Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Место лучевой терапии в комбинированном лечении больных раком предстательной железы

На правах рукописи

МЕТЕЛЕВ Виктор Васильевич

МЕСТО ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Специальность: 14.00.19. - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в ФГУ Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Г.М.Жаринов заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Л.И.Корытова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.Н.Трофимова

доктор медицинских наук, профессор Н.В.Ильин

доктор медицинских наук, профессор С.И.Горелов

Ведущее научное учреждение: Российская Военно-медицинская академия

Зашита диссертац ии состоится «

26 » О/¿Л /ЭХ. 2005 г. ^оветаДО

в 12 часов на заседании специализированного Ученого Совета Д 0208.116.01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197758, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская 70/4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан « 2/ » ¿^/у/Я^ЬЯ 2005 г.

Ученый секретарь

специализированного Совета В.Ф.Мус

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний (Трапезников H.H., Кушлинский Н.Е., 2001; Матвеев Б.П. и соавт., 1999, 2003, 2004). Частота РПЖ постоянно растет. При этом в России темпы прироста заболеваемости РПЖ значительно опережают опухоли других локализаций: за период 1993-2002 гг. стандартизованный показатель заболеваемости возрос на 73,3% (Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., 2004). Смертность от РПЖ также постоянно возрастает. В настоящее время РПЖ занимает 1-2-е место как причина смерти среди всех злокачественных опухолей у мужчин (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002; Parian D.M., 2001). В России стандартизованный показатель смертности увеличился по сравнению с 1980 годом на 50% и составил 7,5 на 100 тыс. мужского населения, а в ряде стран ЕЭС (например, в Дании, Ирландии, Швеции) его величина достигла 18-20,5 (Матвеев Б.П. и соавт., 1999).

Лучевая терапия (ЛТ) является одним из основных методов лечения РПЖ (Макарова Г.В., 1992; Бухаркин Б.В., 1995; Свиридова Т.В. и соавт., 1996; Канаев C.B., 2001; Карякин О.Б., 2001; Ткачев С.И., 2003; Yock T.I. et al., 2002). На ранних стадиях заболевания ЛТ успешно конкурирует с радикальной простатэктомией (РПЭ) (Матвеев Б.П. и соавт., 1999,2003; Петров С.Б., Велиев Е.И., 2001; Kupelian P.A. et al., 2002; Zelefsky M.J., Leibel S.A., 2002) - показатели выживаемости больных довольно близки, а частота серьезных осложнений после облучения существенно ниже, чем у больных, перенесших операцию. При лечении местно-распространенного РПЖ ЛТ в сочетании с гормонотерапией (ГТ) - основной метод лечения этого заболевания, а при гормонорезистентных формах остается практически единственным методом терапии. При генерализованном РПЖ облучение используется, в основном, с паллиативной и симптоматической целью, однако его роль в улучшении качества жизни больных является весьма существенной (Карелин М.И., 2001; Матвеев Б.П., 2001,2003; Хмелевский Е.В., Паньшин Г.А., 2004).

Вместе с тем, многие проблемы ЛТ РПЖ остаются нерешенными. Так, вопрос о том, насколько облучение способно заменить операцию, до сих пор вызывает оживленную дискуссию. Показатели выживаемости после РПЭ и ЛТ сравнимы, однако по качеству последующей жизни многие специалисты и пациенты отдают предпочтение ЛТ.

Результаты лечения больных местно-распространенным РПЖ нельзя признать удовлетворительными, а использование ЛТ не всеми признается как адьювант или альтернатива гормонального лечения (Карякин О.Б., 2001). Не до конца ясным остается вопрос об эффективности термолучевой терапии (ТЛТ) при различных стадиях РПЖ (Каприн А.Д. и соавт., 2002; Ткачев С.И., 2003). Разрешение этих вопросов также необходимо.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ]

БИБЛИОТЕКА СП« 09

ЛИОТЕКА и

Основным методом лечения генерализованного РПЖ является ГТ (Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., 2000, 2004; Велиев Е.И., 2001; Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., 2003; PCTCG, 2000), при этом ЛТ отводится роль вспомогательного, симптоматического метода. Между тем, потенциал дистанционной ЛТ (ДЛТ) у больных генерализованным РПЖ используется в настоящее время только частично. Дискутабельным остается вопрос об облучении отдаленных метастазов в парааортальные лимфатические узлы (Zinrniermann F. et al., 2001). Чрезвычайно актуальным является выбор наиболее рациональных объемов крупнопольного облучения у больных с диссеминированным опухолевым процессом. Требует углубленного изучения вопрос о целесообразности облучения первичной опухоли у больных генерализованным РПЖ (Jacob R. et al., 2004). Все шире в последнее время используется с симптоматической целью системная радионуклидная терапия стронцием-89 ("Sr). При этом нет единого мнения о влиянии системной ЛТ на продолжительность жизни и выживаемость, очень вариабельны показатели симптоматического эффекта. Все эти вопросы требуют разрешения и явились основанием к проведению настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось повышение эффективности лучевой терапии больных раком предстательной железы путем оптимизации различных компонентов облучения и разработки новых технологий лучевой терапии.

Для достижения поставленной цели в ходе выполнения работы были решены следующие конкретные задачи:

1. Разработана и обоснована оптимизированная методика дистанционного облучения больных локализованным и местно-распространенным РПЖ в режиме динамического фракционирования.

2. Создана и обоснована методика термолучевой терапии больных локализованным и местно-распространенным РПЖ.

3. Разработана и обоснована новая методика ЛТ больных генерализованным РПЖ с преимущественным поражением костей.

4. Разработана и обоснована новая методика ЛТ больных генерализованным РПЖ с преимущественным поражением забрюшинных лимфатических узлов.

5. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты системной ЛТ *®Sr в схемах лечения больных генерализованным РПЖ с костными метастазами.

6. Изучены частота и тяжесть лучевых осложнений, возникающих при проведении лучевого лечения больных РПЖ. Разработаны схемы медикаментозной профилактики лучевых осложнений.

7. Определены возможности ЛТ на различных этапах развития РПЖ.

Научная новизна.

Разработана методика ЛТ локализованного и местно-распространенного РПЖ, включающая элементы динамического фракционирования и локальной гипертермии

(лп.

Впервые предложено и обосновано новое направление повышения эффективности ЛТ путем расширения возможностей дистанционного облучения у больных генерализованным РПЖ.

Впервые установлены возможности и ограничения для системной ЛТ препаратами wSr у больных генерализованным РПЖ.

Практическая значимость.

Разработана методика термолучевой терапии, которая обеспечивает стойкое излечение 91,9% больных локализованным и 83,4% пациентов местно-распространенным РПЖ

Расширение показаний для дистанционного облучения позволило повысить 5-летнюю выживаемость больных генерализованным РПЖ до 27,5 - 43,5%.

Определены возможности системной ЛТ препаратами 89Sr в схемах лечения больных генерализованным РПЖ с костными метастазами.

Разработана эффективная методика профилактики лучевых осложнений у больных РПЖ

Положения, выносимые на защиту:

1. Дистанционная лучевая терапия, проводимая по разработанной методике динамического фракционирования, в сочетании с локальной трансректальной гипертермией, позволяет добиться стойкого излечения у 91,9% больных локализованным и у 83,4% пациентов местно-распространенным РПЖ.

2. Расширенные программы дистанционного облучения существенно повышают эффективность лечения больных генерализованным РПЖ.

3. Системная лучевая терапия препаратами 89Sr обладает выраженным симптоматическим эффектом, но не увеличивает показателей длительной выживаемости у больных генерализованным РПЖ.

Апробация работы проведена на заседании секции лучевой терапии Санкт-Петербургского отделения ассоциации лучевых терапевтов и диагностов.

Основные положения диссертационной работы доложены на: Международном симпозиуме «Рак предстательной железы» (Санкт-Петербург, 1996), на научной конференции, посвященной 80-летию со дня основания Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья «Актуальные вопросы медицинской радиологию) (Санкт-Петербург, 1998), на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (Санкт-Петербург, 2003), на П1 съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), на юбилейной конференции, посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Российской Военно-медицинской академии

«Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2004), на Невском радиологическом форуме «Наука - клинике» (Санкт-Петербург, 2005), на VII конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, Кемер, 2005), на Российской онкологической конференции с международным участием «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005), на семи заседаниях секции лучевой терапии Санкт-Петербургского отделения ассоциации лучевых терапевтов и диагностов (Санкт-Петербург, 1992-2005).

Результаты работы используются в курсах лекций на кафедре онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, внедрены в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте, Санкт-Петербургском городском клиническом онкологическом диспансере, Ленинградской областной клинической больнице.

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 100 научных работах, среди которых 2 главы в монографиях, 9 статей в журналах, 1 методические рекомендации, 2 пособия для врачей, 86 публикаций в различных сборниках

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 263 страницах компьютерного текста, содержит 73 таблицы и 20 рисунков. Список литературы включает в себя 460 источников, в том числе 113 отечественных и 347 зарубежных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинического материала и методов обследования больных

Материал настоящего диссертационного исследования составили результаты лечения 610 больных РПЖ. Больные наблюдались и подвергались терапии в клинике ЦНИРРИ МЗ РФ в период с 1992 по 2001 год.

Во всех случаях диагноз был подтвержден результатами гистологического исследования. С этой целью выполнялась трансректальная мультифокальная пункционная биопсия предстательной железы (ПЖ).

Всем больным осуществлялось стандартное диагностическое обследование, включающее рентгеновскую компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковые (УЗИ), рентгенологические, радионуклидные, клинико-лабораторные и другие исследования.

Стадия заболевания устанавливалась согласно 6-го издания TNM классификации злокачественных опухолей Международного Противоракового Союза (МПРС) (2002). После определения стадии заболевания и выраженности

сопутствующей патологии устанавливалась цель лечения, и намечались пути ее достижения.

Основными методами лечения больных РПЖ, вошедших в настоящее исследование, являлись лучевая и лекарственная, преимущественно гормональная, терапия. Лечение больных РПЖ осуществлялось по протоколам, разработанным в клинике ЦНИРРИ МЗ РФ.

Характеристика методов гормонального лечения В зависимости от стадии опухолевого процесса, уровня простатического специфического антигена (ПСА), показателей гормонального профиля, развития гормонорефрактерности опухоли, в основном применялись следующие методы эндокринотерапии: билатеральная орхидэктомия (БОЭ), эстрогенотерапия, нестероидные и стероидные антиандрогены, аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (ЛГРГ), лучевая гипофизэктомия. Также использовались комбинации этих методов, так называемая комбинированная андрогекная блокада (КАБ), преимущественно орхидэктомия или агокисты ЛГРГ н/или лучевая гипофизэктомия с антиандрогенными препаратами.

Характеристика методов лучевой терапии. Для лечения больных РПЖ нами использовались ДЛТ и системная радионуклидная терапия стронцием-89.

Дистанционная лучевая терапия проводилась на отечественных (ЛУЭВ-15 Ml) и импортных SL-20 и SL-75-5 (фирма «Филипс») линейных ускорителях электронов с граничной энергией тормозного излучения от 6 до 18 МэВ.

Предлучевая подготовка осуществлялась с помощью симулятора фирмы «Филипс», КТ (либо МРТ), рентгено-диагностической аппаратуры, адаптированной к условиям предлучевой подготовки, а оптимальное дозиметрическое планирование проводилось на компьютерной планирующей станции с учетом гетерогенности тканей и кривизны поверхности тела.

В зависимости от стадии РПЖ, нами использовались следующие варианты ДЛТ. При недиссеминированных формах РПЖ лучевое воздействие выполнялось в два этапа. На первом этапе проводилась так называемая локорегионарная ЛТ, когда через два встречных противолежащих поля (переднее - 0° и заднее -180°) облучались ПЖ и зоны регионарного метастазирования с границами: верхняя - L5-S1, нижняя -нижний край седалищных бугров, боковые - на 1,5 см кнаружи от боковых границ тазового кольца с каждой стороны. В режиме обычного фракционирования в разовой очаговой дозе (РОД) 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю, суммарная очаговая доза (СОД) доводилась до 40-46 Гр.

На втором этапе осуществлялось облучение только первичной опухоли (локальная ЛТ). В объем облучения включались ПЖ с перипростатической клетчаткой, семенные пузырьки, шейка мочевого пузыря, передняя стенка прямой кишки. ЛТ проводилась в подвижном режиме с углом качания спереди ± 120-140° (дуга качания 240-280°) в РОД 3 Гр ежедневно, 5 раз в неделю. Размер поля на оси качания, в зависимости от параметров опухоли, колебался от 6x8 см до 9х 11см и СОД

доводилась до изоэффективиой 66-72 Гр традиционного фракционирования. Локальная ЛТ выполнялась с так называемым тугим наполнением мочевого пузыря, что позволяло значительно снизить дозу облучения на критические стенки мочевого пузыря.

При диссеминированном РПЖ тактика ЛТ зависела от распространенности опухолевого процесса.

При поражении нерегионарных общих подвздошных и парааортальных лимфатических узлов, они облучались на первом этапе через два противолежащих (спереди и сзади) крупных нижних фигурных поля (НФП) вместе с ПЖ, регионарным лимфатическим аппаратом и входящими в этот объем облучения костными метастазами (в 43,5% случаев) в режиме обычного фракционирования (в РОД 2 Гр ежедневно, 5 фракций в неделю) до СОД 48-50 Гр. У больных с множественной диссеминацией в кости, кроме радиотерапии через НФП, осуществлялась локальная симптоматическая ЛТ (ЛСЛТ) на область метастазов с выраженным болевым синдромом или угрозой патологических переломов в РОД 3-5 Гр ежедневно до СОД изоэффективиой 30-50 Гр обычного фракционирования. Облучение первичной опухоли проводилось на втором этапе в подвижном режиме в РОД 3 Гр ежедневно, 5 раз в неделю, с доведением изоэффективиой СОД на ПЖ до 66-72 Гр.

В случае генерализации опухолевого процесса с преимущественным поражением костей таза, нижне-поясничного, крестцового отделов позвоночника, верхней трети бедренных костей, что наиболее характерно для РПЖ, на первом этапе нами предложено проведение сегментарного облучения (СО) таза (облучение сегмента тела с захватом всех костей таза) через два противолежащих поля (0° и 180°), от гребней подвздошных костей (с захватом Ь4 по показаниям) до нижнего края седалищных бугров (или границы верхней и средней трети бедренных костей при их заинтересованности) в РОД 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю, до СОД 20 Гр. Затем объем облучения сокращался до локорегионарного (второй этап), с доведением СОД на ПЖ и регионарные лимфатические узлы до 44-46 Гр, а, в последующем, до локального облучения. При поражении крестцового отдела позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, лонных и седалищных костей, или регионарных лимфатических узлов, СОД локорегионарно доводилась до 50 Гр. Локальное облучение ПЖ осуществлялось третьим этапом средним фракционированием в РОД 3 Гр ежедневно, 5 фракций в неделю, в подвижном режиме до СОД изоэффективиой 66-72 Гр обычного фракционирования.

При наличии болевого синдрома или угрозе патологических переломов в зоне костных метастазов вне таза, их облучение проводилось параллельно с локорегионарным или локальным облучением укрупненными фракциями в РОД 3-6 Гр ежедневно до СОД изоэффективиой 30-60 Гр в зависимости от локализации метастазов.

В случаях субтотальной и тотальной диссеминации РПЖ, нами использовались два варианта субтотального облучения тела (СТОТ). При генерализации опухолевого процесса с преимущественным поражением нижней половины тела (метастазы в кости таза, нижне-грудной и поясничный отделы позвоночника, бедренные кости, забрюшинные лимфатические узлы, печень), вначале осуществлялось облучение наиболее массивных, болезненных и угрожающих осложнениями костных очагов поражения укрупненными фракциями по 3-6 Гр ежедневно до СОД изоэффективной 30-40 Гр обычного фракционирования. Далее проводилось нижнее СТОТ от наиболее высоко стоящего купола диафрагмы до границы верхней и средней третей бедер через два открытых противолежащих поля ежедневно в РОД 1,8 Гр на средний план (середина передне-заднего размера по ходу центрального луча) до СОД 18-19,8 Гр.

В случае генерализации опухолевого процесса с поражением по обе стороны диафрагмы (в основном, множественные костные метастазы), проводилось облучение зон деструкции и наибольшей болезненности в режиме среднего или крупного фракционирования ежедневно до СОД изоэффективной 30-40 Гр обычного фракционирования. Затем осуществлялось однократное или фракционированное СТОТ через две пары противолежащих полей от верхней трети шеи до границы верхней и средней трети бедер. Границы полей стыковались в диафрагмальной зоне. При однократном облучении на средний план подводилась очаговая доза 3 Гр. Фракционированное облучение проводилось в РОД 1-1,5 Гр ежедневно до СОД 4,57,5 Гр. При необходимости в зону воздействия включались голова и пораженные конечности.

Системная радионуклидная терапия Стронцием-89. Нами проведена системная радионуклидная терапия 89Sr (производства Amersham Int., UK и Медрадиопрепарат, Москва) 161 больному РПЖ, имеющему множественные метастазы в костях скелета с выраженным болевым синдромом. Препарат вводился внутривенно в дозе 150 МБк (4,0 MCi).

Основными показаниями к назначению системной JIT 8,Sr у больных РПЖ являлись: болевой синдром, связанный с наличием метастатического поражения костей; прогрессирование метастазов в костях у больных после локальной ДЛТ с достижением предела толерантности окружающих критических органов; множественные метастазы в кости, подтвержденные данными обследования (остеосцинтиграфия, МРТ, рентгенография костей) без болевого синдрома или с перемежающимися болями.

Интервалы между курсами системной радионуклидной ЛТ были не менее трех месяцев, а количество курсов определяло наличие показаний и противопоказаний к введению препарата.

Характеристика дополнительных методов лечения.

Гипертермическое воздействие. При локализованном и местно-распространенном РПЖ с целью радиосенсибилизации в качестве физического

сенсибилизатора опухолевых клеток использовалась электромагнитная трансректальная локальная СВЧ-гипертермия (ЛГ). ТЛТ проводилась на фоне локального облучения опухоли. При этом на аппарате «PRIMUS U+R» или «ЯХТА-3» осуществлялось до 4 сеансов микроволновой ЛГ с длиной волны 915 МГц.

Сеансы термотерапии проводились непосредственно перед облучением один раз в неделю в течение 40-60 минут. Температура в ПЖ автоматически поддерживалась в пределах 43-45°С. В день сеанса ЛГ облучение простаты осуществлялось локально в подвижном режиме в РОД 3 Гр.

Сопровождающая терапия. Сопровождающая медикаментозная терапия была направлена на профилактику лучевых реакций и повреждений, нормализацию общесоматического состояния больного, профилактику осложнений ГТ.

Учитывая нежелательность вынужденного перерыва в радиотерапии, с самого начала курса проводились разработанные нами местные и общие профилактические мероприятия, которые рекомендовалось проводить и по окончании ЛТ в течение первых двух-трех лет после лечения.

Критерии эффективности лечения и способы их оценки Эффективность ЛТ оценивалась путем сравнения данных обследования до начала лечения, в процессе и по окончании ЛТ ежеквартально в течение первого года, раз в шесть месяцев в последующее время.

Непосредственный эффект изучался по критериям оценки ответа опухоли на лечение согласно критериям ВОЗ и RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors - Критерии оценки ответа опухоли на лечение) (WHO, 1979; Therasse Р. et al., 2000). Объективный эффект оценивался путем измерения динамики объема ПЖ и регресса лимфатических узлов по данным УЗИ; регресса, стабилизации или прогрессирования метастатических очагов в костях по данным остеосцинтиграфии, рентгенографии костей и уровня щелочной фосфатазы в крови, а также оценки уровня опухолевого маркера - ПСА. Кроме того, оценивались субъективный терапевтический эффект, индекс боли и динамика используемых доз анальгетических препаратов. Исследовались также частота и степень выраженности лучевых реакций и повреждений.

Основными показателями отдаленных результатов лечения являлись средняя продолжительность жизни (СПЖ) умерших больных и прямая 5-летняя выживаемость от момента установления диагноза в соответствии с рекомендациями National Comprehensive Cancer Network (NCCN, 2004).

Результаты исследования обрабатывались с применением общепринятых методов вариационной статистики с использованием стандартных пакетов программ статистического анализа StatSoft Statistica 6,0. Достоверность различии определялась с помощью критерия Стъюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Общая характеристика сравниваемых групп больных раком предстательной железы

В зависимости от варианта лечения больные составили восемь основных групп (табл.1). Возраст больных колебался от 41 до 88 лет и, в среднем, составил 65,1±0,40 года (табл. 2).

Таблица 1

Исследуемая группа больных (вариант лечения) Использованное сокращение Число больных

абс. %

Гормонотерапия ГТ 146 23,9

Гормонотерапия + дистанционная ЛТ: локорегионарное + локальное облучение простаты ГТ+ЛТ 146 23,9

Гормонотерапия + термолучевая терапия: дистанционное локорегионарное + локальное облучение простаты + локальная СВЧ-гипертермия ГТ+ТЛТ 68 11,2

Гормонотерапия + дистанционная локальная симптоматическая лучевая терапия костных метастазов гт+лслт 37 6,1

Гормонотерапия + субтотальное облучение тела ГТ+СТОТ 31 5,1

Гормонотерапия + облучение с нижних фигурных полей ГТ+НФП 23 3,8

Гормонотерапия + сегментарное облучение: последовательное сегментарное облучение таза, локорегионарное и локальное облучение простаты ГТ+СО 107 17,5

Гормонотерапия + системная радионуклидная ЛТ "Sr-хлоридом rT+89Sr 52 8,5

Все группы - 610 100,0

Таблица 2

Распределение больных РПЖ с учетом способа лечения и возраста

Способ лечения Число больных Возраст, лет Средний возраст (Х±т), лет

минимум максимум

ГТ 146 41 88 66,7 ±0,75

ГТ+ЛТ 146 47 84 65,8 ± 0,64

ГТ+ТЛТ 68 43 82 66,2 ± 0,88

ГТ+ЛСЛТ 37 47 81 65,2 ± 1,41

ГТ+СТОТ 31 46 83 64,0 ± 1,60

ГТ+НФП 23 53 74 64,3 ± 1,28

ГТ+СО 107 43 78 62,7 ±0,71

rT+^Sr 52 46 87 66,1 ±1,35

Все группы 610 41 88 65,1 ±0,40

Большинство больных (74,4%) находилось в возрасте старше 60 лет. В исследуемых группах больных не наблюдалось достоверно значимых различий в распределении по возрасту.

Во всех наблюдениях диагноз РПЖ был верифицирован морфологически на основании гистологического исследования ткани ПЖ. У подавляющего большинства - 607 из 610 больных (99,5%) выявлена аденокарцинома разной степени дифференцировки. В таблице 3 представлено распределение больных в исследуемых группах в зависимости от степени гистопатологической дифференцировки опухоли (категория G), согласно TNM классификации (New York, 2002). Морфологическое градирование РПЖ по системе Глисона (Gleason D.F., 1966, 1974) удалось выполнить только у 81 (13,3%) пациента, т. к. оценка опухоли по шкале Глисона осуществлялась лишь в последние годы проводимого исследования.

Таблица 3

Распределение больных РПЖ с учетом способа лечения и категории G

Способ лечения Гистопатологическая дифференцировка, G

G1 G2 G3-4 GX Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

ГТ 5 3,4 18 12,3 48 32,9 75 51,4 146 100,0

ГТ+ЛТ 9 6,2 24 16,4 49 33,6 64 43,8 146 100,0

ГТ+ТЛТ 5 V 14 20,6 16 23,5 33 48,5 68 100,0

ГТ+ЛСЛТ 1 2,7 8 21,6 12 32,4 16 43,3 37 100,0

ГТ+СТОТ 4 12,9 2 6,4 15 48,4 10 32,3 31 100,0

ГТ+НФП - - 8 34,8 11 47,8 4 17.4 23 100,0

гт+со 8 7,5 15 14,0 42 39,25 42 39,25 107 100,0

ГТ+'^г 2 3,9 10 19,2 14 26,9 26 50,0 52 100,0

Всего 34 5,6 99 16,2 207 33,9 270 44,3 610 100,0

Из 610 пациентов, вошедших в исследование, 284 больным (46,6%) был установлен диагноз локализованного (стадии Т1-2Ы0М0) или местно-распространенного РПЖ (стадии Т1-2ШМ0 и ТЗ-4Ы0-1М0) и 326 пациентам (53,4%) - генерализованного рака (стадии Т1-4Ы0-1М1). Распределение больных в исследуемых группах в зависимости от категории Т, N и М приведено, соответственно, в таблицах 4-6.

Базовым контролем явилась группа больных, получавших ГТ в качестве единственного метода специфического лечения. Ее составили 146 пациентов, у 70 (47,9%) из которых был диагностирован локализованный или местно-распространенный РПЖ, а у 76 (52,1%) - генерализованный рак (табл. 6). Всем остальным пациентам проводилась ЛТ в различных модификациях, которая комбинировалась с ГТ у подавляющего большинства (98,7%) больных (табл. 7).

Характер эндокринного лечения в сравниваемых группах не имел существенных различий. Около 50% больных локализованным и 70% местно-распространенным и генерализованным РПЖ получали КАБ. В остальных случаях ГТ проводилась в

монорежиме (МГТ) и заключалась в проведении хирургической или медикаментозной кастрации и/или лучевой гипофизэктомии, либо назначении эстрогенных или

антиандрогенных препаратов (табл. 7).

Таблица 4

_Распределение больных РПЖ с учетом способа лечения и категории Т_

Способ лечения Категория T

Т1 Т2 ТЗ Т4 Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

ГТ 6 4,1 62 42,5 47 32,2 31 21,2 146 100,0

ГТ+ЛТ 3 2,1 88 60,3 38 26,0 17 11,6 146 100,0

ГТ+ТЛТ 3 4,4 51 75,0 11 16,2 3 4,4 68 100,0

ГТ+ЛСЛТ 2 5,4 15 40,6 11 29,7 9 24,3 37 100,0

ГТ+СТОТ - 8 25,8 7 22,6 16 51,6 31 100,0

ГТ+НФП - - 6 26,1 10 43,5 7 30,4 23 100,0

гт+со 1 0,9 64 59,8 29 27,1 13 12,2 107 100,0

rT+*ySr 2 3,9 32 61,5 9 17,3 9 17,3 52 100,0

Всего 17 2,8 326 53,4 162 26,6 105 17,2 610 100,0

Таблица б

Распределение больных РПЖ с учетом способа лечения и варианта диссеминации _(категория М, классификация ТЫМ)_

Способ лечения Вариант диссеминации (категория М)

М1а Mlb M 1с М1а,Ь Mlb,с М1а,с М1а,Ь,с

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

ГТ 2 2,6 56 73,7 4 5,3 6 7,9 6 7,9 1 1,3 1 1,3

ГТ+СО - - 95 88,8 - - 8 7,5 3 2,8 - - 1 0,9

rT+sySr - - 46 88,5 - - 1 1,9 5 9,6 - - - -

ГТ+ЛСЛТ - - 28 75,7 - - 1 2,7 7 18,9 - - 1 2,7

ГТ+СТОТ - - 19 61,3 - - 5 16,1 5 16,1 - - 2 6,5

ГТ+НФП 13 56,5 - - - 10 43,5 - - - -

Всего 15 4,6 244 74,9 4 1,2 31 9,5 26 8,0 1 0,3 5 1,5

Таблица 5

Распределение больных РПЖ с учетом способа лечения и категории N

Способ лечения Категория N

N0 N1 Всего

абс. % абс. % абс. %

ГТ 100 68,5 46 31,5 146 100,0

ГТ+ЛТ 124 84,9 22 15,1 146 100,0

ГТ+ТЛТ 59 86,8 9 13,2 68 100,0

ГТ+ЛСЛТ 25 67,6 12 32,4 37 100,0

ГТ+СТОТ 18 58,1 13 41,9 31 100,0

ГТ+НФП 1 4,3 22 95,7 23 100,0

ГТ+СО 77 72,0 30 28,0 107 100,0

rT+8ySr 38 73,1 14 26,9 52 100,0

Всего 442 72,5 168 27,5 610 100,0

Таблица 7

Распределение больных РПЖ в исследуемых группах с учетом варианта _гормонального лечения____

Способ лечения Вариант гормонотерапии ГТ не проводилась Всего больных

КАБ МГТ

абс. % абс. 1 % абс. % абс. I %

Локализованный (T1-2N0M0) РПЖ

ГТ 19 51,4 18 48,6 - - 37 100,0

ГТ+ЛТ 42 51,2 36 43,9 4 4,9 82 100,0

ГТ+ТЛТ 28 59,6 18 38,3 1 2,1 47 100,0

Всего 89 53,6 72 43,4 5 3,0 166 100,0

Местно-распространенный (T1-2N1M0 и T3-4N0-1M0) РПЖ

ГТ 23 69,7 10 30,3 - - 33 100,0

ГТ+ЛТ 45 70,3 16 25,0 3 4,7 64 100,0

ГТ+ТЛТ 14 66,7 7 33,3 - - 21 100,0

Всего 82 69,5 33 28,0 3 2,5 118 100,0

Генерализованный (T1-4N0-1M1) РПЖ

ГТ 56 73,7 20 26,3 - 76 100,0

ГТ+ЛСЛТ 26 70,3 11 29,7 - 37 100,0

ГТ+СТОТ 22 71,0 9 29,0 - 31 100,0

ГТ+НФП 17 73,9 6 26,1 - 23 100,0

ГТ+СО 78 72,9 29 27,1 - 107 100,0

rT+"vSr 37 71,2 15 28,8 - 52 100,0

Всего 236 72,4 90 27,6 - 326 100,0

Локализованный, местно-распространенный и гене рализованный РПЖ

Итого | 407 66,7 | 195 | 32,0 | 8 1,3 | 610 | 100,0

У пациентов с локализованным и местно-распространенным РПЖ, JIT осуществлялась по разработанным нами методикам динамического фракционирования в локорегнонарном объеме облучения с последовательным локорегионарным и локальным лучевым воздействием. Основную группу составили 68 больных, получивших TJIT. Контрольная группа из 146 пациентов подверглась аналогичной радиотерапии без термического компонента.

Радиобиологические предпосылки использования разработанных методик динамического фракционирования с ЛГ или без нее состояли в следующем.

Гипертермия является одним из наиболее доступных и перспективных способов радиомодификации, способствующим расширению радиотерапевтического интервала без повышения СОД. Термотерапия сама по себе вызывает гибель части опухолевых клеток, а в сочетании с ЛТ резко усиливает их лучевое поражение (Мардынский Ю.С. и соавт., 2001; Фрадкин С.З., 2004; Ярмоненко С.П., Вайнсон A.A., 2004).

Другим путем повышения эффективности конвенциальной ДЛТ, с нашей точки зрения, является использование динамического режима фракционирования с укрупнением РОД до 3 Гр при локальном облучении ПЖ и, соответственно, уменьшением общего времени лечения при неизменных уровнях изоэффективных

СОД. Известно, что для поздно реагирующих опухолей, к которым и относится РПЖ, биологический эффект на единицу дозы возрастает более резко, чем для быстро растущих новообразований и быстро обновляющихся нормальных тканей (Акимов A.A., Ильин Н.В., 2004; Ярмоненко С.П., Вайнсон A.A., 2004). Учитывая (согласно линейно-квадратичной модели) небольшое значение коэффициента a/ß (~ 1-2 Гр), повышение РОД более 2 Гр за фракцию при аденокарциноме ПЖ может быть оправданным и должно увеличить частоту и выраженность опухолевой регрессии (Акимов A.A., Ильин Н.В., 2005). Экспериментальные исследования показали, что у медленно растущих опухолей, к которым относится и РПЖ, повышение дозы за фракцию дает большее ингибирование опухолевого роста, чем у быстро растущих новообразований (Акимов A.A., 2000). Кроме этого, сочетание укрупненной фракции с сеансами трансректальной ЛГ должно усиливать супраадцитивное повреждающее действие на опухоль термического компонента. С целью снижения индуцированной термотолерантности, которая приводит к возрастанию радиорезистентности опухоли в сравнении с исходным уровнем и увеличивается в течение двух суток после сеанса ЛГ, а затем медленно спадает (Ярмоненко С.П., Вайнсон A.A., 2004), нами предложено увеличить время между сеансами термотерапии до недели.

При генерализованном РПЖ ЛТ в исследуемых группах проводилась в следующих основных режимах (табл. 1):

1) Дистанционная локальная симптоматическая лучевая терапия (ЛСЛТ) -локальное облучение костных метастазов с целью устранения болевого синдрома или профилактики патологических переломов (37 больных).

2) Субтотальное облучение тела (СТОТ) - облучение верхней и/или нижней половины тела (31 пациент).

3) Облучение с нижних фигурных полей (НФП) при поражении нерегионарных лимфатических узлов (М1а), с последующим локальным облучением, проведено у 23 больных.

4) Сегментарное облучение (СО) с последовательным сокращением полей с сегментарного объема лучевого воздействия (с захватом всего костного таза) до локорегионарного и локального облучения осуществлено у 107 больных с преимущественно костной генерализацией процесса (М1в).

5) Системная радионуклидная ЛТ ю8г-хлоридом в самостоятельном плане (52 больных с метастазами в кости).

Кроме этого, у ряда больных с диссеминацией в кости была проведена сочетанная радиотерапия: ДЛТ + системная радионуклидная ЛТ 89Sr (табл. 8).

Таким образом, при оценке общей характеристики исследуемых групп больных РПЖ можно заключить, что по основным прогностически значимым характеристикам, таким как возраст, TNM-стадия, гистопатологическая дифференцировка, особенности гормонального лечения, существенных различий в сравниваемых группах пациентов не наблюдалось.

Таблица 8

Распределение больных генерализованным РПЖ (Т1-4Ы0-1М1) при проведении

Способ лечения Р 1ЛТ ДЛТ+'^г Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

ГТ+ЛСЛТ 19 51,4 - - 18 48,6 37 100,0

ГТ+СТОТ 26 83,9 - - 5 16,1 31 100,0

ГТ+НФП 16 69,6 - - 7 30,4 23 100,0

ГТ+СО 28 26,2 - - 79 73,8 107 100,0

ГТ+^Бг - - 52 100,0 • - 52 100,0

Всего 89 35,6 52 20,8 109 43,6 250 100,0

Эффективность лучевой и термолучевой терапии локализованного рака предстательной железы

Диагноз локализованного (Т1-2Ы0М0) РПЖ был установлен у 166 (27,2%) из 610 больных. В зависимости от варианта лечения, больные были разделены на три группы. У 37 пациентов, отказавшихся от операции и/или облучения, единственным методом лечения была ГТ. У 82 больных применялась ЛТ. ТЛТ выполнена у 47 пациентов.

По окончании курса ЛТ или ТЛТ у всех больных оценивался непосредственный эффект проведенного лечения. Субъективно большинство больных отмечали улучшение пассажа мочи, несмотря на сохранение дизурических явлений, обусловленных лучевыми реакциями. Из данных объективных методов обследования производилось сравнение результатов УЗИ ПЖ, а также уровня содержания общего ПСА в крови до начала лечения и после его окончания.

С целью определения степени регрессии опухоли нами оценивалась динамика объема ПЖ по результатам УЗИ (Евтушенко Е.В., 2004; ТЬегаязе Р. а а1., 2000). По данным УЗИ, уменьшение объема ПЖ в группе ТЛТ и контрольной группе (ЛТ) в среднем на 33,5±2,92% и 33,3±2,76% было отмечено у 89,4% и 84,2% больных соответственно, объем практически не изменился - у 6,4% и 8,5% мужчин и увеличение объема ПЖ зафиксировано у 4,2% и 7,3% пациентов соответственно.

Динамика уровня ПСА в основной и контрольной группе существенно не различалась. При этом средняя концентрация ПСА достоверно не различалась в обеих группах как до, так и после лечения и снизилась с 25,9±2,08 нг/мл до 3,0±0,89 нг/мл в группе ТЛТ (р<0,001) и с 26,6±3,61 нг/мл до 2,8±0,72 нг/мл в группе ЛТ без ЛГ (р<0,001).

У больных, получивших ТЛТ, уровень ПСА нормализовался (полный ответ) в 87,2% случаев, значительно снизился (более чем на 50% - частичный ответ) в 10,6% и снизился менее чем на 50% (частичный ответ) - в 2,1% случаев. В группе ЛТ без ЛГ соответственно - в 86,6%, 11,0% и 2,4% случаев. Роста уровня ПСА

(прогрессирование) не было отмечено ни в одном случае в обеих группах, то есть показатель ответа составил 100% для обеих групп. Причем полная биохимическая ремиссия зафиксирована у 87,2% пациентов, получавших ТЛТ и 86,6% больных, которым проведена ДЛТ без ЛГ.

Анализ выживаемости больных, получавших ТЛТ, показал, что прямая 5-летняя выживаемость в этой группе составила 91,9% (табл. 9). В контрольной группе пациентов, которым проведена ЛТ без ЛГ, 5-летняя выживаемость составила 82,9% (р>0,05). Показатель 5-летней выживаемости больных, подвергавшихся только ГТ оказался равным 52,2% (р<0,01).

Таблица 9

Выживаемость и средняя'продолжительность жизни больных локализованным РПЖ

(Т1-2Ы0М0) с учетом способа лечения

Способ лечения Число больных СПЖ (Х±т), мес. Выживаемость, %

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

ГТ 37 29,2±5,15** 91,3 78,3* 60,9* 52,2* 52,2*

ГТ+ЛТ 82 44,7±5,11** 100,0 94,3** 90,0* 87,1* 82,9*

ГТ+ТЛТ 47 53,8±5,16** 100,0 100,0* 97,9* 95,8* 91,9*

различия по сравнению с группой ГТ являются достоверными (* р<0,01,** р<0,05)

СПЖ умерших больных в основной группе (ТЛТ) оказалась равной 53,8±5,16 мес., а в контрольной 1руппе (ЛТ) - 44,7±5,11 мес. (р>0,05) (табл. 9). СПЖ в базовой контрольной группе (ГТ в самостоятельном плане) составила 29,2±5,15 мес. (р<0,05). Продолжительность жизни умерших пациентов колебалась в основной группе от 26 до 69 месяцев, в контрольной - от 17 до 71 месяца и в группе ГТ - от 8 до 66 месяцев.

! Рецидивы возникли у 5 больных (10,6%) в группе ТЛТ и у 11 пациентов (13,4%)

- в группе ЛТ без ЛГ (р>0,05). Все рецидивы были связаны с генерализацией опухолевого процесса, преимущественно по костям.

Продолжительность безрецидивного периода колебалась в группе ТЛТ от 27 до 77 месяцев, а у пациентов, получивших ЛТ - от 11 до 71 месяца. Средняя продолжительность безрецидивного периода в основной группе (ТЛТ) составила 48,0±9,48 мес., в контрольной группе (ЛТ) - 34,1±6,12 мес. (р>0,05).

При анализе лучевых осложнений выяснилось, что ранние лучевые реакции -циститы и/или ректиты 1-Н степени возникали в процессе и к концу курса ЛТ и ТЛТ у большинства больных (соответственно в 80,5% и 83,0% случаев), однако причиной для перерыва в лечении они послужили у 7 пациентов (14,9%), получивших ТЛТ, и в 16 (19,5%) случаях в контрольной группе ЛТ (р>0,05). Это объясняется, на наш взгляд, тем, что особое внимание с самого начала ЛТ и ТЛТ уделялось неспецифической лекарственной профилактике лучевых реакций и повреждений. С первого дня лечения и на протяжении всего курса проводилась общая и местная медикаментозная профилактика лучевого рекгита, цистита, эпителиита. Кроме этого, с целью профилактики поздних лучевых осложнений, неспецифическое лекарственное лечение настоятельно рекомендовалось больным в течение

длительного периода времени после окончания ЛТ (до двух-трех лет). Сочетание трансректальной ЛГ с ДЛТ не увеличивало числа ранних лучевых реакций, однако у 9 больных (19,1%), в связи с обострением геморроя или появлением признаков острого ректита сеансы гипертермии были отменены - у двух пациентов после первого сеанса, у трех - после второго и четырех - после третьего сеанса.

Таким образом, выраженной местной токсичности JIT или ТЛТ в комбинации со стандартным эндокринным лечением мы не наблюдали, так же как и не было отмечено каких-либо общих лучевых реакций.

Результаты настоящего раздела работы показывают, что ДЛТ существенно (р<0,01) улучшает результаты лечения больных локализованным РПЖ по сравнению с самостоятельным гормональным лечением. Гипертермия еще больше повышает показатели выживаемости, однако различия между группами ЛТ и ТЛТ не достигали достоверного уровня (рХ),05).

Эффективность лучевой и термолучевой терапии местно-распространенного рака предстательной железы

Местно-распространенный РПЖ (T3-4N0M0 и T1-4N1M0) был выявлен у 118 (19,3%) из 610 пациентов. Базовую контрольную группу составили 33 больных, которым проводилось только гормональное лечение. Гормонально-лучевое лечение получили 64 пациента и ТЛТ в сочетании с ГТ проведена 21 больному.

Оценка непосредственного эффекта проведенной терапии осуществлялась после окончания курса ЛТ или ТЛТ. Из объективных данных, также как и при локализованном РПЖ, производилось сравнение уровня ПСА в крови и объема ПЖ по результатам УЗИ до ЛТ и по ее окончании. По данным УЗИ в группе ТЛТ уменьшение объема ПЖ было зарегистрировано у 19 из 21 больного (90,5%) в среднем на 38,8±5,43%, а в контрольной группе (ЛТ) - у 52 из 64 пациентов (81,2%) в среднем на 32,9±2,94% (р>0,05). Объем простаты существенно не изменился у 4,75% больных в группе ТЛТ и 9,4% - в группе ЛТ. Увеличение объема ПЖ после окончания лечения в основной и контрольной группе было зафиксировано также у 4,75% и 9,4% пациентов соответственно.

При оценке непосредственного объективного эффекта полный ответ -нормализация размеров лимфоузлов или их полный регресс по данным УЗИ, наблюдался у всех больных с категорией N1 как в группе ЛТ, так и в группе ТЛТ.

Динамика уровня ПСА в группе ТЛТ и ЛТ существенно не различалась. При этом средний уровень ПСА достоверно не различался в обеих группах как до, так и после лечения и снизился с 29,7±4,92 иг/мл до 2,8±1,46 нг/мл в группе ТЛТ (р<0,001) и с 31,5±3,78 нг/мл до 2,6±0,50 нг/мл в группе ЛТ без ЛГ (р<0,001). У больных, получивших ТЛТ, уровень ПСА нормализовался (полный ответ) в 85,7% случаев и значительно снизился (более чем на 50% - частичный ответ) в 14,3% случаев. В

группе ЛТ без ЛГ соответственно - в 84,4% и 10,9% и снизился менее чем на 50% (частичный ответ) - в 3,1% случаев. Рост уровня ПСА (прогрессирование) был отмечен в одном случае (1,6%) в контрольной 1руппе (ЛТ), в связи с чем показатель ответа (биохимическая ремиссия) в этой группе составил 98,4%, в то время как в основной группе (ТЛТ) показатель ответа был 100%. При этом полная биохимическая ремиссия была зарегистрирована у 85,7% и 84,4% пациентов соответственно.

Анализ выживаемости больных местно-распространенным РПЖ (табл. 10), получавших ТЛТ, показал, что прямая 5-летняя выживаемость в этой группе составила 83,4%. В контрольной группе пациентов, которым проведена ЛТ без ЛГ 5-летняя выживаемость составила 63,1% (р<0,05). Показатель 5-летней выживаемости больных, подвергавшихся только гормональному лечению оказался равным 35,0% (р<0,01).

Таблица 10

Выживаемость и средняя продолжительность жизни больных местно-

распространенным РПЖ (Т3-4Ы0М0 и Т1-4Ы1М0) с учетом способа лечения

Способ лечения Число больных СПЖ (Х±т), мес. Выживаемость, %

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

ГТ 33 18,7 ±3,71» 65,0 45,0 45,0 35,0 35,0

ГТ+ЛТ 64 40,6 ±2,91» 100,0 88,1 86,4 72,9** 63,1*«

ГТ+ТЛТ 21 51,5 ±4,73* 100,0 100,0 95,2 90,5** 83,4**

все различия по сравнению с группой ГТ являются достоверными (р<0,01; * р<0,001) ♦* различия достоверны (р<0,05)

СПЖ умерших больных в основной группе (ТЛТ) оказалась равной 51,5±4,73 мес., в контрольной группе (ЛТ) - 40,6±2,91 мес. (р>0,05) (табл. 10). В группе ГТ в самостоятельном плане СПЖ составила 18,7±3,71 мес. (р<0,001). Продолжительность жизни умерших пациентов колебалась в основной группе от 32 до 64 месяцев, в контрольной (ЛТ) - от 18 до 60 месяцев, а в группе только гормонального лечения -от 6 до 46 месяцев.

Большинство рецидивов, возникших у больных местно-распространенным РПЖ были связаны с диссеминацией в кости (в 83,3% случаев после ТЛТ и в 90,5% - после ЛТ). В группе ТЛТ рецидивы возникли у 6 (28,6%) больных, а в группе ЛТ - у 21 (32,8%) пациента (р>0,05).

Анализ лучевых осложнений показал, что ранние лучевые реакции - циститы и/или ректиты 1-П степени возникали в процессе и к концу курса ЛТ у большинства (81,3% при ЛТ и 85,7% - при ТЛТ) больных (р>0,05), однако причиной дшг перерыва в лечении они послужили у 3 (14,3%) из 21 пациента, получивших ТЛТ, и в 15 (23,4%) из 64 больных в контрольной группе (р>0,05). Сочетание ДЛТ с трансректальной ЛГ достоверно не увеличивало числа ранних лучевых реакций. По четыре сеанса ЛГ были проведены у 19 (90,5%) из 21 пациента и лишь у 2 (9,5%) больных, в связи с появлением признаков острого ректита после второго сеанса у одного и после третьего сеанса у другого пациента, ЛГ в дальнейшем не проводилась.

Таким образом, ДЛТ местно-распространенного РПЖ существенно (р<0,01) улучшает результаты лечения по сравнению с самостоятельной ГТ. По сравнению с результатами ТЛТ локализованного РПЖ, у пациентов с местно-распространенным опухолевым процессом, локальная трансректальная СВЧ-гипертермия еще более существенно повышает показатели выживаемости (р<0,05). Наилучшие результаты ТЛТ у пациентов с местно-распространенным опухолевым процессом вполне объяснимы, т. к. по мере распространения опухоли увеличивается фракция гипоксических клеток, обладающих наибольшей радиорезистентностью. При этом известно, что в зонах с хронической гипоксией и сниженным питанием адьювантное действие термического компонента проявляется наиболее значительно (Ярмоненко С.П., Вайнсон A.A., 2004).

Эффективность лучевой терапии больных генерализованным раком предстательной железы

Общее число больных генерализованным РПЖ (T1-4N0-1M1) в нашем исследовании составило 326 (53,4%) из 610 человек. В зависимости от варианта терапии, больные составили шесть групп (табл. 1). Контрольная группа состояла из 76 больных, у которых единственным методом лечения была ГТ. Во всех остальных группах проводилось комбинированное лечение: паллиативную и симптоматическую ЛТ в комбинации с ГТ получили 250 пациентов. В пяти основных исследуемых группах ЛТ осуществлялась в вышеуказанных режимах (табл. 1).

Как было сказано выше, части больных с генерализацией по костям была проведена сочетают ЛТ, включающая комбинацию ДЛТ и системной радионуклидной ЛТ *9Бг-хлоридом. Распределение больных в группах, получивших сочетанное лучевое лечение представлено в таблице 8.

Кроме того, применялась сопровождающая терапия (иммуномодулятоты, средства профилактики лучевых повреждений и др.) - эти факторы при анализе эффективности лечения отдельно не учитывались.

Эффективность субтотального облучения тела у больных генерализованным раком предстательной железы

СТОТ проведено 31 больному диссеминированным РПЖ (T2-4N0-1M1). С исторических позиций СТОТ было первым методом крупнопольного облучения больных генерализованным РПЖ и использовалось в случаях субтотальной и тотальной диссеминации РПЖ. Оно является более щадящим, чем тотальное облучение, т. к. имеет место воздействие не на весь организм, а дифференцированное подведение к значительным объемам максимально переносимых поглощенных доз, соответствующих толерантному уровню облучаемых нормальных тканей

(Виноградов В.М., 1993). При этом, как правило, проводилось и дополнительное локальное облучение костных метастазов в ускоренном режиме фракционирования.

Непосредственный субъективный полный терапевтический (анальгетический) эффект был зарегистрирован у 71% (22 больных), частичный - у 22,6% (7 больных), отсутствие эффекта - у 6,4% пациентов (2 человека).

В группе СТОТ, по сравнению с чисто ГТ (табл. II), в первые 3 года наблюдалось достоверное (р<0,001) и существенное увеличение выживаемости (на 36,4-56,6%), с последующим ее нивелированием к пятому году наблюдения (рХ),05). СПЖ умерших больных составила в контрольной группе (ГТ) - 16,5±1,70 мес., в группе СТОТ - 30,3±2,88 мес. (р<0,001).

Таблица 11

Выживаемость и средняя продолжительность жизни больных генерализованным РПЖ

(Т1-4Ы0-1М1) с учетом способа лечения

Способ лечения Число больных СПЖ (Х±ш), мес. Выживаемость, %

1 ГОД 2 года 3 года 4 года 5 лет

ГТ 76 16,5±1,70* 60,4* 20,8* 11,3* 7,6 3,8

ГТ+СТОТ 31 30,3±2,88* 96,8* 77,4* 54,8* 19,4 6,5

* различия достоверны (р<0,001)

При СТОТ непосредственные реакции в виде слабости, потери аппетита, диспептических расстройств (тошнота, рвота), субфебрилитета отмечались у 26 (83,9%) из 31 больного. Более выраженными они были при субтотальном облучении всего туловища через две пары противолежащих полей (в 95,2% случаев), чем при фракционированном (1,8 Гр ежедневно) лучевом воздействии (в 66,7% случаев). У большинства пациентов (93,6%), получивших СТОТ, по окончании курса ЛТ отмечалось снижение показателей периферической крови по сравнению с исходным. Снижение гематологической толерантности являлось определяющим фактором в проведении курса СТОТ.

Таким образом, СТОТ в комбинации с эндокринной терапией у больных генерализованным РПЖ, по сравнению с самостоятельной ГТ, приводит к лучшим непосредственным и ближайшим результатам. Однако к пятому году наблюдения различия в выживаемости постепенно нивелируются.

Эффективность других методик крупнопольной лучевой терапии у больных генерализованным раком предстательной железы в сочетании с локальным

облучением простаты

Более выраженные непосредственные реакции, в особенности со стороны костного мозга, снижающие в дальнейшем гематологическую толерантность после СТОТ у больных РПЖ с диссеминацией в кости, являются серьезным негативным фактором. Учитывая это обстоятельство, мы начали разрабатывать другие методики

крупнопольной ДЛТ при генерализованном РПЖ. Основными теоретическими предпосылками явились следующие факторы:

1) При проведении СТОТ было замечено, что в тех случаях, когда в зону локального лучевого воздействия на метастатические очаги в костях таза включалась ПЖ, наблюдалась тенденция к увеличению СПЖ. Теоретически инактивация первичного опухолевого очага должна уменьшить массу опухоли и снизить вероятность дополнительного «подсева» метастазов. Поэтому было решено облучать ПЖ до уровня «радикальной» терапевтической дозы. В последнее время появились единичные публикации, в которых также показано, что увеличение СОД на ПЖ ведет к снижению показателей отдаленного метастазирования и общей смертности у больных РПЖ (Jacob R. et al., 2004). Это особенно важно при исчерпанности возможностей ГТ или, в наших реальных условиях, - при проведении неадекватной ГТ, когда в ПЖ активно начинают развиваться гормонорезистентные клоны опухолевых клеток, способных к агрессивной диссеминации. Прогрессирование местного опухолевого процесса может привести к тягостным для больного проявлениям заболевания - острой задержке мочи, сдавлению мочеточников, макрогематурии и т.п. Подведение на первичный очаг терапевтической дозы позволяет избежать и этих тяжелых осложнений.

2) Важной особенностью генерализованного РПЖ является множественный характер костного метастазирования (Robinson R.G., 1993; Mertens W.C. et al., 1998; Kinoshita Hidefümi, Ogawa Osamu, 2002). При этом преимущественно (до 75-85% случаев) поражаются кости таза, крестцово-поясничного отдела позвоночника и верхние части бедер (Семенов Д.В., 2000; Переверзев A.C., Коган М И., 2004), что связано с анатомическими особенностями венозного оттока от ПЖ. При диссеминированном по костям РПЖ нами предложено сокращение объемов лучевого воздействия до сегментарного (облучение сегмента тела), с включением первого региона костного метастазирования - костей таза, нижнепоясничного и крестцового отделов позвоночника, верхней трети бедренных костей. При этом, по сравнению с нижним СТОТ, из зоны облучения исключаются большие объемы органов брюшной полости, включая часть основных критических органов - костного мозга и кишечника, что позволяет улучшить переносимость лечения и продолжить его с последующим сокращением полей облучения до локорегионарного и локального объемов. Использование локорегионарного этапа радиотерапии снижает возможность дальнейшего лимфогенного метастазирования, осложнений, возникающих при прогрессировании регионарных метастазов, вероятность которых при диссеминированном РПЖ очень высока. Кроме этого, увеличивается поглощенная доза на костные метастазы в зоне локорегионарного воздействия и, следовательно, выраженность и продолжительность симптоматического анальгезирующего эффекта. При проведении такого облучения остается и непременно используется возможность

локального дистанционного облучения отдельных костных метастазов в зоне СО или вне нее.

3) При генерализации РПЖ по лимфатическим узлам, гормональное лечение, особенно не вполне адекватное, не справляется с опухолевым процессом. При этом облучение лимфатического аппарата - стандартный и эффективный метод воздействия практически при всех злокачественных новообразованиях. СТОТ в этом случае не является рациональным объемом лучевого воздействия. Поэтому наиболее рациональным, щадящим объемом радиотерапии является облучение зон лимфогенного распространения метастатического процесса путем формирования крупных НФП сложной конфигурации. Кроме этого, при нередко встречаемом сочетании лимфо генных и гематогенных метастазов в кости, большая часть первого региона костного метастазирования (крестец, крестцово-подвздошные сочленения, лонные, седалищные, часть подвздошных и бедренных костей, поясничный отдел позвоночника) также входят в объем облучения через НФП. Костные метастазы, не входящие в этот объем лучевого воздействия и проявляющиеся выраженным болевым синдромом или угрозой патологических переломов и неврологических осложнений, могут быть облучены в этом случае локально укрупненными фракциями.

При этом все соображения, относящиеся к инактивации первичной опухоли, сохраняют свое значение.

Исходя из этих предпосылок, были разработаны методики СО и радиотерапии через крупные НФП сложной конфигурации. Поглощенная доза от локорегионарного этапа и этапа облучения через НФП определялась, с одной стороны - высокой (у 5093% больных) частотой метастатического поражения регионарного лимфатического аппарата при генерализованном РПЖ (М1<М1еИ)п 11.0. еТ а1., 1986), с другой -толерантностью самих лимфоузлов и окружающих здоровых тканей. Кроме того, были укрупнены РОД до 3 Гр при локальном облучении ПЖ, что уменьшило общее временя лечения при неизменном уровне изоэффекпсвной СОД. Все это представлялось оправданным с радиобиологических и экономических позиций.

Проведена дистанционная ЛТ 130 больным генерализованным (в стадии Т1-4М0-1М1) РПЖ Тактика ЛТ зависела от распространенности опухолевого процесса. Из 130 больных основной группы 23 пациента (с преимущественной генерализацией по лимфоузлам) облучались через крупные НФП и 107 (с преимущественной диссеминацией по костям) получили СО таза с последующим локорегионарным облучением по приведенным выше методикам. В обеих труппах ДЛТ завершалась в интенсифицированном режиме локальным лучевым воздействием непосредственно на ПЖ укрупненными фракциями в РОД 3 Гр ежедневно в подвижном режиме.

Непосредственный положительный эффект был достигнут у большинства (93,5%) больных, подвергавшихся ЛТ. В группе пациентов, получавших СО, он проявлялся выраженным уменьшением или исчезновением болей в костях, что

привело к значительному снижению потребности у подавляющего большинства больных, в том числе к полной отмене анальгетических препаратов у 71% больных. У пациентов с облучением через крупные НФП уменьшились или исчезли проявления лимфостаза в области наружных половых органов, низа живота и нижних конечностей. По денниц УЗИ непосредственный полный регресс увеличенных забрюшинных лимфатических узлов наблюдался у 14 из 23 (60,9%) пациентов, частичный регресс - у 6 больных (26,1%), стабилизация - у 2 (8,7%) и прогрессирование у 1 пациента (4,3%). У больных, которым проводилось локальное облучение ПЖ до уровня «радикальных» доз (СО и НФП), существенное уменьшение объема простаты (в среднем, на 33,6±2,32% в группе СО и на 34,8±3,39% в группе НФП) по результатам УЗИ отмечено, соответственно, у 74,8% и 78,3% больных; стабилизация (объем существенно не изменился) - у 13,1% и 13,0%; увеличение объема железы зарегистрировано в 12,1% и 8,7% наблюдений, соответственно.

Динамика уровня ПСА в обеих группах достоверно не различалась. Средняя концентрация ПСА достоверно (р<0,001) снизилась в группе СО с 191,3±43,06 нг/мл до 31,1±11,63 нг/мл и недостоверно (р>0,05) - при облучении через НФП с 161,3±95,10 нг/мл до 19,6±12,44 нг/мл. У больных, получивших СО, уровень ПСА нормализовался (полный ответ) в 55 (51,4%) случаях; значительно снизился (более чем на 50% - частичный ответ) в 41 (38,3%) случае; снизился менее, чем на 50% (частичный ответ) - у 5 больных (4,7%) и повысился по сравнению с исходным (прогрессирование) - в 6 (5,6%) случаях.

В группе пациентов, которым проводилось облучение через НФП, ПСА нормализовался у 15 (65,2%) больных (полный ответ), снизился более чем на 50% - в 6 (26,0%) случаях, менее чем на 50% - у одного (4,4%) пациента (частичный ответ) и повысился (прогрессирование) - у одного (4,4%) больного. Таким образом, показатель ответа (биохимическая ремиссия) в группе СО составил 94,4%, в группе радиотерапии через НФП - 95,6%.

Переносимость крупнопольной ДЛТ была удовлетворительной. У больных, получавших ЛТ через НФП и СО, местные лучевые реакции кишечника и мочевого пузыря наблюдались в 54% и 88%, а гематологические реакции у 36% и 32,5% пациентов, однако причиной перерыва в лечении они послужили лишь в 5 (23,8%) и 26 (29,9%) случаях, соответственно.

Оценка отдаленных результатов показала, что при генерализации РПЖ, проведение паллиативной и симптоматической ЛТ не только улучшает качество жизни больных, но и увеличивает ее продолжительность (табл. 12). Это происходит вследствие того, что патологические переломы, частоту которых ЛСЛТ уменьшает в 2-3 раза, занимают существенное место среди причин смерти больных РПЖ (0£Ге1ет М.в. е1 а1., 2002). Наиболее существенные результаты достигнуты в основных группах при использовании крупнопольных методик ЛТ с последующим доведением поглощенной дозы на простату до терапевтического уровня. 60% больных РПЖ с

костными метастазами (MIв) пережили 3-летний срок, а 27,5% - 5-летний (pO.OOl). В случаях генерализации РПЖ по лимфатическим узлам (Mía), эта показатели составили, соответственно, 78,3% и 43,5% (р<0,001) (см. табл. 12). В то же время в контрольной группе (самостоятельная ГТ) 3 года пережили только 11,3% а 5 лет -лишь 3,8% больных (р<0,001).

Таблица 12

Выживаемость и средняя продолжительность жизни больных генерализованным

Способ лечения Число больных СПЖ(Х±ш), мес. Выживаемость. %

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

ГТ 76 16.5 ± 1,70 60,4 20,8 11.3 7.6 3.8

гт+со 107 36.2 ±1.75 97.8 85.2 60.0 40.7» 27.5

ГТ+НФП 23 45.3 ±5.00 100,0 87,0 78.3 65.2* 43,5

Все различия по сравнению с группой ГТ являются достоверными (р<0,001) * различия достоверны (р<0,05)

При расчете СПЖ умерших больных (табл. 12), самый высокий показатель оказался в группе больных с нерегионарными отдаленными лимфогенными метастазами (ЛТ через крупные НФП с последующим локальным облучением простаты) - 45,3±5,00 мес. (р<0,001). У больных с костными метастазами СПЖ была ниже. В группе пациентов с СО таза с последующим локорегионарным и локальным облучением ПЖ - 36,2± 1,75 мес. (р0,001). Самой низкой СПЖ оказалась в контрольной группе (самостоятельная ГТ) -16,5*1,70 мес. (jXO.OOl).

Эффективность системной лучевой терапии стронцием-89 и сочетанной лучевой терапии у больных генерализованным раком предстательной железы

СТОТ у больных РПЖ с диссеминацией в кости скорее всего будет постепенно оттеснено более щадящим системным радионуклидным лучевым воздействием на костные метастазы, которое используется в настоящее врем* все шире (Васильев А.Ю. и соавт., 2003; Меч«в Д.С. и соавт., 2004; Oosteriiof G.O. et aL, 2003; Ren X. et al„ 2004). Как альтернативная терапия, этот метод имеет ряд важных преимуществ. Это адресное поступление препарата с избирательным накоплением во всех вовлеченных в метастатический процесс участках костной ткани, что ограничивает облучение здоровых тканей с увеличением их толерантности и одновременным усилением лечебного эффекта (Blake О.М. et al., 1986).

Системная радионуклидная ЛТ стронцием-89 (препаратом Метастрон, производства «Amersham Internationa!», Великобритания, или "Sr-хлоридом, производства «Медрадиопрепарат», Россия) проведена у 161 (49,4%) из 326 больных генерализованным РПЖ (табл. 8). В комбинации только с гормональным лечением терапия wSr проведена у 52 больных. Сочетание ДЛТ с системной ЛТ wSr осуществлено у 79 пациентов в группе СО, у 18 - в группе ЛСЛТ, у 7 - в группе НФП

и у 5 - при СТОТ (табл. 8). Отдаленные результаты в двух последних группах, учитывая их иалочисленность, не изучались.

У части больных wSr вводился повторно: два введения препарата выполнено у 42 человек, три - у 17, четыре - у 9, пять введений - у 7, у одного больного было осуществлено семь введений.

Курс системной радионуклидной ЛТ состоял из однократного внутривенного введения 4 шг раствора "Sr-хлорида в дозе 150 МБк (4 ыКи). Практически у всех больных был достигнут терапевтический эффект, проявляющийся значимым снижением индекса боли, удовлетворительным анальгетическим эффектом и уменьшением доз анальгетиков (табл. 13). Паллиативное действие wSr в среднем продолжалось в течение 3-8 месяцев.

Таблица 13

Выраженность болевого синдрома у больных генерализованным (Ml) РПЖ до и _после введения "Бг-хлоркда_

Показатель До начала лечения После введения *ySr

через 1 мес. через 3 мес.

Индекс боли, усл.ед. 6,8 ± 0,52* 4,1 ±0,34» 4,9 ± 0,89

Анальгетический эффект, усл.ед. 2,3 ±0,29» 1,5 ±0,20« 1,8 ±0,41

Динамика доз анальгетиков, % сокращение 62 53

доза без изменения 27 34

увеличение И 13

* различия по сравнению с исходными являются достоверными (р<0,05)

Анализ результатов остеосцинтиграфии показал, что у 74% больных отмечалось уменьшение количества очагов гиперфиксации и снижение накопления радиофармацевтического препарата в оставшихся очагах гиперфиксации, с достоверным (р<0,05) снижением уровня коэффициента дифференцированного накопления (КДН) в очаге с максимальной гиперфиксацией через 3 месяца после введения "Бг (табл. 14).

Таблица 14

Показатели остеосцинтиграфии у больных генерализованным (Ml) РПЖ до и после _введения ^Бг-хпорида__

Показатель До начала лечения Через 3 мес. после введения *®Sr

Уровень КДН в очаге с максимальной гиперфиксацией, усл. ед. 12,4 ± 2,63* 4,2 ± 2,47*

Средний уровень КДН, усл. ед. 6,9 ±2,01* 2,7 ± 1,78*

Количество очагов пшерфиксации, % уменьшение 74

без динамики 14

увеличение 12

* различия по сравнению с исход ными являются достоверными (р<0,05)

Непосредственный положительный эффект наблюдался и по динамике уровня общего ПСА с достоверным снижение средней концентрации ПСА более, чем на 50%, по сравнению с исходным уровнем, во всех группах больных, в том числе и в группе системной ЛТ "^г-хлоридом в комбинации с ГТ с 257,б±94,б7 нг/мл до 34,6±11,34 нг/мл (р0,05). Однако достоверных различий, в зависимости от варианта лечения, не получено.

Погодовая выживаемость больных генерализованным РПЖ, получавших терапию в сочетании с радионуклндной системной ЛТ ю8г-хлоридом и без такового, была рассчитана в группах ГТ, локальной симптоматической ЛТ и сегментарного облучения (табл. 15).

Таблица 15

Выживаемость и средняя продолжительность жизни больных генерализованным

(T1-4N0-1M1) РПЖ с учетом способа лечения

Способ лечения Число больных СПЖ (X±m), мес. Выживаемость, %

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

ГТ - Sr 76 16,5±1,70 60,4 20,8 11,3 3,8

+"ySr 52 27.8±l,5l* 95.7* 68.1* 23,4 14,9 8.5

ГТ+ЛСЛТ -»"Sr 19 22.2±2,01*** 92.1" 42,1 26.3 21,1 21,1

+sySr 18 28,4±4,13** 88,9** 44,4 27.8 22,2 11,1

ГТ+СО -*Sr 28 34,3±3,54* 95.8» 91,7* 68.8* 45,8* 41.7*

+lwSr 79 36,7±1,62* 98,5* 82,8* 56,7* 38,8* 22,4**

--------fi, ., --Uy f If -Г -i--£-

различия по сравнению с группой ГТ- Sr являются достоверными (* р<0,001;

** р<0,01; *** р<0,05)

В тех случаях, когда системная ЛТ стронцием-89 проводилась на фоне только гормонального лечения, показатели выживаемости в первые два года достоверно повышались (р<0,001), однако к 5-летнему сроку эти различия практически нивелировались.

Общая 5-летняя выживаемость для группы ГТ ± "Sr в целом составила 5,7%.

У больных, получавших гормональное лечение в комбинации с ЛСЛТ на область отдельных костных метастазов, сочетание дистанционной локальной и системной ЛТ MSr не приводило к достоверному увеличению выживаемости (р>0,05). При этом общая 5-летняя выживаемость для группы ГТ+ЛСЛТ±ю8г в целом составила 16,2%.

При использовании же стронция-89 в схеме крупнопольного СО, была выявлена тенденция к снижению показателей выживаемости больных, получавших сочетанную ЛТ, что, возможно, связано с кумулированием токсического эффекта обоих методов лучевого воздействия. Общая 5-летняя выживаемость для группы ГТ+СО±ю8г в целом составила 27,5%.

При рассмотрении СПЖ умерших больных (табл. 15), во всех трех группах СПЖ была несколько выше у больных, которым проводилась системная терапия wSr-хлорвдом, однако достоверным (р<0,001) увеличение СПЖ с 1б,5±1,70 мес. до 27,8±1,51 мес. оказалось только в группе ГТ. Вместе с тем, по сравнению с группой

ГТ-^Бг, отмечено достоверное увеличение СПЖ и в группе ЛСЛТ±юБг (р<0,05) и, в особенности (с 1б,5±1,70 мес. до Зб,7±1,б2 мес.), в группе СШ^Бг (р<0,001).

Результаты данного раздела показывают, что системная ЛТ стронцием-89 обладает выраженным симптоматическим действием у большинства больных РПЖ с метастатическим поражением скелета. Введение юБг достоверно (р<0,05) уменьшает интенсивность болевого синдрома, что коррелирует с динамикой накопления РФП в метастазах опухоли на остеосцкнпараммах. Гематологические изменения после применения *®Бг выражаются снижением уровня тромбоцитов и лейкоцитов крови и в большинстве случаев не требуют специальной коррекции.

Показатели 3-х и 5-летней общей выживаемости больных, получавших системную радионуюшдную терапию юБг, в два раза превысили таковые при чисто гормональном лечении (рХ),05), но достоверное (р<0,001) увеличение выживаемости зафиксировано только в первые два года наблюдения (табл. 15).

Следовательно, использование юБг не только улучшает качество жизни больных РПЖ с метастазами в кости скелета, но и достоверно повышает 2-летнюю выживаемость (р<0,001) и СПЖ (р<0,001). Применение системной ЛТ 89Бг в сочетании с агрессивными методиками ДЛТ требует осторожного отношения, в связи с тенденцией (р>0,05) к снижению показателей выживаемости, по видимому, из-за суммирования токсических эффектов методов.

Таким образом, стронций-89 несомненно обладает симптоматическим эффектом, но повышает ли он длительную выживаемость - сказать не представляется возможным. Может быть, использование сочетания крупнопольной ДЛТ и стронция-89 нецелесообразно, однако это еще нужно подтвердить. Во всяком случае, наши результаты обозначили области возможных ограничений для системной ЛТ при генерализованном РПЖ.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что лучевая терапия может эффективно использоваться на всех этапах развития РПЖ. При локализованном раке она успешно конкурирует с радикальной простатэктомией и позволяет излечивать большинство больных раком предстательной железы. При местно-распространенноы раке ЛТ занимает ключевые позиции и выступает как обязательный элемент лечения, особенно эффективный при сочетании с локальной гипертермией. При генерализации опухолевого процесса - существенно увеличивает продолжительность жизни и улучшает ее качество.

29

ВЫВОДЫ

1. Дистанционная лучевая терапия по разработанной оптимизированной методике динамического фракционирования повышает показатели 5-летней выживаемости больных раком предстательной железы по сравнению с самостоятельной гормонотерапией при локализованном опухолевом процессе (Т1-2Ы0М0) с 52,2% до 82,9% (р<0,01), при местно-распространекном (ТМШМО, ТЗ-4Ы0М0) - с 35% до 63,1% (р<0,01).

2. Термолучевая терапия по разработанной новой методике динамического фракционирования повышает показатели 5-летней выживаемости больных раком предстательной железы по сравнению с лучевой терапией при локализованном опухолевом процессе (Т1-2Ы0М0) с 82,9% до 91,9% (рХ),05), при местно-распространенном (Т1-4Ы1М0, Т3-4Ы0М0) - с 63,1% до 83,4% (р<0,05).

3. Лучевая терапия больных генерализованным раком предстательной железы с преимущественным поражением костей по разработанной новой методике с последовательным сокращением объемов облучения (сегментарное, локорегионарное, локальное) и доведением изоэффекгивной дозы на простату до 66-72 Гр, повышает показатель 5-летней выживаемости по сравнению с самостоятельной гормонотерапией с 3,8% до 27,5% (р<0,001).

4. Лучевая терапия больных генерализованным раком предстательной железы с преимущественным поражением забрюшиниых лимфатических узлов по разработанной методике (облучение через нижние фигурные поля с доведением изоэффективной дозы на простату до 66-72 Гр) повышает показатель 5-летней выживаемости по сравнению с самостоятельной гормонотерапией с 3,8% до 43,5% (р<0,001).

5. Системная лучевая терапия "вг является эффективным методом симптоматического лечения больных раком предстательной железы с костными метастазами. Применение препаратов "Бг не улучшает показателей длительной выживаемости больных генерализованным раком предстательной железы.

6. Разработанная схема профилактики лучевых повреждений позволила у большинства (70,1-85,7%) больных раком предстательной железы провести курс лучевого лечения без вынужденного перерыва, при этом частота поздних лучевых повреждений не превысила 1,5%.

7. Лучевая терапия является эффективным методом лечения, который может быть использован на любых этапах развития рака предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Схема конвенциальной лучевой терапии больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы: I этап - локорегионарное облучение с двух оппонирующих полей, разовая очаговая доза (РОД) - 2 Гр пять раз в неделю, суммарная очаговая доза (СОД) - 44-46 Гр (при N1 - 46-50 Гр); II этап -локальное облучение предстательной железы в подвижном режиме, РОД - 3 Гр пять раз в неделю, суммарная изоэффективная доза в опухоли - 66-72 Гр.

2. Схема термолучевой терапии больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы: локорегионарное облучение с двух оппонирующих полей, четыре раза в неделю, РОД - 2 Гр, СОД - 44-46 Гр (при N1 -46-50 Гр); локальное облучение предстательной железы в подвижном режиме, один раз в неделю, РОД - 3 Гр, суммарная изоэффективная доза в опухоли - 66-72 Гр; перед сеансами локального облучения - трансректальная СВЧ-гипертермия, температура в опухоли - 43-45вС, продолжительность прогревания - 40-60 мин.

3. Схема лучевой терапии больных генерализованным раком предстательной железы с преимущественным распространением по костям: I этап - сегментарное облучение костей таза, РОД - 2 Гр пять раз в неделю, СОД - 20 Гр; II этап -локорегионарное облучение, РОД - 2 Гр пять раз в неделю, СОД - 44-46 Гр с учетом сегментарного этапа (при N1 - 46-50 Гр); III этап - локальное облучение предстательной железы в подвижном режиме, РОД - 3 Гр пять раз в неделю, суммарная изоэффективная доза в опухоли - 66-72 Гр. При наличии метастазов в костях за пределами зоны основного лучевого воздействия - локальное их облучение, ГОД - 4-5 Гр пять раз в неделю, СОД - 24-25 Гр.

4. Схема лучевой терапии больных генерализованным раком предстательной железы с преимущественным распространением по экстрарегионарным лимфатическим узлам: I этап - облучение через нижние фигурные поля, РОД - 2 Гр пять раз в неделю, СОД - 48-50 Гр; II этап - локальное облучение предстательной железы в подвижном режиме, РОД - 3 Гр пять раз в неделю, суммарная изоэффективная доза в опухоли - 66-72 Гр.

5. Системная лучевая терапия "Sr проводится больным генерализованным РПЖ с преимущественным распространением по костям и выраженным болевым синдромом: однократное внутривенное введение 4 мл раствора "Эг-хлорида в дозе 150 МБк (4 мКи).

6. С целью профилактики лучевых повреждений, дистанционное облучение таза у больных раком предстательной железы проводить на фоне сопровождающей терапии, включающей схемы общей и местной медикаментозной поддержки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность трансректальной лимфосцинтипростатографии в оценке категории N при раке предстательной железы (соавт.: Карелин М.И., Козлов A.A., Соколов A.B.) // Тез. конф. «Современные достижения медицинской радиологии».-СПб., 1993.-С.31-32.

2. Дистанционная мегавольтная лучевая терапия больных раком предстательной железы (соавт.: Александров В.П., Виноградов В.М., Козлов A.A.) // Тез. докл. Пленума Всероссийского общества урологов,- Саратов, 1994,- С.161-163.

3. Лучевое лечение больных запущенными опухолями предстательной железы (соавт.: Карелин М.И., Виноградов В.М.) // Тез. докл. на 1П Республиканском съезде онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана,- Алма-Ата, 1994,- С.48.

4. Стандартизация методов лучевого и комбинированного лечения некоторых злокачественных опухолей (соавт.: Виноградов В.М., Холин В.В., Лубеяец Э.Н., Филатова Е.И.) II Тез. докл. на III Республиканском съезде онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана.- Алма-Ата, 1994.- С.42.

5. Возможности трансректальной лимфосцинтипростатографии в диагностике регионарных метастазов рака предстательной железы (соавт.: Карелин М.И., Соколов A.B.) // Тез. докл. на III Республиканском съезде онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана.- Алма-Ата, 1994.- С.37.

6. Лучевая терапия больных раком предстательной железы (соавт.: Виноградов В.М., Карелин М.И., Козлов A.A.) // Тез. докл. на VI научно-практической конференции онкологов республики Беларусь,- Минск, 1994,- С. 184.

7. Оценка состояния регионарных лимфоузлов при раке простата по данным трансректальной лимфосцинтиграфии И Тез. докл. на VI научно-практической конференции онкологов республики Беларусь.- Минск, 1994,- С.35.

8. Стандартизация методик лучевого и комбинированного лечения злокачественных опухолей (соавт.: Виноградов В.М., Холин В.В., Коврыжкина Т.А., Лубенец Э.Н., Филатова Е.И.) // Тез. докл. IV Всероссийского съезда онкологов «Проблемы современной онкологии». - Ростов-на-Дону, 1995.- С. 111-112.

9. Субтотальное облучение больных диссеминированным раком почки и предстательной железы (соавт.: Карелин М.И., Виноградов В.М., Корытова Л.И.) // Тез. докл. IV Всероссийского съезда онкологов «Проблемы современной онкологию». - Ростов-на-Дону, 1995,- С. 161-162.

10. Стандартизованные подхода к дистанционной лучевой терапии рака предстательной железы (соавт.: Виноградов В.М., Корытова Л.И., Карелин М.И.) II Тез. докл. IV Всероссийского съезда онкологов «Проблемы современной онкологии». -Ростов-на-Дону, 1995.-С. 190-191.

11. Использование субтотального облучения тела при генерализованных формах рака почки и простаты (соавт.: Виноградов В.М., Карелин М.И., Школьник М.И.) // Тез. докл. Всероссийской конференции «Опухоли висцеральных локализаций»,-Томск, 1995,- С. 156-157.

12. Роль и перспективы лучевой терапии в лечении онкоурологаческих больных на современном этапе (соавт.: Виноградов В.М., Карелин М.И.) // Тез. докл. научной конференции, посвященной 100-летию открытия лучей Рентгена «Новые технологии в радиационной медицине»,- СПб., 1995.- С. 109-112.

13. Методики дистанционной мегавольтной лучевой терапии больных раком предстательной железы (соавт.: Виноградов В.М., Карелин М.И., Корытова Л.И.) //

Материалы международного симпозиума «Рак предстательной железы»,- СПб., 1996.-С.28-29.

14. Современный подход к стандартизации методов лучевого и комбинированного лечения основных ошсоурологических заболеваний (соавт.: Виноградов В.М., Карелин М.И.) // Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии»,- Челябинск, 1997,- С. 108-109.

15. Методики облучения местнораспространенного и диссеминированного рака предстательной железы (соавт.: Виноградов В.М., Карелин М.И.) // Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии».-Челябинск, 1997.- С. 109-110.

16. Современные методики лучевой терапии больных раком предстательной ' железы: субтотальное облучение тела, локальная гипертермия (соавт.: Гранов А.М., Виноградов В.М., Козлов A.A., Школьник М.И., Лисицын И.Ю., Карелин М.И.) // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1998.- № 5.- С.30-33. ■

17. Оптимизация методов предлучевой подготовки больных раком мочевого пузыря и раком предстательной железы (соавт.: Володина Л.А., Карлова H.A., Жаринов Г.М., Козлов A.A., Шелкопляс Э.Н., Кузнецов Э.А.) // В сб. "Актуальные вопросы медицинской радиологии".- Материалы научной конференции, посвященной 80-летик> со дня основания ЦНИРРИ,- СПб., 1998.- C.2S2.

18. Современные подходы в комбинированной терапии больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Кондратьева Е.А., Карелин М.И., Коннов Б.А., Мельников Л.А., Жаринов Г.М.) // В сб. "Актуальные вопросы медицинской радиологии".- Материалы научной конференции, посвященной 80-летию со д ня основания ЦНИРРИ.- СПб., 1998,- С.280.

19. Стандартизованные подходы к лучевому и комбинированному лечению онкоурологических заболеваний (соавт.: Виноградов В.М.) // Материалы научной конференции "Актуальные вопросы медицинской радиологин".- СПб., 1998,- С.304.

20. Интенсивная дистанционная лучевая терапия местнораспространенного и диссеминированного рака простаты (соавт.: Виноградов В.М., Карелин М.И.) // ■ Материалы научной конференции "Актуальные вопросы медицинской радиологии".-СПб., 1998.-С.305.

21. Нетрадиционные методики дистанционной лучевой терапии больных раком предстательной железы (соавт.: Виноградов В.М., Карелин М.И., Козлов A.A.) // » Материалы научной конференции "Актуальные вопросы медицинской радиологии".-СПб., 1998.-С.306.

22. Облучение больных раком предстательной железы с использованием крупных полей и локальной гипертермии (соавт.: Виноградов В.М., Карелин М.И., Александров В.П., Козлов A.A., Печерский A.B.) // Материалы научных трудов VI международного конгресса урологов, посвященного 75-летию Харьковского института усовершенствования врачей,- Харьков, 1998.- С.307-309.

23. Стандартизация методов лучевой и комбинированной терапии основных онкоурологических заболевания (соавт.: Виноградов В.М., Александров В.П., Тимофеев С.А., Скрябин Г.Н.) // Материалы научных трудов VI международного конгресса урологов, посвященного 75-летию Харьковского института усовершенствования врачей.- Харьков, 1998.- С.309-310.

24. Использование локальной гипертермии и крупнопольного облучения у больных раком простаты (соавт.: Виноградов В.М., Карелин М.И., Козлов A.A.) //

{

Сборник научных трудов, посвященный 60-летию онкологии Челябинской области «Онкология-98».- Челябинск, 1998.- С. 166-167.

25. Пятилетний опыт применения эгоггаламина у больных раком предстательной железы III-IV стадий (соавт.: Лисицын И.Ю., Карелин М.И., Жаринов Г.М., Козлов A.A.) // П1 ежегодная Российская онкологическая конференция.- СПб., 1999.- С. 162-163.

26. Использование локальной гипертермии и крупнопольного облучения у больных раком простаты (соавт.: Виноградов В.М., Карелин М.И., Козлов A.A.) // Паллиатив, мед. я реабилитация,-1999.- № 2.- С.74.

27. Протонная гипофизэктомия в комплексном лечении рака предстательной железы IV стадии (соавт.: Александров В.П., Кондратьева Е.А., Карелин М.И., Коннов Б. А., Жаринов Г.М., Печерский A.B.) // Урология,- 1999,- №6,- С.26-28.

28. Субтотальное облучение тела в паллиативном лечении рака предстательной железы IV стадии (соавт.: Кондратьева Е.А., Жаринов Г.М., Зорин A.B., Розенгауз Е.В.) // Тез. докл. Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов «Высокие медицинские технологии в лучевой терапии злокачественных опухолей»,- Ростов-на-Дону, 1999. - С.87-88.

29. Роль протонной гипофизэктомии в паллиативном лечении рака предстательной железы IV стадии (соавт.: Кондратьева Е.А., Коннов Б.А., Карелин М.И., Жаринов Г.М.) // Тез. докл. Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов «Высокие медицинские технологии в лучевой терапии злокачественных опухолей»,- Ростов-на-Дону, 1999. - С.88-89.

30. Дистанционная лучевая терапия больных аденокарциномой предстательной железы с использованием нетрадиционных методик (соавт.: Жаринов Г.М., Карелин М.И., Виноградов В.М.., Козлов A.A., Школьник М.И., Воробьев A.A., Стерпу М.Д., Шелкопляс Э.Н..) II Тез. докл. Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов «Высокие медицинские технологии в лучевой терапии злокачественных опухолей»,- Ростов-на-Дону, 1999. - С. 104-105.

31. Пятилетний опыт применения эпиталамина в онкоуролопш (соавт.: Карелин М.И., Лисицын И.Ю., Жаринов Г.М.) // Тез. докл. Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов «Высокие медицинские технологии в лучевой терапии злокачественных опухолей».- Ростов-на-Дону, 1999. -С.204-205.

32. Оценка эффективности лечения онкологических больных с использованием комплексного критерия эффективности (соавт.: Жаринов Г.М., Зорин A.B., Карелин М.И., Кондратьева Е.А., Коннов Б.А.) Н Тез. докл. Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов «Высокие медицинские технологии в лучевой терапии злокачественных опухолей»,- Ростов-на-Дону, 1999. -С.307-308.

33. Комбинированное применение облучения и селективных рентгеноэндоваскулярнмх вмешательств (химиотерапии, гипертермии и гипергликемии) у больных злокачественными новообразованиями (соавт.: Жаринов Г.М., Таразов П.Г., Поликарпов A.A., Полысалов В.Н., Карелин М.И., Школьник М.И., Арзуманов A.C., Козлов A.A., Агафонова М.В., Суворова Ю.В.) // Методические рекомендации Минздрава РФ № 99/143.- СПб, 1999.- 12 с.

34. Исследование миокардиальной перфузии у онкоурологических пациентов для оценки кардиотоксичности химиогормонотерапии (соавт.: Фадеев Н.П., Карелин М.И., Сухов В.Ю., Соколов A.B., Воробенгт^Аг^У/^Гез^^кл. международной

ороббНгт^АА-/

I

конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики».-Обнинск МРНЦР АМН, 2000.- С.32-33.

35. Эпиталаыин в схемах лучевого лечения больных раком предстательной железы (соавт.: Карелин М.И., Лисицын И.Ю., Жаринов Г.М.) // В сб. «Актуальные вопросы урологии и андрологии».- СПб., 2001. - С. 135-136.

36. Тактика дистанционной и системной лучевой терапии у больных с диссешшированным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Карелин М.И., Тикпшский О Л., Сухов В.Ю., Семенов Д.В.) // В сб. «Актуальные вопросы урологии и авдродопш».- СПб., 2001. - С.237-238.

37. Радикальная термолучевая терапия больных место-распространенным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Карелин М.И., Козлов A.A.) // В сб. «Актуальные вопросы урологии и андрологии»,- СПб., 2001. - С.239-240.

38. Особенности предпучевой подготовки онкоурологических больных (соавт.: Володина Л.А., Жаринов Г.М., Карлова НА, Кузнецов Э.А.) // В сб. статей научной сессии «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих».- Под ред. проф. В.М.Черемисина,- СПб., 2001. - С.35.

39. Результаты крупнопольного облучения тела и локальной гипертермии при лучевой терапии больных раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Козлов A.A., Школьник М.И., Лисицын И.Ю., Виноградов В.М., Карелин М.И.) // В сб. статей научной сессии «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих».- Под ред. проф. В.М.Черемисина.- СПб., 2001. - С. 74-76.

40. Системная радионуклидная лучевая терапия в практике ведения онкоурологических больных (соавт.: Корытова Л.И., Фадеев Н.П., Жаринов Г.М., Карелин М.И., Семенов Д.В., Сухов В.Ю.) // Иероглиф,- 2001.- Т.4, № 17,- С.560-563.

41. Субтотальное и сегментарное облучение тела, локальная гипертермия при лучевой терапии больных раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Козлов A.A., Школьник М.И., Лисицын И.Ю., Виноградов В.М., Карелин М.И.) // Иероглиф.- 2001.- Т.4, № 17.- С.565-567.

42. Ад ьювантная системная радионуклидная терапия препаратами Стронция-89 (соавт.: Корытова Л.И., Карелин М.И., Сухов В.Ю., Хазова Т.В., Семенов Д.В., Алексеев A.B., Жаринов Г.М.) // Тез. докл. VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Рентгенология XXI века. Проблемы и надежды».- Челябинск - Москва, 2001.- С32.

43. Крупнопольное облучение у больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Виноградов В.М., Карелин М.И., Школьник М.И.) // Тез. докл. VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Рентгенология XXI века. Проблемы и надежды»,- Челябинск - Москва, 2001.- С.95.

44. Лучевое лечение больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Виноградов В.М., Сухов В.Ю., Школьник М.И.) // Тез. докл. Vra Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Рентгенология XXI века. Проблемы и надежды».- Челябинск - Москва, 2001,- С.95.

45. Принципы дистанционной лучевой терапии больных местно-распространенным раком предстательной железы (соавт.: Карелин М.И., Виноградов В.М., Сухов В.Ю., Школьник М.И., Жаринов Г.М.) // Тез. докл. VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Рентгенология XXI века. Проблемы и надежды».- Челябинск - Москва, 2001.- С.96.

46. Термолучевая терапия больных раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Карелин М.И., Козлов А.А., Школьник М.И.) // Тез. докл. VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Рентгенология XXI века. Проблемы и надежды»,- Челябинск - Москва, 2001.- С.96.

47. МРТ и КТ в планировании и реализации лучевой терапии больных опухолями малого таза (соавт.: Володина Л.А., Карлова НА., Жаринов Г.М., Кузнецов Э.А.) // Тез. докл. VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Рентгенология ХХТ века. Проблемы и надежды»,- Челябинск - Москва, 2001,- С.108.

48. Особенности топометрического планирования больных раком предстательной железы (соавт.: Володина Л.А., Карлова Н.А., Жаринов Г.М., Кузнецов Э.А.) // Тез. докл. VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Рентгенология XXI века. Проблемы и надежды».- Челябинск - Москва, 2001,- С. 109.

49. Особенности топометрического планирования лучевой терапии больных опухолями малого таза (соавт.: Володина Л.А., Карлова Н.А., Жаринов Г.М., Кузнецов Э.А.) II Тез. докл. научи, конфер. «Новые технологии в медицине».- СПб., 2001,- С.82-83.

50. Особенности топометрического планирования лучевой терапии больных раком предстательной железы (соавт.: Володина Л.А., Карлова Н.А., Жаринов Г.М., Кузнецов Э.А.) // Тез. докл. научи, конфер. «Новые технологии в медицине».- СПб., 2001,- С.83.

51. Радионуклидная системная терапия препаратами Стронпия-89 (соавт.: Корытова Л.И., Карелин М.И., Сухов В.Ю., Хазова Т.В., Алексеев А.В., Жаринов Г.М.) // Тез. докл. научн. конфер. «Новые технологии в медицине»,- СПб., 2001.- С.99.

52. Лучевая терапия больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Виноградов В.М., Сухов В.Ю., Школьник М.И.) // Тез. докл. научн. конфер. «Новые технологии в медицине».- СПб., 2001,- С.100-101.

53. Принципы дистанционного облучения больных местно-распростраиенным раком предстательной железы (соавт.: Карелин М.И., Виноградов В.М., Сухов В.Ю., Школьник М.И., Жаринов Г.М.) // Тез. докл. научн. конфер. «Новые технологии в медицине»,- СПб., 2001,- С.101-102.

54. Результаты термолучевой терапии больных раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Карелин М.И., Козлов А.А., Школьник М.И.) // Тез. докл. научн. конфер. «Новые технологии в медицине».- СПб., 2001.- С. 102.

55. Эффективность крупнопольного облучения у больных раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Виноградов В.М., Карелин М.И., Школьник М.И.) // Тез. докл. научн. конфер. «Новые технологии в медицине»,- СПб., 2001,-С. 102-103.

56. Лучевая терапия в онкоуролопт (соавт.: Гранов А.М., Карелин М.И., Жаринов Г.М., Виноградов В.М., Школьник М.И.) // Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии / Под ред. чл.-корр РАМН проф. А.М.Гранова, проф. В.Л.Винокурова.- СПб.: «Фолиат», 2002.- С. 178-249.

57. Основные принципы дистанционной лучевой терапии больных местно-распространеннътм раком предстательной железы (соавт.: Карелин М.И., Виноградов В.М., Сухов В.Ю., Школьник М.И., Жаринов Г.М.) // В сб. «Радиология - 2002»,-Мат. 3-го Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века».- М., 2002.- С. 105.

58. Термолучевая терапия больных раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Карелин М.И., Козлов А.А., Школьник М.И.) // В сб. «Радиология -

2002».- Мат. 3-го Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века».- М., 2002.- С. 106.

59. Общие принципы лучевого лечения больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Виноградов В.М., Сухов В.Ю., Школьник М.И.) // В сб. «Радиология - 2002»,- Мат. 3-го Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века».- М., 2002.-С.107.

60. Крупнопольное облучение у больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Виноградов В.М., Карелин М.И., Школьник М.И.) // В сб. «Радиология - 2002».- Мат. 3-го Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века».- М., 2002.-С.108.

61. Системное лучевое лечение больных с костными метастазами препаратами Стронция-89 (соавт.: Сухов В.Ю., Корытова Л.И., Карелин М.И., Алексеев A.B., Жаринов Г.М.) // В сб. «Радиология - 2002».- Мат. 3-го Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века».- М., 2002.- С. 165-166.

62. Значение лучевой «гнпофизэкгомии» в лечении больных раком предстательной железы (соавт.: Коинов Б.А., Виноградов В.М., Мельников Л.А., Шалек P.A., Пушкарева Т.В., Карелин М.И., Школьник М.И., Молчанов O.E., Киселев E.H.) // Материалы DC Всероссийской конференции онкологов «Гормонозависимые опухоли».- СПб., 2002.- С.320-322.

63. Эпиталамин в схемах лучевого лечения больных раком предстательной железы (соавт.: Лисицын И.Ю., Жаринов Г.М., Карелин М.И., Арзуманов A.A., Агафонова М.В., Румянцева С.Ю., Молчанов O.E.) // Мат. X научно-практической конфер. «Рак предстательной железы».- Харьков, 2002,- С.252-255.

64. Эффективность лучевой терапии больных раком предстательной железы при разных методах предлучевой подготовки (соавт.: Володина Л.А., Кузнецов Э.А., Жаринов Г.М., Лисицын И.Ю.) // Мат. X научно-практической конфер. «Рак предстательной железы».- Харьков, 2002.- С.256-260.

65. Системная радионуклидная терапия препаратами стронция-89 в комплексном лечении больных раком предстательной железы с костными метастазами (соавт.: Сухов В.Ю., Володина Л.А., Карелин М.И., Школьник М.И., Арзуманов A.A., Алексеев A.B., Жаринов Г.М.) // Мат. X научно-практической конфер. «Рак предстательной железы».- Харьков, 2002,- С.261-263.

66. Возможности лучевой терапии больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Виноградов В.М., Сухов В.Ю., Карелии М.И., Школьник М.И., Лисицын И.Ю., Володина Л.А.) // Мат. X научно-практической конфер. «Рак предстательной железы».- Харьков, 2002.- С.264-268.

67. Термолучевая терапия больных локализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Карелин М.И., Козлов A.A., Школьник М.И., Арзуманов A.A., Агафонова М.В., Володина Л.А.) // Мат. X научно-практической конфер. «Рак предстательной железы».- Харьков, 2002.- С.269-270.

68. Сравнительная оценка эффективности предлучевой подготовки больных раком предстательной железы, выполненной разными методами (соавт.: Володина Л.А., Карлова H.A., Кузнецов Э.А., Жаринов Г.М.) // Иероглиф.- 2002,- Т.5, №20,-С.672-674.

69. Эффективность термолучевой терапии больных локализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Карелин М.И., Козлов A.A.,

Школьник М.И., Володина Л.А., Лисицын И.Ю., Некласова Н.Ю.) // Тез.докл. научно-практической конференции, посвященной 40-летию Санкт-Петербургской клинической больницы РАН «Научные аспекты практической медицины»,- СПб.,

2002,- С.47-48.

70. Термолучевая терапия больных раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Карелин М.И., Школьник М.И., Володина Л.А., Гостева С.Н.) // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее»,- СПб.,

2003,- С.349.

71. Общие принципы лучевого лечения больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Карелин М.И., Школьник М.И., Ялфимов А.Н.) // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее»,- СПб., 2003,- С.348.

72. Термолучевая терапия больных раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Карелин М.И., Козлов A.A., Школьник М.И., Володина Л.А., Гостева С.Н.) // Материалы научной конференций, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ «Современные технологии в клинической медицине»,- СПб., 2003.-С.222.

73. Термолучевая терапия больных раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Карелин М.И., Козлов A.A., Школьник М.И., Володина Л.А., Гостева С.Н.) // Тез. докл. Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкологии»,- Алматы., 2003,- С.269-270.

74. Общие принципы лучевого лечения больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Карелин М.И., Школьник М.И., А.Н.Ялфимов.) // Тез. докл. Российской конференции «Достижения и современные возможности лучевой терапии в плане комбинированного и комплексного лечения больных с злокачественными новообразованиями»,- Екатеринбург, 2003.- С.78-79.

75. Термолучевая терапия больных раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Карелин М.И., Козлов A.A., Школьник М.И., Володина Л.А., Гостева С.Н.) // Тез. докл. Российской конференции «Достижения и современные возможности лучевой терапии в плане комбинированного и комплексного лечения больных с злокачественными новообразованиями»,- Екатеринбург, 2003,- С. 102-104.

76. Лечение множественных костных метастазов (соавт.: Корытова Л.И., Гранов A.M., Хазова Т.В., Семенов Д.В., Школьник М.И., Фадеев Н.П., Сухов В.Ю., Жаринов Г.Н.) II Пособие для врачей.- СПб., 2003.- 7с.

77. Термолучевая терапия больных раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Агафонова М.В., Некласова Н.Ю., Козлов A.A.) // Мат. Областной науч.-пракг. конф. «Рак предстательной железы: современный взгляд».- СПб., 2003,-С.45-46.

78. Лучевая «гипофизэктомия» - вариант симптоматической гормонотерапии в лечении больных раком предстательной железы (соавт.: Виноградов В.М., Шалек P.A., Коннов Б.А., Мельников Л.А., Карлин Д.Л., Пушкарева Т.В., Школьник М.И., Молчанов O.E., Киселев E.H.) // Мат. межрегион, научно-пракг. конф. «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии»,- Барнаул, 2004.-Т.2.- С.196-198.

79. Термолучевая терапия больных локализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Карелин М.И., Козлов A.A., Школьник М.И., Володина Л.А., Гостева С.Н.) И В сб. «Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ»,- Минск, 2004,- чЛ1,- С.318.

80. Общие принципы лучевого лечения больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Карелин М.И., Школьник М.И., Ялфимов А.Н.) // В сб. «Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ»,- Минск, 2004.-Ч.П.-С.ЗЗЗ.

81. Лучевая терапия рака предстательной железы // Рак предстательной железы / Под. ред. В.П.Александрова, М.И.Карелина.- СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004.-С.86-105.

82. Современные технологии лучевой терапии больных раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю., Козлов A.A., Ялфимов А.Н., Ильина Д.А.) // В сб. «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении». - Юбилейная конференция, посвященная 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии.- СПб., 2004,- С. 108-111.

83. Возможности дистанционной лучевой терапии у больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю.) // Мат. конф. «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки»,- М., 2004,- С.74.

84. Эффективность системной лучевой терапии стронцием-89 больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Ялфимов А.Н., Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю., Соколов A.B., Ильина Д.А.) // Мат. конф. «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки».- М., 2004.- С.75.

85. Эффективность термолучевой терапии у больных локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю., Козлов A.A.) // Мат. конф. «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки».- М., 2004,-С.76.

86. Результаты дистанционной лучевой терапии больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю., Ильина Д.А.) // Здравоохранение Башкортостана.- 2005.- № 3.- С.211-212.

87. Результаты сочетанной лучевой терапии больных диссеминированным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю., Ялфимов А.Н., Ильина Д.А.) // Здравоохранение Башкортостана.- 2005.- Ks 3,- С.212-213.

88. Результаты системной лучевой терапии стронцием-89 больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Ялфимов А.Н., Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю., Ильина Д.А.) // Здравоохранение Башкортостана.- 2005,- № 3 -С.214-215.

89. Современные технологии лучевого и комбинированного лечения больных раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Корытова Л.И., Виноградов В.М., Карелин М.И., Некласова Н.Ю., Ялфимов А.Н., Шалек P.A., Володина Л.А., Школьник М.И., Гостева С.Н., Соколов A.B., Козлов A.A., Кондратьев Б.В., Ильина Д.А.) // Пособие для врачей.- СПб., ЦНИРРИ МЗ и CP РФ, 2005,- 30с.

90. Паллиативная сочетанная лучевая терапия больных диссеминированным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю., Ялфимов А.Н.) // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2005.- № 2.- С.70.

91. Результаты паллиативной дистанционной лучевой терапии больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю.) // Паллиативная медицина и реабилитация,- 2005,- № 2.- С.71.

92. Непосредственная эффективность системной терапии стронцием-89 у больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Ялфимов А.Н., Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю.) // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2005.- № 2.- С.71.

93. Лучевое и термолучевое лечение больных локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю., Козлов A.A.) // Мат. Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний».- СПб., 2005,-С.84-85.

94. Сочетанная лучевая терапия больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю., Ялфимов А.Н.) // Мат. Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний»,- СПб., 2005,- С.90-91.

95. Дистанционная лучевая терапия больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю.) // Мат. Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний»,- СПб., 2005,- С.92-93.

96. Системная лучевая терапия стронцием-89 больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Ялфимов А.Н., Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю.) // Мат. Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний».- СПб., 2005.- С.93.

97. Результаты лучевой и термолучевой терапии больных раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю., Козлов A.A.) // Иероглиф,- 2005,- Т.8, № 28.- С. 1110-1112.

98. Результаты дистанционной, системной и сочетанной лучевой терапии больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю., Ялфимов А.Н., Ильина Д.А) // Иероглиф.- 2005.- Т.8, № 28.- С. 11291132.

99. Непосредственные и ближайшие результаты системной лучевой терапии 89Sr больных генерализованным раком предстательной железы (соавт.: Ялфимов А.Н., Жаринов Г.М., Корытова Л.И., Некласова Н.Ю., Соколов A.B., Ильина Д.А.) // Иероглиф,- 2005.- Т.8, №28.- С.1139-1141.

100. Эффективность лучевого и термолучевого лечения больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы (соавт.: Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю., Карелин М.И., Козлов A.A., Школьник М.И.) // Медицинская радиология и радиационная безопасность.- 2005.- Т.50, № 5,- С.63-67.

БЛАГОДАРНОСТИ

Автор выражает искреннюю благодарность научным консультантам профессору Г.М.Жаринову и заслуженному деятелю науки РФ, профессору Л.И.Корытовой. Автор также благодарит сотрудников ФГУ ЦНИРРИ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию: старшего научного сотрудника отделения новых технологий лучевой терапии кандидата мед. наук Н.Ю.Некласову, врачей и научных сотрудников отделения новых технологий лучевой терапии (руководитель -доктор мед. наук, проф. Г.М.Жаринов), отделения эндоваскулярной и оперативной урологии (руководитель - доктор мед. наук, проф. М.И.Карелин), отделения радиоизотопных методов исследования (заведующий - кандидат мед. наук А.НЛлфимов).

1

Подписано к печати 16.09.2003 Объем 2.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 12 Отпечатано копировально-множительным участком Санкт-Петербургского Музыкального лицея Комитета по культуре

»17659

РНБ Русский фонд

2006-4 14860

"t

f*

i

Актуальность исследования. Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний (Трапезников Н.Н., Кушлинский Н.Е., 2001; Матвеев Б.П. и соавт., 1999, 2003, 2004). Частота РПЖ постоянно растет. При этом в России темпы прироста заболеваемости РПЖ значительно опережают опухоли других локализаций: за период 1993-2002 гг. стандартизованный показатель заболеваемости возрос на 73,3% (Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., 2004). Смертность от РПЖ также постоянно возрастает. В настоящее время РПЖ занимает 1 -2-е место как причина смерти среди всех злокачественных опухолей у мужчин (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002; Parkin D.M., 2001). В России стандартизованный показатель смертности увеличился по сравнению с 1980 годом на 50% и составил 7,5 на 100 тыс. мужского населения, а в ряде стран ЕЭС (например, в Дании, Ирландии, Швеции) его величина достигла 18-20,5 (Матвеев Б.П. и соавт., 1999).

Лучевая терапия (JIT) является одним из основных методов лечения РПЖ (Макарова Г.В., 1992; Бухаркин Б.В., 1995; Свиридова Т.В. и соавт., 1996; Канаев С.В., 2001; Карякин О.Б., 2001; Ткачев С.И., 2003; Yock T.I. et al., 2002). На ранних стадиях заболевания JIT успешно конкурирует с радикальной простатэктомией (РПЭ) — показатели выживаемости больных довольно близки, а частота серьезных осложнений после облучения существенно ниже, чем у больных перенесших операцию. При лечении местно-распространенного РПЖ JIT в сочетании с гормонотерапией (ГТ) — основной метод лечения этого заболевания, а при гормонорезистентных формах остается практически единственным методом терапии. При генерализованном РПЖ облучение используется, в основном, с паллиативной и симптоматической целью, однако его роль в улучшении качества жизни больных является весьма существенной (Карелин М.И., 2001; Матвеев Б .П., 2001, 2003; Хмелевский Е.В., Паныиин Г.А., 2004).

Вместе с тем, многие проблемы JIT РПЖ остаются нерешенными. Так, вопрос о том, насколько облучение способно заменить операцию, до сих пор вызывает оживленную дискуссию. Показатели выживаемости после РПЭ и JIT сравнимы, однако по качеству последующей жизни многие специалисты и пациенты отдают предпочтение JIT.

Результаты лечения больных с местно-распространенным РПЖ нельзя признать удовлетворительными, а использование JIT не всеми признается как адьювант или альтернатива гормонального лечения (Карякин О.Б., 2001). Не до конца ясным остается вопрос об эффективности термолучевой терапии (ТЛТ) при различных стадиях РПЖ (Каприн А.Д. и соавт., 2002; Ткачев С.И., 2003). Разрешение этих вопросов также необходимо.

Основным методом лечения генерализованного РПЖ является ГТ (Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., 2000, 2004; Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., 2003, 2004; PCTCG, 2000), при этом ЛТ отводится роль вспомогательного, симптоматического метода. Между тем, потенциал дистанционной ЛТ (ДЛТ) у больных генерализованным РПЖ используется в настоящее время только частично. Дискутабельным остается вопрос об облучении отдаленных метастазов в парааортальные лимфатические узлы (Zimmermann F. et al., 2001). Чрезвычайно актуальным является выбор наиболее рациональных объемов крупнопольного облучения у больных с диссеминированным опухолевым процессом. Требует углубленного изучения вопрос о целесообразности облучения первичной опухоли у больных генерализованным РПЖ (Jacob R. et al., 2004). Все шире в последнее время используется с симптоматической целью системная

ОЛ радионуклидная терапия стронцием-89 ( Sr). При этом нет единого мнения о влиянии системной ЛТ на продолжительность жизни и выживаемость, очень вариабельны показатели симптоматического эффекта. Все эти вопросы требуют разрешения и явились основанием к проведению настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось повышение эффективности лучевой терапии больных раком предстательной железы путем оптимизации различных компонентов облучения и разработки новых технологий лучевой терапии.

Для достижения поставленной цели в ходе выполнения работы были решены следующие конкретные задачи:

1. Разработана и обоснована оптимизированная методика дистанционного облучения больных локализованным и местно-распространенным РПЖ в режиме динамического фракционирования.

2. Создана и обоснована методика термолучевой терапии больных локализованным и местно-распространенным РПЖ.

3. Разработана и обоснована новая методика JIT больных генерализованным РПЖ с преимущественным поражением костей.

4. Разработана и обоснована новая методика JIT больных генерализованным РПЖ с преимущественным поражением забрюшинных лимфатических узлов.

5. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты системной JIT 89Sr в схемах лечения больных генерализованным РПЖ с костными метастазами.

6. Изучены частота и тяжесть лучевых осложнений, возникающих при проведении лучевого лечения больных РПЖ. Разработаны схемы медикаментозной профилактики лучевых осложнений.

7. Определены возможности JIT на различных этапах развития

РПЖ.

Научная новизна.

Разработана методика JIT локализованного и местно-распространенного РПЖ, включающая элементы динамического фракционирования и локальной гипертермии.

Впервые предложено и обосновано новое направление повышения эффективности JIT путем расширения возможностей дистанционного облучения у больных генерализованным РПЖ.

Впервые установлены возможности и ограничения для системной

OQ

JIT препаратами Sr у больных генерализованным РПЖ.

Практическая значимость.

Разработана методика термолучевой терапии, которая обеспечивает стойкое излечение 91,9% больных локализованным и 83,4% пациентов местно-распространенным РПЖ.

Расширение показаний для дистанционного облучения позволило повысить 5-летнюю выживаемость больных генерализованным РПЖ до 27,5 - 43,5% .

OQ

Определены возможности системной JIT препаратами Sr в схемах лечения больных генерализованным РПЖ с костными метастазами.

Разработана эффективная методика профилактики лучевых осложнений у больных РПЖ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дистанционная лучевая терапия, проводимая по разработанной методике динамического фракционирования, в сочетании с локальной трансректальной гипертермией, позволяет добиться стойкого излечения у 91,9% больных локализованным и у 83,4% пациентов местно-распространенным РПЖ.

2. Расширенные программы дистанционного облучения существенно повышают эффективность лечения больных генерализованным РПЖ.

3. Системная лучевая терапия препаратами 89Sr обладает выраженным симптоматическим эффектом, но не увеличивает показателей длительной выживаемости у больных генерализованным РПЖ.

Апробация работы проведена на заседании секции лучевой терапии Санкт-Петербургского отделения ассоциации лучевых терапевтов и диагностов.

Основные положения диссертационной работы доложены на: Международном симпозиуме «Рак предстательной железы» (Санкт-Петербург, 1996), на научной конференции, посвященной 80-летию со дня основания Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья «Актуальные вопросы медицинской радиологии» (Санкт-Петербург, 1998), на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (Санкт-Петербург, 2003), на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), на юбилейной конференции, посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Российской Военно-медицинской академии «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2004), на Невском радиологическом форуме «Наука — клинике» (Санкт-Петербург, 2005), на VII конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, Кемер, 2005), на Российской онкологической конференции с международным участием «Современные методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005), на семи заседаниях секции лучевой терапии Санкт-Петербургского отделения ассоциации лучевых терапевтов и диагностов (Санкт-Петербург, 1992-2005).

Результаты работы используются в курсах лекций на кафедре онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, внедрены в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте, Санкт-Петербургском городском клиническом онкологическом диспансере, Ленинградской областной клинической больнице.

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 100 научных работах, среди которых 2 главы в монографиях, 9 статей в журналах, 1 методические рекомендации, 2 пособия для врачей, 86 публикаций в различных сборниках.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 263 страницах компьютерного текста, содержит 73 таблицы и 20 рисунков. Список литературы включает в себя 460 источников, в том числе 113 отечественных и 347 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Дистанционная лучевая терапия по разработанной оптимизированной методике динамического фракционирования повышает показатели 5-летней выживаемости больных раком предстательной железы по сравнению с самостоятельной гормонотерапией при локализованном опухолевом процессе (Т1-2N0M0) с 52,2% до 82,9% (р<0,01), при местно-распространенном (Т1-4N1M0, T3-4N0M0) - с 35% до 63,1% (р<0,01).

2. Термолучевая терапия по разработанной новой методике динамического фракционирования повышает показатели 5-летней выживаемости больных раком предстательной железы по сравнению с лучевой терапией при локализованном опухолевом процессе (Т1-2N0M0) с 82,9% до 91,9% (р>0,05), при местно-распространенном (Т1-4N1M0, T3-4N0M0) - с 63,1% до 83,4% (р<0,05).

3. Лучевая терапия больных генерализованным раком предстательной железы с преимущественным поражением костей по разработанной новой методике с последовательным сокращением объемов облучения (сегментарное, локорегионарное, локальное) и доведением изоэффективной дозы на простату до 66-72 Гр повышает показатель 5-летней выживаемости по сравнению с самостоятельной гормонотерапией с 3,8% до 27,5% (р<0,001).

4. Лучевая терапия больных генерализованным раком предстательной железы с преимущественным поражением забрюшинных лимфатических узлов по разработанной методике (облучение через нижние фигурные поля с доведением изоэффективной дозы на простату до 66-72 Гр) повышает показатель 5-летней выживаемости по сравнению с самостоятельной гормонотерапией с 3,8% до 43,5% (р<0,001).

5. Системная лучевая терапия 89Sr является эффективным методом симптоматического лечения больных раком предстательной

OQ железы с костными метастазами. Применение препаратов Sr не улучшает показателей длительной выживаемости больных генерализованным раком предстательной железы.

6. Разработанная схема профилактики лучевых повреждений позволила у большинства (70,1-85,7%) больных раком предстательной железы провести курс лучевого лечения без вынужденного перерыва, при этом частота поздних лучевых повреждений не превысила 1,5%.

7. Лучевая терапия является эффективным методом лечения, который может быть использован на любых этапах развития рака предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Схема конвенциальной лучевой терапии больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы: I этап — локорегионарное облучение с двух оппонирующих полей, разовая очаговая доза (РОД) — 2 Гр пять раз в неделю, суммарная очаговая доза (СОД) - 44-46 Гр (при N1 - 46-50 Гр); II этап - локальное облучение предстательной железы в подвижном режиме, РОД - 3 Гр пять раз в неделю, суммарная изоэффективная доза в опухоли — 66-72 Гр.

2. Схема термолучевой терапии больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы: локорегионарное облучение с двух оппонирующих полей, четыре раза в неделю, РОД - 2 Гр, СОД - 44-46 Гр (при N1 - 46-50 Гр); локальное облучение предстательной железы в подвижном режиме, один раз в неделю, РОД - 3 Гр, суммарная изоэффективная доза в опухоли — 66-72 Гр; перед сеансами локального облучения — трансректальная СВЧ-гипертермия, температура в опухоли — 43-45°С, продолжительность прогревания - 40-60 мин.

3. Схема лучевой терапии больных генерализованным раком предстательной железы с преимущественным распространением по костям: I этап - сегментарное облучение костей таза, РОД — 2 Гр пять раз в неделю, СОД — 20 Гр; II этап - локорегионарное облучение, РОД -2 Гр пять раз в неделю, СОД — 44-46 Гр с учетом сегментарного этапа (при N1 - 46-50 Гр); III этап — локальное облучение предстательной железы в подвижном режиме, РОД — 3 Гр пять раз в неделю, суммарная изоэффективная доза в опухоли — 66-72 Гр. При наличии метастазов в костях за пределами зоны основного лучевого воздействия — локальное их облучение, РОД — 4-5 Гр пять раз в неделю, СОД — 24-25 Гр.

4. Схема лучевой терапии больных генерализованным раком предстательной железы с преимущественным распространением по экстрарегионарным лимфатическим узлам: I этап — облучение через нижние фигурные поля, РОД - 2 Гр пять раз в неделю, СОД — 46-50 Гр; II этап - локальное облучение предстательной железы в подвижном режиме, РОД - 3 Гр пять раз в неделю, суммарная изоэффективная доза в опухоли — 66-72 Гр.

5. Системная лучевая терапия 89Sr проводится больным генерализованным РПЖ с преимущественным распространением по костям и выраженным болевым синдромом: однократное внутривенное введение 4 мл раствора 898г-хлорида в дозе 150 МБк (4 мКи).

6. С целью профилактики лучевых повреждений, дистанционное облучение таза у больных раком предстательной железы проводить на фоне сопровождающей терапии, включающей схемы общей и местной медикаментозной поддержки.