Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Место лучевого, лекарственного и хирургического этапов в комплексном лечении отечных форм рака молочной железы

На правах рукописи

ЧХИКВАДЗЁ Тамара Владимировна

МЕСТО ЛУЧЕВОГО, ЛЕКАРСТВЕННОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭТАПОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОТЕЧНЫХ ФОРМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - онкология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степейи Кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (директор - академик РАМН, профессор В П Харченко) И Онкологическом клиническом диспансере №1 Департамента здравоохранения г Москвы (главный врач - доктор мед наук, профессор А М Сдвижков)

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Борисов Василий Иванович доктор медицинских наук, профессор Хмелевский Евгений Витальевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Сотников Владимир Михайлович доктор медицинских наук, профессор Пак Дингир Дмитриевич

Ведущее учреждение. ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « 28 » апреля 2008 г в 13 00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208 081 01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117837, Москва, ул Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_» марта 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

3 С Цаллагова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В России рак молочной железы занимает первое место в структуре

заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями и составляет 19 8% (Чиссов В И и соавт, 2007) В Москве каждый год регистрируется более 4,2 тысяч вновь заболевших раком молочной железы Стандартизованный показатель заболеваемости за 1995 - 2005 гг возрос на 21,4% и достиг 40,9 на 100 тысяч женского населения Отечный рак молочной железы (ОРМЖ) относительно редко встречающаяся форма опухоли, составляющая около 5% от всех заболевших Однако высокая злокачественность этой формы опухоли, которая характеризуется быстрым прогрессированием и плохим прогнозом привлекает внимание многих онкологов, заставляет искать новые пути улучшения диагностики и лечения больных ОРМЖ В США отмечается рост заболеваемости ОРМЖ, с 1975 года к 1992 году было выявлено удвоение с 0,3 до 0,7, а к 1997-1999гг заболеваемость достигла 2,5 на 100 тысяч женского населения (Hance KWh соавт, 2005) В нашей стране в статистических данных больные ОРМЖ регистрируются вместе с другими формами местно распространенного рака молочной железы и относятся к больным в III и IV стадии заболевания

Лечение больных ОРМЖ долгое время считалось бесперспективным, особенно на начальном этапе развития онкологии, когда в основном применялся хирургический метод Анализ литературы, посвященный лечению этой формы заболевания, свидетельствует о невозможности получения длительных ремиссий с помощью одного вида терапии Необходим многоступенчатый подход с использованием, как правило, всех существующих современных методов лечения Только хирургическое лечение (мастэктомия) обеспечивает 5-летнюю общую выживаемость менее чем 5% больным Лучевая терапия позволяет добиться лучшего местного контроля и избежать травмы хирургического лечения, но использование только лучевой терапии также приводит к низким показателям общей и

безрецидивной выживаемости Химиотерапия и гормонотерапия являются наиболее важными системными методами лечения, так как они оказывают влияние не только на первичную опухоль, но и на субклинические отдаленные метастазы Но использование только лекарственной противоопухолевой терапии, также не дает длительных ремиссий В настоящее время наиболее распространенным стало применение на первом этапе лечения отечной формы рака молочной железы 2-4 курсов неоадъювантной химиотерапии с оценкой эффекта лечения При получении положительного эффекта обычно принимается решение в пользу локального воздействия в виде мастэктомии, лучевой терапии или их комбинации Однако это положение требует проверки Следует уточнить целесообразность применения того или иного сочетания и последовательности различных методов лечения Неясным остается вопрос как продолжить лечение больных ОРМЖ, когда эффект от неоадьювантной полихимиотерапии не получен или недостаточен Ранее считалось, что при хирургическом лечении ОРМЖ необходимо применение радикальной мастэктомии по Halsted Однако уменьшение объема хирургического лечения у больных с узловыми формами рака молочной железы до мастэктомии по Patey или Madden за последние десятилетия стало распространяться и на пациенток с ОРМЖ В тоже время, работ, анализирующих влияние уменьшения объема хирургической операции на результаты лечения именно этой формы рака молочной железы нет До настоящего времени существуют специалисты, считающие, что лечение ОРМЖ должно быть только системным без применения хирургического метода или лучевой терапии Многие результаты исследований противоречивы и требуют дальнейшего своего подтверждения и уточнения Остаются не решенными до настоящего времени и вопросы классификации Существует деление ОРМЖ на первичную форму, когда опухоль имеет исключительно диффузный характер, и вторичную форму, когда на фоне диффузного отека и уплотнения ткани молочной железы определяется узел опухоли Возникает вопрос о

правомочности объединения этих двух форм ОРМЖ при проведении исследований или выборе лечебной тактики

Таким образом, изучение особенностей клинического течения как первичного, так и вторичного ОРМЖ, разработка оптимальных методов его лечения с уточнением и учетом основных факторов прогноза является одной из актуальных проблем клинической онкологии

Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных отечным раком молочной железы

Задачи исследования

1 Изучение особенностей клинического течения первичного и вторичного ОРМЖ

2 Сравнительная оценка непосредственных результатов неоадьювантной терапии (химиотерапии и лучевого лечения) у больных первичным и вторичным ОРМЖ

3 Изучение отдаленных результатов лечения больных ОРМЖ в зависимости от основных факторов прогноза при использовании различных схем комбинированного и комплексного лечения

4 Определение оптимальных схем лечения больных ОРМЖ в зависимости от основных факторов прогноза

Научная новизна

На большом числе клинических наблюдений проведен анализ

особенностей клинического проявления местно распространенного первичного и вторичного ОРМЖ Установлена склонность первичного ОРМЖ к выраженному лимфогенному метастазированию с образованием конгломератов, спаянных между собой подмышечных узлов и метастазирование в ипсилатеральные надключичные лимфатические узлы

Подтверждено, что поражение метастазами регионарных лимфатических узлов наиболее значимый фактор прогноза в отличие от степени отека молочной железы, лекарственного патоморфоза после неоадьювантного лечения или менопаузального статуса больных

Установлена одинаковая эффективность предоперационной лучевой терапии мелкими фракциями РОД по 2 ГР и СОД 44-48 Гр и крупными фракциями РОД 5 Гр и СОД 25 Гр, что позволяет дать соответствующие рекомендации и сократить сроки предоперационного лечения больных ОРМЖ

Установлено отсутствие различия в эффективности радикальной мастэктомии по Halsted и менее травматичной, модифицированной мастэктомии по Patey и Madden

Выявлена эффективность применения всех 3 основных методов лечения больных ОРМЖ Исключение хирургического этапа из лечения достоверно ухудшает отдаленные результаты лечения

Выявлены характерные особенности прогрессирования первичного и вторичного ОРМЖ, которые могут быть использованы в планировании дальнейших исследований по улучшению результатов лечения больных ОРМЖ в направлении интенсификации, в первую очередь, системного компонента комплексной программы

Практическая значимость

Проведенные исследования показали необходимость в проведении тщательного рентгенологического, ультразвукового и морфологического исследования регионарных лимфатических узлов у больных ОРМЖ с целью уточнения до начала лечения распространенности опухоли и стадии заболевания

Выявленная одинаковая эффективность предоперационной лучевой терапии крупными фракциями и облучения мелкими фракциями по

классической методике позволяет сократить сроки предоперационного лечения больных ОРМЖ в среднем на 5-6 недель

Выявленная одинаковая эффективность радикальной мастэктомии по Halsted и модифицированной мастэктомии по Patey и Madden позволяет использовать менее травматичные хирургические операции, что уменьшает сроки послеоперационной реабилитации больных и своевременно начать адьювантную терапию

Проведенные исследования позволяют рекомендовать проведение у больных ОРМЖ всех 3 основных методов лечения (лекарственного противоопухолевого, лучевого и хирургического)

Положения, выносимые на защиту

1 Первичный и вторичный отечный рак молочной железы являются одинаково агрессивными формами опухоли как по клиническому течению, так и по результатам лечения, частоте и времени начала прогрессирования после проведенного лечения

2 Первичный и вторичный ОРМЖ имеют свои особенности по клиническому проявлению и характеру прогрессирования опухоли, что следует учесть при планировании лечения и при дальнейшем изучении этой формы рака молочной железы

3 Первичный ОРМЖ чаще метастазирует в регионарные лимфатические узлы, преимущественно в виде конгломератов в подмышечный лимфатический коллектор и ипсилатеральные надключичные узлы (N2 N3) При прогрессировании опухоли первичный ОРМЖ в большей степени, чем вторичный склонен к локальному рецидивированию

4 Вторичный ОРМЖ в целом реже, чем первичный метастазирует в регионарные лимфатические узлы и меньше склонен к формированию конгломератов, чаще чем первичный рак при прогрессировании дает отдаленные гематогенные метастазы

5 Лечение как первичного, так и вторичного ОРМЖ должно быть комплексным, с включением всех 3 компонентов лечения хирургического, лучевого и противоопухолевого лекарственного

6 На основании анализа представленных клинических наблюдений предоперационное лучевое лечение целесообразно проводить крупными фракциями РОД 5 Гр и СОД 25 Гр, что значительно сокращает сроки лечения без ущерба его эффективности

7 Объем хирургического лечения может быть сокращен до модифицированной мастэктомии по Patey и Madden у больных без прорастания опухолью большой грудной мышцы

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методики лечения больных ОРМЖ внедрены в клиническую практику Онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г Москвы и ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов кафедры онкологии и рентгенорадиологии ФГУ Российского университета дружбы народов

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации обсуждены на IV Всероссийской научно-

практической конференции с международным участием 17 10 2006г, на V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии» 12 11 2007г, на научно-клинической конференции ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий 22 02 2008г

По теме диссертации опубликованы 7 научных работ

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из

введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы Диссертация содержит 27 таблиц, 15

графиков и 3 рисунка Список литературы включает 258 источников и представлен 73 отечественными и 185 зарубежными авторами

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 197

больных с отечной формой рака молочной железы (ОРМЖ) практического лечебного учреждения, Онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г Москвы за период с 1994г до 2004г, где на протяжении многих лет концентрировались эти больные

В исследование включались больные как с первичной - 75(38,1%), так и с вторичной - 122(61,9%) отечной формой рака молочной железы Большинство пациенток (84,2%) находились в возрастном интервале от 40 до 69 лет Средний возраст пациенток, проходивших лечение, составил 56,8 лет Самой молодой пациентке было 33 года, а самой пожилой - 81 год

Все больные ОРМЖ относились к IIIB и IIIC стадии заболевания по международной классификации TNM (6-е издание, 2002г) У больных ОРМЖ отмечалось выраженное лимфогенное распространение опухоли 180 (91,9%) из них имели поражение опухолью регионарных лимфатических узлов (N1-3) При этом наличие отдельных метастатических подмышечных лимфатических узлов отмечалось только у 29,5%, остальные 62,4% имели конгломераты метастатических подмышечных лимфатических узлов (N2) гаи метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах (N3) При первичной форме ОРМЖ процент больных с N 2-3 был достоверно выше - 82,6%±4,4, чем при вторичной форме - 50,0%±4,5 (р<0,001) Табл 1 Распределение больных в соответствии с международной классификацией

злокачественных опухолей по системе TNM (2002г) и в зависимости от формы ОРМЖ

Форма ОРМЖ Всего T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T4N3M0

Первичная 75 2 (2,7±1,9%)* И (14,7%±4,1)* 43 (57,3%±5,7)* 19 (25,3%±5,0)*

Вторичная 122 14 (11,5%±2,9)* 47 (38,5%±4,4)* 49 (40,2%±4,4)* 12 (9,8%±2,7)*

Итого 197 16 (8,1%±1,9) 58 (29,5%±3,3) 92 (46,7%±3,9) 31 (15,7%±2,6)

*р<0,01

Отек более 50% молочной железы отмечался почти у половины больных ОРМЖ - 49,1%, причем достоверно чаще - при первичной отечной форме - у 63,0%±6,6, против 35,7%±6,3 при вторичной

У 196 больных отечной формой рака молочной железы диагноз был морфологически подтвержден цитологическим исследованием пунктата опухоли молочной железы или метастатических регионарных лимфатических узлов Только в 1 наблюдении потребовалось выполнение биопсии кожи молочной железы для гистологического подтверждения диагноза

Морфологическая форма опухоли у больных ОРМЖ по данным гистологического исследования операционного материала у 157пациенток была следующей протоковый рак определялся у 86 (54,8%), дольковый - у 20 (12,7%), комбинированная форма опухоли (сочетание протокового и долькового рака) - у 15 (9,6%), солидный рак - у 6 (3,8%), слизистый - у 3 (1,9%) В 14 (8,9%) наблюдениях при гистологическом исследовании дифференцировка раковых клеток не была установлена, в 13 (8,3%) -опухолевые клетки не были обнаружены (IV степень лечебного патоморфоза) Рецепторы стероидных гормонов в опухоли при ОРМЖ определялись примерно в половине наблюдений На первом этапе исследования, до внедрения в клиническую практику УЗИ регионарных лимфатических узлов, для выявления метастазов в непальпируемых надключичных лимфатических узлах у 80 (40,6%) больных ОРМЖ была выполнена прескаленная биопсия В 21 (26,3%) наблюдении из них установлено метастатическое поражение ипсилатеральных надключичных лимфатических узлов

В различные временные периоды, на протяжении 10 лет наблюдений лечение больных ОРМЖ проводили с применением 4 различных вариантов комбинированного и комплексного лечения, в соответствии с чем были сформированы 4 группы больных

Табл 2 Распределение пациентов по периодам наблюдения и методу

Группы больных Число наблюдений

I (1994- 1997 гг) CMF 75

II (1998-2002 гг) CAF 98

III (2002 - 2003 it) таксаны 9

IV (без химиотерапии) 15

Итого 197

75 больным первой группы проведено комплексное лечение 2-4 курса полихимиотерапии по схеме CMF, дистанционная гамматерапия (ДГТ), как правило, в режиме классического фракционирования дозы облучения РОД 2 Гр и СОД 44-48 Гр и реже - СОД 25 Гр за 5 ежедневных фракций по 5 Гр с последующей радикальной мастэктомией по Halsted На завершающем этапе проводилась адьювантная химиотерапия Особенностью этой группы было выполнение до начала лечения прескаленной биопсии, в результате которой у 13 из 74 выявлены метастазы в надключичные лимфатические узлы Во второй группе (1998 - 2002 гг) метастазы в надключичных лимфатических узлах были выявлены у 11 из 98 (11,2%) пациенток, в основном, уже с помощью УЗИ Неоадьювантная химиотерапия проводилась в этой группе по схеме CAF, дистанционная гамматерапия (ДГТ) в тех же режимах, что и в первой группе, однако чаще применялось крупнофракционное облучение Мастэктомия производилась в модификации Patey или Madden, с последующей адьювантной химиотерапией

Девять больных третьей группы (2002 - 2003 гг) получали химиотерапию таксанами, мастэктомия выполнена только трем из них, лучевая терапия - четверым

Последняя четвертая группа состояла из 15 больных, которым по тем или иным причинам не проводилась химиотерапия, а лечение ограничивалось операцией и лучевой терапией в сочетании с гормонотерапией Девять из 15 пациенток этой группы были старше 70 лет

Хирургический этап, как указывалось выше, выполнялся в объеме мастэктомии по Halsted, Patey или Madden Однако они отличались от тех операций, которые применяются при узловых формах рака молочной железы Учитывая, что у больных ОРМЖ имеется значительное диффузное поражение ткани и кожи молочной железы всегда возникает необходимость удаления больших объемов кожи молочной железы и прилегающих к границам опухоли соседних тканей Соответственно возникают сложности при закрытии образовавшихся дефектов кожи. Приходилось широко мобилизовать и перемещать кожу из области живота и грудной стенки, а в ряде наблюдений для закрытия кожного дефекта была использована пластика свободным расщепленным кожным лоскутом, взятым из области живота или бедра.

Результаты исследований

Оценка непосредственного эффекта специфического лечения

проводилась согласно рекомендациям Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения (1979) После проведения неоадьювантной химиотерапии у большей части больных ОРМЖ достоверно чаще достигнута стабилизация опухолевого процесса - у 63,0%±5,4, частичный эффект получен у 24,7%±4,8, полный - не наблюдался ни у одной больной, а прогрессирование опухоли выявлено у 12,3%±3,6 При анализе по отдельным группам выявлено, что после CMF (первая группа) достоверно чаще - у 82,3%±6,5, наблюдалась стабилизация опухолевого процесса, частичный эффект отмечался у 11,8%±5,5, прогрессирование - у 5,9%±4,0 Такая же тенденция сохранилась во второй группе больных с химиотерапией по схеме CAF, однако процент частичных ответов в этой группе несколько выше -35,0%±7,5, как и - прогрессирования опухоли - 12,5±%5,2, а стабилизация отмечена у меньшего числа пациенток - 52,5%±7,9 Суммарно в группе CMF стабилизация и частичный ответ получены в 94,1%±4,0 наблюдений, а в группе CAF - в 87,5% ±5,2 (различия не существенны р>0,05) При этом ответ на химиотерапию не зависел от формы ОРМЖ (первичная или 12

вторичная) В немногочисленной группе, где лечение проводилось таксанами, получен наихудший эффект от лечения - прогрессировала опухоли отмечалось у 42,8%±18,7, частичный эффект был получен у 28,б%±17,1, а стабилизация процесса - у 28,6%±17,1

После проведенного неоадьювантного лечения из 148 оперированных больных при гистологическом исследовании операционного материала в 112 (75,7%) наблюдениях выявлена та или иная степень лечебного патоморфоза В целом I-II степень лечебного патоморфоза наблюдалась у 48 (42,9%±4,7) пациенток, III степень - у 51 (45,5%±4,7) и IV степень - у 13 (11,6%±3,0) У остальных 36 больных оценка лечебного патоморфоза в опухоли не проводилась

Табл 3 Степень лечебного патоморфоза у больных первичным и вторичным

ОРМЖ

Форма ОРМЖ Всего б-х I-II степень III степень IV степень

Первичная 34 16 (47,1%±8,6) 14 (41,2%±8,4) 4 (11,8%±5,5)

Вторичная 78 32 (41,0%±5,7) 37 47,4%±5,7) 9 (11,5%±3,6)

Итого 112* 48 (42,9%±4,7) 51 (45,5%±4,7) 13 (11,6%±3,0)

* у 36 больных оценка патоморфоза не проводилось

Не удалось обнаружить зависимость между степенью патоморфоза и вариантом отечной формы РАМЖ

При анализе непосредственных результатов лечения необходимо остановиться на течение послеоперационного периода у больных в зависимости от методики предоперационной лучевой терапии и варианта хирургического лечения При сочетании ДГТ по классической методике РОД 2Гр, СОД 48Гр и радикальной мастэктомии по НаЫеё, течение послеоперационного периода у многих (40%) больных осложнялось длительной лимфорреей, частичным некрозом кожи, заживлением операционной раны вторичным натяжением Послеоперационный период в среднем увеличивался на 2-3 недели, в отличие от больных, которым

13

применялась мастэктомия по Patey или Madden, а лучевая терапия проводилась крупными фракциями РОД 5 Гр и СОД 25 Гр Соответственно увеличивался и период между окончанием неоадьювантного и началом адьювантного лечения

Средняя продолжительности жизни всех больных ОРМЖ оказалась равной 44,9 месяцам (от 2,3 до 156,7) Общая 3-летняя актуриальная выживаемость составила 54,7%±3,7 , 5-летняя - 38,3%±3,7, 7-летняя -29,0%±3,б и 10-летняя - 18,3%±4,2 Безрецидивная 3-летняя актуриальная выживаемость составила - 43,5%±3,7, 5-летняя - 32,8%±3,5 и 7-летняя -25,2%±3,5 (табл 4, 5)

Табл 4 Общая выживаемость больных ОРМЖ после лечения

Группа Выживаемость

3-летняя 5-летняя 7-летняя

I (CMF) 60,9%±5,9 34,3%±5,9 26,3%±5,5

II (CAF) 55,3%±5,1 43,7%±5,2 33,0%±5,6

III (таксаны) 18,0%±15,5 0 0

IV (без XT) 40,0%±12,7 30,0%±,11,8 20,0%±10,4

Итого 54,7%±3,7 38,3%±3,7 29,2%±3,6

Табл 5 Безрецидивная выживаемость больных ОРМЖ после лечения

Группа Выживаемость

3-летняя 5-летняя 7-летняя

I (CMF) 47,0%±6,0 30,8%±5,7 21,3%±5,5

II (CAF) 44,7%±5,2 38,8%±3,7 29,0%±2,2

III (таксаны) 11,1%±10,5 0 0

IV (без XT) 40,0%±12,7 26,7%±,11,4 19,4%±10,4

Итого 43,5%±3,7 32,8%±3,5 25,2%±3,5

При анализе отдаленных результатов лечения больных ОРМЖ обращает на себя внимание некоторая тенденция к улучшению 5-летней и 7-летней выживаемости в группе больных с химиотерапией по схеме САБ, однако различия статистически не достоверны Наихудшие отдаленные результаты получены в немногочисленной группе больных с химиотерапией таксанами Однако немногочисленность этой группы и 14

нескорректированность с другими по факторам прогноза делает вывод о неэффективности таксанов в подобной ситуации преждевременным

В целом степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов оказалась наиболее значимым фактором прогноза у больных ОРМЖ наилучшие результаты получены у больных без метастазов в лимфатических узлах 3-летняя, 5-летняя и 7-летняя общая выживаемость составила 75,0%±10,8, 61,9%±12,4, и 53,0%±13,0, наихудшая - при поражении ипсилатеральных надключичных узлов (Табл 6)

Табл 6 Общая выживаемость больных ОРМЖ в зависимости от степени

поражения регионарных лимфатических узлов

Степень поражения л/у Выживаемость

3-летняя 5-летняя 7-летняя

N0 75,0%±10,8 61,9%±12,4 53,0%±13,0

N1 57,6%±6,8 43,8%±6,9 33,4%±7,0

N2 56,8%±5,4 41,0%±5,5 30,3%±5,4

N3 32,3%±8,4 7,0%±4,7 7,0%±4,7

Итого 54,7%±3,7 38,3%±3,7 29,2%±3,6

Как при первичной, так и вторичной отечной формах РМЖ общая выживаемость прямо коррелирует со степенью поражения регионарного лимфатического аппарата, причем, в случае одинаковой регионарной распространенности отличий между отечными формами обнаружить не удалось

Не выявлена зависимость выживаемости больных ОРМЖ от степени лечебного патоморфоза в опухоли после проведенного неоадьювантного лечения

Степень отека молочной железы (больше или меньше 50%) в целом не повлиял на отдаленные результаты лечения Однако отмечена тенденция к ухудшению 3-летней, 5-летней и 7-летней выживаемости при отеке >50% объема молочной железы у больных первичным ОРМЖ Также не повлиял на отдаленные результаты лечения такой фактор, как менопаузальный статус пациенток результаты были одинаковыми как у больных в

постменопаузальном статусе, так и пременопаузальном, вне зависимости от формы ОРМЖ

Отдельно проанализированы результаты лечения 111 больных 2 основных групп в стадии T4N0-2M0, которые получили комплексное лечение с применением всех 3 основных компонентов лечения химиотерапию, облучение, хирургическое лечение и по показаниям - гормонотерапию, в зависимости от схемы применяемой химиотерапии -CMF или CAF (табл 7)

Табл 7 Выживаемость больных ОРМЖ после комплексного _лечения в зависимости от проводимой химиотерпии

Форма ОРМЖ и вариант XT Выживаемость

3-летняя j 5-летняя 7-летняя

Все б-ые(п=111)

CMF 67,5%±6,7 45,0%±7,3 36,9%±7,2

CAF 56,0%±б,8 44,0%±6,9 33,7%±7,6

Первичный ОРМЖ

CMF 67,4%±10,2 36,3%±10,8 28,5%±10,2

CAF 68,3%±12,4 56,7%±13,4 35,4%±14,7

Вторичный ОРМЖ

CMF 67,7%±8,9 51,8%±9,8 41,3%±9,8

CAF 51,1%±7,9 37,6%±7,8 29,7%±8,6

В целом, отдаленные результаты лечения по двум основным схемам химиотерапии (CMF и CAF) не имели существенных различий, хотя имеется тенденция к улучшению 5-летней и 7-летней выживаемости у больных первичным ОРМЖ, получивших химиотерапию по схеме CAF, а у больных вторичным ОРМЖ, напротив, - по схеме CMF

В этой же группе больных, получивших полное комплексное лечение, проанализированы результаты в зависимости от объема операции 3-летняя, 5-летняя и 7-летняя выживаемость не отличались при выполнении мастэктомии по Halsted или Patey и Madden Включение хирургического этапа в комплексное лечение оказало существенное влияние на результаты лечения больных ОРМЖ 3-летняя и 5-летняя выживаемость оказалась достоверно выше в группе больных, которым выполнялось хирургическое

лечение, чем у больных, которым проводилось только консервативное лечение (табл 8)

Табл 8 Выживаемость больных ОРМЖ в зависимости от применяемых

методов лечения

Методы лечения Выживаемость

3-летняя 5-летняя

Химиотерапия, Операция, ДГТ п=120 61,5%±4,6 44,5 %±4,9*

Химиотерапия или Химиотерапия +ДГТ п=11 42,0%±16,4 15,8%±11,9*

*р<0,05

В то же время, абсолютно корректное сопоставление этих групп оказалось невозможным из-за различий в регионарной распространенности опухолевого процесса

Методика предоперационной лучевой терапии по классической схеме РОД 2 Гр СОД 44-48 Гр или крупными фракциями РОД 5 Гр и СОД 25 Гр не повлияла на результаты комплексного лечения больных ОРМЖ (табл 9), что следует учесть при планировании предоперационной лучевой терапии, так как это позволяет сократить сроки предоперационного лечения больных

Табл 9 Выживаемость больных ОРМЖ в зависимости от методики лучевой

терапии

Методики ДГТ Выживаемость

3-летняя 5-летняя

ДГТ мелкими фракциями РОД 2 Гр, СОД 44-48Гр п=75 64,0%±5,8 43,6%±6,1

ДГТ крупными фракциями РОД 5 Гр, СОД 25 Гр п=38 57,6%±8,4 47,5%±8,7

*р<0,05

Представляет интерес анализ характера прогрессирования после проведенного лечения у больных ОРМЖ В отдаленные сроки наблюдения (от 4 до 14 лет) прогрессирование наступило у 45,2% больных (89 наблюдений) Наиболее часто первым признаком прогрессирования опухоли были отдаленные метастазы - у 55 (61,8%), реже - местно-регионарный

рецидив - у 20 (22,5%) и еще реже - сочетание отдаленного метастазирования и местно-регионарного рецидива - у 14 (15,7%) Таким образом, суммарно отдаленные метастазы среди больных с прогрессированием составили 77,5% и выявлялись в костях - у 16 , легких -у 16, печени - у 9 и головном мозге - у 8 Метастазы в костях сочетались с метастазами в печени в 3 наблюдениях, в легкие - 1, метастазы в легких и печени одновременно выявлены в 2 наблюдениях У 8 пациентов отмечались множественные метастазы в указанных органах в сочетании с местным рецидивом У остальных 6 больных местный рецидив сочетался с метастазами только в кости или печень или легкие В целом прогрессирование при первичном и вторичном ОРМЖ наблюдались с одинаковой частотой у 49,3%±5,8 и 42,6%±4,5 соответственно (р>0,05) Это указывает на одинаковую степень злокачественности этих 2 форм ОРМЖ Однако выявлены и различия в характере прогрессирования при первичном и вторичном ОРМЖ при первичных ОРМЖ достоверно чаще развивались изолированные местные рецидивы опухоли - у 17,3%±4,4, по сравнению с вторичным ОРМЖ - у 5,7%±2,1 (р<0,01) А при вторичном ОРМЖ на первом этапе прогрессирования чаще отмечалось отдаленное метастазирование - у 32,8%±4,3, чем при первичном ОРМЖ - у 20,0%±4,6 (р<0,05)

Если проанализировать характер прогрессирования ОРМЖ в зависимости от проведенного лечения по группам, то обращает внимание, что в группах больных, где химиотерапия проводилось по схеме СМР и САБ примерно с одинаковой частотой развивалось прогрессирование опухоли - у 49,3%±5,8 и у 41,8%±5,0 соответственно При этом частота развития только местного рецидива (8,0%±5,4 и 9,2%±2,9) или только отдаленного метастазирования (29,3%±5,3 и 28,6%±4,6) также существенно не отличались друг от друга (р >0,05) Прогрессирование с одновременным развитием отдаленных метастазов и местного рецидива в группе с химиотерапией по схеме САБ развивалось реже (у 4,1%±2,0), чем при СМР (у 12,0%±3,8) Различия близки к достоверности, однако р>0,05 Наиболее часто

прогрессирование опухоли наступало в малочисленной группе с химиотерапией таксанами - у 77,8%±13,9 больных, что достоверно выше частоты прогрессирования опухоли в группе САБ В этой группе достоверно чаще развивались и местные рецидивы (44,4%±16,6) по сравнению как с группой СМБ (8,0%±5,4), так и с группой САБ (9,2%±2,9) (р<0,05) Однако в виду малочисленности этой группы делать определенные выводы невозможно

Представляет интерес группа больных ОРМЖ, где лечение проводилась без применения химиотерапии (15 наблюдений) В этой группе получены относительно низкие показатели, как общего прогрессирования опухоли, так и отдаленного метастазирования Следует подчеркнуть, что в этой группе были больные в основном пожилого и старческого возраста, у которых значительно чаще встречалось положительные показатели наличия рецепторов стероидных гормонов и все они длительное время получали системное лечение - гормонотерапию тамоксифеном, зитазониумом и др препаратами

Таким образом, проведенные исследования показали, что ОРМЖ проявляет высокую склонность к местному лимфогенному и отдаленному гематогенному метастазированию Первичный и вторичный ОРМЖ ведут себя одинаково агрессивно, что проявляется в одинаковой частоте прогрессирования опухоли после лечения Наиболее частой причиной неудач в лечении ОРМЖ является отдаленное метастазирование Однако первичный, или «истинный» ОРМЖ отличается более массивным лимфогенным распространением опухоли и большей склонностью к изолированному местному рецидивированию Поэтому именно при первичном ОРМЖ следует больше внимания уделять совершенствованию местных методов лечения (лучевого и хирургического) на фоне обязательной системной терапии

ВЫВОДЫ:

1 Для больных с местно распространенным отечным раком молочной железы характерно выраженное лимфогенное метастазирование к моменту установления диагноза у 91,9 % пациенток имелись метастазы в регионарных лимфатических узлах (N1 - у 29,5%, N2 - у 46,7% и N3 - у 15,7%) При этом более массивное регионарное метастазирование (N2 и N3) достоверно чаще отмечалось при первичной форме ОРМЖ

2 Степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов -наиболее значимый фактор прогноза у больных ОРМЖ наилучшие результаты получены в группе больных без метастазов в лимфатических узлах - 5-летняя и 7-летняя общая выживаемость составили 61,9%±12,4, и 53,0%±13,0 соответственно, наихудшая - при поражении ипсилатеральных надключичных узлов - 5- и 7-летняя выживаемость составила 7,0%±4,7

3 Форма ОРМЖ (первичная, вторичная), менопаузальный статус, клинический ответ на химиотерапию, лечебный патоморфоз, объем хирургического лечения (мастэкгомия по Halsted, Patey или Madden) не оказали существенного влияния на результаты лечения ОРМЖ Эффективность химиотерапии по схеме CMF и CAF в комплексном лечении ОРМЖ была одинаковой

4 Включение всех основных методов (противоопухолевого лекарственного, лучевого и хирургического) в комплексное лечение позволили получить относительно удовлетворительные отдаленные результаты у больных этой прогностически неблагоприятной формой рака молочной железы 3-летняя, 5-летняя и 7-летняя общая выживаемость соответственно составили 61,5%±4,6,44,5%±4,9 и 35,3%±5,0

5 Учитывая равноэффективность традиционного и крупнофракционного режимов предоперационного облучения, а также всех вариантов радикальной мастэктомии оптимальным среди изученных вариантов местно-регионарного лечения представляется сочетание короткого

курса предоперационного облучения и модифицированной радикальной матэктомии типа Patey или Madden

6 Изучение неудач лечения у больных ОРМЖ показало, что наиболее часто первым признаком прогрессирования были отдаленные метастазы - у 61,8%, местно-регионарные рецидивы - у 22,5%, а сочетание отдаленного метастазирования и местно-регионарного рецидива - у 15,7%

7 В отдаленные сроки наблюдения у больных первичным и вторичным ОРМЖ с одинаковой частотой наступает прогрессирование опухоли - у 49,3%±5,8 и 42,6%±4,5 соответственно (р>0,05) Однако у больных первичным ОРМЖ достоверно чаще развиваются изолированные местные рецидивы опухоли, а при вторичном ОРМЖ - отдаленные метастазы, что следует учитывать при планировании дальнейших исследований по улучшению результатов лечения ОРМЖ

Практические рекомендации

Учитывая определяющее прогностическое значение глубины поражения регионарного лимфатического аппарата, при первичном обследовании больных ОРМЖ необходимо детальное исследование зон лимфооттока, включая завершающую морфологическую диагностику

В лечении местно распространенного ОРМЖ необходимо применение всех 3 основных методов лечения хирургического, лучевого и противоопухолевого лекарственного (CMF или CAF), включая гормонотерапию по показаниям

Отсутствие существенных различий в отдаленных результатах лечения при применении предоперационного облучения мелкими или крупными фракциями, мастэктомии в модификации Halsted, Patey или Madden позволяет оптимизировать комплексное лечение больных ОРМЖ -применить предоперационную ДГТ крупными фракциями РОД 5Гр и СОД 25Гр и уменьшить объем хирургического лечения до мастэктомии по

Patey или Madden, что значительно сокращает сроки предоперационного лечения и длительность послеоперационного периода

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Сдвижков А М, Борисов В И, Чхиквадзе В Д, Гуров С Н,

Абрамович С А , Калмыков А С , Филинов, В JI, Чхиквадзе Т В Лечение инфильтративно-отечного рака молочной железы // Матер III съезда онкологов и радиологов СНГ -Минск - 2004 - С 71-72

2 Борисов В И, Чхиквадзе Т В Лечение инфильтративно-отечного рака молочной железы // Матер IV Всерос научно-практ конф с междунар участием - Москва - 2006 - С 24-25

3 Чхиквадзе Т В Лечение инфильтративно-отечного рака молочной железы // Матер Всероссийской научно-практ конф с междунар участием - Казань - 2006 - С 66-67

4 Чхиквадзе Т В Лечение инфильтративно-отечного рака молочной железы // Сборн тезисов к научно-практ конф молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» - Санкт-Петербург - 2006 - 79-80

5 Борисов В И, Чхиквадзе Т В Лечение инфильтративно-отечного рака молочной железы // Матер Российской научно-практ конф с междунар участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях» -Барнаул - 2007 - С 142

6 Борисов В И , Хмелевский Е В , Чхиквадзе Т В Лечение отечной формы рака молочной железы // Материалы VI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» - Москва - 2007 - С 78-79

7 Борисов В И , Чхиквадзе Т В Отечная форма рака молочной железы, клиника диагностика и лечение // Вопросы онкологии - 2008 -№ 1 - С 86-89

Заказ № 182/03/08 Подписано в печать 26 03 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

/й ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ушм с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

Актуальность проблемы

В России рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями и составляет 19.8% (70). В Москве каждый год регистрируется более 4,2 тысяч вновь заболевших раком молочной железы. Стандартизованный показатель заболеваемости за 1995 - 2005 гг возрос на 21,4% и достиг 40,9 на 100 тысяч женского населения. Отечный рак молочной железы (ОРМЖ) относительно редко встречающаяся форма опухоли, составляющая около 5% от всех заболевших. Однако высокая злокачественность этой формы опухоли, которая характеризуется быстрым прогрессированием и плохим прогнозом привлекает внимание многих онкологов, заставляет искать новые пути улучшения диагностики и лечения больных ОРМЖ. В США отмечается рост заболеваемости ОРМЖ: с 1975 года к 1992 году было выявлено удвоение заболеваемости с 0,3 до 0,7 на 100 тысяч женского населения, а к 1997-1999гг она достигла 2,5 (153). В нашей стране в статистических данных больные ОРМЖ регистрируются вместе с другими формами местно распространенного рака молочной железы и относятся к больным в III и IV стадии заболевания.

Лечение больных ОРМЖ долгое время считалось бесперспективным, t особенно на начальном этапе развития онкологии, когда в основном применялся хирургический метод. Анализ литературы, посвященный лечению этой формы заболевания, свидетельствует о невозможности получения длительных ремиссий с помощью одного вида терапии. Необходим многоступенчатый подход с использованием, как правило, всех существующих современных методов лечения. Только хирургическое лечение (мастэктомия) обеспечивает 5-летнюю общую выживаемость менее чем 5% больным. Лучевая терапия позволяет добиться лучшего местного контроля и избежать травмы хирургического лечения, но использование только лучевой терапии также приводит к низким показателям общей и безрецидивной выживаемости. Химиотерапия и гормонотерапия являются наиболее важными системными методами лечения, так как они оказывают влияние не только на первичную опухоль, но и на субклинические отдаленные метастазы. Но использование только лекарственной противоопухолевой терапии, также не дает длительных ремиссий. В настоящее время наиболее распространенным стало применение на первом этапе лечения отечной формы рака молочной железы 2-4 курсов неоадъювантной химиотерапии с оценкой эффекта лечения. При получении положительного эффекта обычно принимается решение в пользу локального воздействия в виде мастэктомии, лучевой терапии или их комбинации. Однако это положение требует проверки. Следует уточнить целесообразность применения того или иного сочетания и последовательности различных методов лечения. Неясным остается вопрос как продолжить лечение больных ОРМЖ, когда эффект от неоадьювантной полихимиотерапии не получен или недостаточен. Ранее считалось, что при хирургическом лечении ОРМЖ необходимо применение радикальной мастэктомии по Halsted. Однако уменьшение объема хирургического лечения у больных с узловыми формами рака молочной железы до мастэктомии по Patey или Madden за последние десятилетия стало распространяться и на пациенток с ОРМЖ. В тоже время, работ, анализирующих влияние уменьшения объема хирургической операции на результаты лечения именно этой формы рака молочной железы нет. До настоящего времени существуют специалисты, считающие, что лечение ОРМЖ должно быть только системным без применения хирургического метода или лучевой терапии. Многие результаты исследований противоречивы и требуют дальнейшего своего подтверждения и уточнения. Остаются не решенными до настоящего времени и вопросы классификации. Существует деление ОРМЖ на первичную форму, когда опухоль имеет исключительно диффузный характер, и вторичную форму, когда на фоне диффузного отека и уплотнения ткани молочной железы определяется узел опухоли. Возникает вопрос о правомочности объединения этих двух форм ОРМЖ при проведении исследований или выборе лечебной тактики.

Таким образом, изучение особенностей клинического течения как первичного, так и вторичного ОРМЖ, разработка оптимальных методов его лечения с уточнением и учетом основных факторов прогноза является одной из актуальных проблем клинической онкологии.

Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных отечным раком молочной железы.

Задачи исследования

1. Изучение особенностей клинического течения первичного и вторичного ОРМЖ.

2. Сравнительная оценка непосредственных результатов неоадьювантной терапии (химиотерапии и лучевого лечения) у больных первичным и вторичным ОРМЖ.

3. Изучение отдаленных результатов лечения больных ОРМЖ в зависимости от основных факторов прогноза при использовании различных схем комбинированного и комплексного лечения.

4. Определение оптимальных схем лечения больных ОРМЖ в зависимости от основных факторов прогноза.

Научная новизна

На большом числе клинических наблюдений проведен анализ особенностей клинического проявления местно распространенного первичного и вторичного ОРМЖ. Установлена склонность первичного ОРМЖ к выраженному лимфогенному метастазированию с образованием конгломератов, спаянных между собой подмышечных узлов и метастазирование в ипсилатеральные надключичные лимфатические узлы.

Подтверждено, что поражение метастазами регионарных лимфатических узлов наиболее значимый фактор прогноза в отличие от степени отека молочной железы, лекарственного патоморфоза после неоадьювантного лечения или менопаузального статуса больных.

Установлена одинаковая эффективность предоперационной лучевой терапии мелкими фракциями РОД по 2 ГР и СОД 44-48 Гр и крупными фракциями РОД 5 Гр и СОД 25 Гр, что позволяет дать соответствующие рекомендации и сократить сроки предоперационного лечения больных ОРМЖ.

Установлено отсутствие различия в эффективности радикальной мастэктомии по Halsted и менее травматичной, модифицированной мастэктомии по Patey и Madden.

Выявлена эффективность применения всех 3 основных методов лечения больных ОРМЖ. Исключение хирургического этапа из лечения достоверно ухудшает отдаленные результаты лечения.

Выявлены характерные особенности прогрессировать первичного и вторичного ОРМЖ, которые могут быть использованы в планировании дальнейших исследований по улучшению результатов лечения больных ОРМЖ в направлении интенсификации, в первую очередь, системного компонента комплексной программы.

Практическая значимость

Проведенные исследования показали необходимость в проведении тщательного рентгенологического, ультразвукового и морфологического исследования регионарных лимфатических узлов у больных ОРМЖ с целью уточнения до начала лечения распространенности опухоли и стадии заболевания.

Выявленная одинаковая эффективность предоперационной лучевой терапии крупными фракциями и облучения мелкими фракциями по классической методике позволяет сократить сроки предоперационного . лечения больных ОРМЖ в среднем на 5-6 недель.

Выявленная одинаковая эффективность радикальной мастэктомии по Halsted и модифицированной мастэктомии по Patey и Madden позволяет использовать менее травматичные хирургические операции, что уменьшает сроки послеоперационной реабилитации больных и своевременно начать адьювантную терапию.

Проведенные исследования позволяют рекомендовать проведение у больных ОРМЖ всех 3 основных методов лечения (лекарственного противоопухолевого, лучевого и хирургического).

Положения, выносимые на защиту

1. Первичный и вторичный отечный рак молочной железы являются одинаково агрессивными формами опухоли как по клиническому течению, так и по результатам лечения, частоте и времени начала прогрессирования после проведенного лечения.

2. Первичный и вторичный ОРМЖ имеют свои особенности по клиническому проявлению и характеру прогрессирования опухоли, что следует учесть при планировании лечения и при дальнейшем изучении этой формы рака молочной железы.

3. Первичный ОРМЖ чаще метастазирует в регионарные лимфатические узлы, преимущественно в виде конгломератов в подмышечный лимфатический коллектор и ипсилатеральные надключичные узлы (N2 N3). При прогрессировании опухоли первичный ОРМЖ в большей степени, чем вторичный склонен к локальному рецидивированию.

4. Вторичный ОРМЖ в целом реже, чем первичный метастазирует в регионарные лимфатические узлы и меньше склонен к формированию конгломератов, чаще, чем первичный рак, при прогрессировании дает отдаленные гематогенные метастазы.

5. Лечение как первичного, так и вторичного ОРМЖ должно быть комплексным, с включением всех 3 компонентов лечения: хирургического, лучевого и противоопухолевого лекарственного.

6. На основании анализа представленных клинических наблюдений предоперационное лучевое лечение целесообразно проводить крупными фракциями РОД 5 Гр и СОД 25 Гр, что значительно сокращает сроки лечения без ущерба его эффективности.

7. Объем хирургического лечения может быть сокращен до модифицированной мастэктомии по Patey и Madden у больных без прорастания опухолью большой грудной мышцы.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методики лечения больных ОРМЖ внедрены в клиническую практику Онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г. Москвы и ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий». Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов кафедры онкологии и рентгенорадиологии ФГУ Российского университета дружбы народов.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации обсуждены на IV Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием 17.10.2006г, на V Всероссийской научно-практической' конференции с международным участием «Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии» 12.11.2007г, на научно-клинической конференции ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий 22.02.2008г.

По теме диссертации опубликованы 7 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Диссертация содержит 30 таблиц, 10 графиков и 3 рисунка. Список литературы включает 258 источников представлен 73 отечественными и 185 зарубежными авторами.

ВЫВОДЫ:

1. Для больных с местно распространенным отечным раком молочной железы характерно выраженное лимфогенное метастазирование: к моменту установления диагноза у 91,9 % пациенток имелись метастазы в регионарных лимфатических узлах (N1 - у 29,5%, N2 - у 46,7% и N3 - у 15,7%). При этом более массивное регионарное метастазирование (N2 и N3) достоверно чаще отмечалось при первичной форме ОРМЖ.

2. Степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов -наиболее значимый фактор прогноза у больных ОРМЖ: наилучшие результаты получены в группе больных без метастазов в лимфатических узлах - 5-летняя и 7-летняя общая выживаемость составили 61,9%± 12,4, и 53,0%±13,0 соответственно, наихудшая - при поражении ипсилатеральных надключичных узлов - 5- и 7-летняя выживаемость составила 7,0%±4,7.

3. Форма ОРМЖ (первичная, вторичная), менопаузальный статус, клинический ответ на химиотерапию, лечебный патоморфоз, объем хирургического лечения (мастэктомия по Halsted, Patey или Madden) не оказали существенного влияния на результаты лечения ОРМЖ. Эффективность химиотерапии по схеме CMF и CAF в комплексном лечении ОРМЖ была одинаковой.

4. Включение всех основных методов (противоопухолевого лекарственного, лучевого и хирургического) в комплексное лечение позволили получить относительно удовлетворительные отдаленные результаты у больных этой прогностически неблагоприятной формой рака молочной железы: 3-летняя, 5-летняя и 7-летняя общая выживаемость соответственно составили 61,5%±4,6, 44,5%±4,9 и 35,3%±5,0.

5. Учитывая равноэффективность традиционного; № крупнофракционного режимов предоперационного облучения, а также всех вариантов радикальной мастэктомии оптимальным среди изученных вариантов местно-регионарного лечения представляется сочетание; короткого крупнофракционного курса предоперационного облучения и модифицированной радикальной мастэктомии типа Patey или Madden.

6. Изучение неудач лечения у больных ОРМЖ показало, что наиболее часто первым признаком прогрессирования были отдаленные метастазы - у

61,8%, местно-регионарные рецидивы - у 22,5%, а сочетание отдаленного метастазирования и местно-регионарного рецидива — у 15,7%.

7. В отдаленные сроки наблюдения у больных первичным и вторичным ОРМЖ с одинаковой частотой наступает прогрессирование опухоли - у 49,3%±5,8 и 42,6%±4,5 соответственно (р>0,05). Однако у больных первичным ОРМЖ достоверно чаще развиваются изолированные местные рецидивы опухоли, а при вторичном ОРМЖ - отдаленные метастазы, что следует учитывать при планировании дальнейших исследований по улучшению результатов лечения ОРМЖ.

Практические рекомендации

Учитывая определяющее прогностическое значение глубины поражения регионарного лимфатического аппарата, при первичном обследовании больных ОРМЖ необходимо детальное исследование зон лимфооттока, включая завершающую морфологическую диагностику.

В лечении местно распространенного ОРМЖ необходимо применение всех 3 основных методов лечения: хирургического, лучевого и противоопухолевого лекарственного (CMF или CAF), включая гормонотерапию по показаниям.

Отсутствие существенных различий в отдаленных результатах лечения при применении предоперационного облучения мелкими или крупными фракциями, мастэктомии в модификации Halsted, Patey или Madden позволяет оптимизировать комплексное лечение больных ОРМЖ -применить предоперационную ДГТ крупными фракциями РОД 5Гр и СОД 25Гр и уменьшить объем хирургического лечения до мастэктомии по Patey или Madden, что значительно сокращает сроки предоперационного лечения и длительность послеоперационного периода.