Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пролонгированная послеоперационная санация брюшной полости при распространенных гнойных перитонитах

о

' 1 ;

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК :616:381-002-002.3:616-089.168Л

НАДРОВ ЮСИП АБЕСОШЧ

ПРОЛОНГИРОВАННАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ГНОЙНЫХ ПЕРИТОНИТАХ 14.00.27 - ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1990 год

Работа выполнена в I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени И.М. Сеченова.

Научный руководитель - член-корреспондент АМН СССР,

Лауреат Государственной премии, доктор мед.наук, профессор В.И. Петров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Э.В. Луцевич

Ведущее учреждение - Московский городской ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Д.074.05.02 при I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И.М. Сеченова.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке I ММИ им. И.М. Сеченова.

доктор медицинских наук, профессор Н.О. Николаев

Защита диссертации состоится

заседании Специализированного Совета

в

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

П.А.Романов

: Актуальность темы.

' Проблема лечения распространенного перитонита, несмотря на исср.брлее чем вековую историю, до настоящего времени привлекает внимание хирургов своей актуальностью. Это объясняется высокой летальностью, достигающей 17-48% и выше (Савельев B.C., 1970; Маят B.C., 1970; Федоров В.Д., 1970; Ерюхин И.А. и др. 1986; Стручков В.И., 1986; Маргулис М.С., 1986; Кузин М.И. и др. 1986;

Главными причинами танатогенеза при распространенных формах гнойного перитонита являются нарушения гомеостаза и функции всех жизненно важных органов и систем (печени, почек, легких, сердечно-сосудистой, центральной нервной и гипофизарно-адреналовой систем и др.) в результате эндогенной интоксикации. Основным источником, поступающих в кровеносное русло экзо- и эндотоксинов при перитоните, является брюшная полость. Поэтому современное комплексное лечение больных с перитонитом наряду с коррекцией гомео-статических нарушений, рациональной антибактериальной и иммуно-коррегирующей терапией, активной детоксикацией организма больного (включая и методы экстракорпоральной детоксикации), должно включать и адекватную послеоперационную санацию брюшной полости с целью скорейшей ликвидации воспалительных процессов в брюшной полости. Разнообразие используемых методик свидетельствует о малой эффективности каждой из них.

Методы дренирования брюшной полости и перитонеального лаважа не привели к желаемому результату. Определенные надежды связывается с методами открытого и полуоткрытого лечения перитонита (лапаростомия, программные релапаротомии), позволяющих активно вмешиваться в течение гнойного воспалительного процесса в брюшной полости. Однако, первые результаты применения этих методов внесли

изрядную долю скепсиса в дальнейшие их перспективы, так как многие исследователи сообщают о высоком проценте тяжелых осложнений (кишечные свищи, нагноения послеоперационных ран, вентральные грыжи и др.) и сохраняющейся летальности при распространенном перитоните.

В этой связи дальнейший поиск эффективных методов послеоперационной санации брюшной полости, менее травматичных и, следовательно, сопровождающихся меньшим числом осложнений, представляется актуальным.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является разработка эффективного и простого метода послеоперационной санации брюшной полости у больных с распространенными формами гнойного перитонита, основанного на визуальном контроле за течением воспалительного процесса.

В соответствии с целью исследования в работе были поставлены следующие задачи:

1. Разработать метод пролонгированной послеоперационной санации брюшной полости с помощью операционного лапароскопа.

2. Сконструировать и внедрить в клиническую практику санацион-ную канюлю, для безопасного, многократного введения лапароскопа

в брюшную полость.

3. Определить показания и сроки проведения лапароскопической санации брюшной полости в различных стадиях развития перитонита.

4. Изучить влияние лапароскопической санации брюшной полости на уровень эндогенной интоксикации при перитоните.

5. Исследовать возможность удаления перитонеального экссудата и промывания брюшной полости, а также эффективность метода в профилактике ранних послеоперационных осложнений.

6. Изучить особенности течения перитонита в зависимости от стадии развития заболевания и метода местного послеоперационного лечения (в сравнении с дренированием брюшной полости).

Научная новизна.

В клинической практике использован метод послеоперационной санации брюшной полости у больных с распространенными формами гнойного перитонита с помощью операционного лапароскопа и специально сконструированной канюли. Показана высокая эффективность предложенного метода лечения перитонита путем удаления экссудата, промывания брюшной полости растворами антисептиков в комплексе с подведением антибиотиков к очагу воспаления. Установлено, что наиболее активное накопление экссудата происходит в первые сутки после операции, в связи с чем разработан оптимальный режим проведения лапароскопической санации брюшной полости через 6-12-24-48 часов. С помощью объективных критериев парамецийного теста установлено, что удаление высокотоксичного перитонеального экссудата существенно влияет на уровень эндогенной интоксикации в сторону ее уменьшения. Прослежен процесс динамики течения воспаления в брюшной полости в зависимости от применяемого метода лечения перитонита и возможных послеоперационных осложнений. Доказана малая эффективность простого дренирования брюшной полости при массивном слипчивом процессе в ней. Показана возможность пролонгированной лапароскопии в профилактике ранних спаечных осложнений и образования внутрибрюшных гнойников различной локализации. Установлена ведущая роль анаэробной неспорообразующей микробной флоры в патоморфологии перитонита, определены сроки очищения брюшной полости под влиянием проводимой терапии.

- 6 -

Практическая ценность работы.

Разработан и внедрен в клиническую практику принципиально новый эффективный метод послеоперационной санации брюшной полости у больных с распространенными формами перитонита. Метод позволяет проводить адекватное удаление перитонеального экссудата под контролем зрения, разделять ранние спаечные сращения, промывать брюшную полость с целью профилактики образования внутрибрюшных гнойников. Закрытое ведение брюшной полости в послеоперационном периоде способствует скорейшему восстановлению функции брюшины и моторной активности желудочно-кишечного тракта. Метод малотравматичен, его использование позволяет избежать развития многих послеоперационных осложнений: эвентрации, кишечных свищей, нагноение послеоперационной раны и т.д., тем самым снижается число летальных исходов и сокращаются сроки реабилитации больных. Вышеперечисленное позволяет рекомендовать метод к широкому клиническому применению.

Реализация результатов исследования.

Основные выводы и рекомендации клинических исследований используются в повседневной практике хирургических отделений городской клинической больницы № 7 г. Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы в медицинской печати, получено авторское свидетельство № 1329787.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на:

I. Заседании президиума Ученого медицинского Совета Министерства здравоохранения СССР (Москва - 1983).

2. Научной конференции кафедры госпитальной хирургии с отделами хирургии сердца, печени и желчных путей, сосудов I ИМИ им. И.М. Сеченова 1985, 1989.

Объем и структура работы.

Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит II таблиц, 27 рисунков. Указатель литературы, который содержит 155 источников отечественной и 100 иностранной литературы.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Проведение санации брюшной полости в послеоперационном периоде с помощью манипуляционного лапароскопа и специально сконструированной канюли наиболее эффективно и малотравматично при лечении больных с распространенными формами гнойного перитонита.

2. Аспирация перитонеального экссудата и пленок фибрина, кратковременный лаваж брюшной полости растворами антисептиков, антибактериальная терапия, визуальный контроль за течением воспалительного процесса препятствует развитию ранней спаечной непроходимости и образованию вторичных абсцессов брюшной полости.

3. Использование лапароскопической санации в комплексе лечебных мероприятий при распространенных формах перитонита способствуют снижению летальности и сокращению сроков реабилитации больных.

Материалы и методы исследования.

С целью улучшения результатов лечения больных с распространенными формами перитонита был разработан способ послеоперационной

санации брюшной полости с помощью манипуляционного лапароскопа фирмы " зтоаг " с постоянной инфузией стерильного воздуха и специально сконструированной канюли, вшиваемой в переднюю брюшную стенку во время операции. Лапароскоп снабжен аспирационным устройством для эвакуации содержимого из брюшной полости и введения антисептических растворов. Изготовленная из легкого инертного материала - фторопласта - канюля обеспечивает удобство и безопасность проведения манипуляций. Канюля состоит из 5-ти деталей: корпуса цилиндрической формы длиной 70-80 мм; шайбы с отверстиями для фиксации канюли к передней брюшной стенке; конусообразного проводника; шайбы диаметром 12 мм с резиновым уплотнителем и цилиндрической заглушки для предотвращения инфицирования брюшной полости через канюлю.

Канюлю устанавливают в одной из типичных точек Калька путем прокола со стороны брюшины, передней брюшной стенки и фиксируют к ней двумя капроновыми швами. Для исключения реинфицирования брюшной полости канюлю закрывают герметичной заглушкой, а лапаро-томную рану послойно зашивают наглухо.

Временной интервал проведения лапароскопических санаций в послеоперационном периоде выбран эмпирически на основании наблюдений за процессом экссудации в брюшной полости. Нами установлено, что наиболее активное накопление экссудата происходит в первые сутки после операции, в связи с чем сеансы санации проводим через 6-12-24-48 часов. Число проводимых сеансов санации брюшной полости неограничено, и определяется лишь временем экссудации и характером возможных осложнений.

Лапароскопическая санация брюшной полости проводится под ка-липсоловым наркозом, при этом больной находится в фовлеровском положении. Введение лапароскопа в брюшную полость через канюлю

сопровождается постоянной инфузией воздуха под контролем зрения. При достижении напряженного пневмоперитонеума производим взятие экссудата во флакон со специальной средой для микробиологического исследования. Осмотр брюшной полости выполняли по часовой стрелке, начиная с правого подциафрагмального пространства. Следующий этап - осмотр межпетлевых промежутков. Параллельно, во время осмотра, производили аспирацию перитонеального экссудата, разделение рыхлых сращений между органами и тканями, удаление фибринных пленок. Далее с помощью шприца Karo в брюшную полость вводили 2-3 литра раствора антисептика (фурациллина, хлоргексидина) с экспозицией 5-7 мин. После аспирации промывного раствора брюшную полость орошали раствором новокаина с антибиотиками (20,0-0,5^ раствора новокаина +1,0 канамицина).

В основу клинической работы положен анализ результатов лечения 170 больных с распространенными формами гнойного перитонита различной этиологии, находившихся в клинике в период с 1983-1990г.

В зависимости от способа послеоперационного лечения перитонита все больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 70 пациентов, которым в комплексе лечебных мероприятий проводили пролонгированную лапароскопическую санацию брюшной полости. Среди наблюдаемых больных было 40 мужчин и 30 женщин в возрасте от 13 до 88 лет. Более половины больных были в возрасте старше 50 лет, с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, легочной и эндокринной систем.

Реактивная фаза перитонита отмечена у 33, токсическая и терминальная у 37 больных. Причиной перитонита в 26 наблюдениях был деструктивный аппендицит, прободная язва желудка и 12 перстной кишки отмечено у 18, деструктивный холецистит - у 3, острая кишечная непроходимость наблюдалась у 4, несостоятельность швов

анастомоза - у 7, кишечные абсцессы с прорывом в брюшную полость - у 5, воспалительные заболевания гениталий - у 3, травматический разрыв полых органов - у 4 больных.

Вторую группу (контрольную) составили 100 больных, у которых в комплексном лечении перитонита использовали традиционное дренирование брюшной полости. Эта группа сопоставима с I группой как по возрастному фактору (15-80 лет) так и по составу (60 мужчин и 40 женщин). Реактивная стадия перитонита наблюдалась у 30 больных, токсическая и терминальная - у 70 больных. Деструктивный аппендицит был причиной перитонита у 33, прободная язва желудка и 12 перстной кишки - у 24, деструктивный холецистит - у 10, патология гениталий - у 7, травматические повреждения кишечника -у 5, острая кишечная непроходимость - у 6, несостоятельность швов анастомоза - у 5, межпетлевые абсцессы с прорывом в брюшную полость - у 10 больных.

С целью изучения влияния проведенного лечения на уровень эндогенной интоксикации исследовали токсичность плазмы крови наблюдаемых больных с помощью парамецийного теста. Для определения степени эндогенной интоксикации больных с перитонитом использовали чистую культуру Рагзпег11щ , которую выращивали в стеклянной

посуде на настое сена в кипяченой воде. С помощью меланджера для подсчета эритроцитов наносили на предметное стекло 0,01 мл.среды и парамецийной взвеси. Обе капли тщательно смешивали и отмечали время гибели половины парамеций, затем всех простейших. Процедуру повторяли трижды и пользовались средними показателями. В качестве биологического контроля определяли время выживаемости парамеций в плазме здоровых людей, которое составляло 24-25 мин. (Пафомов В.А. и др. 1980).

С целью изучения микробной флоры брюшной полости, идентификации возбудителя перитонита, проведено качественное и количественное микробиологическое исследование. Забор перитонеального экссудата проводили во время операции, а также во время каждого сеанса санации, используя как традиционные методы для исследования аэробных микробов (мазок, смыв с тампонов, посев экссудата на питательные среды) с окраской их гематоксилин-эозином, пикро-фуксином по Ван-Гизону, серебром по Гомори, так и специальную технику для анаэробного исследования. Идентификацию анаэробной неспрообразующей микрофлоры проводили по морфологическим признакам при прямой микроскопии после окраски по Граму, а также по росту флоры в условиях анаэробиоза на специальных диагностических средах, инкубируя посевы в анаэростатах в течение 3-4 дней. Методом стандартных дисков определяли чувствительность выделенных микробов к антибактериальным препаратам. Концентрацию микробов рассчитывали в десятичных логарифмах колониеобразующих единиц - КОЕ (мл.) (В.М. Мамикина и др. 1978). Полученные цифровые данные обрабатывали статистическим методом с применением таблицы Стьюдента.

Результаты собственных исследований.

Вопросы предоперационного лечения решались индивидуально, в зависимости от возраста и состояния больного, стадии и причины развития заболевания. В тяжелых случаях перитонита, сопровождающихся выраженными нарушениями гомеостаза и функции жизненно важных органов и систем, считали необходимым проведение кратковременной интенсивной предоперационной подготовки с целью коррекции выявленных нарушений.

- 12 -

В послеоперационном периоде дальнейшая интенсивная терапия проводилась по общепринятой схеме в условиях реанимационного отделения.

Используя пролонгированную лапароскопическую санацию с 1983г., считаем этот метод альтернативным как традиционному дренированию, так и широко распространенным методам лапаростомии и программных релапаротомий. Параллельное использование дренажей проводили только в период освоения методики лапароскопической санации. Визуальное наблюдение позволило установить, что дренажи перестают функционировать уже через 6-8 чесов, отграничиваясь как инородное тело от свободной брюшной полости выпадающим фибрином и "склеивающимися" органами и тканями. Это послужило причиной отказа от использования дренажей в лечении распространенных перитонитов. Тампонирование брюшной полости проводили по строгим показаниям (при невозможности полной остановки кровотечения, при неудаленном источнике перитонита).

Наилучшие результаты лечения получены у 33 больных I (основной) группы, поступивших в реактивной стадии перитонита. Среди наблюдаемых больных не было ни одного летального исхода. В значительной мере это объясняется отсутствием выраженной интоксикации и полиорганной недостаточности у наблюдаемых больных, а также наиболее средним возрастом (40,1 года).

При первом сеансе санации (через 6-8 часов) в брюшной полости отмечались такие явления перитонита как гиперемия и отек брюшины, нежные фибринозные наложения на ней, мутный серозно-гемор-рагический выпот (в среднем 250-300 мл). Наибольшее скопление выпота отмечались в подциафрагыальном пространстве, малом тазу и области источника перитонита. Практически у всех больных отмечался слипчивый процесс в брюшной полости, сопровождающийся выпаде-

нием фибрина и "осумкованием" скопившегося между петлями кишечника перитонеального экссудата. В этой связи считаем удаление всех по возможности пленок фибрина, разделение слипшихся петель кишечника и эвакуацию экссудата важной мерой профилактики образования межкишечных абсцессов. При наличии вязкого гнойного экссудата (в основном аппендикулярного происхождения), "размазанного" по брюшине, считаем необходимым промывание брюшной полости растворами антисептиков (фурациллина, 0,02% хлоргекседина в количестве 2-3 литров (с последующей эвакуацией промывного раствора. Промывание проводили после разделениях всех слипшихся петель кишечника. Сеанс санации заканчивали введением в брюшную полость I г канамицина на 20,0 раствора новокаина.

Во время второго сеанса санации через 12-14 часов при устраненном источнике перитонита как правило отмечалась положительная динамика: уменьшались воспалительные изменения в брюшине, количество фибринозных наложений, изменялся характер и количество выпота (в среднем удаляли 100-150 мл серозно-геморрагического выпота) .

К третьему сеансу санации (через 24-26 часов) сохранялись незначительная гиперемия и отечность брюшины, более выраженные в области источника перитонита, однако незначительное количество серозного выпота (80 мл).и единичные перистальтические волны свидетельствовали о купировании процесса в брюшной полости. Сеанс заканчивали введением антибиотика и извлечением канюли из передней брюшной стенки. Большинству наблюдаемых больных (26%) выполнено 3 сеанса санации, и лишь у 7 больных в связи с длительной экссудацией число сеансов санации было увеличено до 4-5.

Следует отметить, что после каждого сеанса санации отмечалось улучшение показателей гомеостаза, уменьшение признаков энедоген-

ной интоксикации. Очевидно, этому способствует удаление высокотоксичного перитонеального экссудата. Подтверждение нашего тезиса находится в данных исследования интегральной токсичности плазмы по парамецийному тесту.

К первому сеансу санации токсичность плазмы крови колебалась в пределах 13,2-16,2 мин. и под влиянием проводимой комплекс терапии восстанавливалась до нормальных цифр (24-25 мин.) ко 2-3 суткам. Эти данные соответствуют клиническим срокам стихания перитонита и восстановления моторной функции кишечника. В то же время изменение показателей парамецийного теста у 32 аналогичных больных контрольной группы (с традиционным дренированием брюшной полости) происходило более медленно и продолжительность жизни парамеций достигали нормальных цифр лишь к 4-5 суткам после операции. Таким образом, у больных с разлитым гнойным перитонитом в реактивной фазе выполнение пролонгированной лапароскопической санации оправдано с точки зрения профилактики ранней спаечной непроходимости, возникновения межпетлевых абсцессов и гнойников брюшной полости, но и как детоксикация организма больного.

Распределение больных с токсической и терминальной фазой перитонита по временному фактору в значительной степени условно. Более того, нарушения гомеостаза, а также макроскопические изменения со стороны брюшной полости в этих группах, особенно у больных пожилого и старческого возраста, практически идентичны. В этой связи дальнейшее рассмотрение этих больных будем проводить в объединенной группе.

В токсической фазе перитонита поступил 31 больной, в терминальной - 6. Источником перитонита в 17 наблюдениях был деструктивный аппендицит, перфоративная язва желудка и 12 перстной киш-

ки отмечены у 7, несостоятельность швов анастомоза - у 7, межпетлевые абсцессы с прорывом в брюшную полость - у 4, острая кишечная непроходимость - у 2, деструктивный холецистит - у 3. Экссудат в 13 случаях носил гнойный характер, в 24 наблюдениях фибри-ноэно-гнойный. Примеси желчи и кишечного содержимого в перитоне-альном экссудате отмечена у 17 больных.

Учитывая выраженную эндогенную интоксикацию и грубые морфологические изменения со стороны брюшной полости, считаем необходимым строгое соблюдение сроков проведения сеансов санации в первые 2-3 суток после операции.

Первый сеанс санации проводили через 6-8 часов после операции, при этом в брюшной полости отмечался выраженный слипчивый процесс. По времени сеанс санации обычно продолжался более длительно, чем у больных в реактивной фазе перитонита. В первую очередь это связано с массивными фибринозными наложениями в брюшной полости, разделение которых и эвакуация осумкованного между петлями кишечника гнойного выпота требует определенных усилий. В среднем за сеанс санации удаляли от 400-600 мл. фибринозно-гнойного выпота или гнойно-геморрагического, скопления которого отмечали во всех отделах брюшной полости. Со стороны серозного покрова наблюдались выраженные деструктивно-воспалительные изменения: гиперемия, отечность, субсерозные кровоизлияния. В большинстве случаев отделение фибриновых пленок от брюшины затруднено и сопровождается капиляр-ным кровотечением. Поэтому мы отказались от повсеместного удаления пленок, аспирируя лишь те из них, которые легко отделялись при промывании. Со стороны паренхиматозных органов (печени, селезенки) также отмечены воспалительные изменения: утолщение и отек капсулы, мощные фибринозные наложения на органах. Промывание брюшной полости проводилось после разделения слипшихся петель кишечника и аспирации выпота.

Второй сеанс проводили через 12-14 часов, аспирируя в среднем от 200 до 400 мл фибринозно гнойного или гнойно-геморрагического выпота. Наибольшие скопления выпота обнаружились в той половине брюшной полости, где расположен источник перитонита. Уже в эти сроки отмечалась положительная динамика: свежие фибринозные наложения приобретали гелеобразную консистенцию и становились легко удалимыми. Мощные фибринозные наложения, сформированные в доопе-рационном периоде, истончались и уменьшались в количестве. Однако по-прежнему сохранялась гиперемия и отечность брюшины, петенхи-альные кровоизлияния на ней. Учитывая этот факт, что слипчивый процесс создает условия для формирования внутрибрюшных гнойников, мы поддерживаем жесткую необходимость разделения всех спаечных тканей. Сеанс заканчивали промыванием брюшной полости и введением антибиотиков.

При третьем сеансе санации, которую проводили через 24-26 часов, в большинстве случаев отмечали положительную динамику. В первую очередь следует отметить изменения характера выпота в брюшной полости: последний приобретал мутный серозно-геморраги-ческий характер, локализуясь в основном в отлогих местах (малом тазу, в правом и левом латеральном каналах, за правой долей печени) в количестве до 200 мл. Незначительные скопления осумкован-ного гелеобразного выпота можно было наблюдать в межпетлевых пространствах. Этот выпот, как и свежие фибринозные наложения, легко удалимы. Отечность и гиперемия вдали от источника перитонита уменьшались, кровоизлияния на брюшине теряли свои очертания, тускнели. Мощные фибринозные наложения постепенно подвергались лизису и сохранялись в основном у источника перитонита.

Четвертый сеанс санации осуществляли через 36-38 часов. К этому времени существенно сокращалась экссудативная реакция брюшины

- количество удаляемого мутного - геморрагического выпота не превышало 100-150 мл. Брюшина на большем своем протяжении постепенно восстанавливала свой обычный свет, очищалвоь от фибрина. Оставшиеся фибринозные наложения организовывались, склеивая петли кишечника без экссудации. Более четким становился сосудистый рисунок передней брюшной стенки и кишечника. Единичные перистальтические волны отмечены у 5 больных. В то же время 6 больным в связи с длительно непрекращающимся накоплением выпота приходилось увеличивать число сеансов до 7-9. Вероятно, такая продолжительность экссудации связана с некупирующимся в течение 5-6 суток парезом кишечника. В этой группе четыре сеанса санации было выполнено 18, 5 сеансов - 9, 6 сеансов и более - 4 больным. Из шести больных поступивших в терминальной фазе перитонита, четверым было выполнено 2-3 сеанса. На аутопсии у этих больных отмечена положительная динамика в сторону уменьшения воспалительного процесса в брюшной полости. Двум другим больным лечение было выполнено в полном объеме, они поправились.

Особого внимания заслуживает группа больных (7), которым по показаниям осуществлено тампонирование брюшной полости. Динамическое наблюдение за находящимся в брюшной полости тампоном позволило выявить, что пропитывание салфеток гнойным отделяемым и ослизнение их отмечалось до 2-3 суток. Именно с этого времени тампон является источником инфекции в брюшной полости, вызывая мощную фибринозную и экссудативную реакцию в месте своего стояния. Поэтому считаем, что при возможности проведения лапароскопической санации тампонирование следует проводить по строгим показаниям, удаляя тампон не позднее 3-х суток. Имеющиеся полости абсцессов можно успешно санировать в процессе пролонгированного

лапароскопического наблюдения. Среди наблюдаемых больных нагноение послеоперационной раны отмечено у 6 больных, в том числе у 4 перенесших релапаротомию по поводу несостоятельности швов анастомоза и вскрывшихся в свободную брюшную полость абсцессов. Это свидетельствует о грубых нарушениях процессов заживления ран при повторных вмешательствах, что в первую очередь относится к проведению программных релапаротомий. Инфицирование лапаротомной раны с последующим нагноением ее, происходило из выведенной на переднюю брюшную стенку колостомы у 2 больных. Общая летальность в группе больных с токсической и терминальной фазами перитонита составила 11,6 (8 больных), причем в первые 2-3 суток после операции умерло от полиорганной недостаточности 4 больных. Еще 4 умерли в более поздние сроки от причине, не связанных непосредственно с перитонитом: I больная умерла от истощения на фоне высоких кишечных свищей на 23 сутки после операции, I - от инфаркта миокарда на восьмые сутки, I - от травматической энцефалопатии с отеком мозга, и I больной - от желудочно-кишечного кровотечения.

Среди 100 больных контрольной группы послеоперационные осложнения в виде нагноения лапаротомной раны отмечены в 56 случаях, в том числе у 10 больных - с развитием эвентрации кишечника. Образование межпетлевых абсцессов с прорывом в брюшную полость наблюдалось у 13 больных; ранняя спаечная кишечная непроходимость - у II больных. Общая послеоперационная летальность в этой группе составила 28%.

При исследовании степени эндогенной интоксикации по показателям парамецийного теста у больных I группы и 39 больных II группы с токсической и терминальной фазой перитонита свидетельствуют о положительном влиянии лапароскопической санации на уровень

токсичности плазмы крови. До операции показатели парамецийного теста в этих группах практически не отличались. В первые сутки после операции наблюдалось некоторое уменьшение продолжительности жизни парамеций, связанное, очевидно, как с операционной травмой и наркозом, так и с выходом депонированных в периферическом микроциркуляторном русле токсинов под влиянием интенсивной инфу-зионной терапии. В дальнейшем статистически достоверное снижение уровня эндогенной интоксикации в первые 3-5 суток отмечено только у больных I группы. Эти различия в значительной степени сохранялись и в более поздние сроки (7-8 суток), восстанавливаясь до нормальных цифр к 9-Ю суткам. В то же время в контрольной группе больных нормализация показателей времени жизни парамеций наблюдалась значительно позже (в среднем на 14-16 сутки после операции) .

В до- и послеоперационном периоде у 37 больных I группы с целью идентификации микробной флоры вызвавшей перитонит и подбора адекватной антибактериальной терапии было проведено комплексное микробиологическое исследование. Полученные данные позволили ответить на многие вопросы, касающиеся как тяжести протекающего процесса, так и эффективности того или иного антисептика и антибиотика. При первичном посеве в условиях аэробиоза во время операции у всех 37 исследуемых больных выявили рост аэробной флоры. У 27 из 37 больных (73%) при посеве перитонеального экссудата в условиях анаэробиоза выявлен рост анаэробных бактерий. Следует отметить, что наиболее часто эти микроорганизмы встречались при перитоните с локализацией источника в нижних отделах пищеварительного тракта. Так, при перитоните аппендикулярного происхождения неспорообразующие анаэробные микроорганизмы выявлены в 10 случаях из 15, при несостоятельности швов анастомоза толстой кишки -

- во всех 7 случаях, при осложненной перитонитом острой толстокишечной непроходимости - у 4 больных. Не менее интересен тот факт, что при локализации источника перитонита в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта (перфоративные язвы, острый холецистит) в составе микробной флоры так же определялись анаэробы. При исследовании качественного состава высеваемой из перитонеального экссудата флоры было установлено, что аэробные микроорганизмы в основном представлены кишечной палочкой, различными штаммами протея (р.уи^а-г!з, г. т1гаЬШз ), энтерококками, стафилококками, стрептокок-

ками, клебсиеллами, неферментирующими бактериями, а также гонококками (у I больной с распространенным гинекологическим перитонитом) . Неспорообразующие анаэробы представлены в основном группой бактерообразующие анаэробы представлены в основном группой бактероидов, фузобактериями пептококками, а также неидетефицированны-ми Грам - отрицательными палочками. В большинстве случаев высеваемая флора была представлена в виде ассоциаций аэробов и анаэробов, в том числе факультативных (некоторые виды кишечной палочки) и облигатных (чистых) анаэробов. Очевидно, именно такое сочетание микробной флоры во многом определяет тяжесть течения перитонита. Микробиологическое исследование перитонеального экссудата после каждого сеанса санации позволило установить, что брюшная полость становится стерильной при реактивной фазе перитонита ко 2-3 сеансу санации. Значительно медленнее происходит очищение брюшной полости в токсической и терминальной фазе перитонита. В первую очередь это обусловлено выраженными деструктивными процессами в брюшной полости, а также массивной фибринозной реакцией: плотные трудноудаляемые фибринозные наложения в течение длительного времени являются источником инфицирования брюшной полости.

Поэтому отсутствие роста микробной флоры у этой группы больных отмечалось к 4-6 сеансу (на 3-4 сутки после операции). Эти данные полностью коррелируют с результатами динамического наблюдения за состоянием больных: к моменту полного очищения брюшной полости отмечалось уменьшение признаков эндогенной интоксикации. Результаты качественного микробиологического исследования свидетельствуют о необходимости использования в комплексе антибактериальной терапии препаратов, обладающих активностью по отношению к неспорообразующим анаэробам. Имеющиеся в литературе сведения о чувствительности анаэробов к препаратам метронидазолового ряда нашли свое подтверждение и в наших исследованиях. Так, все высеваемые у наших больных анаэробные микроорганизмы были высокочувствительны к метронидазолу и метрогилу, что позволило дать широкие рекомендации для клинического применения этих препаратов. Более того, установлен достаточно высокий бактериостатический эффект антибиотика карбенециллина по отношению к большинству выделяемых из перитонеального экссудата неспорообразующих анаэробов. Проводимый комплекс лечебных мероприятий при распространенных формах гнойного перитонита, включающий принципиально новую методику санации брюшной полости, позволили добиться существенного прогресса в лечении этого грозного осложнения. Летальность в этой группе больных составила 11,6%, что значительно ниже среднестатистических показателей в лечебных учреждениях г. Москвы.

Рекомендуемая методика пролонгированной послеоперационной санации брюшной полости при распространенных формах перитонита, несмотря на скромный опыт лечения больных, выдержала клиническую проверку. Доказана ее эффективность, простота и безопасность, получены хорошие результаты местного лечения перитонита и профилактики ранних послеоперационных осложнений.

- 22 -

Имеются все основания надеяться, что предложенная методика найдет широкое применение в клинической практике, заменив как традиционное дренирование брюшной полости, так и открытые способы лечения этого грозного заболевания.

вывода.

1. Рекомендуемая методика пролонгированной лапароскопической послеоперационной санации брюшной полости с помощью специально сконструированной канюли является эффективным и малотравматичным способом лечения распространенных форм перитонита.

2. Во время сеанса санации визуальному осмотру доступны все отделы брюшной полости, при этом возможно удаление токсического выпота, пленок фибрина, проведение кратковременного лаважа растворами антисептиков и местное подведение антибиотиков к очагу воспаления.

3. Наиболее активное накопление экссудата в брюшной полости происходит в первые 2 суток после операции, в связи с чем сеансы санации следует проводить через 6-12-24-36-48 часов и далее ежедневно до полного прекращения экссудативной реакции.

4. Участие в воспалительном процессе анаэробов диктовало рациональную антибактериальную терапию.

5. Комплексная терапия по нашей методике больных с распространенными формами перитонита, осуществляемая в условиях реанимационного отделения позволила снизить летальность до 11,6%.

Практические рекомендации.

I. Предлагаемый способ послеоперационной санации брюшной полости может быть использован в комплексе лечебных мероприятий при распространенных .перитонитах различной этиологии.