Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Местное применение консервированной сеногенной брюшины при комплексном лечении термических ожогов (клинико-экспериментальное исследование)

Министерство здравоохранения РСФСР куйбышевский медицинский институт им. Д. И. Ульянова

На прапах рукописи

МАДЫКЕНОВ Омир Л\адыкенович

ЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КОНСЕРВИРОВАННОЙ СЕНОГЕННОЙ БРЮШИНЫ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

(клинико-эксперемента л ьное исследование) 14.00.22 — травматология, ортопедия

^ А в т о р е ф е р а т

ч диссертации на соискание ученой степени ^ доктора медицинских наук

^оплч. о,

¿-Л У\\ .

к \Ч1 г>1

уйбышев — 1981

'м/см слюргмЛ Сс^А

ЫуЬоОО ,

I

фсиЫс/

I Г»?)1,'

. \

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ (заведующий — доктор медицинских наук, профессор X. Ж. Макажаиов) и на кафедре общей хирургии (заведующий — кандидат медицинских наук, доцент О. М. Мады-кснов) Карагандинского медицинского института (ректор— кандидат медицинских наук', доцент Л. II. Фплпп).

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор II. II. Атасен. Доктор медицинских наук профессор А. В. Барский. Доктор медицинских паук профессор В. К. Сологуб. Недущее предпринтне — кафедра термических по.кикеипн Воешю-меднцнпскон Академии им. С. М. Кирова.

Защита состоится « » 1981 г. на заседании

специализированного совета Д.084.27.01 но защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских паук в Куйбышевском медицинском институте им Д. 11. Улкинона (443099, г. Куйбышев, ил.Чапаевская; д. 89).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им-ститута.

Автореферат разослан « » 1981 г.

Ученый секретир: специализированного совзт. профессор И. Д. П.мнов:

Г,г Л

01ИЦЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность работы. Широкое использование электрической и атомной энергии в пауке и промышленности, применение легковоспламеняющихся материалов в строительстве н быту, одежды из синтетических тканей способствовали значительному учащению термических ожогов, которые составляют 6,2% но отношению ко всем травмам. Высока легальность обожженных, колеблющаяся от 3,3 до 10%. Лсче-1 пс ожогов является сложным, дорогостоящим и требующим ,'сплия врачей многих специальностей проблемой. Особенно иппалыгой проблема может стать в условиях современной Зоевой обстановки, в которой появившиеся новые средства юражепня способны вызвать огромные по масштабам и ко-шчеству ожоги (А. А. Вишневским, 1962). Поэтому всесторонняя разработка проблемы ожогов продолжает иметь важ-ос значение не только как проблема хирургии, по и всей ме-иципской науки.

Основные принципы общего патогенетического и спмпто-атпческого лечения ожоговой болезни в настоящее время азработапы достаточно полно и не вызывают пршщпниаль-ого возражения. Такое лечение строится по принципу: ) обеспечение психоэмоционального покоя; 2) профилактики коррекции нарушения гемодинамики; 3) поддержание нслородпого режима; -1) профилактики и коррекции паруше-чя метаболизма; 5) профилактики и коррекции водио-соле-и'о равновесия и поддержание функционального состояния )чек; 6) борьбы с инфекцией, интоксикацией, анемией и гп-мфотепнемнен.

Общее лечение, включая парентеральное и эитсралыте фмлепие, являясь одним из основных звеньев комплексных чебпых мероприятии, одинаково важно во всех периодах роговой болезни. Качеством общего лечения в большей ме-определяетея активность репаратпвных процессов, ибо от щего состояния больного в конечном итоге зависит выра-мшоеть местных процессов.

В отличие от общего лечения среди специалистов пет единодушия в вопросах местного лечения ожогов. Об этом свидетельствует то, что на протяжении веков предложено множество методов и способов лечения ожогов, которые не удовлетворили хирургов и в связи с этим местное лечение ожогов продолжает занимать умы практических врачей и исследователей. Анализ данных литературы позволяет сделать выиод о том, что вопросы местного лечения как поверхностных, так в особенности глубоких ожогов окончательно пе решены и нуждаются в дальнейшей разработке. Об этом свидетельствует многочисленность средств, рекомендуемых для местного лечения ожогов н противоречивость в оценке эффективности того или иного материала. Так, например, в настоящее время для окончательного лечения поверхностных ожогов и подготовки глубоких ожогов к аутодермопластике рекомендуется плацентарная оболочка, фибрпнная пленка салышк, консервированная тонкая кишка, лиофилизирован пая и консервированная кожа человека и животных. Однако заготовка и консервация этих тканей — процесс сложный трудоемкий и дорогой, а результаты от их использования за частую неудовлетворительные. Наконец, актуальность науч ной разработки вопросов комплексного лечения термически: ожогов определяется еще и отсутствием крупных научны исследований по исполоьзованию ксенобрюшины для местнс го лечения ожогов.

Все сказанное дает основание считать, что изучение совершенствование различных вопросов комплексного лечепп больных ожоговой болзныо имеет большое экономическое социальное значение.

Цель и задачи исследования. Истоки местного лечеш ожоговых ран уходят своими корнями в глубокую древност На протяжении веков для лечения ожогов использовано о ромпое количество самых разнообразных средств, в болыш пли меньшей мере ускоряющие течение раневого процесс Однако опыт практического здравоохранения, отраженный многочисленных литературных источниках показывает, ч известный арсенал средств, используемый для лечения ож говых ран не предупреждает развитие тяжелой ожоговой б лезнн и не всегда обеспечивает желаемый результат. Поэт му целью настоящего исследования явилась разработка научное обоснование наиболее эффективного метода лечен поверхностных и глубоких ожогов, кожных ран допорск

'частков. Предложенная система лечебных мероприятий ;олжна способствовать сокращению сроков лечения, снизить [сталыюсть обожженных.

В задачу настоящего исследования вошло:

1. Практическая оценка результатов наиболее часто ис-ользуемых методов консервативного и хирургического ле-ення термических ожогов по сравнению с результатами пос-е местного применения ксенобрюшинпон повязки.

2. Совершенствование известных консервативных мето-ов лечения ожогов, в том числе разработка и дальнейшее совершенствование местного лечения ожогов с помощью сенобрюшины.

3. Усовершенствование и дополнение новыми вспомога-ельными приемами метода некролиза, подготовки ожоговой аны к аутодермопластике.

4. Разработка рационального способа лечения кожных ан донорских участков.

5. Изучение характера и степени функциональных и аиа-змических нарушений со стороны нервной, сердечно-сосу-пстоп систем, желудочно-кишечного тракта, печени, почек у Сожженных. Разработка доступных мер профилактики тнх нарушений.

6. Разработка и внедрение в систему здравоохранения етодических рекомендаций по заготовке, консервации и нс-ользованию ксепобрюшины для лечения ожогов.

Материалы и методы исследования. Отсутствие специаль-ых исследовании, направленных на выяснение морфологи-еских изменений в ожоговой ране при ее лечении биологи-ескими повязками из ксепобрюшины, потребовало проведе-ия эксперементалыюго исследования на животных для вы-снения:

—■ влияния ксепобрюшины па процессы пекрализиса, кшулирование и эпителизацшо ожоговой раны по сравпе-пю с подобным влиянием раствора детергена и мази Вн-шевского;

— выяснить степень токсичности консервированной пари-гальноп ксеногенной брюшины;

— возможность анафилактических реакций па брюшину:

— влияние ксенобрюшннных листков на скорость помогала при капиляриом кровотечении;

— влияние ксепобрюшины па ожоговую рапу.

Клиническая часть работы содержит анализ результата: лечения 2895 обожженных, прошедших через ожоговое отде лепие г. Караганды за период с 1968 по 1979 гг. Материа. отражает общие закономерности и характер ожогов мирног времени в условиях крупногог города с развитой горноруд ной, металлургической, машиностроительной промышлеп ностыо. С известной полнотой он характеризует также ча стоту глубоких и обширных ожогов по области, так как боль пые с тяжелой ожоговой болезнью из городов и сельски районов Карагандинской области и трех соседних облаете Центрального Казахстана доставлялись в специализирова! ное отделение. Всего из трех соседних областей (Кустаиаг екая, Джезказганская, Павлодарская) было госпитализирс вано 468 (16,16%) больных. Высокая летальность у эти больных (14,5%) свидетельствовала о дефектах в местном общем лечении обожженных в этих областях и необходимо сти их направления в специализированное отделение на pat mix этапах ожоговой болезни, необходимости постоянного не. вышения специальных знании врачей указанных областей.

Научная новизна результатов исследования. Ыесмотр на самое широкое использование ксепогепной брюшины в xi рургнческой, травматолого-ортопедической практике, в мире вой и отечественной литературе нет обобщающих псследов; нип, в которых были бы специально изучены теоретические практические аспекты применения этой биологической ткан при комплексном лечении обожжеиьтх. Если исследованиям П. П. Хохлова и А. Д. Шиляевой (1956, 1964), С. Д. Рехелп и М. А. Кауфман (1963), М. Д. Шуляковскоп (196.3) был доказана возможность использования брюшины при леченн поверхностных послеожогвых рай, то примененное биолоп ческой повязки из ксенобрюшипы для подготовки глубоко ожоговой раны к аутодермопластике и лечения ран. донорски кожных участков впервые разработано нами. До настоящег исследования специальных работ по выяснению возможност использования брюшины для указанных целей не проводт лось. Эффективность разработанной нами системы леченн научно доказана на большом числе клинических паблюденн и подтверждена рядом объективных тестов.

Практическая ценность работы. Клинический опыт и si сперементальпые исследования выявили исключительную цсч пость ксепобрюшины как пластического материала, которы обладает простотой заготовки, консервации и хранения, во: можностью создания запасов материала с длительным сроко

одностп, простотой транспортировки без нарушения сте-шлыюстн материал. Все это ставит ксенобрюшину выше ■шогих пластических материалов, используемых в хирурги-(сской практике. Наряду с указанными были доказаны еще емостатическое, болеутоляющее, бактерицидное, адсорбиру-ощее, стимулирующее свойства материала при отсутствии тлений антигеппости для организма больного, даже при его ювториых применениях. Брюшина фактически является тильиой и может быть изготовлена без каких-либо экопомп-[еских затрат в неограниченном количестве.

Разработанные нами высоко эффективные методы лече-шя поверхностных ожогов, ран донорских участков с по-ющыо биологической повязки из ксепогенной брюшины от-шчаются простотой, доступностью и поэтому могут приме-(яться в любом лечебном учреждении.

По мере накопления теоретического и практического опы-а лечения обожженных нами, наряду с ранее разработанны-ш методами лечения ожогов сплошными листками брюшины ! кожных аутолоскутов, была осуществлена новая, более эф-»ективпая методика подготовки и использования брюшины кожных лоскутков-в виде перфорированных листков. Для ерфорацпи пластического материала были изготовлены ерфораторы собственной конструкции.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, I! том числе методн-1ССКИС р е к о м с мдацпи по заготовке и использованию ксенобрю-пшы при лечении ожогов. Получено авторское свидетельство а рационализаторское предложение «Перфоратор для кож-ых лоскутов».

Характер построения и объем работы. Структура диссер-ации определена объемом и формой задач., поставленных еред нами.

Текст диссертации изложен на 273 страницах машинописи и остопт из введения, девяти глав, заключения и выводов. Ра-ота иллюстрирована 23 таблицами и 63 макро- и мпкрофо-ографпями. Библиографический указатель состоит из 537 абот на русском и иностранных языках.

Глава I (26 страниц) посвящена историческому обзору и иалнзу сведений об общем и местном методах лечения ожо-ов, недостаткам и преимуществам отдельных методов и редств.

В-главе II (11 страниц) проведена характеристика мето-

дов и средств, используемых для подготовки ожоговой раны к аутодермопластике.

В данной главе в краткой форме анализрованы достоинства и недостатки: ранней пекрэктомнн, использования неполитических средств.

В главе III (11 страниц) даются сведения об истории применения ксенобрюшины в медицинской практике, описывается методика заготовки и консервации париетальной ксепо генной брюшины. Описаны свойства консервированной брюшины.

Глава IV (18 страниц) посвящена задачам и методике экспериментального исследования, являющегося одним и; двух основных разделов собственного исследования автора показавшего эффективность и преимущества местного применения биологической повязки из ксенобрюшины при лечешп ожогов.

Глава V (36 страниц) посвящена обЩей харктернстш« клинического материала, составу больных по профессии, возрасту, времени госпитализации после травмы, причинам травмы, особенностям поражения в зависимости от этиологии

Глава VI (16 страниц) посвящена анализу результатог лечения больных с поверхностными ожогами, описанию методики первичной обработки и применения повязок из ксенобрюшины, сравнительному анализу резултатов местного лечения 2228 больных с поверхностными ожогами, из которых у 1139 была использована повязка из ксенобрюшины.

В VII главе .(62 страницы) описаны особенности общегс и местного лечения глубоких ожогов и ожоговой болезни i зависимости от периода болезни, степени финкциопальных i анатомических нарушений органов и тканей, возраста больных н их индивидуальных особенностей. На основании анализа результатов лечения 667 больных с глубокими ожогами, для местного лечения которых были применены различные современные способы подготовки раны и методов кожной пластики автор обосновывает преимущества вторичног кожной пластики после подготовки воспринимающей ране вой поверхности биологической повязкой. В этой главе дается ряд конкретных и обоснованных рекомендаций по общему н местному лечению тяжелообожженных.

В гласе VIII (17 страниц) раскрываются некоторые "осо бенности заготовки кожных аутолоскутов, дается краткий об зор вопросам лечения ран донорских участков и описывается

мешдпкл и результаты лечения донорских кожных ран с помощью биологической ксснобрюпшштй повязки. Путем ерпн-интелыюго анализа частоты гнойно-воспалительных .осложнений, продолжительности эпителпзации кожных ран дается конкретная характеристика различным способам лечения донорских рай. В этой же главе в краткой форме характеризуются особенности операционных вмешательств у обожженных

Глава IX (40 страниц) посвящена общим и местным осложнениям ожоговой болезни с анализом собственного клинического материала. Среди общих осложнений, имевших место у наблюдавшихся больных отдельно анализированы: нарушения со стороны нервно-психической системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы, почек. Анализируются местные инфекционные и пеинфекционные осложнения ожоговой болезни, особенности их диагностики, лечения и профилактики.

В подглаве — непосредственные результаты лечения анализированы причины летальных исходов, описаны основные факторы, обуславливающие смерть обожженных.

Заключение и выводы изложены па 17 страницах. В работе 7 основных выводов, вытекающих из содержания диссертации.

Указатель литературы включает 377 отечественных и НЮ иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. А\етоднка и результаты экспериментальных исследований

а) Для определения т о к с п ч и о с ти консервированной чсепобрюшины, путем прокола брюшной стенки иптраперито-1Сальпо вводилась взвесь ксепобрюшппы на стерильном физиологическом растворе из расчета 1 см3па 1 кг веса жпвот-юго. Последующее клиническое наблюдение за животными (10 собак) показало отсутствие температурной реакции, изменения поведения животных, картины белой крови. Не было снижения веса животных в течение последующих 45 дней тблюдепия.

б) Для выявления а н а ф и л а к т и ч е с к о г о действия (сенобрюшниы этим же, уже сенсибилизированным животном па 21 день впутрубрюшипно повторно вводили взвесь из )рюшпны от 15 до 20 см3 в зависимости от веса животных.

Клиническое наблюдение за животными в последующие 7 диен показало, что дыхаппе и пульс оставались ровными и на. уровне исходных данных, судорог, нарушения ритма дыхании, падения или повышения кровяного давления не отмечалось, не было непроизвольного мочеиспускания и дефекации.

в) Для определения г е м о с т а т и ч е с к о г о действия ксе-иогепнон брюшины, используемой'в качестве биологической повязки при лечении ран донорских участков 21 собаки па участке 10x10 см удалялся эпидермис, что сопровождалось сплошным капилярньш кровотечением. Капельки крови впитывались стерильной марлевой салфеткой и раневая поверхность у 10 животных покрывалась асептической марлевой повязкой, а у 11 животных листком консервированной ксеногеп-пой брюшины. Асептическая салфетка и листки брюшины фиксировались к ране марлевыми бинтами. В течение последующих 10 мин., через каждые 3 минуты снимались асептические повязки и визуально определялась степень гемостаза. Полный гемостаз в группе животных с использованием ксепогенпой брюшины был отмечен на 3—4, а у животных с марлевой повякой окончательный гемостаз наступал на 6—7 минуте Причем каждая смена марлевой повязки сопровождала возобновлением капнлярного кровотечения в связи с прилипанием повязки к ране и нарушением образуемых микротромбов. Смена биологической повязки осуществлялась легко и без возобновления кагшлярного кровотечения, что подтверждает атравматичность и выраженное местное гемо-етатнческое действие брюшины.

г) Для разрешения основного раздела задач, связанных с влиянием ксенобрюшины на ожоговую рану, проведены, эксперименты па 21 беспородной половозрелой собаке прикладыванием к телу раскаленной металлической пластины размером 15x10 см с экспозицией в 20 сек. вызывали ожог IV степени.

За всеми подопатпымп животными было установлено клиническое наблюдение в сроки до 90 дней. На 2—3 день осуществляли пекротомшо и в дальнейшем через каждые 10 дп. осуществлялись перевязки с использованием препаратов соответственно сериям опытов. Результаты опытов оценивались количественными и качественными тестами с помощью клинического наблюдения за состоянием экспериментальных животных и ожоговых ран, измерения площади ран — планиметрии, а для пзучеппя морфологии репаративпого пронессп

СРОКИ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА КОНСЕРВАТИВНО ГО ЛПЧГ.НИЯ

(ПОКАЗАТЕЛИ ПЛАНИМЕТРИИ)

Площадь ран » квадратных см.

10 день 20 день 40 день 60 день 80 день

Серии Количество животных Исходная площадь ран ш а £ % заживления ран к исходному % заживления ран в день ез +1 3 и % заживления ран к исходному % заживления ран в день М± (см. кв.) % заживления ран к исходному % заживления ран в день ез +! Й к- ° % заживления ран к исходному % заживления ран в день М± (см. кв.) % заживления ран к исходному

I Мазь Вишневского 7 139+2,7 142+2,3 0 0 113 + 1,7 18,7 1,87 53+1, 3 43,2 2,19 0,5+0,1 37.8 ,89 0 0

II детергент 7 1334-2,7 143+2,6 0 0 80+1,3 42,1 1,21 40 + 2,0 28,8 1,14 2 1 + 1,2 13,7 0,68 6+0,8 10,8

III ксено-брюшипа 7 139 ±2,7 141 ±2,2 0 0 82± 1,4 41,0 4,1 2,0 ±0,2 57,6 2,88 0 0 0 0 0

в ожоговой ране в сроки 10, 20, 40, 30, 60, 90 дней наблюдения брали биоспшо. После обычной фиксации материала в 10% нейтральном формалине и-заливки в целлоидин-парафин приготовлялись гистологические срезы, которые окрашива-тнсь гематокснлпн-эознпом и пикрофуксином по способу Вап-Гнзон.

а) При клпнческом наблюдении за экспериментальными животными и их ранами ориентировались на :тепень п продолжительность воспалительного процесса в самой рапе и окружающих тканях, на наличие и характер кшевого отделяемого, состояние дпа раны. Учитывались сро-<п появления грануляции, степень се созревания, начало •;раевой эпптелпзацип и сроки полного заживления ран.

б) П лани мет ря ран, осуществляемая через опреде-юниын срок до полного заживления ран, характеризовала ишамику регенеративных процессов во всех слоях ран, так <ак сокращение площади ран зивнснт как от заполнения ее ■рануляционной ткаиыо, так и от эпителнзации. Данные паннметрии, обработанные методом вариационной статнстп-П1, представлены в табл. I.

в) Данные морфологического исследования.

Первая серия. В этой серии местное лечение ожоговой

>аны проводилось повязками с мазыо Вишневского. Эффект >т использования мази Вишневского при лечении термических >жогов общеизвестен, она использована как контрольное .редство, с результатами которого сопоставлялись данные шух других серий опытов.

М а к р о с к о п н я ■ На 10 сутки струп малоподвижный плотный. Из участков некротомии—обильное гнойное отделяемое, !кружающне ткани отечны. На 20 сутки отмечается полное отторжение струпа с обнажением всей раневой поверхности. 1но раны представлено скелетными мышцами с участками [екроза их. Грануляции отсутствуют. На 30-е сутки значн-ельпо уменьшился отек тканей и гнойное отделяемое, дно >аны покрыто бледно-розового цвета легко ранимой грануляционной тканыо, намечается краевая эпителизация. Таким бразом, по клиническим признакам к 30—31 суткам при рпменснии повязок с мазыо Вишневского появилась возмож-ость аутодермонластики. В последующем краевая эпителизация, постепенно разрастаясь, приводила к самостоятельному заживлению ожоговой раны к 00—63 суткам наблюдения образованием стягивающего и спаянного с подлежащими ланями рубца.

Микроскопия. Данные морфологических исследовани при использовании мази Вишневского показали, что в срои наблюдения до 10 суток в ране преобладало экссудативш гнойное воспаление. К 20-м суткам под лейкоцнтарно-некр( тической пленкой начинает образовываться грануляционна ткань, в тканях дна раны преобладает продуктивная реакцп и намечается эпителизация ран с краев. К 30-м суткам н; блюдения — дно раны состоит из неоформленной соедшп тельной ткани. К 60-м суткам на месте ожоговой раны фо] мнруется рубец, покрытый эпителием. Дерма лишена струм турных элементов придатков кожи.

Вторая серия. Макроскопически к 10-м сутка наблюдения появлялись участки отслоения струпа от окр; жшощих тканей. Имеется обильное гнойное отделяемое воспалительный отек окружающих тканей. К 20-м сутка наблюдения большая часть ожоговой поверхности очищен от струпа с образованием бледно-серой, отечной и легко р; нимой грануляционной тканн. Прн дальнейшем использов; нии раствора детергента грануляции становились «нездорс вымн», в них вновь появлялись некротические участки с ле кой ранимостью и кровоточивостью, приостанавливался н; чинающийся процесс краевой эпителизации. Полное зажнвл< ние ожоговой раны у животных данной серии наступало лиш к 90 суткам наблюдения.

Микроскопия. В этой серии в сроки наблюдения л 10 суток морфологическая картина бнопснйного материал отличалась широтой некротической зоны на поверхности глубине раны. В препаратах 20-тп суточного паблюденн также преобладали дистрофическо-некротические процессы новообразованной грануляционной ткани. Несмотря на полис очищение раны от струпа и некротических масс и в срок наблюдения 30 суток продуктивная реакция была иезанч1 тельной, эпителизация отсутствовала. К 40-м суткам наблк дення грануляции сморщивались, местами подвергались лиз! су. Процессы формирования соединительной ткани на дг и поверхности раны начинали определяться лишь к 50-м су нам наблюдения и в дальнейших наблюдениях процесс прс лиферации протекал замедленно и даже к 80-м суткам н; блюдения полное заживление раны не наступало.

Третья серия. Макроскопически уже на 10 сутк наблюдения отмечалось уменьшение признаков воспаления

тане при сохраняющимся значительном гнойном отделяемом 1з рапы. Гиперемия п отек окружающих тканей умеренные. 1мена повязок происходила без болевой реакции животных, \тк как из лизирующихся листков брюшины между раной и поисками образовывалась желеобразная масса, нредотвра-циющая прилипание повязок к ране. К 20-ы суткам наблюде-1ия отмечалось освобождение большей пасти раневой по-icpxiiocTii от струпа. Эти участки раны бурно заполнялись ¡елкозернистой розовой грануляционной тканыо. К 30-м суткам рана полностью освобождалась от некроза и заплнялась рапуляцпоннон тканыо. Полное заживление ожоговой рапы [астуиало к 40—43 суткам, с образованием подвижного, безболезненного кожного рубца.

Микроскопия. В препаратах до 10 суточного наблю-;епня преобладали признаки экссудативно-гнойного воспале-пя. Уже к 20-м суткам па поверхности раны лейкоцитарно-1екротичсскоп зоны не имелось, в дне раны определялась озревающая грануляционная ткань, рапа частично эиители-провалась с краев. К 30-м суткам обнаруживались выражение процессы формирования волокнистой соединительной канн как на дне, так и на поверхностных слоях раны. В срои 40—43 суток на месте ожоговой рапы образован эпители-нрованный рубец.

Изучение результатов репаративной- регенерации ожого-ой раны в эксперименте показало последовательность, но азличие этих процесов как по срокам, так и по качеству в авнсимостн от используемого лечебного средства (мазь ¡пшневского, 10% растпор детергена, консервированная ксе-огенная париетальная брюшина). Оказалось, что консерви-ованная ксеногенная брюшина, являясь наилучшим биоло-нческнм стимулятором регенеративного процесса, способство-ала ускорению процессов очищения и заживления ожоговой аны.

2. Клииическая часть работы состояла из наблюдения ад 2895 обожженными (табл. 2), лечившимися в Карагнднн-ком областном ожоговом отделении за период с 1968 по Э79 гг.

У 1231 больного (42,52%) были единичные, у остальных 364 (57, 48%) имелись множественные ожоги. Наиболее час) множественные ожоги отмечены при поражении пламе-ем — у 511 из 879 или 58,13% и электротоком — у 165 49,54%) из 333, ожогом паром — у 117 из 188 (62,2%).

Таблица 2.

СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНЫХ И МЕСТО ПРОИСШЕСТВИЯ ТРАВМЫ

Место происшествия травмы

Состав больных Количество больных на работе дома на улице

Рабочие 1473 (51%) 685 (46,5%) С38 (43,3%) 150 (10,2%)

Служащие 325 (11.22%) 145 (44,6%) 172 (53%) 8 ( 2,46%)

Домохозяйки 342 (12%) — 292 (85,4%) 50 (14,6%)

Школьники 2!<8 ( 7,53%) — 159 (73,3%) 58 (26,7%)

Дошкольники 9Э ( 3,4%) — 83 (83,8%) 16 (16.2%)

Пенсионеры 1 ( 4,11%) 17 (14,2%) 102 (85,8%) —

Студенты 93 ( 3,31%) 30 (31,25%) 58 (00,4%) 3 ( 8,4%)

Инвалиды 9; ( 3,14%) 5 ( 5,5%) 57 (62,6%) 29 (32%)

Восннослужшцне 72 ( 2,5%) 60 ( 83,3%) 12 (16,7%) —

Не работающие СО ( 2%) — — 60 (100%)

Всего: 23.-; 5 (100%) 942 (32,5%) ¡574 (54,4%) 379 (13%)

Было зарегистрировано 783G поражении различных об-стей тела или на 4941 поражение больше числа наблюдав-тхся больных. 2228 (77%) больных имели препмуществен-I поверхностные, а 667 (23%) — глубокие ожоги. Площадь эраження от 3 до 90% поверхности тела.

У 228 (7,9%) больных имелись сочетанные о ж о г и д ы-з т с л Ы1 ы х п у т е й.

Несмотря па то, что противошоковая терапия тяжело-'южженным начинается уже на догоспитальном этапе — в юцессе оказания первой врачебной помощи и транспортники, частота шока при тяжелых ожогах не снижаясь из го-[ в год, остается на одном уровне. Всего ожоговый шок азвплся у 972 (33,6%) обожженных- Важнейшими прояв-тпшми ожогового шока явились: гемоконцентрация, синд-iM острой недостаточности почек (олигурия, гемоглобину-[я, альбуминурия, азотемия, артериальная гипотония, рвота), Змеиные нарушения (гнпсргликемия, гипоиротеинемпя). Вы-|д обожженного из состояния шока не означал ни его выздо-1ВЛСШ1Я ни уверенности в благоприятном исходе ожоговой >лезпи. Прогноз становился абсолютно благоприятным толь-I при успешном восстановлении кожного покрова с помощью "тодермопластики.

У больных с проявлениями ожогового шока лечебная рання проводилась по принципам: 1) обеспечение пенхо-юцпопальпого покоя; 2) профилактика и коррекция нару-епия гемодинамики; 3) поддержание кнелородпого режима; профилактика и коррекция нарушения -метаболизма борьба с микрофлорой; 6) профилактика и коррекция па-'шеиия водно-солевого равновесия и поддержание финкцио-1лыгого состояния почек.

Существуют различные взгляды специалистов наг вопрос введении жидкостей через рот у больных в состоянии ожо-пого шока.

С целыо выявления эффективности чреззондового введс-1я жидкостей в состоянии ожогового шока памп кой путь применен у 97 больных в возрасте от 16 до 72 лет, ixo/швшихся в состоянии шока. Шок легкой степени был у средней степени — у 40 и тяжелый шок у 17 человек. Всем >льным в течение первых 24 часов вводилась порционно грез каждые 2 часа по 150,0—200,0 мл. или постоянно ка-:льпо по 60—70 капель в 1 минуту через назогастральный энд 4000—6000 мл щелочно-солевого раствора (минеральной

воды Сары-Лгач). Эффективность лечения оценивалась па основании изучения клинической картины, интенсивности почасового диуреза, динамики показателей центрального военоз-ного давления, водно-электролитного баланса.

У больных с легким шоком, назогастральпое введение жидкости, начатое в первые часы после травмы, оказалось достаточно эффективным. Дальнейшее комплексное общее и местное лечение обеспечило положительный эффект у этой группы больных.

Больным второй группы со средней степенью шока назо-гастрильный метод прогивошковой терапии оказал положительный эффект лишь в течение первых 6—8 часов. По истечении указанного срока в связи с нарастающей гемокон-цситрацпей, развитием метаболического ацидоза и угнетением выделительной функции почек, возникла необходимость дополнительного парентерального введения жидкостей. Одиакс: у этих больных необходимый объем инфузиоиных средств для выведения их из шока было значительно меньше, чем у аналогичных больных без энтерального введения жидкостей.

У больных с тяжелым шоком, у которых имели место выраженный метаболизм, повторная рвота, эитеральнос введение жидкое ген не оказывало -противошоковый эффект, а у части этих больных усиливалась рвота и вздутие живота, присоединялась икота, срыгиванне — признаки динамической кишечной непроходимости и нарушения всасывательной функции желудочно-кишечного тракта. Через назогастральный зонд периодически эвакуировали содержимое и промывали желудок теплым содовым раствором до чистой воды. Такой простой прием уменьшал интоксикацию, способствовал ранней перистальтике желудочно-кишечного тракта, прекращал рвоту, улучшал состояние больных. Тем не менее больные этой группы нуждались в обязательном проведении внутривенной патогенетической ипфузиопной терапии.

Токсемия и и и ф е к ц и и о и и ы е о с л о ж и е и и я болезни отмечены у 1055 или 36,44% больных. Для этого периода было характерно развитие гнойно-воспалительного процесса в ране, бактериемии, нарастание гипопротеинемпи и возникновение инфекционных осложнений.

Общий принцип лечения обожженных в стадии токсемии и инфекционных о с л о ж н е н и й сводился к борьбе с инфекцией, интоксикацией, анемией, гипопротеине-миён и предупреждению возникновения различных местных и общих осложнений ожоговой болезни.

Вели в силу организационных, тактических, нпдивиду-1льных или других причин дефекты кожного покрова не удайся своевременно закрыть аутокожей, может развиться ожоговое 'Истощение, которое диагностировано у 47 »божженных. 36 из них (76,6%) поступили из других городов збластн и республики со «старыми» гранулирующими рапа-1п, с выраженными дегенеративно-деструктивными нзмене-шями органов и глубокой анемией. У 11 (23,4%) ожоговое [стощение развилось в условиях нашего отделения. Мипи-тльная площадь кожного дефекта у этих больных при по-[влепии признаков истощения превышала 5% поверхности ела.

Наш клинический опыт показал, что и в периоде ожого-юго истощения организм обожженного способен проявлять воп защитные свойства и что путем использования коплекс-[ых консервативных мер (ежедневное переливание крови, [лазмы, витаминотерапия и назначение стимуляторов реге-1ерацнн — пентоксила и метилурацила, пассавная и актпв-(ая иммунизация) нам удалось ликвидировть явления ожо-ового истощения у 32 из 47 и осуществлять им кожную [ластику.

В лечении ожоговой болезни антибиотикам мы отводим шшь вспомогательную роль в борьбе с ожоговой инфекцией, "читаем, что антибактериальная терапия, в том числе и апти-Зиотнкотерапия, не должна умалять роль общей подготовки юльпых (переливание крови, плазмы, солей, витаминов, ра-июнальное питание) к аутодермопластике, успешное и свое-¡ременное осуществление которой является главным звеном в 1счешш глубокой ожоговой раны.

В комплексном лечении ожоговой болезни одно из важных мест занимает лечебное питание обожженных.

Известно, у тяжелобольных в желудочно-шпиечном траке часто возникают органические и функциональные изме-1епия, не позволяющие эффективно компенсировать потерю белков естественным путем через пищу. Этим вызвана пе->бходимость дополнительного парентерального введения Зелка в организм ожогового больного. Для этой цели мы пнроко пользовались такими эффективными белковыми препаратами, как желатиноль, казеин, амииопептид.

Систематическое парентеральное питание тяжслообож-кениых в сочетании с регулярной гемотрансфузией способст-ювало нормализации уровня белка, сократило сроки подго-

тонки больных к аутодермопластике и способствовало улучшению результатов пластики. Парентеральное питание, наряду с этим, создавало возможность уменьшить количество ге-мотрапсфузии.

Тем не менее следует ломнить, что общепринятая инфу-знонная терапия и парентеральное кормление являются лишь вспомогательными и возмещают потерю белка, воды, электролитов и калорий частично. Это также подтверждает необходимость чреззондового питания таких больных. С этой целыо больным через зонд капелыю или порционно вводили от 500 до 1500 мл питательной смеси, состоящей из яиц, молока, сливочного масла, сахара, обеспечивающих добавочные 2500—3000 ккал.

Установлено, что общее лечение, являясь одним из основных звеньев комплексных лечебных мероприятий, одинаково важно во всех периодах ожоговой болезни. Качеством общего лечения в большей мере определяется активность репаратшз-пых процессов, ибо от общего состояния больного в конечном итоге зависит выраженность местных процессов репарации.

Местное лечение ожогов складываеется из следующих последовательно выполняемых этапов: первая помощь, осуществляемая непосредственно на месте происшествия, преследует цель предотвратить дальнейшее загрязнение и травмирование обожженной поверхности. Первая помощь исключает какие-либо манипуляции над ожоговой раной н сводится к наложению защитной повязки, окутыванию пострадавшего чистыми простынями, тканями и т. д.

Первая врачебная помощь обожженным оказывается бригадной специализированной скорой помощи.

У пас признание получил щадящий мотод первичной обработки ожоговой поверхности по общепринятой методике. При этом, полагая, что содержимое пузырен является хорошей питательной сродой для микроорганизмов, населяющих рану, придаем большое значение тщательному удалению пузырей. В течение первых трех дней пребывания в отделении первичной обработки ожоговых ран подвергнуто 2112 или 73% обожженных. В эти сроки обработка не произведена 783 (27%) больным, госпитализированным в состоянии тяжелого ожогового шока или переведенным из различных лечебных учреждений области и республики.

Для местного лечения поверхностных ожоговых ран у

(10%) больных применялись повязки с .мазью Впшпев-кого, с сиптомтшинопей эмульсией, фурацплиповой мазью, а у 133У ((>07о) оСояс/кепны.ч применена Оиолоппеекая ио-:язка из консервированной париетальной ксепогеппой брю-

нипы.

Для этого, до начала первичной обработки ожоговой >апы, соблюдал правила ассптпкн, из емкости, в которой :рапптся запас материал, достается необходимое количество юнеервпровашюп ксепогеппой брюшины. Она в лотке или фужке 'Iщзтельно пролгывается стерильным физиологически;.! •-асткором до исчезновения запаха хлорамина (копсерва га), ;a'ic.M заливается 0,5—1% раствором новокаина. После завершения первичней обработки ожоговой рапы, листы брю-лкпы берутел за края кровооставлквающнии зажимами и в :ссгслн!И1 хаксимальиею натяжения накладываются па обработанную ожоговую поверхность своей эидотслпальней глад-u и стороной. Брюшину располагают так, чтобы сна за ходила ••а края ожоговой рапы на 1,5—2 см и покрывала учас:ки )де-розсл кожи вокруг ожога. Ручкой пинцет а или шпателем .мпесн::юг ьузырьки воздуха, раневой секрет из-иод брюши-

i ч:\:мпц!!м отдгв.тнзаипем от центра к периферии. Лпс-г.ж ирюшзпы :.:o:.:c:iia.-u!0 «прилипает» к раневой поверхности п к кружаютдел здоровой коже и по требует спецпзль-г/л фиксации. Сверх Ср-опап.ил накладываются стерильные лифечки и фиксируются ишрсг.п.-:п б:л;та"л;.

По мере заживления ожоговой рапы брюшинный лист глущнвается, оставляя за собой чистую эпптелнзпрованпею поверхность. Как красило, при отсутствии пагпосжт козоро-исстиые ожоги II — ША степени зажпзлюг под перг.ым >:-:о л-:о-гом брюшины за 8—10 дней.

У S-12 (70,35%) повяка пз ксепогеппой брюшины не снималась до полного заживления рапы. Однократная иолизл змепа повязки вследствие тотального нагноения рай проведена Л (3%) больным, двухкратная — 47 (3,5%), трехкратная— -3 (2,7%). Креме этого 274 (20,5%) обожжепыч в процессе ':тче.ч;:л пришлось накладывать дополнительные брюшинные «заплати» на участки рапы, где происходило локально? нагноение рапы под брюшиной. Причинами нагиосилл явились: позднее ностуилсиие больных с нагноившимися ожпгйуч (Но), нрс;;::хгтзсг,апшсе применение различных мазевых тг>-оох (77), л о: глизан.-я ожога г. метт-х сототзезного загрлзн:-кп.т — п;;о::еж:г.г:ь, о;оолаптя область (103 болу-чт.), гз-

дичие ограниченных глубоких ожогов ШБ степени (74). При локальных нагноениях повторно обрабатывались лишь эти участки без снятия брюшины с остальной раневой поверхности.

Повторная локальная обработка участков нагноений с наложением брюшинных «заплат», как правило, приводила г прекращению нагноительного процесса и заживлению ожоговой раны, но в этих случаях удлинялись сроки эпителизацш рац на 5—7 дней. Тотальное нагноение ожоговых ран, потребовавшее повторной полной обработки поверхности ожога I замены брюшинных листков на всей раневой поверхиосп удлиняли сроки лечения при двухкратной смене повязок ш 9—12 дней и при трехкратной смене — на 18—20 дней.

У 1339 больных, леченных с помощью брюшины произведе по I—2 перевязки у одного больного, тогда как у 889 обож женпых, леченных мазевами повязками, производилось 205' перевязок или по 3 перевязки на одного больного.

Результаты местного лечения поверхнсстных ожогов с не пользованием различных средств показаны в таблице 3-

Таблица 3.

1 [спользопанпые Количссгио Срсхи заживлен. Число

средства больных ожога (дни) нап1ссн;-:н

Мазь Вишневского 310 (14%) 15 ±0,3 105 (53,22% )

Синтомициновая

эмульсия 294 (13,2 0/0) 16 + 0,1 123 (41,83%)

Мазь фурацили-

позая 285 (12,8%) 18 ±0,2 138 (18-!2%)

11с п^рфорпропап-

пан ксепогашая

брюшина 1008 (48 0/0) 11+0,3 328 (30,7%)

Перфорирована а я

ксеногсшгая брю-

шина 271 (12,20/0) 11 ±0,1 69 (25,5%)

ВСЕГО: 2228 (100%) 823 (37%)

Местное использование листков консервированной бри шины не только ускоряло зпнтелпзацпю поверхностных ож< говых рак,го к способстр.озяло сп'мостонте.г кг.\*у л те.; I

глубоких ограниченных о:когов, которые выявлялись нередко лишь после заживления поверхностного ожога. Мы в - таких случаях производим иекрэктомпю этих участков и если они локализованы не па лице, ладонных поверхностях кистей или пальцев, то продолжаем консервативное лечение с местным применением повязок из брюшины. После некрэктомии, под ксспобрюшпннымц листками бурно развивается грануляционная ткапь, затем — ускоренное заживление ран за счет краевой эпптелизацпп. Полное заживление таких ран отмечается к 20—25 дню от начала лечения. За это время производится в среднем 3—4 смены повязок.

Следует особо отметить экономическую сторону вопросов местного лечения ожогов. Если содержание и обслуживание обожженных в стационаре обходится государству в пределах восьми рублен в сутки, то только сокращение стационарного лечения с 18, 14 дней до 11 у 1339 больных с поверхностными ожогами принесло экономический эффект, равный 74 тыс. 984 руб.

Из 667 больных с глубокими ожогами 372 (84,2%) при циркулярных ожогах грудной клетки, верхних и нижних ко-гсчаосгсц производилась ранняя линейная некротомия. Глубина разрезов определялась появлением кровоточения из глуслсжлщпх. чкален. При пекротомни в областях суставо" ес-лрпгллась 1:с.,с-спюсть сусгачиои капсулы. Нскротпхшч создавала неблагоприятные условия для развития гнойной инфекции, устраняя сосудистые нарушения, предотвращала прогрессировать вторичного некроза, позволяла приступить к поэтапной бескровной некрэктомии в ранние сроки после травмы. Она предотвращала кровопотерю, способствовала сохранению жизнеспособных участков обожженной кожи.

508 больным (76,2%) произведено 1213 некрэктомии. Причем 371 (73%) больному произвдепо 1076 (88,7%) поэтапных бескровных некрэктомии при перевяках. Опыт показал, что поэтапно бескровные некрэктомии легко переносятся Сильными, они мало травматичны и не сопровождаются крово-нотерей. При них сохраняется возможность островкосон эгш-телизанпи за счет размножения оставшихся жизнеспособных эпителиальных элементов. Поздняя некрэктомпя выгодна еще и тем, что ко времени се осуществления уже происходит заживление участков с гтоверхпостнымп ожогами.

Изучение биопснПного материала, взятого от 30 тяжело-обожженных, показало, что количественный критерий епдер-

жання бактерий является объективным лабораторным показателем оценки" динамики инфекционного процесса в ожоговой ране. Содержание бактерий 10''—107 и более па 1 г ткани явилось неблагоприятным показателем, свидетельствующим о возможности развития общего генерализованного инфекционного процесса — ожогового сепсиса. Поэтому при аутодермо-пластике учитывались не факт инифинирозанпя поверхности раны, а количество микроорганизмов в тканях.

Учитывая высокое антимикробное действие диоксидина, рекомендованного для лечения гнойно-воспалительных процессов различной локализации (абсцессов, флегмон, гнойных маститов, плевритов, циститов), нами этот препарат используется у больных, имеющих гнойно-некротические рапы, из которых выделялись ассоциации антибиотико-устончивых бактерий (стафилококк, синоегнойная палочка, протей). Препарат использовался в виде 'консерванта ксепобрюшннных листков или листы консервированной ксенобрюшнны перед и:; накладыванием на раневую поверхность выдерживались п 1% растоворе дпокенднна. Использование такой биологической повязки через 2—3 перевязки приводило к снижению инфицирсванности ран до 102—103 микробных тел па 1 г ткани. Последующая аутодермопластика, несмотря па первичную тяжесть поражения, закапчивалась полным приживление:.; кожных лоскутов, что подтверждало эффективность местного использования бполгическоп повязки из ксепобрюшииы, обработанной дпоксиднном.

Биологическая повязка состоит из двух слоев: внутреннего и внешнего. Внутренний слой составляют кссноирюшпые листки, которые призваны предупредить возникновение болевого раздражения, плазмо- и кровопотерю через раневую поверхность, предотвращать высыхание и дополнительное инфицирование раны, предотвращать врастание грануляций с повязку, стимулировать процессы регенерации. Внешний ватпо-марлевый солой повязки фиксирует к рапе листки ксепобрюшипы, впитывает раневой секрет и отделяемое, является дополнительной защитой от проникновения инфекции и механических раздражителей. При смене повязок раны осторояяг протираются стерильным ватным тампоном, смоченным г, 3% растворе детергепата или 1% растворе диоксидина ; вновь покрывается биологической повязкой. Поскольку вн'ч" ний слой повязки впитывает большое количество бактерий гно.ч, смена их осуществляется с большой осторожностью, чт-.-бы предупредить перекрестное инфицирование г>бгг,ч-:кг:н-.г:

этой целью после каждого больного загрязненные повязки вносятся из помещения отделения, не дожидаясь конца ра-эчего дня, одновременно не производится перевязка двух Зожженных, после перевязки одного больнго хирург и :стра меняют халат, перчатки.

Цитологическое исследование раневых отпечатков после четного применения биологической повязки - показало появ-;ние большого числа фагоцитов, полибластов, макрофагов, эофибробластов и эпителиальных клеток, которые были алочисленны или отсутствовали в отпечатках ран, леченных азевыми повзками.

Под влиянием биологической повязки стимулировался )ст грануляций, что выражалось в появлении сплошной злкозернистои, ярко розовой грануляции со скудным гпои-лм отделяемым, что служило предпосылкой успеха ауто-фмопластики.

Условиями, обеспечивающими успешное приживление ожного аутолоскута, мы считаем уровень общего белка кро-I более 6%, гемоглобулина свыше 60%. скудность гнойного деляемого из раны, наличие ярких, мелкозернистых грапу-щий. В тех случаях, когда эти признаки отсутствуют, перед ■ресадкой проводим ускоренную, по интенсивную общую [ереливанпс крови, плазмы, витаминов) и местную (частые ■ревязкп) подготовку больного.

Как известно, при глубоких ожогах 25—30% ноиерхшкпп ла возникает недостаток участков, пригодных для взятия 'тотрансплантатов. В связи с этим, возникла необходимость изработки приемов, позволяющих закрывать большие пло-адн гранулирующих ран, чем площадь выкраеваемых кож-.ix лоскутов, т. е. методов, позволяющих увеличить донор-ие ресурсы кожи. В качестве таких способов предлагались: оричное расщепление толстого дерматомного лоскута, ком-широваппая ауто- гомопластика, пересадка малых кожных (скутов — «метод почтовых марок», нанесение на трапс-[антат насечек. Между тем, как вполне справедливо считает И. Атясов (1972) каждый из указанных методов увели-нпя донорских ресурсов имеет свои положительные и отри-тельпые стороны, достоинства и недостатки.

Например, расщепление выкроенного тол-■ого лоскута трудно осуществимо, остающаяся на мес-выкроениого транспланата глубокая рана теряет способ-сть к эпителизации, в связи с чем учащается нагноение

донорских ран, снижается прнживляемость вторичного расщепленного лоскута.

Методом «почтовых м арок», 'вследствие многократной краевой эпителнзации вокруг «марок» можно добиться закрытия гранулирующих ран в 5—6 раз превосходящие площадь донорских участков (В. А. Емельянов, 1966). Вместе с этим клинический опыт показывает, что уменьшение размеров кожных лоскутов в погоне за увеличением площади ухудшает прнживляемость трансплантатов, учащает их лизис, отмечаеются неудовлетворительные косметические и функциональные результаты. Метод применим для закрытия ран на функционально пассивных участках тела и в местах, покрытых одеждой.

Положительный результат от метода комбинированной а у т о г о м о и л а с т и к и (метод Мо\\'1епт, ЛаскБоп) можно ожидать лишь при пересадке на хорошо подготовленное воспринимающее ложе, при пересадке на ограниченные рапы. На практике же необходимость в комбинированной пластике возникает у крайне тяжелых обожженных с обширной раневой поверхностью, у которых достчь идеальной подготовки воспринимающего ложа невозможно, а при ограниченных ожогах вообще нет нужды в гомопластике. Метод сопровождается аллергизацией организма реципиента, требует значительного времени для фиксации чередующихся узких полос ауто- и гомокожи. В случаях успешного заживления ран после этого метода получается неудовлетворительный косметический результат, от чего метод получил название «зебры».

Наиболее доступным и применявшимся еще в додерма-томном этапе методом увеличения донорских ресурсов является нанесение на трансплантат п е р ф о р а ц и о и и ы х отв е р ст и й. Метод первоначально имел целыо обеспечить лучшую прнживляемость лоскутов, способствуя оттоку раневого секрета. С внедрением специальных аппаратов метод получил новую оценку, как позволяющий увеличить площадь транспалаита от 30—60% ДО 1,5 раза. Благодаря своим высоким дреннррующнм способностям такие трансплантаты приживают на ранах, непригодных для пересадки сплошных трансплантатов. Тем не менее и к этому, казалось бы идеальному методу, показания должны быть ограниченными пс следующим соображениям: происходит выраженная ретракция вновь развитого кожного покрова, в связи с чем резке ухудшается функциональный результат из-за образована

ппертрофических рубцов в областях ячеек, ухудшается ко-метнческий результат.

Всего 542 (81,2%) болньым было произведено 1127 опе-аций аутодермопластики. Из них при 859 (76,2%) опера-.нях закрытие гранулирующих ран про!,зводилось сплошным ожным дерматомным трансплантатом и только при 213 21,0%) операциях были применены перфорированные лоску-ы и «марочные» методы кожной аутопластики при обшнр-ых ожогах, локализованных на функционально пассивных закрываемых одеждой участках тела (спина, живот, бедра).

Метод аутогомопластики но Мо\у1ет, Ласкэоп был пс-ользован у 25 (2.2%) больных. Донорами служили родители етей или товарищи по работе.

Как правило, сплошные расщепленные дерма-омные кожные лоскуты, укладывались вплотную друг другу «край к краю» на гранулирующие поверхности. От-утствне между лоскутами промежутков сокращало сроки ле-ения этих больных, уменьшало раневую экссудацию, угрозу шзпеа аутолоскутов, предупреждало возникновение рубцовых (онтрактур суставов. Прижившие сплошные кожные лоскуты ывают мягкими, подвижными и спустя 2—3 года мало отлп-аются от окружающей здоровой кожи.

В зависимости от локализации гранулирующих ран, |ункциональных н анатомических требований к трансплан-ату, ресурсов донорских участков кожи, возрастной особен^ ости больного дерматомпые трасплантаты заготавливали элщиной от 0,2 доО ,6 мм.

Площадь послеожоговых гранулирующих ран, которые окрывались кожными аутолоскутами, у 280 (51,7%) составили до 10% поверхности тела, V 109 (20%) от 11 до 20% у 72 13,3%)—от 21 до 30 %, у 81 (15%)—от 31 и более поверхности ?ла. Больных с глубокими ожогами до 10% поверхности тела, а исключением детей до 14 лет и стариков свыше 60 лет опе-ировали однократно. Аутодермопластика при ожогах от 10 о 20% тела расчленялась на два этапа, а ожоги свыше 20— 5% оперировались в 3—4 этапа.

Остающиеся без пластического закрытия участки Iап покрывались до следующей аутодермопластики листками :еногенной брюшины. Эго предотвращало вторичное ипфп-ировапне и нагноение, предупреждало высыхание ран и рово- и плазмопотерю, стимулировало процессы гранулиро-апия ран. Все это улучшало общие и местные условия и уве-

личнвало процент приживления кожных аутолоскутов при последующих операциях. Хорошее приживление лоскутов отмечено после 849 (75,4%) и удовлетворительные — после 168 (15%) операций аутодермопластикн, плохое — после ПО (9,7%) аутодермонластпк; хорошим приживлением считал», когда приживало 80— 100% пересаженной кожи, удовлетворительными — при приживлении 60—80%, плохими — когда приживало менее 60% пересаженной кожи.

Активная хирургическая тактика, преимущества которой в настоящее время достоверно доказаны, может быть осуществлена лишь в тех случаях и учреждениях, когда решена проблема успешного лечения ран донорских у ч а с т-ко в. Без решения этой проблемы не выполним основной принцип активного хирургического лечения обожженных —■ максимальное сокращение интервалов между очередными кожпо-пластическпми вмешательствами. Безуспешная аутодермо-пластика вместо ожидаемого уменьшения площади гранулирующих ран приводит к образованию новой, дополнительной свежей рапы, увеличивающей площадь дефицита кожи «как органа».

Памп в Карагандинском областном ожоговом центре в 1969—1970 гг. разработана методика лечения донорских ран с гюмощыо консервированной париетальной 'ксепогспнон брюшины, которая вследствие большой эффективности, удобства, доступности, экономичности вытеснила другие, ранее применявшиеся способы.

Т е х п и к а и с и о л ь з о в а и и я п а р и е т а л ь н о и к с е п о г с и п о й б р ю hi и и ы д л я л с ч с н н я д о и о р-с к и х р а и заключалась в следующем.

До начала операции необходимое количество консервированной брюшины (с соблюдением правил асептики) из общей емкости переносится в стерильную банку или лоток и промывается физиологическим раствором до исчезновения запаха консерванта (хлорамина). После этого брюшина заливается 0,5—1 % раствором новокаина в чем и сохраняют до использования. Листы брюшины накладывают па рапу гладкой эпдотелиальной поверхностью в состоянии натяжения и с таким расчетом, чтобы края их заходили па неповрежденный участок кожи. Пузырьки воздуха и капельки крови из-под брюшины легко удаляются надавливанием шпателем со сколь-жениеми пструмента от центра к периферии. Брюшинный листок, прилипая «о дну и краям рапы, останавливает капн-лярное. кровотечешю, изолируя кожные болевые рецепторы,

прерывает болевые импульты. Поверх брюшинных листков накладывается стерильная марлевая повязка, которая может быть оставлена без смены до полной эпителизации рапы. Ко 2—3 суткам листы брюшины приобретают вид тонкого струпа, надежно защищающего рану от механической травмы "и проникновения инфекции. Сморщиваясь при высыхании, листы брюшины уменьшают размеры донорской раны. Поэтому площадь зажившей под брюшиной донорской раны, как правило, бывает меньше, чем размеры ран сразу после выкраивания аутодермолоскутов. Брюшина не вызывает неприятных ощущений, нет болей и зуда под пен, она не препятствует движению, создает возможность свободного изменения положения больного в постели, пс пачкает белье, облегчает уход за пострадавшим, способствует раннему активному ведению больных, экономит перевязочный материал. Все это создает удобство в работе обслуживающего персонала н, самое главное, способствует благоприятному и ускоренному течению процессов заживления кожных донорских ран.

После 1127 операций у 542 обожженных образовалось 2309 донорских ран или 4,3 ран у каждого оперированного. Кроме этого у 25 здоровых доноров (родстиепнн ки н товарищи по работе) образовалось 69 донорских кожных ран. Таким образом, наш материал состоит из опыта лечении 2378 кожных pan донорских участков, сведения о результатах лечения которых представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Способ лечения Количество больных Число донорских ран Из них нагноений 1 1рокн за.-кизле ннч рзн

Асептическая

повязка 35 (6,2%) 68 (3%) 29 (12,61%) 22±0,5

Повязка с ра-

створам фура-

цнлина 35 (6.2%) 98 (4%) 32 (32,65%) 19 ±0,3

Снмтомицнно-

вая эмульсия 35 (0,2%) 99 (4,2%) 23 (23,23%) 18±0,2

Мазь Вншнсв-

ского •15 (8%) 116 (5%) 25 (21,55%) 10±0,1

Кеспогенчая

up юшина 417 (73,5%) 1997 (8-1%) 202 (10,11%) 12±0,1

Вссго: 567 (100% 2378 (100% 311 (13%)

Получение лучших результатов после использовать ксенобрюшшшых'листков объяснимо отличными ф»зико-меха ническнми свойствами консервированной брюшины, свойства ми «биогенных стимуляюров», способных повышать продук тпвную фазу воспаления и общую реактивность организм? Брюшинный лист, покрывая раневую поверхность, создае эффект влажной биологической камеры с постоянной местно] температурой, останавливает капиллярное кровотечение, нрс дупреждает нрплппапне повязки к рапе, предотвращает про никповенпе инфекции.

Успехи активного хирургического лечения ожогов в нема лой степени связаны с современными достженпя м и а нес тез пологи и, а безболезненное хирургическое лечешг обожженных во всех стадиях ожоговой болезни может был достигнуто лишь систематическим использованием наркоза.

Метод обезболивания у обожженных выбирал« в зависи мости от обширности поражения, травматичпости производи мого вмешательства, локализации ожога, необходимости ща дить психику больного.

Для борьбы с болыо в порядке первой помощи нсполь зовал"сь растворы морфина, промедола, вводимые внутривеи по, прикладывание через повязку пузырей со льдом, ваго симпатическая, околопочечная или циркулярная повоканпо вая блокада.

Методом, исключающим возникновение, болевой реакщп после обработки поверхностных ожогов и заготовки кожны; трансплантатов, оказалось использование биологической по вязки из ксеногепной брюшины. Брюшина, изолируя иервпьн окончания от внешних раздражителей полностью прерывал; болевую реакцию. Болеутоляющий эффект усиливается, есл1 перед использованием листки брюшины в течение 10—15 ми нут выдерживались в 0,5—1% растворе новокаина.

Всего у наших больных, начиная от первичной обработк! ожоговой раны и конечная резекция желудка и вычленениел конечностей, произведено 4658 операций (табл. 5)-

Таблица 5.

ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

с В и д о Г> е з ■"> о Л И Г! Л И !! Я

£ Вид операции 1Чолнчост:ю операции местное ии-фильтраиион- ное внутривенное морфиино.' маеочнм:! ; !Ыр\0 '< ; !1Г/<" на ЩИОШ11,111 ;>'коз

1 Псрвичнаяо «работка 1885 (Ю, 5 %) — 1857 (98,5%) 26 ( 1-5%) —

0_ Некротомня 372 ( 8%) М ( 3,8%) 352 (94.6%) 6 ( 1.6%) —

3. Пекрэктомия 1213 (20%) 46 ( 3,8%) 1137 (93,7%) 30 ( 2.3%) —

4. Аутодермопласлпка 1127 (24,2%) '162 (14,4%) — 960 (85.2%) 5 (0,44%)

5. Артротомия 11 ( 0,300/,) — — 14 (100%) —

6. Секиестрэктомия 17 ( 0.36%) — 5 (29,4%) 12 (70,6%) —

7. Ампутация 12 ( 0,25%) — — 9 (73%) 3 (25%)

8. Экзартнкуляция и резекция сустава 5 ( 0,10%) _ —. 12 (40%) 3 (00%)

9. Лаиаротомня (резек-Ш1и желудка) о ( 0.01%) _. — — 2 (100%)

10. Трахсостомпя 11 ( 0,23%) 11 (100%) — — —

Всего: 4058 (100%) 233 ( 5%) 3351 (72%) 1061 (22,8%) 13 (0,27%)

О

Особенностью ожоговой болезни является то, что с з< крытием раны сразу не купируются все патологические сдв! ги, развивающиеся в ходе предшествующих периодов забол< вапия. Восстановление нарушенных обменно-трофическг процессов и реактивности организма идет очень инертно. О этом свидетельствовало то, что исследования крови и 37 больных, перенесших ожоговую болезнь, перед их выписке показали у 56% сохранение лейкоцитоза, у 30% — аисми: У 70% ускоренного СОЭ, у Уз диспротеинсмии и проявленп пневмонии, паренхиматозного гепатита, диффузного нефрит, нефроза. Сохранились тахикардия н гипотония. Кроме пср< чпеленних «внутренних» нарушений, выявлялся ряд внеп них изменений, требующих хирургических вмешательств. Эт контрактуры суставов, рубцовые деформации, келлоидные изъявляющиеся рубцы, язвы. Все это свидетельствует о прс должнтельности ожоговой болезни и что при тсрмпческо травме во всех органах пострадавшего наступает разнообра; ный комплекс патофизиологических сдвигов, требующих пр< ведения реабилитационных мероприятий.

Отмеченные местные осложнения ожоговой болезни ум ловио разделены па в о с и а л и т е л ь н ы е и н е в о с и а л I тельные. К первым отнесены фурункулы, лимфангоит! лимфадениты и артриты, отмеченные у 96 больных (3,3%). I которых 49 (51%) имели поверхностные, но обширные, а 4 (49%) — глубокие ожоги. Характерным для н»х было вяло продолжительное течение со слабо выраженными признакам заболевания. Боль, отек, гиперемия тканей были выражен слабо, не было выраженного сдвига со стороны крови. Част фурункулы переходили в абсцеднрованные. Острые нагно! тельные заболевания возникали, главным образом, у бол! ных, площадь поражения которых превышала 10% тела, т. частота этих осложнений определялась тяжестью ожоговс травмы, нарушением барьерной функции кожи, стенпыо упп тения естественной рсзистстности организма обожженного инфекции.

Ограниченные тромбофлебиты конечностей развнлис V 93 (3,2 %) обожженных. Из них поражения поверхностны вей были у 71 (76,3%) и глубоких вен — у 22 (23,7'/3).'

Гнойные артриты, отмеченные у 14 (0,48%) больных, ка правило, возникали у тяжелообожжеппых с обширными ран; ми, как в области сустава (9), так и другой лекализации (5' Развитие артрита протекало без выраженной болевой н темп< ратуриой реакции. Лейкоцитоз и сдвиги формулы крови, у<

о реи и с СОЭ были тем слабее, чем тяжелее общее состояние ольиого. Боль, припухлость сустава, лихорадка были более ыражепы при гематогенном метастатическом заносе ипфек-лш в сустав, чем при непосредственном переходе инфекции з ожоговой раны области сустава. Всего было поражено 29 уставов (у 14 больных). Поражение одного сустава отмече-о у 5, двух суставов — у 7, трех суставов — у 2, четырех уставов — у 1 больного. Наиболее часто поражался колеп-ый сустав (12 из 29 суставов). При лечении артрита у обожженных мы чаще ограничивались пункцией сустава и промы-апием его антисептическими растворами с одновременной щательной аспирацией содержимого. Такая тактика спо-обствовала, успешному устранению острого гпопно-септи-еского процесса у 7 (50%) из 14 больных с гнойными артрп-ами.

К п е в о с н а л и т е л ьи ы м (поздним) ослежпеппям ожо-обой болезни относятся рубцовые контрактуры и келлопд-ые рубцы.

Своевременное аутопластическое закрытие рап области уставов сплошным кожным лоскутом, функционально вы--здпая иммобилизация суставов, ранняя функциональная те-агшя и проведение комплекса физиопроцедур позволили нам пазить частоту послеожоговых контрактур суставов и раз-итне коллоидных рубцов. Так, из числа 724 больных с пора-.епием верхних и нижних конечностей рубцовые контрактуры /ставов развились лишь у 89 (12,3%) больных. В дальней-(ем путем целенаправленной и настойчивой комплексной те-апину 51 (57,3%) из них достигнуто восстановление фуик-ни суставов без оперативного вмешательства.

Использование ксеногенной брюшины в качестве биологн-,'ской повязки для лечения поверхностных ожогов и рап до-юрских участков, исключая отрицательные действия марле-лх повязок, лекарственных средств, устраняло условия для азвития коллоидных рубцов. Этим объясняется развитие зллоидных рубцов лишь у 98 больных, что составило 3,(5% ! числа 2712 выписавшихся после стационарного лечения. У ) (70,4%) келлоиды развились после консервативного ле-:пня ожогов. Из них 49 (71%) лечились мазевыми повязка-и, 20 (29%) — ксенобрюшинной. У 29 (29,6%) больных кел-)иды развились после оперативного лечения глубоких когов. При лечении 1997 донорских ран биологической попкой развитие келлопдов не отмечено ни у одного больного.

Из 2712 обожженных, выписавшихся после стационарного л с чепия, 168 (6,2%) признаны инвалидами, из которых 7 (46,4%) — непригодными для выполнения физического тр\ да, 61 (36,3%) переведены на легкую работу, а 29 (17,3% не работали и до травмы по возрасту или другим причинам.

Умерло 183 больных, что составило 6,3% к общему числ леченных, из них 179 (97,8%) имели глубокие, а четвер (2,2%) — поверхностные, но обширные ожоги. Общая смер ность при поверхностных ожогах составила (0,2%), а пр глубоких — 26,8%. Причинами ожога у умерших были: пла мя — 123 (67,21 %), электротравма 36 (19,7%), жидкости -17 (9,3%) пар — 5 (2,73%), раскаленный металл, уголь -2 (1,09%).

Основными факторами, от кторых зависел исход лечепи обожженных, были глубина (табл. 6) и площадь поражен» (табл. 7).

Таблица 6.

ЗАВИСИМОСТЬ ИСХОДА БОЛЕЗНИ ОТ ГЛУБИНЫ ПОРАЖЕНИЯ

Группа Глубина поражения Количество больных Выздоровело Умерло

группа I перхпоа ожоги 110-[ЫС I степень 1-П степеш И степень П-ША степ 40 885 567 736 ( 1.4%) (37%) (19,6%) (25,1%) 40 885 567 732 (100%). (100%) (100%) ( 99,46%) 1 (0.51%)

Всего: 2228 (77%) 2221 ( 99, 8%) 1 (0/2%)

Группа глубокие ожоги II 1ПА-1ПБ ст. 111Б-1У ст. IV степ. 267 298 102 ( 9,22 %) (10,3%) (3,52%) 219 228 41 ( 82%) ( 76,5%) ( 40,2%) 48 (18%) 70 (23,5%) 61 (59,8%;

667 (23%) 488 (73,16%) 1 79 (26,83 7С

Итого; 2895 (100%) 2712 ( 93, 7%) 183 (6,3%

Таблица 7.

ЗАВИСИМОСТЬ ИСХОДА БОЛЕЗНИ ОТ ПЛОЩАДИ ПОРАЖЕНИЯ

Группа

Плота аь поражения

КоЛИЧСС! но о о т. Ш.1 \

Выздоровело

Умерло

'руппа I до 5% 975 (33, 7%) 975 (100 0/0) • _

граничен- 6-10% 627 (21, 7%) 625 (99,69%) 2 ( 0.31%

ые ожоги П-20% 520 (18, 2%) 518 (98,48о/0) 8 (1,52 %

■ сего: 2128 (73, 5%) 2118 (99,54%) 10 ( 0,16%)

Группа 11 21-30% аепрост р а- 31-40% :шше 41-50% ;коги 51-60%

294 (10,15 %) 206 ( 7,11 %) 99 ( 3, 4%) 90 ( 3, 1%)

272 (92, 5%)

177 (86%)

59 (59,6%)

43 (47,8%)

22 ( 7,5%) 29 (14%) 40 (40,-1%) 17 (52,2%)

689 (23, 8%) 551 (78%) 138 (20,2%)

руппа III 61-65% "ширные, 66-70% .-совмести- 71-75% ые с ж из- 76-80% >ю ожоги полее 80%

10 ( 0,34%) 12 ( 0,41%)

6 ( 0,25%)

11 ( 0,46%) 9 ( 0,37%)

6 (60%) 4 (33,3%)

3 (27,3%)

(40%)

(66,7%) (100%) (72,7%) (100%)

48 ( 1,65%) 10 (21%)

38 (79%;

2895 (100%) 2712 (9,3,7%) 183 ( 0,3 % )

того:

50 (27,32%) больных погибли непосредственно от ожогово-з шока.

В токсикоинфекционном периоде болезни умерло 119 бо-ыIых, что составило 65% от общего числа смертельных нехо-эв. У 85,3% умерших в этом периоде отмечалась пневмония бронхопневмония. Кроме выраженных дистрофических пз-епений при вскрытии умерших обнаруживались деструктпв-ле и некробиотические явления со стороны жизненно- важ->1х органов—почек, печени, поджелудочной железы. Ппевмо-1я чаще носила характер очагового поражения и была дпа-юстирована прижизненно лишь у половины.

Тяжелейшие острые пеннфекцпонные осложнения ожого->й болезни (тромбоз легочной артерии, острый отек легких. 1фаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, шкреонекроз, профузное желудочно-кишечное кроветечение)

явились причиной с.мсрти 10 (5,45%) обожженных. Общие ин-курабпльные заболевания, сочетающиеся с ограниченными ожогами, явились причиной смерти 4 (2,2%) обожженных.

выводы

1. Опыт лечении 2895 обожженных в Карагндинском об ластпом ожоговом отделении подтвердил, что в процесса? лечения тяжелообожженных важное значение имеет обща; терапия, от правильного и своевременного осуществления ко торой зависит не только реализация принципов активно! хирургической тактики, по и исход самой болезни. Общее ле чеппе, являясь одним из главных звеньев лечебных меро приятии, одинаково важно во всех периодах ожоговой болез ни, ибо качеством общего лечения в большей мере определи ется выраженность репаративпых процессов п от общеп состояния больного в конечном итоге зависят результать местного лечения.

2. Неудовлетворенность результатами лечения поверх постных ожогов и ран донорских участков с использование? асептической повязки и различных лекарственных препара тов привели к поиску доступного и эффективного материала Таким материалом оказалась консервированная иариеталь пая ксеногепная брюшина, использование которой снизил! нагноение ран, сократило сроки заживления и улучшил результаты лечения.

3. Преимуществами ксеногенной брюшины перед другим органическими тканями, применяемыми для местного лечпи термических ожогов являются:

— большая организационно-техническая простота загс товки, копсервацпи и использования ксепобрюшпны, возмож пость создания запаса материала без экономических затрат;

— биологическая повязка из ксеногенной брюшины не зволяот значительно улучшить нервно-психическое состоянн больного при поверхностных ожогах, уменьшить плазмопетс рю, тепловые и энергетические потери, прерывает пути прс ппкповення в рану инфекции;

— при глубоких ожогах ксенобрюшшпюе покрытие ра ускоряет микробное и тканевое очищение ран, способствуе раннему снижению воспалительной реакции в рапе, стимул! рует гранулирование, предотвращает крово- и лнмфоистс чеппе;

— опологпчсскпе ксспоповязкп исключают травмировано донорских ран марлевой повязкой, стимулируя процессы рапуляции и эиителнзации, ускоряют заживление донорских ан, предупреждают развитие пшертофированных грануля-пн, грубых рубцов и келлоидов;

— биологическая пндиферентпость материала, хоршоее дре-ующее свойство и отсутствие «приживления» способствует егкому, безболезненному и атравматичному осуществлению еревязок;

— отсутствие токсичности, аитигепностп и канцероген-ости, способность вступать в комплексы с лекартвепн'ымп щцествамн и стимулировать регенерацию тканей — являст-я преимуществом консервированнойлериеталыгай кссногеп-ой брюшины перед многочисленными лекарственными и нтисептпческнми препаратами, использующимися для лече-ня иослеожоговых ран и ран донорских участков.

4. Временное покрытие раневой поверхности, остающейся осле удаления ожогового струпа, биологической повязкой из сепобрюшнны снижает бактериальную обсемененпость ран, юкращает сроки очищения ран от некроза, ускоряет процессы оявлеппя и созревания грануляций, повышает процент прп-:пвляемости кожных трансплантатов.

5. При выборе объема пластического вмешательства сле-ует отдавать предпочтенье методу дробной пластики малыми лощадямн до 5—10% поверхности тела при максимальном жращепин времени между очередными операциями. Ускоряя юки заживления кожных донорских ран, биолочиче-<ая ксенобрюшинная повязка создает усилия для сокращения нтервалов между очередными операциями.

6. В тех случаях, где вынужденно применяются сетчатые, арочные или комбинированные трансплантаты для их защп-

от внешних воздействий, предотвращения прилипания ма-:>1Х трансплантатов к марлевой повязке (что приводит к от-юению лоскутов или повреждению грануляций), такие эансплантаты сверху покрываются листами ксепобрюшииы.

7. Простота и дешевизна получения, консервации и пользования ксеногенпой брюшины, ее эффективность, отсут-вне вредных для организма больного местных и общих «действии должны способствовать широкому использованию :ого биологического материала, особенно в периферийных ■коговых отделниях, где пока еще нет условий для абактерп-тьпого лечения обожженных и применения других биологп-?скнх тканей более сложных по заготовке, консервации п пользованию.

список

работ, опубликованных но теме диссертации

1. Применение консервированной гетерогенной брюшины и травм толопт н ортопедии (в соавт. с X. Ж. Макажановым). Материал докладов научной сессии но «опросам профессионального траматнзма лечению заболеваний ц повреждений нижних конечностей. Моски 11)02, 51 —5.4.

2. Местное применение гетерогенной брюшины при лечении тер.\п чесинх o;i;oroi! (в соавт. с Д. Л. Бегнмовым, X. Ж. Макажановым Л. ¡1. Недорезовои). Материалы X пленума правления Всесоюзного о< щества хирургов. Алма-Ата, 1908, 59—61.

15. О работе Карагндннского ожогового центра (в соавт. с Л. И. II дорезовон). Материалы I научно-практической конференции травмат логои и ортопедов Казахстана. Алма-Ата, 1971, 8—10.

Л. О некоторых ошибках, допускаемых при оказании помощи обо; женпым (в соавт. с A. II. Недорезовои). Материалы юбилейной научш прнктпческой конференции Карагандинской областной больницы, п< священной 50-летию образования CCGI'. Караганда, 11172, 78—81.

5. Применение гетерогенной брюшины для лечения кожных р; донорских участков (в соавт. с А. И. Недорезовои н Н. II. Смирновым Хирургия. 1973, 2, 28—30.

0. Результаты кожной аутопластики при ожогах у больных ho;i;i лого и старческого возраста (в соавт. с А. П. Недорезовои, М. С. I If) днльдиповым, Ii. И. Смирновым). I! кн.: Попроси геронтологии гериатрии. Караганда, 1974, 272—275.

7. Использование париетальной гетерогенной брюшины при лечеш поверхностных термических ожогов (и соаит. с М. С. Ибаднльднпонмм в Кн: Проблемы травматологии (межвузовский тематический сборник Актюбинск, 1075, 208—211.

8. Сочетапное механическое, химическое и биологическое воздепс вне при лечении гнойных ран (и соавт. с 15. II. Подзнгун). Материал научно-практической конференции хирургов Казахстана. Алма-Ат 1975, 135—137.

9. Поликлиническое лечение ожогов повязками нз гетерогешн брюшины (в соаит. с М. С. Ибадильдиновым). VI научна» конференц! по проблеме «Ожоги». Ленинград, 1974, 84—85.

10. Заготовка, консервирование и использован не париетальной г терогенной брюшины при лечечин термических ожогов (методнчесш рекомендации) (в соавт. с X. /К. Макажановым)-Караганда, 1975, 200:и.

11. Использование париетальной гетерогенной брюшины при леч пин обширных ножных ран. I Всесоюзная конференция по ранам раневой инфекции., Москва, 1977, 178—179.

12. Оценка методов подготовки ожоговых ран к аутодермонластш (в соавт. с JI. А. Пашковой п В. Н. Смирновым). Здравоохранение К захстана, 1977, 9, 05—Сб.

13. Течение н диагностики ожогового шока у пожилых и старь обожженных. В кн.: Вопросы геронтологии и гериатрии. Вып. 11. К рлганда, 1978, 108—110,

I N 1111Ч ОС 1 «"00 ИрПМОПОПИе гетерогенной брюшины дли лечении поверхIК)("|'м),[м ожогов. Ноенпо-меднцмпскпй ;1;урнал, 1978, Н, 1.Ч—К».

15. Лечение ожоговой бо.чезпп .Здравоохранение Казахстана, 111X0, 13—45.

К). Функциональные и органические нарушения желудочно-кишечного тракта при ожоговой болезни. В ни.: Актуальные вопросы внутренней патологии (Межвузовский сбо])шп;). Актюбинск, 1080, 2.47—239.

17. Местное лечение ожоговых: ран кеепогенноп брюшиной (еоанг. е Д. II, Недорсзои>1"|. VII научная конференция по проблеме «Ожоги»: Ленинград, 1981, 85—80.

18. Перфоратор для кожных лоскуток КазНППНП 1 прн Госплане Казахской ССГ. Карагандинский ЦНТИ. Информационным листок .V 24—81.

19. Применение консервированной брюшины при лечении трофических язв. Здравоохранение Казахстана, 1981, 2.65-67.

Материалы диссертации долеженм на:

1) Заееданлх Карагандинского научного общества хирургов и травматологов в 1971, 1973, 1975, 1979 гг.

2) Васедаппи межобластной научно-практической конференции .хирургов Джезказганской н Карагндннскон областей н 1074 г.

3) VI научной конференции но проблеме «Ожоги». Ленинград, 1974 г.

4) 1 Всесоюзной копферепци но ранам и раненой инфекции, Москва, 1977.

5) Паучно-практнчоской конференции КГМ11, посвященной ОО-ле-тнк) Казахской ССГ и Коммунистической партии Казахстана. Караганда, 1980.

0) Л" 11 научной конференции по проблеме «Ожоги». Ленинград, 1981.