Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Местное лечение острых средних отитов комбинаций лекарственных средств на основе димексида

На правах рукописи

ВИНОГРАДОВА Ирина Витальевна

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ КОМБИНАЦИЕЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ОСНОВЕ ДИМЕКСИДА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова

Научный руководитель: Заслуженный работник Здравоохранения РФ, доктор медицинских наук, профессор Дискаленко Виталий Васильевич

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Юрий Константинович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Гофман Виктор Робертович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.090.04. при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени акад. ИП.Павлова по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8, зал заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. ИП.Павлова

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Дискаленко Виталий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Острые воспалительные заболевания среднего уха по-прежнему остаются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. Объясняется это не только большой распространенностью заболевания (2,5% в общей популяции) и отсутствием тенденции к его снижению, но и частыми неудовлетворительными результатами существующих способов лечения (Тарасов Д.И., Морозов А.Б., 1991; Солдатов ИГ., 1994; Горохов А.А. Иевлева ОА., 1995; Пальчун В.Т. с соавт., 1998; Grecory J. et al., 1998). Сопряжено это с рядом причин. Во-первых, существенным изменением характера микрофлоры. Все чаще стала встречаться грам-отрицательная флора, которая не только обладает низкой чувствительностью к антибиотикам или вовсе к ним резистентна, но и является причиной глубоких деструктивных поражений тканей уха. Во-вторых, отрицательными побочными эффектами антибиотикотерапии, основными из которых являются - угнетающее действие на антибактериальную иммунную защиту, способствующее бактериальной резистентности и суперинфицированию, и аллергизирующее действие на слизистую оболочку среднего уха (Патякина О.К.,1990; UX.Z., et al., 1994; Kremery V., et al., 1997; Harrison P., Lederberg J., 1998). В-третьих, и это самое главное, невозможностью непосредственного медикаментозного воздействия на очаг поражения. Это относится как к неперфоративным (катаральным), так и к перфоративным (гнойным) острым средним отитам. В последнем случае из-за небольших размеров перфорации и вязкого экссудата, заполняющего полости среднего уха, проникновение лекарственных средств к очагу воспаления практически также невозможно, как и при целой барабанной перепонке.

По этим причинам некоторые клиницисты в последние годы стали использовать другие, инвазивные способы местного применения лекарственных средств, которые нивелируют недостатки традиционного способа лечения. Однако, являясь инвазивными и небезопасными, они могут быть применены только в стационарных условиях при достаточной квалификации врача. Это относится к поднадкостничному (в область planum mastoideum) введению антибиотиков, или их введению с помощью антропункции и, интрамастоидалъного шунтирования (Завадский Н.В., 1989; Марченко Е Д. с соавт., 1989; Сушко Ю.А. с соавт., 1989; Тагунова И.К. с соавт., 1995; Пальчун В.Т., 1997; Селезнев КГ. с соавт., 2000).

Следовательно, существует настоятельная необходимость в поиске как новых

подходов к лечению больных острым

способов

адекватной доставки лекарственных средств к очагу гнойного воспаления с учетом анатомо-топографических особенностей его локализации

Цель исследования: Повысить эффективность лечения больных острым средним отитом путем местного применения комбинации лекарственных средств на основе димексида, обеспечивающего адекватное их проникновение к очагу воспаления Задачи исследования

1 Провести анализ данных литературы, посвященной острым воспалительным заболеваниям среднего уха и дать оценку современному состоянию проблемы лечения этой категории больных

2 Дать подробную характеристику больных на основании комплексного клинического, рентгенологического, бактериологического, акуметрического и аудиометрического обследования

3 Обосновать целесообразность внедрения в практику разработанного нами принципиально нового неинвазивного способа местного лечения больных острым средним отитом

4 Оценить эффективность предложенного способа лечения, заключающегося в эндоауральном применении комбинации антибактериальных, противовоспалительных и гипосенсибилизирующих лекарственных средств на основе 30% раствора димексида

5 Провести сравнительный анализ эффективности предложенного способа лечения с традиционным путем оценки непосредственных и отдаленных морфологических и функциональных результатов

Научная новизна:

- Обоснована необходимость поиска новых подходов к лечению больных острым средним отитом в связи с изменившимся в последние годы характером ушного воспалительного процесса

- Разработан и внедрен в практику принципиально новый неинвазивный способ адекватной доставки лекарственных средств к очагу гнойного воспаления в среднем ухе

- Дана клиническая оценка эффективности предложенного способа лечения больных острым средним отитом, показаны его преимущества перед традиционным лечением. Научно - практическая значимость работы.

Разработан оригинальный способ местного лечения острых воспалительных заболеваний среднего уха комбинацией антибактериальных, противовоспалительных и гипосенсибилизирующих средств на основе 30% раствора димексида, обеспечивающего их адекватное, проникновение к очагу воспаления Полученные результаты

свидетельствуют о существенных преимуществах его перед традиционным лечением, заключающихся в сокращении сроков нетрудоспособности, достаточно быстрой нормализации слуховой функции, предупреждении рецидивов заболевания и его осложнений. Учитывая хороший терапевтический эффект, простоту и доступность данного способа лечения больных острым средним отитом, он может быть использован как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Местное применение лекарственных средств на основе димексида позволяет создать адекватную их концентрацию в очаге ушного гнойного воспаления.

2. Разработанный способ местного лечения острых средних отитов является более эффективным по сравнению с традиционным лечением.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональных научных конференциях молодых ученых оториноларингологов (2001, 2002), Всероссийской конференции молодых ученых - оториноларингологов (2002), заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (2004), Проблемной комиссии: "Стоматология и смежные дисциплины" (2004).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ три в виде журнальных статей и шесть - тезисов докладов; подготовлено 3 рационализаторских предложения, на которые получены удостоверения. Внедрение результатов работы в практику.

Предложенный способ местного лечения острых средних отитов внедрен в практическую деятельность клиник оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Материалы диссертационного исследования используются также в учебном процессе этих ВУЗов. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы «Обзор литературы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 192 источника, из них 45 зарубежных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 26 рисунками и 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика обследованных

Всего нами обследовано 156 больных острым средним отитом в возрасте от 17 до 85 лет (75 мужчин, 81 женщина), находившихся на стационарном лечении в клинике оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П Павлова в период с 2000 по 2004 годы. Из них 120 больным (158 ушей) лечение проводилось по разработанному нами методу (основная группа). Контрольную группу составили 36 больных (36 ушей) - пациенты, получавшие традиционное общее и местное лечение. По характеру ушного заболевания, возрасту и полу сравниваемые группы больных существенно не различались.

У 131 больного (84,0%) острый средний отит возник впервые, у остальных 25 человек (соответственно у 20 и 5 человек по группам) имел место рецидивирующий острый средний отит. Подавляющее число обследованных нами больных (71,8%) на догоспитальном этапе получали различной длительности амбулаторное лечение, которое оказалось неэффективным, что и послужило причиной для их направления в клинику. В 25,8% случаев острый средний отит протекал атипично, что выражалось в отсутствии болевого синдрома, лихорадки, отоскопически проявлялось застойной гиперемией барабанной перепонки, сглаженностью опознавательных контуров, инфильтрацией задне-верхних отделов перепонки.

Больных с наличием сопутствующей патологии носа и околоносовых пазух, которая могла бы иметь патогенетическую связь с развитием острого отита, в группы обследованных мы не включали.

Методы исследования > Всем пациентам при поступлении в клинику проводилось полное клиническое обследование, которое состояло из тщательного сбора анамнеза заболевания, анализа жалоб, эндоскопического исследования ЛОР органов включающего в себя переднюю и заднюю риноскопии, стоматофарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию. Также осуществлялась микроотоскопия с помощью операционного микроскопа, позволяющая более точно оценить состояние барабанной перепонки, и локализацию . перфорации при гнойных формах отита.

Кроме того, мы оценивали состояние верхних дыхательных путей, носоглотки и околоносовых пазух. Ригидным эндоскопом фирмы Karl Storz с углом обзора 0°, 30°, 70° производился осмотр полости носа, свода носоглотки, глоточных устьев слуховых труб с оценкой адекватности дренажной функции последних.

Оценка слуховой функции производилась на основании известного комплекса акуметрических клинических исследований с обязательным составлением слухового паспорта по В И.Воячеку до начала лечения больного и перед выпиской из стационара

Тональная пороговая аудиометрия производилась всем пациентам по общепринятой методике на аудиометре МА-31 (Германия) в условиях проблемной лаборатории слуха и речи Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад. И П. Павлова

Исследование функции вестибулярного анализатора производилось больным, предъявлявшим жалобы на периодически возникающее головокружение системного характера. Оно включало в себя составление "вестибулярного паспорта" и электронистагмографию на электроэнцефалографе ЭЭ2Ч-5 по общепринятой методике (Курашвили А.Е., Бабияк В И., 1910)

Степень проходимости слуховых труб (барофункция) оценивалась по способу Пухальского, а также методом ушной манометрии с помощью манометра Светлакова. Результаты подтверждались проведением импедансобарометрии на аппарате Impedance Audiometer ZO 114 (Дания)

Большое внимание при комплексном клиническом обследовании больных мы уделяли рентгенологическому исследованию. Всем больным при поступлении в стационар производилась рентгенография височных костей в проекциях Шюллера, Майера и Шоссе для определения распространенности процесса и исключения костно-деструктивных изменений в полостях среднего уха.

Больным с атипичным течением заболевания, кроме рентгенографии проводилась компьютерная томография височных костей в аксиальной и коронарной проекциях на компьютерно-томографической установке Ш поколения "EXPEED" фирмы "Toshiba".

Всем больным с острым гнойным средним отитом в день поступления до начала лечения производилось исследование отделяемого из уха на микрофлору и чувствительность к антибиотикам по общепринятой методике в условиях бактериологической лаборатории университета.

Статистическую обработку полученных данных производили по соответствующим формулам и с помощью персонального компьютера с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0 и EXEL. Для оценки значимости различий выборочных совокупностей при статистическом сравнении использовали, для выборок с нормальным распределением - критерий Фишера и критерий Стьюдента. Из непараметрических тестов, в зависимости от объемов выборок и поставленных целей,

вычисляли критерий Вилкоксона-Манна-Уитни или парный критерий Вилкоксона Достоверными считали различия при р<0,05 Методика лечения

Клинически апробированная нами композиция лекарственных средств состоит из 30% раствора димексида в изотоническом растворе метронидазола (метрогила) линкомицина гидрохлорида (1 мл) и преднизолона (30 мг) в 10 мл раствора.

Основанием для применения данного способа лечения послужили ценные фармакологические свойства димексида Как известно, он обладает способностью проникать через биологические мембраны, в том числе через кожу и слизистые оболочки без повреждения последних, усиливая проникновение растворенных в нем других лекарственных средств Кроме того, димексид оказывает выраженное местное анестезирующее, противовоспалительное и антимикробное действие

Метронидазол обладает бактерицидным действием против патогенных анаэробных бактерий В присутствии смешанной флоры (аэробные и анаэробные бактерии) он действует синергически с антибиотиками, эффективными против обычных патогенов

Линкомицина гидрохлорид - антибиотик резерва при инфекциях, вызванных штаммами стафилококка и другими грам-положительными микроорганизмами, резистентными ко многим антибиотикам

Преднизолон, помимо известного противовоспалительного,

десенсибилизирующего и антиаллергического действия, тормозит также развитие грануляционной ткани, уменьшает проницаемость капилляров

Лекарственные вещества смешивались в стерильном флаконе в заданных концентрациях перед применением для каждого больного Адекватная антибактериальная активность раствора сохранялась в течение 15 суток с момента его изготовления

Композицию лекарственных средств мы применяли на ушных марлевых турундах, которые вводились в наружный слуховой проход до контакта с барабанной перепонкой Через каждые 4 часа в течение дня производилась смена турунд после предварительного, по необходимости, "сухого" туалета уха. Кроме того, в течение 3-4 дней проводилась ежедневная катетеризация слуховых труб с транстубарным введением 1-1,5 мл используемой комбинации лекарственных веществ У пациентов с периостальной реакцией сосцевидного отростка, которая характеризовалась болезненностью при пальпации его, покраснением кожи и пастозностыо мягких тканей заушной области, дополнительно применялись компрессы на заушную область с 40% концентрацией димексида в физиологическом растворе

Кроме данного лечения всем пациентам основной группы назначались только сосудосуживающие средства в нос.

Традиционный способ лечения включал в себя назначение курса системной антибактериальной терапии, антигистаминных препаратов, местное применение растворов антибактериальных средств, физиотерапевтическое лечение, некоторым из них (30,6%) производилось поднадкостничное в область planum mastoideum введение растворов антибиотиков. В 2 случаях (5,6%) было произведено хирургическое лечение -антромастоидотомия.

Результаты исследований

Анализ результатов исследования проводился в основной и контрольной группах больных. По характеру ушного воспалительного заболевания в каждой группе были выделены две подгруппы: А - больные острым катаральным средним отитом, Б - больные острым гнойным средним отитом (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных по характеру ушного воспалительного заболевания.

группы подгруппы нозолопиеские формы количество случаев

п I %

Основная (120человвк) (158ушей) А Острый катаральный средний отит 41 25,9

Б ., Острый гнойный средний отет 117 74,1

1SS " 100

Контрольная А Острый катаральный средний отит 14 38,9

(Звчеловек) (Збушей) Б Острый гнойный средний от 22 61,1

Вов» ' Ш ТОО

При обследовании больных острыми средними отитами выявлены различия в клиническом течении данной патологии, которые выражались в длительности заболевания, степени проявления местных признаков воспаления (боли в ухе, гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки). Это позволило выделить больных с типичным проявлением острого среднего отита (75,3% в основной группе, 69,4% в контрольной группе), который характеризовался классической клинической картиной заболевания; и с атипичным течением ушного воспаления (24,7% в основной группе, 30,6% в контрольной группе) проявлением которого являлись невыраженные симптомы заболевания, застойная гиперемия барабанной перепонки, преимущественно в верхних отделах, медленная регрессия ушного воспаления на фоне проводимого лечения.

При оценке слуховой функции больных основной группы на момент поступления выявлено преобладание Ш степени тугоухости (56,6%). П степень встречалась в 26,5%, с I степенью было 4,3% больных, 12,8% - с IV степенью.

В контрольной группе также преобладали пациенты с Ш степенью тугоухости (59,1%) В 22,7% наблюдалась П степень, IV и I степень выявлена в 9,1% случаев (рис 1)

Рисунок 1

Степени потери слуха при поступлении в группах обследуемых больных

основная группа

контрольная группа

На усредненных тональных пороговых аудиограммах в основной и контрольной группах на момент поступления в 96,9% имел место смешанный характер тугоухости с преобладанием кондуктивного компонента, с повышением лорогов слуха по воздушной проводимости до 60 дБ, костно-воздушным интервалом 30-35 дБ

По результатам наблюдений за динамикой клинической картины все больные острым катаральным средним отитом в основной группе со 2 дня от начала лечения отмечали различной степени выраженности уменьшение боли в ухе, заложенности и пульсирующего шума с последующим исчезновением этих симптомов к 3-4 дню К концу недельного срока у большинства больных барабанная перепонка приобретала нормальную окраску с отчетливо контурируемыми опознавательными пунктами При острых гнойных средних отитах во всех случаях лечения предложенным нами методом также имела место быстрая положительная динамика в течении ушного заболевания К 2-3 дню от начала лечения количество слизисто-гнойного отделяемого из уха заметно уменьшалось, а еще через 1-2 дня гноетечение, как правило, прекращалось К моменту выписки из стационара в 97,5% случаев в основной группе имело место спонтанное закрытие точечной перфорации барабанной перепонки и нормализация отоскопической картины

У пациентов с выраженной реакцией надкостницы также наблюдалась положительная динамика в развитии воспалительного процесса На вторые сутки от начала лечения существенно уменьшалась воспалительная реакция со стороны мягких тканей заушной области, а на 3-4 день она исчезала практически полностью Все больные

хорошо переносили используемую композицию лекарственных веществ, побочных явлений не наблюдалось

В контрольной группе больных субъективное улучшение самочувствия отмечено только на 4 сутки, до 5-6 дня сохранялась пастозность и сглаженность опознавательных контуров барабанной перепонки Выделения из уха, в случае гнойного среднего отита, прекращались на 7-8 сутки На момент выписки у больных контрольной группы сохранялась инъекция сосудов в верхних квадрантах перепонки и вдоль рукоятки молоточка, у 9 человек (25,0%) определялась точечная перфорация барабанной перепонки Динамика клинической картины в группах обследуемых больных представлена в таблице 2

Таблица 2

Динамика клинической картины больных острым средним отитом, леченных комбинацией лекарственных средств на основе 30% раствора димексида

и традиционным методом

Симтомы Перед началом лечения 2-3 сутки 4-3 сутки 8-9 сутки

1 Больные основной Г] руплы

Субъективные ощущения Заложенность, шум в больной ухе, болезненность при пальпация сосцевидного отростка Уменьшение шума, боли, заложенности в ухе, уменьшение воспалительной реакции со стороны мягких тканей заушной области Исчезновение шума, боли, заложенности в ухе, исчезновение реакции со стороны мягких швей заушной области Исчезновение всех СИИЕГГОМОВ

Слух Резю снижен Без изменения Улучшение Нормализация

Оторев Выражена Заметное уменьшение Прекращение Отсутствие

Состояние барабанной перепонки Отек, гиперемия, отсутствие опознавательных знаков, пульсирующий рефлекс Уменьшение отека, гиперемии Значительное уменьшение гиперемии, коетурируются опознавательные пункты, точечная перфорация Нормализация отоскопической картины, зафыгае точечной перфорации

2 Больные контрольной группы

Субъективные ощущения Заложенность, боли, шум в больном ухе Без изменения Исчезновение боли уменьшение шума, сохраняется заложенность Сохраняется заложенность в больном ухе

Слуг Резко снижен Без изменения Без изменения Улучшение

Огорея Выражена Безизмекния Незначительное уменьшение Прекращение

Состояние барабанной перепонки Отек, лтеремвя, отсутствие опознавательных знаков, пульсирующий рефлекс Без изменения Пастозность я сглаженность опознавательных контуров Уменьгоеяве отека, гиперемии, ноявленве опознавательных пунктов

Анализ клинико-морфологических результатов проведенного лечения больных острым средним отитом показал, что больные основной группы (120 человек (158 ушей)), получавшие лечение предложенным нами методом имели отчетливую положительную динамику в течении ушного воспаления, быструю регрессию симптомов отита и нормализацию отоскопической картины, в результате чего сокращались сроки лечения Больные основной группы выписывались из стационара с выздоровлением в среднем на 6,0±0,3 сутки Больные контрольной группы (36 человек (36 ушей)) находились на лечении в условиях клиники в течение 7,9±0,7 суток, что было достоверно (р< 0,05) дольше по срокам госпитализации, чем в основной группе У пациентов с атипичным проявлением острого среднего отита имело место увеличение сроков лечения на 2-3 суток в связи с медленной регрессией воспаления в полостях среднего уха Больные с атипичным течением отита основной группы выписывались в сроки 8,7±0,5 суток. В контрольной группе,. где проводилось традиционное лечение острого среднего отита, сроки лечения больных атипичной формой острого среднего отита составили 11,3±0,4 суток.

При оценке функциональных результатов лечения анализируемых больных по данным тональной пороговой аудиометрии у всех пациентов отмечено повышение порогов слышимости по воздушной проводимости и уменьшение костно-воздушного интервала, то есть улучшение слуха. При этом, как и при исследовании слуха "живой" речью, отмечены достоверные различия в выраженности улучшения слуха у больных сравниваемых групп Так, если у пациентов контрольной группы пороги слуховой чувствительности в зоне разговорных частот повысились в среднем на 22,3±3,1 дБ, то у больных основной группы - на 31,5±2,1 дБ Выраженность улучшения слуха больных анализируемых групп иллюстрируют усредненные тональные аудиограммы (рисунок 2)

При оценке отдаленных результатов лечения (от 6 месяцев до 3-х лет) больных острыми средними отитами в сравниваемых группах в 5 случаях (13,9%) в сроки от 2 до 5 месяцев у пациентов контрольной группы отмечен рецидив заболевания, что потребовало повторной госпитализации

Все больные основной группы имели стойкий нормальный слух, рецидивов заболевания отмечено не было, что свидетельствует о стойкой санации очага ушного гнойного воспаления

Рисунок 2.

Усредненные тональные аудиограммы больных исследуемых групп до и после лечения

Выводы

1. Предложен, обоснован и апробирован в клинике способ местного лечения больных острыми воспалительными заболеваниями среднего уха комбинацией лекарственных средств на основе димексида, который, не обладая нежелательными побочными эффектами, является оптимальным для получения положительного лечебного результата как при катаральных, так и перфоративных формах средних отитов.

2. При атипично протекающих формах острого ушного воспалительного процесса, которые имели место в наших исследованиях в 31,6% случаев, в связи с выраженными патологическими изменениями слуховых труб преимущественно в виде отечно-катарального воспаления, показано, наряду с эндоауральным и ежедневные интратубарные введения предложенной комбинации лекарственных средств, что позволило устранить дисфункцию слуховых труб в минимально короткие сроки (4-5 дней).

3. Установлено преимущество предложенного способа лечения больных острыми средними отитами перед традиционным, что выражается в сокращении сроков купирования патологических изменений в ухе в среднем на 30% по таким основным клиническим критериям, как нормализация отоскопической картины и восстановление слуховой функции.

4. Предложенный способ местного лечения оказывает стойкий санирующий эффект, что выражается в отсутствии рецидивов заболевания и хронизации процесса в отдаленные сроки (от 0,5 до 3 лет) в отличие от традиционного способа лечения (контрольная группа) при котором в 13,9% случаев наблюдались рецидивы ушного заболевания

Практические рекомендации

1. Местное применение комбинации лекарственных средств антибактериального, противовоспалительного и гипосенсибилизирующего действия на основе 30% раствора димексида является эффективным способом лечения больных острым средним отитом. Он может быть с успехом использован как в стационарной, так и амбулаторной практике.

2. Для достижения максимального лечебного эффекта данную композицию лекарственных средств следует применять эндоаурально на ушных марлевых турундах или в виде ушных капель; ежедневного интратубарного введения и на заушную область по типу согревающего компресса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Виноградова, И В Местное применение раствора метрогила в комплексном лечении больных хроническим гнойным средним отитом / В В Дискаленко, И В Винорадова // Сборник тезисов докладов VI булатовских чтений, посвященных 100- летаю кафедры госпитальной терапии им акад И П Павлова - Санкт- Петербург, 2001 - С 25

2.Виноградова, ИВ Современные аспекты лечения острых средних отитов /ИВ Виноградова//Медицина Фармация -2001 -№18 -С 10-11

3 Виноградова, И В Местное применение композиции лекарственных средств на основе димексида в комплексном лечении больных хроническим гнойным средним отитом / В В Дискаленко, ИВ Виноградова // Научно-практическая конференция с международным участием - Туркменистан, 2001 -С 220-221

4 Виноградова, ИВ Лечение острых средних отитов композицией лекарственных средств на основе димексида / В В Дискаленко, ИВ Виноградова // Сборник трудов юбилейной научно- практической конференции оториноларингологов - Краснодар, 2002 -С 36-37

5 Виноградова, И В Современные проблемы лечения острых средних отитов / В В Дискаленко, И В Виноградова//Российская оториноларингология - 3(3)2002 -С 79-81

6 Виноградова, И В Разработка фармакологической композиции на полимерной основе для лечения хронических отитов /НА. Покровская, В С Матвеева, Л Л Коростовцева, И В Виноградова // 3-я международная научно-практическая конференция молодых ученых и студентов "Санкт-Петербургский научный форум - 2003" материалы конференции - Том 1 -С51

7 Виноградова, ИВ Современное состояние проблемы местного лечения острых средних отитов /ИВ Виноградова // Проблема реабилитации в оториноларингологии -Сборник трудов Всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии» - Самара, 2003 - С 102-103

8 Виноградова, ИВ Новый неинвазивный способ местного лечения острых средних отитов / ИВ Виноградова // Вестник оториноларингологии Материалы Российской конференции оториноларингологов (18-19 ноября 2003 г) - С 245-249

9 Виноградова, И.В Наш опыт консервативного лечения острых средних отитов / ИВ Виноградова, В В Дискаленко // 8-й Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» (24-28 ноября 2003 г С-Пб) - Санкт-Петербург, 2003 - С 217

№23665

Тиражирование и брошюровка выполнены в Центре «Университетские телекоммуникации». Санкт-Петербург, Саблинская ул., 14. Тел (812)233-46-69

Тираж 100 экз.