Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Местная фотодинамическая терапия у больных с термическими ожогами кожи

4842238

КАРАХАНОВ ГИЛАНИ ИМАНАЛИЕВИЧ

МЕСТНАЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ КОЖИ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ДПР 2011

Москва-2011

4842238

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - заслуженный врач РФ, профессор Янушевич

О.О.).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, ЛУЦЕВИЧ

профессор Олег Эммануилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ИВАНОВ

профессор Петр Алексеевич

доктор медицинских наук, СТРУЧКОВ

профессор Юрий Викторович

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Минздравсоцразвития России».

Защита диссертации состоится «19» апреля 2011 г. в 14— часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан < 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук ( оя

Данилевская О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Термические поражения кожи в настоящее время занимают первое место в структуре бытового и производственного травматизма (Толстых М.П., Кулешов И.Ю., 2008). Для лечения ожогов с древнейших времен по настоящее время было предложено около трех тысяч лекарственных веществ, начиная от меда, масла, вина, известковой воды, растворов борной и карболовой кислот, мазей с сульфаниламидами, антисептиками, антибиотиками с многокомпонентными лекарственными формами (Герасимова Л.И., 2000; Дадашев А.И., 1999; Пекарский Д.Е., 1984).

Основной задачей местного лечения ожоговых ран (III А,Б ст.) в первой стадии раневого процесса является удаление некротических тканей и адсорбция продуктов тканевого и микробного происхождения (Стренадко Е.Ф. и др., 2002; Schmidt А., 1981). С этой целью с конца девятнадцатого века некоторые авторы использовали химическую некрэктомию 40% мазью салициловой кислоты (Турсунов Б.С., Толстых П.И., Бердияров Ш.Т. и др. 1991).

Однако из-за возможной интоксикации организма «кислотными» мазями этот способ применим одномоментно на поверхностях не более 10% п/т, при влажном некрозе или тяжелом общем состоянии пациента применение этих мазей противопоказано. Для ускорения очищения ожоговой раны от струпа используются также нативные ферменты. Ферментативное отторжение некротических тканей имитирует естественный механизм очищения ран от ожогового струпа и раневого детрита. Для реализации этой цели применяют пепсин, трипсин, химотрипсин, стрептокиназу и др. (Дадашев А.И., 1999; Медушева Е.О., 2005; Толстых П.И. и соавт., 2007).

При клинических исследованиях было установлено, что нативные ферменты мало пригодны для широкого применения в виде монотерапии. На смену им пришли иммобилизованные ферменты, которые оказались более эффективными препаратами в лечении гнойных и длительно незаживающих ожоговых ран (патенты РФ №2144538; 2276976). По мнению Дадашева А.И., для некрэктомии предпочтительна повязка с иммобилизованными ферментами в сочетании с лазерной некрэктомией высокоэнергетическим СО2-лазером. В то же время, несмотря на эффективность метода, предложенного Дадашевым А.И. (быстрое очищение ран от гнойно-некротических масс и раневого детрита), применение иммобилизированных ферментов в сочетании с высокоэнергетическим \

лазером имеет ряд отрицательных сторон. Образовавшийся коагуляционный струп в случае лазерной некрэктомии не предохраняет от развития вторичных некрозов тканей, под ним развиваются микроорганизмы, что замедляет процесс заживления.

Для преодоления данных недостатков в последние годы предлагается использовать фотодинамическую терапию (Макоев С.Н., 2009; Толстых П.И. и соавт., 2010). При реализации метода фотодинамической терапии используется низкоэнергетический лазер, и не происходит образования тонкого коагуляционного струпа, как в случае применения лазерной некрэктомии высокоэнергетическим С02-лазером.

Метод фотодинамической терапии апробирован в эксперименте на крысах. По данным планиметрических, гистологических и гистохимических исследований, было установлено, что фотодинамическая терапия с фотодитазином, иммобилизованным методом комплексирования лекарственных средств на основе амфифильных полимеров способствует нормализации микроциркуляторных нарушений, активации пролиферации клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда, ангио- и коллагеногенеза и ускорению созревания грануляционной ткани (патент РФ № 2314806, Макоев С.Н., 2009).

В то же время, несмотря на хорошие результаты, полученные при фотодинамической терапии экспериментальных гнойных и ожоговых ран, в клинических условиях для лечения ожогов, по данным доступной литературы и патентной информации, данный метод не использовался, в связи с чем были определены цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных с термическими поражениями кожи путем использовании местной фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда - фотодитазином, комплексированным на амфифильных полимерах.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. С помощью гистологических и гистохимических методов изучить основные закономерности течения репаративного процесса в ожоговых ранах при использовании местной фотодинамической терапии фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами.

2. Изучить ближайшие результаты лечения больных с термическими поражениями кожи (ожоговыми ранами) П-Ш АБ степени, в комплек

лечения которых включена фотодинамическая терапия с использованием фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами. 3. Разработать и внедрить в комбустиологическую практику новый метод лечения термических ожогов кожи П-Ш АБ степени фотодинамической терапией с фотосенсибилизатором хлоринового ряда - фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработан новый метод лечения больных с термическими ожогами кожи, включающий в себя фотодинамическую терапию наноразмерной натриевой солью хлорина Е-6 (фотодитазин), комплексированной с амфифильным полимером и «В-гемостопан-2» (подана заявка в Российское агентство по патентам и товарным знакам о признании материалов заявки изобретением, 2010).

Разработана новая лечебная технология, совмещающая некролитический и антибактериальный эффект, воздействующая на микроциркуляцию, повышающая фон антиоксидантной защиты, стимулирующая пролиферацию фибробластов и коллагеназ и, в конечном итоге, ускоряющая заживление ожоговых ран.

На основании проведенных клинических и морфологических исследований доказано, что новая технология воздействия на термические ожоги кожи П-Ш АБ степени с помощью метода фотодинамической терапии с использованием фотосенсибилизатора хлоринового ряда - фотодитазина, комплексированного с амфифильным полимером и «13-гемостопан-2» способствует сокращению сроков очищения ожоговых ран от ожогового струпа, раневого детрита, раннему появлению грануляций, началу эпителизации в 2-3 раза быстрее, чем при традиционном лечении, уменьшению микроциркуляторных нарушений, сокращению стадии альтернативно-экссудативного воспаления, стимулирует раннее созревание и фиброзирование грануляционной ткани.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Использование местной фотодинамической терапии в комплексном лечении больных с термическими ожогами кожи (П-Ш АБ ст.) лазерным светом с длиной волны 660 нм в комплексе с «13-гемостопан-2» высоко эффективно, ускоряет на 6-8 дней заживление ожоговых ран по сравнению с контрольными группами больных и сокращает сроки подготовки их к аутодермопластике.

Результаты проведенных клинических, морфологических и бактериологических исследований показали, что данный метод патогенетически обоснован и может быть рекомендован для широкой клинической апробации в комплексном лечении больных с термическими поражениями кожи П-Ш АБ ст.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Местная фотодинамическая терапия с фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами и «В-гемостопан-2» больных с термическими ожогами (П-Ш АБ ст.) высокоэффективна и патогенетически обоснована.

2. Фотодинамическая терапия термических ран кожи (П-Ш АБ ст.) с гелеобразной формой фотосенсибилизатора хлоринового ряда фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами в комплексе с «13-гемостопан-2» способствует сокращению альтеративно-экссудативной фазы раневого процесса, улучшает микроциркуляцию в тканях, формирующих рану, снижает микробную обсемененность тканей раны, стимулирует регенерацию и эпителизацию, создает благоприятные условия для аутодермопластики и ускоряет заживление ожоговых ран.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведенной работы данные нашли применение при лечении больных с термическими ожогами кожи. Разработанный метод лечения фотодинамической терапии термических поражений кожи П-Ш АБ ст. лазерным светом длиной волны 660 нм внедрен в практическую деятельность ожогового отделения городской клинической больницы № 4 г. Грозный Чеченской республики. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии, факультетской хирургии № 1 МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. Научной конференции кафедры факультетской хирургии № 1 МГМСУ 3 декабря 2010 г.;

2. II Всероссийской научной конференции с международным участием «Наноонкология», Тюмень, 26-28 сентября 2010 г.;

3. 18th international Laser Phisics Workshop (LPHYS 09), Barselona, Spain, July 13-17,2009;

4. 18th International Conference on Advanced Laser Technologies (ALT 10), Egmond aan Zee, the Netherlands,September 11-16,2010;

5. 8th International Symposium on Photodynamic Therapy and Photodiagnosis in Clinical Practice. Brixen/Bressalone, Italy, October 6-9, 2010.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на непосредственном ведении лечебного процесса у пациентов с термическими ожогами; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По материалам представленной к защите диссертации опубликовано 5 работ, из них 5 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы включающего 60 отечественных и 79 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками и 9 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационное исследование носит клинический характер. Для решения поставленных задач в рамках исследования было проведено комплексное обследование и лечение 105 больных с термическими поражениями кожи, находившихся на лечении в отделении термической травмы городской больницы № 4 г. Грозный в период с 2006 по 2010 гг.

Среди обследованных больных мужчин было 71 (67,62%), женщин - 34 (32,38%) в возрасте от 4 до 70 лет. В целом среди больных преобладали люди трудоспособного среднего и молодого возраста. Все обожженные (п=105) имели площадь повреждения 110% поверхности тела, индекс тяжести поражения (ИТП) у которых составлял не более 20-30 ЕД, т.е. те больные, у которых не развивалась ожоговая болезнь, а превалировали местные проявления

- ожоговые раны. Больные с тяжелыми обширными ожогами в наше исследование не вошли, поскольку многие из них были переведены в специализированные отделения г. Москвы, Краснодарского края и т.д. из-за невозможности в условиях городской больницы провести полноценные реанимационные мероприятия, с одной стороны; с другой стороны, метод фотодинамической терапии ожогов при лечении обширных раневых поверхностей является экономически затратным, его стоимость не включена в средства, отпускаемые для лечения одного обожженных. Так, например, один сеанс ФДТ при ране площадью 1000 см2 требует применения фотодитазина, общая стоимость которого составляет - 50 тыс. рублей.

Поэтому мы провели анализ лечения больных с ограниченными площадями ожогов от 100 см2 до 500 см2, которые составили группу больных, которые для доказательства эффективности нового метода лечения были подразделены на четыре подгруппы.

Традиционными методами лечили 30 обожженных, составивших I подгруппу. В данной подгруппе (п=30) лечение проводилось по общепринятым методикам, а именно: на раны накладывали мазевые повязки на гидрофильной основе либо влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков, по показаниям проводилась аутодермопластика. Наряду с местным лечением всем больным проводилась инфузионная, антибиотикотерапия, витаминотерапия, десенсибилизирующая терапия, использовались симптоматические средства.

Во II подгруппе (п=25) местное лечение ожоговых ран осуществляли с помощью раневого покрытия <ф-гемостопан-2», в состав которого входят лизоцим и в-аминокапроновая кислота (регистрационное удостоверение № ФС 2003/03227). Общее лечение проводилось аналогично таковому в первой группе.

В III подгруппе (п=25) проводили фотодинамическую терапию с использованием фотодитазина, иммобилизованного в биорастворимом полимерном геле, на основе амфифильного водорастворимого полимера, амфифильной транспортирующей добавки: блок-сополимер пропиленоксида и этиленоксида при следующем соотношении компонентов, мас.%: Фотосенсибилизатор 0,2-1,0;

Водорастворимый полимер 93-98;

Транспортирующая добавка 2,0-6,0.

В качестве амфифильного водорастворимого полимера использовали:

1. тройной блок-сополимер этилен- и пропиленоксида (плюроника

с молекулярной массой 12600 и с соотношением этиленоксидных и пропиленоксидных звеньев 65 и 200, пит соответственно, 2. поливиниловый спирт — СНг—СН(ОН) — с молекулярной массой

3. карбоксиметилцеллюлозы (КМЦ) с мол.массой 2,5'105.

В качестве транспортирующей добавки в препарате использован полиэтиленоксид.

Фотодитазин производится научно-производственной фирмой ООО «Вета-Гранд» (регистрационное удостоверение Федеральной службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 012 2006/4192-06 от 27 декабря 2006 г.).

Применение препарата производилось следующим образом: на ожоговую рану после ее туалета и промывания 3% р-ром перекиси водорода с последующим высушиванием стерильными марлевыми тампонами накладывали гель фотосенсибилизатора хлоринового ряда - фотодитазин, комплексированный с амфифильными полимерами. Затем после смывания с ожоговой раны фотосенсибилизатора, проводилось облучение ожоговой поверхности лазерным излучением полупроводникового лазера (аппарат Аткус-2, выпускаемый ЗАО «Полупроводниковые приборы» (Санкт-Петербург), сертификат соответствия госстандарта РФ №РОСС 1Ш.ИМ 151300404, № 6053691, разрешен к применению в медицине Минздравом РФ). Облучение проводилось лазерным светом длиной волны 660 нм с плотностью мощности 1,0 Вт на см2. Время облучения зависело от площади ожоговой поверхности и составило от 15 до 60 минут, плотность энергии на сеанс составила от 25 до 30 Дж/см2.

В IV подгруппе (п=25) лечение проводили аналогично таковому в третьей, но после процедуры ФДТ ожоговые поверхности покрывали «(З-гемостопан-2», как это было выполнено во второй подгруппе.

Б127)

СН3

24 О4,

Таким образом, в подгруппы было включено 105 пациентов, среди которых 3 первые подгруппы были контрольными по отношению к 4-й, где лечение проводилось комбинированно применением ФДТ и «Р-гемостопан-2». Всем обожженным проводилась комплексная терапия, включающая как общее интенсивное лечение, так и местное воздействие на рану: некрэктомии, ФДТ, «р-гемостопан-2», аутодермопластика по отдельности или в комбинации {табл. 1).

Общее лечение включало в себя следующие компоненты:

1. Адекватное обезболивание;

2. Антибактериальную терапию;

3. Коррекцию водно-электролитного баланса;

4. Дезинтоксикационную терапию;

5. Дезагреганты и антикоагулянты;

6. Средства, улучшающие микроциркуляцию;

7. Антиоксиданты;

8. Иммунокорректоры;

9. Анаболические препараты;

10. Проводились физические методы лечения.

В первые и вторые сутки антибактериальная терапия проводилась эмпирически, а в последующие сроки - с учетом антибиотикочувствительности выделенных из ран микроорганизмов. Для парентерального введения использовались коллоидные и кристаллоидные растворы, нативная и свежезамороженная плазма, альбумин, эритроцитарная масса.

Площадь термических поражений составляла от 1 до 10% п/т средняя площадь поражения у больных, вошедших в исследование, составила 5,6% п/т.

С момента поступления обожженных в отделение раневая поверхность очищалась специальной щеткой с мылом, а затем обрабатывалась раствором антисептика - хлоргексидина, после чего на раневую поверхность накладывались повязки с мазью на гидрофильной основе (в первой подгруппе с мазью «Левомеколь»), либо с «р-гемостопан-2», либо покрывали раны фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами, а затем проводилась ФДТ.

Повязки накладывались на 24-48 часов. Во время повторных перевязок все процедуры повторялись, по показаниям проводили некрэктомию, аутодермопластику. Отдельным больным выполнялась

этапная некрэктомия хирургическим скальпелем, либо с помощью ручного некротома, а потом проводилась ФДТ.

Для сравнительного анализа результатов лечения обожженных использовали данные визуального осмотра, оценки состояния больного и ожоговой раны, результаты клинико-биологических методов исследования.

Частота оперативных вмешательств у обожженных и методы консервативного воздействия на раневой процесс представлены в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика оперативных вмешательств

у обожженных пациентов в подгруппах наблюдения

Вид вмешательства Количество оперативных

вмешательств

Этапная некрэктомия 20

Аутодермопластика

расщепленным 23

трансплантантом

Хирургическая обработка 15

ожоговых ран + ФДТ

Хирургическая обработка 13

ожоговых ран + (З-гемостопан-2

Ранняя некрэктомия + 15

аутодермопластика

Хирургическая обработка ожоговых ран + ФДТ+ Р- 25

гемостопан-2

Итого 111

Данные о самочувствии обожженных пациентов оценивали по общему самочувствию, наличию аппетита, болевых ощущений в ране во время, до и после перевязки. При оценке результатов лечения учитывали степень отека, наличие гиперемии краев раны, характер раневого отделяемого, вид грануляций. Появление краевой эпителизации оценивалось по 4-балльной шкале: 1 - отсутствуют отек и гиперемия, отделяемое из раны скудное, серозное, грануляции занимают всю площадь раны; 2 - незначительный отек и гиперемия, отделяемое серозное, островковые или сливные грануляции, имеются признаки эпителизации; 3 - умеренный отек, умеренная гиперемия,

отделяемое серозно-гнойное, единичные грануляции, слабо выраженная краевая эпителизация; 4 - значительный отек, выраженная гиперемия краев раны, гнойное отделяемое, отсутствуют грануляции и эпителизация.

У всех больных измеряли температуру тела, оценивали показатели гемодинамики (АД, пульс) и производили биохимические анализы.

Для оценки реактивности использовали методику подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу: ЛИИ= (4 Мл+ЗЮ+2П+С) х (Пл+1)/(М+Л)х (Э+1), где: Мл - миелоциты крови (%); Пл - плазматические клетки (%); Ю - юные (%); М-моноциты(%); П - палочкоядерные (%); Л -лейкоциты(%); С - сегментоядерные (%); Э - эозинофилы (%). Все показатели выражаются в %. Нормальное значение ЛИИ - 1,0±0,8 ед. Если ЛИИ равен 2-3 ед., это свидетельствует о наличии в крови продуктов аутолиза, при ЛИИ, равном 4—9 ед., в крови присутствуют бактериальные токсины (Давыдова Г.А., 2001).

Кроме ЛИИ, у больных подсчитывали гематологический показатель интоксикации (ГПИ), который является более информативным, чем ЛИИ, т.к. при его подсчете учитывается не только лейкоцитарная формула, но и показатели СОЭ, количества лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.

ГПИ= ЛИИ х КЬ х КСОЭ х КЭр х КТр, где КЬ - поправочный коэффициент на лейкоцитоз; КСОЭ -поправочный коэффициент на СОЭ, КЭр - поправочный коэффициент на эритроцитопению; КТр - поправочный коэффициент на тромбоцитопению; ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации. Нормальное значение ГПИ колеблется от 0,2 до 1,2 ед. Значение ГПИ в пределах 1,21-1,5 ед. соответствуют I степени интоксикации; ГПИ = 1,5—4,0 ед. - II степени интоксикации; ГПИ = 4,0-30,0 ед. - III степени интоксикации; ГПИ свыше 30,0 ед. - IV степени интоксикации.

Подсчет ГПИ и ЛИИ производили 1 раз в 3-4 суток. 1 раз в 3 суток производилось также измерение площади ожоговых ран с помощью накладывания на раны стерильной прозрачной пленки с нанесенной на нее сеткой. Контуры раны на пленке обводились цветным маркером, а затем подсчитывали количество квадратов в обведенном контуре (квадраты имели размер 1x1 см).

Для оценки результатов кожной пластики расщепленным лоскутом использовали показатель степени приживления трансплантанта, который высчитывали по формуле:

Р=КУКгх 100%,

где Р - степень приживления (%); Кх - площадь приживленного лоскута (см2) на 8 сутки после операции; К2 - площадь забранного лоскута(см2).

К началу лечения средний показатель тяжести состояния во всех четырех подгруппах был одинаков. В I подгруппе (п=30) состояние не изменялось в течение первых 6 суток и начало улучшаться только к 8-м суткам, нормализовалось к 16-17-м суткам (менее 1,0±0,1 балла). Во II подгруппе (п=25), местное лечение в которой проводилось с помощью раневого покрытия <ф-гемостопан-2», средний показатель тяжести состояния уменьшился значительно быстрее и приходил к норме к 11-м суткам. У обожженных пациентов наблюдались сильные боли в области ран в 95-98% случаев в состоянии покоя и особенно во время смены повязок. Для купирования болевого синдрома у обожженных пациентов применяли анальгетики. В I подгруппе обожженных пациентов интенсивность болей снижалась лишь к 12-13-м суткам после травмы, а у 9% пациентов болевые ощущения при перевязке сохранялись до 14 суток.

Во II подгруппе больных, раны которых покрывались <ф-гемостопан-2» на 5-е сутки боли заметно снизились, и лишь у 4,3% пациентов сохранялись умеренные болевые ощущения. В третьей подгруппе болевой синдром уменьшился к 6-м суткам, а в четвертой подгруппе болевые ощущения к 4-м суткам практически купировались в 73,0% наблюдений. В этой подгруппе болевой синдром к 5-6-м суткам был не выражен как во время смены повязок, так и в течение суточного наблюдения. Динамика нарастания и исчезновения перитканевого отека, гиперемия кожи в основных группах пациентов (2-3 подгруппах) наступали на 2-3 суток быстрее, чем в контрольной группе.

У больных I подгруппы, начиная с 4 суток, отмечалось увеличение количества серозного отделяемого, которое к 6-м суткам постепенно приобретало гнойный характер. К 9-м суткам раневой экссудат в 36,0% случаев оставался гнойным, затем его количество постепенно уменьшалось, и к 20-м суткам появлялись чистые зернистые грануляции. Серозное отделяемое наблюдалось уже в

исходном состоянии у 8% пациентов, нарастали к 7-м суткам и начинали уменьшаться к 11-15-м суткам.

Во второй подгруппе обожженных пациентов (п=25), раны которых покрывались <ф-гемостопан-2», к 5-м суткам наступала их санация. Этим больным производилась кожная пластика по Янович-Чайнскому-Девису (у 13 из 25 пациентов), у 4 больных перфорированными 1:4 лоскутами толщиной 0,4 мм, взятыми дисковым электродерматомом.

В III подгруппе пациентов (п=25) очищение ожоговой поверхности от гнойно-некротических масс отмечалось в более ранние сроки сравнительно со II подгруппой наблюдения. Средние сроки отторжения струпа составили 4,8 суток. Произведение хирургической некрэктомии для подготовки к аутодермопластике потребовалось лишь у 8 пациентов.

Лучшие результаты получены при использовании комбинации фотодинамической терапии с биологически активным раневым покрытием <ф-гемостопан-2» (р<0,05).

Раны в IV подгруппе наблюдения очистились от гнойных масс и раневого детрита у 68% уже после первой процедуры, у 24% после -второй процедуры и лишь у 8% обожженных потребовалось трехкратное проведение процедур в сочетании с экономной хирургической некрэктомией.

Очищение ожоговых ран от гнойно-некротических тканей на фоне общего медикаментозного воздействия и местных лечебных мероприятий во всех подгруппах наблюдения приводило к уменьшению проявлений интоксикации, что клинически проявлялось в снижении отклонений среднесуточной температуры тела от нормы (рис. 1).

О 1 подгруппа МЗ 2 подгруппа П 3 подгруппа О 4 подгруппа

39

38,5 38

Средняя 375

суточная 37

температура 3<з'|

тела 35,5

35

Дни наблюдения

Рис. 1. Изменения среднесуточной температуры тела у исследуемых подгрупп больных на различных сроках наблюдения

Как видно из приведенной диаграммы, кривая снижения температуры тела во всех группах имела тенденцию подъема на 4 и 9-е сутки, при этом средняя суточная температура тела в группах, где производилась ФДТ и применялось биологически активное покрытие «(З-гемостопан-2», была существенно ниже.

Параллельно к клиническим и параклиническим исследованиям проводились лабораторные и биохимические исследования на 1, 3, 5, 7, 9, 13, 15-е сутки нахождения пострадавших в стационаре.

В I подгруппе отмечены две волны лейкоцитоза. На 3-й сутки максимальное число лейкоцитов крови достигало 12,0±1,6 х 109/л и уменьшалось на 5-е сутки до 11,3±1,2х109/л. Второй подъем начинался на 9-е сутки и продолжался до 4—6 суток. Максимальное количество лейкоцитов было ниже, чем при первом подъеме (11,5±1,1 х 109/л). Во II—IV подгруппах динамика лейкоцитоза также имела двухволновой характер. Однако высота первого подъема была существенно ниже (во II - 10,4±1,3 х 109/л; в III - 9,1±12 х 109/л). Во второй подгруппе, в которой применялся «Р-гемостопан-2», подъем лейкоцитоза отмечался к 9-м суткам, но быстро купировался еще через 3 суток, причем инволюция кривой происходила быстрее во второй клинической подгруппе. В третьей подгруппе на 3-й сутки уровень лейкоцитов составлял 8,2±0,4 х 109/л, на 5-е сутки - 6,4±1,2 х 10%, на 9 и 15-е соответственно - 8,9±1,2 х 109/л и 6,1±1,1 х 10%. В

четвертой подгруппе пациентов эти показатели составили на 3-й сутки - 8,2±0,4 х 109/л, на 5-е сутки - 6,2±1,2 х 10%, на 9 и 15-е сутки - 7,9±1,2 х 10% и 5,8±0,9 х 10% соответственно. Результаты количественных бактериологических исследований показаны в таблице 2.

Таблица 2

Динамика бактериальной обсемененности тканей ран в подгруппах

наблюдения (р<0,05)

Группы пациентов Количество микробов в 1 г. ткани

При поступлении 4-е сутки 8-е сутки Перед аутодермо пластикой

I подгруппа 8,6x10* 7,5х 104 2,5x104 4,2x103

Пподгруппа 7,9х104 2,8 х 103 8,4хЮ2 3,5х102

III подгруппа 8,5х104 1,8х 103 7,5х Ю2 2,9х102

IV подгруппа 8,6x104 1,5х103 5,2х Ю2 2,1 х 102

Результаты проведенных морфологических исследований показали, что применение фотодинамической терапии с фотодитазином в сочетании с раневым покрытием «(З-гемостопан-2» позволило сократить средние сроки очищения ран до 5,9±0,5 дней, появления грануляций - до 6,5±1,0 дней, краевой эпителизации - до 7,3±0,7 дней. В случае применения только фотодинамической терапии эти сроки составили, соответственно, 6,3±0,6; 8,7±0,4; 9,9±0,5 дней. В I подгруппе средние сроки очищения ран составили 9,8±0,7 суток, появление грануляций отмечено через 10,9±0,5 суток, краевой эпителизации - на 12,1±0,6 сутки {табл. 3).

Таблица 3

Динамика раневого процесса у обожженных пациентов IV подгрупп

_(р<0,05)_,

Подгруппы Средние сроки (сутки наблюдения)

Очищение ран Появление грануляций Начало эпителизации

I подгруппа (п=30) 8,8±0,3 9,4±0,5 12,1±0,6

II подгруппа (п=25) 5,3±0,6 7,7±0,4 8,9±0,5

III подгруппа (п= 25) 5,9±0,5 6,5±0,6 7,3±0,8

IV подгруппа (п=25) 4,1±0,5 5,9±0,7 6,2±0,7

Проведенные морфологические исследования больных обнаружили, что во II, III, IV подгруппах сравнительно с подгруппой, получающей традиционное лечение, отмечается прогрессирование регенераторных процессов в виде активизации очищения раны от фрагментов термического струпа и происходит более раннее заживленее. Это проявляется в ослаблении микробной обсемененности, микроциркуляторных расстройств, нейтрофильной инфильтрации и отечности. К 10-м суткам активируется процесс формирования грануляционной ткани с ретракцией раны и постепенным очищением поверхности раны от фрагментов девитализированных тканей, фибриозно-лейкоцитарного слоя с наползанием регенерирующего эпителиального пласта с краев раны.

Таким образом, ФДТ с фотосенсибилизатором фотодитазина, иммобилизованным в биорастворимом полимерном геле, на основе амфифильного полимера и раневым покрытием «р-гемостопан-2» способствует более быстрой регенерации поврежденной термическим агентом кожи и характеризуется более выраженными процессами восстановления поврежденной ткани.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный новый метод лечения больных с ожоговыми термическими поражениями II-III АБ степени с фотодитазином, комплексированным в биорастворимом полимер-геле и «ß-гемостопан-2», высокоэффективен, патогенетически обоснован,

обеспечивает сокращение альтеративно-экссудативной фазы раневого процесса, сроков эпителизации и полное заживление ожоговых ран.

2. Морфологические исследования краев, стенок и дна ожоговых ран показали, что проведение местной фотодинамической терапии больных с термическими ожоговыми поражениями кожи легкой и средней степени и использованием фотодитазина, иммобилизированного в биорастворимом полимер-геле и «ß-гемостопана-2», способствует уменьшению воспалительного процесса, ускорению очищения ран от гнойно-некротических тканей, уменьшению микроциркуляторных расстройств, усилению фагоцитарной активности нейтрофилов, активизации пролиферации клеточных элементов макрофагального и фибробластного ряда, ангио- и коллагеногенеза, ускорению созревания и фиброзирования грануляционной ткани.

3. Раневое покрытие <ф-гемостопан-2», включающее фермент лизоцим и в-аминокапроновую кислоту, совместно с фотодинамической терапией на основе геля фотодитазина более эффективно снижает бактериальную обсемененность тканей, формирующих рану, чем традиционное лечение.

4. Местная фотодинамическая терапия больных с ожоговыми поражениями кожи II-III АБ степени с использованием фотодитазина, иммобилизированного в биорастворимом полимергеле и «Р-гемостопан-2", содержащий фермент лизоцим и e-аминокапроновую кислоту способствует купированию проявлений ожоговой болезни и позволяет добиться более раннего по сравнению с традиционным методом заживления поверхностных и глубоких ожоговых ран, а также сократить сроки пребывания в стационаре.

5. Комплексная местная фотодинамическая терапия больных с ожоговыми поражениями II-III АБ степени, с использованием фотодитазина, иммобилизированного в биорастворимом полимергеле на основе амфифильных полимеров и противовоспалительного раневого покрытия класса «Биохимический скальпель» «ß-гемостопан-2», включавшего фермент лизоцим и е-аминокапроновую кислоту, высокоэффективна и может быть рекомендована в широкую клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При использовании в комплексном лечении больных с термическими ожогами кожи фотодинамической терапией с фотосенсибилизатором хлоринового ряда - фотодитазином,

комплексированным с амфифильными полимерами, необходимо соблюдать следующую последовательность:

1. Сразу после экономной хирургической обработки (иссечения первичного струпа) сформировавшаяся рана промывается 3% раствором перекиси водорода и на рану накладывается на 30-40 минут тонким слоем препарат фотодитазина в полимере геля на основе амфифильных полимеров. Затем препарат смывается стерильным раствором NaCl 0,9%.

2. После этого раневая поверхность облучается лазерным светом с длиной волны 660±3 нм, плотность мощности - 1,0 Вт/см2, экспозиция - 10 мин.

3. Обработанная лазерным светом рана покрывается «ß-гемостопан-2», на курс лечения используется в зависимости от клинической ситуации 2-3 процедуры, затем рана закрывается кожным аутотрансплантантом или в случае отказа больного от операции, лечение проводится консервативным способом.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Фото динамическая терапия экспериментальных ожоговых ран (в соавторстве, с Шин Ф.Е., Толстых П.И., Соловьева А.Б и др. // Лазерная медицина - 2009. - Т. 13. - вып. 3. - С. 55-59.

2. Фотодинамическое воздействие на патогенные микроорганизмы (Современное состояние проблемы антимикробной фотодинамической терапии) (в соавторстве, с Странадко Е.Ф., Кулешов И.Ю.) // Лазерная медицина - 2010. -Т. 14. - вып. 3,-С. 52-56.

3. Лазерная фотодинамическая терапия гнойных ран с фотосенсибилизатором хлоринового ряда (в соавт. с Толстых П.И., Дербенев В.А., Кулешов Г.И. и др.) // Хирургия. - 2010. -№ 12.-С. 17-22.

4. Фотодинамическая терапия ожоговых ран с использованием в качестве фотосенсибилизатора фотодитазина, иммобилизированного на наночастицах гидроксиапатита ( в соавторстве с А.Б.Соловьевой, П.И. Толстых) // Российский биотерапевтический журнал. - № 3. - Т. 9 - 2010. - С. 22.

5. Combined Laser and Photodynamic treatment in extensive purulent wounds//A. B. Solovieva, P.I. Tolstih, N.S. Melik-Nubarov, T.M. Zhientaev, I.G. Kuleshov, N.N. Glagolev, A.V.Ivanov, G.I. Karahanov, M.P. Tolstih, P.S. Timashev // Las.Phys., 2010. - № 5. -P. 1068-1077.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 506. Тираж 100 экз.

Актуальность темы исследования. Термические поражения кожи в настоящее время занимают первое место в структуре бытового и производственного травматизма [17;38;53]. Для лечения ожогов с древнейших времен по настоящий момент было предложено около трех тысяч лекарственных веществ, начиная от меда, масла, вина, известковой воды, растворов борной и карболовой кислот, мазей с сульфаниламидами, антисептиками, антибиотиками с многокомпонентными лекарственными формами [31;53].

Основной задачей местного лечения ожоговых ран, как в прежнее, так и в настоящее время, в первой стадии раневого процесса является, очищение раны от ожогового струпа и адсорбция продуктов тканевого и микробного происхождения [20;26].

Для раннего очищения раны от ожогового струпа разработана методика химической, некрэктомии 40% мазью салициловой кислоты [44;56]. Химическая некрэктомия является эффективным методом удаления ожогового струпа с раны, хотя не лишена ограничений в применении, связанных с возможной дестабилизацией состояния у пожилых и ослабленных больных и раздражающим действием препаратов, применяемых при ее проведении, на окружающие струп ткани.

С целью раннего очищения ожоговой раны от струпа ряд авторов рекомендует использование ферментов [24;39;40;53;54]. Повязки с ферментами являются патогенетически обоснованными, поскольку ферментативное отторжение некротических тканей имитирует естественный механизм отторжения [41]. С этой целью применяют пепсин, трипсин, химотрипсин, стрептокиназу и др. Для усиления действия ферментов были разработаны методики их сочетанного применения с другими лекарственными препаратами. Так, при клинических исследованиях было показано, что сочетанное использование иммобилизованных ферментов и мочевины усиливает дренажные свойства покрытия, способствует ослаблению воспалительных изменений, отечности ткани и улучшает результаты лечения ожоговых ран [41,56]. Для лечения ожоговых ран, и подготовки их к аутодермопластике в некоторых случаях могут использоваться иммобилизованные ферменты, в частности протеиназы с 10% раствором мочевины [13]. Положительные результаты, аналогичные таковым при применении иммобилизованных протеиназ с 10% раствором мочевины, были получены при лечении ожоговых ран иммобилизованным трипсином на текстильных материалах в отдельности или в сочетании с обработкой их высокоэнергетическим СО2 — лазером. При этом был достигнут эффект очищения раны от гнойно-некротических масс почти в 2 раза быстрее, чем при применении традиционных методов [24].

В то же время предложенная методика с использованием высокоэнергетического СО2- лазера при лечении гнойных и длительно не заживающих ожоговых ран (патенты РФ№ 2144538; 2276976), несмотря на несомненные достоинства (быстрое очищение ран от гнойно-некротических масс и раневого детрита), имеет недостатки, которые в силу использования высокоэнергетического лазера не могут быть устранены. В случае лазерной некрэктомии образовавшийся коагуляционный струп не предохраняет рану от развития вторичных некрозов тканей, под струпом могут развиваться микроорганизмы, что замедляет процесс заживления. Кроме того, после обработки гнойной раны СО2 - лазерным лучом на 1 - 2 сутки сохраняются признаки нарушения микроциркуляции в зоне воспаления, нарушаются физиологические взаимоотношения между воспалением и регенерацией [25].

В последние годы для лечения ожоговых ран в эксперименте предложено использовать фотодинамическую терапию [38]. Данный метод апробирован на крысах. По данным планиметрических, гистологических и гистохимических исследований, было установлено, что фотодинамическая терапия с фотодитазином, иммобилизованным методом комплексирования лекарственных средств на основе амфифильных полимеров, применявшаяся для лечения экспериментальных ожоговых ран, способствует нормализации микроциркуляции, активации пролиферации клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда, ангио- и коллагеногенеза и ускорению созревания грануляционной ткани (патент РФ № 2314806).

Для реализации метода фотодинамической терапии в экспериментальном исследовании в лечении ожоговых ран у крыс [38] использовался препарат фотодитазина. Фотодитазин - наноразмерная натриевая соль хлорина Е-6 (патенты РФ № 2276976, № 2144538), иммобилизованный на амфифильном полимерном носителе (патент РФ № 231/4806), имеющий полосу поглощения 662 нм, выдерживался на раневой поверхности от 40 до 90 минут [4], после чего рану облучали красным светом, излучаемым полупроводниковым лазером, имеющим длину волны 660 ±3нми плотностью мощности от 0,5 до 1,0 вт / см2, плотность энергии 27 — 30 эрг/см2. Фотодитазин широко применяется в онкологической практике для лечения злокачественных новообразований [50]. О применении фотодитазина, комплексированного на амфифильных полимерах в гнойной хирургии имеются лишь единичные сообщения [53;55]. Что же касается ожоговых ран, то, по данным патентной информации и доступной литературы, фотодитазин ни в одной из форм, в том числе и в комплексе с амфифильными полимерами, в клинических условиях не применялся.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с термическими ожогами кожи на основе разработки и применения местной фотодинамической терапии фотодитазином, комплексированным с наноразмерными амфифильными полимерами.

Задачи исследования.

1. С помощью гистологических и гистохимических методов изучить основные закономерности течения репаративного процесса в ожоговых ранах при использовании местной фотодинамической терапии фотодитазином комплексированным с амфифильными полимерами в сочетании с раневым покрытием «Р-гемостопан».

2. Изучить ближайшие результаты лечения больных с термическими ожогами кожи П - ШАБ степени, лечение которых проводилось с помощью фотодинамической терапии с использованием фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами.

3. Изучить результаты лечения больных с термическими ожогами кожи П - ШАБ степени, лечение которых проводилось с помощью фото дин амическо й терапии в сочетаннии с использованием раневого покрытия <ф-гемостопан-2».

4. Разработать и внедрить в комбустиологическую практику новый метод лечения термических ожогов кожи П — ШАБ степени на основе применения фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда-фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами.

Научная новизна.

Разработан новый метод лечения больных с термическими ожогами кожи, включающий в себя фотодинамическую терапию фотодитазином комплексированным с амфифильными полимерами и* „В-гемостопаном-2" (подана заявка в Российское агентство по патентам и товарным знакам о признании заявки изобретением, 2010).

Разработанная новая лечебная технология оказывает антибактериальный эффект, воздействует на микроциркуляцию тканей, формирующих ожоговую рану, повышает фон антиоксидантной защиты, стимулирует пролиферацию фибробластов и синтеза коллагена и, в конечном итоге, ускоряет заживление ожоговых ран.

По данным клинических и морфологических исследований доказано, что новая технология воздействия на термические ожоги кожи П — ШАБ степени с помощью метода фотодинамической терапии и использованием фотосенсибилизатора хлоринового ряда - наноразмерной натриевой соли хлорина

Е-6, комплексированного с амфифильными полимерами и „13-гемостопаном-2" высокоэффективна и патогенетически обоснована, способствует сокращению сроков очищения ожоговых ран от ожогового струпа; гнойно-некротических масс, раневого детрита, раннему появлению грануляций и< началу эпителизации в 2 раза быстрее, чем при традиционном лечении, уменьшению микроциркуляторных нарушений, сокращению стадии альтернативно-экссудативного воспаления; стимулирует раннее созревание и фиброзирование грануляционной ткани.

Практическая значимость.

Использование местной фотодинамической терапии. с фотосенсибилизатором хлоринового ряда фотодитазином, комплексированном на амфифильных полимерах в лечении больных с термическими ожогами кожи П — ШАБ ст. лазерным светом, с длиной волны 660 нм в комплексе с «6-гемостопаном-2» высокоэффективно, позволяет сократить заживление ожоговых ран на 6 дней по сравнению с группой традиционного лечения и сокращает сроки подготовки раневого ложа к аутодермопластике.

Результаты проведенных клинико-лабораторных, морфологических и бактериологических исследований-с их последующей статистической обработкой, показали, что данный метод более эффективен, чем традиционное лечение; патогенетически обоснован, и может быть рекомендован для широкой клинической апробации в комплексном лечении больных с термическими ожогами' кожи П - ШАБ ст.

Положения, выносимые на защиту.

1. Местная фотодинамическая* терапия с фотодитазином комплексированным с амфифильными полимерами и „]3-гемостопаном-2", больных с термическими ожогами (П - ШАБ ст.) высокоэффективна и патогенетически обоснована.

2. Фотодинамическая терапия термических ожогов кожи (Н-ШАБ ст.) с гелеобразной формой фотосенсибилизатора хлоринового ряда фотодитазина комплексированного с амфифильными полимерами в сочетании с „Б-гемостопаном-2", способствует сокращению альтеративно-экссудативной фазы раневого процесса, улучшает микроцйркуляцию в тканях, формирующих рану, снижает микробную обсемененность тканей раны, стимулирует регенерацию и эпителизацию, создает благоприятные условия для аутодермопластики и ускоряет заживление ожоговых ран.

Внедрение в практику.

Полученные в результате проведенной работы данные нашли применение при лечении больных с ожогами кожи. Разработанный метод лечения фотодинамической терапии термических поражений кожи П - Ш АБ ст. лазерным светом длиной волны 660 нм внедрен в практику ожогового отделения городской клинической больницы №4 г.Грозный Чеченской республики. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО МЕМСУ Минздравсоцразвития РФ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 статей в ведущих рецензируемых научных журналах из рекомендуемых ВАК РФ и подана заявка в Российское агентство по патентам и товарным знакам; о выдаче патента на изобретение.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. Научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ 3 декабря 2010 г.;

2. П Всероссийской научной конференции с международным участием «Наноонкология», Тюмень, 26-28 сентября 2010 г.;

3. 18th international Laser Phisics Workshop (LPHYS 09), Barselona, Spain, July 1317,2009; 18th International Conferense on Advanced Laser Technologies (ALT 10) ,Egmond aan Zee, the Netherlands,September 11-16,2010 ; iL

4. 8 International Symposium on Photodynamic Therapy and Photodiagnosis in Clinical Practice.Brixen/Bressalone, Italy, October 6-9,2010

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы включающего 60 отечественных и 79 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками и 9 таблицами.

Выводы

1. Разработанный новый метод лечения больных с термическими ожогами кожи II-ШАБ степени с применением ФДТ фотодитазином, комплексированным в биорастворимом полимер-геле и „Р-гемостопаном-2", высокоэффективен, патогенетически обоснован, обеспечивает сокращение альтеративно-экссудативной фазы раневого процесса, сроков эпителизации и полного заживления ожоговых ран.

2. Морфологические исследования краев, стенок и дна ожоговых ран показали, что проведение местной фотодинамической терапии больных с термическими ожогами кожи П-ШАБ степени и использованием фотодитазина, иммобилизированного в биорастворимом полимер-геле и „В-гемостопана-2", способствует быстрому уменьшению воспалительного процесса, ускорению очищения ран от гнойно-некротических тканей, уменьшению микроциркуляторных расстройств; усилению фагоцитарной активности нейтрофилов, активизации пролиферации клеточных элементов макрофагального и фибробластного ряда, ангио- и коллагеногенеза,. ускорению созревания и фиброзирования грануляционной ткани.

3. Раневое покрытие „Р-гемостопан-2", включающее фермент лизоцим и аминокапроновую кислоту, совместно е фотодинамической терапией на основе геля фотодитазина более эффективно снижает бактериальную обсемененность тканей, формирующих рану, чем традиционное лечение.

4. Местная фотодинамическая терапия больных с ожоговыми поражениями- кожи 11-ШАБ степени с использованием фотодитазина, иммобилизированного в биорастворимом полимер геле и „(З-гемостопан-2", включающего фермент лизоцим и аминокапроновую кислоту, способствует более раннему; по сравнению с традиционным методом заживлению поверхностных и глубоких ожоговых ран и сокращению сроков пребывания больного в стационаре.

5. Комплексная местная1» фотодинамическая терапия больных с ожоговыми поражениями* 11-ШАБ степени;. ,с использованием® фотодитазина; иммобилизированного в^биорастворимом! полимер -геле наюснове амфифильньш полимеров: и противовоспалительного раневого: покрытия? „В-гемостопан-2", включающего фермент лизоцим ш аминокапроновую» кислоту, высокоэффективна и может, быть, рекомендована в: широкую клиническую практику.

Практические рекомендации

При комплексном лечении больных с термическими ожогами* кожи- 11-ШАБ степени с использованием фотодинамической терапиии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда - фотодитазином; комгшексированным в биорастворимом геле на основе- амфифильных полимеров, необходимо соблюдать следующую последовательность:

1. Сразу после экономной хирургической обработки (иссечения первичного коагуляционного струпа) сформировавшаяся рана промывается 3% раствором перекиси водорода, и на рану накладывается на 30-40 минут тонким слоем препарат фотодитазина в полимере геля на основе амфифильных полимеров. Затем препарат смывается стерильным 0,9% раствором ИаС1.

2. После этого раневая поверхность облучается лазерным светом с длиной волны 660±3 нм, плотность мощности 1,0 Вт/см2, экспозиция 10 мин.

3. Обработанная лазерным светом рана покрывается ,,(3-гемостопаном-2", на курс лечения, в зависимости от клинической ситуации , применяются 2-3 процедуры, затем рана закрывается кожным аутотрансплантатом или в случае отказа больного от операции, лечение проводится одним из консервативных способов.