Фотодинамическая терапия в лечении неоваскуляризации роговицы у детей

Филатова, Наталья Валерьевна

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Фотодинамическая терапия в лечении неоваскуляризации роговицы у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Филатова, Наталья Валерьевна Москва 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Фотодинамическая терапия в лечении неоваскуляризации роговицы у детей

На правах рукописи

Филатова Наталья Валерьевна

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВЛЕЧЕНИИ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ РОГОВИЦЫ У ДЕТЕЙ

14.03.03 - Патологическая физиология 14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ДЕК 2012

Москва - 2012

005047709

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. РАМН Порядим Геннадий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. РАМН

Сидоренко Евгений Иванович

Официальные оппоненты: Тверская Марина Сергеевна

доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, главный научный сотрудник отдела экспериментальной хирургии НИИ фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований

Шелудченко Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, заведующий отделением морфофункциональной диагностики

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита состоится «_» _ года в _ на заседании

диссертационного совета Д 208.072.05 на базе ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Кузнецова Т.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Повышение эффективности лечения воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы, сопровождающихся неоваскуляризацией, является одной из самых актуальных проблем офтальмологии, т.к. прорастание роговицы новообразованными сосудами приводит к её интенсивному помутнению (Поляк Б.Л., 1972; Пучковская H.A. 2001). ... i ,

Даже ограниченное неоваскулярное помутнение роговицы, расположенное в оптической зоне, может вызвать значительное снижение зрительных функций, с развитием обскурационной амблиопии, нарушением бинокулярного зрения, и в конечном итоге привести к снижению или полной потере трудоспособности.

По расчетным данным ВОЗ, среди основных причин слепоты и слабовидения, в числе трех ведущих названы заболевания роговицы (Майчук Ю.Ф., 2000). В мире не менее 40 млн. больных с бельмами нуждаются в операции пересадки роговицы. В 33-40% случаев формирование васкуляризированного бельма и инвалидность по зрению вызваны воспалительными заболеваниями и травмами роговицы (Гундорова P.A., 1996; Монастырский И.Я., 2000; Нероев В.В., 1998; Черешнева М.В., 2006). Особенно следует отметить, что в 22% случаев глубокие расстройства зрения возникли в детском возрасте, что требует улучшения офтальмологической помощи детям с заболеваниями роговицы.

Существующее многообразие методов лечения больных с неоваскуляризацией роговицы лишний раз подчеркивает, что проблема далека от своего окончательного решения.

Для лечения данной патологии предложены: мощная гормональная терапия в виде инсталляций и субконъюнктивальных инъекций, аргон-лазерная коагуляция, тонкоигольчатая диатермокоагуляция, применение ингибиторов ангиогенеза. Все они наряду с несомненными достоинствами, имеют те или иные недостатки, и к сожалению, не решают проблему лечения неоваскуляризации роговицы (Странадко Е.Ф.,1998; Халаим А. В., 2007; Шигина H.A., 1987; Abbas А., 2002; Cherry Р.М.Н., 1976; Bahar I., 2008; Kim T.I., 2008; Wu P.C., 2003;).

Таким образом, остается актуальным поиск новых эффективных способов, обладающих высокой избирательностью воздействия и минимальной травматичностью.

Чрезвычайно перспективным можно рассматривать сравнительно новый метод фотодинамической терапии (ФДТ), широко использующийся в последние годы в медицине при лечении различных заболеваний, сопровождающихся неоваскуляризацией и пролиферацией тканей (Аминодов С.А., 2008; Дуванский В .А., 2004; Каплан М.А., 2004; Петров П.Т., 2004; Странадко Е.Ф., 1996; Шин Ф.Е., 2008.). В его основе лежит воздействие на ткани фотоизлучения определенной длины волны, соответствующей пику поглощения предварительно введенного фотосенсибилизатора (ФС). Основной мишенью ФДТ являются эндотелиальные клетки новообразованных сосудов. Несомненным достоинством ФДТ представляется возможность избирательной окклюзии новообразованных сосудов при минимальном повреждении окружающих тканей (Медведев И. Б.,

2006; Arroyo J.G. et al., 2003; Epstein R.J. et al., 1987, 1991; Mori К, 2001; Van Geel I.P.. et al., 1994.).

Наиболее предпочтительными для ФДТ глазной патологии, с точки зрения многих исследователей, являются ФС хлоринового ряда (Петров П.Т., 2004; Пупкова Т.Н., 2008; Странадко Е.Ф., 2004; Терещенко A.B., 2008; Mori К., 1999). Однако в отечественной литературе клиническому использованию данных ФС в офтальмологии и только у взрослых посвящены лишь единичные работы (Белый Ю.А., 2006, 2007; Медведев И. Б., 2006; Пупкова Т.Н., 2008; Терещенко A.B., 2008.).

Несмотря на большой интерес исследователей к этому методу данных о применении ФДТ в детской офтальмологии не было. Существуют лишь отдельные работы, указывающие на высокую эффективность применения гелевой формы фотосенсибилизатора «Фотодитазин» при ФДТ в детской онкологии, ортопедии и отоларингологии (Курченко С. Н., 2007; Лихачева Е.В.,2008.).

К тому же, все существующие в настоящее время комплексы для проведения ФДТ с препаратом фотодитазин при воздействии на передний отрезок глаза используют лазеры красного спектра, что по нашему мнению не исключает вероятности повреждения его внутренних структур, особенно сетчатки из-за большой глубины проникновения красного света. В связи с этим мы решили изучить возможность применения для ФДТ светодиодный аппарат «ACT» с синим спектром, сообщений, об использовании которого в офтальмологии, ни в зарубежной, ни в отечественной литературе не было.

Всё вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящих исследований, определило цель и конкретные задачи данной работы.

Цель работы

Целью настоящей работы явилось дать экспериментально-клиническое обоснование использования излучения синего света для проведения фотодинамической терапии с фотодитазином в детской офтальмологии для повышения эффективности лечения неоваскуляризации роговицы.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Для изучения эффективности ФДТ в эксперименте создать стандартную экспериментальную модель неоваскуляризации роговицы.

2. Определить безопасные параметры применения излучения синего света с длиной волны 400нм для проведения ФДТ. Провести сравнительный гистоморфологический контроль тканей и структур глазного яблока после ФДТ с излучателями синего с длиной волны 400нм и красного света с длиной волны 662нм при одинаковой световой мощности воздействия;

3. При помощи радиоизотопных препаратов определить интенсивность накопления гелевой формы фотосенсибилизатора «Фотодитазин» внутри глазного яблока и скорость выведения его из глаза для определения оптимального времени проведения фотовоздействия. Проследить распределение этого РФП в тканях и структурах глаза без дополнительного воздействия;

4. Изучить влияние фотодинамической терапии с фотодитазином на обменные процессы в глазу;

5. В эксперименте на животных определить оптимальный режим фотодинамической терапии с гелевой формой "Фотодитазина" и светодиодным прибором ACT для достижения максимального терапевтического эффекта. Доказать безопасность этих параметров фотодинамического воздействия излучения синего света на ткани и структуры детского глаза в эксперименте на крольчатах 2-3 недельного возраста.

6. Разработать методику фотодинамической терапии при неоваскуляризации роговицы у детей, определить показания и противопоказания для её проведения.

7. Оценить эффективность фотодинамической терапии со светодиодным аппаратом ACT синего спектра и фотосенсибилизатором "Фотодитазин" в клинике при лечении неоваскуляризации роговицы, сопровождающейся помутнениями различной этиологии.

Научная новизна

Данная работа посвящена вопросам повышения эффективности лечения неоваскуляризации роговицы у детей.

1. Для обоснования эффективности лечения создана простая в исполнении стандартная экспериментальная модель неоваскуляризации роговицы (патент на изобретение № 2440620 от 20.01.2012г.).

2. С помощью радиоизотопных препаратов прослежено распределение и динамика накопления гелевой формы фотосенсибилизатора "Фотодитазин" в тканях и структурах глаза.

3. С помощью морфологических исследований тканей глаза определены эффективные и безопасные параметры воздействия светодиодного аппарата синего спектра с длиной волны 400 нм при фотодинамической терапии.

4. С помощью гистоморфологического контроля тканей глаза проведена сравнительная оценка воздействия на ткани и структуры глаза светодиодного прибора ACT синего спектра с длиной волны 400 нм с аппаратом ЭЛТ красного спектра с длиной волны 662нм.

5. Проведены денситометрические исследования, доказавшие снижение оптической плотности помутнений роговицы, сопровождающихся неоваскуляризацией, после ФДТ с фотодитазином.

6. Впервые в детской офтальмологической практике применена гелевая форма фотосенсибилизатора хлоринового ряда "Фотодитазин".

7. На основании комплексного исследования впервые в мировой практике у детей для лечения неоваскуляризации роговицы, применена фотодинамическая терапия со светодиодным прибором ACT синего спектра с длиной волны 400 нм и фотосенсибилизатором "Фотодитазин", определены показания и противопоказания её проведения.

Практическая значимость работы

Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, детских глазных отделений Российской детской клинической больницы и Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы.

1. Определены оптимальные параметры прибора светодиодного ACT с длиной волны 400нм для применения метода ФДТ в клинике.

2. Разработан эффективный метод лечения неоваскуляризаций роговицы у детей.

3. Разработаны практические рекомендации, показания и противопоказания для проведения ФДТ при лечении неоваскуляризаций роговицы различного генеза, сопровождающихся её помутнением.

4. Применение ФДТ с гелевой формой Фотодитазина приводит к повышению эффективности лечения неоваскуляризации и помутнений роговицы, и в конечном итоге к значительному экономическому эффекту: - для её проведения не требуется пребывания ребенка в стационаре, возможно лечение в амбулаторных условиях; стоимость светодиодного прибора синего спектра значительно ниже, чем у применяемых для облитерации новообразованных сосудов аргон-лазерных установок.

5. Получение благоприятного исхода после ФДТ (снижение оптической плотности помутнения роговицы, повышение остроты зрения) позволяет надеяться в дальнейшем на большую социальную адаптированность детей с неоваскуляризацией и сопутствующим ей помутнением роговицы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Фотодинамическая терапия с излучателем синего света с длиной волны 400 нм и мощностью воздействия 50 Дж/см2 и использованием фотосенсибилизатора Фотодитазин способствует прогрессивному распаду новообразованных сосудов роговицы, позволяя достичь высокого терапевтического эффекта (более 90%) уже после однократного сеанса ФТ.

2. В основе фотодинамической терапии лежит инициация фотосенсибилизированного перекисного окисления липидов.

3. Положительный эффект ФДТ с излучателем синего спектра "ACT" достигается при мощности световой дозы в 2 раза меньше в сравнении с излучателем красного спектра, а применение синего света с более короткой длиной волны (400нм) позволяет избежать повреждающего действия на ткани глаза, в частности сетчатку и зрительный нерв.

4. ФДТ с фотодитазином и вышеназванными параметрами светового воздействия сопровождается повышением остроты зрения (ОЗ), вследствие значительного рассасывания помутнений роговицы, сопровождающихся неоваскуляризацией, что может стать профилактикой обскурационной амблиопии у детей.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции детских офтальмологов г.Москвы (2011г.), слушателям кафедры офтальмологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова (Москва, 2010г. и 2011г.), на Московской Ассамблее «Здоровье столицы 2011» (Москва, 16.12.2011г.), на научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения - 2012» (24.05-25.05.2012г.).

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры офтальмологии педиатрического факультета, кафедры патофизиологии и клинической патофизиологии лечебного факультета, научно-исследовательской лаборатории детской офтальмологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников отделения микрохирургии глаза ФГУ РДКБ19 июня 2012 года, протокол № 36/1.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных статей, из них 8 в рецензируемых ВАК РФ научных журналах и изданиях, 2 статьи поданы к печати (1 в журнал, рецензируемый ВАК), в которых изложены основные положения диссертации. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Список литературы включает 243 источника, из них 140 отечественных и 103 зарубежных. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 84 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Основу работы составляют результаты экспериментальные и клинические исследования.

Экспериментальная часть выполнена на 80 половозрелых кроликах (160 глаз) породы серая шиншилла и 15 крольчатах 2-3-х недельного возраста.

Животные были распределены на следующие группы:

1 - для определения параметров безопасного воздействия на ткани и структуры глазного яблока синего света диодного прибора с длиной волны 400 ± 10 нм. Гистологический контроль - 20 кроликов (40 глаз);

2 - для изучения воздействия диодного аппарата с длиной волны 662нм с различной плотностью энергии излучения на ткани и структуры глазного яблока. Гистоморфологический контроль - 20 кроликов (40 глаз);

3 - для изучения распределения и динамики накопления гелевой формы фотосенсибилизатора "Фотодитазин" в тканях и структурах глаза с помощью радиоизотопных препаратов - 15 кроликов (30 глаз);

4 - для определения интенсивности накопления препарата "Фотодитазин" внутри глаза, распада и выведения его из глазного яблока - 15 кроликов (30 глаз);

5 - для определения оптимального режима и выработки методики фотодинамического воздействия с препаратом "Фотодитазин" в гелевой форме при лечении воспалительных заболеваний и помутнений роговицы, сопровождающихся неоваскуляризацией - 25 кроликов (50 глаз);

6 - для изучения влияния ФДТ на структуры и ткани детского глаза на животных 2-3-х недельного возраста с целью дальнейшего применения ФДТ в детской офтальмологической практике - 15 крольчат (30 глаз);

7 - для изучения влияния фотодинамической терапии на обменные процессы в глазу - 10 кроликов (20 глаз).

Фотодинамическая терапия, для создания условий максимальной безопасности воздействия на структуры и ткани детского глаза, проводилась отечественным светодиодным прибором АСТ синего спектра с длиной волны 400 нм (разрешенный для применения Минзравом России).

Для проведения терапии использовался фотосенсибилизатор (ФС) нового поколения - препарат «Фотодитазин» (бис-М-метилглюкаминовая соль хлорина еб), обладающий наилучшими свойствами, такими как: наличие нескольких полос поглощения 401 нм, 504 нм, 536 нм, 600 нм и 661 нм; коэффициент контрастности 8:1 - 10:1; короткое время до 28 часов полного выведения из организма; самый малотоксичный ФС (его LD50 составляет 158 мг/кг, в то время как для ФДТ в среднем применяется терапевтическая доза 0.8 мг/кг); не пирогенен и у него полностью отсутствуют гистаминоподобные эффекты. Препарат разработан в НИИ биомедицинской химии проф. Г.В. Пономаревым (регистрационное удостоверение № ЛС - 001246 от 10.02.2006).

Терапевтическую эффективность ФДТ с Фотодитазином изучали на созданной нами стандартной экспериментальной модели неоваскуляризации роговицы (патент на изобретение № 2440620 от 20.01.2012г.).

Клинические исследования проведены в клинике глазных болезней ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе Российской детской клинической больницы и Морозовской детской городской клинической больницы г.Москвы и охватывают 43 пациента (67 глаз) с неоваскуляризацией роговицы различного генеза: 26 больных (46 глаз) с поствоспалительной, 17 больных (20 глаз) с постгравматической этиологией и 1 ребёнок (1 глаз) с болезнью трансплантата после кератопластики, из них у 21 человека проведен компьютерный анализ изображений (Денситометрический метод) с целью объективной оценки состояния помутнений роговицы после сеанса ФДТ (разрешение Этического комитета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, протокол № 96 от 01.03.2010).

Среди пациентов 25 мальчиков (58,14%) и 18 девочек (41,86%), в возрасте от 3 до 15 лет (9,25 ±3,05).

За больными осуществляли тщательное клиническое наблюдение, проводили опрос и регистрацию жалоб, учитывали проявление реакций фототоксичности после проведения ФДТ.

Результаты собственных исследований.

Экспериментальные данные.

СОЗДАНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ СТАНДАРТНОЙ МОДЕЛИ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ РОГОВИЦЫ.

Известные способы создания модели неоваскуляризации роговицы трудоемки, требуют обязательного наличия микрохирургического оборудования (операционный микроскоп), инструментария и шовного материала, а также

соблюдения стерильных условий операционной. Применение щелочи не предсказуемо по тяжести, глубине повреждения тканей и структур глаза, что может значительно искажать гистоморфологическую картину при дальнейшем исследовании.

В связи с этим, мы, впервые предложили использовать кислоту, а созданный стандартный по глубине и площади дефект роговицы, позволяет при 100% росте новообразованных сосудов роговицы, стандартизировать скорость и интенсивность их возникновения. Моделирование производилось в два этапа: на первом - производили химический кислотный ожог роговицы, а затем на этом месте на 3-4 день механически формировали стандартную по величине и глубине язву роговицы, основываясь на известных фактах, что комбинация химического и механического воздействия на роговицу значительно усиливает выработку вазопролиферативных факторов в строме роговицы.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЙ СВЕТОДИОДНЫХ ПРИБОРОВ КРАСНОГО И СИНЕГО СПЕКТРА ИЗЛУЧЕНИЯ НА ТКАНИ И СТРУКТУРЫ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА.

В этой серии экспериментов на животных изучали воздействие аппарата светодиодного синего спектра «АСТ» с длиной волны 400 нм на ткани и структуры глазного яблока. Для этого после сеанса ФДТ проводили сравнительный гистоморфологический контроль с группой животных, глаза которых облучали аппаратом «ЭЛТ» светодиодным красного излучения с длиной волны 662 нм, параметры которого широко используются для ФДТ в офтальмологической практике. В обеих группах глаза облучали лучом со световой мощностью от 15 до 900 Дж/см2. Во время сеансов облучения животные в группе, облучаемой прибором красного спектра, вели себя очень беспокойно, несмотря на одинаковую дозу местной анестезии в обеих группах. По окончании процедуры в этой группе отмечалась более выраженная местная фототоксическая реакция: смешанная инъекция глазного яблока, блефароспазм и обильное слёзотечение, на роговице окрашивались флюоресцеином незначительные дефекты эпителия.

Гистоморфологические исследования показали, что воздействия аппарата «АСТ» с длиной волны 400 нм и дозой излучения до 150 Дж/см2 не оказывает повреждающего действия на ткани и структуры глазного яблока, в то время как воздействия аппарата «ЭЛТ» с длиной волны 662 нм и дозой воздействия лишь до 75 Дж/см2 не приводят к повреждению тканей и структур глазного яблока. Начиная со световой дозы 150 Дж/см2 при действии диодного прибора «ЭЛТ» красного спектра появляются различные по интенсивности нарушения морфологии структур глаза, вплоть до повреждения сетчатки: отек роговицы захватывающий зону эпителия, развивается межпластинчатый отек, захватывающий поверхностную половину стромы, интерстициальный отек и тромбоз сосудов радужки, передняя камера полностью заполнена фибринозным экссудатом, и даже в сетчатке развивается венозное полнокровие и выход единичных форменных элементов за пределы капиллярной стенки. По мере увеличения световой мощности излучения происходит прогрессирование всех изменений. В то же время, минимальные изменения морфологии роговицы, радужки, цилиарных отростков и хрусталика от воздействия аппарата синего

действия начинаются только со световой дозы 300 Дж/см2: в роговице происходит расширение границ между эпителиоцитами, ослабление эпителиально-стромального контакта, в передней камере появляются следы фибрины, в хрусталике заметны элементы набухания, усиливающиеся по мере увеличения световой мощности излучения, а обратимые незначительные изменения в сетчатки возникают лишь при световой мощности излучения 450 Дж/см2.

Следовательно, применение светодиодного прибора синего спектра для фотодинамической терапии с фотодитазином более безопасно по сравнению с аппаратами красного спектра и позволяет увеличивать световую дозу воздействия, что может повысить терапевтический эффект без угрозы повреждения тканей и структур глаза, и возможно для использования при ФДТ в офтальмологии.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДИНАМИКИ НАКОПЛЕНИЯ ГЕЛЕВОЙ ФОРМЫ «ФОТОДИТАЗИНА» ВНУТРИ ГЛАЗА С ПОМОЩЬЮ РАДИОИЗОТОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ.

Максимальный терапевтический эффект от ФДТ достигается при условии совпадения начала фотовоздействия с пиком накопления ФС в ткани. Для определения этих условий нами на 15 кроликах (30 глаза) породы шиншила прижизненно при помощи радиоизотопных препаратов изучалась динамика накопления РФП гелевой формы «Фотодитазина», меченного Те" внутри глаза. Запись информации производилась прижизненно на гамма-камере фирмы "PHILIPS-FORTE". Животные были разделены на 3 группы по времени экспозиции РФП в конъюнктивальной полости: 15мин., 30 мин. и 1 час. В каждой группе после окончания экспозиции, конъюнктивальные полости тщательно промывали раствором фурациллина и сразу замеряли радиоактивность глазного яблока, затем ещё через 15 и 30 мин. Определялась общая радиоактивность (количество импульсов на единицу площади), при количестве ячеек 300 (табл.1).

Таблица № 1. Динамика уровня РФП в глазах кроликов 3-х групп наблюдений: сразу после промывания, через 15 мин, и через 30 мин, после него._

Время регистрации Общая радиоактивность глаза (счет/ячейка)

1-ая группа (экспозиция 15 мин.) 2-ая группа (экспозиция 30 мин.) 3-ья группа (экспозиция 60 мин.)

Сразу после оконча-ния экспозиции 23,0 ± 1,0 14,5 ± 0,5 12,0 ± 1,0

Через 15 мин. после окончания экспози-ции 21,0 ± 1,0 12,5 ± 0,5 10,5 ±0,5

Через 30 мин. после окончания экспози-ции 19,5 ±0,5 10,0 ± 1,0 8,5 ± 0,5

Во всех группах максимальная доза накопления РФП определялась сразу после окончания экспозиции. При этом наибольшая концентрация отмечена в 1-ой

группе 23 ± 1,0 счет/ячейка, во 2-ой на 37% меньше - 14,5 ± 0,5 и в 3-ей она была на 48% меньше уровня накопления в 1-ой группе 12 ± 1,0сч/я. Измерение радиоактивности через 15 и 30 мин. после окончания экспозиции показало прогрессивное её снижение во всех трех группах.

Таким образом, установлено, что наиболее оптимальное время для проведения ФДТ наступает через 15 минут после введения гелевой формы фотосенсибилизатора Фотодитазин в конъюнктивальную полость.

ИССЛЕДОВАНИЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ГЕЛЕВОЙ ФОРМЫ

ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРА_«ФОТОДИТАЗИН»._МЕЧЕННОГО

РАДИОИЗОТОПОМ. В ТКАНЯХ И СТРУКТУРАХ ГЛАЗА.

Для определения оптимальной зоны приложения ФДТ исследовали распределение РФП в отдельных структурах глаза на 15 кроликах (30 глаз) породы шиншилла. Радиометрический счет препарированных отдельных тканей глаза производили на гамма-сцинтилляционном счетчике модели СНш Сашта-1272 фирмы "ЬКВ" (Швеция) (табл.2.).

Табл.№ 2. Распределение гелевой формы РФП (Фотодитазин + Те") в тканях и структурах глаза.

Структуры Глаза Роговица Влага передней камеры Радужка Хрусталик Стекловидное тело Склера Цилиарное тело Сетчатка Зрительный нерв

Со-

дер- 182120 27645,46 69560 2917,3 1928,62 29150 17550 8158,3 4058,3

жание

РФП ± ± ± ± ± ± ± ± ±

(им- 205,4 191,2 167,8 35,4 46,7 397,2 196,5 138,4 130,5

мин/

грамм)

Установлено, что самое большое накопление гелевой формы РФП (ФС «Фотодитазин», меченный Те") происходит в роговице (182120 ± 205,4 имп/мин/гр), и составляет 53,08% от общей радиоактивности глазного яблока.

Таким образом, проведение ФДТ с гелевой формой фотосенсибилизатора «Фотодитазин» наиболее целесообразно при заболеваниях, сопровождающихся неоваскуляризацией, в переднем отрезке глаза, и в частности роговицы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО РЕЖИМА ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ РОГОВИЦЫ.

Для изучения эффективности излучения синего спектра для ФДТ, определения его необходимой терапевтической световой мощности в сочетании с гелевой формой ФС хлоринового ряда «Фотодитазин» была проведена следующая

серия эксперимента на экспериментальной модели неоваскуляризации роговицы у 24 кроликов (48 глаз) с последующим гистоморфологическим контролем.

В конъюнктивальную полость больного глаза однократно вводили 0,1 мл гелевой формы ФС «Фотодитазин». За 5-6 мин. до начала облучения светодиодным прибором проводилась местная инсталляционная анестезия р-ром инокаина 0,4% трехкратно с интервалом в 1-2 мин.

Через 15 минут после закладывания препарата в конъюнктивальную полость, осуществляли фотовоздействие светодиодным аппаратом «АСТ» с длиной волны 400 нм, каждый раз используя различную плотность энергии (Е), которую рассчитывали по следующей формуле: Е (Дж/см2) = Рв (Вт) x-t (сек)/S(cm ), где Рв - выходная мощность (мВт), t - экспозиция фотовоздействия, S - площадь пятна в фокальной плоскости облучения (табл.№3).

Таблица № 3. Результаты ФДТ экспериментально-эндуцированной неоваскуляризации роговицы с гелевой формой ФС «Фотодитазин» при использовании различной плотности энергии.

Количество кроликов (п=24) Световая доза, Дж/см2 Фотодинамический эффект (состояние новообразованных сосудов)

3 дня 7-14 дней 1-3 мес.

8 25 Частичный регресс Частичный регресс Продолжение роста

8 50 Частичный регресс Полный регресс Полный регресс

8 75 Частичный регресс Полный регресс Рецидив неоваскуляризации

При гистоморфологическом контроле на экспериментальных глазах оказалось, что при плотности энергии излучения 25 Дж/см, через 3-7-14 дней после ФДТ наблюдается фрагментация лишь мелких сосудистых веточек с нарушением кровотока. Основные "стволовые" новообразованные сосуды при этом оставались интактными, что расценивается как недостаточный эффект ФДТ, обусловленный низкой плотностью излучения.

Увеличение дозы излучения до 50 Дж/см2 во всех случаях приводит к полному регрессу новообразованных сосудов роговицы и отсутствию роста неоваскуляризации на протяжении всего периода наблюдения:

При плотности энергии 75 Дж/см2 выявлялось мощное фотохимическое разрушение новообразованных сосудов роговицы уже к 1 суткам после воздействия. Однако, наряду с этим отмечался мощный и захватывавший обширную площадь отек роговицы, носивший реактивный характер и исчезающий лишь к 14 дню. К тому же к 30 дню диагностировалась частичная реканализация сосудов, сохранявшаяся на протяжении 6-месячного периода наблюдения. Это сделало нецелесообразным продолжение эксперимента с увеличением мощности облучения.

Таким образом, было определено, что доза 50 Дж/см2 является наиболее оптимальной для проведения ФДТ неоваскуляризации роговицы с препаратом фотодитазин и светодиодным аппаратом синего спектра действия.

ИССЛЕДОВАНИЕ_ИЗМЕНЕНИЯ_КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО

СОСТОЯНИЯ ВЛАГИ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ГЛАЗА КРОЛИКА ПОСЛЕ ФДТ С ФОТОДИТАЗИНОМ.

Для изучения влияния фотодинамической терапии с гелевой формой «Фотодитазина» и данными параметрами прибора ACT синего спектра на обменные процессы в глазу, исследовали влагу передней камеры у 10 кроликов (20 глаз) до и после фотовоздействия.

Изменения р02, рС02, BE, рН, содержания белка и глюкозы регистрировали на аппарате "Radiometer ABL 800 FLEX".

Сравнительные данные об изменении р02, рС02, BE и рН влаги передней камеры представлены в сводной таблице № 4.

Таблица № 4. Изменения р02, рС02, ВЕ и рН влаги передней камеры глаз после фотодинамической терапии.___

Биохимические до ФДТ после ФДТ критерий

показатели влаги М + м М ± м достовер-ности

передней камеры Р

глаза

р02 158,2 ± 0,4 86,9 ± 0,6 <0,01

рС02 24,2 ±0,2 29,9 ± 0,3 <0,01

BE 1,32 ± 0,02 1,12 ± 0,03 <0,05

рН 7,69 ± 0,02 7,37 ± 0,02 <0,05

Таким образом, парциальное давление кислорода после фотодинамической терапии снижается с 158,2 ± 0,4 до 86,9 ± 0,6 мм рт.ст. - на 45,1%. В это же время парциальное давление углекислого газа вырастает с 24,2 ± 0,2 до 29,9 ± 0,3 мм рт.ст. Сснижение содержания оснований с 1,32 ± 0,02 до 1,12 ±0,03 ммоль/л, не является их дефицитом. Эти изменения закономерно привели к незначительному снижению рН с 7,69 ± 0,02 до 7,37 ± 0,02.

Исследования изменений содержания общего белка и глюкозы во влаге передней камеры, представленные в таблице № 5, показали незначительное повышение уровня белка с 0,93 ± 0,03 ммоль/л до 0,99± 0,02 ммоль/л и небольшое снижение глюкозы с 6,7 ± 0,04 ммоль/л до 6,54 ± 0,05 ммоль/л.

Все это указывает на появление и некоторое увеличение недоокисленных продуктов обмена, что свидетельствует об активации обменных процессов в клетках тканей глаза, требующих увеличения энергетических затрат. Это полностью согласуется и подтверждает данные, что в основе механизма действия ФДТ лежит фотосенсибилизированная инициация перекисного окисления липидов (Владимиров Ю.А., 1972,1994; Странадко Е.Ф., 1999, Уакпгепо Б.Р., 1987).

Таблица № 5. Изменение уровня общего белка и глюкозы во влаге передней камеры глаза после сеанса фотодинамической терапии. _

Исследуемые показатели до ФДТ М±м после ФДТ М±м критерий достоверности (Р)

Общий белок 0,93 ± 0,03 0,99 ± 0,02 > 0,05 (данные достоверны, но различия между группами статистически не значимы)

Глюкоза 6,7 ± 0,04 6,54 ± 0,05 > 0,05 (данные достоверны, но различия между группами статистически не значимы)

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТКАНЕЙ ГЛАЗА КРОЛИКА В ВОЗРАСТЕ 3-Х НЕДЕЛЬ ПОСЛЕ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С ПРЕПАРАТОМ ФОТОДИТАЗИН.

С целью изучения возможности использования ФДТ у детей с офтальмопатологией, сопровождающейся неоваскуляризацией, в эксперименте на 15 кроликах (30 глаз) 2-3-х недельного возраста были проведены сравнительные исследования морфологических изменений в тканях и структурах глазного яблока после сеанса ФДТ аппаратом «АСТ» (ООО «Панков-Медикл», Москва) с длиной волны 400нм и с параметрами определенными в предыдущих экспериментах. Исследования показали, что данная ФДТ с ФС фотодитазин не оказывает никакого повреждающего действия на ткани и структуры глазного яблока у 2-3-х недельных кроликов, что позволило нам перейти к клиническим испытаниям метода ФДТ с аппаратом ACT и ФС «Фотодитазин» у детей с неоваскуляризацией роговицы.

Клинические исследования.

Клинические исследования проведены в клинике глазных болезней ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова на базе Морозовской детской городской клинической больницы, Российской детской клинической больницы и включают 43 человека (67 глаз) в возрасте от 3 до 15 лет (9,25 ± 3,05) с неоваскуляризацией роговицы различного генеза: 26 больных (46 глаз) с поствоспалительной, 17 больных (20 глаз) с посправматической этиологией и 1ребёнок (1 глаз) с болезнью трансплантата после кератопластики.

У 21 пролеченного ребенка мы провели компьютерный анализ изображений (Денситометрический метод) с целью объективной оценки состояния помутнений роговицы.

По занимаемой площади все помутнения роговицы с неоваскуляризацией были разделены на 4 категории. К первой категории отнесены помутнения до 3 мм (12 глаз - 17,9%), ко второй - 3-4 мм (28 глаз - 41,8%) и к третьей - размером 5 - 6 мм

(12 глаз - 17,9%). В четвертую категорию входили помутнения, диаметр которых составлял более 6 мм (15 глаз - 22,4%).

По глубине залегания помутнения дифференцировали на поверхностные (31 глаз -46,3%), захватывающие эпителий, боуменову оболочку и передний отдел стромы, и глубокие (36 глаз - 53,7%), доходящие до десцеметовой оболочки. Неоваскуляризация помутнений распределялась на 3 вида - поверхностную (19 глаз), глубокую (23 глаза) и смешанную (25 глаз), сочетающую две первых (табл.6).

Таблицы № 6. Распределение больных с помутнениями роговицы в группе наблюдения по диаметру, локализации и глубине расположения процесса (до лечения). ___

Диа- Общ. Глубина

метр кол-во Локализация расположения

помут- глаз Цент- Пара- Пери- Поверх- Глубокие

нения. ральная центр аль- фери- ностные

(мм) ная ческая

До 3 мм 12 7 3 2 8 4

3-4 мм 28 14 10 4 18 10

5-6 мм 12 7 5 - 4 8

>6 мм 15 13 2 - 1 14

Итого 67 41 20 6 31 36

Неоваскуляризацию роговицы мы подразделяли по срокам от момента появления на свежую и старую. Свежей считали имевшую давность до 6 месяцев после её образования, старой - неоваскуляризацию роговицы продолжительностью больше 6 мес.

Свежие неоваскуляризации роговицы отмечены у 16 пациентов (27 глаз 40,3%), а старые - у 27 больных (40 глаз 59,7%).

По этиологическому фактору, помутнения роговицы, сопровождающиеся неоваскуляризацией, подразделялись следующим образом: вследствие проникающего ранения и ожога роговицы - 20 глаз (29,9%), в исходе кератита - 46 глаз (68,6%), болезнь трансплантата - 1 глаз (1,5%) (таблица № 7).

Таблица № 7. Факторы, вызвавшие неоваскуляризацию роговицы.

Факторы первопричины Травма

неоваскуляризации (ранения или Кератиты Прочее Всего

ожог)

Группа наблюдения 20 46 1 67

(кол-во глаз)

Фото динамическая терапия была произведена по следующей методике. В конъюнктивальную полость больного глаза однократно вводили 0,1 мл гелевой формы ФС «Фотодитазин», получаемую смешиванием корнерегеля с

фотодитазином (1 мл геля содержит 2,5 мг активного вещества). В таком виде она хранится при температуре не выше 10 °С в защищенном от света месте.

За 5-6 мин. до начала облучения светодиодным прибором проводилась местная инсталляционная анестезия р-ром инокаина 0,4% трехкратно с интервалом в 1-2 мин.

Через 15 минут после закладывания геля фотодитазина в конъюнктивальную полость, начинали проводить ФДТ светодиодным аппаратом «АСТ» с длиной волны 400 нм плотностью энергии 50 Дж/см2, необходимой для реализации адекватного фотодинамического эффекта.

Через 1 мес. после однократного сеанса ФДТ у 30 детей (69,8%) достигнута полная облитерация неоваскулярных сосудов, у 13 (30,2%) - неоваскуляризация уменьшилась более чем на 50% (рис.1).

в полная облитерация сосудов роговицы

ш облитерация более 50%

Рис.1. Диаграмма уменьшения неоваскуляризации после ФДТ

При биомикроскопии роговицы через 3 мес. положительный эффект терапии, полученный через 1 мес., сохраняется у всех 43 пациентов. Нового роста новообразованных сосудов не отмечено.

У всех наблюдаемых до проведения ФДТ с фотодитазином была снижена чувствительность роговицы, но через 1 месяц после лечения у 33 больных (76,7%) на 52 глазах (77,6%) отмечено её повышение.

Исследование ВГД до и после показало, что воздействие ни сразу ни через 1 мес не вызывает реактивной гипертензии, характерной для высокоинтенсивной лазеркоагуляции новообразованных сосудов роговицы (табл.8.).

Таблица № 8. Динамика тонометрических показателей (Р1, мм рт.ст.) до и после лечения

Сроки наблюдения

до лечения на следующий день после ФДТ через 1 мес. после ФДТ

20,85±1,11 20,33±0,79 19,58±0,57

В результате проведенного нами лечения произошло уменьшение интенсивности помутнения роговицы. Полное и значительное рассасывание помутнений отмечено у 29 больных (67,4%) (43 глаза 64,2%). У 14 пациентов (32,6%) (24 глаза 35,8%) наблюдался слабо положительный эффект в виде

рассасывания отдельных участков помутнения, либо он отсутствовал совсем. Их мы отнесли к группе с отсутствием положительного эффекта.

Эффект от проводимой терапии напрямую зависел от глубины расположения помутнений. Из 31 глаза с поверхностными помутнениями, полное и значительное рассасывание отмечалось в 25 глазах (80,6%), незначительное рассасывание на 4 (12,9%) и в 2 случаях (6,5%) эффект полностью отсутствовал. При лечении глубоких помутнений роговицы фотодинамическая терапия с фотодитазином также оказывает хорошее лечебное действие, хотя эффективность её ниже, чем при рассасывании поверхностных помутнений. На 36 глазах с глубокими помутнениями роговицы, после однократного сеанса ФДТ значительное рассасывание отмечалось в 18 случаях (50,0%), незначительное - в 11 (30,6%), и на 7 глазах (19,4%) рассасывания не наблюдалось (табл.9).

Таблица № 9. Данные рассасывания помутнений роговицы в зависимости от глубины их расположения после одного сеанса фотодинамической терапии (ФДТ)

Степень рассасывания Глубина залегания Всего глаз

Поверхностные Глубокие

Полное 9 - 9(13,4%)

Значительное 16 18 34 (50,8%)

Незначительное 4 11 15 (22,4%)

Без изменений 2 7 9(13,4%)

Итого 31 36 67(100%)

Запустевание новообразованных сосудов и рассасывание помутнений привело к повышению остроты зрения в среднем с 0,45 + 0,28 до 0,6 ± 0,36. При этом необходимо особенно отметить, что у 2-х пациентов с минимальными значениями ОЗ с движения руки у лица до 0,1; у 15 человек - с 0,7 до 1,0, а у остальных 26 больных - с 0,2 до 0,6, Достигнутая ОЗ, сохранялась на прежнем уровне после 3 месячного срока наблюдения (рис.2).

Рис.2. Динамика остроты зрения после ФДТ

Для объективного подтверждения уменьшения интенсивности помутнений была проведена денситометрия роговицы до и через 1 мес. после ФДТ. Доказано снижение относительной плотности помутнений роговицы с 126,52 ± 15,2 до 85,9 ± 13,7 относительных единиц, в среднем на 32,1% (рис.3.).

прозрачная

роговица до ФДТ после ФДТ

Рис. 3. Диаграмма оптической плотности помутнений роговицы до и после сеанса ФДТ.

Это позволяет предположить, что ФДТ может явиться эффективным средством для профилактики развития обскурационной амблиопии у детей с неоваскулярными помутнениями роговицы.

Чтобы убедиться в отсутствии повреждающего действия ФДТ с препаратом фотодитазин и мощностью излучения 50 Дж/см2 аппарата ACT с длиной волны 400 нм на сетчатку и зрительный нерв, нами были проведены электрофизиологические исследования.

Порог электрической чувствительности сетчатки до лечения составил 83,92 ± 3,17 мкА, через 1 мес. после сеанса ФДТ - 80,98 ± 2,22 мкА и через 3 мес. - 81,25 ±3,18 мкА; а электрической лабильности (ЭЛ) - 34,08 ± 0,87 Гц, через 1 мес. после сеанса ФДТ 36,67 ± 0,77 Гц, через 3 мес. - 35,42 ± 0,89 Гц. Это указывает на отсутствие повреждающего воздействия светодиодного излучения на сетчатку и зрительный нерв.

Таким образом, проведенные нами экспериментально-клинические исследования показали безопасность и высокую эффективность фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором фотодитазин и излучателем синего спектра с длиной волны 400нм. у детей. Это позволяет рекомендовать ФДТ к широкому применению в детской офтальмологии для лечения неоваскуляризации роговицы, с сопутствующими её помутнениями различной интенсивности.

На основании экспериментально-клинических исследований разработаны показания и противопоказания для проведения ФДТ с гелевой формой Фотодитазина.

Показания: неоваскуляризации роговицы поствоспалительного и посттравматического генеза, болезни трансплантата после кератопластики,

помутнения роговицы различной степени интенсивности, сопровождающиеся неоваску ляризацией.

Противопоказания;

Абсолютные: индивидуальная непереносимость препарата «Фотодитазин», острые психические расстройства.

К относительным можно отнести наличие в анамнезе фотодерматоза.

ВЫВОДЫ

1. Создана экспериментальная стандартная модель неоваскуляризации роговицы (патент на изобретение № 2440620 от 20.01.2012г.), позволяющая объективно и достоверно оценить эффективность фотодинамической терапии в эксперименте.

2. При помощи гистоморфологического контроля тканей и структур глазного яблока кролика доказана большая эффективность и безопасность воздействия прибора ACT синего спектра длиной волны 400 нм в сравнении с действием аппарата красного спектра длиной волны 662 нм при одинаковых дозах световой мощности. Доза его излучения до 150 Дж/см2 не оказывает никакого повреждающего действия на ткани глаза, а различные по интенсивности нарушения морфологии его структур появляются только начиная с дозы 300 Дж/см2, в то время как воздействия аппарата красного спектра лишь при 75 Дж/см2 не повреждают структуры глазного яблока, и начиная с дозы 150 Дж/см2 имеются повреждения во всех структурах глазного яблока, включая даже сетчатку.

3. Лучшее время для начала фотовоздействия составляет 15 мин. после введения гелевой формы ФС Фотодитазин, меченного Те99, в конъюнктивальную полость, а оптимальным местом приложения фотодинамической терапии является роговица, т.к. максимальная концентрация Фотодитазина определяется в роговице (53,08%) через 15 минут от момента внесения его в конъюнктивальную полость.

4. Оптимальным режимом фотодинамической терапии аппаратом синего спектра действия ACT с гелевой формой фотосенсибилизатора Фотодитазин, позволяющим достичь максимального терапевтического эффекта при лечении неоваскуляризации роговицы с сопутствующими ёе помутнениями, является плотность мощности излучения 50 Дж/см2. Увеличение дозы не целесообразно, т.к. приводит к повреждению структур глаза и способствует прорастанию свежих новообразованных сосудов.

5. В основе механизма действия фотодинамической терапии лежит фотосенсибилизированная инициация ПОЛ. При изучении КОС влаги передней камеры выявлено повышение парциального давления С02 на 71,3 единиц, снижение оксигенации влаги передней камеры (уменьшение р02 на 5,7 ед.), незначительно увеличение ацидоза (изменение рН с 7,69 до 7,37), а также незначительное снижение уровня глюкозы (на 0,16 ед.). Все это свидетельствует о появлении и некотором недоокислении продуктов обмена, что указывает на активацию обменных процессов в клетках, требующих энергетических затрат.

неоваскулярных сосудов, у 13 (30,2%) - неоваскуляризация уменьшилась более чем на 50%. Применение фотодинамической терапии привело к снижению интенсивности имеющихся помутнений с 126,52 ± 15,2 до 85,9 ± 13,7 относительных единиц, в среднем на 32,1%, повысило остроту зрения в среднем с 0,45 ± 0,28 до 0,6 ± 0,36, способствовало восстановлению пониженной чувствительности у больных с неоваскуляризацией роговицы. Через 1 месяц после однократного сеанса фотодинамической терапии её повышение отмечено у 33 больных на 52 глазах (77,6%).

7. Показаниями для фотодинамической терапии с Фотодитазином являются неоваскуляризации роговицы поствоспалительного и посттравматического генеза, болезни трансплантата после кератопластики, помутнения роговицы различной степени интенсивности. Процедура фотодинамической терапии противопоказана у больных с индивидуальной непереносимостью препарата «Фотодитазин», при острых психических расстройствах. Наряду с высокой терапевтической эффективностью, фотодинамическая терапия с гелем «Фотодитазин» хорошо переносится больными, не вызывает общих побочных реакций, а местные носят незначительный и быстро обратимый характер.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Фотодинамическая терапия осуществляется прибором светодиодным синего спектра действия отечественного производства "АСТ" (ООО «Панков-медикл», Москва) с длиной волны 400 нм, выходной мощностью 0,4 Вт, разрешенным к применению на территории Российской Федерации согласно регистрационному удостоверению № ФСР 2008/02720.

Оптимальным режимом воздействия является плотность мощности излучения 50 Дж/см2. Время экспозиции рассчитывают по следующей формуле: Г (сек) = Е (Дж/см2) х Б(см2) / Рв (Вт), где Р. - выходная мощность, I - экспозиция фотовоздействия, Б - площадь пятна в фокальной плоскости облучения.

В конъюнктивальную полость больного глаза однократно вводится 0,1 мл гелевой формы ФС «Фотодитазин» (1 мл геля содержит 2,5 мг активного вещества - фотодитазина и готовится смешиванием с корнерегелем. В таком виде хранится при температуре не выше 10 °С в защищенном от света месте).

За 5-6 мин. до светодиодного облучения проводится местная инсталляционная анестезия 0,4% раствором инокаина трехкратно с интервалом в 1-2 мин.

Через 15 минут после закладывания геля фотодитазина в конъюнктивальную полость, начинают проводить ФДТ светодиодным аппаратом «АСТ» с длиной волны 400 нм плотностью энергии 50 Дж/см2, необходимой для реализации адекватного фотодинамического эффекта.

Облучение производят последовательно, полями диаметром 5 мм, с перекрытием полей на 10-15% площади. Общее количество полей облучения варьирует и зависит от площади неоваскуляризации.

участков кожи, субфибрильная или фибрильная температура тела в течение 1-2 суток после инсоляции, герпесоподобная сыпь.

После проведения ФДТ при офтальмологической патологии дополнительно к общей симптоматике могут появляться местные проявления фототоксичности в виде светобоязни, рези и жжения в глазах, отека тканей глаза.

Если пациентом не соблюдаются условия светового режима после сеанса ФДТ, то есть при раннем (12-24ч.) контакте открытых участков тела с солнечным светом, резко возрастает опасность развития выше перечисленных симптомов.

Рекомендуется проведение повторных сеансов ФДТ через 1 мес. от предыдущего, поскольку затихание фотохимических реакций и максимальный облитерирующий эффект терапии наблюдается именно к концу 3-4 нед.

Не целесообразно проводить ФДТ при индивидуальной непереносимости препарата «Фотодитазин», острых психических расстройствах и наличии в анамнезе фотодерматоза.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1) Филатова Н.В Результаты морфологического исследования тканей глаза кролика в возрасте 3-х недель после фотодинамической терапии с препаратом Фотодитазин / Филатова Н.В., Сидоренко Е.И., Филатов В.В. и др. // Сборник научных трудов VI-й Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии». - Москва, 2010. - с.117-118.

2) Филатова Н.В. Морфологические изменения тканей глаза кролика после воздействия светодиодного излучателя с длиной волны 400±10нм различной световой мощности / Филатова Н.В., Сидоренко Е.И., Филатов В.В., и др. // Российская педиатрическая офтальмология. - №1.- 2011. - с.44-46.

3) Филатова Н.В. Изучение возможности применения ФДТ с фотодитазином в детской офтальмологии (экспериментальное исследование) / Н.В.Филатова, Е.И.Сидоренко, В.В.Филатов и др. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в лазерной медицине» // Лазерная медицина.- Т.15. - вып.2. - 2011. -с.74.

4) Филатова Н.В. Результаты воздействия светодиодного излучателя «АСТ» с длиной волны 400 нм на структуры глаза в эксперименте / Филатова Н.В., Сидоренко Е.И., Филатов В.В. и др.// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в лазерной медицине» // Лазерная медицина.- Т.15. - выи.2. - 2011. - с.100.

5) Филатова Н.В. Создание экспериментальной стандартной модели неоваскуляризации роговицы // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. - №6. - 2011. - с.78-79.

6) Филатова Н.В. Фотодинамическая терапия неоваскуляризации роговицы у детей / Сидоренко Е.И, Филатов В.В., Филатова Н.В. // Материалы X Московской ассамблеи «Здоровье столицы». - Москва, 2011. - с.210-211.

7) Филатова Н.В. Первый клинический опыт применения фотодинамической терапии в лечении неоваскуляризации роговицы глаза у детей / Сидоренко Е.И, Филатов В.В., Филатова Н.В. и др. // Материалы научно-

практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения-2012». - Одесса, 2012. - с.259-260.

8) Филатова Н.В. Разработка светодиодных установок для фотодинамической терапии / Николаева Г.В., Муравьев М.В., Филатова Н.В. и др. // Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты», г. Н.Новгород. // Российский Биотерапевтический Журнал. - №2. - Т.11. - 2012. -с.37

9) Филатова Н.В. Применение фотодинамической терапии с препаратом Фотодитазин для лечения неоваскуляризации роговицы у детей и подростков / Сидоренко Е.И., Филатов В.В., Филатова Н.В. и др. // Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты», г. Н.Новгород. // Российский Биотерапевтический Журнал. - №2. - Т.Н. - 2012. - с.56.

10) Филатова Н.В. Исследование динамики накопления гелевой формы "Фотодитазина" внутри глаза с помощью радиоизотопных препаратов / Филатова Н.В., Сидоренко Е.И., Филатов В.В. и др. // Российская педиатрическая офтальмология. - №1.- 2012. - с.52-53.

11) Филатова Н.В. Исследование распределения гелевой формы фотосенсибилизатора фотодитазин, меченного радиоизотопом, в тканях и структурах глаза / Филатова Н.В., Сидоренко Е.И., Шимановский H.JI. и др. // Лазерная медицина.- №2. - Т.16 - 2012. - с.37-40.

12) Филатова Н.В. Сравнительная оценка воздействий красного и синего спектра излучения диодных лазеров на ткани и структуры глазного яблока / Е.И.Сидоренко, В.В.Филатов, Н.В.Филатова и др. // Российская детская офтальмология. - № 1-2. - 2012. - с.67-71.

13) Способ моделирования неоваскуляризации роговицы. Сидоренко Е.И., Филатов В.В., Филатова Н.В. Патент на изобретение № 2440620 от 20.01.2012г (по заявке 2010124284), приоритет от 17.06.2010.

Подписано в печать: 26.11.2012 Объем: 1,0 усл. п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 695 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Филатова, Наталья Валерьевна :: 2013 :: Москва

Страница

Оглавление 2

Список сокращений

Введение 6

ГЛАВА 1. Обзор литературы 17

1.1. Этиопатогенетические аспекты неоваскуляризации 17 - 24 роговицы

1.2. Методы лечения больных с неоваскуляризацией роговицы 24

1.3. Основы фотодинамической терапии. Фотодинамическая 28 - 37 терапия в экспериментальной и клинической офтальмологии.

1.4. Химические, фотофизические и фармакокинетические 37 - 39 характеристики фотосенсибилизатора Фотодитазин

ГЛАВА 2. Материалы и методы 40

А.Экспериментальные исследования 40

2.1. Создание экспериментальной стандартной модели 41-48 неоваскуляризации роговицы

2.2. Сравнительная оценка воздействий светодиодных приборов 48красного и синего спектра излучения на ткани и структуры глазного яблока

2.3. Исследование динамики накопления гелевой формы 51-52 "Фотодитазина" внутри глаза с помощью радиоизотопных препаратов

2.4. Исследование распределения гелевой формы 52 - 53 фотосенсибилизатора "Фотодитазин", меченного радиоизотопом в тканях и структурах глазного яблока

2.5. Определение оптимального режима фотодинамической 53-54 терапии на экспериментальной модели неоваскуляризации роговицы

2.6. Исследование изменения кислотно-основного состояния 55 - 58 влаги передней камеры глаза кролика после фотодинамической терапии с Фотодитазином

2.7. Морфологическое исследование тканей глаза кролика в 59-60 возрасте 3-х недель после фотодинамической терапии с препаратом "Фотодитазин"

Б. Клинические исследования. 60

2.8. Методы клинического обследования больных 60

2.9. Методика фотодинамической терапии 70-

ГЛАВА 3. Собственные данные 72 - 129 А.Экспериментальные исследования

3.1. Сравнительная оценка воздействий светодиодных приборов 72-85 красного и синего спектра излучения на ткани и структуры глазного яблока

3.2. Исследование динамики накопления гелевой формы 85 - 90 "Фотодитазина" внутри глаза с помощью радиоизотопных препаратов

3.3 Исследование распределения гелевой формы 90-93 фотосенсибилизатора "Фотодитазин", меченного радиоизотопом в тканях и структурах глазного яблока

3.4. Определение оптимального режима фотодинамической 93-106 терапии на экспериментальной модели неоваскуляризации роговицы

3.5. Исследование изменения кислотно-основного состояния 107-111 влаги передней камеры глаза кролика после фотодинамической терапии с Фотодитазином

3.6. Морфологическое исследование тканей глаза кролика в 111-114 возрасте 3-х недель после фотодинамической терапии с препаратом "Фотодитазин" Б, Клинические исследования

3.7. Оценка терапевтической эффективности фотодинамической 114 - 127 терапии

3.8. Денситометрический анализ изображений роговицы для 127 - 129 оценки эффективности фотодинамической терапии в лечении помутнений роговицы

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Филатова, Наталья Валерьевна, автореферат

Проблема лечения воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы, особенно сопровождающихся неоваскуляризацией до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной, и, к сожалению далека от своего окончательного решения.

Процессы в роговице, сопровождающиеся её помутнением с неоваскуляризацией, становятся причинами тяжелых расстройств зрительных функций.

Так по данным ВОЗ, среди основных причин слепоты и слабовидения, в числе трех ведущих названы заболевания роговицы [81, 82]. Во всем мире, не менее 40 млн. больных с бельмами нуждаются в пересадке роговицы.

Как известно, наиболее интенсивные помутнения роговицы образуются при её прорастании новообразованными сосудами.

Неоваскулярные помутнения роговицы у детей чрезвычайно разнообразны, они представлены широким кругом заболеваний с врожденными, метаболическими, травматическими, воспалительными и др. механизмами. Гнойные язвы, травмы, трофические нарушения, ожоговые повреждения приводят к тому, что высокодифференцированная ткань роговицы замещается грубой соединительной тканью с васкуляризацией разной степени выраженности, что ухудшает ее оптические свойства. [101, 107]. По этиологическому фактору, повлекшему помутнение роговицы, наиболее прогностически неблагоприятными считаются химические ожоги, следствием которых является формирование грубых неоваскулярных бельм роговицы [73-75].

Помутнение роговицы, сопровождающееся неоваскуляризацией, достаточно распространенная в детской офтальмологической практике патология, на долю которой приходится до 10 % всех случаев детской слепоты и слабовидения [104]. У взрослого населения заболевания роговицы, сопровождающиеся неоваскуляризацией, занимают ещё большее место и по данным разных авторов являются причинами слепоты в 14,5% и слабовидения в 57% случаев. Эти заболевания многократно увеличивают и без того многочисленную армию инвалидов по зрению [74-76, 81, 82]. Более двадцати процентов из этих случаев составляют молодые люди трудоспособного возраста.

Методом выбора в лечении неоваскулярных бельм роговицы, вызывающих снижение зрительных функций, является проведение оптико-реконструктивных операций. Однако наличие в роговице значительного числа новообразованных сосудов не только существенно осложняет техническое выполнение самих операций, но и резко снижает их клинико-функциональные результаты вследствие частого развития вторичной неоваскуляризации трансплантата и его непрозрачного приживления [8, 64, 65, 159, 160].

К настоящему времени накоплен достаточно широкий арсенал средств, снижающих активность неоваскуляризации роговицы и способствующих запустеванию новообразованных сосудов [117, 127,129, 141, 146, 158, 184, 186, 195, 196, 225,241].

Однако давно известные методы лечения заболеваний глаз, сопровождающихся неоваскуляризацией и пролиферацией, такие как: лазеркоагуляция, мощная гормональная терапия в виде инсталляций и субконъюнктивальных инъекций - не всегда достаточно эффективны и имеют ряд побочных действий, что в значительной степени ограничивает их использование. Инсталляции стероидных препаратов в конъюнктивальную полость или их подконъюнктивальные, парабульбарные инъекции в большинстве случаев купируют лишь признаки воспаления, но при этом резко возрастает вероятность нарушения эпителизации роговицы с угрозой возникновения язвы, это значительно затрудняет использование адекватных доз стероидов, способных вызвать облитерацию новообразованных сосудов роговицы [82, 107].

На сегодняшний день наиболее распространенным методом лечения неоваскуляризации роговицы является коагуляция новообразованных сосудов аргоновым лазером. Эффективность её, по данным разных авторов, может достигать 80%, но лишь в случаях наличия единичных врастающих в роговицу новообразованных сосудов "стволового" типа [117, 137, 158, 208, 225]. При разветвленной неоваскулярной сети, а также при их глубоком расположении в сочетании с помутнением стромы роговицы лазеркоагуляция технически очень сложно выполнима. В этих случаях отмечена высокая частота реканализации коагулированных новообразованных сосудов с восстановлением в них кровотока, что требует проведения повторных и многократных сеансов лазеркоагуляции. Кроме того, при использовании данного метода нередко развиваются отек роговицы, термические повреждения радужки, световые повреждения сетчатки и реактивное повышение внутриглазного давления [158, 182].

Применяемые ингибиторы ангиогенеза (авастин, люцентис) более эффективны, но также имеют ряд существенных недостатков: высокую стоимость и отсутствие разрешения для применения в детской офтальмологической практике [146, 184, 186, 195, 196].

Другие методы деструкции новообразованных сосудов роговицы: рентгентерапия, криодеструкция или тонкоигольчатая диатермокоагуляция -связаны с еще большим риском таких осложнений, как кровоизлияния в строму роговицы, отек роговицы, образование глубоких дефектов роговицы, вплоть до прободения, а также с высокой частотой усиления неоваскулярного процесса [137].

Таким образом, поскольку все известные методы лечения заболеваний роговицы, сопровождающихся неоваскуляризацией, полностью не удовлетворяют требованиям современной офтальмологии и имеют целый ряд недостатков, остается актуальным поиск новых эффективных способов, обладающих высокой избирательностью воздействия и минимальной травматичностыо.

Одним из перспективных в этом направлении рассматривается сравнительно новый метод фотодинамической терапии (ФДТ), широко использующийся в последние годы в лечении различных заболеваний, сопровождающихся пролиферацией тканей и неоваскуляризацией. Он основан на применении лекарственных препаратов - фотосенсибилизаторов (веществ, чувствительных к свету) и фотовоздействия с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора. Основной мишенью ФДТ является сосудистая система и, в первую очередь, эндотелиальные клетки капиллярной сети. Несомненным достоинством ФДТ является возможность избирательной окклюзии новообразованных сосудов при минимальном повреждении окружающих тканей [86, 118, 134, 171, 207, 235].

Сегодня ФДТ активно используется в общей клинической практике у взрослых, в том числе в онкологии при раке пищевода, опухолях кишечника, опухолях мочевого пузыря, раке кожи, раке молочной железы, опухолях орофарингеальной области; в сердечно-сосудистой хирургии, при ревматоидном артрите, псориазе, длительно незаживающих гнойных и трофических язвах, а также в качестве попытки инактивации папилломавируса и вируса иммунодефицита человека [5, 28, 33, 43, 99, 116, 119, 123, 138, 143, 178, 203,226, 234]

Наиболее предпочтительными для применения в ФДТ глазной патологии, с точки зрения многих исследователей, являются ФС хлоринового ряда [99, 103, 119, 121, 207]. Однако в отечественной литературе клиническому использованию данных ФС и только у взрослых посвящены единичные работы [10-16, 86, 105, 125]. К тому же, все существующие в настоящее время комплексы для проведения ФДТ с препаратом фотодитазин при воздействии на передний отрезок глаза используют лазеры красного спектра, что по нашему мнению не исключает вероятности повреждения его внутренних структур, особенно сетчатки из-за большой глубины проникновения красного света. Сообщений об использовании светодиодного аппарата «АСТ» с синим спектром в офтальмологии, в зарубежной и отечественной литературе не встречается.

Высокая эффективность ФДТ в лечении неоваскулярных заболеваний глаз во взрослой офтальмологии послужила толчком и основанием для проведения комплекса настоящих исследований для изучения возможности применения ФДТ с фотодитазином для лечения заболеваний роговицы, сопровождающихся неоваскуляризацией, у детей.

Для создания условий максимальной безопасности воздействия на структуры и ткани глазного яблока нами решено было для проведения фотодинамической терапии использовать светодиодный прибор ACT синего спектра с длиной волны 400 нм.

Это определило цель и конкретные задачи нашего исследования.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

3. При помощи радиоизотопных препаратов определить интенсивность накопления гелевой формы фотоеенсибилизатора «Фотодитазин» внутри глазного яблока и скорость выведения его из глаза для определения оптимального времени проведения фотовоздействия. Проследить распределение этого РФП в тканях и структурах глаза без дополнительного воздействия;

4. Изучить влияние фотодинамической терапии с фотодитазином на обменные процессы в глазу;

Для решения поставленных задач были проведены исследования 95 кроликах (190 глаз) породы серая шиншилла: 80-ти половозрелых особях и 15 крольчатах 2-3 недельного возраста. Обследовано и пролечено 43 пациента (67 глаз) с неоваскуляризацией роговицы различного генеза: 25 больных (46 глаз) с поствоспалительной, 17 больных (20 глаз) с посттравматической этиологией и 1 ребёнок (1 глаз) с болезнью трансплантата после кератопластики. Проведено свыше 3500 исследований.

Научная новизна.

Данная работа посвящена вопросам повышения эффективности лечения неоваскуляризации роговицы у больных детского возраста.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных статей (8 из них в журналах рецензируемых ВАК) и ещё 2 статьи поданы к печати (1 в журнал, рецензируемый ВАК), в которых изложены основные положения диссертации, получен 1 патент РФ на изобретение.

Практическая значимость работы.

Все экспериментальные и клинические исследования проведены с целью использования их результатов в медицинской практике. Результаты работы внедрены в детскую офтальмологическую клинику.

2. Разработан эффективный метод лечения неоваскуляризаций роговицы у детей.

4. Применение ФДТ с гелевой формой Фотодитазина приводит к повышению эффективности лечения неоваскуляризации и помутнений роговицы, и в конечном итоге к значительному экономическому эффекту: -для её проведения не требуется пребывания ребенка в стационаре, возможно лечение в амбулаторных условиях; стоимость светодиодного прибора синего спектра значительно ниже, чем у применяемых для облитерации новообразованных сосудов аргон-лазерных установок.

Работа доложена на научно-практической конференции детских офтальмологов г.Москвы (2011г.), слушателям кафедры офтальмологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова (2010, 2011г.г.), на Московской Ассамблее «Здоровье столицы 2011» (16.12.2011г.) на научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения - 2012».(24.05-25.05.2012г.). Апробация диссертационной работы состоялась 19 июня 2012 года на совместной научно-практической конференции кафедр офтальмологии п/ф, патофизиологии и клинической патофизиологии л/ф и НИЛ детской офтальмологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Содержит JJ3 таблиц и 84 рисунков. Список литературы включает 243 источника, из них 140 отечественных и 103 - зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Фотодинамическая терапия в лечении неоваскуляризации роговицы у детей"

139 ВЫВОДЫ.

2. При помощи гистоморфологического контроля тканей и структур глазного яблока кролика доказана большая эффективность и безопасность воздействия прибора ACT синего спектра длиной волны 400 нм в сравнении с действием аппарата красного спектра длиной волны 662 нм при одинаковых дозах световой мощности. Доза его излучения до 150 Дж/см не оказывает никакого повреждающего действия на ткани глаза, а различные по интенсивности нарушения морфологии его структур появляются только начиная с дозы 300 Дж/см2, в то время как воздействия аппарата красного

•у спектра лишь при 75 Дж/см не повреждают структуры глазного яблока, и л начиная с дозы 150 Дж/см имеются повреждения во всех структурах глазного яблока, включая даже сетчатку.

3. Лучшее время для начала фотовоздействия составляет 15 мин. после введения гелевой формы ФС Фотодитазин, меченного Те", в конъюнктивальную полость, а оптимальным местом приложения фотодинамической терапии является роговица, т.к. максимальная концентрация Фотодитазина определяется в роговице (53,08%) через 15 минут от момента внесения его в конъюнктивальную полость.

4. Оптимальным режимом фотодинамической терапии аппаратом синего спектра действия ACT с гелевой формой фотосенсибилизатора Фотодитазин, позволяющим достичь максимального терапевтического эффекта при лечении неоваскуляризации роговицы с сопутствующими ёе помутнениями, является плотность мощности излучения 50 Дж/см". Увеличение дозы не целесообразно, т.к. приводит к повреждению структур глаза и способствует прорастанию свежих новообразованных сосудов.

6. В условиях клиники показана высокая эффективность фотодинамической терапии аппаратом синего спектра ACT с длиной волны 400 нм с фотосенсибилизатором Фотодитазин. Через 1 мес. после одного сеанса фотодинамической терапии у 30 детей (69,8%) достигнута полная облитерация неоваскулярных сосудов, у 13 (30,2%) - неоваскуляризация уменьшилась более чем на 50%. Применение фотодинамической терапии привело к снижению интенсивности имеющихся помутнений с 126,52 ± 15,2 до 85,9 ± 13,7 относительных единиц, в среднем на 32,1%, повысило остроту зрения в среднем с 0,45 ± 0,28 до 0,6 ± 0,36, способствовало восстановлению пониженной чувствительности у больных с неоваскуляризацией роговицы. Через 1 месяц после однократного сеанса фотодинамической терапии её повышение отмечено у 33 больных на 52 глазах (77,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оптимальным режимом воздействия, при котором отсутствуют морфологические повреждения тканей и структур глазного яблока и достигается облитерация новообразованных сосудов является плотность мощности излучения 50 Дж/см2. Время экспозиции рассчитывают по следующей формуле: г (сек) - Е (Дж/см2) х 8(см2) / Рв (Вт), где Р„ -выходная мощность (мВт), t - экспозиция фотовоздействия, 8 - площадь пятна в фокальной плоскости облучения.

Через 15 минут после закладывания геля фотодитазина в конъюнктивальную полость, начинают проводить ФДТ светодиодным л аппаратом «АСТ» с длиной волны 400 нм плотностью энергии 50 Дж/см , необходимой для реализации адекватного фотодинамического эффекта.

Особое внимание при проведении ФДТ следует уделять развитию побочных эффектов. Одним из наиболее значимых является кожная фототоксичность, при которой появляются: покраснение кожи, кожный зуд, гиперпигментация открытых участков кожи, субфибрильная или фибрильная температура тела в течение 1-2 суток после инсоляции, герпесоподобная сыпь.

Рекомендуется проведение повторных сеансов ФДТ через 1 мес. от предыдущего, поскольку затихание фотохимических реакций и ^ максимальный облитерирующий эффект терапии наблюдается к концу 3-4 недели.

Не целесообразно проводить ФДТ при индивидуальной непереносимости препарата «Фотодитазин», острых психических расстройствах и наличии в анамнезе фотодерматоза

Показания к фотодинамической терапии с гелем «Фотодитазин»: неоваскуляризации роговицы поствоспалительного и посттравматического генеза, болезни трансплантата после кератопластики, помутнения роговицы различной степени интенсивности.

Противопоказания:

Абсолютные: индивидуальная непереносимость препарата «Фотодитазин», острые психические расстройства,

К относительным можно отнести наличие в анамнезе фотодерматоза.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Филатова, Наталья Валерьевна

1. Аветисов С.Э., Будзинская М.В., Киселева Т.Н. и др. Фотодинамическая терапия субретинальных неоваскулярных мембран. Сообщение1. Результаты лечения возрастной макулярной дегенерации // Вестн. офтальмол. 2007. -№6.-С|.3-7.

2. Акчурина Г.З., Гусева М.Р., Лисицына Л.И., Лобань И.Г., Толоконникова P.M., Панфилова Л.И. Тупые травмы глаз у детей. Возрастные особенности органа зрения в норме и патологии у детей. Москва, 1981. - С. 72 - 77

3. Алексеев Ю., Гладких С., Иванова И. и др. Фотодинамическая терапия злокачественных новообразований: Материалы 2-го Всеросс. Симпозиума. -М., 1997.-С. 142-144.

4. Аминодов С.А., Аминодова И.П., Рябова Э.Н. и др. Первый опыт проведения фотодинамической терапии в условиях регионального онкологического диспансера // Российский биотерапевтический журнал. -2008. Т.7. -№4. -С.4-6.

5. Андреев Ю.В. Фотохимическая деструкция новообразованных сосудов роговицы (в эксперименте): Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 1993. — 23 с.

6. Андреев Ю.В., Копаева В.Г. Разработка новой технологии фотодинамического разрушения новообразованных сосудов роговицы, основанной на локальном введении фотосенсибилизаторов // Вестн. офтальмол. 2005. - №5. - С. 21-25.

7. Бархаш С.А. Особенности приживления роговичного гомотранспланта при пересадке роговицы в детском возрасте // Проблемы гомопластики и аллопластики. Киев, «Здоровье». - 1967. - С. 254-256.

8. Батманов Ю.Е., Егорова К.С., Колесникова JI.H. Применение свежего амниона в лечении заболеваний роговицы // Вестн. офтальмол. 1990 - № 5. -С. 17-19.

9. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Володин П.Л., Каплан М.А. Фотодинамическая терапия ангиоматоза сетчатки (болезни Гиппеля) с препаратами хлоринового ряда (пилотное исследование) // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2007. - Т. 7. - № 4. - С. 16-21.

10. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия: Учебник / Под ред.акад. РАМН С.С. Дебова. 2-е изд. перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. - С.452-457.

11. Боброва Н.Ф. Классификация и тактика хирургического лечения сочетанных травм переднего отрезка глаза у детей // Офтальмол. журн. 1992. - №1. - С. 91-95.

12. Боброва Н.Ф., Тронина С.А. Особенности хирургического и консервативного лечения аномалии развития глаза (аномалии Петерса) у детей // Офтальмол. журнал. 2001. - № 4. - С. 27-29.

13. Боброва Н.Ф. Травмы глаза у детей. М.: Медицина, 2003. - 192с.

14. Богословский А. И., Ковальчук Н. А. Электрический фосфен в офтальмологии // Клиническая электрофизиология зрительной системы. «Офтальмологическая электродиагностика» Научные труды НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 1980. - вып. 24. - С. 150-166.

15. Валькова И.В. Тупая травма глаза. Рига, 1988. - С. 12 - 93.

16. Васильева С.Ф. Современные аспекты кератопластики у детей // Тез. докл. VIII съезда офтальмологов УССР. Одесса, 1990. - С. 159.

17. Вит В.В. Строение зрительной системы человека. М.: Астропринт, 2003 -727с.

18. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перикисное окисление липидов биологических мембран М.: Наука, 1972.

19. Владимиров Ю.А. Три гипотезы о механизме действия лазерного облучения на клетки и организм человека // В с. "Эфферентная медицина". М.: Изд-во ИБМХ РАМН, 1994. - С. 51-66.

20. Владимирская Е. Б. Биологические основы противоопухолевой терапии. -М., 2001.-49с.

21. Возовиков И.Н., Андреева Р.В., Кузьмина С.Г. Фотодинамическая терапия в лечении и профилактике атеросклеротических изменений в сосудах // Росс, физиол. журнал им. И. М. Сеченова. 2004. - Т. 90. - 5. - С. 569-576.

22. Волков В.В. Принципы сортировки и этапного лечения при ожогах глаз // Воен. мед. журн. 1972. - № 7. - С. 23-29.

23. Волков В.В., Преображенский П.В., Нестеренко О.Н., Даниличев В.Ф. Общая классификация поражений органа зрения и эвакуационное предназначение пострадавших. Поражения органа зрения // Тр. Воен. мед. акад. 1984. — Т. 214. - С. 70-75.

24. Гатинская Л.Г., Будько А.П., Пономарев Г.В. и др. Химико-фармацевтическая стандартизация фотодитазина // РБЖ. 2004. - № 2. - С. 49.

25. Гейниц A.B., Цыганова Г.И. Аналитический обзор научно-исследовательских работ, выполненных в 2005 г. в учреждениях здравоохранения РФ по проблемам лазерной медицины // Лазерная медицина. 2006. - Т. 10. — Вып. 2. - С. 47-60.

26. Гельфонд М.Л., Арсеньев А.И., Барчук A.C. Фотодинамическая терапия с фотодитазином в комбинированном лечении трахеобронхиального рака и рака пищевода // РБЖ. 2004. - № 2. - С. 49-50.

27. Гетман Ю.В. Эффективность применения негемоглобинового переносчика кислорода (перфторан) в лечении посттравматических поражений роговицы // Офтальмологический журнал. 2004. - № 4. - С. - 49 - 52.

28. Григорьянц А.Г., Голубенко Ю.В., Евстигнеев А.Р. и др. Влияние сенсибилизаторов на оптические характеристики материалов и биотканей. -Научно-технический прогресс и медицина. Ульяновск. Ульяновский дом санитарного просвещения. 1985. - С. 43-44.

29. Группа компании «БиоХимМак» Факторы роста // Москва, 2007.

30. Гундорова P.A., Бордюгова Г.Г., Дризе JI.A. Современные принципы лечения тяжелых ожогов глаз. //Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тезисы докладов конференции,- М., 1986 С. 326-328.

31. Гундорова P.A. Макаров П.В., Слепова О.С. и др. Клинико-иммунологические критерии активности воспалительной реакции и аутолимфокинотерапия при проникающих ранениях глаза // Вестн. офтальмол. 1996. - №3. - С 19-21.

32. Гундорова P.A. Повреждения органа зрения. Вопросы, требующие дальнейших разработок. // Вест, офтальмол. 2006. - Т. 122. - № 1 - С. 24-26.

33. Гундорова P.A., Нероев В.В., Кашников В.В. Травмы глаза. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 560 с.

34. Дадамухамедова Ш.М. Анализ травм органа зрения у детей // VIII съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. Москва, 2005. - С.351.

35. Дуванский В.А., Елисеенко В.И. Фотохимическая терапия в комплексном лечении гнойных ран и трофических язв // Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций: Тез. докладов Всеармейской международной конференции. М., 2004. - С. 124-125.

36. Евстратова К.И., Купина H.A., Малахова Е.Е. Физическая и коллоидная химия М.: Высшая школа, 1990. - 487с.

37. Егоров Е.А., Прокофьева М.И., Егоров А.Е. и др. Применение фотодинамической терапии в лечении заболеваний переднего и заднего отрезка глаза // Вестн. офтальмологии. 2003. - № 2. - С. 13-15.

38. Егорова Э.В., Толчинская А.,И., Яновская Н.П. и др. Результаты хирургического лечения больных с осложненной катарактой, перенесшихантиглаукоматозные операции // Современные технологии хирургии катаракты. М., 2003. - С. 110-115.

39. Зайко H.H., Быць Ю.В., Атаман A.B. и др. Патологическая физиология Учебник для студентов мед. вузов. М.: МЕДпресс-информ, 1996.- 640с.

40. Зеленская М.В., Черкашина М.Г. Осложнения при контактной коррекции зрения и их профилактика // Актуальные вопросы контактной коррекции зрения. М., 1989. - С. 64 - 66.

41. Золотарев A.B., Малышев A.C., Фадеева A.B. Фотодинамическая терапия субретинальной неоваскуляризации с использованием препарата Визудин // Вест, офтальмол. 2007. - № 6. - С. 21-23.

42. Измайлов A.C., Балашевич Л.И. Фотодинамическая терапия с Визудином: критерии успеха лечения // Вестн. офтальмол. 2007. - № 6. - С. 17-20.

43. Каплан М.А. Фотодинамическая терапия (состояние проблемы) // Физическая медицина. 1993. - Т. 3. - № 1-2. - С. 3-4.

44. Каплан М.А., Никитина Р.Г., Романко Ю.С. и др. Фотодинамическая терапия саркомы М-1 у экспериментальных животных // Лазерная медицина 1998. -Т. 2.-Вып. 2-3. - С. 38-43.

45. Каплан М.А., Петров П.Т., Царенков В.М., Цыб А.Ф. Опыт клинического применения нового фотосенсибилизатора «Фотолон» // Новые лекарственныесредства: синтез, технология, фармакология, клиника: Междунар. науч. конф.: Тез. докл. Минск, 2001. - С. 57.

46. Каплунович П.С. Основные принципы терапии тяжелых и очень тяжелых химических ожогов. // Офтальм. журн. 1969. - №7. - С. 494-498.

47. Карандашов В.И., Петухов Е.Б., Зродников. B.C. Фототерапия: Руководство для врачей. /Под ред. Палеева. Н.Р.- Москва, 2001.

48. Каспаров A.A. и др. Герпесвирусные инфекции. Диагностика и лечение. -М., 1990.-С. 109-166.

49. Каспаров A.A. Офтальмогерпес. М., 1994. - 224с.

50. Кацнельсон А.Б. Новые направления в изучении патогенеза и в патогенетической терапии ожогов глаз // Вестн. офтальмол. — 1962. №4. -С.3-7.

51. Киселев С.М. Исследование влияния антиангиогенных агентов и конъюгатов альфа-фетопротеина и эпидермального фактора роста с химиотерапевтическими препаратами на онкогенез. Дис. . канд. биол. наук. М., 2000.- 97с.

52. Комов В.П., Шведова В.Н. Биохимия: Учеб. для вузов М.: Дрофа, 2004. - С. 23-56

53. Компанеец Е.Б., Петровский В.В., Сериков Ю.Г., Джинджихашвили С.И. Общие свойства фосфенов, вызываемых электрической стимуляцией зрительной коры // Физиология человека 1982.- Т.2 - №8. - С. 585-587

54. Копаева В.Г. Современные аспекты сквозной субтотальной кератопластики: Дис. .д-ра мед. наук.- М., 1982.

55. Копаева В.Г. Кератопластика у детей // Офтальмохирургия .- 1991. №1. - с. 16-24.

56. Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Ронкина Т.И. и др. Новый способ фотохимической деструкции новообразованных сосудов роговицы (эксперим ентальное исследование). // Офтальмохирургия -1993. №3.- С. 50-57.

57. Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Фёдоров С.Н., Понамарев Г.В., Странадко Е.Ф. Фотодинамическое разрушение сосудов при неоваскуляризации роговичного трансплантата // Лазерная терапия 1996. - Т.8. - №1. -С. 87-88.

58. Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Пономарев Г.В. и др. Первый опыт фотохимической деструкции сосудов при неоваскуляризации роговичного трансплантата // Сб. науч. тр. МНТК «Микрохирургия глаза». Вып. 9. - М., 1998.-С. 95-98.

59. Кочергин С.А. Бытовые травмы органа зрения // Медицинский вестник. -2006. -№20-21. -С. 363 -364.

60. Краснов М.Л. Элементы анатомии в клинической практике врача офтальмолога. -М., Медгиз., 1952.- 86с.

61. Либман Е.С., Шлимович Р.А., Белов Ю.А. Основные медико-социальные характеристики инвалидности вследствие тяжелых последствий травм органа зрения // Офтальмол. журн. 1976. - №5. - С. 331-334.

62. Либман Е.С., Кремкова Е.В., Иофан К.Л. Эпидемиология ожогов глаз и инвалидность вследствие ожоговой болезни. // Новое в лечении ожогов глаз: Тез. докл. симпоз. с участием иностранных специалистов. М., 1989. - С. 76 -77.

63. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота, слабовидение и инвалидность по зрению в Российской Федерации. Ликвидация устранимой слепоты. Всемирнаяинициатива ВОЗ // Матер. Рос. межрегион, симпозиума. Уфа, 2003. - С. 3842.

64. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению населения в России // VIII съезд офтальмологов России. Тезисы докладов Москва, 2005. -С.78-79.

65. Лихачева Е.В., Алексеев Ю.В., Армичев A.B., Борисова Е.М. Опыт применения препарата фотодитазина в сочетании с различными источниками излучения при амбулаторном лечении не опухолевых ЛОР-патологий // РБЖ. 2008. - №1. - Т.7. - С. 19.

66. Лоскутов И., Митяева Е., Расческов А., Хисамиев Р. Помутнение задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации на глазах с первичной глаукомой // Офтальмохирургия. №1. - С. 21-27.

67. Майчук Д.Ю., Яни Е.В., Щипанова А.И., Майчук Ю. Ф. Офгальмоферон в противовоспалительной и симптоматической терапии вторичного сухого глаза // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2005. - Том 5. - №2. - С.-61-65.

68. Майчук Ю.Ф. Современные вопросы фармакотерапии инфекционных заболеваний глаз // Актуальные вопросы офтальмологии. М., 2000. Ч. 2. - С . 5-10.

69. Майчук Ю.Ф. Успехи и проблемы эпидемиологии и фармакотерапии воспалительных заболеваний глаз // 7-й съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. М., 2000.- С. 153-154.

70. Майчук Ю.Ф. Антиоксидантный препарат Гистохром в лечении дистрофических и воспалительных заболеваний роговицы // Рефракционная хирургия и офтальмология 2005. - № 3. - С. 48-52.

71. Макаров И.А. Объективные квантитативные математические методы анализа изображений в диагностике заболеваний переднего отдела глаза: Дис. .д-ра мед. наук,- М., 2003. 296с.

72. Марванова З.Р. Анти -VEGF терапия в подготовке к кератопластике васкуляризированных помутнений роговицы// Тез. докл. 9 Съезда офтальмологов России, (16-18 июня 2010 г.):- М., 2010.- С.524.

73. Медведев И. Б., Беликова Е. И., Сямичев М. П. Фотодинамическая терапия в офтальмологии. М.:, 2006. - 128 с.

74. Медведев И.Б., Беликова Е.И., Сямичев М.П. Фотодинамическая терапия с Визудином в лечении хориоидальной неоваскуляризации при осложненной близорукости // Вестн. офтальмол. 2007. - № 6. - С. 23-25.

75. Меерович И.Г., Стратонников А.А., Рябова А.В. и др. Исследования оптического поглощения сенсибилизаторов в биологических тканях in vivo. // РБЖ 2004. - Т. 3. - № 2. - С. 54-55.

76. Метелицина И.П., Родин С.С. Роль лизосомальных протеаз в развитии интраокулярного воспаления при экзогенном бактериальном эндофгальмите. // Офтальмол. журн. 1992. - № 2. - С. 205-206.

77. Миронов А.Ф. Фотодинамическая терапия рака новый метод диагностики и лечения злокачественных опухолей // Соросовский образовательный журнал. - 1996.-№8.-С. 33-38.

78. Монастырский И.Я., Чередниченко Л.П. Способ лечения травматических, бактериальных кератитов // VII съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. М., 2000. - Часть 2. - С. 33-34.

79. Мошетова Л.К. Контузии глаза. М.: ЦОЛИВУР, 1985. -22с.

80. Мошетова Л.К. Механические травмы глаза (клинико-морфологическое исследование) // Автореф. дис. доктор, мед. наук. М., 1993.-С.-48.

81. Мошетова Л.К., Бенделик Е.К., Алексеев И.Б. и др. Контузии глаза: клиническая характеристика и исходы // Вестн. офтальмол. 1999. - №3. - С. 10-13.

82. Нероев B.B. Разработка системы диагностики и хирургического лечения больных с внутриглазными инородными телами: Дис. канд. мед.наук. М.-1998.-371с.

83. Новицкий И.Я. Место трансплантации амниотической оболочки в лечении заболеваний роговицы, сопровождающихся ее неоваскуляризацией // Вестн. Офтальмол. 2003. - № 6. - С. 9-11.

84. Овчарова Н.Г., Борисенко И.Ф., Федорова A.A. Ожоги глаз как вид криминальной травмы: клиника, морфология, лечение, исходы по материалам МОКБ. Ожоги глаз и их последствия. Матер, науч.-практ. конф. -М., 1997.-С. 5-6.

85. Осипов А.Н., Азизова O.A., Владимиров Ю.А. Активные формы кислорода и их роль в организме // Успехи биол. химии. 1990. - Т. 31. - С. 180-208.

86. Петров П.Т., Царенков В.М., Трухачева Т.В. и др. Фотолон новое средство для фотодиманической диагностики и терапии в онкологии. // Из отчетов о клинических испытаниях и материалов III съезда онкологов СНГ. - М., 2004. - С.1-12.

87. Плескова A.B., Катаргина JI.A. Современные аспекты сквозной кератопластики при различных помутнениях роговицы у детей// Росс. офт. журнал. 2011.- № 2.- С.89-94.

88. Поляк Б.Л. Повреждения органа зрения. Л., Медицина. - 1972. - 415 с.

89. Пометун Е.В. Использование метода фотодинамического воздействия на клетки в биолюминисцентном определении микроорганизмов и фотостерилизации. Дисс. канд. хим. наук. — Москва, 2005. — С. 11-37.

90. Поспелов В.И. Причины слепоты и слабовидения у детей // Профилактика слепоты и слабовидения у детей. Материалы Всероссийской научно-практической конференции детских офтальмологов. М., 1996. - С. 13-15.

91. Пупкова Т.Н. Фотодинамическая терапия неоваскуляризации роговицы с фотосенсибилизатором «Фотолон». Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2008.- 18 с.

92. Пучковская H.A., Бархат С.А., Бушмич Д.Г. и др. Основы пересадки роговой оболочки.- Киев, «Здоровье», 1971. 280 с.

93. Пучковская H.A., Якименко С.А., Непомящая В.М. Патогенез и лечение ожогов глаз и их последствий. M.: Медицина, 2001. - 272 с,

94. Сапоровский С.С. Коллагенопластика и коллагенотерапия травматических кератитов // Клиника, диагностика и лечение проникающих и осколочных ранений глаза осложненных инфекцией: Материалы научно-практической конференции. М., 1994. - С.37 - 39.

95. Северин С.Е., Луценко C.B., Киселев С.М. Опухолевый ангиогенез // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. 2002.-N 3.-C.3-9.

96. Ш.Семенов А.Д., Копаева В.Г., Харизов A.A. Борьба с васкуляризацией трансплантата роговой оболочки методом фотокоагуляции. // Актуальные вопросы современной офтальмологии: Научные труды ММСИ им. Семашко H.A. -М.,- 1977. -С. 52-54.

97. Семеновская Е. Н. Электрофизиологические исследования в офтальмологии. -М., 1963.-367с.

98. Сидоренко Е.И. Доклад по охране зрения детей. Проблемы и перспективы детской офтальмологии. //Вест, офтальмол. 2006. - Т. 122. - № 1 - С. 41-43.

99. Синявский О.В., Бойко Э.В., Ян A.B., Бондаренко A.B. Возможность применения препарата «авастин» при лечении неоваскуляризации роговицы после химических ожогов.// Актуальные проблемы офтальмологии: IV

100. Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ / Под ред. Х.П. Тахчиди- М.: Изд-во «Офтальмология», 2009.- С.452

101. Сомов Е.Е., Кутуков А.Ю. Тупые травмы органа зрения // М.: МЕДпресс-информ, 2009.- 104 с.

102. Странадко Е.Ф., Астраханкина Т.А. Фотодинамическая терапия рака кожи. -Москва, 1996.

103. Странадко Е.Ф. Лёд тронулся // Лазеры и жизнь. 1998.- №15. - Т.45. -С. 910.

104. Странадко Е.Ф. Механизм действия фотодинамической терапии // Материалы III Всероссийского симп. "Фотодинамическая терапия". М.: Изд-во ГНЦ ЛМ МЗ РФ. - 1999. - С. 3-15.

105. Странадко Е.Ф., Рябов М.В. 5-летний опыт ФДТ с производными хлорина еб // РБЖ.- 2004. № 3. - Т.2. - с. 58.

106. Тартаковская А.И. Профилактика повреждений глаз-М., Знание, 1967.

107. Тахчиди Х.П., Белый Ю.А., Терещенко A.B. и др. Экспериментальные результаты фотодинамической терапии в офтальмологии с использованием отечественных препаратов хлоринового ряда // Офтальмохирургия. — 2005. -№2. С. 30-35.

108. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Володин П.Л., Каплан М.А. Фотодинамическая терапия с фотосенсибилизатором Фотодитазин в офтальмологии.// Под ред. проф. Х.П. Тахчиди. Калуга, 2008. - 286с.

109. Толстых П.И., Корабоев У.Н., Шехтер А.Б. и др. Экспериментальное изучение влияния фотодинамической терапии на заживление гнойных ран // Лазерная медицина. 2001. - Т.5. - Вып. 2. - С. 8-13.

110. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Разработка метода фотохимической деструкции новообразованных сосудов роговицы (клиническое исследование) // Офтальмохирургия. 1996. -№ 1. - С. 17-23.

111. Федотова Марина Владимировна Экспериментальное обоснование эффективности интраоперационной фотодинамической терапии сфотосенсибилизатором Фотодитазин в профилактике помутнений задней капсулы хрусталика: Дис. канд. мед. наук. М., 2009. - 127с.

112. Филатов В.В., Сидоренко Е.И. Способ созджания экспериментальной модели бактериального кератита: Тезисы докладов V Всероссийского съезда офтальмологов, Одесса, 1987. С.197-198.

113. Филатов В.В. Инфразвуковой фонофорез в лечении офтальмопатологии. Дис. докт. мед. наук. М., 2004. - 184с.

114. Филиппенко В.И., Старчак М.И. Заболевания и повреждения роговицы. — К: Здоров'я, 1987. — 160 с.

115. Халаим A.B., Столяренко A.B. Опыт применения препаратов — ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста в офтальмологии // Вестн. офтальмол. 2007. - № 5. - С. 54-57.

116. Хватова A.B. Профилактика, клиника и лечение травм глаза у детей: Автореф. дис. док. мед. наук. М., 1967.

117. Хватова A.B. Профилактика слепоты и слабовидения у детей: Материалы Всероссийской научно-практической конф. детских офтальмологов. М., 1996. - С. 3- 12.

118. Хватова A.B., Арестова H.H., Кравцов К.Г. Современные тенденции изменения нозологической структуры слепоты и слабовидения у детей-инвалидов по зрению с детства // Российская педиатрическая офтальмология. 2008. - №1. - С. 13-16.

119. Хорошилова-Маслова И. П. Изучение репаративных свойств реальдирона при травме роговицы // Тезисы докладов научно-практической конференции "Диагностика и микрохирургия осколочных ранений глаза сегодня и завтра". -1991.- С.81-82.

120. Цыб А.Ф., Каплан М.А. Возможности применения фотодинамической терапии (экспериментально клинические исследования) // Рос. мед. вести. -2002. T. VII, №2.-С. 19-24.

121. Черешнева М.В., Шилов Ю.И., Гаврилова Т.В. и др. Иммунокоррекция травматических и стрессорных нарушений функции иммунной системы при проникающем ранении глаза. 2006. - №2. - С.42-46.

122. Черняева Е.Б. и др. Механизмы взаимодействия фотосенсибилизаторов с клетками // Итоги науки и техники. Совр. Пробл. Лаз. Физ. М.:ВИНИТИ, 1990.-Т.З.

123. Шигина Н.А., Семикова Т. С., Сухарева Н. И., Костина В.А. Применение лазеркоагуляции и бета-терапии для уменьшения васкуляризации роговицы. // Тезисы докладов Всероссийского съезда офтальмологов. М., 1987. - С. 540-541.

124. Шин Ф.Е., Толстых П.И., Кулешов И.Ю., Шин Е.Ф., Морозова Т.В. Фотодинамическая терапия в лечении огнестрельных ран мягких тканей // РБЖ. 2008.- №4. -Т.7. - С.16-19.

125. Якименко С.А. Новая классификация ожогов глаз // Офтальмол. журн. -2001.- № 1. -С. 18.

126. Ярославцева-Исаева Е.В., Каплан М.А. Эффективность фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи начальных стадий с локальным введением фотосенсибилизатора фотодитазин // РБЖ. 2008. - №4. - Т.7. - С. 36-41.

127. Abbas A., Khan В., Feroze А.Н., Hyman G.F. Thalidomide prevents donor corneal graft neovascularization in an alkali burn model of corneal angiogenesis // J.Pak. Med. Assoc. 2002. Vol. 52. - No. 10. - P. 476-482.

128. Agarwal M.L., Clay M.E., Harvey E.J. et al. Photodynamic therapy induces rapid cell death by apoptosis in L5178Y mouse lymphoma cells // Cancer Res. 1991. -Vol. 51. - No. 21. - P. 5993-5996.

129. Alexiades-Armenakas M.R., Geronemus R.G. Laser-mediated photodynamic therapy of actinic cheilitis // J. Drugs Dermatol. 2004. - Vol. 3. - No.5. - P. 548551.

130. Allison B., Pritchard P., Levy J. Evidence of low-density lipoprotein receptor mediated uptake of benzoporphyrin derivative // Br. J. Cancer. 1994. - Vol. 69. -P.833-839.

131. Azar D.T. Corneal angiogenic privilege: angiogenic and antiangiogenic factors in corneal avascularity, vasculogenesis, and wound healing (an American Ophthalmological Society thesis) // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2006. - V.104. -P.264-302.

132. Bahar I., Kaiserman I., McAllum P., Rootman D., Slomovic A. Subconjuctival bevacizumad injection for corneal neovascularization // Cornea. 2008. - Vol. 27. -No. 2.-P. 142-147.

133. Baron B.A. Penetrating keratoplasty // Cornea. Boston. - 1998. - P. 805 -845.

134. Beekhuis W.H. Current clinician's opinions on risk in corneal grafting // Cornea. -1995.-V. 14. P.39-42.

135. Berman M. The role of alfa-macroglobulins in corneal ulceration // Prog. clin. boil. res. 1976 - V.5. - P. 255.

136. Berman M., Barber J., Talamo R., Langley C. Corneal ulceration and the serum antiproteases. Alfa-Antitrypsin // Invest, ophthalmol. 1973. - Vol.12. - P. 759.

137. Boisjoly H.M., Tourigny R., Bazin R. et al. Risk factors of corneal graft failure // Ophthalmol. -1993. -Vol. 100-No. 11. P. 1728-1735.

138. Bonnett R. Photodynamic therapy in historical perspective // Rev. Contemp. Pharmacother. 1999. -Vol. 10.-No. l.-P. 1-17.

139. Bouchard C.S., Cavanagh H.D. The high-risk keratoplasty patient quo vadis? // Cornea. - 1994. - No. 13. -P. 1-3.

140. Brown S.I. Corneal transplantation of the infant cornea // Trans. Am. J. Ophthalmol. Otolaryngol. -1974. -V. 78. P. 461-466.

141. Ceburkov O., Gollnick H. Photodynamic therapy in dermatology I I European Journal of Dermatologie. -2002. Vol. 10. - No. 7. - P. 568-576.

142. Chang J.H., Gabison E.E., Kato T., Azar D.T. Corneal neovascularization // Curr. Opin. Ophthalmol. 2001. - Aug. - Vol. 12. - No.4. - P. 242-249.

143. Cherry P.M.H. Corneal neovascularization treated with argon laser. // Br. J. Ophthalmol. -1976. Vol. 60. - P. 464-472.

144. Cowden J.P. Penetrating keratoplasty in infants and children // Ophthalmology.-1990.- V.97.- P. 324-329.

145. Dana M.R., Schaumberg D.A., Moyes A.L. et al. Outcome of penetrating keratoplasty after ocular trauma in children // Arch. Ophthalmol. -1995. -V. 113 -No. 12. P. 1503-1507.

146. Delbeke J., Parrini S., Andrien A. et.al. Modeling activation of visual structures through eyelid surface electrodes preliminary result.// Pfluegers Arch. Eur. J. Physiol. 2000. - Vol.440. - No.4. - P.5.

147. Dougherty T.J., Gomer C.J., Henderson B.W. et al. Photodynamic therapy // J. Nat. Cancer Inst. 1998. - Vol. 90. - P. 889-905.

148. Dua H.S., Gomes G., King A. The amniotic membrane in ophthalmology // Surv. Ophthalmol. 2004. - Vol. 49. - No. 1. - P. 51 -77.

149. Epstein R.J., Hendricks R.L., Harris D.M. Photodynamic therapy for corneal neovascularization // Corneal. 1991. - Vol. 10. - P. 424 - 432.

150. Ey R.C., Hughes W.F., Bloom M.A. Prevention of corneal vascularization // Am. J. ophthalmol. 1968. - Vol. 66.-P.1118-1131

151. Fingar V.H. Vascular effects of photodynamic therapy // J. Clin. Laser Med. Surg. 1996. - Vol. 14. - P. 323-328.

152. Foote C.S. Photosensitized oxidation and singlet oxygen: consequences in biologic systems // Free radicals in biology / Ed. by Pryor W.A. Orlando: Academic Press., 1985.

153. Foote C.S., Clennan E.L. Properties and reactions of singlet dioxygen // Active oxygen in chemistry / Oxford: Blackie Academic and Professional, 1995. - P. 105-140.

154. Fraser H., Naunton W.J. Treatment of non-malignant corneal conditions with radioactive isotopes. A 5-year survey // Br. J. ophthalmol. 1961. - Vol. 45. - P. 358.

155. Fukumura D. et al. Role of nitric oxide in angiogenesis and microcirculation in tumors II Cancer Metastasis Rev. Vol. 17. -1998. - P. 77-89.

156. Fyodorov S.N., Kopayeva V.G., Stranadko E.F., Andreyev Y.V., Ponomariov G.V. Vascular effect of the photodynamic therapy // Proc. SPIE. 1996. - V. 2728. -P. 214-222.

157. Fyodorov S.N., Kopayeva V.G., Stranadko E.F., Andreyev Y.V., Ponomariov G.V. Photochemical destruction of the newly formed vessels at neovascularization of corneal transplant. // Ophthalmoscope. 1996. - N.7. - P. 46-47.

158. Fyodorov S.N., Kopayeva V.G., Stranadko E.F., Andreyev Y.V., Ponomariov G.V. First experience of application of photodynamic therapy in keratoplasty // Proc. SPIE. V. 2930. - 1996. - P. 63-65.

159. Gohto Y., Obana A., Kaneda K. et al. Photodynamic therapy for corneal neovascularization using topically administered ATX-S10 (Na) // Ophthalmol. Surg. Lasers. 2000. - Vol. 31. - P. 55-60.

160. Gohto Y., Obana O., Kanai M. et al. Treatment parameters for selective occlusion of experimental corneal neovascularization by photodynamic therapy using a water soluble photosensitizer, ATX-lONa // Exp. Eye Res. 2001. -Vol. 72. - P. 13-22.

161. Gomer C.J., Ferrario A., Hayashi N. et al. Molecular, cellular and tissue responses following photodynamic therapy // Laser Surg. Med. 1988. - No. 8. - P. 450463.

162. Hanahan D, Folkman J. Patterns and emerging mechanisms of the angiogenic switch during tumorigenesis // Cell. 1996. - Vol.86. - P. 353-364.

163. Hansch A., Frey O., Gajda M. et al. Photodynamic treatment as a novel approach in the therapy of arthritic joints // Lasers Surg Med. 2008. -Vol.4. - No.4. - P. 265-272.

164. Hariprasad S.M., Mieler W.F., Holz E.R. et al. Determination of vitreous, aqueous, and plasma concentration of orally administered voriconazole in humans // Arch. Ophthalmol. 2004. - Vol.122. - No.l. - P. 42-47.

165. Hockwin O., Lerman S., Laser H. et al. Image analysis of Sheimpflug photos of the lens by multiple linear microdensitometry // Lens Research. 1985. - Vol.2. -No. 4. - P. 337-350.

166. Hockwin O., Laser H., Kapper K. Image analysis of Sheimpflug negatives // Ophthalmic. Res. 1988. - Vol.20. - P. 99-105.

167. Holweger R., Marecat B. Intraocular pressure change after Nd:YAG laser capsulotomy// J. Cataract Refract. Surg. 1997. - Vol. 23. - P. 115-121.

168. Holzer M.P., Solomon K.D., Vroman D.T, et al. Photodynamic therapy with Verteporfin in a rabbit Model of corneal neovascularization // I.O.V.S. 2003. -Vol. 44. - No. 7. - P. 2954-2958.

169. Hosseini H., Nejabat M., Mehryar M., et al. Bevacizumab inhibits corneal neovascularization in an alkali burn induced model of corneal angiogenesis // Clin. Experiment Ophthalmol. -2007. Vol. 35. - No.8 - P. 689 - 690.

170. Humayun M.S., Dejuan E.Jr., Dagnetic G. et.al. Visual perception elicited by electrical stimulation of retina in blind humas // Arch. Ophthalmol 1996-Vol. 114.-P. 40-46

171. Hurmeric V., Mumcuoglu T., Erdurman C., Kurt B., Dagli O., Durukan A.H. Effect of subconjunctival bevacizumab (Avastin) on experimental corneal neovascularization in guinea pigs // Cornea. 2008. - V.27. - No.3. - P.357-362.

172. Inoue K., Amano S., Oshika T. Risk factors for corneal graft failure and rejection in penetrating keratoplasty // Act. Ophthalmol. Scand. 2001. -V. 79. - N 3. - P. 251-255.

173. Ivanov A.V., Reshetnikov A.V., Ponomarev G.V. One more PDT application of chlorine e6. In Optical Methods for Tumor Treatment and Detection: Mechanisms and Techniques in Photodynamic Therapy IX // Proc. SPIE. 2000. - Vol. 3909. -P. 131-137.

174. Jori G., Reddi E. The Role of lipoproteins in the delivery of tumor-targeting photosensitizers // Int. J. Photobiol. 1993. - Vol. 25. - P.1369-1375.

175. Jori G. Tumor photosensitizers: approaches to enchance the selectivity and efficiency of photodynamic therapy // J. Photochem. Photobiol. 1996. - Vol. 36B- P. 87-93.

176. Kaiser P.K. // Graefe"s Arch.Clin.Exp.Ophthalmol.- 2006. Vol.244. - No.3. -P.l 132-1142.

177. Kessel D., Luo Y., Deng Y., Chang C.K. The role of subcellular localization in initiation of apoptosis by photod namic therapy // Photochem. Photobiol. 1997. -Vol. 65-P. 422-426.

178. Kessel D., Luo Y. Mitochondrial photodamage and PDT induced apoptosis // J. Photochem. Photobiol. 1998. - Vol. 42. - P. 89-95.

179. Kim S.W., Ha B.J., Kim E.K, Tchah H., Kim T.I. The effect of topical bevacizumab on corneal neovascularization // Ophthalmology. -2008. Vol.115. -No.6.- P. 33-38.

180. Kim T.I., Kim S.W., Kim S., Kim T., Kim E.K. Inhibition of experimental corneal neovascularization by using subconjunctival injection of bevacizumab (Avastin) // Cornea.- 2008.- V. 27.- No.3. P.349-352.

181. Kuchle M., Cursiefen C, Nguyem N.X. et al. Risk factors for corneal allograft rejection: intermediate results of a prospective normal risk keratoplasty study // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2002. - V. 240. - N. 7. -P. 580-584.

182. Lipson R.L., Baldes E.J., Gray M.J. Hematoporphyrin derivative for detection and management of cancer // Cancer. 1967. - No. 20. - P. 2255-2257.

183. Lo Levy PDT with Verterporfirin for Macular degeneration // Proc. SPIE. 2000. -No.3909-3910.-P.40.

184. Loschenov V.B., Ermakova N.A., Kharnas S.S. et al. Experimental model of photodynamic therapy using "Photosence" by choroidal neovascularisation / Thesis of IX World congress International Photodynamic Association. Japan. - 2003. -P.56.

185. Mackensen G., Sundmacher R., Trauzettel S. Keratoplastik im kindersalter // Klin. Monatsbl. Augenhelk. 1977. - V. 171. - P. 199-209.

186. Maguire M.G., Stark W.J., Gottsch J.D. Risk factors for corneal graft failure and rejection in the Collaborative Corneal Transplantation Studies // Ophthalmology. -1994. V.101. - N. 9. - P. 1536-1547.

187. Maisch T., Szeimies R.M., Lehn N., Abels C Antibacterial photodynamic therapy A new treatment for bacterial skin diseases // Hautarzt. 2005. - Vol. 3. -No. 5.-P. 211-216.

188. Mayer W., Richmond V. Cryotherapy in corneal vascularization // Am. J. ophthalmol. 1967. - Vol. 77. - P. 637-641.

189. Mohan M., Panda A., Kumar T.S. Results of penetrating keratoplasty in vascularized corneas// Ann. Ophthalmol. 1990. - V. 22. -P. 235-238.

190. Mori K., Yoneya S., Ohta M. et al. Angiographic and histologic effects of fundus photodynamic therapy with a hydrophilic photosensitizer: mono-L-aspartyl chlorin e6 // Ophthalmology. 1999. - Vol. 106. -P. 1384-1391.

191. Nirankari V.S., Dandona L., Rodrigues M.M. Laser photocoagulation of experimental corneal stromal vascularization. Efficacy and histopathology // Ophthalmology. 1993.- Vol.100. - No. 1. - P.4-8

192. Oleinick N.L., Evans H.H. The photobiology of photodynamic therapy: cellular targets and mechanism//Radiat. Res.-1998.-Vol. 150-No. 5.-P. S146-S156.

193. Pallikaris I., Miltiades M., Iliaki O. et al. Effectiveness of corneal neovascularization photothrombosis using phthalocyanine and a diode laser (675 nm) // Lasers Surg. Med. 1993. - Vol. 13. — P. 197 - 203.

194. Pass H.I. Photodynamic therapy in oncology: mechanisms and clinical use // J. Nat. Cancer Inst. 1993 - Vol. 85. - No. 6. - P. 443-456.

195. Pflugfelder S. Corner, external diseases and anterior segment trauma. // LEO. -San Francisco. 1996. -P. 17/

196. Puliallto C.A., Rogers A.H., Martidis A., Greenberg P.B. Ocular photodynamic therapy. New-York: Slack Inc., 2002. - 144 p.

197. Reddi E. Role of delivery vechicles for photosensitizers in the photodynamic therapy for tumors // J. Photochem. Photobiol. 1997. - Vol. 37 - P. 189-195.

198. Reshetnickov A.V., Ponomarev G.V., Ivanov A.V. et al. Novel drug form of chlorine e6 // SPIE Proc. optical methods for tumor treatment and detection: Mechanisms and techniques in photodynamic therapy IX. 2000. - Vol. 3909. - P. 124-129.

199. Ruiz-Moreno JM, Montero JA. Subretinal fibrosis after photodynamic therapy in subfoveal choroidal neovascularisation in highly myopic eyes // Br. J. Ophtalmol. -2003.-Vol. 87.-P. 856-859.

200. Schaumberg D.A., Dana M.R., Christen W.G., Gliynn RJ. A systematic overview of the incidence of posterior capsule opacification // Ophthalmology. 1998,-Vol. 105.-P. 1213-1221.

201. Sheppard J.D., Epstein DJ., Lattanzio F.A. et al. Argon laser photodynamic therapy of Human corneal neovascularization after intravenous administration of dihematoporphyrin ether // Am. J. Ophthalmol. 2006. - Vol. 141. -P. 524-529.

202. SchmidtErfurth U., Hasan T., Schomacker K. et al. In vivo uptake of liposomal benzoporphyrin derivative and photothrombosis in experimental corneal neovascularization // Lasers Surg. Med. 1995. - Vol. 17. - P. 178-188.

203. Schmidt-Erfurth U., Flotte T., Gragoudas E.S. et al. Benzoporphyrin lipoprotein mediated photodestruction of intraocular tumors // Exp. Eye Res. 1996. -Vol. 62. -P. 1-10.

204. Siggard-Andersen O. Acid-base algorithms // NBS Special Publication, 1977. -P.21-26.

205. Siggard-Andersen O. pH-versus hydrogen ion concevtration or hydrogen ion activity //IFCC/CBGE Proceedings. 1979. -No.l - P.17-23.

206. Sourbane G., Bressler N.M. Treatment of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: focus of clinical application of verteporfin photodynamic therapy // Br. J. Ophthalmol. 2001. - Vol. 85. - No. 4. - P. 483495.

207. Stranadko E.F., Chichuk T.V., Klebanov G.I. Low intensive laser irradiation destrctive action. //Lasers in Surgery and Medicine.- 1998- suppl. 10.-P. 61.

208. Stulting R.D., Sumers K.D., Cavanagh H.D. Penetrating keratoplasty in children // Opthtalmol. -1984. V. 91. - N. 10. - P. 1222-1230.

209. Treatment of Age-related Macular Degenerashion with Photodynamic Therapy (TAP) // Arch. Ophthalmol. 2002. - Vol.119. - No.2. - P.198-207.

210. Treatment of Age-related Macular Degenerashion with Photodynamic Therapy and Verteporfin (TAP) in Photodynamic Therapy (VIP) Study Groups// Retina. -2004. Vol.24. -No.4. - P.l-12.

211. Tse D., Dutton J., Weingeist T., et al. Hematoporphyrin photoradiation therapy for intraocular and orbital malignant melanoma // Arch. Ophthalmol. Vol. 102.-P. 198-207.

212. Valenzeno D.P. Photomodification of Biological membranes with emphasis on singlet oxygen mechanisms (Rev.) // Photohem. Photobiol. 1987. - Vol.46. -No.l.-P. 147-160.

213. VAM Study Writing Committee // Retina. 2004. - Vol.24. - P.512-520

214. Van den Berg H. Non-tumor photodynamic therapy in Photochemotherapy // Photodynamic Therapy & Other modalities III. SPIE. - 1997. - Vol. 3191. - P. 27.

215. Van Geel L.P., Oppelaar H., Oussoren Y.G., Stewart F.A. Changes in perfusion of mouse tumours after photodynamic therapy // Int. J. Cancer. 1994. - Vol. 56. - P. 224-228.

216. Verteporfin in Photodynamic therapy Study Group. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration // Am. J. Ophthalmol. -2001. Vol. 131.-No. 5. - P. 541-560.

217. Verteporfin in Photodynamic Therapy Study Group// Ophthalmology. 2003. -Vol.110.-P.667-673.

218. Verteporfin therapy in age-related macular degeneration (VAM): an open lable multicenter photodynamic therapy study of 4435 patients // Retina. 2004. - Vol. 24.-P. 512-520.

219. Waring G.O.III, Laibson P.R. Keratoplasty in infants and children // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol.- 1977. Vol. 83. - No. 2. -P. 283-296.

220. Waring G.O.III., Laibson P.R. Keratoplasty in children // Surgery of the Infant Eye. Ed. by Kwito M.L. Appleton Century Crofts, New York, USA. 1979. - P. 197-215.

221. Wu P.C., Yang L.C., Kuo H.K. et al. Inhibition of corneal angiogenesis by local application of vasostatin // Mol.Vis. 2005. - Vol.11. - P. 18-35.

222. Yamagami S., Suzuki Y., Tsuru T. Risk factors for graft failure in penetrating keratoplasty // Act. Ophthalmol. Scand. 1996. - V. 74. - P. 584-588.

223. Yoon K.C., You I.C., Kang I.S. et al. Photodynamic therapy with Verteporfin for corneal neovascularization // Am. J. Ophthalmol. 2007. - Vol. 144. - P. 190-196.