Менингиомы намета мозжечка: клиника, диагностика, хирургическое лечение

Чиркин, Владислав Юрьевич

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Менингиомы намета мозжечка: клиника, диагностика, хирургическое лечение

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чиркин, Владислав Юрьевич Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.28

Автореферат диссертации по медицине на тему Менингиомы намета мозжечка: клиника, диагностика, хирургическое лечение

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова

На правах рукописи

ЧИРКИН ВЛАДИСЛАВ ЮРЬЕВИЧ

МЕНИНГИОМЫ НАМЕТА МОЗЖЕЧКА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

14.00.28-нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Тиглиев Георгий Самуилович

Официальные оппоненты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Хилько Виталий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Шустин Владимир Анатольевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский

институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Защита состоится «_»_2005г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191194, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Менингиомы, имеющие местом исходного роста намет мозжечка, являются достаточно распространенными новообразованиями и, вместе с тем, представляют определенную сложность для хирургического лечения в связи с близостью к стволу головного мозга и околостволовым образованиям, частой вовлеченностью в патологический процесс сосудисто-нервных образований боковой цистерны моста и медиальных отделов средней черепной ямки.

Менингиомы намета мозжечка составляют 2- 4% среди всех опухолей оболочечно-сосудистого ряда и около 30% среди менингиом задней черепной ямки (Жагрин А.Г.,1969; Castellano F., 1953; Guidetti В et al, 1988).

Наиболее часто эти опухоли встречаются у лиц в возрастной категории от 30 до 50 лет, т.е. в наиболее трудоспособном возрасте (Жагрин А.Г., 1969; Станиславский В.Г., 1976; Кондратенко В.И., 1979; Bricolo A., 1992; Bret Ph., 2000).

Медленный рост опухоли и расположение в непосредственной близости от ликворосодержащих пространств создают хорошие условия для развития компенсаторных механизмов головного мозга, в силу чего клинические проявления возникают на более поздних этапах заболевания, когда опухоль достигает больших размеров и представляет определенные сложности для хирургического лечения.

За последние десятилетия возможности диагностики менингиом намета мозжечка на ранних стадиях заболевания при минимальных клинических проявлениях значительно расширились, благодаря внедрению в практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии и контрастных методов исследовании (Таняшин СВ., 1988; Bret Ph., 2000).

Вместе с этим, более актуальным стал вопрос о разработке клинико-диагностических критериев для выбора адекватного хирургического доступа в зависимости от места локализации матрикса опухоли на намете мозжечка и направления ее роста, позволяющего минимизировать травматичность хирургического вмешательства и, вместе с тем, обеспечить радикальное удаление опухоли. Разнообразие клинических проявлений в зависимости от локализации матрикса на намете мозжечка делает актуальным проведение клинико-анатомических сопоставлений и выделение симптомокомплексов, характерных для каждой из локализаций менингиом.

Многочисленные классификации менингиом намета мозжечка, основанные на различных принципах анатомического расположения, направления роста, особенностей кровоснабжения хирургического доступа к опухоли, нуждаются в усовершенствовании и уточнении с учетом всех вариантов расположения опухоли и характерных для них клинических проявлений.

Локализация опухоли вблизи стволовых и околостволовых образований и важных нервно-сосудистых образований обуславливает высокую

травматачность оперативного вмешательства и достаточно высокую послеоперационную летальность, которая по данным различных авторов составляет от 3,7% до 44% (Bret Ph. et al., 2000). Это делает необходимым усовершенствование используемых хирургических доступов, разработку микрохирургической техники при удалении опухоли. Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и хирургии менингиом намета мозжечка для улучшения результатов лечения больных.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления менингиом намета мозжечка и выделить группы симптомов, характерных для различных локализаций опухоли.

2. Определить топографическую анатомию различных отделов намета мозжечка, особенности его артериального и венозного кровоснабжения.

3. Предложить классификацию менингиом намета мозжечка, учитывающую основные варианты локализации опухоли, особенности клинических проявлений и хирургических доступов для удаления новообразования.

4. Обосновать применение адекватных хирургических доступов и изучить особенности удаления опухоли для каждой локализации и варианта распространения менингиом.

5. Разработать и внедрить в практику субокципитальный супрацеребеллярный транстенториальный доступ для удаления менингиом намета мозжечка с супратенториальным и комбинированным супрасубтенториальным распространением.

6. Оценить результаты хирургического лечения больных с менингиомами намета мозжечка при использовании микрохирургической техники и усовершенствованных хирургических доступов.

Научная новизна

На основании изучения клинических проявлений менингиом намета мозжечка различных локализаций выделены симптомокомплексы, характерные для основных вариантов расположения опухоли на тенториуме. Клинически уточненные основные направления распространения опухолей, последовательность и степень вовлечения в патологический процесс окружающих опухоль структур составляют основу улучшения диагностики и

лечения данной категории больных.

Предложенные основные компьютерно-томографические и ангиографические признаки менингиом намета мозжечка представляют максимальную возможность установить точную локализацию и

преимущественную направленность распространения опухоли, уточнить источники и степень ее васкуляризации, а также отношение опухоли к окружающим структурам.

Усовершенствованная классификация менингиом намета мозжечка, основанная на клинико-анатомотопографическом принципе, позволяет избрать оптимальный доступ и провести дифференцированное лечение в каждой отдельной группе пациентов.

Разработанный и внедренный в практику субокципитальный супрацеребелляный транстенториальный доступ для удаления менингиом намета мозжечка с супратенториальным и комбинированным супрасубтенториальным распространением обоснованно можно отнести к основополагающему варианту удаления такого новообразования (патент № 2184497, выдан 10.07.2002 г.).

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования имеют практическое значение для определения локализации, направления роста и распространения менингиом намета мозжечка, так как углубленные знания особенностей развития и клинической симптоматики, выделенные информативные диагностические критерии представляют весьма важное значение при решении вопроса о дифференциальной диагностике рассматриваемого новообразования с другими опухолямиланной локализации.

Хирургическое лечение больных с использованием микрохирургической техники и усовершенствованных хирургических доступов позволяет снизить послеоперационную летальность и повысить радикальность удаления опухолей, а также улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выделенные основные варианты расположения опухоли намета мозжечка и направления ее распространения, а также характерные для каждого из вариантов расположения новообразования клинические симптомокомплексы в сопоставлении с результатами методов нейровизуализации позволяют планировать адекватный хирургический доступ к опухоли.

2. Основными критериями выбора оптимального хирургического доступа следует считать локализацию матрикса опухоли на намете, ее размеры и вариант ее супра- или субтенториального распространения по отношению к тенториуму, а также выраженность гидроцефалии, степень компрессии стволовых структур, наличие или отсутствие прорастания менингиомы в поперечный синус.

3. Эффективность хирургического лечения менингиом намета мозжечка значительно повышается при применении усовершенствованных

хирургических доступов к опухоли и ее удалении с использованием микрохирургической техники.

Внедрение в практику

Результаты проведенных топографоанатомических, клинических и диагностических исследований, а также методика удаления менингиом намета мозжечка используются в практической деятельности Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова. Данные исследования внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III съезде нейрохирургов России (СПб, 2002), научно-практической конференции "Поленовские чтения" (СПб, 2003). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе методические рекомендации для врачей (СПб,2004), написана глава в монографию "Внутричерепные менингиомы" (СПб,2000), в которых изложены основные положения диссертации, включающие вопросы клиники, диагностики и хирургического лечения менингиом намета мозжечка.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 160 страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе имеется 16 таблиц, 31 рисунок и фотография, библиографический указатель содержит 175 литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В настоящей работе проанализированы 52 больных менингиомами намета мозжечка, включая архивный материал и личные наблюдения пациентов, находившихся на лечении в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова в период с 1988 по 2003 годы. У 50 пациентов верификацию диагноза проводили по данным операционного гистологического исследования, из них у 5 умерших диагноз подтвержден по результатам аутопсии. У 2 неоперированных больных диагноз установлен по данным методов нейровизуализации (КТ, МРТ). Для сохранения однородности материала анализу подвергали только те случаи, в которых в протоколах операций или секций точно указывалось место исходного роста опухоли и ее распространение.

Из 52 больных было 38 женщин и 14 мужчин (соотношение 3 : 1), в возрасте от 18 до 65 лет. Все пациенты были разделены на 5 возрастных групп

по 10 лет, большинство из них было в возрасте от 36 до 55 лет, т.е. в наиболее зрелом и трудоспособном возрасте. В каждой возрастной группе количество женщин было преобладающим.

Для более точного, на наш взгляд, определения наиболее типичных вариантов расположения опухолей намета мозжечка и соответствующих им симптомокомплексов и хирургических подходов, была предложена и использована в исследовании рабочая классификация, подразделяющая менингиомы намета мозжечка на 5 групп (рис. 1)

а) менингиомы латеральных отделов намета мозжечка ( 20 больных),

б) менингиомы медиальных отделов намета мозжечка (9),

в) менингиомы свободного края намета мозжечка (7),

г) менингиомы, исходящие из стенок поперечных синусов (10),

д) менингиомы фалькс-тенториального угла (6).

При этом, в каждой из предложенных групп выделялись варианты супратенториального (е), субтенториального (ж) и комбинированного супрасубтенториального (з) распространения опухоли.

Рис. 1. Варианты расположения опухоли на намете мозжечка.

Супратенториальное распространение опухоли было отмечено у 18 больных, субтенториальное- у 22, транстенториальный рост- у 12. Примерно у половины пациентов опухолевый узел имел большие (до 4 см) и гигантские (больше 4 см) размеры.

Всем больным проводили комплексное обследование, включающее неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое и электроэнцефалографическое исследования, а также компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

С целью уточнения диагноза и особенностей кровоснабжения новообразования перед операцией 38 больным произведена ангиография, а 29 -магнитно-резонансная ангиография.

У 50 больных произведено 59 операций, в том числе по поводу удаления опухоли 50 (96,2%) больным. Как предварительный этап хирургического лечения у 4 (8%) пациентов применяли шунтирующие операции. У 18 (36%) больных, имеющих выраженную окклюзионную гидроцефалию, использовали дренирование заднего рога бокового желудочка, совмещенное с основным этапом хирургического лечения.

Отдельные этапы удаления опухоли фотографировали при помощи фотоприставки к операционному микроскопу "Саша-4" и фирмы " Opton". При анализе результатов хирургичексого лечения менингиом намета мозжечка сравнивали данные послеоперационой летальности, радикачьностн операций и отдельные другие признаки у 20 больных, оперированных без применения микрохирургической техники с 1988 по 1995 год и в группе из 30 наблюдений, оперированных с применением микрохирургии с 1995 по 2003 годы. В первой группе послеоперационная летальность составила 15,0%, во второй- 6,7%.

Послеоперационные результаты оценивали по состоянию больных при выписке, включающей степень трудоспособности и инвалидизации по шкале Карновского для онкологических больных. Средний балл при выписке -71.

Из 50 оперированных больных умерло 5 пациентов. Анализ послеоперационной летальности показывает, что основными причинами смерж больных после операций является нарушение кровообращения в стволе головного мозга (32%) вследствие снижения кровотока по магистральным сосудам вертебробазиллярной системы в области намета мозжечка, возникающее из-за повреждения их на операции или в результате послеоперационного отека головного мозга, сопровождающегося тенториальным вклинением. Инфекционные осложнения были представлены гнойным менингитом (31%) и пневмонией в послеоперационном периоде (23%) без достоверной разницы в исследуемых группах.

Для стандартизации клинического материала была разработана карта клинического обследования больных, включающая общие сведения о пациенте, результаты неврологического, офтальмологического, отоневрологического, электрофизиологического исследования, а также данные методов нейровизуализации.

Клинические проявления менингиом намета мозжечка.

Основным патогенетическим механизмом, определяющим клинические проявления менингиом намета мозжечка различных локализаций, является сдавление опухолью окружающих образований головного мозга, в том числе его ствола и ликворопроводящих путей.

В силу определенных топографоанатомических особенностей данной области для менингиом намета мозжечка характерны сдавление среднего мозга и водопровода мозга с развитием в далеко зашедших случаях окклюзионной гидроцефалии, сдавление глазодвигательного и отводящего нервов, компрессия задней мозговой и верхней мозжечковой артерий, смещение мозга в тенториальном отверстии с развитием височно-тенториального или

мозжечково-тенториального вклинений. При менингиомах этой локализации сдавление ствола мозга может быть как от непосредственного воздействия опухоли, так и в результате развития дислокации мозга.

Менингиомы латеральных отделов намета мозжечка при супратенториальном росте вызывают постепенно нарастающую компрессию базальных отделов височной и затылочной долей , что проявляется нарушением зрительных функций с постепенным развитием гомонимной гемианопсии. При увеличении размеров опухоль воздействует на базальные ганглии, вызывает компрессию среднего мозга и сдавливает водопровод мозга, что приводит к нарастанию гипертензионного синдрома, усилению головных болей, сопровождающихся рвотой, развитию застойных дисков зрительных нервов, интеллектуально-мнестических нарушений, появлению контрлатеральной пирамидной симптоматики.

В исследованной нами группе супратенториальный рост опухоли при ее расположении в латеральных отделах намета мозжечка отмечался у 9 больных. У преобладающего числа пациентов первым симптомом были головные боли (8). Наиболее часто (6) головные боли имели оболочечно-сосудистый характер, локализовались преимущественно в шейно-затылочной области. В 2 наблюдениях был отмечен характерный для менингиом намета мозжечка синдром Бурденко-Крамера, связанный с раздражением рецепторных окончаний тройничного нерва в толще намета мозжечка и проявлявшийся болями в области орбиты на стороне, противоположной опухоли в одном наблюдении и двухсторонними болями в области орбит, сопровождавшимися обильным слезо!ечением в другом. В обоих этих случаях имелась связь опухоли с поперечными синусами, окаймляющими намет мозжечка, что связано с наиболее высокой концентрацией тригеминальных рецепторных окончаний именно в области венозных синусов. Зрительные нарушения, представленные нарушениями поля зрения, преимущественно в виде гомонимной гемианопсии имелись у 8 пациентов. У 7 больных отмечались в той или иной степени выраженности застойные диски зрительных нервов. Пирамидные нарушения были представлены наличием анизорефлексии (4) и гемипареза (2). У 2 больных имелись обонятельные и слуховые галлюцинации, связанные с воздействием опухоли на базальные отделы височной доли.

Менингиомы латеральных отделов намета мозжечка с субтенториальным распространением выявлены в 11 наблюдениях. Заболевание имело длительное латентное течение. Средняя продолжительность с момента появления первых симптомов заболевания в виде умеренно выраженных мозжечковых нарушений до обращения в стационар равнялась 2 года 6 месяцев. В исследуемой группе у 8 пациентов первым симптомом заболевания были мозжечковые расстройства в виде пошатывания при ходьбе, из них у 3 больных эта симптоматика имела преходящий характер. У 5 обследованных мозжечковые расстройства сочетались с головными болями в шейно-затылочной области, а у 1 больной изначально приступы головокружения при ходьбе сопровождались выраженной

головной болью с тошнотой и рвотой. У большинства пациентов координаторные расстройства выявлялись при сборе анамнеза, у незначительной части определялись при проведении неврологического исследования (неустойчивость в позе Ромберга, неуверенность при выполнении пальценосовой пробы). Следующим по значимости симптомом у этой группы больных являются головные боли гипертензионного характера. В патогенезе развития гипертензионного синдрома у таких больных основную роль играет сдавление четвертого желудочка и развитие окклюзионной тривентрикулярной гидроцефалии. Средняя продолжительность болезни с момента появления первых симптомов заболевания до развития гипертензионного синдрома составляет 1,5 года. Интеллектуально-мнестические нарушения имелись у 6 больных и коррелировали с выраженностью гидроцефалии.

При комбинированном супрасубтенториалыюм росте опухоли ее клиническая картина зависит от преобладания супратенториального или субтенториального компонентов опухоли.. В исследуемой группе менингиомы латеральных отделов намета мозжечка с комбинированным супрасубтенториальным распространением имелись у 2 больных. При этом у пациентки с преобладающим супратенториальным распространением ведущими в клинической картине являлись зрительные нарушения в виде гомонимной гсмианопсии и умеренно выраженной гипертензионной симптоматики. В одном случае с преимущественным субтенториальным распространением опухоли отмечалась выраженная гипертензионная симптоматика с наличием застойных дисков зрительных нервов и развитием окклюзионной тривентрикулярной гидроцефалии.

Менингиомы медиальных отделов намета мозжечка с супратенториальным распространением диагностированы у 4 пациентов. Средняя продолжительность заболевания с момента появления первых симптомов заболевания до госпитализации составляет 1 года и 2 месяца, что связано с более ранним проявлением гипертензионной симптоматики. У всех больных заболевание манифестировало головными болями, которые быстро приобрели гипертензионный характер, в 2 случаях сопровождались тошнотой и рвотами в утренние часы. У 3 из этих больных при нейроофтальмологическом исследовании были выявлены застойные диски зрительных нервов, а у одного осложненные застойные диски с переходом в атрофию и снижением остроты зрения до 0,02 на стороне поражения. У другого больного в этой группе поражение нервов глазодвигательной группы проявлялось клинически в виде диплопии при взгляде вниз. У остальных обследованных при неврологическом исследовании выявлено ослабление фотореакций на стороне опухоли ( 2) и ограничение взора вверх (1).

Субтенториальное распространение менингиомы медиальных отделов намета мозжечка в исследованной группе отмечено у 4 больных. Наиболее общими симптомами заболевания были головная боль и мозжечковые нарушения, которые отмечались у всех пациентов. В 2 наблюдениях головная

боль являлась первым клиническим проявлением заболевания и достаточно быстро приобретала гипертензионный характер, сопровождаясь тошнотой и повторными рвотами. У 1 больного в качестве первого симптома отмечались мозжечковые нарушения.

При транстенториальном росте менингиом медиальных отделов намета мозжечка клиническая картина заболевания включала в себя зрительные нарушения (гомонимная гемианопсия) и симптомы поражения образований задней черепной ямки, в том числе мозжечковые расстройства, симптоматику поражения нервов боковой цистерны моста , гипертензионный и бульбарный синдромы, с преобладанием тех или других клинических проявлений в зависимости от величины супра- и субтенториального компонентов опухоли.

Для менингиом свободного края намета мозжечка наиболее характерно комбинированное супрасубтенториальное распространение. В целом, эта локализация опухоли характеризуется наиболее тяжелым клиническим течением заболевания, сложностью хирургических доступов к опухоли и большим, по сравнению с другими локализациями, процентом послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов. В исследуемой группе имелось 7 больных менингиомами свободного края намета мозжечка. У всех этих пациентов отмечалась в той или иной степени выраженная гипертензионная симптоматика. Характерным для этой локализации опухоли является поражение глазодвигательных нервов. В исследованной группе недостаточность отводящего нерва имелась у 4 больных, блокового- у 3. Особенностью этой локализации является также частое наличие в дебюте заболевания артериальной гипертензии (5 пациентов) и эндокринных нарушений (3).

Менингиомы фалькстенториального угла имелись у 4 больных, причем в 1 случае отмечалось двухстороннее распространение опухоли. В качестве первого симптома у 3 пациентов была отмечена головная боль, причем у всех она локализовалась в шейно-затылочной области. В течение длительного времени головная боль у большинства обследованных оставалась единственным симптомом заболевания. Средняя продолжительность заболевания до появления локальных симптомов поражения затылочной доли составила 1 год и 8 месяцев.

Субтенториальное распространение менингиом фалькстенториального угла наблюдалось у 2 больных. В обоих случаях заболевание манифестировало мозжечковыми расстройствами на стороне опухоли. Головные боли на этой стадии были невыраженными и носили транзиторный характер. Присоединение головных болей гипертензионного характера у первой пациентки отмечалось через 1 год и 7 месяцев, а во втором случае возникло через 3 года после начала заболевания. Клинические проявления менингиом, исходящих из стенок поперечных синусов, сходны с опухолями намета мозжечка и с супратенториальным их распространением, отличались выраженностью и стойкостью симптомов поражения височной и затылочной

долей вследствие вовлечения в патологический процесс венозных синусов и большей значимости в патогенезе заболевания расстройств венозного кровообращения. В исследованной группе менингиомы, исходящие из стенок синусов с супратенториальным распространением опухоли, имелись у 6 больных, при этом с локализацией справа- в 4, а слева- в 2. У всех пациентов опухоли исходили из стенок поперечных синусов. Всем больным проводили МР-ангиографию, которая выявила проходимость синусов. Полная окклюзия синуса отмечена в 2 случаях, частичная окклюзия - в 3, а в 1 наблюдении проходимость синуса была полностью сохранена. Средняя продолжительность болезни до развития гипертензионной симптоматики составила 2 года и 3 месяца. Наиболее характерными симптомами в группе были головные боли (5 пациентов), зрительные нарушения (4), расстройства координации и статики (2), пирамидная симптоматика (3), интеллектуально-мнестические нарушения (2).

Субтенториальный рост опухоли у больных менингиомами, исходящими из стенок поперечных синусов, имелся у 4 пациентов. У 3 из них заболевание манифестировало мозжечковой симптоматикой. В одном случае первым симптомом явились выраженные головные боли гипертензионного характера, что в целом не характерно для опухолей этой локализации и может быть объяснено хорошими компенсаторными возможностями и длительным латентным течением. В остальных случаях средняя продолжительность болезни до развития гипертензионной симптоматики составила год и 1 мес. В развернутой стадии заболевания мозжечковые нарушения имелись у всех больных, гипертензионный синдром -у 3 пациентов, застойные диски зрительных нервов -у 2, пирамидная симптоматика- у 2.

Хирургическое лечение менингиом намета мозжечка

В исследованной группе, включающей 52 пациента с менингиомами намета мозжечка различных локализаций, хирургическому лечению подверглись 50 (96,2%). Двум (3,8%) пациентам хирургическое лечение не проводили. При этом в одном случае из-за возраста пациента, отягощенного соматическим состоянием, большими размерами опухоли и локализацией на свободном крае намета мозжечка. Во втором наблюдении операция не выполнена в связи с отказом больной и родственников от проведения хирургического лечения. Во всех остальных случаях xиpypгическое лечение было направлено на удаление опухоли в один или несколько этапов.

При выраженной гидроцефалии в качестве первого этапа хирургического лечения у 4 (8%) пациентов производили вентрикулоперитонеальное шунтирование. У остальных 18 (36%) пациентов, имеющих окклюзию ликворопроводящих путей, применяли дренирование желудочковой системы через задний рог соответствующего бокового желудочка, совмещенное с основным этапом хирургическою лечения.

Определяющим фактором в выборе хирургического доступа для удаления опухоли являлась ее локализация на намете мозжечка. Основными доступами, выполненными при хирургическом лечении в ходе нашего исследования в зависимости от локализации опухоли, были следующие:

односторонний субокципитальный доступ использовали у 22 (44%) больных при преимущественно субтенториальном распространении опухоли,

субтемопральный доступ применен у 13 (26%) больных менингиомами намета мозжечка, имеющих супратенториальное распространение,

комбинированный супрасубтенториальный доступ использовали у 8 (16%) больных, имеющих супрасубтенториальное распространении опухоли,

субтенториальный супрацеребеллярный транстенториатьный доступ, разработанный и внедренный в практику в ходе нашего исследования, применили у 7 (14%) пациентов при супратенториальном или супрасубтенториальном распространении опухоли.

Все оперированные больные были разделены на 2 группы в зависимости от методики хирургического удаления опухоли, т.е. с применением микрохирургической техники, интраоперационного мониторинга витальных функций, электрофизиологического контроля, ультразвукового дезинтегратора или без их использования. Первую группу составили 20 (40%) пациентов, находившихся на лечении и оперированных в период с 1988 по 1995 год. Во вторую группу включены 30 (60%) больных менингиомами намета мозжечка всех локализаций, оперированных в период с 1995 по 2003 год с использованием микрохирургической техники, интраоперационного мониторинга витальных функций, электрофизиологического контроля и т.д.

С точки зрения хирургической тактики, определяющим фактором для выбора доступа, является расположение опухоли по отношению к намету мозжечка: супратенториально, субтенториально или супрасубтенториально.

Разработанный и внедренный в практику субокципитальный супрацеребеллярный транстенториальный доступ успешно применяется в работе отделения для хирургического лечения менингиом намета мозжечка с супратенториальным и супрасубтенториальным распространением при сохранении вен, впадающих в поперечный и сигмовидный синусы . При использовании обычного доступа к супратенториальным менингиомам сохранение этих вен не представляется возможным. Особенностью предложенной методики определяется удаление этих опухолей из субтенториального пространства с рассечением намета мозжечка из задней черепной ямки, что позволяет сохранять переходные вены задней группы, значительно уменьшить травматичность операции и улучшить течение послеоперационного периода.

Операцию производили в положении больного сидя с наклоном головы вперед на 20 градусов, что обеспечивает наилучший обзор нижней поверхности намета мозжечка. Производили трепанацию задней черепной ямки с обнажением поперечного и сигмовидного синусов (рис.2). Путем тракции

полушария мозжечка вниз и медиально осуществляли доступ к нижней поверхности намета, при осмотре которой идентифицировали матрикс опухоли, в виде локального уплотнения и вздутия твердой мозговой оболочки.

Отступя на 8-10 мм от матрикса производят окаймляющий разрез намета, при этом коагулируют питающие опухоль сосуды. Затем осуществляют интракапсулярное удаление опухоли с последующим выделением и удалением ее капсулы (рис.3).

Указанный доступ в определенной степени является универсальным и приемлемым для удаления менингиом намета мозжечка практически при любой локализации.

Рис. 2. Этапы субокципитального транстенториального доступа. Кожный разрез. Формирование трепанационного окна.

Рис. 3. Этапы субокципитального транстенториального доступа. Тракция полушарий мозжечка, визуализация матрикса опухоли на нижней поверхности намета, рассечение тенториума, низведение пофрагментарное удаление супратенториальной части опухоли.

Алгоритм выбора наиболее адекватного хирургического доступа в зависимости от локализации опухоли на намете мозжечка представлен на рис. 4,5,6.

Субокципитальный транстенторнальный доступ_

Транспирамидный супратенториальный доступ

Свободный край намета мозжечка

Субокципитальный транстенторнальный доступ_

Субокципитальный транстенторнальный _доступ_

Рис. 4. Предлагаемый алгоритм выбора хирургического доступа при супратенториальном расположении опухоли.

Рис 5 Предлагаемый алгоритм выбора хирургического доступа при субтенториальном распространении опухоли

Рис.6 Предлагаемый алгоритм выбора хирургического доступа при комбинированном супрасубтенториальном распространении опухоли.

В исследуемой группе из 22 пациентов, имевших субтенториальное распространение опухоли, использовали односторонний субокципитальный доступ, во всех случаях операцию проводили в один этап. У 18 больных, имевших супратенториальное и комбинированное супрасубтенториальное распространение опухоли, применяли варианты супратенториального, комбинированного и субокципитального транстенториального доступов. Опухолевый узел имел размеры от 4.5 до 22 см. в среднем его размеры составляли 8.8 см. У 3 пациентов с размерами опухолевого узла более 12 см и выраженным супратенториальным и субтенториальным компонентами опухоли производили разделение операции на два, а в одном случае даже 3 этапа.

Радикальность удаления опухоли оценивали по шкале Simpson. В первой группе, включающей 20 наблюдений с 1988 по 1995 год, радикальное удаление опухоли с иссечением матрикса (1 сгепень радикальности ) произведено у 4 (20%) больных, удаление опухоли с коагуляцией матрикса (2 степень) выполнено у 13 (65%) пациентов, частичное удаление опухоли (3 и 4 степень)-у 3(15%) больных.

Во второй группе, включающей 30 наблюдений, оперированных с 1995 по 2003 год, радикальное удаление опухоли с иссечением матрикса (1 степень) произвели у 14 (46%) пациентов, удаление опухоли с коагуляцией матрикса (2 степень)- у 12 (40%). частичное удаление ( 3 и 4 степень радикальности) - у 4 (13,3%).

Сравнительная характеристика радикальности удаления опухоли ( по шкале Simpson) в группах больных, оперированных с 1988 - 1995 и с 1995 -2003 гг., представлена на рис. 7

Степень радикальности

Рис. 7. Сравнительная характеристика радикальности удаления опухоли в исследуемых группах.

Верификацию гистологической природы опухоли проводили при проведении экспресс-биопсии в ходе удаления опухоли, а также в последующем при детальном патогистологическом исследовании. В абсолютном большинстве наблюдений опухоль имела доброкачественный характер. Типические формы менингиом намета мозжечка были представлены менинготелиоматозным вариантом в 21 (42%) случае, фиброзным- в 18 (36%), псаммоматозным- в 6 (12%). Атипические менингиомы отмечены у I ( 2%) больного, анапластические диагностированы у 4 (8%).

Основной причиной осложнений в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде является травма ствола головного мозга при удалении опухоли. Другим наиболее частым осложнением отмечается кровоизлияние в ложе оставшейся части опухоли при субтотальном ее удалении, что приводит к усилению отека головного мозга и увеличению дислокации стволовых структур.

В проведенном исследовании летальность и частота послеоперационных осложнений рассматривали отдельно для каждой из 2 выделенных групп. Качественная характеристика послеоперационных осложнений в обеих группах была аналогичной. Наибольший процент послеоперационных осложнений приходился на долю инфекционных осложнений в виде менингитов, менингоэнцефалитов и вентрикулитов.

В первой группе гнойные менингиты в раннем послеоперационном периоде отмечались у 3 больных. Во второй группе менингиты и менингоэнцефалиты возникли у 5 пациентов.

Среди соматических осложнений как в первой, так и во второй группе наиболее часто развивалась пневмония и отмечалась примерно с одинаковой частотой (10% и 13% соответственно).

Нарушения мозгового кровообращения в первой группе диагностированы у 5 больных, в 2 случаях из них носили стойкий характер и заканчивались летальным исходом. Во второй группе нарушения мозгового кровообращения были отмечены у 2 больных и привели к летальному исходу у 1 пациента. У другого больного из этой группы на 2 сутки после операции развился обширный трансмуральный инфаркт миокарда, который также закончился легальным исходом.

К еще одному осложнению раннего послеоперационного периода следует отнести тромбоэмболию легочной артерии, которая развилась у 1 пациента в первой группе и также привела к его смерти.

Послеоперационная летальность в первой группе наблюдений составила 15%, а во второй группе -6,7%

Рис. 8. Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений в исследуемых группах.

Таким образом, тщательный сбор анамнеза, выявление первых клинических симптомов, детальное неврологическое исследование, дополняемое данными нейроофтальмологического и отоневрологического исследования, в сопоставлении с результатами современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ, МР-ангиография), а также использование при хирургическом лечении оптимальных хирургических доступов, микрохирургической техники и интраоперационного мониторинга позволяют значительно улучшить результаты лечения больных менингиомами намета мозжечка.

ВЫВОДЫ

1. Менингиомы намета мозжечка представляют собой большую и разнородную группу опухолей, объединенных локализацией матрикса на тенториуме, но значительно различающихся по клиническим проявлениям в связи с большой его протяженностью и воздействием новообразования на различные участки мозгового вещества при разных вариантах расположения опухоли.

2. Особенности клинических проявлений заболевания определяются топографической анатомией намета мозжечка и прилежащих к нему образований, расположением опухоли вблизи ствола мозга, ликворопроводящих путей и важных сосудисто-нервных образований, поэтому наиболее часто в таких случаях формируются гипертензионный синдром, нарушения координации и статики, зрительные нарушения, пирамидная и бульбарная симптоматика.

3. Предложенная в данной работе рабочая классификация менингиом намета мозжечка основана на определении основных вариантов расположения

опухоли намета мозжечка с учетом характерных для каждой их этих групп симптомокомплексов и включает из них пять основных групп, включающих менингиомы латеральных, медиальных отделов намета мозжечка, свободного его края, фалькс-тенториального угла, а также менингиомы, исходящие из стенок поперечных синусов.

4. Оптимальным подходом к хирургическому лечению больных с менингиомами намета мозжечка является дифференцированная тактика, основанная на разработанной классификации и позволяющая выбрать хирургический доступ, обеспечивающий возможность радикального удаления опухоли при минимальной травматизации образований головного мозга и проведения адекватной декомпрессии его стволовых отделов.

5. У больных менингиомами намета мозжечка с супратенториальным или комбинированным супрасубтенториальным распространением целесообразно использование разработанного субокципитального супрацеребеллярного транстенториального доступа, позволяющего предотвратить расстройства венозного кровообращения вследствие сдавления переходных вен при длительной тракции или их механическом повреждении и тем самым заметно снизить процент осложнений.

6. Использование микрохирургической техники, операционного микроскопа и комплексного электрофизиологического мониторинга в ходе операции позволило значительно улучшить результаты лечения больных менингиомами намета мозжечка и снизить послеоперационную летальность с 15,0% до 6,7% и, вместе с тем, увеличить количество радикальных операций до 86%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения рациональной лечебной тактики и выбора адекватного хирургического доступа необходимо проведение обследования с применением полного нейрохирургического комплекса современных методов нейровизуализации с включением в него компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также магнитно-резонансной ангиографии. Выделение характерных клинических симптомокомплексов, проведение клинико-анатомотопографическкх сопоставлений в сочетании с данными нейровизуализации позволяют наиболее точно определить локализацию опухоли и выбрать рациональный хирургический доступ для ее удаления Проведение современного ангиографического исследования является важным компонентом предоперационного обследования, позволяющим выявить основные источники кровоснабжения опухоли, степень вовлечения венозных синусов в патологический процесс и возможности коллатерального кровотока.

Применение микрохирургической техники для удаления менингиом намета мозжечка, проведение электрофизиологического контроля и интраоперационного мониторинга витальных функций считается важным моментом в хирургии менингиом намета мозжечка, позволяющим значительно

улучшить результаты хирургического лечения и снизить послеоперационную летальность.

Атипический и анапластический характер опухолевого процесса, а также частичное удаление опухоли является показанием к проведению адьювантных методов лечения (лучевой и химиотерапии).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чиркин, В.Ю. Менингиомы намета мозжечка / Г.С. Тиглиев, В.Е. Олюшин, Л.Н. Маслова, М.Ф. Чернов, В.Ю. Чиркин // Внутричерепные менингиомы / Г.С. Тиглиев. В.Е. Олюшин. А.Н. Кондратьев. - СПб, 2001. - С. 472-485.

2. Чиркин В.Ю. Хирургическое лечение менингиом намета мозжечка (некоторые вопросы доступа) / В.Ю. Чиркин, Г.С. Тиглиев // Материалы III Съезда нейрохирургов России. - СПб, 2002. - С. 171.

3. Чиркин В.Ю. Клиника и особенности хирургического лечения менингиом намета мозжечка / В.Е. Олюшин, В.Ю. Чиркин, М.М. Тастанбеков, АЛО. Улитин, Б.И. Сафаров. ЕА. Чеснокова // Материалы III Съезда нейрохирургов Украины, 23-25 сентября 2003 г. -Алушта, 2003. - С.149-150

4. Чиркин, В.Ю. Вопросы клиники, диагностики и хирургического лечения менингиом намета мозжечка / В.Ю. Чиркин, В.Е. Олюшин, Л.Н. Маслова // Поленовские чтения (сборник работ, посвященных 70-легию со дня рождения Г.С. Тиглиева). - СПб, 2004. - С. 172-182.

5. Чиркин, В.Ю. Менингиомы намета мозжечка: метод, реком для врачей / Г.С. Тиглиев, М.Ф. Чернов, В.Ю. Чиркин. - СПб, 2004. - 10 с.

6. Чиркин В.Ю. Способ доступа к менингиомам намета мозжечка / Г.С. Тиглиев, М.Ф. Чернов, В.Ю. Чиркин //Патент№2184497, выдан 10.07.2002 г.

Формат 60x84 1/16. Объём Усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ 05-05. Бесплатно.

Подписано в печать24.05.05 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

652

Оглавление диссертации Чиркин, Владислав Юрьевич :: 2005 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ХИРУРГИЯ МЕНИНГИОМ НАМЕТА МОЗЖЕЧКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Частота встречаемости и распространенность менингиом намета мозжечка.

1.2 Краткая историческая справка хирургии менингиом намета мозжечка.

1.3 Хирургическая анатомия намета мозжечка.

1.4 Классификации менингиом намета мозжечка.

1.5 Клинические проявления и современная диагностика менингиом намета мозжечка.

1.6 Хирургия менингом намета мозжечка.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МЕНИНГИОМ НАМЕТА МОЗЖЕЧКА.

3.1 Клинические проявления и диагностика менингиом намета мозжечка.

3.1.1 Клинические проявления менингиом латеральных отделов намета мозжечка при супратенториальном распространении.

3.1.2 Клинические проявления менингиом латеральных отделов намета мозжечка при субтенториальном распространении опухоли.

3.1.3 Клинические проявления менингиом латеральных отделов намета мозжечка, имеющих супрасубтенториальное распространение.

3.1.4 Клинические проявления менингиом медиальных отделов намета мозжечка, имеющих супратенториальное распространение.

3.1.5 Клинические проявления менингиом медиальных отделов намета мозжечка при субтенториальном распространении опухоли.

3.1.6 Клинические проявления при транстенториальном росте менингиом медиальных отделов намета мозжечка.

3.1.7. Клинические проявления менингиом свободного края намета мозжечка.

3.1.8. Клинические проявления менингиом фалькстенториального угла с супратенториальным распространением.

3.1.9. Клинические проявления менингиом фалькстенториального угла при субтенториальном росте опухоли.

3.1.10. Клинические проявления менингиом, исходящих из стенок поперечных синусов при супратенториальном распространении.

3.1.11 Клинические проявления менингиом намета мозжечка, исходящих из стенок поперечных синусов при субтенториальном распространении опухоли.

3.2 Диагностика менингиом намета мозжечка.

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГИОМ НАМЕТА МОЗЖЕЧКА.

4.1 Хирургическое лечение менингиом намета мозжечка.

4.1.1. Односторонний субокципитальный доступ.

4.1.2. Супратранстенториальный доступ.

4.1.3 Комбинированный супрасубтенториальный доступ.

4.1.4 Субокципитальный супрацеребеллярный транстенториальный. 93 доступ.

4.2. Послеоперационные осложнения и исходы хирургического лечения менингиом намета мозжечка.

4.3 Лучевая терапия в комплексной терапии менингиом намета мозжечка.

4.4 Химиотерапия в комплексном лечении менингиом намета мозжечка

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Чиркин, Владислав Юрьевич, автореферат

Актуальность проблемы

Менингиомы намета мозжечка составляют 2 - 4% среди всех опухолей оболочечно-сосудистого ряда и около 30% среди менингиом задней черепной ямки (Жагрин А.Г., 1969; Оглезнев К .Я., 1972; Sekhar L., 1984; Samii M. 1991 и др.).

Наиболее часто эти опухоли встречаются у лиц зрелого возраста, преимущественно в возрастной категории от 30 до 50 лет, т.е. в наиболее трудоспособном возрасте (Жагрин А.Г., 1969; Станиславский В.Г., 1976; Кондратенко В.И., 1979; Bricolo, А., 1992; Bret Ph., 2000).

Медленный рост опухоли, расположение в непосредственной близости от ликворосодержащих пространств создают хорошие условия для развития компенсаторных механизмов головного мозга, в силу чего клинические проявления возникают на более поздних этапах заболевания, когда опухоль достигает больших размеров и представляет определенные сложности для хирургического лечения (Иргер И.М., 1958; Кондратенко В.И., 1979; Таняшин C.B., 1988).

За последние десятилетия возможности диагностики менингиом намета мозжечка на ранних стадиях заболевания, при минимальных клинических проявлениях, значительно расширились благодаря внедрению в практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии, контрастных (в том числе ангиографического) методов исследования (Таняшин C.B., 1988; Тиг-лиев Г.С., 1999; Труфанов Г.Е., 1999; Awad I.A., 1989; Carvalho G.A., 2000).

Во многих исследованиях менингиомы намета мозжечка рассматриваются в группе других опухолей задней черепной ямки (Орлова А.Н., 1958), пинеальной области (Ameli, 1966; Pitatt, 1983), мостомозжечкового угла (Sek-har, 1984).

Разнообразие клинических проявлений в зависимости от локализации на намете мозжечка делает актуальным проведение клинико-анатомических сопоставлений и выделение симптомокомплексов, характерных для каждой из локализаций менингиом (Орлова А.Н., 1955; Паносян А.Г, 1983).

Многочисленные классификации менингиом намета мозжечка, основанные на различных принципах анатомического расположения, направления роста, особенностей кровоснабжения опухоли, хирургического доступа к новообразованию, нуждаются в усовершенствовании и уточнении с учетом всех вариантов расположения опухоли и характерных для них клинических проявлений (Жагрин А.Г., 1969; Раздольский И.Я., 1954; Станиславский В.Г., 1976; Тиглиев Г.С., 2001; Guidetti В., 1988; Samii M. et al., 1989).

Локализация опухоли вблизи стволовых и околостволовых структур головного мозга, важных нервно-сосудистых образований обуславливает высокую травматичность оперативного вмешательства и достаточно высокую послеоперационную летальность, которая по данным различных авторов составляет от 7% до 44% (Махмудов У.Б., 1960; Угрюмов В.М., 1969; Al-Mefty О., 1995; Barbara N.M., 1987; Chan,R.C., 1984).

Это делает необходимым усовершенствование используемых хирургических доступов, разработку и усовершенствование микрохирургической техники при удалении опухоли. В пользу применения микрохиругической техники при удалении этих опухолей высказывается большинство авторов, занимающихся исследованием этой проблемы (Г.А. Габибов с соавт., 1981; Уаваг^ДЭвО; БекЬаг, 1986).

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось совершенствование диагностики и хирургии менингиом намета мозжечка для улучшения результатов лечения больных.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

2. Определить топографическую анатомию различных отделов намета мозжечка, особенности артериального и венозного кровоснабжения.

5. Разработать и внедрить в практику субокципитальный супрацеребел-лярный транстенториальный доступ для удаления менингиом намета мозжечка с супратенториальным и комбинированным супрасубтенториальным распространением.

6. Оценить результаты хирургического лечения больных с менингиома-ми намета мозжечка при использовании микрохирургической техники и усовершенствованных хирургических доступов.

Научная новизна

На основании изучения клинических проявлений менингиом намета мозжечка различных локализаций выделены симптомокомплексы, характерные для основных вариантов распространения опухоли на тенториуме. Клинически уточненные основные направления распространения опухолей, последовательность и степень вовлечения в патологический процесс окружающих опухоль структур составляют основу улучшения диагностики и лечения данной категории больных.

Предложенные основные компьютерно-томографические и ангиогра-фические признаки менингиом намета мозжечка представляют максимальную возможность установить точную локализацию и преимущественную направленность распространения опухоли, уточнить источники и степень ее васкуляризации, а также отношение опухоли к окружающим структурам.

Разработанный и внедренный в практику субокципитальный супраце-ребелляный транстенториальный доступ для удаления менингиом намета мозжечка с супратенториальным и комбинированным супрасубтенториаль-ным распространением обоснованно можно отнести к основополагающему варианту удаления такого новообразования (патент № 2184497, выдан 10.07.2002 г).

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования имеют практическое значение для определения локализации, направления роста и распространения менин-гиом намета мозжечка, так как углубленные знания особенностей развития и клинической симптоматики, выделенные информативные диагностические критерии представляют весьма важное значение при решении вопроса о дифференциальной диагностике рассматриваемого новообразования с другими опухолями данной локализации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выделенные основные варианты расположения опухоли намета мозжечка и направления ее распространения , а также характерные для каждого из вариантов расположения новообразования характерные клинические симптомокомплексы в сопоставлении с результатами методов нейровизуали-зации позволяют планировать адекватный хирургический доступ к опухоли.

3. Эффективность хирургического лечения менингиом намета мозжечка значительно повышается при применении усовершенствованных хирургических доступов к опухоли и ее удалении с использованием микрохирургической техники.

Внедрение в практику

Результаты проведенных топографоанатомических, клинических и диагностических исследований, а также методика удаления менингиом намета мозжечка используются в практической деятельности Российского нейрохирургического института им.' проф. A.JI. Поленова. Данные исследования внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2003).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе методические рекомендации для врачей (Санкт-Петербург, 2004), написана глава в монографию "Внутричерепные менингиомы" (Санкт-Петербург, 2001), в которых изложены основные положения диссертации, включающие вопросы клиники, диагностики и хирургического лечения менингиом намета мозжечка.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов, заключения, практических рекомендаций и приложения, включает 35 рисунков и 16 таблиц. Библиографический указатель содержит 175 литературных источников (33 отечественных и 142 иностранных автора).

Заключение диссертационного исследования на тему "Менингиомы намета мозжечка: клиника, диагностика, хирургическое лечение"

123 ВЫВОДЫ

3. Предложенная в данной работе рабочая классификация менинги-ом намета мозжечка основана на определении основных вариантов расположения опухоли намета мозжечка с учетом харатерных для каждой их этих групп симптомокомплексов и выделяет из них пять основных групп, включающих менингиомы латеральных, медиальных отделов намета мозжечка, свободного его края, фалькс-тенториального угла, а также менингиомы, исходящие из стенок поперечных синусов.

5. У больных менингиомами намета мозжечка с супратенториаль-ным или комбинированным супрасубтенториальным распространением целесообразно использование разработанного субокципитального супрацере-беллярного транстенториального доступа, позволяющего предотвратить расстройства венозного кровообращения вследствие сдавления переходных вен при длительной тракции или их механическом повреждении и тем самым снизить процент осложнений.

6. Использование микрохирургической техники, операционного микроскопа и комплексного электрофизиологического мониторинга в ходе операции позволило значительно улучшить результаты лечения больных и снизить послеоперационную летальность с 15,0 до 6,7% и увеличить количество радикальных операций до 86%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выделение характерных клинических симптомокомплексов, проведение клинико-анатомотопографических сопоставлений в сочетании с данными нейровизуализации позволяют наиболее точно определить локализацию опухоли и выбрать наиболее рациональный хирургический доступ для ее удаления.

Проведение современного ангиографического исследования является важным компонентом предоперационного обследования, позволяющим выявить основные источники кровоснабжения опухоли, степень вовлечения венозных синусов в патологический процесс и возможности коллатерального кровотока.

Применение микрохирургической техники для удаления менингиом намета мозжечка, проведение электро физиологического контроля и интраопе-рационного мониторинга витальных функций считается важным моментом в хирургии менингиом намета мозжечка, позволяющим значительно улучшить результаты хирургического лечения и снизить послеоперационную летальность.

Атипический и анапластический характер опухолевого процесса, а также частичное удаление опухоли является показанием к проведению адьювант-ных методов лечения (лучевой и химиотерапии).

126

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Чиркин, Владислав Юрьевич

1. Арутюнов, А.И. Наш опыт хирургии опухолей задней черепной ямки / А.И. Арутюнов // Тр. Всероссийских науч.-практ. конф. нейрохирургов . JL, 1956. -С.147-151.

2. Ахундов, С.Г. Клиника и диагностика опухолей задней черепной ямки / С.Г. Ахундов. Ташкент, 1965. - С. 125-127.

3. Благовещенская, Н.С. Арахноидэндотелиомы задней черепной ямки и нарушения при них функции VIII нерва / Благовещенская Н.С. // Вопр. нейро-хир. 1952. - Т. XVI, №4. - С. 15-23.

4. Бурденко, H.H. Хирургия мостомозжечкового угла / H.H. Бурденко // Большая Медицинская Энциклопедия. -М., 1931. С. 87-88.

5. Варшавская, Д.Я. Клиническое течение арахноидэндотелиом мозжечкового намёта, растущих субтенториально / Д.Я. Варшавская // Вопр. ней-рохир. 1961. - №6. - С. 25-27.

6. Горбашева, И.С. Клиника опухолей затылочной доли полушарий мозга / И.С. Горбашева// Опухоли мозга. Свердловск, 1958. - С. 97-108.

7. Жагрин, А.Г. Арахноидэндотелиомы намета мозжечка (клинико-анатомические сопоставления и хирургия): автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Г. Жагрин. Л., 1969. - С. 45-47.

8. Иргер, И.М. Клиника и хирургия опухолей мозжечка в свете учения об анатомической и функциональной локализациях / И.М. Иргер // Тр. I Всесоюзной конф. нейрохирургов. Л., 1958. - С. 338-344.

9. Кондратенко, В.И. Клиника, диагностика менингиом задней черепной ямки и хирургическая тактика при них / В.И. Кондратенко, В.А. Бабенко, А.Ф. Абрамова//Нейрохирургия. 1979. - №12. - С. 67-73.

10. Ю.Махмудов, У.Б. Отчет по проблеме «Хирургия основания черепа» / У.Б. Махмудов // Вопр. нейрохир. 1960. - №2. - С. 24-29.

11. Коновалов, Ю.В. Принципы неврологической диагностики опухолей задней черепной ямки / Ю.В. Коновалов // Тр. Всероссийских науч.-практ. конф. нейрохирургов (конференции 1953 и 1954 гг.). JL, 1956. - С. 108-118.

12. Крамер, В.В. Синдром мозжечкового намёта / В.В. Крамер, H.H. Бурденко // Современная хирургия. 1931. - №1-2. - С. 41^-7.

13. Лебедев, А.Н. Рентгенологические данные при менингиомах мозжечкового намета / А.Н. Лебедев, A.A. Маляревский // Вопр. нейрохир. -1975. №3. - С. 8-12.

14. Мацко, Д.Е. Атлас опухолей центральной нервной системы / Д.Е. Мац-ко, А.Г. Коршунов. СПб, 1998. - 197 с.

15. Мухаметжанов, Д.Ж. Микрохирургия латеральных и задне-латеральныхдоступов к основанию черепа: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Д.Ж. Муха-метжанов. М.,1998.

16. Оглезнев, К.Я. Хирургическая анатомия и обоснование оперативных доступов к опухолям, расположенным в области пахионова отверстия: автореф. дис. д-ра мед. наук / К.Я. Оглезнев. М., 1972. - С. 96 - 98.

17. Оглезнев, К.Я. Супратенториальный оперативный доступ к задней черепной ямке (оперативное лечение) / К.Я. Оглезнев // Тр. Центрального института усовершенствования врачей. -М., 1966. Т. 92. - С. 279-287.

18. Орлова, А.Н. Арахноидэндотелиомы задней черепной ямки: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Н. Орлова. -Л., 1955.

19. Орлова, А.Н. Менингиомы головного мозга: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Н. Орлова. Л., 1965. - С. 8-9.

20. Паносян, А. Г. Клиника менингиом фалькс-тенториального угла. Диагностика и хирургическое лечение опухолей и сосудистых заболеваний головного мозга / А.Г. Паносян. М., 1983. - С. 56-57.

21. Поленов, А.Л. О некоторых основных приемах техники при вскрытии задней черепной ямки по поводу новообразований (из опыта клиническихнаблюдений) / A.JI. Поленов // Журнал современной хирургии. 1931. -T. VI, вып. 3. - С. 342-350.

22. Раздольский, И.Я. К классификации и клинике арахноидэндотелиом задней черепной ямки / И.Я. Раздольский, Е.А. Терпугов, А.Я. Сальман // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1954. - Т. 54, вып. 6. -С.567-571.

23. Станиславский, В.Г. Менингиомы задней черепной ямки / В.Г. Станиславский. Киев, 1976. - С. 46-48.

24. Таняшин, С. В. Микрохирургия менингиом переднего отдела мозжечкового намета: автореф. дис. канд. мед. наук / С. В. Таняшин. М, 1988. - С. 12-14.

25. Тиглиев, Г.С. Результаты хирургического лечения базальных внемозго-вых парастволовых опухолей больших и гигантских размеров / Г.С. Тиглиев, М.Ф. Чернов //Вестн. хирург. 1999. - Т. 158, №5. - С. 41-44.

26. Тиглиев, Г.С. Внутричерепные менингиомы / Г.С. Тиглиев, В.Е. Олю-шин, А.Н. Кондратьев. СПб, 2001. - С. 472-486.

27. Угрюмов, В.М. Хирургия центральной нервной системы / В.М. Угрю-мов. М.: Медгиз, 1969. - С. 234-235.

28. Угрюмов, В.М. Опыт хирургического лечения околостволовых опухолей транстенториальным доступом / В.М. Угрюмов, В.А. Шустин, В.Е. Олюшин и др. // Вопр. нейрохир. 1977. - №32. - С. 38-42.

29. Шилейко, -Э.И. Изменения слуха, лабиринтной и обонятельной функции при опухолях височной доли / Э.И. Шилейко // Вопр. нейрохир. 1940. -T. IV, вып. 3. - С. 68-79.

30. Шраер, И.А. Новый (прямой) доступ к заднему корешку Гассерова узла / И.А. Шраер // Хирургия. 1938. - №11. - С. 101-105.

31. Эмдин, П.И. О новой операции при невралгии тройничного нерва / П.И. Эмдин // Сб. науч. тр. Ростовского медицинского института. 1949. - Т. EX. -С. 330-331.

32. Юкельсон, М.Б. Новый путь к обнажению мозжечка / М.Б. Юкельсон // Новый хирур. архив. 1932. - Т. XXVII, №1. - С. 490-497.

33. Adams, E.F. Hormonal dependency of cerebral meningiomas. Part 2: In vitro effects of steroids, bromocriptine, and epidermal growth factor on growth of meningiomas / E.F. Adams, U.M.W. Schrell, R. Fahlbusch et al. // J. Neurosurg. -1990.-№73.-P. 750.

34. Adegbite, A.B. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment / A.B. Adegbite, M.I. Khan, K.W.E. Paine et al. // J. Neurosurg. 1983. -№58.-P. 51.

35. Albrecht, S. Malignant meningioma in Gorlin's syndrome: Cytogenetic and p53 gene analysis. Case report / S. Albrecht, J.C. Goodman, S. Rajagopolan et al. // J. Neurosurg. -1994. №81. - P. 466.

36. Allcutt, D. Primary leptomeningeal melanoma: An unusually aggressive tumor in childhood / D. Allcutt, S. Michowiz, S. Weitzman et al. // Neurosurgery. -1993.-№32.-P. 721.

37. Al-Mefty, O. Tentorial meningiomas / O. Al-Mefty // Neurosurgery. 1995. - Vol. 36. - P. 50.

38. Al-Mefty, O. Clinoidal meningiomas / O. Al-Mefty // Meningiomas / ed. O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. - P. 427-443.

39. Al-Mefty, O. Petrosal approach for petroclival meningiomas / O. Al-Mefty, J.L. Fox, R.R. Smith // Neurosurgery. 1988. - №22. - P. 510.

40. Al-Mefty, O. Microsurgical removal of suprasellar meningiomas / O. Al-Mefty, A. Holoubi, A. Rifai et al. // Neurosurgery. 1985. - №16. - P. 364.

41. Al-Mefty, 0. The long-term side effects of radiation therapy for benign tumors in adults / 0. Al-Mefty, J.E. Kersh, A. Routh et al. // J. Neurosurg. 1990. -№73. - P. 502.

42. Al-Mefty, 0. Tuberculum sellae meningiomas. / O. Al-Mefty, R.R. Smith // Meningiomas / ed. O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. - P. 395-411.

43. Alvarez, F. Malignant and atypical meningiomas: A reappraisal of clinical, histological and computed tomographic features / F. Alvarez, J.M. Roda, M.P. Romero et al. // Neurosurgery. 1987. - №20. - P. 688.

44. Andrews, B.T. Suprasellar meningiomas: The effect of tumor location on postoperative visual outcome / B.T. Andrews, C.B. Wilson // J. Neurosurg. 1988. -№69.-P. 523-536.

45. Annegers, J.F. Head trauma and subsequent brain tumors / J.F. Annegers, E.R. Laws Jr., L.T. Kurland et al. // Neurosurgery. 1979. - №4. - P. 203.

46. Arnoldus, E.P.J. Interphase cytogenetics: A new tool for the study of genetic changes in brain tumors / E.P J. Arnoldus, L.B.T. Wolters, J.H.C. Voormolen et al. // J. Neurosurg. 1992. - №76. - P. 997-998.

47. Awad, I.A. Intracranial meningiomas in the aged: Surgical outcome in the era of computed tomography / I.A. Awad, I. Kalfas, J.F. Hahn et al. // Neurosurgery. -1989.-№24.-P. 557-564.

48. Barbaro, N.M. Radiation therapy in the treatment of partially resected meningiomas / N.M. Barbaro, P.H. Gutin, C.B. Wilson et al. // Neurosurgery. 1987. -№20. - P. 525-632.

49. Barnett, G.H. Posttraumatic intracranial meningioma: A case report and review of the literature / G.H. Barnett, S.M. Chou, J.W. Bay // Neurosurgery. -1986.-№18.-P. 75-89.

50. Black, P. McL. Meningiomas / P. McL. Black // Neurosurgery. 1993. -№32. - P. 643-754.

51. Black, P. McL. Platelet-derived growth factor expression and stimulation in human meningiomas / P. McL. Black, R. Carroll, D. Glowacka et al. // J. Neuro-surg. 1994. - №81.-P. 388.

52. Borovich, B. Recurrence of intracranial meningiomas: The role played by regional multicentricity / B. Borovich, YJ. Doron // Neurosurg. 1986. - №64. - P. 58-65.

53. Bricolo, A. P. Microsurgical removal of petroclival meningiomas: A report of 33 patients / A.P. Bricolo, S. Turazzi, A. Talacchi et al. // Neurosurgery. 1992. -№31.-P. 813-865.

54. Brotchi, J. Lateral and middle sphenoid wing meningiomas. / J. Brotchi, J. P. Bonnal // Meningiomas / ed. O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. - P. 413-425.

55. Carella, R.J. Role of radiation therapy in the management of meningiomas / RJ. Carella, J. Ransohoff, J. Newall // Neurosurgery. 1982. - №10. - P. 332.

56. Carvalho, G.A. Impact of com puted tomographic and magnetic resonance imaging findings on surgical out come in petroclival meningiomas / G.A. Carvalho, C. Matthies, M. Tatagiba, R. Eghbal, M. Samii // Neurosurgery. 2000. - №47.-P. 1287-1295.

57. Casey, A.T.H. A traumatic giant posterior cerebral artery aneurysm mimicking a tentorial edge meningioma / A.T.H. Casey, A J. Moore // Br. J. Neurosurg. -1994.-№8.-P. 97-99.

58. Castellano F. Meningiomas of the posterior fossa. / F. Castellano, G. Ruggiero //ActaRadiol Suppl. 1953. - №104. - P. 1-177.

59. Ciric, I. Tentorial and posterior cranial fossa meningiomas: operative results and long-term follow-up. Experience with 26 cases / I. Ciric, B. Landau // Surg Neurol. 1993. - №39. - P. 530-537.

60. Cudlip, S.A. Posterior fossa meningiomas: surgical experience in 52 cases. / S.A. Cudlip, P.R. Wilkins, F.G. Johnston, A J. Moore, H.T. Marsh, B.A. Bell // Acta Neurochir. (Wien). 1998. - №140. - P. 1007-1012.

61. Chan, R.C. Morbidity, mortality, and quality of life following surgery for intracranial meningiomas / R.C. Chan, G.B. Thompson // A retrospective study in 257 cases // J. Neurosurg. 1984. - №60. - P. 52.

62. Clark, W.C. Primary optic nerve sheath meningiomas. Report of nine cases / W. C. Clark, C. S. Theofilos, J.C. Fleming // J. Neurosurg. 1989. - №70. - P. 37.

63. Codd, M.B. Case-control study of neuroepithelial tumors in Rochester, Minnesota, 1950-{endash} 1977 / M.B. Codd, L.T. Kurland, M. O'Fallon et al. // Neu-roepidemiology. 1990. - №9. - P. 17-56.

64. Coffey, R.J. Radiosurgical treatment of recurrent hemangiopericytomas of the meninges: Preliminary results / RJ. Coffey, T.L. Cascino, E.G. Shaw // J. Neurosurg. 1993. - №78. - P. 903-956.

65. Current, J.D. Anesthesia for meningioma resection / J.D. Current, D.L. Bruce // Meningiomas / ed. O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. - P. 299-308.

66. Cushing, H. Their Classification, Regional Behavior, Life History and Surgical End Results / H. Cushing, L. Eisenhardt. Springfield: Charles C. Thomas, 1938.-P. 138-140.

67. Detta, A. Correlation of proto-oncogene expression and proliferation in meningiomas / A. Detta, B.G. Kenny, C. Smith et al. // Neurosurgery. 1993. - №33. -P. 1065-1069.

68. DeMonte, F. Hearing impairment resulting from a pineal region meningioma / F. DeMonte, A. Zelby, O. Al-Mefty // Neurosurgery. 1993. - №32. - P. 665671.

69. Engenhart, R. Stereotactic single high-dose radiation therapy of benign intracranial meningiomas / R. Engenhart, B.N. Kimming, K.H. Hover et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1990. - №19. - P. 1021-1098.

70. Eskey, C.J. Cerebral CT venography in surgical planning for a tentorial meningioma / C.J. Eskey, M.H. Lev, S.B. Tatter, R.G. Gonzalez // J. Comput. Assist. Tomogr. 1998. - Jul-Aug 22. - P. 530-532.

71. Foy, P.M. Do prophylactic anticonvulsant drugs alter the pattern of seizures after craniotomy? / P.M. Foy, D.W. Chadwick, N. Rajgopalan et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1992. - №55. - P. 753.

72. Gabos, S. Meta-analysis of progestin and estrogen receptors in human meningiomas / S. Gabos, J. Berkel // Neuroepidemiology. 1992. - 11. - P. 255.

73. Germano, I.M. Intracranial meningiomas of the first two decades of life / I.M. Germano, M.S. B. Edwards, R.L. Davis et al. // J. Neurosurg. 1994. - №80. -P. 447-523.

74. Ghim, T.T. Childhood intracranial meningioma after high-dose irradiation / T.T. Ghim, M. O'Brien, L. Meacham et al. // Cancer. 1993. - №71. - P. 40914035.

75. Glaholm, J. The role of radiotherapy in the management of intracranial meningiomas: The Royal Marsden Hospital experience with 186 patients / J. Glaholm, H.J.G. Bloom, J.H. Crow // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1990. - №18. - P. 755.

76. Gokalp, H.Z. Tentorial meningiomas / H.Z. Gokalp, E. Arasil, A. Erdogan, et al. // Neurosurgery. 1995. - №36. - P. 46.

77. Goldsmith, B.J. Postoperative irradiation for subtotally resected meningiomas: A retrospective analysis of 140 patients treated from 1967 to 1990 / B.J.

78. Goldsmith, W.M. Wara, C.B. Wilson et al. // J. Neurosurg. 1994. - №80. - P. 195-256.

79. Goodwin, J.W. A phase II evaluation of tamoxifen in unresectable or refractory meningiomas: A Southwest Oncology Group study / J.W. Goodwin, J.Crowley, H.J. Eyre et al. // J. Neurooncol. 1993. - №15. - P. 75-102.

80. Grunberg, S.M. Treatment of unresectable meningiomas with antiprogester-one agent mifepristone / S.M. Grunberg, M.H. Weiss, I.M. Spitz et al. // J. Neurosurg. 1991. - №74. - P. 861-896.

81. Guidetti, B. Tentorial meningiomas: Surgical experience with 61 cases and long-term results / B. Guidetti, P. Ciappetta, M. Domenicucci // J. Neurosurg. -1988.-№69.-P. 183.

82. Guidetti, B. Lateral and fourth ventricle meningiomas / B. Guidetti, J. Delfini // Meningiomas / ed. O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. - P. 569-581.

83. Hakuba, A. Reconstruction of dural sinus involved in meningiomas / A. Ha-kuba // Meningiomas / ed. O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. - P.371-382.

84. Halper, J. Estrogen and progesterone receptors in meningiomas: Comparison of nuclear binding, dextran-coated charcoal, and immunoperoxidase staining assays / J. Halper, D.S. Colvard, B.W. Scheithauer et al. // Neurosurgery. 1989. -№25. - P. 546.

85. Harrison, M.J. Radiation-induced meningiomas: Experience at the Mount Sinai Hospital and review of the literature / M.J. Harrison, D.E. Wolfe, T.S. Lau et al. // J. Neurosurg. 1991. - №75. - P. 564.

86. Harsh, G.R. IV. Peritorcular meningiomas / G.R. Harsh IV, C.B. Wilson // Neurosurgery. Update I. / eds. R.H. Wilkins, S.S. Rengachary. New York: McGraw-Hill, 1990. - P. 428-433.

87. Jun, C.L. Surgical approaches to intraventricular meningiomas of the trigone /

88. C.L. Jun, S.L. Nutik // Neurosurgery. 1985. - №16. - P. 416-522.

89. Kallio, M. Factors affecting operative and excess long-term mortality in 935 patients with intracranial meningioma / M. Kallio, R. Sankila, T. Hakulinen et al. // Neurosurgery. 1992. - №31. - P. 2-5.

90. Kaplan, I.D. Helium-charged particle radiotherapy for meningioma: Experience at UCLBL / I.D. Kaplan, J.R. Castro, T.L. Phillips // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1993. - №28. - P. 257.

91. Kepes, J.J. Meningiomas: Biology, Pathology and Differential Diagnosis / J.J. Kepes. New York, Masson Publishing USA, 1982. - P. 345-347.

92. Kinjo, T. Grade zero removal of supratentorial convexity meningiomas / T. Kinjo, O. Al-Mefty, I. Kanaan // Neurosurgery. 1993. - №33. - P. 394.

93. Kitigawa, N. Expression of a functional endothelin (ETA) receptor in human meningiomas / N. Kitigawa, K. Tsutsumi, M. Niwa et al. // J. Neurosurg. 1994. -№80.-P. 723.

94. Kleihues, P. Histological Typing of Tumors of the Central Nervous System / P. Kleihues; eds. P. Kleihues, P. C. Burger, B.W. Scheithauer. New York, Springer-Verlag, 1993. - P. 33-42.

95. Klein, B. The effect of irradiation on expression of HLA class I antigens in human brain tumors in culture / B. Klein, D. Loven, H. Lurie et al. // J. Neurosurg. 1994.-№80.-P. 1074.

96. Kobayashi, S. Cerebellar convexity meningiomas / S. Kobayashi, Y. Naka-mura // Meningiomas / ed. O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. - P. 495-501.

97. Kondziolka, D. Stereotactic radiosurgery of meningiomas / D. Kondziolka,

98. D. Lunsford, R. J. Coffey et al. // J. Neurosurg. 1991. - №74. - P. 552.

99. Lamberts, S.W. Mifepristone (RU-486) treatment of meningiomas / S.W. Lamberts, H.L J. Tanghe, C.JJ. Avezaat et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1992.-№55.-P. 486-488.

100. Lee, K. S. Bromodeoxyuridine labeling study of intracranial meningiomas: Proliferative potential and recurrence / K.S. Lee, T. Hoshino, L.A. Rodriguez et al. // Acta Neuropathol. (Berl.). 1990. - №80. - P. 311.

101. Lee, L.S. Steroid hormone receptors in meningiomas in Chinese patients / L.S. Lee, C.W. Chi, TJ. Chang et al. // Neurosurgery. 1989. - №25. - P. 541.

102. Litofsky, N.S. Meningeal melanocytoma: Diagnostic criteria for a rare lesion / N.S. Litofsky, C.S. Zee, R.E. Breeze et al. // Neurosurgery. 1992. - №31. - P. 945-946.

103. Longstreth, W.T. Jr. Epidemiology of intracranial meningioma / W.T. Longstreth Jr., L.K. Dennis, V.M. McGuire et al. // Cancer. 1993. - 72. - P. 639.

104. MacCarty, C.S. Meningiomas of the sphenoidal ridge / C.S. MacCarty // J. Neurosurg. 1972. - №36. - P. 114.

105. Mack, E.E. Meningiomas induced by high-dose cranial irradiation / E.E. Mack, C.B. Wilson // J. Neurosurg. 1993. - №79. - P. 28.

106. Mahmood, A. Atypical and malignant meningiomas: A clinicopathological review / A. Mahmood, D.V. Caccamo, F.J. Tomecek et al. // Neurosurgery. -1993.-№33.-P. 955.

107. Maier, H. Classic, atypical, and anaplastic meningioma: Three histopa-thological subtypes of clinical relevance / H. Maier, D. U,fner, A. Hittmair et al. // J. Neurosurg. 1992. - 77. - P. 616,

108. Malis, L.I. Surgical approaches to tentorial meningiomas / L.I. Malis // Neurosurgery Update I / eds. R.H. Wilkins, S. S. Rengachary. New York: McGraw Hill, 1990. - P. 399-408.

109. Markwalder, T.M. Antiestrogenic therapy of meningiomas—{emdash}a pilot study. Surg. / T.M. Markwalder, R.W. Seiler, D.T. Zava // Neurol. 1985. -№24. - P. 245.

110. Maxwell, M. Expression of androgen and progesterone receptors in primary human meningiomas / M. Maxwell, T. Galanopoulos, J. Neville-Golden, et al. // J. Neurosurg. 1993. - №78. - P. 456.

111. May, P.L. The prediction of recurrence in meningiomas. A flow cytometric study of paraffin-embedded archival material / P.L. May, J.C. Broome, J. Lawry et al. // J. Neurosurg. 1989. - №71. - P. 347.

112. McDermott, M.W. Combined frontotemporal-orbitozygomatic approach for tumors of the sphenoid wing and orbit / M.W. McDermott, F.A. Durity, J. Root-man et al. // Neurosurgery. 1990. - №26. - P. 107.

113. Mickey, B.A combined frontotemporal and lateral infratemporal fossa approach to the skull base / B. Mickey, L. Close, S. Schaefer et al. // J. Neurosurg. -1988. -№68.-P. 678.

114. Miller, E. Transoral transclival removal of anteriorly placed meningiomas at the foramen magnum / E. Miller, H.A. Crockard // Neurosurgery. 1987. - №20. -P. 966.

115. Miralbell, R. The role of radiotherapy in the treatment of subtotally resected benign meningiomas / R. Miralbell, R.M. Linggood, S. de la Monte et al. // J. Neu-rooncol. 1992. - №13. - P. 157.

116. Murtagh, R. Neuroimaging of intracranial meningiomas / R. Murtagh, C. Linden // Neurosurg. Clin. North Am. 1994. - №5. - P. 217.

117. Muthukumar, N. Tentorial Venous Sinuses: An Anatomic Study Anatomical Report / N. Muthukumar, P. Palaniappan // Neurosurgery. -1998.- №42.-P. 363-371.

118. Nagele, T. The "dural tail" adjacent to meningiomas studied by dynamic contrast-enhanced MRI: A comparison with histopathology / T. Nagele, D. Petersen, U. Klose et al. // Neuroradiology. 1994. - №36. - P. 303.

119. Nelson, P.K. Current status of interventional neuroradiology in the management of meningiomas / P.K. Nelson, A. Setton, I.S. Choi et al. // Neurosurg. Clin. North Am. 1994. - №5. - P. 235.

120. Ogasawara, H. Tentorial meningioma and painful tic convulsive / H. Oga-sawara, S. Oki, M.D.H. Kohno et al. // J. Ncurosurg. 1995. - №82. - P. 895897.

121. Ohgaki, H. Mutations of the p53 tumor suppressor gene in neoplasms of the human nervous system / H. Ohgaki, R.H. Eibl, M. Schwab et al. // Mol. Carcinog. 1993.-№8.-P. 74.

122. Oka, K. Obstruction of the superior sagittal sinus caused by parasagittal meningiomas: The role of collateral venous pathways / K. Oka, Y. Go, H. Kimura et al. // J. Neurosurg. 1994. - №81. - P. 520.

123. Parent, A.D. Multiple meningiomas / A.D. Parent // Meningiomas / ed. O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. - P. 161-168.

124. Partington, M.D. Radiation-induced meningioma after treatment for pituitary adenoma: Case report and literature review / M.D. Partington, D.H. Davis // Neurosurgery. 1990. - №26. - P. 329.

125. Preston-Martin, S. Brain and salivary gland tumors related to prior dental radiography: Implications for current practice / S. Preston-Martin, S.C. White // J. Am. Dent. Assoc. 1990. - №120. - P. 151.

126. Rachlin, J.R. Etiology and biology of meningiomas / J. R. Rachlin, and M. L. Rosenblum // Meningiomas / ed. O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. -P. 27-35.

127. Reichenthal, E. Meningioma presenting at a site of a previously aspirated brain abscess / E. Reichenthal, A.B. Rubinstein, I. Shevach et al. // Acta Neuro-chir. (Wien). 1991. - №109. - P. 142.

128. Rhoton Jr., A.L. Meningiomas of the cerebellopontine angle and foramen magnum / A.L. Rhoton Jr. // Neurosurg. Clin. North Am. 1994. - №5. - P. 349.

129. Rhoton, A.L. Tentorial incisura / A.L. Rhoton // Neurosurgery. 2000. -№47.-S. 131-154.

130. Rhoton, A.L. The cerebellopontine angle and posterior fossa cranial nervesby the retrosigmoid approach / A.L. Rhoton // Neurosurgery. 2000. -№47.-S. 93-130.

131. Rodesch, G. Embolization and meningiomas/ G. Rodesch, P. Lasjaunias. // Meningiomas / ed. O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. - P. 285-297.

132. Rohringer, M. Incidence and clinicopathologic features of meningioma / M. Rohringer, G.R. Sutherland, D.F. Louw et al. // J. Neurosurg. 1989. - №71. - P. 665.

133. Rubinstein, A.B. Hormone receptors in initially excised versus recurrent intracranial meningiomas / A.B. Rubinstein, D. Loven, A. Geier et al. // J. Neurosurg. 1994. -№81.-P. 184.

134. Ruttledge, M.H. Deletions on chromosome 22 in sporadic meningioma / M.H. Ruttledge, Y.G. Xie, F.Y. Han et al. // Genes Chromosom. Cancer. 1994. -№10.-P. 122.

135. Salcman, M. Malignant meningiomas / M. Salcman // Meningiomas / ed. O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. - P. 75-85.

136. Salcman, M. Extraskeletal myxoid chondrosarcoma of the falx / M. Salcman, H. Scholtz, D. Kristt et al. // Neurosurgery. 1992. - №31. - P. 344.

137. Saleh, J. Meningioma: The role of a foreign body and irradiation in tumor formation / J. Saleh, HJ. Silberstein, A.I. Salner et al. // Neurosurgery. 1991. -№29.-P. 113.

138. Samii, M. Cerebellopontine angle meningiomas (posterior pyramid meningiomas) / M. Samii, M. Ammirati // Meningiomas / ed. O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. - P. 503-515.

139. Samii, M. Surgery of petroclival meningiomas: Report of 24 cases / M. Samii, M. Ammirati, A. Mahran et al. // Neurosurgery. 1989. - №24:12.

140. Santoro, A. Atypical tentorial meningioma 30 years after radiotherapy for a pituitary adenoma / A. Santoro, G. Minniti, S. Paolini et al. // Neurol Sci. 2002. - 22. - P. 463-467.

141. Sato, M. Trigeminal neuralgia: association with tentorial meningioma and persistent primitive trigeminal artery / M. Sato, A. Kondo, S. Otsuka et al. // Med Sci. 1995. - №41. - P. 87-93.

142. Schaller, C. Microsurgical removal of olfactory groove meningiomas via the pterional approach / C. Schaller, V. Rohde, W. Hassler // Skull Base Surg. -1994. №4.-P. 189.

143. Schrell, U.M.H. Presence of dopamine D1 receptors and the absence of dopamine D2 receptors in human cerebral meningioma tissue / U.M.H. Schrell, P. Nomikos, R. Fahlbusch // J. Neurosurg. 1992. - №77. - P. 288.

144. Scott, E.W. Foramen magnum meningiomas / E.W. Scott, A.L. Rhoton Jr. // Meningiomas / ed. O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. - P. 568.

145. Sekhar, L.N. Meningiomas of the cavernous sinus / L.N. Sekhar, E.M. Alt-schuler // Meningiomas / ed. O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. - P. 445-460.

146. Sekhar, L.N. Meningiomas involving the clivus: A six-year experience with 41 patients / L.N. Sekhar, P.J. Jannetta, L.E. Burkhart et al. // Neurosurgery. -1990.-№27.-P. 764.

147. Sekhar, L.N. The extended frontal approach to tumors of the anterior, middle, and posterior skull base / L.N. Sekhar, A. Nanda, C.N. Sen et al. // J. Neurosurg. 1992. -№76.-P. 198.

148. Sekhar, L.N. Subtemporal-preauricular infratemporal fossa approach to large lateral and posterior cranial base neoplasms / L.N. Sekhar, V.L. Schramm Jr., N.F. Jones // J. Neurosurg. 1987. - №67. - P. 488.

149. Sekhar, L.N. Surgical excision of meningiomas involving the clivus: Preoperative and intraoperative features as predictors of postoperative functional deterioration / L.N. Sekhar, K.S. Swamy, V. Jaiswal et al. // J. Neurosurg. 1994. -№81.-P. 860.

150. Shibuya, M. Meningiomas: Clinical implications of a high proliferative potential determined by bromodeoxyuridine labeling / M. Shibuya, T. Hoshino, S. Ito et al. // Neurosurgery. 1992. - №30. - P. 494.

151. Shibuya, M. A new method for analyzing the cell kinetics of human brain tumors by double labeling with bromodeoxyuridine in situ and with iododeoxyu-ridine in vitro / M. Shibuya, S. Ito, R.L. Davis et al. // Cancer. 1993. - №71. - P. 3109.

152. Smith, D.A. The biology of meningiomas / D.A. Smith, D.W. Cahill // Neurosurg. Clin. North Am. 1994. - №5. - P. 201.

153. S offer, D. Intracranial meningiomas following low-dose irradiation to the head / D. Soffer, S. Pittaluga, M. Feiner et al. // J. Neurosurg. 1983. - №59:1048.

154. Spetzler, R.F. The combined supra- and infratentorial approach for lesions of the petrous and clival regions: Experience with 46 cases / R.F. Spetzler, C.P. Daspit, C.T.E. Pappas // J. Neurosurg. 1992. - №76. - P. 588.

155. Stechschulte, S.U. Primary meningeal extraosseous Ewing's sarcoma: Case report / S.U. Stechschulte, J J. Kepes, F.P. Holladay et al. // Neurosurgery. 1994. -№35.-P. 143.

156. Sugita, K. Tentorial meningiomas / K. Sugita, and Y. Suzuki // Meningiomas / ed. O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. - P. 357-361.

157. Suzuki, Y. Variations of the basal vein: identification using three-dimensional CT angiography / Y. Suzuki, H. Ikeda, M. Shimadu et al. // Am J. Neuroradiol. 2001. - №22. - P. 670-676.

158. Suzuki, Y. Variations of the superficial middle cerebral vein: classification using three-dimensional CT angiography / Y. Suzuki, K. Ma-tsumoto // Am. J. Neuroradiol. 2000. - №21. - P. 932-938.

159. Tatagiba, M. Meningeal melanocytoma of the C8 nerve root: Case report. / M. Tatagiba, D.K. Boker, A. Brandis et al. // Neurosurgery. 1992. - №31. - P. 958.

160. Taylor, B.W. The meningioma controversy: Postoperative radiation therapy / B.W. Taylor, R.B. Marcus Jr., W.A. Friedman et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1988. -№15.-P. 299.

161. Thomas, H.G. Malignant meningioma: Clinical and pathological features. / H.G. Thomas, C.L. Dolman, K. Berry // J. Neurosurg- 1981. №55. - P. 929.

162. Todo, T. Inhibitory effect of trapidil on human meningioma cell proliferation via interruption of autocrine growth stimulation / T. Todo, E.F. Adams, R. Fahlbusch // J. Neurosurg. 1993. - №78. - P. 463.

163. Todo, T. Secretion of interleukin-6 by human meningioma cells: Possible autocrine inhibitory regulation of neoplastic cell growth / T. Todo, E.F. Adams, B. Rafferty et al. // J. Neurosurg. 1994. - №81. - P. 394.

164. Tung, H. Meningiomas of the third ventricle and pineal region / H. Tung, M.L.J. Apuzzo // Meningiomas / ed. O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991.-P. 583-591.

165. Ueba, T. Expression of fibroblast growth factor receptor-1 in human glioma and meningioma tissues / T. Ueba, J.A. Takahashi, M. Fukumoto et al. // Neurosurgery. 1994. - №34. - P. 221.

166. Uematsu, Y. Meningeal melanocytoma: Magnetic resonance imaging characteristics and pathological features. Case report / Y. Uematsu, S. Yukawa, H. Yokote et al. // J. Neurosurg. 1992. - №76. - P. 705.

167. Vagner-Capodano, A.M. Correlation between cytogenetic and histopa-thological findings in 75 human meningiomas / A.M. Vagner-Capodano, F. Grisoli, D. Gambarelli et al. // Neurosurgery. 1993. - №32. - P. 892.

168. Valentino, V. The results of radiosurgical management of 72 middle fossa meningiomas / V. Valentino, G. Schinaia, A.J. Raimondi // Acta Neurochir. (Wien). 1993. - №122. - P. 60.

169. Wilkins, R.H. Parasagittal meningiomas / R.H. Wilkins // Meningiomas / ed. O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. - P. 329-344.

170. Wilson, C.B. Meningiomas: Genetics, malignancy, and the role of radiation in induction and treatment. The Richard C. Schneider Lecture / C.B. Wilson // J. Neurosurg. 1994. - №81. - P. 666.

171. Yasuoka, S. Foramen magnum tumors. Analysis of 57 cases of benign ex-tramedullary tumors / S. Yasuoka, H. Okazaki, J.R. Daube et al. // J. Neurosurg. -1978.-№49.-P. 828.