Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клинико-рентгенологическая характеристика менингиом мозжечкового намета

На правах рукописи

ШЕЛЕСКО Андрей Анатольевич

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕНИНГИОМ МОЗЖЕЧКОВОГО НАМЕТА

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.19 - лучевая диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук

проф. Махмудов Уваис Багавдиновяч проф. Корниенко Валерий Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Кандидат медицинских наук

Усачев Дмитрий Юрьевич Пучков Виктор Леонидович

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт неврологии РАМН.

Защита состоится «¿3> f ¿_2004г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д.001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН (125047 г.Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д. 16. Телефоны: 251-35-42, 251-65-26)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан » //_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор sz? Лошаков В А.

2006-424 2S

1М9НЧ*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Менингиомы мозжечкового намета представляют собой сравнительно небольшую группу опухолей (около 30% от менингиом ЗЧЯ и 2-4% от всех интра-краниальных менингиом (Castellano F et al., 1953; Carey JP et al., 1975; Grand W et al., 1975; Ojemann RG, 1985; Guidetti В et al., 1988)), растущих из менинготе-лиальных элементов арахноидальной и твердой мозговых оболочек, формирующих намет мозжечка. Скопления арахноэндотелия выявляются в области слияния крупных венозных коллекторов с синусами твердой мозговой оболочки. Особая роль в формировании менингиом отводится специфическим арахнои-дальным элементам пахионовых грануляций. Существует определенная закономерность возникновения менингиом вблизи этих образований.

Арахноидэндотелий покрывает намет как со стороны задней черепной ямки, так и со стороны полушарий мозга, - это является причиной роста менингиом намета супра- и субтенториально. По мере своего роста менингиома, прорастая через намет, может распространяться супрасубтенториально (перфорирующий тип роста). Возможен также первично двусторонний рост, наблюдающийся при множественных менингиомах.

В зависимости от направления роста, тенториальные менингиомы могут проявлять себя как симптомами поражения мозжечка, структур мосто-мозжечкового угла, ствола головного мозга, так и нарушением функции зрительных центров затылочных долей. В случае прорастания венозных синусов, развития ликвородинамических нарушений или выраженных дислокационных изменений, помимо локальной симптоматики, обусловленной непосредственным воздействием опухоли на структуры мозга, часто возникают общемозговые симптомы и «симптомы на отдалении».

Срок проявления симптомов у больных с менингиомами мозжечкового намета значительно короче, чем при менингиомах остальных локализации, од-

нако разнообразие клинических проявлений, отсутствие на ранних этапах заболевания грубого неврологического дефицита, осложняет своевременную диагностику этих опухолей.

До появления современных методов рентгенологических исследований: КТ, МРТ, эти менингиомы диагностировались в далеко зашедших стадиях, когда опухоль занимала Уз - Уг задней черепной ямки, что затрудняло дифференциальную диагностику тенториальных менингиом с менингиомами конвекса мозжечка и петрокливальной локализации. Клинически и интраоперационно было трудно определить зону исходного роста опухоли. Последняя часто определялась только на секции.

Между тем, доброкачественный характер опухолей и возможность их радикального удаления с резекцией участка мозжечкового намета, являющегося зоной исходного роста опухоли, делают хирургическое лечение методом выбора. Необходимость выявления зоны роста на операции диктуется тем, что в случае ее сохранения обеспечен продолженный рост опухоли.

Для обнаружения зоны роста важно иметь четкое представление о топографических соотношениях опухоли и структур задней ямки, параселлярной области, а также анатомических образований средней черепной ямки в ее задних отделах и в области вырезки намета, чтобы правильно выбрать оперативный доступ.

Комплексный анализ клинических и современных диагностических, прежде всего нейровизуализационных методов исследования, позволяет установить диагноз. Однако анатомия области намета настолько сложна, что весьма часты ошибки в точном топическом диагнозе опухоли. Даже если удается до операции установить расположение опухоли, удаление менингиомы значительно осложняется особенностями взаимоотношения новообразования, мозга и сосудистых структур, в частности - нарушенной венозной анатомией, а в случае успешного завершения операции не всегда возможно рассчитывать на адекватное функцио-

нальное восстановление, поэтому изучение проблемы точной топической диагностики и последующего хирургического лечения тенториальных менингиом актуально, недостаточно изучено и требует детальной проработки. Анализ роли клинических и нейровизуализационных данных в свете современных представлений об анатомии области намета мозжечка необходим для планирования хирургической тактики и выбора адекватного оперативного доступа, в зависимости от локализации опухоли.

Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования.

Повышение качества топической диагностики тенториальных менингиом с учетом их последующего микрохирургического удаления.

Задачи исследования.

1. Распределение тенториальных менингиом по группам с учетом современной микрохирургической техники их удаления.

2. Анализ клинических проявлений тенториальных мениигиом различной локализации, выявление диагностически значимых симптомов.

3. Анализ рентгенологических данных при менигиомах намета мозжечка, выявление диагностически значимых симптомов.

4. Сопоставление клинических и рентгенологических данных при тенториальных менингиомах различных локализаций.

5. Разработка диагностического алгоритма при тенториальных менигиомах.

6. Выработка критериев топической диагностики менингиом намета для выбора оптимального хирургического доступа.

Научная новизна.

1. Проведено разделение менингиом на группы в соответствии с их анатомо-топографической характеристикой.

2. Выделены основные клинические синдромы при тенториальных менингиомах различных локализаций.

3. Изучена роль отдельных синдромов и их сочетаний для постановки точного топического диагноза.

4. Проведена оценка значимости методов нейровизуализации в топической диагностике тенториальных менингиом, разработан алгоритм применения КТ- и МРТ-обследований.

5. Выделены клинико-рентгенологические признаки различных вариантов роста тенториальных менингиом.

6. Приведены рекомендации по применению различных хирургических доступов, в зависимости от локализации опухоли.

Теоретическая значимость работы.

Приведено теоретическое обоснование клинической картины, выявляемой у больных с менингиомами намета мозжечка, а также рентгенологических признаков данных опухолей, в зависимости от их локализации и направления преимущественного распространения.

Практическая значимость работы.

Разработан и внедрен в практику диагностический алгоритм обследования больных с менингиомами намета мозжечка.

Определены основные критерии топической диагностики тенториальных менингиом, позволяющие выбрать адекватный хирургический доступ и объем операции в каждом конкретном случае, что позволяет свести к минимуму риск операционных осложнений и улучшить качество жизни пациентов в раннем и позднем послеоперационном периодах

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждались на III съезде нейрохирургов России (2002).

Основные положения работы представлены в публикациях в журнале «Вопросы нейрохирургии» (№3, 2001; №2, 2003), сборнике «Двенадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко» (2000), сборнике «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (2002), в материалах III съезда нейрохирургов России (2002).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» НИИ нейрохирургии им. акад. НН. Бурденко РАМН (18.06.2004г.).

Основные положения, выносимые на защиту

Для точной топической диагностики тенториальных менингиом необходима комплексная оценка клинических и рентгенологических данных.

МР- и КТ-ангиография и МР-синусография являются высокоинформативными, малоинвазивными методами и могут в большинстве случаев выступать в качестве альтернативы прямой ангиографии.

Выявление клинических симптомов супратенториального поражения головного мозга свидетельствует об обязательном супратенториальном распространении тенториальной менингиомы.

Целесообразно выделение 8 групп тенториальных менингиом, в зависимости от их локализации на намете мозжечка, т.к. для удаления менингиом различной локализации используются разные виды хирургических доступов.

Точная топическая диагностика тенториальных менингиом, в соответствии с выделенными вариантами их локализации, позволяет повысить качество хирургического лечения пациентов с данной патологией за счет возможности выбора анатомически обоснованного хирургического доступа. Это, в свою очередь, приводит к снижению частоты интра- и послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в практику НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 133 страницах, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе имеется 17 таблиц, 24 рисунка и фотографий. Библиографический указатель содержит 82 отечественных и 79 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В основу настоящей работы положен анализ наблюдений 125 пациентов НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН с менингиомами намета мозжечка за период с 1990 по 2002 гг. Женщины составили 82,4% (103 чел.), мужчины -17,6% (22 чел.).

Возраст пациентов колебался от 15 до 80 лет, средний возраст составил 49 лет, наибольшее количество пациентов - 73% (91 чел.) было представлено лицами трудоспособного возраста от 30 до 60 лет.

В исследуемой нами группе больных длительность анамнеза колебалась от 1 мес. до 15 лет. Средняя продолжительность анамнеза составила 43,5 мес. Более половины больных (58,4%) имели длительность анамнеза до 2-х лет, в том числе 6 больных поступили для хирургического лечения в связи с внезапной манифестацией заболевания и продолжительностью анамнеза менее 3 мес.

Все 125 пациентов подверглись хирургическому лечению. У всех больных предпринята попытка удаления опухоли. В 79,2% случаев произведено радикальное удаление опухоли (соответствует Simpson I-II), в 19,2% случаев - субтотальное удаление (Simpson III-IV). У 2 пациентов (1,6%) операция была ограни-

чена забором биопсийного материала. В послеоперационном периоде 4 больным (3,2%) произведена имплантация вентрикулоперитонеального шунта, одному пациенту был установлен наружный вентрикулярный дренаж.

Состояние больных до операции и при выписке оценивалось по шкале Карновского (ШК). Средний дооперационный балл составил 78 (ШК), 76 - для тех, кто подвергся парциальному удалению, 79- для остальных больных (/">0,05). Средний балл при выписке - 73 (69 для нерадикального удаления и 75 - для радикального, Р<0,01).

Гистологическое исследование интраоперационных биопсий выявило различные гистологические типы менингиом. Наиболее часто встречались фиброб-ластические менингиомы (40,8%), менингиомы смешанного строения (24%) и менинготелиоматозные (22,4%).

В исследуемой нами группе больных послеоперационная летальность составила 6,4%. Причинами смертельных исходов являлись: нарушение стволового кровообращения (37,5%), отек мозга (37,5%), гематома в ложе удаленной опухоли (12,5%) и послеоперационный менингит (12,5%).

Клинические методы исследования

Предоперационное обследование всех пациентов включало:

1. Сбор жалоб.

2. Выяснение анамнеза заболевания.

3. Оценка неврологического статуса.

4. Нейроофтальмологическое обследование.

5. Отоневрологическое обследование.

Для стандартизации и формализации клинического материала был разработан протокол обследования, включавший общие сведения о пациенте, жалобы, данные анамнеза, неврологического, отоневрологического и офтальмологического обследований. Направительный и клинический диагнозы также представ-

лены в виде, удобном для последующего анализа, включают схематические рисунки, облегчающие заполнение протокола.

Протокол обследования был оформлен в виде разработанной нами базы данных. Обработка проводилась с использованием програм MS Access 2002, MS Excel 2002 и Statistica 5.0.

Рентгенологические методы исследования

В исследуемой группе больных компьютерная томография (КТ) произведена 116 пациентам, магнитно-резонансная томография (МРТ) - 54, прямая ангиография (АГ) - 48; магнитно-резонансная ангиография (МР-АГ) выполнена в 16 случаях, рентгенкомпьютерная ангиография (КТ-АГ) - в 4.

Исследования выполнялись на следующем оборудовании:

1. Магнитно-резонансный томограф «Сигна-Горизонт» (фирма «Дженерал-Электрик») с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Стандартная программа обследования больного при МРТ состояла из получения MP-изображений в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях, взвешенных по T1 (TR/TE=600-640/12-15), Т2 (TR/TE=4500/90-102). Контрастное вещество - «Омнискан» (Нико-мед), «Магневист» и «Гадовист» (Шеринг).

2. Спиральный компьютерный томограф «High Speed» (фирма «Дженерал-Электрик»).

3. Компьютерный томограф «Sitek 1800i» (фирма «Дженерал-Электрик»).

4. Компьютерный томограф «Мах» (фирма «Дженерал-Электрик»).

5. Компьютерный томограф «Thomoscan» (фирма Philips).

Контрастное вещество, применяемое при КТ - «Омнипак 240, 300, 350»

(Никомед) и «Ультравист 240,300» (Шеринг).

При проведении КТ и МРТ исследований анализировались следующие аспекты:

1) расположение опухоли относительно намета (супратенториально, субтенто-риально, супрасубтенториально, преимущественно супратенториально, преимущественно субтенториально);

2) расположение зоны исходного роста менингиомы на намете (латеральный отдел свободного края, медиальный отдел свободного края, прямой синус, синусный сток, поперечный синус, переход поперечного синуса в сигмовидный, верхний каменистый синус, боковая поверхность намета);

3) размер опухоли: на аксиальных снимках оценивались наибольшие передне-задний и медиально-латеральный диаметры, отдельно измерялся размер супра- и субтенториально расположенных опухолевых узлов;

4) костные изменения: эрозия кости, гиперостоз и внутриопухолевая кальцифи-кация (по данным КТ без контрастного усиления (КУ) и в костном режиме);

5) мягкотканые изменения, выявляемые на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, полученных до и после проведения контрастного усиления: выраженность пери-туморального отека и опухолевой инфильтрации мозговой ткани;

6) структура опухолевой ткани, выявляемая на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, полученных до и после проведения КУ, а также на КТ-изображениях до и после проведения КУ: гомогенность, относительная плотность;

7) наличие и уровень окклюзии ликворных путей.

Рентгенологические данные о топографии, размерах, структуре опухоли, отношении ее к окружающим тканям и состоянии перифокальной зоны сопоставлялись с клиническими данными и интраоперационными находками. Устанавливалась эффективность методов КТ и МРТ в постановке точного топического диагноза.

Также проводилось сравнение эффективности стандартной рентгенкон-трасной ангиографии и современных цифровых методов исследования цереб-

ральных сосудов (КТ-АГ, МРТ-АГ). Достоверность данных методик в выявлении сосудистой сети опухоли, основных сосудов, питающих опухоль, состояния магистральных артериальных и венозных сосудов, окружающих опухоль, проходимости венозных синусов оценивалась путем сравнения с интраоперацион-ными данными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая картина тенториальных менингиом.

Анализ полученных данных проводился по двум направлениям:

1. Изучение клинической картины опухолей с учетом выделенных нами анатомо-топографических групп и направления роста менингиом относительно намета мозжечка.

2. Изучение отдельных синдромов с целью установления их информативности для точной топической диагностики.

В зависимости от расположения места исходного роста, идентифицируемого во время операции, все опухоли были разделены нами на 8 групп (табл.1). Это было продиктовано тем, что локализация места исходного роста менингиом определяет особенности клинического течения заболевания и играет основную роль при планировании оперативного лечения и выборе хирургического доступа.

Условная граница, отделяющая латеральный и медиальный отдел свободного края намета, соответствует границе между передним и средним пространствами вырезки намета. Такое деление определяется направлением преимущественного распространения опухоли. При расположении опухоли в латеральных отделах свободного края, рост ее, в большей мере, происходит в пределах ППВН, ствол мозга смещается кзади. Менингиомы медиальных отделов намета врастают в ЗПВН и СПВН, смещая ствол мозга кпереди и контрлатерально.

Таблица 1. Анатомо-топографическое распределение тенториальных ме-нингиом.

Группа Локализация опухоли Число наблюдений Доля в %

I Латеральный отдел свободного края 28 22,4

П Медиальный отдел свободного края 20 16

III Прямой синус 8 6,4

IV Синусный сток 8 6,4

V Поперечный синус 20 16

VI Переход поперечного синуса в сигмовидный 13 10,4

VII Верхний каменистый синус 23 18,4

VIII Боковая поверхность намета 5 4

Итого: 125 100

В исследуемой группе больных по интраоперационным данным более половины опухолей (54,4%) имели супрасубтенториальный характер роста, в 24,8% случаев опухоли располагались субтенториально, в 20,8% - супратентори-ально.

В 78,4% наблюдений менингиомы имели одностороннее расположение, в 11,2% - двустороннее, а в 10,4% - двустороннее с преобладанием роста опухоли в ту или иную сторону от средней линии.

Жалобы больных с менингиомами намета мозжечка отличались большим многообразием и степенью выраженности. Тем не менее, можно выделить наиболее часто встречающиеся жалобы. Так, на головную боль жаловалось 84% пациентов, на шаткость при ходьбе - 50,4%, головокружение отмечали 40,8% больных, тошноту и рвоту - 36,8%. Реже встречались жалобы на снижение остроты зрения (28%), слабость в конечностях (20%), нарушение памяти (18,4%), поперхивание пищей (16,8%), общую слабость (15,2%) и снижение слуха вплоть до глухоты (12% и 3,2%, соответственно). Неловкость в руках и эпиприступы отмечались с равной частотой - в 10,4% случаев.

Для удобства обработки полученных клинических данных часть выявленных симптомов была сгруппирована в синдромокомплексы по топическому признаку, остальные симптомы вошли в состав синдромов, не имеющих четкой топической привязки.

Выделенные синдромы и частота их встречаемости представлены в таблице (табл.2). Независимо от анатомо-топографических особенностей менингиом намета гипертензионный синдром, вестибулярная стволовая заднечерепная симптоматика, синдром локальных болей и мозжечковая симптоматика различной степени выраженности оставались наиболее постоянными и часто выявляемыми, в отличие от остальных, частота встречаемости которых значительно варьировала в зависимости от локализации опухоли.

Таблица 2. Частота встречаемости различных синдромов в исследуемой группе (125 больных).

Синдром Число набл. Доля в %

Гипертензионный с. 78 62,4

Стволовой вестибулярный с. уровня ЗЧЯ 58 46,4

С. локальных болей 51 40,8

С. поражения гемисферы мозжечка 48 38,4

Пирамидный с. / в т.ч. двусторонний 44/19 35,2/15,2

С. поражения червя мозжечка 36 28,8

С. поражения нервов ММУ / в т.ч. двустороннее 34/6 27,2/4,8

С. распространенного поражения мозжечка 26 20,8

Среднемозговой с. 25 20

С. поражения тройничного нерва / в т.ч. двустороннее 22/14 17,6/11,2

С. эмоционально-мнестических нарушений 18 14,4

Бульбарный синдром 14 11,2

С. поражения затылочной доли 14 11,2

Эписиндром 13 10,4

С. Бурденко-Крамера 13 10,4

Диэнцефальный с. 10 8

Экстрапирамидный с. 9 7,2

Псевдобульбарный с. 8 6,4

'С. проводниковых чувствительных нарушений 6 4,8

Синдром Число набл. Доля в %

С. тазовых нарушений 5 4

С. верхнеквадрантной гемианопсии 4 3,2

С. нижнеквадрантной гемианопсии 4 3,2

В соответствии с поставленной задачей мы попытались выявить симптомы, патогномоничные для той или иной локализации тенториальных менингиом, которые позволили бы повысить качество топической диагностики. Отдельные симптомы были сгруппированы в синдромы по клинико-топографическому признаку.

Анализ отдельных синдромов показал, что большинство из них позволяют лишь предположить локализацию опухоли и ее отношение к окружающим тканям. Только небольшое их число может дать конкретные ответы на некоторые вопросы топической диагностики. Так, выявление двустороннего поражения нервов ММУ или тройничного нерва (при исключении наличия двух опухолевых узлов по обеим сторонам от средней линии), позволяет утверждать, что местом исходного роста опухоли являются латеральные отделы свободного края намета или область верхнего каменистого синуса, а сама опухоль распространяется в переднее пространство вырезки намета. Признаки опухолевого воздействия на кору больших полушарий: эписиндром, нарушение полей зрения, поражение затылочной доли; свидетельствуют о непосредственном контакте опухолевого узла с соответствующими корковыми структурами. Другими словами, это подтверждает факт наличия супратенториально расположенного опухолевого узла, либо прорастание опухоли через фалькс за среднюю линию.

Выявление сочетанного поражения тройничного нерва и других ЧМН, а также анализ динамики появления данных симптомов позволяют уточнить место исходного роста менингиомы и направление ее распространения. Первичное поражение нервов ММУ свидетельствует о расположении матрикса опухоли в об-

ласти верхнего каменистого синуса, а манифестация заболевания с симптомов поражения тройничного нерва является признаком менингиом свободного края намета. Выявление бульбарных нарушений является свидетельством роста опухоли субтенториально в каудальном направлении и характерно для крупных тен-ториальных менингиом.

Двустороннее поражение слухового анализатора возможно не только на уровне нервов ММУ, но и в случае компрессии нижних холмиков четверохолм-ной пластинки менингиомой медиальных отделов свободного краяВозникнове-ние данного симптома при менингиомах этой области встречается редко. Во избежание диагностической ошибки необходимо обязательно учитывать возможную связь двустороннего снижения слуха и менингиомы медиальных отделов намета.

Проведенный нами анализ показал, что на основании лишь клинических данных поставить точный топический диагноз практически невозможно. Решение проблемы точной топической диагностики тенториальных менингиом заключается в синтезе клинического и рентгенологического подходов.

Внедрение методов нейровизуализации обусловило дальнейшее совершенствование топической диагностики и микрохирургической техники удаления тенториальных менингиом. Были разработаны новые, менее травматичные хирургические доступы. Уменьшилось интраоперационное воздействие на нервно-сосудистые образования головного мозга. Все это, в свою очередь, привело к повышению радикальности удаления опухоли, снижению частоты интра- и послеоперационных осложнений; и улучшило результаты хирургического лечения.

Рентгенологическая характеристика тенториальных менингиом.

Менингиомы намета мозжечка на КТ и МРТ визуализируются как объемные образования округлой формы в 62%; значительно реже они имеют полициклическую 21% или неправильную 17% форму. На основании данных МРТ выделено три типа взаимоотношения опухоли и ткани мозга: тип А - хорошо обозна-

ченная граница опухоли (51% наблюдений); тип В - граница опухоли имеет неоднородную структуру, наряду с участками типа А встречаются зоны возможной опухолевой инвазии в виде нечеткости границ между мозгом и опухолью (частота опухолей данного типа - 37%); тип С - граница опухоли нечетко обозначена по всему контуру (12% наблюдений).

В исследуемой нами группе 33% опухолей сопровождаются перитумо-ральным отеком, наиболее выраженным в стволе мозга. В ряде случаев, несмотря на наличие масс-эффекта, отсутствуют признаки перитуморального отека.

Перитуморальный отек выявлялся в 20% случаев при опухолях с хорошо обозначенной границей и почти в половине случаев - при наличии рентгенологических признаков опухолевой инфильтрации мозговой ткани.

Опухоли больших размеров (20x30 мм и более на аксиальных срезах) встречались в 73% случаев, маленькие - в 27%.

Структура опухолей (однородность, относительная плотность, наличие кальцификатов) оценивалась по данным КТ и МРТ. Для оценки мягкотканых характеристик наибольшую информативность имело МРТ-исследование, наличие кальцификатов устанавливалось по данным КТ. Однородная структура опухоли выявлена в 34% случаев, гетерогенная - в 66%. У части больных неоднородность была представлена чередованием участков различной плотности (31%), у других больных причиной неоднородности являлось наличие внутриопухолевых сосудов (35%), иногда выявлялся древовидный рисунок, представленный конвергирующими к области матрикса дренирующими сосудами (21%). В Т2-режиме менингиомы чаще визуализировались как образования повышенной интенсивности, реже - изо- или гипоинтенсивные. Изо- и гипоинтенсивные новообразования чаще встречались в Т1-режиме.

Внутриопухолевая кальцификация выявлялась довольно редко - у 8 больных (6,4%). Расположение кальцификатов значительно варьировалось: в 4 случаях они располагались по центру опухоли, у 3 пациентов имелось обызвествле-

ние намета в области матрикса опухоли, в двух случаях кальцификаты выявлялись и по периферии узла, в его капсуле.

В наших наблюдениях всем больным проводилось контрастное усиление. В 100% случаев отмечалось накопление опухолью контрастного вещества. Контрастирование при этом венозных синусов и измененной ТМО облегчает уточнение места исходного роста менингиомы и отношение опухоли к синусам. »

Для выяснения топографо-анатомических взаимоотношений опухолевого узла с артериями и венами в настоящее время с успехом применяются КТ- и МРТ-ангиографические методики.

МР-АГ была выполнена 16 больным, КТ-АГ - 6 больным. В 11 случаях обследование было дополнено прямой ангиографией. Сравнение полученных данных и сопоставление их с тграоперационными находками позволило заключить, что неинвазивные кетодики, являясь абсолютно безопасными, следует считать методом выбора и они могут быть использованы вместо прямого ангио-фафического исследования. Применение последнего возможно в случае необходимости предоперационной эмболизации выраженной сосудистой сети опухоли и крупных афферентов для предотвращения интраоперационного кровотечения.

В 2 случаях выполнена МР-синусография. В первом случае у больного с менингиомой поперечного синуса была выявлена полная окклюзия последнего. Во время операции опухоль была тотально удалена, произведена резекция проращенного опухолью участка поперечного синуса. Во втором случае менингио-ма располагалась в области прямого синуса. Исследование выявило проходимость синуса. Опухоль была удалена, произведена коагуляция матрикса опухоли, расположенного на верхней стенке прямого синуса.

Наиболее важный и непростой вопрос, который ставит нейрохирург перед рентгенологом - это установление отношения опухоли к намету и примыкающему к нему фальксу.

Возможен супратенториальный, супрасубтенториальный и субтентори-альный вариант.роста тенториальной менингиомы.

Анализ томограмм в трех стандартных проекциях показал, что наиболее информативны для установления отношения опухоли к намету являются фронтальные срезы (74% соответствия рентгенологической картины и локализации опухолевого узла), менее информативны сагиттальные и аксиальные срезы (58% и 39% соответствия). Следует заметить, что необходимо оценивать все срезы, на которых визуализируется опухолевый узел, особенно в случае выявления опухолей неправильной, полициклической формы.

Прорастая намет, опухоль формирует два узла, расположенные по обе стороны от намета. Один из них обычно меньше другого, поэтому в области намета узлы формируют «ступеньку», свидетельствующую о транстенториальном распространении опухоли.

В исследуемой нами группе супрасубтенториально расположенных ме-нингиом данный симптом наблюдался в 89% наблюдений. Стоит заметить, что отсутствие симптома «ступеньки» не исключает супрасубтенториальную локализацию менингиомы (по нашим данным в 11% транстенториально растущих менингиом указанный симптом не выявлялся). Кроме того, необходимо учитывать, что опухоли, имеющие полициклическую поверхность, также могут иметь ступенчатые очертания. В этом случае следует принимать во внимание расположение «ступеньки» и ее отношение к поверхности намета.

В случае расположения матрикса опухоли на стенке прямого или поперечного синусов, а также синусного стока, необходимо иметь в виду вероятность роста опухоли в просвет сосуда. Внутрисинусная часть опухоли по мере своего роста может раздвигать листки ТМО, образующие стенки синуса, и распространяться между ними на фалькс. Аксиальные и сагитальные проекции в этом случае указывают на супрасубтенториальный тип роста опухоли, часто выявляется

симптом «ступеньки». На фронтальных срезах можно увидеть реальное отношение опухоли к синусу, супра- и субтенториальному пространствам.

По данным аксиальных срезов иногда трудно определить расположение опухолевого узла относительно намета. Для этого необходимо изучить соотношение линии, представляющей собой проекцию фалькс-тенториального угла, и опухоли. Контрастное усиление может облегчить задачу, так как матрикс ме-нингиомы, а также расположенные рядом тенториальные синусы хорошо накапливают контрастное вещество.

Расположение указанной линии медиальнее и кпереди от узла менингио-мы соответствует супратенториально расположению опухоли, латеральнее и кзади от узла - субтенториальному. Если указанная линия проходит через опухолевый узел - речь идет о супрасубтенториальном расположении.

Крупные тенториальные менингиомы практически всегда прилежат не только к намету, но и к затылочной кости, задней поверхности пирамиды височной кости, либо к фальксу. Часто возникает вопрос о расположении зоны исходного роста, объеме трепанации и отношении опухоли к конвекситальной оболочке, намету или фальксу. Приведенный ниже метод, применяемый при анализе томограмм, в ряде случаев может дать ответ на эти вопросы.

Необходимо оценить угол между плоскостью указанных образований и касательной, проведенной к точке соприкосновения узла менингиомы и оболочки. Угол >90° свидетельствует в пользу плотного прилегания (прорастания), угол <90° может соответствовать либо отсутствию связи между опухолью и интересующей плоскостью, либо небольшой точке взаимодействия.

Супратенториально расположенные менингиомы, растущие из медиальных отделов поперечного синуса и намета, могут распространяться в трех направлениях. Они либо приподнимают затылочную долю, воздействуя на ее глубинные отделы, либо растут медиально - в область шпорной борозды, смещая затылочную долю латери ньно, либо распространяются в конвекситальном на-

правлении, вызывая дислокацию затылочной доли по направлению к фальксу, часто смещая его на противоположную сторону. Определенную помощь в данной ситуации оказывает изучение расположения заднего рога бокового желудочка, а именно - направление его дислокации, которое соответствует направлению смещения затылочной доли.

Соблюдение перечисленных правил позволило повысить точность топической диагностики при использовании современных методов нейровизуализации.

Полное обследование пациента с применением методов нейровизуализации должно включать в себя:

1. КТ-исследование до и после контрастирования. Получение фронтальных и сагиттальных реконструкций, либо прямых проекций.

2. МРТ-исследование до и после контрастирования.

3. Выполнение МР- или КТ-ангиографии, при подозрении на окклюзию венозных синусов - МР-синусографии. Инвазивная ангиография показана лишь при проведении эндоваскулярного выключения крупных артериальных аффе-рентов.

Хирургическое лечение тенториальных менингиом.

Наиболее распространенными доступами для удаления тенториальных менингиом являются:

1. Парамедианный (в т.ч. ретросигмовидный). Этот доступ применяется для удаления субтенториально расположенных менингиом в области поперечного и верхнего каменистого синусов, перехода поперечного синуса в сигмовидный и в латеральных отделах свободного края намета (V, VIII, VI и I группы, соответственно). При локализации опухоли в области верхнего каменистого синуса и на свободном крае намета возможно удаление не только суб-, но и супра-тенториально расположенного узла. В первом случае рассекается намет в области матрикса, пересекается ВКС, формируется доступ в СЧЯ, под основание полушария большого мозга. При расположении опухоли в латеральных отделах

свободного края также рассекается намет, иссекается матрикс опухоли. Сулра-тенториальный узел удаляется либо на месте, либо предварительно смещается в ЗЧЯ. Данный доступ применялся нами в 38 наблюдениях.

2. Затылочный транстенториальный доступ (20 наблюдений). Применяется для удаления срединно расположенных опухолей (II-IV группы). Данный доступ позволяет удалять как супра-, так и субтенториально расположенные менингио-мы. В последнем случае тенториотомия производится параллельно прямому синусу, по возможности - с иссечением матрикса опухоли, что уменьшает кровенаполнение менингиомы.

3. Подвисочный доступ (19 наблюдений). Применяется для удаления суп-ратенториально расположенных менингиом передне-медиальной локализации (I и VII группы). Обеспечивает хорошую экспозицию заинтересованной области, тенториотомия делает возможной удаление субтенториальной части опухоли.

4. Костно-пластическая трепанация в височно-затылочной области (15 наблюдений). Данный доступ можно применять для удаления супратенториально расположенных менингиом верхней поверхности намета, ВКС, латеральных отделов свободного края намета, а также менингиом области поперечного синуса.

5. Срединный субокципитальный доступ (14 наблюдений). Применяется для удаления срединно расположенных менингиом нижней поверхности намета, синусного стока, прямого синуса и медиальных отделов свободного края намета.

6. Латеральный комбинированный доступ (10 наблюдений). Представляет собой сочетание парамедианного доступа и супратенториальной КПТ, в т.ч. часто используется комбинация ретросигмовидного и подвисочного доступов. Показанием к применению данного доступа является опухоль супрасубтенториаль-ной локализации, когда отсутствует возможность транстенториального удаления опухоли. Это может быть связано с крупными размерами опухоли, с ее конвек-ситальным расположением (менингиома поперечного синуса, например), а так-

же в случае, когда транстенториальное удаление может угрожать повреждением сосудов, расположенных за опухолевым узлом и невидимых хирургом.

7. Срединный доступ с латерализацией (8 наблюдений). Для удаления крупных опухолей 34Я, имеющих значительный поперечный диаметр, выполняется субокципитальная трепанация, а для удаления менингиом области тентори-альной вырезки - комбинированная супрасубтенториальная.

8. Пресигмовидный доступ. Показанием к применению данного доступа является локализация менингиомы в области верхушки пирамидки височной кости с ростом в петрокливальную область. Так как мы в своих наблюдениях подобные опухоли не учитывали, то такой доступ был выполнен лишь один раз - при удалении менингиомы латеральных отделов свободного края намета и

вкс.

выводы

1. Выделено восемь вариантов локализации тенториальных менингиом, в зависимости от расположения зоны исходного роста. Кроме того, опухоли могут расти супра-, суб- или супрасубтенториально.

2. Очередность возникновения симптомов поражения нервов ММУ связана с локализацией зоны исходного роста и направлением распространения опухоли: менингиомы латеральных отделов свободного края намета вначале вызывают поражение тройничного нерва, затем, при распространении опухоли латерально, возникает поражение других ЧМН (VIII, VII или VI); двустороннее поражение нервов ММУ чаще всего характеризует рост опухоли в переднее пространство вырезки намета.

3. На основании только клинических данных в большинстве случаев невозможно установить топический диагноз.

4. Обследование больных с тенториальными менингиомами должно включать полное клиническое обследование (неврологический осмотр, заключения отоневролога и офтальмолога), а также нейрорентгенологическое - КТ и МРТ в трех стандартных проекциях с контрастным усилением.

5. Для выяснения отношения опухоли к артериальным сосудам и венозным синусам достаточно проведения MP- или КТ-ангиографии и МР-синусографии, однако в ряде случаев необходима прямая ангиография.

6. В зависимости от локализации зоны исходного роста и распространения опухоли супра- или субтенториально, применяются различные оперативные доступы и хирургическая тактика.

7. Применение комплексной оценки клинико-рентгенологических данных позволило повысить качество топической диагностики тенториальных менингиом и их хирургического лечения за счет возможности выбора анатомически обоснованного оперативного доступа. Это, в свою очередь, привело к снижению частоты интра- и послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полное обследование пациента с применением методов нейровизуализа-ции должно включать в себя:

1. КТ-исследование до и после контрастирования. Получение фронтальных и аксиальных реконструкций.

2. МРТ-исследование до и после контрастирования.

3. Выполнение МР- или КТ-ангиографии, при подозрении на окклюзию венозных синусов - МР-синусографии. Инвазивная ангиография показана лишь при проведении эндоваскулярного выключения крупных артериальных аффе-рентов.

Всегда проводить исследование в трех проекциях, анализ томограмм проводить на максимально возможном количестве срезов.

Список работ, опубликованиых по теме диссертации

1. Анализ бульбарных осложнений у больных с опухолями основания задней черепной ямки (данные рандомизированного исследования). // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии, сборник научных трудов. Ростов-на-Дону, 2002: 46. Соавт.: В.Г.Амчеславский, А.В.Дедегкаев.

2. Клинико-рентгенологическая характеристика менингиом мозжечкового намета. // III съезд нейрохирургов России, материалы съезда. С.-Пб., 2002: 173174. Соавт.: У.Б.Махмудов, В.Н.Корниенко, А.В.Дедегкаев.

3. Первичная менингиома IV желудочка. // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, М.: 2003, 2: 26-28. Соавт.: У.Б.Махмудов, В.Н.Шиманский, С.В.Таняшин, Л.В.Шишкина.

4. Принципы хирургического лечения опухолей основания черепа. И Двенадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко, Пенза, 2000: 143-144. Соавт.: У.Б.Махмудов, С.В.Таняшин, В.Н.Шиманский, Н.А.Мурусидзе, Ш.Т.Тайлаков, Д.В.Сидоркин, А.А.Григорян.

5. Ретросигмовидный субокципитальный доступ. // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, М.: 2001, 3: 25-28. Соавт.: У.Б.Махмудов, В.Н.Шиманский, С.В.Таняшин, Н.А.Мурусидзе, Ш.Т.Тайлаков.

6. Хирургическое лечение опухолей основания черепа. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии, сборник научных трудов. Ростов-на-Дону, 2002: 49. Соавт.: У.Б.Махмудов, С.В.Таняшин, В.Н.Шиманский, А.А.Григорян, Д.В.Сидоркин, А.В.Дедегкаев.

7. Хирургия опухолей основания черепа. Под редакцией А.Н.Коновалова. М.: 2004 С. - 372. Гл.21.: 360-371. Соавт.: У.Б.Махмудов, В.А.Черекаев, В.Н.Шиманский, С.В.Таняшин, А.И.Белов.

8. Endoscopic Endonasal Diagnosis of Craniofacial Tumors. // The 6th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery. Abstract and Address List. Makuhari, Japan, 2001: 75. E* all: Dmitry N.Kapitanov, Elizabet V.Ziborova.

Сдано в печать 25 ноября 2004г. Объем печати 1 п.л. Заказ № 509. Тираж 100 экз. Отпечатано: ООО «Спринт-Принт» г. Москва, ул. Краснобогатырская, 92 тел.: 963-41-11,964-31-39

РНБ Русский фонд

2006-4 2425 58

/

i i

!

i

i

i

Менингиомы мозжечкового намета представляют собой сравнительно небольшую группу опухолей (около 30% от менингиом ЗЧЯ и 2-4% от всех интракраниальных менингиом (Castellano F et al., 1953; Carey JP et al., 1975; Grand W et al., 1975; Ojemann RG, 1985; Guidetti В et al., 1988)), растущих из менинготелиальных элементов арахноидальной и твердой мозговых оболочек, формирующих намет мозжечка. Скопления арахноэндотелия выявляются в области слияния крупных венозных коллекторов с синусами твердой мозговой оболочки. Особая роль в формировании менингиом отводится специфическим арахноидальным элементам пахионовых грануляций. Существует определенная закономерность возникновения менингиом вблизи этих образований.

Арахноидэндотелий покрывает намет как со стороны задней черепной ямки, так и со стороны полушарий мозга, - это является причиной роста менингиом намета супра- и субтенториально. По мере своего роста менингиома, прорастая через намет, может распространяться супрасубтенториально (перфорирующий тип роста). Возможен также первично двусторонний рост, наблюдающийся при множественных менингиомах.

В зависимости от направления роста, тенториальные менингиомы могут проявлять себя как симптомами поражения мозжечка, структур мосто-мозжечкового угла, ствола головного мозга, так и нарушением функции зрительных центров затылочных долей. В случае прорастания венозных синусов, развития ликвородинамических нарушений или выраженных дислокационных изменений, помимо локальной симптоматики, обусловленной непосредственным воздействием опухоли на структуры мозга, часто возникают общемозговые симптомы и «симптомы на отдалении».

Срок проявления симптомов у больных с менингиомами мозжечкового намета значительно короче, чем при менингиомах остальных локализации, однако разнообразие клинических проявлений, отсутствие на ранних этапах заболевания грубого неврологического дефицита, осложняет своевременную диагностику этих опухолей.

До появления современных методов рентгенологических исследований: КТ, МРТ, эти менингиомы диагностировались в далеко зашедших стадиях, когда опухоль занимала '/з - Vi задней черепной ямки, что затрудняло дифференциальную диагностику тенториальных менингиом с менингиомами конвекса мозжечка и петрокливальной локализации. Клинически и интраоперационно было трудно определить зону исходного роста опухоли. Последняя часто определялась только на секции.

Между тем, доброкачественный характер опухолей и возможность их радикального удаления с резекцией участка мозжечкового намета, являющегося зоной исходного роста опухоли, делают хирургическое лечение методом выбора. Необходимость выявления зоны роста на операции диктуется тем, что в случае ее сохранения обеспечен продолженный рост опухоли.

Для обнаружения зоны роста важно иметь четкое представление о топографических соотношениях опухоли и структур задней ямки, параселлярной области, а также анатомических образований средней черепной ямки в ее задних отделах и в области вырезки намета, чтобы правильно выбрать оперативный доступ.

В 1922 г. Кушинг сказал: «Сегодня в нейрохирургии нет ничего более благодарного, чем удачное удаление менингиомы с последующим великолепным функциональным восстановлением, особенно, - если предварительно был поставлен точный патологический диагноз. Трудности, возникающие при1 этом, велики, иногда непреодолимы, но несмотря на то, что на нашем пути все еще часто встречаются разочарования, следующие поколения нейрохирургов, бесспорно, смогут их с успехом преодолеть».

Появление современных методов нейровизуализации привело к тому, что пророчество Кушинга во многом сбылось, однако для некоторых «неблагоприятных» менингиом проблема-все еще остра. К группе последних, безусловно, можно отнести тенториальные менингиомы.

Диагноз их весьма труден. Только комплексный анализ клинических и диагностических, прежде всего нейровизуализационных, методов исследования позволяет установить его. Однако анатомия области намета настолько сложна, что весьма часты ошибки в точном топическом диагнозе опухоли. Даже если удается до операции установить расположение опухоли, удаление менингиомы значительно осложняется особенностями взаимоотношения новообразования, мозга и сосудистых структур, в частности — нарушенной венозной анатомией, а в случае успешного завершения операции не всегда возможно рассчитывать на адекватное функциональное восстановление, поэтому изучение проблемы точной топической диагностики и последующего хирургического лечения тенториальных менингиом актуально, недостаточно изучено и требует детальной проработки. Анализ роли клинических и нейровизуализационных данных в свете современных представлений об анатомии области намета мозжечка необходим для планирования хирургической тактики и выбора адекватного оперативного доступа, в зависимости от локализации опухоли.

В НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко накоплен богатый опыт по диагностике и хирургическому лечению менингиом задней черепной ямки, в т.ч. и тенториальных менингиом. Внедрение современных хирургических доступов позволило повысить качество лечения больных и снизить операционную летальность. Однако выбор адекватного доступа основывается на правильной топической диагностике опухоли. Современные методы нейровизуализации позволяют значительно повысить точность топического диагноза, однако для правильной трактовки полученных данных необходимо знать особенности рентгенологической картины при опухолях различных локализаций.

Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования.

Повышение качества топической диагностики тенториальных менинги-ом с учетом их последующего микрохирургического удаления.

Задачи исследования.

1. Распределение тенториальных менингиом по группам с учетом современной микрохирургической техники их удаления.

2. Анализ клинических проявлений тенториальных мениигиом различной локализации, выявление диагностически значимых симптомов.

3. Анализ рентгенологических данных при менигиомах намета мозжечка, выявление диагностически значимых симптомов.

4. Сопоставление клинических и рентгенологических данных при тенториальных менингиомах различных локализаций.

5. Разработка диагностического алгоритма при тенториальных менигиомах.

6. Выработка критериев топической диагностики менингиом намета для выбора оптимального хирургического доступа.

Научная новизна.

1. Проведено разделение менингиом на группы в соответствии с их анатомо-топографической характеристикой.

2. Выделены основные клинические синдромы при тенториальных менингиомах различных локализаций.

3. Изучена роль отдельных синдромов и их сочетаний для постановки точного топического диагноза.

4. Проведена оценка значимости методов нейровизуализации в топической диагностике тенториальных менингиом, разработан алгоритм применения КТ- и МРТ-обследований.

5. Выделены клинико-рентгенологические признаки различных вариантов роста тенториальных менингиом.

6. Приведены рекомендации по применению различных хирургических доступов, в зависимости от локализации опухоли.

Теоретическая значимость работы.

Приведено теоретическое обоснование клинической картины, выявляемой у больных с менингиомами намета мозжечка, а также рентгенологических признаков данных опухолей, в зависимости от их локализации и направления преимущественного распространения.

Практическая значимость работы.

Разработан и внедрен в практику диагностический алгоритм обследования больных с менингиомами намета мозжечка.

Определены основные критерии топической диагностики тенториальных менингиом, позволяющие выбрать адекватный хирургический доступ и объем операции в каждом конкретном случае, что позволяет свести к минимуму риск операционных осложнений и улучшить качество жизни пациентов в раннем и позднем послеоперационном периодах.

выводы

1. Зона исходного роста тенториальных менингиом связана с венозными синусами, окаймляющими намет, либо расположенными между его листками. Выделено восемь типов тенториальных менингиом, в зависимости от локализации зоны исходного роста. Кроме того, опухоли могут расти супра-, суб- или супрасубтенториально.

2. Очередность возникновения симптомов поражения нервов ММУ связана с локализацией зоны исходного роста и направлением распространения опухоли. Менингиомы латеральных отделов свободного края намета вначале вызывают поражение тройничного нерва, затем, при распространении опухоли латерально, возникает поражение других ЧМН (VTII, VII или VI). Двустороннее поражение нервов ММУ чаще всего характеризует рост опухоли в переднее пространство вырезки намета:

3. На основании только клинических данных в большинстве случаев невозможно установить точный топический диагноз.

4. Обследование больных с тенториальными менингиомами должно включать данные неврологического осмотра, заключения отоневролога и офтальмолога, а также КТ и МРТ. Все нейрорентгенологические исследования необходимо проводить в трех стандартных проекциях с контрастным усилением.

5. Для выяснения отношения опухоли к артериальным сосудам и венозным синусам достаточно применять MP- или КТ-ангиографию и МР-синусографию, хотя в ряде случаев необходимо проведение прямой ангиографии.

6. В зависимости от локализации зоны исходного роста и распространения опухоли супра- или субтенториально, применяются различные оперативные доступы и хирургическая тактика.

7. Применение комплексной оценки клинико-рентгенологических данных позволило повысить качество топической диагностики тенториальных менингиом и хирургического лечения пациентов с данной патологией за счет возможности выбора анатомически обоснованного хирургического доступа. Это, в свою очередь, привело к снижению частоты интра- и послеоперационных осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тенториальные менингиомы составляют около 30% от менингиом ЗЧЯ и 2-4% от всех интракраниальных менингиом (Castellano F et al., 1953; Carey JP et al., 1975; Grand W et al., 1975; Ojemann RG, 1985; Guidetti В et al., 1988). Близкое расположение этих опухолей к стволу головного мозга, артериальным и венозным сосудам затрудняяет их удаление. Несмотря на успехи в диагностике и хирургическом лечении, тенториальные менингиомы подолжают оставаться трудными для удаления опухолями (Sekhar LN et al., 1984; Al-Mefty О, 1995). Послеоперационная летальность все еще высока, хотя в последние годы отмечается значительное ее снижение (табл.15).