Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Мелкоклеточные опухоли костей и мягких тканей (морфологическая характеристика, прогноз, лечебный патоморфоз)

|' I о ^

АКАДЕМИЯ ЫЕДШЩЖИХ НАУК РОССИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР имени Е Н. Блохина

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

Ц/ЛРЩЯ) тиштл АРКАДЬЕВИЧ

ШХХОХЕЕТСЧ1Ш ОПУХОЛИ ПОСТЕН И ШГКИХ ГПЛИЗЯ

(морфологическая характеристика, прогноз, лечебный патоыорфоэ)

14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Онкологической научной центре РАМН им. Е Е Едохина (директор - акад. РАМН, проф. Е Е Трапезников).

Научный руководитель: академик РАМН, профессор К1 Е Соловьев

Официальные оппоненты: -доктор медицинских наук, профессор И. А. Казанцева -доктор медицинских наук Е А. Синкнов

Ведущая организация-Цэсковский научно-исследовательский институт онкологии имени Е А. Герцена Ю РФ

Защита состоится (рццр 1Ро5г. на оаседании специализированного совета К.ЧЭ01.17.01 при Онкологическом научном центре РАШ1 (115478, Москва,Каширское шоссе,24)

О диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМЕ Автореферат разослан " Кй^Я 199^г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета д. м. и., профессор Е С. Турусов.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Понятие "мелкокруглоклегочная саркома",является по сути обобщенным морфологическим термином,который включает в себя разнообразные по своей природе новообраоования. В течение многих десятилетий в патологоанатомической практике употреблялся гистострук-турный термин "круглоклеточная саркома",естественно,мало удовлетворявший как клиницистов,так и патологов. Исключение составлял лишь прочно прижившийся в клинике и онкоморфологии эпоним "саркома Юинга",сам по себе ничего не проясняющий в отношении природы этой опухоли. С появлением и усовершенствованием методических подходов в- биологии и медицине и в связи с их внедрением в практику современных патологоанатомических лабораторий появилась возможность проводить дифференциальную диагностику в данной группе опухолей, а в ряде случаев определить признаки,проливающие свет в отношении гистогенеза некоторых опухолей этой группа К основным разновидностям опухолей ив группы мелкокруглок-леточных, относятся:

-саркома Шнга (СЮ) костней и экстраоссальный (иягкот-канный) ее аналог,

-примитивные нейроэктодермальные опухоли (ПВЭО), -злокачественная лимфома кости,

-мелкоклеточные варианты остеосаркомы и мезенхимальная хондросаркома,

-полифенотипические опухоли детского возраста-так называемые эктомеэенхимомы,

-костные метастазы мелкоклеточного рака, Не стоит также забывать и о классической нейробластоме (НЕ),которая клинически приблизительно в 20% случаев дебютирует костным метастазом (метастазами). (Ахмедов Б.Д.,Дурнов JL А 1986,Triche,Askln 1991 и др).Что касается мелкокруглоклеточных опухолей мягких тканей,то здесь весьма актуально стоит вопрос о дифференциальном диагнозе альвеолярной рабдомиосаркомы (РНС) и ее метастазов ( в т. ч. костных) с большинством вышеперечисленных нозологических единиц.

Возраст пациента .локализация повреждения и особенности клинико-рентгенологической картины оказывают существенную помощь патологоанатому,сужая перечень заболеваний для дифференциальной

- г -

диагностики в каждом конкретной случае (1?еув11,1986). Однако то, что рутинных методов недостаточно для постановки корректного диагноза при данном виде патологии,ярко иллюстрирует факт расхождения мнений даже высококвалифицированных специалистов-патологов, занимающихся ивучением костных и мягкотканных опухолей. (Рг1се, 1073,31игак1 1989).Ситуация осложняется также применением метода трепанобиопсии, т. к. в связи с ограниченным количеством получаемого для исследования материала в поле эрения может попасть недифференцированный участок опухоли,что без применения современных методов морфологического исследования не даст возможности установить ее природу и сделает необходимым повторное диагностическое оперативное вмешательство, что небезразлично для больного ,т.к может увеличить степень местной распространенности опухоли. (0е1ер1п 1086).Исходя ив этого морфологическая верификация малодифференцировецпшх, круглоклеточных опухолей,требует от патолога применения современных технических и методических подходов.

Уточнение особенностей биологии новобразования (к примеру,характеристики пролиферирушей фракции и строение ДНК, а также морфологическое выражение реакции на терапию в виде лечебного пато-морфоза,оценка биохимических особенностей) в пределах одного типа опухоли может иметь прогностическое значение». (Е1тагг 1993, Богатырев ЕН1995,Кушлинский ЕЕ. 1995)

ЦЕМ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данного исследования являлись поиск и разработка морфологических критериев уточняющей диагностики и клинико-патологоа-натомический анализ течения,прогноза и исходов (в том чйсле терапевтического патоморфова) ряда, форм мелкоклеточных опухолей костей и мягких тканей^

Для достижения поставленной цел)} необходимо было решить следующие задачи:

1. Получить и проанализировать морфологические данные, дающие, возможность установить нозологическую принадлежность опухолей, имеющих кругло-мелкоклегочную структуру;

2. Использовать новые комплексные методы морфологической диагностики (электронную микроскопию,проточную цитофлуометрию ДНК,иммуногистохимию), для определения или уточнения гистогенеза

ряда опухолей,клеточно-тканевое происхождение которых до последнего времени оставалось неясным (например.опухоль Кинга);

3. Дать более четкую нозологическую характеристику ряда трудных для диагностики и терапии опухолевых форм (группа периферических нейроэктодермалъных опухолей) и определить место этих опухолей в классификационных схемах для целей правильного учета и более точной диагностики;

4. Изучить на светооптическом и ультраотруктурном уровне проявления терапевтического патоморфоэа саркомы Юинга и примитивных нейроэктодермалъных опухолей;

Б.Изучить характеристики клеточной популяции саркомы Кинга с помощью мэтода проточной ДНК-цитофлуометриии и попытаться определить их прогностическое значение.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основе проведенного сравнительно-морфологического анализа группы. мелкокруглоклеточных опухолей костей'и мягких тканей выделены уточнящке критерии морфологической диагностики данной группы заболеваний. 1

Данные о биологических особенностях саркомы КИнга,полученные методом проточной ДНК цитометрии,имеют прогностическое значение и являются оригинальными в отечественных исследованиях.

Впервые в отечественных исследованиях проведено изучение рлътраструктурных проявлений терапевтического патоморфоза сарко-ш IClrara.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты настоящего исследования,в основу которого положено изучение 210 наблюдений мелко круг локлегочных опухолей Костей и мягких тканей могут быть использованы в повседневной дифференциально-диагностической работе патологоанатомов,онкоморфологов и ишнических онкологов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа апробирована на совместной научной конференции отде-1а патологической анатомии опухолей человека с прозектурой ОЩ

РАМН.лаборатории клинической цитологии,хирургического отделения общей онкологии НИИ НлиническоГ онкологии ОНЦ РАМН, отделения общей онкологии НИИ Детской Онкологии ОНЦ РАШ 3 ноября 1995 г.

Материалы исследования доложены на XV Европейском сьеадэ патологов Сг. Копенгаген,Дания,сентябрь 1995 г)совместном заседании Московских обществ онкологов и патологоанатомов,посвященной памяти академика Е А.Краевского (г.Москва,октябрь 1995).

ОБЪЕМ H СТРУКТУРА . АВОТЫ

Текст диссертации изложен на 189 страницах машинописного текста и состоит ив введения,5 глав ,обсузвдения,вьшодов и указателя литературы,который содержит 28 отечественных и 216 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 16 схемами, 45 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диссертацию включен материал клинико-морфологическог изучения случаев поражения костей и мягких тканей опухолями,имо сщиш мелкокруглоклеточнув структуру у 210 Сольных,обследовании и леченных в Институтах детской и клинической онкологии ОНИ PAi eà период с 1966 по 1905 год.

Морфологьтэское исследование шлкокругдокдеточиих опухала костей и мягких тканей было проведено по препаратам гистолог* ческого архива отдела патологической анатомии НИИ - Клмническс онкологии ОНЦ РАЫН.

Весь поступавший для морфологического исследования матери? подвергался детальному макроскопическому описанию, после описаш брали кусочки для гистологического исследования, изготавливали) мазки-отпечатки для цитологического исследования. Часть ткаш для иымуногистохимнческого исследования аамораливали в жидго азоте,основная часть фиксировалась в нейтральном 102 формал не. Костные фрагменты д< кальцинировали в 16-20 X муравь¡ш кислоты в течение 24-72 часов. Проводку через спирты осущэствля по стандартной методике. Кусочки заливали в парафин.

Основная часть .препаратов скрашивалась гематоксилином и з

- б -

8ином и пикрофуксином по Еан-Гизону. В качестве дополнительных окрасок ставились PAS-реакция, проводилась окраска метиленовым 8еленым и пиронином (по Браке) .окраска по Крейбергу.Материал в группе исторического контроля окрашивался помимо перечисленных методов орсеином, импрегнировался серебром.

Для дифференциальной морфологической диагностики применительно к данной группе опухолей мы предлагаем следующий алгоритм оценки препаратов:

1. Детальная оценка всей клинической информации и данных вспомогательных клинических методов исследований

2. Оценка характера самой опухолевой ткани: наличие тканевых структур,характер роста (узловой,диффузный);расположение клеток относительно друг друга (или плотность ткани),соотношение паренхимы и стромы в опухоли.

3. Оценка клеточных характеристик: форма и окраска цитоплазмы. Ядер, количество и форма ядрышек и ядерного-хроматина (тонко-или грубодисперсный,мелко-или крупноглыбчатый);митотическая активность в 10 полях х40,наличие фигур патологических митозов.

4. Характер стромы и межуточного вещества: сосуды опухоли (тонко- или толстостенные);характер коллагенового каркаса (выражен, не выражен);наличие реактивных изменений в виде воспалительной инфильтрации и реактивного остеогенеза;характер межуточного вещества и его атгашя.

5. Оценка данных дополнительных методов морфологического исследования (ультраструктурного,иммуногистохимического).

Соблюдение данного алгоритма может позволить сузить круг заболеваний для дифференциальной диагностики и определить потребность в дополнительных методах исследования.

Градация степеней лечебного патоморфоза проводилась по схемам, предложенным Rosen (1979) и Е. Ф. Лушниковым (1977)

Клеточная суспензия для проточной цитометрии изготавливалась как из свежего материла (6 случаев),так и из материала парафиновых блоков4(27 случаев) по методике,предложенной Larsen et al. (1985). Исследование. ДНК проводили на проточном цитофлюометре FACSCAN (Beston Dickinson,США). Данный■раздел исследований проводился в лаборатории клинической цитологии од руководством ведущего научного сотруднике, д. м. н ЕЕ Богатырева.

Материал для электронной микроскопии фиксировался втеченш 12 часов в глютаральдегиде,проводка и заливка в смолы осущест-

вдалась по стандартной методике. Изготавливали полутонкие к ультратонкие cpesu, впоследствии научавшиеся соответственно, на световом и электронном микроскопах. Электронно-микроскопические исследования проводились под руководством руководителя лаборатории электронной микроскопии отдела патологической анатомии опухолей человека ОЦН РАМН дмн А. Г. Перевощикова.

Для иммуногистохимическгого исследования испрльговался мете-риал,замороженный в жидком а?оте, из которого изготавливали кри-остатные срезы,с последующей фиксацией в ацетоне,а также материал парафиновых блоков,фиксированный в 10Z формалине. Исследования проводили иммуноферментным методой по стандартной методике (PAP).

Для регистрации и математического анализа используемого материала была испольвована созданная автором программа в СУБ} Fox-Pro Lan 2.0,для графического оформления работы были исполь-вованы программы Qarvard Graphics и текстовый редактор LEXICO? для компьютеров IBM.

' РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

ЦОРДОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕЛНОКРУГЛОКЛЕТОЧНЬК ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Исходя из чисто диагностических задач,нами бьи проведе! сравнительный клинико-морфологический анализ мелкоклуглоклеточ-ных опухолей. Мы не могли не использовать тот факт, что сарком! мягких тканей и костей являются редкими заболеваниями (1-2 ! среди всех онкологических заболеваний). Поэтому возможностями да подобного анализа располагают только крупные специализированны* учреждения онкологического профиля. Коллекция опухолей костей от' дела патологической анатомии опухолей человека ОНЦ РАМН являете: одной из крупнейших и мы сочли необходимым дать подробную морфо логическую характеристику атих опухолей и указать ориентирующи' признаки морфологической диагностики на светооптическом уров не,т. к. для большинства патологоанатошческих лабораторий это метод исследования является основным и единствеш.ш. С помощь: проточной цитометрии ДНК мы попробовали изучить некоторые биоло гические особенности популяции опухолевых клеток при СЮ.имеоди значение для прогноза течения заболевания.

На основании анализа 210 наблюдений можно отметить некоторые общие черты для данной группы опухолей: они чаще встречаются у детей, подростков и молодых лиц в возрасте от 11 до 30 лет .причем наиболее часто в возрастной группе от 16 до 20 лет. Костные мелкокруглоклеточные опухоли чашр встречаются у мужчин (в 62 %),мягкотканные-с одинаковой частотой как у мужчин,так и у женщин. Наиболее частые локализации-длинные трубчатые кости и мягкие пани нижней конечности (41Z и 51% соответственно),второй наиболее частой локализацией являются ребра и мягкие ткани грудной !слетки (16% среди опухолей костей и 10% среди опухолей мягких тканей). Сводка данных по диагностическим маркерам приведена на схеме 1. Кратко раскотрим особенности каждой морфологической формы.

Са pico из Кинга и примитивные не йроэктоде ршль пае опухоли

С позиции современных знаний саркому Кинга считают опухолью нейроэктодермального происхождения,т. к. выяснено,что она имеет идентичные аномалии на цитогенетическом и молекулярно-генети-ческоы уровне (наприыер-траислокация 11-22 хромосом),найденные также к примитивных нейрозктодермальных опухолях (синонимы: периферические нейроэктогярмальные опу\ели,периферическая нейроб-ластома,периферическая нейроэпителиома,опухоль Аскина). Однако саркому Кинга считают наименее дифференцированной среди прими, тивных опухолей нейроэктодермального происхождения.

В нашей серии наблюдений (всего 210) саркома Кинга составляла 110 случаев,из них г. 108 случаях опухоль локализовалась в костях,в 2-в мягких тканях. Примитивные нейроэктодермальные опухоли составили 30 случаев. Из них в костях локализовались 18,в мягких тканях-12 опухолей. Саркома Кинга имела 3 наиболее частые локализации:, бедренная кость (30%).плечевая кость (16%),и ребра (14%). Примитивные нейроэктодермальные. опухоли чаще локализовались в длинных трубчатых костях и мягких тканях нижней конечности (35%) ,в ребрах и мягких тканиях грудной клетки (30%). Саркома Кинга чаще встречалась в возрасте от 11 до 30 лет,с пиком заболеваемости ь возрастной группе 15-20 лет. Лица мужского пола болеют чаше (соотношение мужчин и женщин 1,75).Примитивные нейроэктодермальные опухоли несколько чаще встретились в 1 и 2 декадах жизни (60% больных),приблизительно с одинаковой частотой у

даМЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕООЕ МАРКЕРЫ ЮКОКРУГЛОКЛЕТОЧНЫХ САРКОМ

т

X

Гистология

I

Редкие фокусы

продукции.

остеоида

Редкие участки хондрогенеза и -эпхондрадыгаго остеогеиеза

Псевдорозетки более 1/3 поля зрения, толстые фиброзные септы

Крайне скудная строма выражении мономорфизм нечеткие границы цитоплазмы Крайне скудная строма относительный мономорфизм

• 1

гистохимия

1 1

Положительная окраска на гликоген (РАЗ) Положительная окраска на РНК (Брэше)

электронная —Г

неиросе]фе торные гранулы

множественные цито-плазматические отростки

микроскопия — \

недифференцированные

круглые клетки содержащие гликоген, редкие контакты

кольцевидный эндопла-вматический ретикулвм вокруг ядра, нет контактов икожественые рибосомы

■

00

1

---------- ---- — - иммуноги ст0 X и м и я -1- 1 1-:-

Остеонектин .........„,. г1,._. 5-100 пейрофидаменты, иейронспедафическая энолаза ' ПВА-71 общий лейкоцитарный • антиген

I______

______1Г

цитогенстика 1 1

~1Г

реципрокная транслокация 11-22 хромосом

I

1Г

Т

ЛЮ«ОКА

мужчин и женщин.

Характер ткгши опухоли: для саркомы Кинга характерны диффузные разрастания однотипных округлых и овальных клеток с плохо различимой цитоплазмой. Клетки,как правило плотно прилежат друг к другу. При хорошем кровоснабжении,особенно при развитой капиллярной сети отмечается формирование псевдорозеток (типа Homer Wright) и псевдоальвеол,представляющих собой скопления клеток опухоли вокруг капилляров. При большом увеличении в центре такой псевдорозетки или псевдоальвеолы всегда можно найти просвет,сформированный эндотелиоцитом. Однако количество подобных структур в общей массе опухоли невелико. При наличии сосудов большего калибра (венулы,вены,артериолы) в опухоли образуется сливные поля геморрагического некроза. При этом клетки сохраняются лишь в виде муфт вокруг широкостенных сосудов,формируя так называемые перицитарные структуры. Следует отметить,что данный тип некроза,хотя и не является исключительной особенностью саркомы КМнга.все же нехарактерен для лимфосарком кости и метастазов нейрсбластомы,где он носит в основном мозаичный характер.

При ПНЭО практически единственным специфичным морфологическим признаком на световом уровне является выраженное псевдо-розеткообраэование),составляющее значительную часть массы опухоли .Однако в части слц ¡аев ПНЭО такого обширного розеткообразо-вания не обнаруживается,а маркеры нейроэктодермальной дифферен-цировки выявляются лишь иммуногистохимически или ультраструктур-но.

Клеточные характеристики: Важным дифференциально-диагностическим критерием является выявление PAS-позитивносги цитоплазмы. Чтобы избежать артефактов фиксации (вымывание гликогена из цитоплазмы) при постановке этой реакции нами использован метод мазков-отпечатков. Реакция при саркоме Шнга носит диффузно-однородный характер .Выявление такой реакции позволяет отдифференцировать саркому Кинга от многих опухолей,в которых наличие гликогена носит случайный или очаговый характер. Исключение составляет лимфобластный вариант лимфосаркомы,при которой реакция на гликоген также носит дифф/зно-равномерный характер.

Ядра незначительно варьируют в гззмерах.они практически однотипны: округлые, с правильными контурами нуклеолеммы. "Зазубрины" й инпагинаты ядерной оболочки встречаются только в клетках перинекротических зон и при атипичном варианте саркомы КМнга.для

которой характерен заметный полиморфизм ядер. Ядрышки мелкие,по 1-2,хроматин равномерный: в маз.ах-отпечатках равномерносегчатый ,в гистологических препаратах-мелкозернистый. Количество митозов небольшое. Патологические митозы встречаются редко.

Строка : при окраске пикрофуксшюм в саркоме Шнга выявляется крайне скудная строма Изредка может встречаться коллаген в виде мелких пучков,что может симулировать остеоид и потребует проведения дифференциальной диагностики с мелкоклеточной остео-генной саркомой. При импрегнировании серебром выявляется бедный аргирофильный каркас. Этот признак использовался для дифференциальной диагностики с лимфосаркомами (по старым представлениям -ретикулосаркомами ) кости. В отличие от саркомы Кинга в ПВЭО (особенно в мягкотканном варианте) определяется дольчатость,которую формируют грубые фиброзные септы.

Суммарно опорные морфологические признаки представлены в таблице:

САРКОМА КИНГА АТИПИЧНАЯ САРКОМА КИ1ГА ПНЭО

клетки мелких и средних размеров крупные .круглые клетки мелкие и средние клетки

розеткообразование слабое выраженное розеткообразование

сдабовыражеиная строма фибриллярная строма от слабой до выраженной строма выраженная фибриллярная

Электронно-микроскопическое строение саркомы Шнга Сило детально изучено в работах Ь1ошЬагЬ-ВозсЬ(1970,1980,1983).Литвиновой Л. В. и Соловьева Ю. Н. (1082). Отметим лишь ультраструктурные особенности ПРИШИВНЫХ НЕЙРООКТОДЕРЫАЛЬНЬК ОПУХОЛЕЙ: Они имели клетки .о несколько отличающейся структурой от саркомы Кинга :в них мы обнаруживали удл..ленные и переплетающиеся клеточные отростки с филаментами и микротрубочками (ультраструктурные эквиваленты дендритов),Но главным критерием д. л дифференциации ПНЭО от саркомы Шнга и других мелко-круглоклеточных опухолей явдя-

лось выявление нейросекреторных гранул. Они могут быть редкими .однако встречается единичные клетки с обильным их количеством. Все остальные признаки схожи с СЮ,однако ни в одном из исследованных случаев ПНЗО нам не удалось выявить клеток,содержащих

гли1согон.

Шштклвточная остоогенная саркома ■

В нашей серии иабладений мелкоклеточная остеогенная саркома составила 10 случаев. Среди больных преобладали мужчины (7 из 10 больных),во всех случаях опухоль локализовалась в длинных трубчатых костях,а наиболее частая локализация-дистальный сегмент бодренной кости (6 из 10 больных).

Характер ткшш опухоли: Тканевых структур не формирует. Обладает диффузным характером роста. Клетки относительно друг друга лежат неравномерно: участки их плотного расположения без межуточного вещества чередуются с более рыхлыми,с обилием межуточного вещества,замуровывающего отдельные клетки. Могут встречаться ат-рофичные балки предсущэствующей кости,на которые наслаивается опухолевый остеоид (аппликационный остеогенев). В бессосудистых зонах встречаются широкие поля некроза.

Плзточль» хэрактс^жтата Цитоплазма: часто встречаются клетют с обильной оптически пустой цитоплазмой,однако много клеток ,в которых она мелкозернистая, при большом увеличении-микро-везикулярная.эозинофильная. Очертания цитоплазмы четкие,в ряде клеток по периферии ее отмечаются уплотнения. Ядра варьируют в размерах в 1.5-2.5 раза, хроматин от мелко- до грубоглыбчато-го.Часто в ядрах встречаются инвагинаты,полисегментация (симулирует многоядерн'ость). Ядрышки полиморфные-от 1 крупного ■центрального до 2-4 мелких хаотично распределенных в кариоплазме, Количество митозов варьирует в широких пределах,и они.как правило, патологические.

Стрела :в части опухолевой ткани клетки сохраняют потенцию формировать остеогенные островки вокруг капилляров (напоминающие ранние фазы эмбриогенеза кости из мезенхимы). 1Ь мере увеличения островка периферические отделы некротизигтюгея,образуя характерные для многих опухолей перицитарные клеточные муфты.

Диагностические трудности обычно возникают при СЛАБОЙ ПРОДУКЦИИ ОСТЕОИДа,когда одновременно морфолог располагает ограничен-

ным количеством материала для исследования (трепанби-опсия). Основными ориентирами в подобной ситуации могут быть ядерные признаки и поиски остеоида при большом увеличении на срезах,окрашенных пикрофуксином. Крайне необходимы в этих случаях клинике-рентгенологические данные.

Иэвенхишльная хондросарнош

Данная опухоль составила 10 наблюдений в нашей работе. Поражение костей встретилось в 8 случаях,а мягких тканей-в 2 из 10 наблюдений. Среди заболевших преобладали женщины (6 из 9),характерных локализаций отметить не удается,однако несколько чащэ поражаются длинные трубчатые кости (5 из 10 наблюдений).

Характер таим опухоли: сохраняется дольчатость,иногда даке при исследовании малого количества материала. Характерных клеточных структур не образует. Клетки лежат относительно рыхло,т. е практически каждая клетка отделена от другой большим или меньшим количеством межуточного вещества. В центре узелков клетки, располагается более рыхло,т. к.8десь межуточного вещества больше. По периферии узелков чаще встречаются сосуды,вокруг которых клетки лежат более плотно.

Каэточиш характеристик« Клетки округло-овальной формы.' Всегда встречается небольшое число веретенообразных клеток по периферии узелков. Цитоплазма с зернистой или ыикровевикулярной структурой. Ядра варьируют в размерах В1.6-2 раза Полиморфизм менее заметен,чем в ыелкоклеточной остеогенной саркоме. Количество митозов варьирует,часты патологические их формы.

Стрема м межуточное вещество: Каадая клетка или группа оплетены рыхлыми коллагеновыми волокнами,лежащими в аморфоном веществе (светло-желтое или бледно-розовое при окраске пикрофуксином, слабо окрашивающееся эозином,давдее положительную реакцию при окраске по Крейбергу-яркозеленое окрашивание)-выявление ' по-, добного аморфного вещества имеет важное дифференциально-диагностическое значение В части долек,как правило в глубине опухолевого узла,можно выявить межуточное вещество с явно хондроидныы характером,а наличие вторичного . (энхондрального) остеогене-ва, происходящего на основе этого ыатрикса позволяет полностью исключить другие мелкоклеточные опухоли костей в пользу мезенхи-мальной хондросаркомы.

Опухоли кроветворной ткани с первичный поражением кости

Ввиду сложности и чрезвычайного многообразия гемобласто-зов,и-значительного обновления знаний и методических подходов в этой . области,рассмотрение в данной работе этих заболеваний,нередко проявляющихся поражением костной ткани дано только в качестве примеров трудностей дифференциальной диагностики.

В нашей работе опухоли кроветворной ткани с первичным пора-пмшем кости встретились в 5 случаях,в 4 из них это были лимфома кости (ретикулосаргаэмы по старой терминологии),в 1 случае -локальный рецидив острого лейкоза в бедренной юэсти, симулировавший опухоль Юинга. Больные лимфомами кости были в возрасте 19-27 лет,а больная острым лейкозом-б лет. Во всех б случаях поражены были длинные трубчатые кости.

Дифференциальная диагностика лимфосаркоы кости ,й ь ряде случаев рецидивов острого, лейкоза от саркомы Юинга и 1ШЭО без использования иммунофенотипирования опухоли может представлять значительные, трудности.Критерии,выявляемые на светооптическом уровне часто неспецифичны.

Харакгерягпао тгсиш спухолтй Как правило имеют место диффузные разрастания округлых клеток в виде пласта,по размерам соотвествущих лимфоцитам,не формирующих каких-либо тканевых структур,лежащих по отношению друг к другу относительно свободно. Всегда встречается примесь к опухолевым клеткам зрелых лимфоцитов и плазматических клеток.

Клеточнш характерксизас Цитоплазма в виде узкого ободка с четкими границами,слабо .эозино- или базофильная,цитоплазма,как правило,более обильна,чем при саркоме КЮТа. При окраске по Браше часто (в зависимости от морфологического варианта) выявляются пиронинафильные гранулы. Единичные клетки могут содержать РАЗ-позитивные гранулы,однако эта реакция никогда не бывает диффузной и равномерной во всех клетках. Ядра незначительно варьируют в размерах,форма от округлой до бобовидной,с выемками,полиморфизм как правило выратен незначительно. Хроматин мелкозернистый,диффузного харатера. ЯДрышки округлые и не олыше.по 1-2 в каждой клетке. Ссылаясь на работу Б. П. Тарасова (1967) .следует отметить, что клетки лимфом по своему виду в какой-то степени напоминают малодифференцированные клетки гиперплазированного костного

- 14 -

шага. Эта черта не встречается при саркоме КИнга.

Строю: Единичные коллаге.) овые волокна, редкие тонкостенные сосуды,примесь фибрина. В многочисленных более ранних исследованиях отмечается,что ткань лимфосарком имеет аргирофидьный каркас, чего не встречается при саркоме Кинга.

Альвеолярная рабдотюсаркома

В нашей серии наблюдений альвеолярная рабдомиосаркома составила 18 случаев (среди них 2-е метастазами в кестях), среди мелкокруглоклеточных сарком мягких тканей (41 наблюдение) эта опухоль была самой частой. Дети составили 16 из 18 больных,среди них половина в возрасте от .6 до 10 дет. Ревких половых различий не отмечается. Наиболее часто опухоль локализовалась в мягких тканях конечностей (12 из 18 наблюдений),причем чаща на нижней (в Ь из 12).

Цшфоскспнчосгси опухоль образована преимущественно округлыми или овальными клетками с четко очерченной цитоплазмой и дольчатым или почковидным ядром. Клетки часто располагаются разрозненно. Наиболее важным признаком этой опухоли является альвеолярный характер строения,создаваемый ва счет большого числа фиброзных перегородок и хаотично расположенных сосудов. Разрозненный характер расположения клеток наиболее выражен в центральных отделах опухоли,где часты дегенеративные явления, а по периферии обмечается так называемый "симптом налипания",выражающийся в тесной связи ¿деток с соединительнотканными перегородками, или стенками сосудов,что при этом придает сходство с железистыми или папиллярными структурами .Часто (но не всегда) эти структуры сохранятся и в костных метастазах.

Четастаттескт иешэкдеточныв опухоли костей

Диагностические трудности могут возникать в ситуациях,когда заболевание впервые клинически проявляет себя метастазом к костях при недиагностированном первичном очаге. В этой ситуации следует учитывать,что среди опухолей,напоминающих по своей структуре саркому Еинга у детей чаще всего метастазируют в кости нейробластома (Солее чем в 50 процентах наблюдений) и альвеолярная рабдомиосаркома (Солее чем в 10 процентах),а в старшей воа-

- 16 -

рас'тпой группе- мелкоклеточный рак.

.Морфологически в метастазах чаще . сохраняется первичная структура опухоли,одншсо многими авторами указывается на тенденцию к аиаплазии в метастазах. При метастазах нейробластомы сохраняется способность клеток формировать розетки (истинные и лож-¡шэ),что является основным морфологический критерием для постановки диагноза. Метастазы рабдомиосаркомы в кости обычно полностью соответствуют строению основного узла опухоли и тому варианту, к которому она принадлежит,

ЫетМ^рзмщрованнт-чэлткругжж^точвыв опухоли

•Использование комплекса методов классической морфологии . в виде обязательного применения нескольких гистологических окрасок, параллельного изучения цитологических мазков-отпечатков опухолей и постановки именно на этих ыазках-отпечатках рутинных гистохимических реакций позволяет сузить круг заболеваний для дифференциальной диагностики. Электронно-микроскопическое исследование мелкокруглоклеточных опухолей позволяет ограничить применение формулировок типа "злокачественная ыелкоклеточная опухоль неясного генеза". В то яе время,остается часть опухолей (до 82 га. нашем материале),являющихся,видимо,и в самом деле недифференцированными, возможно исходящими из стволовых клеток. Изучение природы данных новообразований необходимо,видимо.проводить на иммуногистохимическом и молекулярногенетическом уровне.

ЛЕЧЕБНЫЙ Г1АТОШРДОЗ (ЛП) САРКОМЫ КИНГА И ПРИМИТИВНЫХ НЕЙРОЭКТОДЕРМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ

Определяя на гистологических препаратах операционного материала степень ЛП .патологоанатом может напрямую влиять на выбор лечебной тактики для данного больного, т. к. при .выраженной реакции первичной опухоли на предоперационное лечение послеоперационная химиотерапия проводится теми же препаратами,в альтернативной ситуации для послеоперационного лечения подбирается другая .хема (неоадьвантный подход).

Для саркомы Юшга И ЕВЭО начальные признаки ЛП проявляются в несвойственном для этой опухоли ядерном и клеточном полиморфизме, отчетливых дистрофических изменениях в виде вакуолизации ядра

и цитоплазмы,стертости ядерных контуров,глыбчатости и огрубени хроматина,разрывах ядерной и ядрыпковой мембран вплоть до некро за отдельных клеток,появления лизированных и пикнотичны ядер, резком снижении митотической активности. Такие изменения м наблюдали в ближайшие сроки (1-3 сут) после внутриартериальног введения антрациклинового антибиотика доксолеыа. При общзй площа ди некроза в опухоли до 50% данные изменения расценивались как степень ЛИ

При использовании препаратов,(таких как алюширующие аген ты, винка- алкалоиды, подофиллотоксины) .вызывающих блокирований е фазы митоза, но непрепятствущих синтезу ДНК, в опухоли появляяис; уродливый гигантские клетки с высоким содержанием ДНК, так называемые "лечебные формы".

При оценке состояния ДНК леченой опухоли методом проточна цитофлуомегрии на гистограмме регистрируется следующая картиг.' (рис.1): отчетливо формируется З.пика;первый соответствует разрозненным фрагментам ДНК (сдвинут максимально к началу координатной сетки),второй-соответствуег резистентному аяеуплоидно^ клону опухолевых клеток, третий-формируется , в той обласги абсцисс,где обычно регистрируются клетки с удвоенным количество} ДНК (02 и М-фазы), что при гистологическом исследовании соответствует у! дливым гигантским клеткам типа "лечебных форм",видимо остановившихся на уровне вг-фазы митотичесюто*цикла. Гистологически фигур митоза не определяется, поэтому дашшй (третий) пик на ДНК-гистограмме формируют именно эти уродливы-.1 клерки. Л всей видимости эти клетки представляют собой гетерогенниГ пул,часть из которого тага® является жизнеспособной (ато доказывает обнаружение в ядрах этих клеток гипертрофированных и чаете множественных ядрышек). При параллельнс л изучении участка той ж опухоли без грубых повреждений на гистологическом уровне на ДНК-гистограмме формируется один пик,соответствующий резистентному анеуплоидному клону опухолевых клеток с. низкой пролифера-тивной активностью,что можно в данном случае трактовать как эффект от воздействия циклоспецифических в отношении самого митоза химиопреппаратов (рис. 2). При плошэди ' некроза опухоли от 50 до 9С£ изменения трактовались нами как 2 степень Ж

При белое глубоких изменениях в опухоли микроскопически отме-чатвдея сливные поля некротизированных. безъядерных клеток-тё-•ней,в последствии погибшие опухолевые клетки импрегнируюггея со-

[50.1,2 ДОС-гистограммы оаркомм Винта пооле терапии ( 2 степень лечебного патоморфоэа ). Объяснения в текотв.

лями кальция и впоследствии реворбируются макрофагами. При ото! могут сохраняться группы опухолевых клеток как с выражонныш посттэрапевгическими изменениями типа "лечебных форм".

При включении в схему лечения лучевой терапии отмечалось развитие грубого лучевого фиброза и гиалинова стромы опухоли,в которой могут встречаться деформированные опухолевые клетки с дистрофическими изменениями и апопготические телгцаШ ДНК-гистограмме в случае глубокого терапевтического повредденш опухоли формировался один пик, соответствующий множстеоннш фрагментам ДНК Жизнеспособные клетки были единичны, что при обг/з* площади декротизированной опухоли более 9ОХ соответствует 3 степени ЛП. |

Как показало проведенное ультраструктураое исследозанио гибель опухолевых клеток происходит путем некроза и апоптоэс. Моха-низмы апоптоза генетически обусловлены, а тшотврапЬзтическш агенты,по-видимому,могут изменять генетическую программу в направлении их гибели, т. е. выступать в роли одного из мкегих факторов, ускоряющих естественный процесс старения, и смерти клетки. Наиболее чувствительными к цитостатической терапии огл'лтсог специализированные ультраструктуры опухолевой ; слэткк-шлюхондри и эндоплазматический регикулум. Независимо от ьсздейстшк конкретного лечебного фактора (лучевого,химического) взтиеаи? ши-о-хондрий были достаточно стереотипныг.в начальных стадиях к,7зрея-дения наблюдалось их набухание,гомогенизация цигогсидриашагс матрикса и появление его просветлений .затем ироксусгдщ Ферментация и гомогенизация крист. При более глубокой степени юз-реждения опухоли появлялись разрывы наруяной шмОракг: и ъ ьа:-риксе появлялся хлопьевидный материал (липопротевды). Б поилоду-ющэм погибшие митохондрии конденсирова-чсь и вместе с 6рг.гм:-;:л:-рованными мембранами зндоплазматического ретикултаа, форкярсьал} так называемые слоистые миелиновыб тельца. Часть распадающихся органелл захватывали аутофагосомы,содержащие.вакуоли с остаткам! разрушенных митохондрий и мембран зндоплазматического ретикулу-ма.

После растворения лизосомальной мембраны вешэетва,которые энзимы расщепляют с трудом или вообще не расщепляют (липопигменты) формировали остаточные тельца. В цитоплазме погибающих клеток определялись участки просветления,множественные вакуоли,фрагменть распавшихся мембранных структур. Плазмалемма этих клеток станови-

ась нечеткой и была разругана на значительном протяжении .

Вырашшые изменения происходили и в ядрах опухолевых кле-01«. Отмечалось просветление хроматина о появлением везикулярных тругсгур или же ого глыбчатая конденсация. Ядерная: оболочка набу-ола с расхождением наружной и внутренней мембран и подвергалась начала очаговому.а затем и тотальному распаду с выходом фраг-онтов глкбчатого хроматина за пределы ядра.

Отмеченные выше посттерапевгические изменения были харак-ерньвш ультраструктурными проявлениями некроза Однако,при т сдельном злектронношкроскопическом изучении были обнаружены опу-олевие клетки с изменениями по типу, апоптоза, который морфологи-осю! • выражался в характреной конденсации и маргинации ядерного роматина. Ядерная оболочка образовывала своеобразные выпячивания плоть до полной фрагментации ядер опухолевых клеток, ¡послодстшш наблюдалась фрагментация клеток с ооразованием аибраноограничонных алоптозных тол .Заключительным этапом гибе-и клэток путем алоптоза было фагоциторование т. н. аиоптозных тел 1ШфОфОГаШ.

Однако,несмотря па тяжелые терапевтические повреждения 1СН0ВН0Й части клеток остаточной опухоли при 3 степени терапев-■нческого патошрфоза,определялись устойчивые к патогенным воз-[е^твиям опухолевые клетки,без глубоких повреждений ультраст->уктур, которые представляв собой резистентный к химиолучевому юэдейсгвию кластер опухолевых клеток.

Пэлное отсутствие в исследованной материале клеток опухоли •ракговалось как 4 степень ЛП. В более поэдние сроки от начала ючения молю видеть отлолвния гемосидерина и развитие пери-1аскулярного склероза и реактивной кости (часто с явлениями :ондроидной метаплазш!) с рыхлой волокнистой соединительной ■каньо в мехйалочных пространствах,очагами лимфогистиоцитарной шфильтрации. Полной нормализации гистоархитектоники кости с юсстановлением костного мозга мы не наблюдали даже при полном юдавлений роста опухоли.

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧЮЮСТЬ ПРОТОЧНОЙ ДНК ЦИТОЫЕТРИИ ПРИ САРКОМЕ ШНГА

Нсходя из того, что( как в кллннке.так и при исследовании опера-Яюнного материала мы сталкивались с разной выраженностью ЛП.яв-

ляюшимся отражением различной чувствительности опухоли к ци-тостатической терапии,а также с различным течением и прогнозом закономерно встал вопрос о причинах подобного явления.

Отчасти это можно объяснить тем,что под диагнозом саркомы |СИнга скрывались гистогенетически близкие к ней примитивные ней-роэктодермальные опухоли.имеющие,по мнению ОеИпег (1993) более агрессивное течение. Однако оказалось,что и среди "истинной" саркомы Кинга существуют значительные вариации в течении заболевания у различных больных.

Ранее проводились попытки оценки содержания ДНК в саркоме Юинга и, других саркомах костей с помощью методов радиавтограф:ш (Полонская ЕК11984) .микроспектрофотометрии ■ (Королева Л.П. 1985). Авторы отмечали.что наиболее важнш прогностически:.; признаком является не сам характер распределения ДНК,а структура клеточной популяции. Отмечался низкий уровень плоидкссти и гетерогенности клеток СО и "ретикулосаркомы" (по современной терминологии лимфомы) кос™,и то,что низкоплоидные варианта СЮ с аие-уплоидным содержанием ДНК резистентны к проводрий ж:;миотвра-пии. Отмечены несколько более лучшие результаты лечения втрупае с диплоидным содержанием ДНК (выживаемость 21-54 мае по сравнению с 10-14 мес при анеуплоидном).

Анализ содержания ДНК и пролиферативной агсгшибеш саркомы КИнга,проведенные нами с помощью проточной цитокотрии,позволили выявить следующие особенности: опухоль делится по содерамиоо ь клетках ДНК на 2 группы: диплоидные и анеуплоидаш, Пйа.яяфзратив-ная активность обоих вариантов опухоли высокая,однако ее показатель выше ИХ чаще встречается при' анеуплоидньп: опухолях, "щите при анеуплоидном варианте большее количество клеток находится в Б-фазе клеточного цикла,что характеризует более высокую "подвижность" клеточной популяции (рис.3,4).Оценка прогностической значимости показателей клеточной кинетики и плоидности проведена нами на основе анализа отдаленных результатов лечения 20 больных. Опухоль имеет агрессивное поведение как при анеуплоидном,так и при диплоидном варианте (большинство больных погибают от прог-рессирования заболевания в сроки 2,5-3 лет).однако диплоидный вапиант все же характеризуется более "благоприятным" течением по сравнениг с анеуплоидным,так 2-летняя выживаемость составляет 602 и 20Х соответственно (р<0.05). При этом анеуплоидный вариант кажется более "податдивым" к химиолучевому лечению,так как при

нем наблюдаются более частые частичные и полные регресии опухоли (риси 5,6).

Комплексный анализ всей информации относительно мелкоклеточных опухолей мягких тканей и костей,получаемой с помощью как стандартных,так и современных методических подходов,позволяет проводить дифференциальный диагноз опухолей,считавшихся ранее неклассифицируемыми и недифференцированными,высказываться в отношении прогноза

Таким образом,внедрение э практику патологоанатомов-клинических патологов современных методических подходов позволяет не только уточнить морфологический диагноз,но и изменить представления о сущности изучаемых опухолей,что должно повлечь за собой изменения в терапевтической тактике. С другой стороны,не имея в руках достаточной методической баэы для проведения уточняющей диагностики, морфологу в некоторых' случаях приходится ограничиваться диагнозом "мелкокруглоклеточная саркома" и не брать на себя смелость определять тканевое происхождение опухоли,не имея на то достаточных оснований.

рис.З.Пролиферативная активность саркомы Юинга

I I I ' I ' I ' I ' I ' -.—'

МРШШ И АНЕЦР1ЛГО

рис.4.Синтетическая фаза клеточного цикла при СЮ

Г-гп

ЫРШГО М) «ЧЕ№1ЛШ

рис.5.Результаты терапии саркомы Юинга в зависимости от плоидности ДНК

СИ Шр1с!<1 ШЗ апвир1оИ

рис.6.Прогноз в зависимости ат плоидности ДНК в с арном в Юинга

месяцы

СГЛ АКЕОТЬОШ

тилт

иЮюОЗ

ВЫВОДЫ:

1. Группу из 210 наблюдений мелкокруглоклеточных опухолей костей и мягких тканей составляли следующие новологические единицы:

-саркома Юинга (СЮ)-костный и зкстраоссальный (мягкотканный) варианты (53 и IX соответственно), -примитивные нейроэктодермальнье опухоли (ПНЭО) костей и мягких тканей (6.5 и 8. 5 X), -злокачественная лимфома кости (2.5*), -мелкоклеточный вариант остеосаркомы (62) -меэенхимальная хондросаркома ( 52), -альвеолярная рабдомиосаркома С 8.52) , -костные метастазы (3 X):

мелкоклеточного рака,нейробластомы,альвеолярной рабдомиосаркомы.

2. На основании световой и электронной микроскопии не удалое определить нозологическую принадлежность мелкоклеточных олухов в ах.

3. Дифференциальная диагностика таких опухолей кс.к ПНЭО; мелкоклеточная остеогенная саркома, мезенхимальная хондросаркоы: возможна на свэтооптическом уровне при условии знания дифференциально-диагностического ряда и опорных признаков морфологической диагностики.

4. Для диагностики таких опухолс . как экстраоссальная сарком Юинга, альвеолярная рабдомиосаркома, в некоторых случаях ШЕО (ир; отсутствии гистологических маркеров нейроэктодермальной де4фв-ренцировки) необходимо использовать комплекс методов, вклотакш сравнительно-морфологический анализ и электронную микрсскопм: (или иммуногистохимию).

5. Диагноз саркомы Юинга остается "диагнозом исключения",та как на светооптическом и ультраструктурном уровнях невозможен определить признак ее тканевого происхождения. Ориентирующим признаками являются мономорфизм строения ядер и хроматина,нали чие большого количества гликогена в цитоплазме. При обнаружени подобной картины в мягкотканнной саркоме она может классифициро ваться »сак экстраоссальная саркомы Кинга

6. Иосттерапевтические изменения саркомы Юинга и ПВЭО прояв

ляются в взде дистрофии,некроаа и апопгоэа .Клеточная популяция при 2 и 3 степенях терапевтического патоыорфоза гетерогенна и представляег собой погибше клетки,уродливые клетки типа "лечебных форм" с глубокими повреждениями ДНК и ультраструктур, а также резистентный клон теток . без заметных повреддеиий ДНК и ультраструктур.

7. С помощью метода проточной цитоштрии ДНК выделены анеуп-■лоидный (CQ. 7%) и Д1ШЛОВДНЫЙ (33,32) варианты саркомы Юинга.Ане-уплоидиый' вариант саркомы Кинга более агрессивен в прогностическом отношении,но одновременно более чувствителен к противоопухолевой терапии и,видимо,требует отличающейся от диплоидного тактики терапии. Диплоидный вариант саркомы Шнга, несмотря на некоторое Солее благоприятное течение хуже поддается цитостати-ческой терапии.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. lia лко клеточные опухоли мягких тканей и костей. //Детская онкология, N2-3,1994, о. 28-33.

2. диагностика мелкоклеточных опухолей костей и мягких тканей/В соавт¡о Перевоцикоаым А.Г. .Тайлзковым ЕЕ/ VIII республиканец научно-практическая конференция по актуальным вопросом диагностики и лечения злокачественных новообразований, г. Казань, 1995 г. .Тезисы доклада^стр. 94-95.

3.' Перспективы комбинированной терапии саркомы Шнга /В соавт. с Н. II Трапезниковым, Ы Д. Алиевым, В. R Тайлаковым, П. А. Синшо-вым/Труды 1 сьезда онкологов республики Узбекистан с международным участием. 28-30 ноября 1994г. Ташкент. Тевисы доклада стр. 3-4.

4. Внутриартериальиая химиотерапия в комбинированном лечении саргаш Кбшга./В соавт.о ЕЕТайлаковым,П. А.Синюковым,С. Д.Шерба-ловш/та« яэ.стр 2-3.

5.Estimation of senslvity of bone tumors to- epidermal ffrouth faotor. /0. Kostyleva.E. Gershtem.E. Tchereiwshkin.M. AÍlev,

N.Mskrotsov,Yu.Soloviev.N.Kushllnsky./The Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory investigation,1995,vol. 55,abstract 4ü9.

6.Ewing's sarcoma:differential diagnostic dilemma,prognosis and postthorapoutlo changes./N. liakretsov.Y. Bogatyrev, A. Parevoschlkov. /Pathology Research and Practice 1995, vol. 191, No 7-8, p. 722.

Л • 7 i'

.-(a