Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Эндоскопическая анатомия гастродуоденального перехода у юношей в норме и при некоторых видах патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта

00345926У

На правах рукописи

Новаковская Екатерина Андреевна

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА У ЮНОШЕЙ В НОРМЕ И ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

14.00.02 Анатомия человека 14.00.27 Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14- ш ?г:э

Оренбург- 2008-

003459267

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Каган Илья Иосифович;

доктор медицинских наук, профессор Третьяков Анатолий Андреевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Спирина Галина Алексеевна;

доктор медицинских наук, профессор Абрамзон Олег Моисеевич.

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «А^» 2009 г. в

¿0 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Росзд-рава по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д.6, Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «j/^ » CyUcti fft^i 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор Шевлюк H.H.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Развитие современных хирургических методик предполагает не только усовершенствование и внедрение новых инструментов и высокотехнологичной аппаратуры для уменьшения времени операции, но и максимальное восстановление анатомического строения и функциональной работы оперируемых органов. Их цель - уменьшение травматичности операции, максимально возможное воссоздание нормальной деятельности оперируемых органов, ускорение процесса выздоровления и улучшение качества жизни пациентов после операции. В последнее время активно разрабатываются различные сфинктеросохраняющие н сфинктеромоделирующие операции с применением микрохирургических (Каган И.И., Третьяков A.A. и соавт., 2003) и эндоскопических (Гуляев A.A. и соавт., 2005) оперативных методов.

Не ослабевает интерес специалистов гастроэнтерологов к зоне га-стродуоденального перехода, т.к. уже четко доказана роль нарушений работы пилорического сфинктера в возникновении ряда заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Витебский Я.Д. 1988, 1991). Естественно, что процесс восстановления и моделирования привратника требует детального знания анатомии и физиологии области гастродуоде-нального перехода, особенно, принимая во внимание его индивидуальные особенности.

В литературе имеется достаточно много данных по анатомии, гистологии и топографии желудка и двенадцатиперстной кишки (Байтингер В.Ф., 1984;СаксФ. Ф. 1994; Ефимов Н.П., 1994; Эгинген Л.Е. и соавт., 1999; Шматов СВ., 2000; Самоделкина Т.К., 2002; Колесников Л.Л., 2008;). Однако, все исследования гастродуоденального перехода выполнялись, как правило, на органокомплексах трупов людей, что не позволяет в полной мере оценить некоторые анатомо-функциональные аспекты.

Современные диагностические методики позволяют изучать анатомию области гастродуоденального перехода прижизненно, учитывать не только морфологические, но и функциональные особенности желудочно-кишечного тракта в норме и при патологии. Наиболее доступной и информативной в этом плане является фиброгастродуоденоскопия.

Следует отметить, что эндоскопическое деление желудка на области более детальное, чем анатомическое (Черниховская Н.Е., и соавт., 2002).

Однако, в современных руководствах по эндоскопии вопросы особенностей строения зоны пилорического канала освещены весьма скудно.

з

Чаще всего пилорический канал описывают как отверстие, длиной около 5мм, приоткрытое на протяжении основного времени исследования, с диаметром, достаточным для прохождения аппарата (Долецкий С.Я., 1984; Савельев B.C. и соавт., 1985; Заблодский А.Н., 2002; Назаров В.Е. и соавт., 2002; Гриневич В.Б. и соавт., 2004; Н.Е. Черниховская и соавт., 2008 г). Несколько более детально особенности эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода приведены в работе Т.К. Самоделки-ной (2002): выделены формы и размеры отверстия привратника, выявляемые при фиброгастродуоденоскопии. Однако все сведения по эндоскопической анатомии привратника имеют общий характер без выделения индивидуальных и возрастных особенностей.

Подробно в эндоскопической литературе описаны изменения верхних отделов пищеварительного тракта при различных патологических состояниях (Савельев B.C. и соавт., 1985; Гриневич В.Б. и соавт, 2004; Черниховская Н.Е. и соавт., 2008). Вопросы современной международной эндоскопической терминологии и номенклатуры отображены в монографии 3. Моржатки (2000).

Много внимания в последние годы уделяется изучению и сопоставлению макро- и микроскопической картины патологических изменений верхних отделов пищеварительного тракта (Аурин Л.И. и соавт., 1998).

В юношеском возрасте происходит окончательное созревание и становление функций органов и систем, в частности пищеварительной. На этот процесс влияет множество факторов, главными из которых являются алиментарный фактор (качество и регулярность приема пищи), психоэмоциональные и физические нагрузки, вредные привычки. У юношей, проходящих срочную службу, эти факторы остаются относительно стабильными, что позволяет улучшить качество исследования.

Данная работа является частью научного направления кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии по изучению особенностей анатомии органов с помощью современных методов прижизненной диагностики и их применению в хирургии (Каган И.И. и соавт., 1999, 2003; 2005).

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось получение новых данных об особенностях строения гастродуоденального перехода у юношей, выявляемых при эндоскопическом исследовании, и их клиническом значении.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности эндоскопической анатомии гастродуоде-нального перехода у юношей в норме;

2. Определить изменения анатомических характеристик гастродуо-денального перехода, выявляемых при эндоскопическом исследовании в юношеском возрасте, при рефлюксных, воспалительных (гастриты) и эро-зивно-язвенных состояниях в области гастродуоденального перехода;

3. Провести сопоставительный анализ полученных данных.

Научная новизна работы

Впервые выполнено прижизненное исследование гастродуоденального перехода в юношеском возрасте.

Получен комплекс новых данных по эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода у юношей в возрасте от 18 лет до 21 года. Выявлен диапазон индивидуальных различий формы и размеров отверстия привратника, складчатости слизистой оболочки в области гастродуоденального перехода.

Впервые показаны эндоскопические изменения анатомии гастродуоденального перехода при нарушениях типа питания, рефлюксных, воспалительных и эрозивно-язвенных состояниях зоны гастродуоденального перехода.

Научно-практическая значимость исследования

Полученные в работе данные по эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода могут служить основой для изучения возрастной динамики эндоскопических изменений в зоне гастродуоденального перехода.

Описанные эндоскопические изменения складчатости слизистой оболочки, формы и размеров отверстия привратника при изученных патологических состояниях расширяют диагностические возможности эндоскопического метода исследования.

Выявленные качественные и количественные характеристики отверстия привратника являются нормой, характерной для юношеского возраста. Они могут иметь значение при разработке сфинктеросохраняющих и сфинктеромоделирующих операций в области гастродуоденального перехода.

Основные положения выносимые на защиту

1. Гастродуоденальный переход у юношей характеризуется выраженными индивидуальными различиями трёх составляющих его эндоскопической анатомии: рельефа слизистой оболочки, формы и размеров отверстия привратника.

2. У юношей с нарушениями типа питания, выражающимися в снижении или повышении индекса массы тела изменяются параметры отверстия привратника в сторону увеличения его размеров, а при повышенном питании ещё и увеличения частоты встречаемости полигональных и щелевидной форм отверстия привратника.

3. Рефлюксные, воспалительные (гастриты) и эрозивно-язвенные состояния в зоне гастродуоденального перехода сопровождаются нарастающими изменениями, состоящими из усиления складчатости слизистой оболочки, увеличения количества полигональных форм отверстий привратника и расширения диапазона размеров отверстия в сторону более крупных величин.

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на III и VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволж-ско-Уральского военного округа (г. Оренбург, 2002, 2006), на II и III Международной Пироговской студенческой медицинской конференции (г. Москва, 2002, 2008), на XV и XVI Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (г.Санкт-Петербург, 2007, 2008 ), на II Международной научной конференции «Новые оперативные технологии» (г. Томск, 2007), на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (г. Оренбург, 2008)

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, рекомендаций по использованию выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 6 диаграммами и 30 эндоскопическими фотографиями. Библиографический список включает 191 литературный источник, из которых 135 отечественных и 56 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы й методы исследования

Настоящее исследование проведено у 220 юношей в возрасте от 18 лет до 21 года, находящихся на срочной службе в Вооруженных Силах Российской Федерации. Оно проводилось в рамках стандартных обследований в эндоскопическом отделении Оренбургского гарнизонного военного госпиталя (начальник госпиталя - полковник медицинской службы, кандидат медицинских наук Рынков В.В.) в соответствии с Приказом Министерства Обороны Российской Федерации № 200 от 20.08.2003г. для установления категории годности к военной службе.

Все обследуемые были разделены на 2 группы:

1) Первую группу составили 110 юношей, не имевших в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта, не предъявлявших активных жалоб со стороны органов желудочно-кишечного тракта. Фиброгастро-дуоденоскопия проводилась в плановом порядке в рамках обследования юношей:

а) с нарушениями эндокринного статуса (согласно Директиве Главного Военно-медицинского Управления Министерства Обороны Российской Федерации №161/ДМ-14 от 7.05.96г.);

б) с кожными заболеваниями аллергического характера (крапивница, атопический дерматит, псориаз);

в) с анемиями неясной этиологии.

При фиброгастродуоденоскопии в этой группе исследуемых юношей не было выявлено функциональных и органических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта: пищевода, желудка, луковицы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.

Среди обследуемых данной группы были выделены подгруппы в зависимости от антропометрических данных: по росту, по весу, по индексу массы тела.

2) Вторую группу составили 110 юношей, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в анамнезе, предъявлявших на момент обследования жалобы со стороны органов желудочно-кишечного тракта.

При проведении фиброгастродуоденоскопии у этой группы юношей выявлены различные воспалительные и функциональные изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

В структуре изменений, выявляемых при фиброгастродуоденоскопии, у 76 обследованных юношей обнаружены признаки эзофагитов, гастритов, дуоденитов как в изолированных формах, так и в различных сочетаниях.

В 19 наблюдениях были установлены функциональные нарушения работы верхних отделов желудочно-кишечного тракта в виде гастроэзофа-геального и дуоденогастрального рефлюксов без эндоскопических признаков воспалительных изменений слизистых верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ВОЖКТ).

В 15 случаях были визуализированы эрозивно-язвенные поражения в области гастродуоденального перехода.

У 65 юношей из второй группы исследованы биоптаты слизистой, взятые во время фиброгастродуоденоскопии с передней стенки пилориче-ского канала.

У всех обследуемых юношей применялись следующие методики:

1) Фиброгастродуоденоскопия с фотодокументацией;

2) Морфометрия;

3) Гастробиопсия,

4) Антропометрия;

5) Вариационно-статистический анализ.

Фиброгастродуоденоскопия выполнялась панэндоскопом Olympus

GIF type Е с фиксацией результатов фотоаппаратом Olympus ОМ-1 со стандартным адаптером.

Во время фиброгастродуоденоскопии проводилось детальное изучение желудочно-двенадцатиперстного перехода, включающее:

- состояние слизистой в препилорическом отделе желудка;

- выраженность складок в препилорическом отделе желудка;

- форму отверстия привратника;

- размер отверстия привратника при максимальном открытии;

- состояние слизистой в области отверстия привратника;

- выраженность складок по стенкам отверстия пилорического канала;

- морфологическое исследование биоптатов слизистой пилорического канала.

Измерение размеров отверстия пилорического канала производилось с помощью стандартного эндоскопического мерного зонда (цена деления 2мм).

Гистологическое исследование биоптатов слизистой пилорического канала проводилось в патологоанатомическом отделении Областной клинической больницы №1 г. Оренбурга. Биоптаты слизистой желудка после фиксации препаратов в 8-10% формалине и обезвоживания спиртами заключались в парафин-целлоидин для получения гистологических срезов с последующей классической окраской гематоксилином -эозином.

Всем проводилось измерение антропометрических данных (рост, вес) с последующим вычислением индекса массы тела (ИМТ).

Все исследуемые были разделены на группы по росту, весу и индексу массы тела.

Так, среди всех обследованных юношей было 25 юношей с ростом 162169см, 132 юноши имели рост 170-179см, юноши с ростом от 180см до 192 см составили 63 наблюдения.

Были выделены три группы обследуемых по весу. Из 220 обследуемых 87 имели массу тела 45-59 кг, у 111 юношей вес составил от 60 до 74 кг, в 22 случаях вес тела юношей располагался в диапазоне от 75 до 104 кг.

На основе данных о росте и весе юношей вычислялся индекс массы тела по формуле:

ИМТ= вес(кг)/ рост2(м)

Согласно значению индекса массы тела по таблицам в приложении к Приказу Министерства Обороны Российской Федерации №200 от 20.08.2003. все обследуемые были поделены на группы по типу питания.

У 100 обследованных юношей был выявлен дефицит питания (ИМТ < 19,5) различных степеней, в 79 случаях юноши имели нормальное питание (ИМТ=19,5-22,5), у 41 юноши установлено повышенное питание (ИМТ>22,5).

Количественный анализ полученных морфометрических данных проводили с использованием методов вариационно-статистической обработки. Для проведения статистического анализа данных использовали определение средней арифметической, ошибки средней арифметической, среднего квадратического отклонения, максимального и минимального показателей величин. Компьютерная обработка проводилась с помощью пакета прикладных статистических программ EXCEL 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гастродуоденальный переход у юношей характеризуется выраженными индивидуальными различиями трёх составных частей его эндоскопической анатомии: рельефа слизистой оболочки, формы и размеров отверстия привратника.

Параметры эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода у юношей в норме

Различия складчатости в препилорической области и зоне пилориче-ского канала варьируют от выраженных складок на всех четырех стенках до полного их отсутствия. Наиболее часто складки слизистой как в препилорической зоне, так и в области пилорического канала располагаются по передней и верхней стенкам, реже всего - по нижней, однако при переходе к отверстию привратника увеличивается их количество и выражен-

ность. Это, вероятно, связано с утолщением в стенках этой зоны мышечного слоя, спиралевидно переходящего на пилорический сфинктер (Сакс Ф.Ф. и соавт., 1994). Самоделкина Т. К. (2002) также подтверждает различия толщины стенок в зоне гастродуоденального перехода.

Основными формами отверстия привратника в юношеском возрасте являются округлая и овальная формы, наблюдаемые в 86,4% случаев. В руководствах по эндоскопии (Савельев В.В. и соавт., 1985; Назаров В.Е. и соавт., 2002; Черниховская Н.Е. и соавт., 2008) также указывается на то, что отверстие привратника чаще правильной округлой формы. Вместе с тем, в небольшом количестве наблюдений (13,6%) у юношей в норме встречались отверстия привратника полигональных и щелевидной форм.

Не выявлено существенной зависимости форм отверстия привратника от роста обследуемых. Установлено, что у юношей с весом 75-104 кг округло-овальные и полигональные формы отверстия привратника встречаются с одинаковой частотой. Отмечено увеличение доли полигональных форм отверстия привратника у юношей с повышенным типом питания до 34,8% против 7,7% у юношей с нормальным типом питания.

Размеры отверстия привратника при максимальном открытии варьируют в правильном диапазоне в пределах от 4 до 13мм. В пределах установленного диапазона было выделено три группы размеров: малые (4-5 мм), средние (6-9 мм), крупные (10-13 мм). Мы установили, что у юношей в большинстве случаев встречаются отверстия средних размеров (6-9 мм) - 65,5 %. Таким образом, средний размер отверстия привратника в этой группе обследованных составил 8,1+0,2мм, а =1,76.

Не обнаружено зависимости размеров отверстия привратника от роста обследованных. Отмечено некоторое увеличение доли отверстий привратника средних размеров (до 80%) у юношей с массой тела 75-104 кг. Выявлено, что отверстия привратника крупных размеров чаще встречаются у юношей с дефицитом питания (63,9% случаев) и при повышенном типе питании (65,2%), главным образом за счет уменьшения доли отверстий привратника малых размеров, при сохранении постоянства частоты отверстий средних размеров.

Таким образом, установлено, что изменение типа питания (ИМТ) в юношеском возрасте как в сторону дефицита питания, так, особенно, при повышенном питании сопровождается изменением формы и размеров отверстия привратника.

К сожалению, мы лишены возможности сопоставить полученные нами данные с подобными сведениями в других возрастных группах в связи с отсутствием таких данных в литературе. В руководствах по эндоскопии, в журнальных и других публикациях описывается типовая эндоскопическая картина гастродуоденального перехода без детального количествен-

ного анализа и основное внимание уделяется изменениям гастродуоде-нального перехода при различной желудочной и дуоденальной патологии.

Анатомо-эндоскопическая характеристика гастродуоденального перехода в юношеском возрасте может составить начальную основу для изучения возрастной динамики гастродуоденального перехода.

Юношеский возраст отражает конечный этап постнатального формирования гастродуоденального перехода и является начальной основой для оценки стабильного его состояния в зрелом возрасте и последующих возрастных изменений в пожилом и старческом возрасте.

Изменения эндоскопических показателей гастродуоденального перехода при некоторых видах патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Характерным для всех обследованных в этой группе явилось увеличение складчатости как в препилорической области, так и в зоне пилориче-ского канала. Так же как и в норме складки наиболее выражены по передней и верхней стенкам.

Отмечено отчетливое увеличение частоты встречаемости полигональных и щелевидной форм отверстия привратника до 50.9% случаев. Округло-овальные формы встречались в 49,1% с преобладанием уже овальных форм.

Результаты сопоставительного анализа форм отверстия привратника у юношей в норме и при изученных видах патологии верхних отделов пищеварительного тракта представлены на рисунке 1.

четырехугольная

многоугольная

щелевидная

треугольная

овальная

округлая

И Норма ■ Патология

О 10 20 30 40 50

Рис. 1 Сравнительный анализ форм отверстия привратника у юношей

Установлено увеличение диапазона размеров отверстия привратника в сторону крупных форм. Так, если у юношей в норме диапазон размеров находился в пределах от 4 до 13 мм, то при изучаемой патологии он расширился до 18 мм, в связи с чем выделена дополнительно группа отверстий очень крупных размеров (14-18 мм), что отображено на рисунке 2.

Рис.2 Сравнительный анализ данных по размерам отверстия привратника в юношеском возрасте.

Средний размер отверстия привратника у юношей этой группы составил уже 9,6+0,3, а =2,7.

Сопоставительный анализ параметров гастродуоденального перехода при некоторых видах патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Описанная общая закономерность изменений параметров эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода имела частные особенности в зависимости от вида изучаемой патологии.

При рефлюксных состояниях, когда отсутствовали эндоскопические признаки воспалительных изменений слизистой в области гастродуоде-нального перехода, особенности эндоскопической анатомии оказались максимально приближенными к параметрам, установленным у юношей в норме. Так, размеры отверстия привратника оставались в большинстве наблюдений в пределах средних значений (63,2%), малые размеры были отмечены в 10,5% случаев, а крупные и очень крупные - в 26,3% обследованных. Округло-овальные формы у юношей в этой группе зарегистрированы в 63,2% наблюдений, а суммарное количество полигональных и ще-левидной форм составило 36,8%.

Полученные данные, вероятно, связаны с тем, что рефлюксные состояния являются чаще всего функциональными и легко коррегируемыми нарушениями. Однако, сравнительный анализ с другими видами изучаемой патологии показал, что при рефлюксных состояниях чаще всего встречаются отверстия привратника малого размера, что позволяет предположить наличие компенсаторного спазма пилорического сфинктера в ответ на возможное нарушение дуоденальной проходимости, когда патология желчевыводящих путей исключена. Подобный компенсаторный механизм работы сфинктеров желудочно-кишечного тракта ранее был отмечен в монографиях Витебского Я.Д. (1988,1991). В пользу настороженности к таким состояниям говорит и тот факт, что, при отсутствии эндоскопически видимых изменений слизистой желудка, на микроскопическом уровне можно обнаружить достаточно серьезные изменения, как показано в таблице 1.

При эндоскопических признаках гастрита в зоне гастродуоденального перехода чаще фиксировались уже отверстия крупных и очень крупных размеров - 63,2% случаев, средние размеры встречались у 34,2% обследованных в этой группе, а малые - лишь в 2,9% наблюдений. Суммарное количество полигональных и щелевидных форм у юношей с признаками гастрита возросло до 50 %.

При усугублении воспалительных изменений эрозивно-язвенными поражениями в области гастродуоденального перехода отверстия привратника крупных и очень крупных размеров отмечены в 60% случаев, средние - в 40%, малые формы у таких пациентов не зарегистрированы. Отмечено резкое возрастание суммарного количества полигональных и щелевидной форм отверстия привратника в этой группе обследованных -80% наблюдений.

Таким образом, с усилением степени выраженности воспалительных изменений в области гастродуоденального перехода четко прослеживается тенденция к увеличению размеров отверстия привратника и изменению его формы, что отображено на рисунках 3 и 4.

рефлюксы гастриты эрозии и язвы

Рис.3. Сопоставительный анализ размеров отверстия привратника при различной патологии ВОЖКТ

рефлюксы гастриты эрозии и язвы

Виды патологии

О Округло-овальные я Полигональные и щепевидная

Рис.4 Сопоставительный анализ форм отверстия привратника при некоторых видах патологии ВОЖКТ

Из таблицы 1 следует, что при видимых признаках воспаления, выявляемых эндоскопически, морфологические патологические изменения наблюдались только в половине случаев (50,8%), что подтверждает точку зрения многих морфологов и клиницистов, считающих, что диагноз «гастрит» требует морфологического подтверждения. (Аурин Л.И. и со-авт.,1998; Пиманов С.И., 2000; Григорьева П.Я. и соавт., 2001). Обнаруженную структуру и частоту встречаемости морфологических изменений можно, вероятно, объяснить тяжестью и длительностью воспалительного процесса в области гастродуоденального перехода. Так, в 30,8% случаев (20 наблюдений) обнаружена лимфоидноклеточная инфильтрация слизистой, у 7 юношей (10,8 %) выявлена метаплазия поверхностных желез по

кишечному типу. В 9,2% биоптатов имелась субатрофия слизистой, что в юношеском возрасте можно расценивать как достаточно тяжелые изменения.

Таблица 1

Сопоставительные данные о морфологических изменениях в области отверстия привратника у юношей с различной патологией ВОЖКТ

Вид патологии Рефлюксы Гастриты Эрозии и язвы

Морфологичекое заключение % наблюдений % наблюдений % наблюдений

Сохраненная микроструктура 43,8 48,8 57,1

Лимфоидноклеточная инфильтрация 37,5 29,3 28,6

Очаговая метаплазия поверхностных желез по кишечному типу 6,2 12,2 14,3

Субатрофия слизистой 12,5 9,7 -

Всего 100,0 100,0 100,0

Полученные сведения об анатомо-эндоскопических изменениях параметров гастродуоденального перехода при патологии расширяют представления о клинике ряда патологических состояний верхних отделов пищеварительного тракта, таких как различные рефлюксные состояния, гастриты, эрозивно-язвенные поражения в выходном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки. Эти данные могут расширять возможности функциональной и диагностической оценки состояния гастродуоденального перехода, позволяя выявлять патологические состояния на ранних стадиях и оценивать компенсаторные возможности.

Параметры формы и размеров отверстия привратника, рельефа слизистой оболочки могут иметь значение при разработке и применении в клинике сфинктеромоделирующих и сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств. Целое направление таких исследований успешно разрабатывается на кафедрах оперативной хирургии и клинической анатомии и хирургии ФППС Оренбургской государственной медицинской академии.

Наша работа является разделом эндоскопической анатомии как одного из направлений современной клинической анатомии и анатомической основой диагностической эндоскопии. Поскольку эндоскопическая анатомия, основанная на методе прижизненной визуализации, позволяет изу-

чать строение органов в условиях нормы и патологии, она значительно расширяет возможности системной и особенно топографической анатомии, превращая её в более точную научную дисциплину и расширяя тем самым перспективы развития экспериментальной и клинической хирургии.

Результаты выполненных исследований, кроме прикладного значения, расширяют знания о влиянии воспалительно-деструктивных процессов в стенке гастродуоденального перехода на функцию привратника и могут явиться основой для дальнейшего изучения этого важного анатомического образования в условиях различных патологических процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке.

ВЫВОДЫ

1. Гастродуоденальный переход у юношей характеризуется выраженными индивидуальными различиями трёх составных частей его эндоскопической анатомии: рельефа слизистой оболочки, формы и размеров отверстия привратника.

2. Различия складчатости слизистой оболочки варьируют от наличия выраженных складок на всех четырех стенках гастродуоденального перехода до их полного отсутствия. Наиболее часто складки слизистой оболочки располагаются на его передней (70%) и верхней (58,2%) стенках.

3. Основными формами отверстия привратника у юношей являются округлая и овальная, наблюдаемые в 86,4% случаев, тогда как полигональные и щелевидная формы, обусловленные изменениями выраженности и количества складок слизистой оболочки, являются редкими и отмечены у 13,6% обследованных.

4. У юношей размеры отверстия привратника при его максимальном открытии варьируют в пределах от 4 до 13мм при среднем значении 8,1+0,2 мм.

5. У юношей с дефицитом питания, выражающимся в снижении индекса массы тела менее 19,5, наблюдается увеличение частоты встречаемости отверстий привратника крупных размеров до 24,6% без изменения соотношения их форм.

6. При повышенном питании, выражающимся в повышении индекса массы тела более 22,5, происходит увеличение частоты встречаемости отверстий привратника крупных размеров до 30,3% в сочетании с увеличением частоты полигональных и щелевидной форм до 38,8%.

7. Общими закономерностями эндоскопических изменений гастродуоденального перехода при гастроэзофагеальном и дуоденогастральном рефлюксах без изменения слизистой оболочки, неатрофических и реф-люкс-гастритах, эрозиях и язвах в этой зоне являются: увеличение склад-

чатости слизистой оболочки и частоты полигональных и щелевидной форм отверстия привратника (до 50,9%), расширение диапазона его размеров в сторону более крупных величин до 18мм.

8. При гастроэзофагеальном и дуоденогастральном рефлюксах без изменения слизистой оболочки гастродуоденального перехода эндоскопические изменения наименее выражены и состоят из увеличения частоты полигональных форм отверстия привратника до 36,8% против 13,6% в норме и небольшом увеличении частоты отверстий крупных размеров, составляющих 26,3%, против 22,7% в норме.

9. Эндоскопические изменения гастродуоденального перехода при эрозиях и язвах в этой области наиболее выражены и состоят из выраженного усиления складчатости и резкого увеличения частоты полигональных форм отверстия привратника до 80% и отверстий крупных и очень крупных размеров до 60%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВЫВОДОВ

1. Рекомендуется при эндоскопическом обследовании военнослужащих срочной службы фиксировать форму и размеры отверстия привратника, выраженность складчатости в зоне гатродуоденального перехода и эти показатели включать в протокол исследования.

2. Наличие полигональных форм отверстия привратника и его увеличенные размеры следует рассматривать дополнительным признаком, характеризующим тип питания и состояние верхних отделов желудочно-кишечного такта.

3. Установленные различия размеров и формы отверстия привратника при различных патологических состояниях следует считать дополнительным диагностическим признаком ранних стадий заболевания.

4. При разработке сфинктеромоделирующих операций рекомендуется использовать установленные прижизненные различия формы и размеров отверстия привратника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новаковская Е.А. Патология верхних отделов пищеварительного тракта у военнослужащих срочной службы с недостаточностью питания.// Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов

III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2002. - С.290-291.

2. Новаковская Е.А. Некоторые аспекты эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода. //Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов VII научно-практической кон ференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2006-С.579-581.

3. Новаковская Е.А. Некоторые особенности эндоскопической анатомии пилорического канала у лиц юношеского возраста// Вестник Оренбургского государственного университета. - № 13. Декабрь 2006 - С. 262.

4. Новаковская Е.А. Особенности отверстия пилорического канала у лиц юношеского возраста по данным прижизненной эндоскопии // Вестник Российского государственного медицинского университета.- Москва 2007,- № 2(55).-С.119-120.

5. Новаковская Е.А. Особенности эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода у лиц юношеского возраста// Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - Томск, 2007. - № 3-4 (2223).- С. 85-86.

6. Новаковская Е.А. Особенности эндоскопической анатомии зоны гастродуоденального перехода у лиц юношеского возраста// Материалы

XV Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии». Санкт-Петербург,- 2007. - С159-160.

7. Каган, И.И. Различия эндоскопической анатомии пищеводно-желудочного и желудочно-двенадцатиперстного переходов /Каган И.И., Третьяков A.A., Дронова О.Б., Новаковская Е.А., Самоделкина Т.К //Морфология.-2008.-Т.133.-№2-С. 55.

8. Новаковская Е.А. Особенности эндоскопической анатомии отверстия привратника у юношей с различным индексом массы тела// Вестник Российского государственного медицинского университета. -Москва, 2008. -№2(61). - С. 320.

9. Новаковская Е.А. Особенности эндоскопических изменений анатомии гастродуоднального перехода при воспалительной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у юношей// Материалы

XVI Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии». Санкт-Петербург,-2008. -Cl 19-121.

10. Каган, И.И. Применение современных методов прижизненной визуализации в изучении отдельных разделов клинической анатомии / Каган И.И., Чемезов C.B., Ким В.И., Лайков A.B., Ишков C.B., Мищенко А.Н., Новаковская Е.А. // Морфология. - 2008. - Т. 134. - №5 -С. 48-50

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г.

Отпечатано 11.12.2008 г. Заказ № 3868. Тираж 150 экз.

ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел. 79-17-25

Актуальность темы

Развитие современных хирургических методик предполагает не только усовершенствование и внедрение новых инструментов и высокотехнологичной аппаратуры для уменьшения времени операции, но и максимальное восстановление анатомического строения и функциональной работы оперируемых органов. Их цель - уменьшение травматичности операции, максимально возможное воссоздание нормальной деятельности оперируемых органов, ускорение процесса выздоровления и улучшение качества жизни пациентов после операции. В последнее время активно разрабатываются различные сфинктер осохраняющие и сфинктеромоделирующие операции с применением микрохирургических (Каган И.И., Третьяков А.А. и соавт., 2003) и эндоскопических (Гуляев

A.А. и соавт., 2005) оперативных методов.

Не ослабевает интерес специалистов гастроэнтерологов к зоне гастродуоденального перехода, т.к. уже четко доказана роль нарушений работы пилорического сфинктера в возникновении ряда заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Витебский Я. Д. 1988, 1991). Естественно, что процесс восстановления и моделирования привратника требует детального знания анатомии и физиологии области гастродуоденального перехода, особенно, принимая во внимание индивидуальные особенности.

В литературе имеется достаточно много данных по анатомии, гистологии и топографии желудка и двенадцатиперстной кишки (Байтингер

B.Ф., 1984;Сакс Ф. Ф. 1994; Ефимов Н.П., 1994; Этинген Л.Е. и соавт., 1999; Шматов С.В., 2000; Самоделкина Т.К., 2002; Колесников Л.Л., 2008;). Однако, все исследования гастродуоденального перехода выполнялись, как правило, на органокомплексах трупов людей, что не позволяет в полной мере оценить некоторые анатомо-функциональные аспекты.

Современные диагностические методики позволяют изучать анатомию области гастродуоденального перехода прижизненно, учитывать не только морфологические, но и функциональные особенности желудочно-кишечного тракта в норме и при патологии. Наиболее доступной и информативной в этом плане является фиброгастродуоденоскопия.

Следует отметить, что эндоскопическое деление желудка на области более детальное, чем анатомическое (Чернеховская Н.Е., и соавт., 2002).

Однако, в современных руководствах по эндоскопии вопросы особенностей строения зоны пилорического канала освещены весьма скудно. Чаще всего пилорический канал описывают как отверстие, длиной около 5мм, приоткрытое на протяжении основного времени исследования, с диаметром, достаточным для прохождения аппарата (Долецкий СЛ., 1984; Савельев B.C. и соавт., 1985; Заблодский А.Н., 2002; Назаров В.Е. и соавт., 2002; Гриневич В.Б. и соавт., 2004; Н.Е. Чернеховская и соавт., 2008г). Несколько более детально особенности эдоскопической анатомии гастродуоденального перехода приведены в работе Т.К. Самоделкиной (2002): выделены формы и размеры отверстия привратника, выявляемые при фиброгастродуоденоскопии. Однако все сведения по эндоскопической анатомии привратника имеют общий характер без выделения индивидуальных и возрастных особенностей.

Подробно в эндоскопической литературе описаны изменения верхних отделов пищеварительного тракта при различных патологических состояниях (Савельев B.C. и соавт., 1985; Гриневич В.Б. и соавт, 2004; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2008). Вопросы современной международной эндоскопической терминологии и номенклатуры отображены в монографии 3. Маржатки (2000).

Много внимания в последние годы уделяется изучению и сопоставлению макро- и микроскопической картины патологических изменений верхних отделов пищеварительного тракта (Аруин Л.И. и соавт., 1998).

В юношеском возрасте происходит окончательное созревание и становление функций органов и систем, в частности пищеварительной. На этот процесс влияет множество факторов, главными из которых являются алиментарный фактор (качество и регулярность приема пищи), психоэмоциональные и физические нагрузки, вредные привычки. У юношей, проходящих срочную службу, эти факторы остаются относительно стабильными, что позволяет улучшить качество исследования.

Данная работа является частью научного направления кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии и кафедры хирургии ФППС ОрГМА по изучению особенностей анатомии органов с помощью современных методов прижизненной диагностики и их применении в хирургии (Каган И.И. и соавт., 1999, 2003, 2005).

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось получение новых данных об особенностях строения гастродуоденального перехода у юношей, выявляемых при эндоскопическом исследовании, и их клиническом значении.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1.Выявить особенности эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода у юношей в норме;

2. Определить изменения анатомических характеристик гастродуоденального перехода, выявляемых при эндоскопическом исследовании в юношеском возрасте, при рефлюксных, воспалительных (гастриты) и эрозивно-язвенных состояниях в области гастродуоденального перехода;

3.Провести сопоставительный анализ полученных данных.

Научная новизна работы

Впервые выполнено прижизненное исследование гастродуоденального перехода в юношеском возрасте.

Получен комплекс новых данных по эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода у юношей в возрасте от 18 до 21 года. Выявлен диапазон индивидуальных различий формы и размеров отверстия привратника, складчатости слизистой оболочки в области гастродуоденального перехода.

Впервые показаны эндоскопические изменения анатомии гастродуоденального перехода при нарушениях типа питания, рефлюксных, воспалительных и эрозивно-язвенных состояниях зоны гастродуоденального перехода.

Научно-практическая значимость исследования

Полученные в работе данные по эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода могут служить основой для изучения возрастной динамики эндоскопических изменений в зоне гастродуоденального перехода.

Описанные эндоскопические изменения складчатости слизистой оболочки, формы и размеров отверстия привратника при изученных патологических состояниях расширяют диагностические возможности эндоскопического метода исследования гастродуоденального перехода.

Выявленные качественные и количественные характеристики отверстия привратника являются нормой, характерной для юношеского возраста. Они могут иметь значение при разработке сфинктеросохраняющих и сфинктеромоделирующих операций в области гастродуоденального перехода.

Основные положения выносимые на защиту

1. Гастродуоденальный переход у юношей характеризуется выраженными индивидуальными различиями трёх составляющих его эндоскопической анатомии: рельефа слизистой оболочки, формы и размеров отверстия привратника.

2. У юношей с нарушениями типа питания, выражающимися в снижении или повышении индекса массы тела изменяются параметры отверстия привратника в сторону увеличения его размеров, а при повышенном питании ещё и увеличения частоты встречаемости полигональных и щелевидной форм отверстия привратника.

3. Рефлюксные, воспалительные (гастриты) и эрозивно-язвенные состояния в зоне гастродуоденального перехода сопровождаются нарастающими изменениями, состоящими из усиления складчатости слизистой оболочки, увеличения количества «угольных» форм отверстий привратника и расширения диапазона размеров отверстия в сторону более крупных величин.

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на III и VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (г. Оренбург, 2002, 2006), на II и III Международной Пироговской студенческой медицинской конференции (г. Москва, 2002, 2008), на XV и XVI Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2007, 2008), на П Международной научной конференции «Новые оперативные технологии» (г. Томск, 2007), на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (г. Оренбург, 2008).

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, рекомендаций по использованию выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 6 диаграммами и 30 эндоскопическими фотографиями. Библиографический список включает 191 литературный источник, из которых 135 отечественных и 56 иностранных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВЫВОДОВ

1. Рекомендуется при эндоскопическом обследовании военнослужащих срочной службы фиксировать форму и размеры отверстия привратника, выраженность складчатости в зоне гатродуоденального перехода и эти показатели включать в протокол исследования.

2. Наличие полигональных форм отверстия привратника и его увеличенные размеры следует рассматривать дополнительным признаком, характеризующим тип питания и состояние верхних отделов желудочно-кишечного такта.

3. Размеры и форма отверстия привратника при различных патологических состояниях следует считать дополнительным диагностическим признаком ранних стадий заболевания.

4. При разработке сфинктеромоделирующих операций рекомендуется использовать установленные прижизненные различия формы и размеров отверстия привратника.