Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Механизмы развития и прогнозирование течения тромбоцитопении при хронических лимфопролиферативных заболеваниях

российская академия нелицинских наук

ВСЕРОССИИСКИИ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ АЛЕКСАНДР ИВАНОВИЧ

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ПИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00,29 - гвматопогии и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА, 1992

Работа выполнена в Центральном оппеня Ленина институте усовершенствований врачей МЭ Российский Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Н.Е.Андреева кандидат биологических наук А.В.Мазуров

Официальные опоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.B. Демидова кандидат медицинских наук В.Г. Савченко

Ведущее научное учреждение - Московская ордена Ленина и ордена Трудооого Красного Знамени Медицинская Академия МЭ Российской Федерации.

Защити диссертации состоится "__" .... ......... 199?

года в _ час. на заседании Специализированного сонета А '"74.0A.0t,

во Всероссийском Гематологическом научном центр» (125167, Москва, Новознковский проезд, 4»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Г.

Автореферат разослан " " УЛУУМА 1992 года.

Ученый секретарь Специализированного совета

канд. биоп. наук В.Д. p»vk.

[ Оп?л 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические пимфопролиферативные заболевания (ХПЗ) являются одной из самых распространенных форм гемаОластоэов. К ватным факторам, определяющим прогноз заболевания и выбор терапевтического подхода у больных ХЛЗ, относится тромбоцитопения [(*а1 К. еЬ а1, 1975; В1пеЬ «I. и. et а1 1981]. Отсюда. вытекает важность изучения патогенеза, оценки эффективности терапии и прогнозирования течения тромбоцитопении .при ХЛЗ.

Предполагается, что в развитии тромбоцитопении при ХЛЗ принимают участие такие механизмы, как депрессия мегакариоцитарного ростка костного мозга, синтез антитромбоцитарных антител и секвестрация тромбоцитов в селезенке и печени. По-видимому, патогенез тромбоцитопении является многофакторным, результирующим выше перечисленные механизмы.

Однако, до последнего времени не было проведено систематических исследований, оценивающих оклад каждого из факторов. В литературе отсутствуют четкие данные о взаимосвязи' лимфоидной инфильтрации костного мозга с депрессией мегакариоцитарного ростка кроветворения и о влиянии этих факторов на глубину и течение тромбоцитопении у больных .ХЛЗ. Остается неясным насколько важным является вклад иммунного механизма .и антитромбо-цитарных антител в процесс развития тромбоцитопении и геморрагического синдрома при этих нозологических формах. Практически не изучены факторы, определяющие эффективность спленэктомии (СЭ) в лечении тромбоцитопении при ХЛЗ.

Цепь работы состояла в изучение механизмов развития и возможности прогнозирования течении тромбоцитопении при ХЛЭ.

Основные задачи исследования. Для достижения поставленной цели надо было решить следующие задачи:

1. Разработать методы определения тромбоцит-ассоциированных 1ой (ТА-1дО) и сывороточных антитромбоцитарных антитеп <АТ». Апробировать методы определения антитромбоцитарных АТ на больных идио-патической тромбоцитопеничес.кой пурпурой (ИТП).

2. Выявить взаимосвязь тромбоцитопении при ХПЗ

- с содержанием мегакариоцитов в костном мозге и с выраженностью пимфоидной инфипьтрации костного мозга

- с количеством ТА-1дв

- с содержанием сывороточных антитромбоцитарных АТ

3. Изучить влияние гпюкокортикоидной, цитостатической химиотерапии и СЭ на течение тромбоцитопении и уровень антитромбоцитарных АТ у больных ХПЗ.

4. Исследовать факторы, определяющие эффективность СЭ при 1 печении тромбоцитопении, развившейся на фоне ХПЗ,

4. Оценит.ь прогностическое значение содержания антитромбоцитарных АТ для течении тромбоцитопении при ХПЗ.

Научная новизна. В работе на Большой группе больных провидено систематическое исследование различных патогенетических механизмов развития тромбоцитопении при ХПЗ. Продемонстрирована взаимосвязь костномозговой пимфоидной пролиферации с тромбоцито-пенией при ХПЗ. Показано, что тромбоцитопения при ХПЗ часто ассоциирована с повышенным уровнем ТА-ХдС. Наличие сывороточных антитромбоцитарных АТ характерно для больных с наиболее низким количеством тромбоцитов. У этих пациентов чаще всего наблюдается

геморрагический синдром. Продемонстрировано, что повышение количества тромбоцитов после терапии гпюкокортикоидными гормонами и цитостатическими химиопрепаратами у больных ХПЗ сопровождается снижением уровня ТА-1д(3. Оказалось, что иаибопее выраженное повышение уровня тромбоцитов после СЭ происходит у пациентов со значительной сппеномегалией. Сохранение тромбоцитопении после СЭ обычно сопровождается наличием повышенного уровня антитромбоцитарных АТ. Проанализированы патогенетические факторы, определяющие развитие геморрагического синдрома у больных ХЛЗ: наличие антитромбоцитарных АТ и диффузный тип пимфоидной инфильтрации костного мозга со снижением количества мегакариоцитов.

Научно-практическаяценностьПолученные в работе данные свидетельстуют о том, что для прогноза точения и выбора терапии тромбоцитопении у больных ХПЗ важное значение имеют: (1) степень пимфоидной инфипьтрации костного мозга и подавления могокариоци-тярнпго ростка, (2) уровень антитромбоцитарных АТ и (3) выраженность спленомегалии.

Внедрение в практику. Впервые в отечественной гематологии разработаны и внедрены в практику метод радйоиммунного анализа (РИА) количества ТА-1дЯ и метод иммуно-ферментного анализа (ИФА) уровня сывороточных антитромбоцитарных АТ. Разработанные методы и основные выводы, полученные в данном исследовании, используются в работе гематологических кпиник ЦКБ N 2 МПС дпя диагностики и выбора адекватной терапии у больных ХПЗ с тромбоцитопенией. Они включены в программу преподавания на кафедре гематологии и интенсивной терапии ЦИУВ.

Апробация диссертации. Результаты исследования были доложе-

ны на научной конференции гематологических клиник 8ГНЦ СССР 12 мая 1991 г. и на совместной конференции сотрудников кафедры гематологии и интенсивной терапии ЦИУВ и отделений гематологии ЦКБ N 2 МПС 28 сентября 1991 г.

Публикации, По материалам диссертации опубликовано ? научных работы.

Объем й структура диссертации, Диссертация состоит из введения, литературного обзора, изложения собственных результатов, заключения и выводов, она изложена на 164 страницах машинописного текста. Работа содержит 12 таблиц и 11 рисунков. Библиография включает 286 литературных источников, из которых 18 отечественных и 268 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование вошпи данные о 159 Сольных ХЛЭ. Из них хронический лимфолейкоз (ХПЛ) был у 132 человек, хронический вопогато-клеточный лейкоз (ВКЛ) - у 13 исследованных, лимфоцитома селезенки (ЛЦС) г У 12, макроглобулинемия Вальденстр^мп (МГВ) - у 2. Группу сравнения составили 24 пациента с ИТП.

Исследования лимФоидной инфильтрации и. содержания мегакарио-

иитов_ß_костном мозге, Микроскопическое исследование

гистологических препаратов костного мозга проводили при увеличении х200. Выделяли два варианта лимфоидной инфильтрации'костного мозга - диффузную и модулярную (Frisch В., 1988]. Количество лимфоцитов при исследовании мазков костного мозга выражали в *, количество мегакариоцитов рассчитывали как среднее в одном поле зрения при изучении 20 полей (работа выполнена совместно с зав. отделением патологической анатомии ЦКБ-2 МПС А.Л.Ивановым).

Определение тромбоцит-ассоиииоов аиных антитип (ТА-ШО) с помоаью рапиоиммунноСо инапиза (РИА). Кровь у исследуемых забирали в количестве 30 мл, используя в качестве антикоагулянта 6» раствор ЭДТА, рН 7,4 в соотношении с забираемой кровью 1 : 9. Обогащенную тромбоцитами плазму (ОТЛ) получали центрифугированием а точении 15 мин. при 150 д. Тромбоциты трижды отмывали от плазмы кислым фосфатно-солевым буфером (ФСБ), рН в,5, содержащим 5 мм ЭДТА (©С6/ЭДТА) и простагландин Е» (10 нг/мл), центрифугируя их при 1000 д в течении 20 мин. Поело отмывки тромбоциты суспендировали в 500 мкп нейтрального ФСБ/ЭДТА, рН 7,4, содержащим 28 бычього сывороточного альбумина (БСА). Выделенные тромбоциты в концентрации 4 х 10*/мл инкубировали в течении 30 мин. при 37° с антителами против 1д0 человека меченными ' (,1'1-а1д0*) (10 мкг/мп). Носвпзавенеся 11»1-а1д0ц отделяли от тромбоцитов центрифугированием через 20Х раствор сахарозы. Уровень связывания с

тромбоцитами 11,1-а1дО'« выражали в нг/10в тромбоцитов, Исследова-

*

ние крови каждого больного проводили в двух параллельных определениях. Положительными считали ответы, превышающие средний уро^ вень у контрольных доноров на два стандартных отклонения (среднее + 2<2^ = 0,47 + 0,43 = 0,90 нг/10' тромбоцитов, п = 12).

Исследование сыаоооточных антитромбоиитарных антител (АТ)_5

'помощью иммуноФврментного анализа (ИФА). Тестирование исследованных сывороток проводили на тромбоцитах здоровых доноров 0(1), резус-отрицательной группой крови. Кровь собирали в кислый цитрат-декстрозу в соотношении в : 1. ОТП получали центрифугированием при 180 д в течении 15 мин. Затем тромбоциты осаждали при 1000 д в течении 20 мин. и дважды отмывали раствором Тироде с цитратом N8 (137 мМ ЫаС1, 2,7 мм КС1, 0,3в мМ МаН»Р0<, 1мМ МдС1г,

- s -

О,IX декстрозы, 5мМ HEPES, 30 мМ цитрат Na), рН в,5. В обе отмы-вочные жидкости добавляли апиразу (0,2 ед./мл) и простатландин Et (10 нг/мл). После отмывки тромбоциты суспендировали в нейтральном растворе Тироде (137 мМ Na CI, 2,7 мМ KCI, 0,36 мМ NaHjPO«, 1мМ MgCIj, 0,IX декстрозы, 5мМ HEPES), рН 7,4 и доводили их концентрацию до ■ 1 х 10*/мл. Тромбоциты наносили по 100 мкп а ячейки Эв-луночного микротеста (Nunc, Дания) и осаждали на дно ячеек в центрифуге (Backman TJ-6, США) при 1000 g в течении 6 мин.- Для лучшего прикрепления тромбоциты инкубировали после осаждения 30 мин. при 37° С, а затем отмывали нелрекрепившиеся.тромбоциты раствором Тироде. Для блокирования пластика ячейку с.тромбоцитами и контрольные ячейки без тромбоцитов инкубировали с 4Х БСА в растворе Тироде (БСА/Тироде) 60 мин. при 37°. Затем в ячейки с тромбоцитами и контрольные ячейки добавляли по 100 мкл' исследуемых сывороток разведенных БСА/Тироде в соотношении 1:2. После инкубации тромбоцитов с сыворотками в течении 30 мин. при 37° С и пятикратной промывки ячеек раствором Тироде в них добавляли по 50 («кл меченных пероксидаэой антител против.^. и\м легких целей иммуноглобулинов человека в разведении 1 : 3000 (BloRad, Англия). Инкубацию со вторыми антителами проводили * в течении 30 мин., несвязавижеся антитела, отмывали пять раз и добавляли, ортофенилендиамин в качестве хромогенного субстрата. Цветовое окрашивание регистрировали по светопоглощению при aV*x на спектрофотометре (Titertek Multlocan HCC, Финляндия). Из полученных значений вычитали величину сввтопоглощения в контрольной ячейке без тромбоцитов. Каждую сыворотку исследовали трижды в двух параллельных определениях. Положительными считали ответы,

• значения A«*t для которых (сроднее иэ 3 опытов) превышали среднее А«»» для отрицательных контропей на два стандартных отклонения (среднее + = 0,050 + 0,044 = 0,102, п = 23).

Статистическую обработку полученных денных проводили на компьютере Labtam 3003, используя программу Statpak (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование рооажвния костного мозга и мегакариоиитарного ростка кроветворения у Сопьных ХПЗ. В первой части работы исследовали взаимосвязь тромбоцитопении у больных ХПЗ с состоянием костномозгового кроветворения. У больных ХЛЗ было показано существование высоко достоверной обратной корропяци между уровнем тромбоцитов и содержанием лимфоцитов в костном мозге (г = -0,510, п = 53, р < 0,001) - рис. 1. Сравнение групп больных без тромбоцитопении (> 200 х 10» тромбоцитов/л), с умеренной (100 - 200 х 10* тромбоцитов/л) и выраженной (< 100 х 10» тромбоцитов/п) тромбоцитопенией показало, что содержание лимфоцитов в группах с тромбоцитопенией достоверно выше чем у больных с нормальным количеством тромбоцитов (табл. 1).

При анализе зависимости числа тромбоцитов от содержания мегакариоцитов в костном мозге у больных ХЛЗ была обнаружена достоверная прямая корреляция между этими параметрами (г = 0,485, п = 37, р = 0,002) - рис. 2. Сопоставление содержания мегакариоцитов в трепанате костного мозга в группах больных ХПЗ с различным уровнем тромбоцитов также свидетельствует о нарастании тромбоцитопении по мере снижения количества мегакариоцитов (табл. 1). Следует отметить, что среди исследованных нами 20 больных ХЛЗ

- • • г«-0.81в п-53

• • • . • р < 0.001

• •

•

• •

• • • •

• •

•

• • • •

• • • •

• • • • • •

• • • * * • • • •• •в

,

20 40 60 Лимфоциты. %

во

100

Рис. 1 . Зависимость между уровнем тромбоцитов и содержанием лимфоцитов в костном мозге у больных ХЛЗ.

о -

Таблица 1. Зависимость глубины тромбоцитапении от содержания лимфоцитов и мегакариоцитов в костном мозге больных ХЛЗ.

Уровень тромбоцитов (в 1 л)

Содержание лимфоцитов в костном моэге(Х)'

Содержание

мегакариоцитов в костном мозге*1

> 200 X 10« 39, ,в ♦ 5,26 1,93 ♦ 0,45

п = 19 п = 11

> 100 X 10« 70, ,2 ♦ 6,81 1,17 + 0,25

Г» = 14 п г 11

р = 0,0011 Р : 0,1536

< 100 X 10» 82, ,5 ♦ 4,34 0,68 0,15

п = 20 г» = 15

Р < 0,0001 р и 0,0065

В таблице указано среднее (М) t ошибка среднего (т). * процент ное содержание лимфоцитов в пунктате костного мозга, ''количество мегакариоцитов указано в расчете на одно пола зрения трепаната костного мозга при увеличении х200. р - достоверность различий от группы пациентов с уровнем тромбоцитов > 200 х 10*/л п - число больных.

с тромбоцитолениеи (количество тромбоцитов < 200 х 10' в 1 п ) ни у одного не было отмечено высого содержания мегакариоцитов в костном мозге, что обычно характерно для ИТП.

При одновременном подсчете содержания лимфоцитов и мегакариоцитов в костном мозге больных ХЛЗ была найдена достоверная обратная корреляция между этими показателями (г = -0,423, п = 30, р = 0,002). ' ■'1

Практически у всех больных ХЛЗ с глубокой тромбоцитопенией наблюдался диффузный тип лимфоидной инфильтрации костного мозга (рис. 2). Несмотря на отсутствие достоверных различий (р = 0,173), содержание мегакариоцитов в одном поле зрения трепаната костного мозга у больных с диффузной лимфоидной инфильтрацией Было почти в 2 раза ниже, чем при очаговом поражении костного мозга - 0,79 + 0,16, (п = 21) и 1,56 + 0,29, (п = 16) соответственно. Различия в уровне тромбоцитов между пациентами с очаго-

- то -

2 Е

э о

(О £

о о.

г-0.485 0

п«37

- Р-0.002

о о о

о " о 0 • о 0 о

• • • А о о • о о •

•• •••• о • • » • 1

3

Мввакариоциты б 1 поле зрения (х200)

Рис. 2. Зависимость между уровнем тромбоцитов и содержанием мегакариоцмтов ■ костной мозг* у вольных ХЛЗ. Указаны Вольные с очаговой (О) и диффузной (ф) лимфоидной инфильтрацией • костном мозг*.

1

вой и диффузной инфильтрацией костного мозга были высоко достоверны - 211 ♦ 23 и 80 ♦ 14 х 10' тромбоцитов в 1 п соответственно, (р < 0,0001).

Определение »ровни TA-IgQ у больных ХПЗ, В следующей части работы оценивали роль иммунных механизмов а патогенезе тромбоцитопении у больных ХПЗ. С бопьвой группе больных было проведено определение количества TA-IgO. Было обнаружено существование достоверной обратной корреляционной зависимости между содержанием TA-IgO и уровнем тромбоцитов (г s 0,249, П * 82, р г 0,024) -рис. 3. Наиболее высоким средний уровень TA-IgQ был у больных ХПЗ с количеством тромбоцитов ниже 100 х 10* в 1 п. Для этой группы больных были обнаружены достоверные различия по сравнению с группой здоровых доноров и Сольных без тромбоцитопении. Однако, и у этих пациентов содержание TA-IgQ оказалось ниже, чем у больных ИТП. Количество TA-IgQ у больных ХЛЗ с умеренной тромбоцитопенией (100 - 200 х 10* • 1л) Ъыло выше, чем у здоровых доноров и больных без тромбоцитопении ( > 200 х 10* в 1 л), однако, эти различия были недостоверны (табл. 2). Как видно из табл. 2, среди больных ХЛЗ с тромбоцитопенией повышение TA-IgQ было обнаружено у Зв пациентов, т. е. у 55,4k исследованных, а е группе Сольных с выраженной тромбоцитопенией (< 100 х 10* тромбоцитов /л) этот показатель был равен 85,0* (табл. 2).

Исследование сывороточных антитоомбоиитарных AT_х_врльн**

ХПЗ. У вольных ХПЗ сывороточные антитромбоцитарные AT обнаруживались существенно реже, чем повышение TA-IgQ. Они были зарегистрированы лияь у 2 из вв (3,0*) с умеренной тромбоцитопенией (100 - 200 х 10* тромбоцитов / л) и у 8 из 87 (12,0*) с уровнем тромбоцитов < 100 х 10* / л. Даже для последней группы

10

г—0.249 п-82 р-0.024

15

го i

20

Связывание 1-а1дСч, нг/10 тромбоцитов

Рис. 3. Зависимость между ТА-1дй и уровнем тромбоцитов у больных хлз. Приведены данные для несллен-эктомироваииых больных.

Таблица 2. TA-IgQ у больных ХЛЗ и ИТП.

Группы Повышение ,J5I-aIgG, рО) р(2) р(3) р(4)

исследованных TA-IgQ нг/10*

тромбоцитов

X п*

Здоровые доноры 0 0 / 12 0 .47 + 0, 06" - - -

ХЛЗ (>200x10»/л) 11 .1 2 / 1в 0 ,вэ + 0, 17 0, ,308 - -

ХЛЗ (>100x10*/л) 45 ,2 14 / 31 1 ,44 + 0, 38 0, ,120 0,152 - -

ХЛЗ (<100хЮ*/л) 64 .7 22 / 34 2 .77 + 0, 64 0, ,042 0,025 0,094 -

ИТП 95 .8 23 / 24 4 .46 ± 0, 75 <0, ,001 <0,001 <0,001 0,095

•число больных "с повышенным уровнен TA-IgQ (,l»X-aIgG<. > m для

здоровых доноров), и общее число больных, "среднее * ошибка среднего, р(1) достоверность различий со здоровыми донорами, р(2) достоверность различий с группой больных ХЛЗ без тромбоцитопении (уровень тромбоцитов > 200 х 10* в 1л), р(3) досто верность различий с группой больных ХЛЗ с уровнем тромбо цитов > 100 х 10* ein, р(4) достоверность различий с группой больных ХЛЗ с уровнем тромбоцитов < 100 х 10* в 1 л.

частота выявления сывороточных АТ была существенно ник« чем у больных ИТП, где сывороточные АТ были найдены у 42, вх исследованных (табл. 3).

Таблица 3. Сывороточные АТ к тромбоцитам у больных ХЛЗ и ИТП.

Группы Больные с повышенным содеряанием

Исследованных АТ

X п# /п

Здоровые доноры 0 0 / 23

ХЛЗ (> 200 х 10»/л) 0 0 / 16

ХЛЗ О 100 х Ю»/п) 2,9 2 / 67"

ХЛЗ (< 100 х 10»/п) 12,1 в / 66"

ИТП 42, в 9 7 21

'число больных с повышенными сывороточными АТ (А«*| > х ♦ 2О ) и обще* число больных, "с учетом Больных поел* СЭ.

При изучении особенностей течения заболевания у больных ХЛЗ с повышенным количеством сывороточных антитромбоцитарных АТ обращает на себя внимание то, что у большинства этих пациентов (у в

из 10) уровень тромбоцитов не превышал 100 х 1Ц* в 1 л. Лишь у

/

двух пациентов, у которых ХЛЗ сочитались с аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА), тромбоцитопения Била умеренной. У 5 из 10. (60Х) вольных с сывороточными антитромбоцитарными АТ глубокая тромбоцитопения осложнилась развитием геморрагического синдрома, что значительно чаще» чем в общей группе пациентов, страдавших ХЛЗ с уровнем тромбоцитов < 100 х 10' ( л (в 9,8Х случаев).

Влипни*_гпюкокостикоидных гормонов, иитостатических химио-

препааато» и СЭ на течение твомбоиитопении у Вольных ХЛЗ. Влияние терапии гликокортикоидными гормонами и цитостатическини химиопре-паратами на уровень тромбоцитов и количество ТА-1да у больных

иллюстрируют данные табл. 4. Иэ таблицы видно, что параллельно с

ростом (у четырех пациентов) и нормализацией (у одного) ис-

Таблица 4. Влияние глюкокортикоидной и цитостатической химиотерапии на тромбоциты и ТА-1вО у больных ХЛЗ с тромбоцито-ленивй.

•.И.О. Диагноз Терапия Тромбоциты "»I-algQ

хЮ» в 1 л нг/Ю*

до после» тромбоцитов до после*

к.е.м. хлл ПЭ 39, ,0 190,0 S.15 0,в4

6.В.А. ХЛЛ пз во, ,0 2вв ,0 &JL3 0,33

п.е.Е. хлл CHOP 94, ,6 130,0 JUM

с.в.в. хлл CHOP 93, ,0 16в,0 1-.Q1 0,39

6.и.И. хлл СОР «31, ,0 170,0 1хМ 1 .вз

•уровень тромбоцитов и TA-IgQ определяли до и через 7 - 10 дней поело окончания курса терапии, CHOP - адрибластин во мг в/в в 1й и вй дни, циклофосфан 1000 мг в/в в 1й и вй дни, винкрис-тин 2 мг в/в в 1й и вй дни, првднизолон 60 мг внутрь в течении 14 дней курса, СОР - циклофосфан 1000 мг в/в в 1й и вй дни, винкристин 2 мг в/в - в 1й и вй дни, првднизолон во мг внутрь в течении 14 дней курса. Подчеркнуты значения 'lfI-aIg&. больных с повышенным уровнем TA-IgQ.

ходно низкого уровня тромбоцитов (у трех пациентов), произошла нормализация первоначально высокого содержания TA-IgQ и значительно* снижение этого показателя (у оставеихся двух Вольных).

У еости Вольных ХЛЭ подвергнутых СЭ. определяли уровень TA-IgQ и/или сывороточных AT как до, так и сразу посла СЭ (табл. 5). Основными показаниями к операции служили цитопоничоский синдром (в том числа тромбоцитопония) и/или еппеномегалия. Видно, что если СЭ вела к нормализации или увеличение уровня тромбоцитов, происходило снижение или полная нормализация количества

антитромбоцитарных AT.

Таблица 6. Влияние СЭ на тромбоциты, ТА-1да и сывороточные

антитромбоцитарные АТ у больных ХЛЗ с тромбоцито-пенией.

Ф.И.О. Диагноз Тромбоциты Антитромбоцитарные антитела х10* в 1 л ИФА РИА

А<*2 1 *11-а1дй«

нг/10» тромбоцитов

АО после до после до после

Я.Б.Н. хлп 26,4 180,0 0,085 0,060 1.Л1 0,42

Э.В.Я. ХПЛ 74,0 133,0 0,096 0,039 гле 1 ,15

А.Н.Г. ВКЛ 39,9 116,0 0,065 0,059 и 13

Р.К). А. ВКЛ 10,0 20,0 0,101 0,090 3.03

Ф.А.6. ХЛЛ 95,7 267,0 0,232» 0,051 - -

М.А.М. ВКЛ 36,4 66,5 0.218' 0,198* - -

Количество тромбоцитов, сывороточных АТ и ТА-1дО определяли до и через 7-10 дней после СЭ, • - Повышенные уровни сывороточных антитромбоцитарных АТ. Подчеркнуты значения 1'»Х-аХдйч больных с повышенным количеством ТА-Хдй.

Особенности течения тоонбоиитопеиии у Вольных ХПЗ после СЗ. При анализе клинико-лабораторных особенностей течения тромбоцито-пении у больных ХПЗ, подвергнутых СЭ, оказалось, что больные,

I

ответившие на операцию подъемом тромбоцитов более чем до 100 х 10* в 1 л, имели селезенку больших размеров (у 7 из 9 - более 500 . г.) и относительно невысокий уровень ТА-1дй (табл. 6). В том же случае, если эффект СЭ в отношении роста тромбоцитов был мало выражен, то есть содержание тромбоцитов после операции было ниже 100 х 10* в 1 л, размеры удаленной селезенки обычно были небольшими (у 4 из 7 больных - менее 500 г), а после СЭ стойко ргист-рировался высокий уровень ТА-Хдв (табл. 6).

Следующим фактором, определяющим эффективность СЭ, оказалось »

содержание антитромбоцитарных АТ в послеоперационном периоде.

Таблица 6. TA-IgG у спленэктомированных больных ХЛЗ.

Группы исследованных Повышение TA-IgG X п' 'г 5I-algG, нг/Ю* тромбоцитов Р(1) р( 2) Р(3) р( 4 )

Здоровые доноры 0 0 / 12 0,47 * 0, 06 - - - -

ХЛЗ (контр, группа) 25 1 / 4 0,58 + 0, 17 0 ,434 - - -

ХЛЗ (>200x10*/л) 60 3 / 5 1,25 + 0, 34 0 ,004 0,153 -

ХЛЗ (>100x10*/л) 71 5 / 7 1,83 + 0, 51 0 ,003 0,107 0,409 -

ХЛЗ (<100х10»/л) 100 8 / 8 5,45 ♦ 1, 11 <0 ,001 0,013 0,014 0,014

'число больных с повышенным уровнем TA-IgG ('"I-algG^ > m 2у для

здоровых доноров) и общее число Больных, •• среднее * ошибка среднего, р(1) достоверность различий со здоровыми донорами, р(2) достоверность различий с группой больных ХЛЗ без тромбоцитопении (уровень тромбоцитов > 200 х 10' el л), р(3) достоверность различий с группой больных ХЛЗ с уровнем тромбоцитов > 100 х 10' в 1 л, р(4) достоверность различий с группой Сольных ХЛЗ с уровнем тромбоцитов < 100 х 10* в 1 л.

Было установлено, что между количеством TA-IgQ и уровнем тромбоцитов у спленэктомированных больных существует высоко достоверная обратная корреляционная зависимость (г = -0,549, п = 24, р = 0,005) - рис. 4. Причем, эта зависимость была более выражена, чем у пациентов, операция которым не проводипась (рис. 3). Объяснить набпюдавшуюся закономерность можно, предположив что удаление селезенки, принимающей участие в разрушении тромбоцитов, депает более вырешенной зависимость количества тромбоцитов от уровня TA-IgQ.

У больных ХЛЗ поспе СЭ достоверные различия по уровню TA-IgQ Сыпи найдены между группами с количеством тромбоцитов после операции < 100 х 10* в 1 л и контрольной группой спленэктомированных (нормальный уровень тромбоцитов до операции), между пациентами с содержанием тромбоцитов в 1 п < 100 х 10' и > 100 х Ю» , < 100 х 10» и > 200 х 10» .

Таким образом, эти разпичия быпивыражены более отчетливо, чем в группе неспленэктомированных пациентов, где достоверные различия были зарегистрированы пишь между группой пациентов с гпубокой тромбоцитопенией (< 100 х 10* тромбоцитов в 1 л), здоровыми донорами и больными без тромбоцитопении (табп. 2).

- Анализ клинических и лабораторных особенностей точения гемо-рагического синдрома у больных ХЛЗ. Результаты анализа течения ХЛЗ у 12 пациентов с геморрагическим синдромом представпены а табл. 7. Как видно из таблицы у этих больных преобпадапа прогрессирующая форма ХЛЛ - 8 из 12 чеповек. Геморрагический синдром проявлялся у всех 12 больных при уровне тромбоцитов ниже 100 х 10* в 1л, ау9- ниже 20 х 10' в 1 л. Преобладающей формой поражения костного мозга у исследованных Была его диффузная лим-

9 * 4

о

£ 2

о

9 в в в

о в

г--0.54 9 п-24 р-0.00 5

' 5 10 15

Связывание -йдС , нг/Ю тромбоцитов

о

о

о

Рис. 4. Зависимость между количеством ТЛ-1а0 и уровнем тромбоцитов у спленэктомированных больных ХЛЭ.

Таблица 7. Клинико-лабораторная характеристика больных ХЛЗ с геморрагическим синдромом

Ф.И.О. Диагноз Тромбо- Лимфоидная Мега- 1 2 * 1-а1д0ч ИФА Вес Размеры

циты инфильтрация карио- нг/10» а« »2 селезенки печени

10»/л циты* тромбоцитов (граммы) (см) •

К.ф.м. ХЛЛ,прогр. 7.2 - - 5,15 0,053 - ♦3,0

Б.В.А. ХЛЛ.прогр. 80,0 - - 6,63 0.045 - ♦2,0

Л.Э.Б. ХЛЛ.прогр. 15.0 диффузная - 3,83 0,055 СЭ(в00) 0

Н.В.И. ХЛЛ.прогр. 5,3 диффузная 2,00 5,48 0,100 - 0

Е.Д.Н. ХЛЛ.прогр. 8,6 очаговая . - 12,79 0,047 СЭ(130) 0 1

П.Г.И. ХЛЛ.прогр. 2,6 диффузная 0,60 - 0,271 - 0 м о

Ф.А.Б. хлл.прогр. 95,7 - - - 0,232 сэ 0 1

Ш.Ф.К. ХЛЛ.прогр. 6,8 - - - 0,290 СЭ(500) 0

О.В.Е. МГВ 2,5 - - - 0,205 - 0

Г.А.П. МГВ 10,0 диффузная 0.27 5,62 0,371 СЭ(290) 0

Н.Ц.Е. ХЛЛ.опухол. 5.8 диффузная 0,20 *.42 0,094 - 0

А.Н.Г. ВКЛ 28,6 диффузная 0,20 3.20 0,077 СЭ(290) 0

' содержание мегакариоцитов определяли в трепанате костного мозга при увеличении х200 в расчете на одно поле зрения; ХЛЛ.прогр. - ХЛЛ, прогрессирующая форма; ХЛЛ,опух. -ХЛЛ, опухолевая форма; ВКЛ - волосатоклеточный лейкоз; МГВ - макроглоОулинемио Валв-денстрема.

фоидная инфильтрация (соотношение диффузная инфильтрация : очаговая инфильтрация = в : 1). На фоне диффузной лимфоидной инфильтрации костного мозга у 5 исследованных пациентов отмечено значительное снижение количества мегакариоцитов в костном мозге (от 0,20 до 0,60 в одном поле зрения) и лишь у одного больного оно равнялось 2,00. У всех больных данной группы, у которых определялся уровень TA-IgQ, он Был высоким (от 3,2 до 12,в нг/10* тромбоцитов).- Довольно часто - у S из 12 пациентов ХЛЗ с геморрагическим синдромом, или в 41,7* были обнаружены антитромбоцитар-ные АТ в сыворотке в то время, как в цепом в группе бопьных ХЛЗ с уровнем тромбоцитов < 100 х 10* в 1 л антитромбоцитарные антитела в сыворотке были повышены по сравнению с нормой лишь у 8 из 66 человек или у 12,0* исследованных. У 6 из 7 спленэктомированных больных с геморрагическими проявлениями до и после операции размеры селезенки были небольшими (от 130,0 до 600,0 гр.).

Сочетание тоомбочитопении с аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА) и парциальной коаснокпеточной аппазией (ПККА) у больных ХЛЗ, Из 159 исследованных больных ХЛЗ АИГА была диагнос-цирована у 16 человек, что составило 11,3!( и согласуется с литературными данными [Pirofeky В. et al, 1976]. Среди этих 18 пациентов тромбоцитопения со снижением уровня тромбоцитов ниже 200 х 10' В 1 л была отмечена у 11 человек (61,1*). У 8 из 10 больных (80,0Х), у которых опредепяляся уровень TA-IgQ, он был повышен и равнялся в среднем 2,84 нг/10* тромбоцитов. Сывороточные антитромбоцитарные АТ у больных ХЛЗ с АИГА были обнаружены лишь у двух больных или в 11,1» случаев. Это может быть связано либо с неспецифической сорбцией антиэритроцитарных антител мембраной тромбоцитов, либо с перекрестным реагированием об-

нарушенных антител с антигенныни детерминантами как эритроцитов» так и тромбоцитов.

ПКК.А в сочетании с тромбоцитопенией обнаружена лишь у двух из 159 больных ХЛЗ или у 1,ЗХ исследованных. Оба пациента были подвергнуты СЭ, причем, у одного из них исходно низкий уровень тромбоцитов нормализовался, а у второго сохранялась умеренная тромбоцитопения. Как тот, так и другой имели высокий уровень TA-IgG, сывороточные антитромбоцитарны АТ у них обнаружены не были.

ВЫВОДЫ:

1. У больных хроническими пимфопролиферативными заболеваниями (ХЛЗ) выявлена достоверная корреляция между степенью инфильтрации костного мозга лимфоцитами, снижением количества мегакариоцитов и глубиной тромбоцитопении. Количество мегакариоцитов было снижено у всех исследованных больных ХЛЗ с тромбоцитопенией.

2. Обнаружена обратная корреляция между тромбоцит-ассоциированны-ми IgG (TA-IgG) и числом тромбоцитов (г = -0,249). Эта корреляция была выражена в меньшей степени, чем корреляция между содержанием мегакариоцитов в костном мозге и количеством тромбоцитов (г = 0,485). Повышения уровня TA-IgG было эарегестрировано у 55,4Х больных с тромбоцитопенией.

3. Сывороточные антитромбоцитарные антитела (АТ) у больных ХЛЗ обнаруживались существенно реже, чем повышение уровня TA-IgG - у 7,5% больных ХЛЗ с тромбоцитопенией. В группе пациентов с сывороточными антитромбоцитарными антителами наблюдалась глубокая тромбоцитопения и высокая частота геморрагических осложнений.

4. Повышение количества тромбоцитов после успешной терапии гпюко-кортикоидами и цитостатическими химиолреларатами сопровождалось снижением ТА-1дО.

5.' Спленэктомия (СЭ) была наиболее эффективной у тех больных ХПЗ с тромбоцитопемией, у которых наблюдалась выраженная спленомега-лия. После операции количество ТА-Хдй у них было повышено незначительно. Тромвоцитопония сохранялась после СЭ у Сольных с небольшими размерами селезенки и высоким уровем ТА-1дО в послеоперационном периоде.

6. корреляция между уровнем антитромбоцитарных антител и глубиной

тромбоцитопении, у спленэктомировамных больных была вырамена в

(

большей степени, чем у несппенэктамированкых (г = -0,549 и г = -0,249 соответственно).

7. Геморрагический тромбоцйтопенический синдром наиболее часто развивался у больных с прогрессирующей формой хронического лимфо-лейкоэа, диффузной лимфоидной инфильтрацией костного мозга и подавлением мегакариоцитарного ростка. У всех больных отмечался повышенный уровень антитромбоцитарных антител.

в. При ХЛЗ с аутоиммунной гемолитической анемией и тромбоцитопе-нией повышение уровня ТА-1дО было обнаружено в 80,ОхГ, а'сывороточных антитромбоцитарных АТ - в 11,IX. Парциальная красноклеточ-ная аплазия у больных ХПЗ с тромбоцитопенией и повышенным количеством ТА-1дв встречалась в 1,3% случаев.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Кузнецов'А.И., Идепьсон П.И., Назуров A.B. Определение анти-тромбоцитарных антител на поверхности тромбоцитов больных с раэ-пичными формами иммунной тромбоцитопении прямым радиоиммунным методом,- Биплютень экспериментальной биологии и медицины, 1991, Т. CXI, N в, стр. 641 - 643.

2. Кузнецов А.И., Идельсон Л.И., Иванов A.n., Мазуров A.B. исследование антитромбоцитармых антител в сыворотке и на поверхности тромбоцитов у больны* хроническими лимфппролиферативными заболеваниями. -Терапевтический архив, 1991, Т. 63, N 7, сто. ?б - яо.