Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Механизмы лечебного действия гемосорбции

РГ6 ОА

; .(.м}гнлсте^ство здравоохранения °'Российской федерации сатпсг-Петербургская медицинская академия последшяошого образования

Ка ¡трапах рукописи

Остапенко Владислав Алексеева

МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ГЕМОСОРБЦИИ

14.00.27 - хпрургпя

14.00.16 - патологическая шизиологая.

НАУЧНЫЙ ДОКЛАД диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сангт-Петербург . 1993

Работа выполнена б лаборатории ге.мо- к лимфсссроцнн Минского медицинского института, лаборатории физико-химически:' и специальных мстодое лечения Белорусского НИИ пульмонологи:: и ф пипгтрнн я лаборатории детокежсции Мопиекгкогс филиала ШШ радиационной медианы МЗ Беларуси.

Официальные сипоислтгп

-а-садешп; РАМН профессор ЮЖЛспгугы:

-доктор межтшшекяг наук профессор И.Г.Д -доктор недши1ЕСл1£-; нг.ук оз

: наук

прс&егсо? SA.Ec

¿циес:

Садг-гг-Ест зр бургс:-:г;а ^: е г: _ : х: - г г :::;: 1': ^

Згаг-па сгсто .тся 15- с;-.тг,5ря 1233 г. кг

Д 074.1С.СГ Сс^-ГГстс-рЗургсксЛ гкэдгкпк

сйргзэзажа г.; С£ре-;у

С диссертацией мо^ио ознакомиться б библиотеке академии. Диссертация {язоста«

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук А.И.Тюгсавш;

1. Общая характеристика работа

Актуальность проблемы. Разработка и внедрение в лечебную практику методов физико-химической медицины неразрывно связано с развитием сорбционной детоксикации. Среди методов сорбционной детоксикации уникальное место занимает гемосорбция. Действительно, редко какой метод лечения или хирургическое пособие з течение практически двух десятилетий прочно удерживается в клинической практике, как это произошло с гемосорбцией. Необходимо отметить, что начало применения и дальнейшее широкое ее внедрение в клиническую практику проходило одовременно с изучением механизмов лечебного действия, в котором, наряду с учеными-медиками, принимали активное участие специалисты других отраслей знания - фи- . зической химии, биохимии, биофизики, патофизиологии.

Клиническое применение метода гемоссрбции нередко опережало его экспериментальное обоснование. Поэтому клиницисты активно работали и в выяснении механизмов лечебного действия гемо-сорбцин. Поскольку первое применение метода гемосорбцин было начато в трансплантологии, как метода, поддерживающего функцию органа детоксикации в предтрансплантацконном периоде, именно специалисты хирургического профиля стали пионерами клинического применения гемссорбшш.

В перзый период клинического применения гемосорбция з качестве ведущего механизма лечебного дейстзпя рассматривался процесс элиминации лз организма токсических метаболлтоз за счет их сорбции непосредственно при перфузии крови через ?.:ассоо5мепника с различного рода сорбентами. Детальное изучение этого механизма дало толчок н гс изучению роли избытка тех или иных продуктов метаболизма з развитии синдрома эндогенной интоксикации. Это стало возможным благодаря уникальной способности гемосорбцин в клинических условиях изучать взаимосвязь течения заболевания и содержания в жидких средах организма рахтичныя продуктов метаболизма, что позволило Ю.МЛопухину назвзть гемосорбцшо' методом "метаболической ампутации". Среди потенциально токсических продуктов метаболизма особое место заняли продукты биодеградации белков плазмы крози - пептиды со средней молекулярной массой. Рядом исследований, преимущественно с использованием клинических данных, полученных при применении гемосорбция, было доказано несомненное участие этих метабол итог в патогенезе синдрома

эндогенной интоксикации. Далее, также в клинических условиях, был определен механизм избыточного накопления их в жилких средах организма, связанный с активацией вну гри7 и внесосудистого протеолиза, что послужило оснопанием Х1я разработки ряда методов лечения, в том числе и с применением специфических сорбентов, обладающих антипротеазным действием("Овосорб" и др.).

Однако, при дальнейшем внедрении гемосорбции в клиническую практику при целом ряде патологических состояний, клиницисты столкнулись с невозможностью объяснения её клинического эффекта только прямым элиминирующим действием. В связи с вышеизложенным наше внимание было обращено в первую очередь на изучение влияния гемосорбции на транспортные системы организма на клеточном и гуморальном уровнях. Изучен делигандизируюшлй эффект гемосорбции в отношении альбумина и мембран эритроцитов. Тем не менее, совокупность детоксикацнонного и делигандизи-рующего механизмов также не могли в полкой мере объяснить многостороннее клиническое действие гемосорбции.

Поэтому возникла необходимость изучения лечебного действия гемосорбции, реализующегося опосредовано через реакцию иммунной системы, метаболические пути, гормональную регуляцию. Выраженный иммунокорригирующий эффект гемосорбции послужил основой для ее применения при ряде патологических состояний, б частности при аутоиммунных и иммунокомплексных заболеваниях. Однако, механизм иммнокорригирующего эффекта гемосорбции оставался неясным.

В то же время, достаточно пестрая и противоречивая картина литературных сведений о механизмах лечебного действия гемосорбции приводит к мысли о существовании определенных закономерностей, езязанных с ее действием на организмеином уровне. Фактически метод гемосорбции, переживший на первых этапах внедрения состояния от эйфории до разочарования, нуждается в достаточно серьезном изучении механизмов лечебного действия, без чего дальнейший прогресс метода представляется затруднительным. В связи с изложенным систематизация и.объяснение механизмов лечебного действия гемосорбции нам представляется одной чрезвычайно актуальных медицинских проблем.

Работа выполнена на основании результатов исследований, предусмотренных заданиями ГКНТ СМ СССР "Разработать комплексные методы лечения хронической печеночной недостаточности с применением гемо- и лымфоа>рбции (Н 316 от 15.07.80 г.), "Прозе-сти биохимические, иммунологические и функциональные исследования механизмов, показаний и критериев эффективности гемо-

сорбции п лечении гнойно-септических заболеваний ..."(М гс:реп?ст-рации 01850668329) и"Разработать и внедритьз практику здравоохранения сорбционно-фармакологачсскпе методы коррекции биохимического и иммунологического гомсостгаа (М госрегастрашга 0187008977).

Целью работы является изучение механизмов лечебного дей-стзия гемосорбции и патогенетическое обоснование включения згой операции в комплексное лечение различных заболеваний.

Для достижения цели были определены следующие задачи:

1. Изучить прямее детоксицирующее действие гекосорЗцит; при синдроме эндогенной интоксикации различного гепеза;

2. Оценить влияние этой операции на функцг-;:о сспог,::.'.::: органов естественной детоксикации и экскрецпи;

3. Определить характер влияния гсмосорбцки ка ос:-:сг.аие транспортные системы организма;

4. Выявить механизм;-! лечебного дсйсгзня гегхеср.'^;:!; на функциональное ссггсд:п:е иммунитета и с::стг:-:п сстеет^с:!::?^ рг-Згстектноетк;

5. Исследсоать мгхагызяы корргд-нругс-гдего дейстзпя зтсЛ спе-рг.цлп кз гормональную регулдг'пю;

6. Оценен» закономерности ::змеке;г_1Й з результате гемаззрб-гуш клеточных л гуморальных фзктерзз регул г:;:::: г:сга?г.- гоме-еггаза.

Научная :-:од!.сиа работы согтсят з комгглегкзом изучении г:.ря:.:ых и спззредсг.агкж механизмов лечебного действия гемссорб-Ц-.Ш в их 2г.а;:мс-сзпзи н зззнмооЗуслепдеггпоггл п патогенетическом обсслтедаЕН применения гскосорадкл з комплексном лечении различных патолсгачесхлх состояний; определения роли пептидов со средней молекулярной массой з развитии синдрома зидсгекной интоксикации и механизма их образования, и возможности их длпмп-нзщш, либо снижения образования при гемоезроцж; определения корригирующего действия гемосорбцкн из функциональное состояние транспортных систем организма, как одного из основных механизмов лечебного действия этой операции; раскрытии механизма им-мунокоррегирующего и стимулирующего систему естественной резистентности действия гемосорбции, связанных с повышением функциональной активности иммунокомпетентных клеток крови за счет нормализации гормональной регуляции; выявлении мобшшзирую-щего и элиминирующего эффектов при курсовом применении гемо-

сорбции по отношению к средне- и крупномолекулярным компонентам (пептиды со средней молекулярной массой и иммунные комплексы), связанные с улучшением периферического кровообращения, реологических свойств крови и активацией фагоцитоза: -определении механизма коррекции гормональной регуляции улучшением транспортных возможностей гормон-белковых комплексов и, как следствие, улучшение процесса рецепции последних плазматическими мембранами иммунокомпетентных клеток крови; определении элементов антистрессорного и адаптогенного действия гемосороции.

Практическая ценность заключается, в первую очередь, во внедрении на этапах ее выполнения метода гемосорбции в практическую работу хирургических клиник (1,60,69*), в частности в хирургической гепатологии (1,3-6,12,16,21,26.29.51>. урологии и хирургической нефрологии (2,4,10,23,25,31,32,5S,59). в том числе в транспланталогин(20,30), сердечно-сосудистой (52,61.75. S2), детской (39), торакальной (78,S 1,87,97), гнойной хирургии (36,45,50,53,57,63), комиустиолопш (22,33,36), оперативной гинекологии и акушерстве (56,64,65,72,77). Кроме того, гемосорбциз внедрена в практику кардиологии (109), трансфузиологии (8,11,68), психиатрия . (21), дерматологии (34), геронтологии и гериартрин (40,79,85), токсикологии (-46), фтизиатрии и пульмонологии (80,83,86,93,94,98), радиационной медицины (108,111,115). Такое широкое внедрение метода стало возможным благодаря организации Еами Белорусского республиканского центра сорбционных методов детоксикацин (1,27,-11-,44,60,62,69), организационная структура которого, представляющая клшшко-консультативнснучебный центр с выездными бригадами, областные и межрайонные группы гемосорбции, стата прообразом для организации подобных центров в других республиках СССР.

Кроме того, наши работы, наряду с другими исследованиями,. легли в основу повсеместно принятого в настоящее время метода дополнительной лабораторной диагностики степени- тяжести синдрома эндогенной интоксикации путем определения содержания в жидкостных средах организма пептидов со средней молекулярной массой (2,4,7,10,15,43,47,48,67). Предложен метод диагностики степени тяжести токсемии, основанный на изучении связывающих характеристик мембран эритроцитов, защищенный а.с.СССР N 1459656 (88). На основании раскрытия делигандизирующего действия гемосорбции разработан и защищен а.с.СССР N 1165406 способ пол* - См. список опубликованных научных работ по теме диссертация

учения альбумина (68), внедренный в службу крови. Нашел свое практическое применение в разработке общепринятой методики проведения предсорбционной подготовки принцип, заложений в способе проведения гемосорбцин a.c.N 1175494 (70). Разработаны и защищены a.c.NN 1509662, 1804857 и 1S0I5IS способы определения индивидуальной чувствительности больных саркоидозом к гормональным препаратам (95), оценки эффективности гемосорбции при иммуноза-висимых заболеваниях органов дыхания (113) и леченияболышх саркоидозом легких (114).На основании изучения механизма гемосорбции корригирующего капиллярный кровоток и соответственно тканевую ишемию разработан и защищен а.с.СССР N I78C0G5 способ определения индивидуальной чувствительности к гемосорбции у больных ишемической болезнью сердца (109).

Положения, заносимые па заацлу.

1. Гемосорбцию молено рекомендовать з качестве метода выбора

в целях метаболической и иммунной коррекции при забелгзаииях, * сопровояэтххспхса зядотокешеозом и нарушениями иммунного го-месстазз.

2. Лечебное действие гекосербцкп складывается из прямых (перзичкых) и опосредованных ( вторичных) поздеЙ!.тпиГ= из разлнч-тше звенья регудяцгц гсмесстаза.

3. К прямим механизмам гюжно отнести - bi-гзедские эндотоксинов, биологически активных зещестз, лгетабо.тптоз других пцгргднектов кропи, определяющих, эндогенную интоксикацию и тяжесть заболевания при нарушении функции органов естественной детзкенкации а экскреции к (или) интенсивном выбросе этих веществ из тканей.К этой категории механизмов лечебного действия относится'также коррекция нарушен;;» реологического состояния крови, периферического кровообращения и транспортных характеристик белков плазмы крови.

4. К опосредованным механизмам лечебного дейсгзня гемосорбции относятся: благоприятное действие на органы и системы естественной детоксикации и экскреции, включая печень, почки и легкие, системы .^специфической резистентности и иммунитета.

5. 3 основе опосредованных механизмов лежит эффект разблокирования этих органов и систем вследствие снятия метаболической н токсической нагрузки, а также улучшения т саневой перфузии я транспортных характеристик белкоз плазмы крови.

6. Учитывая существование нескольких уровней воздействия гемосорбции на систему гомеостаза можно полагать, что применение

s

этого метода по показаниям с использованием гемосорбентов нового поколения приводит к комплексному благоприятному воздействию на организм, что имеет важное значение в терапии многих заболеваний.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XVIII съезде хирургов и III съезде гематологов и трансфузи-ологов Беларуси (Минск, 1979), I Украинском съезде гематологов и трансфузиологов (Харьков, 19S0), XVUI Плетме правления Всесоюзного научного общества хирургов (Рязань. 19S0). научной конференции патофизиологов Прибалтийских. ССР и БССР "Механизмы повреждения, адаптации и компенсации (Каунас,1981).II республиканском съезде врачей-лаборантов (Минск.1981). I съезде анесте-знолог о г- и реаниматологов БССР (Минск. 19S1). Всесоюзной конференции "Фракционирование крови" (Москва. 19S1), Республиканской конференции "Биохимия нуклеиновых кислот и метаболизм белка" (Минск,1981), Пленуме научного собстз по трансплантации и искусственным органам при Президиуме АМН СССР <Сара-tof.,19S1), научно-практических семинарах Совета по гемоссрбции АН и МЗ УССР (Киев, 1979-S0.Днепропетровск, 1981), научной сессии "Теоретические и практические вопросы гематологии и пере-лпр-аии:: крови"(Минск.1952). I Всесоюзной конференции "Сорбцн-оиныс метод;.; летокслкации и иммукоксррекции в медицине (Харьков, 19S2), Всесоюзной конференции "Проблемы хирургии ;кслчны.\ путей" (Москва, 1982), Республиканской конференции "Сог.ременнне проблемы гемодиализа и гемесорбции в трансплантологии" (Ташкент, I9S2), I и.гзде дерматологов и венерологов БССР (Минск, 19S2), Ш Всесоюзном съезде анестезиологов и резниматоло-, го:; (Рига,Í9S3), I Всесоюзной конференции "Хроматография в биолог;;:: и медиц.ше'ЧМоскБа, 1SS3), Í съезде Белорусского общества геронтологов и retinapipoB (Минек,1983), I Белорусской конференции "Сорбциокные методы детоксикации в клинике" (Минск, 1983), Научно-практической конференции "60 лет кафедру оперативкой хирургии и топографической анатомии МГМИ" (Минск, 1983), Всесоюзной конференции "Реализация математических методов с использование ЭВМ в клинической и экспериментальной медицине" (Москва, 1983), Пленуме правления Белорусскою научного .общества акушеров-гинекологов (Минск,1984), ВДНХ СССР "Новое в диагностике, лечении и профилактике инфек-

цнонных и воспалительных заболеваний в акушерско-гинекологи-ческой практике (Москва, 1984), II Всесоюзной конференции "Сорбционные .методы дстоксикации и иммунокоррекции в хирургии и некоторых пограничных областях"(Ташкент, 1984), Республиканском семинаре руководителей врачей-интернов и студенческой практики (Минск, 1984), III Всесоюзном съезде урологов (Минск, 1984),IV съезде анестезиологов и реаниматологов УССР (Днепропетровск, 1984), Межвузовской конференции "Теория и практика хроматографии" (Куйбышев,1984), III республиканской конференции "Новые средства и сферы клинического применения сорбционной детоксикации организма" (Днепропетровск, 1985),XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, 1986), Международном сим-. позиуме "Хроматография в биологии и медицине" (Москва, 1986), VII Международном симпозиуме по гемосорбции (Киев,1986), IV Республиканской конференции "Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия"(Донецк,1988), IV съезде гематологов и трансфузиологов Белоруссии (Минск,1988), V Всесоюзном съезде геронтологов и гериартров (Киев,1988), Республиканской научно-практической конференции "Созременные вопросы детоксикации"(Андижан, 1988),Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (Витебск, 1988), Всесоюзной конференция "Экстренная реконструктивная хирургия сосудов"(Ереван, 1988), V съезде фтизиатров Белорусской ССР (Минск, 1989), Международном симпозиуме "Роль бронхиального и легочного кровообращения в обмене жидкости и белка в легком"(Ленинград, 1939), IV Всесоюзном съезде патофизиологов (Кишинев, 1989),- Первом Всесоюзном иммунологическом съезде (Сочи,1939), II Ме.чсдународном симпозиуме "Реабилитация иммунной системы" (Сочи, 1990), Первом иммунологическим съезде Белоруссии "Экологические проблемы иммунологии и аллергологии" (Минск, 1950), И Всесоюзной конференции "Система микроциркуляцни и гемоксагуляции в экстремальных условиях" (Фрупсе, 1990),I республиканской конференции "Новые методы в медицине" (Ворошиловград, 1990), Всесоюзном симпозиуме с ме:кду-народным участием "Патогенез хронического воспаления" (Новосибирск,1991),IV научном съезде специалистов по клинической лабораторной диагностике Республики Беларусь (Гродно, 1992), Республиканской научно-практической конференции "Результаты научных исследований, выполненных в соответствии с Госпрограм-

мой по ликвидации в Республике Беларусь последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС ..."(Минск, 1992), 111 Национальном конгрес- . се по болезням органов дыхания .(Санкт-Петербург, 1992), Всероссийской научной конференции "Эфферентные методы в медицине" (Анапа, 1992), II Белорусской конференции "Эфферентные методы в клинике (Минск, 1993), республиканской конференции "Диагностика и немедикаментозная терапия заболевании нервно-психической сферы у населения радноэкологически неблагоприятных районов (Могилев, 1993).

Публикации. Основные научные положения, выводы и рекомендации содержатся в 116 опубликованных работах.

2.0бобщающее краткое изложение диссертации.

В соответствии с целью работы - изучение прямых и опосредованных механизмов лечебного действия гемосорбции применительно к различным патологическим ситуациям и патогенетическое обоснование включения этой операции в комплекс лечебных мероприятий, мы предложили рабочую схему патогенеза синдрома эндогенной интоксикации, в той или иной степени развивающегося практически при любом патологическом состоянии. (35,69). Развитие этого синдрома при разнообразных, часто различных по этиологии заболеваниях, нам представляется интегративным процессом генерализации первичного патологического процесса. Независимо от его характера, в развитии синдрома эндогенной интоксикации можно выделить три основных звена, которые во взаимном, влиянии и обусловленности, определяют тяжесть состояния больных и выраженность клинической симптоматики.Это - токсемия, нарушения микроциркуляции и у гнетение функции собственных детоксицирующих и защитных систем организма.

Основным звеном патогенеза синдрома эндогенной интоксикации является, естественно, токсемия. Четкая дифференциация токсических веществ эндогенного происхождения практически невозможна. Однако, в каждом конкретном случае можно выделить "первичные" и "вторичные" эндотоксины. Так, при заболеваниях, основным этиологическим фактором которых является инфекция, микро-бные'токсины первичны, вторичными являются продукты биодеградации клеточных и тканевых структур организма.

и

Среди них значительное место занимают продукты незавершенного протеолиза,рассмотрение которых будет приведено тп::"е. Та же природа вторичных эндотоксинов и при отечных формах панкреатита, первичными же в данном случае ::зляюгся прзтголптнче-ские ферменты. Продукты белковой биодеграции - пептиды со средней молекулярной массой являются "первичными" эндотоксинами при термической травме, синдроме длительного сдазлешш, еблнте-рируюших сосудистых заболеваниях, сопровождающихся тканевой ишемией. В роли "вторичных" эндотоксинов в данном случае выступают продукты естественного метаболизма, накопление которых з организме является следствием угнетения функции органов естествен- ной детоксикации и экскреции, в первую очередь печени и ночек.

Дистанционное действие экдотокепкез реализуется, з первую очередь, угнетением системы микроциркуляцнч, которое проявляется как з виде изолированных (зпутрк- и знесо.удистые изменения), так и комбинированных расстройств. Сред» знутрнсссудпстих кзме-не;-:::й сгпоБкое метго занимают кгмекеккя реологкчегх-'х с;;п;;стл крови, что, наряду с замедлением кс "отоха пследстзие нарушения регуляцлг сосудистого тонуса, приводит в кгнеччел счете к тгед.-е-ро'л пшокеш:. К числу зндотокснясз, обладающих соеулоеу;::ппрю-тпм действием, откесг.гсз и пепткдь: со средней молекулярной кассой. В значительно": мере изменяется и е о?ктроц::тзз, з то» --•нале и их мембран. Та::::?: с-брзз;-м, ткал-.-г.дя пгазкеяя, зыззанна:! гарушсннеггтонусл периферических сосудов, реологических свойств , кинетических и механических спейстг форменных элементов крози, является одним из згхшкх з^екьез патогенеза синдрома зндегекной интоксикации.

Снижение функция ергзиоз естественной детскстпсацтях п экскреции,, систем иммунной защиты и ееггггзештой резистектпо-. сти при сшгдроме эндогенной интоксикации пе::збех:::о усугубляют его течение. Так, при изучении изменений ультраструктуры гепате-цитоз при различных заболеваниях, сспровшкдакхлихся развитием синдрома з;1догенной интоксикации, показано, что большинство по-врелсдающих факторов вызывают однотипные изменения. 3 патогенезе собственно печеночной и почечкой недостаточностсй огромную роль, кроме прямого влияния эидотоксиноз, играет тканевая гипоксия. Среди физиологических систем детоксикации определенное место занимают альбумины плазмы крови, обладающие способностью связызать эндотоксины и препятствовать тем самым генерализации синдрома эндогенной интоксикации. К тому же, альбумины обеспечивают транспорт эндотоксинов к органам естественной детоксикации и экскреции. Токсемия при синдроме эндогенной инток-

сикации вызывает блокирование мест связывания на молекуле альбумина, что ведет к снижению эффективности проводимого медикаментозного лечения, поскольку этот белок является основным транспортным агентом для многих фармакологических препаратов. Развитие при синдроме эндогенной интоксикации вторичной иммунологической недостаточности также вносит вклад в патогенез . Таким образом, нам представляется возможным в качестве рабочей схемы развития синдрома эндогенной интоксикации обозначить три взаимносвязанных звена - токсемию, тканевую гипоксию и угнетение функции систем физиологической детоксикации, экскреции, иммунной защиты и естественной резистентности.

При изучении механизмов лечебного действия гемосорбции рассмотрено влияние этой операции на приведенные выше звенья патогенеза синдрома эндогенной интоксикации. Данный подход позволил не только выполнить поста . ; :нную перед нами цель, но и способствовал разработке оптимальных методик применения этой операции при различных патологических состояниях.Поэтому нам представилось оправданным в рамках достижения поставленной цели рассмотреть влияние гемосорбции на осговные звенья патогенеза синдрома эндогенной интоксикации - токсемию, функциональное состояние печени и почек, транспортных систем организма, систему иммунитета и неспецифической резистентности, реологическое состояние крови и периферического кровообращение, гормональный гомеостаз.

Основные научные результаты, приведенные в данной работе, получены при анализе клинических, лабораторных и инструментальных данных оценки эффективности включения гемосорбции в комплексное лечение более 3,5 тыс. больных с различными патологическими состояниями: перитонитом—1429 пациентов, острым панкреа-ТИТ0У.--395, сепсисом—379, гнойными заболеваниями женской половой сферы—53, печеночной недостаточностью—490, острой и хрони-чес- кой почечной недостаточностью—189, термической травмой—51 ,об-лйтериру.ощими заболеваниями сосудов нижних конечностей и сон-ных артерий—соответственно 257 и 28, шпемической болезнью сердца—58, гнойно-воспалительными и специфическими заболеваниями легких—соответственно 40 и 27,бронхиальной астмой—74, саркоидозом органов дыхания—59.

2Л. Детоксиднрующее действие гемосорбции

Элиминация из организма в результате гемосорбции различного рода токсических метаболитов приводит к детоксицирую-шему эффекту. Нами, в процессе выполнения данной работы, показан элиминирующий эффект гемосорбции с применением различной

природы гемосорбентов в отношении +оксических продуктов метаболизма, избыток содержания которых в крови определяет клиническую картину синдрома эндогенной интоксикации при недостаточности функции органов физиологической детоксикании - печеночной и почечной недостаточности. Это билирубин, особенно его непрямая фракция, аммиак, холестерин, липиды и их фракции, мочевина,креатинин (5,9,16,19,10,23,24,25,29,30,42,49,53,55,59,69). Определено несомненное участие в развитии токсемии при синдроме эндогенной интоксикации пептидов со средней молекулярной массой.Так, показано их накопление в крови и эффективность гсмосорб-ции в их элиминации при печеночной и почечной недостаточности (2,4,7,9,10,15,31), перитоните (36,45), облитерирующих заболеваниях сосудов (56,53,57), сепсисе (50,53,57), ожоговой болезни (22,33,36).Впервые выявлено повышение концентрации пептидов со средней молекулярной массой и в других биологических жидкостях организма - лимфе при печеночной недостаточности (12,26,37) и . ликворе при черепномозговой травме (43). Также впервые показано существование в крови как свободных форм пептидов со средней молекулярной массой, так и связанных с мембранами эритроцитов и альбумином плазмы крови и лимфы (37,54}'. Нами также впервые определен и механизм развития гиперолпгЬпсптцдсмии, обусловленный активацией при ряде патологических ситуаций, объединенных развитием при них синдрома Л'иогС'нной интоксикации, внутри-сосудистого протеолиза (13,1.4;31). Показан эффект гсмосорбцин в коррекции паюрпретгазекки (14,22,33,59), связанный с прямой сорбцией протеолити.ческих ферментов. Подтверждением этих положений является факт повышения концентрации пептидов со средней молекулярной массой в донорской крови при длительном хранении (8,11).

Результаты этих исследований позволили: определить важную роль пептидов со средней молекулярной массой в развитии токсемии при синдроме эндогенной интоксикации различного генеза, поскольку снижение содержания их б крови в результате гемосорбцяи прямо коррелировало со снижением клинических и других лабораторных признаков интоксикации; предложить исследование концентрации в крови этих метаболитов в качестве дополнительного лабораторного теста диагностики токсемии (67), равно как и в качестве теста, определяющего показания к применению гсмосорбцин; определить механизмы образования пептидов со средней молекулярной массой и лечебного эффекта гсмосорбцин, связанные с гиперпротеаземией и соответственно ее коррекцией в результате гемосорбць.:; обосновать необходимость синтеза нояых гемосорбентов. снижающих гиперпро-теаземию.

Таким образом, детоксикационный эффект связан не только с прямой элиминацией специфических па конкретного патологического состояния эндотоксинов, но и с удалением из организма неспецифических эндотоксинов - пептидов со средней молекулярной массой и протеолитических ферментов.

2-2.Изучение влияния гемосорбции на функцию печени и почек-основных органов естественной детоксикации.

В истории развития сорбционных методов детоксикации именно в лечении недостаточности функции почек, а затем и печени была впервые применена гемосорбция. Клинико-экспериментальной оценке эффективности сорбционных методов в лечении печеночной и почечной недостаточности были посвящены и наши первые исследования, которые обобщены в работе (19). Показан достаточно мощный детоксикационный эффект в комплексном лечении печеночной и почечной недостаточкостей, определено место гемосорбции в комплексном лечении больных с механическими и паренхиматозными желтухами, уремией. Была показана эффективность гемосорбции при недостаточности печени вследствие генерализации гнойно-септических заболеваний, ожоговой болезни,синдроме длительного сдавления, острых отравлениях (69).

Доказана эффективность гемосорбции в восстановлении экскреторной функции почек при острых процессах - гнойно-воспалителъ- , ных заболеваниях, термической и механической травме, острых отравлениях, проявляющееся б увеличении почасового диуреза, уменьшении протеинурии и цилиндрурии; Более того, нами показано, что наиболее действенны:; способом лечения осложненного нейропатней уремического синдрома у больных хронической почечкой недоста-точксстчо оказалось сочетание гемодиализа и гемосорбции. Такое • сочетание позволяет объединить в одном сеансе эфферентной терапии три основных принципа зктракорпоральной элиминации: ульт-рафильтрацига жидкости, диффузию низкомолекулярных соединений и сорбцию среднемолекуллрных эндотоксинов. Так, использование гемосорбции у больных с несколькими клиническими проявлениями уремической нейропатни, не поддающейся медикаментозной коррекции в интенсификации диализной терапии, у 85.7 % больных существенно снизило эти проявления уремического синдрома к по-зволпло вернуть их к активной, жизни. Кроме того, применение гемосорбции в комплексном лечении уремических состояний показало ее

>ффектнвность в ликвидации асептического перикардита. Гемосорб-Л1Я в данном случае, по нашему мнению, является альтернативой сирургнческому вмешательству при развитии данного осложнения иронической почечной недостаточности. Таким образом, гемосорб--шю еле дует рассматривать в качестве вспомогательного метода по ггношению к гемодиализу при хронической почечной недостаточно-гги. Включение гемосорбции в диализную программу позволяет Улучшить состояние больных в междиализный период и более адек-5ат.ю подготовить больного к пересадке почки.

Изучено влияние ¡емосорбции на состояние ул1>трзструктурньгх элементов гепатоцптов - митохондрий и эндоплазматичсского рета-<улума. В силу известных методических трудностей получения 5::о-1татоз печени в клинических условиях анализировались экеяеримеп-гальные данные. В эксперименте использовалась кр :сы линии 3::с-гар в возрасте 18-22 месяцев с признака:.«! структурной биодеграда-дии цитоплазматичсских органелл. Электронно-микроскопическое исследование гепатоцптов крыс до и после гемосорЗцим показало заметное влияние одно- и двухкратной операции на структуру цк-голлазчатических органелл в сравнении с контролем ? стсрэму пор-лалиодцип и зосстанопления. Ультраструктурлылш признаками фун-ецнокалькего восстановления гепатоцита явилось увеличение гус-гой сет;; эндоплазматичсского ретикулуума, приобретение его мемб-занам;: параллельного расположения, увеличение числа рибосом. У .".плотных, подвергшихся гемосорбции, митохондрии приобретают ;э.:г:.':Льку;о форму с типичным осмиофнльням мзтриксом и четкн-■•«£ крнстамн. Эти результаты имеют существенное значение не только в свете доказательства восстановления детокегкацненкон, ко и :пнтетической функции печени, особенно при рассмотрении влкя-■:ия гемосорбции на состояние транспорта стероидных гормонов (76,78,79).

2.3.Влг:якпе гег.тосорицпц па трапепорттгыз снстелгы оргализйга.

Характер и механизм действия гемосорбции на оснозные транспортные системы организма человека изучены нами по ре-5ультатам изменений сорбционных характеристик транспортных 5елков плазмы крови (сывороточного альбумина и тр-шскортина) и иембран эритроцитов.

2.3.1 .Изменения сорбцыонных свойств сывороточного алъбудшна в результате гемосорбции.

По данным изучения-связывания альбумином билирубина (непрямая фракция) показано отсутствие изменений концентрации альбумина и коррекция его связывающих характеристик, коррелирующая с улучшением клинического состояния больных (17.18.69). Уместно предположить, что в результате гемосорбции происходит освобождение мест связывания сывороточного альбумина от гидрофобных метаболитов и ксенобиотиков, то есть имеет место делиган-дизирующии по отношению к альбумину эффект гемосорбции. Отмечено также повышение эффективности медикаментозной, в данном случае гепатотропной терапии в ближайшем постсорбциоь ном периоде, что можно объяснить улучшением транспортных характеристик альбумина.

При кдинико-экспернментальных исследованиях влияния инкубации проб лимфы и крови бальных с перитонитом и печеночной недостаточностью, полученных до и после лимфосорбции и гемосорбции, с этиловым спиртом получены результаты, свидетельствующие о делигандизирующем действии этилового спирта (37). Так, при 0,2% его концентрации в инкубационном растворе с пробами крови и лимфы, отмечено более чем двукратное увеличение содержания в нем пептидов средней молекулярной массы. Аналогичные данные получены и по отношению к непрямой фракции билирубина. При этом, в пробах лимфы посте лимфосорбции и крови посте гемосорбции, где содержание пептидов со средней молекулярной массой было незначительным, также отмечен значительный подъем их концентрации после алкоголизации.

При раздельной обработке этиловым спиртом проб плазмы крови и трижды отмытых эритроцитов этих же проб "крови получены аналогичные результаты, что свидетельствует о содержании в крови как "свободных" форм пептидов, средней молекулярной массы, так и связанных с молекулой альбумина и мембранами эритроцитов (53). Кроме того, связь пептидов со. средней молекулярной кассой с мембранами эритроцитов имеет большое значение в свете приведенных ниже (стр.22-25) данных, полученных при изучении влияния гемосорбции на транспортные характеристики мембраны эритроцитоз (71,73,87,88).

Таким образом, обработка альбуминсодержапшх биологических жидкостей малыми дозами этилового спирта, не обладающего прот.еолитическими свойствам и являющегося слабым детергентом, приводит к разрыву слабых взаимодействий альбумина и эндо-

токсина и к усилению элиминирующего эффекта ссрбционной де-токснкации.

На основании приведенных выше данных разработан и защищен а.с.СССР N 1165406 способ получения препарата альбумина, заключающийся в сорбционной обработке партий препарата, не соответствующих вследствие пирогенности технологическому регламенту МРТУ 42. Данная сорбционная обработка приводит к лнкнида-ции пирогенности раствора альбумина, не изменяя при этом его концентрации, повышает качество препарата за счет более чем полуторного снижения мультимерной и соответствующего пег.ычтегшя мотто-мерной фракций , и более чем шестикратного снижения продуктов деградации альбумина. Метод внедрен п службу' крови республики (68).

Таким образом, результаты проведенных клинических и экспериментальных исследований по изучению влияния ссрбционной обработки кропи и других биологических жидкостей на транспортные характеристики сывороточного альбумина указывает на наличие дслигзндизируютцего эффекта, что можно считать одним из механизме!: лечебного действия гемосорбцип.

2.3.2.Влтт.-пп:е гог.тоссрбдп;: на фу:г>:цио:г^льпое состо.чнпе спстсмы транспорта стероидных гормонов.

Сьгзороточный альбумин является неспецифическим транспортным агентом, его связывающие способности обусловлены так называемыми " слабыми" связями с энергией 8-10 ккал/моль и складываются из водородных связей, связен типа Ван-дер-Влальса-Доидо-ка, Кулона. В данном оучае, пространственная конфорчация макромолекулы альбумина, некоторое изменение которой отмечена нами в результате сорбционной обработки (18,68), все же не оказывает решающего влияния на улучшение связывающих характеристик сывороточного альбумина, как увеличение в результате гсмосорбции количества свободных мест связывания. Отличным от описанного является специфический характер связывания на примере транспорта кортнзола транскортином, равно как и транспорта других стероидных гормонов стерондтрзнспортными белками плазмы крови. В данном случае имеют место так называемые "снльные"связн, энергия которых достигает десятков и сотен ккал/мсль. Изучение влияния гсмосорбции на транспортные белковые системы организма, характеризующиеся высокоэнергетическими связями, осуществлено нами на примере изучения изм'енений стероидсвязьтающих характеристик транскортина, как белка, играющего ключевую роль в регул я-

Ц1Ш транспорта кортизола и ооеспечиваюшего различные структуры организма необходимым количеством гормона как в свободном, так и комплексированном состояниях. Кроме того, этот гликопротеин выполняет резервно-буферную функцию, защищая стероидные гормо1 ны б кровотоке от нежелательных химических и ферментативных воздействий, адсорбции на эндотелии кровеносных сосудов, чрезмерной экскреции почками.

В клинике, на примере применения гемосорбции в лечении больных со стероидзапиеимыми формами бронхиальной астмы и в эксперименте на старых крысах нами изучено влияние гемосорбции на содержание коршзола и транскортина. кинетические характеристики связывания кортизола транскоргином (76. 79. 84, 35. 59. 9194,97). Показано, что в результате однократной гемосорбции концентрация кортизола снижалась в среднем на треть при практически неизменной концентрации транскортина (79). При курсовом применении гемосорбции в комплексном лечении больных при исходно высоких и лежащих с пределах нормальных значений также не отмечается изменений в содержании и крови транскортина, в то время как при исходно низком его содержании наблюдаетсч достоверное повышение,, вплоть до нормализация (Рис.1).

гг. а Л

го-

4

1

20 15"?

ч

V'';

ш

11 г

10+1

5-И.....-

о*

.««В «з

*

--■5^3

В

м-

ш №~ ш

т-

........

е-:? р

.........

ш

Ш'

№

гзчгж сз^.- два

^п.Ч ПГ..Ш4

рж-" ^^

" №-7«

_______1

щ

и— Ш--

Н

итретаия 5:.-. г.

ЯП,

-гА __ _В С

1 ! ¡2

Рис.1. Измерима концентрации тра:;скорта;-;з (ь;г/л) в плазы** больных прь курсором гемосорбции с исходно нормальными (А) и исходно низки-

ми (Ь, р 1-2<0.05 ) показателями и при однакрзтаой гемосорбции (В), где 1 - до,; - пост,8 печеиия.

«Ч

г

Механизм коррекции гипотранскортинемни в результате гемо-сорбции мы объясняем приведенными выше сведениями о нормализации посте этой операции цитоплазматических органелл гепатоцитов,' ответственных за синтез как пептидной части транскортина (рибосомы), так и за гликолизирование (аппарат Гольджи). Пусковым же моментом может быть процесс "дavнperyляций', - ускорение процесса синтеза транскорт ина при снижении в результате гемосорбции содержания в крови свободных форм стероидов. О снижении в результате однократной гемосорбции именно свободных форм кортизола говорит факт отсутствия параллельного снижения транскортина при снижении концентрации кортизола в среднем на 35.85+5.95% в сравнении с исходным значением. В результате курсового лечения с применением гемосорбции при исходно низких концентрациях кортизола выявлен рост, при исходно высоких - снижение его содержания в

пМЛ

Р;:с.2. Изглеяснкя концентрации кортизола крови (кМ/л) при пркглекскни гсмо-ссрС-ц«и при исходно низких (Л, р1-2 к р!-3<0.05 ) к г.рк исходно высоких (Б, р1-2 Г: .-3 -3<0.05 ) значениях, где 1 - до геглосорбцки, 2 - непосредственно росло ге-»-ссЬгбцгч, 3 - "срез сутки после ге.мсссрбц!:-!.

крови (Рис.2).

При изучении влияния однократной гемосорбции на кинетические характеристики связывания транскортнном плазмы больных и экспериментальных животных меченного транскортина выявлено отсутствие как в клинике, так и в эксперименте, существенных изменений в результате гемосорбции в сродстве транскортина к стероид-

ным гормонам и в связывающей способности транскортнна (табл 1).

Таблица I.

Влияние однократной гсмосорбции на кинетические характеристики связывания ЗН-кертизола плазменными белками старых крыс (I) и больных бронхиальной астмой (И), где Ка - константа ассоциации, Вшах - максимальное количество мест связывания, Пн - показатель Хилла (1 - до, 2 - после гемоеорбции, 3 - после дополнительной обработки in vitro), - показатели достоверности различия

значений в сравнении с предыдущим столбцом таблицы, соответственно р<0.05; 0.01 и 0.001.

Ктшстпчсские I П

характернстики 1 2 • 3 1 2

КаСМ) 27.0+2.8 24.0+2.0 1L7+L6 ** 252z31 2L8+3.8

Втах(М) 7.8+L4 7.07+0.65 119+L0 ** 35+0.59 2.8+0.57

Пн и.87+0.036 117+0.028 L35+0M 0.84+0.08 U3+02

*** ** » _

Однако, при анализе кооперативных взаимоотношений между гормонсскзынающими центрами транскортнна, что характеризуется значением коэффициента Хилла, отмечено достоверное его повыше-

жигелышх значений (84,85). Это изменение наиболее отчетливо проявляется при дополнительной инкубации прсб плазмы крови экспериментальных ;кивотных с гемосорбентом, где отмечено не только увеличение показателя кооперативности, но и паралельное увеличение сродства транскортнна к стероидным гормонам с возрастанием гглзыяпющей способности .транскортнна. При курсовом применении гслюссрбцм.ч отмечены аналогичные изменения коэффициента Хкл-ла (0.9+0.05 и 1.1НО. 05, р<0.05) . Исходное отрицательное его значение свидетельствует об исходном олнгомерном состоянии комплек-спрог.лппого с гормоном ^. аискортина, переход же этого коэффици-еша поло;ки-'Сл;- значение гозорит в пользу изменения в результате гсмосорбции конформационных характеристик олигомеров транскортнна. Эюг феномен может быть объяснен, удалением при гемоеорбции пока еще кеидентнфнциропанного фактора, поддерживающего исходя) 1э олигомерную конформацию транскортина.Эти Данные указывают на существование прямой связи ь.ежду детокси-кационным и корригирующим функциональное состояние транспортных белков крови механизмами лечебного действия гемоеорбции. Отсутствие изменений стериодсвязывающей способности транс-

кортина в результате гемосорбции в эксперименте и в клинике и увеличение этих показателей после инкубации с гемосорбентом в жестких условиях эксперимента in • vitro подтверждает положение о том, что при гемосорбции не происходит разрушения гормонбелко-вого комплекса кортизол-транскортин, обладающего ка три порядка большими величинами сродства в сравнении со степенью комп-лексирования гормона с альбумином. Аналогичные результаты получены и при исследовании изменений в результате гемосорбции кинетических характеристик связывания андрогеноз с сексстероидс-вязываюшим глобулином плазмы крови (89), что свидетельствует в пользу наличия общего механизма влияния гемосорбции на транспортные белковые системы организма, характеризующиеся специфичностью и высокими энергиями связей.

Таким образом, приведенные результаты свидетельствуют об элиминации в результате гемосорбции трети циркулирующего в кровотоке кортизола за счет свободной и связанной с альбумином фракций, при неизменном содер;канни комплексирог.лнной с тга:-:с-кортпиом формы и концентрации связывающих мест молекулы тракскортина. В результате гемосорбции улучшаются кооперативные ssainсоотношения между гормовсзязысагосцзях центрам:! гсрмсз-белкозсго комплекса, что ведет к изменению конфорг :ац:ги последнего.

В клинических условиях получены данные об отсутствия лрте-рио-зенозного градиента в физико-химических характеристиках гормонбелкозого комплекса, концентрациях кортизола к тракскор-тшха у больных с брс-нхо-легочнзй патологией и характерные изменения этого градиента в результате гемосорбции. Так, проведенные исследования по изучению этих показателей в артериальной венозной крови лиц, обследуемых при подозрении на наличие врожденных пороков сердца без клиннко-рентгенслогнческпх признаков заболеваний бронхолегочного аппарата, показали наличие этого градиента. При заболеваниях бронхолегочного аппарата выявлено его нивелирование вплоть до отрицательных значений. В результате курсового лечения с применением гемосорбции отмечена тенденция к повышению артермо-венезного градиента по трзпекортину, константе ассоциации, максимальному количеству мест связывания и достоверное появление этого градиента по показателю кооперативно-сти взаимоотношений между гормосвязивающими центрами комплекса гормон-белок (1.02+0.04 и 1.175+0.055, р< 0,05). Последнее указывает на моделирующую роль гемосорбции в компенсации нарушены"! метаболической функции легких; Детальное изучение этого механизма гемосорбции является предметом отдельного исследова-

ния.

Таким образом, при исследовании влияния гемосорбции на функциональное состояние белковых транспортных систем крови выявлено, что при неспецифическом характере связывания коррекция транспортных характеристик происходит за счет разрыва слабых взаимодействий и освобождения мест связывания на молекуле транспортного белка (альбумина), изменения конформации молекулы альбумина имеет менее существенное значение; при специфическом свя-■ зывании разрушения гормонбелкового комплекса во вре*»я гемосорбции не происходит, активация транспортных возможностей в данном случае связана с конформационными изменениями гормонбелковых комплексов и усилением процесса синтеза транспортных белков. Итак, проведенные исследования убедительно доказывают существование одного из важных механизмов лечебного действия гемосорбции - коррекции транспортных белковых систем организма. Данные по коррекции артерио-венозного градиента в физико-химических характеристиках гормонбелкового комплекса свидетельствует о нормализующем метаболн« ->скую функцию легких действий гемосорбции. Кроме того, здесь также отмечено повышение в постсорбционном периоде эффективности медикаментозной терапии, в частности снижение доз брокхолитикой и кортиксстероидос для купирования брон-хоспйзма (84), объяснение которого следует из приведенных выше сведений об улучшении транспортных характеристик белков плазмы крози.

2.3.3Л3.1пл1Д1С гемоеорбдпз на связквакггЕе зарактерссхнкп мембраны эритроцит оз.

Среди клеточных пулов циркулирующей крови основную транспортную функцию несут эритроциты. Это имеет отношение и к свяывающей способности мембраны, например комплексов антиген-антитело рецепторами для СЗЬ и СЗо-ксмпонентов комплемента. Данное обстоятельство будет иметь определенное значение при дальнейшем обсуждении данных о влиянии гемосорбции состоянье системы иммунитета.

Нами изучено влияние гемосорбции на транспортные характеристики мембраны эритроцитов крови больных с заболеваниями органов дыхания, облитерирующнми заболеваниями сосудов нижних конечностей, перитонитом, сепсисом, заболеваниями печени, по-• чек, сопровождающихся развитием синдрома эндогенной интоксикации. (73,73,57). С помощью метода флюоресцентного зондирования мембраны эритроцитов (с применением в качестве флуоресцентного зонда аншшннафталинсульфоната) определяли величину показателей сорбции зонда (ПСЗ) на мембране и пассивной проницаемости зонда (ПППЗ) через нее (Рис.3).

пМ/т1п ег.

Ш'Ш2 ГЦ'3 _

Рчс.З. Значения пэкзззгелгй пгссючэЯ сочоачи (Л, р!-2 и р2-3 <0.031} к пассивной гтроя«иаемоети (Б, р1-2<0.05, р2-3<0.01) фяусресченткогз зонда (кМ/г,-.лк^р.1, где 1 - созт2стстпс;(!'о ПСЗ и ПППЗ с •гефгреимсй гпу"--, 2 - сти ■-К5 пскагаг'епн в группе больных до, 3 - р.эсдэ гс-ыо=ср5г.;нк.

Полученные данные сопоставляли с клинической картиной и осмотической резистентностью эритроцитов. Выявлено повышение ПСЗ эритроцитов у больных с синдромом эндогенной пнтегссикащга независимо от основного заболевания в сравнении с таковым в репрезентативной группе, причем отмечена разница в величине этою показателя у больных молодого и среднего возрастов (соответственно 0.976±0.092 н 1.734+0.14 нМ/млн.эр., р<0.05).

Отмечено также и более чем двухкратное увеличение ПППЗ эритроцитов у больных с синдромом эндогенной интоксикации в сравнении! с таковым показателем в репрезентативной группе, причем также выявлено наличие возрастной разницы. Увеличение ПСЗ в условиях синдрома эндогенной интоксикации свидетельствует об изменении топографии поверхностного заряда и рельефа поверхности мембраны эритроцитов. Данные о парзллельном увеличении осмотической устойчивости эритроцитов к гипотоническим концентрациям раствора хлористого натрия, наряду с повышением ПСЗ говорит в пользу сорбции в условиях токсемии нз поверхности мембраны эритроцитов различного рода эндотоксинов, что в спою очередь при-

водит к нефизиологическому увеличению стабильности мембраны эритроцитов. Увеличение же ПППЗ свидетельствует о перестройке в условиях токсемии лнпидной части мембраны и повышении ее микровязкости, как за счет сорбции на поверхности мембраны эндотоксинов, так и ускорения при патологии процессов перекисного окисления лнпндов в структурно-дестабилизированных мембранах, приводящее к накоплению в них продуктов ПОЛ и усилению сил межмолекулярного сцепления путем образования сшивок между молекулярными составляющими белковой и липидной частей мембраны эритроцитов. В результате гемосорбции отмечено» достоверное снижение ПСЗ на мембране эритроцитов в среднем на 24.6+2.8 % <р<0.01) и практически таковое же снижение ПППЗ при неизменной осмотической резистентности эритроцитов. Эти изменения коррелировали с улучшением клинического состояния больных и клннико-лабораторных показателей интоксикации. При исследовании ПСЗ и ПППЗ в пробах крови, полученных до и посте гемосорбции (до и после массообмен-ника) получены идентичные результаты, что свидетельствует о прямой связи изменений транспортных характеристик мембраны эритроцитов непосредственно с гемоперфузней. Результаты изучения изменений ПСЗ и ПППЗ посте гемосорбции могут указывать как на сорбцшо меморанотропных эндотоксинов поверхностью мембран эритроцитов, так и на усиление в результате гемосорбции процессов перекисного окисления липидов в мембране эритроцитов. Снижение в результате гемосорбции ПСЗ говорит в пользу уменьшения количества мест связывания красителя в мембранах и изменения липидного матрикса, что указывает на десорбцию в ходе гемоперфузии с поверхности мембраны эритроцитов веществ, выбывающих исходное увеличение ПСЗ. Отсутствие существенных различий в осмотической резистентности эритроцитов и уменьшение ПППЗ после гемосорбции делает более предпочтительным объяснение роста проницаемости мембраны и осмотической резистентности при синдроме эндогенной интоксикации за счет сорбции на поверхности мембраны эритроцитов эндотоксинов, а не за счет накопления в ней продуктов перекисного окисления липидов. Приведенные ниже (стр.40 ) результаты наших исследований, указывающие на нормализующее влияние гемосорбции на системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, подтверждают это положение.

Таким образом, при синдроме эндогенной интоксикации транспорт эндотоксинов осуществляется не только сывороточным альбумином, но и клетками крови, за счет сорбции эндотоксинов на поверхности их мембран. Последнее приводит, в свою очередь, к изменениям функциональной активности клеток вследствие нефизиологического повышения микровязкости мембраны эритроцитов и уве-

личения ее проницаемости. При гемосорбции происходит десорбция эндотоксинов с поверхности клеточных мембран, что не только оказывает детоксикационный эффект, но и улучшает функциональные возможности эритроцитов, в том числе и их транспортные характеристики.

Полученные результаты о наличии прямой связи между клшга-ко-лабораторными проявлениями синдрома эндогенной интоксикации и транспортными характеристиками мембраны эритроцитов легли в основу разработки способа диагностики токсе.\;г;п, заключающегося в измерении ПСЗ (88). При его значения вьгше 0.375 нМ/мля.клетск диагностируется токсемия (а.с.СССР N 1459555).

2Л.Лзучгике итепеняй рсологгческпг свойств проезд состолзшяезегемы перпфертасг.сго гфойооор^езпя з результата геыоссроцпз!.

В результате развития деструктизгг тх процессов с изс^тэч-пай продукцией конечных и промежуточных гтродуктеп метабол:::;! ;:з возникают достаточно серьезные хг-.мгггет:.? з реологических слойсг-пах ;:ро2п и состояния микроциркудэт оркого гфазоэбрашеши:. Это сйьяснягтсг выраженным сххудосу:"."^; н гиперкоггулядкон-}'}'И :;чсгт;х ":-:дсго::с;:НС.е, том числе ¡1 пелтклоз со ::рсд-

гей телекуд^р^ай мзссой. Изученное д-.-Г.ст-::-'^

^'.ог'^пСпг."у:е с фг^лътгпцтгей тгр^нп гтр-: г:ер;г'•':•;• хсл-тлк:: с олегли л оскоду ее применек;;:! лри .г:

;.П;:?:с::ое ггмосороцш; в г^гги-гпке пр;: кзрренцкп кару-

й позвал:^:; лс^сльпо пат::э ггзучктъ этег ие-

ее лечебного леГгггзип.

2.4.1. Вгггг-тппэ "л.

псрпфгр^еспсгзгфО^к^гГгра^сгл:-«:.

?.-пг:рс- и ¡¿лкрецпркудлдпк кз ггмоссрИдтпз • изучена у больных с с5лкгер;;руклдпми пабслезаггнямп сосудов

конечностей (52,61), сонных артерий п венечных артерий сердца (75,109), "синдроме пключгння" з сердечно-сосудистой хкрурп-л, з том числе и при использовании искусственного кровообращения (52), в торакальной хирургии при использовании гемосорбции хек компонента предоперационной подготовки п послеоперационного ведения больных со специфическими и неспецифическими заболеваниями бронхолегочного аппарата (74, 81).

При комплексном лечении бальных с облитерирующими заболевания ми сосудов нижних конечностей отмечено значительное

улучшение клинического течения заболевания, коррелирующее с улучшением показателей, характеризующих состояние периферического кровообращения . Наряду с клиническими проявлениями улучшения периферического кровообращения - снижение или ликвидация болевого синдрома, гиперемии и инфильтрации стоп и нижней трети голени, ускорение заживления трофических язв, снижение явлений интоксикации, повышение толерантности к физической нагрузке, выявлено также повышение потребления кислорода тканями пораженной конечности. Это проявляется более чем двухкратным уменьшением парциального давления кислорода и увеличением на треть парциального давления углекислого газа в оттекающей от конечности крови посте проведения гемосорбдии. что свидетельствует в конечном счете о снижении в результате гемосорбцин тканевой гипоксии в пораженной конечности. Это положение подтвердили и реог-рафические данные, причем отмечено положительное действие гемо-сорбции не только на систему микро-, но и макроциркуляции. Важным является и выявленный нами факт повышения в результате гемосорбцин в оттекающей от ишемизированной конечности содержания пептидов со средней молекулярной массой и циркулирующих иммунных комплексов, причем повышенное содержание их в регионарном венозном кровотоке ведет к увеличению концентрации в центральном, с последующим снижением после гемосорбцин. Эти данные, кроме подтверждения развития процесса незавершенного проте-олиза в ишемизированных тканях, свидетельствуют об участии в патогенезе сблитерирующего эндзртериита выраженного аутоиммунного компонента, что указывает на необходимость проведения общей, а не регионарной гемосорбцин. Снижение в результате гемосорбцин мобилнзированных из ишемизированного органа в.центральных кровоток токсических метаболитов позволило предложить этот метод для профилактики "синдрома включения" в сердечно-сосудистой хирургии при использовании искусственного кровообращения. При применении гемосорбцин в торакальной хирургии по данным зональной реопульмонографии отмечено улучшение легочной гемодинамики на уровне периферического звена, особенно в области очага поражения легкого, что является достаточно важным для улучшения результатов медикаментозной, особенно антимикробной, терапии.

Контролем эффективности гемосорбцин при ишемической болезни сердца является снижение признаков гипоксии миокарда. Кроме того, приведенные данные об улучшении в результате гемосорбцин периферического кровообращения легли в основу изучения влияния гемосорбцин на скорость максимального капиллярного кро-

зсгтока. В результате проведенных исследований выявлена пря: ¡зя связь между клиническим состоянием больных с иотемическсн болезнью сердца поданным толерантности к физической нагрузке л изменением скорости максимального капиллярного кровйтокз при гемо-сорбции. Последнее обстоятельство позволило разработать и внедрить в практику способ определения индивидуальной чувствительности к гемосорбции больных с ишемической болезнью сердцз (а.с.СССР N 1780005), заключающийся в измерении скорости максимального капиллярного кровотока до и посте гемосорбции путем определения клиренса радиофзрмпрепарата ;:з ишемкзлропанных тканей. При увеличении показателя скорости мзкепмгльзого капиллярного кровотока з результате гемосорбцип на 30% дпаптс-сцируют чувствительность больного к гемосорбции (1С-?).

Таким образом, убедительно доказано как клки::«ескг;ми дольными, так и специальными исследованиями значительнее улуннепне з результате гемосорбции периферического крос-.оЗрглцснг.:!. Смет механизм лечебного действия гемосорбцых лг-ляется с-бщлм, а пе па-тс:~псмонпн;"мм.

2.4.2. Пзг.:снплилреологииасгссго.

Приведенные емпю (стр. 25 } сзсдсанясб г Г", л.-., :::: пню мне н-ренанных тканей з центральной кроной;; цгг-кулнрующкх кых комплексов и оби£сне::ие этого феномена улупненпем ссетопкня енетемм млкрецкркулкции привело нас пгсЗхсдкместл изучзтплд пзмеке:-:::й з резул;-тате гемосорбции реологически:: свойств крэзи. Кгзме того, это положенно предполагает прик1:ип::зл:;Ь'ую возможность ускорения элиминации кз очага поепплгнлл с пс-слелукхдпм уд'-лекпем из общего кровотока одного из основных фактордз иммунного воспалена - иммунных комплекс«::. Массивнее поступление в . кровоток в результате мобилизпрующего действия гемосорбции нмукных комплексов, облагающих большой молекулярной массой, неизбежно должно отразиться я на состоянии реологических характеристик кров.ч. Это исследование прозедено при комплексном лечении больных с патологией бронхолегочного аппарата (37).

При параллельном исследовании изменения концентрации циркулирующих иммунных- комплексов в артериальной и венозной крови в результате гемосорбции нами предложено использовать нерзз-мерный коэффициент К, характеризующий отношение концентрации иммунных комплексов в дртериаль.чей крови к таковой -з венозной. Референтный его показатель, равный 1.03+0.02, получен при исследовании концентрации имунных комплектов в артериальной и венозной крови, полученных при пункции бедренных артерии п вены в

108" 8"

7"

е-

Т1л

'/ / /' аз

у/// «

.........—

'/////,1=

у////"...........................

У/////Й

¡•'V/ /// $ ... - !(....

!''/////й т к ..............

А

Рис.4. Изменения в:!утренней кессокозсхой вязкости (А, р1-2, 1-4 и 3-4<0.05) к концентрации ЦИК (Б, р1-3<О.С2. р1-4<0.05) при двухкратной гегло-ссрбцим, где 1 - значение до перзой ге?лоссрбц-л'л, 2 - таковое после нее, 3 - таковое через 48 часов после первой и соответственно перед второй гемосорбцисй, 4 -после лечения.

ходе ангиографического исследования у больных с подозрением на врожденную патологию сердца и отсутствием патолотческих изменений со стороны бронхолсгочного-аппарата. У больных лее с заболеваниями легких исходное значение' этого показателя было достоверно повышено независимо от характера легочного патологического процесса (р<0.05). Отмечено достоверное различие значения коэффициента К у больных с различным характером течения воспалительного процесса - при благоприятном течении значение К достоверно (р<(\05) снижалось до близких к таковым в референтной группе. Обратная картина наблюдалась при неблагоприятном течении заболевания. Таким образом, эти данные позволили предположить, что величина К, отражающая степень увеличения концентрации иммунных комплексов в артериальной крови по сравнению с венозной, прямо связана с уровнем иммунокомплексного "наполнения" легких. Это позволило использовать коэффициент К для оценки мобилизирую-щего иммунные комплексы механизма гемосорбции. Показано, что в результате гемосорбции отмечается достоверное увеличение значения коэффициента К (1.07+0.04 и 1.41+0.1, р<0.01). При исследовании изменешш концентрации иммунных комплексов в венозной крови при двухкратной (с интервалом 45 часов) гемосорбции отмечено наличие выраженного мобилизирующего иммунные комплексы эффекта в результате пепвой и элиминирующего - второй гемосорбции (Рис.4 Б).

Рост в результате первой гемосорбции концентрации иммунных комплексов в венозной крови однозначно указывает на механизм увеличения значения коэффициента К за.счет повышения концентрации иммунных комплексов в артериальной кропи, что является прямым доказательством мобилизационного эффекта гемосорбции. Аналогичная картина (99) наблюдается и при параллельном изучении одного из показателей реологического состояния крови - внутренней кессоновской вязкости (Рис.4 А). Таким образом, подтверждено высказанное нами предположение о наличии мобилизирующего из тканей иммунные комплексы эффекта гемосорбции, и связи этого эффекта с ухудшением реологических свойств крови. Характерные изменения показателя внутренней кессоновской вязкости, отражающие дсформабильность мембраны эритроцитов, коррелируют с изменениями концентрации в крови иммунных комплексов, что в сеете приведенных выше (стр. 22) сведений о наличии на поверхности мембраны эритроцитов специфических рецепторов, подтверждает мнение об участии эритроцитов в транспорте иммунных комплексов. Элиминирующий эффект второй гемосорбции по отношению к иммунным комплексам подтверждает приведенные выше (стр. 22-25) сведения об улучшении в результате гемосорбции связывающих ха- • рактернстик мембраны эритроцитов. Однако, если патофизиологнче-

ский механизм мобилизирующего эффекта первой гемосорбции ясен и связан с улучшением периферического кровообращения и реологического состояния крови, то механизм элиминирующего эффекта Бторой неясен и нуждается в дополнительном обсуждении, чему будет посвящен раздел 2.5 данной работы

. Практическое применение изученных нами механизмов лечебного дейегьия гемосорбции приведено в следующем раз;:¿ле.

2.4.3.Способы повышения эффективности гемосорбции.

Приведенные в предыдущем разделе данные о несомненном мо-билизирующем иммунные комплексы .и токсические метаболиты эффекте гемосорбции «вилось следствием ее проведения по методике, разработанной на основании приведенных сыше результатов исследований. Нами показана неэффективность гемосорбции при централизации кровообращения и пшоволемии, предсорбционном применении акгноспастических препаратов (адреномиметнки.кортнкосте-роиды), развитии осложнений гемосорбции, в первую очередь ознобов. Поэтому заметный, по результатам исследования содержания токсических метаболитов в крови, элиминирующий эффект гемосорбции отмечается именно у больных с выраженной централизацией кровообращения и неудовлетворительным раскрытием сосудистого русла, что отнюдь не гарантирует клинический успешный резульат. Такси элишлирующий еффект является проявлением удаления токсических метабол к гоз из центрального кровотока и не оказывает сколъ-ннбудь выраженною клинического действия. Для повышения эффективности гемосорбции необходимо улучшение капиллярного кровообращения и микроциркуляции путем восполнения объема циркулирующей жидкости и назначения препаратов, нормализующих реологические свойства крови (трентал), введения в кровоток есгест-ве:лш,4 (альбумин) и искусственных (нсокомпснсан, неорондскс, ре-опилнглюклн и т.п.) транспортных'препаратов (28).

С цель:о интенсификации транскапиллярного обмена з пред-сорбциокнрм периоде нами (70) предложено применение кокплами-на. Способ проведения гемосорбции с использованием этого препарата защищен а.с.СССР N 1175491 и вошел составной частью в методи-' ку проведения гемосорбции, приведенную в работе (69).'Эта методика проведения гемосорбции и профилактики осложнений, получившая в литературе название "Методика, разработанная в Белорусском центре сорбционных методов детоксикации", уже в течение 10 лет имеет повсеместное распространение и практически не подвергается изменению. Необходимо отметить, что разработка е практическое внедрение этой методики стали возможны на основании изученных нами и приведенных выше в изложении механизмов лечебного действия гемосорбции.

2.5.Нзученпс механизмов коррсгирутощего дейстзпя гемосорбции на системы иммунитета ее естественной резистентности.

При изложении раздела 2.4.2. остался невыясненным механизм элиминирующего действия втор-ой гемосорбции при ее курсовом применении по отношению к иммунным комплексам. Снижение концентрации иммунных комплексов нельзя объяснить прямой сороцкей при перфузии крови через массообменник. Это противоречит физико-химическим характеристикам применяемых сорбционных материалов, поскольку иммунные комплексы обладают значительной молекулярной массой, что подтверждено нами отсутствием градиента в концентрации имунных комплексов в пробах крови до п посте мас-собменника. Наличие процесса, обратного мобилизирующему, з отношении иммунных комплексов доказать трудно, равно как и опровергнуть без проведения специальных исстедований, однако можно высказать сомнение в его существовании или определяющей роли в элиминации иммунных комплексов. Это сомнение основано па известных данных об утрате иммунными комплексами способности обратной фиксации тканями посте взаимодействия в кровотоке со специфическими для СЗЬ и СЗд-компонентов комплемента рецепторами мембраны эритроцитов, что косвенно доказано нами в ходе опнеантго-го выше исследования. Диссоциация иммунных комплексов - реакция, скорость которой па несколько порядков ниже прямого процесса п может протекать при условии вытеснения антител избытком антигена. Известные данные об элиминации в результате гемосорбции бактериальных и тканевых антигенов противоречит существованию этого механизма. Наиболее физиологичным механизмом падения концентрации иммунных комплексов в результате второй гемосорбции при ее курсово м применении может быть усиление процесса фагоцитоза за счет активации функциональной актив кости фагоцитирующих клеток кроки. Это пост у ж ил о основанием для исследования, результаты которого приведены в следующем разделе.

2.5.1. Изучение действия гемосорбции ча

фу^глщопальиую агстиинесть фагоцитирующих клеток крозп.

При изучении влияния гемосорбции на функцию фагоцитирующих клеток крови путем определения их фагоцитарной и бактерицидной активности в динамике комплексного лечения с курсовым применением гемосорбции получены однозначные данные (97),указывающие на снижение а результате первой гемосорбции функциональной активности нейтрофилов периферической крови н воссга-

новление таковой в результате второй гемосорбции со значительным увеличением после курса лечения по сравнению с исходным. При исходно низких значениях показателей функциональной активности нейтрофилов выявлс'нные изменения имеют более высокую степень достоверности (Рис.5).

100 90 ВО 70 50 50 40 50

...................

та у/ш V/®.

=0

.8

И)

ТГ/; V/,6 Ш1

Щ

щ

Щ.....-.......

///? 15.7

А Е А 5 л.

Рис.5. Изменения с результате курсового приыекгния гемоссрбцяи фагоцитарного показателя нейтрофилов при. исходно низких {А) и исходно высоких (Б) значениях, где X - до, 2-после гемосорбции, 3 - г.эеяе курса лечения.

Эти данные позволили нам подтвердить вывод о недостаточности проведения однократной гемосорбции при формах патологии с повышенным иммуннокомплексообразованием и определить наличие прямой связи между характером изменения функциональной активности нейтрофилов н концентрацей имунных комплексов. Снижение функциональной активности фагоцитирующих клеток крови в результате первой гемосорбции совпадает с ростом концентрации иммунных комплексов, активация же.их функциональной активности после Еторой гемосорбции - с падением концентрации иммунных комплексов. Эти данные позволяют считать, что снижение (повышение) функциональной активности фагоцитов крови в ходе курсового применения гемосорбции и параллельное повышение (снижение) содержания в крови иммунных комплексов являются взаимосвязанны-

мк процессами. Гаким образом, приведенные данные позволяют объяснить механизм элиминирующего иммунные комплексы геыо-сорбции активацией процессов фагоцитоза. Данное положение подтверждено исследованиями морфо-функционального состояния фагоцитирующих клеток крови, в частности указывающих на активацию лизоссмальнсго аппарата клетки (90, 97, 101).

2.5.2. Еллялие гемс сорбции на корфо-

фупкциоиальное состояние нейтрофплоз крезп по и:; гдлкроспектральныгл характеристикам.

При исследовании состояния фагоцитирующих клеток крови больных с патологией легких, печени и периферических сосудов ме-тодсм мнкроспсктрального люминисцентного анализа выявлено наличке артергю-Еснсзнсго градиента спектральных характеристик при легочной я отсутствие тзхопого пси в.челегочпой патологии. Так, исходное зна«ен:;г этого показателя выше едмппшд отмечено у 63.£ % сбследозаннь'Х больших: с патологией легких; после проведения гемо-сорбцчп кор?.алпзаш!1 "того показателя отмечена у 75.5 % больных, что коррелирует с эффективностью лечения и улучшением функциональней аглнзцееш флоцитсн кровн (107). Въгсаяены сдиозначине изменении 1зр2т1етра"ал.г.фа", отражающего состояние синтетических процессов б клетке (Рпс 6.)._____

Цар О2

Рие.6. Изменения в результате гомс .орбцнн параметра "альфа" нейтрофилов при исходно низких (А, р!-2<0.05) я исходно высоких (Б, р1-2<и.05\, где 1 - значение параметра до, 2 - после гемосорбции.

При исходно низких его значениях после гемосорбции отмечено достокериое повышение, при исходно высоких значениях этого параметра результаты грмосорбции были противоположными. Эти данные указывают на нормализующее действие гсмосорбций в отношении синтетической функции нейтрофилов. Подобное коррегирующее действие отмечено и в отношении отдельных спектральных характеристик. Так, при исходно низких значениях интенсивности флуоресценции в зеленой (530 им) и красной (640 им) частях спектра отме-• чается достоверное их увеличение в результате гемосорбции и отсутствие такового при исходно высоких значения. Анализ изменения интенсивности флуоресценции в зеленой части спектра в ходе курсовой гемосорбции показал: отсутствие достоверных изменений сразу после первой гемосорбции и значительный достоверный рост интенсивности флуоресценции б течение первых суток после нее, причем как по сравнению с исходными значениями, так и с такопыми сразу после гемосорбции; достоверное увеличение интенсиг.пзстп флуоресценцш: после курса лечения. Эти данные имеют существенное значение в объяснении актизгции в результате второй гемосорбции фагоцитарной и бактерицидной актипксстсй кейтрофнлоа, поскольку пятеи-скз:-:ость флуоресценции б зеленой част;; спектра характеризует функциональнее состояние лизосомгльиэго аппарата члатки.

Таким, образом, приведенные выше дд::н:ле о пд?;1ллеяькы:-с пз-мемиях функциональной (фагоцитарной п ба::тср::ц;:д::зй) актизг'эс-ти нейтрзфцлов'и млкроспектральных характеристик г-леткн, характеризуют::;: активность лпзосомальнегз аппарата, пздтнсрлсдают связь злнм'щлрующего иммунные комплексы -механизма лечебного действия гемосорбции с актигацией процесса фагоцитоза. По :;сей вероятности, актикация функционально неактивных не;':троф:ьтоз происходит за счет получения ими дополнительного иммукоггнкого стимула, в ячестве кетторого выступают тканевые и микробные антигены, выброс которых в центральный кровоток в результате первой гемосорбции показан нами на примере пептидов со средней молекулярной массой и иммунных комплексов. Механизм регуляции процесса активации функциональной активности нейтрофилов несомненно связан с улучшением е результате гемосорбции гормонального транспорта, реализация которого происходит через активацию 5-нук- -леоткдазы - основного фермента, регулирующего пуриновый обмен клетки (104).

2.5 ^.Изменения в результате гемосорбщш

некоторых показателей, характеризующих состояние иммунной системы.

В работах (56,63-65,72,77) при изучении влияния гемосорбции на морфо-функциональное состояние лимфоцитов периферической крови путем определения их пролифсративной гетерогенности методом морс|х>метрии показано иммуномодулнруюгцее действие гемосорбции. Этот вывод вытекает из данных по увеличению исходно малых диаметров ядер лимфоцитов периферической крови в результате гемосорбции у женщин с гнойно-септическими осложнениями при заболеваниях гениталий, коррелирующее с положительным клиническим эффектом лечения. При неэффективности гемосорбции, связанной с неадекватной санацией первичного гнойного очага, отмечено отсутствие увеличения или уменьшение размеров ядер лимфоцитов периферической крови.

Кроме того, изменения функциональной активности лимфоцитов периферической крови в результате гемосорбции изучены и с использованием метода микроспектрального люминесцентного анализа (97, 100, 101). Показано, что при исходно низких значениях показатели интенсивности флуоресценции лимфоцитов в зеленой и красной частях, равно как и значения показателя"альфа", достоверно повышаются в результате лечения с применением гемосорбции (Рис.7)

При исходно высоких их значениях эти показатели остаются неизменными. При изучении динамики изменения исходно низких показателей флуоресценции в зеленой части спектра при однократной гемосорбции отмечается их достоверное увеличение уже после предсорбционной гемодилюции и достоверно достигающее нормальных значений на вторые сутки после гемосорбции, что совпадает с таковыми при изучении функциональной активности нейтрофилов. При курсовом применении гемосорбции также отмечено повышение исходно низких значений спектральных характеристик лимфоцитов посте первой гемосорбции и их нормализация после второй и посте курса лечения. При исходно высоких значениях и при курсовом применении гемосорбции изменений не отмечено. Мы считаем, что механизм активации функциональной активности лимфоцитов в результате гемосорбции аналогичен таковому при актизацин нейтрофнлоз и связан с улучшением гормональной регуляции активности хлетхп . за счет улучшения транспорта стероидных гормонов. Однако, если в результате первой гемосорбции отмечается падение функциональной активности нейтрофилоз и активация наблюдается после второй, дп-

ту

0.3

0.20

0.2

о.-.э

с л

о.сз-

0.253

"ас§Г

"-"У"3 1»

0.032'

ЖЕ.

0.43 0.4

о.сз

о.-.: 0.23' 0.2' 0.150.1' о.сз-о-

/

у

0.17Ё

г- ^ . * -~ - '

V5 ЧЧ

Л'1- V.' ---

^СчччуС'Л'УТ!

Рис.7. Изменения в результате гемосорбции показателей интенсивности флуоресценции лимфоцитов в зеленой П. р 1-2 <0.01) и красной (1!, р1-2<0.001) частях спектра (А) и параметра "альфа* (Б, р1-2 <0.05) при исходно низких значен*-кх, где -1 -зкачеиия до, 2 - после гемосор5цкм.

I

намнка изменения функциональной активности лимфоцитов, и в первую очередь, показателей, характеризующих их синтетическую функцию, при исходно низких значениях! не имеет скачкообразного характера, а неуклонно возрастает.Объяснение этого факта лежит, по нашему мнению, в различной функциональной предопределенности клеток систем естественной резистентности и иммунной защиты, и в необходимости активации последних в целях выработки опсони-зируюших факторов гуморального иммунитета для обеспечения резко активированного в результате курсовой гемосорбции фагоцитоза.

Кроме того, равно как и при исследовании нейтрофилов, выявлено наличие артерио-векозного градиента в морфо-функциональ-ных показателях лимфоцитов (интенсивность флуоресценции в зеленой и красной частях спектра и показатель "альфа") и его реверсия в результате успешного лечения с применением гемосорбции, что также свидетельствует о нормализующем метаболическую функцию легких эффекте гемосорбции.

Приведенные выше данные позволили разработать способ оценки эффективности гемосорбции при иммунозависимых заболеваниях легких (а.с. СССР 1804857). Способ основан на изучении изменения в ходе гемосорбции неразмернсго парамеура"альфа". При снижении исходно высоких его значений в результате гемосорбции отмечается и прогнозируется хороший клинический эффект, при неизменном его значении или повышении - отсутствие лечебного эффекта, либо развитие осложнений (113).

Таким образом, результаты проведенных исследований однозначно указывают на активацию в результате гемосорбции функциональной активности лимфоцитов периферической крови, причем достоверные значения получены только при ее курсозом применении. Механизм этого процесса лежит, по нашему мнению, в активации при кратном применении гемосорбции транспортных механизмов, регулирующих клеточную активность стероидных гормонов.

При изучении влияния гемосорбции на изменения концентрации иммунных комплексов з центральном кровотоке отнюдь не доказана невозможность снижения их концентрации посте второй гемосорбции за счет диссоциации. Представляется, что изучение изменения з ходе курсового применения гемосорбции концентрации а центральном кровотоке некоторых классов иммуноглобулинов как составных частей иммунных комплексов, имеющих большую молекулярную массу и, в силу этого не сорбирующихся при гемоперфузип, позволит получить косвенное подтверждение наличия либо отсутствия

процесса диссоциации иммунных комплексов. Кроме того, улучшение синтетической активности лимфоцитов периферической крови при комплексном лечении с применением гемосорбции неизбежно должно найти отражение и в концентрационных характеристиках иммуноглобулинов.

2.5.4. Изменения содержания иммуноглобулинов.

Исследование изменений концентрации в центральном кровотоке иммуноглобулинов А, М и в при проведении гемосорбции показало существенные различия в зависимости от их класса. После однократно!! гемосорбции отмечено достоверное повышение исходно низких концентраций иммуноглобулина М уже после предсорбционной подготовки и достижение нормальных знзчений через сутки. При исходных значениях этого показателя в нормальных пределах отмечено достоверное падение после гемосорбции с нормализацией на 4-7-е сутки; в группе больных с исходно высокими значениями отмечено снижение концентрации иммуноглобулина М после предсорбционной подгогоекн, с достижением нормальных значений к 7-м суткам. Таким образом, налицо признаки корригирующего действия однократной гемосорбции на содержание в центральном кровотоке иммуноглобулинов класса М. При курсовом применении гемосорбции отмечена аналогичная картина.

Таким образом, подтверждены полученные нами сведения с нормализующем влиянии гемосорбции и ка примере изменения концентрации 1£М. В то же время, отсутствие повышения содержат» ^М е центральном кровотоке после собственно гемосорбции и даже некоторое снижение этого показателя свидетельствует в пользу отсутствия процесса диссоциации иммунных комплот сов.

При исследовании изменения концентрации 120 в результате однократной гемосорбции отмечена несколько иная картина. Так. нормализация концентрации ^С при исходно низких значениях наблюдается не после предсорбционной подготовки, а в результате собственно гемосорбции с достоверным стабильным ростом в течение 23-х суток.' При нормальных исходных значениях достоверных различий не выявлено. При исходно высоких - нормализация отмечена нг 2-е сутки после гемосорбции с сохранонием стабильных показателе! до 7-х суток. Увеличение сразу после гемосорбции и нормализацш концентрации на 2-3-и сутки в свете известных данных об опсо-визирующих свойствах этого иммуноглобулина и представленные ранее сведений о повышении синтетической активности лимфоцито: может свидетельствовать в пользу увеличения их синтеза параллель-

но с увеличением в результате гемосорбции фагоцитарной активно-гги нейтрофилов крови. Аналогичная картина при курсовом применении гемосорбции подтверждает это положение.

Исследования влияния гемосорбции на изменения концентрационных характеристик IgA дали результаты, аналогичные таковым при исследовании изменений концентрации IgG.

Таким образом, приведенные данные позволяют объяснить корригирующий эффект гемосорбции по отношению к иммуноглобулинам, особенно при исходно низких значениях, не столько мобилизи-руюшим действием, сколько усилением их синтеза.

Результаты проведенных исследований по изучению влияния гемосорбции на некоторые параметры, характеризующие функциональное состояние системы иммунитета указывают на иммунокорри-гирующкй механизм ее лечебного действия как на состояние клеточного (лимфоциты периферической крози), так и гуморального (Ig класссз M,G и Л) звеньев.

Кроме того, проведенные нами исследования показали наличие прямой связи между функциональней активностью пеляморфкоядер-ннх клеток крози п некоторыми компонентами системы гемостаза, что поз:.слг;ет предположить и существование опосредованного через активацию системы граяулсиитсз механика снижение коагуляця-енного потенциала крови (115,116).

2.6.0цепха сбзцгк мехашпмов ле~:->бпого дейстзгвг гемосорбцпд с поздцяй адаптацлопкькх реакгзай ■ ергаппздха.

Приведенные выше результаты исследований указывают на однозначность и многоплановость корригирующего действия гемосорбции. Так, при изучении действия гемосорбции на состояние различных органов и систем организма отмечено се нормализующее действие -- ровышение исходно низких показателей, практическое отсутствие действия на таковые, лежащие в пределах нормальных значений, и снижение исходно высоких. При рассмотрении лечебных механизмов гемосорбции с позиций универсального биологического механизма адаптации и компенсации, нами получены сведения сб .элементах адаптогенного и антистрессоркого действий (96,97,105). Уже посте первой гемосорбции при ее курсовом применении измененнз показателя реакций адаптации - Лф/С (отношения содержания лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов периферической кревп) свидетельствуют о переходе функционального статуса больных из состояния, характеризующегося реакцией стресса, а таковое, хгракте-

ризуюшееся реакцией тренировки, а после курса лечения - реакцией спокойной активации (Рис.8 А).

О 2

Ркь8. Измзнвк&я г.окамтгпя Лф/С при курсовом гфи.-лок«!;«-. гомосог.Зцкм у бопзьых с е^схсдно.'м функи«о>:ал»ныгд сггтусгк, хгрз.оср^зг-.ЕЩкь'тся стросса (А, р1-2<0.001) к реакцией персактнзгции {о, р1-2<0.05), где 1 - значения показателей до гемвсзр&дои, 2 - посла нее, 3 - погле курса жгчеикя.

Связь дгтоксикашшиного механизма с пзмексикем функционального статуса организма характеризуется параллельным снижением в результате гемосорбции лейкоцитарного индекса интоксикации, как показателя реактивности системы лейкоцитов крови (соответственно 1,4+0.3 и 0.8+0,02, р<0.05). То есть, при снижении слияния стрессорного фактора (токсе," ;я) наблюдается изменение показателей реакций адаптации. При изучении влияния гемосорбции на исходный функциональный статус больных, характеризующийся реакцией переактивации, курсовое применение гемосорбции приводит фук.сциональный статус больных в состояние, характеризующееся реакцией повышенной активации (Рис.8 Б), при параллельном росте показателя реактивности лейкоцитов (соответственно 0.1+0.02 и 0.3+0.09, р<0.05). Подтверждением наличия элементов адаптогенного действия в механизмах лечебного действия гемосорбции являются полученные нами сведения о нормализации содержания кортизола по

:арактерной схеме - снижение исходно высоких и увеличение исход-га низких значении при неизменных показателях, лежащих в преде-1ах нормальных. Так, при исходных значениях содержания кортизо-1а в крови, равном 170.0±28.0 нМ/л отмечено повышение после кура гемосорбции до 272.0+41.0 (р<0.05). Аналогичны изменения и со-ержания тестостерона ( у мужчин) - 3.6+0.7 и 8.8+1.8, р< 0.05. После урсового применения гемосорбции отмечена нормализация исходно [изких соотношений кортизол/инсулин и кортизол/тестостерон и юрмализация исходно высоких соотношений кортизол/инсулин, что акже свидетельствует об элементах адаптогенного действия.

Подтверждением этого механизма действия гемосорбции явилось е влияние на показатели, характеризующие функциональное состо-ние систем перекисного окисления лигшдов и антиоксидантной за-1иты, как систем организма, обеспечивающих реализацию реакций даптации и стресса на молекулярном уровне (Табл.2.)

Таблица 2.

Влияние гемосорбции на содержание в крови продуктов перекис-ого окисления липидов и компонентов антиоксидантной защиты, 1е I и II - соответственно при исходно низких и высоких значениях, и 2 - до и посте курса лечения, *, **, *** - значения показателя до-говерности различия данных в сравнении с предыдущим значе-нием строке, соответственно равные р <0.05, 0.01 и 0.001.

Показатели систем ПОЛ и АОЗ I П

1 2 1 2

10 (у.еУмл) 0.72+0.13 122+0.2* 819±0.6 5.56+0.8*

?итА(мМ/л) 198+02 3.63+0.65* 7.76+0.68 4.51+0.08*

5итЛ СмМ/л) ■ 36.4+713 62.7+9.6* 176.0+10.8 71.0+24.3***

ЦС (у.е:/мл) 0.71+0.09 Ш+014 223+3.0 11.86+2.02*

(1ДА(у.еУмл) 3.710.6 4.76+0.8 12.6+1.76 5.86+0.89**

Из представленных данных отчетливо видно достоверное уверение в результате гемосорбции при исходно низких значениях энцентраций шиффовых оснований, витамина Е и тенденция к уверению концентрации диеиовых коньюгатов и малопового диальде-ща; при исходно высоких значениях - достоверное снижена кон-:нтрации диеновых коньюгатов, малонового диальдегида, шиффо-лх оснований, витамина А и витамина Е. При исходно нормальных [ачениях отмечено достоверное снижение концентрации диеновых тьюгатов (1.58+0.14 и 0.59-^0.11 у.е./мл, р<0.001), малонового ди-

альдегида (7.75+0.47 и 5.18+0.71 у.е./мл, р<0.05) и витамина Е <99.6+3.7 и 77.4+7.82 мМ/л, р<0.05). При исследовании влияния ге-мосорбции на содержание в плазме крови меди и марганца, как микроэлементов, бходящих в ферментные структуры, обеспечивающие функционирование систем перекисного окисления липидов и антиок-сидантной защиты (медь - и марганецсодержзщие суперокснддисму-тазы и медьсодержащего церуллоплазмин.) также выявлено аналогичное корригирующее действие именно курсовой геосорбции.

Таким образом, при анализе представленных результатов получена картина, аналогичная таковой при исследовании влияния гемосорбции на функциональное состояние рахчичных систем организма - показатели, лежащие в пределах нормальных, претерпевают несущественные изменения или остаются неизменными, в то время как исходно низкие (высокие) повышаются (снижаются), то есть отмечено корригирующее действие курсового применения гемосорбции на функциональную активность систем перекисного окисления липидов и ¿.гггиоксидантной защиты. Последнее убедительно доказывает наличие элементов адаптогенного и антистрессорного действия гемосорбции, выявленных нами на системном и клеточном уровнях.

Приведенные данные об адаптогенном и антисгрессорном механизме лечебного действия гемосорбции получены при изучек.ш изменений показателей, характеризующих состояние функционального статуса больных при положительном эффекте включения гемосорбции в комплексное лечение. В случае отрицательного эффекта или при развитии осложнений отмечена иная картина. Выявлено дальнейшее снижение исходно низкой концентрации кортизола (219.9±94.0 и 177.0+52.0 нМ/л), практически не меняется содержание % НСТ и Си, отмечается тенденция к росту абс-НСТ. Эти изменения, как при неэффективности лечения, так и при развитии осложнений, протекают на фоне снижения соотношения Лф/С, более выраженного в случае развития осложнений (0.54+0.08 и 0.35+0.05, р<0.05). При этом определяется рост параметра "альфа" лимфоцитов периферической крови, что характерно для развктш. стресс-реакции. Приведенные данные об отсутствии при неэффективности лечения с применением гемосорбции ц развитии осложнений характерных для адаптогенного и антистрессорного дсйстеия изменений подтверждают существование этих элементов в механизмах лечебного действия гемосорбции.

Проведенные параллельные исследования влияния предсорбци-онной подготовки по разработанной нами схеме также показали ее корригирующее действие, однако оно было менее выраженным. Это указывает на необходимость и правомочность ее проведения по пред-

ложенной методике и на адаптогенное и антистрессорное действие собстзенно гемоперфузии.

Таким образом, учитывая корригирующее действие гемосорб-ции на функциональное состояние различных звеньев гомеостаза и принимая во внимание изменения в результате успешного ее применения, равно как отсутствие таковых при неэффективном лечении и развитии осложнений, классических тестов, характеризующих функциональный статус организма с позиций стрссс-адаптационногс синдрома, а также характерные изменения функциональной актиз-ности систем, обеспечивающих реализацию реакций адаптации и стресса, достаточно убедительным представляется заключение о наличии элементов адаптогенного и антистресссрного действия в механизмах лечебного действия этого метола.

Выводы:

1. Лечебное действие гемосорбцин является многоплановым и складывается1 из ряда взаимосвязанных и взаимообусловленных прямых и опосредованных механизмов, реализующихся на различны:; уровнях регуляции.

2. Основным механизмом лечебного действия гемссорбции является детоксикация за счет прямой элиминации из организма эндотоксина::, биологически активных веществ, метаболитов и других ингредиентов, определяющих или поддер.т.нсаюншх течение патологического процесса.

3. К опосредованным механизмам лечебного действия гемосорб-пин можно отнести улучшение функции органов и систем летоксика-шп! и экскреции - печени, почек, легких. Это-. ;-ффект имеет з своей основе несколько моментов, главными из которых являются снижение метаболической и токсической нагрузки и улучшение тканевого кровообращения.

4. Улучшение детоксикационной и синтетической функций печени, в сснозе которой лежит функциональная нормализация и восстановление ультраструктуры гепатоцита, вносит существенный склад з механизм лечебного действия гсмссорбции.

5. Одним из союзных механизмов лечебного действия гемо-сор'Зщ::!, езмзанным с прямым детоггеигснтенным дейсга»:см, иаляст-ся коррекция гуморальных и клеточных транспортных агента:! крези.

6. Пса неспецифическом характере связывания оидстохс жо: и метаболитов транспортным белком механизм коррекции заключается з разрушении комплекса белок-эндотоксин, при специфическом -связан с увеличением синтеза транспортных белков и конфермаци-онными изменениями комплекса гормон-белок.

7. В результате гемосорбшш улучшаются периферическое кро-

вообращение и реологические свойства крови, что, наряду с коррекцией тканевой гипоксии,ведет к выбросу в центральный кровоток депонированных ранее эндотоксинов и иммунных комплексов.

8. В ходе многократного применения гемосорбции отмечен мо-билизнруюший эндотоксины и иммунные комплексы эффект первой операции и элиминирующий эффект последующих, связанные с улучшением периферического кровообращения, реологических свойств крови и функциональной активацией фагоцитирующих клеток крови.

9. Корригирующее действие гемосорбции на состояние систем естественной резистентности и иммунной защиты опосредовано через улучшение гормональной регуляции функции им'мунокомг.етен-тных клеток за счет повышения транспортных характеристик гор-монбелковых комплексов.

10. Гемосорбция при ее применении по правильно установленным показаниям и адеква- '..^м методикам благоприятно воздействует на системы гомеостаза и функциональное состояние жизненно важных органов при различных патологических процессах. Это позволяет отнести экстракорпоральную обработку крови на активированных углях к категории неспецифических методов регуляции, метаболической коррекции к детокенкации.

Практические рекомендации.

1. Оптимальной организационной формон для обеспечения лечебных учреждений возможностью применения методов эфферентной терапии являются специализированные отделения (центры;, оснащенные комплексом оборудования, включая перфузионкую технику, аппаратуру для плазмафереза, гемодиализа и гамоквантотера-пии.

. 2. В штат специализированного отделения должны, как минимум, входить: при односменной работе - специалист по эфферентной терапии, 3 подготовленных средних и 3 младших медицинских работника, врач-лаборант; при круглосуточной работе - 4,5 ставки врачей-специалистов по эфферентной медицине, 9 ставок средних, 4,5 ставки младших медицинских работника, врач-лаборант, 4,5 ставки водителя санитарного транспорта ( при проведении хирургических методов детоксикации в других лечебных учреждениях региона или ведомства). Данная организационная схема отработана в Белорусском Центре, включающем собственно головное подразделение на базе клинической больницы и 6 областных отделений.

3. В обеспечении работы специализированных отделений (центров) важное место занимает специальная подготовка медицин-

л го персонала. Предложено 2 варианта обучения: в системе после-пломного обучения, реализованной в Санкт-Петербургской мединской академии последипломного образования, и непосредственно рабочем месте, что используется в Белорусском Центре, Каунас-)й медицинской академии и в ряде учреждений Министерств здра-зхранения и обороны Российской Федерации.

4. В подготовку врача-специалиста входит обучение методикам именения гемосорбции, плазмафереза, гемодиализа, гемокванто-запии с использованием отечественной и зарубежной медицинской сники, а также преподавание основ гематологии, трансфузиологии, 1ХИМИИ и клинической физиологии критических состояний оргазма.

5. В течение последних 15 лет отработаны и рекомендуются оп-.(альные методики гемосорбции при комплексном лечении различ-х заболеваний с учетом характера и тяжести патологического про-:са.

6. Важное ме<^го при применении эфферентных методов, вклю-i гемосорбцию, занимает определение адекватных показаний, ыт клинической практики позволяет рекомендовать включение ге-:орбции в комплексное лечение больных с хронической патоло-й (болезни печени, почек, легких, системные заболевания), и ост-чи патологическими процессами ( хирургические заболевания ор-ов брюшной и грудной полостей, термическая, механическая и «бинироваиная травмы, гнойно-септические заболевания).

7. Схема комплексной предсорбционной подготовки, разрабо-[ная нашим коллективом, дает возможность проводить гемосорб-о у больных в тяжелом состоянии с полиорганной недостаточною и нестабильной гемодинамикой.

8. При выборе показаний для гемосорбции необходимо учиты-ь комплексное лечебное действие метода, направленное на деток-ацию, иммунологическую и метаболическую коррекцию, улучше-: транспортных характеристик белков плазмы -крови, перифериче-го кровообращения, реологии и деблокирование органов детокси-яп и экскреции. В целом гемосорбцию можно рассматривать как од благоприятного воздействия на гомесстаз.

"»^Т41 "Чу"? "'

пэ те:кг дпегг^тгг^п.

1. Шорох Г.П., Остапенко З.А., Мазур Л.И., Клркозсхий В.В., ахов О.И., Дружинин В.И., Ращинесап Н.Т., Агарышез A.A. шенение гемосорбции в клинике //Здравоохр.Белорусапг. - 1979. 7.-С.22-25.

2. Савченко Н.Е., Остапенко В.А., Нихолайчпк В.В., Пплотзапч

B.C., Бычко Г.Н., Мазур Jl.И. Исследование белков н атигопептидов плазмы больных с печеночной и почечной недостаточностью при лечении с помощью экстракорпоральной гсмоссрбцни. -Тез. докл. VIII съезда хирургов и III съезда гематологов и трансфузнологов Белоруссии. - Минск, 1979.- с.288-289.

3. Астапенко В.Г., Шорох Г.П., Остапенко В.А., Мазур Л.И., Кирковский В.В., Рубахов О.И., Алябьева Н.К. Гемо- и лимфосорб-ция в клинике хирургической гепатологии. - там же.- с. 189-190.

4. Савченко Н.Е., Остапенко В.А., Пилотович B.C., Николзй-чик В.В., Вареников В.М., Шилай J1.M., Моисеев А.К. Влияние экстракорпоральной гемосорбции на уровень "среднсмолекулярных" пептидов крови при почечной и печеночной недостаточности. - Актуальные проблемы гемосорбции. Труды II МОЛГМИ. - вып.32. -т.158.

- Москва.- 1980.- с.46-52.

5. Остапенко В.А., Мазур Л.П., Кирковский В.В. Экстракорпоральная гемосорбция как один из методов дифференциальной диагностики желтух. - там же. - с.52-56.

6. Астапенко З.Г., Шорох Г.П.,Остапенко В.А.,Мазур Л.И..Кирковский В.В.,Пилотович B.C. Возможные аспекты применения гемо- и лимфосорбции в хирургической практике.-Тез.докл-XVIII пленума правления Всесоюзного научного общества хирургов, - Рязань.- 1980 -с.166-167.

7. Остапенко В.А.,Савченко Н.Е.,Николзйч;:к В.В..Моисеев А.Н.,Кирковский В.В. Среднемолекуляркые олигопектнды плазмы и лимфы при печеночной недостаточности.- Докл.АН БССР. - 1930.

- т.24. - N 11.- с.1040-1043.

8. Буглов Е.Д..Николайчик 3.В..Остапенко S.A. Уточнение критериев, характеризующих донорскую кровь, плазму и белковые препараты при хранении. - Тез.докл.1 Украинского съезда гематологов и трансфузиологов. - Киев.- 1980. - с.171-172.

9. Остапенко В.А. Применение гемо- и лимфосорбции при лечении печеночной недостаточности //Здравоохр. Белоруссии. - 1980.

- N 12.-е. 10-13.

10. Савченко Н.Е., Пилотович B.C., Остапенко В.А., Вареников В.М., Николайчик В.В., Моисеев А.Н., Шилай Л.М. Элиминация среднемолекулярных елнпопептидов кз крови при хронической почечной недостаточности. - Докл. АН БССР. - 1980.-т. 24. -N 12.-с. 1132-1134.

11. Николайчик В.В., Савченко Н.Е., Остапенко В.А. Средне-молекулярные олигопептиды в хранимой донорской крови. - Докл.

1Н БССР. - 1981.-т. 25.-N3.-с.281-283.

12. Остапенко В.А. К вопросу о дренировании грудного лимфа-ического протока и лимфосорбции при заболеваниях печени //В :н.: Актуальные вопросы патологии печени (портальная гипертения). - вып. 8. - Душанбе. - 1981.-е. 45-55.

13. Николайчик В.В., Остапенко В.А., Кирковский В.В., Быч-о Г.Н. О возможных механизмах образования физиологически ак-ивных пептидов при синдроме эндогенной интоксикации //В кн.: Механизмы повреждения, адаптации и компенсации. - Тез. научной окференции патофизиологов Прибалтийских ССР и БССР. - Ка-нас.-1981. 7 с. 138.

14. Астапенко В.Г., Николайчик В.В., Кирковский В.В., Оста-енко В.А., Мазур Л.И., Моисеев А.Н„ Зубовский Д К. Прогности-еское значение динамики суммарной эктеразной активности крои до и посте гемосорбции /•З кн.: Вопросы лабораторной диагно-тики. - Тез. докл. П республиканского съезда врачей -лаборантов. -1инск. -1981.-с. 30.

15. Астапенко В.Г., Мазур Л.И., Николайчик В.В., Остапенко .А., Кирковский В.В., Зубовский Д.К. Исследование белковых >ракций плазмы крови больных с хронической недостаточностью |ункции печени. - там-же. - с29.

16. Астапенко В.Г., Остапенко В.А., Мазур Л.И., Мачулин Е.Г. [рименение сорбциснных методов детоксикации в пред- и послеоперационном периодах у больных с печеночной недостаточностью /В кн.: Интенсивная терапия в пред- и послеоперационном перио-ах и при острых отравлениях. - Тез. докл. I съезда анестезиологов и еаниматологов БССР; - Минск. - 1981.-е. 9-10.

17. Астапенко В.Г., Остапенко В.А., Николайчик В.В., Мазур .И. Транспортная функция сывороточного альбумина при сорбци-н- ных м 'толах детоксикации заболеваний печени //В кн.: Фрак-ионирование крови. - Материалы Всесоюзной конференции. - Мо-сва.- I98L.-c.88.

18. Мазур Л.И., Остапенко В.А., Николайчик В.В. Конкурент-ые взаимоотношения между белками крови, ксенобиотиками и зрбентами при экстракорпоральной гемосорбции // В кн.: Биохимия уклеилопых :снс;от и метаболизм белка. - Тез. Республиканской энференции. - Минск. - 1982. - с. 40.

19. Остапенко В.А. Клинико-экспериментальна я оценка эф-ективности экстракорпоральной гемо- и лимфосорбции при пече-эчной и почечной недостаточности. - Автереф. дисс. ... канд. [инск.- 1981.-е. 23.

20. Савченко Н.Е., Пилотович B.C., Шилай JI.M., Остапен В.А., Малобицкий В.И., Дрейчук O.A. Роль гемосорбции в подгото ке больных к трансплантации почек // В кн: Нефрологическ аспекты трансплантации почек. - Мат. пленума научного совета трансплантации почек и искусственным органам при Президиу; АМН СССР. - Саратов. - 1981. - с. 21-22.

21. Остапенко В.А., Завада Н.В. Гемосорбция у бального с ран нием сердца и алкогольным делирием//Здравоохр. Белоруссии N3.- 1982,-с. 69-70.

22. Булай П.И., Кирковский В.В., Остапенко В.А., Никола чик В.В. использование гемосорбции при лечении ожоговой болез: //В кн: Нарушения гемостаза и их коррекция при ожоговой тра ме: Сб. науч. трудов, -т. 51.- Москва. - 1982. - с.62-65.

23. Пилотович B.C., Остапенко В.А., Шилай J1.M., Кирке ский В.В., Николайчик В.В., Вареникова Т.М. Гемосорбция как к тод лечения осложненной уремии //Клиническая медицина. 1982.-т. 60.- N4. -с. 77-80.

24. Савченко Н.Е., Николайчик В.В., Мазур Л.И., Пилотов B.C., Остапенко В.А., Мрочек А.Г., Домбровский В.Ю. Особенное липидного обмена при печеночной и почечной недостаточности условиях периодического гемодиализа и гемосорбции. - Докл. / БССР. - 1982. - т. 26. - N 7. - с. 661-664.

25. Савченко Н.Е., Пилотович B.C., Шилай JI.M., Остапен В.А., Малобицкий В.И., Дрейчук O.A. Применение сорбентов д лечения уремии // В кн.: Сорбционные методы детоксикации иммунокоррекции в медицине. - Тез. I Всесоюзной конференции Харьков, - 1982.-с. 14L-142.

26. Астапенко В.Г., Зубовский Д.К., Остапенко В.А., Зпште Я.С., Рубахов О.И. Лимфосорбция в комплексной терапии хрони* ской печеночной недостаточности -с. 10-11.

27. Савченко Н.Е., Астапенко В.Г., Остапенко В.А., Скач A.B., Кирковский В.В., Пилотович B.C., Николайчик В.В. Развит сорбционных методов детоксикации в БССР. - там же. -с. 141.

28. Астапенко В.Г., Мазур Л.И., Остапенко В.А., Зубовск Д.К., Домбровская А.И. Искусственная гемодилюция при сорбци< ных методах детоксикации организма // В кн.: Теоретически практические вопросы гематологии и переливания крови. - М научной сессии. - Минск. - 1982. - с. 12-14.

29. Астапенко В.Г., Остапенко В.А., Кирковский В.В. Приме!

ние гемосорбции к л к средства снижения операционного риска у больных с тяжелой холемической интоксикацией // В кн.: Проблемы хирургии желчных путей. - Тез. Всесоюзной конференции- -Москва.-1982.'-с. 12-13.

30. Пилотович B.C., Шилай JI.ML, Остапсшсо Дрейчук Д.А., Молабицкий В.И., Кирковский В.В. Гемодиализ и гемосорб-ция. Эффективность сочетанного метода в лечении терминальной стадии ХПН // В кн.: Современные проблемы гемодиализа и гемосорбции в трансплантологии. - Тез. республиканской конференция. -Ташкент. - 1982. - с. 40-41.

31. Остапенко В.А., Николайчик В.В., Кирковский В.В., Моисеев А.Н., Шилай JI.M. Возможные механизмы пшеролигопептнде-мии при хронической почечной недостаточности . Там же. - с. 5051.

32. Пилотович B.C., Остапенко В .А., Стрелко В.В., Моисеев

A.Н., Тукай Н.И., Вареникова Т.М. О возможности интестиналь-

ной сорбции малых и средних молекул при ХПН . Там же.- с. 5354.

33. Астапенко В.Г., Булай П.И., Кирковский В.В., Остапенко

B.А., Николайчик В.В. Применение гемосорбции в комплексном лечении бальных с тяжелыми формами ожоговой болезни // Здра-воохр. Белоруссии. - 1982. - N 4. - с. 49-52.

34. Астапенко В.Г., Яговдик Н.З., Остапенко В А., Кирковский В.В., Зубовский Д.К., Чекин В.Н., Шилай Л.М. Экстракорпоральные методы очистки крови в терапии больных псориазом // В кн.: Патогенез и терапия кожных и венерических заболеваний. - Минск. -1982.-с. 153-154.

35. Астапенко В.Г., Остапенко В.А. Экстракорпоральная гемо-сорб- ция - патогенетический метод лечения синдрома эндогенной интоксикации различного генеза //В кн.: Хирургическая патология гепатобилиарной системы. - Минск. -1983. - с. 157-171.

36. Кирковский В.В., Остапенко В.А. Применение гемосорбции в комплексном лечении синдрома эндогенной интоксикация у больных перитонитом и охоговой болезнью. Там же. - с. 202-207.

37. Остапенко В.А., Стрелко В.В., Зубовсхий Д.К. Один из воз- можных путей повышения эффективности элиминации эндо-токси- нов при сорбционной депурации. Там же - с.245-247.

38. Ермоленко И.Н., Морозова A.A., ОстаЛенко В.А., Зубовский Д.К. Углеродные волокна - перспективный гемосорбект в ле-

чении печеночной недостаточности . Там же - с. 247- 253.

39. Мишарев О.С., Котляров А.Э., Остапенко В.А., 'Мазур . Л.И. Применение экстракорпоральной гемосорбции в комплексном лексики гко in-: г-септпческих заболеваний у детей //В кн.: Тезисы до::ладоз III Всесоюзного съезда анестезиологов и pea- ииматологов. -Рига. - 1983.-с. 237. .

40. Остапенко В.А. Гемэсорбция - патогенетически обоснованный метод лечения синдрома эндогенной интоксикации у лиц пожилого и старческого возраста /'/ В кн.: Тезисы докладов I съезда Белорусского общества геронтологов и гериартиов. - Минск.*- 19S3. - с.' 139-140.

41. Астаг.енко В.Г., Остапенко В.А. Состояние и перспективы развития службы ссрбционной детокенкацни в Белорусской ССР // Здравоохр. Белоруссии. - 1983. - N 10. - с. 3-5.

42. Мазур Л.И., Николаичи;: В.В., Астапенко З.Г., Остапенко В.А. Осложнения экстракорпоральной гемосорбции и кх предупреждение //Вестн. хир. - 1983. -N 6. - с. 114-119.

43. Фсдулов A.C., Олгшкевич Ф.В., Нкколзйчпк В.В., Остапенко В.А. Содержание ергднемолекулярных олна>л.:птидэз а крови и спинномозговой жидкости у больных с черепно-мозговой трлг-мой //Здравоохр. Белоруссии. - 1983. - N 4. - с. 40-45.

44. Астапенко B.i., Остапенко В.А. Состояние л перспективы развития службы сорбционной детокеикгцпл г> Белорусской ССР // В кн: Ссрбционные методы детокенкацпи в клинике. - Тез. докл. I Белорусской конференции. - Минск. - 19S3. - с. 3.

45. Астапенко В.Г., Кнрковский В.В., Остапенко Е.А. Применение гемосорбции з комплексном лечении больных перитоните:.:. -там л;е-с. 4.

46. Богобич П.Б., Грачев С.Ю., Зубовский Д.К., Манюхет.пч В.А., Остапенко В.А., КанусИ.И. Значение хирургических методов детоксикащш в комплексном лене::::;! острых отвавлений. - там же. -с. 12.

47. Остапенко В.А., Киркогский В.В., Фклкп'-ь:; В.И., Кручин-скин Н.Г., Адарченко A.A. Гемосорбция в комплексном лечении сеп-aica.- там же - с.60.

48. Остапенко В.А., Кирксвский З.В., Моисеев А.Н., Мазур Л.И., Мачулнн Е.Г., Чекин В.И., Зубовский Д.К. Гемосорбция -один из методов коррекции нарушенйй белкового обмена при синдроме эндогенной интоксикации //В кн.: Хроматография в биологин и медицине. - Тез. докл.1 Всесоюзной конференции ( 21-25 ноября 1983 г.) - Москва. - 1983. - с. 196.

49. Моисеев А.Н., Остапенко В .А., Кирковский В.В., Мазур

1.Й., Зубовский Д.К.. Кручинскнй Н.Г. Гель-проникающая хрома-ография в определении содержания пептиден со средней мелекулуу-гай массой при синдроме эндогенной интоксикации. - там же. - с. 96-197.

50. Мачулин Е.Г., Остапенко В.А., Плотников Ю.В. Расгтозна-ание хронической печеночной недостаточности с помощью ЭВМ з линической и экспериментальной медицине. - Тез. докл. Все-оюзной конференции (15-17 июня 1983 г.) - Москва. - 1983.-т.2. с. 80-81.

51. Астапенко В.Г., Николайчик В.В., Мазур Л.И., Остапенко I.A. Оптимизированная методика подготовки и проведения экстра-орпоральной гемосорбции при печеночной недостаточности (ин-юрм. письмо) - Минск. - 1983. - с. 11.

52. Остапенко В.А., Шагисултанов Э.Р., Астапенко В.Г. Экс-ракорпоралъная гемосорбцчя - патогенетический метод в комплек-ном лечении облитерируюшего эндартериита // В кн.: Сорбци-нные методы детоксикации и иммунокоррекции в хирургии. - Мат. [ Всесоюзной конференции (Ташкент, 14-16 июня 1934 г.). - Таш-ент,- 1984.-с. 110-111.

53. Остапенко В.А., Стрелко В.В., Моисеев А.Н., Зубовский [.К., Филипчик В.И. Повышение эффективности сорбционной де-урации при синдроме эндогенной интоксикации. - там же - с. 10910

54. Астапенко В.Г., Остапенко В.А., Кирковский В.В., Пнлото-ич B.C. Механизмы лечебного действия гемосорбции у больных рогенным сепсисом ¡I В кн.: Материалы 111 Всесоюзного съезда рологов. - Минск. - 1984. - с. 373-374.

55. Мачулин Е.Г., Плотников Ю.В., Остапенко В.А. Оценка эф-1ективности экстракорпоральной гемосорбции у больных с хрони-еской печеночной недостаточностью с помощью ЭВМ //Здразо-хр. Белоруссии. - 1984. - N 4. - с. 23-27.

56. Герасимович Г.И., Малевич Ю.К., Лукашевич Г.А., Дубо-ик А.И., Акулич Т.Н., Дуда И.В., Титов Л.П., Дуда В.И., Переса-а O.A., Максимов A.B., Саватеев К.Н., Коломиец А.Т., Коломисц [.Д., Остапенко В.А. Новое в диагностике, лечении и профилакти-е инфекционных и воспалительных заболеваний в акушерско-пше-элогическои практике. - Мат. ВДНХ СССР.: Новое в акушерстве и шекологии. - Москва. - 1984.- с.1

57. Астапенко В.Г., Остапенко В.А., Мишарев О.С., Кнркоа-сий В.В., Мазур Л.И., Мачулин Е.Т., Моисеев А.Н., Пилотоеич •С., Чехин В.И., Шилай Л.лМ., Кручинскнй Н.Г., Филипчик В.И. рименение гемосорбции в комплексном лечении сепсиса. - Докл. Н БССР. - 1984. - т.26. - N 5 - с. 456-468.

58. Остапенко В.А., Ёрышев А.В., Кушнирснко B.C. Гемосорб-ция V больных с «индромом фурнье // Вестник хирургии. - 1984. - N 11.-с. 79-81.

59. СавченкоН.Е., Астапенко В.Г., Пилотович B.C., Остапенко В.А. Гемосорбция в лечении больных с осложненным течением уремическогооиррома //.дирургия. - 1984. - N 11. -с. 18- 22.

60. Астапенко В.Г., фстапенко В.А. Применение гемосорбции в хирургии // Хи^ргия. - 1984. - N 11. - с. 14-18.

61. Остапенко В.А., Астапенко В.Г., Говорухин ЕЛ., Деденко И.К., Эпштейн Я.С., Стрелко В.В. Шагисултанов З.Р., Моисеев А.Н. Применение гемосорбции в комплексном лечении облитеру-юших заболеваний сосудов нижних конечностей // Здравоохр. Белоруссии. - 1983. - N 8. - с. 54-57.

62. Астапенко В.Г., Остапенко В.А., Вопросы организации и клинического применения методов сорбционной детоксикации //В кн.: Проблемы технического обеспечения и клинического применения гемосорбции и лимфосорбции. - Горький. - 1984. -с. 14-20.

63. Остапенко В.А., Колесса О.В., Кручинский Н.Г. Влияние гемосорбции на пролиферативную гетерогенность лимфоцитов при сепсисе. - Мат. IV съезда анестезиологов-реаниматологов УССР. -Днепропетровск. -1984. - с. 256-257.

64. Астапенко В.Г., Герасимович Г.И., Остапенко В.А., Кручинский Н.Г., Гилевич П.П. Применение гемосорбции в акушер-ско-гинекологической практике, -там же - с. 25.

65. Герасимович Г.И., Остапенко В.А., Лукашевич Г.А., Аб-бас Василля, Кручинский Н.Г., Колесса О.В. Гемосорбция б комплексном лечении гнойно-септических остожнений в акушерско-гинекологической практике //В кн.: Инфекциокно-воспалитель-ные заболевания и их проф!!лактика .в акушерстве и гинекологии. - Минск. - 1984. - с. 14-15.

66. Борейко С.Б., Остапенко В.А. Ргдиоггуклггдкый способ определения эффективности сорбционной детоксикацки. - Мат. XI Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов. - Таллин.- 1984,67. Остапенко В.А., Савельев В.А., Моисеез А.Н. Днагностн

ка степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации мэтолог, гель-хроматографии //В кн.: Теория и практика хроматографии Подготовка кадров. - Тез. докл. нау<ш. межвузовской конфереи ции,-Куйбышев, - 1984.-е. 179-180.

68. А.С. N 1165406 МКИ А 61 К 37/02, СССР . Способ получе кия альбумина/ Николайчик В.В., Иванов Л.В., Остапенко В.А. Мазу р Л .И. (СССР) -4 е.: ил.

69. Астапенко В.Г., Остапенко В.А., Мазур Л.И., Кпркозский В. В. Сорбционные методы дстоксикацин в неотложной хирургии. // В кн.: Справочник по неотложной хирургии, Минск "Беларусь", 1935.-479 с, с.363-374.

70. A.C. N 1175491 МКИ А 61 М 1/03 СССР. Способ проведения экстракорпоральной гсмосорбнии. Астапенко В.Г., Мазур Л.И., Остапенко В.А.Николайчик В.В. Кирковский В.В. (СССР).- 4 е.: ил.

71. Остапенко В.А., Кирпичева Т.М., Шаврог.а И.А., Милютин A.A., Кирилкж А.П. Изменение пассивной проницаемости зритро-цитарной мембраны в результате гсмосорбнии при синдроме эндогенной интоксикации. //В кн.: Новые средства и сферы клинического применения сообционной дстоксикацин организма.- Тезисы докладов III республиканской конференции. - Днепропетровск, 1985, с. 91-92.

72. Герасимович Г.И., Кручинский Н.Г., Остапенко В.А.. Лукашевич Г.А., Аббас Василля, Колосса О.В. Модулирующее влияние ге.мосорбции на лимфоциты периферической крови больных аку-шерско - гинекологическим сепсисом . Там же.- с. 27-28.

73. Кирпичева Т.М., Остапенко В.А., Кирилюк А.П., Мил!отин A.A. Влияние экстракорпоральной гемосорбции на состояние эрит-роцитарных мембран у лиц различного возраста при синдроме зн-герогенной интоксикации. Дел. во ВНИИМИ N Д - 9275,МРЛ\ ,

1985, р. 18, N б; публ. 759.

74. Остапенко В.А., Милютин A.A. Гемосорбция - компонент комплексного лечения заболеваний бронхо-легочного аппарата. // В кн.: Y1I Международный симпозиум по гемосорбции. - Тезисы докладов. - Киев, Наукова думка, 1986, с. 136-137.

75. Савченко А.Н., Шагисултанов Э.Р., Остапенко В.А. Гемо-:орбцил в сердечно-сосудистой хирургии . - там же, с. 100-101.

76. Остапенко H.A., Амвросьев А.П., Фильченкоз Г.Н. Влияние -емоссрбции на транспорт кортпкостероидсз // В кн.: Тезисы докладов Международного симпозиума "Хроматография в биологии и медицине". - Москва, 1986, с. 109-110.

77. Герасимович Г.И'., Остапенко В.А., Аббас Василля, Лука-левич Г.А., кручннский Н.Г. Экстракорпоральная гемосорбция в сомплексе мероприятий интенсивной терапии послеродовых "нойно-септических осложнений // Акушсрстго и гинекологл-т,

1986, N 10. с. 52-54.

78. Остапенко В.А., Егорова Г.В., Маковский Б.Ф. Экстра^ор-юральная гемосорбция и кванторая гемотерапия - компоненты комплексного хирургического лечения заболеваний бронхо-легочно-"о аппарата //В кн.: XXXI Всесоюзный съезд хирургов, тезисы докладов, сообщений. - Ташкент, 1936, с. 79-80.

79. Амвросьез А.П., Остапенко В.А., Фильченков Г.Н. Гемосор-

бция как метод коррекции нарушений обмена кортикостсрондов при старении и в условиях развития патологии // Доклады АН БССР, 1987, t.31.N 10 с. 948-951.

80. Остапенко В.А. Гемосорбция и ультрафиолетовое облучение крози во фтизиатрии и пульмонологии // В кн.: Современные вопросы детоксикации,- Андижан, 1988, с. 46-47.

81. Остапенко В.А., Егорова Г.В., Казаков А.Ф. Экстрзкорпо-ральная гемосорбиия и квантовая гемотерапия в коррекции нарушений гомеостаза пред- и послеоперационного периодов в хирургии легких и плевры ! / В кн.: Хирургия легких и пищевода. - Витебск. 1988, с. 99-100.

82. Шагисултанов Э.Р., Савченко А.Н., Остапенко В.А. Экстракорпоральная гемосорбция в комплексном лечении синдрома включения //В кн.: Экстренная реконструктивная хирургия сосудов. -Тез. Всесоюзной научной конференции. - Ереван, 19SS, с. 144-145.

S3. Остапенко В.А., Батян А.Н. Гемосорбция как метод имму-нокоррекции при саркоиаозе органов дыхания //В кн.: Средства и методы биоспецифической коррекции в гематологии и траксфузио-логаи. - Тезисы докладов IV съезда гематологов н трансфузио-логов Белоруссии. - Минск, 1588, с. 85-86.

84. Остапенко В.А., Фильченков Г.Н., Врубель С.В. Влияние гемосорбции на гормонбелкозые взаимодействия в плазме крози больных с Бненадпочечниковой формой пкококортикоидной недостаточности //В кн.: Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия. - Тезисы IY республиканской конференции. - Донецк, 1938, с. 168.

85. Остапенко В.А., Фильченков Г.Н. Возможность коррекции нарушений обмена ксртиг.остеровдос при старении // 5-й Всесоюзный съезд геронтологов и гериартроз. - Тезисы и рзфепаты докладов. - Киев, 1988, с. 489.

86. Остапенко В.А., Рожков А.П. Применение отдельных немедикаментозных метсдоз в комплексном лечении больных икфекщ:-оино -аллергической бронхиальной астмой. Деп. во ВНИИММТИ, Д-15383, 11с.

87. Остапенко З.А. Гемосорбция в коррекции нарушений транспортной функции эритроцитов при заболеваниях органов дыхания // Вестник хирургии. - 1989.2, с.85-87.

88. A.C. N 1459656 МКИ А,! В 10/00, G 01/ N 33/43, СССР., Способ диагностики токсемии./ ОстаЬекко В.А., Милютин A.A., Кирпичева Т.М., Мачулин Е.Г. - (, СССР).-3 с.

89. Остапенко В.А., Фильченков Г.Н. Нарушения гормон-белкового взаимодействия и их 'коррекция при патологии легких //В кн.: Роль бронхиального и легочного кровообращения в обмене жидкости и бачка в легком. - Тезисы докладов Международного симпо-

зиума (17-19 июля 1989 г.) - Ленинград, 1989, с. 65-66.

90. Горчаков A.M., Остапенко В.А., Толстая Е.З. Морфо-функ-циональный градиент иммуноцитов венозной и артериальной крови при легочной и внелегочной патологии - там же. - с. 23.

91. Остапенко В.А., Толстая Е.В., Горчаков A.M., Севрукезич В.И., Рожков А.Г., Костин Г.М., Виноградов В.М.,Фильченков Г.Н. Методы физико-химической медицины в клинике пульмонологии и фтизиатрии //В кн.: V съезд фтизиатров Белоруссии. - Тезисы докладов. - Минск, 1989, с. 31-33.

92. Толстая Е.В., Остапенко В.А., Фильченков Г.Н., Хорошун И.Н. Взаимосвязь некоторых параметров биохимического гомеоста-за и функциональной активности нейтрофилов при туберкулезе легких//там же.-с. 167-168.

93. Остапенко В.А., Толстая Е.В., Горчаков A.M., Фильченков Г.Н., Прядко А.Г., Севрукевич В.И., Медведева И.М. Физико-химические методы в коррекции нарушений функциональных компенсаторных систем при заболеваниях органов дыхания // В кн.: Нарушения механизмов регуляции и их коррекция. - Тез.докл. IV Всесоюзного съезда патофизиологов. - Кишинев, 1989, том III, с. 1103.

94. Толстая Е.В., Горчаков A.M., Фильченков Г.Н., Остапенко В.А. Возможности коррекции иммунного статуса бальных с легочной патологией. Первый Всесоюзный иммунологический съезд (Сочи, 15-17 ноября 1989г.). - Тезисы докладов. - Москва, 1989, т. I, с. 383.

95. A.C. N 1509662 МКИ G 01 N 1/28, А 61 В 10/00, СССР.Спо-соб определения индивидуальной чувствительности к гормональным препаратам у больных сарк'оядозом внутрнгрудных лимфатических узлов. /Шпаковская Н.С., Абрамовская А.К., Остапенко В.А., Суркова Л.М. (СССР).-2с.

96. Толстая Е.В., Остапенко В.А. Оценка иммунологических показателей с позиций адаптационного синдрома. - НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ БССР. - Минск, 1989, 17с., библиогр. 25 назв. (Рукопись деп. во ВНИИМИ, N 18986).

97. Остапенко В. А., Горчаков A.M., Толстая Е.В., Севрукезич В.Й., Хорошун И.Н. Отчет о НИР "Разработать и внедрить з прах-гику здравоохранения сорбционно-фармаколошческие методы коррекции биохимического и иммунологического гомеостаза при заболеваниях органов дыхания - Минск, 1989, 'N госрегпстрацнь 3i870089777.

98. Толстая Е.В., Горчаков A.M., Остапенко В.Л., Подольская В.А. Состояние уммуниого статуса ка фоне хронического воздействия комгшекса средных факторов производства//В кн:. 1-й иммунологический съезд Белоруссии "Экологические проблемы иммунологии и аллергологии". - Тезисы докладов. - Минск, 1990, с. 89.

99. Остапенко В.А., Толстая Е.В., Севрукевич В.И., Савельева В.В. Механизмы изменения реологических характеристик крови больных с патологией органов дыхания в ходе курсового лечения с применением экстрокорпоральной гемосорбцки. //В кн.: Система микроциркуляции в экстремальных условиях. - Тезисы доклада II Всесоюзной конференции. - Фрунзе, 1990, с. • 268-269.

100. Горчаков A.M., Остапенко В.А.,Толстая Е.В., Подольская В.А. Микроспектральный люминесцентный анализ иммуно-цитоз б оценке иммунного гомеостаза // В кн.: Материалы 1-й Республиканской конференции "Новые методы в медицине" -Ворошиловград, 1990, с. 276-277.

101. Толстая Е.В.,Горчаков A.M.,Остапенко £.А.,Севрукевич В.И., Савельева С.В. Оценка иымукоргабгыитационкого действия фнзкко-хнмичеекпх методов лечения заболеваний органон дыхания // В кн.: Реабилитация иммунной системы. - Тезисы II Международного симпозиума. Цхалтубо, 1990, с. 76-75.

102. Остапенко В.А., Севрукевич З.И., Толстая Е.В. Кликпко-; i :л ;л у н о л о гн не с к и с критерии з ф ф е:: т:: н к с ст л гемо^орбцгш в лечелпн саркондоза органов дыхания // Там же., с. 76-77.

103. Толстая Е.В., Остапенко В.А., Горчаков А.М., Подольская В.А. Механизм разшггня кммуиодефицктккх состоякгц! при бо- лезнях органов дыхания //В кн.: Тезисы докладов I Всесоюзной конференции по болезням органов дыхания. -Киев, ¡990," с.326.

104. Фильчеаков Г.Н., Науменко В.А., Якубовский Ф.М., Остапенко В.А., Лозовская Г.Г., Конопля Е.Ф. Взаимодействие 3-Н-кор- тикостерока сыворотки крови с метками печени крыс при старении. // Украинский биохимический журнал. - 1991. т. 63, N 2 с.89-94.

105. Толстая Е.В., Остапенко В .А. Хронизация воспалительны: заболеваний болезней органов дыхания с позиции адаптационно компенсаторных процессов // В кн.: Патогенез хронического воспа ления. - Тезисы доклада Всесоюзного симпозиума с международ ным участием. - Новосибирск, 1991, с. 51.

106. Севрукевич В.И., Остапенко В.А., Толстая Е.В. Гемосорб ция и УФ-облучение аутокрови в комплексном лечении больны саркоидозом органов дыхания. - Методические рекомендации.

Минск, 1991, 12 .

107. Остапенко В.А., Горчакова Ф.Т., Прокопович A.C., Горчаков A.M. Дифференциальная диагностика заболеваний легких с помощью морфо-функционального градиента иммуноцитов венозной и артериальной крови //В кн.: Тезисы докладов "Четвертый научный съезд специалистов по клинической лабораторной ди- агаости-ке" - Республика Беларусь, Гродно, 1992, с. 114-115.

108. Остапенко В.А. Возможности сорбционных технологий в медицинском обеспечении населения, пострадавшего в результате катастрофы на ЧАЭС //В кн.: Тезисы докладоз Всероссийской научной конференции "Эфферентные методы в медицине". - Москва, 1992, с. 78-79.

109. A.C. N 1780005 МКИ G 01 N 33/534, СССР.Споссб определения индивидуальной чувствительности к гемосорбиии у больных ишемической болезнью сердца. /Атрошенхо Е.С., Шагпсулта-новЭ.Р., Остапенко В.А.(СССР). - 5с.

110. Беляков H.A., Остапенко В.А., Панн М.О. и др. Эфферентные методы терапии при бронхо-легочных заболеваниях//. 3-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.-СПБ, 1992. с.789

111. Остапенко В.А. Методы эфферентной терапии s защите населения от радиационного воздействия на различных фазах ядерной аварии. - Тезисы докладов II Белорусской конференции "Эфферентные методы в клинике". - Могилев, 1993, с. 70-71.

112.Геллер Б.Э., Остапенко В.А., Геллер A.A. Композиционные сорбенты. - Там же, с. 22-23.

113.А.С. N- 1804857.МКИ A M 1/03, СССР.. Способ оценки эффективности зкетрахорпоральной ге.моссрбцнп при иммунозави-симых заболеваниях легких./ Остапенко В.А., Горчакоз A.M., Толстая Е.В., Сезрукевич В.И. (СССР).-3 е.-

114.А.С. 1801518 МКИ А 61 M 1/03, СССР.. Способ лечения больных саркоидозом органов дыхания. /Остапенко В.А., Сезрукевич В.И., Толстая Е.В., Батян А.Н. (СССР). - 3 с.

115.Krcuchinsky N., Ostapenxo V., Teplyakov A., Gorchakov А., Kourilenko Е. Functional state ci polymorphonuclear neutrophils (PMN) in the process of coagulation in patients wi th ischemic diseases effected by radiation. - XIY Congress of the Intern. Soc. Thrombosis and Haemostasis. Book of Abstracts. - New York, 1993, T - 36- 0049.

Пб.Кручинский Н.Г., Тепляков А.И., Торбунова Г.И., Кури-

ленко Е.Г., Климов В.Т., Горчаков A.M., Остапенко В.А. Эффективность эфферентных методов к комплексном лечении больных неврологической патологией //В кн.:Диагностика и немедикамен-. тозная терапия заболеваний нервно-психической сферы у населения радиоэкологически неблагоприятных районов,- Минск-Могилев, 1993, с.15.