Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Механизмы коррекции терапевтически резистентных форм обсессивно-компульсивных нарушений при опийной наркомании

На правах рукописи

САФОНОВ Евгений Анатольевич

Механизмы коррекции терапевтически резистентных форм обсессивно-компульсивных нарушений при опийной наркомании

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена на базе Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Министерство здравоохранения РФ

Научные руководители:

Заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные аппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ефремов Анатолий Васильевич

Луцик

Анатолий Андреевич

Кривошапкин Алексей Леонидович

Цырендоржиев Дондок Дамдинович

Ведущее учреждение: Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ

Защита состоится «.

» О/

_2004 года в «//»

часов на

заседании диссертационного совета № Д 208.062.04 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52

Автореферат разослан «.....»..............2004г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Зубахин

Александр Анатольевич

2004-4 25952

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Проблемы, связанные с зависимостью от психоактивных веществ в современном обществе, по мнению экспертов ВОЗ, «приобрели драматический характер». Об угрожающих размерах роста числа лиц, употребляющих наркотики, свидетельствуют как отечественные, так и зарубежные исследователи (Бабаян Э.А., 1988; Личко А.Е., Битенский В.С, 1991; Пелипас В.Е., Мирошниченко Л.В., 1992; Пятницкая И.П., 1994; Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В, 1997; Семке В.Я; Haasetrup J.E., Stocking J.E., 1988; Wijngaart G.F., 1988). Проблема повышения эффективности лечения наркоманий во всем мире является чрезвычайно важной, что обусловлено как условиями возникновения, клиническими особенностями заболевания, так и значительными социально-биологическими последствиями употребления наркотиков.

В Российской Федерации проблема наркоманий стала особенно актуальной с начала 90-х годов. В целом прогноз развития наркоманической ситуации в России на ближайшие годы неблагоприятен и усугубляется негативными процессами, происходящими в социально-экономической сфере (Пелипас В.Е., Мирошниченко Л.Д., 1992). Возрастание социальной и медицинской актуальности проблемы обусловлено комплексом причин. Наиболее существенным из них следует отнести отсутствие специализированных служб первичной профилактики, недостаточность диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий (Бабаян Э.А., 1998; Иванец Н.Н с соавт., 1997). Исходя из анализа складывающейся ситуации, динамики её развития и прогноза, необходимы, с одной стороны, мероприятия по профилактике наркоманий, с другой - поиск и внедрение наиболее эффективных методов лечения.

Социальная значимость наркоманий определяет интерес к ней широкого круга различных специалистов вследствие того, что данная проблема находится на стыке психиатрии, наркологии, психологии, социологии и права (Гамалея Н.Б., Стрелец Н.В., 1988.; Габиани А.А., 1988; Пятницкая И.П., 1994; Иванец Н.Н., Анохина Н.Н., 1997).

В России, в связи с резким увеличением лиц, употребляющих наркотики, сложилась катастрофическая ситуация, чреватая разрушением национального генофонда (Шихмурадов А., 1977; Личко А.Е., 1977; Петрищев A.M., Мостовой СМ., 1981; Ураков И.Г., Дудко Т.Н., Пузиенко В.А., 1981; Бовин Р.Я., Шустин В.А., Степанова Т.С., Корзенев А.В., 1995; Ива-нец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В., 1997). По данным Главного управ-

ления по борьбе с незаконным оборотом наркотиков в 1999 г. 2,5 миллиона россиян регулярно употребляли наркотики (Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В., 1997).

Значительную долю среди лиц, употребляющих наркотики, составляют подростки и молодёжь (Личко А.Е., 1977; Ураков И.Г., Дудко Т.Н., Пузиенко В.Л., 1981; Рохлина М.Л., Козлов А.А., Каплан И.Я., 1988; Кошкина Т.А., 2001). Увеличивается употребление наркотиков женщинами (Шихмурадов А., 1977; Петрищев A.M., Мостовой СМ., 1981). В этой связи социальные последствия наркотизма трудно преувеличить. У лиц, употребляющих наркотики, быстро наступает личностная деградация и социальная дезадаптация (Клоцки Р., 1978; Ураков И.Г., Дудко Т.Н., Пузиенко В.А., 1981; Морозов Г.В., 1984; Гульдан В.В., 1989; Селедцов A.M., 1994; Шрамка М., Погады П., Чокова Э., Башек Ш., 1994; Рохлина МЛ., Козлов А.А., Каплан И.Я., 1998).

Во многих странах на большом статистическом материале получены данные, свидетельствующие о высоком уровне среди лиц, употребляющих наркотики самоубийств, убийств, несчастных случаев. По данным М.В. Holmberg (1985), G.L. Klerman (1987), D. Masson et al. (1987), риск самоубийств при наркоманиях возрастает в 350 раз. Ежегодная смертность зарегистрированных больных составляет 3-5% (Врублевский А.Г., Рохлина М.Л., Власова И.Б., 1988; Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В., 1997; Рохлина МЛ. Козлов А.А., Каплан И.Я., 1998). Клинические наблюдения В.В. Чирко и Т.МЛевина (1988) за десятилетний катамнестический период обнаружили 22 % умерших в группе лиц, страдавших наркоманией. От 40% до 90% уголовных преступлений связано с наркотиками (Гбиани, 1988; Кошкина Т.А., 2001; Masson D. Et all., 1987; Haastryp S. Et all., 1988). По данным МВД РФ, за 6 месяцев 1999г. было совершено 80 тыс. преступлений, связанных с наркотическими препаратами. В 1999гг. на российских рубежах было изъято порядка 30 тон наркотиков.

Биологические и социальные последствия от употребления наркотиков также обусловлены высоким уровнем заболеваемости СПИДом, гепатитом, полинейропатиями. У больных наркоманией, вследствие недостаточности иммунной системы, риск заболевания СПИДом в четыре раза выше, чем у гомосексуалистов (Stimmel В., 1987).

Реальные экономические потери общества от злоупотребления наркотиков огромны, и учесть их практически невозможно. США ежегодно на борьбу с наркотизмом тратят 13-15 миллиардов долларов. По данным VJonson, R.J. Pandina (1991), более 90% больных наркоманиями составляют лица трудоспособного возраста.

Несмотря на высокую распространённость наркоманий многочисленные вопросы, касающиеся патогенетических механизмов заболевания, лечения и реабилитации, до сих пор остаются недостаточно изученными. В отчётных документах Минздрава РФ за 1996 год впервые даны показатели эффективности работы государственной наркологической службы (5-15% длительных ремиссий).

На сегодняшний день в мире нет эффективных способов воздействия на психическую зависимость от наркотика, которая остаётся неопределённо долго после самых разнообразных способов лечения и провоцирует рецидив заболевания.

Цель работы:

Изучить патофизиологические механизмы формирования материальных основ психической зависимости к наркотическим препаратам, определить структуры головного мозга и методы воздействия на них для коррекции терапевтически резистентных форм обсессивно-компульсивных нарушений при опийной наркомании.

Задачи исследования:

изучить функционально-морфологические изменения головного мозга у больных опийной наркоманией;

определить оптимальную лимбическую структуру-«мишень» для сте-реохирургического вмешательства с целью устранения синдрома психической зависимости;

изучить реакцию мозга при использовании стереотаксической крио-деструкции и радиочастотной электрокоагуляции структур-«Мише-ней» лимбической системы;

изучить сравнительные результаты оперативного и консервативного методов лечения.

Научная новизна: впервые применен метод стереотаксического нейрохирургического лечения больных опийной наркоманией с целью коррекции терапевтически резистентных форм обсессивно-компульсивных нарушений при опийной наркомании;

разработана система предоперационной подготовки, определены структуры лимбической системы головного мозга и методы воздействия на них для устранения психической зависимости от наркотических препаратов;

дана сравнительная оценка реакции мозга (форма, величина, клиника) при использовании стереотаксической криодеструкции и дозированной электрокоагуляции различных структур лимбической системы;

показано, что применение асимметричной дозированной электрокоагуляции поясных извилин в проекции 24 поля с двух сторон устраняет психическую зависимость к опиатам, нормализует обсессивно-компуль-сивные нарушения у больных с опийной наркоманией.

Практическая значимость диссертации: в результате проведенных научных исследований разработаны дифференцированные показания к применению в комплексной терапии больных с опийной зависимостью стереотаксического нейрохирургического метода лечения;

разработан метод стереотаксического нейрохирургического лечения больных с опийной зависимостью с целью устранения обсессивно-компульсивных нарушений при состоянии зависимости;

показано, что применение магнитно-резонансной томографии головного мозга в качестве интраскопического устройства для визуализации и локализации стереотаксических «мишеней» у больных опийной зависимостью является наиболее эффективным методом.

Положения, выносимые на защиту:

материальной основой обсессивно-компульсивных нарушений, возникающих при опийной наркомании, являются поясные извилины в проекции 24-го поля (по Бродману);

применение МРТ головного мозга для расчета стереотаксических «мишеней» у больных опийной наркоманией позволяет с высокой точностью определить координаты структур - «мишеней», планировать траекторию введения инструмента к структуре - «мишени», оценить состояние головного мозга, учитывать индивидуальные особенности архитектоники коры головного мозга каждого пациента;

дозированная электрокоагуляция поясных извилин с 2-х сторон в проекции 24 поля (по Бродману): справа в 2-х точках на расстоянии 10-12 мм и слева в одной точке - является наиболее эффективным методом для устранения психической зависимости от наркотического препарата в сравнении с креодеструкцией;

применение в комплексном лечении больных опийной наркоманией стереохирургического метода лечения значительно повышает эффективность лечения, длительность стойкой ремиссии и улучшение качества жизни.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Ассоциации нейрохирургов Кузбасса (Кемерово,

2000); на региональной научно-практической конференции, посвященной 45-летию организации нейрохирургической службы в г. Омске (Омск,

2001); на 3-м съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, главы обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 47 рисунков, 5 приложений. Список литературы включает 250 источников, из них 150 отечественных и 100 иностранных. Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во «Введении» обоснована актуальность исследования, его научная новизна, определены цели и задачи научной работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе на основании анализа отечественной и зарубежной литературы дана характеристика опийной наркомании, клиническая динамика, показаны основные факторы, принимающие участие в формировании заболевания, проанализированы методы терапии опийной наркомании, включающие хирургические методы. Во второй главе представлена характеристика материала и методов исследования, дана общая характеристика изучаемых групп больных. В третьей главе проанализированы результаты исследования больных опийной наркоманией, дана оценка полученным результатам, содержит особенности предоперационного и послеоперационного лечения больных опийной наркоманией, дана сравнительная оценка результатов лечения в зависимости от методов воздействия на различные структуры головного мозга, содержит анализ полученных результатов научных исследований. В заключении обобщены полученные данные, которые отражены в основных положениях и выводах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с задачами исследования было проведено комплексное клинико-динамическое обследование 370 больных с опийной зависимостью, получивших комплексное лечение с применением стереотаксиче-ского нейрохирургического метода на базе нейрохирургических отделений Новокузнецкой муниципальной клинической больницы №29 с катам -незом от 1,5 до 7,5 лет.

В соответствии с разновидностью выбранных целей-«мишеней» для хирургического лечения весь клинический материал состоял из четырех однородных групп:

1) первая группа - криодеструкция миндалевидного комплекса и крючка гиппокампа справа (92 случая);

2) вторая группа - дозированная электрокоагуляция или криодеструкция переднего бедра внутренней капсулы справа и правой поясной извилины в проекции 24 поля (97 случаев);

3) третья группа - дозированная электрокоагуляция или криодест-рукция переднего бедра внутренней капсулы справа и поясных извилин с двух сторон в проекции 24 поля (84 случая);

4) четвертая группа - дозированная электрокоагуляция поясной извилины справа в двух точках в проекции 24 поля: на уровне коронарного шва и кзади на 10-15 мм, в зависимости от архитектоники коры головного мозга и левой поясной извилины на уровне коронарного шва (97 случаев).

Выбор методов обследования основывался на решении следующих задач:

1) определение стадий опийной зависимости;

2) определение неврологического, психологического, нейропсихо-логического статусов больных;

3) оценка морфологического состояния головного мозга;

4) оценка функционального состояния головного мозга;

5) оценка толерантности мозга к различным методам воздействия (криодеструкция, дозированная электрокоагуляция);

6) оценка результатов хирургического лечения пациентов.

В соответствии с этим использованы клинические, психологические, нейропсихологические, нейрофизиологические, нейроофтальмологичес кие, отоневрологические и лучевые методы обследования.

С целью воздействия на структуру-«мишень» использовались различные методы, которые позволяли получить локальный очаг деструкции:

1) криометод с использованием в качестве крионосителя ацетона, охлажденного до -70° по С с помощью криохирургического аппарата, осно-

ванного на использовании твердой углекислоты (патент №2115377 от 20 июля 1998). Применение локальной криотомии обеспечивает сохранность кровеносных сосудов головного мозга, позволяет прогнозировать размеры предполагаемой зоны деструкции ткани, не обладает кумулятивным эффектом (Чхенкели С.А., 1978). Применяемый во время операции криозонд формирует очаг крионекроза размером 8x8x15 мм, причем дистальный полюс очага деструкции отстоит от активного конца криозонда на 3 мм (Вихерт Т.М., Кавдель Э.И., Кукин А.В., Купардзе К.Р., 1968).

2) электрический метод радиочастотной электрокоагуляции с помощью аппарата «Radionics» - производилась электрокоагуляция цели двухполярными импульсами длительностью 0,1 мсек., с частотой 250 Кгц и мощностью 10 Вт (током 10 МА) в течение 30 сек., с температурой плюс 60 градусов. Принцип воздействия заключается в размещении изолированного электрода с неизолированным кончиком в нервной ткани. Размер очага зависит от температуры и времени экспозиции в зоне воздействия, а электрод точно измеряет температуру вокруг кончика. При нагревании нервной ткани до 60 ° С в течение 30 секунд образуется сферической формы зона деструкции около 3 мм в диаметре.

Все этапы оперативного лечения проводились при ясном сознании больного.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больные поступали во второй или третьей стадии заболевания. Клиническая часть работы включала обследование и хирургическое лечение четырех групп пациентов с опийной наркоманией.

Все больные были разделены на четыре группы по выбору структур-«мишеней»: первая группа (92 человека) - криодеструкция миндалевидного комплекса и крючка гиппокампа справа; вторая группа (97 человек) -дозированная электрокоагуляция или криодеструкция переднего бедра и внутренней капсулы справа; третья группа (84 человека) - дозированная электрокоагуляция или криодеструкция переднего бедра внутренней капсулы справа и поясных извилин в проекции 24 поля (по Бродману) с двух сторон; четвертая группа (97 человек) - дозированная электрокоагуляция правой поясной извилины в проекции 24 поля (по Бродману) в двух точках на расстоянии 10-15 мм друг от друга и левой поясной извилины.

Неврологические расстройства были выявлены у всех больных. Веге-тососудистая дистопия характеризовалась периодической головной болью, нарушением сна, пергидрозом, лабильностью пульса и артериального давления и наблюдалась в 1 группе у 87 человек (94,6%); во 2 группе - 78

человек (80,9%); в 3 группе - 67 человек (79,7%); 4 группе - 81 человек (83,5%). Имел место синдром рассеянного энцефаломиелита, проявлявшийся горизонтальным нистагмом в соответствующих группах: криодеструкция миндалевидного комплекса и крючка гиппокампа справа - 89 (96,7%), дозированная электрокоагуляция или криодеструкция переднего бедра внутренней капсулы справа и правой поясной извилины в проекции 24 поля - 93 (95,8%), дозированная электрокоагуляция или криодеструкция переднего бедра внутренней капсулы справа и поясных извилин с двух сторон в проекции 24 поля - 79 (94%), дозированная электрокоагуляция поясной извилины справа в двух точках в проекции 24 поля на уровне коронарного шва и кзади на 10-15мм, в зависимости от архитектоники коры головного мозга и левой поясной извилины на уровне коронарного шва — 91 (93,8%). Он сочетался с повышением сухожильных и периостальных рефлексов, патологическими пирамидными кистевыми и стопными рефлексами, легкой статической атаксией.

Экстрапирамидный синдром (синдром паркинсонизма) наблюдался у 20 больных (18,4%) в первой группе, у 17 (16,9%) - во второй группе, у 12 (14,2%) - в третьей группе и у 19 (19,5%) - в четвертой группе. Он проявлялся гипокинезией, гипомимией, повышением мышечного тонуса по экстрапирамидному типу.

Полиневропатия характеризовалась болями и онемением кистей и нарушением чувствительности по полиневритическому типу и снижением соответствующих сухожильных и периостальных рефлексов. Нарушение вегетативного статуса проявлялось: общей слабостью, насморком, тошнотой, диареей, интенсивными болями ломящего, «выкручивающего» характера в суставах, мышцах, в области поясницы.

При отоневрологическом обследовании вестибулярные нарушения различной степени выявлены у 96,3% больных (356 человек).

Спонтанный нистагм отмечается у 12,4% больных (46 человек). У этой же группы больных отмечалась асимметрия экспериментального нистагма с преобладанием реакции в сторону раздраженного лабиринта, то есть в сторону спонтанного нистагма. У остальных 324 больных (87,6% случаев) отмечалась симметричная гипорефлексия экспериментального нистагма с угнетением вестибуловегетативных и вестибулосенсорных реакций.

Таким образом, выявленные нарушения характеризуются угнетением вестибулярных образований в стволе мозга вследствие наркотической интоксикации. Выявленная в 12,4% случаев асимметрия вестибулярных реакций может объясняться асимметрией больших полушарий головного

мозга у этих больных, асимметрией желудочков головного мозга, сосудистыми аномалиями, гипоплазией ствола мозга.

Всем больным опийной наркоманией проводилось офтальмологическое обследование. Характеристика состояния ретинальных сосудов имеет диагностическое значение в оценке как общих заболеваний организма, так и патологических изменений зрительного анализатора, состояния сосудов головного мозга. Только у 27 больных (54 глаза) - 7,4% не выявлено патологических изменений на глазном дне. У 325 обследуемых (650 глаз -87,8%) определяется отек сетчатки по ходу сосудов, у 9 больных (18 глаз -2,4%) - диспигментация сетчатки по ходу сосудов, у 9 больных (18 глаз — 2,4%) - перепапиллярный отек сетчатки. Калибр артерий соответствовал норме у 81 больного (162 глаза -22%). У 235 больных (470 глаза - 63,4%) - артерии были расширены, у 54 больных - 108 глаза (14,6%) — артерии сужены и спазмированы. Отек сосудов по ходу ретинальных сосудов свидетельствует о нарушении сосудистой проницаемости. Этот процесс можно рассматривать как частное проявление реакции сосудов на наркотик. Токсические факторы вызывают вазомоторные нарушения, в результате чего на глазном дне в 63,3% отмечается расширение сосудов сетчатки. Патологическое воздействие на сосудистую стенку повышает ее проницаемость и появления отека сетчатки по ходу сосудов.

В результате клинического, функционально-морфологического обследования установлено, что длительная наркотизация приводит к органическому поражению головного мозга, личностным изменениям, нарушению интеллектуально-мнестических функций.

Интеллектуально-мнестические нарушения выявлены у 98,4% обследованных пациентов - 98± 1,48.

Выявлено снижение психологической активности - 22,8.

При интерпретации данных шкалы Гамильтона выявлено для больных опийной наркоманией - 23,5+1,94 баллов, что говорит о депрессии средней тяжести и выражается тревогой, растерянностью, возникающих в результате нарушения адаптации и потере продуктивности.

Особенности нарушений биопотенциалов мозга у больных 2 стадией наркомании, проявляющиеся в снижении амплитуды и нарушении топографического распределения биопотенциалов, нерегулярности альфа-ритма, пароксизмов медленных волн, нарушении реакции ЭЭГ при действии внешних раздражителей, свидетельствуют о снижении реактивности и лабильности корковых нейронов, обусловленных дисфункцией мезодиэн-цефальных структур (рис.1).

Рис 1Дизритмия, полиморфизм, медленные волны тета-диапазона высокой интенсивности, синхронности. Выраженные диффузные изменения го-ловногомозга, обусловленные диэнцефальными изменениями.

У больных 3-й стадии заболевания на высоте абстиненции выявлены следующие особенности: нарушение регионарных различий, снижение амплитуды биопотенциалов, дизритмическая активность, нерегулярность и малая синхронность альфа-ритма, наличие во всех отведениях медленных колебаний, пароксизмы билатерально-синхронных волн, что свидетельствует о функциональном снижении реактивности и лабильности корковых нейронов, ослаблении кортикофугальных влияний, обусловленных патологическим усилением генерализованной активации ретикулярной формации с вовлечением в патологический процесс стволово-диэнцефаль-но-лимбических структур, грубой таламо-ретикулярной диссоциации (рис.2 ).

Рис.2. Доминирует основной ритм альфа до 40-60мкв., тета-ритм деформирован вР-Тр, Т-Тр, Та-Т-отведенияхслева.Ирритативныедиффузные изменения, локальная патологическая активность влевой теменной области.

Данные МРТ обследования позволили дать морфологическую характеристику клиническим формам наркоманий и исключить другие заболевания головного мозга (табл. 1).

Таблица 1

Соотношение клинических форма наркоманий и макроморфологических изменений головного мозга

Макроморфологические изменения головного мозга Опийная наркомания

2 стадия 3 стадия

м ж м ж

Атрофия лобных долей 27 (7,2%) 1 (0,3%) 19 (5,1%) 0

Атрофия ствола 18 (4,9%) 2 (5,4%) 16 (4,3%) 0

Асимметрия полушарий 54 (14,6%) 6 (1,6%) 11 (4,3%) 0

Асимметрия желудочков 33 (38,9%) 4 (1,1%) 7 (1,9%) 0

Дополнительные желудочки 8 (2,2%) 0 0 0

Аденома гипофиза 1 (0,3%) 1 (0,3%)0 1 (0,3%)0 0

Пениалома 1 (0,3%)0 0 0 0

Сосудистая аномалия 9 (2,4%) 0 2 (5,4%) 0

Высота правой поясной извилины на границе п/3 и с/3, мм. 5,3±0,9 5,4±0,7 5,4±0,4 0

Высота левой поясной извилины на границе п/3 и с/3, мм. 6,7±0,3 5,7±0,8 6,5±0,6 0

Высота мозолистого тела на границе п/3 и с/3, мм. 6,6±0,7 6,7±0,6 6,5±0,5 0

Протяженность атрофии мозолистого тела на границе п/3 и с/3, мм. 5,1±0,5 5,7±0,7 5,3±0,5 0

Наружная водянка 57 (15,4%) 4 (1,1%) 24 (6,5%) 0

Внутренняя водянка 39 (10,5%) 1. (0,3 %) 17 (4,6%) 0

Таким образом, наиболее грубые изменения в эмоционально-волевой сфере преобладают у больных наркоманией в 3 периоде заболевания, что нашло подтверждение при электроэнцефалографическом, психологическом исследовании. После устранения абстинентного синдрома у больных

2 стадией ЭЭГ характеризовалась нормализацией и правильным топографическим распределением биопотенциалов по областям мозга, у больных

3 стадии на ЭЭГ регистрировались патологические формы активности.

Особое внимание уделялось морально-этическим вопросам.

Использование для расчета структур-«мишеней» расчетной стерео-таксической магнитно-резонансной томографии головного мозга перед операцией (вместо вентрикулографии) является методом выбора, позволяет уверенно распознавать и локализовать стереотаксические «мишени», рассчитывать траекторию доступа к ним. Оптимальными доступами для стереохирургического воздействия на лимбические структуры головного мозга являются: а) задние отделы второй лобной извилины для поясных извилин (в проекции 24 поля по Бродману) и для переднего бедра внутренней капсулы; б) граница передней и средней трети средней височной извилины для миндалевидного комплекса и крючка гиппокампа. Прокол мозга для проведения канюли через функционально немую зону мозга до «мишени» осуществляется на высоте извилины с целью наименьшей травматизации сосудов головного мозга. Этот участок извилины хорошо определяется при МРТ-наведении перед операцией. Оптимальным методом устранения абстинентного синдрома перед операцией оказалось «ультрабыстрое купирование абстинентного синдрома» антагонистами опиатов в состоянии длительного наркоза.

На основании изучения анамнеза заболевания, клинической симптоматики, функционально-морфологическому состоянию головного мозга выделены показания для комплексного лечения с использованием стереохирур-гического метода:

1) собственное желание больного избавиться от страдания при наличии высокой степени мотивации на здоровый образ жизни;

2) отсутствие или кратковременные и некачественные ремиссии при неоднократных консервативных курсах лечения с применением современных видов медикаменозного и немедикаментозного методов коррекции.

3) тяжесть течения заболевания с суицидальными попытками, препятствующая продуктивной деятельности, в результате которой наступает социальная изоляция больного;

4) благоприятное и активно помогающее в процессе реабилитации микросоциальное окружение;

5) сохранность личности пациента, позволяющая провести полноценную реабилитацию.

Противопоказания для применения хирургического метода лечения в комплексной терапии определены следующие:

1) возраст больного до 18 лет;

2) отсутствие противонаркоманического лечения;

3) органические изменения головного мозга с выраженными эмоционально-волевыми и интеллектуальными расстройствами;

4) общехирургические соматические противопоказания;

5) неясность социального статуса после выписки больного.

Стереотаксическая операция проводилась под местной анестезией,

легко переносилась больными, практически безопасна, так как лечебная канюля проводилась через безопасные зоны головного мозга с высокой точностью, определяемой расчетной стереотаксической магнитно-резонансной томографией.

Лечебный эффект стереотаксических вмешательств резко отличался в зависимости от избранной для лечебного воздействия «мишени». Сравнительная оценка 4-х видов хирургической деструкции разных лимбических структур мозга, изученных последовательно в рамках совершенствования этого метода лечения, выявила оптимальный вариант - выключение обеих поясных извилин в трех точках.

Выключение лимбических проводников в поясных извилинах в проекции 24 поля по Бродману, принимающих участие в формировании долговременной патологической памяти на наркотизацию, не вызывало вредного влияния на психическую деятельность и физическое состояние пациента.

Динамика клинических, психологических и нейрофизиологических показателей прослеживалась на протяжении всего послеоперационного периода до выписки больных из стационара.

Для оценки депрессии применялась шкала Гамильтона из 17 пунктов. Распределение показателей показано на рис.3.

Исходное значение перед операцией составляло 23,5+1,94. В послеоперационном периоде в первой группе - 8,7+1,02, во второй - 5,1+0,34, в третьей - 5,7+0,33 и в четвертой - 2,7+0,48. Таким образом, в первой группе пациентов значение не превышает 16 баллов, что говорит о малой депрессии, во второй, третьей и четвертой группах сумма баллов свидетельствует об отсутствии депрессии.

Рис 3. Распределение значений по группам согласно оценочной шкале депрессий Гамильтона больныхопийной наркоманией до и послелечения.

При сравнительной оценке реакции мозга на использование криодест-рукции и дозированной высокочастотной коагуляции с помощью аппарата фирмы «Радионикс» выявлены преимущества коагуляции, после которой в ближайшем послеоперационном периоде были менее выраженными пери-фокальный отек мозга и общемозговая симптоматика (рис. 4, рис. 5).

Рис 4. Зона перифокального отека Рис 5. Зона перифокального веществаголовногомозгаприкриодест- отека вещества головного мозга рукции на 5сутки после операции при дозированной электрокоагуля-

ции на 5сутки после операции

13334210

Результаты лечения пациентов в четырех группах с применением сте-реохирургического метода в комплексной терапии в ближайшем периоде распределились следующим образом: ослабление или полное исчезновение патологического влечения к наркотику в ближайшем послеоперационном периоде составило в первой группе - 28,1%, во второй группе -54,8%, в третьей группе - 53,7%, в четвертой группе - 88,9% (р<0,05). Вестибулопатический синдром выявлен в первой группе 47,6%, во второй - 51,8%, в третьей группе - 39,1%, в четвертой - 39,7%. Преобладание вестибулопатического синдрома в первой и во второй группах пациентов нами объясняется проведением позитивной вентрикулографии и, как следствие этого, страданием диэнцефальных структур головного мозга.

В отдаленном периоде положительные результаты комплексного лечения (ремиссия выше 1,5 лет) зависели от «мишени» стереотаксического воздействия:

• после выключения миндалевидного комплекса и крючка гиппокам-па - у 33,6% оперированных пациентов;

• после выключения правой поясной извилины и переднего бедра внутренней капсулы справа - у 47,4%;

• после двухсторонней цингулокоагуляции в проекции 24 поля и переднего бедра внутренней капсулы справа - у 51,2%;

• после двухсторонней цингулокоагуляции в трех точках в проекции 24 поля с 2-х сторон: одна «мишень» слева и две справа на расстоянии 1012 мм друг от друга с учетом архитектоники коры головного мозга - у 73,5% пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Результаты клинико-катампестического наблюдения

Признак I группа 2 группа 3 группа 4 группа

Длительное воздержание от приема наркотических средств (свыше 1,5 лет) 33,6% (31) 47,4% (46) 51,2% (43) 73,5% (81)

Трансформация в алкогольную зависимость 25% (23) 18,6% (18) 20,2% (17) 4,1% (4)

Эпизодический прием наркотических препаратов 27,1% (25) 19,6% (19) 13,1% (Н) 4,1% (4)

Рецидив заболевания 7,6% (7) 6,2% (6) 8,3% (7) 17,2% (7)

Нет данных 6,5% (6) 8,2% (8) 7,2% (6) 1,1% (О

Трансформация в алкогольную зависимость и эпизодический прием наркотических препаратов, явились следствием отказа пациентов от дальнейшего лечения в 34,8%, невозможности проведения по объективным причинам (отсутствия специалиста по социальной работе или психотерапевта) - в 31,7%, неблагоприятного социального окружения - 25,3%; в 8,2% причина не установлена.

В случаях рецидива заболевания после проведенного лечения отмечено выраженное снижение патологического влечения к наркотику, уменьшение частоты и интенсивности депрессивно-дисфорических и астено-депрессив-ных расстройств в постабстинентном периоде; уменьшение проградиентно-сти болезни, редукция эйфорических переживаний, более легкое течение абстинентного синдрома в сравнении с периодом до лечения.

Таким образом, комплекс реабилитационных мероприятий, предложенный для лечения больных опийной наркоманией, включающий в себя ультрабыстрое купирование абстинентного синдрома, стереотаксическое воздействие, поэтапную личностно-ориентированную и групповую психотерапию способствует повышению эффективности реабилитации, увеличению длительности ремиссии и улучшению качества жизни.

ВЫВОДЫ

1) Состояние головного мозга больных наркоманией характеризуется атрофическими процессами коры головного мозга лобных, теменных и височных долей, атрофией ствола головного мозга, локальными изменениями поясных извилин и мозолистого тела в проекции 24 поля (по Брод-ману), смешанной водянкой головного мозга.

2) Электрофизиологическое обследование больных выявило снижение реактивности и лабильности корковых нейронов, ослабление корти-кофугальных влияний, обусловленных патологическим усилением генерализованной активации ретикулярной формации с вовлечением в патологический процесс диэнцефально-лимбических структур и таламо-рети-кулярная диссоциация.

2) При сравнении эффективности комплексной терапии больных опийной наркоманией с применением стереохирургического метода выявлены преимущества двухсторонней цингулокоагуляции в трех точках, выражающиеся в большей степени стойкой ремиссией заболевания (73,5% положительных результатов).

4) Дозированная радиочастотная электрокоагуляция лимбических структур-«мишеней» вызывает менее выраженный перифокальный отек и клиническую реакцию мозга по сравнению с криодеструкцией.

5) Комплексное лечение больных опийной наркоманией с использованием стереохирургического метода повышает эффективность лечения, что приводит к длительной стойкой ремиссии (более 1,5 лет) и улучшению качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При отборе больных с некурабельными формами наркомании на оперативное лечение, необходимо использовать многоэтапную систему отбора с обязательным комиссионным принятием окончательного решения о применении стереохирургического метода в комплексной терапии этическим комитетом (комиссией) в составе нейрохирурга, нарколога, реаниматолога, психотерапевта, юриста.

2) Показанием для комплексного лечения больных опийной наркоманией с использованием стереохирургического метода являются:

• собственное желание больного избавиться от страдания при наличии высокой степени мотивации на здоровый образ жизни;

• отсутствие или кратковременные и некачественные ремиссии при неоднократных консервативных курсах лечения с применением современных видов медикаменозного и немедекаментозного методов коррекции;

• тяжесть течения заболевания с суицидальными попытками, препятствующая продуктивной деятельности, в результате которой наступает социальная изоляция больного;

• благоприятное и активно помогающее в процессе реабилитации микросоциалыюе окружение;

• сохранность личности пациента, позволяющая провести полноценную реабилитацию.

Противопоказанием для применения хирургического метода лечения в комплексной терапии больных опийной наркоманией являются:

• возраст больного до 18 лет;

• отсутствие противонаркоманического лечения;

• органические изменения головного мозга с выраженными эмоционально-волевыми и интеллектуальными расстройствами;

• общехирургические соматические противопоказания;

• неясность социального статуса после выписки больного.

3) Наиболее оптимальным методом выбора подготовки больного наркоманией к оперативному лечению является ультрабыстрое купирование абстинентного синдрома антагонистами опиатов.

4) При определении структур-«мишеней» для стереохирургического воздействия и послеоперационного контроля необходимо применение расчетной стереотаксической магнитно-резонансной томографии.

5) Оптимальными «мишенями» для стереохирургического воздействия являются поясные извилины с двух сторон в проекции 24 поля: одна точка слева, справа в двух точках на расстоянии 10-12 мм друг от друга. Методом выбора является радиочастотная электрокоагуляция двухполяр-ными импульсами длительностью 0,1 мсек., с частотой 250 Кгц и мощностью 10 Вт (током ЮМА) в течение 30 секунд, при температуре не более 60 градусов.

6) В послеоперационном периоде необходимо применение комплекса реабилитационных мероприятий, включающих в себя психофармакологическое, психотерапевтическое и психопрофилактическое лечение с участием психотерапевта, социального работника, врачей общей практики.

Публикации по материалам диссертации:

1) Луцик А.Л., Сафонов Е.А., Завьялова Н.Е. Коррекция психических расстройств с использованием стереотаксических операций. // Научно-практическая конференция «275 лет отечественной психиатрии». - Москва, 1998.-С. 184.

2) Луцик А.А., Шмидт И.Р., Сафонов Е.А., Жестикова М.Г. Использование стереотаксического метода деструкции в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у больных опийной наркоманией.- // 3-й Международный конгресс психиатрии и реабилитации: Материалы конгресса. - Греция, 2000. - С. 147.

3) Луцик А.А., Сафонов Е.А., Любичева Н.И. К вопросу о морфо-функциональном состоянии головного мозга у больных с опиатной зависимостью. // Региональная конференция, посвященная 45-летию организации нейрохирургической службы в г. Омске: Материалы конференции. -Омск, 2001.-С.99.

4) Луцик А.А., Сафонов Е.А., Любичева Н.И. К вопросу об эффективности стереохирургического лечения больных с опиатной зависимостью. // Региональная конференция, посвященная 45-летию организации нейрохирургической службы в г. Омске: Материалы конференции. -Омск, 2001.-С.93.

5) Сафонов Е.А., Луцик А.А., Любичева Н.И. К вопросу о показаниях к стереохирургическому лечению больных с наркотической зависимостью. // III съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - Санкт-Петербург, 2002. - С.478.

6) Сафонов Е.А., Луцик А.А., Любичева Н.И. Органические изменения головного мозга больных с опийной зависимостью. // Ш съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 479.

7) Луцик А.А., Завьялова Н.Е., Сафонов Е.А Комплексное лечение опийной наркомании. - Н.: Издатель, 2003. - 220с.

Соискател

Сафонов

Вумага ксероксная Печать на ризографе ГЯ 1510, Тираж 100 экэ Подписано с печать 24 12 2003г Отпечатано в типографии Новокрнецкого института усовершенствования врачей 654005, г Новокузнецк, Строителей, 5

РНБ Русский фонд

2004-4 25952