Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Коморбидные обсессивно-компульсивные и галлюцинаторно-бредовые расстройства при вялотекущей шизофрении (клиника, терапия)

На правах рукописи

Загороднова Юлия Борисовна

«Коморбндные обсессивно-компульсивные и галлюцннаторно-бредовые расстройства при вялотекущей шизофрении (клиника, терапия)».

Психиатрия -14.01.06

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Москва 2010

/

004613704

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Научнь центр психического здоровья РАМН

Научный руководитель:

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава.

Защита состоится^^ ноября 2010 г. в 12 часов

На заседании диссертационного совета Д 001.028.01

в Научном центре психического здоровья РАМН

по адресу: 115522 г. Москва, Каширское шоссе, дом 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Научного центра психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан 2010 г.

Доктор медицинских наук, профессор

Колюцкая Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Мазаева Наталья Александровн Полищук Юрий Иосифович

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Никифорова Ирина Юрьевн

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность исследования. Аспекты коморбидности обсессивно-компульсивных и галлюцинаторно-бредовых состояний привлекают внимание исследователей на протяжении XIX-XXI вв и до настоящего времени остаются актуальной и малоизученной проблемой. По данным литературы наиболее частым вариантом указанной коморбидности является последовательное замещение неврозоподобной симптоматики

расстройствами галлюцинаторно-бредового регистра [Курашов С.В. 1955; Морозов В.М. 1956; Hasche-Klunder К. 1910; Heilbrenner К. 1912; Schwarz Е. 1915; Pilz А. 1922; Halberstadt С. 1928]. Однако наибольший интерес представляют такие варианты коморбидности, где навязчивые и параноидные феномены могут образовывать устойчивые коморбидные связи на уровне «общих симптомов» [A. Weiss 1969, 1975, 1976; I. Marks и O'Dwyer 2000]. Часть исследователей склонна рассматривать такие коморбидные психопатологические расстройства в качестве атипичных навязчивостей (особого типа ОКР) [Insel & Akiskal 1986, Eisen et al. 2004, Catapano et al. 2001], другие авторы относят сходные феномены к особым формам галлюцинаторно-бредовых проявлений [Erzegovesi et al. 2001, Kishore et al. 2004]. Расходятся мнения исследователей и в отношении распространенности изучаемых нарушений, варьирующей в широких пределах (0,7%-25%) [Rosen 1957, Pollit 1957, Kringlen 1965, Lo 1967, Rosenberg 1968, Fenton и McGlashan 1986, Eisen и Rasmussen 1993, Berman 1995], а также их прогностического значения.

Таким образом, до настоящего времени нет единой точки зрения, какая из составляющих сложного симптомокомплекса является ведущей. Следует сказать, что в исследованиях последних десятилетий, выполненных преимущественно статистическим методом, недостаточно сведений относительно возможных механизмов формирования обсессивно-бредовых и обсессивно-галлюцинаторных нарушений, клинического значения образующихся коморбидных связей, а также о влиянии последних на

стереотип динамики расстройств. Остаются открытыми и вопросы терапевтических методик, направленных на лечение указанного контингента больных, а также выбор реабилитационных программ.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явился клинический анализ структуры и динамики коморбидных обсессивно-компульсивных и галлюцинаторно-бредовых проявлений, наблюдаемых в рамках вялотекущей шизофрении.

В соответствии с целью в задачи исследования входили:

1. Установить психопатологическое разграничение обсессивно-бредовых и обсессивно-галлюцинаторных симптомокомплексов с учетом их коморбидности в рамках вялотекущей шизофрении.

2. Изучить динамику указанных расстройств в течении эндогенного процесса.

3. Установить зависимость между психопатологической структурой коморбидных симптомокомплексов и течением малопрогредиентной шизофрении, особенностями прогноза заболевания.

4. Разработать рекомендации по оптимизации дифференцированных подходов лечебно-реабилитационных мероприятий в изученных группах больных. Научная новизна. Разработана модель коморбидности расстройств галлюцинаторно-бредового и обсессивно-компульсивного регистров, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении. На основании данных исследования, выделено 2 симптомокомплекса, реализующих коморбидные соотношения галлюцинаторно-параноидной и обсессивно-компульсивной симптоматики в рамках эндогенного процесса: обсессивный бред и навязчивые галлюцинации. Установлены различия в механизмах формирования обсессивно-бредовых и обсессивно-галлюцинаторных расстройств, реализующих полярные тенденции. В случае обсессивного бреда речь идет о замещении навязчивостями наиболее лабильных составляющих параноидного синдрома, что препятствует дальнейшей систематизации бредовых идей, формированию развернутых галлюцинаторно-параноидных расстройств. В случае навязчивых галлюцинаций отмечается расширение

обсессивно-компульсивной симптоматики за счет присоединения параноидной составляющей (псевдогаллюцинаторные феномены и явления субсиндромального бреда воздействия), вторичной [по Е.А.Попову, 1941] по отношению к обсессивным явлениям.

Установлены различия в стереотипах развития, прогностическом значении в выделенных группах больных.

Практическая значимость исследования. Разработанная в рамках исследования модель коморбидности расстройств галлюцинаторно-бредового и обсессивно-компульсивного регистров, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении, легла в основу методов дифференциальной диагностики, позволяющих на основании психопатологической характеристики разграничивать обсессивно-бредовые и обсессивно-галлюцинаторные феномены по степени тяжести и характеру исхода уже на ранних этапах течения заболевания. Соответственно, повышается точность, адекватность и своевременность определения прогноза трудовой, социальной и семейной адаптации больных вялотекущей шизофренией. Учитывая полученные в ходе исследования данные о высокой резистентности к применяющимся методам психофармакотерапии, предложены и внедрены в практику комплексные методы лечения, включающие схемы комбинированного применения психотропных препаратов, психотерапевтические и реабилитационные мероприятия,

дифференцированные в зависимости от ведущего симптомокомплекса, представленного в клинической картине заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Обсессивный бред и навязчивые галлюцинации относятся к самостоятельным психопатологическим образованиям, формирующимся и персистирующим в пределах вялотекущей шизофрении.

2. Формирование обсессивного бреда происходит путем замещения навязчивостями наиболее лабильных составляющих параноидного синдрома.

Навязчивые галлюцинации образуются в процессе усложнения наиболее лабильных проявлений обсессивного синдрома за счет присоединения ' обманов восприятия.

3. Характеристика ведущего синдрома отражает стереотип развития шизофрении. Вялотекущая шизофрения с явлениями обсессивного бреда течет непрерывно с быстрым формированием негативных расстройств -психопатоподобного дефекта (по типу избегающего) и неблагоприятный социальный прогноз. Для вялотекущей шизофрении с явлениями навязчивых галлюцинаций характерно течение с периодическими экзацербациями, негативные изменения круга психопатоподобных (псевдоананкастических) расстройств и относительно благоприятный социальный прогноз.

4. Лечебно-реабилитационные мероприятия включают использование комбинированной психофармакотерапии, психотерапевтическое воздействие, своевременное вовлечение в систему социальной помощи.

Личное участие автора. Непосредственно автором проведено клиническое обследование 156 пациентов, на основе которого отобраны 50 больных, составивших материал последующего клинико-катамнестического исследования.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные в исследовании методические подходы внедрены в практическую деятельность ГПБ №12, психоневрологического диспансера №1 г. Москвы, городской поликлиники №171 г. Москвы.

Публикации и апробация работы. Основные результаты исследования отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика A.B. Снежневского, проведенной в НЦПЗ РАМН (Москва, 2008 г.), на Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия глазами молодых ученых» (г. Суздаль, сентябрь 2009 г.), а также

на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (14 сентября 2010 г.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста (основной текст 128, указатель литературы 29 ) и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; разделов, посвященных модели взаимодействия обсессивно-компульсивных и галлюцинаторно-бредовых расстройств в рамках вялотекущей шизофрении, течению эндогенного процесса, главы по терапии, заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель содержит 297 наименований (из них отечественных 95, иностранных 202). Приведено 5 таблиц, 9 рисунков и 4 клинических наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа проводилась в период с 2006 по 2009 гг. в Учреждении Российской академии медицинских наук «НЦПЗ РАМН» (директор - академик РАМН, проф. A.C. Тиганов) в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН, проф. А. Б. Смулевич).

Критерии включения:

1. верифицированный по отечественной версии МКБ-10 диагноз "шизотипическое расстройство" F21.*,

2. наличие в клинической картине заболевания навязчивых мыслей и действий,

3. наличие в клинической картине неразвернутых галлюцинаторно-бредовых нарушений,

4. возможность продолжительного непосредственного или катамнестического наблюдения (не менее 2-х лет).

Критерии исключения:

1. прогредиентная бредовая шизофрения с дебютом в форме навязчивостей,

2. признаки органического заболевания ЦНС,.

3. сопутствующие тяжелые соматические заболевания,

4. возраст моложе 16 и старше 65 лет,

5. злоупотребление психоактивными веществами.

Материалом исследования явились 50 пациентов (34 мужчины и 16 женщин), проходивших стационарное (33 наблюдения), либо амбулаторное (17 наблюдений) лечение в клинике НЦПЗ РАМН.

В соответствии с целями и задачами настоящей работы, в обследовании больных были использованы клинико — катамнестический, психометрический (шкалы PANSS, CGI, Y-BOCS), а также статистический методы исследования. Достоверность статистических различий полученных данных оценивалась с помощью программы Statistica 5.5.

В ходе исследования каждый пациент проходил соматическое и неврологическое обследование с привлечением лабораторных (клинические и биохимический анализы крови, мочи) и инструментальных (электрокардиография, при необходимости - МРТ, ЭЭГ) методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенной работы было выделено 2 симптомокомплекса: обсессивный бред и навязчивые галлюцинации, реализующих коморбидные соотношения в рамках вялотекущей шизофрении. Сопоставляя данные о психопатологии бсессивного бреда с характеристиками навязчивых галлюцинаций, можно высказать предположение, что обсесивно-бредовые и обсессивно-галлюцинаторные расстройства формируются в пределах бинарной, совмещающей проявления галлюцинаторно-бредовой и обсессивных осей, психопатологической модели. Вялотекущая шизофрения с выявлением Обсессивного бреда (18 наблюдений; 12 мужчин, 6 женщин). Симптомокомплекс обсессивного бреда характеризуется стабильностью, отсутствием тенденции к дальнейшему расширению и систематизации параноидной составляющей. Реализуется в качестве

самостоятельного психопатологического образования, не сопоставимого с известными формами бредовых расстройств и ОКР, и представлен перекрыванием несистематизированных бредовых явлений (в изученных случаях бред преследования, ревности, отравления) с обсессивно-компульсивными феноменами на уровне «общих симптомов». Формирование обсессивного бреда реализуется замещением навязчивостями наиболее лабильных составляющих параноидного синдрома, что «препятствует» дальнейшей систематизации бредовых идей, формированию развернутых параноидных расстройств. В изученных случаях бредовые идеи появляются внезапно, по типу «озарения» (Ю.В. Каннабих 1935), но, в отличие от бредового озарения, не сопровождаются ложными воспоминаниями и бредовой ретроспекцией предшествующих событий. Во всех наблюдениях заболевание манифестирует острыми тревожными состояниями, сходными по проявлениям с атипичными паническими приступами: деперсонализационными кризами с ощущением измененности восприятия, чувством немотивированной враждебности окружающего, предшествующими развитию идей преследования; приступами танатофобии, предваряющими развитие бреда отравления; образными представлениями сцен измены с последующим формированием идей ревности. Психопатологическая картина бредовых расстройств сходна с незавершенными феноменами паранойяльного круга (E.H. Каменева) - малая систематизация бредовой фабулы, диффузная подозрительность без конкретизации идей преследования, целей и способов возможного причинения вреда (убийства, нанесения телесных повреждений и пр.) с ожиданием опасности от любого из окружающих (незнакомые, случайно встреченные люди вне зависимости от их пола, возраста, внешнего вида). Идеи отравления не подкрепляются концепцией, объясняющей кем и с какой целью осуществляется целенаправленная порча продуктов в магазинах и местах общественного питания. При бреде ревности подозрения падают не на определенных лиц, а распространяются на широкий круг людей,

включающий как знакомых (в том числе и членов семьи), так и совершенно посторонних (случайных прохожих, попутчиков и др.)

Минимально представлена и бредовая интерпретация происходящих событий. Фиксируются лишь отдельные «косвенные» проявления недоброжелательности окружающих (угрожающие взгляды, агрессивные жесты) или «подозрительного» поведения супруга (частые отлучки, холодность в отношениях), но не явные признаки преследования или измены. В отличие от паранойяльного бреда, характеризующегося тенденцией к кристаллизации бреда с его последующей систематизацией [Е. Kraepelin 1913; К. Schneider 1962; G. Huber, G. Gross 1977; Andreansen N. 2000; Lauronen E. 2007; Циркин С.Ю. 2005], в изученных наблюдениях внезапное появление патологической идеи не сопровождается формированием интерпретативного бреда. Психопатологическая картина исчерпывается бредовым настроением -неоформленными подозрениями, изменчивой бредовой фабулой, нестабильной критикой к имеющимся расстройствам. В отличие от моносимптоматического сверхценного бреда (характеризующегося, по мнению ряда авторов [K.Birnbaum 1915, 1928; J.Lange 1927; А.Б. Смулевич 2009] известной «правдоподобностью» или «психологической понятностью») в изученных случаях патологические идеи либо изначально нелепы (например, преследование со стороны соседского ребенка) либо, в отличие от паранойяльных построений, крайне мало разработаны. Объектами подозрений становятся то определенные лица, то все окружение больного. Идеи целенаправленного вреда сменяются представлениями о том, что пугающие события могут угрожать также и любому другому человеку.

В структуре неразвернутых бредовых расстройств выявляются черты, свидетельствующие об их психопатологическом сродстве с навязчивыми феноменами: интрузивный характер патологических идей, их тесная связь овладевающими представлениями и генерализованной тревогой, агорафобия и выступающие в рамках бредового поведения защитные ритуалы. Интрузивные мысли о беспокоящих событиях возникают помимо воли,

сопровождаются выраженной тревогой с невозможностью переключения внимания, усилием воли избавится от них. Во всех наблюдениях отмечено формирование тревожных руминаций - наплывов неподконтрольных мыслей, субъективно воспринимаемых болезненными, чуждыми сознанию больного. На высоте тревоги выявляются образные (овладевающие) представления, отражающие по содержанию бредовые идеи - картины возможных последствий преследования, сцены измен и пр. Генерализованная тревога, проявляющаяся как в когнитивной (ощущение надвигающейся опасности, предчувствие неопределенной беды), так и в соматической (гипервентиляция, тахикардия, гипергидроз и пр.) сферах, неизменно сопутствует обсессивно-бредовым расстройствам.

Следует отметить двойственность критического отношения пациентов к имеющимся расстройствам. При том, что бредовые идеи в большинстве случаев интерпретируются как реально существующие, перекрывающиеся с ними образные представления и неотвязно повторяющиеся мысли, проявления генерализованной тревоги воспринимаются как болезненные. В пользу наличия тесной связи между бредовыми и обсессивными расстройствами в изученных случаях свидетельствует параллелизм в их развитии. Так уровень критики к состоянию, варьирует в зависимости от выраженности овладевающих представлений и/или тревоги. Убежденность в оправданности страхов (ощущение преследования, уверенность в том, что предлагаемая пища отравлена) возникает на высоте тревоги. По мере снижения остроты состояния появляется формальная критика: признается чрезмерность и нелепость опасений. Идеаторные расстройства выступают в неразрывной связи с системой защитных действий. В их основе лежит бредовое поведение - целенаправленные меры, обеспечивающие предотвращение потенциально опасных событий. Однако бредовое поведение в изученных случаях имеет ряд отличительных особенностей. Так отказ от выхода на улицу, пребывания в толпе или транспорте, еды в общественных местах сопряжен не только с прямым избеганием возможного нападения или

отравления, но и со страхом оказаться в ситуации, провоцирующей тревогу и овладевающие представления. Наиболее демонстративно поведение пациентов с идеями ревности, целенаправленно ограничивающих контакты с окружающими вследствие опасения получить косвенное подтверждение факта измены и тем самым запустить цепь навязчивых мыслей и представлений.

Характерна парциальность бредового избегания: пациент, испытавший страх нападения в автобусе, категорически отказывается пользоваться только этим видом транспорта, больная с идеями отравления исключает из рациона определенный набор продуктов вне зависимости от того, где и кем они были куплены. При этом, в качестве наиболее опасных расцениваются именно те обстоятельства, в которых ранее возникали образные представления, либо тревога. С известной условностью данный вид защитного поведения можно сопоставить с фобическим избеганием (целенаправленным исключением ситуаций, чреватых усилением тревоги), а в некоторых случаях (в основном при персекуторном бреде) с явлениями агорафобии - отказ от выхода из дома, основанный на стремлении избежать ситуаций, провоцирующих как тревогу, так и обострение бредовой симптоматики. В систему защитных действий включается и ритуальное поведение, убежденность в возможности предотвращения пугающих событий совершением определенных «магических» действий (контранксиозные ритуалы М. В. Железнова [2008]). Так во избежание возможного преследования перед выходом на улицу выполняется сложная последовательность действий (особые движения руками и туловищем, потаптывания, перешагивания, манипуляции с предметами обихода и т.п.). Двигательные ритуалы нередко дополняются идеаторными в форме мысленной замены тягостных образных представлений на субъективно приятные или нейтральные, проговариванием «позитивных» утверждений, опровергающих беспокоящие опасения и подозрения. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что обсессивный бред является самостоятельным психопатологическим феноменом, отличным как от обсессивно-компульсивных расстройств, так и от развернутых бредовых

нарушений. Изученный психопатологический феномен представляет собой устойчивое образование, не подверженное трансформации с формированием систематизированного бреда. В пользу такой квалификации свидетельствуют следующие психопатологические характеристики. Изученные патологические идеи не сопоставимы ни с одной из известных форм бреда (в том числе и с незавершенными параноидными феноменами) как в плане механизма формирования, так и по своей психопатологической структуре. Обсессивный бред обнаруживает психопатологическое сродство с навязчивыми расстройствами в большей степени, нежели, чем с бредовыми: интрузивный характер патологических идей, двойственная критика, выраженное защитно-ритуальное поведение, устойчивые коморбидные связи (на уровне общих симптомов) с генерализованной тревогой, паническими атаками и агорафобией.

Можно предположить, что обсессивный бред является «полярным» расстройством по отношению к незавершенным параноидным феноменам [E.H. Каменева 1938], эволюционирующим в процессе течения заболевания в развернутые бредовые проявления. Как представляется, выраженная обсессивная симптоматика (яркие аффективно-насыщенные образные представления, двигательные и идеаторные ритуалы) выступает в роли фактора, «сдерживающего» дальнейшее бредообразование и формирование бредового поведения. Стабильная связь с обсессивными проявлениями с одной стороны обеспечивает устойчивость изученных параноидных расстройств, а с другой препятствует развитию на их основе психопатологически завершенных бредовых симптомокомплексов. дебют заболевания приходится на юношеский возраст возраст (18-21 год). Манифестные проявления представлены обсессивно-компульсивной симптоматикой (навязчивости повторного контроля, бытовые перепроверки, «загадываниия» на удачу; наплывы образных представлений контрастного содержания). В большинстве случаев в клинической картине заболевания стойко сохраняются обсессии, наблюдавшиеся до развития бредовой

симптоматики. Лишь в трех наблюдениях по мере, формирования обсессивного бреда отмечена постепенная дезактуализация навязчивостей, не связанных с бредовыми проявлениями. Формирование обсессивного бреда происходит остро, в среднем к 3-5 году от начала заболевания. Ни в одном из наблюдений, несмотря на последующее длительное течение не выявлено тенденции к усложнению и систематизации бредовых расстройств.

Течение шизофрении непрерывное, с эпизодами усиления и послабления, как явлений обсессивного бреда, так и ОКР, не связанных с ним. Негативные расстройства в группе больных с обсессивным бредом формируются быстро (в среднем к 5-8 году от начала заболевания). Преобладают психопатоподобные изменения по избегающему (тревожному) типу (чувство постоянного дискомфорта в социальных ситуациях, ощущение собственной неполноценности, ведущие к избеганию любого социального взаимодействия). Также отмечаются явления редукции энергетического потенциала [Conrad К., 1958] с паданием активности, астенизацией, расстройствами мышления. Выраженные негативные расстройства, а также нарушающее привычное функционирование защитно-ритуальное поведение в значительной степени снижают социальную адаптацию пациентов (72.2 % больных утратили трудоспособность).

Вялотекущая шизофрения с явлениями навязчивых галлюцинаций (32 наблюдения; 22 мужчины, 10 женщин) Симтомокомплекс, складывающийся из доминирующих обсессивно-компульсивных образований и субсиндромальных псевдогаллюцинаторных расстройств. В данном случае речь идет о замещении наиболее лабильных составляющих обсессивно-компульсивного синдрома за счет присоединения галлюцинаторных феноменов и явлений психического автоматизма, реализующихся в рамках первичного обсессивно-компульсивного синдрома, в результате расширения (психопатологического развития) обсессивно-компульсивной симптоматики. Таким образом, параноидная составляющая симптомокомплекса навязчивых галлюцинаций является вторичной [по Е.А.Попову, 1941] по отношению к

обсессивным явлениям. Обсессивно-компульсивные проявления представлены преимущественно контрастными навязчивостями: «хульными» мыслями и овладевающими представлениями. В 7 наблюдениях обсессии имеют отчетливый религиозный характер — богохульные мысли, кощунственные представления, противоречащие этическим установкам пациентов. В остальных случаях (22 наблюдения) в качестве объекта «крамольных мыслей» выступает ближайшее окружение - близкие родственники, друзья больного. В 6 наблюдениях контрастные обсессии проявлялись совместно с явлениями мизофобии.Обсессивно-компульсивная симптоматика доминирует в клинической картине заболевания, формирование психических автоматизмов наблюдается только в периоды резкого усиления обсессий. Хульные мысли и/или кощунственные представления сопровождаются ощущением чуждости, «вложенности». Характерно особое, двойственное отношение пациентов к психопатологическим расстройствам. С одной стороны признается, что навязчивые мысли являются продуктом собственного сознания (что отражает механизм, свойственный ОКР), с другой высказывается предположение о нарушающем ход естественного мышления внешнем влиянии (черты психического автоматизма). Явления психического автоматизма варьируют в широких пределах. Наиболее часто наблюдается «звучание мыслей» [Wernike 1906, Cramer 1889]. Появляющиеся помимо воли ругательства и проклятия приобретают характер звучащих фраз, произносимых голосом либо самого больного, либо другого (чаще неизвестного) человека. Данные проявления, сопоставимые с псевдогаллюцинаторными [С.А. Суханов 1906, Ch. Muller 1953, A. O'Dwyer и I. Marks 2000] в некоторых случаях носят комментирующий характер -нелицеприятные утверждения, направленные на самого пациента. В 3 наблюдениях отмечены феномены сопоставимые с императивными псевдогаллюцинациями - озвученные голосом больного приказы совершать нелепые действия ритуального характера, направленные на предотвращение возможного несчастья. Овладевающие представления контрастного или

субъективно неприятного содержания дополняются ощущением «вложенности», идеями о некой силе, насылающей пугающие образы. При этом для подавляющего большинства изученных случаев не характерно формирование бреда воздействия. Не возникает предположений не только о цели возможного внешнего влияния, но также о его источнике и способе передачи. «Чуждость» обсессий проявляется преимущественно на уровне ощущений.

Бредовое поведение в строгом смысле этого слова не формируется. Преобладает защитно-ритуальное и избегающее поведение, более характерное для обсессивно-компульсивных расстройств. Защитное поведение может исчерпывается идеаторными ритуалами в форме попыток замены тягостных «чужих» мыслей и образов на субъективно приятные или нейтральные, а также многократным проговариванием «позитивных», успокаивающих утверждений. В трети наблюдений защитно-ритуальное поведение включает не только идеаторные, но и двигательные ритуалы. С целью «борьбы» с воздействием совершаются сложные моторные акты, представляющие собой цепь повторных действий. При появлении контрастных мыслей и образов и сопряженного с ним ощущения воздействия любое начатое движение многократно повторяется вплоть до момента редукции параноидных и обсессивных проявлений (компульсивные ритуалы по М.В. Железновой 2008). В систему защитных действий в некоторых случаях (6 наблюдений) включаются явления «моральной» (по S. Rachman [1994]) мизофобии1, сопровождающейся ощущением энергетического происхождения источника загрязнения. В защитных целях, для того, чтобы избавиться от дурного влияния, производятся повторные очистительные мероприятия, направленные на «смывание негативной энергии» (контранксиозные ритуалы по М.В. Железновой [2008]).

1 Страх морального загрязнения (осквернения), чувство внутренней нечистоты, возникающее вне зависимости от наличия видимой грязи [ЯасЬшап Б., 1994].

Таким образом, несмотря на присутствие в клинической картине заболевания психических автоматизмов и галлюцинаторных расстройств, клинико-психопатологическая структура защитных действий исчерпывается мероприятиями, характерными для расстройств обсессивно-компульсивного круга.

Течение эндогенного заболевания у пациентов с навязчивыми галлюцинациями отличается более ранним возрастом манифестации (10-15 лет; у 9 больных манифест приходится на детский возраст - 10-13 лет), но менее прогредиентным течением, не так быстро приводящим к нарушениям социальной и трудовой адаптации, инвалидизации пациентов в сравнении с группой обсессивного бреда. В дебюте заболевания клиническая картина исчерпывается обсессивно-компульсивной симптоматикой (преимущественно контрастными обсессиями). Формирование галлюцинаторных проявлений наблюдается значительно позже - через 6-8 лет от начала заболевания. В отличие от доминирующих в клинической картине контрастных обсессий, приобретающих хроническое течение (с периодическим усилением и ослаблением симптоматики), навязчивые галлюцинации проявляются эпизодическими экзацербациями (длительностью от нескольких месяцев до 12 лет). Динамика галлюцинаторных расстройств напрямую сопряжена с интенсивностью обсессивно-компульсивной симптоматики. Так, критика к состоянию у пациентов варьирует в зависимости от выраженности тревоги. На высоте тревоги патологическая убежденность в идеях воздействия становилась некоррегируемой, тогда как при снижении ее уровня критика восстанавливается. В 12 наблюдениях зарегистрированы острые анксиозные приступы, сопоставимые с «параноидными» или «психотическими» паническими атаками [ВегтапгоЬп 1999, Оа1упкег 2006], в структуре которых резко усиливаются как навязчивости, так и идеи воздействия. В ряду негативных расстройств доминируют изменения по типу психопатоподобного дефекта с заострением и нарастанием ананкастных черт (утрированные перфекционизм и педантизм, ригидность психических процессов).

Дефицитарные нарушения (в том числе и явления редукции энергетического потенциала) выражены меньше, чем у больных с обсессивным бредом, что находит отражение в более высоком уровне социальной адаптации (65.7% больных сохранили прежний социально-трудовой статус). Динамика эндогенного процесса как в случаях обсессивного бреда, так и в случаях навязчивых галлюцинаций, соответствует таковому при неврозоподобной шизофрении, протекающей с доминированием ОКР [Колюцкая Е.В. 2002, Стась С.Ю. 2008, Железнова М.В. 2008], что позволяет предположить ведущую роль обсессивно-компульсивной симптоматики. Выявленные различия в стереотипе обсессивного бреда (хроническое персистирование совместно с ОКР) и навязчивых галлюцинаций (формирование исключительно в условиях экзацербаций ОКР) свидетельствует о различных механизмах развития изученных симптомокомплексов.

Установлено, что стратегия лечения больных вялотекущей шизофренией с явлениями обсессивного бреда и навязчивых галлюцинаций, носит комплексный характер и предполагает сочетание медикаментозных, реабилитационных и психотерапевтических воздействий, среди которых основное место отводится комбинированной психофармакотерапии. Психотерапия в изученных случаях направлена, главным образом, на коррекцию избегающего и защитно-ритуальноого поведения. При выраженном фобическом избегании наиболее эффективны когнитивные и поведенческие методики, дополняемые элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии. При доминировании защитно-ритуального поведения (особенно у пациентов с навязчивыми галлюцинациями в рамках «моральной» мизофобии) используются методы телесно-ориентированной психотерапии, а также когнитивные подходы в сочетании с аутотренингом. Реабилитационные программы для данного контингента направлены на восстановление профессиональных и прикладных навыков, показаны мероприятия, способствующие развитию когнитивных функций и способности

к переключению и отвлечению, а также восстановлению социальных связей, внутрисемейных взаимоотношений.

ВЫВОДЫ:

1. Обсессивный бред и навязчивые галлюцинации относятся к самостоятельным (а не к переходным) психопатологическим образованиям, формирующимся и персистирующим (как показали данные катамнестического изучения) в пределах неврозоподобной шизофрении.

2. Коморбидные связи параноидной и галлюцинаторной симптоматики с ОКР в пределах выделенных синдромов реализуются по полярным механизмам:

2.1. Обсессивный бред формируется в процессе замещения навязчивостями наиболее лабильных (предопределяющих тенденции дальнейшей динамики) составляющих параноидного синдрома.

2.2. Навязчивые галлюцинации образуются за счет усложнения наиболее лабильных проявлений обсессий обманами восприятия.

3. Психопатологическая структура и закономерности динамики обсессивного бреда и навязчивых галлюцинаций гетерогенны:

3.1. Обсессивный бред (коморбидность бредовых идей - ревности, отравления, преследования и ОКР на уровне «общих симптомов») стабилен (при отсутствии тенденции к усложненшо параноидных расстройств), определяет клиническую картину на всем протяжении заболевания.

3.2. Навязчивые галлюцинации (перекрывание ОКР с галлюцинациями, выступающими на уровне вторичных симптомокомплексов): динамическое образование, манифестирующее в период экзацербации (усложнение обсессивных расстройств за счет обманов восприятия и явлений психического автоматизма) и редуцирующееся по миновании обострения процесса.

4. Развитие эндогенного процесса, протекающего с обсессивным бредом, либо навязчивыми галлюцинациями различается по ряду основных параметров.

4.1. Для заболевания, клинически проявляющегося обсессивным бредом, характерно:

- Дебют в юношеском возрасте

- Непрерывное течение

- Высокая прогредиентность с быстрым формированием негативных расстройств (психопатоподобный дефект -нажитое расстройство личности избегающего типа)

- Неблагоприятный социальный прогноз

4.2. В тех случаях, где болезнь протекает с явлениями навязчивых галлюцинаций, свойственно:

Дебют в детском и подростковом возрасте Волнообразное (с периодическими экзацербациями) течение Более низкий темп прогредиентности с относительно медленным формированием негативных изменений (психопатоподобный дефект по типу нажитых ананкастических расстройств)

Потенциальная возможность социальной реабилитации

5. Основным методом лечения больных вялотекущей шизофренией с явлениями обсессивного бреда и навязчивых галлюцинаций является психофармакотерапия:

5.1. Оценка чувствительности к терапии выявила тенденцию к формированию лекарственной резистентности в группе пациентов с обсессивным бредом (лишь 41.7% респондеров, в сравнении с больными, обнаруживающими навязчивые галлюцинации — 83.9% респондеров (р<0,05)).

5.2.Методы терапии дифференцируются в зависимости от ведущего симптомокомплекса.

5.2.1. При вялотекущей шизофрении с явлениями обсессивного бреда эффективны традиционные антипсихотики в комбинации с ТЦА.

5.2.2. В случаях доминирования навязчивых галлюцинаций положительный результат достигается сочетанным использованием атипичных антипсихотиков и СИОЗС.

6. Психотерапия (когнитивная и поведенческая) направлена на коррекцию избегающего и защитно-ритуального поведения.

7. Потребность в реабилитационных мероприятиях в изученных группах больных зависит от уровня нарушений социальной адаптации:

7.1. Пациенты с явлениями обсессивного бреда обнаруживают низкий уровень профессиональной и семейной адаптации со стойкими нарушениями трудоспособности (44.4% инвалидов по психическому заболеванию, 27.8% - не работают), и нуждаются в вовлечении в систему социальной помощи (своевременное оформление инвалидности, участие в работе групп самоподдержки при общественных фондах и организациях).

7.2. Пациентам с явлениями навязчивых галлюцинаций свойственна относительно сохранная социальная адаптация (15.6% инвалиды по психическому заболеванию, 18.8% - не работают), соответственно реабилитационные мероприятия направлены на восстановление профессиональных и трудовых навыков, развитие когнитивных функций, способности к переключению и отвлечению.

Практические рекомендации. Диагностическую и прогностическую оценку больных вялотекущей шизофренией с выявлением обсессивного бреда или навязчивых галлюцинаций следует проводить с учетом ведущего симптомокомплекса.

Соответственно, терапевтическая тактика для этих больных строится также в зависимости от присутствия в клинической картине болезни явлений обсессивного бреда или навязчивых галлюцинаций, что определяет выбор

схемы психофармакотерапии, предпочтительное направление психотерапевтических стратегий, реабелитационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Загороднова Ю.Б., Колюцкая Е.В. К проблеме обсессивного бреда.// Психиатрия. - 2009. - №1(37). - С. 7-11.

2. Загороднова Ю.Б. К проблеме навязчивых галлюцинаций.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2010. - №2. - С. 24-28.

3. Загороднова Ю.Б., Колюцкая Е.В. Обсессивно-бредовые расстройства при неврозоподобной шизофрении.// В сб. Материалы общероссийской конференции. Реализация подпрограммы "Психические расстройства". Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)". О классификации психических и поведенческих расстройств. Участие российских психиатров в подготовке МКБ-11.-2008.-с. 120-121.

4. Колюцкая Е.В., Загороднова Ю.Б. Обсессивно-компульсивные расстройства при шизофрении.// В сб. Материалы XV съезда психиатров России. - 9-12 ноября - 2010.-М.-в печати.

5. Загороднова Ю.Б. К проблеме обсессивного бреда.// В сб. статей Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья. -30 сентября - 3 октября - 2009. - Суздаль. - с.63-67.

Подписано в печать а 8. юл о Формат 60x84/16 Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ №828 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Аспекты коморбидности обсессивно-компульсивных и галлюцинаторно-бредовых состояний привлекают внимание исследователей на протяжении XIX-XXI вв и до настоящего времени остаются актуальной и малоизученной проблемой.

По данным литературы наиболее частым вариантом указанной коморбидности является последовательное замещение неврозоподобной симптоматики расстройствами галлюцинаторно-бредового регистра [Курашов C.B., 1955; Морозов В.М., 1956; Hasche-Klunder К., 1910; Heilbrenner К., 1912; Pilz А., 1922; Halberstadt С., 1928].

Однако наибольший интерес представляют такие варианты коморбидности, где навязчивые и параноидные феномены могут образовывать устойчивые ко-морбидные связи на уровне «общих симптомов» [Weiss А., 1969, 1975; Marks I. и CTDwyer А., 2000]. Часть исследователей склонна рассматривать такие коморбид-ные психопатологические расстройства в качестве атипичных навязчивостей (особого типа ОКР) [Insel Т.& Akiskal H., 1986; Eisen J.L. et al., 2004; Catapano F.et al., 2001], другие авторы относят сходные феномены к особым формам галлюци-наторно-бредовых проявлений [Erzegovesi S.et al., 2001; Kishore V.R. et al., 2004].

Расходятся мнения исследователей и в отношении частоты встречаемости нарушений, варьирующей в широких пределах (0,7%-25%) [Rosen I.,1957; Pollit J.D., 1957; Kringlen E., 1965; Lo W.H., 1967; Rosenberg C.M., 1968; Fenton W. и McGlashan, 1986; Eisen J.L. и Rasmussen S.A., 1993; Berman I., 1995], а также их прогностического значения.

Таким1 образом, до настоящего времени нет единой точки зрения, какая из составляющих сложного симптомокомплекса является ведущей. Следует сказать, что в исследованиях последних десятилетий, выполненных преимущественно статистическим методом, недостаточно сведений относительно возможных механизмов формирования обсессивно-бредовых и обсессивно-галлюцинаторных нарушений, клинического значения образующихся коморбидных связей, а также о влиянии последних на стереотип динамики расстройств. Остаются открытыми и вопросы терапевтических методик, направленных на лечение указанного контингента больных, а также выбор реабилитационных программ. Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования явился клинический анализ структуры и динамики коморбидных обсессивно-компульсивных и галлюцинаторно-бредовых проявлений, наблюдаемых в рамках вялотекущей шизофрении.

В соответствии с целью в задачи исследования входили:

1. Установить психопатологическое разграничение обсессивно-бредовых и обсес-сивно-галлюцинаторных симптомокомплексов с учетом их коморбидности в рамках вялотекущей шизофрении.

2. Изучить динамику указанных расстройств в течении эндогенного процесса.

3. Установить зависимость между психопатологической структурой коморбидных симптомокомплексов и течением малопрогредиентной шизофрении; особенностями прогнозазаболевания.

4. Разработать рекомендации по оптимизации дифференцированных подходов лечебно-реабилитационных мероприятий в изученных группах больных.

Научная новизна

К новым клиническим фактам относится разработанная в рамках исследования модель коморбидности расстройств галлюцинаторно-бредового и обсессив-но-компульсивного регистров, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении.

На основании данных исследования, выделено 2 симптомокомплекса, реализующих коморбидные соотношения галлюцинаторно-параноидной и обсессив-но-компульсивной симптоматики в рамках вялотекущей шизофрении: обсессив-ный бред и навязчивые галлюцинации.

Установлены различия в механизмах формирования обсессивно-бредовых и обсессивно-галлюцинаторных расстройств, реализующих полярные тенденции. В случае обсессивного бреда речь идет о замещении навязчивостями наиболее лабильных составляющих параноидного синдрома, что препятствует дальнейшей систематизации бредовых идей, формированию развернутых галлюцинаторно-параноидных расстройств. В случае навязчивых галлюцинаций отмечается расширение обсессивно-компульсивной симптоматики за счет присоединения параноидной составляющей (псевдогаллюцинаторные феномены и явления субсин-дромального бреда воздействия), вторичной [по Е.А.Попову, 1941] по отношению к обсессивным явлениям.

Установлены различия в стереотипах развития, прогностическом значении изученных расстройств в выделенных группах больных.

Практическая значимость исследования Разработанная в рамках исследования модель коморбидности расстройств галлюцинаторно-бредового и обсессивно-компульсивного регистров, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении, легла в основу методов дифференциальной диагностики, позволяющих на основании психопатологической характеристики разграничивать обсессивно-бредовые и обсессивно-галлюцинаторные феномены по степени тяжести и характеру исхода уже на ранних этапах течения заболевания. Соответственно, повышается точность, адекватность и своевременность определения прогноза трудовой, социальной и семейной адаптации больных неврозоподобной шизофренией.

Учитывая полученные в ходе исследования данные о высокой резистентности к применяющимся методам психофармакотерапии, предложены и внедрены в практику комплексные методы лечения, включающие схемы комбинированного применения психотропных препаратов, психотерапевтические и реабилитационные мероприятия, дифференцированные в зависимости от ведущего симптомо-комплекса, представленного в клинической картине заболевания. Положения, выносимые на защиту:

1. Обсессивный бред и навязчивые галлюцинации относятся к самостоятельным психопатологическим образованиям, формирующимся и персистирующим в пределах вялотекущей шизофрении.

2. Формирование обсессивного бреда происходит путем замещения навязчиво-стями наиболее лабильных составляющих параноидного синдрома. Навязчивые галлюцинации образуются в процессе усложнения наиболее лабильных проявлений обсессивного синдрома за счет присоединения обманов восприятия.

3. Характеристика ведущего синдрома отражает стереотип развития шизофрении. Вялотекущая шизофрения с явлениями обсессивного бреда течет непрерывно с быстрым формированием негативных расстройств, формированием психопатопо-добного дефекта (по типу избегающего) и неблагоприятный социальный прогноз. Для вялотекущей шизофрении с явлениями навязчивых галлюцинаций характерно течение с периодическими экзацербациями, негативные изменения круга психо-патоподобных (псевдоананкастических) расстройств и относительно благоприятный социальный прогноз.

4. Лечебно-реабилитационные мероприятия включают использование комбинированной психофармакотерапии, психотерапевтическое воздействие, своевременное вовлечение в систему социальной помощи.

Личное участие автора. Непосредственно автором проведено клиническое обследование 156 пациентов, на основе которого отобраны 50 больных, составивших материал последующего клинико-катамнестического исследования.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные в исследовании методические подходы внедрены в практическую деятельность ПКБ №12, психоневрологического диспансера №1 г. Москвы, городской поликлиники №171 г. Москвы.

Публикации и апробация работы. Основные результаты исследования отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика A.B. Снежневского, проведенной в НЦПЗ РАМН (Москва, 2008 г.), на Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия глазами молодых ученых» (г. Суздаль, сентябрь 2009 г.), а также на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (14 сентября 2010 г.).

ВЫВОДЫ:

1. Обсессивный бред и навязчивые галлюцинации относятся к самостоятельным (а не к переходным) психопатологическим образованиям, формирующимся и персистирующим (как показали данные катамнестического изучения) в пределах неврозоподобной шизофрении.

2. Коморбидные связи параноидной и галлюцинаторной симптоматики с ОКР в пределах выделенных синдромов реализуются по полярным механизмам:

2.1. Обсессивный бред формируется в процессе замещения навязчивостями наиболее лабильных (предопределяющих тенденции дальнейшей динамики) составляющих параноидного синдрома.

2.2. Навязчивые галлюцинации образуются за счет усложнения наиболее лабильных проявлений обсессий обманами восприятия.

3. Психопатологическая структура и закономерности динамики обсессивного бреда и навязчивых галлюцинаций гетерогенны:

3.1. Обсессивный бред (коморбидность бредовых идей - ревности, отравления, преследования и ОКР на уровне «общих симптомов») стабилен (при отсутствии тенденции к усложнению параноидных расстройств), определяет клиническую картину на всем протяжении заболевания.

3.2. Навязчивые галлюцинации (перекрывание ОКР с галлюцинациями, выступающими на уровне вторичных симптомокомплексов): динамическое образование, манифестирующее в период экзацербации (усложнение обсес-сивных расстройств за счет обманов восприятия и явлений психического автоматизма) и редуцирующееся по миновании обострения процесса.

4. Развитие эндогенного процесса, протекающего с обсессивным бредом, либо навязчивыми галлюцинациями различается по ряду основных параметров.

4.1. Для заболевания, клинически проявляющегося обсессивным бредом, характерно:

- Дебют в юношеском возрасте

- Непрерывное течение

- Высокая прогредиентность с быстрым формированием негативных расстройств (психопатоподобный дефект - нажитое расстройство личности избегающего типа)

- Неблагоприятный социальный прогноз

4.2. В тех случаях, где болезнь протекает с явлениями навязчивых галлюцинаций, свойственно:

- Дебют в детском и подростковом возрасте

- Волнообразное (с периодическими экзацербациями) течение

- Более низкий темп прогредиентности с относительно медленным формированием негативных изменений (психопатоподобный дефект по типу нажитых ананкастических расстройств)

- Потенциальная возможность социальной реабилитации

5. Основным методом лечения больных вялотекущей шизофренией с явлениями обсессивного бреда и навязчивых галлюцинаций является психофармакотерапия:

5.1. Оценка чувствительности к терапии выявила тенденцию к формированию лекарственной резистентности в группе пациентов с обсессивным бредом (лишь 41.7% респондеров, в сравнении с больными, обнаруживающими навязчивые галлюцинации — 83.9% респондеров (р<0,05)).

5.2. Методы терапии дифференцируются в зависимости от ведущего симпто-мокомплекса.

5.2.1. При вялотекущей шизофрении с явлениями обсессивного бреда эффективны традиционные антипсихотики в комбинации с ТЦА.

5.2.2. В случаях доминирования навязчивых галлюцинаций положительный результат достигается сочетанным использованием атипичных антипсихотиков и СИОЗС.

6. Психотерапия (когнитивная и поведенческая) направлена на коррекцию избегающего и защитно-ритуального поведения.

7. Потребность в реабилитационных мероприятиях в изученных группах больных зависит от уровня нарушений социальной адаптации:

7.1. Пациенты с явлениями обсессивного бреда обнаруживают низкий уровень профессиональной и семейной адаптации со стойкими нарушениями трудоспособности (44.4% инвалидов по психическому заболеванию, 27.8% -не работают), и нуждаются в вовлечении в систему социальной помощи (своевременное оформление инвалидности, участие в работе групп самоподдержки при общественных фондах и организациях).

7.2. Пациентам с явлениями навязчивых галлюцинаций свойственна относительно сохранная социальная адаптация (15.6% инвалиды по психическому заболеванию, 18.8% - не работают), соответственно реабелитационные мероприятия направлены на восстановление профессиональных и трудовых навыков, развитие когнитивных функций, способности к переключению и отвлечению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вопросы психопатологии шизофрении, протекающей с сочетанными обсес-сивно-компульсивными и галлюцинаторно-бредовыми проявлениями, длительное время обсуждаются как в отечественной, так и в зарубежной литературе.

Так, в конце XIX - начале XX веков дискутировалась возможность сущест- ■ вования галлюцинаторных феноменов в рамках обсессивно-компульсивного сим-птомокомплекса.

Наибольший интерес представляют работы, посвященные психопатологической квалификации и клиническому значению обсессивно-галлюцинаторных явлений.

J. Seglas [1892] впервые предложил термин «навязчивые галлюцинации». Навязчивые галлюцинации (в противовес галлюцинаторным обсессиям) рассматриваются автором в качестве самостоятельных психопатологических образований обсессивно-компульсивного круга, обладающих всеми-' признаками навязчивых состояний.

Н.И. Скляр [1908] вслед^за J. Seglas под навязчивыми галлюцинациями понимает феномен, объединяющей черты образных представлений и зрительных галлюцинаций с экстернальной проекцией, обладающих всеми признаками навяз-чивостей, включающими эгодистонность, невозможность произвольно отвлечься от возникающих расстройств, ощущение тревоги, дискомфорта, нередкое присоединение ритуального поведения. Автор подчеркивает, что по своей психопатологической структуре данные проявления ближе к обсессивными расстройствами, нежели к сходным феноменологически истинным галлюцинациям.

П. Жанэ [1911] приводит важную характеристику галлюцинаторных навязчивых представлений - наличие критического отношения к обманам восприятия, их особый, символический смысл для больного («символические» галлюцинаторные образы по Janet).

G. Clerambault [1927], приводя описание психических автоматизмов, фактически не разделяет проявления, связанные с бредом воздействия и навязчивые феномены (малые автоматизмы по Clerambault). В выделенных автором типах психического автоматизма основополагающим клиническим признаком является чуждость возникающих патологических явлений личности больного. Автор особо подчеркивает первичность автоматических расстройств, лишь вслед за возникновением которых возможно «вторичное» бредообразование (формирование собственно бреда воздействия).

Указания на взаимосвязь псевдогаллюцинаций и обсессий содержатся и в некоторых современных работах [Morrison А.Р. et al., 1995; Ganesan V., Kumar R., Khanna S., 2001; Ongur D., Goff D.C., 2005; Garcia-Montes J.M. et al., 2006].

Наряду с проблемой коморбидности обсессий и обманов восприятия, остается актуальным и вопрос взаимодействия бредовых и обсессивно-компульсивных проявлений в пределах течения шизофрении. В большинстве исследований приводятся данные о том, что "смешанные" обсессивно-бредовые состояния, наблюдаются в дебюте параноидной шизофрении и в последующем трансформируются в развернутые бредовые проявления [Наджаров P.A., Морозов, В.М., 1956; Рахманов Н.Р., 1975; Pascal С., 1911; Berman I., 1998; Hwang M., 2000].

Сходный подход используется и в работах, посвященных «незавершенным параноидным феноменам». Эти психопатологические проявления расцениваются E.H. Каменевой [1935] в качестве субсиндромальных бредовых расстройств, обладающих лишь феноменологическим сходством с навязчивостями. Соответственно предполагается возможность формирования на их основе развернутых параноидных нарушений. [ГолованьЛ.И., 1965; Simko А., 1968; Solyom L., et al. 1985; Insel T., 1986; Bottas A., 2005; Frommhold К., 2006].

Представляет интерес популярная в последние годы концепция «обсессий с бедным инсайтом» [Fear С., Healy D., 1995; Lelliot P. et al., 1998; CTDwyer A., Marks I., 2000]. В основе этой концепции лежит представление о нестабильности критического отношения («инсайта») к обсессивно-компульсивным расстройствам. Предполагается, что в течение заболевания критика к обсессиям, компуль-сиям или ритуалам неодинакова и может снижаться на определенных этапах, с формированием фиксированных идей, носящих прежний обсессивный характер, но уже эгосинтонных, с некоррегируемой убежденностью в реальности навязчивых страхов и неспособностью противостоять ритуалам.

Обсессии с «бедным инсайтом» рассматриваются в качестве самостоятельных психопатологических образований (в том числе и в отдельной диагностической рубрике DSM-IV). Однако до настоящего времени нет единой точки зрения на проблему клинической квалификации рассматриваемых состояний. Обсессив-но-бредовые расстройства рассматриваются как в качестве атипичных навязчиво-стей [Pollit J.D., 1957; Kringlen Е., 1965; Lo W.H., 1967; Porto L. et al., 1997], так и особых форм бредовых проявлений [Jahrrheis W., 1926; Rosenberg С.М., 1968; Welner А., 1976; Berrioz G.E.,1989].

Анализ публикаций, посвященных коморбидным обсессивно-компульсивным и галлюцинаторно-бредовым расстройствам, позволил установить наибольшую распространенность данных психопатологических феноменов в клинической картине вялотекущей шизофрении [Наджаров Р.А., 1956; Головань Л.И., 1965; Завидовская Г.И., 1971; Simko А., 1968].

По данным некоторых исследований, коморбидные соотношения ОКР наблюдаются и с расстройствами психотического регистра [Павличенко А.В., 2005; Стась С.Ю. 2008; Stein D. et al., 1991; Hollander E. et al., 2004].

В большинстве исследований указанные состояния рассматриваются в аспекте квалификации, а также проблем дифференциальной диагностики. При этом до настоящего времени не существует исследований, направленных на изучение обсессивно-бредовых и обсессивно-галлюцинаторных состояний, а также механизмов перекрывания обсессивных и галюцинаторно-параноидных расстройств в рамках вялотекущей шизофрении.

Настоящее исследование выполнено в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель — академик РАМН, проф. А. Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН, проф. А. С. Тиганов).

Материал исследования составили 50 пациентов. (16 женщин, 34 мужчины; средний возраст 29,6 лет), проходивших стационарное и/или амбулаторное лечение в клинике НЦПЗ РАМН в период с 2006 по 2009 гг., в психическом статусе которых доминируют коморбидные галлюцинаторно-бредовые и обсессивно-компульсивные феномены, формирующиеся в рамках вялотекущей шизофрении.

Во всех случаях отмечено хроническое; течение заболевания; (5-—1-1'лет), низкий уровень социальной адаптации. Катамнестическое исследование соответственно критериям включения (длительность катамнеза от 2 до 3 лет) проводилось всем пациентам изученной выборки.

Целью настоящего исследования явился психопатологический анализ структуры и динамики коморбидных обсессивно-компульсивных и галлюцинаторно-бредовых проявлений; формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении.

В соответствии с целью в задачи исследования входили:

1. Установить психопатологическое разграничение обсессивно-бредовых и, обсессивно-галлюцинаторных симптомокомплексов-с учетом их коморбидносттв рамках вялотекущей шизофрении.

2. Изучить динамику указанных расстройств в течении эндогенного процесса.

3. Установить зависимость между психопатологической, структурой! коморбидных симптомокомплексов, и течением малопрогредиентной шизофрении, особенностями прогноза заболевания:

4. Разработать рекомендации по оптимизации дифференцированных подходов лечебно-реабилитационных мероприятий в изученных группах больных.

Основным методом при проведении работы избран клинический с привлечением катамнестических сведений. Применены оценочные шкалы, что позволило провести анализ психометрических данных с последующей статистической обработкой в соответствии со стандартными методиками. Наряду с этим проводилось обследование соматического и неврологического состояния пациентов с использованием дополнительных диагностических методов.