Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Механизмы гиперплазии интимы и ее значение при хирургическом лечении атеросклероза сонных артерий

На правах рукописи

КУРЬЯНОВ Павел Сергеевич

МЕХАНИЗМЫ ГИПЕРПЛАЗИИ ИНТИМЫ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003474767

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. ИЛ.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Вавилов Валерий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Игнатов Анатолий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Аракелян Валерий Сергеевич

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.090.05 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и на сайге www.spmu.runnet.ru.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета МЯСНИКОВА

д.м.н., доцент Марина Олеговна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Мозговой инсульт является одной из основных причин смертности и инвалидности взрослого населения планеты, при этом приблизительно у 40% больных нарушения мозгового кровообращения возникают из-за атеросклеротических изменений в крупных экстракраниальных сосудах (Покровский A.B. и соавгг., 2004; Warlow и соавт., 2001), а у 20% обусловлены наличием атеросклеротического стеноза в области бифуркации сонной артерии (Bond и соавт., 2003). Предотвратить мозговой инсульт в подобной ситуации может каротидная эндартерэктомия (КЭ) - операция, в ходе которой из сонной артерии (CA) удаляют атеросклеротическую бляшку, представляющую собой потенциальный источник нарушений мозгового кровообращения. Однако после указанного вмешательства у части больных постепенно снова развивается выраженное сужение артерии (рестеноз), которое становится причиной первого или повторного нарушения мозгового кровообращения (Ricotta и соавт., 1997; Mehta и соавт., 2005) и, тем самым, нивелирует эффект операции. Частота гемодинамически значимого рестеноза достигает 19% (Johnson и соавт., 1999), а ишемические инсульты, транзиторные ишемические атаки в отдаленном периоде у больных с повторным сужением сонной артерии отмечают в 18% наблюдений (Ricotta и соавт., 1997).

Согласно литературным данным, в основе рестеноза после артериальных реконструкций чаще всего лежит гиперплазия интимы (ГИ), последняя представляет собой универсальную реакцию стенки сосуда на травму. При этом в зону повреждения мигрируют гладкомышечные клетки (ГМК), из которых формируется новый внутренний слой сосуда. ГИ развивается при различных видах механического повреждения артерий, связанных с операциями на них: выделение сосуда, наложение сосудистого шва, эндартерэктомия, тромбэктомия и эндоваскулярная пластика. У некоторых пациентов по не вполне понятным причинам эта тканевая реакция приобретает чрезмерный характер и приводит к значимому сужению просвета сосуда.

По-видимому, на выраженность ГИ в CA может влиять тип эндартсрэктомии, способ закрытия артериотомического дефекта, вид используемого пластического материала, но это не вполне доказано.

Существуют и другие касающиеся ГИ вопросы, которые либо не изучены, либо исследованы недостаточно. Отсутствует, например, адекватная экспериментальная модель ГИ, имитирующая клинические варианты повреждения сосуда и последующие восстановительные операции на артерии. Не исследованы основные закономерности развития и распределения ГИ в зоне эцдартерэктомии, не определены местные (общие) факторы, влияющие на этот процесс (в частности, изменения локальной гемодинамики, возможная роль воспалительной реакции, нарушений обмена холестерина и т.п.). Не изучена динамика гиперпластической реакции в артериях без рестеноза и в сосудах с гемодинамически значимым повторным сужением. Решению этих и некоторых других проблем и посвящено настоящее исследование.

(\

Цель исследования.

Изучить особенности развития гиперпластической реакции интимы в сонной артерии после каротидной эндартерэктомии и определить факторы, влияющие на характер этой тканевой реакции.

Задачи исследования.

1. Разработать экспериментальную модель каротидной эндартерэктомии у кролика, которая приводила бы к гиперплазии интимы в зоне вмешательства.

2. На разработанной экспериментальной модели изучить характер гиперпластической реакции после эндартерэктомии из сонной артерии и различных способов ее пластики.

3. Оценить возможное влияние на характер гиперплазии интимы дополнительного баллонного повреждения сонной артерии кролика проксимальнее и дистальнее зоны эндартерэктомии, как воздействие, имитирующее использование в течение вмешательства временного шунта.

4. С помощью дуплексного сканирования оценить динамику и варианты гиперплазии интимы в стенке сонной артерии у больных через 1 неделю, 1, 3,6 и 12 месяцев после каротидной эндартерэктомии.

5. Среди широкого круга факторов, возможно влияющих на интенсивность и степень гиперплазии интимы у больных после каротидной эндартерэктомии, определить наиболее значимые.

6. У оперированных пациентов определить частоту вариантов генов, контролирующих обмен холестерина (АТФ-связывающего кассетного транспортера А1 и параоксоназы 1), и их влияние на выраженность гиперпластической реакции в сонной артерии после каротидной эндартерэктомии.

Научная новизна.

Разработана оригинальная экспериментальная модель возникновения гиперплазии интимы после каротидной эндартерэктомии у кролика. Данная модель включает в себя все основные способы закрытия артериотомического дефекта, применяемые в клинической практике. На предложенной модели показано, что одной из основных причин более выраженной ГИ после КЭ является расширение сосуда в месте повреждения и последующей пластики, что связано с локальными нарушениями гемодинамики в этой зоне.

В эксперименте гиперпластическая реакция интимы особенно интенсивна при использовании заплаты из политетрафторэтилена (ПТФЭ).

На основании результатов серийного ультразвукового исследования выделены два типа тканевых изменений, происходящих в сонной артерии у пациентов после каротидной эндартерэктомии: диффузное утолщение комплекса интима-медиа (КИМ), которое возникало в большинстве наблюдений (у 75% больных) и ни разу не привело к гемодинамически значимым изменениям, и

преимущественно локальное утолщение КИМ (25% пациентов), которое появлялось раньше, развивалось быстрее и у части больных приводило к значительному сужению просвета сосуда. Исследована связь между морфологическими изменениями в стенке сонной артерии после обсуждаемой операции полом и возрастом больных, сопутствующими заболеваниями, рядом других клинических факторов, состоянием атеросклеротической бляшки, основными условиями проведения эндартерэктомии, особенностями местной гемодинамики после вмешательства. Установлено, что ведущую роль в развитии выраженной гиперплазии интимы в сонной артерии у больных после каротидной эндартерэктомии играют изменения местной гемодинамики, а также нарушения холестеринового обмена.

Практическая значимость работы.

Разработанная экспериментальная модель позволяет детально исследовать гиперпластическую реакцию интимы в сонной артерии после каротидной эндартерэктомии при различных вариантах закрытия дефекта в стенке сосуда.

Разработана система обследования зоны каротидной эндартерэктомии методом дуплексного сканирования, согласно которой всем больным после каротидной эндартерэктомии следует проводить дуплексное сканирование через 1 неделю и 1 месяц после вмешательства.

Серийный анализ с помощью дуплексного сканирования позволяет в клинических условиях с большой точностью контролировать ситуацию в сонной артерии после каротидной эндартерэктомии и, при необходимости, предпринимать профилактические меры.

Учитывая результаты проведенного исследования, при выполнении каротидной эндартерэктомии, необходимо следить за тем, чтобы в зоне пластики сосуда не возникало значимых перепадов диаметра просвета артерии. Классический вариант операции с закрытием артериотомического дефекта краевым швом или заплатой, а также эверсионная каротидная эндартерэктомия сами по себе не влияют на степень гиперпластической реакции после вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработана и изучена оригинальная экспериментальная модель каротидной эндартерэктомии. Модель позволяет на мелких животных исследовать тканевую реакцию для любых вариантов пластики артерий, применяемых в клинике после классической эндартерэктомии (ЭАЭ). Предложенная методика ЭАЭ гарантирует глубокое (в пределах медии) разрушение стенки артерии, высокую повторяемость глубины повреждения и развитие в данной зоне гиперплазии интимы.

2. Одной из безусловных причин выраженной ГИ после КЭ в эксперименте является расширение сосуда в месте повреждения и последующей пластики, что связано с известными нарушениями потока крови в этой зоне.

3. В предложенной экспериментальной модели каротидной эндартерэктоми гиперпластическая реакция интимы была особенно выражена и интенсивна в случае пластики артерии заплатой из ПТФЭ.

4. В основе изменений, происходящих в сонной артерии у больных в течение 1 года после каротидной эндартерэктомии, лежит гиперплазия интимы. По данным ультразвукового исследования выявлено два типа тканевой реакции в зоне КЭ: диффузное утолщение комплекса интима-медиа (73% артерий) и преимущественно локальное его утолщение (27% артерий), которое имеет форму ступени и располагается на проксимальном и/или дистальном крае эндартерэктомии. Для последнего варианта характерно быстрое (через 1 месяц) возникновение и активный рост локального утолщения комплекса интима-медиа. Это приводило к гемодинамически значимым изменениям в зоне пластики в течение 1 года после операции.

5. Активному развитию гиперплазии интимы в сонной артерии у пациентов после каротидной эндартерэктомии способствуют гемодинамические возмущения в зоне пластики, в частности, при использовании относительно широкой заплаты, а также нарушения холестеринового обмена. Вид эндартерэктомии и способ закрытия артериотомического дефекта непосредственно не влияют на характер изменений в зоне КЭ у обследованных больных, если не вызывают расширения просвета сосуда в центре зоны пластики.

Личный вклад автора в проведение исследования.

Все опыты экспериментальной части работы, морфометрия и оценка гистологических препаратов сонной артерии кролика выполнены автором исследования, автором работы проведено серийное ультразвуковое обследование пациентов, планирование, формирование рабочих гипотез, разработка учетных статистических документов, обобщение и анализ результатов. Автор принимал участие в предоперационном обследовании, хирургическом лечении и послеоперационном ведении большей части оперированных больных.

Апробация работы.

Основные результаты, изложенные в работе, были представлены на IX Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, Россия, 15-17 мая 2005 г.); международной конференции «Carotid disease and stroke: bringing basic science into clinical practice» (Стокгольм, Швеция, 8-10 марта 2007 г.); XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, Россия, 9-12 ноября 2008 г.); международной конференции «Endovascular Surgery - Bringing Basic Science into Clinical Practice» (Стокгольм, Швеция, 19-21 марта 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Внедрение результатов работы.

Разработанная методика, принципы обследования больных до и после

вмешательства на сонных артериях применяются при проведении научных исследований у обсуждаемой категории пациентов на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8), в ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д.2). Этот же подход используется при обследовании подобных больных и наблюдении за ними в повседневной практике в факультетской хирургической клинике СПбГМУ, в отделении сосудистой хирургии ГМПБ№2 (194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 7 источников на русском языке и 136 источников на иностранных языках. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Экспериментальная часть исследования

В первой части исследования с помощью разработанной модели изучены особенности и механизмы развития гиперплазии интимы в сонной артерии кролика. Эксперименты проведены на 40 кроликах (самцы, средний вес 3,5 кг) с использованием микротехники. Число животных в 6 контрольных сериях - 12 [24 сонных артерии], в 5 основных - 28 [56 сонных артерий]). У всех животных, кроме контрольной серии (серии 0), под общим обезболиванием после обработки операционного поля разрезом по средней линии шеи выделяли обе общие сонные артерии от уровня грудинно-ключичного сочленения до бифуркации. Выполняли продольную артериотомию длиной 1 см в средней трети общей сонной артерии. Внутренний и средний слои стенки сосуда разрушали головкой алмазного бора, вращая им вручную циркулярно.

Затем с помощью микропинцета удаляли фрагменты разрушенного внутреннего слоя в зоне артериотомии. Таким образом, область повреждения распространялась на всю окружность общей сонной артерии, а ее верхний и нижний края соответствовали границам артериотомии. После этого дефект в сосуде закрывали одним из исследованных способов (см. ниже).

Учитывая задачи и структуру настоящей работы, в начале были проведены соответствующие контрольные серии опытов.

Контрольная серия 0 (2 животных, 4 артерии); оба животных умерщвлены, участки интактных общих сонных артерий в средней их трети длиной 1 см иссечены и использованы для качественной и количественной оценки стенки неповрежденной (нормальной) артерии.

В контрольных сериях 1-4 (в каждой серии по 2 животных, 4 артерии)

выполняли артериотомию, повреждали стенку сосуда описанным выше способом, после чего артериотомический дефект закрывали краевым швом (КШ), заплатой из аутовены (АВЗ), аутоартерии (ААЗ) и ПТФЭ, соответственно.

Контрольная серия 5 (2 животных, 4 артерии): для определения эффекта воздействия баллонного повреждения на стенку сонной артерии через продольный

дефект в ней (эндартерэктомию не выполняли) проксимально (на 4-5 см) вводили баллонный зонд Фогарти (ЗР), «раздували» 1-2 мл физиологического раствора, после чего подтаскивали его в обратном направлении. Процедуру повторяли 3 раза. Артериотомический дефект закрывали краевым швом. Для морфологического изучения иссекали участок сосуда длиной 1 см, расположенный проксимальнее зоны артериотомии.

После завершения контрольных выполнены основные серии опытов. Основная серия 1 (5 животных, 10 артерий); основная серия 2 (5 животных, 10 артерий); основная серия 3 (5 животных, 10 артерий); основная серия 4 (7 животных, 14 артерий); основная серия 5 (6 животных, 12 артерий). Опыты 1-4 основных серий выполнены аналогично соответствующим контрольным экспериментам. Некоторые отличия были внесены только в опыты 5 серии. Здесь после эндартерэктомии проводили дополнительное повреждение сонной артерии с помощью баллонного зонда Фогарти (диаметр ЗР) выше и ниже зоны ЭАЭ. Делали это для того, чтобы имитировать близкое по механизму разрушение эндотелия, производимое временным шунтом, когда он используется в течение вмешательства у больных.

Таким образом, в проведенных опытах были моделированы почти все варианты пластики сонной артерии, используемые в клинике. Во всех опытах использовали атравматические иглы с нитью пролен 10/0.

После завершения пластики (как в контрольных, так и основных сериях) восстанавливали кровоток по сосуду, оценивали проходимость артерии (стандартным способом с помощью двух микропинцетов) и состоятельность швов. В основных сериях опытов рану на шее закрывали послойно наглухо нитью дакрон 3/0.

Через 5 мин после окончания пластики сонной артерии в контрольных и через 1 месяц после операции в основных сериях опытов животных умерщвляли введением летальной дозы тиопентала. По катетеру в артериальное русло через канюлю, установленную в восходящий отдел аорты, вводили 10% раствор формалина в течение 10 мин под давлением около 70 мм рт. ст. Одновременно контролировали проходимость сонных артерий. Иссекали фрагменты артерий, включающие в себя область пластики (1 см) вместе с прилежащими участками сосуда (проксимально и дистально) протяженностью в несколько миллиметров, и фиксировали их в 10% растворе формалина.

После соответствующей изучаемых участков артерий проводили их гистологическое исследование. Для этого выполняли поперечные срезы сосуда на трех уровнях: проксимальный край, центр и дистальный край зоны пластики. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином и по Ван-Гизон. При световой микроскопии проводили качественный анализ материала, определяли площадь

среднего слоя артерии, площадь среднего слоя заплаты (аутоартериальной или аутовенозной), площадь гиперплазированной интимы на срезе (в целом, а также отдельно на стенке реципиентной артерии и на заплате), длину окружности сосуда, занимаемую заплатой и артериальной стенкой, всю длину окружности сосуда, среднюю толщину Г'И и среднего слоя на заплате и на стенке реципиентной артерии, клеточность ГИ и среднего слоя в стенке реципиентной артерии, а также в области заплаты (рисунок 1).

Рисунок 1. Схема морфометрии среза сонной артерии х - длина окружности сосуда, занимаемая стенкой реципиентной артерии, у -длина окружности сосуда, занимаемая заплатой, а - адвентиция реципиентной артерии или заплаты, б - средний слой (медиа) реципиентной артерии, аутовенозной или аутоартериальной заплаты, в - гиперплазированная интима в стенке реципиентной артерии или заплаты.

Вся экспериментальная часть диссертации выполнена на базе Научно-исследовательского центра СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. При проведении морфологического раздела работы ценная консультативная помощь была оказана руководителем НИЦ СПбГМУ д.м.н., профессором В.В. Томсоном, за что выражаю ему искреннюю признательность и благодарность.

Клиническая часть исследования

Во второй части работы проведено обследование 59 пациентов, (13 женщин и 46 мужчин) в возрасте от 47 до 80 лет (средний возраст 62,3 года), которым в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова или в отделении сосудистой хирургии ГМПБ№2 по поводу атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) выполнена каротидная эндартерэктомия (КЭ). Общее число операций - 62 (трем пациентам вмешательство проведено с обеих сторон).

Все больные до операции обследованы клинически, использованы общепринятые лабораторные и инструментальные методы диагностики. В обследовании и

лечении всех пациентов принимал участие врач-невролог. На основании клинических данных асимптомное течение ишемической болезни головного мозга отмечено у 15 (25%) пациентов, траизигорные ишемические атаки - у 8 (14%), хроническая сосудистая мозговая недостаточность - у 11 (19%), инсульт и его последствия - у 25 (42%). Длительность заболевания колебалась от 6 месяцев до 5 лет. Из сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь имела место у 50 (85%), ишемическая болезнь сердца - у 27 (48%), облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей - у 16 (27%), сочетание этих трех заболеваний - у 8 (14%) больных. До операции всем пациентам выполнено ультразвуковое исследование сонных артерий с оценкой степени стеноза пораженной сонной артерии, эхоструктуры атеросклеротической бляшки. Большинству больных (45 [76%]) проведена мозговая ангиография. На основании комплекса исследований у 59 больных обнаружены атеросклеротические бляшки в одной или обеих внутренних сонных артериях (ВСА), степень стеноза сосудов составила 50-95% от площади просвета сосуда. В 31 (50%) артерии атеросклеротические бляшки по своим ультразвуковым характеристикам были отнесены к нестабильным, еще в 31 (50%) - к стабильным.

Как уже сказано, все пациенты оперированы, трое с двух сторон. Показания к операции были следующими: гемодинамически значимое сужение сосуда (30 раз), нестабильное состояние атеросклеротической бляшки (дважды), сочетание первого и второго (30 наблюдений).

Классическая КЭ с аутовенозной пластикой (АВП) выполнена 41 раз (66%), аутоартерия использована дважды (3%), эверсионная КЭ (ЭвКЭ) проведена в 15 наблюдениях (24%), резекция ВСА с ее реплантацией в общую сонную артерию (ОСА) - в 3-х (6%), КЭ с краевым швом (КШ) - 1 раз (2%). В качестве пластического материала использовали фрагмент большой подкожной вены, иссеченный в нижней трети одной из голеней при аутовенозной пластике, при аутоартериальной - одну из ветвей наружной сонной артерии (НСА). Ширина заплаты всегда составляла 0,5-1,0 см.

В течение вмешательства в 23 наблюдениях (37%) применяли временный

шунт.

Все больные благополучно перенесли операцию, ни у одного из них ни во время, ни в первые месяцы после нее не было отмечено нарушений мозгового кровообращения.

В послеоперационном периоде больные получали традиционное лечение (антибактериальные препараты, антиагреганты, нейропротекторы, инфузионную терапию) и были выписаны в сроки от 7 до 14 дней после КЭ. После выписки они продолжали принимать антиагреганты, витаминные препараты, гиполипидемические средства и находились на этой терапии в течение всего периода наблюдения.

У одного из пациентов через 6 месяцев после операции развился ишемический инсульт на стороне вмешательства, вызванный рестенозом и последующей окклюзией внутренней сонной артерии.

Контроль за состоянием зоны ЭАЭ осуществляли с помощью

ультразвуокового дуплексного или триплексного сканирования (аппарат Biomedica AU-530, линейный датчик 7,5 МГц; аппарат Acusón SEQUOIA 512, линейный датчик 7,5 МГц, аппарат Logiq-3, линейный датчик 8 МГц).

Осмотр больных, ультразвуковое исследование проводили через 1 неделю, 1, 3, 6, 12 месяцев от момента операции в 36 наблюдениях. После получения результатов серийного изучения, на основании которого были установлены общие закономерности развития изменений в артерии в течение года вслед за вмешательством, еще 23 человека были обследованы только через 12 месяцев после КЭ.

После операции в указанные выше сроки проводили качественную оценку изменений в зоне КЭ, а также определяли:

1. Диаметр просвета артерии при продольном сканировании в медиальной проекции (по внутреннему краю кивательной мышцы).

2. Площадь просвета артерии при поперечном сканировании (этот показатель использовали в связи с тем, что в зоне КЭ поперечное сечение сосуда не всегда имеет округлую форму и диаметр просвета в продольной проекции может неадекватно отражать истинную ширину зоны пластики).

3. Толщину комплекса интима-медиа (КИМ) в центре, проксимальнее и дистальнее зоны пластики. Толщину КИМ измеряли на задней стенке артерии при продольном сканировании в медиальной проекции.

4. Площадь КИМ при поперечном сканировании.

5. Наличие и степень рестеноза артерии, степень рестеноза рассчитывали в зоне максимального сужения просвета сосуда по формуле: площадь КИМ / (площадь просвета артерии + площадь КИМ) х 100%.

6. Линейную скорость кровотока во внутренней сонной артерии на дистальном крае зоны эндартерэктомии: пиковую систолическую скорость (ПСС), конечно- диастолическую скорость (КДС) и среднюю максимальную скорость (CMC).

7. Отношение диаметра и площади просвета артерии в центре зоны пластики к диаметру и площади ее просвета дистальнее зоны эндартерэктомии; отношение диаметра и площади просвета артерии в центре зоны пластики к диаметру и площади ее просвета проксимальнее зоны эндартерэктомии (эти показатели позволяли оценить форму просвета сосуда в области вмешательства, а также исследовать возможную связь формы просвета артерии и степени ГИ).

Показатели, указанные в пунктах 1-4, рассчитывали на трех уровнях: проксимальнее зоны эндартерэктомии, в ее центре и дистальнее этой зоны (рисунок 2).

В этой части работы, помимо вероятного влияния формы просвета артерии после ЭАЭ и пластики, также исследована возможная связь между степенью ГИ и следующими факторами: полом, возрастом больных, видами сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний или их сочетанием, уровнем холестерина крови, курением, видом атеросклеротической бляшки.

НСА

Рисунок 2. Участки, в которых проводили измерения при ультразвуковом исследовании сонных артерий.

ОСА = общая сонная артерия, ВСА = внутренняя сонная артерия, НСА = наружная сонная артерия. 1 - проксимальнее зоны пластики, 2 - в центре зоны пластики, 3 - дистальнее зоны пластики.

Определено возможное влияние на ход дел способа пластики СА, длительности ее пережатия, использования в течение вмешательства временного шунта.

Проведен анализ выраженности воспалительной реакции у больных в ближайшее время после вмешательства.

В клинической части исследования у 20 больных (20 артерий) изучена частота вариантов генов параоксоназы-1 (PONI) и белка-переносчика ABC Al. За помощь в выполнении данного раздела работы искренне благодарю сотрудников отдела молекулярно-генетических технологий НИЦ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Для каждого количественного показателя в работе рассчитывали медиану и интервал. Сравнение количественных показателей проводили с помощью критерия U Манна-Уитни. Достоверность различий оценивали по таблице критических значений данного критерия при уровне значимости 0,05. При сравнении качественных показателей использовали точный критерий Фишера (уровень значимости 0,05).

Результаты исследования.

Результаты экспериментальной части работы.

Через 1 месяц после операции в основных сериях опытов проходимость артерий была достаточно высокой при использовании краевого шва (п=7; 70%), аутовенозной (п=8; 80%) и аутоартериальной (п=8; 80%) заплат, значительно ниже она оказалась в сосудах после пластики с помощью ПТФЭ (п=4; 39%) и в опытах,

где применяли краевой шов с дополнительным баллонным повреждением стенки артерии (п=4; 33,3%).

По данным гистологического исследования, использованная модель каротидной эндартерэктоми обеспечивала глубокое и достаточно равномерное повреждение стенки сонной артерии. Баллонное повреждение приводило к деэндотелизации участков сонной артерии, расположенных рядом с зоной эндартерэктомии.

Во всех сосудах основных серий опытов через 1 месяц после операции выявлена гиперплазия интимы. Она оказалась более выраженной в центре зоны эвдартерэктомии, нежели на ее краях во всех основных сериях опытов, кроме 5 (краевой шов + баллонное повреждение), где степень гиперпластической реакции была практически одинаковой на всех трех уровнях оценки.

В артериях, где применяли заплату гиперплазия интимы в центре повреждения была сильнее, чем в тех опытах, где использовали краевой шов или краевой шов сочетали с баллонным воздействием на сосуд. При этом площадь ГИ на реципиентной артерии, на заплате, общая ее площадь были максимальными в сосудах с АВЗ, несколько ниже при использовании заплаты из ПТФЭ и существенно меньше при аутоартериальной пластике (таблица 1).

Таблица 1

Общая площадь гиперплазированной интимы в относительных единицах в _основных сериях опытов 1-5 [медиана (интервал)]_

Серии опытов Проксимально В центре Дистально

Основная серия 1 (КШ) 8947 (805-49525) 32986 (3370-60472) 7477 (1231-18714)

Основная серия 2 (АВЗ) 6811 (5246-57775) 117493 (14601-139375) 7767 (1973-37993)

Основная серия 3(ААЭ) 11523 (4367-48594) 61775 (25745-184618) 6488 (3599-15516)

Основная серия 4 (ПТФЭ) 29260 (13182-87812) 111414 (29181-176085) 13747 (1264-13776)

Основная серия 5 (баллон + КШ) 25285 (18756-30158) 20015,5 (16122-26754) 33070,5 (25794-35864)

Примечания к таблице: КШ=краевой шов; АВЗ-аутовенозная заплата; ААЗ=аутоартериальная заплата; ПТФЭ=заплата из политетрафторэтилена.

Во всех основных сериях опытов отмечено утолщение слоя ГИ по линии шва. Использование заплаты для закрытия артериотомического дефекта приводило к расширению артерии в центре зоны ЭАЭ (максимально в серии с АВЗ, несколько меньше в сосудах с заплатой из ПТФЭ или из аутоартерии). При этом гиперплазия интимы была более выраженной в тех сериях, где имелось относительно большее расширение сосуда в центре зоны пластики.

На основании значений площади ГИ и длины окружности сосуда

рассчитывали среднюю толщину ГИ, которая является более точным показателем выраженности гиперпластической реакции на поверхности реципиентной артерии или на заплате. Средняя толщина ГИ на стенке реципиентной артерии была существенно выше при использовании АВЗ и заплаты из ГГГФЭ по сравнению с аутоартериальной пластикой. В то же время, средняя толщина ГИ была больше на поверхности аутоартериальной заплаты (таблица 2).

Таблица 2

Средняя толщина гиперплазированной интимы в центре зоны пластики в относительных единицах в основных сериях опытов 1-5 [медиана (интервал)]

Серии опытов На заплате На артерии

Основная серия - 14

1 (КШ) (3-38)

Основная серия 39 35

2 (АВЗ) (12-58) (2-48)

Основная серия 53 20

3(ААЭ) (9-83) (9-53)

Основная серия 44 44

4 (ПТФЭ) (22-68) (4-64)

Основная серия - 11

5 (баллон + КШ) (8-13)

Примечания те же, что и в таблице 1.

Интересно, что через 1 месяц после эндартерэктомии наблюдали практически полное восстановление среднего слоя стенки реципиентной артерии в зоне повреждения. Толщина среднего слоя в стенке аутовенозной и аутоартериальной заплат также увеличивалась по отношению к контролю и практически не отличалась от толщины медии в реципиентной артерии.

Подытоживая все вышесказанное, можно утверждать, что степень ГИ безусловно зависит от изменения геометрии артерии в зоне ЭАЭ и пластики сонной артерии. Речь идет в первую очередь о значимом расширении просвета сосуда. Методика закрытия раны артерии, пластический материал, который при этом использовали, влияли на интенсивность развития неоинтимы и ее распределение в зоне вмешательства, и в ряде ситуаций определяли исход обсуждаемого оперативного пособия. К примеру, использование заплат из ПТФЭ сопровождалось выраженной гиперпластической реакцией и слишком часто приводило к тромбозу сонной артерии в зоне вмешательства (в 61% наблюдений). Дополнительное баллонное повреждение усиливало гиперпласгическую реакцию на проксимальной и дистальной границах зоны эндартерэктомии.

Результаты клинической части работы.

По данным ультразвукового дуплексного сканирования, у обследованных больных через 1 неделю после операции в зоне КЭ полностью (или практически полностью) отсутствовал комплекс интима-медиа. Проксимальнее и дистальнее

стенка сосуда выглядела интактной, а комплекс интима-медиа имел обычную двухслойную структуру. Признаки остаточных стенозов или тромбоза в месте вмешательства отсутствовали. Позднее в области КЭ отмечена стандартная реакция в виде возникновения нового внутреннего слоя стенки (комплекса интима-медиа) и постепенного его увеличения. У большей части больных (группа 1, 45 артерий, 73%) в зоне эндартерэктомии происходило равномерное и относительно медленное нарастание комплекса интима-медиа, толщина которого оставалась в пределах нормы.

У меньшей части больных (группа 2, 17 артерий, 27%) на фоне равномерного диффузного утолщения КИМ в зоне КЭ происходило интенсивное и более выраженное локальное его разрастание проксимальнее и/или дистальнее места операции, которое у 4 пациентов из 15 (27%) привело к гемодинамически значимому рестенозу (таблица 3).

Таблица 3

Толщина (мм) комплекса интима-медиа сонных артерий проксимальнее, дистальнее и в центре зоны КЭ через 1 неделю - 12 месяцев после операции ___[медиана (интервал)]_

Место измерения Толщина КИМ Срок оценки

1 неделя N=24 1 месяц N=24 3 месяца N=24 6 месяцев N=24 12 месяцев N=44

Проксимальнее зоны КЭ Группа 1 0,9 (0,6-1,4) 1,2 (0,7-1,4) 0,95 (0,7-1,4) 0,85 (0,4-1,2) 0,9 (0,2-1,4)

Группа 2 0,9 (0,6-1,9) 2,2 (1,9-2,8) 2,5 (1,8-2,9) 2,5 (1,8-2,5) 3,3 (1,8-4,9)

В центре зоны КЭ Группа 1 - 0 (0-1,7) 0,95 (0-1,4) 0,75 (0,4-1,9) 1,0 (0,6-1,7)

Группа 2 - 1 (0-2,2) 0,95 (0,4-2,7) 1,05 (0,4-3) 1,4 (0,6-1,8)

Дистальнее зоны КЭ Группа 1 0,45 (0-0,7) 0,5 (0,4-1,1) 0,6 (0,4-1,1) 0,6 (0,4-1,1) 0,7 (0,3-1,9)

Группа 2 0,5 (0-1,4) 2,3 (1,6-3,5) 2,95 (2,2-3,9) 3,1 (2-5,6) 3,0 (1,8-5,1)

Для второго типа реакции характерно более энергичное развитие КИМ, который появлялся через 1 месяц после КЭ (у больных I группы в подавляющем большинстве наблюдений - только через 3 месяца). В зоне КЭ, а также в области краевого утолщения стенки сосуда происходило постепенное нарастание КИМ в течение всего срока наблюдения, чего не наблюдали при диффузном утолщении КИМ (группа 1), где к 6 месяцам толщина КИМ стабилизировалась. Только в сосудах с преимущественно локальным утолщением КИМ возникали гемодинамически значимые стенозы. Учитывая уже отмеченное значение для возникновения и развития гиперплазии интимы формы просвета ВСА в зоне КЭ и

последующей пластики артерии, было проведено специальное исследование этой стороны дела у представленной группы пациентов. При этом выявлено значительное различие у больных 1 и 2 групп. Установлено, что диаметр и площадь просвета сосуда в центре эндартерэктомии не только больше, чем в дистальной зоне, но, что принципиально, соотношение этих показателей достоверно выше у больных в группе 2 по сравнению с группой 1. То есть, у пациентов группы 2 (больные, у которых имела место выраженная ГИ) регистрировали больший перепад диаметров просвета сосуда от средней части зоны эндартерэктомии к дистальной (таблица 4).

Таблица 4

Отношение диаметра и площади просвета сосуда в центре зоны эндартерэктомии к диаметру и площади его просвета дистальнее этой зоны через 1-12 месяцев после

КЭ, группы 1 и 2 [медиана (интервал)]

Оцениваемый параметр Группа Срок оценки

1 неделя N=36 1 месяц N=36 3 месяца N=36 6 месяцев N=36 12 месяцев N=59

Отношение диаметров Группа 1 1,75* (1,1-2,3) 1,4* (0,8-2,0) 1,3 (0,68-1,8) 1,5 (1,0-2,1) 1,6 (1,0-2,3)

Группа 2 2,4* (1,9-3,9) 1,8* (1,4-2,9) 2,0 (1,4-3,6) 2,5 (1,5-5,05) 2,0 (1,3-4,1)

Отношение площадей Группа 1 2,4* (0,9-4,7) 2,4* (0,5-4,5) 3 (1,1-4,8) 3,6 (1,3-7,5) 3,2 (1,0-8,6)

Группа 2 3,3* (2,7-7,2) 2,8* (1,5-5,6) 4,3 (2,9-7,8) 4,5 (2,3-7,0) 3,6 (2,0-5,6)

* Различия достоверны

Тип пластики слабо влиял на перепад диаметра и площади просвета сосуда от центра эндартерэктомии к дистальной ее части.

Проведенный в настоящей работе анализ других факторов, возможно влияющих на интенсивность ГИ, показал, что у больных, страдающих ишемической болезнью сердца и, особенно, облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, чаще регистрировали выраженную (преимущественно локальную) ГИ в зоне КЭ (таблица 5).

Роль других факторов, которые, согласно литературным данным, могут интенсифицировать ГИ, в настоящей работе не подтвердилась. К примеру, процент курящих пациентов в группах 1 и 2 был практически одинаковым (52% и 53%, соответственно).

То же относится и к возрасту больных (медиана 59 лет и 60 лет, соответственно), уровню холестерина плазмы крови (медиана 5,6 ммоль/л и 5,9 ммоль/л, соответственно). Обсуждаемые группы не различались и по типу бляшки, времени пережатия сонной артерии, частоте использования внутреннего шунта, показателям воспалительной реакции.

Таблица 5

Частота сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и характер изменения _КИМ в сонной артерии у больных после КЭ _

Отсутствие ИБС, ОАСНК, сд п(%) ИБС п(%) ОАСНК* п(%) ГБ п(%) ИБС + ОАСНК + ГБ* п(%)

Диффузное утолщение КИМ (44 больных) 10 (23%) 18 (41%) 10 (23%) 38 (86%) 3 (7%)

Преимущественно локальное утолщение КИМ (15 больных) 2 (13%) 11 (73%) 9 (60%) 12 (80%) 5 (33%)

* Различия достоверны

Значимых различий по частоте нормальных, атерогенных и антиатерогенных изученных вариантов генов параоксоназы-1 и АТФ-связывающего кассетного транспортера АВСА1 у больных с диффузным и преимущественно локальным типом гиперпластической реакции не выявлено.

Итак, в клинической части работы установлено, что у пациентов после КЭ существует два типа гиперпластической реакции в сонной артерии -диффузный (45 артерий, 73%) и преимущественно локальный (17 артерий, 27%). Последний вариант ГИ развивается быстрее и приводит к гемодинамически значимым рестенозам в течение 1 года после вмешательства. Основным фактором, способствующим более активной гиперпластической реакции, являются локальные гемодинамические нарушения, вызванные расширением сосуда в центре зоны пластики. При этом способ закрытия артериотомического дефекта не влиял на характер ГИ, если не вызывал значимого перепада диаметров просвета артерии от центра КЭ к ее дистальному краю. Отмечено, что более выраженный, преимущественно локальный тип ГИ, чаще возникал у пациентов с сопутствующим атеросклеротическим поражением артерий сердца и нижних конечностей.

Выводы

1. Предложена и изучена оригинальная экспериментальная модель эндартерэктомии из сонной артерии. Модель позволяет на мелких животных исследовать тканевую реакцию для любых вариантов пластики артерий, применяемых в клинике после классической ЭАЭ. Предложенная методика ЭАЭ гарантирует глубокое (в пределах медии) разрушение стенки артерии и высокую повторяемость глубины повреждения.

2. В предложенной модели в ответ на повреждение артерии непременно возникает гиперпластическая реакция в стенке сосуда (гиперплазия интимы).

Через 1 месяц после происходит полное восстановление среднего слоя артерии. Степень ГИ менялась в разных сериях опытов, реакция среднего слоя во всех опытах была одинаковой.

3. На основании экспериментальных данных, результатов клинической части исследования доказано, что одной из безусловных причин выраженной ГИ после ЭАЭ из сонной артерии является значительно расширение сосуда в зоне повреждения и последующей пластики, что связано с известными нарушениями тока крови в этой области.

4. Данные экспериментальной и клинической частей работы показывают, что способ пластики сонной артерии после ЭАЭ не влияет существенно на степень ГИ, если этот способ не меняет значимо геометрию реконструируемого сосуда.

5. Вид пластического материала, используемого после КЭ для закрытия дефекта в артерии, может существенно влиять на характер ГИ. Использование в эксперименте аутозаплат из вены или артерии сопровождается относительно благоприятным течением гиперпластической реакции (частота тромбозов артерий составляет 20%). В случае применения заплат из ПТФЭ частота тромбоза артерии достигала 66%.

6. Дополнительное баллонное повреждение сонной артерии в эксперименте, имитирующее использование внутреннего шунта, приводило к усилению ГИ на проксимальной и дистальной границах зоны эндартерэктомии. В клинической части работы возможный негативный эффект, связанный с применением внутреннего шунта, не подтвердился.

7. По данным серийного ультразвукового исследования, у больных в течение 1 года после каротидной эндартерэктомии выявлено два типа гиперплазии в зоне операции: диффузное утолщение комплекса интима-медиа и преимущественно локальное, последнее имеет форму ступени и располагается на проксимальном и/или дистальном крае эндартерэктомии. Локальное утолщение КИМ представляет собой быструю и активно протекающую гиперплазию интимы, оно имело место у 15 (25%) больных и в 4 наблюдениях (7% больных) приводило к гемодинамически значимым изменениям в зоне пластики в течение 1 года после операции.

8. Гиперпластическая реакция после КЭ в зоне операции протекает особенно активно у больных с распространенным агрессивно текущим атеросклерозом.

Практические рекомендации

1. Разработанная экспериментальная модель позволяет детально исследовать гиперпластическую реакцию интимы в сонной артерии после каротидной эндартерэктомии при различных вариантах закрытия дефекта в стенке сосуда.

2. Разработана система обследования зоны каротидной эндартерэктомии методом дуплексного сканирования, согласно которой всем больным следует проводить дуплексное сканирование через 1 неделю и 1 месяц после вмешательства

3. Серийный анализ с помощью дуплексного сканирования позволяет в клинических условиях с большой точностью контролировать ситуацию в сонной артерии после каротидной эндартерэктомии и, при необходимости, предпринимать профилактические меры.

4. Учитывая результаты проведенного исследования, при выполнении каротидной эндартерэктомии необходимо следить за тем, чтобы в зоне пластики сосуда не возникало значимых перепадов диаметра просвета артерии. Классический вариант операции с закрытием артериотомического дефекта краевым швом или заплатой, а также эверсионная каротвдная эндартерэктомия сами по себе не влияют на степень гиперпластической реакции после вмешательства.

Библиография

1. Родыгина Т.И., Демина Е.П., Шейдина А.М., Зверева В.В., Курьянов П.С., Вавилов В.Н., Шварцман А.Л., Денисенко А.Д., Пчелина С.Н. Влияние вариантов генов АВСА1 транспортера и параоксоназы 1 на риск развития и тяжесть течения атеросклероза. // Регионарное кровообращение и микроцирхуляция, №4(24), 2008 г., стр. 21-28.

2. Курьянов П.С., Разуваев A.C., Вавилов В.Н. Гиперплазия интимы в зоне сосудистого анастомоза. // Ангиология и сосудистая хирургия, т. 14, №4,2008 г., стр. 146-151.

3. Разуваев A.C., Курьянов П.С., Валиева O.A., Амосов В.И., Вавилов В.Н. Влияние внешнего ионизирующего излучения на развитие интимальной гиперплазии после баллонного повреждения подвздошной артерии кролика. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция, №3(27), 2008 г., стр. 63-70.

4. Курьянов П.С. Изменения в сонных артериях после каротидной эндартерэктомии по данным дуплексного сканирования. И Сердечнососудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, т. 6, №3, 2005 г., Тезисы IX ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. Стр. 227.

5. Курьянов П.С., Вавилов В.Н., Токаревич К.К. Гиперплазия интимы в сонной артерии после каротвдной эндартерэктомии. II Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, т. 9, №6, 2008 г. Тезисы XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. Стр. 115.

6. Курьянов П.С. Гиперплазия интимы на модели каротидной эндартерэктомии у кролика. Н Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, т. 9, №6, 2008 г., Тезисы XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. Стр. 320.

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 07.07.2009 Усл. печ. л. 1.25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 891/09 197089,Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого 6/8 Издательство СПбГМУ

Актуальность проблемы

Мозговой инсульт является одной из основных причин смертности и инвалидности взрослого населения планеты, при этом приблизительно у 40% больных нарушения мозгового кровообращения возникают из-за атеросклеротических изменений в крупных экстракраниальных сосудах (Покровский А.В. и соавт., 2004; Warlow С.Р. и соавт., 2001), а у 20% обусловлены наличием атеросклеротического стеноза в области бифуркации сонной артерии (Bond R. и соавт., 2003). Предотвратить мозговой инсульт в подобной ситуации может каротидная эндартерэктомия (КЭ) - операция, в ходе которой из сонной артерии (СА) удаляют атеросклеротическую бляшку, представляющую собой потенциальный источник нарушений мозгового кровообращения.

Однако после указанного вмешательства у части больных постепенно снова развивается выраженное сужение артерии (рестеноз), которое становится причиной первого или повторного нарушения мозгового кровообращения (Ricotta J.J. и соавт., 1997; Mehta М. и соавт., 2005) и, тем самым, нивелирует эффект операции. Частота гемодинамически значимого рестеноза достигает 19% (Johnson С.А. и соавт., 1999), а ишемические инсульты, транзиторные ишемические атаки в отдаленном периоде у больных с повторным сужением сонной артерии отмечают в 18% наблюдений (Ricotta J.J. и соавт., 1997).

Согласно литературным данным, в основе рестеноза после артериальных реконструкций чаще всего лежит гиперплазия интимы (ГИ), последняя представляет собой универсальную реакцию стенки сосуда на травму. При этом в зону повреждения мигрируют гладкомышечные клетки (ГМК), из которых формируется новый внутренний слой сосуда. ГИ развивается при различных видах механического повреждения артерий, связанных с операциями на них: выделение сосуда, наложение сосудистого шва, эндартерэктомия, тромбэктомия и эндоваскулярная пластика. У некоторых пациентов по не вполне понятным причинам эта тканевая реакция приобретает чрезмерный характер и приводит к значимому сужению просвета сосуда.

Особенности развития ГИ в зоне КЭ изучены недостаточно. Не ясны1 причины чрезмерной гиперпластической реакции, которые у ряда больных приводят к рестенозу.

Несмотря на большое число публикаций, посвященных различным аспектам КЭ, по-прежнему не понятны основные закономерности ГИ после данной операции, местные и общие факторы, усиливающие или подавляющие этот процесс; недостаточно изучена динамика развития ГИ и роль вида пластики сосуда в формировании рестеноза СА.

Цель исследования

Изучить особенности развития гиперпластической реакции интимы в сонной артерии после каротидной эндартерэктомии и определить факторы, t влияющие на характер этой тканевой реакции. Задачи исследования

1. Разработать экспериментальную модель каротидной эндартерэктомии у кролика, которая приводила бы к гиперплазии интимы в зоне вмешательства.

2. На разработанной экспериментальной модели изучить характер гиперпластической реакции после эндартерэктомии из сонной артерии и различных способов ее пластики.

3. Оценить возможное влияние на характер гиперплазии интимы дополнительного баллонного повреждения сонной артерии кролика проксимальнее и. дистальнее зоны эндартерэктомии, как воздействие; имитирующее использование в течение вмешательства временного шунта.

4. С помощью дуплексного сканирования оценить динамику и варианты гиперплазии интимы в стенке сонной артерии у больных через 1 неделю, 1, 3, 6 и12 месяцевпосле каротидной эндартерэктомии.

5. Среди» широкого круга факторов, возможно влияющих на интенсивность и степень гиперплазии интимы, у больных после каротидной эндартерэктомии, определить наиболее значимые.

6. У оперированных пациентов определить частоту вариантов генов, контролирующих обмен холестерина (АТФ-связывающего кассетного транспортера М и; параоксоназы 1), и их влияние на выраженность гиперпластической» реакции в» сонной артерии после каротидной эндартерэктомии.

Научная новизна

Разработана^ оригинальная экспериментальная- модель возникновения гиперплазии интимы после каротидной'эндартерэктомии у кролика. Данная модель включает в себя все основные способы закрытия артериотомического дефекта, применяемые в клинической практике. На предложенной модели показано, что одной из основных причин выраженной ГИ после КЭ является расширение сосуда в месте его повреждения и последующей пластики, что связано с локальными нарушениями гемодинамики в этой зоне.

В эксперименте гиперпластическая реакция интимы особенно интенсивна при использовании заплаты из политетрафторэтилена (ИТФЭ).

На основании результатов серийного ультразвукового исследования выделены два типа тканевых изменений, происходящих в сонной артерии у пациентов после каротидной эндартерэктомии: диффузное утолщение комплекса интима-медиа (КИМ), которое возникало в большинстве наблюдений (у 75% больных) и н№ разу не привело к гемодинамически значимы!^изменениям, и преимущественно локальное утолщение КИМ (25% пациентов), которое появлялось раньше, развивалось быстрее- и у части больных приводило к значительному сужению просвета сосуда. Исследована связь;между морфологическими изменениями в стенке сонной артерии после обсуждаемой* операции полом, и возрастом ' больных, сопутствующими заболеваниями, рядом* других клинических факторов, состоянием атеросклеротической бляшки, основными условиями проведения эндартерэктомии, особенностями! местной гемодинамики после вмешательства. Установлено; что* ведущую роль в. развитии выраженной гиперплазии интимы в сонной артерии у больныхч после каротидной' эндартерэктомии играют изменения, местной гемодинамики, а также нарушения холестеринового обмена.

Практическая значимость работы

Разработанная экспериментальная модель позволяет детально исследовать гиперпластическую^ реакцию интимы- в сонной артерии после каротидной эндартерэктомии при различных вариантах закрытия? дефекта в стенке сосуда.

Разработана система обследования*, зоны каротидной эндартерэктомии методом дуплексного сканирования, согласно которой всем больным после каротидной эндартерэктомииг следует проводить дуплексное сканирование через Г неделю и 1 месяц после вмешательства.

Серийный анализ с помощью дуплексного сканирования позволяет в клинических условиях с большой точностью контролировать ситуацию в сонной артерии после каротидной эндартерэктомии и, при необходимости, предпринимать профилактические меры.

Учитывая результаты проведенного исследования, при выполнении каротидной эндартерэктомии, необходимо следить за тем, чтобы в зоне пластики сосуда не возникало значимых перепадов- диаметра просвета^ артерии. Классический вариант операции с закрытием артериотомического дефекта краевым швом или заплатой, а также эверсионная каротидная эндартерэктомия сами- по себе не влияют на степень гиперпластической реакции после вмешательства.

Основные положения; выносимые на защиту

1. Разработана и изучена оригинальная* экспериментальная* модель каротидной эндартерэктомии. Модель позволяет на мелких животных исследовать тканевую реакцию для любых вариантов пластики-артерий, применяемых в клинике после классической эндартерэктомии (ЭАЭ). Предложенная методика ЭАЭ* гарантирует глубокое (в пределах медии) разрушение стенки артерии, высокую повторяемость глубины' повреждениям развитие вданнойзоне гиперплазии»интимы. 2". Одной из безусловных причин выраженной* РИ после КЭ в эксперименте является, расширение сосуда в месте повреждения и. последующей пластики, что связано с известными нарушениями потока крови в. этой-, зоне.

3. В предложенной экспериментальной модели каротидной эндартерэктомии гиперпластическая реакция^ интимы была особенно выражена и интенсивна в случае пластики артерии заплатой из ПТФЭ.

4. В основе изменений, происходящих в сонной артерии у больных в течение 1 года после каротидной эндартерэктомии, лежит гиперплазия интимы. По данным ультразвукового исследования' выявлено два типа тканевой реакции в зоне КЭ: диффузное утолщение комплекса интима-медиа (73% артерий) и преимущественно локальное его утолщение (27% артерий), которое имеет форму ступени и располагается на проксимальном и/или дистальном крае эндартерэктомии.„Для последнего варианта характерно быстрое (через 1 месяц) возникновение и активный рост локального утолщения комплекса интима-медиа: Это приводило к гемодинамически значимымизменениямв зоне пластики в течение 1- года после операции. 5. Активному развитию гиперплазии интимы в сонной, артерии у пациентов . после каротидной', эндартерэктомии способствуют гемодинамические возмущения в зоне пластики» в частности, при использовании относительно широкой заплаты, а! также нарушения холестеринового обмена. Вид эндартерэктомии, способ! закрытия? артериотомического дефекта» непосредственно! не влияют на характер изменений» в зоне КЭ у обследованных больных, если не вызывают расширения просвета сосуда в центре зоны пластики*. t

Апробация работы

Основные результаты, изложенные в работе, были представлены на IX Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии-им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской» конференцией? молодых ученых (Москва, Россия, 15-17 мая 2005 г.); международной.конференции «Carotid disease and stroke: bringing basic science into clinical practice» (Стокгольм, Швеция, 8-10 марта. 2007 г.); XIV Всероссийском< съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, Россия, 9-12 ноября 2008 г.); международной, конференции «Endovascular Surgery - Bringing Basic* Science into Clinical Practice» (Стокгольм, Швеция, 19-21 марта 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 6>научных работ.

Внедрение результатов работы

Разработанная- методика, принципы обследования1 больных до и после вмешательства на сонных артериях применяются при проведении научных исследований у обсуждаемой категории пациентов на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. л 9

Льва Толстого, д. 6/8), в ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д.2). Этот же подход используется при обследовании подобных больных и наблюдении за ними в повседневной практике в факультетской хирургической клинике СПбГМУ, в отделении сосудистой хирургии ГМПБ№2 (194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., д.

5).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 7 источников на русском языке и 136 источников на иностранных языках. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 24 рисунками.

Выводы

1. Предложена» и изучена- оригинальная экспериментальная модель, эндартерэктомии из сонной артерии. Модель позволяет на мелких животных исследовать тканевую реакцию для любых вариантов пластики артерий, применяемых в клинике после классической ЭАЭ. Предложенная, методика' ЭАЭ гарантирует глубокое (в пределах медии)1 разрушение стенки артерии и высокую повторяемость глубины повреждения.

2. В* предложенной, моделт в ответ на повреждение артерии непременно возникает гиперпластическая реакция в стенке сосуда (гиперплазия интимы).

Через 1 месяц после вмешательства происходит полное восстановление среднего слоя артерии. Степень ГИ менялась,в< разных» сериях опытов, реакция среднего слоя во всех опытах была одинаковой.

3. На основании экспериментальных данных, результатов клинической части исследования доказано, что одной из безусловных причин.выраженной ГИ после ЭАЭ из сонной артерии является значительно расширение сосуда в зоне повреждения и последующей пластики, что связано с известными нарушениями тока крови в этой области.

4. Данные экспериментальной и клинической частей работы показывают, что способ пластики сонной артерии после ЭАЭ не влияет существенно на степень ГИ, если этот способ не меняет значимо геометрию реконструируемого сосуда.

5. Вид пластического материала, используемого после КЭ для закрытия дефекта в артерии, может существенно влиять на характер ГИ. Использование в эксперименте аутозаплат из вены или артерии сопровождается относительно благоприятным' течением гиперпластической реакции (частота тромбозов артерий составляет 20%). В случае применения заплат из ПТФЭ частота тромбоза артерии достигала 66%.

6. Дополнительное баллонное повреждение сонной- артерии в эксперименте, имитирующее использование внутреннего шунта, приводило к усилению ГИ на проксимальной и дистальной границах зоны эндартерэктомии. В клинической части работы возможный негативный, эффект, связанный с применением внутреннего шунта,- не подтвердился.

7. По данным серийного ультразвукового исследования, у больных в течение 1 года после каротидной эндартерэктомии выявлено два типа гиперплазии в зоне операции:, диффузное утолщение комплекса интима-медиа и преимущественно локальное, последнее имеет форму ступени и располагается на проксимальном и/или дистальном крае эндартерэктомии. Локальное* утолщение КИМ' представляет собой быструю и активно протекающую гиперплазию интимы, оно имело-место у 15 (25%) больных и в 4 наблюдениях (7% г больных) приводило к гемодинамически значимым изменениям в зоне пластики в течение 1 года после операции.

8. Гиперпластическая реакция после КЭ в зоне операциишротекает особенно активно у больных с распространенным^ агрессивно текущим^ атеросклерозом.

Практические рекомендации

1. Разработанная экспериментальная модель позволяет детально исследовать гиперпластическую реакцию интимы в,сонной артерии после каротидной эндартерэктомии при различных вариантах закрытия дефекта в стенке сосуда.

2. Разработана система обследования зоны каротидной эндартерэктомии^ методом дуплексного сканирования, согласно которой всем больным следует проводить дуплексное сканирование через 1 неделю и 1 месяц после вмешательства.

3. Серийный анализ с помощью дуплексного сканирования позволяет в клинических условиях с большой точностью контролировать ситуацию в сонной артерии после каротидной эндартерэктомии и, при необходимости, предпринимать профилактические меры.

4. Учитывая результаты проведенного исследования, при выполнении каротидной эндартерэктомии необходимо следить за тем, чтобы в зоне пластики сосуда не возникало значимых перепадов диаметра просвета артерии. Классический вариант операции с закрытием артериотомического дефекта краевым швом или заплатой, а также эверсионная каротидная эндартерэктомия сами по себе не влияют на степень гиперпластической реакции после вмешательства.