Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Механизмы формирования и особенности течения хронического генерализованного пародонтита у больных ВИЧ-инфекцией

На правах рукописи

Осеева Александра Олеговна

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 АПР 2014

005547662

Саратов - 2014

005547662

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Булкина Наталия Вячеславовна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шульдяков Андрей Анатольевич Официальные оппоненты:

Еремина Наталья Вячеславовна, доктор медицинских наук, доцент; ГБОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Минздрава России; кафедра стоматологии общей практики и стоматологии терапевтической; заведующая кафедрой.

Михальченко Валерий Федорович, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России; кафедра терапевтической стоматологии; профессор кафедры.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « » 2014 года в часов на заседании

диссертационного совета Д208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112, www.sgmu.ru.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России (www.sgmu.ru).

Автореферат разослан« » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Одной из важнейших проблем в современной стоматологии являются заболевания пародонта, что связано с их широкой распространенностью; сочетанным характером поражения с вовлечением в патологический процесс, помимо собственно тканей пародонта, других органов и систем; ухудшением качества жизни больных, а также изменениями в различных звеньях гомеостаза организма человека [Булкина Н.В. и др., 2009; Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М., 2010; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2011; Соболева Л.А. и др. 2011, 2012; Eke P. I. et al., 2012; Kazemi Н.Н., Mortazavi N. et al., 2013; Mahendra J. et al., 2013]. В связи с тем что в настоящее время отмечается снижение качества здоровья населения [Ершов Ф.И., 2006], в том числе и за счет его выраженной полиморбидности, особое значение приобретают исследования, посвященные изучению коморбидных заболеваний [Сорокина А.А., 2010; Соболева Л.А. и др. ,2011, 2012; Eke P. I. et al., 2012; Ambili R. et al., 2013], к которым можно отнести развитие хронического генерализованного пародонтита (ХГП) у больных ВИЧ-инфекцией.

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в последние десятилетия во всем мире характеризуется четкой тенденцией роста; так, в РФ к 2012 г. число ВИЧ-инфицированных приближается к 700 тыс. человек; в Саратовской области количество официально зарегистрированных случаев составило более 11 тыс. [Покровский В.В., 2010; Барлетт Дж., Галант Дж. , 2010; Хоффман К., Рокштро Ю.К., 2012] . Одним из ярких клинических проявлений ВИЧ-инфекции в стадии вторичных заболеваний является поражение слизистых полости рта и тканей пародонта [Покровский В.В., 2010; Барлетт Дж., Галант Дж., 2010; Хоффман К., Рокштро Ю.К., 2012; Feller L., Lemmer J. J., 2008; González O.A. et al., 2009; Vernon LT et al., 2009; Ranganathan A.T. et al., 2012]. Вместе с тем, научных работ по исследованию особенностей течения ХГП у пациентов с латентной

ВИЧ-инфекцией в доступной литературе мы не обнаружили. В настоящее время эндогенная интоксикация (ЭИ), локальный и системный иммунный ответ, а также дисбиоз различных эпитопов рассматриваются как одни из ключевых компонентов в развитии патологического процесса при хронических заболеваниях различного происхождения [Чеснокова Н.П., Михайлов А.В., 1999; Соболева Л.А. и др., 2011, 2012; Шульдяков А.А. и др., 2012; Ambili R. et al., 2013]. В то же время роль данных важнейших патофизиологических синдромов в формировании патологии пародонта у больных с ВИЧ в латентной стадии до настоящего времени практически не изучена.

Коморбидные состояния требуют особых подходов и в диагностике, и в лечении [Сорокина А.А. 2010; Соболева Л.А. и др., 2011, 2012; Jin L.J. et al., 2008; Leung W.K. et. al., 2008; Lambes F. et al., 2008; Eke P. I. et al., 2012; Ambili R. et al., 2013]. Эволюционно более древние факторы неспецифической защиты (лизоцим, лактоферрин (ЛФ), интерферон (IFN) и др.) срабатывают быстрее, чем специфический иммунитет, поэтому их индукция может обеспечить более успешную защиту и профилактику от различных инфекций [Lehner Т. et. al., 2008]. На современном этапе в комплексе терапевтических мероприятий у больных с воспалительными заболеваниями ротовой полости с успехом используются топические иммуномодуляторы, которые могут быть применены в том числе у лиц с отягощенным преморбидным фоном и сопутствующими заболеваниями [Зайцева Е.М., 2007; Булкина Н.В. и др., 2009; ХламоваО. Г., 2011; Соболева Л.А. и др., 2011, 2012]. Таким образом, актуальным представляется изучение возможностей применения иммунокорректоров, действующих локально в патологическом очаге при ХГП у больных с ВИЧ-инфекцией.

Цель работы: совершенствование лечения хронического генерализованного пародонтита на фоне латентной ВИЧ-инфекции.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины у больных ХГП в популяции ВИЧ-инфицированных с латентной стадией ВИЧ-инфекции.

2. Исследовать показатели местного специфического и неспецифического гуморального иммунитета у больных ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции.

3. Оценить значение С. albicans, С. trachomatis, CMV, HSV-1 в патогенезе ХГП у больных с латентной ВИЧ-инфекцией.

4. Доказать роль ЭИ в формировании клинических отличий ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции.

5. Обосновать эффективность иммунотропного средства местного действия в комплексном лечении больных ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции на основании клинико-лабораторных данных.

Научная новизна Впервые установлено, что ХГП в популяции ВИЧ-инфицированных с латентной стадией заболевания при сохранении основных клинических признаков, характеризующих заболевание, ассоциирован с более частыми и длительными рецидивами и меньшим периодом ремиссии в сравнении с группой больных без ВИЧ.

Впервые констатировано, что патогенетическими механизмами особенностей течения ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции являются развитие пародонтита на фоне ЭИ, снижение специфического (slgA) и неспецифического (лизоцим, лактоферрин) гуморального иммунитета, а также увеличение частоты детекции микробных ассоциантов в пародонтальных карманах.

Впервые показано, что местная иммунотропная терапия с использованием ЛЦФ в комплексном лечении больных ХГП на фоне

ВИЧ-инфекции в латентной стадии позволяет снизить инфекционное бремя в пародонте, оказывает стимулирующее действие на специфические (б^А) и неспецифические (лизоцим, лактоферин) факторы гуморального иммунитета, обеспечивая антимикробную защиту полости рта, уменьшить выраженность ЭИ и, таким образом, способствует регрессу клинической симптоматики и снижению частоты обострений ХГП, а также уменьшению числа сопутствующих инфекционных заболеваний с поражением слизисто-лимфоидных образований в ротовой полости.

Практическая значимость

У больных ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции развитее патологического процесса в пародонте обусловлено снижением местного гуморального иммунитета, увеличением нагрузки пародонта вирусно-микробно-грибковыми ассоциантами, что необходимо учитывать при ведении и лечении пациентов.

Фактором, обуславливающим частые и продолжительные рецидивы ХГП у больных с латентной ВИЧ-инфекцией, является формирование заболевания на фоне ЭИ.

У больных ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции в комплексном лечении целесообразно применять топический иммуномодулятор ЛЦФ, что позволяет улучшить параметры локального специфического и неспецифического гуморального иммунного ответа, снизить инфекционное бремя в пародонте, форсировать процесс выздоровления, уменьшить частоту и продолжительность рецидивов ХГП, повысить качество лечебного процесса.

Положения, выносимые на защиту

Определяющими отличиями ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции являются частые, пролонгированные рецидивы с сокращением ремиссии в сравнении с ХГП у лиц без ВИЧ-инфекции.

Фактором, обуславливающим особенности течения ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции, является формирование патологического процесса на фоне угнетения специфического (slgA) и неспецифического (лизоцим, ЛФ) гуморального иммунитета, ЭИ, повышенной инфекционной нагрузки (С. albicans, С. trachomatis, CMV, HSV-1) в пародонте.

Топический иммуномодулятор - ЛЦФ, включенный в комплекс лечебных мероприятий у больных ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции, позволяет ускорить восстановление параметров специфического и неспецифического гуморального локального иммунного ответа, достижение саногенных эффектов, способствуя, таким образом, динамичному разрешению клинических проявлений ХГП, уменьшению частоты и длительности рецидивов заболевания пародонта, а также встречаемости сопутствующих острых и хронических инфекционных заболеваний с поражением слизисто-лимфоидных структур в ротовой полости.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало в себя планирование и определение объема исследования по всем разделам диссертации; формулирование цели и задачей; анализ компьютерной базы и карт пациентов; получение информированного согласия на участие в исследовании; разработку анкеты; сбор анамнеза; проведение врачебного осмотра; забор материала для исследований; статистическую обработку материала. Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежит лично автору.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России "Молодые ученые - здравоохранению

региона" (Саратов,2009-2012); на межкафедральных конференциях и проблемной комиссии по стоматологии и внутренним болезням ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (Саратов, 2010-2012); IV общероссийской научной конференции с международным участием "Перспективы развития вузовской науки" Российской академии естествознания (Сочи, 2012); областной научно-практической конференции «Междисциплинарный подход к проблеме ВИЧ-инфекции» (Саратов, 2012); Пленуме правления национального научного общества инфекционистов и IV межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики (Саратов, 2013).

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Результаты работы внедрены в клиническую практику стоматологических клиник г. Саратова; используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедрах терапевтической, хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, инфекционных болезней ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов работы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 24 рисунками, 13 таблицами, 2 схемами. Указатель литературы включает 148 отечественных и 186 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводили в период с 2009 по 2012 гг. в стоматологической поликлинике 3-й клинической больницы Саратова (ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России) и ГУЗ «Саратовский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями».

На 1-м этапе исследовали особенности течения пародонтита у ВИЧ-инфицированных. Дизайн работы (схема 1): открытое сравнительное исследование, сплошная выборка. Всего в работу включены 115 человек, разделенных на 3 основные группы в соответствии с критериями включения:

1-я группа (50 человек) - больные ХГП с легкой и средней степенями тяжести в возрасте 20-40 лет, мужчины и женщины с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция в латентной стадии (CD4>500 тыс./мкл)»;

2-я группа (35 человек) - больные в возрасте 20-40 лет, мужчины и женщины с ХГП легкой и среднетяжелой степенями тяжести с исключенным диагнозом «ВИЧ-инфекция»;

3-я группа (30 человек) - больные ВИЧ-инфекцией в латентной стадии (CD4>500 тыс./мкл) в возрасте 20-40 лет, мужчины и женщины, без признаков ХГП.

Критерии исключения: больные с другими формами ХГП, острыми инфекционными заболеваниями, хроническими вирусными гепатитами, хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения, диффузными заболеваниями соединительной ткани, онкологическими заболеваниями любой локализации, хроническим

Схема 1. Дизайн исследования клинико-патогенетических особенностей ХГП у ВИЧ-инфицированных

алкоголизмом, инфарктом миокарда в анамнезе, психическими и поведенческими расстройствами, язвенно-эрозивными поражениями ЖКТ, а также беременность, период лактации, отказ больного от участия в исследовании на любом этапе, индивидуальная непереносимость препарата (для больных с ЛЦФ).

Распределение пациентов в группах по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, количеству С04-лимфоцитов и вирусной нагрузке (HIV) представлено в таблицах 1 и 2.

Диагноз «хронический генерализованный пародонтит, легкой/средней степени тяжести» устанавливался в соответствии с классификацией, принятой на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983) с

дополнениями Президиума секции пародонтологии Академии стоматологии (2001); при этом учитывали клинические симптомы, данные ортопантомографии, внутриротовых рентгеновских снимков, индексные параметры (индекс гигиены полости рта (ИГ, Greene J., Vermillion J., 1969), определение патологической подвижности зубов (Fleszar, 1980), индекс кровоточивости (ИК, Muhleman Н., Son S.,1971), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (ПМА, Parma С., 1960), пародонтальный индекс (ПИ, A. Russel,1967).

Диагноз «ВИЧ-инфекция, латентная (3) стадия» выставляли на основании эпидемиологического анамнеза, клинических данных, результатов специальных методов исследования (ИФА и иммуноблотинг на анти-ВИЧ, качественное и количественное определение ВИЧ (PCR), иммунный статус (CD4, CD8, CD4/CD8 и др.), обследования на оппортунистические инфекции (ЦМВ, токсоплазмоз и др.), а также принимая во внимание биохимические данные в соответствии с классификацией В.И. Покровского (2001).

В группе контроля - 15 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с обследуемыми пациентами, не предъявлявших жалоб на состояние здоровья, не имевших признаков заболеваний полости рта, -оценены лабораторные показатели.

На 2-м этапе работы оценивали эффективность ЛЦФ в терапии пародонтита у ВИЧ-инфицированных (40 человек). Дизайн исследования: открытое рандомизированное (метод случайной выборки). Анализ результатов использования ЛЦФ в терапии больных пародонтитом на фоне ВИЧ-инфекции осуществлялся при сопоставлении двух основных групп: в группе А к проводимому лечению был добавлен ЛЦФ; в группе В - терапию проводили только общепринятыми методами [Артюшкевич А.С., 2006; Луцкая И.К., 2010; Дмитриева Л. А., Максимовский Ю.М., 2010; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2011]. Обе группы составили 10 человек с легкой степенью тяжести пародонтита и 10 - со средней степенью

тяжести заболевания. Группы после рандомизации оказались сопоставимы по возрасту, полу, частоте сопутствующих заболеваний, тяжести патологии, лабораторным параметрам (CD4, РНК ВИЧ).

Иммунотропная терапия проводилась с применением линимента циклоферона (ЛЦФ) (НТФФ «Полисан»), который апплицировался на десны 2 раза в сутки через 10-12 часов в течение 14 дней. После купирования воспалительных явлений в тканях пародонта больным с ХГП рекомендовали хирургическое лечение - юоретаж и лоскутную операцию Цешинского-Видмана-Неймана.

Количественное определение ЛФ и slgA в ЖПДК проводили методом ИФА. При определении активности лизоцима слюны за основу была взята методика определения антилизоцимной активности микроорганизмов в модификации П.Г. Сторожух и др. (2000).

Для определения HSV-1, CMV, С. albicans, С. trachomatis в ЖПДК у больных ХГП использовали PCR.

Параметры молекул средней массы (МСМ) определяли методом Н.И. Габриэлян, В.И. Липатовой (1984); содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - при помощи преципитации полиэтиленгликолем.

Для статистического анализа полученных результатов использовали параметрические и непараметрические методы. Оценку взаимосвязи двух признаков проводили с помощью корреляционного анализа по Спирмену. Для сравнения двух независимых групп по одному признаку использовали критерий Колмогорова-Смирнова. При сравнении трех независимых групп по одному признаку рассчитывали достоверность критерия у2 с поправкой Йетса. Сравнение двух зависимых групп по одному признаку осуществляли с использованием критерия Вилкоксона. При обработке результатов исследования (компьютеры серии Pentium) применяли пакеты прикладных программ Statistica 6.0 и Microsoft Exel for Windows 4.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Особенности течения ХПГ у ВИЧ-инфицированных

В исследование были включены комплаентные пациенты с ВИЧ-инфекцией в латентной стадии (1-я и 3-я группы). Основным способом инфицирования был незащищенный сексуальный контакт (56,5%); реже (43,5%) регистрировался инъекционный путь (психоактивные вещества). Длительность заражения, уровень СБ4-лимфоцитов, вирусная нагрузка (РНК, PCR) составили на момент обращения к стоматологу в 1-й группе -6,1±0,9 года, 0,59±0,06 тыс./мкл, 18,5±2,3 тыс.копий/мкл; в 3-й группе -5,9±0,7, 0,61±0,07 и 17,6±2,6 соответственно (pi,2,3>0,05).

Диагноз «ХГП, легкая или средняя степень тяжести» в группах обследованных с латентной стадией ВИЧ-инфекции и серонегативных больных (1-я и 2-я группы) выставляли в соответствии с общепринятыми критериями [Артюшкевич A.C., 2006; Луцкая И.К., 2010; Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М., 2010; Максимовский Ю.М, Митронин A.B., 2011], поэтому закономерно, что при сравнительном анализе клинической картины у наших пациентов в 2 группах существенных различий по степени проявлений основных симптомов, а также индексным параметрам (ИГ, ПИ, ИК, ПМА), не обнаружено. Нами констатирована также четкая корреляция отклонения индексных параметров и клинических симптомов с тяжестью ХГП вне зависимости от наличия фоновой патологии.

По данным диспансеризации, в течение года (рис. 1) у больных ХГП легкой степени рецидивы среди ВИЧ-инфицированных фиксировали в 56% случаев со средней частотой 1,98±0,15 раза; среди серонегативных пациентов - в 35,3% с частотой 1,33±0,21. Продолжительность обострений составила на фоне латентной ВИЧ-инфекции 15,2±1,1 дня; без ВИЧ -12,1±1,0 дня (р<0,05). При средней степени тяжести ХГП рецидивы регистрировали среди ВИЧ-позитивных в 100% с частотой 3,7±0,12 раза; среди серонегативных в - 55,6% с частотой 2,6±0,22; при этом

продолжительность обострений составила соответственно 21,7±0,8 и 17Д±1,1 дня (р<0,05).

Следовательно, даже у лиц с латентной ВИЧ-инфекцией формирование ХГП сопровождается более частыми и длительными рецидивами в сравнении с пациентами с ХГП без ВИЧ-инфекции. Особенностью группы ВИЧ-инфицированных с ХГП является также низкая комплаентность в отношении хирургической стоматологической помощи (средняя степень тяжести ХГП).

Рис. 1. Частота обострений ХГП (%)

Механизмы формирования ХГП на фоне ВИЧ-инфекции

Одними из ключевых барьеров на пути проникновения микробов и развития разнообразных патологических состояний в ротовой полости являются лизоцим, ЛФ и slgA [Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 2001; Варфоломеев С.Д., 2005; Amerongen A.V., Veerman Е.С., 2002]. Домен пародонта относительно стабилен в отличие от всей ротовой полости, поэтому целесообразно определять параметры неспецифической защиты именно в жидкости пародонтальных карманов (ЖПДК) [Хламова О. Г., 2011; Соболева Л.А. и др., 2011, 2012]. У больных ХГП легкой степени тяжести на фоне латентной ВИЧ-инфекции отмечено снижение уровня slgA

в ЖПДК на 21% в сравнении с группой контроля и на 31% при средней степени тяжести ХГП (р<0,05) с достоверной корреляцией (г=0,61 р<0,05), с тяжестью воспалительного процесса в пародонте. У лиц с латентной ВИЧ-инфекцией и интактным пародонтом б^А в ЖПДК был недостоверно ниже, чем среди здоровых. У серонегативных в отношении ВИЧ больных ХГП (2-я группа) при легкой степени тяжести показатель э^А был снижен на 17%; при средней степени тяжести - на 28%.

При анализе активности лизоцима у больных ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции установлено снижение показателя в сравнении с группой контроля на 51% при легкой степени тяжести (р<0,05) и на 67% (р<0,05) -при средней, с достоверной корреляцией (г=0,62 р<0,05) с тяжестью ХГП. По данному параметру у лиц с латентной ВИЧ-инфекцией без ХГП установлено незначительное недостоверное снижение в сравнении со здоровыми. При ХГП легкой степени тяжести (2-я группа) активность лизоцима была снижена на 47%; при средней тяжести - на 64%, что было незначительно меньше, чем в группе больных с ХГП и ВИЧ, и достоверно (р<0,05) ниже, чем в группе здоровых лиц.

При ХГП легкой степени тяжести на фоне латентной ВИЧ-инфекции отмечено уменьшение уровня ЛФ в ЖПДК на 87% в сравнении с группой здоровых лиц и на 115% при средней степени тяжести ХГП (р<0,05) с достоверной корреляцией (г=0,66 р<0,05) с тяжестью воспаления в пародонте. Среди серопозитивных с интактным пародонтом ЛФ в ЖПДК был недостоверно ниже, чем в группе контроля. У обследованных с ХГП без ВИЧ (2-я группа) при легкой степени тяжести показатель ЛФ был снижен на 65%; при средней степени тяжести - на 98% в сравнении с группой здоровых.

Таким образом, можно констатировать, что у лиц с латентной ВИЧ-инфекцией течение патологического процесса в пародонте происходит на фоне дефицита факторов неспецифической резистентности и местного иммунного ответа, а уровень снижения четко связан с тяжестью ХГП.

К настоящему времени многие исследователи ассоциируют развитие ХГП с нарушениями микробиоценоза пародонта и персистенцией HSV, CMV, С. albicans, С. trachomatis [Ling L.J. et al.,2004; Tantivanich S. et al., 2004; Yang H.W. et al., 2005; Mahendra et al., 2013]. Среди ВИЧ-инфицированных с легкой степенью ХГП регистрируемость положительных результатов PCR в отношении CMV, HSV, С. albicans, С. trachomatis составила соответственно 16%, 52%, 40%, 24%. При средней степени тяжести ХГП и ВИЧ-позитивности показатели составили 24%, 64%, 48%, 36% соответственно. У лиц с ВИЧ и здоровым пародонтом уровень индикации микроорганизмов был следующим - 20%, 33,3%, 20%, 20%. Среди больных с ХГП, негативных в отношении ВИЧ, HSV определялся в 11,2% при легкой форме и 16,7% - при среднетяжелой; CMV - в 35,3% и 55,6%, С. albicans - в 35,3% и 44,4%, С. Trachomatis - в 23,5% и 38,9%.

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что при ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции, общее инфекционное бремя в пародонте несколько выше, чем среди больных ХГП без ВИЧ-инфекции, при этом отмечается корреляция регистрации нуклеиновых кислот CMV, HSV, С. albicans, С. trachomatis в PCR с тяжестью ХГП. Необходимо отметить, что определяемые микроорганизмы могут послужить суррогатным критерием [Seymour G.J., Gemmel Е. ,1993; Ambiii R. et al., 2013] снижения иммунного потенциала пародонта, что подтверждено параметрами slgA, ЛФ и лизоцима.

ЭИ, наряду с воспалительными реакциями, является одним из основных проявлений инфекционного процесса, а роль микробного фактора в развитии ХГП в настоящее время не вызывает сомнений [Чеснокова Н.П., Михайлов A.B., 1999; Максимовский Ю.М., Митронин A.B., 2011; Шульдяков A.A. и др., 2012]. Уровень МСМ при ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции был достоверно выше (р<0,05) в сравнении с группой контроля с корреляцией в зависимости от тяжести ХГП (r=0,64, р<0,05), а

увеличение составило при легкой степени 38%, при средней - 46%. Сравнение данной группы с лицами с ВИЧ в латентной стадии заболевания без воспаления пародонта не выявило существенных различий, хотя явления ЭИ при коморбидности были несколько больше. На фоне латентной ВИЧ-инфекции показатель МСМ был достоверно выше (на 31%), чем в группе здоровых лиц, что косвенно подтверждает - отсутствие клинической симптоматики еще не является критерием здоровья среди когорты ВИЧ-инфицированных. При ХГП установлена связь (г=0,59) повышения МСМ с тяжестью пародонтита, вместе с тем различия с группой контроля были недостоверными (р>0,05).

Показатель ЦИК при ХГП у больных с ВИЧ-инфекцией был выше (р<0,05) в сравнении с группой контроля с корреляцией в зависимости от тяжести воспаления пародонта (г=0,61, р<0,05), а увеличение было при легкой степени на уровне 30%, при средней - 42%. Сравнение этой группы с ВИЧ-позитивными со здоровым пародонтом не выявило существенных различий, хотя уровень ЦИК при коморбидных состояниях был незначительно выше. У больных с латентной ВИЧ-инфекцией показатель ЦИК был достоверно (р<0,05) выше (на 28%), чем в группе здоровых лиц, что также подчеркивает важность динамического контроля за ВИЧ-инфицированными даже в латентной стадии ВИЧ-инфекции. При ХГП выявлена связь (г=0,62, р<0,05) роста ЦИК в зависимости от тяжести пародонтита, однако различия с группой контроля были несущественными (р>0,05). Между показателями ЦИК и МСМ в группе пациентов с ХГП и ВИЧ-инфекцией (1-я) и без коморбидности (2-я) определены прямые достоверные корреляции (г=0,6 и г=0,65 соответственно; р<0,05).

Полученные результаты подтверждают гипотезу о роли ЭИ в формировании отличительных особенностей (частые и длительные рецидивы) течения ХГП у ВИЧ - инфицированных.

Эффективность топической иммуномодуляции в терапии ХГП у ВИЧ-инфицированных

Выявленные у больных ХГП на фоне ВИЧ-инфекции нарушения иммуногомеостаза и микробиоценоза в эпитопе пародонта послужили основанием для проведения 2-го этапа исследования, посвященного оценке эффективности топической иммуномодуляции в терапии ХГП у ВИЧ-позитивных.

Использование топической иммунотропной терапии в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с ХГП и ВИЧ-инфекцией в латентной стадии (группа А) позволило достичь более быстрой регрессии важнейших клинических проявлений ХГП уже на 2-й неделе от начала лечения, с закреплением результатов при повторном осмотре через месяц в сравнении с традиционными способами (группа В) терапии, что было подтверждено параметрами ИГ, ИК, ПМА, а также ПИ. Нежелательных и побочных явлений при применении ЛЦФ не выявлено.

Рецидивирующий характер ХГП подразумевает длительный процесс наблюдения за пациентом. В течение года (рис. 2.) в группе А (ЛЦФ) обострения ХГП зарегистрированы в 45% случаев со средней частотой 1,72±0,34 раза; в группе В - с 75% - ной частотой 3,25±0,19 раза (р<0,05). Длительность обострений у пациентов с ХГП и ВИЧ при использовании ЛЦФ составила 14,7±1,3 дня, на фоне традиционных методов лечения -18,9±1,1 дня (р<0,05).

пародонтита тонзиллита

Рис. 2. Заболевания, выявленные в процессе диспансеризации больных ХГП на фоне ВИЧ-инфекции, в зависимости от метода лечения (%)

В роли триггера рецидива ХГП могут выступать различные коморбидные и сопутствующие заболевания, в том числе ОРЗ, HSV-инфекция, болезни JIOP-органов [Amdili R. et al., 2013]. У больных с ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции в период сезонного подъема заболеваемости ОРЗ развитие респираторного синдрома обнаруживали в группе В в 75% случаев (рис. 2.), в том числе 25% неоднократно, в то время как в группе А - только в 30% с повторением в 5%. За 12 месяцев в группе А (ЛЦФ) в 15% случаев отмечен рецидив HSV-инфекции и в 25% случаев -обострения хронической патологии лимфоидного аппарата рото-, носоглотки, в то время как в группе В - в 35% и в 75% соответственно. Снижение микробного потенциала пародонта под действием ЛЦФ может иметь огромное значение для дальнейшего развития ВИЧ-инфекции, поскольку вирусно-микробные ассоциации могут индуцировать репликацию HIV [Yurochko A.D. et al., 1999; Mercader M. et al., 2001].

С учетом полученных результатов можно констатировать, что использование ЛЦФ в комплексной терапии больных ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции позволяет значительно ускорить регресс

клинических проявлений ХГП, уменьшает частоту обострений пародонтита, рецидивов хронического тонзиллита, аденоидита, HSV-инфекции, а также ОРЗ, при этом клинически значимых побочных эффектов практически не отмечается.

Перед началом лечения значимых отличий между группами А и В больных ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции по показателям slgA, ЛФ, активности лизоцима в ЖПДК не выявлено. По завершении курса топического иммуномодулятора (15-16 - й день) в группе А показатели лизоцима, ЛФ и slgA были было достоверно (р<0,05) ближе к параметрам здоровых лиц, чем в группе В (традиционные методы).

Следовательно, топическая иммуномодуляция способствует восстановлению параметров местного специфического и неспецифического иммунитета в полости рта.

Локальная иммунокоррекция (группа А) в комплексной терапии больных с ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции обеспечила значительное уменьшение регистрации ДНК микробов в ЖПДК ко 2-й неделе от начала лечения: CMV - до 10%, HSV-1 - до 20%, С. Albicans - до 10%, С. Trachomatis - до 10%. В группе В (традиционные методы) уровень обсемененности в эти же сроки оставался существенно выше, а частота выделения микробов составила соответственно 15%, 30%, 20%, 20%.

Учитывая полученные результаты, можно объяснить более динамичное выздоровление, а также уменьшение частоты рецидивов ХГП, сопутствующих заболеваний слизистых полости рта у больных с ВИЧ-инфекцией при использовании в комплексной терапии ЛЦФ наличием саногенных эффектов препарата, которые реализуются, по всей видимости, через его иммуномодулирующие возможности.

Сравнительный анализ параметров ЭИ (МСМ, ЦИК) в группах А и В с ХГП фоне ВИЧ-инфекции в латентной стадии при обращении к стоматологу не выявил достоверных отличий. В процессе лечения показатели МСМ и ЦИК под воздействием локальной иммуномодуляции

снизились достоверно (р<0,05), а в группе с традиционными методами терапии уменьшение маркеров ЭИ было несущественным.

Таким образом, использование топической иммуномодуляции с применением ЛЦФ в комплексном лечении лиц с латентной ВИЧ-инфекцией и ХГП благоприятно влияет на течение синдрома ЭИ, что может быть обусловлено улучшением параметров локального гуморального и негуморального иммунитета полости рта, снижением инфекционного потенциала в тканях пародонта.

Следовательно, нами подтверждена гипотеза об эффективности топической иммуномодуляции ЛЦФ в комплексном лечении ХГП у лиц с латентной ВИЧ-инфекцией и доказано, что клинические результаты достигаются за счет улучшения параметров локального гуморального и негуморального иммунитета полости рта, снижения микробной обсемененности пародонта, что в конечном итоге обеспечивает регрессию синдрома ЭИу больных с коморбидной патологией.

ВЫВОДЫ

1. У лиц с латентной ВИЧ-инфекцией развитие ХГП характеризуется типичными клиническими симптомами, позволяющими установить диагноз, однако патологический процесс в пародонте при коморбидности ассоциируется с более высокой частотой рецидивов (в 1,41,5 раза) и их пролонгированным (на 3-4 дня) характером в сравнении с пациентами с ХГП без фоновой ВИЧ-инфекции.

2. У инфицированных ВИЧ в латентной стадии заболевания и ХГП формирование патологического процесса в пародонте происходит на фоне угнетения неспецифического (ЛФ, лизоцим) и специфического (slgA) локального гуморального иммунного ответа, уровень которого четко связан с тяжестью ХГП.

3. При ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции в ЖПДК с высокой частотой, зависящей от тяжести процесса, определяются С. albicans, С. trachomatis, CMV, HSV-1; при этом общее инфекционное бремя

при коморбидной патологии выше, чем среди больных ХГП без ВИЧ-инфекции, что свидетельствует об участии данных условно-патогенных микробов в развитии патологических процессов в пародонте.

4. Эндогенная интоксикация (МСМ, ЦИК), обусловленная, в первую очередь, ВИЧ-инфекцией, является одним из важнейших патогенетических механизмов формирования отличительных клинических признаков ХГП у больных с ВИЧ.

5. Применение топического иммуномодулятора - ЛЦФ - в комплексном лечении больных ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции улучшает параметры неспецифического (ЛФ, лизоцим) и специфического (slgA) локального гуморального иммунного ответа; уменьшает частоту определения С. albicans, С. trachomatis, CMV, HSV-1; ускоряет темпы нормализации маркеров эндотоксикоза в сравнении с традиционными методами лечения, что обуславливает в конечном итоге снижение частоты обострений пародонтита (в 1,9 раза за 12 месяцев наблюдения); значительно улучшает динамику выздоровления больных, сокращает время предоперационной подготовки при средней степени тяжести ХГП; уменьшает (в 2-3 раза) число сопутствующих заболеваний ротоглотки, тем самым повышая качество лечебного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Местный воспалительный процесс в пародонте у лиц с латентной ВИЧ-инфекцией и ХГП развивается на фоне локального иммунодефицита, дисбиоза, увеличенной инфекционной нагрузки в пародонте, а частые и продолжительные рецидивы пародонтита обусловлены, в том числе, наличием синдрома ЭИ, что рекомендуется учитывать при назначении лекарственных препаратов и ведении больных.

2. Топическая иммунотропная терапия с использованием ЛЦФ (курс - 14 дней, по две аппликации в день) в комплексном лечении пациентов с ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции позволяет корригировать параметры местного иммунитета, снижает детекцию нуклеиновых кислот С. albicans, С. trachomatis,

CMV, HSV-1 в пародонте, обеспечивая ускорение выздоровления, снижение продолжительности и частоты обострений XI11.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-патогенетические аспекты пародонтита у больных с ВИЧ-инфекцией /Л.А. Соболева, А.О. Осеева, A.A. Шульдяков, Н.В. Булкина //Вестник Санкт-Петербургской академии им. И.И.Мечникова. - 2009. - №4.

- С.207-209.

2. Соболева Л.А., Осеева А.О, Шульдяков A.A. Совершенствование терапии пародонтита у больных с ВИЧ-инфекцией //Стоматология - 2010. -№2, Т. 89. - С.26-28.

3. Соболева Л.А., Осеева А.О, Шульдяков A.A. Клинико-лабораторные подходы к оптимизации лечения пародонтита //Стоматология - 2010. - №6, т. 189.-С.28-30.

4. Современные подходы к лечению пародонтита у больных ВИЧ-инфекцией /А.О. Осеева, Л.А. Соболева, Н.В. Булкина, A.A. Шульдяков //Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - №4. - Т. 7. - С.910-912.

5. Пародонтит у больных ВИЧ-инфекцией /А.О. Осеева, Л.А. Соболева, Н.В. Булкина, A.A. Шульдяков //Саратовский научно-медицинский журнал.

- 2011. - №3.-Т. 7. - С.618-689.

6. Терапия пародонтита на фоне ВИЧ-инфекции /Л.А. Соболева, А.О. Осеева, A.A. Шульдяков, Н.В. Булкина //Современные наукоемкие технологии. - 2012. - №8. - С.37.

7. Микробный профиль пародонтальных карманов на фоне ВИЧ-инфекции у больных пародонтитом /Л.А. Соболева, А.О. Осеева, A.A. Шульдяков, Н.В. Булкина //Современные наукоемкие технологии. - 2012. -№8. - С.37.

8. Параметры цитокинов в пародонтальных карманах у больных пародонтитом на фоне ВИЧ-инфекции /Л.А. Соболева, А.О. Осеева, A.A.

Шульдяков, Н.В. Булкина //Современные наукоемкие технологии. - 2012. -№8. - С.ЗЗ.

9. Липопероксидация у больных пародонтитом на фоне ВИЧ-инфекции /Л.А. Соболева, А.О. Осеева, А.А. Шульдяков, Н.В. Булкина //Современные наукоемкие технологии. - 2012. - №8. - С.34.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВИЧ - вирус иммунодефицита

человеческий

ЖПДК - жидкость

пародонтальных карманов

ИГ- индекс гигиены полости рта

ИК - индекс кровоточивости

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛФ - лактоферрин

ЛЦФ - линимент циклоферона

МСМ — молекулы средней массы

ОРЗ — острые респираторные

заболевания

ПМА - папиллярно-маргинально-

альвеолярный индекс

ПИ - пародонтальный индекс

ЦИК - циркулирующие

иммунные комплексы

ЦиФ-циклоферон

ХГП — хронический генерализованный пародонтит ЭИ — эндогенная интоксикация С. albicans - кандида албиканс С. trachomatis — хламидия трахоматис

CMV- цитомегаловирус EBV - вирус Эпштейн-Барра HSV — простой вирус герпеса IFN - интерферон

slgA — секреторный иммуноглобулин А

PCR - полимеразная цепная реакция

Подписано в печать 07.04.2014. Объем - 1 печ. л.

Тираж 100. Заказ № 37

Отпечатано в типографии ИП Зуев A.A.

по адресу: 410071, г. Саратов, ул. Рабочая, 190