Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Механизмы формирования и клинические варианты хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей дошкольного возраста

На правах рукописи

РГБ ОД

САЗАНОВА лг

1 5

Наталья Евгеньевна

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород - 2002

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте детской гастроэнтерологии МЗ РФ

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Е.И.Шабунина Доктор медицинских наук, профессор А.И.Волков Доктор медицинских наук А.В.Новикова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.В.Римарчук Доктор медицинских наук, профессор Ю.Г.Мухина Доктор медицинских наук, профессор И.Г.Шиленок

Ведущее учреждение:

Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится «_»_2002г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 в Нижегородской государственной медицинской академии (603605, г.Нижний Новгород, пл.Минина, Д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (ул.Медицинская, 4).

Автореферат разослан « » 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Ф.Лукушкина

Актуальность проблемы. Хронические заболевания желудка и дваиддаптсрспюй кшпкиу детей остаются актуальнойи до кош и нерешенной проблмой педиатрии, несмотря на достигнутые в последнее десяпшетае успехи в изучении их этиологии и патогенеза, ра> работку новых методов диагностики, совфшенлвогание лечения (Гроздова ТЮ., 1996; Щербаков ГШ, 1997; Чернова АА, 1998; Корсунский АА, 2000; Кильдиярова РР, 2001; ЛазуппиТА,2001;Сап§а-гапйгшР.Я с4а1,1999).

В последние года наблюдается рост заболеваний органов пищеварения у дета! в дошкольном I¡трасте - одном т наиболее ответственных периодов разнили ребенка (Юрко Г.В., 1996; Волков ЛИ., Усапова ЕП, 2000). Отмечается раннее формирование патологии со смещением гервого пика заболеваемости на возраст 3-4 года, при этом болезни желудка и лряидсрпшерстной кишки в структуре гастроонгеротопяееких заболеваний у детей младшей возрастной группы в различных регионах России составляют от 20,9% до 32,8% (Каргю-ваС.С. ссоовг., 1999; Волков АИ, УсановаЕП, 2002).

Механизмы формирования галро/^'оденальных заболеваний в дошкольном возрасте, в отличие от более старших детей, относятся к числу шименсе изученных, что обуславливает гадостаточную эффективность терапии, способствует их рецвдивированию и прогрессиро-ванию. Огобую актуальность в гиюзе гас1родуоде1илыюй пггалогаиу бссшных данной вся-растной гр)тты приофетает аллфп иеский фактор в связи с нарастающей се1 сибилизацией детского населения в условиях экологического прессинга, широкой распространенностью пищевой аллергии. При этем высокая частота вовлечения в готтаогичоский процхс желудочно-кишечного тракта, как иммунного ергат и места реализации аллерпнеских реакций, 1Ю многсм определяет возможность развили тяжелых, длительно текущих пклрошпесш-нальных аллфшэов (Воронцов ИМ, Магалыгит ОА, 1986; Чистяков ГМ с есавг., 1990; Субботина ОА, 1996;БалаболкинИИ, 1998; ЮстЫ, 1аскО., 1999).

Одним го основных этисяопмеских фактсров хронических воспалительных заболеваний желудка и дает ддатиперстной кишки как у взрослых, так и у деля!, является инфекция НеЦ-соЬас1егру1ш (Щербаков, ПЛ,1991; Аруин ЛИ. ссоавг., 1993; Исаков В А, 19%; Корсуп-' ский АА, 2000; МакЬаБ В.1, \Vairen Ж, 1984; Ег^гагк! Ь. е{ а1, 1991). Установлено, что степень инфицирования желудка геликобакгфиями трасгаег с возрастом и довносгао заболевания (ААНижевич с соавг., 1995; АВМаз^рин, 1998;ЕАКсрниснко, 1999).

В то же время у детей младшей возрастной группы роль инфекции Helicobacter pylori при болезнях желудка и даенаддашпфсшой кишки, в том числе m фоне аллергической гитшо-пш, до настоящего времени окончательно не шучеш (Беляева ОА, 1995; Гроедова TiO., 1996; Акимов АА,1999; Francavilla А. dal, 1999; Parsamet J. sä al, 1999).

Мало ишмания уделяется определению роли паразитарной инвазии в формировании хронических забшевшшй органов гастродуодешльной зоны у детей (Маркин AB., 1996; Думова НБ. с сашг., 1999; Аверьянова НИ, Хусид ИЛ, 2001; Янкши Г.Н с соавг, 2001), в то время как в структуре острой инфекционной шгалопш у них гарозиговы прочно удерживают второе место после острых реашратерных вирусных шфекщй (Покровский В.И, 1997).

Требуют дальнейшего исследования особенности нарушений защитного барьера желудочно-кишечного тракта, обешечившощего в нерме еш ферментативный, иммунологический и структурный гсмеостаз (БаГюсюэв ИМ, 1991; Зиновьев АС., Кононов AB., 1994;Бы-кэваВ.П, 1995; ТимофееваНМ, 1996, Хаитов РМ, ПинешнБВ, 1997).

В штогенезе хроническою гастродуоденита у детей существенную роль шрает ослабление метаболического звет защипы, в частности, дефицит цинка, приводящий к снижению ашиоксиданшой и иммуншопмеской активности (Лаврова AR, 1997; Мальцев СВ. с соавг, 2001; Серебровская НБ, 2001; Фашуллшп РА с соавг, 2001).

Можно ожидать, что палшгиалошчность Афонических гастродуодешпов в младшей вов-расгной группе обуславливает разнообразие ттогенетческих механизмов и их клинический полиморфизм, что требует совершенствования диагностики и проведения более дифференцированной, чем в старших возрастных группах, терапии.

Вышетложенное определяет актуальность провед енных нами шучных исследований.

Цель исследования: совершенствование дтпюстики и лечения хронических заболеваний желудка и двегидтртиперстной кишки у детей дошкольного возрасти.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения Афонического гастродуоденита у детей дошкольного возраста и обосновать выделение его клинических вариантов: в сочетании с алогическим дерматитом, на фоне дермогастроинтагппатыюй формы пищевой аллергии, гастроингеспшаль-

шш сицлрома пищевой непереносимости, в сочетании с гаразигарной инвазией и гае связи с указанными выше факторами.

2. Установить характер тмешшш олнсгой оболочки желудка и двегидгщигкретной кишки по результатам эндоскопического, гистологического, морфомиршоского и иммуно-пгегохимического исследовании.

3. Определить особенности геменений гуморального, клеточного иммунитета и нейгро-фильного фагоцитоза при различных клинических вариантах заболевания.

4. Изучить состояние местной специфической и нзсгюцифической защиты желудочно-кишечного тракта и установить зшчение выяпленпых нарушений три хронических гасгро-дуодешпах у детей.

5. йорабагать ьригерии диагаосгики клшпиеских вариантов хронического гаспродуоде-нига у детей дошкольного возраста и обосновать принципы терапии.

Научная нонпзпа исследования. Получены новые данные об этиологической и патогенетггческой многофакторности хрошгчеекггх заболеваний желудка и двенадцат1шерстной кишки у детей дошкольного возраста. Впервые обоеггована целесообразность выделения у детей младшей возрастной группы клинических вариантов хронического гастродуодегпгта: в сочетании атопиче-ским дерматитом, на фоне дермо-гастроинтестиналыгой формы пищевой ал-лерпш, гастроинтестинального синдрома пищевой непереггосимости, в соче-тагпш с паразитарной инвазией и вне связи с указанными выше факторами.

На ергашем и тканевом уровнях доказат важшйгная рсш. снижения местной специфической и неспецифической защиты в патогенезе хроттических тстродуодепигоп у детей дошкольного возраста.

Получены приоритетные данные об особешюстях морфологических пмеисний и тканевых иммунных реакций в слизистой оболочке три различных варвнгах хронического гасг-родуоденша у бальных младшей возрастной группы.. Установлено, То) у детей с хроническими заболеваниями желудка и даенаддапгперешой кишки в сочетании с атоническим ' дерматитом и т фоне дерчо-! астроишшштлы юй формы пищевой аллерпт восгалшель-ный процэсс в шегродуоденальной сшвилой оболочке имеет преимущественно аллергический гакз с участием в поражении в основном ^-опосредуемых механизмов и характери-

зуегся наличием выраженной тканевой эсвинофшии, юкопленжм межэпигелиальных эо-зинофилов, значительным повышением количества ¡¿Е-ппазмощгшв, общего чжш тучных клеток и их дярапулировшшых форм

Вгсрвые показано, что дня хронического гастродуодапгш в сочетании с 1вразшарной ин-вазгай наряду с увеличением в дуоденальной слизистой числа ¡¡^Е-гтазмоиигов и значигсль-юй тканевой эозинофшигй характерна большая, чем при атопической аллергии, степень де-грануляции тучных клегск и накопление Т-сунреесоров, обладающих свойствами цишгок-сических клеток

Доказано преоашдашс ]£р-зависимых иммунных реакций с опюжешем СЗ-компошша ксмплсмеша па базалыюй мембраш Э1шгелия слизистой оболочки дреизддош-гкретной кишки при хроническом тасгродуоденигс на фош гасфоишестииалыюго синдрома им ирной непереносимости.

Установлено, что частота выявления ЬЬНооЬиОа ру1ап при различных вариантах хронического гастродуоденша у детсй дошколыюго возраста составляет ст 47% до 74%. При наличии Нр-инфициротния желудка ашральный гастрит характери^'егся большей активностью, выраженностью лимфотшзмоцитарной инфильтрации, тканевой иммунной реагацш в сотегании с дефицитам ЗС-ксмпоненга в эпитегшоцигах желудка и более ншкими показано-лями дизощп и юй агаиш кхли желудои юго сока.

Доказано, что дефицит цинка в сыворотке крови у больных хроническим гастродуодени-тсм отражает тяжесть морфологических изменений в слизистой оболочке ДПК; шерифе ус-тановлеш еш взаимосвязь со степенью выраженности дуоденита, снижением вькхлы ворсинок, уменьшением чшпа клеток Панет.

Получены новые данные о тем, что при хронических гастродуоденшах различной этиологии снижение уровня лиэоцимной акгашюсти дуоденального содержимого коррелирует с уменьшением числа клеток Панега в слизистой оботочке ДПК

Практическая значимость работы. Доказана целесообразность выделения у детей дошкольного вовраста клинических варшнгов хронического гастродуодешпа, требующих днфферапдфованнош подхода к диагностике и лечению, определены их клинико-функциошлъные, иммунологические и морфологические критерии. Разрабсоат и предаю-

жсщ дня практического применения схема дитюсшш различных вариантов хронического гастородуодешпау догей.

Разработаны информативные мсрфомегршеские, иммупошотохимическис и иммунологические критерии аллергического воспаления в органах гастродуода ильной системы, основанные ни определении в слизистой оболочке ДПК количества эазинофильных гранулоци-тов в собственной пластинке и эпителии, ^-ппазмощпт, общего числа тучных клеток и их дегрш1>'Л1фовашшх ферм, уровня в дуоденальном соке. Предложен морфологический способ дцфференцшльной диагностики атопияеекой и неагопической аллергии желудочно-кишечного тракта по соотношению количества межэпшелиальных эсшнофилов и тканевых макрофагов в слизистой оболочке дгавдгщиперешой кишки (патент № 2128836 от 10.04.99).

Научно обоснованы принципы лечения хронического гасгродуодиига у детей дошкаль-ного вофаста с учетсм клинических вариантов заболевания, доказана необходимость дифференцированного назшченш лечебных средств, воздействующих ты этиологические факторы (аллергический, инфекционный, шразшарныи), повышающих местную специфическую и неспецифическую защшу, улучшающих функцжяильное состояние ЖКТ и восстанавливающих эубиоз, направленных га коррекцию иммунного дисбаланса и вторичных ги-ш1^1>1пак(ххлхш1ий,у(лра1шющ11хдеф!1151гц1шка. ->

Реализация указанных разработок будет способствовать осуществлению более раншй и качественной диагностики шеггродуоденальных заболеваний у детей дошкольного псвраста, гювышению эффективности лечения, предупреждению формирования тяжелых, прогрессирующих форм Афонической патологии.

Внедрение ц апробация работы Результаты работы, оаювные кучные положения и выводы, разработанные критерии и схели дтпюсгики клинических вариантов хронического гастродуодешпа у детей дошкольного возраста, принципы дифференциальной их терапии, виздрены в клиниках Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ, детском ог-делении Московской медицинской академии имИМСеченова, отделении раннего возраста ' детской областной больницы и аллергшогаческом отделении больницы №27 г.ННовгсро/щ.

Основные материалы рабслы отражены в 7 методических рекомендациях и шклруктнп-1к>мегоднческих указаниях, 2 пособиях для грачей, представлены в 70 печатных работах в

журналах, сборниках, материалах и тезисах симпозиумов, конгрессов, сьездов и конференций, 3 монографиях и справочнике по детской гастроэнтерологии

По результатам работы имеются тгенг на изобретение «Способ диагностики аллергии желудочно-кишечного тракта» (№ 2128836 от 10.04.99), 2 авторских свидетельства на изобретения: «Способ диагностики пищевой аллергии» (№ 1165365 от 01.03.85) и «Способ про-шовирования обострения востнлшшыюго процесса в даешдцшшерегной кишке у детей» (№1264079,1986г.).

Материалы диссертации обсуждены и одобрены на V Международном симпозиуме «Пищевая непереносимость у детей» (Москва, 1996); 2-ом Конгрессе педиатров России «Болезни органов пищеварения у деггеи. Питание здорового и бального ребенка» (Москва — ННовгсрод, 1996); УП Конгрессе педгспров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва, 2002); Российских Гастретнгсршошчоских неделях (Москш , 1998, 2000); 1У Всесоюзном съезде гастроэнгералотш (Лепшпрад 1990); 1 Всесоюзной конференции «Аюуальные вопросы эндоскопии в педиатрии» (Горький, 1990); Республиканской научно-практической конференции гастроэнтерологов «Достижения отечественной гастроэнтерологии в динностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей» (Н.Новгород 1994); Республиканском рабочем совещании главных спецшлшгов по детскому питанию «Лечебное питание» (ННовгород, 1991); Республиканских конференциях три участии ВИОГ(Рязшп,, 1986; Вильнюс, 1988), сотмесгаом заседании Всесоюзной и Ресг^бликанекой проблашых комиссий (Горький, 1986), итоговых шучпых конференциях Горьковского тв-учно-исетедовательскогокожно«нфшо11иеского1шсги1ут (1989,1990).

Результаты научной работы использовались в процзссе преподавания ш Рашублшан-ских курсах по детской гастроэнтерологии на базе Республиканского тастргонгералогическо-то цетра (ННовгород) и выездных садшарач 1990-2001 гг., три обучении клинических ср-дашгоров и асшршпов.

Критерии и схема диагностики хронических гастродуоденигов различного генеза, шосо-бы выявления аллергических поражений ЖКТ у детей младшей возрастной группы, пршь ципы диффсре1Шированной терапии хронического гасгородуодешпа в зависимости ог его клинического варианта могут бьпь вшдрены в работу детских поликлиник, семитических, гастршттрологшеских, аллертло! нчсских сгацим иров, гастрсонтеролопиескихгршроа

Объем н cipyKiypa диссертации. Диссертация галисана на русском языке, состоит из введашя, обосра лшерагуры, описания обыма и методов исследования, 4 пив собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Рабата изложена га страницах матпидашсюго текста, иллюстрирован! таблицами, рисунками Библиографический указатель включает литературных источников ( отечественных и зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И методы ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-лабсраторное и ин-арумешатънос обслсдотдие 239 ;ктей в вочрасге аг 3 до 7 лег (мальчиков 119, девочек 120) с хроническими заболеваниями желудка и два вдг щш iepcnioi í кишки: хроническим гастро-дуоденши\*-155, хроническим гастртом-17, ?д»ническим дуоденигсм-67 больных.

Дкаптаз основного заболевания и сочетанной с ним патологии верифицировался ш основании тщательно софатшого атимпеза, клинического наблюдатия, комплекса imGopanjp-ных тестов, характеризующих функциональное состояние желудка и тонкой кишки, результатов аллершлогического, иммунологического, бактериологического ихледований, а также инструме1пальных методов, включая эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта с прицельной биопежй (по показаниям) слизистых оболочек и последующим морфологическим анализом биоппггов, сонографию ершггов брюшной полости, ф'оденалыюе и желудочное зондирования.

При постановке основного диагноза использовалась классификация хронического гасг-родуоденита у детей Мазурина AJ3. с ооавг. (1984) с учел»! эндоскогшческого раздела «Сиднейской системы» описаггия Афонических гастритов (1990), новой международной морфологической классификации гасгрша - модифицированной «Сц'цкйской системы» (Аруин ЛИ, 1997; Dixon MJ\ et aL, 1996) и мср^хиогичсской классификации дуоденита Whitdiead R (1985).

Диагностика пгацевой аллергии включала сбср атлергшмтиеского анамнеза, аналш' пишрвого дневника, проведение элимш иционно-i ipoBCKimioi шых гроб, кожного тестирования, определение специфических антител к пищевым белкам, относящихся к классу IgE

(PACT, ИФА) и классу IgG (ИФА); уровня общего IgE (Fhadcbas IgE - PRIST, методам ИФА) в сыворотке крови, у часш бальных - в дуоденальном сод ержимом и стоне.

Юклотообразующая фрикция желудка оценивалась по результатам фракционного желудочного зондирования и хрсмоско! ического исследования, протсолитическая акпшность жалудочнош сока - методикой Тугаггукова В.И. (1962). Всасывательную функцию тонкой кишки определяли с помощью гробы с Д-ксиловой по уровню мочевой экскреции моносахарида (Roe J.H., Rice E.W., 1948), состояние гидролиза лакговы - лакгозотолеронпалм тестом, содержание в сыворотке крови эссснциалыюго ыикрсгасмеша пинка - методом атсм-ноабтербциошюй спектроскопии (Цалсв ДЛ. саивт,1973;Мжельская Т.Н., 1976). Микрофлора дуоденального содержимого и толстой кишки исследовалась методом Дорофейчук ВГ., Паничева AB. (1977; 1980).

С црлыо оценки иммунного скпуса определяли содержание сывороточных иммуноглобулинов классов A, M, G методом простой радиальной иммунодиффузии по Mancini G. etal (1965), цирку;шрующих иммунных комплексов ш пошеггиленпшколе методам Гашко-вой В. в модификации Мологилова Б А (1982), количество Т- и B-лимфоцитов в реакции ро-зегкосброзования (Е-ГОК и ЕАС-РОК), теофшлинустойчивых (Г-тфу) и теофиллинчувстви-тельных (Т-тфч) Т-лимфоцигов (Лебедев КА, Понякина ИД, 1990), функциональную активность неитрофилов к фагоцитозу в реакции спонтанного и шщуцировашого НСТ-тесга (Виксман М.Е., Маянский AI 1,1979).

Состояние загцишых факторов пищеварительных секретов оценивалось по содержанию иммуношобулинов A M, G, SIgA в да>денальном соке, активности лизоцима желудоч-шго и дуоденального соков нефеломстрическим методом (Дорофейчук BP., 1968) и уровню муциш в желудочном соке, определяемого по метод же Winslcr.

Всем больным проводилось эндоскопическое исследование пищевода, желудка, ДПК, 55 пациентам -тощей кишки с псмощыо фиброскопа «Olympus» GIF-P10 в отделении инст-руменгально-лучевой диагностики (кмн Саралов CI L). С целыо верификации характера пзражения выполнялась прицельная биогкия СО фундалыюго отдела желудка у 91 ребенка, ашралъшго отдела -у 150, ДПК-у 203, тощей кишки-у 52 больных.

Комплексное морфсяопиеское изучение биогтгатов СО желудка и ДПК включало ш-риду с гилшопюй морфомстрический акшв, бактериоскопию срезов СО желуд ка на bip с

окраской акридиновым оранжевым или по Гимзе, определение количества тучных клеток и их да ранул иротниых форм (окраска основным коричневым по Шубичу МГ, 1964), ряд иммутюгастохимшесюк методов (лаборатория морфатопш НИЦЦГ, дмн. Потехин П.П; лаборхгория эндоскопии в педиатрии Московской медицинской академии им ИМСечшопа, дмн Новикова АД).

Црямым {»смунофжюресгрнгным методе»! с использованием ахлветегоующих агпн-сывсрогок, меченых изогаоциопатсм флюоресцсипа, определяли количество гшазмощггоп, продуцирующих иммуноглобулины классов А, М, G, Е; оценивали содержатю SIgA в эпителии и отложение СЗ-компожша комплемента в базальной мембршв эпителия иорешюк СО ДПК, проводили вирусооппнеское ^следование биопгатов СО ДПК га наличие ашп-iem ротавируса (RW). Методам непрямой 11ммунофтюоресценции (Papadimitiiou C.S. et al, 1988) в СО ДПК определяли популяции и субпопулятцм лимфоцитов, используя монокло-нальные ангагела серии ИКО (ННовгсрод) для выявления дифференщфовочшлх рецепторов мембран Т-лимфощггов (СД-3), B-лимфощггов (СД-22), Т-хелгсров'шщутагров (СД4) и Т-супрессх^:>1ЙлпшшЕшеских клеток (СД-8). Подсчитывали число лимфоцитов m 1 мм2 ш Sa\ilahti Е. (1973).

У 78 детей проведены динамические пютологические, бакгериоскопические и мерфо-метрические исследования СОЖи ДПК в различные сроки каталшестического наблюдения.

Статистическая обработка полученных данных проводилась общепринятыми методами вариационной статистики с использованием критерия Стью-дента, корреляционного анализа. Обработка цифрового материала проводилась на персональном компьютере IBM Pentium с использованием прикладных пакетов Microsoft Office 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Многолетние клинические наблюдения за детьми дошкольного вспраста с гастродуоде-налыюй гигологией на базе Республиканского шетроценгра с проведением всем больным комплексного обследования по единой диагностической программе, тщательное изучениг особенностей точения заболевания и сочеганной с шы патологии пазватило выявить еле-

дующие клинические варианты >фошнеских заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, среди которых преобладал гастродуодениг (65%):

- в сочетании с атоническим дерматитом распространенным, средю-тяжелого и тяжелого течения (ХГД в сочетании с АД) -1ОФ ребенка;

- на фоне пищевой аллергии в виде сочеганных ксшю-шлрсяшгестмильньк проявлений (ХГД на фоне ПА) - 33 тцигнга;

- на фоне гастроиншлшильной формы пищевой нспсрсиосимости преимущественно в виде синдрома хронической или рецидивирующей диареи (ХГД на фоне ГИПН) - 47 больных;

- в сочетании с шразигаршй инвазией (ХГД в сочетании с ПИ) - 29 детей, из них с лямб-лиоосм-12, гельминтозом-17;

- хронический гастродуоденит, те ассоциированный с указанными выше заболеваниями и состояниями (ХГД) - 26 человек.

Наиболее существенными факторами, способствующими формированию Афонических заболеваний жеиудка и ДНК, являлись: тследсгвешия спягощештосхь по гастразнгеролога-ческим и аллергическим заболеваниям, неблагоприятное течение беременности и осложю-ния першшального периода, ранний перевод ш искусственное вскармливание, высокая час-тога перенесенных шфш^юшзыхиострыхвоегшигелыькзаболевшвй!.

Установлены различия в частоте встречаемости отдельных факторов риска в изучаемых группах больных, отражавши; ихэтиатогаческую и патогенетическую неоднородность Так, у бальных ХГД в сочетании с АД высокая частот аллергических заболеваний в семейнем анамнезе (64,8%) сочеталась с более низкой, чем ю всех остальных группах, частотой тасг-родуоденальной тгалопш у родственников (21%, Р0,01). У детей с ХГД ш фоне ПА семейный анамнез характеризовался высокой частотой как аллергических (63%), так и заболеваний гастро дуоденальной системы (59,4%), а также наличием у одной трети гацжнгов ш-следогаенной отягощенности одновременно по аллергии и шшлотии жслудочнснсишечного тракта. При ХГД т фоне ГИПН высокий удельный вес у родлвенниюв хронических заболеваний кишечника (31%,Р<0,01) и непереносимости коровьего молока (40,5%, Р<0,001) со гровождался шиболыпей частотой (46,8%, Р0,05) перенесенных деплш острых кишечных инфекций и наличием в анамнезе ослажшний перидагалыюго периода более чем у шлови-

ны больных (57,4%, Р<0,05). Для пациентов с ХГД в сочетании с ПИ были свойственны высокие показатели наследственной огяшщенносга но гастродуоденалыюй патологии (57,1%), ГЕрепесешых детских инфекций (69%) и частых острых ресгаратсрно-шрусных заболевании (65,5%).

Клиническая карта восгйлштщьных заболеваний желудка и ДПК характеризовалась болевым и диспепсическим синдромами в сочетании с признаками хронической интоксикации. У детей с ХГД в сочетании с АД га фоне выраженных симптомов распространенного кожного аллергического процесса основные клинические проявления со стороны ЖКТ были слабо выражены, неяркий болевой синдром выявлялся у 69% бальных, а джпепсгиескнг расстройства и нарушения стула преимущественно в виде запоров - лишь у трети обследованных. Секреторные шрушегши с преобладанием повышенного кжлотообразовапия без увеличения атоивности пепсина имелись у половины детей В трети случаев были снижены гидролиз лактозы, всасывашв Д-ксшюзы, содзржагпте цинка в сыворотке крови

ХГД ти фоне ПА в виде Дфмо-гасгтроишташп ильных проявлений характергоовался высокой частотой и выраженностью диспегкдаеского (67%) и болевого (88%) синдромов, нарушениями стула у 70% д етей с одинаковой частотой разжижения и склонности к запором, палыивэриой бол е ¡ценностно в пилородуоденальпоизонеу двухтрепяг ггщиентов, измегю-нием кислошобразования у 50% бальных с преобладанием повышенной кислотой продукции при нормальных показателях ТЕГЮИна желудочного сока. Гидролиз лактозы был аписа! в 44% случаев, а более чем у половины пациентов выявлялось уменьшение всасывания Д-ксилозы в сочетании с дефицитом цинка, что свидетельствовало косвенно о более выраженных структурных изменениях дуодешльной слизистой и о большей частоте вовлечения в востнлшвлытыи процесс тощей кишки по сравнению с предыдущей труппой детей.

У бальных ХГД та фош ГИПН три слабой выраженности клинических симптомов гасг-родуоденша отмечет высокая частота дгврейного синдрома (76,6%, РО,Ш1), связанного с пищевой пепереносимосшо, которая в 68% случаев имела в основе сочетание пищевой аллергии и лаюазной недостаточности. У четверги пащкнгов выявлялись снижение ктклого-образовапия и уровня пепсина в желудотном соке, чаще, чат в других группах определялось нарушение всасывания Д-ксилазьт (73%) как в прокисмальном, так и в дисталънсм отдачах топкой кишки, снижение гадролиза лактозы (68%), дефицит цинка в сывсрогке крови (80%).

Больные ХГД в сочетании с ПИ имели яркую клиническую картину заболевания с высокой частотой и выршашосшо болевого (93%), диспепсического (70%), интоксикационного (62%) сивдрсмов, расстройствами стула и изменениями кисяогоосрозующей функции желудка более чем у половины пациентов. Нарушения функционального оосгсяния тонкой кишки проявлялись снижением гидролиза лактозы (36% случаев), всасывания Д-ксилоаы в проксимальном отделе кишки (39%) и высокой частотой дефицита ц инка (75%).

У больных ХГД выраженный болевой (88,5%) и диспепсический (58%) синдромы сочетались с повышенным кислогообраэованиЕМ у одной трети обследованных и нарушениями функционального состояния тонкой кишки у четверга пациентов.

Установлена высокая частота сопутствующей билиарной патологии, преимущественно функциональной, три различных клинических вариашах тастродуоденит, в том числе при паразитарной инвазии - в 100% случаен Исключение составлял ХГД ш фоне ГИПН, гри котором дискинезия желчевыводоцих путей отмечет в 2 раза реже, чем в других группах (49%, Р<0,01), а преобладали хронический энтерит (51%) и хронически; заболевания толстой кишки (30%).

Таким образом, у детей дошкольного возраста счмечено значительное влияние аллергии, пищевой непереносимости, тразшарной инвазии т характер и выраженность клинической симптоматики хронического lacrpoдуоденит, степень функциошльных расстройств со стороны тонкой кишки. Кмслстп lo-i югпшеский фактор в генезе забалеванш менее зшчим.

При проведении эзофагогалродуоденоскотш установлены 1реимущественно (72%) со-четанные изменения СОЖ и ДПК, а среди изолированных форм - преобладание дуоденита, частота которого в 1,5 - 3,0 роза превышала таковую изолированного гастрита (Р<0,01). При всех вариантах заболевания превалировали зригаепшные фермы поражения СОЖ и ДПК. У детей дошкольного возраста отсутствовали типичные нодулярные изменения слизистой оболочки, характерные, согласно ряду авторш (Суринов В А, 1998; Корсунский АА, 1999; Вфпочи-Y. etal, 1990;AshomM, 1995; Ganga-ZandzouP.S. et al, 1999;MitchdlHM et al, 1993) для хеликобакгсрного поражения, а эрозивные нарушения выявлялись только у больных ХГД в сочетании с АД и ХГД ш фоне ПА (9,0% и 9,4%). Очаговая лимфангшктазия в виде разрозненного налета «манной крупы» на СО ДПК отмечена у бальных ХГД в сснега-ниисАД щфонеПАиПШНсчастогойсоагвепявенно7%!, 13%и 11%

При аоноскоиии характерные для аонига изменения СО тощей кишки обнаружены у 87% обследоваттггых, чаще всего у больных ХГД в сочетании с паразитарной инвазией (100%), ХГД на фоне ПА (94%) и ХГД на фонеГИПН (92%), в половине случаев они роснр-шны как субатрофические. В то же гремя при ХГД иХГД в сочетании с АД признаки еюни-та выявлялись несколько реже (77% и 57% соответственно), при этом преобладали эритема-тазные изменения (71% и 75%).

В иммуннсм статусе шряду с общими для всех бальных изменениями (повышеттж IgM, ЦИК, В-лимфотщгов, снижение относительного содержания Т-лимфоцигов и резерва ттей-трофильного фагоцитоза) выявлены огределештые особенности, отрожавщиз влиянж m воспалительный процесс аллергического фактора, пищевой непереносимости и сопутствующего паразигоза.

Дм пациентов ХГД на фоиз атопической аллергии (АД и ПА) была хароктерга зшчи-тслыия вьрожешюсгь и стойкость IgE-гипфиммутюшобулинемии (швышеиие уровня IgE в 4-6 раз у 70-90% дегет^. Уровень IgE был четко ассощшрован с (|иэой гастродуоденша (437,4+48,2 МЕАп в обостреттии гротив 313,4±33д МЕАи в пфиоде ремиссии, Р<0,05), что отражало балыную степень сенсибилизации организма за счет более высокой пронищаю-сга СО и соошетстегсгпзующего ашигенното раздражения в условиях аюивного восгали-тельного троцесса IgE-птериммутюглобулитюмия у бальных указшшых групп сочеталась с активацией В-сисгемы иммунитета, джбалагюом иммуноретулягортгьгх клеток с преоблада-гпгем дефицита Т-лимфоцигов с супресссрной актигаюешо (13,0+0,69% и 13,0+1,28% гротив 17,4+0,9% в норме, Р<0,001 и Р<0,05 соответственно) и повьпнешгем значения ИРИ (3,67+0,25 и 4,0+036 три норме 1,95+0,15, Р<0,001 и Р<0,001). Состояние фагощпарной активности нешрофилов в НСТ-тесге характеризовалось вьгеокой спонтанной реакцшй клеток (18,08+0,76% и 16,81±1,15% гротив 8,44+0,57% в норме, Р<0,001 и Р<0,001), отражающей наличие значительной антигенной стимуляции, и стойкое, не зависящее от периода аллергического процесса снижение показателей индуцированного НСТ-тесга (63,56+0,96% и 62,69+1,39% гри норме 69,56+1,43%, Р<0,001 и Р<0,001 ооогвеплвегпю), что свидетельствовало о недостаточности резерва нешрофилыюго фагоцитоза

Для детей с ХГД ш фоне ГИ1ТН бьшо характерно снижение содержания 1{>А (0,99±0,08 г/л, Р0,05), выявляемое более чем у половины пациентов О низком уровне иммунной защиты свидетельствовали также уменьшение относительного количества Т-лимфоцкгов (53,0+1,87%, РОДИ), выраженный дефицит Ттфу-лимфоцигов (34,0±1,30% Р<0,001), недостаточность резфш няпрофильного фагоцитоза (Р<0,01), что сотеталось с наличном клинических нршнаков вторичной иммунологической игдостаточносги. Умеренное повышение ^Е отмечено у 36% детей. Содержание Т-лимфоцигов с супресссрной акгавносшо и показатель ИРИ шходались в пределах нормы.

У больных ХГД в сочетании с ПИ (лямблисоом и гельминтозом) изменгши в иммунном статусе отражали системный ответ организма на инфицирование тразшами и были идентичны таковым у детей с ХГД на фойе штаической аллергии. Они заключались в егтчехли-всм увеличении (в среднем в 3 раза) уровня 1цЕ (193,1±40,08 и 147,2+37,12 МЕ/мл, Р<0,01 и Р<0,05) в сочетании со значительным снижением содержания субпопуляционных клеток с преобладанием дефицита Т-лимфоцигов с супрессоршй акгишосшо (12,00+1,19% и 13,06^0,81%, Р<0,01 и Р0,001), что сопровождаюсь увеличением показателя ИРИ (3,55+0,57 и 2,94±0,19,Р0,05). У тюлошшы обследовагшых ошечено снижение содержания в сыворотке крови и дефицит резерва напрофильното фагоцитоза, что в сочетании с угнетением Т-клегютного звена свидетельствовало о тем, что пациенты с сопутствующей ПИ 1вряду с больными ХГД на фоне ПШН имели шибслее низкий уровень иммунной защиты Иммунный слатус детей сХГД характеризовался неизменеашыми значениями балынин-сгва показателей гуморального иммунитета, за исключением умереншго повышения 1^14/1, шзтчительными сдвигами в содержании Т-офу лимфоцитов.

Результаты аллергогесгов подшердждалн 'лпчимослъ аллергических механизмов в формировании хронических гаелродуоденигов у детей дошкольного возраста. Доказано, что у больных ХГД ш фонг АД и ПА наиболее значимыми аллЕрпя ими являются белки куриного яйвд, коровьего молока, рыбы, пшеницы, а основное зтченис в сенсибилизации имеют Ъ-завигимые механизмы. У больных ХГД на фоне ГИПН аллергия, ассоциирован! ия с тшюм, выявлялась не белее чем у 40% детей; 1£0-антигела к пищевым аллергенам определялись в 2,5 раза чаще, чем шпигсла 1§Е (90% против 35%), а ведущее зшчение в пищевой сенсибилизации имели белки коровьего молока и злаковых У большинства больных ХГД с

ПИ (92%) и ХГД (78%) имелась латенгаая паливаленпия пищевая сенсибилизация, отражавшая швытпенную прошщаемость СО у детей с хроническим воспалительным процессом п гастродуодегальной зонг.

При всех клинических вариантах гасгродуодешпа выявлена общая направленность изменений секреторного имунитегга и местной неспецифической защиты: усиленный локальный синтез %0-анппел и количественное преобладание над 1оА в дуоденальном содержимом, отсутствие адекватной реакции ]|5А на активный востнлшельгалй троцссс и уменьшение концентрации 81^ в секрете, снижение лизопимной активности желудочного и дуоденального соков, наличие микробной тролиферации в ¡росвеге ДПК.

Самый низкий уровень лизоцимной активности дуоденального содержимого и од новременно наибольшая частота изменений (в среднем 88%) были характерны дня бальных ХГД в сочетании с лямблиотом (28,0+3,0% Р<0,001) и гелшингозом (28,1+3,18%, Р<0,001), у которых эта показатели достоверно отличались опаковых у детей с ХГД (37312,60%, Р0,05).

Впервые у детей дошкольного возраста с различными вариантами хронического гастро-дуоденша усгановлещ трямая взаимосвязь между уровнем лизоцимшй активности дуоде-налыюго сока и содержанием клеток Панега в СО ДПК, наиболее выраженная у детей с ХГД в сочетании с ПИ (1=0,80+0,16, РОД), средней тесноты - у бальных ХГД т фоне ГИПН (1=0,68+0,16, Р0,01) и ХГД в сочеташш с агонической аллергией (г=0,49+0,03, Р<0,01) и более слабой - в груше ХГД Подученные данные позволяют считать, что уменьшение содержания указанных клеток в слизистой оболочке ДПК и тощей кишки на фоне воспалительных изменений является одним из важнейших факторов нарушения баланса лизоцима в соответствующих секретах и подтверждают зтчшельную рать клеток Панста в поддержании гомеосгаза кишечника у наблюдаемых больных.

Степень снижения концентрации 81{>А в дуоденальном секрете определялась вариантом заболевания, была сопряжена с тяжесгыо морфологических изменений СО ДПК и с выраженностью клинических проявлений гастрошшхгшилыюго сицгрома При этом наиболее згачимое уменьшал« содержания отмечалось у бальных ХГД на фоне ГИПН, ПА и в сочетании с ПИ, у которых оно выявлялось в 75 - 90% случаев, носило стойкий характер и ннаблюдалась во все хкриоды заболевания. Наименьшая частота и степень снижения SIgA отмечались у больных ХГД в сочетанш с АД и ХГД (46% и 58%), для ксгпрых была харак-

Тфш четкая зависимость уровня 81{5А. от пфиода заболевания со снижением его только три обострении гаспродуоденига.

На примере больных ХГД в сочетании с АД получены новые данные о тличии четкой патофизиологической взаимосвязи между показателями местной захццгы, микроэкологическим состоянием ДПК и уровнем антигенной нагрузки, определяемым соотношением Показано, что повышенный микробный рост в дуодс! ильном соке у этих пациентов ассоцшровался с достоверно более низкими зшчениями (0,11410,022 т/л против 0,209+0,025 т/л, Р<0,01) и активности лизощма (30,4±ЗД2% против 38,1+2,02%, Р0,05) в секрете, что сопровождалось увеличением показателя ¡¡50%А

На основании выявле!шых взаимосвязи! разработаны новые информативные показатели местного иммунитета, характеризующие стегснь микробного роста в проксимальном отделе ЖКТ у больных ХГД в сочетании с АД позволяющие определить у них индивидуальную лечебно-профилактическую тактику. Показано, что снижение в дуоденальном соке этих бальных уровня 81цА ниже 0,158 г/л и лизоцимной активности в 2 раза по сравнению с нормой свидетельствует о тличии повышенного микроб! юго роста в секрете ДПК.

Атлогичшя взаимосвязь между уровнем лизонимной активностью дуоденального сока и наличием ряда патогенетических факторов, обуславливающих повышение антигенной нагрузки (лакгазшя недостаточность, персистенция рсггавирусшго антигена в эпителии СО ДПК, повышенный микробный рост в дуодекшьнсм содержимом), установлена у больных ХГД ва фош ГИПН.

Впервые при хронических гастродуодешпах разлив юй этиологии у детей дошкольного восраста установлена взаимосвязь между инфицировании^ СО ашрального отдела гелико-бакгериями и уровнем лизоодмной активности желудочного сока. Во всех группах больных, за исключением ХГД ш фоне ГИПН, активность лизоцима в тощаковой, базальной и стимулированной пфциях сока три наличии Нр-инфекции была достоверно ниже, чем гри отсутствии таковой, что подтверждало рать снижения местной неспецифической защиты в инфицировании детей геликобактериями

Установление новых тесных взаимосвязей между сгепгныо снижения защитных свойств пищеварительных секретов, рядом этиошгогенегаческих факторов заболевания и выраженностью мерфеф/шщиоиальных тврушений в тастро;1уодекшыюй слизистой по-

звонили доказать на органном у рога к определяющую роль шрушения бартерных механизмов ЖКТ в формировании хронических воспалительных заболеваний желудка и ДПК различной этиологии у детей дошкольного возраста Показано, что в отличие от системною иммунитета, показатели местной специфической и неспецифической защиты в большей стегв-ни отрожаюттяжесть поражения слизистой оболочки.

Впервые установлено шлите прямой корреляционной связи средигй тесноты (г=0,69±0,13, Р0,01) между уровнем в дуоденальном содержимом и количеством клеток в СО ДПК у больных ХГД в сочетании с АД Данный факт имеет важгое пракгаче-ское значение, так как позволяет заменить сложные иммупоморфологические исследования Т^Д^еызмотцггов более доступным определением содержания 1§]Е в дуоденальном секрете. Уровень общего в дуоденальном соке выше 0Д50 МЕАи свидетельствует об аллфгиче-сксм тепезе дуоденита.

Гистологическое исследовашк биопгагов гастродуодетилыюй слизистой обслшки показало, что д ля большинства бальных характерно преобладание диффузных форм поражения и акгиш юга воспалительною процесса в желудке и ДПК с большей степенью поражения ш-следней. Частота выявления Нр-инфекции была шибатьшей у бальных ХГД ш фоне ПА и ХГД в сочетании с паразитарной инвазией (73,7% и 70,0%), а наименьшей (47,1 %) - у детей с ХГД га фоне ГИПН, для которых была характерна и наименьшая частота вовлечения желудка в воспалительный процесс. На гримере больных ХГД ш фоне агопической аллергии шказано, что три наличии Нр-инфш дароваг шя СО ашрального отдела желудка носишь тельный процесс в нем характеризуется достовфно более вьюокими показателями активности, выраженности лимфо-плазмоципфной инфильтрации и тканевой иммуцшой реакции, что свидетельствует о ттогенетической зтачимости Нр-ии|)скцш1 в поражении ерпша.

Наибольшая тяжесть поражения СО ДПК отмечет три ХГД ш (¡хше ГИПН, где дуоденит П-Ш степени выявлялся чаще, чем в других 1рупгах (35% против 20,5% три ХГД в сочетании с АД и 22,6% три ХГД ш фоне ПА). При этом наряду с выраженной субатрофией ворсинок отмечалась высокая частота дистрофических измешшш эпителия.

Установлено, что воспалительный процесс в желудке и ДПК протекает т фоне сниженного уровня сшцифической и неспецифической защиты гастродуоденэлыюй слизистой оболочки: уменьшения количества бокаловидных клеток и клеток Пашга, снижения удель-

нэго веса 1^-плазмоцигсв среда всех им^тюпродуненгов, нарушения синтеза БС-компонсша в эпигелиоцигах желудка и ДПК за счет дистрофических изменений в них, что шособсгоовало развишю вторичного дефицита SIgA в пищеварительных секретах. Доказанная ш тканевом уровне нгшшогрнносгь месгаой защиты гастродуоденальной слизистой оболочки была хароктерт в той или иной сгегагни для всех вариантов гаетродуоденита.

Показано, что степень снижав« показателей мастной защшы дуоденальной слизистой, как и уровня в дуоденальном соке, сопряжена с выраженностью морфологических, в тем числе субатрофических и дилрофических именений в СО. Наиболее значительное снижение отмечалось у больных ХГД на фоне ГИПН, имеющих самую высокую (85%) частоту дистрофических измешний в эпителии ДПК, и проявлялось отсутствием адекватной реакции Г^-гоизмощпов ш акпшный воспалительный прогрсс, уменьшением их относительного содержания (33,9% при норме 58,1%), дефицитом ЙС-камшиеша в эпителии ДПК более чем у двух третей бальных, высокой частотой (55,8%) псрсистевдии в нем рсгташгрус-юго антигена

Впер1!ыс усгановлепо, что у бальных ХГД в сочетании с АД Нр-инфицирование СО ашралыюто отдела сопряжено с большей частотой дефицита БС-компоненга в эпителиоцн-тах желудка то сравнению с пациентами, ш имущими НР-инфекции (94,1% прошв 45,5%, Р0,05). В условиях снижения уровня и 8]@А-защи1ы слизистых сбалочек резко возрастало число клеток, сишезирующих иммуноглобулины класса О, осуществляющие вторую линию зашщы и свид етельствующие о хроншации востлигелыюго иронроса. Сод ержание этих клеток в СО наиболее значительно (в 8 и 8,5 роз) повышалось у детей с ХГД на фош ГИПН и в сочетании с АД а их удельный вес среди всех иммуноплазмоцигов в этих группах превышал норму соответственно в 3,5 и раза.

Однако резкое увелияешю числа 1^(5-плазмоцигов не может компенсировать дефицит местной защит, поскольку ш присоединяет секреторный ксмпоьюнг, а способность его связывать комплемент может обуславливать возникновение в СО иммуноксмплсксных реакций, со1ровождающихся повреждением тканей.

Общеизвестна роль цинка в поддержании устойчивости СО и ее регенераторной сго-собносга (Бжооовски Р. с соовт., 1995). Нами получены новые данные о тесной взаимосвязи вторичного дефицита цинка, как результата абсорбционных нарушений, с выраженностью

морфологических изменений СО ДПК при различных вариантах Афонического гасгродуоде-нша Установлено достоверное снижение содержания цинка в сыворотке крови по мере нарастания тяжести дуоденита от I ко П-III сгепегти (РОД)1). Одновременно выявлена прямая корреляционная связь средай стенам (г=0,68+0,11,1М);01) между высотой всрсинок в СО ДПК и уровнем цшгка в сыворотке крови у детей с ХГД на фоне ГИПН. У тциеншв этой группы отмечалось также наличие средней теснотьт связи (г=0,65±0,14, Р<0,01) между кон-цетратцюг цшгка и содержатшем в СО ДПК клеток Пашга, участвующих, как известно, в накоплении и выделетши данного микрсалеиеша Аналогичной была утсазангия взаимосвязь три ХГД в сочетании с АД (1=0,48+0,14, Р<0,01) и ХГД га фоне ПА (г=0ДМ),16, Р0,01) и менее вьражешюй (г=О37±0Д8) у больных ХГД в сочстагтии с энгсробиазом, имевших наи-бсиее низкий уровень цинка в сыворотке тропи Данный факт объясняется, очевидгго, тем, что три эгггеробиозе основной зоной поражения является СО подвздошной кишки, содержащая наибольшее количество клеток Пакета, богатых цинксм.

Следует отметить, что стойкое езшжение содержания клеток Папега в СО ДПК, не восстанавливающееся в процессе катамнестического наблюдения, было характерно для детей всех изучаемых групп. Установление тесной взаимосвязи между уровнем сывороточного цинка и рядом морфологических показателей дает основаиш полагать, что дефицит цинка у детей с различными вариантами хронического гастроцуодешпа является показателем тяжести морфологических измена шй СО ДПК и тотцей кишки и, в croo очередь, может служить патогенетическим фактором, поддерживающим дистрофию эпителия, способствующим за-медаешпо регенерации СО и прогрессированию заболевания.

На основагпщ комплекса морфсметрических и иммуиогасгохимических исследований установлен преимущественно аллергический генгз воспашпелыгого процесса в желудке и ДПК у бальных ХГД в сочетании с АД и га фоне ПА, впервые разработаны морфологически: критерии его диагностики у детей дошкалыюго возраст:

- наличие выраженной тканевой эозинофилни по всей глубине СО с увеличением средгю-го уровня эозинофилов в собственной ггпастинке всрсинок более чем в 2,5 раза, а в собственной пластинке межкригпалыюго просграгства - в 3 и более раз по сравнению с аналогичными показателями неизмененной СО,

- обгиружениг в эпителии высокого содержания МЭЭ (более 1,4% в всрситтках);

- резкое увеличсниг количества ^-плазмоцигов в собственной пластинке (более чем в 5 раз по сравнению с нормой);

- преобладание числа ^Е-плазмадпш над содержащем ]^-ша^юцитов (соотношение

и 1дО-клеток бадее 1,0);

- увеличение общего количества тучных клеток в СО ДПК в 2 раза и более с повышением удельного веса дарш^тафсжашькфсрм(более60%).

О едином аллергическом гснсэе поражения верхних отделов пищеварительного траки и кожи в виде полиоршшой атопии у больных ХГД в сочетании с АД свидетельствовала и установлении взаимосвязь между акпшностью кожного аллергического нроцзха и выраженностью воспалительных изменений, местной иммутшой реаицш и аллерпиеского компонента в слизистой оболочке желудка и Д ПК

Получены новые данные о тем, чю в патогенезе поражения СО ДПК у бальных с атонической аллергией наряду с ведшими 1^-зависимыми механизмами могут играть роль и комшеменкязязывающш иммут югитшогические реакции, в частности, иммуноксмплекс-ные. Об этом свидетельствовало сгсюжение СЗ-ксмпонеша ксмтсмеша т базальной мем-браш эпителия СО у половины больных ХГД в сочетании с АД и у 43% детей с ХГД на (|х> нз ПА наряду с повышением (в 2,5 раза) у них удельного веса ¡^-тазлощпш, уроин ¡{^О в дуоденальном секрете и ЦИК в сыворспке крови

Еще более существенной была роль 1§Д-зависимых иммунных реакций в СО у болшых ХГД т фоне ГИПН, у которых частота сппстжсшга СЗ-компотюнта кемшемента в эпителии ДПК составила 80%, удельный вес ^О-гшазмоцитов в собственной нлаегганке повышался в 3,5 раза, а ооашошепж 1зЕ- и 1££}-клеток, равное 0,8, свидетельствовало в пользу преобладающего синтеза пнтел Марксы же атонической иммунной реакции в СО в виде зшчигельного увеличения ^-плазмоцитов и тканазых эазинофилсо имели место лишь у 45% обследованных.

Особенностями местной иммутшой реакции у больных датой группы являлось и значительное накопление МЭД, представляющих, как известно, СД8-тложигельные лимфоциты, обладающие свойствами ашителовавшимой клеютно-огкхредовашюй цишгоксично-сга, естественной кшлерной акгавности, секреггарующие цигокины и игрщощиз важтцто роль в защите аг вирусных ангашюв (Ьейзлсов Г, 1991). Содержание МЭЛ в ворсинках

ДПК у этих пациентов (26,03+135%) превышало таковое у детей с ХГД в сочетании с АД (20,58+0,52% Р<0,001) и га фоне Г1А (21,01+1,28, Р<0,01), и являлось, очевидно, отражением в СЮ иммунотнтолопиеских реакций ГЗТ.

Более высоким у бальных ХГД ш фоне ГИПН по сравнению с гвциентами, имеющими атипическую аллергию, было и содержание в СО ткажвых макрофагов (в ворсинках 481 +21, Р<0,05 и криптах 445+19, Р<0,05), играющих шря^ с лимфоцитами важную роль в имму-гопагологическсм феномене ГЗТ и сжидетельсгоующих о хронизации воспалительного процесса Нами разработан морфологический способ диагностики аллергии желудочно-кишечного тракта, позволяющий дифференцировать неатопичэский ее тип (патент ш изобретение «Способ диагностики аллергии желудочно-кишечного тракта» N2128836 от 10.04.99). При сочетании количества МЭО и тканевых макрофагов в ворсинках СО нисходящего отдела Д11Квследующихзшчениях: пзрвые-огО до 1,0% шорые- от 3,0 до 10,0% - диагностируют аллерппо ЖКТ нереаппювого тити. Данный способ позволил выявшъ аллерппо нереагиновото тит у 6б%> детей с гастроингесппалышм сшцромом непереносимо-сги коровьего малока

Впервые установлено, что дня бальных ХГД в сочетании с ПИ характерна большая выраженность востлигелыюй и местной иммунной реакции в СО ДПК по сравнению с гици-ятгами, 1к имеющими сопутствующего пзразигаза Мсрфсметрическая и иммуногиегохи-мгиеская характеристика СО была аналогачга такоюй у больных ХГД в сочетании с аггогвь ческой аллергией и заключалась в повышении количества 1^Е-ШЕгаюцигов (в среднем в 7,5 раз ш сравнению с нормой), наличии выраженной тканевой эозинофилии по всей глубине СО, дисбалансе иммуноретуляторных клеток с балее значительным, чем у детей с АД и ПА, шкоплезпкм в СО Т-супрессоров (РО,(Ю1), резким снижение показателя ИРИ до 1,03 (три нэрме 1,89) и максимальным увеличением процентного содержания дегранулированных форм тучных клеток (75,6+3,0%, Р<0,05). Выявленные у бальных даншй группы особешю-сга морфсмефических и тмунотиегохимических имевший отражали специфику меепю-го иммутпюга опзета ш тразитарную инвазию.

Получены новые дашше о наличии у детей дошкольного возраста с хроническими гастродуоденитами различной этиологии структурных изменений в СО тощей кишки с морфологической картиной хронического еюнита, харак-

тер и выраженность которого были сопряжены с вариантом заболевания и отражали особенности того преморбидного фона, на котором сформировался воспалительный процесс. Во всех грушгах больных, за исключением ХГД, преобладали диффузные изменения СО тощей кишки; диффузный еюниг с субатрофией ворсинок обнаруживался чаще всего у детей с ХГД на фоне ГИПН (36,4%). При ХГД превалировал (62,5%) поверхностный ею пит, а вы-ражешюсть воспаления была наименьшей.

Следует отмегать^ что выявленные при различных вариантах гастродуоденига особен-нэсги восгилигелыюш процесса в тощей кишке были аналогичны таковым в ДПК. Так, для больных ХГД на фонг атопической аллергии и ХГД в сочетании с ПИ при мерфеметриче-ском исследовании была характерна выраженная тканевая эозинофилия с увеличение эо-зшюфильных гронулоцигов в собственной пластинке ворсинок (в 2,54 роза) и межкрип-тально (в 3-6 раз) е одновременным повышешЕМ МЭЭ, чгго сазидстельспзошло в первом случае об участии в поражении СО тошей кишки аллергических механизмов, связанных с пищевой аллергией, а во втором отражало специфику местного иммунного ответа на нара-зигарные антигены с I икопленжм эсшнофилов - как основных эффекгорных клеток, участвующих в защитных реакциях прелин паразитов (Кет! АБ., 1983). У бальных ХГД на фон; ГИПН в СО тощей кишки, как и в ДГЖ, отмечались выраженная субатрофиия ворсинок и зшчигельное накопление МЭЛ, превышающее их содержание у детей с ХГД (Р<0,05), ХГД в сочетании с АД (Р<0,05), сш1детотьствующис о выраженном клеточном иммунной опзеге.

При всех вариантах заболевания, за исключением ХГД хронический еюниг протекал т фоне сниженного в раздай степени уровня местной неспецифической защиты СО, о чем свидетельствовало ума шлешь: числа клеток Панега и бокаловидных клеток

Однотипный характер изменений СО тощей кишки и ДПК у детей с различными вариантами хроническою гастродуоденига подтверждает общность лежащих в их основе шготе-нгпнсских механизмов, следствием которых являлась высокая частота выявленных нами нарушений абсорбционной и гидролитической функций тонкой кишки

Длительные динамические наблюдения (от 6 мес до 2 лег и более) за больными ХГД в сочетании с АД свидетельствовали о стойкости воспалительных именешш в гастродуоде-шльной слизистой оболочке, особенно в фундальнсм и ангральнсм отделах желудка, где во

вое сроки кшмнеза не отмечено отчетливой тложигельной динамики показателей тяжести, акшвности воспаления и инфипированности Нр. Последнее мелю быть сшзано с огсуг-аикм целенаправленного выявления и лечения Нр-иггфекпии у детей младшей воерастной группы, тЕПсишойорадикациейгтиреинфицировшшгм.

Динамика гистологических и мсрфомегрическнх показателей СО ДПК была позитивно более отчетливой, особенно в группе больных, обследованных через 1-2 года после перлич-шго поступления. Ош проявлялась как в снижении степгпи востпления, так и уменьшении его активности и выражености аллергической тканевой реакции В то же время в более огда-ленные сроки наблюдения (более 2 лег), как и в ближайшем катачпЕзе (от б до 12 мес.), положительная динамика была менее значимой Снижение степени востления происходило в основном за счет уменьшения его иммунного компонента, главным образем незрелых плазматических клеток, в то время как такие показатели выраженности и акпшносш воспалительного процесса, как пешрофилы, лимфоциты, матфофага, оставашюь без динамики.

Аналогичными были результаты морфометрических исследований в катамнезе и у бальных других трупп Обращала внимание стойкость субатрофических изменений в ДПК у детей с ХГД ш фопг ПА, ГИПН и при упорной ПИ. Оставались сниженными в динамике и показатели, харакгерлзутощиг местную неспецифическую защиту СО ДПК - число бокаловидных клеток и клеток Панста Длительное снижение защитных свойств слизистой оболочки у тблюдаемых бальных являлось основой дальнейшего репипивировщшя и прогресси-рования воспалительного процесса Стойкость морфологических изменений гастродуоде-нальной СО сищетельствовали о необходимости длительного комплексного лечения бальных с учетом известных и вновь выявленных этиодатогенешческих и морфофункциональ-пьк особенностей клинических вариантов Афонического гастродуоденига.

На основании проведенного сравнительного ашлша клштию>функциэнальпых, имму-гюлогических, морфологических, иммуногастохимических показателей три различных вариантах хронического гастродуоденига (частоты встречаемости и количественных харакге-рилик признаков) и наделения среди них наибшее зтчимых в дифференциально' ддаптостическом плане определены критерии дшшостики клинических варгннгов .'фонического гастродуоденига у детей дошкольного возраста

Выполнение большинства из указанных диагностических методов возможно т уровне поликлиник, детских соматических и профильных стационаров Схема деигаостики клинических вариантов хронического гастродуодепша у д етей дошкольного восрасга с применением указа! шых методов представлена на риз. 1.

Предлагаемые морфомегрические и иммутюгиегохимичоские показатели онредсляктг степень выраженности востлителыюй, иммунной, аллергической реакции в гастродуоде-налыюй СО, состоятельность ее местной защиты, отражают батее глубокий, тканевой уровень изменений, особенностей локальных иммунных реакций, во многом определяющих характер поражения СО. Они существенно значимы пе только при днапюспже варианта заболевания, но и при определении путей коррекции кпогенегаческой терапии.

Выполнение этих исследований возможно в специашнированньк детских стационарах и гаслроцешрах и обосновано при тяжелых, диагностически наиболее сложных вариантах течения заболевания, например, с симптомами иммунодефицишого состояния, синдрома малабеирбиии, т фоне тяжелой аллергической шгсяогии, при резшгешносга к лече1 шю.

В свете полученных результатов комплексного ихледования оаювными направлениями терапии хронического 1 астродуодешпа у детей дошкатьного воераста с учетом его клинических вариантов являются:

1. Воздействиг на этиологические факторы заболевания, наиболее существенные в младшем возрасте - аллергический, инфекционный, паразитарный: джго-медикаменгсанос лечение пищевой аллергии и пищевой неткреносимосги, санация от паразитов, эрадикагда-ошия терапия Нр-инфскцик

2. Повышение барьерной функции ЖКТ с использованием средств, восстанавливающих иммунные и шиммунные компоненты местной защит. Учитывая определяющую роль ее нарушения в патогенезе заболевания, воздействие ш это звено представляется наиболее важным в комплексной терапии хронических гаяродуоденитов у детей дошкольного возраста. Оно предусматривает следующие моменты:

- повышение ншонрепективного потенциала слизистой ебшочки гагародуоденальной области и тонкой кишки за счет восстановления полноценного слизеобразования и усиления сорбционных аюйсгв слизи;

27 Рисунок 1

Схема диагностики клинических вариантов хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста

Болевой, диспепсический синдром, болезненность в пилородуоденальной зоне Кожные, кожно-гастроинтестинальные и гастроинтестинальные симптомы аллергии и пищевой непереносимости

Повторные исследования на гельминты и простейшие

Т

Отрицательные

Аллергологическое обследование, тесты на кишечное всасывание, л а ктозо толерантный тест, цинк в сыворотке крови

Положительные

Санация от паразитов

Сохранение гастроинтестинальных симптомов

Эзофа гогастрод уод е-носкопия

Патология выявлена1 атопический дерматит (АД), дермо-гастроингестинальная пищевая аллергия (ПА), гастроинтестинальная пищевая непереносимость (ГИПН)

Нет воспалительных изменений в

гзстродуо-денальной зоне

Исключение заболеваний желчевыводящих путей и кишечника

Гастрит, дуоденит, га стрит+дуоденит

Биопсия СО желудка и ДПК, исследование на НР гистологическим или неинвазивным методом

Клинические варианты хронического гастродуоденита (гастрита, дуоденита)

- восстановление специфических и нсспсцифических защитных факторов пищеварительных секретов (лизоцимной активности, уровня SIgA). Заместительная терапия лизоци-мом может проводится путем назначения лизоцимсодержатцгк препаратов, биологически акшвпых добавок или обогащенных лизоцимом продуктов лечебного питаши;

- улучшение процзссов полосгаого и мембранного пищеварения, I редултреждлощее накопление ангагетшо-акгавного мшриала в тросвегс юшки, что достигается назшчением пищеварительных ферментов;

- энетеросорбция, пазшляюшэя снизить шггшешшо нагрузки за счет элиминации пищевых аллергенов, бактериально-вирусных агентов и их токсинов;

- коррекция дисбшгических шрушений в проксимальном и дисгальнсм отделах кишечника, восстановление состояния эубиоза, что способствует уменьшению антигенной нагрузки, снижению протшвдемоеш слизистой оболочки ЖКТ, восстановлению местной защиты. Достигается проведением селективной декошаминации услошю-гптогешгой флоры с применении^ гробиоггиков и специфических бактериофагов с последующей заместительной терошгаг эубиогшческими средспзамл с одновременным грименением гребиогаческих пре-гирагоа

3. Коррекция иммутшого дисбаланса и вторичных гипоиммунных состояний, восста-нэвление иммутголопиескойрсакпшности

4. Устранение дефицита эссенциалыюго микроалемста цинка, обладающего иммуно модулирующим дейсгви и шрающего важную роль в грогавошфжционной, ашиокси-данпюй защите, процессах роста и регенерации слизистых оболочек

У детей с ХГД в сочетании с АД и ХГД на фоне ПА воздействие на аллергические механизмы воспаления достигается прежде всего шзшчениен индивидуальных элимишцион-ных диет и противоаллергической фармакотерапии: мембранотропных средлв, обладающих способностью тормозить гроцесс секреции пронормированных медщгоров аллергии и обладающих прошвоспалшельным эффектом (задитен, кетогифен, налкром), ашигаеггамин-ных грегаротов с широким спектром действия, 1реимущественю нторото поколения (кта-рипш, зиртек) - в острый период аллергии:

В лечении ХГД ш фоне ГИПН наряду с диего-медикаменгозной коррекцией пищевой ГЕГЕреносимости, в основе которой лежит, как травило, сочеганиз пищевой аллергии (про-

имущественно к белкам коровьего молока и злакам) с инголераншостыо к лакгазе, важное зтчешв имеют мероприятия, натравленные на улучшение функционального состояния ЖКТ (процессов палоспюш, мембранного пищеварения и всасывания) и повышение защитных свойств слизистой оболочки и тонкой кишки, уменьшение их проницаемости для антигенов, восстановление должного уровня специфических и песпецифических факторов местной защшы, ликвидацию дисбиотических нарушений, коррекцию иммунного дисбаланс, устранение дефицита пинка

ПриХГД в сочетании с паразитарной инвазией шряду с сшвцией от шразитов в обпх> принятый комплекс терапии должны быть включены противоаллергические, дезингоксика-ционные, цинксодержащж препараты, Э1 ггсрооорба пы, средства, повышающие уровень местной защшы и восстанавливающие эубиоз.

Бальные ХГД, не ассоциированным с пищевой аллергией и паразитарной инвазией, должны получать базисное лечение хронического гастродуодешпа, включающее диетотерапию, цигопротектсры, комбинированные невсасывающиеся ашациды, средства, воссташв-ливающие лизоцимную активность пищеварительных секретов и нормализующие кишечную микрофлору, при необходимости-гроюшепжи

Дифферащированный подход к лечению воспалительных заболеваний вфхнего отдела пищеварительного тракта у детей дошкольного возраста позволяет зшчшельно повысить его эффективность, способствует 11ре дупреж да ио е|юрмирования тяжелых, рецидавирую-щих форм хрошиеской гасгродуодешпыюй шпшогаи.

Проблема лечения Нр-инфежции у детей дошкольного возраста в настоящее время не может считаться решенной Собственный клинический опыт и атилш литературных данных сщдетеш стпуют о необходимости диф(})еренцированного и строго индивидуального подхода к религию вопроса о ашгачапмэрадикащклшойтерагпш при хрогатсеских заболеваниях желудка и ДНК у дашюго кошипгеша детей с учетем возраста ребенека, выраженности и актвности воспалителыюто процесса, состояния общею и местного иммунитета, наличия сопутствующей аллергической патологии, в тем числе лекарственной непереносимости, особенностей семейного анамнеза Представляется, что выявление у больных с подтвержденной НР-инфекцией акшвного гастрита выраженного или умеренно выраженного является наиболее существенным показанием к проведению эрадикации В пользу проведения ангихели-

кобактерной терапии при хроническом гасгродуоденигс будут свидетельствовать выявление эрозивных и популярных изменений гастродуоденалыюй слизистой оболочки, а также наличие у членов семьи бшыюто ребенка неблагоприятного гасярсшперсаогического анамнеза. Условием успешной эрадикационной терапии и профилактики реинфицирования является ликвидация семейного очага инфекции, что диюует необходимость своевременного обследования на хеликобактерида всех родственников, прожишюших совместно с ребенком, и проведения три необходимости адекватной терапии

При выявлении Нр-инфекции у больных хроническим гасфодуоденитом в возрасте до 5 лег целесообразно воздержаться от штйактфиаэгшой химиотерапии и проводки. только шгогенетическое лечение в соответствии с клшпнеским вариантом забшеазания с обязательным включением средств, укрепляющих загцишый слизистый барьер, повышающих уровень местной специфической и неспецифической защиты и нормализующих функциэ-нальное состояние ЖКТ.

Таким образом, проведенные комплексные исследования позволили сделать теоретический вклад в понимание меканкмов формирования хронических заболеваний желудка и двешддапшерсгной кишки у детей дошкольного возраста, установип> вгисную роль аллер-гаческого, инфекционного, паразитарного факторов в их агиологии и патогенезе и существенную значимость снижения уровня местной защиты в развиши патологии, доказать целесообразность выделения клинических вариантов хронического тастродуоденита, разработать критерии их диагностики, обосновать притаципы диффереащироваашой терапии

ВЫВОДЫ

1. Хронические восшлшельные заболевания желудка и двепадцпиперсной кишки у детей дошкольного возраста предепшлепы хроническими гасгродуо Денисами (65%), хротшче-скими дуоденитами (28%) и реже (7%) - хроническими гастритами. Клиническая каргаш заболевания характеризуется полиморфизмом с широким диагизонсм проявлений бсиевош, диеиепсического, интоксикациоштого и аллергического синдромов. Выделены следующие клинические варианты хронического гастродуодагита: в сшегании с атоническим дерматитом (43%), на фонз гасгроингесгшшьного синдрома пищевой непереносимости (20%) или дермо-гастроишесппшльшй формы пищевой аллергии (14%), в сочетании с паразитарной

инвазией (12%). ^Хронический гасгродуоденит, iE ассоциированный с указанными выше факторами, отмечается у 11 % детей.

2. При всех вариантах хронического гасгродуода пгга ишбатее выраженные гатоморфо-логические изменения определяются в слгошгой оболочки двещдцлиперсшой кишки, где дуоденит П и П-Ш степени составляет от 67% (у бальных с сопутствующей паразитарной инвазжф до 85%о (у детей с пищевой непгреносимосгью). В ангралытсм отделе желудка более чем у половины больных (58%) выявляется диффузный гастрит, в то время как в фун-дальнсм отделе шибалее часто встречается поверхностный гастрит. Активный восшлигель-ный процзсс является преобладающим во всех отделах гастродуоденальной сгсгемы.

3. Восшлигельный ipoipcc в слизистой оболочке желудка и дпегиддатжкретной кишки у детей дошкального гшрасла сопровождается акпгвацией местной иммутшой системы, проявляющейся увеличением количества лимфоцитов, в том числе межэпителтнльных, IgA-, IgM-, Ig<3- и lgE-плазмощпов, преобладанием В-лимфоцигов гид Т-лимфоцигами, дисбаланссм иммуг юриулягорных клеток в сснегании со снижением синтеза SC-компонипа в эгппелиоцигах

4. Частота выявления HHicohacter pylori три различных вариантах хронического гастро-дуодеггига калеблегся от 47% (у детей с гастроинтеспвилыюй пищеюй непреносимосшо) до 74% (на фогю дермогастроингсетитлыюй фермы пищевой аллергии). При гиличии Нр-инфицирования атпралытый гастрит характеризуется достоверно более высокими показателями активности воспаления, лимфоппазмещигарной инфильтрации и псатнюй иммутшой реакции в сочетании с дефицитом SC-компопеша в эпителиоцигах желудка и более низким уровней лиюцимгюйакшвностижелудрчгюго сока.

5. У бальных хроническим гастро/ф'одепигем с алогическим дерматитом и на фоне дер-мо-тастрошпестинальной формы пищевой аткргаи воспалительный процесс в желуднг и двенадцатиперстной кишке имеет преимущественно аллфгический генез и характеризуется выраженной тканевой эазинофилией по всей глубине слизистой обалочки с нарастанием мезкэпителшльных эозинофшов, значительным повышением количества Igfl-iDiaTvionjiron, ' общего числа тучных клеток и их дегранулированных форм, уровня IgE в дуоденальном содержимом. Выраженность восгалшепьных, иммунных и аллфгаческих изменений в гасг-родуодетилыюй слизистой коррелирует с активностью кожного аллфгического процесса.

Для хронического 1астро дуоденит в сочетании с шразшарной инвазией характерны большая, ча( при атопической аллергии, степень детрануляции тучных клешк и шкоплеиие Т-супрессоров в слизистой оболочке даснаддагиперсшой кишки.

6. При гастродуодените у детей с шстроишсститльной фермой пищевой непереносимости отмечайся значительная выраженность морфологических изменений в двстдцзтипер-сгной кишке: наличие субатрофии всрсинок (35%), высокая частота дилрофических изменений энкроцигов (85%), псрсисгепцда рсгавирусного антигена в эпителии у половины обследованных, 1рсобладоние в слизистой оболочке ^О-опосредуемых иммунных реакций в сотегании с отлеокением СЗ-компонеша комплота па ш базалшой мембране эпителия у 80% бальных.

7. При хронических гастродуоденитах у детей дошкольного вазраста выявляются шр:у-шения мерфофунщиопалыюго состоянш топкой кишки со снижением щтролиза лагашы, всасывания Д-ксилооы, развитием гипоцинкелтин Частота указанных футзкцжяальньк нарушений колеблется от 35%у детей с алогическим дерматитом до 75% при гастродуодените т фош пищевой негереносимосги. Дефицит цинка три различных вариантах хронического гастродуодешпа отражает тяжесть морфологических изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и находится во взаимосвязи со сгегеныо выраженности дуоденита, стшженисм высоты ворсинок, уменьшением числа клеток Панста

8. Особенностями иммунологической характеристики больных хроническим гасгродуо-донигом в сочетании с атошиеским дерматитом и пищевой аллершей ятияклея стойкая гипфиммутюпюбулинемти (соответственно 90% и 70%), выраженный дефицит Т-лимфоцигов с сугрессорной активностью и повышегате иммунерегулятерного индекса более чем у половины обследованных (65% и 59%), наличие 1^Е-зависимых механшмов пищевой сенсибилизации, чаще всего к молоку, яйцу, рыбе.

При хроническом гастродуодените на фош паразитарной инвазии аналогичные изменения в иммунном статусе сочетаются со снижением уровня ^А у половины бссшзых, дефицитом Т-лимфоцигов с хешерной активностью (92%) и наличием латсншой пищевой сенсибилизации у болыгшпства пациешоа

Для больных хрошнеским тастродуодешггом ш фоне пищевой непгреиосимости характерны сниженный уровень IgA, утнететше Т-хелперного звеш клегочшго иммунитета,

уменьшение резерва нешрофилыюго фагоцитоза у половит ты обследованных, высокая частота специфических Т^т-аптигсл к пищевым аллергенам, чаще к белкам молока и ппшдину, I иличие атонической гаперчужпвшюлы юсш у трети бальных.

9. При всех варки пах хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста в формировании и развитии воспалительного процесса в желудке и дпевадагиперсгаой кишке важную роль играет снижение месшой иммунатогаческой и игсшцифической защиты, проявляющееся уменьшением содержания БТдД и лиэоцимгой активности пищеварщель-ньк секретов, доли ¡¡^А-плазмоцшов среди всех иммунопродуцешов, количества бокаловидных клеток и клеток Панега в дуодегалыюй слизистой оболочке, шрушешкм синтеза ¡ЗС-компоненга в эпигелиощпах. Степень снижения Дикторов месшой защиты тесно взаимосвязана с повышенным микробным ростом в дуоденальном содержимом, персисгенцией рсгпширусното шггагегн и выраженностью дистрофических изменений в эпителии слизистой оболочки двешдцзтиперспюй кишки.

10. Основными направлениями лечения Афонического гастродуоденита у /ютсй дошкольного возраста с учетом его клинических варишпов являются: воздействие т этиологические фактерл забатевания (шфехционный, аллергический, паразитарный), восстановление месг-шй специфической и неспецифической защиты, улучшение функциотльного состояния желудотно-кишечного тракта, ликвидация дисбиотических шрутений, коррекция иммунного дшэаланса и вторичных гипоиммупных состояний, устранение дефицита цинка

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей дошкольного ветра ста с вооилительными заболеваниями желудка и двещдда-тшерегаой кишки нрлесообразно выделять следующие клинические варианты .•фоштческо-го гастродуоденита: в сочетании с атопическим ддмшпом, ва фонз дермо-тасгроингесппЕлыюй фермы пищевой аллергии, пзстроштгесппильного синдрома пищевой шггрет юсимосги, в сочетании с гнразшарной инвазией и вне связи с указанными выше факторами Для лечебно-лрофилакпиеских убеждений предложены клинико-функциогальные, иммунологические, морфологические критерии клинических вариантов Афонического гастродуодешпа у детей дошкольного ворюга и схема их дтип гостики.

2. Информативным скрининг-тестом аллсрписскош воспаления в двенадцегппхрешой

кишке является повышение уровня 1§Е в дуоденальном содержимом выше 0,250 МЕАш

3. Предложены информатишгые морфологические критерии аллергического воспаления прихрогическсм гапродуодегигеу детей

- наличие выраженной тканевой эоезинофилии по всей глубине слизистой оболочки две-гвддегинерегаой кишки с увеличениям количества эозшофилов в собственной пласшнке ворсинок более чем в 2,5 роза, в межкршпальнсм пространстве - в 3 раза и бшес по сравнению с аналогичными показателями неизмененной слизистой оболочки с одновременным обнаружением в эпителии высокою содержания МЭЭ (более 1,4% в ворсинках);

- значительное (в 3,5 раза и более ) увеличение количества ¡дЕ-плазмоцигов и преобладание их числа гид содержанием 1^-плазмоцитов (соотношение ]^Е/Т^}-клеток более 1,0);

- увелшенш общего количества тучных клеток в слизистой оболочке д зешдцпиперег-ной кишки в 2 и более роз с повышением удельного веса дегранулированных форм (более 60,0%).

4. Предложен морфологический способ диагностики аллергии желудочно-кишечного тракта неатоиического типа, основанный на мсрфомехрическсм определении в слизистой оболочке шюходоцего отдела дваидгрппжрстной кишки соопюшенш межэпигелиальных эсшнофшов и ткшювых макрофагов При сочетании количества МЭЭ и тканевых макрофагов в ворсинках в следующих значениях: первьге - от 0 до 1,0 % вторые - от 3,0 до 10,0 % -диапюсггируюг аллергию желудочнськишечного тракта неагопического типа.

Указанные иммунологические, мсрфалошческиеи и ммушгастохимичсские критерии аллерписского поражения ергшгов гастродуодегилы юй системы могут бьпъ использованы в условиях клиник, специалшированных стационаров, гастроэнтерологических и аллергало-гических центров.

5. Дифференщрованный подход к лечению хронического шетродуоденига с учетам его клинических вариантов у детей дошкольного возраста гредусматриваег

- больным хроническим тегро дуоденита! в сочетании с атопическим дерматитом и ш фоне дфмо-гаспроингеститлыюй формьг пищевой аллергии: назначешге индивидуальных элиминационных дни; включеггие в лечебный комплекс средлв прспивоаллсршчсской фармакотерапии (мембранеяроппых грегарагов - задиген, кеклифен, налкром, атигисга-

минных с широким спектром действия, преимущественно второго поколения - зиргек, кла-риган), циготротекгороа Г1иактам с дермо-гастроиатгестинальньвш прояалениями пищевой аллергии дополнительно назначают пшцеваршельныс ферменты, адсорбенты, средлва, воссшивливающие кишечную микрофлору и лизоцимную акпшность пищеварительных секретов, по показаниям - прешраты цинка.

- пациентам с хроническим пзстродуоденигом на фоне гастроинтесшнального синдрома пищевой непереносимости: наряду с диетомедикаменгазной коррекцией пищевой неткре-нзеимости обязательное ттшчешк препаратов, улучшающих процессы полостного и мембранного пищеварения, эшероссрбешш, средств, повышающих местную специфическую и неспецифическую защиту, натравленных на каррегащю дизбисгтических нарушений, им-мунаюго дисбаланса и дефицит цинка;

- детям с хроническим гастродуоденигсм в сочетании с паразитарной ranmueit проведе-тше совремншой специфической тергшии алпшаргя парными средствами, вюпочение в лечебный комплекс противоаллергических, дезшптэксикационных, цинксодержащих ipenapa-тов, среддств, восстанавливающих эубиш и повьпнающих уровень местной защиты;

- больные хроническим пастродуодешггем, не ассоцгорованным с пищевой аллергией и паразитарной гаавазией, должны получать базисное лечешк, включающее даегстерапию, цигопрстекторы, комбинированные нснсасыгигогциеся атпоциды, средлва, восстанавливающие лизоцимигую активность пищеваршельных сскретов и нсрмалгоуаощиг кишечную микрофлору, по показаниям - прокингтики

Предложена*: может быть использовано в детских лстебааых учреждениях любого уроазня.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль различных факторов риска в формировании хронических гастродуоденигов у детей дошкатыюго возраста // Вогросы детской гастроэнтерологии (Эпидемиология. Организация ме;ц1циискойпомощи.Профаялакгика):Ресиубл. сб.-Горький, 1983,- Вып 4. -С. 5257 (соавг.: Краснова АК).

2. Клинические особеапаости гастродуоденигов у детей дошкольного возраста // Педиат- . рия.-1983. - № 5. - С. 15-18 (сааиг.: Краснова AJC, Волков АИ).

3. Иммунологические механизмы формирования гастроэнтерологических заболеваний у детей // Современные методы иммунотерапикТеа докл. научи копф. / Под общей ред акад АМН СССР РВПстрова - М-Ташкшг, 1984. - С. 29-30 (ссввт.: Дсрофейчук ВГ., Маян-скаяИВ.,ШабуаашнЕИ и др.).

4. Иммут гопюбулины сыворотки крови и дуоденального содержимого при хроническом гастродуоденигс у детсй дошкольного возраста // Воггросьг детской гастроонтеретогии (Им-мунеггатичсский имикробиалопгческийаснскпл): Республ. сб. -Горький, 1984. -Вып. 5. -С. 49-55 (соавг.: Краснова АК).

5. Акпшность тлпоцима и уровень иммуноглобулинов дуоденального содержимого при хроническом гасгродуодените у детсй дошкольного возраст // Педиатрия. - 1984. - № 7. -С. 17-20 (соавт: Краснова АК, Медашк НИ).

6.0 диагностике синдрома хронической диареи у детей раннего и дошкольного возраста //Педиатрия.- 1985. -№ 6.-С.40-42(соавг.:ВарначеваЛН>Бс1'1фЛ_В.,Пьгр1!кошНА.).

7. Диагностическое значение сшоны при пищевой аллергии у детей // Педаггрия. -

1985.-№ 8.-С. 13-14 (соовг.: ДсрофейчукВР^ СалилаЕ.В., Бутрова ОВ. и др.).

8. Два случая язвенной болезни дветдцэтиперегшой кишки у детей дошкольного возраста//Педиатрия. -1985.-№ 6.-С.67-68(соавг.:Краснова АК).

9. Лечебное пшание детей в комплексной терапии и профилактике гаст-рсонгеролог-ичееких заболеваний: Методические рекомендации - Горький, 1985г. - 28 с. (Соовг.: Барт юн А А, Дора{сйчук В.Г., Макарова И.Б. и др.).

10. Повреждающие и защишые факгерьг при хрошиеском гастрите и гаелродуодениге у детей дошкольного траста // Вопросы охраны материнлва и детства. - 1986. - № 2. - С. 15-18 (ссавг.: Красною АК., Варначева ЛН, Сгрошюкая ГА).

11. Ориентиры нормы и погршшчных состояний по ряду показателей местного иммунитета системы пищеварения у детей Методические рекомендации - Горький, 1986. -12 с. (Соавг.: Дсрофейчук ВГ., Бейер ЛВ., РимарчукГ.В. и др.).

12. Лечение и профилактика дисбакгериоза у детей: Методические рекомендации - М,

1986.-28 с. (Соавт.: ДерофейчукВГ., Бейер ЛВ.,КарасеваГН и др.).

13. Современные инструментальные метода в комплексном обследовании гаетродуоде-налыюй системы у детей Методические рексмеащщин - М, 1986. - 62 с. (Ссавг.: Итигов ЮП, Валков АИ., Римарчук ГЗ. и др.).

14. СХхюешюспг морфефункщкяитгьпога состояния кишечника при хроничесгак заболез-ваниях гаелродуодеаильной зоны у детсй дршкешыюш вараела // Новое в диашоспже и лечении хрошиеских заболеваний тонкой и толстой кишок Республ. сб. - Горькшг, 1986. -С. 15-21 (соовг.: Кроении АК, Новикова АВ.,СтроинскаяГА).

15. Хронические неспецифические заболевания кишечника у детей / Под ред дмн ААБаранош и 1роф. АВАбалепекой. - М: Медицит, 1986. - Глава 4: Хронические заболевшим тонкой кишки - С. 44-106 (соавг.: Клюева ЖИ, Титова ЛС., Патаракиш АА).

16. Морфсметрическое и иммуногшгохимическое ихледование сшвнлой оболочки желудка и двенадгдп ш креп юй гапшш при гаелродуоденше у детей дошкольного вараела // Вопросы охраны материнства и детства. -1986. -№ 8. -С. 24-28 (соавг.: Краснова АК, Новикова АВ.).

17. Нарушение местной иммунной защиш и аллергический компонент при хроническем гасгродуодените у детей дошкольного возраста // Иммунодефиишы и аллергия. Тез. дркл Всссоюзн симпозиума с международным участием - М, 1986. - С. 274 (ссавг.: Краснова АК, Новикова АВ.).

18. Особенности местного иммунитета при Афоническом гасгродуодените у детей дошкольного возраста // Механизмы формирования и новые методы л счеши хронических забсие-

ватгий органов пищеварения у детей: Сб. гаучнлр. Гсрьковскогомед ин-та -Горький, 1987. -С. 21-28 (соавт.: Краснова AIC, Новикова АВ., Вартчева ЛН).

19. Клинико-патогеютиесюв особенности гастродуодегильной сгогсмы у детей дошк» лыюговазраста//Г1едиатрия.- 1987.-№4.-С. 91-92(ссшзт.: КрасноваАК.Варгачева ЛН, Строинская ГА и др.).

20. Аллфгичоский фактор при хроническом гастрите и гасгродуодениге у детей дошкольного возраста // Педиатрия. -1988. -№1.-С.12-15 (соавг.: Краснова AJC, Новикова АВ., Вартчева ЛН).

21. Лечебное питание, обогащенное защшными факторами, в комплексном лечении хронических гастродуоденитов у детей дошкольного вогзраста // Лечебное гапаниг в терапии и профилактике гастроэнтерологических заболеваний у детей: Рсспубл. сб. научи работ / Под ред проф. ААБарагюва и дм.н. ВГДорофейчук - Горький, 1988. - С. 79-83 (соавг.: Краснова АК, Ефимова НМ, Шер С А).

22. Диагностика аллфпш к белкам коровьего молока у детей с хронической дшреей // Пфвый Всесоюзный иммунологический съезд Тез. секционных и стендовых сообщений-М, 1989 - Т. 2, раздел УП: Аллфгия. - С. 360 (соавг.: Бугрова ОВ., Варначева Л Н, Краснова АКидр.).

23. Особенности местного иммунитета и тпцевой сежибилизации три лактазной недостаточности у детей // Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Сибири и на Дальнем Востоке: Тез. докл. научн-пракг. конф - Красноярск, 1989. - С. 127-128 (ахигг.: Варначева Л Н, Бугрова О.В., Краснова АК и др.).

24. Состояние гастродуоденалыюй зоны у детей дошкольного возраст с аштфгодермато-зами // Всесоюзтя научпо-гракгичеекая конференция «Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии»: Tea докл. - Горький, 1990. - С. 243-244 (ссавг.: Краснота АК, Новикова АВ., Варначева Л Н и др.).

25. Состоят е иммунитета гри хрошнеском гасгродуодениге в сочетании с ахлфгодерма-тозом у детей дошкального возраста // Эколопяесюю аспекты иммунопатологических состояний. Пленум Всесоюзной проблемной ксмихии «Эпидешюлошя иммунодефиците® и оценка иммунного статуса»: Тез. докл. - Алма-Ата, 1990. - Т. 1- С. 156 (соавг.: Нсфедьева Г.Н, Краснова АК., Новикова АВ. и /р.).

26. Особенности микрофлоры пищеварительного тракта у детей с аллфгодерматозами гри сочетании их с'Афоническими гастргошфалогическими заболеваниями // Системныз дерматозы (клиника, диагностика, штогешз, терапия): Сб. научн тр. Горьковского НИКВИ МЗ РСФСР.-Горький, 1990. -С. 136-141 (соавг.: Нефедьет Г.Н, Ефмова НМ, Радченко ЭИ).

27. Клинико-иммуиологичесюге шраллели у детей с хроническими аллфгодерматшами и патшогаей гастродуодегвльной зотгы//Патогенез и тфопия аллфгодерматооов: Сб. тучн. тр. -Льгеи, 1990. - С. 48-49 (соавг.: Нефед ьена Г.Н, Краснота AJC, Новикова АВ. и др.).

28. Безмолочный лечебный продукт в терапии детей с хроническими заболеваниями кишечника и пищгвой аллфтией // Питание: здоровье и болезнь: Материалы научн конф. с ' международным учасгагм. -М, 1990. - С. 43 (соавг.: Вартичева ЛН, Дорофейчук ВГ., Jfy-катюваАВ.идр.).

29. Иммунологическая характеристика различных форм пищевой непереносимости у детей пфвых лег жизни // Четвертый Всеооозный еллзд гастргошфшогов: Матершльг съезда. -М-Л, 1990. - Т. 2. - С. 434 (соавг.: Вартичева ЛН, Бугрова ОВ., Ефимова НМ и др.).

30. Состояние локального иммунитета даетддатиперсптой кишки у детей дошкольного вспраста с хроническим гастродуоденигом // Четвертый Всесоюзный съезд гастрозтпфало пжМатфшлы съезда.-М-Я, 1990.-Т. 1.-С. 338(соавг.: КраснотаАК., Новикова АВ., Трофимова МЫ).

31. Гасгроинтесгшилыия аллсрпи при хронических заболеваниях кишечшпса у детсй // Между1ыро;о1ьш симпозиум по доской гастрсингершопш: Тезисы-М, 1990.-С. 121 (соавг.: Варначева ЛН, Краснова АХ, Ефимова НМ и др.).

32. Клишжо-иммунолопяеские гфитфии диагностики хронической ;диреи аллергического гагеза у детей дошкольного возраста // Кшняя диагностика и профилакгака гастроэнтерологических заболеваний у детей: Сб. гаучн. тр.- Горький, 1990. - С. 154-160 (соавт.: Варшчева ЯН, Бугрова ОБ., Ефимова НМ).

33. Пищевая аллерпга у дета! Дтигаосшка, дцспансфизация: Млоднческие рекомендации,- ННовгсрод, 1991. - 32 с. (соавг.: Бугрова ОБ., Варначева ЯН, КрасношАХ,.).

34. Кшпппсо-иммуналопнеские особенности лактазной недостаточности у детей дошкольного вовраста // Вопросы охраны материнства и делит - 1991. — № 2. - С. 30-34 (соавг.: Варшчева ЯН, Краснова АК, Бутрот ОБ. и др.).

35. Гастрошпссппилыия аллфгия у детей с пищевой непфеносимостыо // Проблемы иммунологии ишигсрпш в дегекой гастроэнтерологии: Сб. тр. ГМИ им СМ Кирова -ННовгсрод, 1991.-С. 132-136 (соавт.: ВарначеваЯН, Ефимова НМ.ВерешагитНВ.).

36. Клинико-иммунологические особенности хроническою гастродуо ДС1 ппа в сочетании с атарго дерматозом у детей дошкольного возраста // Проблемы иммунологии и атюргии в детской тастргошфологии: Сб. тр. ГМИ таг СМКирова -ННовгсрод, 1991. - С. 140-149 (соавт.: Краснова АХ, Нефедьева Г.Н, Новикова АВ.).

37. Мсрфомегрическая и иммуношстохимическая характфиспгка слизистой оболочки даешдцатиперсшой кишки у детей дошкольного возраста при атопическсм дерматите // Иммунологические и биохимические основы диагностики, клиники, лечения и профилактики заболеваний фтанов пищеварения у детей: Республ. сб. - ННовгсрод 1992. - С. 62-69 (соавт.: Новикова АВ., Краснова АХ, Варначева ЯН, Нефед ьева Г.Н).

38. Реабилитация детей дошкольного возраста с пищевой аллфптей // Реабилитация детей с различными соматическими заболеваниями Материалы пленума Всерос. тучн общества дет. врачей. -М-Петрозаводск, 1992. - С. 165-166 (соавг.: Бугрова ОБ., Варшчева ЯН, Юдина МЯ и др.).

39. Морфологические и иммунологические особенности дваидтщиперешой кишки у детей дошкольного возраста с ашфгодерматазами // Медико-сощылыме аспекты пфиты-тшэгии и совреметтной технологии родоразрешения: Тез. докл. 1-го Всероссийского съезда ахушеров-пшеколотв и педаатроа - Челябинск, 1992. - С. 357 (соанг.: Новикова АВ., Варначева ЯН, Красном АХ, Юдина МЯ).

40. Иммунологическая характеристика пищевой нешрешсимосги у детей пфвых лег жизни//Педиатрия. -1992. -№ 3. - С. 14-18 (соавг.: Варшчева ЯН, Новикова АВ., Плешива НБ.).

41. Продукты лечебного питания в тфогши в профилактике заболеваний, связанных с антигенной Пфегрузкой фташича, фгашшция их применения ш различных этапах педашт-ричсской службы: Методические рекомендации- ННовгсрод,1992. — 26 с. (Соавт.: Доро-фейчук В.Г., Плетнева НБ.. Яуканова АВ. и др.).

42. Лечебное питание при лактазной недостаточности у детей раннею возраста // Педиатрия. -1993. -№ 2. - С. 18-20 (соавг.: Варначева Л Н, Дорофейчук ВГ.).

43. СЬобегаюсга общего и местного иммунитета у детей с гастроишестшилшой фермой пищевой аллергии // Актуальные проблемы абдоминальной патсиопш у детей Материалы конф. - М, 1993. - С. 30 (соавг.: Варначева ЛИ, Юдина МЛ, Краснова AJC).

44. Новые безматочные продукты лечебного питания у детей с пищевой аллергией // Актуальные вопросы пюргонгералогии: Материалы 1-ой тучн-пракг. конф - Томск, 1993. -С. 62 (соавг.: Дорофейчук ВГ., Вартчева ЛН,ЛукановаАВ.).

45. Принципы лечебного питания при заболеваниях органов пищеварения // Заболевания органов пищеварения у детей: Материалы гаучно-практ. конф. - Саратов, 1993. -С. 12 (соавг.: Дорофейчук ВГ., Варшчеш ЛН, Нечаева ЛН).

46. Диетотерапия детей раннего возраста с гипатакгазией // Нове у дагностшц та лкувашй захверговань оргашв травления: Тези деповщей; Перша Подольска науково-практична конференция гаслроэшеролопв. - Вшшвд 1993. - С. 180 (соавг.: Вартчева ЛИ, Юдина МЛ., МорововаМВ).

47. Морфологические особенности слизистой оболочки дтаиддштерегаой кишки при атопическсм дерматите у детей дошкольного восрасга // Достижения отечественной гастроэнтерологии в диапюсгаке и терапии заболевший органов пищеварения у детей: Сб. изучи тр. - ННовгород, 1994. - Т. 2. - С. 263-268 (соавг.: Новикова АВ., Потехин ПП, Краснова АКидр.).

48. Морфологическая характфиеппш слизистой обаточки дювдцатиперстной кишки при синдроме Афотической диареи у детей // Российский журнал Гастроэнтерологи!, Гепатото-гии,Калопроктлогаи. -1995. -№3. -Пршожение№1. -С.209 (соавг.: Вартчева ЛН, Новикова АВ., Хохлова НМ и др.).

49. Особашости иммунитета у детей с хроническим racipo дуоденитом различной отиоло-1тш//Росхш1скш1жур1эдГас1рот1ггфалоплиа 1995. -№3. - Приложение № 1. - С. 152 (соавг.: Маянстая ИВ., Толкачева ИИ, Ашкшизи В.И и др.).

50. Продукты лечебного питания три пищевой аллергии у детей // Питание в профилактике забалевазшй шееления Севера: Материалы тучн-практ. конф. Красноярского ин-та Севера. -Красноярск, 1995. -С. 51-52 (соавг.: Дорофейчук ВГ., Вартчева ЛИ, Плетнева НБ, ШкеневаЛН).

51. СЬобенности местных иммунных реакций слшисгой оболочки двавддггиперешой кишки три атопическсм дерматите у детей дошкольного возраста // Актуальные проблемы абдолпшалыюй1шшопшу детей: МатертилыЗ-ейконф-М, 1995.-С.21-22 (соавг.: Вартчева ЛИ, Краснова АК, Широкова НЮ., Хохлова НМ).

52. Справочник по детской гастроэнтерологии / Под ред Проф. АМЗапруд нова и проф АИВолкова. -М: Медицина, 1995-Разделы: Непереносимость белков пищи. Энтероколит Афонический. - С. 107-108,115-120.

53. Диагностика и лечение непереносимости молока у детей раннего возраста // Медицинская помощь -19%. - № 6. - С. 17-19 (еоавт.: Вартчева ЛИ, Дорофейчук ВГ., Богдарина АВ).

54. Иммунологическш асгекты гастроэнтерологических заболеваний у детей II Болезни органов пищеварения у д етей. Питание здорового и больного ребенка: Материалы 2-го Кш-ipecca педиатров России. -М-ННовгород, 1996.-С. 284 (соавг.: Маянская ИВ., Шабунит ЕИ, Толкачева НИ и др.).

55. Морфологические, иммунологические и метаболические особенности гастродуодени-та у детей с атопическим дерматитом // Болезни сршнов пищеварения у детей Питание здорового и болыюго ребенка: Материалы 2-го Конгресса педиатров России. - М-ННовгсрод

1996. - С. 167 (соавг.: Новикова А.В., Варшчева J1H, Волкова Е А и др.).

56. Морфсмегричесше особегпгосш аллергических поражений слизистой оболочки две-щддатиперешой кишки у детей //Российский журнал Гастроэнтерологии, Гешгалоши, Ко лопрокготопш. -19%. -№ 4. - Приложише № 3. - С. 352 (соавг.: Новикова АВ., Варшчева JLH, Хохлова НМ).

57. Клшпжо-иммуналогические и морфалопгческие особенности гастроиггсстигЕщьных поражений три различных формах пищевой непереносимости у детей // Пищевая непереносимость у дотек Материалы Пятого Международд симпозиума. - М, 1997. - С. 70-71 (соавг.: Варшчега JIH, Новикова AJB., Маяггская ИВ. и др.).

58. Современные иммунные и метаболические аспекты гастроэнтерологических заболеваний у детей // Педиатрия. - 1997. - № 1. - С. 22-23 (соавг.: Переслегина ИА, Итишв Ю.П, Маянжая ИВ., Шабунииа Е.И).

59. Ключи к проблше гасгршнгсротогических заболеваний у детей / ЮЛИтгов, ЛГХомарова, ИАПерсслегиги, Е.ИШабунит / Под научн ред гроф. АИВолкова -ННонгород, 1997. - Глава 3: Иммунологические основы формированш и хрошшции бо-лезггейгастродуоденалыюй зоны и нечениу детей —Раздел 3.5.3: Хронический гастродуоде-inn1 аллергической этиологии-С. 121-140.

60. Особенности тканевых иммунных реакций при аллергическом гастродуодениге у долей//Российский журил Гасгражгералогш, Гетитологии, Колопрокгшогии - 1997. -№ 5. -Приложение№ 4. -С. 203-204 (соавг.: Новикова АВ., Варначепа ЛН, Юдина MJI и др.).

61. Индикаторное зшчение иммунологических показателей в оценке воспалительных процессов в верхних отделах пищеварительного тракта у детей // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гешгалогии, Колопроктлогии - 1997. - № 5. - Приложение № 4. - С. 197 (соавг.: Маяггская ИВ., Жукова ЕА, Толкачева НИ., АшкиназиВ.И).

62. Типы функционирования иммунной системы у детей с заболеваниями органов пищеварения // Факторы гуморального и клеточного иммунитета три различных физиологических и патологических состояниях. Tea докл. ХГ1 Рос. шучгт-гракт. конф. - Челябинск,

1997.-С. 95-96(ссавг.: Маянская ИВ., Толкачева НИ, АшкшизиВ.И и др.).

63. Цшкгсрал влечении пищевой аллергии у детей//Человек и лекарство: Матеркиты 1У Рос. тинионалыюго Конгресса - М, 1997. - С. 167 (соавт.: Лаврова АЕ, Волков АИ, Варшчева ЯН и др.).

64. Эффективность применения пробиотического продукта из растительною сырья в профилактике аллергических заболеваний у детей // Пробиогики и пробиогаческие гродук-тьг в профилактике и лечении наиболее распространенных заболеваний человека: Тез. Все-рос. конф с международн. участием. —М, 1999. - С. 40 (соавг.: Плетнева НБ., Дорофейчук ВГ., Груздева и др.).

65. Клиническое значение ашигел класса G к белкам пищевых продуктов у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гетитологии, Калопрокгалотии. - 1998. - № 5. - Приложение № 5. - С. 277 (соавт.: Маянжая ИВ., Толкачева НИ, Волкова Е А и др.).

66. Cfcoocmiocrn поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с га-сгрошпесшнальной пищевой аллергией // Российский журнал Гастрсогтралогии, Гегвго-

логии, Калопрокголопш. —1998. - № 5. - Приложение № 5. - С.222 (соавт.: Вартчею ЛЛ, Новикова АН, Маянская ИВ. и ;р.).

67. Частота выявления Нру1оп у детей дошкольного псграсга с хрошпсскнм гтклродуоденитом различной этиологии // Мгперипы 7-ой сессии Российской группы по изучению Нру1сп.-Щ1овгсрод 1998.-С.51 (соавт.: НовжогаАВ.,ПЬрокошШО.,ВартнчеваЛН., ХохловаНМ).

68. Синдром хронической диареи у детей рашюго ворюга. Дифференциалыш диагностика, лечение, профилахгака: Учебное пособие доя врачей ННовгород, 1999. — 31 с. (Соаиг. : Валков АЛ, Варшчеш Л Н, Дсрофейчук ВР. и /р.).

69. Клиника, дшптосгика и лечение забалеванийтошой кишки у детей: Поссбш для врачей - ННовгород 1999. -18 с. (Соавт.: Макарова ИБ., Успенская ИД, Ипагов Ю.П и др.).

70. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и 'толстая кишка) / Под ред ААБарашга и ЕВКлиматккой -М, 1999 - Глава 12. - Раздел 2.2: Семиотика- С. 48-53 (соовг.: Макарова ИБ., Успенская ИД).

71. Гасгроингестишльные поражения при пищевой аллергии у детей // Российский педиатрический журнал.-1999.-№6.-С. 20-25.

72. Юдп ШК0-ГПТОГС1 кпиеские особешосга хронических шетродуодешгтов у детей д> шкпльного возраста // Российский шстраэнгеролопнсский журшл. -1999. - № 2: Матсрш-лы выездного пленума «Новые технологии в гастроэнтерологи!!» (Пермь ,1999).-С.113.

73. Состояние верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей с тас-троингесшгалы юй пищевой аллергией // Детская тастраэнтералопм и проблемы педштрии вчера, сегодня, завтра: Сб. шучн. тр. под ред АШЗолкова, Ю.ПИпагова. — ННовгород 1999.-С. 112-113(соавг.:НовиковаАВ.,ВаршчешЛН, ШироковаIНО.и;р.).

74. Дестабилизация иммунного гомеосгаза у детей с заболеваниями органов пищеварения //Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра: Сб. тучи тр. под ред АИВолкова, Ю.ПИпагова -Н11овгсрод 1999. - С. 84-86 (соавт.: Маянская ИВ., Ша-бунина ЕИ, Жукова ЕА и др.).

75. Клинико-1нтотеш1ическое обоснование коррекции дефицита цшпеа у детей с гастро-дуоденигем и пищевой аллергией// Детская гастроэнтерология и проблемы педштрии вчера, сегодня, завтра: Сб. научи тр. под ред АИВолкова, Ю.ПИпагова. - ННонгсрод 1999. -С. 70-72 (соавт.: Лаврова АЕ, Ватков АИ).

76. Инструктивно^ктодичесюЕ указания по диагностике заболеваний органов пшцева-ренияу детей - М-ННовгсрод, 1999. - 74 с. (Соавт.: Варшчева ЛI I, Волков АИ, Дикушин А.11. и др.).

77. Особенности поражения желудка и двенадгртитгсрепюй кишки у детей дошкольного возраста три гаетродуодешпах рааличгюй этиологии // Российский журнал Гасгрсштетрало-гии, Гештшопш, Калогроктолопп1 - 1999.-Том 1Х-№5. - Приложение № 8.-С. 124 (соавт.: Новикова АВ., Волкова Е А, Хохлова ИМ).

78. Цинкгерал в лечении гастродуодепига у детей дошкольного возраста с пищевой аллергией Пособие для врачей - ННовгород 2000. - 10 с. (Соавт.: Волков АИ, Лаврова АЕ,' ШабунишЕИ и др.).

79. Нарушение гомеосгаза цинка у детей с хроническим гастродуоденигам // Сибирский журшл гастроошералогаи и гешгологаи: Материалы 9 научи-прокг. конф. «Достижения современной гастроэнтерологии». - 2001. - № 13. - С. 168-169 (соовг.: Лаврова АЕ., Волков АИ, Коркоташвили Л В.).

80. Состояние местной защиты три хронических гастродуодешпах у детей дошкольного возрасти // Сибирский журил гастроэнтерологии и геткшогии: Материалы 9 научн.-пракг. конф. <<Достиже1шясо1рел1еш1ойгаегроо1тгералогш1>>. - 2001.-№ 13.-С. 194-195.

81. Дифферишдалывд диапюстика и принципы терапии клинических вартнюв хронического гастродуоденша у детей дошкольного возраста // Детская гастроэнтерология: ш-сгоящее и будущее: Матеряшы УП Кошрсоса гсдагаров России - М, 2002. - С. 255 (соавт.: Варшчева ЯН, Маянзкая И.В., ХохловаНМ и др.).

82. Мехашсмы формирования и клинические варианты хронического гастроду оденша у детей дошкольного возраста //Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: Материалы УП Конгресса педиатров России. - М, 2002. - С. 256 (ооовг.: Шабушпи Е.И., Волков А.И., Новикова АД).

83 Неспецифические факторы местной защшы три хроническом гастродуодрните у дегсй дошкольного вограста // "Актуальные проблемы абдоминальной типологии у детей' (Детская гастрсонтералопя 2002): Материалы IX симпозиума. - С.-Петербург,2002.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - агопический дерматит

ГЗТ - птерчувствительность замедленного типа

ГИГШ-гаслроишесгшналыйя ферма пидевой i ierrcpci юсимост

ДПК- двенадцагиперспия кишка

ЖКТ - жеяудочио-кишечный тракт

ИРИ-иммуиорегулятсрныйшщекс

МЭЛ - межэпигеяиальиые лимфоциты

МЭЭ - межэпигелтльные эозинофилы

ПСТ-тсст-тсетвосслшюшегмяшпросттАтстраэй'пи

сНСТ- спошанпый HCT

1 HCT- ивдуцировшшый HCT

ПА - пищевая аллфгия

ПИ - паразишртия инвазия

СО - слизистая оболочка

СОЖ- слизилая оболочка желудка

Ттх1)р-шмфощШ)1-тшф11лшйфези(летшть1еТ-Л1мфоцщъ1

Ти{я-лимфоцигы - теофттлинчувствигельные Т-лимфоцшы

ХГД-хрошнеский гастродуоденит

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Hp - Helicobacter pylori

Ig - иммуноглобулин

SIgA-секрсторпый иммут юптобулш i А