Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Механизмы формирования хронической рецидивирующей боли в спине у неоперированных и оперированных больных с дорсопатией и сравнительный анализ изменений качества их жизни до и после лечения

На правах рукописи УДК 616.833-002-031 63-085.21

САБИЛО Елена Станиславовна

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ БОЛИ В СПИНЕ У НЕОПЕРИРОВАННЫХ И

ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С ДОРСОПАТИЕЙ И СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ КАЧЕСТВА ИХ ЖИЗНИ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.13 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003445081

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Селезнев

Научный консультант:

Кандидат физико-математических наук, доцент Григорий Николаевич Змиевской Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Федор Евдокимович Горбунов

(РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава)

Доктор медицинских наук, профессор Ольга Григорьевна Бугровецкая

(ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» |

Защита состоится « » О/^-^/Н1-^- 2008 года в || часов на заседании диссертационного совета ДМ 208 (}41.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» 127006, г Москва, ул. Долгоруковская, д 4, строение 7 Почтовый адрес 127473, г Москва, ул. Делегатская, д 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан <|Д» /уЯ- 2008 год

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря на использование комплекса лечебных мероприятий, острая поясничная боль в 20% случаев трансформируется в хроническую [Цурко Б Б , 2006; Bosweli M V., Shah R.V, Everett С R et al, 2005], которая при условии рецидивирующего течения и отсутствия эффекта от консервативной терапии требует проведения оперативного вмешательства [Masui Т, Yukawa Y, Nakamura S et al., 2005] Но, даже после него рецидивы поясничной боли встречаются довольно часто, поэтому, столь велика частота повторных операций [Isaacs R.E , Podichetty V.K, Sandhy F.A. et al, 2005]

Патогенез рецидивов хронической поясничной боли сложен, он включает периферические и центральные механизмы усиления ноцицептивной реакции при условии неэффективной работы анитиноцицептивной системы и ее нисходящих путей [Кукушкин MJI, 2007] Известно также, что на выраженность болевого синдрома значительное влияние оказывают изменения в психической сфере, особенно эмоциональные состояния - тревога и депрессия [Горбунов Ф.Е, Масловская С Г, Сичинава H В , 2002, Бойко А H, Булдакова H В , 2006; Аведисова А С., Ахапкин Р В , 2007; Currie S R, Wang J, 2004] Все это затрудняет выбор средств и методов патогенетической терапии рецидива хронической поясничной боли [Парфенов В А, 2007]

Среди причин развития рецидивов хронического поясничной боли у мужчин преобладают физические перегрузки и длительное позное перенапряжение, у женщин - эмоциональный стресс [Leveille S G, Zhang Y Q, McMullen W et al, 2005], При этом важным ориентиром в оценке результатов как медицинской, так и социально-психологической реабилитации является динамика показателей качества жизни неоперированных и оперированных больных с поясничной рецидивирующей формой дорсалгии [Homg Y S , Hwang Y.H, Wu H С et al, 2005]

С учетом преобладания рецидивов хронической поясничной боли у лиц трудоспособного возраста проблема изучения механизмов их развития и

разработки новых подходов к патогенетической терапии и реабилитации приобретает не только научно-практическую, но и социально-экономическую значимость [Филатова Е.Г., Кондриков А В , Истомина О.И, 2007]

Цель исследования: оптимизация противоболевого эффекта у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли и повышение качества их жизни на основе использования в комплексной терапии кальций-регулирующих свойств комплексонов из группы бифосфонатов

Задачи исследования:

1. Выявить особенности изменений фоновых показателей боли, депрессии, тревоги и качества жизни неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли

2 Изучить зависимость изменений спектральных характеристик ксидифон-и гепарин-содержащих мазей от дозы оптического воздействия пучка красного света.

3 Исследовать влияние фотофореза ксидифон-и гепарин-содержащих мазей на динамику болевого синдрома, депрессии, тревоги, качества жизни и показателей системы гемостаза у больных с рецидивом хронической поясничной боли

4. Определить влияние электрофоретического способа введения ксидифона на динамику боли, депрессии, тревоги, качества жизни и биохимических показателей венозной крови у пациентов с рецидивирующим течением поясничной формы дорсалгии

5 Провести сравнительный анализ влияния различных способов введения ксидифона (перорального, фотофоретического и электрофоретического) на динамику боли, психо-эмоциональных нарушений и показателей качества жизни у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронического поясничной боли.

Научная новизна

1 Впервые проведенный сравнительный анализ фоновых показателей уровней боли, тревоги и депрессии выявил их различия у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли, что нашло свое отражение в особенностях изменений качества их жизни

2. Впервые созданы схемы Са2+-зависимых механизмов развития рецидива хронической поясничной боли у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли

3. Впервые изучение с помощью модернизированного спектрофотометрического комплекса КСВУ-23М зависимости изменений спектральных характеристик ксидифон-или гепарин-содержащей мази от дозы оптического воздействия красного света показало, что изолированное нанесение указанных мазей на кожу не препятствует прохождению пучка красного света, и сами спектральные характеристики мазей не меняются при действии обычных при фототерапии доз облучения (100-200 Дж при плотности дозы порядка 10 Дж/см2)

4 Впервые на основании проведенных экспериментов доказана возможность использования метода фотофореза для полноценного введения ксидифона и гепарина на мазевой основе, что было подтверждено положительной динамикой показателей боли, депрессии, тревоги и качества жизни неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли

5. Впервые проведенный сравнительный анализ терапевтического действия различных вариантов введения ксидифона показал, что наиболее эффективным в отношении положительной динамики боли, психологических нарушений и показателей качества жизни является лекарственный электрофорез, несколько меньшей эффективностью отличается метод фотофореза ксидифон-и гепарин-содержащих мазей

6 Впервые показано, что регуляция дисгомеостаза Са2+, благодаря использованию ксидифона, независимо от способа его введения, позволяет

достичь комбинированного анальгезирующего и потенцирующих его анксиолитического и антидепрессантного эффектов у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли Практическая значимость

Для более глубокого понимания механизмов запуска и усиления рецидива поясничной хронической боли у неоперированных и оперированных больных необходимо включение в комплекс исследований изучение уровней тревоги и депрессии, коррекция которых имеет особое значение для повышения эффективности лечения и тем самым качества жизни пациентов

Возможность использования метода фотофореза для полноценного введения ксидифона и гепарина на мазевой основе доказана с помощью модернизированного спектрофотометрического комплекса КСВУ-23М

Методику светодиодной фотоматричной терапии в сочетании с препаратами на мазевой основе можно рекомендовать для более широкого применения в клинической практике у больных в период обострения хронической поясничной боли, как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике

Регуляция дисгомеостаза Са2+, благодаря использованию ксидифона, независимо от способа его введения, позволяет благодаря комбинированному анальгезирующему и потенцирующим его анксиолитического и антидепрессантного эффектов у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли не только повысить качество их жизни, но и одновременно предотвратить развитие толерантности к препаратам анальгезирующего (НПВС) и психотропного (антидепрессантного и анксиолитического) действия, а также вынужденную смену или увеличение их доз

Наиболее эффективно влияет на динамику показателей боли, депрессии, тревоги и качества жизни у неоперированных и оперированных больных лекарственный электрофорез 2% раствора ксидифона, следующим по

эффективности является фотофорез ксидифона и гепарина на мазевой основе и далее - пероральный прием данного комплексона

Основные положения, выносимые на защиту

1 В период рецидива хронической поясничной боли ее выраженность преобладает у неоперированных больных, соответствуя более высокому уровню депрессии по сравнению с оперированными пациентами, у которых меньшая выраженность болевого синдрома соответствует менее выраженному уровню депрессии и более высокому - тревоги

2 Более низкие показатели фоновых изменений качества жизни у неоперированных больных соответствуют большей выраженности у них депрессии и болевого синдрома, а более высокие показатели качества жизни у оперированных больных соответствуют большей выраженности тревоги и меньшей - депрессии и болевого синдрома.

3 Изолированное нанесение ксидифон-или гепаринсодержащей мази на кожу не препятствует прохождению пучка красного света в диапазоне длин волн излучения 600-700 нм, а сами спектральные характеристики мази не меняются при действии обычно применяемых при фототерапии доз облучения (100-200 Дж при плотности дозы порядка 10 Дж/см2) Данные эксперимента доказывают возможность использования метода фотофореза для полноценного введения вышеуказанных мазей

4. Применение фотофореза ксидифон-или гепаринсодержащих мазей у больных с рецидивом хронической поясничной боли оказывает положительное влияние на динамику показателей боли, тревоги, депрессии и качества жизни, а также системы гемостаза, что дает возможность усилить антигипоксическое и тем самым анальгезирующее действие ксидифона

5 Наиболее эффективным методом купирования рецидива хронической поясничной боли у неоперированных и оперированных больных является лекарственный электрофорез 2% раствора ксидифона, следующим по эффективности - фотофорез ксидифона и гепарина на мазевой основе и далее -пероральный прием комплексона

6. Использование в комплексной терапии больных с рецидивом хронической поясничной боли ксидифона дает возможность предотвратит!» развитие толерантности к препаратам анальгезирующего (НПВС) и психотропного (антидепрессантного и анксиолитического) действия, а также вынужденную смену или увеличение их доз.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 51 Итоговой студенческой медицинской научной конференции с международным участием (г. Москва, 2003г), Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли>/ (г. Нижний Новгород, 2003г), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга (г Санкт-Петербург, 2003г), XXVIII Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г Москва, 200бг), IX Всероссийском Съезде неврологов (г Ярославль, 2006г), VI Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов (г Санкт-Петербург, 2006г), на XXIX Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г Москва, 2007г), XXX Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 2008г), XVI Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта - Гурзуф, 2008г)

Апробация диссертации состоялась 7 мая 2008 г на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.

Личный вклад автора

Автором была проведена серия экспериментов по изучению зависимости изменений спектральных характеристик ксидифон-или гепаринсодержащей мази от дозы оптического воздействия красного света с помощью

спектрофотометрического комплекса КСВУ-23М. Автор самостоятельно изучал с помощью специальных тестов динамику показателей боли, тревоги, депрессии и качества жизни до и после лечения 40 неоперированных и 40 оперированных больных, применяя у них различные способы введения ксидифона

Внедрение в практику результатов исследования

Полученные в результате исследования данные внедрены в клиническую практику неврологических отделений ГКБ №6 и ГКБ №13 г. Москвы, а также используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана по традиционной схеме состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов. Содержит 162 страницы печатного текста, иллюстрирована 49 таблицами, 43 диаграммами, 12 рисунками, 2 схемами Список литературы содержит 123 источника (70 отечественных, 53 иностранных)

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.

Материалы и методы

Было проведено динамическое до и после лечения клинико-неврологическое, психологическое и биохимическое обследование, а также изучение качества жизни 40 неоперированных больных (мужчин -11, женщин -29) и 40 оперированных (мужчин - 21, женщин - 19). Средний возраст пациентов 1-й группы был 46,95±2,27 года, 2-й - 53,9± 1,82 года

Все они были госпитализированы в неврологические отделения городских клинических больниц №6 и №13 Москвы в связи с неэффективностью купирования рецидива хронической поясничной боли.

В комплексной терапии применялись различные варианты введения аналога естественного регулятора кальция в организме - ксидифона В зависимости от способа введения указанного комплексона из группы бифосфонатов пациенты были разделены на 3 группы, в каждой из которых,

включая контрольную, было 10 неоперированных и 10 оперированных больных.

В I группе применялся пероральный прием 2% раствора ксидифона, который назначался в дозе - 20 мл 2 раза в сутки, в течение 3 нед

Во II группе на фоне перорального приема ксидифона использовали светодиодное фотоматричное облучение (СФМО) в красном диапазоне спектра в комбинации с ксидифоном и гепарином на мазевой основе При этом применялась фотоматричная аппаратура нового поколения, разработанная на кафедре Биомедицинские Технические Системы МГТУ им. Н.Э. Баумана, с выходными параметрами длина волны излучения - 660 нм; спектральная ширина полосы излучения - 20 нм, режим облучения - непрерывный.

Для изучения воздействия СФМО на спектральные характеристики мазей и зависимости их от дозы оптического воздействия были предварительно проведены экспериментальные исследования с помощью модернизированного спектрофотометрического комплекса КСВУ-23М Было доказано, что изолированное нанесение как ксидифонсодержащей так и гепариновой мази на кожу не препятствует прохождению пучка красного света в диапазоне длин волн излучения 600-700 нм. Причем сами спектральные характеристики мазей не меняются при действии доз облучения (100-200 Дж, при плотности дозы порядка 10 Дж/см2) Эксперименты доказывают возможность применения фотофореза для полноценного использования указанных выше мазей

Больным после нанесения ксидифонсодержащей мази на кожу спины в проекции болевого синдрома (6 процедур), с чередованием с гепариновой мазью (6 процедур) проводили сеансы СФМО, длительностью 15 мин. Количество процедур - 8-12

В III группе использовали электрофоретический способ введения 2% раствора ксидифона. При этом активный электрод (катод) располагали паравертебрально в зоне болевого паттерна (продолжительность процедуры -12-15 мин, их число - 10-12)

В контрольной группе, сопоставимой по возрасту и полу с предыдущими, проводилась комплексная терапия, включавшая НПВС, миорелаксанты, глицин, СМТ с эуфиллином, иглорефлексотерапию, массаж, ЛФК, использование ортопедического корсета, по показаниям - новокаиновые блокады

Для проведения сравнительного анализа эффективности различных вариантов ведения ксидифона во всех случаях до и после лечения проводилось определение показателей выраженности боли по визуальной аналоговой шкале боли - ВАШ (Visual Analogue Scale) в баллах, оценка выраженности тревоги и депрессии - по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) в баллах Для определения динамики показателей качества жизни (КЖ) применяли Короткую версию опросника здоровья (MOS 36-Item Short-Form Health Survey, или MOS SF-36), включающего 2 измерения- суммарный показатель психологического здоровья - СППЗ и суммарный показатель физического здоровья - СПФЗ

Для исследования динамики содержания в венозной крови ионизированного кальция (iCa2+) у всех больных Ш группы применялся комплекс «AVL 9180 Electrolite analizer» (производство ЕЭС), на основе йон-селективного метода, с использованием лабораторного набора «Аналитика», напряжения С02 и 02 в венозной крови (фирмы «Radiometer», Дания) Динамику агрегации тромбоцитов (спонтанной и индуцированной 1 и 5 мкм АДФ) изучали у всех больных II группы на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов (модель 220 La НПФ «Биола», Россия) Коагуляционный компонент системы гемостаза определяли на основе изучения уровня растворимых фибриномерных комплексов (РФМК - тест) с помощью наборов реактивов для лабораторной диагностики (фирма «Технология -Стандарт», Россия).

Обработка цифрового материала производилась с использованием пакета программ базовой статистики с расчетом среднеарифметического значения выборки и ошибки среднеарифметической величины (М±т) Для оценки достоверности различий показателей между группами использовали t -критерий Стъюдента для парных измерений.

Результаты исследования

Таблица 1.

Средние показатели изменений уровней боли, тревоги, депрессии, качества жизни у неоперированных и оперированных больных.

МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ НЕОПЕРИРОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ 11=40 ОПЕРИРОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ п=40

ВАШ 5,46±0,59 4,06 ±0,688

ТРЕВОГА ^ до 7 баллов) 9,307±1,214 10,375±1,687

ДЕПРЕССИЯ (14 до 7 баллов) 9,0±0,945 8,125±1,139

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ: Психологическое здоровье Физическое здоровье 37,72±0,29 32,65±0,51 43,49*0,36 35,03±0,47

Таблица 2

Средние показатели биохимических изменений у неоперированных и оперированных больных.

МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ НЕОПЕРИРОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ 11=10 ОПЕРИРОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ п=10

СОДЕРЖАНИЕ 1Са2+ /норма -1,13-1,32/ 1,069±0,015 шМ/л 1,082±0,026 шМ/л

НАПРЯЖЕНИЕ С02 /норма-42-55/ 63,55±1,77 мм рт. ст. 61,46±1,68 мм рт. ст.

НАПРЯЖЕНИЕ 02 /норма-37-42/ 30,14±2,37 мм рт. ст. 31,15±2,42 мм рт. ст.

На основании полученных данных были разработаны схемы зависимых механизмов развития рецидива хронической поясничной боли у неоперированных и оперированных больных

Схема 1

Са2+ - ЗАВИСИМЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВА ХРОНИЧЕСКОЙ

ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ

Схема 2.

РОЛЬ ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ В Са2+ - ЗАВИСИМЫХ МЕХАНИЗМАХ РЕАЛИЗАЦИИ РЕЦИДИВА ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ

На участие дисгомеостаза Юа2+ в формировании рецидива хронической боли указывало его снижение в венозной крови, как у неоперированных, так и оперированных больных (см. табл 2) Усилению болевого синдрома также способствовал фактор гипоксии (см схему 1), на что указывало повышение рСо2 и понижение - р02 (см. табл. 2). В данном случае гипоксия являлась условием повышения толерантности м-опиоидных рецепторов к эндорфинам,

чему способствовали Са2+-зависимые процессы транслокации/активации кииазы С (РСК), а также увеличения образования внутриклеточной N0 (см схему 1)

Известно, что в механизме болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника важную роль играет стимуляция местных болевых рецепторов простагландинами, которые образуются в процессе превращения арахидоновой кислоты с помощью фермента циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) (см. схему 1) Причем основное действие большинства НПВС направлено на блокирование данного фермента, который в каскаде механизмов развития рецидива хронической поясничной боли не имеет такого универсального значения, как дисгомеостаз кальция (см схему 1)

Как известно, стресс (физический или эмоциональный) является ведущим фактором запуска рецидива хронической поясничной боли, формируя систему замкнутого круга, в котором центральная роль принадлежит тесному взаимодеиствию нейротрасмиттеров (адреналина, серотонина),

определяющих состояние тревоги и депрессии (см схему 2). Тревога обычно проявляется повышенной раздражительностью, избыточным мышечным напряжением, симпатоадреналовой активацией, проявляющейся вазоконстрикцией и гиперагрегацией тромбоцитов При этом высокая активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы,

сопровождаемая гиперактивностью кортизола, ведет к снижению уровня серотонина, с чем связано развитие депрессии (см схему 2).

Учитывая важную роль в механизмах реализации рецидива хронической поясничной боли дисгомеостаза Са2+, его регуляция с помощью кальций-модулирующих свойств комплексона из группы бисфосфонатов - ксидифона, приобретает особое значение, учитывая, что ксидифон является активатором процесса высвобождения серотонина.

Анализ результатов применения в комплексной терапии трех вариантов введения ксидифона выявил различную их эффективность

В группе контроля у неоперированных больных отмечалось снижение уровня боли с 5,21±0,46 до 4,38±0,31 балла (в среднем на 15,8%) /р>0,05/), тревоги - с 9,27±1,03 до 8,55±0,64 балла (в среднем на 7,7%) /р>0,05/) и депрессии - с 9,21±0,71 до 8,6±0,62 балла (в среднем на 6,6%) /р>0,05/), повышение СПФЗ - с 33,63±7,57 до 37,91 ±6,21 балла (в среднем на 12,72%), а СППЗ - с 38,26±7,19 до 41,41±7,65 балла (в среднем на 8,23%); у оперированных - уменьшение выраженности боли с 4,21 ±0,68 до 3,75±0,38 балла (в среднем на 10,9%) /р>0,05/, тревоги - с 10,76±1,12 до 8,81±0,71 балла (в среднем на 18,1%) /р>0,05/ и депрессии - с 8,21±0,93 до 7,17±0,86 балла (в среднем на 12,6%) /р>0,05/, повышение СПФЗ - с 36,0±6,51 до 40,11±7,08 балла (в среднем на 11,41%), а СППЗ - с 44,10±6,29 до 48,24±5,97 балла (в среднем на 9,38%)

В I группе у неоперированных больных отмечалось снижение уровня боли с 5,64±0,28 до 4,33±0,40 балла (в среднем на 20,6%) /р<0,05/), тревоги - с 9,42±0,96 до 8,41±0,81 балла (в среднем на 10,7% %) /р>0,05/ и депрессии -с 8,86±0,76 до 7,98±0,48 балла (в среднем на 9,9%) /р>0,05/, повышение СПФЗ - с 31,65±8,43 до 37,72±9,45 балла (в среднем на 19,17%), а СППЗ - с 37,07±4,98 до 43,26±5,08 балла (в среднем на 16,69%); у оперированных - уменьшение выраженности боли с 3,96±0,54 до 3,37±0,42 балла (в среднем на 14,8%) /р>0,05/), тревоги - с 10,24±1,23 до 7,60±0,65 балла (в среднем на 25,7%) /р>0,05/) и депрессии - с 8,11±1,07 до 6,48±0,61 балла (в среднем на 20%) /р>0,05/), повышение СПФЗ - с 35,4±5,89 до 41,33±7,1 балла (в среднем на 16,75%), а СППЗ - 42,72±4,68 до 48,83±4,89 балла (в среднем на 14,3%)

Во II группе у неоперированных больных отмечалось снижение уровня боли с 5,80±0,48 до 3,80±0,51 балла (в среднем на 34,4%) /р<0,05/, тревоги - с 9,58*0,87 до 6,97±0,82 балла (в среднем на 27,2%) /р<0,05/ и депрессии -с 9,07±0,68 до 7,58±0,22 балла (в среднем на 16,4 %) /р<0,05/, повышение СПФЗ -с 32,23±8,64 до 39,97±9,94 балла (в среднем на 24,01%), а СППЗ - с 37,49±4,10 до 45,61±4,85 балла (в среднем на 20,05%), у оперированных - уменьшение выраженности боли с 4,19±0,37 до 3,08±0,35 балла (в среднем на 26,3%)

/р<0,05/, тревоги - с 10,16±1,64 до 6,35±0,78 балла (в среднем на 37,5%) /р<0,05/ и депрессии - с 8,19±0,96 до 6,06±0,44 балла (в среднем на 25,9%) /р<0,05/, повышение СПФЗ - с 34,0±6,51 до 41,07±7,65 балла (в среднем на 20,79%), а СППЗ - с 43,91±3,89 до 50,01±4,83 балла (в среднем на 13,89%)

И если, до лечения АДФ индуцированная агрегация тромбоцитов в среднем составляла 72,0±2,8%, то после лечения - 55,0±2,4% (р<0,05). Одновременно снижались и средние показатели уровня растворимых фибринмономерных комплексов - с 3,7±0,10 до 3,2±0,067 (р<0,05) Благодаря снижению агрегационных свойств тромбоцитов и торможению процесса постоянного внутрисосудистого свертывания появляется возможность через улучшение микроциркуляции усилить антигипоксическое действие ксидифона, повышающее противоболевую его эффективность.

В III группе у неоперированных больных отмечалось снижение уровня боли с 5,26±0,53 до 2,79±0,46 балла (в среднем на 46,8%) /р<0,05/, тревоги - с 9,28±1,31 до 5,79±0,92 балла (в среднем на 37,6%) /р<0,05/ и депрессии - с 8,84±0,81 до 6,78±0,34 балла (в среднем на 23,3%) /р<0,05/, повышение СПФЗ -с 33,10±8,96 до 41,90±10,33 балла (в среднем на 26,58%), а СППЗ - с 37,57±5,37 до 51,24±4,94 балла (в среднем на 35,01%), у оперированных - выявлялось уменьшение выраженности боли с 4,01±0,63 до 2,17±0,34 балла (в среднем на 45,8%) /р<0,05/, тревоги - с 10,34±1,78 до 5,57±0,93 балла (в среднем на 46,1%) /р<0,05/ и депрессии - с 8,03±1,09 до 5,63±0,52 балла (в среднем на 29,8%) /р<0,05/, повышение СПФЗ - с 34,75±5,64 до 43,0±7,59 балла (в среднем на 23,74%), а СППЗ - с 43,26±4,32 до 51,58±4,46 балла (в среднем на 22,05%)

После курса лекарственного электрофореза 2% раствора ксидифона у больных III группы выявлялось повышение содержания в венозной крови iCa2+ - в среднем - до 1,117±0,008 мМ/л /р<0,005/ на фоне снижения рСОг - до 57,31±2,911 мм рт. ст. /р>0,05/ и повышения р02 - до 35,59±1,187мм рт ст /р<0,05/, что указывало на снижение фактора гипоксии, как условия активации м-опиоидной системы.

Диаграммы 1. Сравнительный анализ динамики болевого синдрома.

ДИНАМИКА БОЛИ ПО ШКАЛЕ ВАШ У НЕОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ВВЕДЕНИЯ КСИДИФОНА

□ до лечения О после лечения

Пероральный Фотофорез Электрофорез прием ксидифона и исидифона ксидифона гепарина на мазевой основе

ДИНАМИКА БОЛИ ПО ШКАЛЕ ВАШ У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ВВЕДЕНИЯ КСИДИФОНА

а до лечения □ после лечения

Пероральный Фотофорез Электрофорез прием ксидифона и ксидифона ксидифона гепарина на мазевой основе

Диаграммы 2. Сравнительный анализ динамики показателей тревоги.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТРЕВОГИ У НЕОПЕРИРОВАННЫХБОЛЬНЫХПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ВВЕДЕНИЯ КСИДИФОНА

СБ

□ до лечения

□ после лечения

Пероральный Фотофорез Электрофорез прием ксидифона и ксидифона ксидифона гепарина на

мазевой основе

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТРЕВОГИ У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ВВЕДЕНИЯ КСИДИФОНА

10,;$»

7,6

Пероральный Фотофорез Электрофорез прием ксидифона и ксидифона ксидифона гепарина на мазевой основе

□ до лечения

□ после лечения

Диаграммы 3. Сравнительный анализ динамики показателей депрессии.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЕПРЕССИИ У НЕОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ВВЕДЕНИЯ КСИДИФОНА

□ до лечения

□ после лечения

Пероральный Фотофорез Электрофорез прием ксидифона и ксидифона ксидифона гепарина на мазевой основе

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЕПРЕССИИ У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ВВЕДЕНИЯ КСИДИФОНА

□ до лечения

□ после лечения

Пероральный Фотофорез Электрофорез прием ксидифона и ксидифона ксидифона гепарина на мазевой основе

Диаграммы 4. Сравнительный анализ динамики показателей качества жизни (СПФЗ)

ОЦЕНКА СПФЗ У НЕОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ВВЕДЕНИЯ ЦСИДИФрНА

41,9

31,6 |7,72 32,2 3-9,9 33,1

□ до лечения

□ после лечения

Пероральный Фотофорез Электрофорез прием ксидифона и ксидифона

ксидифона геперина на махеаой основе

ОЦЕНКА СПФЗ У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ВВЕДЕНИЯ КСИДИФОНА

Пероральный Фотофорез Электрофорез прием ксидифона и ксидифона

ксидифона геперина на мазевой основе

Диаграммы 5. Сравнительный анализ динамики показателей качества жизни (СППЗ)

ОЦЕНКА СППЗ У НЕОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ВВЕДЕНИЯ КСИДИФОНА

Пероральный Фотофорез Электрофорез прием ксидифона и ксидифона

ксидифона геперина на мазевой основе

ОЦЕНКА СППЗ У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ВВЕДЕНИЯ КСИДИФОНА

п— г

12.7; ЛНЯ: »3,93 ьо.о. ' 13,2<

а до лечения □ после лечения

Пероральный Фотофорез Электрофорез прием ксидифона и ксидифона

ксидифона геперина на мазевой основе

Заключение:

Таким образом, боль и эмоционально-личностные нарушения образуют своеобразный «порочный круг» - «боль*->тревога+депрессия<->боль». При этом у неоперированных больных в механизмах реализации боли преобладал депрессивный компонент, а у оперированных - тревожный, который соответствовал меньшей выраженности у них болевого синдрома. При чем более высокий уровень боли и депрессии у неоперированных больных нашел свое отражение в более низких показателях качества жизни, чем у оперированных пациентов.

Особый интерес вызывало увеличение в венозной крови парциального напряжения СОг и снижение - Ог, что указывало на наличие фактора гипоксии как условие повышения толерантности м-опиоидных рецепторов к эндорфинам - еще одного механизма реализации рецидива хронической поясничной боли.

Усилению фактора гипоксии также способствовали нарушения микроциркуляции, вследствие повышения агрегации тромбоцитов и появления фибринмономерных комплексов, свидетельствующих об активации процесса постоянного внутрисосудистого свертывания.

Учитывая важное значение в механизмах реализации рецидива хронической боли дисгомеостаза Са2+ (см схемы 1 и 2), его регуляция с помощью ксидифона приобретает особое значение при проведении комплексной противоболевой терапии

Сравнительный анализ терапевтического действия различных вариантов введения ксидифона показывает, что наиболее эффективным в отношении положительной динамики боли, тревоги, депрессии и показателей КЖ является лекарственный электрофорез данного комплексона. Также достаточно высокую эффективность обладает фотофорез ксидифон-и гепаринсодержащих мазей, что можно связать с действием как самого излучения, так и создаваемыми им благоприятными условиями (через улучшение микроциркуляции) для введения ксидифона и гепарина, активно влияющих на коррекцию нарушений системы гемостаза

Таким образом, регуляция дисгомеостаза Са2+ с помощью ксидифона, независимо от способа его введения, позволяет достичь комбинированный анальгезирующий и потенцирующие его анксиолитический и антидепрессантный эффекты, которые нашли свое отражение в повышении КЖ у неоперированных и оперированных больных

ВЫВОДЫ

1. При рецидиве хронической поясничной боли ее выраженность преобладала у неоперированных больных (5,47±0,59 балла), соответствуя более высокому уровню депрессии (9,0±0,94 балла) по сравнению с оперированными пациентами (8,13±1,13 балла), у которых меньшая выраженность боли (4,09±0,68 балла) соответствовала более низким показателям депрессии и более высоким - тревоги (10,37±1,68 балла) Это указывало на дифференцированное влияние уровней депрессии и тревоги на выраженность болевого синдрома.

2 Более низкие показатели качества жизни неоперированных больных соответствовали большей выраженности боли и депрессии, но меньшей -тревоги У оперированных больных более высоким показателям качества жизни соответствовала меньшая выраженность боли и депрессии, но большая -тревоги. Это подчеркивало зависимость показателей качества жизни от выраженности болевого синдрома, а также показателей депрессии и тревоги

3. Изучение зависимости изменений спектральных характеристик ксидифон-или гепаринсодержащей мази от дозы оптического воздействия пучка красного света показало, что их изолированное нанесение на кожу не препятствует прохождению пучка красного света в диапазоне длин волн излучения 600-700 нм, а сами спектральные характеристики мазей не меняются при действии обычно применяемых при фототерапии доз облучения (100-200 Дж при плотности дозы порядка 10 Дж/см2) Данные эксперимента доказывают возможность использования метода фотофореза для полноценного введения вышеуказанных мазей.

4. Фотофорез ксидифон-или гепарин-содержащей мази выявил статистическую достоверную эффективность в отношении купирования боли, снижения уровня депрессии и тревоги /р<0,05/, а также повышения качества жизни у неоперированных и оперированных больных Данный метод можно рекомендовать для более широкого применения в период обострения хронической поясничной боли.

5 Сравнительный анализ влияния различных способов введения ксидифона на динамику боли, тревоги, депрессии и показателей качества жизни показал, что наиболее эффективным является лекарственный электрофорез, следующим по эффективности является фотофорез и далее - пероральный прием данного комплексона Лучшую динамику Суммарного показателя физического здоровья у неоперированных больных можно объяснить более выраженным регрессом болевого синдрома, как условием повышения физической активности

6. Использование ксидифона благодаря комбинированному анальгетическому, антидепрессантному и анксиолитическому эффекту дает возможность предотвратить развитие толерантности к препаратам анальгезирующего и психотропного действия, а также вынужденную смену или увеличение их доз, избегая тем самым различных осложнений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С учетом доказанности возможностей полноценного введения ксидифона и гепарина на мазевой основе методом фотофореза можно рекомендовать его для более широкого применения в клинической практике в период обострения хронической поясничной боли

2. Применение ксидифона независимо от способа его введения позволяет достичь комбинированного анальгезирующего и потенцирующих его анксиолитического и антидепрессантного эффектов, повысить качество жизни неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли, а также предотвратить развитие толерантности к препаратам анальгезирующего (НПВС) и психотропного действия, исключая вынужденную смену или увеличение их доз

3. На динамику боли, психологических нарушений и показателей качества жизни неоперированных и оперированных больных более эффективно влияет лекарственный электрофорез ксидифона, следующим по эффективности является фотофорез ксидифона и гепарина на мазевой основе и далее -пероральный прием данного комплексона

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сабило ЕС, Позднякова НВ Значение дисгомеостаза Са2+ в формировании мышечно-тонической формы дорсопатии и метод его коррекции 51 Итоговая студенческая медицинская научная конференция (с международным участием), М, 2003, С 104.

2. Селезнев А Н., Рябов А Г, Сабило Е С, Позднякова Н В Патогенетическое обоснование применения комплексонов у больных с острой мышечно-тонической формой дорсалгии Юбилейный альманах научных трудов - М МГМСУ, 2003, С. 64-66

3 Рябов А Г, Селезнев А Н, Сабило Е.С Коррекция ксидифоном Са2+ -зависимых механизмов формирования боли у пациентов с дорсопатией Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга. «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии». 27-28 ноября 2003 г Санкт-Петербург, С 76-77

4. Рябов А.Г., Селезнев А Н, Сабило Е С , Савченко А Г Применение ксидифона в комплексной терапии острого болевого синдрома у больных с мышечно-тонической формой дорсалгии Российская научно-практическая конференция с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» 28-30 мая 2003 г., г. Нижний Новгород, 2003 г, С 148-150

5. Рябов А.Г., Селезнев А.Н., Сабило Е.С., Позднякова Н.В. Миорелаксирующие механизмы ксидифона у больных с мышечно-тонической формой дорсалгии. Научно-практический журнал «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» №2. М„ 2003 г, С. 58

6. Селезнев А.Н., Рябов А.Г., Позднякова., Н.В Сабило Е.С. Аналгезирующие эффекты ксидифона при острой мышечно-тонической форме дорсалгии. Научно-практический журнал «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» №2. М., 2003 г, С. 58

7. Селезнев А.Н., Рябов А.Г., Сабило Е.С. Коррекция Са2+ -зависимых механизмов Формирования хронической боли как метод реабилитации больных с дорсопатией. Научно-практический журнал «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» №2. М.. 2004 г. С. 107

8 Селезнев А Н, Рябов А Г , Сабило Е С Ксидифон-СМТ-форез у больных поясничной дорсопатией Вторая Научно-практическя конференция «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитацию) 21-22 апреля 2005 г, С 86

9 Сабило Е С Механизмы формирования рецидивирующей формы поясничной дорсалгии у оперированных и не оперированных больных Сборник трудов XXVIII Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, М., 2006, С.272-273

10 Сабило ЕС, Селезнев АН, Рябов АГ, Зима Л.Н. Механизмы формирования рецидивов боли у не оперированных и оперированных больных с хронической формой дорсопатии. Специальный сборник "Материалы IX Всероссийского Съезда неврологов" 2006, С 282

11 Сабило Е С , Селезнев А Н, Зима Л Н Применение светодиодной фотоматричной терапии у больных с хронической рецидивирующей формой дорсалгии VI Всероссийский съезд физиотерапевтов и курортологов, 2006 г, Санкт-Петербург, С 144

12 Селезнев А.Н, Сабило Е С , Рябов А Г Особенности механизмов развития рецидивов боли у не оперированных и оперированных больных с хронической формой поясничной дорсопатии Сборник научных работ к 80-летию члена-корреспондента РАМН, профессора В А, Карлова «Неврология длиною в жизнь», М, 2006 г. С. 92-95

13 Сабило Е.С Механизмы развития рецидивов хронической боли и их коррекция у не оперированных и оперированных больных с поясничной дорсопатией. XXIX Итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ, М, 2007 г, С 359

14. Сабило ЕС Эффективность применения фотофореза ксидифон- и гепаринсодержащей мази у не оперированных и оперированных больных с поясничной формой дорсопатии в период рецидива хронической боли XXX Итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ, М, 2008 г, С 285286

15 Савин А А., Сабило ЕС , Селезнев А.Н., Шапкина А В , Змиевской Г Н, Савин JI.A., Истомина Е.В., Шихкеримов Р.К. Возможности применения лекарственного фотофореза с помощью отечественной светодиодной фотоматричной установки красного света свечения в неврологии. XVI Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта - Гурзуф, 31 мая - 9 июня 2008 г ), С 76-78

16. Селезнев A.1I., Сабило Е.С., Савин А.А., Рябов А.Г., Козлов С.А., Зима JI.H., Змиевской Г.Н. Лечение рецидивов хронической боли у больных с поясничной формой дорсопатии в свете представлении о патогенезе заболевания. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, том 108, №7,2008 г, С. 17-22

Заказ № 524 Объем 1 п л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.rn

Цель исследования. 8

Задачи исследования. 8

Научная новизна. 9

Практическая значимость. 10

Основные положения, выносимые на защиту. 11

Личный вклад автора. 12

Внедрение в практику результатов исследования. 13

Апробация работы. 13

Публикации. 13

Объем и структура диссертации. 14

ВЫВОДЫ

1. Результаты обследования больных с рецидивом хронической поясничной боли показывают, что, по данным ВАШ, болевой синдром преобладает у неоперированных больных (5,47±0,59 балла), соответствуя более высокому у них уровню депрессии (9,0±0,94 балла) по сравнению с оперированными пациентами (8,13±1,13 балла), у которых меньшая выраженность боли (4,09±0,68 балла) соответствует более низким показателям депрессии и более высоким - тревоги (10,37±1,68 балла). Это указывает на дифференцированное влияние уровней депрессии и тревоги на выраженность боли.

2. Более низкие показатели качества жизни неоперированных больных соответствуют большей выраженности у них депрессии и болевого синдрома, но меньшей - тревоги. У оперированных больных эти взаимоотношения носят противоположный характер, т.е. более высоким показателям качества жизни соответствует меньшая выраженность депрессии и болевого синдрома, но большая - тревоги. Это подчеркивает зависимость показателей качества жизни от выраженности болевого синдрома и особенностей изменений уровней депрессии и тревоги.

3. Изучение зависимости изменений спектральных характеристик ксидифон-или гепаринсодержащей мази от дозы оптического воздействия пучка красного света показало, что их изолированное нанесение на кожу не препятствует прохождению пучка красного света в диапазоне длин волн излучения 600-700 нм, а сами спектральные характеристики мазей не меняются при действии обычно применяемых при фототерапии доз облучения (100-200 Дж при плотности дозы порядка 10 Дж/см ). Данные эксперимента доказывают возможность использования метода фотофореза для полноценного введения вышеуказанных мазей.

4. Фотофорез ксидифон-или гепарин-сод ержащей мази выявил статистическую достоверную эффективность в отношении купирования боли, снижения уровня депрессии и тревоги /р<0,05/, а также повышения качества жизни у неоперированных и оперированных больных. Данный метод можно рекомендовать в клинической практике для более широкого применения у больных в период обострения хронической поясничной боли, как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике.

5. Сравнительный анализ влияния различных способов введения ксидифона на динамику боли, психологических нарушений и показателей качества жизни показал, что наиболее эффективным является лекарственный электрофорез ксидифона, следующим по эффективности является фотофорез ксидифона и гепарина на мазевой основе и далее - пероральный прием данного комплексона. Лучшую динамику Суммарного Показателя Физического Здоровья у неоперированных больных можно объяснить более выраженным регрессом болевого синдрома, как условием повышения физической активности.

6. Использование ксидифона в комплексной терапии рецидива хронической поясничной боли благодаря комбинированному анальгетическому, антидепрессантному и анксиолитическому эффекту дает возможность предотвратить развитие толерантности к препаратам аналгезирующего и психотропного действия, а также вынужденную смену или увеличение их доз, избегая тем самым различных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом доказанности возможностей полноценного введения ксидифона и гепарина на мазевой основе методом фотофореза можно рекомендовать его для более широкого применения в клинической практике в период обострения хронической поясничной боли.

2. Применение ксидифона независимо от способа его введения позволяет достичь комбинированного аналгезирующего и потенцирующих его анксиолитического и антидепрессантного эффектов, повысить качество жизни неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли, а также предотвратить развитие толерантности к препаратам анальгезирующего (НПВС) и психотропного действия, исключая вынужденную смену или увеличение их доз.

3. На динамику боли, психологических нарушений и показателей качества жизни неоперированных и оперированных больных более эффективно влияет лекарственный электрофорез ксидифона, следующим по эффективности является фотофорез ксидифона и гепарина на мазевой основе и далее - пероральный прием данного комплексона.