Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Механизмы артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени акад, И.П.Павлова

На правах рукописи

Г-А ДАЕВ Абдигаффар

МЕХАНИЗМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт - Петербург 1992

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского медицинского института имени акад. И.П.Павлова и на кафедре госпитальной терапии 1-го Ташкентского медицинского института.

Научный консультант - засл.деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор С.И.Рябов.

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А.Алмазов;

доктор медицинских наук, профессор В,М.Ермоленко;

доктор медицинских наук, профессор В.Я.Плоткин.

Ведущее учреждение - Государственный институт для " усовершенствования врачей, г.Санкт-Петербург.

Защита диссертащи состоится ".£1." ...ША^к........ 1992 года

в __ час, на заседании специализированного Совета

Д 074.37.01 при Санкт-Петербургском медицинском институте имени акад. И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул.Льва Толстого, 6/8) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.: '

Автореферат разослан "30 " 1992 года;

Ученый секретарь доктор Медицинских наук, профессор

Г.Д.Шостк;.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди причин симптоматических артериальных гипертензий (АГ) хронический гломерулонефрит (ХГН) занимает ведущее место [Тареев Е.М., 1972; 1983; Рябов С.И., 1980; Ратнер М.Я., 1982; Кушаковский М.С., 1983; Мухин H.A. и соавт.; 1985; Шулутко Б.И., 1987; Berglund G. et al., 1976]. Нарушение водно-солевого обмена, активизация прессорных и истощение депрессорных систем почек рассматриваются как основные факторы в развитии и закреплении гипёр-тензионного синдрома (ГС) при ХГН [Тареева Й.Е., Кутырина И.М., 1985; Кутырина И.М., 1988]. В ряде работ указывается на участие симпато-адреналовой системы в патогенезе ГС при ХГН [Смажнова H.A., 1964; Mendlowitz М., 1967; Beretta-Pic-coli С., 1973]. Реализация действия указанных факторов обеспечивается системой циклических нуклеотидов (ЦН) [Сперанская Н. В. и соавт.,- 1978; Алмазов В.А. и соавт., 1983; Alamet Р., 1979; H^mei Р. et аГ., 1980]. Неадекватные сдвиги депрессорных и прессорных влияний и водно-солевого обмена приводят к изменению величины сердечного выброса и общего периферического- сопротивления (ОПС). В последние годы в литературе неоднократно обсуждался вопрос о первичности структурных изменений в почках по отношению к функциональным нарушениям при АГ. Известно, что склероз почечной паренхимы сопровождается снижением выработки почкой депрессорных веществ, что приводит к уменьшению инактивации ею ряда вазопрессорных гормонов и к развитию ГС [Тареева И.Е., 'Ч

1986]. Существует мнение, что решающую роль в механизме АГ . V

при ХГН играют депрессорные факторы [Шулутко Б.И., 1987].

Канальцы почек имеют важное значение в поддержании водно-солевого гомеостаза. Почечные калликреины и простагландины, обладающие гипотензивным действием, синтезируется в основном в дистальных канальцах и в интерстиции мозгового слоя. Согласно данным ряда авторов, присоединение тубулоинтероти-циальных изменении (ТИИ) паренхимы почек во многом способствует появлению вторичной гипертензии (БП [Ра.тиер М.Я. и соавт.,1984; Шулутко Б.И., 1987; Рябов С.И. и соавт., 19=2; 1984; Tob HJ. и соавт., 1985; Ставекая В.В. и сон?т. IS-3;

Abe С., Bóhle A. et al.,í987; Nagasaki V.,1989; Tagushi Т., Bohle A., 1989]. Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению патогенеза ГС при ХГН, они затрагивают только отдельные стороны вопроса. Отсутствуют исследования, в которых проводилась бы комплексная оценка конкретного вклада ряда прессорных и депрессорных факторов, а также рассматривалось бы влияние структурной перестройки ткани почек на развитие АГ при различных морфологических формах и клинических типах течения ХГН. Решение этого вопроса имеет важное практическое значение, так как открывает возможность ранней профилактики и целенаправленной медикаментозной коррекции ГС.

Наряду с этим, далеко недостаточно изучены особенности, клинического течения, выживаемость и возможность ее прогнозирования при ХГН, протекающем с ВГ. В связи с этим предпринята данная работа (номер государственной регистрации Oí.85.О 079328), которая проводилась в соответствии с планом научных исследований по проблеме "Нефрология".

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Уточнить особенности клинического течения и механизмов развития артериальной гипер-тензии у больных ХГН в зависимости от морфологической формы и типа течения заболевания.

. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи

Í. Определить чаототу встречаемости ВГ в доазотемической стадии ХГН при отдельных морфологических формах.

2. Выявить особенности клинического'проявления и определить продолжительность периода, в Течение которого 'азото-выделительная функция почек сохраняется нормальной ("функциональную выживаемость") при различных морфологических формах и клинических типах течения ХГН.

3. Провести качественную и полуколичественную оценку гистологических изменений тканей почек при различных морфологических формах ХГН, раздельно у больных ВГ и с изолированным мочевым синдромом (ИМС); изучить зависимость между степенью морфологических изменений и уровнем АД.

4. Исследовать функциональное состояние почек, активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), уровень ЦН в сыворотке крови, суточную экскрецию с мочой калликреина и катехоламинов при различных морфологических формах и типах течения ХГН с ВГ.

5. Изучить сдвиги объемных показателей сосудистого русла и периферической гемодинамики у больных ХГН с ВГ.

6. Сравнить между собой характеристики почечного транспорта натрия, воды и осмотически активных веществ в разных участках нефрона у больных ХГН с ВГ и ИМС, а также у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ).

7. Определить степень важности отдельных клинических, морфологических и гуморальных (гормональных) факторов, участвующих в развитии АГ при разных морфологических формах и клинических типах течения ХГН.

8. При наличии факторов, .значимо влияющих на сроки функциональной выживаемости, - разработать методику прогнозирования этих сроков у больных ХГН с ВГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые показана неоднотипность механизмов прогрессирования ВГ при различных морфологических формах и клинических типах течения ХГН, дана комплексная оценка конкретного вклада ряда прессорных и депрессорных факторов, участвующих при них: Впервые оценена, наряду с гуморальными факторами, роль структурной перестройки ткани почек в механизме ВГ и доказано неодинаковое их участие при различных морфологических формах:

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Выявленная неоднотипность кли-нико-лабораторных проявлений и механизмов ВГ открывает пути для целенаправленной коррекции ГС с учетом морфологических форм и типа клинического течения ХГН. Предложенная модель прогнозирования выживаемости больных ХГН с ВГ может быть использована в медицинских учреждениях любого уровня, что дает возможность проводить ранние профилактические мероприятия .

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Различные морфологические формы и типы течения ХГН имеют свои особенности развития гипертензионного синдрома.

2. Наличие артериальной гипертензии у больных ХГН тесно ассоциируется с неспецифическими повреждениями клубочков, тубулоинтерстициальных структур. Указанные изменения обладают взаимоусиливающим действием, и скорость их развития, а также степень выраженности неодинаковы при разных морфологических формах и типах клинического течения ХГН.

3. Функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой и калликреин-кининовой систем связано с морфологической формой заболевания и клиническим типом течения ХГН.

4. Механизмы развития ВГ неодинаковы при различных морфологических формах и клинических типах течения, и это обстоятельство необходимо учитывать при коррекции ГС.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации докладывались ка 3-й конференции нефрологов Северо-Запада РСФСР и на заседании научного терапевтического общества г.Ташкента в 1991 году, на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и проблемной комиссии по нефрологии Санкт-Петербургского медицинского института (1991, 1992). По теме диссертации опубликованы 10 статей и 1 методическая рекомендация.

Результаты исследования использовались при обследовании больных^ в нефрологических отделениях клиник Санкт-Петербургского медицинского института и в клинической больнице № 1 Минздрава Республики Узбекистан, а также в преподавании студентам Санкт-Петербургского (им.акад.И.П.Павлова) и 1-го Ташкентского медицинского институтов.

СТРУКТУРА И ОВЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 25"3 страницах машинописного текста и состоит из введения 5 глав, обсуждения результатов, заключения и выводов. В работе представлены 28 таблиц, 15 рисунков и приложение. Указатель источников литературы содержит 369 названий, в том числе 184 - отечественных и 185 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 965 больных в возрасте от 15 до 60 лет (в среднем 32*5 лет). 953 из них имели ХГН, в том числе 931 человек (табл.1) - без хронической почечной недостаточности (ХПН), (средний возраст 28*5 лет, уровень креатикина в сыворотке крови не превышал 0,17 ммоль/л) и 22 - с ХПН. В качестве группы сравнения обследованы также 12 человек с ГБ (возраст 36±5 лет, уровень креатинина в сыворотке крови не выше 0,09 ммоль/л). Пациенты находились на стационарном обследовании и лечении в нефрологических отделениях клиники пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского медицинского института имени акад. И.П.Павлова. Больные подвергались тщательному клиническому, лабораторному и инструментальному (ЭКГ, радиологические и ультразвуковые методы) обследованию. Величину среднего артериального давления (САД) рассчитывали по формуле Хикэма.

У'946 больных морфологический диагноз ХГН установлен на основании изучения прижизненных нефробяоптатов. Подразделение ХГН на отдельные морфологические формы проводилось в соответствии с критериями ВОЗ (1977). , Обследованы больные с мезангиально-пролиферативным (МЗПГН),мембранозно-пролифе-ративным (МПГН), мембранозным (МГН) и фокальным склерозиру-ющим гломерулонефритрм (ФСГН). У 81 обследованных был определен, в соответствии с классификацией С.И.Рябова и В.В. Ставской (1990), тип клинического течения заболевания. У 271 из 965 больных (259 - с ХГН и 12 - с ГБ) был выполнен, помимо перечисленных выше методов, комплекс специального лабораторного и инструментального обследования.

Распределение больных по морфологическим формам и клиническим вариантам течения представлено в табл. 1, а перечень дополнительных методик (с указанием количества обследованных каждым из этих методов) - в табл. 2. Данные, полученные при обследовании групп больных с ГС, сопоставлялись с аналогичными показателями у больных с ИМС при однотипных морфологических формах.

Таблица 1

Распределение больных хроническим гломерулонефритом с нормальной азотовыделительной функцией почек по морфологическим формам и клиническим вариантам {Н = 931)

+----- | Морфологи- 1 Клинический вариант ----(.

| форма | имс | НС | нс+вг ' | ВГ |Всего ВГ|

| мзпгн ! 462 1 19 1 9 | 134 1 143 (

| МПГН 1 46 | 67 | 38 1 29 1 67 1

| МГН 1 18 1 51 1 16 | 10 1 26 |

| ФСГН 1 О 1 21 | И 1 о 1 Н 1

¡Всего: п=931| +------+- 526 | 158 +- 1 74 | 173 —+---- | 247 | —1-----к

Всем больным за три дня до обследования отменялись лекарственные препараты, могущие повлиять на артериальное давление (АД). У женщин исследования проводились в середине менструального цикла. Пациенты находились на диете № 7к.

СВЕТОВАЯ МИКРОСКОПИЯ И ПОЛУКОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА НЕФРО-БИОПТАТОВ. В биоптатах рассчитывались отдельно частоты выявляемое^ морфологических изменений: глобального и сегментарного гиалиноза клубочков, гиалиноза мезангия, утолщения капсулы, сращения петель капилляров клубочков с гломеруляр-ной капсулой, понефронного запустевания, коркового и мозгового интерстициального отека и склероза; гиалиноза, эласто-фиброза и периваскулярного склероза артерий; вакуольной, гиалиново-капельной и зернистой дистрофии, а также субатрофии

Таблица 2

Использование дополнительных методов обследования

1- Диагноз и клинический вариант) -к 1

Вид исследования X Г Н ХПН 1 ГБ | 1 Всего | 1

ВГ | ИКС ВГ | 1 1

Качественная оценка биоптатов 182 | 47 1 — | 1 229 -|

Полуколичественная оценка биоптатов 1 34 | 26 1 — | 1 60 |

Активность РААС 78 | 22 22 } — 1 122 |

Циклические нуклеотиды 54 ( 18 1 И5 | — 1 1 87 |

ОЦК, ОЦП, ОВЯ 59 | 13 16 I 88 |

Экскреция катехол-аминов с мочой 1 5 7 | 19 11 1 1 87 |

Экскреция калли-креина с мочой 1 26 } 16 10 | — 1 ! 52 1

Периферическая гемодинамика 1 49 | 14 ! 18 | — 1 1 81 !

Канальцевый транспорт воды и натрия л--- 16 | -- 12 ----+ 1 12 | ---— 12 | -----к 1 52 |

и атрофии эпителия проксимальных и дистальных извитых канальцев; Подсчитывалось общее число клубочков, а затем вычислялась доля (в процентах) клубочков, имевших признаки глобального й (отдельно) сегментарного гиалиноза. Для изучения ТИИ применяли полуколичественный метод Р.А.Щэйоп и соавт. (1968) в модификации В.Я.Плоткина (1985). В основу полуколичественной оценки морфологических изменений биопта-та почек положен принцип балльной оценки. Наличие дистрофии эпителия проксимального и дистального извитых канальцев, собирательных трубочек, атрофии тубулярного эпителия и,собирательных трубочек оценивается, в соответствии с этой методикой, по четырехбалльной икале (0-1-2-3 балла). С целью большей детализации отмеченных неспецифических морфологических изменений о'иоптата порядок оценки был нами несколько изменен. Для клеток тубулярного эпителия наличие вакуольной, зернистой, гиалиново-капельной дистрофии, субатрофии или атрофии оценивалось баллами 1, 2, 4, 8 и 16, соответственно, йнтерстициальные изменения и понефронное запустевание при выраженности их на один крест (+) оценивались по 2 балла, • (++) - 8, (+++)- 32 балла. Наличие отека интерстиция коркового слоя оценивалось в 8 баллов, склероза интерстиция -16, понефронного запустевания - в 32 балла. В случае,' если изменения были не диффузными, а очаговыми, значения соответствующих весов уменьшались вдвое, Аналогичным образом оценивались выраженность отека и склероза мозгового слоя, сосудистые изменения, а также атрофия и субатрофия эпителия проксимальных и дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек.

РЕГЛАМЕНТ ИССЛЕДОВАНИЯ. Накануне исследования . больные •собирали мочу для определения суточной экскреции электролитов. Утром в день обследования после легкого завтрака и 30-минутной ходьбы по ровной поверхности больным измерялось АД Выраженность АГ определяли согласно критериям ВОЗ (1980). После этого брали кровь (6-8 мл) при минимальном венозном стазе самотеком и собирали в пробирку с 0,1 мл динатриевой соли этилендиамин-тетрауксусной кислоты. Содержимое пробирки перемешивали и центрифугирорали при 1500 об./мин.

в течение 15 минут при температуре 8 "С, затем плазму разливали в полистироловые пробирки и хранили при - 50 °С. Одновременно с этим брали кровь для определения ЦН - цАМ$ и цГМФ. В такрм виде плазма хранилась до момента определения ренина, альдостерона и ЦН.

Определение активного ренина (АР) производилось непрямым методом, по эндогенной продукции ангиотензина I [Haber Е. и соавт., 1969], при помощи наборов для радиоиммунного анализа "SB-REH-2" (фирма "Sorin", Италия). Активацию неактивного ренина (HP) осуществляли путем инкубации плазмы трипсином (1 мг/мл) при 37 "С в течение Í5 минут [Котовой В.О., 1986]. Инактивация трипсина после инхубации осуществлялась контрикалом. Активность фермента после обработки трипсином принималась за общий ренин (TP), без обработки - АР, а величина HP вычислялась как их разность (TP минус АР).

Содержание альдостерона определялось радиоиммуиным методом с использованием наборов "SB-REN-2" ("Sorin", Италия).

Величину объема циркулирующей крови (ОЦК) и плазмы (ОЦП) определяли методом разведения 1а1Л-альбумина (фирма "Изотоп", СССР), обьем внеклеточной жидкости (ОВЮ - с помощью интегральной реографии. /

. Содержание цАМФ и цГМФ в крови определяли методом конкурентного связывания с использованием коммерческих наборов готовых реактивов:' для цАМФ - ''Cyclic AMP Assay Kit", для цГМФ - "Cyclio CMP RÍA Kit" ("Amersham",. Великобритания).

Определение калликреина в моче проводили методом G.T.Tra-utschold и J.Werle [А.А.Некрасова,и соавт., 1972].

Для определения суточной экскреции адреналина (АДР) и норадреналина (НДР) с мочой использовали триоксииндольныи флюорометрический метод [Матлина З.Ш. и соавт., 1965] в модификации Е.М.Стабровского и К.Ф.Коровина (1978).

.Для расчетов показателей парциальных функций почек (клиренсы креатинина, мочевины, натрия, хлора, лития, проксимальная, и дистальная реабсорбция натрия, хлора и воды, диста-льная экскретируемая фракция вышеназванных ионов и осмотически активных веществ, и др.) использовались унифицированные методч и известные формулы [Наточии Ю. В., 1974; ??'."<■<?

С.И., Наточин D.B., ¡Бондаренко Б.Б., 1979]. Транспорт натрия., воды и осмотически активных веществ в отдельных участках нефрона определяли путем проведения пробы с литием [Thoasen К., 1984].

Исследование параметров^системной гемодинамики проводили методом интегральной реографии тела [Тищенко М.И., 1971].

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ. Использованы общеупотребительные методы параметрической и непараметрической статистики [PollardJJIH.,'1982]. Для анализа межгрупповых различий применяли t-критерий Стьвдента (при сравнении относительных величин ; предварительно производилось угловое преобразование Фишера,и .вводилась поправка Энскомба), в случаях анализа парных.групп - парный t-критерий Стьюдента. При анализе сложныхгтаблиц распределения применяли хи-квад-,рат-критерий Пирсона.¡"Использовались также линейный корреляционный и .регрессионный анализ, непараметрический метод ^ранговой корреляции Спирмена, метод однофакторного дисперсионного анализа,и множественного линейного регрессионного • анализа (процедура-пошагового исключения). Оценку кривых функциональной выживаемости : проводили с помощью многопараметрической модели Кокса.,Для сравнения полученных кривых функциональной выживаемости использовались параметрические (F-тест Фишера) и .непараметрические методы (log-гапк-анализ, методы Кокса, Гехана-Вилкоксона и Пето-Вилкоксона).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

Особенности клинико-лабораторных проявлений и функциональной выживаемости больных с вторичной артериальной гилертензией при разных морфологических формах и типах клинического течения хронического гломерулонефрита ,

Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных показал, что больные ХГН с :ВГ илХГН с ИМС, кроме достоверного различия в уровнях систолического давления (СД), диастолического

(ДЦ) и САД, значимо отличались между собой по возрасту, уровню креатинина, клиренсу эндогенного креатинина, содержанию общего белка в сыворотке крови и суточной потере белка с мочой.,

У больных ХГН с ВГ возраст, суточная потеря белка и креатинин в сыворотке были значимо большими по сравнению с таковыми у пациентов ХГН с ИМС. Концентрация общего белка в сыворотке и клиренс эндогенного креатинина существенно ниже у больных ХГН с ВГ, чем при ХГН с ИМС. Кроме того, выявлены различия в степени выраженности указанных выше изменений, содержании некоторых электролитов в крови, моче, значении их клиренсов* а также в величинах экскретируемой фракции, в зависимости от морфологической формы ХГН с ВГ.

Имелись также определенные различия в частоте встречаемости основных клинических проявлений в дебюте ХГН у пациентов с ВГ. ИМС наблюдался в начале заболевания достоверно чаще при МЗПГН, чем при МПГН (Р<0,001) или МГН (Р<0,001). Разница в частоте встречаемости ИМС в дебюте заболевания при МПГН и МГН, протекавших с ВГ, была недостоверной (Р>0,05)..НС в начале'заболевания достоверно реже встречался у больных МЗПГН с ВГ, чем при МПГН р ВГ (Р<0,001), МГН с ВГ (Р<0,02) и ФСГН с ВГ (Р<0,02). Частоты встречаемости НС в дебюте при 3-х последних морфологических формах (МПГН, МГН и ФСГН) ХГН с ВГ_достоверно не отличались между собой (Р>0,05 во всех случаях). Одинаковыми были и частоты встречаемости изолированной ВГ в дебюте у больных с МЗПГН, МПГН, МГН, - но не при ФСГН. При -ФСГН ни у одного больного заболевание не дебютировало ИМС либо изолированным ГС. Наибольшая частота выявления ВГ в дебюте ХГН (72,7 %) отмечена при ФСГН. Несколько реже АГ в начале заболевания встречалась при МПГН и МГН (Р<0,05) и существенно ре?:е (Р<0,002) - при МЗПГН.

При различных морфологических формах разной была скорость, с которой агипертензивное поначалу течение заболевания сменялось фазой, для которой было характерна наличие ВГ. Так, при МПГН и ФСГН спустя 10 лет от начала заболевания имели повышенное АД 100 % больных, пря ЧГН -а при МЗПГН - 75,6 % пациентов.

Давности течения ВГ при различных морфологических формах ХГН тоже оказались неодинаковыми. Продолжительность наличия ВГ свыше 10 лет чаще всего (23,9 % случаев) отмечалась у больных МЗПГН; всего по одному такому пациенту было в группах больных МПГН и МГН. При ФСГН не было случаев с продолжительностью ВГ более 10 лет.

Полученные нами результаты свидетельствуют о значительном нарушении функционального состояния почек при ВГ, если _ сравнивать его с функциональным состоянием почек при ИМС. Характер этих нарушений неодинаков при различных морфологических формах ХГН. При этом показатели тубулярного транспорта натрия, вода и осмотически активных веществ в различных участках нефрона у больных ХГН с ВГ и ГБ достоверно не различались между собой.

При наличии ВГ течение ФСГН и МПГН характеризуется большей скоростью прогрессирования функциональной почечной недостаточности, чем это свойствено больным МЗПГН. Присоединение ВГ ухудшает течение также ¡i МГН.

Несомненно, однако,что среди разных морфологических форм-ХГН встречаются больные. ВГ, имеющие однотипные клинико-ла-бораторные проявления и одинаковый дебют заболевания, одинаковые же длительность течения- и время появления ВГ. Это обстоятельство указывает на зависимость особенности проявления и темпа прогрессирования ХГН.не только от морфологической формы,но и от клинического типа течения заболевания. Данное положение согласуется с мнением ряда авторов [Рат-нер М.Я. и соавт., 1984; Рябов С.И., Ставская В.В., 1990].

Учитывая это обстоятельство, у части больных с морфологически подтвержденным диагнозом ХГН.особенности клиниче-• ских и лабораторных проявлений синдрома вторичной (нефро-генной) АГ изучены с учетом типа клинического течения [Рябов С,И., Ставская В.В.,1990]. I тип течения диагностирован у 39,6$, II - у 30,7% и III - у 29,7% пациентов. При I типе значительное число пациентов имели давность ВГ свыше 10 лет, в то время, как при III типе таких пациентов было всего 4,2$, что указывает на быстрое прогрессирование заболевания при этом типе течения. II тип занимал промежуточное положение.

При III типе течения заболевание начиналось в виде ИМС значительно реже, чем при I (Р<0,01) и II типах (Р<0,01). Более характерным для этого типа течения было начало в виде НС, сочетавшегося с АГ на самых ранних стадиях ХГН. Изолированный НС, равно как и изолированная ВГ в дебюте заболевания, встречались с одинаковой частотой при разных клинических типах.

При III типе течения в тех случаях, когда в начале заболевания АД было нормальным, стойкая АГ развивалась в более короткие сроки, чем при I типе течения (Р<0,05). Наконец, III тип течения характеризовался тем, что у. подавляющего большинства больных общий беЛок в сыворотке крови был ниже 60 г/л (Р<0,001), а суточная потеря белка - превышала 3 г/сут. (Р<0,001).

Относительное количество больных с давностью течения ВГ до одного года при III типе было достоверно большим, чем при I (Р<0,02) или II (Р<0,05). Доля обследованных с длительностью АГ свыше 10 лет при I типе была более высокой, чем при II .(Р<0,05) и III типах (Р<0,01).

Анализ частоты распределения типов течения при различных морфологических формах ХГН показал/ что наиболее часто I тип течения встречался при МЗПГН с ВГ, а II и III типы -при МПГН с ВГ.

Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают существующий тезис о неоднородности групп больных с теми или иными морфологическими формами ХГН. В частности, клинические характеристики'ГС, а также состояние гормональных систем, участвующих в регуляции АД, в значительной мере зависят, по-видимому, не только от морфологической формы, но и от типа клинического течения нефрита.

Действительно, проведенный анализ кривых функциональной выживаемости показал, что при наиболее часто встречающихся морфологических формах (МЗПГН и МПГН, оба - . с ВГ) они достоверно не различались между собой. Аналогичные данные получены при сравнении кривых выживаемости в зависимости от времени появления ВГ (Р>0,05).

Изучение кривых функциональной выживаемости в зависимости

от дебюта заболевания показало, что, если в дебюте ХГН имелись ИМС либо ВГ, кривые достоверно не отличались между собой (Р>0,05), в то время как при сочетании "ВГ+НС" выживаемость была достоверно ниже (Р<0,001), чем при ИМС либо изолированной АГ. Анализ функциональной выживаемости больных при различных типах течения ХГН с ВГ показал, что выживаемость была наилучшей у пациентов с I типом течения и наихудшей - при III типе (Р<0,001). II тип занимал в этом отношении промежуточное положение между ними, и его отличие от I и III типов было достоверным (Р<0,05 и Р<0,01, соответственно) .

На следующем этапе с помощью лог-нормальной модели была выявлена высокая зависимость функциональной выживаемости от уровня СД, наличия НС, давности течения ВГ и концентрации креатинина в крови (F = 33,3', Р<0,00001). На основании этого была составлена программа прогнозирования сроков развития креатининемии у больных ХГН с ВГ.

Создается впечатление, что морфологические формы заболевания реализуют свое влияние на функциональную выживаемость опосредованно, в силу присущего им характера распределения клинических типов течения. Это согласуется, в частности, с данными М.Я.Ратнер и соавт, (1984), а также С.И.Рябова и В.В.СтавскоЙ (1990). Таким образом, приведенные нами обстоятельства являются важным дополнительным доводом в пользу необходимости учета характера (определения типа) клинического течения ХГН.

Структурная перестройка ткани почек при различных морфологических формах и клинических типах течения хронического гломерулонефрита с вторичной артериальной гипертензией

Проведенный нами сравнительный анализ частоты выявляе-мости ряда неспецифических морфологических изменений в неф-робиоптатах при различных клинических вариантах (ВГ и ИМС) одной и той же морфологической формы ХГН показал, что при наличии ГС ряд указанных изменений встречались достоверно

чаще. Наряду с этим, были некоторые отличия в частоте неспецифических изменений в нефробиоптатах при различных морфологических формах и клинических типах. течения. Сращения петель капилляров клубочков с капсулой при МПГН встречались достоверно чаще (Р<0,05), чем при МЗПГН или МГН; между МПГН и ФСГН разницы не было (Р>0,05).

Понефронное запустевание при МЗПГН с ВГ, равно как и при МПГН с ВГ, выявлялось существенно чаще, чем при ФСГН с ВГ (Р<0,01). Показатели частоты проявления понефронного запустевания при МГН, МЗПГН и МПГН (при наличии у больных ВГ) были примерно одинаковыми,(Р>0,05).

. Корковый и мозговой интеретициальный склероз достоверно чаще присутствовали в нефробиоптатах пациентов с МПГН или ФСГН, чем при МЗПГН с ВГ (Р<0,05 в обоих случаях). Не выявлено разницы в частотах выявляемости этих изменений у больных МЗПГН и МГН.

Сосудистые изменения наиболее часто присутствовали при МЗПГН с ВГ, а вакуольная дистрофия эпителия канальцев -при МПГН с ВГ: чаще, чем при МЗПГН с ВГ (Р<0,01) или при МГН с ВГ (Р<0,05), - и при ФСГН: чаще, чем при МЗПГН с ВГ (Р<0,05) и при МГН с ВГ (Р<0,05).

В нефробиоптатах пациентов МГН с ВГ не были выявлены ни субатрофия, ни атрофия эпителия канальцев, а при остальных морфологических формах частоты встречаемости указанных изменений не отличались между собой. .

При II и III типах течения корковый и мозговой интеретициальный склероз встречались достоверно чаще,чем при I типе.

Таким образом, имелись некоторые различия в частоте выявления отдельных неспецифических морфологических изменений в почках при различных морфологических формах и типах клинического течения ХГН, протекавших, однако, с общим для них ГС.

Эти данные подтверждены результатами полуколичественной оценки неспецифических морфологических изменений. В нефробиоптатах больных МЗПГН при наличии ВГ, в сравнении с больными с ИМС, достоверно больше были вырагены следу>'^;*'1 морфологические признаки: атрофия проксимального (Р'О.ООй) и

дистального (Р<0,005) канальцев, понефронное запустевание (Р<0,001), глобальный гиалиноз клубочков (Р<0,002), а также, в меньшей мере, - сосудистые изменения (1 = 1,98; Р<0,06).

При сравнении степеней выраженности изменений в биопта-тах пациентов с МПГН - с ВГ и с ИМС - наблюдалась примерно аналогичная картина. Исключение составлял корковый интер-стициальный склероз, интенсивность которого у больных с ВГ была достоверно большей (1 = 2,73; Р<0,02), чем при ИМС.

Следует отметить, что, независимо от наличия или отсутствия ВГ, сосудистые изменения у больных МПГН были выражены в одинаковой мере (Р>0,10). Не влияло наличие АГ на интенсивность изменений сосудов почек и при МГН.

Корреляционные зависимости между степенями выраженности отдельных морфологических изменений (кросс-корреляции), а также между ними и параметрами системной гемодинамики -уровнями СД, ДД и САД - показали, что имеются многочисленные значимые корреляционные связи между этими показателями. Отмечена положительная зависимость между величиной СД и сегментарным гиалинозом (г = 0,30; Р<0,025), корковым интер-стициальным склерозом (г = 0,36; Р<0,005), понефронным за-пустеванием (г = 0,38; Р<0,005), атрофией эпителия проксимальных (г = 0,38; Р<0,005), дистальных канальцев (г = 0,39; Р<0,002), сосудистыми изменениями (г = 0.,33; Р<0,01). Величина ДД у обследованных пациентов в некоторой степени (г = 0,25; Р<0,05) зависела от выраженности склероза интер-стиция мозгового слоя почек.

Изучение взаимосвязи гиалиноза клубочков с уровнем АД в зависимости от морфологической формы ХГН показало, что имеется позитивная зависимость у больных МЗПГН с ВГ, МПГН с ВГ и $СГН с ВГ - при отсутствии таковой у пациентов с МГН и ВГ.

Необходимо подчеркнуть факт наличия высокодостоверной положительной связи между гиалинозом клубочков, понефронным запустеванием и атрофией проксимальных, дистальных канальцев и собирательных трубочек. В свою очередь, атрофические ' изменения были высокодостоверно позитивно связаны с мозговым и корковым интерстициальным склерозом.

Существование таких множественных корреляционных связей

указывает на то, что неспецифические морфологические изменения при ХГН обладают взаимоусиливающим действием (феномен положительной обратной связи).

В прогрессировании указанных неспецифических изменений и ВГ особое значение имеет, по-видимому, активность течения заболевания. Действительно, ряд морфологических изменений и уровень АД значимо позитивно коррелировали с отложением фибрина в капиллярах (г = 0,28; Р<0,05), сегментарным гиалинозом (г = 0,29; Р<0,025), понефронным запустеванием (г = 0,27; Р<0,05) и мозговым интерстициальным склерозом (г = 0,33; Р<0,01).

Наличие всех этих связей свидетельствует о том, что неспецифические изменения клубочков, ТИИ и сосудистые поражения ассоциируются с ВГ, во многом определяя, по-видимому, характер становления и скорость прогрессирования ГС при ХГН.

Таким образом, ' проведенные нами сугубо качественная и полуколичественная оценки структурной перестройки ткани почек у больных ХГН показали следующее.

При наличии ВГ у больных нефритом гиалиноз клубочков, ТИИ и сосудистые изменения встречались чаще и были выражены в большей мере, нежели у больных с ИМС. Эти изменения не были строго специфичными для той или иной морфологической формы ХГН, однако степень их выраженности и частота выявля-емости при разных формах нефрита различались. Указанные изменения имеют взаимоподцерживающий, взаимоусиливающий характер, ичто подтверждают, в частности, множественные достоверные позитивные корреляционные связи между этими показателями, отмеченные в данном исследовании.

Неспецифические изменения канальцев, интерстиция и мелких внутриорганных сосудов часто сопутствуют ВГ при ХГН, что подтверждают выявленные нами корреляционные связи между этими изменениями и уровнем АД. Достоверная зависимость между величиной СД, ДЦ и САД, с одной стороны, и степенью интенсивности гиалиноза клубочков, ТИИ и сосудистых изменений, - с другой стороны, указывают на то, что в механизме развития ВГ при ХГН участвуют одновременно механизмы, реализующие свое действие на уровнях каждой из этих морфологических структур.

Наиболее частые и более выраженные неспецифические изменения встречались у больных МПГН и ФСГН, протекавшими с ВГ. Это согласуется с клиническим фактом более, частого и более раннего появления (присоединения) ГС при данных морфологических формах.

Необходимо особо подчеркнуть взаимозависимость между неспецифическими морфологическими изменениями в почках при ВГ и активностью патологического процесса, о чем убедительно свидетельствуют значимые положительные корреляционные связи между этими морфологическими проявлениями и отложением фибрина в капиллярах клубочков, а также более высокая частота поражения почечных канальцев и интерстиция, наблюдаемая при II и III типах течения ХГН.

Участие ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в механизме вторичной артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите

Независимо от морфологической формы заболевания, уровни всех фракций ренина у пациентов с ВГ колебались в широких пределах: TP - от 1,63 до 46,79, АР - от 0,23 до 37,71, НР-0,59 до 39,72 нг/(мл*час).

При анализе концентрации компонентов PAÄC, с учетом морфологической формы ХГН, самые высокие цифры TP были отмечены у больных МПГН с ВГ (26,2t3,0 нг/мл*час), а также у пациентов с МГН с ВГ (25,5*4,0 нг/(млхчас). Эти значения были достоверно более высокими, чем в группе пациентов с МЗПГН с ВГ (Р<0,004 и Р<0,05, соответственно) и ХГН с XJIH (Р<0,002 и Р<0,05, соответственно). Уровни ТР.и HP были одинаковыми (Р>0,05) у больных МЗПГН с ВГ <16,6+1,8 и 12,2+1,5) и МЗПГН с ИМС (17,342,1 и 14,6+2,0 нг/(мл*час^, соответственно), а также у пациентов с МПГН - с ВГ (26,2+3,0 и 20,6±2,4) и МПГН с ИМС (24,1+5,3 и 18,8*4,1 нг/(мл*час), соответственно; Р>0,05). Общая фракция ренина при ФСГН была такой же, как при других морфологических формах ХГН. Высокий уровень АР отмечен при МГН с ВГ (7,1+2,4) и ФСГН с ВГ (6,8+2,9 нг/(мл*час)).

Независимо от клинического варианта течения и морфологической формы заболевания, у всех обследованных средние значения КАП не отличались между собой (Р>0,05 во всех случаях). У больных с ХПН уровень гормона (494,2±7,1 пг/мл) был существенно выше' (Р<0,001), чему пациентов с нормальной азотовыделительной функцией почек.

У больных МЗПГН с ВГ имелись достоверные позитивные корреляционные связи между концентрацией АР, с одной стороны, и уровнями СД (г = 0,56; Р<0,001), ДД (г = 0,60; Р<0,001) и САД (г = 0,64; Р<0,001) - с другой. У этих же больных имелась также зависимость между КАП, с одной стороны, и СД (г = 0,52; Р<0,001), ДД (г = 0,54; Р<0,001) и САД (г = 0,57; Р<0,001) - с другой.

У обследованных больных МПГН с ВГ • выявлена позитивная высокодостоверная корреляция между КАП, с одной, стороны,, и СД (г.= 0,64; Р<0,001), ДД (г = 0,58; Р<0,001) и САД (г = 0,63; Р<0,001) - с другой.

Существенно, что у пациентов с МГН и ФСГН, имевших ВГ, не было выявлено достоверной корреляционной зависимости между показателями РААС и уровнем АД."

У всех обследованных с ВГ без ХПН величина СД зависела от уровней TP (г = 0,23; Р<0,'05), АР (г = 0,29; Р<0,05) и •КАП (г =-0,33; Р<0,001), а САД - от АР (г = 0,36; Р<0,001). При ХГН, осложненном ХПН, уровень СД определялся только величиной КАП (г = 0,48; Р<0,05).

У больных ХГН с ШС межд^у показателями РААС и уровнем АД достоверных корреляционных связей не выявлено.

Изучение активности РААС и ее взаимосвязи с уровнем АД при различных типах течения ХГН с ВГ показало, что уровни TP достоверно не отличались между собой при I (16,7i2,4) и

II типах (20,6±3,0 нг/(млхчас); Р>0,05), а также при II и

III типах течения (20,6±3,0 и 29,0+3,0 нг/(мл*час); Р>0,05). Между I и III типами течения разница была достоверной (t = 3,01; Р<0,005). Аналогичная картина наблюдалась при сравнении значений концентрации HP, Уровни АР. и КАП при различных типах течения достоверно не отличались между собой.

Корреляционный анализ уровня АД с компонентами РААС по-

казал, что при I типе течения имелись множественные достоверные положительные корреляционные связи: между СД ' и АР (г = 0,54; Р<0,01), между СД и КАП (г = 0,45; Р<0,01), ДЦ, и TP (г = 0,49; PcO.Ol), ДЦ и АР (г - 0,66; P<0,0i), ДЦ и КАП (г = 0,49; P<0,Qi); между САД и TP (г = 0,47; Р<0,05), САД и АР (г = 0,67;- Р<0,01), САД и КАП (г = 0,52; Р<0,01).

При II типе течения выявлена позитивная достоверная корреляционная зависимость между КАП, с одной стороны, и уровнями СД (г = 0,47; Р<0,05; ДЦ (г « 0,62; Р<0,01; САД (г = 0,54; Р<0,05).

При III типе течения между уровнем АД и компонентами РААС достоверных корреляционных связей не выявлено (Р>0,10).

Таким образом, активность РААС зависит от морфологической формы заболевания и типа течения. МПГН, независимо от клинического варианта, изначально протекает с высоким уровнем фракций ренина. "Полномасштабное" участие РААС в механизме АГ свойствено больным МЗПГН, значение альдостерона велико при МПГН; в то же время нельзя исключить определенной роли отдельных звеньев этой системы также при МГН и ФСГН, при II и III типах течения. Это подтверждается выявленными нами достоверными связями между TP, АР и СД, АР и САД у всех пациентов с ХГН и ВГ. По-видимому, участие фракций ренина в реализации АГ при МГН, ФСГН, II и III типах течения перекрывается другими регулирующими факторами, действующими более активно и определенно.

Объемные показатели сосудистого русла

ОЦК и ОВЗ были одинаковыми в группах больных с ВГ при различных морфологических формах и клинических типах течения (Р>0,05). Так, величина ОЦК равнялась у больных МЗПГН 66,4+2,3, МПГН - 83,0+3,9, МГН - 64,615,4, ФСГН -

74.517.2 мл/кг массы тела; ОВЯ в этих же группах пациентов-13,010,5; 11,810,6; 13,5±1,0; 14,210,7 л, соответственно.

У .пациентов с ХПН и ВГ эти параметры равнялись

66.813.3 мл/кг и 12,810,9 л; Р>0,05). При I типе течения ОЦК равнялся 64,612,7 мл/кг, ОВК - 12,8*0,8 л; при II -

¡3,0+3,6; 11,8+0,6; при III - 71,044,9; 12,9±0,8; Р;0,05 во юех случаях).Значения ОЦП были почти идентичными при МЗПГН ; ВГ (39.2+Í,5), МПГН с ВГ (38,9+2,6) и МГН с ВГ (33,8±3,1 ш/кг; Р>0,05). При МГН этот параметр (33,8+3,1) был более [изким (Р<0,05), чем при ФСГН с ВГ (45,1+2,6) и при ХПН ! ВГ (42,842,2 мл/кг; Р<0,05). Это согласуется с сообщения-га ряда авторов, указывавшими на то, что объемные показате-[и сосудистого русла при ХГН с ВГ сохраняются нормальными Лукичев Б.Г., 1978; Котовой Ю.О,,1986]; Не выявлено достойных корреляционных связей между ОЦК, ОЦП и ОВШ, с одной ¡тороны, и уровнем АД -с другой, ни при различных типах ечения, ни при отдельных морфологических формах ХГН с ВГ, :а исключением ФСГН: при нем имелась достоверная позитивная орреляция между величиной ОВШ и уровнями СД (г = 0,98; 40,05), ДД (г = 0,97; Р<0,05) и САД' (г = 0,97; Р<0,05). роме того, при последней морфологической форме величина ПК была достоверно позитивно связана с КАП (г = 0,93; 40,01). Зависимость между OBS и концентрацией креатинина плазме была выявлена при МЗПГН с ВГ (г = 0,42; Р<0,05) и ПГН с ВГ (г = 0,61; Р<0,05), а между ОЦК, ОЦП и креатини-ом - при всех вместе взятых формах ХГН с ВГ без ХПН. Эта заимосвязь указывает на возрастающую по мере увеличения реатининемии роль объемных показателей в механизме ГС.

Таккм образом, участие объемных показателей в механизме Г выявлено при ФСГН с ВГ, однако это не отрицает их роли и ри других морфологических формах, при которых, однако, олее существенна роль других факторов.

Циклические нуклеотиды

Концентрации цАМФ, цГМФ и их соотношения в каждом отельном случае у больных ХГН с ВГ и нормальной азотовыдели-ельной функцией почек были одинаковыми (Р>0,05) при всех зученных морфологических формах нефрита. Так, при МЗПГН ни равнялись, соответственно, 13,341,1; 2,940,4 и 5,340,6 моль/мл; при МПГН - 11,6+0,9; 3,240,7 и 5,641,0; при МГН -0,241,3; 3,741,1 и 3,840,8; при ФСГН - 14,142,7; 4,242,2 и ,540,8 пмоль/мл: У больных с. ИМС эти показатели равнялись,

соответственно, 14,4+1,6; 3,3+0,6 и 5,3+0,7 пмоль/мл, что не отличалось от значений, полученных при обследовании больных с БГ (Р>0,05).

Сравнительный анализ уровня циклических нуклеотидов при различных типах течения ХГН с ВГ свидетельствует о том, что при I типе течения'уровень цАМФ (13,8±1,2) был достоверно выше, чем при III (9,4*1,1 пмоль/мл; Р<0,05). При II типе содержание цАМФ не отличалось от такового при I и III типах. Аналогичная картина наблюдалась при сравнении соотношений цАМФ и цГМФ.

Уровни цГМФ достоверно не различались между собой при трех названных выше, типах течения (3,2±0,5; 2,9*0,8 и

з,4*0,9 пмоль/мл, соответственно; Р>0,05).

Проведенный ■ корреляционный анализ показал отсутствие достоверных связей между цАМФ, цГМФ, величиной их соотношения и уровнем АД при всех морфологических формах и клинических типах течения, за исключением ФСГН с ВГ, - при последнем имелась достоверная 'Обратная■ корреляционная зависимость между цАМФ и ДД (г = - 0,98; Р<0,05) и САД (г = - 0,91; Р<0,05). Однако это не исключает участия ЦН в механизме АГ при других морфологических форм ХГН, о чем косвенно свидетельствуют ряд данных. При МПГН с ВГ, а также у всех больных ХГН с ВГ выявлена достоверная отрицательная связь между цАМФ и ОПС, что указывает на ослабление сосудистого тонуса под воздействием этого ЦН. Между соотношениями цАМФ и цГМФ, с одной стороны, и фракциями TP, АР - с другой, выявлены достоверные отрицательные взаимосвязи (г = - 0,85 и г = - 0,89, соответственно;Р<0,05 в обоих случаях) у всех пациентов с ХГН с ВГ, и позитивные связи указанных фракций гормона с цГМФ при ФСГН с ВГ (г = 0,91 и г = 0,89; соответственно; Р<0,05). Таким образом, можно предположить, что факторы, участвующие в механизме АГ при ВГ, реализуют свое действие через ЦН неодинаково при различных морфологических формах. При этом наблюдается известный из литературы факт преимущественного снижения тонуса сосудов под влиянием цАМФ

и, наоборот, вазоконстрикторное действие цГМФ.

Участие симпато-адреналовой и калликреин-кининовой систем в "механизме вторичной артериальной гипертензии при различных морфологических формах "и типах течения хронического гломерулонефрита

Величины суточной экскреции катехоламинов были существенно различными при разных морфологических формах нефрита и при этом зависели в ряде случаев от наличия АГ у больных.

Так, у больных МЗПГН с ВГ экскреция АДР с мочой была более значительной (16,212,4 мкг/сут..), чем при МПГН с ВГ (9,4i0,9 мкг/сут.; t = 2,31; Р<0,05), при МГН с ВГ (8,Iii,5; Р<0,002) и у больных ХГН с ИМС (6,1+0,6; Р<0,01).

При наличии ВГ количество АДР и НДР,,экскретируемых с мочой у больных МПГН (12,841,8) и МГН (.19,742,1 мкг/сут.), достоверно не отличались между собой (Р>0,10). У всех обследованных больных ХГН с ВГ экскреция АДР равнялась 12,8±1,8, а НДР - 19,7+2,1 мкг/сут.

При различных типах течения ХГН с ВГ величины экскреции катехоламинов с мочой были почти.идентичными, и достоверных корреляционных связей их с уровнем. АД не было выявлено.

. При МЗПГН с ВГ имелись достоверные позитивные связи между АДР и НДР,с одной стороны,и концентрацией натрия в плазме, с другой (г = 0,61 и г « 0,70, соответственно; Р<0,01), что подтверждает наличие связей этого катиона с катехолами-нами. При МГН с ВГ содержание натрия в крови было достоверно выше, чем при других морфологических формах ХГН с ВГ. Это приводит к повышению чувствительности сосудов к воздействию вазоконстрикторных факторов при данной морфологической форме. Имеющиеся достоверные позитивные связи между суточной экскрецией АДР и СД (г = 0,75; Р<0,05), а также САД (г = 0,67; Р<0,05) можно объяснить этим обстоятельством.

Таким образом, суточная экскреция с мочой АДР и НДР при различных морфологических формах и клинических типах течения ХГН неодинакова. По-видимому, роль катехоламинов более существенна в механизме ВГ при МГН.

Отмечена более низкая суточная экскреция калликреина у больных ХГН с ВГ..(52,642,4) по сравнению с больными ХГН 'с

ИМС (71,8*2,8 КЕ; Р<0,0001). Аналогичная картина наблюдалась при сопоставлении разных клинических вариантов заболевания при каждой из этих морфологических форм ХГН. У пациентов с МЗПГН суточная калликреинурия при наличии АГ (58,1± -2,4) была достоверно"ниже (Р<0,001), чем при ИМС (73,6*1,1 НЕ); у больных Ш1Й с ВГ (40,5*3,8) т ниже (Р<0,001), чем при ИМС (67,0*1,3 КЕ). Установлена также зависимость калли-креинурии от морфологической формы заболевания.Она была достоверно ниже при МПГН, чем при МЗПГН (Р<0,05), Обращают на себя внимание существенно более низкие объемы экскреции этого фермента у больных МПГН с. ВГ <40,6*3,8), чем при МЗПГН с ВГ (56,1*2,4; Р<0,001). При МГН с ВГ калликреинурия была достоверно больше, чем при двух указанных морфологических формах(126,1*33,8 КЕ; Р<0,002 и Р<0,02,соответственно).

Одной из причин низкой калликреинурии у пациентов МПГН вообще, а при наличии ВГ - в частности, является, возможно, более высокая степень склеротических изменений тубулоинтер-стициальных структур почек при данной морфологической форме • заболевания. Процессы склерозирования почек в области дис-тальных канальцев, и интерстиция мозгового слоя снижают син- ■ тез калликреи^, простагландинов почек и уменьшают их экскрецию с мочой. Это подтверждается выявленным более интенсивным поражением канальцевых структур (Р<0,002) - и интерстиция (Р<0,004) у больных с ВГ, " чем при ИМС (в Группе больных МПГН), а также наличием достоверной позитивной корреляции между выраженностью тубулярных изменений и наличием ВГ в общей группе больных с двумя морфологическими формами - ■ МЗПГН и МПГН (коэффициент ранговой корреляции Спирмена, гд - 0,59; Р<0,0003). При МГН с ВГ, по нашим данным, неспецифические изменения клубочков и тубулоинтеретициальных структур менее выражены. Гиалиноз клубочков был достоверно меньшим, чем при двух предыдущих морфологических формах ХГН (I =■ 2,51; Р<0,05 и I' = 3,52; Р<0,01, соответственно). Не исключено, что с этим связано меньшее подавление калликреинсинтетической функции почек при данной морфологической форме, - хотя нельзя отрицать роль отечного синдрома, имевшегося, у части наших

больных. Таким образом, уровень суточной экскреции калликреина с мочой тесно связан с морфологической формой, клиническим вариантом течения ХГН и уровнем АД. МПГН, протекающий, по сравнению с МЗПГН, неблагоприятно, характеризуется более низкой экскрецией фермента (особенно при наличии ГС), что сочетается с особой тяжестью ТИИ.

Участие факторов периферической, гемодинамики в механизме вторичной артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом

Проанализированные вшё факторы, участвующие в механизме ВГ при ХГН, реализуют свое влияние во многом через увеличение сердечного выброса и ОПС. В свою очередь, последние находятся под регулирующим воздействием этих факторов. Наши исследования показали неоднородность сдвигов депрессорных и прессорных систем при различных морфологических формах и типах течения ХГН с ВГ, что дает основание предположить неоднотипность сдвигов при них показателей гемодинамики.

Значения сердечного индекса- (СИ) достоверно не отличались между собой при МЗПГН (3,2*0,2), МПГН (3,4*0,2) и МГН (3,0*0,05 л/м* ; Р>0,05). У всех обследованных пациентов*с ХГН, - гипертензивных, но без ХПН, - значение СИ равнялось 3,2*0,2 л/м 4 и было достоверно меньшим, чем .у пациентов- с ХГН и ИМС (4,4*0,4 л/мг ; Р<0,05).

При различных морфологических формах ХГН с ВГ показатели ОПС достоверно не различались между собой (при МЗПГН с ВГ -1593*11,4, при МПГН с -ВГ - 1625*12,8 и при МГН с ВГ -1816*3,7 Н*с*м~5 ; Р>0,05 во всех случаях). При двух последних морфологических формах ХГН с ВГ значения ОПС были, однако, несколько более высокими, чем при ХГН с ИМС (Р<0,05).

Необходимо, однако, подчеркнуть неоднородность сдвигов СИ и ОПС у обследованных нами пациентов ХГН с ВГ. Из общего количества обследованных 46,9$ больных имели гиперкинетический, 9,9% - норме- и 43,2% гипокинетический-.типы кровообращения. Гиперкинетический тип

кровообращения преобладал (64 '%) у больных МЗППН с ВГ. Подтверждением этому является имеющаяся достоверно позитивная связь между СИ и числом сердечных сокращений (г = 0,61;Р<0,01). Анализ корреляционных зависимостей между показателями гемодинамики и уровнем АД показал, что ОПС позитивно достоверно было связано с ДЦ (г = 0,31; Р<0,05) и САД (г = 0,32; Р<0,05) у всех обследованных ХГН с ВГ и САД (г = 0,41; Р<0,05) при МПГН с ВГ. Кроме того, при МПГН с ВГ КАП и ОПС имели достоверные положительные связи (г = 0,67; Р<0,01). Эти данные подтверждают особенность реализации механизмов АГ через повышение 0П.С и преобладание действие вазоконстрикторных факторов при последней морфологической форме. Соответствует этому имеющаяся отрицательная связь между этим гемодинамическим параметром и цАМФ (г = - 0,57; Р<0,05). Сопоставление показателей гемодинамики при различных типах течения ХГН с ВГ показало, что СИ был самым низким при Ш типе (2,7±0,Э л/мй) - по сравнению с I '(3,2t 0,2; Р<0,05) и II типами (3,8*0,3 л/м® ; Р<0,02). Величины ОПС при I и III типах были сравнимыми (211644 и 1904i5 Н*схм*? ; Р>0,05), а при II типе течения ХГН с ВГ величина ОПС была достоверно меньшей, чем при двух первых типах (1408+1 H*c*m-s: ; Р<0,05). Меаду СД, ДО и САД, е одной стороны, и ОПС- с другой стороны, были выявлены достоверные позитивные связи у пациентов с I и И типами течения (г = 0,44; г = 0,41; г » 0,45; Р<0,05 и г = 0,60; г * 0,58; г = 0,64; Р<0,01, соответственно). Следовательно, при ХГН с ВГ имеются сдвиги показателей гемодинамики, и они неоднозначны. Хотя наблюдаются различные типы изменений состояния кровообращения, - при МЗПГН с ВГ преобладал гиперкинетический тип. Для МПГН была более характерна реализация механизмов АГ через повышение ОПС. Однако наличие достоверной корреляционной связи между ОПС и уровнями СД, ДД и САД у всех обследованных ХГН с ВГ указывает на' ведущее значение этого гемодинамического фактора в механизме ВГ.

,Такиу образом, наши исследования подтверждают, что, наряду с различиями в частоте встречаемости ВГ, различные морфологические формы ХГН с ГС отличались в ряде ринико-

лабораторных проявлений, возрастом пациентов, временем появления и давностью течения АГ, дебютом заболевания. По-видимому, это связано с различиями в темпах прогрессирования процесса при них. Однако среди разных морфологических' форм были больные с однотипными клиническими проявлениями, что дало нам основание разделять обследованных • по клиническим типам течения, согласно классификации С.И.Рябова и В.В.Ставской (1990).

Результаты нашего исследования позволяют согласиться с утверждением о том, что "морфологическая форма реализует свое влияние на клиническое проявление, темп прогрессирования заболевания опосредованно, через свойственный ей характер распределения типов течения" [Р^тнер М.Я. исоавт.,_ 1984]. Подтверждением этому являются выявленные нами достоверные различия в сроках функциональной выживаемости при различных типах течения (наибольшая - при I и наименьшая -при III типе течения) и отсутствие такового при наиболее часто встречающихся морфологических формах - МЗПГН и МПГН. Кроме того, существенно, что сроки функциональной выживаемости не зависели от времени появления ВГ. В результате воздействия повреждающих иммунных факторов происходит гиперплазия мезангиальных клеток .с увеличением мезангиального матрикса. В.В.Серов и соавт. (1981) отмечают, что активизация этих клеток является стимулом для клеток Гурмагтига, что приводит к увеличению синтеза ренина. Это подтверждают выявленные нами . более высокие уровни TP при морфологически неблагоприятной и протекающей с частыми обострениями форме - ' при МПГН, независимо от клинического варианта его течения. Кроме того, с этим согласуются и выявленные нами позитивные связи между отложением фибрина з капиллярах и уровнем АД. МЗПГН протекает относительно благополучно, с низкой клинико-морфологической активностью, \ неспецифические изменения наслаиваются относительно юздно. Этому соответствуют выявленные нами при данной )орме более низкие цифры фракций ренина и, наоборот, юлее высокая экскреция калликреина с мочой, чем при 1ПГН. Однако при МЗПГН t с ВГ содержание активного

ренина было существенно большим, а экскреция калликреина -достоверно меньшей, чем при МЗПГН с ИМС. Наряду - с этим, уровни АД были достоверно позитивно связаны с КАП. Эти факты дают основание предположить, что при МЗПГН' механизмы ВГ связаны с нарушением равновесия между депрессорной и прессорной функциями почек. Нарушение этого равновесия появляется в более поздние сроки заболевания; и это связано с более благоприятным клиническим течением заболевания при данной морфологической форме. Можно предположить, что свойственное МПГН быстрое и достаточно агрессивное клинико-мор-фологическое течение приводит к раннему появлению неспецифических ТИИ, вследствие чего нарушается ■ баланс между депрессорной и прессорной функциями почек, и это является одной из основных причин раннего формирования и тяжелого проявления ГС при данной морфологической форме.

При МГН, несмотря на почти полную идентичность с. МПГН уровней фракций ренина сыворотки крови, повышение АД появляется на более поздних сроках заболевания. При данной-морфологической форме неспецифические изменения были менее выраженными и существенно не различались у больных с ВГ и ИМС Это способствует сохранению депрессорной функции почек, подтверждением чему служит достоверно повышенная экскреция калликреина, выявленная нами при данной морфологической форме. Однако при МГН с ВГ уровень натриемии был достоверно более высоким, чем при других морфологических формах. Известно, что задержка натрия в организме приводит к повышению чувствительности сосудов к катехоламинам. Имеющиеся достоверные позитивные связи между уровнями АД и АДР являются свидетельством существования этого феномена при данной морфологической форме.

Наличие достоверной позитивной связи между уровнями АД и ОВЙ, СД и ОЦК, ОЦК и КАП свидетельствует о том, что ГС при ФСГН носит преимущественно объемзависимый характер. Изучение механизмов ВГ при различных клинических типах течения показало, что при I типе уровень АД был. достоверно связан с содержанием АР, что указывает на роль фракции данного гормона в механизме ГС. При II и III типах течения

ВГ имеет, по-видимому, смешанный генез и характеризуется существенной активизацией РААС, подавлением депрессорной функции и участием объемзависимых факторов.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости ВГ на доазотемической стадии ХГН существенно различна при разных морфологических формах заболевания. Наиболее часто ВГ диагностировалась при МПГН -37,2 % (в том числе изолированная АГ в 16,1 сочетание с НС - в 21,1 % случаев) и при ФСГН - 34,4 % (всегда в сочетании с НС).

2. Функциональное состояние почек значительно нарушено у пациентов с ВГ по сравнению с больными с ИМС, и степень этих нарушений неодинакова при разных -морфологических формах ХГН.

3. Время появления ВГ и морфологический диагноз не влияют существенным образом .на функциональное выживание •больных с ВГ. Последнее зависит от клинического типа течения: наилучшее - при I типе и наихудшее - при III типе.

4. Составленная нами программа прогнозирования сроков функциональной выживаемости больных ХГН с ВГ оказалась доступной в медицинских учреждениях любого уровня и высокоинформативной.

. 5. Структурная перестройка ткани почек у .больных ХГН с ВГ, наряду с гиалинозом клубочков, характеризуется тубуло-интерстициальными изменениями и сосудистыми поражениями, и они обладают взаимоусиливакицим действием. Указанные изменения прогрессируют неодинаково при различных морфологических формах и клинических типах течения ХГН. Наиболее выраженные неспецифические изменения выявлены при МПГН.

6. Имеющиеся позитивные корреляционные связи с гиалинозом клубочков, тубулоинтерстициальными изменениями, с одной стороны, и уровнем АД, с-другой, указывают на влияние структурной перестройки ткани почек в механизме ВГ у больных МЗПГН, МПГН и ФСГН.

7. Активность РААС и калликреинсинтетической функции почек зависит от морфологической формы и типа клинического течения заболевания. МПГН изначально протекает с высоким уровнем фракций ренина и наибольшим подавлением.калликре-инсинтетической функции почек, особенно при наличии ВГ. Низкая калликреинурия и АГ ассоциируются с неспецифическими изменениями тубулоинтерстициальных структур. ,

8. Дискоординация РААС и калликреиновой системы, выявленная у больных МПГН, изначально высокий уровень фракций ренина, раннее подавление калликреинсинтетической функции почек являются одной из. причин более раннего формирования и более тяжелого течения ВГ при данной морфологической форме ХГН.

9. В механизме ВГ у больных МЗПГН играет роль преимущественно фракция активного ренина, что подтверждается преобладанием данной фракции гормона у пациентов с МЗПГН и ВГ по сравнению с МЗПГН и ИМС, а также наличием позитивной коррелятивной -связи с уровнем АД.

10. В механизме становления ВГ при МГН ведущая роль принадлежит повышению чувствительности сосудов к катехоламинам, а при ФСГН генез гипертензионного синдрома имеет смешанный характер с преобладанием объемных факторов.

И. В механизме АГ при I типе течения основную рсш играет активная фракция ренина; при II и III типе течения механизм ВГ имеет смешанный генез и характеризуете* существенной активизацией РААС, подавлением депрессорно{ функции и участием объемзависимых факторов.

12. При коррекции гипертензионного синдрома необходим учитывать особенности механизмов становления i прогрессирования ВГ при различных морфологических-формах i клинических типах течения ХГН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проводить комплексную оценку фактороа, участвующих в механизме АГ у больных ХГН, с учетом морфологической формы заболевания и типа течения.

2. При коррекции гипертензионного синдрома целесообразно учитывать особенности механизмов ВГ при различных морфологических формах и типах течения ХГН.

3. Наряду с морфологическим диагнозом необходимо учитывать тип течения ХГН, что дает возможность более адекватно прогнозировать течение заболевания и выбирать целенаправленную гипотензивную терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

.1. Распространенность . артериальной гипертензии и особенности структурных изменений почек при различных морфологических формах гломерулонефрита // Мед.журнал Узбекистана. - 1990. - № 11. - С.18-12 (в соавт. с С.Л.Акимовой);

2. Уровни фракции ренина при различных форфологических формах хронического гломерулонефрита с вторичной гипертензией. В кн.: Конф.нефрологов Северо-Запада РСФСР, 3-я: Тезисы докладов. -Новгород, 1991. - С. 146.

3. Сравнительный анализ структурной перестройки ткани почек у больных хроническим гломерулонефритом с вторичной гипертензией в сочетании с нефротическим синдромом и без него. В кн.: Конф.нефрологов Северо-Запада РСФСР, 3-я: Тезисы докладов. - Новгород, 1991. - С. 147 (в соавт. с С.Л.Акимовой).

4. Оценка функционального состояния почек при артериальной гипертензии / Методические рекомендации. Ташкент, 1991.- 55 с. (в соавт. с О.А.Дегтеревой, И.Г.Каюковым, Ю.О.Котовым).

5. О механизмах артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите. В кн.: Актуальные вопросы кардиологии / Сб. научных трудов Тага.Гос.МИ. Ташкент, 1991. - С.20-22.

6. Структурная перестройка тканей почек у больны; хроническим гломерулонефритом со вторичной гипертеНзией. I кн.: Актуальные вопросы кардиологии / 'Сб. научны: трудов Таш.Гос.МЙ. Ташкент, 1991. - С.22-25 (] соавг. с С.Л.Акимовой).

7. Морфофункциональные параллели при артериальной гипер тензии у больных хроническим гломерулонефритом//Тер.архив.■ 1992. - № 6. - С.10—14 (в соавт. с С.И.Рябовым, ».О.Кото вым, А.Г.Кучером, О.А.Дегтеревой, Й.Г.Каюковым).

8. Транспорт натрия, воды и осмотически активных вещест в различных участках нефрона у больных хронически гломерулонефритом и гипертонической болезнью // Клин.мед. 1992. - № 7. - С.20-24 (в соавт. с Й.Г.Каюковым, И.С.Ивах нюком, Ю.А.Никогосян).

9. Частота и особенности течения вторичной артериально гипертензии при различных морфологических формах хроничес кого гломерулонефрита // Мед.журнал Узбекистана. - 1992. (С 9. - С. 10-13 (в соавт. с В.В.Козловым).

10. Неспецифические морфологические изменения в почках пр нефрогенной артериальной гипертензии // Мед.журна Узбекистана. - 1992. - № 9. - С.36-38 (в соавт. с В.В.Кс зловым, С.Л.Акимовой),

И. Клинико-морфологические связи у больных хроничет гломерулонефритом с повышенным артериальным давлением / Урология и нефрология. - 1992. - № 4. - С.20-24 (в соавт с С.Л.Акимовой).

С-П 11/111 з.Ш т.ЮО 19.05.92 г. Бесплатно.