Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Механизм развития внутрипеченочного холестаза и лечение больных первичным билиарным циррозом печени

1 Б ^'¿о ЦЕНТРАЛЬНЫЙ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

На правах рукописи

РЕШЕТНЯК

Василий Иванович

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ БИЛИАРНЫМ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14. 00. 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996 г

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте Гастроэнтерологии

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Академик РАМН, профессор А.С.Логинов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор С.Д.Подымова Доктор медицинских наук, профессор О.Н.Минушкин Доктор биологических наук, профессор В.М.Девиченский

Ведущая организация - Московский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится «У^>>_апреля_1996 г.

Л

в Л ' час. на заседании диссертационного ученого совета при Центральном научно-исследовательском институте Гастроэнтерологии. (111123, г.Москва, шоссе Энтузиастов, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «С^»_марта_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного ученого совета, доктор медицинских наук,

профессор А.И.Парфенов

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ) - хроническое холестатическое, гранулематозное и деструктивное воспалительное поражение интерлобулярных и сеп-тальных желчных ходов, вероятно вызванное аутоиммунным механизмом с потенциальной наклонностью прогрессировать в цирроз (А.СЛогинов, 1995). В разработке клинических и диагностических аспектов ПБЦ имеется определенный прогресс, в то время как вопросы патогенеза и достаточно эффективного лечения еще далеки от окончательного решения. Отсутствуют четкие представления о механизме развития внутрипеченочного холестаза. В настоящее время конкурируют две основные гипотезы механизма его развития: согласно первой, в основе процесса лежат аутоиммунные механизмы; согласно другой - изменения обусловлены нарушением метаболизма желчных кислот. Это свидетельствует об актуальности дальнейшего исследования различных аспектов патогенеза ПБЦ и в связи с этим подходов к его лечению.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Уточнить некоторые аспекты механизма развития внутрипеченочного холестаза при первичном билирном циррозе печени и в зависимости от этого разработать вопросы патогенетического лечения. ЗАДАЧИ:

1. Исследовать физико-химические свойства желчи у больных ПБЦ, используя современные биохимические и биофизические методы

2. Провести электронномикроскопические и элек-тронногистохимические ислледования гепатоби-оптата больных первичным билиарным циррозом.

3. Разработать количественный метод оценки адгезионных свойств клеток печени.

4. Изучить изменение адгезионных свойств гепато-цитов при различных хронических диффузных заболеваниях печени, используя биопсийный материал.

5. Изучить содержание некоторых стероидных гормонов в плазме крови больных ПБЦ.

6. Исследовать содержание различных классов ли-попротеидов в сыворотке крови больных пер. вичным билиарным циррозом печени.

7. Оценить эффективность применения рифампи-цина для снятия кожного зуда у больных первичным билиарным циррозом печени.

8. Оценить эффективность применения препаратов, содержащих в качестве действующего начала ур-зодеоксихолевую кислоту, у больных первичным билиарным циррозом печени.

9. Оценить эффективность лечения больных первичным билиарным циррозом печени Б-адено-зил-Ь-метионином.

НОВИЗНА НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Для изучения механизма развития внутрипе-ченочного холестаза были изучены ряд показателей физико-химического состава желчи, используя метод спектроскопии ядерного магнитного резонанса на ядрах фосфора (31Р ЯМР- спектроскопия) и

современные биохимические способы. Используя метод 31Р ЯМР-спектроскопии высокого разрешения для исследования нативной желчи, было выявлено сниженное содержание лецитина и ортофос-фата в ее печеночной порции у больных ПБЦ.

Впервые разработан способ количественной оценки адгезионных свойств клеток ткани печени с последующим использованием его для изучения адгезии гепатоцитов при ПБЦ. Показано количественно ослабление взаимодействия между собой печеночных клеток при данном заболевании.

С целью уточнения роли эндокринных факторов в механизме развития ПБЦ было исследовано содержание стероидных гормонов в плазме крови больных первичным билиарным циррозом печени. На основании полученных данных высказано предположение о том, что при ПБЦ, возможно, имеет место гипоактивность альфа-гидроксилаз.

Предложена гипотетическая схема механизма развития внутрипеченочного холестаза, объясняющая возникновение клинических, биохимических, иммунологических и морфологических изменений при ПБЦ, а также позволяющая понять место приложения некоторых лекарственных препаратов, согласно их механизма действия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты работы позволяют предложить метод 31Р ЯМР-спектроскопии высокого разрешения для:

3 определения уровня фосфатсодержащих соединений в нативной желчи О оценки концентрирующей (абсорбционной) способности желчного пузыря О определения рН желчи

Разработанный количественный способ оценки адгезионных свойств клеток печени предложено использовать для экспресс-диагностики синдрома холестаза и оценки некоторых адгезионных характеристик гепатоцитов доступным в клинике методом.

Предложена гипотетическая схема механизма развития внутрипеченочного холестаза при первичном билиарном циррозе печени, объясняющая возникновение основных клинических, биохимических, иммунологических и морфологических признаков заболевания. Схема позволяет понять место приложения большинства используемых в настоящее время при ПБЦ лекарственных препаратов, согласно их механизма действия.

Проведена оценка эффективности применения рифампицина (индуктора цитохрома Р450, входящего в состав альфа-гидроксилаз) для снятия кожного зуда у больных ПБЦ. Выявлено уменьшение и даже исчезновение кожного зуда у этих больных. Однако, целый ряд побочных эффектов не позволяет считать рифампицин средством выбора при этом заболевании.

Проведена также оценка эффективности Б-адено-зил,Ь-метионина и препаратов содержащих в

качестве действующего начала урсодеоксихолевую кислоту для лечения больных первичным билиар-ным циррозом печени. Применение этих препаратов приводит к стабилизации клинических и биохимических признаков заболевания. Исходя из предполагаемого механизма действия 8-аденозил,Ь-метионина и препаратов урзодеоксихолевой кислоты, по-видимому, целесообразно одновременный прием этих препаратов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

♦ Электронномикроскопические, электронногисто-химические изменения и нарушение адгезионных свойств в печени больных первичным билиар-ным циррозом печени и их возможное значение в развитии холестаза.

♦ Взаимосвязь между содержанием половых и других стероидных гормонов в плазме крови больных первичным билиарным циррозом печени, и механизмом развития холестаза при ПБЦ.

♦ Схема механизма развития внутрипеченочного холестаза при первичном билиарном циррозе печени, объясняющая возникновение основных клинических, биохимических, иммунологических и морфологических признаков заболевания. Схема позволяет понять место приложения большинства используемых в настоящее время при ПБЦ лекарственных препаратов, согласно их механизма действия.

♦ Эффективность применения рифампицина; Б-аденозил, Ь-метионина и препаратов урзодеокси-холевой кислоты при первичном билиарном циррозе печени

♦ О возможности использования отношения бета-ЛП/альфа-ЛП, отражающего нарушение метаболического и транспортного циклов данных классов липопротеидов в качестве прогностического критерия.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения и выводы работы используются в практической деятельности клинических отделений ЦНИИ гастроэнтерологии.

Получено два авторских свидетельства на изобретения.

По теме диссертации опубликовано 28 работ. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты настоящего исследования представлены и обсуждены:

• XIV - XXII ежегодные научные сессии центрального НИИ гастроэнтерологии (1987-1995 г.г.)

• XIII Всесоюзная конференция по электронной микроскопии (биология и медицина). "Ультраструктурные изменения гепатоцшов при первичном билиарном циррозе печени". (Звенигород, октябрь 1988 г.)

• Falk Symposium N 87. "PBC and Steroid Hormones" (Basel liver Week October 19-21, 1995)

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных клинических данных и результатов лабораторных исследований, выводов и указателя литературы, включающего 57 отечественных и 212 зарубежных источников.

Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 41 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общая характеристика обследованных больных.

В работе представлены и обобщены результаты обследования 143 больных первичным билиар-ным циррозом печени. Больные находились на стационарном лечении в клинике Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии за период с 1985 года по 1995 год.

Всем больным проведено комплексное кли-нико-инструментальное обследование, включающее анамнез, лабораторные (общеклиническое, биохи-

мическое и иммунологическое исследование крови; УЗИ и сцинтиграфия печени) и морфологические методы диагностики. Все исследования проведены в клинических подразделениях и лабораториях центрального НИИ гастроэнтерологии, сотрудникам которых автор выражает искреннюю и глубокую благодарность.

Кроме того, применялись специальные методы, краткое описание которых приводится ниже. 31Р-ЯМР спектроскопия.*

Спектры 31Р-ЯМР высокого разрешения образцов желчи и гепатобиоптатов регистрировали на ЯМР спектрометре Л¥Н-360 ("Брукер", ФРГ) с рабочей частотой на ядрах фосфора 145,78 МГц при 4° С без вращения ампулы с образцом и без подавле-

41

ния спин-спинового взаимодействия ядер Р с протонами. Спектры получены с использованием 60° импульса и временем сканирования 0,82 сек. при времени задержки 0,35 сек. Снижение уровня шумов достигалось умножением на экспоненциальную функцию с показателем 15 Гц. Значения химических сдвигов сигналов ( а ) в спектрах в миллионных долях (м.д.) приведены относительно сигнала 85% Н3Р04. Оценку значений химических сдвигов и

интенсивнобтей сигналов в спектрах

* - Выражаю благодарность д.ф-м.н.Сибельдиной Л.А. и к.ф-м.н. Христианович Д.С. (Институт химической физики РАН, Москва) за получение спектров ЯМР и за активное обсуждении полученных результатов

проводили по отношению к сигналу внешнего стандарта - динатриевой соли этилендиаминтетрафосфоновой кислоты (ст =12,31 м.д.). 31Р-ЯМР спектроскопия желчи.

Методом спектроскопии ядрного магнитного резонанса на ядрах фосфора (31Р-ЯМР спектроскопия) изучена желчь 17 больных первичным билиарным циррозом печени с различными морфологическими стадиями заболевания. Контрольную группу составили 14 практически здоровых людей. Желчь получали методом многомоментного фракционного дуоденального зонди-

Я1

рования. Для исследований методом Р-ЯМР спектроскопии брали пузырную (В) и печеночную (С) порции желчи и хранили ее при 4° С не более 4 часов до регистрации спектров. 1,5 мл пузырной или печеночной желчи выливали в кварцевую ампулу диаметром 10 мм. куда также помещали тонкий стеклянный капилляр с эталоном. Далее ампула помещалась в ЯМР спектрометр со сверхпроводящим магнитом высокой мощности. Определение желчных кислот.

Определение суммарных желчных кислот в желчи и сыворотке крови проводили с применением тонкослойной хроматографии с последующей спектрофото-метрией, как описано в работе [36]. Электронная микроскопия гепатобиоптата

Электронномикроскопические исследования проводились в лаборатории электронной микроскопии

цнииг.

Для получения электронномикроскопических

лрепаратов биоптат печени префиксировали 0,1% раствором глютаральдегцда на 0,01 М фосфатном буфере рН 7,4 с последующей промывкой тем же буфером и фиксацией 1% четырехокисью осмия на фосфатном буфере при комнатной температуре. Образцы заключали в эпон-аралдит. Ультратонкие срезы получали на ультратоме "LKB3-Productor" (Швеция). Микроскопирование препаратов проводили на электронном микроскопе "JEM-100B" (Япония).

С целью выявления расположения в клетке свободного (неэстерифицированного) холестерола, ультратонкие срезы подвергали обработке дигито-нином

Исследование адгезии гепатоцитов

Объектом исследования послужил биопсийный материал печени 72 больных, которые, согласно окончательному клиническому диагнозу, были разделены на 8 групп:

1-я - с первичным билиарным циррозом печени (ПБЦ), включая хронический холестатический гепатит (ХХГ) как начальную стадию ПБЦ (11 человек); 2-я - с хроническим гепатитом (ХГ) умеренной активности (5 человек); 3-я - с хроническим активным гепатитом (ХАГ) (4 человека); 4-я - с хроническим персистирующим гепатитом (ХПГ) (11 человек); 5-ая - с неконъюгированной гипербили-рубинемией Жильбера (НГ) (11 человек); 6-я - с жировой дистрофией печени (ЖД) (11 человек); 7-я - с циррозом печени (ЦП) вирусной этиологии (3 -человека); 8-я - с гастроэнтерологическими за-

болеваниями без гистологических изменений в печени - контроль (16 человек).

Гепатобиоптат получали методом чрескожной биопсии с использованием модифицированной В.Д.Ткачевым иглы Менгини. Ткань гепатобиоптата разрезали на фрагменты размером около 1 ммЗ. Каждый фрагмент ткани диспергировали в 0,1 мл. 0,1% трипанового синего в растворе Рингера, используя стеклянный дезинтегратор ткани с зазором 50 мкм. Диспергирование каждого фрагмента проводили в строго стандартных условиях [54,57]. Далее подсчитывали выделившиеся при диспергировании одиночные гепатоциты (N101) и свободные клеточные ядра (Кя) в камере Горяева. На основании полученных данных определяется коэффициент разобщенности (Кр) по формуле:

N10!

Кр =-------------

N101 + N3

Для каждого больного просчитывали не менее 5 фрагментов ткани, Кр определяли для каждого

фрагмента с последующим обсчетом среднестатистического значения. Изменение размеров клеток фиксировали с помощью окулярмикрометра. За единицу была выбрана площадь гепатоцита больных из группы, выделенной нами как контрольная. Определение стероидных гормонов

Обследовано 76 женщин в возрасте от 30 до 62 лет, страдающих первичным билиарным циррозом печени. Контрольную группу составили больные с

заболеваниями желудочно-кишечного тракта без клинических, биохимических и морфологических признаков поражения печени. Возраст женщин вошедших в контрольную группу был от 24 до 56 лет.

Для определения содержания стероидных гормонов в плазме крови, производили забор венозной крови в пробирки, содержащие по 100 микролитров (мкл) 6% раствора этилендиаминатетраадетата (ЭДТА). Содержимое пробирки тщательно перемешивалось и центрифугировалось в течение 10 минут со скоростью 3000 § на центрифуге ЦУМ-1 при температуре 4° С. Супернатант (плазму крови) отбирали в чистые пробирки и хранили при минус 20° С до определения содержания стероидных гормонов. Содержание стероидных гормонов в плазме крови определяли радиоиммунологическим методом со стандартными наборами реактивов: альдостерон - с набором фирмы "СЕА БОШ К" (Франция); кортизол, прогестерон, тестостерон и эстрадиол - с отечественными наборами, выпускаемыми Институтом биоорганической химии АН БССР. Определение липопротеидов

Контрольную группу составили практически здоровые люди в возрасте от 32 до 56 лет. Обследовано 21 человек. С диагнозом желчнокаменная болезнь обрледовано 54 человека. С диагнозом ПБЦ -18 человек. Верификация диагноза ПБЦ производилась на основании результатов морфологического исследования биоптата печени.

Для определения ЛП у каждого обследованного в день эксперимента натощак производился забор 5-

10 мл венозной крови, с последующим ее центрифугированием для получения сыворотки.

ЛП сыворотки крови разделяли с помощью электрофореза в агарозном геле "Lipo Gel" с применением набора реактивов, оборудования и методики фирмы "Beckman". Выявляли ЛП путем окрашивания гелевых пластин Суданом черным В. Количественное определение липопротеидов проводили путем сканирования гелевых пластин при длине волны 600 нм на денситометре "Appraise" с програмным обеспечением. Применение рифампипина

Лечение рифампицином проведено у 7 женщин, которые согласно клинико-биохимических, иммунологических и морфологических данных имели ПБЦ 1-3 стадии. Все пациентки предъявляли жалобы на интенсивный зуд кожи, по поводу которого принимали различные препараты, включая хо-лестирамин, билигнин, фенобарбитал, преднизолон, колхицин и др. Все препараты, за исключением ионообменных смол, отменялись больным по крайней мере за месяц до начала лечения рифампицином.

Рифампицин назначался в суточной дозе 450600 мг ежедневно в течение 2 недель. 4 больным проведен однократный курс лечения, 3 больным -курсы повторялись 3-5 раз.

Поскольку длительный и частый прием ри-фампицина может приводить к лейкопении, первый курс лечения проводили в стационаре с еженедельным контролем за составом крови.

Повторные двухнедельные курсы приема препарата осуществляли амбулаторно и назначали не ранее чем через 1 месяц после предыдущего.

Накануне и после первого курса лечения ри-фампицином у всех больных определяли уровень сывороточного билирубина, холестерола, активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, а также содержание белка и белковых фракций в сыворотке крови. 4 больным было проведено исследование слюны и мочи на ан-типириновый тест.

Применение препаратов урзодеоксихолевой кислоты (УДХК)

Влияние УДХК в дозе 500 мг ежедневно определяли у 25 женщин с первичным билиарным циррозом печени (ПБЦ). 8 больных имели 1 - 2 ст. заболевания; 17 других - 3 ст. первичного билиарного цирроза согласно морфологическим изменениям.

Средний возраст больных во всей группе составил 44,2 года. Средний возраст начала заболевания - 39,5 года. Средняя длительность заболевания -4,6 года, при минимальном значении 2 год и максимальном - 8 лет. Средняя длительность приема препарата составила 1,5 года, при минимальном значении - 0,5 и максимальном - 4,3 года.

Всем больным до начала приема препаратов УДХК и каждые пол-года в процессе приема проводилось биохимическое и иммунологическое исследование крови.

Применение гептрала (S-аденозил- L-метионин)

Обследовано 20 больных в возрасте от 40 до 65 лет (X±SD; 53±2,5). Из них 18 женщин, страдающих первичным билиарным циррозом печени (ПБЦ) и двое мужчин с циррозом печени вирусной и неясной этиологии. Средняя длительность заболевания составила 4,7±3,0 года (минимальное значение 2 года; максимальное значение 9 лет).

Всем больным до начала исследования проводили общий (гемоглобин, эритроциты, цветной показатель, тромбоциты, лейкоциты, СОЭ) и биохимический [билирубин (общий, конъюгированный и не-конъюгированный), холестерол, белково-осадочные пробы, белковый спектр, а также активности ала-ниновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы] анализы крови, УЗ И.

Применение "гептрала" проводилось в две фазы: фаза "А" и фаза "Б". Продолжительность каждой фазы составила 14 дней. Во время фазы "А" гептрал вводился больному внутривенно капельно в дозе 800 мг ежедневно на 5% растворе глюкозы. Во время фазы "Б" больной получал таблетированную форму препарата в дозе 1600 мг ежедневно (800 мг в 8 часов утра и 800 мг в 16 часов). После каждой фазы больному проводились общеклинический и биохимический анализы крови, а также ультразвуковое исследование печени и селезенки. Статистическая обработка материала.

Статистическая обработка материала проводилась на персональной ЭВМ типа IBM PC АТ/286 с

исполъзованием программы "81а1§гар11". Для описания характера распределения количественного признака в исследуемых группах использовались элементы вариационной статистики (М, ш, Б В) и распределение Стьюдента.

Статистическая значимость показателей была определена как р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведены исследования на молекулярном и клеточном уровнях для достижения понимания некоторых механизмов развития внутрипеченочного-холестаза при ПБЦ.

Исследование нативной желчи больных первичным билиарным циррозом печени методом 31Р-ЯМР спектроскопии позволило выявить сниженное содержание лецитина и ортофосфата в печеночной порции (Рис.1). Сниженное содержание неорганического фосфата в печеночной порции желчи больных ПБЦ свидетельствует об уменьшении его секреции гепатоцитом в процессе желчеобразования. Секреция ортофосфата, как и других неорганических ионов, осуществляется пассивно по градиенту концентрации независимо от секреции желчных кислот, а следовательно его содержания в печеночной клетке при ПБЦ также недостаточное.

Полученные данные являются существенным дополнением к выявленным с помощью биохимических методов изменениям содержания суммарных

Рис. 1. Спектры 31Р-ЯМР печеночной (а,в) и пузырной (б,г) порций желчи больной первичным билиарным циррозом печени (в,г) и здорового человека (а,б). Р] - неорганический фосфат; ФХ - лецитин;

желчных кислот и холестерола в желчи и плазме крови больных ПБЦ (Таблица 1). В печеночной порции желчи этих больных отмечено уменьшение желчных кислот и холестерола. Эти данные свидетельствуют с одной стороны о сниженной секреции гепатоцитами в желчь исследованных компонентов, а с другой стороны о сохранении взаимосвязи между секрецией липидных компонентов желчи (лецитина и холестерола) и секрецией желчных ки-

слот. При этом отмечено неравномерное уменьшение в "С" порции желчи больных ПБЦ желчных кислот и липидных компонентов, что свидетельствует о повышении литогенности желчи.

Таблица 1

Содержание желчных кислот, холестерола, лецитина и ортофосфата в печеночной порции желчи и в сыворотке крови больных ПБЦ (п=46) и у лиц контрольной группы (п=14).

ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРОЛЬ (М±м) БОЛЬНЫЕ ПБЦ (М'±м) М/М'

желчные кислоты (Г/л) желчь 3,9±0,8 0,65±0,02 6,0

кровь 0,012±0,008 0,054±0,008 -0,2

холестерол (мкМ/л) желчь 0,91±0,06 0,38±0,08 2,4

кровь 4,2±0,6 11,8±1,6 -0,4

лецитин желчи * 2,1±0,3 0,46±0,10 ~4,6

ортофосфат желчи * 1,2±0,3 0,30±0,07 4,0

* - Данные в таблице представляют собой среднестатистическую интегральную интенсивность соответствующих сигналов 31Р-ЯМР спектров в нормированных условных единицах

При этом в крови больных первичным били-арным циррозом печени наблюдается повышенное содержание желчных кислот и холестерола.

Для оценки адгезионных свойств клеток печени впервые был разработан количественный метод. В основу его положен способ оценки адгезионных

взаимодействий гепатоцитов, определяющих механическую прочность межклеточных контактов.

Ослабление межклеточных контактов приводит к тому, что при механическом диспергировании ткани печени гепатоциты как бы отходят друг от друга без разрыва плазматической мембраны, в результате чего происходит выделение большого числа одиночных клеток и значительно меньшего количества ядер.

ГЕПАТОБИОПТАТ

ш

ш

ш

ш

ш

КОНТРОЛЬ

•х:

ХОЛЕСТАЗ

Рис.2. Схема диспергирования биоптата печени для количественного адгезиометрического исследования

Для количественной оценки адгезионных свойств клеток печени предложен коэффициент разобщенности (Кр), представляющий собой отношение числа одиночных клеток к сумме одиночных клеток и клеточных ядер, выделенных после диспергирования ткани печени.

Таблица 2,

Среднеарифметические (X) значения коэффициента разобщенности (Кр) при различных нозологических формах хронических диффузных поражений печени

форма

хронического число интервал

диффузного больных (Х±8Б) показателей

поражения Кр

печени

ХХГ, ПБЦ 11 0,61±0,03 * 0,41 - 0,84

ХГ 5 0,11±0,02 0,06 - 0,15

ХАГ 4 0,18±0,04 0,08 - 0,24

ХПГ 11 0,10±0,02 0,00 - 0,20

НГ 8 0,11±0,02 0,00 - 0,16

ЖД 11 0,07±0,02 0,00 - 0,14

ЦП 3 0,18±0,03 0,14 - 0,24

КОНТРОЛЬ 16 0,09 ±0,02 0,00 - 0,18

Сокращения:

ХГ - хронический гепатит; ХАГ- хронический активный гепатит; ХХГ - хронический холестатический гепатит; ПБЦ - первичный билиарный цирроз печени; НГ - неконъюгированная гипербилирубинемия; ЖД - жировая дистрофия печени; ЦП -цирроз печени.

* - р < 0,001 (как по отношению к контролю, так и к другим группам заболевания)

Чем выше значение Кр, тем сильнее ослаблены межклеточные контакты в ткани печени.

У больных ПБЦ было показано безусловное статистически достоверное увеличение Кр (0,41-0,96) по сравнению с другими группами сравнения (от 0 до 0,24) (Таблица 2).

Эти данные хорошо согласуются с результатами качественных методов оценки адгезиометрических свойств гепатоцитов: электронномикроскопически-

100 нм

Рис.3. Ультраструктура межклеточного контакта двух смежных гепатоцитов при ПБЦ. Биопсийный материал. Препарат кон-трастирован водным уранилацетатом и лимонно-кислым свинцом. Представлен участок локального расхождения гепатоцитов за счет увеличения межклеточного пространства и отложения холестерола.

ми и электронногистохимическими исследованиями биопсийного материала печени больных ПБЦ.

На электронограммах четко видны локальные расхождения гепатоцитов, за счет увеличения межклеточных пространств и отложения холестерола (Рис.3). Обнаружены также и другие изменения ультраструктуры гепатоцитов: гипертрофия и вакуолизация гладкого и шероховатого эндоплазматиче-ского ретикулюма, изменение структуры митохондрий. При элетронногистохимическом исследовании гепатоцитов биоптата печени были отмечены отдельные участки холестеринизации мембран, в том числе и митохондрий, а также отложение холестерина в цитоплазме.

Выявленное нарушение адгезионных свойств гепатоцитов, энтерогепатической циркуляции желчных кислот и изменение в липидном составе желчи и крови больных ПБЦ позволило высказать гипотетическую схему механизма развития холестаза при данном заболевании (рис.4).

Возникающее по неизвестным причинам уменьшение секреции первичных желчных кислот из гепатоцита в желчный капилляр приводит к недостаточному поступлению их в просвет кишечника. Уменьшение количества желчных кислот в кишечнике через систему "обратной связи" индуцирует в гепатоците компенсаторное увеличение биосинтеза желчных кислот и холестерина - основного субстрата для биосинтеза желчных кислот. При этом концентрация желчных кислот в гепатоците посте-

Рис.4. Гипотетическая схема механизма развития холестаза при первичном билиарном циррозе печени.

СТОЙКОЕ УМЕНЬШЕНИЕ БИЛИАРНОЙ СЕКРЕЦИИ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ £

НЕДОСТАТОЧНОЕ ПОСТУПЛЕНИЕ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ В ПРОСВЕТ КИШЕЧНИКА

КОМПЕНСАТОРНОЕ ПОВЫШЕНИЕ БИОСИНТЕЗА ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ В ГЕПАТОЦИТЕ (ПО МЕХАНИЗМУ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ). ВКЛЮЧЕНИЕ В БИОСИНТЕЗ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ КРОМЕ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ Р450 ЗАВИСИМОЙ МОНООКСИГЕНАЗЫ

С?

БИОСИНТЕЗ КАК ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ, ТАК И "НЕФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ" "АТИПИЧНЫХ" ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ

£

ГИПЕРТРОФИЯ И

ВАКУОЛИЗАЦИЯ

ЭНДОПЛАЗМАТИ-

ЧЕСКОГО

РЕТИКУЛЮМА

С?

изменение

соотношения

( стехиометрии)

секретируемых

в желчь

холестерала,

фосфсяипидов

и желчных кислот

ОБРАЗОВАНИЕ АНТИМ1ГГО-ХОНДРИАЛЬНЫХ АУТОАНТИТЕЛ

£

изменение вязкости желчи £

ХОЛЕСТАЗ В

повышенный биосинтез холестерала и фосфашшидов гепатоцитом (для инактивации желчных кислот)

С?

ПОВЫШЕНИЕ АКТИВНОСТИ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ (повышенный биосинтез ортофосфата, необходимого для биосинтеза фосфсшшидов)

НАКОПЛЕНИЕ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛО! В ГЕПАТОЦИТЕ И СЫВОРОТКЕ КРОВИ

{? -О

сульфатирование и глкжуронирование желчных кислот (для уменьшения токсического и детергентного действия на клетку)

£

экскреция желчных кислот с мочой и

через кожу £

ЗУД КОЖИ

ХОЛАНГИОЛАХ ^ рефлюкс желчи в кровь ^ ЖЕЛТУХА

пенно увеличивается, а поступление их в просвет кишечника остается недостаточным. Возникает система "порочного замкнутого круга", приводящая к накоплению желчных кислот в печеночной клетке. В связи с повышенным содержанием желчных кислот в гепатоците реабсорбция их из кровеносного русла воротной вены снижается, что приводит к постепенному накоплению желчных кислот в сыворотке крови. Избыточное содержание желчных кислот в сыворотке крови включает в процесс их выделения почки и кожу, что в свою очередь приводит к накоплению в последней желчных кислот и появлению кожного зуда.

С целью инактивации детергентного действия избыточных желчных кислот на мембранный аппарат клетки, происходит их сульфатирование и глю-куронирование; а в гепатоците увеличивается биосинтез холестерина и фосфолипидов. Биосинтез последних происходит с использованием ортофосфата, образующегося с участием фосфатаз, в том числе и щелочной фосфатазы печени, а также 5'-нуклеотидазы. Возможно, это явление отражает резкое возрастание активности ферментов щелочной фосфатазы и 5'-нуклеотидазы у больных первичным билиарным циррозом печени. В клетке накапливаются комплексы инактивированных холестерином и фосфолипидами желчных кислот (отложение свободного холестерина, миелиноподобных и мульти-ламелярных структур в цитоплазме гепатоцша; а также холестеринизация мембранных структур).

Все возрастающий биосинтез желчных кислот,

происходящий с участием цитохрома Р450 гладкого эндоплазматического ретикулума и митохондрий приводит с одной стороны к гипертрофии, а затем к гиперплазии и вакуолизации эндоплазматического ретикулума, а с другой стороны к включению в процесс биосинтеза первичных желчных кислот кроме специфической Р450 зависимой монооксиге-

назы и неспецифической, которая может окислять холестерол по перекисному механизму в "нефизиологические", "атипичные" метаболиты. Последние, по-видимому, подвергаются дальнейшему окислению в митохондриях в "нефизиологические", "атипичные" желчные кислоты. При взаимодействии "атипичных" метаболитов холестерина с 26-гидроксилазой митохондрий на последнем этапе биосинтеза желчных кислот, возможно, образуются комплексы, играющие роль аутоантигенов, против которых вырабатываются аутоантитела. Этому же процессу способствует и детергентное действие избыточных желчных кислот в гепатоците.

Изменение состава желчных кислот, секрети-руемых в желчь у больных ПБЦ, приводит к изменению соотношения между холестерол ом, желчными кислотами и лецитином желчи (в пользу холе-стерола), что изменяет ее вязкость и повышает индекс литогенности желчи. Возникает холестаз в желчных капиллярах и холангиолах. Это приводит к рефлюксу желчи в кровоток и развитию желтухи.

Исходя из предложенной схемы, следует, что для предотвращения прогрессирования заболевания необходимо проводить заместительную терапию

препаратами желчных кислот. В связи с этим проведена оценка терапевтического эффекта препаратов урзодеоксихолевой кислоты у 25 женщин больных первичным билиарным циррозом печени.

Таблица 3.

Изменение биохимических показателей крови у больных ПБЦ до (А) и через 6 месяцев после (Б) лечения препаратами УДХК в зависимости от морфологической стадии заболевания (п—25)_

1-2 стадии ПБЦ 3 стадия ПБЦ

(п=8) (п=17)

А Б А Б

ПОКАЗАТЕЛИ абс. абс % абс. абс %

БИЛИРУБИН:

(мкМоль/л)

общий 65 38 59 142 88 62

конъюгированный 37 17 45 108 63 58

неконъюгированный 28 22 78 34 25 71

ХОЛЕСТЕРОЛ 10,5 6,6 63 14,0 10,1 72

(мМоль/л)

ЩЕЛОЧНАЯ

ФОСФАТАЗА 11,2 8Л 79 ИЛ 14,8 127

(мкМоль/л)

ACT (мкМоль/л) 0,59 0,51 86 0,64 0,57 89

АЛТ (мкМоль/л) 0,79 0,71 91 0,89 0,79 89

ОБЩИЙ БЕЛОК 90,1 80,8 * 90 90,9 90,4 99

А/Г 0,79 0,88 112 0,63 0,68 108

Т-ГЛОБУЛИНЫ (96) 28,5 27,9 98 33,1 33,6 102

ТИМОЛОВАЯ 8,1 6,1 76 13,8 9,7 70

ПРОБА

* - р = 0,00011

А/Г - отношение альбуминов к глобулинам; абс. - абсолютные значения

На фоне приема препаратов УДХК отмечалось улучшение общего состояния больных, уменьшение слабости и снижение интенсивности кожного зуда.

После 6 месяцев лечения препаратами УДХК отмечалось достоверное снижение уровня общего билирубина (со 116 до 72 мкмоль/л, р=0.0385) преимущественно за счет конъюгированной фракции во всей группе больных.

Ряс 5

ИЗМЕНЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЖЙ

КРОВИ У ВОЛЬНЫХ ПБЦ (п=14) ДО (А), ПОСЛЕ 12 (Б) II 24 (Е> МЕСЯЦЕВ ЛЕЧЕНИЯ УДХК

А В В

а аОогё ймиет&н

в ксшюфсюаый вилцгув«

□ хшктраи

а щелотам фьсфвтяш

■ АСГ

в лигг

Изменение биохимических показателей крови в группе больных ПБЦ через 6 месяцев после начала приема препаратов УДХК в зависимости от стадии заболевания представлено в таблице 3. Как

видно из таблицы активность щелочной фосфатазы у больных ПБЦ 1-2 ст. (п=8) составляла 11.2 мкМоль/л до лечения и 8.9 мкМоль/л (79%) после 6 месяцев лечения УДХК. Напротив, в группе больных ПБЦ 3 ст. (п=17) отмечалось нарастание активности этого фермента: 11.7 Е/л до лечения и 14.8 Е/л (127%) после 6 мес. лечения.

Применение УДХК приводит к стабилизации клинико-биохимических признаков заболевания. В течение первого года лечения улучшение функциональных тестов печени более выражено, чем в течение второго года приема препарата (Рис.5). Более значительные изменения под влиянием УДХК наблюдались на начальных стадиях заболевания.

Так как ПБЦ страдают преимущественно женщины, то одной из возможных причин заболевания может быть изменение содержания половых гормонов, относящихся к стероидным гормонам.

Последние синтезируются из холестерола и вкючают в себя три основные группы: прогестино-вые гормоны, половые гормоны и гормоны коры надпочечников - кортикостероиды. Основными представителями прогестинов являются прогестерон и прегненолон. Они в свою очередь служат субстратом для биосинтеза тестостерона и из него эстра-диола. Оба эти гормона являются основными пред-ставтелями половых гормонов. Прогестерон также служит субстратом в реакциях биосинтеза кортизола и альдостерона в надпочечниках. Таким образом процессы биосинтеза всех трех групп стероидных гормонов тесно взаимосвязаны между собой.

ХОЛЕСТЕРОЛ

£ £

ПРЕГНЕНОЛОН $

ПРОГЕСТЕРОН

ПРОГЕСТИНЫ

£ £

к? Ъ . У

С? ТЕСТОСТЕРОН

КОРТИЗОЛ £

£ £ АЛЬДОСТЕРОН ЭСТРАДИОЛ КОРТИКОСТЕРОИДЫ ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ

СТЕРОИДНЫЕ ГОРМОНЫ

Метаболизм холестерола при первичном билиарном циррозе нарушен. С учетом вышеизложенного было проведено исследование содержания прогестерона, кортизола, альдостерона, тестостерона и эстрадиола в плазме крови больных ПБЦ.

Показано, что концентрация эстрадиола в плазме крови больных имеет тенденцию к снижению, а не повышению, как это предполагалось ранее. Эти данные свидетельствуют, что развитие заболевания, по-видимому, не является следствием нарушения метаболизма эстрогенов.

Рис.6.

уровень прогестерона и коршзола в контрольной группе и у больных пбц в зависимости от СТАДИИ заболевания

пр<тестерои —коршзси

Выявлено достоверное снижение уровня кор-тизола и прогестерона в плазме крови больных ПБЦ по сравнению с контролем (Рис.6). Анализ путей биосинтеза глюкокортикоидов и полученных данных позволил высказать предположение, что понижение концентрации кортизола вероятнее всего связано с уменьшением активности 17-а-гидроксилазы прогестерона.

Возможно, что в процессе развития заболевания, происходит снижение активности альфа-гидроксилаз, что может приводить к понижению биосинтеза кортизола, желчных кислот и метаболитов витамина Б.

С учетом этого предположения гипотетическая схема механизма развития внутрипеченочного холестаза была дополнена и представлена на рис.7. Несмотря на то, что схема далеко не полная (так как не содержит этиологический фактор и механизмы запускающие гипоактивность альфа-гидроксилаз), она позволяет объяснить механизм развития большинства клинико-биохимических, иммунологических и морфологических признаков первичного билиарного цирроза печени. Кроме того схема позволяет также понять патогенетические механизмы эффективности применения используемых в настоящее время при ПБЦ терапевтических препаратов: рифампицин (и другие индукторы цито-хрома Р450, такие как фенобарбитал), препараты ур-зодеоксихолевой кислоты, Б-аденозил-Ь-метионин, плазмаферез, метаболиты витамина Б (оксидевит).

Основным компонентом а-гидроксилаз является цитохром Р450. Существуют вещества, в том числе и лекарственные препараты, способные индуцировать цитохром Р450, а следовательно повышать активность а-гидроксилаз. Одним из таких препаратов является рифампицин. Этот антибиотик, метаболизируясь на цитохроме Р450 одновременно вызывает его индукцию, что може приводить к нормализации

Рис.7.

ГИПОТЕТИЧЕСКАЯ СХЕМА МЕХАНИЗМА РАЗВИТИЯ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА ПРИ ПБЦ

О-ПРЕПАРАТЫ УРЗОДЕОКСИХОЛЕВОЙ КИСЛОТЫ в-ИНДУКТОРЫ ЦИТОХРОМА Р450 (РИФАМПИЦИН, ФЕНОБАРБИТАЛ И др.) в-ПЛАЗМАФЕРЕЗ; ХОЛЕСТИРАМИН, ВАЗОЗАН, КВЖГАЛАН И др. 0-ОКСИДЕВИТ (^-ВИТАМИН Ш| 0-5-АДЕНОЗИМ-МЕТИОНИН (ГЕПТРАЛ)

Г

ГИПОАХТИВНОСТЬ !-и- и 12-а-ГИДРОКСИЛА.З ПЕЧЕНИ |

-тг-

'[СНИЖЕННЫЙ БИОСИНТЕЗ I ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ

ГИПОАКТИВНОСТЬ а - ГИДРОКСИЛАЗ &

¡СНИЖЕННЫЙ БИОСИНТЕЗ: ! К0РГИ30ЛА

©к-ГИДРОКШАЗЫ

_!

X

X

X

СТАБИЛЬНОЕ УМЕНЬШЕНИЕ СЕКРЕЦИИ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ и Н МЕДИ ГЕПАТОЦИТОМ

Мша 1ШРМГЕЩШ

" ПОННЖННЬШ БИОСИНТЕЗ I Ьа-ВИТАМИНА „Бз (

X

тш^т

£

ВШШИШН1Г

АШВЩИТИРОЗШЗИ (

ИШМШ ИШГ112 ».к.

Ш \ ХОЛЕСПРОЛА;

-й

компенсаторный биосинтез

ХОЛЕСТЕРОЛА И ЛЕЦИТИНА-8 ГЕПАТОЦНГЕ |

I а™ I фосфорно- ;

В МЕМБРЖЙ| шьцшого

i обмее4 1

ОСТЕОПОРОЗ:

-V-;—; | НЕСПЕЦИФИЧЕСКОИ ФМКЦШ

ПОВЫШЕННЫЙ ! ! шнохрошМ

I5

^¡ПОВЫШЕНИЕ АКТИВНОСТИ] ЩЫОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ |

X

экскреция желчных

ПШЕРПИПИНЩИЯ __________ком________:

кисют почками н ^чул КОЖИ1

накопление /шчнш . _илш н1слотв коже__: .!

«ЕдчндкнсжягацтоцигонI; Ш»Ш1И*г|ЖЕЛТУХА;

; НАКОПЛЕНИЕ"-© г

^рШИЕШЧНШЙ,., тЙШЙ с*»! киаот 8 кморф э: в !

X

: РЕФЛЮХСЖЕ.ЧЧИ В КРОВЬ;

ИЗМЕНЕНИЕ СООТНОШЕНИЯ;

ттш/шмди

В ЖЕЛЧИ

ХОЛЕС.ТЛЗ -

х

щотишьньшшетши желчных каналпкуль ;

а,1 тй 1ШШ1;

■ I-» «=1Г=1 I-II-1 I--

процессов биосинтеза желчных кислот и к уменьшению интенсивности кожного зуда.

Под наблюдением находилось семь больных с диагнозом ПБЦ 1-3 ст., получавших рифампицин в дозе 450-600 мг ежедневно в течение 2-х недель. Повторные двухнедельные курсы приема рифампи-цина назначали не раньше чем через месяц после предыдущего курса.

Все больные после двухнедельного курса лечения рифампицином отмечали либо значительное уменьшение, либо полное исчезновение кожного зуда. Отмечена тенденция к снижению уровня билирубина и холестерола; активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз и к увеличению содержания гамма-глобулинов. Однако достоверных различий по данным показателям не выявлено.

При проведении антипиринового теста в слюне до и после двухнедельного курса лечения отмечена нормализация периода полувыведения и клиренса антипирина, что свидетельствовало об индукции цитохрома Р450. При анализе метаболитов

антипирина (норантипирина и 4-гидроксиантипи-рина) в моче было выявлено увеличение клиренса как норантипирина, так и 4-гидрокси-антипирина. Причем достоверность повышения клиренса 4-гидрокси-антипирина была выше, чем клиренса норантипирина. Эти данные показывают, что гидро-ксилирующая активность цитохрома Р450 увеличивается больше, чем деметилазная активность.

Переносимость рифампицина была удовлетворительной. Однако, в связи с высокой гепатоток-

сичностью препарата и его спобностью вызывать стойкую лейкопению после повторных курсов, его применение у данных больных резко ограничено.

Б-аденозил-Ь-метионин, выпускаемый фирмой Knoll под названием гептрал, содержит в своем составе активный продукт метаболизма незаменимой серосодержащей аминокислоты метионин (Рис.8).

Рис.8 ГЕПТРАЛ

фирма Knoll

NHg

.'J-, , N ч N >Y

L 1 >

a)

,COOH

CK2—IH?--I;H

f2

АДЕНОЗИЛ МЕТИОНИН

си3

S-аденозил- L-метионин

Эффективность данного препарата оценивали у 20 больных первичным билиарным циррозом печени. Полученные данные показывают, что применение гептр&ла приводит у большинства больных к уменьшению интенсивности кожного зуда и некоторой стабилизации клинико-биохимических признаков заболевания (Табл.4 и Рис.9).

При сравнении среднестатистических значений результатов общеклинического анализа крови

можно отметить относительную стабильность исследованных параметров.

Таблица 4

Изменение некоторых клинических признаков у больных ПБЦ на фоне приема гелтрала__

После фазы А После фазы Б

Кожный зуд у 20 б-ных 0 у 5 б-ных

Астения - 0 у 11 б-ных

Размеры печени Без изменений Без изменений

Размеры селезенки Без изменений Без изменений

При анализе результатов биохимических параметров крови также не было выявлено статистически

Рис_5.

ДИНАМИКА УРОВНЯ БИЛИРУБИНА У БОЛЬНЫХ ЛЕЧЕННЫХ ГЕПГРАПОМ

—Общий бптарубин А КлншпяшинЛ билирубин

значимых изменений. Однако отмечалась тенденция к снижению общего и конъюгированного билирубина (рис.9). При этом анализ отдельных случаев показал снижение уровня билирубина у 8 больных, повышение - у 7 больных, а у 5 больных содержание билирубина в крови оставалось без изменений на фоне лечения гептралом.

Имелась тенденция к снижению активности щелочной фосфатазы, а также аланиновой и аспара-гиновой аминотрансфераз (рис.10).

Рис.10.

ДИНАМИКА АКТИВНОСТИ ЩЕЛОЧНОЙ ¡ШСФАТАЗЫ И АМШОГРАНСФЕРАЗ У БОЛЬНЫХ ЛЕЧЕННЫХ ГЕПТРАЛОМ

Щ 1 5

\

\ 13

\ 1.2

\ 1.1

ЙМ 0

! 03

До жчшия ГЪс:е фазы А ГЪэсле фазы Б

-Ш- Щеточная фосфотаза

ш АСГ

в АЛГ

Положительное действие препарата на интенсивность кожного зуда, по-видимому, более выражено у гептрала, применяемого внутривенно-капельно. Переносимость обоих форм препарата хорошая.

Исходя из предполагаемого механизма действия З-аценозил-Ь-метионина и нашего представления о механизме развития внутрипеченочного холеста-за(Рис.4 и 7), применение геп1 .трала является патогенетически обоснованным. Однако, следует помнить, что 8-аденозил-Ь-метионин не устраняет причину заболевания, а действует лишь на определенные патогенетические звенья. Поэтому его применение, по-видимому, должно быть более длительным, а возможно и постоянным как и прием препаратов урзодеоксихолевой кислоты. Кажется целесообразным их одновременный прием. Это должно привести к усилению терапевтического эффекта каждого из препаратов в отдельности.

Как известно в регуляции уровня содержания холестерола в плазме крови важную роль играют липопротеины. Исследование липопротеидов (ЛП) сыворотки крови больных ПБЦ выявило качественные и количественные изменения уровня их содержания. У больных ПБЦ на поздних стадиях заболевания спектры ЛП сыворотки крови отличались от таковых в норме (рис. 11):

1. снижается содержание а-ЛП, вплоть до их исчезновения в терминальной стадии заболевания.

2. Повышается уровень (3-ЛП.

3. Отсутствует равноплечность профиля кривой пребетта-ЛП (нет соответствия гауссовской сим-

метрии).

Рис.11.

Спектры липопротеидов сыворотки крови в норме (А) и у больных первичным билиарным циррозом печени (Б).

2 I

1

3 4

I. ' - *

А Б

1. хило-ЛП 1,0 0,9

2. р-ЛП 48,6 76,5

3.пре-р-ЛП 16,8 11,5

4. ос-ЛП 33,6 11,1

При первичном билиарном циррозе печени имеет место тенденция к снижению уровня содержания средних значений а-ЛП и пре-р-ЛП, а также к увеличению р-ЛП. Однако при этом не выявлено достоверных отличий между среднеарифметическими значениями уровня липопротеинов по классам в норме и при ПБЦ. Выявленная при ПБЦ тенденция послужила основанием для расчета показателей отношений между отдельными классами липопротеи-дов у обследованных лиц. Анализ полученных данных указывает на почти двухкратное увеличение отношения (З-ЛП/а-ЛП по сравнению с контролем у больных первичным билиарным циррозом печени (р=0,026). Рассмотрение указанного показателя в конкретных случаях у больных ПБЦ позволило выявить четкую зависимость между степенью увеличения отношения р-ЛП/а-ЛП и тяжестью патологического процесса.

Установленное увеличение отношения р-ЛП/а-ЛП, особенно на поздних стадиях заболевания, отражает, по-видимому, нарушения метаболического и транспортного циклов данных классов липопротеинов, что может иметь прогностическое значение. Одним из наиболее эффективных способов лечения больных первичным билиарным циррозом печени в терминальной стадии является трансплантация печени. В ряду прогностических критериев, определяющих показания к операции отношение р-ЛП/а-ЛП может иметь значение дополнительного биохимического показателя.

выводы

1. Как показали впервые проведенные исследования метод 31Р-ЯМР спектроскопии высокого разрешения позволяет:

* определять уровень фосфатсодержащих соединений в нашивной желчи в норме и при патологии гепато-билиарной системы.

* судить о концентрирующей (абсорбционной) способности желчного пузыря человека в норме и при патологии гепатобилиарной системы.

* быстро определять рН желчи.

2. Методом 31Р-ЯМР спектроскопии высокого разрешения выявлено сниженное содержание лецитина и ортофосфата в печеночной порции желчи больных ПБЦ. Сниженное содержание неорганического фосфата (Р^ свидетельствует об уменьшении его секреции гепатоцитами и одновременно о снижении его содержания в печеночной клетке.

3. Электронномикроскопические и электронногисто-химические исследования гепатобиоптата больных ПБЦ выявили:

О локальные расхождения гепатоцитов

О участки холестеринизации мембран гепатоцитов

О отложение свободного холестерина в цитоплазме печеночных клеток и миелиноподобных осмиофиль-ных холестерин-дигитониновых структур

4. Впервые разработан КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ метод оценки адгезионных взаимодействий в гепатоцитах, позволяющий выражать их в виде коэффицинта разобщенности (Кр).

5. Показано статистически достоверное увеличение коэффициента разобщенности (К^) у больных

ПБЦ по сравнению с контролем, что свидетельствует об ослаблении межклеточных взаимодействий гепатоцитов. При этом площадь печеночных клеток в 1,5-2 раза меньше, чем клетки контрольной группы.

6. Выявлено статистически достоверное снижение уровня прогестерона и кортизола в плазме крови больных ПБЦ по сравнению с контролем. Отмечена тенденция к снижению уровня эстрадиола, тестостерона и альдостерона в плазме крови больных ПБЦ на поздних стадиях заболевания. Развитие заболевания, по-видимому, не является следствием нарушения метаболизма эстрогенов, так как отсутствует увеличение концентрации эстрадиола в плазме крови больных ПБЦ.

7. Установлено достоверное повышение отношения р-ЛП/а-ЛП у больных первичным билиарным циррозом печени по сравнению с контролем (р=0,026). Показатель р-ЛП/а-ЛП отражает нарушение метаболического и транспортного циклов данных классов ЛП, что имеет прогностическое значение.

8. Предложена схема механизма развития внутри-печеночного холестаза при ПБЦ, объясняющая возникновение основных клинико-биохимичес-ких, морфологических и иммунологических признаков заболевания. Схема позволяет понять ме-

сто приложения большинства используемых в настоящее время при ПБЦ лекарственных препаратов.

9. Применение препаратов урзодеоксихолевой кислоты при ПБЦ приводит к стабилизации кли-нико-биохимических признаков заболевания.

10. Применение рифампицина у больных ПБЦ приводит к значительному уменьшению и даже исчезновению кожного зуда, что, по-видимому, обусловлено нормализацией гидроксилирующей активности цитохрома Р450. Однако целый ряд побочных эффектов не позволяют считать ри-фампицин средством выбора при ПБЦ.

11. Применение Б-аденозил-Ь-метионина при ПБЦ приводит у большинства больных к уменьшению интенсивности кожного зуда и, возможно, к стабилизации клинико-биохимических признаков болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты работы позволяют предложить метод 31Р ЯМР-спектроскопии высокого разрешения для:

=> определения уровня фосфатсодержащих соединений в нативной желчи => оценки концентрирующей (абсорбционной) способности желчного пузыря => определения рН желчи

Разработанный количественный способ оценки адгезионных свойств клеток печени предложено использовать для экспресс-диагностики синдрома холестаза и оценки некоторых адгезионных характеристик гепатоцитов доступным в клинике методом.

Предложена гипотетическая схема механизма развития внутрипеченочного холестаза при первичном билиарном циррозе печени, объясняющая возникновение основных клинических, биохимических, иммунологических и морфологических признаков заболевания. Схема позволяет понять место приложения большинства используемых в настоящее время при ПБЦ лекарственных препаратов, согласно их механизма действия.

Применение рифампицина (индуктора цито-хрома Р450, входящего в состав альфа-гидроксилаз) у больных ПБЦ, выявило уменьшение и даже исчезновение у них кожного зуда. Однако, целый ряд побочных эффектов не позволяет считать рифампицин средством выбора при этом заболевании.

Предлагаеся использовать 8-аденозил,Ь-ме-тионин и препараты содержащие в качестве действующего начала урсодеоксихолевую кислоту для лечения больных первичным билиарным циррозом печени. Применение этих препаратов приводит к стабилизации клинико-биохимических признаков заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ультраструктурные изменения гепатоцитов при первичном билиарном циррозе печени// XIII Всесоюзная конференция по электронной микроскопии (биология и медицина).- Звенигород, 1988.-c.194 (в соавт. с A.C. Логиновым, С.М. Че-бановым).

2. 31Р-ЯМР печени и желчи человека// Сборник трудов ЦНИИ гастроэнтерологии "Хронический гепатит".-М, 1988.-c.9-16 (в соавт. с Д.С. Хри-стианович, A.C. Логиновым, М.А. Туманяном, И.А. Чекмазовым).

3. О нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот при первичном билиарном циррозе печени.// Бюллетень клинической и экспериментальной медицины (Журнал АМН Арм.ССР).- 1988.-N2.-C.43-46 (в соавт. с A.C. Логиновым, М.А. Туманяном).

4. 31Р-ЯМР спектроскопия печени и желчи человека// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1988.-том 12.-С.678-681 (в соавт. с Д.С. Христианович, A.C. Логиновым, В.Е. Юш-мановым, М.А. Туманяном, Л.А. Сибельдиной).

5. Патогенетический механизм развития холестаза при ПБЦ (гипотеза)// Тезисы докладов научной сессии НИИ экспериментальной и клинической терапии Грузии, посвященной современным проблемам гастроэнтерологии и гепатологии.-Тбилиси, 1988.-C.299-301 (в соавт. с A.C. Логиновым, С.М. Чебановым).

6. Метод экспресс-диагностики синдрома холестаза при хронических диффузных заболеваниях печени// Тезисы докладов научной сессии НИИ экспериментальной и клинической терапии Грузии, посвященной современным проблемам гастроэнтерологии и гепатологии.-Тбилиси, 1988.-с.316 (в соавт. с Н.Б. Тумановой, В.П. Ямсковой, В.Д. Ткачевым).

7. Исследование адгезии гепатоцитов при хронических диффузных заболеваниях печени// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -1989.-том 8.-С.160-162 (в соавт. с A.C. Логиновым, Н.Б. Тумановой, В.П. Ямсковой, В.Д. Ткачевым) .

8. Не является ли первичный билиарный цирроз печени ферментопатией?// VII билатеральный симпозиум СССР-ЧССР "Современные аспекты теоретической и прикладной гастроэнтерологии: экзо-, эндоэкология и желудочно-кишечный тракт".-Ужгород, 1989.-е. 103 (в соавт. с A.C. Логиновым).

9. Возможная взаимосвязь первичного билиарного цирроза печени с изменением активности цито-хрома Р450// Тезисы докладов V Всесоюзной конференции "Цитохром Р450 и модификация макромолекул".-Ялта, 1989.-С.361-362 (в соавт. с A.C. Логиновым, С.М. Чебановым, О.В. Ахтафь-евой).

10. Адгезионные свойства клеток печени при ее хронических заболеваниях.// Сборник трудов ЦНИИ гастроэнтерологии "Циррозы печени".-М, 1990.-е.148-152 (в соавт. с Н.Б. Тумановой, В.П. Ямсковой, A.C. Логиновым, В.Д. Ткачевым).

11. Способ определения синдрома холестаза.// Авторское свидетельство N 1597666 от 08.06.1990 г. (в соавт. с Н.Б. Тумановой, В.П. Ямсковой, A.C. Логиновым, В.Д. Ткачевым).

12. Содержание стероидных гормонов у больных первичным билиарным циррозом печени.// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1990.-том 3.-С.237-239 (в соавт. с A.C. Логиновым, О.В. Астафьевой, А.Ю. Гавриловой).

13.Механизм развития холестаза при первичном би-лиарном циррозе печени: гипотеза.// Успехи ге-патологии.-Рига-ЛМА, 1990.-выпуск XV.-c.289-296 (в соавт. с A.C. Логиновым).

14. Возможность использования спектроскопии ядерного магнитного резонанса на ядрах фосфора (31Р-ЯМР) в гепатологии.// Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов.- Ленинград, 1990.-TOM 2.-С.226-227

15.31P-NMR spectroscopy of human bile.// International symposium on defense mechanisms of the digestive system.-Prague-Czechoslovakia, 1990.-p.76 (в соавт. с A.S. Loginov, D.S. Khristianovich, V.E. Yuchmanov, L.A. Sibeldina).

16. Способ определения активности фосфолипазы С// Авторское свидетельство N 1682897.-июнь 1991 (в соавт. с В.А. Ереминым, С.Н. Дворянце-вым, A.C. Логиновым, Э.К. Рууге, Г.Ф. Розенб-лат).

17. Определение активности фосфолипазы С методом 31Р-ЯМР спектроскопии.// Лабораторное дело.-1991.-N3.-с. 17-19 (в соавт. с В.А. Ереминым, С.Н. Дворянцевым, A.C. Логиновым, Г.Ф. Ро-зенблат, Э.К. Рууге).

18.Рифампицин как средство для снятия зуда при ПБЦ.// Материалы пленума Всеросийского общества гастроэнтерологов.-Ростов-на-Дону, 1991 .-с.56-57 (в соавт. с A.C. Логиновым, A.B. Петраковым) .

19. Лечение первичного билиарного цирроза печени рифампицином.// Терапевтический архив.-1993.-N8.-с.57-61 (в соавт. с A.C. Логиновым, A.B. Петраковым).

20. Роль клеточной адгезии в возникновении патологических состояний печени.// Вестник РАМН.-1994.-N5.-с. 18-20 (в соавт. с В.П. Ямсковой, Н.Б. Тумановой,).

21. Лечение больных первичным билиарным циррозом печени урзодеоксихолевой кислотой.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и проктологии.-1994.-N4.-с. (в соавт. с A.C. Логиновым) .

22. Treatment of patients with primary biliary cirrhosis (PBC) by ursodeoxycholic acid (UDCA).// 10 th Congress of gastroenterology.-Los-Angeles, USA, 1994. Abstracts II: Poster presentation, 99IP (в соавт. с A.S. Loginov)

23.The level of steroid hormones in blood of patients with primary biliary cirrhosis of the liver (PBC). ).// 10 th Congress of gastroenterology.-Los-Angeles, USA, 1994. Abstracts II: Poster presentation, 100IP (в соавт. с A.S. Loginov, O.V. Astafjeva)

24. Количественная оценка профиля липопротеидов у больных первичным билиарным циррозом печени.// Тезисы докладов VI симпозиума по биохимии липидов.-М., Санкт-Петербург, 1995.-с.94 (в соавт. с С.М. Чебановым, Б.Н. Матюшиным, А.С. Логиновым).

25.Показатели липидного обмена при гепатобили-арной патологии.// Тезисы докладов V Российского съезда специалистов по лабораторной диагностике, часть I.-M, 1995.-c.177 (в соавт. с Б.Н. Матюшиным, А.С. Логиновым, С.М. Чебановым).

26. Современное представление о желчеобразовании и желчевыделении.// Российский гастроэнтерологический журнал.-1995.-N1.-с.54-65 (в соавт. с А.С. Логиновым, С.М. Чебановым).

27. Стероидные гормоны и развитие холестаза при первичном билиарном циррозе печени.// Российский гастроэнтерологический журнал.-1995.-N2.-C.12-16 (в соавт. с А.С. Логиновым, О.В. Астафьевой).

28.РВС and Steroid hormones.// Falk-symposium N87 "Acute and chronic liver diseases: Molecular Biology and Clinics" Basel liver week, october 17-24, 1995.-p. 206 (в соавт. с A.S. Loginov, O.V. Astafjeva)

|.' (111 (и и I н ......пшики мшнгамамп

ПРЕЦИРРОТШЕСШСЩМ

ЦИРРОГИЧЕСКАЯ (ПОЗДНЯЯ) СТАДИЯ

С ТА Д И II

I II 111

IV

. хронический:, негнойный адирутшный хошгш

■ лошьноесепгальное Пролиферадия: Стадия Стадия

ГИСТОЛОГИЯ и ииеРл^ляРН05 ЩДО фибрюа цирроза шредеЕиедукгул

•Кшьшзуд-

ЮШНИЧЕСШ

симптомы:

• Инрдоюсть-Жища I Кюшшы • Шрушие

падание ♦Споетанные

■ ^Оаошнщирра^'-

Бесжеягушая фаза'. Холешз с шрш

ЛАБОРАТОРНЫЕ <

данные: *

— тт тТггга, Щшш

—Шщ £ •^Щ^ФШ

"Ш .* -'с-: У'йЙ

Морфогенез, клиническая картина и лабораторные данные первичного билиарного цирроза печени.