Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дифференцированное применение гипербарической оксигенации при хронических диффузных заболеваниях печени

правительственный медицинский центр , - ; ' центральная клиническая больница

КОСМАЧЕВ Николай Николаевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

(14.00.05—Внутренние болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

учебно-научный центр

На правах рукописи

УДК 61636—08: 615.835.3

Москва — 1993

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Правительственного медицинского центра.

Научный руководитель:

доктор медицииских наук И. О. ИВЛНИКОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. А. ВИНОГРАДОВА, доктор медицинских наук В. Л. ЛУКИЧ

Ведущее учреждение — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита состоится « '/X » _ 1993 г. в « Уу »

часов на заседании Специализированного совета (К 174.03.01) в Учебно-научном центре Правительственного медицинского центра по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Правительственного медицинского центра.

Автореферат разослан « » 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских паук Н. К- РОЗОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Рост заболеваемости острым ви-усным гепатиток: во всем мире, увеличение случаев лекарственных сложнэний, в том числе аллергических,, не снижающееся упэтреб-ение алкоголя - причины нарастания количества больных с хрони-ескими диффузными заболеваниями печени (А. Ф. Блюгер,1984; С. Д. Ьдымоза,1984; А.с. Логинов, 198?). Возрастает роль вируса гаг.ати-а С и дельта-антигена (А. С.Логинов, 1990,1993; S. Sherlok,1987). лкогольный цирроз печени занимает шестое место среди наиболее аспространенных причин смерти (Хроника ВОЗ, 1982). Спид, согласно последним данным, сопровождается печеночными поражениями A.C.Логинов, 1990). Число носителей только поверхностного анти-ена вируса гепатита В составляет в мире около 200 миллионов еловек (Aach,1982).

В толе время эффективность медикаментозного лечения хрони-еских активных гепатитов недостаточная. Поэтому интерес к ре-ультатам применения гипербарической окиигенации (ГБО) у таких ольных обоснован.

Установлена роль гипоксии печени как фактора, сносоОствую-его некробиотическим и дистрофическим изменениям печеночных леток (В. А. Ершов. 1933), a тага« ее пусковое действие на реак-ии перекисного окисления липидое (ГОЛ)' в мембранах гепатоиитов JL В. Дудник, 1981). Гипербарическая оксигенацчя способна значи-ельно увеличить кислородную емкость крови и устранить любую эрму гипоксии (С.Н.Ефуни,198б). Однако, до последнего времени лабо разработаны подходы к назначению ГБО в комплексном лече-ии хронических активных гепатитов, особенно в случаях выявле-ия маркеров гепатита В, отражающих фазу репликации вируса и эпутствующем синдроме внутрипеченочпого хсЛестаза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определение клинической эффективности ВО при хронических диффузных заболеваниях печени. Уточнение эли и места гипербарической оксигекации в комплексном лечении стивных гепатитов.

Разработка показаний и противопоказаний в свете последних аучных данных с учетом фазы репликации вируса и синдрома внут-

рипеченочного холестаза Выявление элементов побочного действия ГВО при болезнях гепатобилиарной системы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить динамику клинических данных и показателей сыво-роточно-биохимических тестов печеночного.профиля.под влияние* комплексного лечения-с применением ГБО у больных хроническими активными гепатитами вирусной и этаноловой этиологии,,жировоь гепатозе.

2. Оценить динамику тестов печеночного профиля при синдроме внутрипеченочного холестаза.

3. Определить, эффективность ГБО при выявлении фазы репликации вируса у больных хроническим активным гепатитом.

4. Изучить отдаленные результаты ГБО-терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Данная работа - первая, где на представительном клиническом материале показано, что синдром внутрипеченочного холестззг у Сольных хроническим гепатитом и циррозом печени является противопоказанием для назначения ГБО.

Впервые установлено, что обнаружение двух маркеров вирусе гепатита В, отражающих фазу репликации вируса, есть фактор, снижавдий эффективность гипербаричееэтй оксигенации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Результаты работы показали, что ГБО может успешно применяться в комплексном лечении больных с хроническим активным гепатитом и циррозом печени этаноловой этиологии. ГБО зффективш у больных с жировым гепатозом и сочетании с сахарным диабетом » ожирением. Использование ГБО у больных с синдромом внутрипеченочного холестаза приводит к отрицательному результату веледст-вии нарастания холестаза, степени Холумии и нктиьноети ферментов-маркеров цитолиза гепатоцитов.

Устч'.юглени благоприятные отдаленные результаты ГШ I группе этанологкх г:о[ -.'.лений печени и жирном гепатозе.

• - 3 - '

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НЛ ЗАЩИТУ.

1. Выявление синдрсма внутрипеченочного холестаза, как основного патогенетического процесса при хроническом гепатите и циррозе печени является противопоказанием для назначения ГБО.

2. ГБО эффективна у больных с хроническим активным гепатитом и циррозом печени этаноловой этиологии, а также у больных с жировым гепатозом и сахарным диабетом.

3. В фазе репликации виоуса у больных хроническим активным гепатитом применение ГБО малоэффективно.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ. Результаты работы «пользуются в отделении гастроэнтерологии, общегерапевтических зтделениях, службе ГБО ЦКВ Правительственного медицинского центра.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 3 научные ¡татьи, 1 работа принята к печати.

АПРОБАЦИЯ Основные положения работы доложены на Пленуме |равления научного общэетва гастроэнтерологов 1 г. Рига,1SC5), на гаучно-практической конференции врачей и научных оотр/дникоа Центральной цинической больницы Правительственного медицинско-о центра {г. Москва, 1992); АпроРация раСюты состоялась 3 иаля 995! года на научно-практической конференции клиники гатроэнгеологов Учебно-научного центра ПМЦ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 115 границах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, ьшодов, практических рекомендаций. Работа иллхгтркрована 22 аблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель включает 3 источников отечественных, и 69 иностранных авторов.

- 4 -МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Основную группу наблюдения составили 187 больных хронические диффузными заболеваниями печени, лечение которых осуществлялось методом ГБО. Возраст Сольных от 1Э до 76 лет. Контрольную группу - 60 больных того же нозологического профиля, но без включения ГБО.

Распределение больных основной и контрольной групп по но-сологическим формам представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по нозологическим группам (формам).

I количество Сольных

Нозологическая группа основная группа •1------------------ 1 контрольная группе 1__ _ __ _____

1. Афонический этаколовый 1

гепатит, активная фаза 42 ! 10

Цирроз печени, отаноло- !

вэй этиологии, активный 1 1

компенсирований 31 1 10

I

2. Хронический активный !

гепатит В 1 сл 10 ■

5. ЯировоЛ гепатоэ ! 39 10

Хронический холестатк- :

ческий гепатит. 1 20 10

Билйарны(' цирроз печени! 10 ■ 10

ЕСЕГО: : 187 60

УЧ'.'ГКЮ.Ч г-елузуто этиологическую роль алкоголя в 1-й груп

пе, в верификации диагноза придерживались критериев, выдвинуты* ЕЕ Серовым и соавт. ,1978г.

1. Длительный алкогольный анамнез.

2. Отсутствие в анэдгнезе вирусного гепатита, а таккэ переливаний крови, оперативных вмешательств, гемодиалеза и т.д.'

1 3. Отрицательные . реакции на маркеры вирусного гепатита и антитела к ним.

4. Наличие внепеченочкых признаков алкоголизма (энцефалопатии, полиневропатии, кефропатии).

б. Отсутствие других тяяелых внепе':еночных заболеваний.

Распределение больных по возрасту ц полу в изучаема группах было разномерным.

Лечение больных ■ проводилась в одноместных барокамерах "Ока-МГ" и "Биккерс" в среде чистого кислорода (чистота-99,52 по ГОСТ 55-83-60). Бежимы сеансов подбирались индивидуально, изопреосия 40 мккут, рабочее давление 1,6-2,0 ата. Дал оиецки эффективности 1;урссвого лечения ГЕО проведено сразниаельное изучение результатов лечения кислородом под повышенные давлечи• ем с контрольной группой больных, лёчизшихся ?емк ли лекарственными средствами без ГВО. Критериям« эффе;стизиос?и лечения были клинические проявления ьаболэвания в динамике, а также сы-ьороточно биохимические тесты печеиочно.'о профиля, отражающие основные патологические синдромы-воспаления, цктолива, хоаестаза. Длительность курса ГБО 8-12 сэаясоз. .

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ©ТЩКОНАЛЫЮГО СОСТОЯНИЯ ЛЕЧШ1.

Для оценки функционального состояния печени испольяо?али -комплекс современных фэоментативных показателей лыворотки крови: определение активности алакикозей и аспарагкновой а миног-ранзфераэы (по 1М)ге1Ь) б модифжашич V.0. П-^хинзй.

Гамма-глютамилтрансфсразы методом Дгрсайнн 2 иоднфикацки Бандерслила, г.яот8матдегицрс1*знагн ;<етодсм ьемецхого оОгрствгл кли^ичепиД химии АНОН 1970:\ Щелочной (росфатазы < по В^.ъпгку), гсеЕДОХолинэсторазы (по Н<'51Пп).

Наряду с зшеперечиоленньши методауи, изучали бй-.чкояь»

фракции сыворотки крови методом электрофареьа на агаре, билирубин методом Ендрасика, протромб»¡новый индекс методом Квика. Помимо биохимических тестов использовалась радиоизотопная диагностика печени: статическая и динамическая сцюггиграфия печени с 99м-Тс-коллоидом. Всем больным проводилась ультрасонография гепатобилиарной системы (Эхе-камера-630, фирмы "А1ока" - Япония). По показаниям проводилась компьютерная томография печени, а также лапароскопия с последующим морфологическим изучением Сиоптата. Для уточнения этиологии гепатита исследовали НВз-Ае, ИВе-Ад, НВс-Ае иммуноферментннм методом, а также антитела к ним. Определялись антитела к вирусу гепатита "А".

Полученные результаты обработаны методом математической статистики. Достоверность различий средних величин определялась по критерию Стъюденга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАГ1Я И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гипербарическая оксигенация в лечении хрон/.чеекого гепатита этшгаловой этиологии. Изучено влияние ГБО в сочетании с ге-патопротекторами (эссенциале, легалон) на течение болезни у 42 Сольных с хроническим этаноловым гепатитом. Контрольная группа составлена из 10 больных хроническим этаноловым гепатитом в программу лечения которых ГБО не входила. Средняя длительность, курса ГБО 10+0,2 сеанса, средняя продолжительность курса ГБО 14±2 дня. Эффективность воздействия ГБО на клинические проявления заболевания оценивалась на основании астено-вегетативного, болевого, диспепсического, • гепатомегалического синдромов. Эти данные приводятся в таблице 2.

1 , . ' - - 7 —

Таблица 2.

Частота клинических синдромов до и после течения при хроническом атаноловоы гепатите.

...................... основная группа контроль

СИНДРОМЫ до лечения после лечения до лечения после лечения

абс. число 7. абс.. число % абс. число X абс. число 7.

Астеновегета-гивный 40 93 2 . 5 9 90 2 20

Волевой 36 85.7 3 7.1 3 80 2 20

Циспепсичес-дай 32 75,1 2 Б 7 70 1 10

Ц'епатомега-аический 4.0 05 12 28 9 90 5 50

Кач следует из данных таблицы ТЗО оказало значительное па-; сожительное воздействие на клиническую симлтс>«атику г.аболева-" 1ия. При этом следует отметить влияние ГБО на гепатомегалию, которая характерна для этанеловых поражений и встречается до-зольно часто.

Из биохимических показателей для оце1ГКи функционального состояния печени до и после ГБО оценивалась динамика аминотран-:фераз (ЛОТ, А.ЧТ), гамма-глютамилтрансфэраэы ij-ГТ).. целочьой Еюсфатазы (ЩФ), псевдохолкнзстдраэы (ПХЭ), билирубина, холесте-жна триглицеридов сыворотки крови. Исследовались такие белко-ibie фракции крови. При этом выяг.лено, что активность АОТ и гам-«а-глктамилтраясферазы статистически достоверно С Р<0. Oif л обоих ¡лучалх) сникалась к 3-й неделе лечэикя по сравнения с конт-юльной гр/ппой. Отмече:;о такие стачисшчрски достоверное Р<0,01) увеличение содержания альбумина сюоротки крсвк к 3-й

неделе лечения, что не регистрировалось в контрольной группе Показатели холестерина/ триглицеридов, псевдохолинэстеразы, Он лирубина под влиянием ГБО существенных изменений не претерпева ли, статистически достоверно в сравнении с контрольной группе не менялись.

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ЭТУ

НОЛОВОЙ ЭТИОЛОГИИ.

ГБО была включена в лечение 31 больного с циррозом печен] Контрольную группу составили 10 больных циррозом печени, леч< ние которых проводилось без ГБО. Средний возраст больных ochoi ной группы 61±2,6 года, контрольной Б9±2,1 года. При анали: клинических данных системные признаки алкогольной болезни бы выявлены у 26 больных (83Z) основной группы и у 8 (80Z) кон рольной. Среди системных признаков были: сахарный диабет, фи розирующий панкреатит, арте, иальная гипертензия, полиневроп тия, энцефалопатия. Обнаружение этих спутников основного эаб левания помогало в диагностике латентного алкоголизма, ког пациенты отрицали прием алкоголя. Цирроз печени брался на леч ние в активной фазе, но без признаков декомпенсации.

Влияние ГБО на клинические проявления заболевания прив дится в таблице 3.

Таблица 3.

Частота клинических синдромов до и после лечения з подгруппе этанолового цирроза печени.

основная группа контроль

СИНДЮМЫ до лечения после лечения! до лечения после лечения

абс. число 7. абс. число 7. 1 абс. 1 ч1'.сло 7. абс. число 7.

Астеновегетативный 3 100 5 16 1 9 90 3 30

Болевой 23 74 6 19 1 V 70 2 20

Диспепсический 28 90 б 19 1 1 8 80 2 20

Гематомега-лический 31 100 20 64 1 1 9 90 б 60

Как видно из таблицы, ГЮ-лечение эффективно воздействовало на астеновегетативный, болевой, диспепсический синдромы. Менее выражено влияние на гепатомегалию. При анализе биохимических показателей оказалось, что статистически достоверных отли-• чий основной и контрольной групп не было. Это (клалось показателей билирубина, холестерина, триглицеридов, ферментов (ACT, АЛТ, j-1'T, ГД, ПХЭ, ПВО. У 6 больных имевшие место проявления гиперспленизма (сниление числа лейкоцигов, тромбоцитов в пери-; ферической крови) под влиянием курсового лечения ГБО регрессировали. Это можно объяснить улучшением внугрипеченочного и портального кровообращения под воздействием ГБО (А. Ю. Аксель-род, 1989).

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГ2НАЦИЯ.В ЛЕЧЕНИИ ЖИРОВОГО ГЕПЛТОЗА В

СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. '

Располагаем опытом лечения 33 больных мировым гепатпаом, обусловленным сахарным диабетом и экзогеяно-конституциональным ожирением. Контрольная группа - 10 больных гепатозом, но беа включения ГБО в комплексную терапию. Из 39 больных основной группа 31 страдал гтаогенно-конституционэльным ожирением, 8 язвенной болезнью желудка. В контрольной группе ожирение выявлено у 7 больных, язвенная болезнь желудка у 2. Исходя из структуры сопутствующей гепатозу патологии, ведущим этиологическим фактором развития патологии печени считали обменные нарушения. Маркеры вирусного гепатита у них не выявлялись. Больные поступали в клинику в стадии декомпенсации и субкомпенсации сахарного диабета ?0 больных основной группы имели осложнения диабета в экде микро-макроангиопатии нижних конечностей и симптоматику перемежающейся хромоты. Поэтом^ задача ГБ0 включала лечение и сосудистых осложнений сахарного диабета.

Курс ГБО-терапии составлял в среднем 10 сеансов, дополня,! базисное лечение: инсулин или пер .оральные сахаропонижающие средства, препараты улучшающие микроциркуллцию (трентал, комп-ламкн). Уровень повышения аминотрансфераа в основной и контрольной группах был умеренным, без статически достоверных отличий средних показателей внутри групг Гамма-глобулины сыворотку крови оставались в пределах нормы или их повышение было незначительным.

Влияние ГБО на клиническую симптоматику гепатоза приводится в таблице 4.

Таблица 4.

Частота клиничёадах синдромов до и после лечения.

основная группа ! контрольная группа

СИНДРОМЫ

до лечения после лечения

абс. число 7. абс. число X абс. число 7. абс. число 7.

¡теновеге-1тивный 36 92 4 10 9 90 2 20

гопепси- !ский 22 66 3 7,6 6 50 2 .20

•патоме-ишческий 32 82 со 46 8 80 5 50

¡ремежаю-;йся хро-)ты 20 51 ■ 6 15 5 50 3 30

до лечения после лечения

Как видно из данных таблицы, ГБО достаточно эффективно «действовало на чстеновегетативный; диспепсический, неремежа-аейся хромоты синдромы. Менее эффективно влияла на гепатомега-1ю. При разборке биохимических показателей оказалось, что ста-1стически достоверно под влиянием ГБО снизилась активность шма-глптамилтрансферазы (Р<0,04) и увеличилось содержание 1ьбумина сыворотки крови (Р<0,05). Подвергались анализу пока-1тели холестерина и триглицеридов сьшоротки крови, при общей ■нденции к снижению (при исходно повышенных) статистически ютовергых значений не получено.

Таким образом, присоединение ГШ к комплексной терапий ли-

рового гепатоза в сочетании с диабетом позволяет не тольт улучшить Функциональное состояние печени, но и успешно лечил сосудистые осложнения диабета в виде полиангиопатии, полинейро-натии конечностей.

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ШИВ

ЮГО ГЕПАТИТА В.

Под наблюдением находилось 45 больных хроническим активны гепатитом а Вирусная этиология подтверждена у всех больны анамнезом, а такие выявлением маркеров гепатита Е У 12 больны документировано наличие НВе-Ае, что коррелировало с высокой ак тивностыо процесса в печени и служило подтверждением фазы реп ликации вируса Средние показатели АЛТ (М±т 14,62±5,15 моль) гамма-глобулинов сыворотки крови (М±ш 30,2±4,1 отн. X) в цело по всей группе свидетельствовали о достаточно высокой активное ти воспалительного процесса в печени у больних.

Диагноз гепатита обосновывался современным юинико-лаборе торным комплексом обследований, включавшим.компьютерную томог рафию печени, но без пункционной биопсии печени. ГБО дcпoлняJ фоновую терапию диета, дезинтоксикационные средства (гемодез) глюкокортикостероиды не назначались. Для контрольной груш отобрано 10 больных хроническим активным гепатитом В беа вкл1 чения ГБО в лечебный комплекс (только фоновая терапия отмече! ная выше). При этом группы сравнения но возрасту, полу, акти ности процесса были однородными и сопоставимыми.

Частота клинических синдромов в основной и контрольш группах приводится в таблице 5.

Таблица б.

Частота клинических синдромов в группе вирусного гепатита К

1 основная группа 1 (п-45) 1------------------------- контрольная группа (п-10)

СИНДРОМ 1до лечения после лечения до лечения после лечения

! абс. 1 число 7. абс. число X ' абс. число 7. абс. число 7.

^стеновеге-гативный 1 46 100 30 66 10 100 7 70

Диспепсический 1 42 93 24 53 9 90 6 60

Болевой ! 29 64 25 55 6 60 4 40

Гспатоме-^алическиЯ 1 39 86 30 66 8 80 6 60

Таким образом, положительное воздействие ГБО касалось, только астеновегетативного синдрома. Наряду с клиническими данными для оценки Функционального состояния печени до и после лечения анализировали показатели синдрома цитолиза гепатоцитов :аст, алг, гд) и синдрома гепатоцеллюлярноЛ недостаточности [ПХЭ, протромбин, альбумин сыворотки крови). При этом оказалось, что все вышеперечисленные показатели под влиянием гбо статистически достоверной положительной динамики не претерпевали. В то т время у 5 больных основной группы (11%) отмечено нарастание активности аминотрансфераз и других ферментов цитолиза на фоне курсового лечения гбо. В контрольной группе подобной динамики не зафиксировано. У 2 больных основной группы наб-

лвдали снижение протромбина,

■ Таким образом, эффективность ГЮ ниже чем в двух предыдущих группах. Однако, для суждения о влиянии числа выявлении) маркеров гепатита В на результативность ГБО-терапии, проведенс сравнение итогов лечения 12 больных с двумя маркерами гепатите В .с остальной группой больных (с одним маркером). Аналир приводится в таблице 6. Сравнение правомочно т. к. по остальным признакам (возраст, пол, активность процесса) группы однородны I сопоставима •■ *

Таблица 6.

Результаты лечения в зависимости от числа выявленных маркеров гепатита Е

•1.....—.........-.....— 1 п-33 1 группа (один маркер) 1 П-12 1 гр;т1па (два маркера)

СЙНДРОШ (до лечения после лечения 1 до .лечения после лечения

1 абс. 1 число 7, абс. число 7. 1 абс. 1 число 7, абс. число X

Астегюве-гегативиш 1 1 33 100 14 42 1 12 100 10 83

Диспепсический 1 1 ЗС 91 15 4о ! 12 1СО 11 91

Болевой 1 19 { Ь7 10 30 ! 9 75 7 68

Гепатоме-галичеокий 1 1 £7 1------- 82 20 61 1 10 83 9 75

Из данных таблицы следует, что эффективность ГБО ниже в группе с двумя маркерами гепатита Е При этом следует отметить, что пациенты с двумя маркерами гепатита Б субъективно хуже переносили режимы гипербарической оксигенации.

ГШЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЕИЛИАРГОЯ БОЛЕЗНИ

ПЕЧЕНИ.

Результаты ГБО-терапии оценивались у 30 больных билиарной болезнь» печени, среди которых 20 больных стрздали хроническим холестатическим гепатитом и 10 билиарним циррозом печени. Б качестве контрольной группы взяты 10 больных хроническим холестатическим гепатитом и 10 Оилиарным циррозом печени, которые получала лечение без присоединения ГЕО. Средний возраст больных в подгруппе хронического холестатического гепатита (п"201 составил 58±3,1 года, в подгруппе билиарного цирроза (п-10) 63±3,9. У 4-х больных диагностирован морфологически подтвержденный первичный билиарный цирроз печени. Ведущим клиническим симптомом болезни у всех больных-кожиый зуд. У всех обследуемых выявлено повышение ферментов маркеров холестаза: щелочной фосфатаэы, гамма-глютамилтрансферазы. Для суждения о степени холестаза определяли также билирубин, холестерин, триглицериды сыворотки «рови. -

Диагноз внутрипечексчнэго холестаза подтверждался данными ^льтрасонографии, которую проводили всем обследуемым больным. У. 12 больных из 20 с хроническим холестатическим гепатитом отме-дано повышение иммуноглобулинов класса М при нормальных показателях А и С. В подгруппе билиарного цирроза повышение уровня 1ммуноглобулинов класса М выявлено у 7 больных (70%). Клиническая симптоматика болезни как на стадии гепатита, так и цирроза ючени существенной положительной динамики не претерпевала (под ¡лиянием ГБО). Что касается холестатического синд1юма, то ска-1алось, что результаты лечения в контрольной группе были лучше 1см в основной. Причем на стадии цирроза печени эта _?акокомер-юсть проявлялась резче.

В таблице ? приводится активность ферментов, динамика холестерина до и после лечения в подгруппе хронического хслеста-ти-к-ского геиатита.

Таблица 7.

ПОКАЗАТЕЛИ

период обследования

• I

основ, группа! Р п-2С I

Ы±т I контроль IР Р1 Р2 п-10 I '

-----------1-------

' Щ^лочкая ■ фоофатаза моль •■ ч л.

Га-1Уа-глю-. тамилтрэя-

иоль

ч. д.. •

Холестерин моль

до лечения после лечения

2Э,62±ЗД7 I 31,37±3.42 !>0,05

i

I

3.79*1,06 I 4,0711,12 ! >0,05 I

7,55±1.64 I

7.99*1,72 I >0,05 |

...........I.....I-

28,43+2.98: 2б,77±2,831 >0,06

i I

I

I

4,151:1,13: 4,01*1,091 >0,05

I

! I

7,92*1.95! 7,73±1.9И >0,05 I

--------— I------

Примечание: Р - достоверность различий до и после лечения

енутри групп Р1- достоверность различай между основной и контрольной группами дс лечения , • 4 ' - рй- достоверность различий мйлиу основной и контрольной группами после лечения

Вькагеннкй феномен кереегания еимюиости «ершито» под лнчанкем ГВО оказался епр более выраденнш в аодгру;;пе билжр-

ного цирроза печени. Результаты лечения а контрольной группе были предпочтительней. Видимо, гипербаричесьий кислород, усиливая яьрабстку желчи гепатоцитами, при нарушении ее оттока ие печени, усиливает холестаз, а вместе с ним и холемил. Может срабатывать и второй механизм: усиление реакций перекисного окисления дм идо в за счет накопления желчных гаслот в кроя и и снижения инактивации активных форм кислорода (Y.Seto,1S23; Б. Н. Матюшин, 1991).

При изучении отдаленны*, результатов ГБО установлена благоприятная динамика, доброкачественный характер болевни за период наблюдения 4-8 лет в группах зтаколовых пораже..лй печени я жирового гепатоза (при отказе от приема алкоголя). У 12 больных хроническим агаивным гепатитом Б за 6-ти летний срок наблюдения зафиксированы следующее исходы: у 5 - стабилизация процесса, у 3 - серсконверсия и ремиссия, переход в цирроз у 1, гепатома у 1 больного, у 2 - летальный исход.

1?~ читки применения ГБО для лечения ХАТ обусловлены трудностями терапии этого заболевания, отсутствием возможности устранения причинного фактора (3. Г. А:1росина,1981). Отрабатывались наиболее рациональные сочетания ГБО и лекарственной терапии (А. П. Погромов, 1984;М. М. Бо'гулпн, 1939). Существенньм фактором патогенеза хронических диффузных заболеваний печени является гипоксия, которая носит полиэтиологический характер (Rubin et Popper, 1967;С. А. Селезнев, 1981; А. Ю. Аксельрод,1986).

Важной теоретической и практической проблемой остается соотношение ГБО и реакций перекисного окисления липидов, систем антиоксидантной защиты клеток (С. Н. Ефуни. 1986; В. Chance, 1978). Как объяснить полученные в настоящей работе результаты? Положительный эффект ГБО может Сыть объяснен устранением гипоксии ге-патоцитов, улучшением окислительно-восстановительных процессов в них, положительной динамикой портального кровопотока (А.Ю. Ак-сельрод,1986,1989).

Отрицательный эффект ГБО связан с чрезмерной ^активацией реакций ПОЛ, снижением уровня эндогенных антиоксидантов (Ф. 3. Ме-ерсон, 1932; Н. А. Болдырев. 1989).

- 18 -

выводы

1. Применение гияербарической оксигенации при хроническом этанолоьом гепатите приводит к статистически достоверному снижению активности ферментов: аспарагиновой аминот-рансферазы и гамма-глютамилтрансферазы к 3-й неделе лечения.

2. При жировом гепатозе. обусловленным сахарным диабетом и ожирением, ГБО позволяет статистически достоверно снизить активность гамма-глютамштрансферазы и увеличить содержание альбуминовой фракции сыворотки крови к 3-й неделе лечения.

3. Обнаружение иммунофермектным методом двух марчеров гепатита В у больных хроническим активным гепатитом снижает эффективность ГВО в 3 pasa. ГБО в этих случаях лучше назначать на этапах реабилитации вне фазы репликации вируса

4. При хронических холестатичееких гепатитах и первичном билиарном циррозе печени включение ГБО в комплексную терапию нецелесообразно в виду нарастания внутрипеченочного холэстаза и степени холемии.

Б. Выявлены благоприятные отдаленные результаты применения курсового лечения ГБО в группах зтанолового гепатита и цирроза печени, ¿ирового гепатоза и сахарного диабета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для решения вопроса о возможности применения ГБО у больного хроничес1{им гепатитом необходимо провести исследование иа маркеры вирусного гепатита к синдром внутрипе-ченочного холестаза.

2. Выявление синдрома внутрипеченочного холестаза как основного патогенетического процесса при хроническом гепатите и циррозе пзченк служит лимитирующим факторов для назначения ГБО.

3. Выявление фазы репликации вируса при ХАГ в акачительной

- 19 -

степени снижает эффективность ГБО, которую в этих случаях лучше использовать после достижения сероконверсии.

4. Курс лечения ГБО 8-12 сеансов на режимах изопрессии 1,Б-2,0 ата - 40 минут показан при этаноловом гепатите и циррозе печени, а также жировом гепатовб в сочетании с сахарным диабетом и ожирением.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Гипербаротерапия в комплексном лечении хронических алкогольных гепатитов и циррозов печени. В сб. Пленума правления научного общества гастроэнтерологов, г. Рига, 1986, с. 13-21 (со-авт. П. И. Коржукова, 0. Д. Кузьминов).

2. Применение гипербарической оксигенации в клинической практике. В сб. Актуальные вопросы клинической медициннц Четвертого Главного Управления МЗ СССР. М. ,1988, с. 62-71. (соййт. 0. Д Кузьминов, КХ а Журавкин).

3. ^ипербарическая оксигенация в лечении некоторых форм хронических диффузных заболеваний печени. Веб.VII съезда терапевтов Белоруссии, г. Минск, 1990, с. 119-120. (соавт. О. Д. Кузьминов).