Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Гепатоцитарные и каналикулярные транспортные системы при холестатической форме алкогольной болезни печени и первичном билиарном циррозе
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.47
Оглавление диссертации Кузнецова, Екатерина Леонидовна :: 2006 :: Москва
But.It'll не.,.„„„.„,.,.
Глава 1.Ш вор литературы. f.1 Физиология гепатобилиарного транспорта.,.,.„.
I I 2 Общая характеристика гепатобилиариых транспортных белков
1,2 2 Молекулярные механизмы функционирования гепатобилиариых транспортных систем при холссгпггическнх заболеваниях печени .26 J 3 Основные характеристики холсстатнчсских заболеваний печени 30 I 3 I Клнннко-лэбораторные проявления холсстаза
1-3.2. Исследование уровня желчных кислот в сыворотке крови как один из актуальных методов диагностики синдрома холсстаза.
1.3.3. Клинические особенности холестатнческой формы алкогольного поражения печени и первичного бил парно j о цирроза.
1.4. Роль препаратов УДХК в лечении холсстатнческих заболеваний печени. и.Зшючеиие по обзору литературы.
Глава 2. Материалы и методы исследовании.
Глава 3. Клм им ко-лабора торные варианты юл ее i а та у паиненios с различными itoiou'ioi ическими формами заболевании печени.
Глава 4. Клмннко-морфилотическжя характеры*:! ика больных холе-енннчгский формой алкогольной болезни печени и первичным бмлиариым ниррозом.
4 I Исходные показатели клинико-лабораториых и морфологических дашшху изучаемых пациентов.,.
4.2. Динамика клинико-лабораторных и морфологических показателей у обследуемых пациентов на фоне лечения УДХК
I I 1 Современные представления о желчеобразования
1.2 Патогенетические аспекты холсстаза
1.2.1 Этнология и механизмы развития холсстаза.
Глава 5, Характеристика уровня желчных кислот е сыворотке кроен И показателей ОАТР2 и BSEP а ткани печени у больных с Шсспт* ческой формой АБП и с ПБЦ.»•„„„.«.
5.1. Характеристика уровня желчных кислот в сыворотке крови у больных схолестатической формой АБП нс ПБЦ.
5.2 Характеристика исходных показателей ОАТР2 и BSEP в ткани печени у больных с холестатической формой АБП и ПБЦ
5.3. Динамика показателей ОАТР2 н BSEP в ткали печени обследуемых пациентов ка фойе лечения УДХК
Глава б. Корреляционный анализ клинико-лабора горных данных, уровин сывороточных желчных кислот н показателей ОАТР2 и BSEP у больных с холестатической формой АБП и с ПБЦ.
Введение диссертации по теме "Гастроэнтэрология", Кузнецова, Екатерина Леонидовна, автореферат
Во всем мире заболевания печени занимают ведущее место среди болезней органов пищеварения по числу случаев нетрудоспособности, летальности и имеют тенденцию к прогрессирующему росту. Несмотря на фундаментальные открытия последних лет в области гепатологии, многие аспекты проблемы остаются неизученными.Значительные компенсаторные возможности печени служат одной из причин запоздалой диагностики хронических диффузных заболеваний печени. Нарушение функционального состояния печени и клинические проявления заболевания возникают, как правило, при развитии глубоких, часто необратимых изменений органа. В связи с тем, что желчеобразование и желчеотделение представляют собой одну из важнейших функций печени - изучение механизмов секреции желчи - один из важных объектов исследования в гепатологии.В настоящее время отмечается значительный прогресс в понимании механизмов формирования желчи, функционирования гепатобилиарных транспортных систем и их регуляции на клеточном и молекулярном уровне при холестазе- Имеются определенные достижения и в разработке патогенетических методов лечения холестатических поражений печени.Изучение гепатобилиарных транспортных систем позволит в дальнейшем управлять экспрессией гепатобилиарных транспортеров при холестатических заболеваниях печени с помощью специфических фармакологических препаратов. Изучение многочисленных проблем, связанных с нарушением механизмов желчеобразования при развитии внутрипеченочного холестаза способствует решению практических задач, стоящих перед гепатологией.В связи с этим особенно актуально изучение состояния гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем при интра- и экстралобулярном холестазе (на примере алкогольного поражения печени и первичного билиарного цирроза соответственно), оценка клинической информативности состояния этих систем в сопоставлении с эффективностью лечения у больных с указанными заболеваниями печени.В холе многочисленных исследований показана высокая эффективность урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) у больных с синдромом холестаза, в частности, при первичном билиарном циррозе и алкогольном поражении печени. Поэтому также актуально изучение состояния гепатоцитарного и каналикулярного транспорта желчных кислот при данных заболеваниях печени на фоне применения УДХК. Цель настоящей работы: оценить клиническую информативность состояния гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем в сопоставлении с эффективностью лечения у больных с холестатической формой алкогольного поражения печени и первичным билиарным циррозом.Задачи исследования: 1. Охарактеризовать клинико-лабораторные варианты холестаза у пациентов с различными заболеваниями печени на основании архивных данных 111 К.
2. Оценить динамику клинико-лабораторных и морфологических показателей у пациентов с холестатической формой АБП и у больных ПБЦ на фоне 24-недельной терапии УДХК.
3. Определить концентрацию желчных кислот в сыворотке крови (энзиматическим колориметрическим методом) у изучаемых пациентов исходно и через 24 недели лечения УДХК.
4. Изучить состояние гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем печени на фоне лечения УДХК: исследовать в биоптатах печени изучаемых пациентов транспортные белки ОАТР2 и BSEP методом иммуноблоттинга.5. Оценить клиническую информативность состояния гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем и сопоставить ее с эффективностью лечения у больных с холестатической формой алкогольных поражений печени и первичным билиарным циррозом.Научная новизна: 1. Впервые в России исследованы показатели гепатобилиарных транспортеров (ОАТР2 и BSEP) в ткани печени у пациентов с внутрипеченочным холестазом и их динамика на фоне терапии УДХК.
2. Впервые проведен анализ связи между сывороточным уровнем желчных кислот, содержанием белков-переносчиков ОАТР2 и BSEP в ткани печени и основными клинико-морфологическими параметрами у больных с холестатическими заболеваниями печени.3. В результате проведенной работы охарактеризованы основные лабораторные типы холестаза и выявлено их соотношение с этиологией холестаза и его клиническими проявлениями Практическая значимость.Полное разрешение клинико-лабораторных и морфологических признаков холестаза, а также нормализация показателей ОАТР2 в ткани печени у больных с холестатической формой АБП на фоне комбинированной терапии с включением в схему УДХК позволяет рекомендовать данный препарат для лечения синдрома холестаза у таких пациентов Наибольшая эффективность УДХК на ранних стадиях ПБЦ (положительная динамика клинико-лабораторных маркеров холестаза, подтвержденная морфологически) диктует необходимость ранней диагностики заболевания и своевременного назначения адекватной дозы УДХК пациентам с ПБЦ. Выявленная корреляция сывороточного уровня ЖК, содержания ОАТР2 и BSEP в ткани печени с традиционными маркерами холестаза, а также их динамика на фоне лечения УДХК позволяет использовать эти показатели как для диагностики холестатических заболеваний печени, так и для оценки эффективности лечения пациентов.Содержание работы: Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, списка литературы, включающего 68 названий (19 отечественных и 49 зарубежных), иллюстрирована 48 рисунками, 16 таблицами, 15 диаграммами.Внедрение в практику. Материалы диссертации докладывались в виде тезисов на XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 16-18 октября 2006г), по теме диссертации опубликованы 4 научные работы. Основные положения диссертации нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х Василенко ММА им ИМ Сеченова (директор - академик РАМН проф Ивашкин В.Т-)
Заключение диссертационного исследования на тему "Гепатоцитарные и каналикулярные транспортные системы при холестатической форме алкогольной болезни печени и первичном билиарном циррозе"
Выводы:
1. У пациентов с холестатнчеекой формой АБП преобладали следующие типы холестаза: с преимущественным повышением сывороточного билирубина н с преимущественным повышением ГТТП в сыворотке крони, которые манифестировали желтухой и кожным зудом. У пациентов с ПБЦ наблюдались как холсстаз с преимущественным повышением ЩФ и ГТТП, так и холестаз с равновыражепным повышением сывороточного уровня ЩФ, ГГТП и ОБ, клинически сопровождаемые кожным зудом н желтухой (только у больных на поздних стадиях ПБЦ).
2. Положительная динамика клинико-лабораторных и морфологических показателей у пациентов с холестатнчеекой формой АБП и у больных на ранних стадиях ПБЦ свидетельствует о высокой эффективности препаратов УДХК при данных заболеваниях печени
3. Снижение уровня гепатобилнарного транспортера ОАТР2 в ткани печени на фоне практически неизмененных значений белка-переносчика BSEP у пациентов с холестатичсской формой АБП и у больных с ПБЦ с одной стороны, отражает защитный механизм, ограничивающий аккумуляцию токсических компонентов желчи в печени при холссгазе за счет подавления базолатсральных транспортных систем и поддержания на исходном уровне каналикуляриых экспортирующих помп, а с другой стороны, указывает на повреждение б&золагеральных переносчиков органических анионов в острую фазу алкогольного воздействия у пациентов с АБП.
4. Нормализация показателей ОАТР2 в ткани печени у пациентов с холестатнчеекой формой АБП, а также повышение уровня BSEP а ткани печеии у больных с ПБЦ на фойе терапии УДХК лсмонсгрируют споеобность данного препарата стимулировать экспрессию базолатсральных транспортеров ЖК и каналикуляриых экспортирующих насосов, ограничивая тем самым накопление токсических компонен
ТОЙ желчи й гепатошгтс ори холестазе, н свидетельствуют о высокой эффективности данною препарата при холестатических заболеваниях печени
5. Выявленная обратная взаимосвязь сывороточного уровня маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП, ОБ) с уровнем ЖК в сыворотке кровн и с содержанием ОАТР2 в ткани печени у больных с холестатической формой АБП, обнаруженная обратная корреляция сывороточного уровня ЩФ и ЖК с содержанием ОАТР2 и BSEP в ткани печени у пациентов с ПБЦ, а также динамика этих показателей на фоне лечения УДХК свидетельствуют о высокой клинической информативности состояния гсшггобилнарных транспортных систем и позволяют использовать их для оценки эффективности терапии при холестатических заболеваниях печени.
Мракт нчсскиг |kkumch;[iiihh
Полное разрешение клниико-лабораторных и морфологических признаков холестаза, а также нормалшация показателей ОАТР2 м ткани печени у больных с холестатической формой АБП на фоне комбинированной терапии с включением в схему УДХК позволяют рекомендовать данный препарат для лечения синдрома холестаза у таких па
ЦНС1ГГОВ
2, Наибольшая эффективность УДХК на ранних стадиях ПБЦ (положительная динамика клинико-лабораторных маркеров холестаза, подтвержденная морфологически) диктует необходимость ранней диагностики заболевания и своевременною назначения адеквагной дозы УДХК пациентам с ПБЦ.
3. Выявленная корреляция сывороточного уровня ЖК, содержания ОАТР2 и BSEP В ткани печени с традиционными маркерами холестаза, а также их линамнка на фоне лечения УДХК позволяют использовать эти показатели как для диагностики холестатнческнх заболеваний печени, так и для оценки эффективности лечения пашшиов
155
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Кузнецова, Екатерина Леонидовна
1. Ивашкин ВТ. Клеточная и молекулярная биология воспаления иеченн. Российский журнал гастроэшерологии и гепатологнн. 1998. Т. VIII- № 5. сгр. 57-60.
2. Ивашкин В Т, ред. Болтани печени и желчевы водящих путей. М., Медицина, 2005, 536 с.
3. Ивашкин В Т Бусверов А. О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста М., ООО Издательский лом «М-Вести», 2001, стр. 31-55.
4. Лейшнср У Практическое руководство по заболеваниям жёлчных путей М, ПЮТАР-МЕД. 2001, стр 10-25
5. Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром. Анахарснс. Москва, 2005. 176с.
6. Маевская М.В. Буеаеров АО Клинические варианты алкогольной болезни печени Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологнн, №2, 2006, стр 9-13.
7. Мазак Я. Урсодезокеихолевая кислота в лечении алкогольных поражений печени. Российский гастроэнтерологический журнал, 1998, №1, стр.56 -60
8. Николаева НИ Клиннко-патогенетнческое значение желчных кислот сыворотки крови у больных хроническими диффузными заболеваниями печени Автореферат. Астрахань, 2003, стр.4-19
9. И. Плюснин СВ. Индикация дисфункции печени на основе показателей желчи при хронических гепатитах. Автореферат. Москва 1991. 23 стр
10. Подымова С.Д Современные представления о патогенезе и терапии внутрннеченочного холсстаза Болезни ор1анов пищеварения Том 3, №2. 2001 Русский медицинский журнал, стр.6-8
11. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных Применение пакета прикладных программ STAT1ST1CA. Издательство Медиа Сфера, Москва, 2003, 305 стр.
12. Решетнях В.И. Механизмы желчеобразования и первичный бнлнарный цирроз Москва, 2003, стр. 9-53
13. Саблин О,А., Грнневнч В,Б,, Успенский Ю,П, Ратииков В.А. Функциональная диагностика а гастроэнтерологии Учебно-методическое пособие Российская военно-медицинская академия Кафедра гастроэнтерологии Санкт-Петербург 2002 г, с 12-15
14. Ткачев А, В ., Шавкута Г.В., Аваиян П Л., Ковалев Н А Опыт прнменс-ння урсодеэоксихолевой кислоты при холестнтическом синдроме. Российский гастроэнтерологический журнал 1998, №3, стр, 50-55
15. Шерлок Ш , Дули Дж Заболевания печени и желчных путей, Практическое руководство М., Гэогар Медицина, 1999. стр 250-255, 29-32, 440470, 275-280
16. Широкова Е.Н., Золотаревский В,Б, Первичный бнлнарный цирроз В кн Ивашкин В Т Болезни печени и желчевыводяишх путей М., М-Вести, 2002. с 190-201.
17. Шишкин С.С., Калинин В Н. Молекулярные аспекты биохимической и молекулярной генетики М„ ВИНИТИ, 1992,215стр.
18. Bcuers U Drug Insight mechanisms and sites of action of ursodeoxycholic acid in cholestasis Nature Clinical Practice Gastroenterology &. Hematology (2006) 3, p. 318-328
19. Boyer J.L. Advancing the Bile-ology of cholestatic liver disease Hepatology, 2001 VoL33, No 3, 758-759
20. Byrne J.A., Strautmeks SS, Mieli-Vergani G et al The human bile salt export pump: character!/.anon of substrate specificity and identification о Г inhibitors Gastroenterology 2002 Nov; 123(5): 1649-58.
21. Cai S, Wang L., Ballatori N., Boyer L Bile salt export pump is highly conserved dunng vertebrate evolution and its expression is inhibited by PFIC type II mutations. Am. J. Physiol Gastromtest Liver Physiol. 200., Vol, 281, 2; 316322
22. Chiang J,Y,L Regulation of bile acid synthesis, pathways, nuclear receptors. and mechanisms J of Hepatology, 40,2004, 539-551
23. Corpcchot C„ Carrat F., Bonnand A M, Poupon R E, Poupon R The effect of ursodeoxycholic acid therapy on liver fibrosis progression in primary' biliary cirrhosis Hepatology 2000,32:1196-9
24. Cui Y , Kfinig J,f Nies A.T Detection of the human organic anion transporters SLC2IA6 (OATP2) and SLC21 AS (OATP8) in liver and hepatocellular carcinoma. Laboratory Investigation. 2003, Volume 83, Number 4t 527-528
25. Elferink M.G., Olinga P., Merema M.T et al Penurbation of NTCP, BSEP and MRP2 in human liver slices exposed to LPS (Abstract) Hepatology, 2000, 32. A1075
26. Hagmann W., Schubert J.r Kflnig J., Keppler D Reconstitution of transport-active multidrug resistance protein 2 (MRP2; ABCC2) in proteoliposomes Biol Chem. Vol 383, 1001-1009, June 2002
27. Kojima H , Nies A T, Konig J et al, Changes in the expression and localization of hepatocellular transporters and radixm tn primary biliary cirrhosis. J Hepatology 2003. Nov.39(5):693-702
28. Konstantinos N. L,, Gores G. J-, Under K, D Ursodeoxycholic acid "mcchamms of action and clinical use in hepatobiliary disorders". J. Hepatology 2001 Vol 35, 134-146
29. Kullak-Ublick G. A , Beuers U., Paumgartner G et al Hepatobiliary transport J Hepatol 2000;32 (I Suppl):3-I8
30. Kullak-Ublick G.A., Stieger В, Hagenbuch В Hepatic transport of bile salts Semm Liver Dis 2000,20,273-292
31. Kullak-Ublick G A., Stieger B,, Meier P J F.ntcrohepaUc bile salt tranport-ers in norma! physiology and liver disease Gastroenterology, 2004 Jan 126(1): 322-342
32. Kuntz E , Kuntz H D Hepatology Principles and Practice Sprtnger-Verlag, Berlin, Heidelberg, 2002. p.85,274,284
33. Lindor K.D,, Lacerda, M.A. Jorgcnsen R.A. etal. Relationship between biliary and serum bile acids and response to ursodeoxycholic acid in patients with primary biliary cirrhosis. Am, J. of Gastroenterology 1998, V. 93Tp 1498-1504
34. Lindor К D., Dickson E.R. Primary biliary cirrhosis, SchifTs diseases of the liver. 1999; p 679-692.
35. Marschall H.U., Wagner M , Zollner G-, Fickert P. et aJ. Rifampicin and Ursodeoxycholic acid in Cholestatic Liver Disease Gastroenterology 2005 August; 129(2); pp 476-85
36. Meier P J Sueger В Bile salt transporters Annu Rev Physiol 2002. 64; 635-661
37. Meier Y , Pauli-Magnus C., Zanger U. et al Imerindividual variability of canalicular ATP-binding-cassette (ABC)-transponer expression in human liver. Hepatology. Volume 44, Issue I; 2006, p 62 74
38. Mtloshevski M., Seraphimovski V.r Trajanovsti M. et oL Long-term ursodeoxycholic acid tlicrapy in the patients with primary biliary cirrhosis. J. Hepatology 2000. Vol. 32,157A
39. Noe J., Kullak-Ublick G.A. Jochum W , Sticger B. el al Impaired expression and Hinction of the bite salt export pump due to three novel ABCB11 mutations in intrahepatic cholestasis. Journal of Hepatology, September of 2005, Volume 43 Issue 3, p 536-543
40. Parent R , Beretta L. Proteomics m the study of liver pathology. Journal of Hepatology Volume 43 Issue 1, July 2005, p. 177-183
41. Papalheodondis G V., Deutsch M., Hadziyannis E Et.al. Ursodeoxycholic acid For primary biliary cirrhosis ' final results of a 12-year prospective randomized controlled trial J Hepatology. 2000. Vol.32.Suppl,2.40A
42. Paumgartner G , Beucrs U Mechanisms of action and therapeutic efficacy of ursodeoxycholic acid in cholestatic liver disease Clin Liver Dis 8 (2004) p.67-81
43. Repa J J „ Turicy S D., Lobaccaro J A, Medina J. У L., Lustig fC, Shan B. Regulation of absorbtion and ABC I-mediated efflux of cholesterol by RXR heterodimers Science 2000, 289 1524-1529
44. Shoda J The molecular and immunohistochenucal expression of multidrug resistance-associated protein (MRP) 3 in the liver and intestine of patients with cholestasis and its biological significance (Abstract) Gastroenterology 2000; П8А933
45. Suzuki H. Sugiyama Y Transport of drugs across the hepatic sinusoidal membrane Sinusoidal drug influx and efflux in the liver Sem. Liver Dis 2000, 20; 251-263
46. Trauner Meier P. J,. Boyer J. L Molecular regulation of hepatocellular transport systems in cholestasis J Hcpatology 1999. Vot, 31, 165-178
47. Trauner M. Boyer J.L Bile Salt Transporters; Molccular Characterization, Function, and Regulation Physiological Reviews, Vol 83, No, 2, April 2003, pp 633-671
48. Trauner М-. Wagner M., Fickert P, Zoltner G Molecular Regulation of Hepatobiliary Transport Systems: Clinical Implications for Understanding and Treating Cholestasis. Journal of Clinical Gastroenterology 39(4) Supplement 2. April 2005. p.lll-124
49. Trinchct 1С r Gerhardt M.F., Balkau В., Munz C, Poupon RE. Serum bile acids and cholestasis in alcoholic hepatitis. Relauonship with usual liver tests and histological features Hepatology, 1994, V. 21, p. 235-240
50. Vos T.A., Ros J.E,, Havmga R, c! at. Regulation of hepatic transport systems involved in bile secretion during liver regeneration m rats Hepatology, 1999 Jun;29(6) 1833-9
51. Wang L., Soroka C, J,, Boyer J L. The role of bile salt export pump mutations in progressive familial intrahepatic cholestasis type II. J Clin Invest 2002 Octobcrl, 110(7) p 965-972
52. Zollner Gr, Fickert P„ Zen/. R etal Hepatobiliary transporter expression in percutaneous liver biopsies of patients with cholestatic liver diseases, Hepatology, 2001, V.33, p 633-646
53. Zollner 0., Fickert P, Silbsert D et al. Adaptive changes in hepatobiliary transporter expression in primary' biliary cirrhosis. J Hepatology, 2003, V 38, p. 717-723