Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Теоретические и прикладные аспекты морской эпидемиологии

л . А

На правах рукописи

> # /

ЯКОВЛЕВ АНАТОЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ МОРСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

( 14. 00. 30 - эпидемиология )

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

I

Омск - 1997

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском

университете

Научный консультант: действительный член РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.П. Сомов

Официальные оппоненты: действительный член РАЕН, доктор медицинских наук, профессор М.Л. Лившиц доктор медицинских наук, профессор Л.И. Шляхтенко доктор медицинских наук Н.В. Рудаков

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится " ^ -г ■А^/ЧУ 1997 г. на заседании Специализированного Совета Д. 0.84. 30. 03. в Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОГМА

Автореферат разослан "

1997 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук, доцент Р.Н. Готвальд

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Освоение и промышленная разработка ресурсов Мирового Оксана имеют все возрастающее значение в решении стоящих перед страной экономических и социальных задач.

Отличительной чертой регионов, занимающихся реализацией этого направления, является формирование единого морехозяйственного комплекса (МК), объединяющего морской и рыбопромысловый флот, береговые предприятия отрасли (порты, судостроение, судоремонт, заводы по переработке продуктов океана, НИИ, учреждения здравоохранения). Деятельность этого комплекса во многом определяет уровень социально - экономического потенциала региона, оказывая влияние на процессы воспроизводства, состояние здоровья различных групп населения. Поэтому важнейшая функция МК - ме-днко-социальная - направлена на формирование системы охраны и укрепления здоровья моряков, рыбаков и береговых жителей [Ю.В. Каминский с соавт., 1991]. Одна из ключевых ее подсистем - эпидемиологический надзор (ЭН) за инфекционной заболеваемостью населения МК, учитывающий его специфические особенности.

В настоящее время приказы и различные инструктивно - методические материалы, регламентирующие ЭН за отдельными заболеваниями, диктуют необходимость их исполнения без соответствующей оценки условий, в которых развивается эпидемический процесс (ЭП). В частности, воздействия на здоровье населения специфических природных комплексов, которые складываются на морском побережье под воздействием особенностей моря, как компонента биосферы [H.H. Алфимов, 1973]. Техногенное загрязнение морских акваторий, способно повлиять на качество исходного рыбного сырья и иммунный потенциал жителей [WHO, 1975,1992].

Во время плавания, нередко довольно длительного, моряки и рыбаки полностью исключены из жизни населения портовых городов и формируют отдельные замкнутые коллективы. Механизм развития эпидемического процесса в них может быть иным нежели в обычных условиях расселения. Изолированные экипажи отличаются характерным сужением спектра экологического разнообразия (микробный фон, социальные контакты, питание и пр. ), что приводит к ограничению диапазона возможных адаптивных реакций организма моряков [Н.В. Васильев с соавт.,1 986; Н.С, Мотавкина, 1991]. Последнее сказывается при их возвращении из длительного рейса повышением риска заражения даже в благополучной для береговых жителей эпидемической ситуации.

Вместе с тем хорошо известна роль, которую играют экипажи морских судов в трансрегнональном распространении иифскционных заболеваний, в том числе особо опасных [К.Г. Васильев, 1984].

Вес вышеизложенное обусловило необходимость разработки соответствующей теоретической концепции противоэпидемической защиты населения fvIK. Вполне естественно, что особое внимание в ней следовало уделить морякам и рыбакам - основным, в социально-экономическом плане, профессиональным группам МК. Находясь в длительном рейсе (особенно на рыбопромысловом флоте), моряки, по существу, пребывают в условиях естественного эксперимента. Они не подвергаются действию большинства факторов, характерных для береговых жителей, и, напротив, попадают под влияние, так называемого, фактора "моря" - совокупности судовых и впееудовых условий, способных стимулировать или ограничивать развитие ЭП среди плавсостава как в рейсе, так и на берегу. Однако, влияние этого фактора па механизм развития и проявления ЭП при отдельных инфекциях остается неизученным.

Указанные обстоятельства и определили основную цель пашен работы: обоснование концепции противоэпидемической защиты населения морехозяй-ствсп -иого комплекса и в ее рамках - совершенствование эпидемиологического надзора за инфекционной заболеваемостью среди моряков и рыбаков.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

- систематизация и обобщение научной литературы о распространении инфекционных заболеваний среди моряков и рыбаков;

- анализ состояния проблемы о факторах риска в эпидемиологии инфекционных болезней;

- изучение особенностей жизнедеятельность моряков и рыбаков, как важнейшего фактора, определяющего развитие эпидемического процесса среди 31 чх профессиональных групп; в частности:

а) эпидемиологическая оценка состояния циркулирующей среди членов судового экипажа микробной популяции в ходе длительного рейса (на примере Escherichia coli);

б) эпидемиологическая оценка состояния естественной резистентности и иммунологической реактивности организма моряков на разных этапах длительного плавания;

- дескриптивный анализ заболеваемости моряков и рыбаков;

- выявление и эпидемиологическая оценка ведущих факторов риска, способствующих распространению стрептококковой инфекции;

- комплексный клипико-эпидемиологичсский, микробиологический, вирусологический и иммунологический мониторинг за циркуляцией бета-

гемолитических стрептококков п респираторных вирусов в замкнутом коллективе экипажа плавучей базы в ходе длительного промыслового рейса;

- апробация препарата "Томицнд" в качестве профилактического средства при респираторной стрептококковой инфекции;

- разработка рекомендаций по совершенствованию эппдемноло -гнческого надзора за инфекциями среди моряков и рыбаков Дальневосточного бассейна.

Научная новизна и теоретическое значение исследований заключаются в дальнейшем развитии и углублении представлений о морской эпидемиологии (МЭ) как концепции противоэпидемической защиты не только представителей морских профессий, но и в целом населения морехозяйственного комплекса.

В рамках разработанных основных направлений исследований в области МЭ проведен сопряженный анализ заболеваемости и изучены основные проявления эпидемического процесса наиболее распространенных форм стрептококковой инфекции среди отдельных групп населения МК.

Комплексные клинико-эпидемиологические, микробиологические, вирусологические и иммунологические исследования позволили выявить факторы риска (фактор "моря"), влияющие на механизм развития и основные проявления эпидемического процесса наиболее актуальной для моряков и рыбаков инфекционной патологии; стрептококковой инфекции. При этом показана значимость состояния естественной резистентности и иммунологической реактивности организма моряков в качестве одного из механизмов "запуска"эпидемического процесса и предпосылки к формированию повышенного риска заболевания негнойнымн формами стрептококкозов.

Установлена возможность формирования в ходе длительного рейса в крупных коллективах плавбаз и плавзаводов судовых эпидемических вариантов бета-гемолитического стрептококка группы А.

Продемонстрировано, что респираторные вирусы и бета-гемолитические стрептококки группы А в судовом коллективе проявляют интеграционно-конкурентные взаимоотношения, обусловливая взаимозависимость рейсовой динамики заболеваемости ангиной и ОРЗ.

Разработана новая классификация факторов риска эпидемического процесса.

В отношении других, актуальных для этой профессиональной группы инфекционных болезнен, продемонстрировано влияние фактора "моря" на отдельные проявления ЭП. Установлено, что плавсостав - индикаторная группа, отражающая эпидемическую ситуацию среди населения как территории вре-

мсшюго пребывания судна (при заходе в российские и иностранные порты), так и порта приписки (т. с. региона постоянного проживания членов экипажа]

Показано, что риск заражения убиквитарными и экзотическими инфекциями в разных портах неодинаков и зависит от интенсивности эпидемического процесса как па территории постоянного проживания моряков, так и портах захода судна.

Выявлены качественные изменения биологических свойств E.coli, происходящие в судовой популяции в условиях длительного рейса, которые могу, служить предпосылкой заражения моряков и рыбаков возбудителями кишечной группы инфекций.

Практическая ценность. Разработанная концепция противоэпидемической защиты населения МК - основа для програмно - целевого планировать мероприятий по его оздоровлению. Материалы, отражающие важнейшие направления морской эпидемиологии, представлены в книге "Современные проблемы морской мсдицины"( Ю. В. Каминский, Л. М. Мацсвич, А. А. Яковлев и др.) Владивосток, 1991 г. и включены в концепцию перспективного развития Владивостока (1991 г.).

Разработаны научные и организационные основы эпидемиологического надзора за стрептококковыми инфекциями среди моряков и рыбаков Дальневосточного бассейна и определены некоторые его направления при других инфекционных заболеваниях. Отдельные элементы эпидемиологического надзора внедрены в деятельность Дальневосточного регионального государственного центра Госсанэпиднадзора на транспорте (ДВРГЦСЭН) и отражены в "Методических рекомендациях по профилактике респираторной стрептококковой инфекции среди моряков и рыбаков" [Утверждены Государственным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора РФ (16.11.95)! и "Морских медицинских лоциях южных портов Приморья" - Владивосток, 1995 г. (Утверждены ДВРГЦСЭН на транспорте 23.09.95).

Разработан и апробирован (совместно с сотрудниками ПНИЛ стрептококковых инфекций Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова) способ применения томицида в качестве профилакти -чсского средства при респираторной стрептококковой инфекции. Материалы о возможности использования препарата, как потенциально эффективного средства для управления эпидемическим процессом респираторной стрептококковой инфекции в условиях организованных коллективов, утверждены (0-1.10. 92) на Ученом совете НИ ИБС им. И.И. Мечникова -учереждении разработчике препарата - и переданы па рассмотрение в комитет по медицинским иммунобиологическим пре-

пиратам при N13 РФ. Отсутствие противопоказаний и побочных действий, про-стЬта применения выгодно отличают томицид, как средство экстренной профилактики, от бициллина.

Материалы диссертации используются: в учебном процессе кафедр эпидемиологии и морской медицины Владивостокского государственного медицинского университета, кафедры эпидемиологии BMA км. С. М. Кирова; при проведении Российским информационно - аналитическим центром государственного комитета СЭН РФ курсов информации и стажировки для врачей СКО и СКП.

В процессе работы получено 4 рационализаторских предложения по совершенствованию лабораторных и эпидемиологических методов исследования и разработана технологическая инструкция по выпуску гидролизат-пасты из рыбной муки, как питательной основы для приготовления бактериологических сред.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Морская эпидемиология - раздел эпидемиологии и морской медицины .теоретически обосновывающий концепцию противоэпидемической зашиты населения морс.хозяйствепного комплекса и пути ее реализации в практической деятельности.

При организации и проведении эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями среди населения необходимо учитывать экономико -географические особенности Дальневосточного региона.

2. Фактор "моря", оказывая комплексное воздействие на экосистему судна, влияет на распространение инфекционных болезней среди моряков и рыбаков.

На модели стрептококковой инфекции, занимающей ведущее место в патологии плавсостава, продсмонстировано действие фактора "моря" па проявления эпидемического процесса. Выявлены основные составляющие этого фактора, способствующие формированию виутрирейсовых подъемов заболеваемости.

3. Эпидемический процесс, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А, в судовом коллективе имеет фазовый характер и относительно автономен. Определенное влияние на его развитие оказывают интеграционно-конкурентные взаимоотношения между бета-гемолитическим стрептококком группы А и респираторными вирусами.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации были представлены и обсуждены па: VI Всесоюзной конференции "Мировой Окс;ш"(Владивосток, 1983); Всесоюзной конференции "Современное состояние, перспективы развития морской медицины и гигиены водного транспорта (Москва, 1983); научно-технической конференции "Совершенствование средств и методов охраны здоровья работников водного транспорта" (Ленинград, 1985); научном совете при Государственном комитете СССР по науке и технике по проблеме "Изучение океанов и морей и использование их ресурсов",- Бассейновая секция "Тихий океан" при ДВНЦ АН СССР (Владивосток, 1986); Всесоюзной научно-практической конференции "Мсдико-социадьныс аспекты проблемы "Человек - Океан" (Владивосток, 1988); УШ и IX Международных симпозиумах по морской медицине (Рига, 1987, СССР; Гдыня, 1989, Польша); Всесоюзной научной конференции "Человек - Океан" (Махачкала, 1990); Всесоюзном пленуме проблемной комиссии "Научные основы гигиены и физиологической адаптации человека к условиям Мирового океана" (Вдадивос- ток, 1991); научно-практической конференции с международным участием "Человек - среда - судно" (Ленинград, 1991); Всесоюзной конференции "Технические и практические аспекты комплексного освоения океана" (Владивосток, 1991); 11 -й региональной научной конференции "Вопросы медицинской профилактики и здоровье человека в Сибири" (Омск, 1993); ХП Международном симпозиуме по стрептококкам и стрептококковым болезням (Саикт- Петербург, 1993); заседаниях Приморского краевого научного общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Владивосток, 1994, 1995); па П-м международном симпозиуме Япоио - Российского Фонда медицинского обмена (Владивосток, 1994); научно-практической конференции "Инфекционная патология Приморья" (Владивосток, 1995); научной сессии общего собрания СО РАМН по проблемам инфекционной патологии в Сибири, на Дальнем Востоке и Крайнем Севере (Владивосток, 1996); на УШ Международном Соловецком Форуме (Архангельск, 1996)

Публикации результатов исследований

Основные результаты исследований отражены в 42 печатных работах.

Структура и обьем диссертации

Диссертация написана в монографическом плане, состоит из введения, 9-ти глав (в том числе "Материалы и методы исследований"), заключения, выводов, библиографического указателя (390 отечественных п 111 зарубежным

источников). Материалы диссертации таблиц, 67 рисунков и 5 схсм.

изложены на 402 страницах,

включая 30

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. Исследования проведены в рамках программы в области медицины С - 14:"Изучение научных и организационных аспектов снижения заболеваемости населения инфекционными болезнями и ликвидация отдельных инфекций", согласно рекомендаций к ней [В.Д. Беляков, 1986]. Кроме того руководствовались межвузовской региональной программой "Человек - Оксан".

Основной метод исследования - эпидемиологический - реализовали различными методическими приемами в соответствии с рекомендуемым алгоритмом [В.Д. Беляков,P.X. Яфасв, 1 989]. Одновременно были использованы микробиологические, вирусологические и иммунологические методы, позволяющие более глубоко обосновать выдвигаемые в процессе эпидемиологической диагностики гипотезы о факторах риска и механизмах развития эпидемического процесса при ряде инфекций среди моряков и рыбаков.

Работа выполнялась как в береговых, так и экспедиционных условиях с 1983 по 1993 гг. В частности, комплексное микробиологическое, вирусологическое и иммунологическое обследование членов экипажа в ходе рейса проводи-ли'па рыбомучной базе (РМБ) "Е. Лебедсв"(средпяя численность коллектива -450 человек), в процессе ее работы в Бсрниговоморской и Южно-Курильской экспедициях на добыче минтая и сельди-иваси (февраль - август 1991 г.). Исследования проводили в три этапа. Первый - перед выходом судна в рейс, в период доукомплектования экипажа. Второй - в первый месяц рейса, а третий -через 6 месяцев работы в море, перед приходом судна в порт. Всего за период работы было обследовано 184 члена экипажа.

Изучение некоторых показателей неспсцифичсской и возможности специфической защиты у моряков определяли по содержанию лизоиима и бета-лпзннов [Н.С. Мотавкииа с соавт., 1 987], иммуноглобулинов основных классов М, G, A [Manchini ct all., 1965], антител к О-стрептолизипу бста-гсмолитичсского стрептококка группы А [Н.И. Брико, 1995].

Кровь у обследуемых членов экипажа брали утром, натощак, одноразовыми иглами. Сыворотку крови (140 экземпляров) хранили в замороженном состоянии ( I - 20°С). Все исследования проводили п течение первой недели

после прибытия на берег в лаборатории кафедры микробиологии с вирусологией и иммунологией Владивостокского государственного медицинского университета (зав. кафедрой - засл. деятель пауки РФ, д. м. п., профессор Н. С. Мотавкииа) и ПНИЛ стрептококковых инфекций Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (зав. лабораторией - д. м.н. Н. И. Брико). На значений контрольных уровней лизоцима, бста-лизлнов, иммуноглобулинов, характерные для жителей Южного Приморья, ориентировались по пормограм-ме, подготовленной для врачей Владивостока д. м. п., профессором А. С. Шароновым [1988). Кроме того в работе использовали более поздние данные Краевой иммунологической лаборатории, любезно предоставленные зав. лабораторией, к. м. п. Б. В. Лисиципои.

При проведении бактериологических исследований, для выявления но-сительства энтеробактерий у членов экипажа, материал от обследуемых (фекалии) помещали в стерильный флакон с транспортной 40% - глицериновой средой и хранили при температуре бытового холодильника до прибытия в базовую лабораторию. Выделение энтеробактерий проводили в течение первых двух-трех недель после забора материала по общепринятой методике . У выделенных культур (168) изучали морфо-тинкториальпые, биохимические и антигенные свойства, чувствительность к антибиотикам и дезпнфсктантам. Кроме того определяли плазмидный спектр бактерий.

Биохимические свойства оценивали по способности выделенных культур ферментировать углеводы и другие субстраты. Для этого использовали сахарозу, мальтозу, манниг, лактозу, глюкозу, инозит, ксилозу, арабинозу, рампо-зу, »допит, сорбит, среду Симмонса, мочевину, малонат натрия, феиилалапин, ацетат натрия.

Чувствительность к дезнифектантам определяли по отношению к хлорамину в соответствии с "Методическими указаниями по испытанию бактерицидных свойств дезинфицирующих средств на тканевых тест -объсктах"[1982] с некоторыми модификациями.

Чувствительность к антибиотикам проверяли методом дисков с использованием бензилпенициллина, ампициллина, карбепициллина, тетрациклина, стрептомицина, олеапдомицина, полимиксина, левомицетина, неомиципа, эритромицина, канамиципа, фузидина, метициллина, оксициллина, цефалекси-на, гентамицииа, доксициклина, липкомицина, рифампицина.

Скрининг плазмид проводили в лаборатории молекулярной эпидемиологии НИИЭМ СО РАМН (зав. лабораторией - д. м. п., Ф. Н.Шубин) методом С. Kado [1981]. В качестве реперных использовали штаммы Е. coli с известной молекулярной массой.

Все выделенные культуры эптеробактсрии имели характерные морфологические и биохимические признаки, находились в S - форме. Штаммы Е. coli не давали реакции агглютинации с коммерческими сыворотками к энтсро-патогепным кишечным палочкам.

Наряду с традиционными плотными питательными средами, используемыми при изучении знтеробактернй, мы применяли среды, приготовленные на основе разработанного нами " Способа изготовления гидролизат - пасты из рыбной муки " [рац.предложение N2221, ВГМИ, 1 992], в лаборатории питательных сред НИИЭМ СО РАМН (зав. лабораторией - к, м. и.,Т. А. Глазыри-на).

При дескриптивной оценке заболеваемости моряков и рыбаков, использовали ф. 16 (В-Н), а также ф. 12 за 1981 - 1991 гг. Отчетная документация была предоставлена поликлиниками медико - санитарной части (МСЧ) рыбаков и Дальневосточной Центральной Бассейновой больницы (ДВЦББ).

Анализ материалов собственных исследований и научных публикаций других авторов [В.Д. Беляков с соавт.,1978,1988], свидетельствовал о высоком риске заболевания стрептококовыми инфекциями людей из организованных взрослых и детских коллективов. В связи с этим - при дескриптивной опенке заболеваемости - мы выделили группу стрептококкозов, в которую вошли ведущие клинические формы этой патология: ангина, ревматизм, стрептодермия и гломерулонефрит. Необходимые для анализа сведения об этих заболеваниях получали из статистических талонов (ф. 25-2/у) поликлиник, ранее указанных медицинских подразделений и информационно-вычислительного центра ДВЦББ. Инфекции кожи стрептококковой этиологии отбирали, руководствуясь классификацией гнойничковых заболеваний Р. Ф. Федоровской с соавт. [1989].

В группе "прочие" заболевания мы проанализировали структуру и уровень инфекционной заболеваемости на основе ф. 85 лсч. за эти же годы.

В качестве контрольной группы, в которой влияние фактора "моря" исключалось, изучили аналогичные материалы о заболеваемости рабочих крупного судорсмонтногр завода г. Владивостока, предоставленные поликлиникой МСЧ указанного предприятия за эти же годы.

Важное звено в установлении актуальности той или иной патологии для ' отдельной профессиональной группы или населения в целом - социально-экономический анализ заболеваемости [И.Л. Шахашша, 1982],

Оценку социальной значимости отдельных нозоформ для плавсостава проводили па примере Государственного производственного объединения (ГПО) "Дальрыба". В качестве исходных материалов были использованы кии-

ги регистрации листков временной нетрудоспособ -пости (ф.ОЗб/у), которые поступали па оплату в бухгалтерию ГПО"Дальрыба"за ! 986-89 гг., журналы регистрации ВТЭК поликлиники МСЧ рыбаков за эти же годы и данные отдела кадров. Оценку социального значения отдельных нозоформ проводили, основываясь па показателях неэффективности использования трудоспособного населения, увольняемости (списываемости) плавсостава с флота, смертности, инвалидности и агрегированного показателя, объединяющего в себе всю группу вышеуказанных параметров.

Для расчета экономического ущерба, наносимого отдельными заболеваниями, использовали материалы как планово-экономического, так и отдела тр.уда и заработной платы одной из крупнейших компаний, входящих в состав ГПО "Дальрыба" - "Дальморепродукт"- за эти же годы.

Все приведенные показатели социальной и экономической значимости отдельных заболеваний рассчитывали в соответствии с рекомендациями А. А. Дегтярева [1982] и И. Л. Шаханииой [1982,1987].

Исследования, выполненные на этом этапе, убедили в необходимости более углубленной эпидемиологической оценки распространения стрептококковой инфекции у плавсостава. Эпидемиологический анализ заболеваемости сю у последних и других групп населения морехозяйственного комплекса проводили, используя вышеназванные документы, а также годовые отчеты Владивостокского городского центра санэпиднадзора за 1981 - 1991 гг., журналы регистрации амбулаторных больных Всероссийского детского оздоровительного центра (ВДЦ)"Оксап" за 1984 - 1991 гг., журналы регистрации инфекционных больных (ф.60 леч.) 6-ти детских и взрослых поликлиник Первомайского района г. Владивостока, 187 специально разработанных нами анкет для опроса членов семей моряков и рыбаков и других жителей Владивостока, не связанных с работой в морс. Кроме того изучены 196 историй болезни МСЧ рыбаков и ДВЦББ моряков, больных ревматизмом и гломерулопефритом.

Заболеваемость плавсостава в рейсе анализировалась по рейсовым донесениям (ф. 57/у) судовых врачей (471 донесение), а также судовым амбулаторным журналам (ф. 074/у) с плавбаз и плавзаводов (всего 10 журналов с 8 судов).

Для интегральной оценки эпидемической ситуации па судне определяли показатель рейсовой заболеваемости по формуле [ A.A. Дегтярев, 1982]

'i=e-—-* к ,где I - рейсовая заболеваемость (в человеко-диях или

N » м

месяцах), А - абсолютное число больных за весь период рейса, N - средняя численность экипажа, М - длительность рейса в днях или месяцах и К - коэффициент (рассчитываемый показатель на 100 или 1000 работающих). При вы-

явлении факторов риска, действующих в плавании по группе судов, использовали формулу [Д.Н.Зуихип, 1974] J = —ттгп? -к , где 1 - среднерсйсовып показатель заболеваемости, М - число месяцев или дней рейса, еА - суммарное число заболевших, eNM - количество человеко-дней или месяцев нахождения моряков в рейсе по дапиой'группе судов, К - коэффициент. Для анализа использовали метод парных сочетаний [Е.Н. Шиган, 1986], который предусматривает оценку каждого фактора, путем сопоставления данных, различающихся по одному из них.

Принимая во внимание важность оценки влияния на ЭП фактора "перемешивания" [В.Д. Беляков с соавт., 1981], мы рассчитывали рейсовый показатель обповлясмости в рейсе по формуле р = —2-- к где Р-

^ N-M

показатель обновляемости, п - общее количество вновь прибывших на судно

членов экипажа в ходе всего рейса или в конкретный его период, N - средняя численность экипажа, М - длительность рейса в месяцах, К - коэффициент.

В зависимости от поставленных задач использовали и обычный интенсивный показатель, рассчитывая его па 100 работающих членов экипажа на конкретном судне.

В экспедиционных условиях проводили комплексное микробиологическое, вирусологическое и иммунологическое обследование членов экипажа на носительство бета - гемолитических стрептококков и респираторных вирусов. С этой целью у членов экипажа РМБ "Е. Лебедев" брали мазки с миндалин, задней стенки глотки и из носа (трехкратно, в соответствии с этапом рейса), используя для выделения стрептококков метод полосок фильтровальной бумаги (МПБФ). Величину микробных очагов определяли по методу Тереитьевой Т.А. [1953] с некоторыми модификациями [Н.И. Брико с соавт., 1 991]. Культуры стрептококка выделяли на агаре "Difeo" с добавлением 5% бараньих эритроцитов, затем помещали в пробирки с кровяным бульоном и отправляли для последующей идентификации в ПН И Л стрептококковых инфекций Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. На базе лаборатории проводили группирование выделенных культур в реакции латекс - агглютинации с использованием коммерческих наборов "Bio -Merieux". Типовую структуру стрептококков группы А определяли по Т - антигенам в реакции агглютинации на стекле [Griffith, 1934]; гидрофобность штаммов, косвенно свидетельствующей о вирулентности стрептококков [Н.И. Брико, 1995] - по Rosenberg el all. [1986].

Смывы из носа и носоглотки, для определения сопутствующего поси-тельства респираторных вирусов, помещали во флакон с транспортной средой (№ 199), хранили при t - 20°С и, по прибытию на базу, доставляли в лаборато-

риго вирусологии Приморского Краевого центра санэпиднадзора (зав. лабораторией - врач высшей категории Н.И. Баранов).

Вирусологические исследования включали определение вирусных антигенов в клетках цилиндрического эпителия слизистой полости и оса с помощью реакции иммунофлюорссцспции в соответствии с настав -лениями по применению cyxdro альбумина, меченого родамином (МЗ СССР от 31.12.71) и общепринятыми культуральными методами, а также противовирусных антител в парных сыворотках у больных с диагнозом ОРЗ в РТГА с диагностикумами гриппа А и В и парагриппа 1- 3 и в РСК с вирусными агентами аденовируса, респираторно-синтициальпого вируса.

Кроме того, у членов экипажа брали кровь для выявления суммарных сывороточных антител Ig (M-t-G+A) и слюну для выявления секреторных антител (S IgA) слюны к группоспсцифичсскому А полисахариду ( А - ПС). Сыворотку крови и слюну (124 образца) помешали во флаконы типа "Эппсндорф", замораживали при t - 20°С и, после прибытия на берег, также отправляли в ПНИЛ стрептококковых инфекций, не допуская размораживания. Антитела к А-ПС определяли в непрямой модификации ИФА в фиксированных разведениях сывороток ( 1:100) и слюны (1 : 5).

Уровень антител к стрептолизину О (А-СЛО) оценивали в тестс подавления специфического гемолиза в микромодификации с фотометрическим учетом результатов, разработанный в ПНИЛ стрептококковых инфекций.

Наряду со здоровыми людьми, выделение бета - гемолитических стрептококков и респираторных вирусов, а также антител к ним проводили у всех, выявленных в рейсе больных ангиной, ОРЗ и фарингитом (48 человек). Мазки и смывы из носоглотки, а также кровь брали в первый день заболевания и после клинического выздоровления больного. При необходимости дифференциальной дигностики применяли реакцию повреждения нейтрофилов (РПН) с использованием стрептококкового и стафилококкового антигенов [В.А. Фрадкин, 1963] в модификации P.E. Пьяновой с соавт.,[1977].

Учитывая экспедиционный характер исследований, для большей уверенности в сохранности полученного материала, использовали метод "сухой капли". Ранее зга серологическая методика при стрептококковой инфекции не применялась (рац. предложение №> 2220 "Способ сбора и хранения материала для серологических исследований при стрептококковой инфекции", ВГМИ, 1992).

Все полученные результаты обследования каждого члена экипажа и анамнестические данные заносили в специально разработанную карту (всего 231).

При эпидемиологической оценке других инфекционных заболеваний использовали карты эпидемиологического обследования и данные годовых отчетов 1978 - 1992 гг., журналы регистрации инфекционных болезней карантинного отдела (ф.бО/у) Дальневосточного Регионального центра госсанэпиднад-" зора ira транспорте, данные годовых отчетов Владивостокского городского ЦСЭН, журналы обследования па поситсльство HbsAg доноров Владивостокской станции переливания крови за эти же годы.

При изучении возможных путей распространения кишечных инфекций на эпидемиологически значимых обьектах (плавбазы, плавзаводы) в ходе Бе-ринговоморской экспедиции летом (июль-август) 1983 г. па РМБ "В. Чсрны-шов" использовали метод структурно-функционального моделирования эпидемического процесса с помощью штамма Е. coli M - 17 [M.Л. Лившиц, 1983] в соответствии с инструкцией ГСЭУ МЗ РСФСР от 8.07.1974. Кроме того, в ходе укапанной экспедиции, с помощью общепринятых бактериологических методов. провели обследование экипажа (446 человек) па поситсльство энтеробак-те'рий.

Создание методических и совершенствование организационных форм эпидемиологического надзора осуществляли на основе общих теоретических положений эпидемиологического надзора, выдвигаемых В.Д. Беляковым (1 985) и В.И. Покровским (1986).

Оценку эффективности томицидопрофилактики проводили в ВДЦ "Океан" в соответствии с рекомендациями A.A. Дегтярева (1982).

Все материалы статистически обработаны, согласно методикам, описанным в соответствующих пособиях А. А. Дегтярева [1982], Л. И. Шляхтенко с соавт., [1994]. Расчет доверительных границ ( р = 95 %) показателей, характеризующих различные проявления ЭП, выполнили по распределению Пуассона, согласно описанной методике [И.П. Палтышев с соавт., 1986] Результаты медико-биологических исследований обрабатывали на персональном компьютере IBM - PC - 486 в соответствии с программой Slatgrafics.

Работа выполнялась в соответствии с договором о творческом сотрудничестве с ПНИЛ стрептококковых инфекций Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и в рамках научно-учебного и практического обьс-динения между НИИЭМ СО РАМН, кафедрой эпидсмиологини ВГМУ и Приморским Краевым ЦСЭН (НУПО "Эпидемиология"), а так же па базе Дальневосточного научно-практического и учебного центра здоровья моряков и рыбаков при ВГМУ (директор - к.м.н. А.Ф. Беляев).

Отдельные разделы работы выполнялись совместно с сотрудниками кафедры эпидемиологии ВГМУ и работниками практических учережденпй г.

Владивостока: A.A. Хардиной, И.M. Обернихиным, С.Л. Колпаковым, Т.Д. Толопа, Г.Д. Полежайевоп,О.М. Цветковой, Г.Т. Дзюба, В.Н. Кожан, И.О. Ябуровой, В.А. Потаповым, Г.М. Яровенко, В.В. Фисенко, В.Е. Башкировым, В.Д. Выхрестюком, H.H. Гончаруком.

Содействие в проведении экспедиционных исследований было оказано капитан - директорами PME "Е. Лебедев" Г.Н. Халатовым и РМБ "В. Черны-шов" В.И. Толопа.

Приношу всем глубокую признательность за помощь в выполнении работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Морская эпидемиология сформировалась на стыке морской медицины и эпидемиологии. Оставаясь разделом этих дисциплин, она теоретически обосновывает концепцию противоэпидемической защиты населения морехозяй-ственного комплекса ( МК ).

Необходимость разработки такой концепции обусловлена экономико -географическими особенностями регионов, занимающихся освоением и промышленной разработкой ресурсов Мирового Океана. Население этих регионов, связанное с морем или только территорией проживания, или профессией, формирует единый МК, объединяющий морской и рыбопромысловый флот, береговые предприятия отрасли (порты, судостроение, судоремонт и пр.).

Морскую эпидемиологию принято считать наукой, объектом исследования которой являются исключительно представители морских профессий [Г.Я. Змеев с со авт. 195 1 ; К. Г. Васильев, 1984; P. X. Яфаев с со авт., 1989]. При этом, однако, не принимается во внимание, что распространение инфекционных болезней среди плавсостава и береговых жителей - процесс взаимосвязанный.

Как показали результаты наших исследований и анализ научных публикаций (К.Г. Васильев, 1983,1984; A.A. Дегтярёв с соавт., 1990; Л.Е. Горковсн-ко с соавт., 1995 и др.), моряки и рыбаки являются индикаторной группой, отражающей эпидемическую ситуацию как в портах их пребывания в рейсе, так и в порту приписки судна. В частности, экзотическими для Приморья болезнями (малярия, ВИЧ - инфекция) моряки заражаются за пределами края в портах Вьетнама, Таиланда, Индии, государствах Африканского континента. Вирусным гепатитом А плавсостав чаще инфицируется в северных отечественных портах и во Владивостоке, тогда как дизентерией в портах государств, расположенных в субтропической и тропической зоне.

По сравнению с моряками, проживающими на территории государств с невысокой интенсивностью эпидемического процесса вирусного гепатита В

[Sicbkc ct all., 19S9;Yoshiaci,1989;Cuculic ct all., 1992;StefTin, 1 992], у моряков-дальневосточников выше риск заражения этой инфекцией в своем регионе.

Наряду с указанными возбудителями, моряки заражаются в отдельных регионах сальмонеллами, в том числе циркулирующими там, редкими для Приморья, вариантами.

С морским транспортом связан риск завоза в порты Приморья холеры, а в 1994 г. карантинная служба края испытала прямую угрозу завоза чумы из Индии.

Таким образом эпидемическая ситуация, складывающаяся в порту постоянного проживания моряков и рыбаков, отражается на структуре и уровне их инфекционной заболеваемости. И, напротив, возникновение в ходе рейса среди членов экипажа тех или иных инфекционных болезней способно повлиять на эпидемическую ситуацию среди береговых жителей.

Все вышеизложенное обусловило необходимость интеграционных подходов к изучению причин, условий и механизмов развития эпидемического процесса при различных инфекционных болезнях как среди моряков, так и береговых жителей и разработки концептуальной модели эпидемиологического надзора за здоровьем населения МК, учитывающую специфичность последнего. На реализацию именно этой цели и направлены основные разделы МЭ: охрана здоровья моряков и рыбаков; изучение взаимосвязей между качеством морской воды, потребляемых населением морепродуктов и его здоровьем; эпидемиологическая оценка технологии производства и методов санитарного контроля за выпуском рыбной продукции в море; изучение роли морских перевозок в распространении инфекционных болезней (схема 1).

Особое внимание в организации противоэпидемических мероприятий следует уделять труженикам морских профессий - основной, в социально -экономическом плане, профессиональной группе населения МК. В отличие от представителей других профессий, моряки и рыбаки подвергаются воздействию фактора "моря" - совокупности судовых и внесудовых условий способных стимулировать или ограничивать, развитие эпидемического процесса среди плавсостава как,в рейсе, так и па берегу. Действие указанного фактора на экипажи судов разного типа, представляющих собой своеобразную экосистему, - важная предпосылка, способная повлиять па структуру, уровень и другие проявления ЭП среди плавсостава.

Результаты наших исследований показали, что специфическому воздействию фактора "моря" подвергаются как циркулирующие в этих условиях микроорганизмы, так и моряки и рыбаки.

Схема I. Основные направления развитая морской эпидемиологии.

В частности, на модели Е.соП, наиболее приемлемого для микробиологического мониторинга микроорганизма, было установлено, что под влиянием судовых факторов в се популяции происходят своеобразные адаптационные фено - и генотипические изменения. Так выраженная гетерогенность циркулирующей на судне популяции эшерихий по биохимическим свойствам, чувствительности к антибиотикам и дезинфектантам, а также плазмндному профилю, - при обследовании экипажа перед выходом в рейс,- сменилась столь же выраженным однообразием по перечисленным фено- и генотипическим признакам к концу рейса (через 6 месяцев).

В соответствии с теорией саморегуляции паразитарных систем [В.Д. Беляков, 1983], изменчивость микроорганизмов является приспособительным ответом в пределах данного генотипа на изменение среды обитания.

Эпидемиологическая оценка условий рейса показала, что на судне сравнительно редко применялись антибиотики, и постоянно проводилась профилактическая дезинфекция как мест общего пользования, так и производственных помещений. Вместе с тем, отмеченные нами изменения биологических свойств Е. coli не были однонаправленными. Чувствительность к антибиотикам и дезинфсктанту ( хлорамину) варьировала в зависимости от периода рейса. Только биохимические свойства эшерихий менялись от выраженной вариабельности (+) по некоторым признакам (ферментация лактозы, газообразование. подвижность, образование индола) , при их выделении от членов экипажа перед выходом в рейс, к четкой стабилизации (+) или (-). В целом, на фоне уменьшения удельного веса штаммов (от 66 ± 5, 3% до 40 ± 8, 1 % р<0, 05), устойчивых к 10 и более антибиотикам, нами было выявлено три тенденции: первая - формирование более выраженной устойчивости к антибиотикам; вторая - повышение чувствительности; третья - стабильность указанных свойств на всех этапах рейса. В частности, увеличение чувствительности отмечено к тайим антибиотикам как стрептомицин, левомицетин, каиамицин. К ампициллину, карбенициллину, гентамицину чувствительность названных штаммов не только не возросла, но даже уменьшилась (р<0, 05), к остальным - существенно не изменилась. .

Столь же неоднозначными были и изменения чувствительности выделенных штаммов к хлорамину. Если перед выходом в рейс встречались культуры не чувствительные даже к 1% его раствору и, напротив, реагирующие уже на 0, 1% раствор, то к концу рейса вся судовая популяция была чувствительной к 0, 5% раствору хлорамина, наиболее широко применяемому иа практике. Крайние варианты ( не чувствительные к 1% и реагирующие на 0, 1% раство-

ры) iic были зарегистрированы. Сократилось число культур, устойчивых к О, 3% раствору хлорамина.

Таким образом наши наблюдения свидетельствовали о том, что реакция судовой популяции E.coli на внешние воздействия (применение антибиотиков, проведение дезинфекционных мероприятий) не носила характера непосредственного приспособления к их влиянию. По-видимому важную роль в этом процессе играют внутренние регуляторные механизмы взаимодействия популяции E.coli со сложившимся коллективом плавбазы.

Результаты исследования выделенных от членов экипажа плавбазы на первом этапе рейса эшерихий продемонстрировали выраженное разнообразие у них плазмид с разной молекулярной массой и доминирование штаммов, содержащих 3 и >плазмиды . В ходе длительного рейса, на последующих этапах обследования членов экипажа, стали преобладать бссплазмидпые варианты эшерихий или содержащие 1-2 плазмиды. Причем, если до выхода в рейс и на втором его этапе штаммы содержали плазмиды разной молекулярной массы, то на третьем этапе появились штаммы, содержащие только одну крипти-ческую плазмиду. Как показали наши наблюдения, наименьшее селективное преимущество в судовой популяции имели штаммы с максимально большим набором плазмид.

Как видно, тенденция к превалированию бесплазмидных вариантов эшерихий в ходе длительного рейса сопровождалась соответствующими изменениями фенотипических свойств бактерий. Это позволяло думать, что именно с плазмидами связана выраженная гетерогенность популяции E.coli, выделенной от членов экипажа до выхода судна в море.

Принимая во внимание важную роль плазмид в сохранении селективного преимущества эшерихий в микробиоценозе кишечника человека [A.B. Пе-хов,1986; Т.В. Малышева с соавт., 1991], следует считать доминирование бесплазмидных штаммов бактерий неблагоприятной предпосылкой, снижающей резистентность организма моряков к возможному инфицированию привнесенными из вне возбудителями кишечных инфекций, в том числе и условно-патогенными.

В этой связи необходимо заметить, что изменчивость и при -способляемость являются облигатными биологическими свойствами, присущими как микроорганизмам, так и организму человека [И.В. Давыдовский, 1962].Под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды, к которым организм человека эволюционно не подготовлен, снижается уровень естественной защищенности организма, нарушаются механизмы клеточного и гу-

морального иммунитета, возникают различные иммунодефицитные состояния [В.И. Покровский с соавт.,1983; В.П. Казначеев, 1983].

Изучение естественной резистентности и иммунологической реактивности организма моряков во время плавания, свидетельствующие о неблагоприятном воздействии фактора "моря, " - тема значительного количества работ, в которых исследователи отразили различные аспекты изменения иммунного статуса [И.А. Сапов,А.С. Солодков, 1980; Е.П.Белобров, 1 9S5; Н.С. Мо-тавкина, 1991].

Наши наблюдения свидетельствовали о снижении естественной резистентности и иммунологической реактивности организма моряков, особенно в первый месяц рейса (рис. I). Оценивая в целом результаты наших исследований этого плана, следует заметить, что цифровые значения большинства избранных тестов варьировали в пределах или у нижних границ береговой нормы. Как правило, они становились меньше в ходе первого месяца рейса, а затем, спустя 6 месяцев, - увеличивались, оставаясь тем не менее ниже исходных показателей. Однако следует иметь в виду, что при возвращении судна в порт из любых широт необходима перестройка организма моряков и адаптация к "новым" условиям берега. Поэтому и в ходе рейса, и при возвращении в порт организм моряка вынужден не столько адаптироваться к новым условиям существования, сколько постоянно переадаптироваться [Л.М. Мацевич, 1991]

Важно подчеркнуть, что факторам, влияющим на естественную резистентность и иммунологическую реактивность организма придается важное значение в развитии эпидемического процесса [В.И. Покровский с соавт.,1983; A.A. Сохни,I 988]. Наши исследования и нх сопоставление с имеющимися научными публикациями позволили выделить ряд ведущих факторов риска, способных повлиять на иммунный потенциал моряков. К ним мы отнесли: "выход судна в рейс", "3-4 месяц плавания", "длительность рейса", "работа в высоких или низких широтах Мирового океана", "фено-генотипические особенности организма".

Для более объективной оценки каждого из выявленных факторов риска нами была разработана классификация факторов риска эпидемического процесса (схема 2). В ее основу были положены известные детерминанты, позволяющие более объективно оценить эпидемическую ситуацию. К ним относятся; различия в механизме действия на эпидемический процесс и его результат, временные границы и иерархический уровень влияния, возможности управления эпидемическим процессом.

В последующем, при эпидемиологической оценке механизмов развития эпидемического процесса, основное внимание мы уделяли действию вышеука-

мкг/мл

1-й этап 2-й этап 3-й этап этапы рейса

1-й этап 2-й этап 3-й этап этапы рейса

В-лизины

мг/%

иммуноглобулины М иммуноглобулины G ME

450 т 400 4 350 300 250 200 150 100 50

0-I

этапы рейса

иммуноглобулины А

74" * " "у

¿¿Цг Н *

:0мШ

Ш Щ - ^ * *

i *

р-=г~-„

- JS«

шшш

ц C-W * J

этапы рейса

средний титр антител к стрептолизину О Рис. 1. Динамика некоторых показателей естественной резистентности и

иммунологической реактивности у членов экипажа РМБ "Е. Лебедев" в ходе рейса.

Схема2 . Классификация факторов риска эпидемического процесса.

занных факторов риска, позволяющих предполагать, что в структуре заболеваемости плавсостава важное место должно принадлежать заболеваниям, в патогенезе которых существенную роль играют иммунопатологические процессы.

Результаты дескриптивной оценки заболеваемости плавсостава, в сравнении с'контрольной группой рабочих судоремонта, показали, что среднемно-голеткие показатели заболеваемости по всем группам болезней составили у моряков 17, 8, у рыбаков - 22, 4, а у рабочих - 65, 02 на 100 работающих соответственно. Сопоставимые данные приведены и в работах отечественных и зарубежных авторов, посвященных изучению заболеваемости плавсостава на других бассейнах [А.Л. Матусов, 1971; УикзапохчсЬ, 1986]. По-мнению Л.М. Мацевич [1986], лучшие показатели здоровья моряков и рыбаков, по сравнению с промышленными рабочими, обусловлены прежде всего повышенной требовательностью при медицинском отборе для работы в море.

Важной особенностью структуры заболеваемости моряков и рыбаков, подтверждающей высказанное нами предположение о повышенной уязвимости плавсостава в береговых условиях к инфекционным агентам, послужил факт б.олее высокой заболеваемости их детскими инфекциями, в том числе скарлатиной. Обращал на себя внимание более разнообразный спектр инфекционных болезней. Следует заметить, что в целом удельный вес инфекционных заболеваний у моряков и рабочих судоремонта существенно не отличался и колебался в пределах 30 %. Однако, ранговое значение большинства инфекций у моряков было более высоким. В общей структуре заболеваемости, регистрируемой у моряков и рыбаков в период их пребывания на бер,егу, доля инфекционных болезнен достигала 62,1%. Как и следовало ожидать ведущее место в структуре заболеваемости плавсостава заняли стрептококковые инфекции, в патогенезе которых состоянию иммунного потенциала организма отводится важная роль [А.А.Тотолян с соавт.,1986; И.М. Лямперт с соавт.,1991]. Применение социально-экономичес- ких критериев, в том числе и агрегированного показателя [И.Л. Шаханина, 1982], позволили прийти к заключению, что в общей патологии плавсостава (как моряков, так и рыбаков) среди болезней инфекционной природы ведущее место занимают стрептококкозы, затем ОРЗ и туберкулез. Причем среди моряков и рыбаков такие формы стрептококковой инфекции, как ревматизм и гломерулонефрит, встречались чаще, чем у рабочих судоремонта (0,04 ± 0,003 и 0,01 ± 0,005 (р< 0,05) при ревматизме и 0,16 ± 0,01 и 0,09 ± 0,03 (р< 0,01) при гломерулонефрите).

Результаты дескриптивной оценки заболеваемости обусловили необходимость проведения более углубленных (аналитических) исследований в отношении изучения эпидемиологии стрептококковых инфекций у плавсостава.

Ретроспективный анализ заболеваемости моряков и рыбаков ведущими формам» стрептококковой инфекции(апгина, стрептодермия, гломерулонеф-рит, ревматизм) в сопоставлении с аналогичными результатами исследования среди рабочих судоремонта, позволил нам выделить коррегирующее влияние фактора "моря" на основные проявления ЭП. В частности, во всех анализируемых профессиональных группах максимум заболеваемости пришелся на конец 70-х, начало 80-х годов. У моряков и рыбаков, однако, в середине 80-х отмечались наименьшие показатели заболеваемости, с последующим подъемом, достигшем при ангине уровня начала 80-х годов. При некотором снижении показателей заболеваемости негнойными формами стрептококкозов (ревматизм и гломерулонефрит) ее динамика у моряков и рыбаков была более стабильной, нежели у рабочих судоремонта. У последних, к началу 90-х годов, все изучаемые формы стрептококковой инфекции характеризовались минимальными показателями (за исключением гломерулонефрита). Темп снижения заболеваемости стрептококкозами у рабочих был значительно более интенсивным, чем у плавсостава ( Тер. = -10%, Тер. = -5,3% соответственно). В итоге, к началу 90-х годов показатели заболеваемости всеми формами стрептококковой инфекции в анализируемых группах населения Владивостока оказались весьма близкими (рис.2) .

Важно подчеркнуть, что графические изображения многолетней динамики заболеваемости ангиной, регистрируемой у плавсостава в ходе рейса и на берегу, оказались довольно похожими, что свидетельствовало об общности факторов, определяющих ее тенденцшо.

Как показали наши наблюдения годовая динамика респираторной стрептококковой инфекцией во Владивостоке, характеризуется преимущественно осенне-зимне -весенними подъемами заболеваемости. Прн этом интенсивность весеннего подъема значительно более выражена, нежели осеннего. Результаты наших наблюдений свидетельствовали о том, что весенний подъем заболеваемости респираторной стрептококковой инфекцией (РСИ) преимущественно формируется за счет детского населения Владивостока, тогда как осенний, - в основном, взрослого. Важно подчеркнуть, что риск заболевания скарлатиной детского населения Владивостока тоже выше весной, что, судя по литературным данным, свидетельствует о циркуляции в этот период наиболее вирулентного варианта пиогенного стрептококка [В.Д. Беляков с соавт., 1987].

Характерной особенностью годовой динамики заболеваемости ангиной моряков явился тот факт, что на берегу они более интенсивно, в отличие от промышленных рабочих, вовлекались в эпидемический процесс в весенний.

Рис. 2. Многолетняя линамнка заболеваемости стрептококкозами моряков и рабочих судоремонта ( на 100 раб.).

период года. Тогда как в рейсовой динамике более выраженный подъем заболеваемости регистрировался осенью. Приведенные материалы позволяли полагать, что в весенний период основными источниками инфекции для моряков на берегу служат дети.

Кроме того, то обстоятельство, что внутригодовые колебания динамики заболеваемости оказались характерными для плавсостава и в условиях рейса, свидетельствовало о том, что и в длительном плавании сезонные факторы оказывают влияние на риск заболевания моряков и рыбаков. Возможный механизм этого влияния, как мы полагаем, мог быть следующим: обусловленным либо заносом в судовой коллектив эпидемического варианта пиогенного стрептококка, либо активизацией эпидемического процесса в результате перехода носительства в манифестную форму инфекции. Как показали наши наблюдения за внутрирейсовой динамикой заболеваемости на различного типа судах, "запуск" эпидемического процесса осуществлялся по обоим вариантам.

Эпидемиологическая оценка годовой динамики заболеваемости другими формами стрептококковой инфекции, показала, что и для них характерна цикличность, причем, как и при респираторной стрептококковой инфекции, максимальные показатели заболеваемости регистрировались в основном в осенне-зимне-весенние периоды года. Полученные результаты вполне закономерны, ибо этиологическая общность различных нозоформ стрептококковой инфекции обуславливает и их эпидемиологические взаимосвязи.

Важной особенностью распространения стрептококковых инфекций у плавсостава явилась более высокая уязвимость моряков к заболеванию ангиной и ревматизмом в старших возрастных группах (более 40 лет). При этом, если в литературе последних лет появляются публикации, свидетельствующие о том, что ревматические пороки сердца стали чаще выявлять в указанном возрасте [Л.И. Беневоленская с соавт., 1991], то основная группа риска заболевания ангиной - дети до 14 лет и взрослые в возрасте до 20 лет [Л.М. Ковалева с соавт., 1995]. По-видимому, повышенный риск заболевания ангиной моряков в старших возрастных группах обусловлен снижением иммунного потенциала, подвергающегося, как мы отмечали выше, специфическому воздействию фактора "моря".

Влияние последнего проявляется и в том, что риск заболевания гломе-рулонефритом увеличивается в соответствии со стажем работы в морских условиях. Надо полагать, что действие этого фактора обусловлено тем, что длительное влияние экстремальных условий на организм моряка способствует формированию аутоиммунных процессов [В.М. Шубик, 1976]. Кроме того на протяжении трудовой деятельности моряки длительное время находятся в изо-

лироваином коллективе, спектр микроорганизмов в котором значительно беднее, чем на берегу. Возвращаясь на берег, моряки вновь встречаются с большим разнообразием микроорганизмов, циркулирующих среди береговых жителей, в том числе и патогенными штаммами бета - гемолитического стрептококка группы А (ГСА). Этот фактор способствует развитию у них тяжелых форм стрептококковой инфекции, и чем продолжительнее стаж работы в море, тем больше вероятность заболевания.

В этой связи важно заметить, что принадлежность плавсостава к той или иной морской профессии в меньшей степени сказывается на риске заболевания стрептококкозами, что, видимо, обусловлено выраженным влиянием фактора "моря", в определенной мере нивелирующим действие других факторов риска.

Как показали наши наблюдения, риск заболевания стрептококковыми инфекциями, как острыми, так и особенно негнойиыми формами, выше на берегу. Однако, бета- гемолитические стрептококки циркулируют и в судовых условиях. При этом влияние судовых и вне-судовых факторов безусловно сказывается на механизме развития ЭП в ходе рейса. В этой связи важно было выделить ведущие факторы риска, способствующие формированию виутрирей-совых подъемов заболеваемости. К таковым нами были, во-первых, отнесены указанные выше факторы, влияющие на иммунный статус организма в ходе рейса и, во-вторых, - способствующие заносу эпидемического для судового коллектива варианта гемолитических стрептококков или возможности формирования эпидемического варианта непосредственно в ходе рейса (заход в порты, обновляемость коллективов плавбаз в ходе рейса, численность судовых экипажей).

Эпидемиологическая оценка первой группы факторов и слежение за динамикой заболеваемости на различного типа судах показали, что наиболее значимым фактором риска, практически в большинстве случаев приводящим к внутрирейсовому подъему заболеваемости,является" выход судна в морс". Следующим по значимости был фактор "3-4 месяц пребывания в рейсе". Более высокие уровни заболеваемости регистрировались на судах, работающих в северных или южных широтах. Длительность рейса на показатели срсдперсйсо-вой заболеваемости существенно не влияла.

Таким образом, указанные факторы, влияющие на состояние естественной резистентности и иммунологической реактивности организма моряков, способствуют повышению риска заболевания в ходе рейса.

Из факторов, отнесенных нами ко второй группе - первостепенное значение имел фактор "захода судна в порт". Тем не менее, важно заметить, что

нами не было выявлено прямой корреляционной связи между количеством заходов судна в порт и уровнем рейсовой заболеваемости. Во всех проанализированных нами рейсах наиболее высокие показатели заболеваемости регистрировались в первые три месяца плавания. Аналогичные сведения мы в последующем нашли и в литературе [A.A. Дегтярев с соавт., 1990].

Важное значение в запуске ЭП в ходе рейса имел фактор "обнов- лення коллектива в ходе рейса" на крупных плавбазах, с численностью экипажа более 350 человек. Однако выраженный подъем заболеваемости наступал лишь в случае значительного, не менее 25%, обновления коллектива. При этом первоначально регистрировался подъем заболеваемости ОРЗ, а затем (через 4-5 недель) и ангиной. Первыми в эпидемический процесс, как правило, вовлекались или его начинали члены экипажа из числа "часто болеющих". Причем уровень заболеваемости "старых" членов экипажа в период внутрирейсового подъема превышал заболеваемость вновь прибывших, что, вероятно, объясняется состоянием иммунного потенциала их организма.

Комплексный иммуномикробиологический и вирусологический мониторинг за циркуляцией в судовом коллективе респираторных вирусов и бета-гемолитических стрептококков позволил нам проследить интимные механизмы развития ЭП в ходе рейса.

До выхода РМБ "Е.Лебедев" в рейс (январь 1991 г.), в период частичного обновления экипажа популяция бета-гемолитических стрептококков (ГС) и респираторных вирусов (РВ) была наиболее гетерогенной. В целом носитель-ство ГС было выявлено у 13,3 ± 3,2% обследованных членов экипажа РМБ "Е.Лебедев", а респираторных вирусов - у 15,2 ± 3,5% . При этом носительство ГС разных групп (А, В, С, G) достоверно не различалось и колебалось в пределах 3-5%. Разнообразной оказалась популяция ГСА по Т-типу и по гидро-фобности. В этот период среди обследованных членов экипажа регистрировался самый высокий средний уровень секреторных антител к группоспецифи-ческому полисахариду А (А-ПС) слюны. Высокие средние титры сывороточных антител регистрировались и к О-стрептолизину. Вместе с тем уровень сывороточных антител к А-ПС ниже нормы был отмечен у 4,3% обследованных членов экипажа. Однако, эпидемическую ситуацию в этот период на судне определяли респираторные вирусы. Среди населения Владивостока в это же время регистрировалась эпидемическая вспышка гриппа A(H3N2). Заболевшие гриппом, вызванным этим типом вируса, были выявлены и среди членов экипажа РМБ.

В течение первого месяца после выхода судна в рейс (наибольший период риска), существенно возросла заболеваемость экипажа ангинами. Выделенные на этом этапе бета-гемолнтическне стрептококки группы А (ГСА) отлича- .

лись высокими гидрофобными свойствами и формированием у носителей и больных средних и больших микробных очагов в зеве. Этот период характеризовался н нарастанием среднего уровня антител к А-ПС сыворотки и снижением среднего уровня антител к А-ПС слюны. Вместе с тем сократилось (до 1,8%) количество рыбаков, не имеющих антител к А-ПС; уменьшился средний титр антител к О-стрсптолизину. Уменьшилась и доля носителей бета-гемолитических стрептококков. Несколько снизилась заболеваемость ОРЗ, тем не менее и в этот период продолжали регистрироваться случаи заболевания гриппом, в основном, среди новых членов экипажа. Сопоставление приведенных данных с представленными в литературе критериями фазности эпидемического процесса РСИ [А.П. Ходырев с соавт.. 1989], позволило прийти к выводу, что этот период рейса соответствовал фазе эпидемического распространения, тогда как 1 этап рейса - фазе становления эпидемического варианта.

На третьем этапе рейса, перед приходом судна в порт, от обследованных членов экипажа был выделен один штамм ГСА ТЭ/13В3264 с высокими гидрофобными свойствами и средним микробным очагом у носителя. По сравнению со вторым этапом рейса, снизился средний уровень антител к А-ПС сыворотки и секреторных антител слюны. В тоже время значительно возросли средние титры антител к О-стрептолизину (р<0, 05). В этот период рейса на судне регистрировались единичные заболевания ОРЗ. От членов экипажа был выделен один штамм парагриппа и один - аденовируса. Можно полагать, что данный период рейса соответствовал фазе резервации ЭП РСИ.

Таким образом, ЭП РСИ на судне носил фазовый характер. Выделение на всех этапах рейса ГСА Т3/13В3264, в том числе от больных ангиной моряков, позволяло считать его специфическим судовым штаммом. Не исключено, что выявленный нами более высокий уровень заболеваемости стрептококковыми инфекциями членов семей моряков, по сравнению с береговыми жителями, может быть обусловлен заносом сформировавшегося в ходе рейса эпидемического варианта судовых штаммов в семьи тружеников морских профессий. На вероятность выноса эпидемических вариантов РСИ, только сформировавшихся в детских организованных коллективах, указывают и другие авторы [В.Д. Беляков, В.Д. Жуков и др., 1988].

Таким образом более высокий уровень заболеваемости плавсостава ревматизмом и гломерулонефритом, более стабильная динамика заболеваемости на протяжении ряда лет другими формами стрептококковой инфекции, свидетельствовали о необходимости проведения целенаправленных профилактических мероприятий в этих профессиональных группах.

В качестве нового средства экстренной профилактики и этнотропного лечения нами был рекомендован томицид, - препарат, основным действующим

началом которого является бактериоцииоподобпос вещество, продуцируемое непатогенным стрептококком [Л.П. Блпикова, 1990]. Высокая чувствительность к томициду ГСА была подтверждена нами в условиях естественного развития эпидемического процесса па контингенте детского оздоровительного центра "Оксап"(табл. 1) и апробирована для профилактики рейсовой заболеваемости плавсостава. Применение томицида приводило к достоверным количественным и качественным изменениям в проявлениях эпидемического процесса стрептококковой инфекции. Отсутствие противопоказаний и побочных действий выгодно отличает препарат как средство экстренной профилактики от рекомендуемого в настоящее время инструкциями бициллина.

Однако действенность применения томицида должна сочетаться с четкой системой эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией среди моряков и рыбаков. Принимая во внимание необходимость многоуров-него подхода к реализации системы эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией [И.А. Красильннков с соавт., 1990], необходимо в этом плане внедрение в практические органы здравоохранения "Методических рекомендаций по эпидемиологическому надзору за стрептококковой инфекцией" среди населения в целом [1991]. Важным дополнением к ним должны служить рекомендуемые нами направления эпидемиологического надзора применительно к конкретной группе населения - морякам, рыбакам и членам их семей.

Ведущее звено в этой системе - судовой медицинский работник. При этом необходимо четкое выделение информационных потоков от него к центрам санэпидиадзора на транспорте и медико-санитарной части, па которую замыкается судовой специалист, а от этих учереждений - к судовому врачу. Отсутствие на данном этапе точных клинических дифференциально-диагностических критериев стрептококковых и не стрептококковых ангин и ОРЗ^и недостаточная распространенность соответствующих лабораторных методов, пригодных для массового применения, способствуют тому, что на данном этапе критерии эпидемиологической диагностики, в сочетании с клиническими, играют важную роль в своевременной оценке активизации ЭП и проведении лечебно-профилактических мероприятий [В.Д. Беляков, 1991].В этом плане выявленные нами факторы риска развития ЭП в ходе рейса могут быть рекомендованы в качестве своеобразных маркеров доэпидемичсской диагностики стрептококковой инфекции.

Принимая во внимание внедрение в нашей стране страховой медицины и то обстоятельство, что система ЭН строится на сложившихся организационных принципах, целесообразно в систему эпидемиологического надзора включить фонд обязательного медицинского страхования и отдельные страховые

Таблица 1

Средний уровень заболеваемости скарлатиной, ангиной и ОРЗ в ВДЦ "Океан" в первые смены 1984 -1990 гг., первые смены 1986 и 1991 гг.

Заболевание Срсдпемноголетшш Заболеваемость в Заболеваемость в

уровень первую смену первую смену

заболеваемости за 1986 г.,* 1991 г.,"

первые смены (на 1000+ ш) (на 1000+ ш)

1984-1990 гг.

(на 10001 т)

Скарлатина 8,1 ± 3,6 1,5 + 1,3

Ангина 113,4+13 50,2 ± 8,8 25,1 ± 6,3

ОРЗ 180, 9 + 16, 7 100,4 + 12,2 57 ± 9,4

* Год самого низкого уровня заболеваемости детей в 1-ю смену при естественном развитии эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции. " Проведение томицидопрофнлактики.

компании, что должно обеспечить экономическую заинтересованность различных функциональных подразделений, входящих в систему ЭН за стрептококковой инфекцией.В настоящее время разрабатываются соответствующие критерии [В.Б. Крнвилевнч с соавт., 1995], позволяющие определить уровень санитарно-эпидемиологического благополучия отдельного лечебного учережде-ния^ также качества и эффективности деятельности центров санэпиднадзора, а в перспективе и всей противоэпидемической системы в целом.

Внедрение системы эпидемиологического надзора влечет за собой необходимость структурных преобразований ЦСЭН на транспорте. В качестве возможного варианта логично предложить выделение оперативного бюро, для осуществления слежения за заболеваемостью в масштабах всего района дислокации судов, оценку эпидемической ситуации на отдельном судне или группе судов, принятие управленческих решений по результатам оперативного анализа заболеваемости. В рамках бюро целесообразно взаимодействие эпидемиолога со специалистами клинического профиля для оперативных консультаций в случае неясных диагнозов или при отсутствии на судне медицинского работника.

Представляется оправданным, по аналогии с военно-морской медициной (В.И. Агафонов, 1975), создание временных противоэпидемических формирований, включающих эпидемиолога, гигиениста, бактериолога и вирусолога для работы в условиях длительных промысловых экспедиций, где в районе добычи и переработки рыбы скапливается большое количество судов, и где контроль за саннтарно-эпидемическим благополучием рыбаков и санитарно-гигиеническими условиями выпуска рыбной продукции затруднен.

Предложенные меры по совершенствованию системы санитарно-эпидемиологического надзора, как мы полагаем, позволят судовым медицинским работникам и специалистам ЦСЭН на транспорте оперативно реагировать на все изменения эпидемической ситуации в районе плавания и будут способствовать обеспечению постоянной оперативной информацией ЦСЭН прибрежных районов.

Следует заметить, что в рейсе моряки и рыбаки подвергаются влиянию фактора "моря", не действующего на береговое население, что, по-существу, ставит плавсостав в условия "естественного" эксперимента. Уникальность объекта исследования позволяла предполагать возможность получения новых научных данных в вопросе изучения механизмов развития эпидемического процесса.

Проведенный нами анализ распространения ГС и РВ между отдельными производственными сменами, разобщенными в ходе рейса особенностями режима трудовой деятельности, показал, что даже в условиях судна, где легко

реализуется воздушно-капельный механизм передачи, - когда в одной смене развивался эпидемический процесс, преимущественно вызванный РВ, в другой - ГС.

Как свидетельствуют литературные публикации [A.A. Селиванов, 1983; К.Б. Грабовская,1987; Т.Я. Дубровина с соавт., 1989,1993], экспериментальными исследованиями доказано, что РВ способны повышать вирулентность ГСА. Так выделенные нами ГСА у членов экипажа, у которых кроме этого были обнаружены РВ, - обладали самой высокой гидрофобностью, косвенно свидетельствующей об их высоких вирулентных свойствах.

Общеизвестно, что вирусы "открывают дорогу" бактериальной инфекции. Однако и бактерии способны влиять на развитие вирусной инфекции [Faklam R. et all., 1991]. В частности гемолитические стрептококки группы А обладают антиинтерферирующим действием, влияют на выработку антител к респираторным вирусам [A.A. Селиванов, 1976; Н.Г. Боровкова с соавт., 1 977]. Приведенные материалы подтверждают вероятность интеграционно-конкурентных взаимоотношений между указанными микроорганизмами [A.A. Селиванов, 1983], объединённых общностью первичной специфической локализации и механизмом передачи. Именно этими свойствами мы и объясняем не совпадающую по фазе цикличность во внутрирейсовой динамике на судне ОРЗ и ангины. Аналогичные сведения, указывающие на последовательную цикличность проявлений ЭП указанных нозоформ в коллективе с учетом одновременной циркуляции РВ и ГСА, приводят и другие авторы [Т.Я. Дубровина с со-а,в т., 1993].

Как показали наши наблюдения интеграционно-конкурентные взаимоотношения, видимо, проявляются и на региональном уровне развития ЭП. В частности, оказалось, ч.то максимум заболеваемости гриппом во Владивостоке не совпадал с периодами максимального подъема в многолетней динамике заболеваемости скарлатиной. И в годовой динамике наивысшей интенсивности ЭП при скарлатине достигал в годы, когда в городе вовсе не было или регистрировался незначительный подъем заболеваемости гриппом. С эволюционных позиций эти результаты вполне объяснимы, ибо после заболевания гриппом заражение даже слабовирулентными штаммами ГСА способно привести к летальному исходу [Т.Я. Дубровина с соавт., 1989].

Следует заметить, что традиционно в эпидемиологии принято изолировано рассматривать эпидемический процесс любой инфекции. Однако исследователями давно замечено, что инфекции с одинаковым механизмом передачи и первичной локализацией не совпадают по фазе своего развития. В период снижения заболеваемости одними инфекциями, возрастают другие и наоборот [H.H.Костюкова, 1989; А.Ф. Фролов с соавт., 1993]. В частности, указанные

явления прослежены при распространении вирусного гепатита А и дизентерии [Р.Х. Яфаев, 1975; A.A. Яковлев, 1987, 1993]. При этом бактерии и вирусы, видимо, способны влиять на вирулентность друг друга [Faklam et all., 1991].

В.М.Жданов, Д.К.Львов [1984] приводят пример значительного снижения заболеваемости населения одного из Африканских государств малярией, при возникновении в этом регионе лихорадки, вызванной близким к вирусу Чикунгунья возбудителем, связывая это с явлением интерференции между указанными микроорганизмами.

Одним из первых на необходимость интеграционного подхода в изучении эпидемиологии инфекционных болезней указал Г.П.Надарая (1980), продемонстрировав его на примере наиболее распространенных инфекций. Применение такого подхода вполне оправдано, ибо в организме хозяина н во внешней среде микроорганизмы формируют различные биоценозы, постоянно подвергаясь в них влиянию абиотических и биотических факторов [Н.С. Пе-чуркин, 1978; Г.П. Калина с соавт., 1989]. По-мненшо A.A. Селиванова [1986] конкурентные или интеграционные взаимоотношения между возбудителями могут возникать как при непосредственном взаимодействии, так и опосредованно: через нмунную систему или на межпопуляшюином уровне.

Изучение взаимоотношений различных микроорганизмов в условиях биоценозов и их влияния на проявления эпидемического процесса, как мы полагаем, следует отнести к области экологии в эпидемиологии инфекционных болезней. В этой связи следует заметить, что наиболее целенаправленно и продуктивно исследования в этом направлении проводятся по отношению к изучению экологии популяций возбудителя во внешней среде в НИИЭМ СО РАМН и НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалея [Г.П. Сомов, В.Ю. Литвин, 1988]. В последние годы к экологическим аспектам в эпидемическом процессе относят и действие различного рода антропогенных факторов, приводящих к преобразованию окружающей среды [Е.П. Ковалева с соавт., 1 983; Е.Д. Савнлов с соавт., 1994;МоIse, 1991] и тем самым воздействующих на организм человека и, прежде всего, его иммунную систему, а также на возможность реализации механизма передачи иифекта.

Одно из наиболее распространенных определений экологии - "наука об образе жизни живых существ их взаимоотношениях между собой и окружающей средой" [В.М. Жданов с соавт., 1984]. С позиций указанного определения в эпидемиологических исследованиях, как правило, учитывается только его вторая часть, т.е. "взаимодействие с окружающей средой", тогда как первой -" взаимоотношения между собой" большого внимания не уделяется. Вместе с тем в общей биологии и, в частности, микробиологии, этому обстоятельству придается важное значение [Одум, 1986; Шлегель, 1 987]. По мнению Г.П. Ка-

лина с соавт.[1994] " ... в условиях сложившихся взаимоотношений в биоценозах объектов окружающей среды решающая роль принадлежит фактору симбиоза - антагонизма."

Все вышеизложенное, позволяет прийти к заключению, что и в эпидемиологических исследованиях, следует учитывать возможное влияние на эпидемический процесс "экологического" фактора [A.A. Селиванов, 1 986], понимая под этим и складывающиеся в биоценозе интеграционно-конкурентные взаимоотношения между различными микроорганизмами: Нельзя не согласиться с мнением В.И Покровского с соавт., [1993], " ... что " уход" и "приход" различных инфекционных болезней, как правило, не осмысливается с экологических позиций. Поэтому требуется комплексное изучение многобра-зия экологических систем, изменяющихся под влиянием деятельности человека, с обязательным выявлением наиболее значимых детерминант их развития в целом, а также отдельных их сочленов, понимания закономерностей формирования урбанизированных экосистем и их своеобразия в различных человеческих поселениях".

Таким образом, проведенные нами исследования, учитывающие специфичность условий жизнедеятельности моряков, рыбаков и других жителей мо-рехозяйственного комплекса, наряду с прикладным значением, позволяют рассматривать морскую эпидемиологию в качестве науки, способной развивать теоретическое направление как в частной, так и общей эпидемиологии.

. ВЫВОДЫ

1. Разработаны основные направления развития морской эпидемиологии. Выполненные в их рамках исследования позволяют рассматривать этот раздел эпидемиологии и морской медицины в качестве теоретической концепции противоэпидемической защиты населения морехозяйственного комплекса и пути ее реализации в практической деятельности.

2. Выявлено комплексное воздействие фактора "моря" на состояние естественной резистентности и иммунологической реактивности организма моряков, а так же его микрофлору.

На модели E.coli прослежено формирование в ходе рейса качественных преобразований, происходящих в судовой популяции: от выраженной ее гетерогенности по биохимическим свойствам, чувствительности к дезинфектанту (хлорамину) и основным антибиотикам, плазмидному спектру - к столь же выраженному однообразию по указанным фено- и генотипическим признакам.

3. В организме моряков происходят адаптационные процессы, выражающиеся в изменении содержания лнзоцима и бета-лизинов на разных этапах

рейса, соотношении иммуноглобулинов различных классов (М, в, А) и динамике титров антител к О-стрептолнзнну

Указанные адаптационные изменения - важная предпосылка, способная повлиять на проявления и механизм развития эпидемического процесса инфекционных болезней у моряков и рыбаков.

4. Фактор "моря" влияет на структуру и уровень общей заболеваемости моряков и рыбаков. На фоне более низкой, чем у рабочих судоремонта, общей заболеваемости, у них выше ранговое значение большинства инфекций и шире спектр инфекционных болезней, в том числе детских.

Плавсостав - индикаторная группа, отражающая эпидемическую ситуацию в портах пребывания. Риск заражения убиквитарными инфекциями для моряков и рыбаков Приморья выше в регионе проживания. За его пределами они преимущественно инфицируются экзотическими для края нозоформами.

5. Ведущее социально-экономическое значение в общей патологии плавсостава Дальневосточного бассейна принадлежит стрептококковым инфекциям. При этом, на фоне более низкой распространенности острых стрептокок-козов (ангина, стрептодермия) у них, по сравнению с рабочими судоремонта, выше относительный риск заболевания лсгнонными формами: ревматизмом а гл ом ер уло нефритом.

6. Установлено коррегнруюшее влияние фактора "моря" на многолетнюю н годовую динамику заболеваемости различными формами стрептококковой инфекции.

V рабочих судоремонта многолетняя динамика характеризуется максимальными показателями заболеваемости в конце 70-х - начале 80-х годов, выраженной тенденцией к снижению и последующей стабилизацией на более низком уровне в начале 90-х годов.

У плавсостава высокие показатели заболеваемости также регистрировались в конце 70-х начале 80-х годов, с последующей умеренной тенденцией к снижению с минимумом в середине 80-х, затем некоторым ростом и последующей стабилизацией эпидемического процесса.

Последний период (90-е годы) отличает сближение показателей заболеваемости всеми фйрмами стрептококковой инфекции у моряков и рыбаков с рабочими судоремонта.

7. Годовая динамика заболеваемости всеми формами стрептококкозов населения Южного Приморья характеризуется преимущественно весенним и осенне-зимними подъемами.

Весенний подъем заболеваемости респираторной стрептококковой инфекции более выражен. В основном он формируется за счет детского населе-

ния Владивостока. Среди людей старшего возраста, максимум годовой динамики заболеваемости приходится на осень.

Плавсостав, в отличие от рабочих судоремонта, на берегу более активно вовлекается в весенний подъем заболеваемости респираторной стрептококковой инфекцией. Графики, отражающие годовую динамику заболеваемости отдельными формами стрептококкозов у плавсостава и рабочих судоремонта, довольно похожи. ,

8. Риск заболевания стрептококковой инфекцией в разных возрастных группах плавсостава, отличается от такового у рабочих судоремонта. В частности, более высокий уровень заболеваемости респираторным стрептококко-зом у первых отмечен как в молодом возрасте, так и старших возрастных группах. Бимодальностью характеризуется и заболеваемость ревматизмом. Риск заболевания гломерулонефритом выше в старшем возрасте (более 40 лет). Высокие показатели заболеваемости стрептодермией более свойственны лицам молодого возраста (до 20 лет), на первом - втором году работы в море.

Стаж работы по профессии сказывается на риске заболевания негнойными стрептококкозами.

9. В ходе длительного рейса (6 месяцев) среди членов экипажа отмечена тенденция к уменьшению носительства, циркулирующих в судовом коллективе штаммов бета-гемолитических стрептококков и респираторных вирусов. Формируется "судовой" эпидемический вариант бета-гемолитического стрептококка группы А.

10. Динамика показателей специфического иммунитета к бета-гемолитическому стрептококку группы А у членов экипажа характеризуется постепенным снижением к концу рейса среднего уровня секреторных антител к группоспецифическому полисахариду А (А-ПС), нарастанием в первый месяц рейса среднего уровня сывороточных антител к А-ПС и последующим их снижением. В то же время средний титр антител к О-стрептолизину, после снижения в период выхода судна в море, к концу рейса увеличивается.

11. Эпидемический процесс, вызванный бета-гемолитическими стрептококками, в судовом коллективе имеет фазовый характер и относительно автономен. Влияние на его развитие оказывают интеграционно-конкурентные взаимоотношения между бета-гемолитическими стрептоккками группы А и респираторными вирусами.

12. Разработана новая классификация факторов риска эпидемического процесса. Основные ее детерминанты : различия в механизме действия на эпидемический процесс и его результат; временные границы и иерархический уровень влияния; возможности управления эпидемическим процессом.

Основными факторами риска, влияющими на распространение респираторных стрептококковых инфекций в рейсе, являются: выход в море и первый месяц рейса, 3-4 месяц плавания, работа в высоких и низких широтах, обнов-ляемость коллективов в ходе рейса, сезон года, заход в порты, удельный вес "часто болеющих"моряков.

13. Выявлена высокая профилактическая активность томицида при его использовании путем полоскания или орошения зева у здоровых лиц в очагах скарлатины, ангины и ОРЗ. Применение томицида приводило к достоверным количественным и качественным изменениям в проявлениях эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции в организованном коллективе.

14. Разработана концептуальная модель эпидемиологического надзора за стрептококковыми инфекциями у моряков и рыбаков и определены его направления при других инфекционных болезнях.

При организации и проведении эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями среди населения необходимо учитывать экономико-географические особенности Дальневосточного региона.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Распространение инфекционных заболеваний среди моряков Дальневосточного морского пароходства в период плавания // Тез.докл. Всесоюзной конференции "Современное состояние, перспективы развития морской медицины и гигиены водного транспорта". - Одесса,1983, - С. 89-90 (в соавт. с A.A. Хардиной, Л.Я. Стренадько).

2. Некоторые аспекты изучения стрептококковых инфекций у плавсостава Дальневосточного морского пароходства // Тез. докл. научно-технической конференции "Совершенствование средств и методов охраны здоровья работников водного транспорта" - Л. 1 985. - С. 81-82 (в соавт. с Е.В. Власовой, A.A. Хардиной, И.М. Оберннхиным).

3. Выделение условно-патогенных микроорганизмов кишечной группы у рыбаков в условиях рейса // Медицинская помощь рыбакам. - Владивосток, 1985. - С. 189-1 91 ( в соавт. с Т.Д. Толопа, И.Я. Усольцевой, Л.М. Суриковой).

4. Влияние фактора "моря" на заболеваемость стрептококкозами плавсостава ДВМП // Тез. докл. Y научной конференции ученых ВГМИ. - Владивосток,1986. - С. 153-1 55 (в соавт. с И.М. Обернихиным, В.Л. Петровой, Е.И. Мостовой).

5. Факторы риска при стрептококкозах у плавсостава Дальневосточного морского пароходства // Эпидемиология и профилактика заболеваний тера-

певтического профиля. - Новосибирск, 1987. - Ч. 11 - 111. - С.61-62 (в соавт. с И.М. Обернихиным, Г.М. Слободчиковой),

6. Направления и перспективы гигиенических и эпидемиологических исследований в ВГМИ в области морской медицины // Актуальные проблемы здравоохранения Приморья. - Владивосток,! 988. - С. 148 - 159 (в соавт. с В.А. Петровым, М.В. Фокиным, Е.Б. Кривилевччем).

7. Основные направления в разработке задач морской эпидемиологии на Дальневосточном бассейне // Тез. докл. научно-практической конференции "Медико-социальные проблемы "Человек - Океан". - Владивосток,1988. - С. 54-55.

8. Влияние фактора "перемешивание" на заболеваемость ОРЗ и ангинами рыбаков в условиях длительного промыслового рейса //Там же. - С. 200 ( в соавт. с И.М.Обернихиным, Т.Д. Толопа).

9. Некоторые аспекты изучения заболевании кишечной группы среди плавсостава Дальневосточного бассейна // Там же. - С. 212 ( в соавт. с Т.Д. Толопа).

10. Малярия и некоторые другие паразитарные заболевания у работников водного транспорта // Там же. - С. 215 (в соавт. с Г.Ц. Полежайсвой, В.Н. Кожан).

1 I. Система мероприятий по борьбе со СГШДом на Дальнем Востоке // Там же. - С. 245 (в соавт.с Н.С. Мотавкиной, В.И. Кулагиным, В.В. Фисенко и др.).

12. Развитие морской медицины на Дальневосточном бассейне II Материалы Всесоюзной научной конференции "Человек - Океан". - Махачкала, 1 990. - С. 79-80 ( в соавт. с Ю.В. Каминским).

13. Факторы риска в распространении гриппа и ОРЗ среди плавсостава II Там же. - С. 102 ( в соавт. с Е. Климаковой).

14. Эпидемиологические и вирусологические аспекты изучения прибрежных вод залива Петра Великого И Тез. докл. научной региональной конференции "Проблемы экологии человека в Сибири". - Новокузнецк, 1990. -Т. 1. - С. 84-86 ( в соавт. с Н.И. Барановым, В.Н. ГореликоЕым).

' 15. Современные проблемы морской медицины. - Владивосток,изд-во Дальневосточного государственного университета, / Под ред. Ю.В. Каминского, Л.М. Мацевич, A.A. Яковлева. -1991. - 267 с. ( в соавт. с Ю.В. Каминским, Л.М. Мацевич, Н.С. Мотавкиной и др.).

16. Значение эпидемиологических исследований в системе реабилитации и рекреации плавсостава II Материалы пленума проблемной комиссии, посвященного проблеме реабилитации и рекреации плавсостава. - Владлво-

сток, 1991. - С. 129 - 132 (в соавт. с А.Ф. Беляевым, И.М. Обернихиным, С.Л. Колпаковым).

17. Основные пут)! совершенствования профилактики стрептококковой инфекции среди плавсостава рыбоперерабатывающих судов в условиях промыслового репса // Там же. - С. S0-82 ( в соавт. с И.М. Обернихиным, С.Л. Колпаковы м).

18. Значение эпидемиологии в развитии профилактического направления медицины на современном этапе // Мсднко - социальные проблемы охраны здоровья на Дальнем Востоке. - Владивосток, 1991. - С. 68 - 75.

19. Экологические аспекты в изучении эпидемиологии вирусного гепатита А и дизентерии // Гигиенические аспекты труда и быта человека на Дальнем Востоке. - Владивосток, 1989.- Вып. 4. - С. 23-25.

20. Эпидемиологическая оценка факторов риска в распространении гриппа и ОРЗ среди экипажей судов дальнего плавания // Тез. докл. IY Всероссийского съезда микробиологов .эпидемиологов и паразитологов. - Нижний Новгород, ¡991. - С. 242 - 243

21. Носительство условно - патогенных энтеробактернй в относительно изолированном коллективе плавучей базы //Там же. - С. 156 - 157 ( в соавт. с Т.Д. Толопа).

22.Некоторые аспекты совершенствования противоэпидемического обеспечения населения // Перспективы развития г.Владивостока . - Владивосток, 1990. - С. 33-35

23. Marine epidemyoiogy // Programme and abstract IX international symposium on maritime medicine. - Gdyna, 1989 - P. 51

24. К вопросу о совершенствовании санитарно - эпидемиологического контроля в условиях моря II Материалы YIÍ Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 1991. - С. 64-65 ( в соавт. с Е.Б.Крнвилевич, В.В.Фисенко).

25. Иммунологический мониторинг за стрептококковой инфекцией среди экипажей рыбоперерабатывающих судов в промысловом рейсе // Тез. докл. I съезда иммунологов России. - Новосибирск, 1992. - С. 578-579 ( в соавт.с И.М. Обернихиным. С.Л. Колпаковым, Н.И. Брико).

26. Профилактика кожных форм стрептококковой инфекции на судах //Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики кожных,венерических заболеваний.- Владивосток, 1992. - С. 32 ( в соавт. с И.М. Обернихиным, С. Л .Колпаковым).

27. Особенности эпидемиологического надзора в условиях морехозяй-ственного комплекса Приморья II Материалы II - й региональной научно -

практической конференции "Вопросы медицинской профилактики и здоровье человека в Сибири".- Омск, 1993. - С. 132-134.

28. Закономерности распространения ангины и скарлатины среди детей Первомайского района г. Владивостока // Там же. - С. 153-155 ( в со авт. с С. Л. Колпаковым, О.А. Сильновым, О.В.Вишняковым).

29'. Респираторная стрептококковая инфекция в крупных организованных детских коллективах и опыт оптимизации ее профилактики // Журн. мнк-робиол. - 1993. - N. 2,- С. 57-63 ( в соавт. с И.М. Обернихиным, С.Л. Колпаковым, А.В. Выхрестюк, Н.И. Брико)

30. Перспективы совершенствования противоэпидемического обеспечения плавсостава// Тез. докл. международной научно-практической конференции "Человек - среда - судно". - Л., 1991 - С. 146 - 1 47 (в соавт. с В.В. Фнсен-к-о).

31. Динамика изменений популяции Sir. pyogenes среди членов судового экипажа в течение длительного промыслового рейса // Тез .докл. научно-практической коцф. "Актуальные вопросы гигиены водного транспорта. -Ильпчевск, 1992. - С. 191-192 (в соавт. с И.М. Обернихиным, С.Л. Колпаковым, Н.И. Брико).

32. Streptococcal infection in seaman // Programm and abstracts XII international symposium on Streptococci and Streptococcal diseases. - St. -Peterburg, 1993. - P. 51.

33. Проявления эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции среди экипажей судов в условиях промыслового рейса // Журн. микробиологии. - 1 994. -N 5. - С. 33 - 36 (в соавт. с И.М. Обернихиным, С.Л. Колпаковым, Н.И. Брико).

34. Эколого - эпидемиологические аспекты в проблеме охраны морской среды от загрязнения // Тез. докл. научно-практической конф. "Инфекционная патология Приморья". - Владивосток, 1994.- С. 28 - 30.

35. Носительство условно-патогенных энтеробактерий и некоторые особенности эпидемического процесса в относительно изолированном коллективе II Там же. - С. 53 - 55 (в соавт. с С.Л. Колпаковым, Т.Д. Толопа, Т.Б. Ларьки-ной).

36. Иммуно - микробиологический мониторинг за респираторной стрептококковой инфекцией у членов экипажа плавучей базы в длительном промысловом рейсе II Там же. - С. 87 - 88 (в соавт.с И.М. Обернихиным, С.Л. Колпаковым, Н.И. Брико).

38. Характеристика некоторых биологических свойств E.coli, выделенных на разных этапах длительного промыслового рейса у членов экипажа плавучей базы // Тез. докл.Украинской межведомственной научно - практической

конференции "Актуальные проблемы медицины транспорта."- Одесса, 1993. -Ч. II. - С. 421(в соавт. с Ф.Н. Шубиным, В.Н. Потаповым).

39. Клинико-эпидемиологическая и морфологическая характеристика ревматизма у плавсостава Дальневосточного бассейна// Там же - С. 131 ( в соавт. с Ю.В. Каминским).

40. Опыт применения препарата " Томицид " в целях профилактики гнойничковых заболеваний кожи среди рыбообработчиков// Актуальные вопросы медицины .- Владивосток, 1994. - Вып. III. - С. 25- 26 (в соавт. с C.JI. Колпаковым).

41. Circulation of respiratory viruses and beta- haemolytic streptococci in the isolated collective of floating fish - factory during fishing. // The II - nd Intern. Simposium of Japan - Russia "Medical exhange foundation and the nea region" - Vladivostok, Russia,!994 - P. 155. (together with S.L. Kolpacov, N.I.Brico, G.M. Yarovenko).

42. Морские медицинские лоции южных портов Приморья./ Под ред.; А.А. Яковлева. - Владивосток, 1 995. - 55 с. ( в соавт с М.В. Фокиным, С.А. Омельяненко, С.С. Гусевой и др.).

Заказ № 48 Тираж 70. отп. в ДЭСП