Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Механические методы подготовки шейки матки при доношенной беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод

ДИССЕРТАЦИЯ
Механические методы подготовки шейки матки при доношенной беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Механические методы подготовки шейки матки при доношенной беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод - тема автореферата по медицине
Третьякова, Мария Владимировна Москва 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Механические методы подготовки шейки матки при доношенной беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод

На правах рукописи

ТРЕТЬЯКОВА Мария Владимировна

МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПОДГОТОВКИ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ ИЗЛИТИЕМ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Москва - 2011

005001685

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

академик РАМН, д.м.н.,

профессор Савельева Галина Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна

доктор медицинских наук,

профессор Логутова Лидия Сергеевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Министерства образования и науки Российской Федерации»

Защита состоится «_» _20_ года в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одним из дискутабельных вопросов современного акушерства является ведение родов при преждевременном излитии околоплодных вод (ПИОВ). Частота ПИОВ при доношенной беременности колеблется в пределах от 10 до 19,8% (Абрамченко В.В., 2003; Протопопова Н.В. и соавт., 2006).

Преждевременное излитие околоплодных вод часто приводит к повышению материнской и перинатальной заболеваемости, увеличению частоты гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных (УегЬег Ю й а1. 1989; МаЬшооё е! а1„ 1995; Тап ВР ег а1„ 2001). По данным И.С. Сидоровой (2000), В.В. Абрамченко (2003), В.Е. Радзинского (2004), В.И. Кулакова (2005), ведение родов, особенно при длительности безводного промежутка (БВП) более 12 часов, ассоциировано с повышенным риском развития инфекционных осложнений, как у матери, так и плода. Ряд авторов (Громова А.М., 1992; Сидорова И.С., 2000; Авзалова Д.Г., 2004) показали, что ПИОВ и длительный безводный промежуток приводят к аномалиям родовой деятельности. По мнению Е.Н. Кравченко (1990), Д.Г. Авзаловой (2004), при длительном БВП отмечается высокий показатель травматизма мягких тканей родовых путей. С другой стороны, применение утеротоников через 4-6 часов после ПИОВ при незрелой шейке матки приводит к увеличению частоты оперативных родов и ухудшению перинатальных исходов для матери и плода (А1са1ау й а!., 1996; УаЬга^ап А, 2005; УгоиегайБ БР, 2005).

Заболеваемость новорожденных при ПИОВ обусловлена внутриутробным инфицированием, вследствие длительного безводного промежутка, и внутриутробной гипоксией плода (Ефимов М.С., 1995). По данным различных авторов частота инфекционных осложнений новорожденных на фоне хориоамнионита при своевременных родах с ПИОВ варьирует от 3 до 16% (Ве^гот 2003; СЫеБа С е1 а1„ 2004; ^ЬЬэ ЯБ,

2004; Rouse DJ et al., 2004; Lau J, 2005). Seaword PR et al. (1998) анализируя перинатальные исходы при ПИОВ у доношенных новорожденных, показали, что хориоамнионит является наиболее значимым прогностическим фактором риска инфекционной заболеваемости и может приводить к развитию пневмонии, менингита и сепсиса в раннем неонатальном периоде (РНП), при которых клиническая манифестация инфекционного заболевания отмечается в первые 72 часа жизни ребенка. Кроме инфекционных осложнений, хориоамнионит рассматривают как фактор риска церебральных поражений у доношенных новорожденных (Wu YW et al., 2003).

Несмотря на многочисленные исследования, проблема выбора тактики ведения своевременных родов, осложненных ПИОВ, остается нерешенной до настоящего времени.

Известно, что характер течения и исход родов во многом зависит от готовности женского организма к родам, которая в значительной степени определяется состоянием шейки матки (Чернуха Е.А., 2005). Особой проблемой является преждевременный разрыв плодных оболочек при незрелой шейке матки, наблюдающийся у 2,1% - 18,1% пациенток (Гендель М.Г., 1984; Сидорова И.С., 2001; Абрамченко В.В., 2003; Jeferson H, Harman JR, 1999; Kavanagh J, Thomas J, 2001). Родовозбуждение в таких случаях может оказаться неэффективным, в родах часто возникают аномалии родовых сил, что приводит к росту частоты оперативных методов родоразрешения (Кулаков В.И., 1994; Чернуха Е.А., 1999; Стрижаков А.Н., 2000; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Шалина Р.И. и соавт., 2002). Подготовка шейки матки к родам позволяет значительно снизить осложнения, связанные с нарушением сократительной деятельности миометрия (Гаспарян Н.Д., 2003; Айламазян Э.К., 2007).

В последние годы широкое распространение получил метод подготовки шейки матки с помощью местного применения простагландинов Е2 (препидил-гель, простенон-гель), которые способствуют как созреванию

шейки матки, так и развитию сокращений миометрия, являясь пусковым моментом для начала родов (Макаров И.О., 2000). Однако применение этих препаратов противопоказано при нарушении целостности плодного пузыря и при некоторых хронических заболеваниях (бронхиальная астма, глаукома, артериальная гипертензия, эпилепсия, нарушения печеночной или почечной функции, нарушение свертываемости крови, серповидно -клеточная анемия, туберкулез, миома и пороки развития матки), а также сопряжено с рядом серьезных осложнений, таких как: гиперстимуляция матки, тетанические сокращения матки, тошнота, рвота, диарея, индивидуальная непереносимость препарата, острая гипоксия плода (Глаголева Е.А. и соавт., 2010).

Из вышеперечисленного следует, что разработка методов подготовки шейки матки у пациенток с доношенной беременностью, осложненной ГТИОВ, является актуальной проблемой практического акушерства.

Цель исследования

Доказать целесообразность применения механических методов подготовки шейки матки при доношенной беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку эффективности подготовки шейки матки механическими средствами: баллонный катетер Фолея и ламинарии.

2. Изучить состояние микрофлоры влагалища и цервикального канала у пациенток до и после применения катетера Фолея.

3. Проанализировать течение родов и послеродового периода у пациенток с ПИОВ, которым были применены механические средства для подготовки шейки матки.

4. Проанализировать течение родов и послеродового периода у пациенток с ПИОВ, которым проводили родовозбуждение окситоцином, без предварительной подготовки шейки матки.

5. Изучить состояние новорожденных в зависимости от тактики ведения своевременных родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод.

Научная новизна

Впервые с целью подготовки шейки матки к родам у пациенток с доношенной беременностью, осложненной ПИОВ, применен баллонный катетер Фолея.

В результате проведенного комплексного исследования получены данные, подтверждающие эффективность данного метода, изучено течение родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного при интрацервикальном использовании баллонного катетера Фолея у пациенток с доношенной беременностью, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод при незрелой и недостаточно зрелой шейке матки.

Показано преимущество тактики ведения родов, заключающейся в предварительной подготовке шейки матки механическими методами, по сравнению с родовозбуждением на фоне незрелой или недостаточно зрелой шейки матки у пациенток с доношенной беременностью, осложненной ПИОВ.

При применении катетера Фолея не выявлено достоверных различий в спектре и степени микробной обсемененности родовых путей у пациенток с доношенной беременностью, осложненной ПИОВ, как до начала родовой деятельности, так и после родов.

Практическая значимость Подготовка шейки матки катетером Фолея способствует развитию спонтанной родовой деятельности у 66,7% пациенток в течение первых 12 часов после ПИОВ, уменьшает число операций кесарева сечения и частоту

развития слабости родовой деятельности. Кроме того, использование катетера Фолея улучшает перинатальные исходы за счет снижения частоты острой гипоксии плода и асфиксии новорожденных, что предотвращает развитие тяжелых форм церебральных поражений у детей.

Простота исполнения, хорошая переносимость и доступность для любого лечебного учреждения позволяют рекомендовать этот способ для акушерских стационаров.

Положения, выносимые на защиту

1. К группе риска по возникновению ПИОВ при доношенной беременности относятся пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, высоким процентом инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей, мочевыделительной системы и органов малого таза вне и во время беременности, высокой бактериальной обсемененностью родовых путей.

2. При доношенной беременности, осложненной ПИОВ, родовозбуждение на фоне незрелой или недостаточно зрелой шейки матки, приводит к увеличению частоты развития неблагоприятных исходов для матери и плода.

3. Наиболее эффективным методом подготовки незрелой или недостаточно зрелой шейки матки является применение катетера Фолея.

4. Применение катетера Фолея для подготовки шейки матки не увеличивает частоту развития гнойно-септических осложнений у матери и новорожденного.

Внедрение результатов исследования Результаты проведенной работы внедрены в практику ГУЗ Центра планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы, ГУЗ ЮВАО родильного дома №8 г. Москвы, ГУЗ ЮВАО родильного дома №18 г. Москвы, а также используются в педагогическом процессе на лекциях и занятиях для студентов, ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации

на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010); VI Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2011); Национальном конгрессе по акушерству и гинекологии «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург, 2011).

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедры акушерства и гинекологии фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РНИМУ им. Н.И. Пирогова, академической группы академика РАМН Г.М. Савельевой, врачей Центра планирования семьи и репродукции 31 августа 2011 г, протокол апробации №2.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 152 страницах компьютерного текста, иллюстрированы 40 таблицами и 7 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 78 отечественных и 103 зарубежных источника.

Работа выполнялась с 2008 по 2011 годы на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (заведующая кафедрой -

академик РАМН, д.м.и., профессор Савельева Г.М.) на базе ГУЗ Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - профессор, д.м.н. Курцер М.АО-

МАТЕРИ АЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами исследования проведен анализ родов и послеродового периода 349 пациенток с доношенной беременностью, осложненной ПИОВ и неподготовленной шейкой матки к родам. Также нами осуществлен анализ состояния их новорожденных детей с момента рождения и в течение раннего неонатального периода.

В исследование были включены первородящие пациентки с доношенной одноплодной беременностью (срок гестации 37-42 недели), головным предлежанием плода, длительностью БВП на момент поступления не более 12 часов и отсутствием биологической готовности шейки матки к родам.

Критериями исключения явились тяжелые акушерские осложнения и соматические заболевания, многоплодная беременность, тазовое предлежание плода, хроническая внутриутробная гипоксия плода (изменения на КТГ, окрашенные меконием околоплодные воды), клинические проявления кольпита (или Ш-1У степень чистоты влагалищного мазка), возраст пациенток старше 35 лет.

В зависимости от выбранного метода подготовки шейки матки к родам все пациентки были разделены на 3 группы:

I группу (проспективная) составили 105 (30,1%) беременных, которым проводили подготовку шейки матки к родам двухходовым баллонным катетером Фолея.

Во II группу (ретроспективная) вошли 126 (36,1%) пациенток, которым для подготовки шейки матки к родам, при аналогичных условиях в цервикальный канал вводили ламинарии.

Пациенткам I и II групп после ПИОВ проводилась подготовка шейки матки механическими средствами. Этим пациенткам была предоставлена возможность для самостоятельного вступления в роды в течение 12 часов после ПИОВ. При отсутствии развития самопроизвольной родовой деятельности в течение 12 часов после ПИОВ проводили родовозбуждение окситоцином.

III группу (ретроспективная) составили 118 (33,8%) пациенток, которым проводили раннее родовозбуждение окитоцином (в первые 12 часов после ПИОВ), без предварительной подготовки шейки матки к родам.

При поступлении в родильное отделение всем пациенткам проводили оценку общего состояния и соматического статуса, термометрию, наружный акушерский осмотр. При влагалищном исследовании проводили осмотр шейки матки при помощи гинекологических зеркал с целью выявления фоновых заболеваний и воспалительных явлений на слизистой оболочке шейки матки, влагалища и вульвы, а также пальпаторно оценивали состояние шейки матки, отражающее биологическую готовность беременной к родам. Оценка зрелости шейки матки проводилась по шкале ВигпЫИ МБ в модификации Е.А. Чернухи (1982). При 0-2 баллах шейка матки оценивалась как незрелая, 3-4 баллах - недостаточно зрелая, 5-8 баллах - как зрелая. Состояние шейки матки оценивали до и после применения катетера Фолея или ламинарий, а у пациенток, которым применили ранее родовозбуждение, при поступлении в родильное отделение и перед началом введения окситоцина.

Впервые для подготовки шейки матки у пациенток с доношенной беременностью, осложненной ПИОВ, был применен катетер Фолея, для чего пациенткам I группы в асептических условиях шейку матки обнажали в зеркалах, производили обработку шейки матки антисептиком - 1% раствором БауЬп. Стерильным корнцангом, избегая контакта с влагалищем и эктоцервикальной областью, в цервикальный канал вводили двухходовой

стандартный силиконизированный катетер Фолея с маркировкой 12Ch/Fr (Unomedical Sdn. Bhd., Malaysia). Баллон размещали на уровне внутреннего зева или за ним и раздували его путем введения 30 мл стерильного физиологического раствора (рисунок 1).

Рисунок 1. Размещение катетера Фолея в цервикальном канале.

Для создания давления раздутого баллона на область внутреннего зева, аккуратно производили потягивание катетера в направлении входа во влагалище. Катетер оставляли в цервикальном канале на период, не превышающий 12 часов после ПИОВ. При созревании шейки матки, катетер Фолея самостоятельно перемещался во влагалище или за его пределы. Критерием эффективности данного метода являлось увеличение балльной оценки по шкале ВигпЫИ МБ в модификации Е.А. Чернухи (5 баллов и выше).

Подготовка шейки матки ламинариями пациенткам II группы проводилась по общеизвестной методике, описанной в аннотации к препарату.

Для родовозбуждения пациенткам всех трех групп внутривенно, с помощью инфузомата, вводили раствор окситоцина (5 ЕД), разведенный в 50

мл изотонического раствора, начиная со скорости 3 мл/час, при необходимости постепенно увеличивая каждые 15 мин до 12,5 мл/час.

Всем пациенткам при поступлении в стационар осуществляли бактериоскопическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала для определения степени чистоты влагалищного мазка.

Пациенткам, которым применяли катетер Фолея для подготовки шейки матки, производили бактериологическое исследование родовых путей, включающее посевы содержимого цервикального канала, полости матки, а также зева и прямой кишки их новорожденных на флору и чувствительность к антибиотикам. Забор биологического материала для бактериологического исследования производили по общепринятым методикам.

Для оценки внутриутробного состояния плода применяли ультразвуковое исследование, допплерометрию, используя ультразвуковые диагностические аппараты «Алока-650» (Япония), ФС фирмы Simens (Германия) и «GE» (Франция). Динамическое наблюдение за состоянием сердечной деятельности плода проводилось методом кардиотокографии (КТГ) на аппаратах «Sonicard» (Великобритания), «Hewlett Packard» (США).

У всех пациенток сравниваемых групп осуществляли клиническое наблюдение за течением родов, послеродового периода и состоянием новорожденных, со сравнительным анализом полученных данных. Во время родов с помощью партограмм проводилось динамическое наблюдение за течением родовой деятельности.

С целью обезболивания 318 (91,1%) пациенткам применили различные методы анестезии: 26 (7,4%) - спазмолитические препараты («Но-шпа» 40мг 2,0-4,0мл в/м, суппозитории «Бускопан» 10 мг №1-2), 11 (3,1%) -наркотические анальгетики (промедол 2% раствор - 1,0 мл), 281 (80,5%) -эпидуральную анальгезию (раствор бупивакаина 0,25%, ропивакаина 0,2% -10-15мл).

В первые минуты жизни состояние новорожденного оценивали по шкале

Апгар и данным кислотно-щелочного состояния пуповинной крови, а в РНП - на основании ежедневного осмотра, термометрии и данных лабораторных исследований (клинический анализ крови, определение концентрации С - реактивного белка в плазме крови).

Ультразвуковое исследование головного мозга новорожденного (нейросонография) проводили на 1-5 сутки жизни на аппарате «Siemens Sonoline Sienna» (Германия) секторальным датчиком (3,5-7,5 мГц). Исследование осуществляли по общепринятой методике, включающей последовательное получение стандартных сечений в коронарной и сагиттальной плоскостях через большой родничок.

Для анализа полученных данных использовали статистические непараметрические критерии, не зависящие от характера распределения -точный критерий Фишера и критерий %2, а также традиционно используемый в биомедицинских исследованиях i-критерий Стьюдента для нормально распределенных переменных. При проведении попарного сравнения заданных групп пациентов определялась достоверность различия между всеми признаками, при этом использовались следующие уровни значимости различий: р<0,001; р<0,01; р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью выявления факторов риска предрасполагающих к преждевременному излитию околоплодных вод, проведено сопоставление с популяционными данными возраста матерей, частоты экстрагенитальной и гинекологической патологии, паритета, особенностей акушерского анамнеза.

В нашем исследовании не было выявлено четкой зависимости между возрастом пациенток и частотой возникновения преждевременного излития околоплодных вод. Возраст пациенток с доношенной беременностью, осложненной ПИОВ, варьировал в пределах от 17 до 35 лет и в среднем составил 26,2+3,7 года. Эти данные подтверждают результаты исследования

Newman RB et al. (2001), Woods JR et al. (2001), показавших в своих работах, что возраст беременных не является фактором риска, предрасполагающим к преждевременному излитию околоплодных вод.

Несмотря на то, что все пациентки были первородящими, у трети из них (117-33,5%) был выявлен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: внематочные беременности, артифициальные аборты, самопроизвольные выкидыши. Артифициальные аборты в анамнезе зарегистрированы у каждой четвертой пациентки (82 - 23,5%).

Среди соматической патологии особое место занимали хронические заболевания инфекционного генеза. По мнению Goepfert AR (2004), Klebanoff М, Searle К (2006), наличие в организме очага хронической инфекции приводит к гиперреакции иммунной системы, которая становится чувствительной даже к низковирулентной анаэробной инфекции.

Наше исследование показало, что частота хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у пациенток с ПИОВ была выше общепопуляционных значений в 1,8 раза (17,8%). Хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы, хотя и находились в пределах общепопуляционных значений, были в анамнезе у каждой шестой пациентки (16,6%).

В структуре гинекологических заболеваний у пациенток с ПИОВ ведущее место занимали эктопия шейки матки (124- 35,5%) и хронические аднекситы (36 - 10,3%), которые обуславливают персистенцию условно-патогенной микрофлоры во влагалище. До беременности 51 (из 124) пациентке было проведено лечение по поводу эктопии шейки матки: диатермокоагуляция, криодеструкция, радиохирургическое лечение.

Большинство отечественных и зарубежных авторов к одной из основных причин ПИОВ относят наличие инфекций, передающихся половым путем (Кан Н.Е., 2004; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Таранов А.Г., 2004; Arias F et al., 2001; Gibbs RS, 2001; Goldenberg RL et al., 2008). При наличии в

микрофлоре влагалища Chlamidia trachomatis и Trichomonas vaginalis Simhan HN et al. (2005) отмечали достоверное повышение риска преждевременного разрыва плодных оболочек.

В нашем исследовании у 71 (20,3%) пациентки из 349 во время беременности были зафиксированы следующие заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП): уреаплазмоз - у 51 (14,6%), микоплазмоз - у 11 (3,2%), генитальный герпес - у И (3,2%), хламидиоз - у 6 (1,7%), трихомониаз - у 4 (1,1%). Частота встречаемости ЗППП во время беременности не имела достоверных отличий у пациенток всех трех групп.

Следовательно, высокая частота соматических и гинекологических заболеваний инфекционного генеза, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у пациенток с ПИОВ, свидетельствовали о неблагоприятном преморбиде, на фоне которого наступила беременность, и о реальной возможности для ее осложненного течения.

Из общего числа обследуемых, лишь у 65 (18,6%) имело место неосложненное течение беременности. Наиболее распространенными осложнениями беременности являлись угроза ее прерывания и анемия, которые наблюдались во всех трех триместрах беременности. Полученные нами данные подтверждают сведения Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG, 2007) о том, что анемия и угроза прерывания беременности являются предрасполагающими факторами к ПИОВ.

Наиболее важной доминантой для последующего течения родов является состояние шейки матки, которое позволяет в известной мере прогнозировать особенности течения родов, предвидеть возможность наступления аномалий родовых сил.

В проведенном нами исследовании на момент поступления в стационар состояние шейки матки у пациенток всех трех групп характеризовалась как незрелая или недостаточно зрелая, что отражалось в низкой оценке степени зрелости по шкале Burnhill MS в модификации Е.А. Чернухи: 2,1±0,7;

2,1±0,8; 2,0±0,7 баллов в I, II и III группах соответственно.

Результаты исследования показали, что при применении катетера Фолея для подготовки шейки матки был отмечен достоверно более высокий эффект, по сравнению с подготовкой шейки матки ламинариями (р<0,05). Так, после применения катетера Фолея (I группа) у 95 (90,5%) пациенток шейка матки была оценена как зрелая, увеличив оценку степени зрелости по шкале Burnhill MS в модификации Е.А. Чернухи до 7,0±1,7 балла. После применения ламинарий (II группа) шейка матки созрела у 90 (71,4%) пациенток, при этом средняя оценка степени зрелости составила 6,3±1,9 балла. Наши данные свидетельствуют о более быстром созревании шейки матки при использовании катетера Фолея, чем при применении ламинарий: в течение первых 6 часов после применения катетера Фолея созревание шейки матки произошло у 60 (63,1%) пациенток, в то время как после применения ламинарий только у 36 (40%).

Спонтанная родовая деятельность развилась у 70 (66,7%) пациенток, которым проводилась подготовка шейки матки катетером Фолея, и у 88 (69,8%), которым были применены ламинарии. Развитие родовой деятельности при применении механических средств позволило отказаться от применения окситоцина для родовозбуждения.

Родовозбуждение проводилось 35 (33,3%) пациенткам, у которых не развилась спонтанная родовая деятельность на фоне применения катетера Фолея (I группа), и 38 (30,2%) - на фоне применения ламинарий (II группа). В III группе, как было отмечено ранее, всем 118 пациенткам проводилось раннее (в первые 12 часов после ПИОВ) родовозбуждение окситоцином. Отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения достоверно чаще (р<0,05) было диагностировано у пациенток II группы (4 - 22,2%), чем у пациенток I (2 - 11,8%) и III групп (4 -12,5%).

Приведенные наблюдения определяют целесообразность подготовки шейки матки при ПИОВ механическими средствами - катетером Фолея или ламинариями.

Согласно данным литературы, родовозбуждение при неподготовленной шейке матки сопряжено с увеличением частоты операции кесарева сечения (Стрижаков А.Н., 2000; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000), что подтверждается и нашими исследованиями. Анализ течения родов показал, что 282 (80,8%) пациентки родили через естественные родовые пути, 67 (19,2%) - путем операции кесарева сечения. Частота проведения операции кесарева сечения в группе пациенток, которым применялось раннее родовозбуждение без предварительной подготовки шейки матки (III группа), была достоверно выше, чем у пациенток I и II групп, которым проводилась подготовка шейки матки механическими методами (р<0,05). Показания к кесареву сечению в группах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показания к кесареву сечению при доношенной беременности, осложненной ПИОВ

Методы подготовки шейки матки

Показания Катетер Фолея (п = 105) Ламинарии (п =126) Раннее родовозбуждение (п = 118)

абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%)

Упорная слабость родовой деятельности 10 58,8 8 44,4 22 68,8

Дискоординация родовой деятельности - - 1 5,6 - -

Зтсутствие эффекта от родовозбуждения 2 11,8 4 22,2 4 12,5

Начавшаяся острая гипоксия плода 4 23,5 2 11,1 5 15,6

Клинически узкий таз 1 5,9 3 16,7 1 5,9

ВСЕГО: 17 16,2 18 14,3 32 27,1

По мнению большинства исследователей, роды при ПИОВ часто сопровождаются аномалиями сократительной деятельности матки (Шалина Р.И. и соавт., 2002; Сидорова И.С., 2006; Romero R, Athaude N, 1999). В нашем исследовании, слабость родовой деятельности наблюдалась у 79 (22,8%) пациенток с ПИОВ. У пациенток III группы, которым проводилось родовозбуждение окситоцином, без предварительной подготовки шейки матки, частота развития данного осложнения была несколько ниже (18,6%), чем в I (22,9%) и II (26,2%) группах. Несмотря на меньшую частоту развития слабости родовой деятельности у пациенток III группы (22 - 18,6%), во всех наблюдениях данное осложнение носило упорный характер, в связи с чем они были родоразрешены путем операции кесарева сечения. В то же время положительный эффект от активации родовой деятельности был выявлен у большинства пациенток I и II групп и все они были родоразрешены через естественные родовые пути (58,3% и 72,7% соответственно).

Для лечения слабости родовой деятельности либо для родовозбуждения всем пациенткам вводили окситоцин. Средняя продолжительность введения окситоцина была достоверно выше (р<0,05) у пациенток III группы (6ч43мин±1ч26мин), чем у пациенток I (Зч24мин±46мин) и П(4ч12мин± 43мин) групп.

Обращает на себя внимание практически полное отсутствие (1 пациентка во II группе) такого осложнения родов как дискоординация родовой деятельности, наличие которой характерно для пациенток с ПИОВ и неподготовленной шейкой матки. С некоторой долей вероятности можно предположить, что это связано с широким применением эпидуральной анестезии для обезболивания родов, которая в свою очередь обладает лечебным эффектом в отношении дискоординации родовой деятельности. В нашем исследовании эпидуральная анестезия проводилась 86 (81,9%) пациенткам I группы, 100 (79,4%) - И группы и 95 (80,5%) - III группы.

Важную роль в развитии перинатальных осложнений у пациенток с

ПИОВ играет начавшаяся острая гипоксия плода, которая была диагностирована в процессе родов у 24 (6,9%) пациенток. У большинства рожениц (у 20 из 24) острая гипоксия плода возникла на фоне введения окситоцина; у 11 - в I периоде, что вызвало необходимость закончить роды путем операции кесарева сечения; у 13 - в конце II периода, в связи с чем им была произведена эпизиотомия. Начавшаяся острая гипоксия плода достоверно чаще (р<0,001) была диагностирована у пациенток, которым проводили ранее родовозбуждение без предварительной подготовки шейки матки (13 - 11%), чем у пациенток, которым применили катетер Фолея (б -5,7%) и ламинарии (5 - 4%). Своевременная диагностика острой гипоксии плода, а также правильно выбранная тактика ведения родов привели к тому, что в нашем исследовании в перинатальном периоде не погиб ни один ребенок.

Важным показателем, отражающим безопасность того или иного метода подготовки шейки матки, является травматизм шейки матки. Разрывы шейки матки были выявлены с приблизительно одинаковой частотой у пациенток I (14 - 13,3%) и II групп (21 - 16,6%), и не имели достоверных различий в частоте возникновения данного осложнения. Достоверно чаще разрывы шейки матки были диагностированы у пациенток, которым применили раннее родовозбуждение, без предварительной подготовки шейки матки (3025,4%), чем у пациенток, подвергшихся подготовке механическими методами (р<0,05). Следует отметить, что в группе пациенток, которым проводилось ранее родовозбуждение окситоцином (17 - 14,4%), разрывы шейки матки 2 степени были выявлены достоверно чаще (р<0,001), чем у пациенток с предварительной подготовкой шейки катетером Фолея (5 - 4,8%) или ламинариями (5 - 4%).

Важными характеристиками родов, особенно у пациенток с ПИОВ, являются длительность безводного промежутка и общая продолжительность родов. Ряд исследователей справедливо считают, что чем больше безводный

промежуток, тем выше частота хориоамнионита, инфицирования матери и плода (Орджоникидзе Н.В., 2004; Стрижаков А.Н., 2006; Zlatnik F, 1992). В проведенном нами исследовании, продолжительность БВП была достоверно меньше (р<0,05) у пациенток, которым проводили раннее родовозбуждение (11ч45мин±1ч55мин), по сравнению с пациентками, которым применили катетер Фолея (19ч40 мин±3ч57мин) и ламинарии (18ч27 мин±3ч06мин).

Общая продолжительность родов, как и длительность БВП, была достоверно меньше (р<0,05) у пациенток, которым проводили раннее родовозбуждение (6ч56мин±1ч34мин),чем у пациенток I (8ч50мин±2ч17мин) и II (8ч47мин±2ч33мин) групп.

В исследовании Heinemann J et al. (2008), которые проводили подготовку шейки матки катетером Фолея и ламинариями пациенткам с целым плодным пузырем, частота развития хориоамнионита составила 7,6% и 4,7% соответственно. В нашем исследовании хориоамнионит был диагностирован лишь у 2 (1,9%) пациенток I группы, у 2 (1,6%) - II группы, с длительностью БВП более 20 часов. У рожениц III группы клинических признаков хориоамнионита выявлено не было.

Послеродовый период был осложнен гнойно-септическими заболеваниями у 16 (4,6%) из 349 родильниц, что не превышало общепопуляционных значений (10-26%). Несмотря на то, что БВП у пациенток, которым проводили подготовку шейки матки катетером Фолея и ламинариями, как было указано ранее, был достоверно выше, чем у пациенток, которым применили раннее родовозбуждение, частота развития гнойно-септических осложнений у родильниц всех трех групп была приблизительно одинаковой и не имела достоверных различий. Гнойно-септические заболевания развились у 5 (4,8%) пациенток I группы, у 5 (4%) -II группы и у 6 (5,1%) родильниц III группы, и были представлены эндометритом, субинволюцией матки и инфильтрацией раны промежности. Эндометрит развился у 2 (1,7%) родильниц в III группе на 3 и 4 сутки

послеродового периода. Ни у одной пациентки, которой проводилась подготовка шейки матки механическими методами (I и II группа), эндометрита выявлено не было.

По мнению Krammer J (1995), немаловажным недостатком подготовки шейки матки механическими средствами является длительное пребывание инородного предмета в цервикальном канале, что может увеличивать риск восходящей инфекции, особенно при ПИОВ. С этой целью, мы провели анализ микрофлоры цервикального канала до применения катетера Фолея и полости матки после родов. Наиболее часто как из цервикального канала, так и из полости матки, были выделены Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae, Candida albicans, Staphylococcus epidermidis. Анализ микрофлоры полости матки после родов показал, что частота выявления большинства из этих микроорганизмов была ниже, чем в цервикальном канале, что дало нам возможность опровергнуть данные Heinemann J et al. (2008), согласно которым катетер Фолея, как и любой механический метод, приводит к развитию восходящей инфекции (рисунок 2).

70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0.0%

4%

23.8%

28,6%

22,9%

21,0%

19,0%

Enterococcus faecalis

Streptococcus Candida Staphylococcus

agalactiae albicans epidermidis

■ цервикальный канал до введения катетера Фолея □ полость матки после родов

Рисунок 2. Микрофлора родовых путей до и после применения катетера

Фолея.

Определяющим критерием качества проведенных родов являются перинатальные исходы. Большинство детей I (94 - 89,5%), II (116 - 92,1%) и III групп (102 - 86,4%) в раннем неонатальном периоде были здоровыми.

По мнению Е.А. Чернухи (2003) и И.С. Сидоровой (2006), преждевременное излитие околоплодных вод, часто сопровождается слабостью родовой деятельности, требующей введения утеротоников, которое, в свою очередь, увеличивает частоту возникновения гипоксии плода и асфиксии новорожденного. Мы солидарны с мнением указанных исследователей, так как по нашим данным гипоксия плода достоверно чаще развивалась на фоне введения окситоцина (р<0,05). Так, острая начавшаяся гипоксия плода у большинства пациенток с ПИОВ (20 из 24) развилась на фоне введения окситоцина. Достоверно чаще (р<0,05) острая гипоксия плода была диагностирована у пациенток, которым проводилось ранее родовозбуждение (11,0%), чем у пациенток, которым проводилась предварительная подготовка шейки матки катетером Фолея (5,7%) и ламинариями (4,0%).

Асфиксия также достоверно чаще развивалась у новорожденных, матерям которых проводили родоактивацию окситоцином, в связи со слабостью родовой деятельности (р<0,05). Большинству рожениц, чьи дети родились в состоянии асфиксии различной степени тяжести (14 из 15), роды велись на фоне длительного введения окситоцина (6-10 часов). Асфиксия у новорожденных, матерям которых проводили раннее родовозбуждение (8,5%), развивалась достоверно чаще (р<0,05), чем у новорожденных, матерям, которых были применены катетер Фолея (4,8%) и ламинарии (3,2%).

Оценивая полученные результаты исследования, следует отметить, что симптомы церебральной ишемии были диагностированы у большинства новорожденных (25 из 34), матерям которых роды велись на фоне длительного введения окситоцина (6-11 часов). У новорожденных, матерям

которых проводили раннее родовозбуждение (12,7%), симптомы церебральной ишемии развивались в 1,3 раза чаще, чем у детей, матерям которых проводили подготовку шейки матки катетером Фолея (9,5%) и в 1,8 раза чаще, чем у детей, матерям которых применили ламинарии (7,1%). Тяжелые поражения ЦНС, проявляющиеся симптомами церебральной ишемии III степени, были диагностированы у 2 (1,7%) новорожденных, матерям которых проводили раннее родовозбуждение. У новорожденных, матерям которых проводилась предварительная подготовка шейки матки механическими методами, симптомов церебральной ишемии III степени выявлено не было.

По мнению отечественных и зарубежных исследователей (Чернуха Е.А., 2003; Wolfensberger А. et al., 2006) ведение родов в условиях длительного безводного промежутка увеличивает риск инфицирования в большей степени плода, чем матери.

В нашем исследовании признаки внутриутробной инфекции были диагностированы у 4 (1,1%) новорожденных, из них у 1 (0,95%) новорожденного в I группе, у 1 (0,8%) - во II группе и у 2 (1,7%) детей в III группе. У 2 (из 4) новорожденных в посевах из ротовой полости и прямой кишки был выделен Streptococcus agalactiae (стрептококк группы В). Анализ инфекционных заболеваний у детей показал, что, несмотря на то, что БВП у пациенток III группы был достоверно меньше, чем у пациенток I и II групп, частота развития внутриутробной инфекции не имела достоверных отличий у пациенток всех трех групп. Следует также добавить, что проявления внутриутробного инфицирования были более тяжелыми у детей пациенток II и III групп (пневмония, врожденный везикулез), в связи с чем эти новорожденные были переведены для дальнейшего обследования и лечения в детскую больницу.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило необходимость подготовки шейки матки у пациенток с доношенной

беременностью, осложненной ПИОВ. Предварительная подготовка шейки матки механическими методами способствует ускорению ее созревания и развитию спонтанной родовой деятельности, что позволяет уменьшить частоту и время введения утеротоников, используемых с целью родовозбуждения или лечения слабости родовой деятельности. Это, в свою очередь, снижает риск развития в родах острой начавшейся гипоксии плода и асфиксии новорожденного, дискоординации родовой деятельности, возникновение которых может быть обусловлено воздействием утеротонических препаратов; кроме того применение механических средств позволяет снизить частоту операций кесарева сечения и сохранить на общепопуляционном уровне показатели гнойно-септических осложнений у матери и плода, несмотря на длительный безводный промежуток.

выводы

1. Течение своевременных родов, осложненных ПИОВ, в основном определяется готовностью шейки матки на момент излития околоплодных вод.

2. Механические методы подготовки шейки матки (катетер Фолея, ламинарии) являются высокоэффективными: при использовании катетера Фолея созревание шейки матки наступает у 90,5%, спонтанная родовая деятельность развивается у 66,7% пациенток; при применении ламинарий-у 71,4% и 69,8% соответственно.

3. Созревание шейки матки и спонтанное развитие родовой деятельности, которым способствуют катетер Фолея и ламинарии, приводят к уменьшению частоты аномалий сократительной деятельности матки, снижению частоты проведения операций кесарева сечения, улучшению перинатальных исходов.

4. Проведение родовозбуждения окситоцином при ПИОВ и незрелой или недостаточно зрелой шейке матки способствует развитию упорной слабости родовой деятельности у 18,6% пациенток, острой гипоксии плода - у 11,0%, увеличивает частоту проведения операции кесарева сечения до 27,1% и частоту развития церебральных поражений у новорожденных до 12,7%.

5. Применение механических методов подготовки шейки при ПИОВ снижает частоту ее разрывов в 1,5-2 раза по сравнению с пациентками, которым проводилось родовозбуждение, без предварительной подготовки шейки.

6. Использование механических средств у пациенток без клинических проявлений кольпита (или при I-II степени чистоты влагалищного мазка), несмотря на длительный БВП, не сопровождается увеличением частоты развития восходящей инфекции и гнойно-септических осложнений во время родов и в послеродовом периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам с доношенной беременностью, осложненной ПИОВ при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки целесообразно проводить подготовку катетером Фолея или ламинариями.

2. Введение механических средств допустимо только при отсутствии клинических проявлений кольпита (или при 1-Н степени чистоты влагалищного мазка).

3. Катетер Фолея и ламинарии должны находиться в цервикальном канале до их самопроизвольной экспульсии, свидетельствующей о готовности родовых путей.

4. Не рекомендуется использовать катетер Фолея и ламинарии для подготовки шейки матки при длительности безводного промежутка, превышающего 12 часов.

5. Если родовая деятельность при применении механических средств не развивается в течение 12 часов после ПИОВ, при доношенной беременности следует проводить родовозбуждение окситоцином.

6. При отсутствии эффекта от введения окситоцина с целью родовозбуждения или лечения слабости родовой деятельности в течение 4 часов, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Карабанович Я.В., Грабовский В.М., Третьякова М.В. Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности. Принципы ведения родов // Акушерство и гинекология. - 2009. - №4 - С. 6-11.

2. Karaganova Е., Karabanovich Ya., Tretyakova M. Effectiveness of cervical ripening with a Foley catheter in women with prématuré rupture of membranes // XXII European Congress of Périnatal Medicine - Granada, Spain,-May 2010.-P 247.

3. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Третьякова M.В., Карабанович Я.В. Применение катетера Фолея у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод // Материалы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество», Москва, сентябрь 2010г. - С. 70.

. Савельева Г.М., Курцер М.А., Караганова Е.Я., Бреусенко J1.E., Третьякова М.В. Ведение физиологических и осложненных родов // Акушерство и гинекология - 2011. - №3 - С. 4-9.

. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Третьякова М.В. Оправдана ли агрессия при ведении родов? // Журнал акушерства и женских болезней,- 2011. - №3 - С. 24-31.

. Карабанович Я.В., Третьякова М.В. Тактика ведения своевременных родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод при незрелой шейке матки // Вестник РГМУ. Специальный выпуск - 2011. - №2 - С. 10-13.

7. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., Караганова Е.Я., Третьякова М.В. Способ подготовки незрелой или недостаточно зрелой шейки матки к родам при доношенной беременности, осложненной преждевременным излитием светлых околоплодных вод. Положительное решение по заявке на изобретение № 2010124286 от 20.06.2011.

Заказ №77-А/10/2011 Подписано в печать 21.10.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 mvw.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

 
 

Оглавление диссертации Третьякова, Мария Владимировна :: 2011 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ. • • .:

Глава 1. ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ПРИ ^

1.1. Преждевременное излитие; околоплодных вод: Этиология и ПЗ-ТОГеНбЗ • • • • • • • •

112. Тактика ведения родов при доношенной'беременности;. 1 осложненной преждевременным излитием околоплодных; вод. ••••• а '

1.31 Методы оценки степени зрелости шейки матки.:.-.-.• —^

1.4. Методы подготовки шейки матки к родам, при доношенной беременности, осложненной преждевременным излитием , 28. околоплодных вод.— • ----------------------- —

1.5. Преждевременное излитие околоплодных вод, как фактор риска развития неблагоприятных перинатальных исходов. . .• -.—

1.6. Профилактическое применение антибиотиков при преждевременном излитии околоплодных вод.;

Глава 2. КРАТКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

211. Краткая характеристика пациенток с преждевременным излитием околоплодныхвод.

2.2. Методы подготовки шейки матки к родам при доношенной беременности, осложненной преждевременным излитием

• \ со околоплодных вод.-.-••.—,

2.3; Методы исследования и их характеристика.-.——

Глава 3. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ СВОЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ,

ОСЛОЖНЕННЫХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ ИЗЛИТИЕМ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД.-.

3.1. Анализ течения родов и послеродового периода у пациенток, которым проводили подготовку шейки матки катетером Фолея. - •

3.2. Анализ течения родов и послеродового периода у пациенток, которым проводили подготовку шейки матки ламинариями.

3.3. Анализ течения родов и послеродового периода у пациенток, которым проводили раннее родовозбуждение окситоцином, без предварительной подготовки шейки матки.

3.4. Состояние детей в раннем неонатальном периоде.ЮЗ

 
 

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Третьякова, Мария Владимировна, автореферат

Актуальность исследования

Одним из дискутабельных вопросов современного акушерства является ведение родов при: преждевременном^ излитии околоплодных вод (ПИОВ). Частота ПИОВ при доношенной беременности колеблется; в пределах от 10 до 19;8% (Абрамченко BiBl, 2003^ПротопоповаЖВ1шсоавт., 2006)1

Преждевременное излитие околоплодных вод часто приводит к повышению материнской и перинатальной, заболеваемости, увеличению частоты гнойно-септических заболеваний родильнице и новорожденных (Verber IG et al. 1989; Mahmood:T,. Dick M, 1995; Tan BP et al., 2001). По данным И.С. Сидоровой? (2000); В.В. Абрамченко (2003); В:Е. Радзинского (2004), В.И: Кулакова (2005), ведение родов, особенно при длительности безводного промежутка (ВВП) более 12 часов, ассоциировано с повышенным риском развития инфекционных осложнений, как у матери, так и плода. Ряд авторов- (Громова A.M., 1992; Сидорова И.С., 2000; Авзалова. Д.Г., 2004) показали, что ПИОВ и длительный; безводный промежуток приводят к аномалиям; родовой деятельности. По мнению Е.Н. Кравченко (1990) и Д.Г. Авзаловой (2004), при длительном ВВП отмечается высокий показатель* травматизма; мягких; тканей родовых путей. С другой стороны, применение утеротоников через 4-6 часов после ПИОВ при незрелой шейке матки приводит к увеличению частоты оперативных родов, и ухудшению перинатальных исходов для матери и плода (Alcalay et al., 1996; Vahratian А et al., 2005; Vrouenraets FP et al., 2005).

Заболеваемость новорожден ных при ПИОВ обусловлена, внутриутробным инфицированием, вследствие длительного безводного промежутка, и внутриутробной гииоксией плода. (Ефимов М.С., 1995). По данным различных авторов частота инфекционных осложнений новорожденных на фоне хориоамнионита при своевременных родах с ПИОВ варьирует от 3 до 16% (Bergstrom St, 2003; Ghiesa С et al., 2004; Gibbs RS, 2004; Rouse DJ et al., 2004; Lau J et al., 2005); Seaward PG et al. (1998) анализируя перинатальные исходы при ПИОВ у доношенных новорожденных, показали, что хориоамнионит является наиболее значимым прогностическим фактором риска инфекционной; заболеваемости; т может приводить к развитию пневмонии; менингита и сепсиса в раннем неонатальном периоде (РНП), при которых клиническая манифестация* инфекционного заболевания? отмечается; в первые 72 часа жизни ребенка. Кроме инфекционных осложнений; ! хориоамнионит рассматривают как, фактор риска развития? церебральных поражений у доношенных новорожденных.(Wu VW et al., 2003);

Несмотря на многочисленные исследования, проблема выбора тактики ведения своевременных родов, осложненных ПИОВ, остается нерешенной до настоящего времени.

Известно;, что? характер течения« и исход : родов « во многом зависит от готовности женского организма к, родам, которая вя значительной, степени определяется, состоянием шейки, матки (Чернуха Е;А., 2005); ©собой? проблемой« является» преждевременный« разрыв; плодных оболочек; при незрелой шейке матки, наблюдающийся у 2,1% - 18,1% пациенток (Гендель МЛ7., 1984; Абрамченко В;В., 2003; Сидорова HiCv, 2006; Kavanagh Jl et al., 2001). Родовозбуждение в таких; случаях- может оказаться? неэффективным, в родах часто возникают аномалии родовых сил, что приводит к росту частоты оперативных методов родоразрешения, (Кулаков В:И., 1994; Чернуха Е.А., 1999; ©грижаков А.Н. и соавт., 2000; Сидорова; И:С., Макаров; И:0:, 2000; Шалина' Р.И; и соавт., 2002): Подготовка; шейкш матки; к родам; позволяет значительно снизить, осложнения, связанные с нарушением; сократительной деятельности миометрия4(Еаспарян Н:Д., 2003; Айламазян ЭЖ., 2007);

В • последние годы широкое распространение получил метод подготовки шейки матки с помощью местного применения, простагландинов Е2 препидил-гель, простенон-гель), которые способствуют как созреванию шейки матки, так и развитию сокращений миометрия, являясь пусковым моментом;для начала родов (Макаров; И.О., 2000). Однако применение этих препаратов противопоказано' при нарушении целостности плодного пузыря и при некоторых хронических, заболеваниях (бронхиальная астма, глаукома; артериальная гипертензия, эпилепсия; нарушения печеночной или почечной, функции, нарушение свертываемости: крови, серповидно — клеточная анемия, туберкулез, миома1; и пороки развития матки); а, также сопряжено с рядом серьезных осложнений, таких как:: гиперстимуляция; матки, тетанические сокращения матки, тошнота;, рвота; диарея, индивидуальная непереносимость препарата, острая; гипоксия плода (Глаголева Е.А. и соавт., 2010).

Из вышеперечисленного: следует, что- разработка методов- подготовки, шейки матки, у пациенток^ с: доношенной: беременностью, осложненной 1ШОВ; являетсятктуальнойшроблемой практического акушерства;

Цель исследования: доказать целесообразность* применения механических методов подготовки . шейки матки при доношенной беременности; осложненнойшреждевременнымшзлитием околоплодных вод. .

Для достижения поставленной цели исследования при выполнении работы были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку эффективности подготовки шейки матки механическими« средствами:; баллонный: катетер Фолея и ламинарии.

2. Изучить состояние микрофлоры влагалища и цервикального канала у пациенток до и после.применения кaтeтepa^Фoлeя:^ 3. Проанализировать течение родов и послеродового периода у пациенток с ПИОВ, которым были применены механические средства для подготовки шейки матки.

4. Проанализировать течение родов и послеродового периода у пациенток с ПИОВ, которым проводили родовозбуждение окситоцином, без предварительной подготовки шейки матки.

5. Изучить состояние новорожденных в зависимости от тактики ведения своевременных родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод.

Научная новизна

Впервые нами с целью подготовки шейки матки к родам у пациенток с доношенной беременностью, осложненной* ПИОВ, применен баллонный' катетер Фолея (получено положительное решение по заявке на изобретение № 2010124286 от 20 июня 2011 года-«Способ подготовки незрелой-или недостаточно зрелой шейки матки к родам при доношенной беременности, осложненной преждевременнымизлитием светлых околоплодных вод»).

В результате проведенного комплексного исследования* полученьъ данные, подтверждающие эффективность данного метода, изучено течение родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного при интрацервикальном использовании баллонного »катетера Фолея у пациенток с доношенной беременностью, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод при незрелой и недостаточно зрелой шейке матки.

Показано преимущество тактики ведения родов, заключающейся в предварительной подготовке' шейки матки механическими методами, по сравнению с родовозбуждением на. фоне незрелой или недостаточно зрелой шейки матки у пациенток с доношенной беременностью, осложненной ПИОВ'.

При применении катетера Фолея не выявлено достоверных различите* спектре и степени микробной обсемененности родовых путей у пациенток с доношенной беременностью, осложненной ПИОВ, как до начала родовой деятельности, так и после родов.

Практическая значимость работы

Подготовка шейки матки катетером Фолея способствует развитию спонтанной родовой деятельности у 66,7% пациенток в течение первых 12 часов после ПИОВ, уменьшает число операций кесарева сечения и частоту развития^ слабости родовой деятельности. Кроме того, использование катетера Фолея улучшает перинатальные исходы за счет снижения частоты острой гипоксии плода и асфиксии новорожденных, что предотвращает развитие тяжелых форм церебральных поражений у детей.

Простота исполнения, хорошая переносимость, и доступность для* любого лечебного учреждения позволяют рекомендовать этот способ для акушерских стационаров.

Положения, выносимые на защиту.

1. К группе риска по возникновению ПИОВ при доношенной беременности относятся пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, высоким процентом инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей,8 мочевыделительной системы и органов малого таза вне и во время беременности, высокой бактериальной4 обсемененностью родовых путей.

2. При доношенной беременности, осложненной'ПИОВ, родовозбуждение на фоне незрелой или недостаточно зрелой шейки? матки, приводит к увеличению частоты развития неблагоприятных, исходов для, матери и плода:

3. Наиболее эффективным методом подготовки незрелой или недостаточно зрелой шейки'матки является применение катетера Фолея.

4. Применение катетера Фолея- для» подготовки шейки матки ■ не увеличивает частоту развития гнойно-септических осложнений у матери» и новорожденного.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенной работы внедрены в практику ГУЗ Центра планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы, ГУЗ ЮВАО родильного дома №8 г. Москвы, ГУЗ ЮВАО родильного дома №18 г. Москвы, а также используются в педагогическом1 процессе наг лекциях и занятиях для * студентов, ординаторов и слушателей факультета повышения^квалификации на кафедре: акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пироговаш факультета фундаментальной. медицины :МГУ им. М.В. Ломоносова;

Апробация диссертации

Основные" положения диссертации представлены ш обсуждены Hat XI Всероссийском! научном- форуме- «Мать и1 дитя» (Москва, 2010); VI Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология:: организация- технологии ш качество» (Москва, 2011); Национальном? конгрессе по акушерству и гинекологию «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург, 2011):

Апробация диссертации? состоялась, на* . объединенной научно-практическош конференции кафедры акушерства: и гинекологии^ педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Иирогова,: кафедры акушерства? и гинекологии»: фундаментальной медицины. МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и. ребенка РНИМУ им. Н.И. Пирогова, академической группы академика РАМН Савельевой Г.М;, врачей Центра планирования семьи и репродукции.

Публикации

По теме: диссертации опубликовано 6 печатных работ, из:: них 4 — в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. ,

Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 158 страницах компьютерного текста^ иллюстрированы 40 таблицами и 7 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 90 отечественных и 191 зарубежных источника.

Работа выполнялась с 2008 по 2011 годы на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (заведующая кафедрой -академик РАМН, д.м.н., профессор Савельева Г.М.) на базе ГУЗ Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - д.м.н., профессор Курцер М.А.).

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Механические методы подготовки шейки матки при доношенной беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод"

ВЫВОДЫ

1. Течение своевременных родов, осложненных ПИОВ, в основном определяется готовностью шейки матки на момент излития околоплодных вод.

2. Механические методы подготовки шейки матки (катетер Фолея, ламинарии) являются высокоэффективными: при использовании катетера Фолея созревание шейки матки наступает у 90,5%, спонтанная родовая деятельность развивается у 66,7% пациенток; при применении ламинарий - у 71,4% и 69,8% соответственно.

3. Созревание шейки^ матки и спонтанное'развитие родовой деятельности, которым способствуют катетер Фолея и ламинарии, приводят к уменьшению частоты аномалий сократительной деятельности матки, -снижению частоты, проведения операций кесарева сечения, улучшению перинатальных исходов.

4. Проведение родовозбуждения окситоцином при ПИОВ и незрелой или недостаточно зрелой <■ шейке матки способствует развитию упорной слабости родовой деятельности у 18,6% пациенток, острой гипоксии плода — у 11,0%, увеличивает частоту проведения операции кесарева сечения до 27,1% и частоту развития церебральных поражений у новорожденных до 12,7%.

5. Применение, механических методов подготовки шейки' при ПИОВ* снижает частоту ее разрывов в 1,5-2 раза по сравнению с пациентками, которым проводилось родовозбуждение, без предварительной подготовки шейки.

6. Использование механических средств у пациенток без клинических проявлений кольпита (или при I-IL степени чистоты влагалищного мазка), несмотря на длительный БВП, не сопровождается увеличением частоты развития восходящей инфекции и гнойно-септических осложнений во время родов и в послеродовом-периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам с доношенной беременностью, осложненной ПИОВ при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки целесообразно проводить подготовку катетером Фолея или ламинариями.

2. Введение механических средств допустимо только при отсутствии клинических проявлений кольпита (или при 1-П степени чистоты влагалищного мазка).

3. Катетер Фолея и ламинарии должны находиться в цервикальном канале до их самопроизвольной экспульсии, свидетельствующей о готовности родовых путей.

4. Не рекомендуется использовать катетер Фолея и ламинарии для подготовки шейки матки при длительности безводного промежутка, превышающего 12 часов.

5. Если родовая деятельность при применении механических средств не развивается в течение 12 часов после ПИОВ, при доношенной беременности следует проводить родовозбуждение окситоцином.

6. При отсутствии эффекта от введения окситоцина с целью родовозбуждения или лечения слабости родовой деятельности в течение 4 часов, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Третьякова, Мария Владимировна

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. Санкт-Петербург, 2003. -с. 145.

2. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. // Руководство для врачей. — СПб. 2000. -с. 218-220.

3. Абрамченко B.Bî, Абрамян P.A. Индукция родов и их регуляция простагландинами. Руководство для врачей, Элби: СПб, 2005, с.288.

4. Авзалова Д.Г. Оптимизация тактики ведения родов при преждевременном разрыве плодных оболочек до начала срочных родов. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Душанбе, 2004: 25.

5. Айламазян, Э.К. Подготовка беременных к родам. СПб.: «Издательство H-JI», 2007. с.36.

6. Аль Гальбан А.Б. Прогнозирование и профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде при доношенной и недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом! оболочек. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2004: 122.

7. Альмухамедова О.Н., Ус В:Н., Сазонова Е.А. Особенности течения постнатального периода у новорожденных в зависимости от срока вскрытия плодного пузыря. Перинатальная неврология. Материалы 2 съезда РАСПМ. М., 25-26 сентября 1997: 29-30.

8. Айламазян Э.К. Акушерство: руководство для врачей / Айламазян Э.К.- 6-е изд. — СПб.: СпецЛит, 2007. с.528.

9. Анохин В.А., Халиуллин C.B. Бактериальный вагиноз как причина преждевременных родов* и внутриутробного инфицирования. Казанский медицинскй журнал. 2001. Том 82; №4. с. 295-98.

10. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. Москва, 1989. — с. 356.

11. Бакшеев Н.С. Сократительная функция матки / Н.С. Бакшеев, О.С. Орлов. Киев: Здоровье, 1976. с. 183.

12. Берлев И.В., Кира Е.Ф., Белевитина A.A. Роль дисбиотических нарушений влагалища в развитии инфекционно-воспалительных осложнений новорожденных. // Журнал акушерства и. женских болезней. 2000. Т. 49, Вып. 4,-с.58-61.

13. Бобрышева Е.П., Охапкин М.Б. Применение мизопростола для подготовки шейки матки. Ярославль: ЯГМА, 2001. с.56.

14. Бодяжина В.И., Жмакин КЖ, Кирюшенков АлИ1 Акушерство: М. Медицина. 1986. с.496.

15. Боровкова Е.И. Комплексная терапия1 хламидийной инфекции в акушерстве и гинекологии; Вопросы гинекологии, акушерства, и перинатологии, 2007,6(3): 90-93.

16. Воскресенский СЛ. Биомеханизм родов: дискретно-волновая* теория: Минск: ВКООО ПолиБиГ, 1998. с. 185.

17. Гаспарян Н.Д. Слабость родовой деятельности: Автореф. дисс: докт. мед. наук. Москва, 2002. с.44.

18. Гаспарян Н.Д., Карева E.H. Современные представлениям о механизме регуляции сократительной деятельности матки. // Российский1 вестник акушера-гинеколога. — 2003. - № 2. - с. 21-26.

19. Гафурова М.Г. Течение и ведение родов; при преждевременном изли-, тии околоплодных» вод, в; зависимости: от зрелости., шейки матки.'

20. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 1971:18. \

21. Гендель М.Г. Особенности сократительной деятельности и тонуса матки при преждевременном излитии околоплодных вод у первородящих //Акушерство и гинекология. 1984. № 7. - с.28-30.

22. Глаголева Е.А., Никонов А.П. Сравнительная эффективность современных средств для подготовки шейки матки к родам. // Акушерство и гинекология. 2000. №2. - с.26-29.

23. Глаголева Е.А., Михайлова О.И., Балушкина A.A. Способы подготовки шейки матки к родам. // Русский медицинский журнал. 2010. -№9. -с.35-40.

24. Глуховец Б.И., Глуховец И.Г. Восходящее инфицирование фето-плацентарной системы. М.: МЕДпресс-информ, 2006. с. 240.

25. Громова И.В. Прогнозирование и< профилактика преждевременного излития- околоплодных вод при доношенной беременности. М., Диссертация на соискание доктора медицинских наук, 1992:34.

26. Гутиков JI.B, Лискович В.А. Применение ламинарий для подготовки шейки матки к родам при гестозе лёгкой степени. // Акушерство и гинекология.-2006.-№5.-с.47-49.

27. Джумалиева А.Д: Оптимизация ведения родов при дородовом излитии околоплодных вод. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Бишкек, 2006:5.

28. Егорова H.A. Аномалии родовой деятельности / H.A. Егорова, А.Ф. Добротина; В.И. Струкова и др. Н.Новгород: НГМА, 2005. с.60.

29. Есаулова Н.Е. Акушерская тактика и прогнозирование исхода родов при дородовом излитии околоплодных вод в зависимости от функционального состояния матки. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Волгоград, 1982:15.

30. Забозлаев Ф.Г. Патоморфология матки, плацентарного ложа и плаценты при нарушении родовой деятельности. Автореф. дис. докт. мед. наук. Москва, 2007. с.52.

31. Зак И.Р., Кулаков В.И., Куликова И.И. Послеродовые инфекционные заболевания. М.: Медицина, 1984. с. 164.

32. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб.: ООО "Нева-Люкс", 2001. -с.364.

33. Зубжицкая Л.Б. Инфекционные заболевания матери / Зубжицкая Л.Б., Кошелева Н.Г., Семенов В.В. // Иммуноморфологическое состояние плаценты при акушерской патологии. Под ред. Э.К. Айламазяна. СПб, 2005. с. 23-84.

34. Кан Н.Е. Акушерские и перинатальные аспекты внутриутробной инфекции. Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М. 2004:611.

35. Ковалев М.И. Проблема профилактики эндомиометрита после кесарева сечения в современной акушерской практике // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2001. Т. 1, №4. - с.20-24.

36. Козлов П.В. и соавт. Роль уреоплазменной инфекции в этиологии и патогенеза преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов. Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии, 2003, 2(2): 33-36.

37. Котайш ГА. Эффективность прогноза и комплексного лечения дискоординации родовой деятельности. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2003:23.

38. Кох Л.И. Клиническая анатомия миометрия / Л.И. Кох // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2003. - Т.3.-№6.- с.44-48.

39. Кравченко E.H. Преждевременное излитие околоплодных вод. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Омск, 1990:35.

40. Краснопольский В.И. Кесарево сечение / В.И. Краснопольский. М.: Медицина, 1997. - с.285.

41. Кузьминых Т.И., Айламазян Э.К. Подготовка, беременных к родам. Методическое пособие, Издательство Н-Л, СПб, 2007, с.36.

42. Кулаков В.И: Экстренное родоразрешение. / В;И. Кулаков; И.В. Прошина // М., 1994. с.268.45. . Кулаков В.И., Фролова О.Г. Здоровье матери и новорожденного.

43. Акушерство и гинекология. 1994. № 1. - с.3-6. 46'. Кулаков В.И. Кесарево сечение; / ВЖ Кулаков, Е.А Чернуха, Л.М. Комисарова. 2-ге изд., перераб.,.исправ;:и доп. - М.: Триада-Х, 2004. — с.320.

44. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция; М!,2004.- с.13-65^

45. Кулаков; В.И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. / под.ред. В.И.Кулакова // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. с.512. .

46. Куфарева Т.И. Применение мизопростола при преждевременном разрыве плодных, оболочек у женщин с доношенным сроком беременности. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва; 2005:16.

47. Левашова И.И., Мареева Л.С. Проблемы кесарева сечения в современном акушерстве //Вестник Росс, ассоц. а!сушеров-гинекологов-1995. №3. с.23-30.

48. Ляхерова О.В. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений после операций1 кесарево сечения. Автореф. дисс; канд. мед наук.-Москва, 2003:12.

49. Макаров 0:В:, Алешкип В.А., Савченко Т.Н; и др. Маркеры воспаления у женщин с угрозошневынашивания беременности. Х1ТВсероссийский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы, докладов. М, 2005. с.668.

50. Макаров, О.В. Внутриутробное инфицирование / О.В. Макаров, В.А. Алешкин, Т.Н. Савченко // Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. О.В. Макарова, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко. М.: МЕДпресс-информ, 2007.- с. 263-419.

51. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Харьков: Торсинг, 1998. T.I. с.560

52. Михайленко, Е.Т., Курский М.Д., Чуб В.В. Биохимия родового акта и его регуляция. Киев: Здоровье, 1980. с.259.

53. Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническкая лабораторная диагностика. СПб.: «Гиппократ», 2006. с. 257.

54. Нисвандер К., Эванс А. // Акушерство. Справочник калифорнийского университета. М.: «Практика», 1999. с. 140.

55. Носарева C.B. Преждевременное излитие околоплодных вод. Методы родовозбуждения. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2003:12.

56. Оганян К.А. Течение и исход беременности при колонизации мочеполового тракта женщин стрептококками группы В и D. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2008:11.

57. Орешкова И.А. Перинатальные исходы запоздалых родов. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2003:20.

58. Персианинов JI.C. Механизм действия простагландина и его клиническое применение в акушерстве //Акуш. и гин. 1975.-№6-с.7-15.

59. Персианинов JI.C., Железнов Б.И., Богоявленская Н.В. Физиология и патология сократительной деятельности матки. М.: Медицина, 1975. -с.360.

60. Пиганова П.Л., Голубев В.А. Хориоамнионит. Акушерство и гинекология. 1998. №2. - с. 9-12

61. Подтетенев А.Д., Братчикова Т.В., Котайш Г.А. Регуляция родовой деятельности. М.: РУДН, 2004. с.6. .

62. Протопопова Н.В. Клинические протоколы / Н.В. Протопопова, П.М. Самчук, Н.В. Кравчук. Иркутск: Изд-во «Оттиск», 2006. 256 с.

63. Радзинский В.Е. (Под ред.) Руководство к практическим занятиям по акушерству. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — с. 576.

64. Савельева Г.М. Акушерский стационар / Г.М. Савельева, В.Н. Серов, Т.А. Старостина // Б-ка практ. врача. Актуал. вопр. акуш. и гин.- М.: «Медицина», 1984. с.207.

65. Савицкий, Г.А. Биомеханика раскрытия шейки матки в родах. СПб.: Элби, 1999.-c.112.

66. Савицкий, Г.А., Савицкий А.Г. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки. СПб.: Элби-СПб, 2003. с. 192.

67. Серов В.Н. Роль инфекции в акушерстве и гинекологии. Нейродиагностика и высокие биомедицинские технологии. 2006 (2): 10-14.

68. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2000. с. 304.

69. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. М.: МЕДпресс, 2000. с.320.

70. Сидорова И.С., Макаров И.О., Овешникова Т.З., Эдокова В.Б. Современные принципы ведения родов при слабости родовой деятельности. // Акушерство и гинекология. 2000. №5. - с. 22-26.

71. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности М.: «МИА», 2006. с.240.

72. Синчихин С.П., Мамиев О.Б., Огуль Л.А. Сравнительная оценка эффективности различных методов подготовки шейки матки к родам. // Проблемы репродукции 2009. - №4. - с. 12-17.

73. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Тимохина Т.Ф., Рыбин М.В. Выбор оптимального родоразрешения в снижении перинатальных потерь. // Акушерство и гинекология. 2000. - №5.- с.12-17.

74. Таранов А.Г. Лабораторная диагностика в акушерстве и гинекологии. ЭкликсКом, Москва, 2004. с.278.

75. Тареева Т.Г. Перинатальные аспекты смешанной; урогенитальной инфекции (патогенез, прогнозирование, профилактика). Автореф. дисс. д.м:н. Москва, 2000:25.

76. Тотолян А.А. Стрептококковая; патология — актуальная проблема современного здравоохранения / Тотолян А-.А. // Вестн: АМН СССР. — 1990; -№11.-С. 54-60 ; '

77. Тищенко К.П. Ведение родов при наличии мекония в околоплодных водах. Автореф: дисс: канд. мед. наук. Москва, 2000:24:

78. Хакимжанова 1?.Д. Состояние микрофлоры родовых; путей; при, дородовом; излитии околоплодных вод / Г.Д. Хакимжанова; // Пути улучшения- методов и средств- диагностики и лечения»; заболеваний; матери, плода и новорожденного. Алма-Ата; 1981. с: 67-71.

79. Хечинашвили Г .Г. Клиническое: значение определения готовности; организма женщины к родам. М.:Медицина, 1974. с.190. 4

80. Хрипунова Г.И. Особенности нарушений сократительной деятельности, матки; в прелиминарном; периоде и методы их коррекции. Автореф:, дисс. канд. мед.наук.Саратов,. 1983; 16.

81. Циркин В:А., Дворянский С.А. Сократительная деятельность матки (механизмы рефляции). Киров: Триада плюс, 1997. с:271.85: Чернуха-Е^А. Родовой блок.М;: Триада-Х, 19991- с: 533.86; Чернуха Е.А. Родовой блок; М.: Триада-Х, 2005.

82. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебн. пособие: В 2 т. / Н.П. ИГабалов.-Т.Т-З-е■изд., испр. и доп: М.: МЕДпресс-информ, 2004.-с.608.

83. Шалина Р.И., Курцер М.А., Плеханова Е.Р. Несвоевременное излитие околоплодных вод: активная; и выжидательная тактика; ведения преждевременных родов. // Вопросы; гинекологии, акушерства и перинатологии; 2006.-Т. 5, № 1.- е. 27-32.

84. Шалина Р.И., Караганова Е.Я, Носарева С.В. Сравнительная оценка эффективности различных методов родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод. // Вопросы акушерства. Гинекологии и перинатологии. 2002 Т.1. - N.2. - с.52-56.

85. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада. 2005, с.814.

86. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, authors. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. (ACOG Practice Bulletin-No. 80: premature rupture of membranes) / Obstet Gynecol., 2007. №109. —P. 1007-1019.

87. Afolabi BB, Oyeneyin OE, Ogedengbe OK. Intravaginal misoprostol versus Foley catheter for cervical ripening and induction of labor. Int J Gynaecol Obstet. 2005 Jun; 89(3):263-7. Epub 2005 Apr 2.

88. Akyol D, Mungan T, Unsal A, Yuksel K. Prelabor rupture of the membranes at term no advantage of delaying induction for 24 hours. Aust N Z J Obstet Gynecol 1999 Aug; 39(3):291'-5.

89. Alcalay M, Hourvitz A, Reichman B, Luski A, Quint J, Barkai G, Mashiach S, Lipitz S. Prelabour rupture of membranes at term: early induction of labour versus expectant management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996 Dec 27; 70(2):129-33.

90. Alexander JM, Mclntire DM, Leveno KJ. Chorioamnionitis and' the prognosis for term infants. Obstet Gynecol. 1999'Aug; 94(2):274-8.

91. Alfírevic Z. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database SystRev. 2001;(2):CD001338. Review.

92. Alfírevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database SystRev. 2006 Apr 19; (2):CD001338. Review.

93. Allen R; O'Brien BM. Uses of misoprostol in obstetrics and gynecology. Rev Obstet Gynecol. 2009, 2(3): 159-68.

94. Ara J, Noorani M. Induction of labour with oral misoprostol for prelabour rupture of membranes at term. J Pak Med Assoc. 2005 May; 55(5): 180-3.

95. Arias F, Victoria' A, Cho K, Kraus F. Placental histology and' clinical characteristics of patients with preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1976; 124 920: 265-71.

96. Bell SC, Malak TM. Structural and cellular, biology ofthe fetal membranes. In: Elder M, Romero R, Lament R, eds. Preterm hllwr. New York: Churchill Livingstone, 1997:401-428.

97. Ben-Haroush A, Yogev Y, Glickman H, Kaplan B, Hod M, Bar J. Mode of delivery in pregnancies with premature rupture of membranes at or before term following induction of labor with vaginal prostaglandin E2. Am J Perinafol 2004 Jul; 21 (5); 263-8.

98. Bergstorm St. Infection-related morbidities in the mother, fetus and neonate. J Nutr 2003; 133:1656-60.

99. Bishop KH. Pelvic scorings for elective indüctiom Obstet- Gynecol. 1964 Aug; 24:266-8. :

100. Blumenthal PD, Ramanauskas R. Randomized trial of Dilapan and Laminaria as cervical ripening agents before induction of labor: Obstet Gynecol: 1990 Mar; 75(3 Pt l):365-8.

101. Boulvain M; Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O; Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev.2001; (4):CD001233. Review.

102. Burger M, Weber-Rössler T, Willmann M. Measurement of the pregnant cervix by transvaginal sonography: an interobserver study and newstandards to improve the interobserver variability. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Mar; 9(3): 188-93.

103. Burnett JE Jr. Preinduction scoring: an objective approach to induction of labor.Obstet Gynecol. 1966 Oct; 28(4):479-83

104. Ghaiworapongsa T, Romero R, Kim JG, Kim YM; Blackwell SC, Yoon BH, Gomez R. Evidence for fetal involvement in the pathologic process of clinical chorioamnionitis. Am J* Obstet Gynecol. 2002 Jun; 186(6): 1178-82.

105. Challi"s JRG. Mechanism of parturition-and preterm labor. Obstet Gynecol Surv. 2000,Oct; 55(10):650-60: Review.

106. Chiesa C,,Panero A, Osborn JF,, Simonetti AF, Pacifico E. Diagnosis of neonatal-sepsis: a clinical and laboratory challenge.,Clin' Chem. 2004* Feb; 50(2):279-87.

107. Chua WK, Oyen ML. Do-we know the strength of the chorioamnion? A critical review and, analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bioh 2009 May; 144 Suppl l:S 128-33. Epub;2009 Mar 14.

108. Church S, Van Meter A, Whitfield R. Dinoprostone compared with misoprostol for cervical ripening for induction of labor at term. J Midwifery Womens Health. 2009, 54(5):405-ll.

109. Crane JM; Young= DC. Inductiómof labour with a favourable cervix and/or pre-labour rupture of membranes. Best- Pract Res Clin Obstet Gynaecol; 20035 Oct; li7(5):795^-809; Review: .

110. CromiïA^ Ghezzi F; TomeraiS; Wccella Sj.Eischetti B; Bolis PF. Cervical ripening with the Foley catheter; Int J Gynaecol Obstet. 2007 May;: 97(2): 105- 9. Epub 2007 Feb 20.

111. Danforth DN, Hull RW. The microscopic anatomy of the fetal membranes withparticulàr reference tothedètailëdî structure of the amnion: Am J Obstet Gynecol 1958:75:536.

112. Duff P. Antibiotic selection in obstetrics: making cost-effective choices. Clin Obstet Gynecol. 2002 Mar; 45(l):59-72. Review.

113. Duff P, Huff RW, Gibbs RS. Management of premature rupture of membranes and unfavorable cervix in term pregnancy. Obstet Gynecol. 1984 May; 63(5):697-702.

114. Edwards RK. Chorioamnionitis and labor. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005 Jun;32(2):287-96. Review.

115. Eggebo TM, Gjessing LK, Heien C. Prediction of labor and deliver/ by transperineal ultrasound in pregnancies with prelabor rupture of membranes at term. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Apr; 27(4): 387-91.

116. Embrey MP, Mollison BG. The unfavourable cervix and induction of labour using a cervical balloon. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1967 Feb; 74(l):44-8.

117. Evaldson G, Eagrelius A, Winiarski J. Premature rupture of the membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 1980; 59:385.

118. Ezra Y, Michaelson-Cohen R, Abramov Y, Rojansky N. Prelabor rupture of the membranes at term: when to induce labor? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 Jul',15; 115 (l);23-7.

119. Flenady V, King J. Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (3):CD001807. Review.

120. French" L. Prevention and treatment of postpartum endometritis. Curr Womens Health Rep. 2003 Aug; 3(4):274-9. Review.

121. Frohn WE, Simmons S, Carlan SJ'. Prostaglandin E2 gel versus misoprostol for cervical ripening in patients with premature rupture of membranes after 34 weeks. Obstet Gynecol. 2002 Feb; 99(2):206-10.

122. Garrett WJ. Prognostic signs ini surgical induction of labour. Med J Aust. 1960 Jun 11; 47(1):929-31.

123. Gelber S, Sciscione A. Mechanical methods of cervical ripening and labor induction. Clin Obstet Gynecol. 2006 Sep; 49(3):642-57. Review.

124. Gibbs RS. The relationship between infection and, adverse pregnancy outcomes: an overview. Ann Periodontol, 2001; 6: 153-63.

125. Gibbs RS. Management of clinical chorioamnionitis at term. Am J' Obstet Gynecol 2004 Jul; 191 (l):l-2.

126. Gibbs RS, Castillo MS, Rodgers PJ. Management of acute chorioamnionitis. Am J Obstet Gynecol. 1980 Mar 15; 136(6):709-13.

127. Gibson GB. Surgical induction of labour; a survey. J Obstet Gynaecol Br Emp. 1952 Dec; 59(6):814-21.

128. Gilbert GL, Hewitt MC, Turner CM, Leeder SR. Epidemiology and predictive values of risk factors for neonatal group B streptococcal sepsis. Aust N Z J Obstet Gynaecoli 2002 Nov; 42(5):497-503.

129. Gilbert RE, Pike K, Kenyon SL, Tarnow-Mordi'W, Taylor DJ. The effect of prepartum antibiotics on the type of neonatal»'bacteraemia: insights from the MRC ORACLE trials. BJOG. 2005 Jun;l 12(6):830-2.

130. Goldenberg RL, Culhane JF, lams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008 Jan*5; 371(9606):75-84.

131. Graca Krupa F, Cecatti JG, Castro Surita FG, Milanez HM, Parpinelli MA. Misoprostol versus expectant management in premature rupture of membranes at term. BJOG. 2005 Sep; 112(9): 1284-90.

132. Guinn DA, Goepfert AR, Christine M, Owen J, Hauth JG. Extra-amniotic saline, laminaria, or prostaglandin E(2) gel for labor induction with unfavorable cervix: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2000 Jul; 96(1):106-12.

133. Hadi H. Cervical ripening and labor induction: clinical guidelines. Clin Obstet Gynecol. 2000 Sep; 43(3):524-36. Review.

134. Hale RW, Pión RJ. Laminaria: an underutilized clinical adjunct. Clin Obstet Gynecol. 1972 Sep; 15(3):829-50.

135. Harger JH, Hsmg; AW, Tuomala RE.„ Risk factors for preterm premature mpture:of fetallmembranes: a multicenter; case-control! study. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:130.

136. Heinemann, J, Gillen G, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Do mechanical methods of cervical ripening increase' infectious morbidity? Ah systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2008 iAug; 199(2): 177-87- Review;

137. Hertzberg BS, Kliewer MA, Farrell TA, DeLong DM. Spontaneously changing gravid cervix: clinical implications, and prognostic features. Radiology. 1995 Sep; 196(3):721-4.

138. Ibrahim ME, Bou-Resli MN, Al-Zaid NS, Bishay LF. Intact fetal membranes: morphological predisposal to rupture. Aciu Ohw Gynecol Scand 1983:62:481.

139. James C, Peedicayil A, Seshadri L. Use of the Foley catheter as a cervical' ripening agent prior to induction of labor. Int J" Gynaecol Obstet. 1994 Dec; 47(3):229-32.

140. Kashanian M, Nazemi M, Malakzadegan A. Comparison of 30-mL and 801 mL Foley catheter balloons and oxytocin for preinduction cervical ripening.1.t J Gynaecol Obstet. 2009 May; 105(2):174-5. Epub 2009 Feb 20.

141. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Corticosteroids for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (2):CD003100. Review.

142. Keirse MJ. Natural prostaglandins for induction of labor and preinduction cervical ripening. Clin,Obstet Gynecol'. 2006 Sep; 49(3):609-26. Review.

143. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (4):CD003101, Review.

144. Kurki T, Sivonen A, Renkonen O, Savia E, Ylikorkala O. Bacterial vaginosis; in early pregnancy and pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 1992:80:173.

145. Ladfors L, Tessin I, Mattsson LA, Eriksson M, Seeberg S, Fall O. Risk factors; for neonatal sepsis in offspring of women with prelabor rupture: ofthe membranes at 34-42 weeks. J Perinat Med. 1998; 26(2):94-101.

146. Lichtenberg ES. Complications of osmotic dilators. Obstet Gynecol Surv. 2004 Jul; 59(7):528-36,Review.

147. Liggins GG. Mechanisms of the onset of labour: the New Zealand perspective. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1994 Jun; 34(3):338-42. Review.

148. Lin MG, Nuthalapaty FS, Carver AR, Case AS, Ramsey PS. Misoprostol for labor, induction» in women with term premature rupture- of membranes: a meta-analysis Obstet Gynecol: 2005 Sep; 1106(3):593-60r.

149. Lo JY, Alexander JM, Mclntire DD. Ruptured' membranes at term:, randomized, double-blind'trialv of oral; misoprostol'fórlabor induction. Obstet Gynecol 2003 Apr; 101 (4): 685-9.

150. Luckett WP. Amniogenesis in the early human- and- rhesus monkev embryos. AnatRcc 1973:175:375.190: Ludmir J, Sehdev HM: Anatomy and physiology of the uterine cervix. Clin . Obstet Gynecol. 2000 Sep; 43(3):433-9. Review. .

151. Mahmood T, Dick M. A randomized trial of prelabor rupture of membranes at term in multiparous women using vaginal; prostaglandin gel. Obstet Gynecol 1995;85:71.

152. Malak T, Bell; S. Structural characteristics of term human fetal membranes: a novel: zone of extreme morphological alteration within the rupture site: BrJ Obstet Gynaecol 1994:101:375.

153. Manabe Y,. Manabe A. Nelaton catheter for gradual and safe cervical dilatation: an ideal substitute for laminaria. Am J Obstet Gynecol. 1981 Jun 15; 140(4):465-6. '

154. Mark SP, Croughan-Minihane MS, Kilpatrick SJ. Chorioamnionitis and uterine function. Obstet Gynecol. 2000 Jun; 95(6 Pt 1):909-12.

155. Maslovitz S, Lessing JB, Many A. Gomplications of trans-cervical Foley catheter for labor induction among 1,083 women. Arch Gynecol 'Obstet. 2010 Mar; 281(3):473-7. Epub 2009 Jun 2.

156. Johnson M, Zaretsky M, Tehranifar M, Bayer-Zwirello L, Robichaux A,

157. Newman' RB; Goldenberg RL, Moawad AH, lams JD; Meis PJf Das A,

158. Miodovnik M, Caritis SN, Thurnau GR, Dombrowski MP, Roberts J.1.■••■■.'■.' .i; Occupational fatigue and: preterm premature rupture of membranes: Am Ji . • " ' •".■.■.' ■

159. Obstet Gynecol; 2001 Feb; 184(3):438-461.210; Niromanesh S, Mosavi-Jarrahiv A; Samkhanianii F{ Ihtracervicall Foley1.■ ■ .t catheter balloon« vs. prostaglandin in preinduction cervical ripening. Int J

160. Gynaecol Obstet. 2003< Apr; 81 (l):23-7. •

161. Oddie S, Embleton ND. Risk factors for early onset neonatal group Bstreptococcal sepsis: case-control study. BMJ. 2002 Aug 10; 325(7359):308.

162. Oh SY, Kim CJ, Park 1, Romero R, Sohn YK, Moon KC, Yoon BH.

163. Progesterone receptor isoform (A/B) ratio of human fetal membranes1.increases during term parturition. Am J Obstet Gynecol. 2005 Sep;i'1.193(3 Pt 2): 1156-60.f .s- ■ '

164. Ohlsson A, Shah VS. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8; (3):CD007467. Review.

165. Orhue AA. Induction of labour at term in primigravidae with low Bishop's score: a comparison of three methods. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995 Feb; 58(2): 119-25.

166. Ouzounian S, Bouchard P, Chabbert-Buffet N. Effects of antiprogestins on-the uterus. Womens Health (Lond Engl). 2008 May; 4(3):269-80. Review.

167. Owolabi AT, Kuti O, Ogunlola- IO. Randomised trial of intravaginal misoprostol and intracervical Foley catheter for cervical ripening and induction of labour. J Obstet Gynaecol. 2005 Aug; 25(6):565-8.

168. Oyen ML, Calvin SE, Landers DV. Premature rupture of the fetal membranes: is the amnion the major determinant? Am J, Obstet Gynecol. 2006 Aug; 195(2):510-5. Epub 2006 May 2.

169. Ozden S, Delikara MN, Avci A, Fi^icioglu C. Intravaginal misoprostol vs. expectant management in premature rupture of membranes with low Bishop scores at term. Int J Gynaecol Obstet. 2002 May; 77(2): 109-15.

170. Pandey V, Jaremko K, Moore RM, Mercer BM, Stetzer B, Kumar D, Fox JM, Mansour JM, Moore JJ. The force required to rupture fetal membranes paradoxically increases with.acute in vitro repeated stretching. Am J Obstet Gynecol. 2007 Feb; 196(2): 165.el-7.

171. Paterok EM, Lang N. Zabordiagnostik in der Schwangerschaft. Gynecol' Prax 1990; 12 (2): 229-42.

172. Pedro A. Poma MD. Premature rupture of membranes. J Nat Med Assoc. 1996; 88:27-32.

173. Perry MY, Leaphart WL. Randomized trial of intracervical versus posterior fornix dinoprostone for induction of labor Obstet Gynecol. 2004 Jan; 103(l):13-7.

174. Pinto NM, Soskolne EI, Pearlman MD, Faix RG. Neonatal early-onset group B streptococcal disease in the era of intrapartum chemoprophylaxis: residual problems. J Perinatol. 2003 Jun; 23(4):265-71.

175. Piatt JS, O'Brien WF. Group B streptococcus: prevention of early-onset neonatal sepsis. Obstet Gynecol Surv. 2003'Mar; 58(3): 191-6. Review.

176. Podobnik M; Bulic M, Smiljanic N, Bistricki J. Ultrasonography in the detection of cervical incompetency. J Clin Ultrasound. 1988 Jul-Aug; 16(6):383-91.

177. Puopolo KM, Madoff LC, Eichenwald EC. Early-onset group B streptococcal disease in the era ofmaternal screening. Pediatrics. 2005 May; 115(5):1240-6.

178. Ray DA, Garite TJ. Prostaglandin E2 for induction of labor in patients with premature rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol. 1992 Mar; 166(3):836-43.

179. Rayburn WF. Preinduction cervical ripening: basis and methods of current practice. Obstet Gynecol Surv. 2002 Oct; 57(10):683-92. Review.

180. Reinold E, Eppel W, Asseryanis E, Frigo P, Schurz B. Role of the cervix uteri at labor onset from ultrasound studies. Z Geburtshilfe Perinatol. 1994 Oct-Dec; 198(5-6): 196-200. Review.

181. Reti NG, Lappas M, Riley C, Wlodek ME, Permezel M, Walker S, Rice GE. Why do -membranes rupture at term? Evidence of increased- cellular apoptosis in the supracervical fetal membranes. Am J Obstet Gynecol. 2007 May; 196(5):484.el-10.

182. Rovas L, Sladkevicius P, Strobel E, Valentin L. Intraobserver and interobserver reproducibility of three-dimensional gray-scalè and power

183. Doppler ultrasound examinations of the cervix in pregnant women. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Aug; 26(2): 132-7.

184. Sarti DA, Sample WF, Hobel CJ, Staisch KJ. Ultrasonic visualization of a dilated cervix during pregnancy. Radiology. 1979 Feb; 130(2):417-20.

185. Sato I. Recent advances in perinatal care. Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1980'Sep; 32(9):1281-2.

186. Savits DA, Ananth GV, Luther ER, Thorp JM: Influens of gestatiom age onti sthe time from-spontaneous rupture of membranes to the onset of labor. Am J I Perinatol 1997:14:129-33:

187. Schräg S, Gorwitz R, Fultz-Butts. K, Schuchat A. Prevention, ofliperinatal group B streptococcal disease. Revised: guidelines from CDC. MMWR'Recomm Rep. 2002 Aug 16; 51(RR-1 l):l-22.

188. Sciscione AC, Muench M, Pollock Mj Jenkins TM, Tildon-Burton J, Colmorgen GH: Transcervical Foley catheter for preinduction cervical ripening in an outpatient versus-inpatient setting. Obstet Gynecol. 2001 Nov;i98(5 Pt l):751-6.

189. M'Bwang Seppoh R, Perrotin F, Rachedi N, Guerin O, Pierre F,j

190. Semczuk-Sikora A, Sawulicka-Oleszczuk H, Semczuk M. Management in premature rupture of the membranes (PROM) at term own experiences. Ginekol Pol. 2001 Oct; 72(10):759-64. Polish.

191. Seneviratne HR, de Silva GD, de Silva MV, Rudra T. Obstetric performance, perinatal outcome and risk of infection to the newborn in spontaneous and artificial rupture of membranes during labour. Ceylon Med J. 1998 Mar; 43(l):ll-5.

192. Share L, Chaikin S, Pomeranets S, Kiwi R; Jacobs M, Fanaroff AA. Implementation of guidelines for preventing early onset group B streptococcal infection. Semin Perinatol. 2001 Apr; 25(2):107-13.

193. Sherman DJ, Frenkel E, Pansky M, Caspi E, Bukovsky I, Langer R. Balloon cervical ripening with extra-amniotic infusion of saline or prostaglandin E2: a double-blind, randomized controlled study. Obstet Gynecol. 2001 Mar; 97(3):375-80.

194. Shetty A, Stewart K, Stewart G, Rice P, Danielian P, Templeton A. Active management of term prelabour rupture of membranes with oral misoprostol. BJOG. 2002 Dec; 109(12):1354-8'.i

195. Shubeck F, Benson RC, Clark WW, Berendes H, Weiss W, Deutschberger J.

196. Fetal hazard after rupture of the membranes. A report from the collaborativeiproject. Obstet Gynecol. 1966 Jul; 28(1):22-31.

197. Siddiqui S, Zuberi NF, Zafar A, Qureshi RN. Increased risk of cervical canal infections with intracervical Foley catheter. J Coll Physicians Surg Pak. 2003 Mar; 13(3): 146-9.

198. Smaill F, Hofineyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD000933. Review.i

199. Sonek J, Shellhaas C. Cervical sonography: a review. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 Jan; ll(l):71-8.

200. Spinnato JA, Youkilis B, Cook VD, Pietrantoni M, Clark AL, Gall SA. Antibiotic prophylaxis at Cesarean delivery. J Matern Fetal Med. 2000 Nov-Dec; 9(6):348-50.

201. Stitely ML, Satin AJ. Cervical ripening agents and' uterine stimulants. Clin Obstet Gynecol. 2002 Mar; 45(1): 114-24. Review.

202. Tenore JL. Methods for cervical^ ripening and induction of labor. Am Fam Physician. 2003 May 15;67(10):2123-8.

203. Thigpen BD, HoodJ WA, Chauhan S, Bufkin L, Bofill5 J, Magann E, Morrison JC. Timing of prophylactic antibiotic administration in the uninfected' laboring gravida: a randomized clinical* trial. Am J Obstet Gynecol. 2005 Jun; 192(6): 1864-8.

204. Thomas IL, Chenoweth JN, Tronc GN, Johnson^ IR. Preparation for induction of labour of the unfavourable cervix with Foley catheter compared with vaginal prostaglandin1. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1986 Feb; 26(l):30-5.

205. Thulasimani M, Ramaswamy S. Comparison of oral misoprostol and oxytocin for labor induction. Obstet Gynecol. 2000 May; 95(5):786.

206. Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, Sciscione AC, Hoffman MK. Labor progression« and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas. Obstet Gynecol. 2005>Apr; 105(4):698-704.

207. Vaknin Z, Kurzweil Y, Sherman D. Foley catheter balloon vs locally applied prostaglandins for cervical ripening and labor induction: a

208. Verber IG, Pearce JM, New LC, Hamilton PA, Davies EG. Prolonged rupture of the fetal membranes and neonatal outcome. J Perinat Med 1989:17:469.

209. Vrouenraets FP, Roumen FJ, Dehing C.J, Van Den Akker ES, Aarts MJ, Scheve EJ. Bishop score and risk of cesarean deiivery after induction of labor in nulliparous women. Obstet Gynecol 2005 Apr; 105 (4); 690-7.

210. Webb GA. Maternal death associated with premature, rupture of the1 membranes. An analysis of 54 cases. Am I Obstet Gynecol. 1967 Jul' 1; 98(5):594-601.

211. Weiss A, Goldman S, Shalev E. The matrix metalloproteinases (MMPS) in the decidua and fetal membranes. Front Biosci. 2007 Jan 1*; 12:649-59. Review.

212. Wing DA, Fassett MJ, Guberman C, Tran S, Parrish A, Guinn D. A comparison of orally administered misoprostol to intravenous oxytocin for labor induction in women with favorable cervical examinations. Am J Obstet Gynecol. 2004 Jun; 190(6): 1689-94.

213. Wing DA, Guberman C, Fassett M. A randomized comparison of oral mifepristone to intravenous oxytocin for labor induction in women with prelabor rupture of membranes beyond 36 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb; 192(2):445-51.

214. Wolfensberger A, ZimmermannR, von Mandach U. Neonatal mortality and morbidity after aggressive long-term tocolysis for preterm premature rupture of the membranes. Fetal Diagn Ther. 2006; 21(4):366-73.

215. Woods JR, Plessinger MA, Miller RK. Vitamins C and E: missing links in preventing preterm premature rupture of membranes? Am J Obstet Gynecol. 2001 Jul; 185(1):5-10. Review.

216. Wu YW, Escobar GJ, Grether JK, Croen LA, Greene JD, Newman TB. Chorioamnionitis and cerebral palsy in term and near-term infants. JAMA. 2003 Nov 26; 290(20):2677-84.

217. Yoon BH, Romero R, Park JS, Kim CJ, Kim SH, Choi JH, Han TR. Fetal exposure to an intra-amniotic inflammation and the development of cerebral palsy at the age of three years. Am J Obstet Gynecol. 2000 Mar; 182(3):675-81.

218. Yoon BH, Romero R, Moon JB, Oh SY, Han SY, Kim JC, Shim SS. The frequency and clinical significance of intra-amniotic inflammation in, patients with a positive cervical fetal- fibronectin. Am J Obstet Gynecol. 2001 Nov; 185(5)11137-42.

219. Zeteroglu S, Engin-Ustiin Y, Ustun Y, Giivercin9i M, Sahin G, Kamaci M. A prospective randomized study comparing misoprostol and oxytocin for premature rupture of membranes at term. J Matern Fetal Neonatal Med. 2006 May; 19(5): 283-7.

220. Zilianti M, Azuaga A, Calderon F, Pages G, Mendoza G. Monitoring the effacement of the uterine cervix by transperineal sonography: a new perspective. J Ultrasound Med. 1995 Oct; 14(10):719-24.

221. Zlatnik F. Management of premature rupture of" membranes at term. Obstet Gynecol Clin North Am 1992; 19(2):353.

222. Zorzoli A, Soliani A, Perra M, Caravelli E, Galimberti A, Nicolini U. Cervical changes throughout pregnancy as assessed by transvaginal sonography. Obstet Gynecol. 1994 Dec; 84(6):960-4.