Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Механические и электромагнитные колебания в восстановительном лечении женщин после операций на маточных трубах

На правах рукописи

Диамант Ирина Ивановна

МЕХАНИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫЕ КОЛЕБАНИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2004-4 25966

На правах рукописи

Диамант Ирина Ивановна

МЕХАНИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫЕ КОЛЕБАНИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Томском научно-исследовательском институте

курортологии и физиотерапии

Научные консультанты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор А.А. Радионченко

доктор медицинских наук,

профессор СБ. Ткаченко

Ведущая организация: Российский научно-исследовательский центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Евтушенко И.Д.

д.м.н., профессор Удут В.В.

д.м.н., профессор Наумов СА

Зашидо диссертации состоится _2004 г. в

<и(/уйшс на заседании диссертационного совета Д 208.100.01 при Томском научно-исследовательском институте курортологии и фртмг^рряттгсгс (^ "уУ. |У цп у уд р Люксембург, 1)

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ биы»иоте*А, I

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского НИИ курортологии и физиотерапии

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Г.Г. Решетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патология маточных труб является распространенной причиной инфертильности женщин. Изменения в трубах обнаруживаются у 35-68% больных с бесплодием, из них у 3070% имеет место первичное бесплодие и у 42-83% - вторичное (Кулаков В Л., 2002; Кулаков В Я., Овсянникова ТВ., 1999; Адамян Л. В., АрсланянК.Н., Стругацкий В М., 2002; Friptu V., GrosuA., 1998). Среди гинекологических операций в последнее время большое место занимают операции на маточных трубах. Восстановление анатомической проходимости маточных труб, разделение перитубарных спаек, операции по поводу внематочной беременности все чаще осуществляют с использованием метода лапароскопии. Он обеспечивает незначительную травматизацию тканей, позволяет сохранить маточные трубы, дает хороший косметический эффект, но в связи с формированием и рецидивом спаечных процессов, реокклюзией и функциональной несостоятельностью оперированных маточных труб не позволяет избежать бесплодия в 70-80% и внематочной беременности в 2-21% случаев (Реваденко Т.Н., 1990; Алиев МЛ. и др., 1998; Палади Г.А и др., 1997; Yamada ^ et б1., 1990). В настоящее время показано, что прогресс в лечении трубно-перитонеального бесплодия будет определяться не столько совершенствованием хирургических технологий, сколько эффективностью послеоперационной восстановительной терапии. (Стругацкий ВМ., 2002; Арсланян К Л. и др., 1998; Краснопольская АЯ. и др., 2000). Для осуществления ранней восстановительной терапии в первые 10 дней после операции предложены различные физиотерапевтические методы (переменное магнитное поле- низкой частоты, ток надтональной частоты, электростимуляция маточных труб низкочастотными монополярными импульсами прямоугольной формы, магнитолазерная терапия. (Кулаков В.И. с соавт., 2002, Арсланян КН. с соавт., 1998; Стругацкий В.М. с соавт., 2000). Установлено, что в отдаленные послеоперационные сроки также возможно возникновение осложнений. Кулаков В.И. с соавторами, (2002), В.М. Стругацкий (2000, 2003) рекомендуют не ограничиваться только ранним восстановительным лечением и предлагают продолжать физиотерапевтическое, медикаментозное лечение и в более поздние сроки - 2-6 месяцев после операции. Восстановительное лечение после операций на маточных трубах должно решать несколько задач, которые заключаются в сохранении проходимости и восстановлении функци-

ональной активности маточных труб, профилактике спайкообразования, регуляции гормонального статуса.

В настоящее время является признанной необходимость восстановительного лечения в отдаленные сроки после лапароскопических операций на маточных трубах, но до сих пор не сформированы конкретные рекомендации по его реализации. Методики восстановительного лечения, разработанные для применения после операций, выполненных лапаротомным доступом, часто малоэффективны и нагрузочны для больных. Необходимы разработки новых методов, предусматривающих возможность дифференцированного выбора восстановительного лечения с учетом особенностей лапароскопических операций, исходного состояния пациентки.

Цель исследования: Изучить анатомическое и функциональное состояние половой сферы женщин в отдаленные сроки (2-6 месяцев) после лапароскопических операций на маточных трубах, разработать систему комплексного восстановительного лечения на основе применения механических и электромагнитных колебаний различной частоты.

В соответствии с поставленной целью решались следующие

задачи:

1. Оценить состояние кровообращения органов малого таза, функционального и анатомического состояния маточных труб, менструальную функцию у женщин после оперативного вм ешательства на маточных трубах.

2. Исследовать влияние физических факторов (светотерапия, светомагнитотерапия, вибромассаж, КВЧ (крайневысокочастотная)-терапия, стимуляция автономным электростимулятором) на кровообращение органов малого таза, функциональное и анатомическое состояние маточных труб, гормональный статус, менструальную и детородную функцию женщин после операций на м аточны х трубах.

3. Разработать методы восстановительного лечения женщин после операций на маточных трубах с применением светотерапии, светом агнитотерапии, вибромассажа, КВЧ-терапии, автономной электростимуляции.

4. Разработать портативный аппарат для реализации влагалищной светом агнитотерапии.

5. Разработать показания к использованию механических и электромагнитных колебаний различной частоты после операций на маточных трубах, выполненных лапароскопическим доступом.

6. Сравнить эффективность разработанных методов по непосредственным и отдаленным результатам лечения.

Научная новизна. Впервые разработаны методы дифференцированного лечения женщин в отдаленные сроки (2-6 месяцев) после лапароскопических операций на маточных трубах с применением механических и электромагнитных колебаний различной частоты. Впервые изучены гинекологический статус, менструальная функция, гормональный статус, кровообращение органов малого таза, функциональная активность маточных труб женщин в отдаленные сроки (2-6 месяцев) после оперативного лечения маточных труб.

Впервые выявлено влияние вибромассажа, светотерапии, светомагнитотерапии, автономной электростимуляции, КВЧ-терапии на менструальную и репродуктивную функцию женщин, гормональный статус, функциональную активность маточных труб, кровообращение малого таза женщин после оперативного лечения маточных труб.

Впервые разработаны методы восстановительного лечения женщин после операций на маточных трубах с использованием влагалищно-абдоминального вибромассажа; влагалищной светотерапии; влагалищной светом агнитотерапии; электростимуляции с применением внутриполостного автономного электростимулятора, КВЧ-терапии.

Совместно с инженерами ФГУП НИИПП г. Томска, создан аппарат для полостной фотом агнитотерапии, использование которого повысило в 2 раза эффективность лечения.

Впервые показано, что проведение восстановительного лечения в отдаленные сроки (2-6 месяцев) после оперативного лечения методом лапароскопии маточных труб позволяет повысить рождаемость у этих женщин в 1,5-2 раза.

Научно-практическая значимость. Результаты исследований позволили разработать и рекомендовать в практику научно обоснованные методы восстановительного лечения вибромассажем, светотерапией, светомагнитотсрапией, автономной стимуляцией и КВЧ-терапией женщин, перенесших лапароскопические операции на маточных трубах. Разработаны дифференцированные подходы к назначению физических факторов в зависимости от анатомического и функционального состояния женской половой сферы пациенток. Полученные результаты позволят внедрить методы восстановительного

лечения женщин после операций на маточных трубах в женских консультациях, стационарах, санаториях-профилакториях и на курортах. Результаты исследований использовались для подготовки лекций для слушателей факультета последипломного образования Сибирского Государственного медицинского университета и ординаторов кафедры физиотерапии и кафедры акушерства и гинекологии.

Внедрение. Полученные результаты используются в клиниках Томского НИИ курортологии и физиотерапии, лечебных учреждениях г. Томска, в санаториях Томской области («Строитель», «Синий Утес»), Кемеровской области («санаторий Борисовский»), Алтайского края (санаторий «Березовая роща»). Получены патенты: «Устройство для магнитосветотерапии» № 2160612 от 20 декабря 2000; «Способ восстановительного лечения женщин, перенесших операцию на маточных трубах» № 2168975 от 20 июня 2001 г.; «Способ лечения функционального трубного бесплодия» № 2190435 от 10 октября 2002г.; приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ реабилитации-женщин, перенесших оперативное вмешательство на придатках матки» приоритет 2002131762 от 26 ноября 2002 г. и положительное решение о выдаче патента № 2002128559/14(030130) «Способ реабилитации женщин после оперативного лечения трубного бесплодия». Утверждены МЗ РФ методические рекомендации «Лечение женщин после оперативных вмешательств на матке и её придатках с использованием КВЧ-терапии» № 98/144 (Томск, 1999) и «Светомагнитотерапия и вибромассаж в восстановительном лечении женщин после операций на маточных трубах» №2002/71 (Томск, 2003).

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав материалов и методов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на страницах,

иллюстрирована 67 таблицами и 37 рисунками, 3 фотографиями. Список использованной литературы включает 263 отечественных и 80 иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. На отдаленных этапах после лапароскопических операций на маточных трубах (2-6 месяцев) выявляются нарушения функциональной активности маточных труб, гемодинамики органов малого таза, гинекологического и гормонального статуса, менструальной и репродуктивной функций, возникновение

перитубарных спаек, поэтому необходимо проведение восстановительного лечения с применением физических факторов.

2. Физические факторы (вибромассаж, светотерапия, светомагнитотерапия, автономная электростимуляция и КВЧ-терапия) оказывают позитивное действие на состояние и функцию органов женской половой сферы, являются патогенетически обоснованными, поскольку улучшают кровообращение органов малого таза, функциональную активность маточных труб, нормализуют менструальную функцию и гормональный статус и обладают специфичностью действия в зависимости от вида применяемого физического фактора.

3. Разработанные методы восстановительного лечения женщин после лапароскопических операций на маточных трубах позволяют повысить эффективность восстановительной терапии непосредственно после лечения, а также в 1,5-2 раза частоту наступления беременностей.

4. Созданы показания к дифференцированному применению разработанных методов восстановительного лечения, позволяющие выбрать оптимальный вариант в зависимости от исходного состояния женщин после операций на маточных, трубах, выполненных лапароскопическим доступом на отдаленных этапах (2-6 мес)

Публикации. По материалам исследований опубликована 31 научная работа.

Апробация диссертации. Основные результаты работы доложены на заседаниях общества физиотерапевтов Томска в 1999,2001 и 2003 гг., общества акушеров-гинекологов Томска в 1998, 2000 гг., сессии СО РАН, посвященной 100-летию Чижевского (Новосибирск, 1997), научно-практической конференции «Проблемы оптимизации санаторно-курортной помощи» (Томск, 1998), юбилейной конференции, посвященной 15-летию ЦПСиР (Томск, 1998), межрегиональной научно-практической конференции «Природные и преформированные физические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья» (Томск, 2000 г.), научной конференции «Современные технологии в физиотерапии и курортологии (достижения и перспективы)» (Томск, 2000), конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии № 2 СГМУ (Томск, 2001), межрегиональной конференции «Современные направления исследовании в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Томск, 2001), межрегиональной конференции

«Актуальные вопросы репродуктивного здоровья человека» (Томск,

2001), научно-практической конференции «Современные аспекты санаторно-курортного лечения в регионах Сибири» (Новосибирск, 2001), научно-практической конференции «Достижения и перспективы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Иркутск,

2002), 1-ой областной научно-практической конференции «Физиотерапия в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2003).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Томском НИИ курортологии и физиотерапии в 1996-2002 годах.

Объём наблюдений. Исследования проведены на 520 женщинах после оперативного вмешательства на маточных трубах. 430 операций были выполнены в клинике Сибирского государственного медицинского университета, в роддоме № 1, в областной клинической больнице города Томска, 90 - в медицинских учреждениях других городов Сибири. Все операции были выполнены с использованием метода лапароскопии. В зависимости от вида восстановительной терапии больные были разделены на 5 групп по 100 человек, сопоставимые по возрасту, срокам прошедшим после оперативного вмешательства, видам оперативного вмешательства, степени выраженности спаечного процесса и группу контроля из 20 человек. Возраст пациенток был от 18 до 40 лет, преимущественно (73,4%) от 21 до 30 лет. У женщин, поступивших в гинекологическую клинику, срок, прошедший после оперативного вмешательства, составил в среднем 3,4±0,3 месяца. Отбор женщин для исследования проводился методом случайной выборки. 1-я группа больных получила лечение с использованием низкочастотного вибромассажа, 2-я группа - светодиодной терапии, 3-я группа -светомагнитодиодной терапии, 4-я группа - стимуляции автономным электростимулятором, 5-я группа - КВЧ (крайневысокочастотной)-терапии. Базовой терапией для всех больных было применение аппликаций торфа на «трусиковую» зону. В контрольную группу вошли 20 женщин, которые после оперативного вмешательства на маточных трубах получили восстановительное лечение с применением монофактора - аппликаций торфа на «трусиковую» зону.

Методы исследования. У всех пациенток изучали анамнез, проводили общее и гинекологическое обследование, степень

выраженности спаечного процесса определяли по протоколам лапароскопии.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили линейным датчиком с частотой 3,5 мГц и трансвагинальным датчиком с частотой 5,5 МГЦ в режиме «реального времени» с помощью аппаратов «Aloka-650», «Aloka-SSD-1400», «RT-50» (Япония).

Функцию яичников изучали по результатам тестов функциональной диагностики (измерение базальной температуры, феномен «зрачка»). Для оценки гормонального фона определяли уровень прогестерона, эстрадиола, лютеииотропного гормона и фолликуло-стимулирующего гормона радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов фирм "Sorin" и "Hoechst" с учетом фаз менструального цикла.

Исследование регионарного кровотока осуществляли с помощью аппарата четырехканальной реографической приставки РГ-О,2, которую подключали к отечественному кардиографу ЭК 6Г-01.

Для оценки болевой чувствительности использовали метод альгезиметрии в точках солнечного, подчревного, яичниковых и маточных сплетений с помощью пружинного альгезиметра, градуированный в условных единицах (у.е.), конструкции Л Я. Креймера (1966).

Проходимость и сократительная активность маточных труб изучалась с помощью метода кимографической пертубации углекислым газом с двухканальной записью, разработанного А.И. Волобуевым с соавторами (1983). На 1-м канале (медленная составляющая) фиксировалось давление в системе, на 2-м канале (быстрая составляющая) - сократительная активность маточных труб, с компьютерной обработкой данных. Определялись 9 показателей обработки кимограф ической записи, характеризующих функцию маточных труб: трубное давление; максимальное давление; базовое давление. Кривая, характеризующая сократительную активность маточных труб, обрабатывалась по амплитудно-временным параметрам. Вычислялись следующие параметры: 1) среднее значение кривой; 2) среднеквадратичное отклонение; 3) асимметрия; 4) эксцесс; 5) коэффициент гармоничности; 6) максимальная частота сокращений. Исследования осуществлялись на 8-10 день менструального цикла.

Все исследования проводили при поступлении пациенток в клинику и после окончания лечения.

Методы лечения.

A) аппликации торфа - температурой 40-42°С на «трусиковую» зону на 15-20 мин, ежедневно или через день, всего на курс 10-12 процедур;

Б) вибромассаж - воздействие осуществляли одновременно 2 вибратодами. Первый вибратод вводили во влагалище до заднего свода. Второй, плоский вибратод использовали для воздействия на переднюю брюшную стенку по лабильной методике. Применяли воздействие частотами 100 Гц, 67 Гц и 50 Гц. Длительность процедуры от 5 до 15 мин, ежедневно, на курс 10-12 процедур;

B) светодиодная терапия - излучатель инфракрасного (д лина волны 870 нм, плотность мощности 20 мВт/см2) и красного (длина волны 660 нм, плотность мощности 4 мВт/см2) спектров применяли влагалищно, длительность воздействия 15 мин, ежедневно, на курс 10-12 процедур; Г) светомагнитодйодная терапия - излучатель инфракрасного (длина волны 870 нм, плотность мощности 20 мВт/см2) и красного (длина волны 660 нм, плотность мощности 4 мВт/см2) спектров с магнитной системой (индукция магнитного поля 50 мТл) вводили во влагалище, при этом рабочая сторона магнитной системы была направлена в правый боковой свод. Через 4-5 мин излучатель поворачивали на 90 градусов по часовой стрелке и воздействовали 4-5 мин, а затем излучатель поворачивали также по часовой стрелке на 90 градусов с направлением магнитной системы в левый боковой свод и осуществляли воздействие в таком положении 4-5 мин. Длительность процедуры 12-15 мин, ежедневно, на курс 10-12 процедур;

Д)стимуляция маточных труб автономным электростимулятором -

положение больной - лежа на спине или на боку. Зонд автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта с амплитудой напряжения - 34 В и комплексом частот 0,28-0,39 Гц; 2-3 Гц и 36 -50 Гц по задней стенке влагалища вводили до заднего свода. Длительность процедуры составляла 20-25 мин, ежедневно, на курс 10-12 процедур; Е) КВЧ (крайневысокочастотная)-терапия - излучатель аппарата «Явь-5,6» устанавливали на расстоянии 0,5 см от поверхности кожи в области биологически активных точек: по нечетным дням (1,3, 5 и т. д.) на точку КР - 6 (сань-инь-цзяо), расположенную на 3 цуня (6 см)выше медиальной (внутренней) лодыжки правой голени по заднему краю большеберцовой кости и точку УС - 3 (чжу-цзи), расположенную по средней линии живота на 4 цуня (8 см) ниже пупка. По четным дням (2, 4, 6 и т. д.) - на точку ^28 (пан-гуан-шу) симметрично справа и слева кнаружи от промежутка между остистыми отростками 2 и 3 крестцовых

позвонков на 1,5 цуня (3 см) паравертебрально. Длина волны 5,6 мм, плотность мощности - 10 мВт/см2 , продолжительность процедуры составляла 10-12 мин (5-6 мин на каждую точку), 2 раза в день с интервалом 34 часа, на курс 10-12 процедур.

Методы статистического анализа. Для проведения статистической обработки фактического материала использовали статистический пакет SAS 8.0. Проверку на нормальность проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Фактические данные представлены в виде <среднее + ошибка среднего> (М+m). Для определения достоверности различий зависимых выборок при нормальном законе распределения использовали t-критерий Стьюдента для парных наблюдений. Бели распределение изучаемых выборок отличалось от нормального, применяли Т-критерий Вилкоксона для зависимых наблюдений. Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции: при соответствии нормальному закону распределения - г Пирсона, при несоответствии нормальному закону распределения — R Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении в отделение гинекологии 58% пациенток предъявляли жалобы на боли ноющего характера в низу живота и в пояснично-крестцовой области, не связанные с фазами менструального цикла, а также в области послеоперационного рубца. При бимануальном исследовании у 40% больных придатки были увеличены и уплотнены с одной или обеих сторон. При гинекологическом осмотре внутренние гениталии были болезненны у 70% и ограничены в подвижности у 62% женщин. Для объективизации болевых ощущений использовали метод алгезиметрии. Ультразвуковое исследование выявило признаки спаечного процесса в области малого таза, которые характеризовались нарушением положения тела матки, близкой расположенностью придатков к матке, наличием структур повышенной эхоплотности в области придатков матки и их неровными, нечёткими контурами, у 62% пациенток.

Нарушения менструальной функции выявлены в 15,4% наблюдений. Они распределились следующим образом: альгоди-емснорея - 10,2%, гипоменструальный синдром - 2,8%, гипериоли-

менорея - 2,3%. У всех обследуемых по результатам тестов функциональной диагностики имелся двухфазный менструальный цикл. Недостаточность лютеиновой фазы была выявлена у 22% женщин. Изучение гормонального статуса показало снижение уровня прогестерона как в первой, так и во второй фазе менструального цикла. Уровень лютеотропного и фолликулостимулирующего гормонов в сыворотке крови во всех наблюдениях соответствовал уровню нормы для этих показателей. У 78% пациенток менструальный цикл не был изменён, что подтверждали данные тестов функциональной диагностики и показатели уровня гормонов в сыворотке крови.

При изучении функциональной активности маточных труб методом кимографической пертубации в 95% наблюдений выявлены различные изменения сократительной активности: 1) снижение сократительной активности (70%); 2) дискоординация в сочетании со сниженной сократительной активностью (64%). Результаты анализа полученных результатов свидетельствуют о повышении тонуса маточных труб (давление базовое 79,0±1,6 мм рт. ст.), а также ампулярно-истмических (давление трубное - 110,4±2,6 мм рт. ст.) и трубно-маточных (давление максимальное - 122,0±3,1 мм рт. ст.) сфинктеров. Амплитуда сокращений по сравнению с нормативными показателями снижена в 50% случаев в 1,5-2 раза. В соответствии с полученными результатами данных среднего значения и асимметрии, процессы сжатия преобладали над процессами расслабления, что свидетельствовало о повышении тонуса маточных труб. Частота сокращений была снижена, а коэффициент гармоничности значительно превышал норму, что подтверждало нарушение ритмики сокращения маточных труб.

О характере изменений регионарной гемодинамики судили на основании реографии органов малого таза. Визуальная и количественная оценка данных реографического исследования, проведенная у 76% пациенток, свидетельствовала об изменении кровообращения органов малого таза, преимущественно за счёт снижения кровенаполнения сосудов, повышения их тонуса и затруднения оттока венозной крови. Визуально отмечался полиморф гам реографическихволн, поликротия.

Таким образом, у женщин в отдаленные сроки (2-6 месяцев) после операции на маточных трубах, выполненной лапароскопическим доступом, обнаружены нарушения функциональной активности маточных труб (в 95%), гемодинамики органов малого таза (в 76%), гинекологического (в 70%) и гормопального статуса (в 22%),

менструальной функции (в 15,4%) и возникновение спаек органов малого таза (в 62%), что делает целесообразным проведение восстановительного лечения с применением фгоических факторов.

Результаты лечения. Все больные в отдаленном периоде после операции на маточных трубах хорошо перенесли курс восстановительной терапии.

Аппликации торфа. Клинические наблюдения показали, что в группе ко1ггроля после получения курса аппликаций торфа жалобы на слабовыраженные боли в низу живота и пояснице предъявила только одна (5%) пациентка. При бимануальном исследовании болезненность при осмотре и ограничение подвижности матки и придатков выявлены в 15%, увеличение размеров придатков матки в 5%, смещение положения матки в 10% наблюдений, до лечения, соответственно, - у 70%, 60%, 40% и 25% больных. Динамика показателей алгезиметрии, отмеченная во всех исследуемых точках (достоверность р<0,005), свидетельствовала о снижении патологической им пульсации из регионарных и вышележащих вегетативных сплетений и повышении порога болевой чувствительности. Ультразвуковое исследование органов малого таза подтвердило положительную динамику изменений, происшедших в результате лечения. Улучшение гемодинамики в области малого таза, несомненно, связано с обезболивающим и противоотечным действием аппликаций торфа. Изменения регионарного кровообращения выявлены у 85% женщин исследуемой группы преимущественно за счёт повышения кровенаполнения сосудов органов малого таза, уменьшения явлений ангиоспазма (цикротический индекс снизился с 86,6±3,44% до 78,25± 2,35%, р< 0,05).

Число нарушений менструальной функции уменьшилось и составило после лечения 10% всех наблюдений (альгодисменорея - 5%, гиперполименорея - 5%, гипоменструальный синдром - 5%; до лечения соответственно - 15%, 5% и 5% случаев). Длительность обеих фаз менструального цикла достоверно изменилась (р<0,005) (1-я фаза цикла сократилась с 16,1±0,4 до 14,4±0,5 дней, 2-я фаза удлинилась с 7,8±0,5 до П,8±0,6 дней). Выявлено достоверное увеличение количества прогестерона, особенно во 2чо фазу менструального цикла (с 10,3± 1,7 нмоль/л до 18,7±0,8 нмоль/л, р<0,005).

Улучшение функции маточных труб под влиянием аппликаций торфа наблюдалось преимущественно за счет снижения повышенного тонуса трубоматочных соединений (достоверно снизились показатели трубного (со 110,4±2,6 до 99,7±2,8 мм рт. ст., р<0,05) и максимального

давления (со 122,0±3,1 до 116,3±2,4 мм рт. ст., р<0,05)) и улучшения их сократительной активности (возрастание номера максимальной гармоники с 5,8±0,3 до 7,4±02, р<0,01, снижение коэффициента гармоничности с 42,84±1,21 до 35,49±0,86, р<0,01).

Таким образом, восстановительное лечение аппликациями торфа женщин после операций на маточных трубах, выполненных лапароскопическим доступом, улучшает состояние внутренних гениталий, функцию маточных труб, гормональный статус и кровообращение органов малого таза, но не позволяет достичь параметров, характерных для здоровой женщины.

Вибромассаж. Методика восстановительного лечения вибромассажем разработана нами (патент на изобретение № 2168975 от 20 июня 2001 г.). Жалобы на боли в низу живота непосредственно после лечения больные не предъявляли. При гинекологическом осмотре установлено улучшение подвижности матки и придатков (от 62% до лечения до 13% после лечения), нормализация положения матки (в 26% наблюдений было смещение матки до начала лечения, в 11% - по окончанию курса) и увеличенных до лечения размеров придатков матки (от 39% до 2%), исчезновение или значительное снижение болезненности при осмотре (от 65% до 10%). При проведении алгезиметрии значения измерения показателей точек, отражающих болевую чувствительность яичникового и маточного вегетативного сплетений, повысились (р<0,005). Наряду со снижением уровня болевых ощущений, наблюдалось улучшение регионарного кровообращения. Визуальные изменения реограмм органов малого таза выразились в том, что волны стали регулярными, поликротии единичными. Можно предположить, что основное значение в улучшении местного кровообращения, имела интенсификация кровенаполнения (возрастание реографического индекса с 0,047±0,007 до 0, 064±0,006, р<0,005) и снижение тонуса артерий и артериол (уменьшение дикротического индекса с 88,68±3,37% до 77,78±1,71, р<0,05).

Под влиянием вибромассажа улучшение и нормализация функционального состояния яичников констатированы у 94% больных. Уровень прогестерона в 1-й фазе менструального цикла повысился с 1,б±0,1 нмоль/л до 2,0 нмоль/л, во 2-й фазе - с 10,2±1,2 нмоль/л до 21,4±0,7 нмоль/л (р<0,005). Длительность 1-й фазы менструального цикла уменьшилась с 16±0,7дней до 14,8±0,3 дней, а длительность 2-й фазы менструального цикла возросла с 8,1±0,6 дней до 13±0,5 дней (р<0,05). Уменьшилось количество нарушений менструальной функции

с 15% до 5% (альгодисменорея - с 10% до 3%, гипоменструальный синдром -с 2% до 1%, гиперполименорея-с 2% до 1%) наблюдений.

Вибромассаж оказал влияние на функциональную активность маточных труб. Произошло снижение трубного от 114,9±1,7 до 75,3*2,4 мм рт. ст. (р<0,005) и максимального давления от 120,2±2,3 до 92,7±1,5 мм рт. ст. (р<0,005), что свидетельствовало об уменьшении спазма и улучшении функции трубоматочных соединений и ампулярно-истмических отделов маточных труб. Актив из провались сокращения маточных труб (возрастание номера максимальной гармоники с 5,8±0,2 до 10,4±0,2, р<0,005). Комплексная оценка результатов кимографической пертубации показала, что улучшение функциональной активности маточной трубы под влиянием вибромассажа осуществляется преимущественно за счёт снижения повышенного тонуса трубоматочных и ампулярно-истмических отделов маточных труб, улучшения их сократительной активности, регресса явлений дискоординации.

Таким образом, полученные результаты дают основание считать, что вибромассаж после оперативного лечения маточных труб оказывает анальгетический эффект, улучшает кровообращение органов малого таза, нормализует менструальную функцию, гормональный баланс, восстанавливает функциональную активность маточных труб.

Светотсрапия. Светотерапня проводилась по влагалищной методике. После получения курса светотерапии жалобы на боли в низу живота и пояснице предъявили 7% (до лечения 64%) женщин. Гинекологический осмотр позволил констатировать наличие болезненности у 11% пациенток (до лечения - у 64%), ограничение подвижности матки и придатков у 12% (до лечения 52%), увеличение размеров придатков матки у 6% (28% до лечения), изменение положения матки у 11% (до лечения 23%) женщин. Данные алгезиметрии подтвердили снижение болевой чувствительности. Произошло выравнивание значений болевой чувствительности в точках измерения яичниковых сплетений справа и слева.

К числу механизмов реалтации анальгетического эффекта относилось улучшение регионарного кровообращения, о чём позволила судить динамика данных реографии органов малого таза. Качественные изменения реограмм органов малого таза после окончания курса лечения характеризовались появлением более регулярных асимметричных пульсовых волн, увеличением их амплитуды, уменьшением поликротии у 74% женщин. Произошли достоверные изменения (р<0,005)

показателей всех звеньев этого процесса: улучшение кровенаполнения органов малого таза (увеличение реографического индекса с 0,034±0,007 Ом до 0,069±0,009 Ом), снижение повышенного сосудистого тонуса, уменьшение явлений ангиоспазма (дикротический индекс уменьшился с 84,9±2,7% до 72,6±1,5%), улучшение оттока венозной крови (диастолический индекс -с 75,3 ±4,1% до 60,9±1,8%).

Наблюдалось уменьшение количества нарушений менструальной функции с 16% до лечения до 6% после светотерапии (альгодисменорея -2%, гипоменструальный синдром - 1%, гиперполименорея - 2%, соответственно, до лечения - 10%, 3% и 3% случаев). Улучшение функционального состояния яичников было у 70% женщин. Под влиянием светотерапии произошло укорочение 1-й фазы менструального цикла (с 17,1±1,3 до 15,6±0,8 дней) и удлинение 2-й фазы (с 8,1*1,2 до 12,1 ±1,3 дней). Уровень прогестерона достоверно возрос во 2-ю фазу менструального цикла - с 11,1±0,6 до 19,2±0,6 нмоль/л (р<0,005), в 1-ю фазу менструального цикла возрос уровень эстрадиола с 252,4±7,2 до 271,4±6,0 нмоль/л (р<0,05), что способствовало восстановлению эстроген-прогестероновых взаимоотношений. Улучшение функциональной активности маточных труб характеризовалось достоверным (р<0,005) снижением показателей трубного (от 108,3±2,26 до 86,7±2,95 мм рт. ст.) и максимального давления (от 127,41±2,71 до 100,87±1,52мм рт. ст.), что показало уменьшение спазма и улучшение состояния трубо-маточных и ампулярно-истмических отделов маточных труб. В то же время произошло и снижение базового давления (с 78,80±4,03 до 65,32±1,81 мм рт. ст.), что указывало на нормализацию тонуса и проходимости маточных труб. Об улучшении сократительной активности маточных труб свидетельствовали возрастание номера максимальной гармоники и снижение коэффициента гармоничности. Возрастала амплитуда сокращений маточных труб (увеличение показателей среднеквадратичного отклонения с 3,20±0,17 до 4,09±0,14, р<0,01). Улучшение функции маточныхтруб под влиянием светотерапии наблюдалось преимущественно за счёт снижения тонуса маточныхтруб и трубоматочных соединений и интенсификации их сокраителыюй активности.

Таким образом, светотерапия после операции на маточных трубах, выполненной методом лапароскопии, обладает обезболивающим, рассасывающим, противоотёчным эффектом, улучшает региональное кровообращение, оказывает нормализующее действие на функцию маточныхтруб и яичников, легко переносится больными.

Светомагнитотерапия. Нами предложена методика восстановительного лечения с помощью светомагнитотерапии после оперативного лечения маточных труб (приоритетная справка № 2002128559 от 28 октября 2002 г.). Результатом совместного творчества Федерального унитарного предприятия научно-исследовательского института полупроводниковых приборов и гинекологического отделения Томского научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии стало создание нового аппарата для внутриполостной магнитосветотерапии, который обеспечивает лечебное воздействие с помощью электромагнитного излучения видимого и инфракрасного диапазонов и магнитного поля постоянных магнитов. Получен патент на изобретение № 2160612 от 20 декабря 2000 г. «Устройство для магнитосветотерапии».

В результате лечения по вышеприведенной методике светомагнитотерапии больные отметили улучшение общего состояния, исчезновение или уменьшение болей в низу живота и в пояснице. Болезненность при гинекологическом осмотре снизилась с 65% до 10% наблюдений. Подвижность матки и придатков улучшилась (до лечения — в 50% случаев было ограничение подвижности матки и ее придатков, после лечения - в 10% наблюдений). Исходно увеличенные размеры внутренних гениталий (28% наблюдений) и положение матки (смещение матки у 18% больных) нормализовались у большинства женщин (соответственно после лечения - 4% и 9% наблюдений). Результаты гинекологического осмотра подтвердились при ультразвуковом исследовании и алгезиметрии. Болевая чувствительность во всех измеряемых алгических точках возросла (р<0,005), причём не только в точках региона воздействия, но и в алгических точках солнечного и подчревного сплетения, что говорит об общесанирующем воздействии светомагнитотерапии. Нормализация увеличенных показателей размеров матки и яичников при ультразвуковом исследовании (р<0,01; р<0,005) произошла, предположительно, за счёт противоотёчного действия светомагнитотерапии, которое, в свою очередь, может быть объяснено улучшением кровообращения органов малого таза. Качественные изменения реограмм характеризовались появлением более регулярных и симметричных пульсовых волн, исчезновением поликратии, увеличением волновой амплитуды. Произошло улучшение кровенаполнения органов малого таза (реографический индекс возрос с 0,044±0,007 до 0,067±0,003 Ом, рО,05). Сосудистый тонус, явления

ангиоспазма снижались (дикротический индекс уменьшился от 8353±0,98% до 70,4±1,3%, р<0,005).

Возможным механизмом интенсификации кровообращения в исследуемом регионе было улучшение оттока венозной крови (снижение показателей диастолического индекса с 68,7±0,9% до 59,77±1,2%, р<0,005). Таким образом, ведущим механизмом сдвигов местного кровообращения, явилась нормализация как артериального, так и венозного сосудистого тонуса.

Менструальная функция после воздействия светомагнитотерапии характеризовалась уменьшением количества ее нарушений с 15% до 5% (альгодисменорея составила до лечения 10%, гипоменструальный синдром -2%, гиперполименорея - 2%, соответственно после лечения -3%, 1% и 1%) наблюдений. Длительность 1-й фазы менструального цикла укоротилась с 16,9±0,7 до 14,7±0,2 дней (р<0,05), а длительность 2-й фазы менструального цикла удлинилась с 9,1±0,6 до 12,3±0,4 дней (р<0,01). Данные исследования гормонального фона показали,, что положительная динамика менструального цикла,, преимущественно, связана с увеличением количества прогестерона как в 1 -й, так и во 2-й фазе менструального цикла. Хотя уровень прогестерона так и не достиг показателей, характерных для здоровых женщин, в 1-й фазе произошло повышение его уровня с 1,5±0,1 нмоль/лдо 1,9±0,1 нмоль/л (р<0,05), во 2-й фазе уровень прогестерона повысился с 10,4±0,6 до 18,9±0,7 (р<0,005). Показатели кимографической пертубации свидетельствовали о благоприятном воздействии процедур как на сократительную активность маточных труб, так и на работу сфинктерного аппарата. Достоверно возрос показатель среднего значения (с 0,23±0,05 до 0,12±0,03, р<0,05) и среднеквадратичного отклонения (с 2,97±0,12 до 4,25±0,17, р<0,005). Эксцесс из положительного стал отрицательным (0,13±0,02 до лечения, -0,29±0,08 после лечения, р<0,05), повысился номер максимальной гармоники (с 6,97±0,42 до 9,76±0,23, р<0,005) и коэффициент гармоничности (с 44,17±0,59 до 34,72±0,7, р<0,05), то есть сокращения маточных труб стали более активными, регулярными, нормализовалась возбудимость маточных труб. Наряду с этим, отмечалось достоверное снижение повышенного тонуса маточных сфинктеров (Р трубное со 110,16±1,87 до 110,16±1,87 мм рт. ст., Р максимальное со 128,3±1,43 до 99,2±1,39мм рт. ст., р<0,005).

Таким образом, светом агнитотерапия оказывала обезболивающее, противоотёчное действие, улучшала регионарное

кровообращение, 'функцию маточных труб, а также способствовала нормализации менструальной функции и гормонального статуса.

Стимуляция маточных труб автономным-электростимуля-тором. Нами разработан метод восстановительного лечения с помощью автономного электростимулятора зонда желудочно-кишечного тракта (патент на изобретение № 2190435 от 10 октября 2002 г). Жалоб на боли в низу живота и пояснице после лечения большинство женщин не высказывали, некоторые отмечали незначительность и непостоянность их проявления. При гинекологическом осмотре ограничение подвижности придатков матки выявлено у 15% (до лечения - у 58%), их увеличенные размеры у 7% (до лечения - 34%), болезненность - у 8% (до лечения - 61%), смещение положения матки у 13% женщин (до лечения - 24%). Исчезновение болезненности или её значительное уменьшение подтвердилось альгезиметрией. Во всех «алгических» вегетативных точках достоверно (р<0,005) увеличились показатели болевой чувствительности, причём не только в яичниковых и маточном «алгических вегетативных сплетениях», но и подчревном и солнечном. Это говорит о заинтересованности вегетативных нервных сплетений в происходящих под действием электростимуляции изменениях.

Изучение кровообращения органов малого таза выявило как качественные, так и количественные изменения. Визуальные критерии оценки реограмм (исчезновение поликратии и полиморфизма реографических волн, увеличение их амплитуды, появление дикротического зубца на катакроте) нашли свое подтверждение при математическом анализе. Установлено достоверное (р<0,005) увеличение интенсивности кровенаполнения (повышение реографического индекса с 0,040±0,005 до 0,068±0,009 Ом) на фоне восстановления сосудистого тонуса (снижение дикротического индекса с 86,9±3,1 до 74,4±1,4%) и улучшения оттока венозной крови (снижение диастолического индекса с 74,4±1,4 до 61,7±1,7%). То есть улучшение регионарной гемодинамики осуществлялось преимущественно за счёт повышения кровенаполнения сосудов органов малого таза на фоне улучшения оттока венозной крови и уменьшения явлений дистонии сосудистой стенки.

Менструальная функция после лечения характеризовалась уменьшением количества ее нарушений с 14% (до лечения) до 4% наблюдений (после лечения) (альгодисменорея - с 9% до 2%, гипоменструальный синдром - 2% до лечения, после лечения - не выявлен, гиперполименорея - до и после лечения 2%). Длительность 1 -й

фазы менструального цикла укоротилась с 16,1±0,8 до 14,2±0,6 дней (р<0,05), а длительность 2-й фазы менструального цикла удлинилась с 8,4±1,2 до 11, 8,0±0,6 дней (р<0,01). Данные исследования гормонального статуса свидетельствовали, что положительная динамика менструального цикла, возможно, произошла за счет как пролонгирования прогестероновых влияний, так и стимулирующего действия на функцию желтого тела. Уровень прогестерона в 1-ю фазу повысился с 1,8±0,1 нмоль/л до 2,1±0,1 нмоль/л (р<0,05), во 2-ю фазу -с 11,2± 1,4 до 21,1±0,7 (р<0,005).

Происходило достоверное (р<0,005) снижение трубного давления с 115,34±2,44 до 92,62±2,74 мм рт. ст., максимального давления с 127,66±2,80 до 111,95±2,33 мм рт. ст., что свидетельствовало об уменьшении спазма и улучшении функции трубоматочных соединений и функционального состояния ампулярно-истмических отделов маточных труб. Амплитуда сокращений маточных труб возрастала, свидетельством чему явилось достоверное (р<0,005) увеличение среднеквадратичного отклонения - с 3,61±0,22 до 5,02±0,18. Динамика номера максимальной гармоники характеризовалась повышением его значения с 7,45±0,62 до 9,50±0,17 (р<0,005), наряду со снижением коэффициента гармоничности с 39,72±1,51 до 35,85±0,65 (р<0,005), что показало увеличение числа и восстановление ритмичности сокращений маточных труб. Комплексная оценка данных кимографической пертубации свидетельствует о том, что улучшение функции маточных труб под влиянием стимуляции автономным электростимулятором желудочно-кишечного тракта происходило преимущественно за счёт снижения тонуса трубоматочных соединений и улучшения их сократительной активности, уменьшения явлений дискоординации.

Таким образом, полученные результаты дают основание считать, что стимуляция маточных труб с помощью автономного элсктростимулятора желудочно-кишечного тракта оказывает обезболивающее, противоотёчное действие, улучшает региональное кровообращение, гормональный статус.

КВЧ (крайневысокочастотная)-терапия. Методика восстановительного лечения с применением КВЧ-терапии после оперативного лечения на маточных трубах разработаш нами и оформлена как заявка на изобретение (приоритет 200213817562 от 26 ноября 2002 г.). Жалобы на слабовыраженные, периодические боли в низу живота после курса лечения предъявляли 8% пациенток. Гинекологический осмотр показал

болезненность при осмотре у 12% (до лечения 67%), ограничение подвижности матки и придатков у 12% (60% до лечения), увеличение размеров придатков матки у 5% (31% до лечения) и смещение положения матки у 12% (21% до лечения) женщин. При проведении алгезиметрии выявлено достоверное ф<0,005) изменение болевой чувствительности не только непосредственно в измерительных точках региона, подвергшегося воздействию: вегетативные алгические точки яичникового, маточного сплетений, но и в точках, расположенных в отдалении (солнечного, подчревного сплетений), что подтверждает общесанирующее действие КВЧ-терапии.

Улучшение кровообращения органов малого таза произошло преимущественно за счёт интенсификации оттока венозной крови и уменьшения явлений дистонии сосудистой стенки. Наибольшие изменения произошли с показателями, характеризующими сосудистый тонус артериального русла (снижение дикротического индекса с 86,63±1,8% до 75,13±1,69%, р<0,005) и отток венозной крови (снижение диастолического индекса с 72,98±2,79% до 65,9±1,94%, р<0,005).

Менструальная функция после лечения характеризовалась уменьшением количества её нарушений с 15% до 5% наблюдений (альгодисменорея - с 10% снизилась до 4 %, гипоменструальный синдром - с 5% до 1%, гиперполименорея, наблюдавшаяся до лечения в 2% случаев, после лечения не обнаружена). Графики измерения ректальной температуры приобрели четкую двухфазность с характерным предовуляторным снижением в сроки, приближенные к физиологическим. Длительность первой фазы менструального цикла уменьшилась с 16,1±1,1 до 14,2±0,6 дней (р<0,01), длительность второй фазы удлинилась с 8,7±0,7 до 12,6±1,2 дней (р<0,005). Отмечено достоверное (р<0,005) изменение уровня прогестерона во вторую фазу менструального цикла, который повысился с 9,96±1,7 до 19,14±1,1 нмоль/л, что позволяет предположить ведущую роль прогестероновых влияний на нарушение менструального цикла у этой группы больных.

Произошло достоверное снижение трубного со 110,11±1,99 до 95,02±2,80 мм рт. ст. (р<0,05) и максимального давления со 123,70±2,35 до 104,10±1,84 мм рт. ст. (р<0,01), что указывало на уменьшение спазма и улучшение функции трубоматочных соединений и ампулярно-истмических отделов маточных труб. Наблюдавшееся снижение базового давления с 81,78±1,64 до 67,52±1,24 мм рт. ст. (р<0,005) свидетельствовало об улучшении тонуса и проходимости маточных труб. Возрастание амплитуды сокращений маточных труб

подтверждалось увеличением среднеквадратичного отклонения (р<0,01). Восстановление ритмичности сокращений маточных труб и увеличение числа сокращений характеризовалось повышением номера максимальной гармоники (с 7,91±0,63 до 9,79±0,239, р<0,01) и снижением коэффициента гармоничности (с 40,5±0,64 до 34,31±0,63, р<0,005). Таким образом, улучшение функции маточных труб под влиянием крайне высокочастотной терапии происходило преимущественно за счёт снижения тонуса трубоматочных соединений, улучшения ритмичности их сокращений и увеличения амплитуды сокращений м аточных труб.

Таким образом, КВЧ-терапия обладает обезболивающим, рассасывающим, противоотечным эффектом, оказывает позитивное воздействие на регионарный кровоток, менструальную и гормональную функцию, а также активизирует функцию маточных труб.

Все вышеописанные методы, разработанные нами для восстановительного лечения после операций на маточных трубах, оказали благоприятное однонаправленное воздействие на состояние женщин. Для оптимизации лечебного воздействия выбор физического фактора должен осуществляться дифференцированно в зависимости от исходного состояния пациентки. Оценив результаты, полученные при восстановительном лечении, мы определили наиболее значимые функциональные исследования и провели сравнение полученных после лечения результатов. К ним мы отнесли: изучение данных кимографической пертубации (функциональная активность маточных труб) (табл.1), алгезиметрии (измерение болевой чувствительности), реографии (региональное кровообращение); изменение характера менструальной функции, результатов измерения ректальной температуры и гормонального статуса. Наиболее существенные изменения легли в основу разработанного метода дифференцированного выбора физического фактора восстановительного лечения после операций на маточных трубах.

При нарушении ритмичности, дис координации, снижении амплитуды сокращений маточных труб самое эффективное воздействие оказывали вибромассаж, стимуляция автономным электростимулятором, КВЧ-терапия. При спазме и нарушении функции трубо-маточных соединений и функционального состояния ампулярно-истмических отделов маточных труб - вибромассаж, светотерапия и светомагнитотерапия. При выявлении нарушений тонуса и проходимости маточных труб показаны светотерапия и светомагни-

тотерапия, стимуляция-автономным электростимулятором желудочно-кишечного тракта.

Болевой синдром быстро купируется под действием светотерапии, светомагнитотерапии и вибромассажа.

При нарушении кровообращения органов малого таза ведущими факторам и физиолечения явились светотерапия и светом агнитотерапия.

Менструальная функция и гормональный статус нормализовались под влиянием восстановительного лечения с помощью стимуляции автономным электростимулятором, вибромассажа и КВЧ-терапии.

Функциональное состояние маточных труб больных после курса восстановительного лечения

_ _ __Таблица 1

Исследуемые покзатели Торф (п=15) Вм (п=50) Св (п=50) Свмт (п=48) Аэс (п=48) Квч (п=32) норма

Р трубное (мм рт. ст.) 99,7*2,8 75,32± 2,47 86,70* 2,95 80,80* 2,18* 92,62± 2,74 95,02 *2,80 61,53-107,84

Р максим, (мм рт. ст) 116,3±2,4 92,77* 1,56 100,80± 1,52 99,20* 1,39 111,90* 2,33 104,10* 1,84 77,39-119,47

Р базовое (мм рт ст) 72,8*2 Л' 68,31* 1,37 65,32* 1,81* 63,30* 1,08 66,96* 1,65 67,52* 1,24 45,37-65,25

Среднее знамение 0,411 ±0,01 0,362* 0,021 0,034* 0,023 0,121* 0,03 0,237* 0,002 0,222* 0,02 0,001-0,420

Среднквадр. отклонение 3,995±0,190* 5,078* 0,163 4,092* 0,140* 4,247* 0,170* 5,021* 0,188 4,812* 0,168* 5,14-6,23

Асимметрия 0,389±0,030 0,306* 0,020 -0,198* 0,085 -0,080* 0,070 0,203* 0,002 -0,072* 0,058 0,06-0,38

Эксцесс 0,130±0,216 -0,841± 0,090 -0,186* 0,080 -0,297* 0,080 -0,67* 0,010 -0,694* 0,070 -1,09-0,70

Коэффицинт гармоничн. 35,50*0,86 32,74± 0,75 35,36* 0,75 34,72* 0,70 35,85* 0,65 34,31* 0,63 26,66-34,93

№ максим гармоники 7,400*0,20* 10,45* 0,24 10,25* 0.25 9,76* 0,23 9,50* 0,17 9,79* 0,24 9-13

Примечание: Вм-вибромассаж; Св - светотерапия; Свмт-светоагнитотерапия; АЭС -стимуляция автономным электростимулятором; КВЧ- крайневысокочастотная терапия Достоверность по сравнению с показателями нормы р<0,05 *

Для оценки адекватности терапии нами использовался метод изучения реактивности организма, предложенный Л.Х. Гаркави с

соавторами (1998). В группе, получавшей лечение аппликациями торфа, реакция спокойной активации (число лимфоцитов 32,9%) перешла в реакцию повышенной активации (число лимфоцитов 35,35%). При проведении восстановительного лечения вибромассажем, светотерапией, светомагнитотерапиеи тип реакции не изменился: реакция повышенной активации сохранилась (динамика числа лимфоцитов от 34,5% до 35%, от 36,3% до 35,4%, от 33,88% до 33,85%, соответственно). Стимуляция маточных труб автономным электростимулятором способствовала переходу реакции спокойной активации (до лечения) в реакцию повышенной активации - после лечения (число лимфоцитов - от 33,50% до 33,85%). В группе больных, получавшей восстановительное лечение КВЧ-терапией, реакция спокойной активации сохранилась после лечения, число лимфоцитов 33,0% незначительно повысилось до 33,5%. Ни в одном случае не было отмечено адаптационной реакции по типу стресса или переактивации. В соответствии с мнением Л.Х. Гаркави (1998), развитие реакции спокойной активации и, особенно, реакции повышенной активации обычно предшествует выздоровлению.

Эффективность лечения. Оценку непосредственной эффективности терапии (после получения курса восстановительного лечения) проводили по 4 категориям: «значительное улучшение», «улучшение», «без перемен» и «ухудшение». Непосредственная эффективность лечения, оценивалась по сумме данных показателей «значительное улучшение» и «улучшение» и составила в группе контроля 69%. Наиболее эффективным оказалось лечение в группах женщин, получавших восстановительное лечение с помощью светотерапии и светомагнитотерапии - 88%. Близкие результаты получены у больных, получавших лечение вибромассажем - 86% и стимуляцией маточных труб автономным электростимулятором - 84%. Восстановотельное лечение . КВЧ-терапией позволило добиться положительного результата у 78% пациенток. «Ухудшение» не было зарегистрировано ни в одной группе наблюдения.

Таким образом, во всех группах женщин, где проводилось восстановительное лечение предложенными методами, результаты непосредственной эффективности были выше, чем в группе контроля. Исходя из позиций доказательной медицины, «полным эффектом» у этого контингента больных, безусловно, является восстановление репродуктивной функции, что и стало определяющим для оценки эффективности в отдалённые сроки после получения лечения. Общее число наступивших беременностей составило 38,5%, при этом в группе

контроля наступление беременности наблюдалось у 20%, в группах, получавших восстановительное лечение - у 39,2% женщин. Число зарегистрированных беременностей в зависимости от физического фактора восстановительного лечения составило: светотерапия и светомагнитотерапия - 42%, вибромассаж и стимуляция маточных труб автономным электростимулятором - 39%, КВЧ-терапия - 34% случаев. То есть, в группах женщин, получивших восстановительное лечение изучаемыми методами число наступивших беременностей в 1,5-2 раза превосходило число беременностей в группе контроля.

Выяснено, что частота наступления беременностей зависела от срока, прошедшего после восстановительного лечения. В нашем исследовании через 6 месяцев после лечения наступило 67,5%, через 12 месяцев - 25%, через 18 месяцев - 7,5% беременностей, то есть, чем больший временной промежуток был после восстановительного лечения, тем меньше число наступивших беременностей

У всех женщин прослежены исходы беременности. Родами закончились 33,8%, самопроизвольными выкидышами на разных сроках беременности - 1,9%, абортами - 1,9% беременностей, внематочная беременность наблюдалась в 0,8% случаев. Аборты были произведены по желанию женщин в связи с изменившимися экономическими и социальными обстоятельствами. Повторная лапароскопия была проведена в 1,5% случаев, при этом в 0,4% наблюдений (группа контроля и группа КВЧ-терапии) по поводу окклюзии маточных труб, в 0,4% случаев - с целью диагностики состояния маточных труб (трубы были проходимы), в 0,8% наблюдений по поводу внематочной беременности.

Таким образом, аналш отдалённых результатов восстановительного лечения женщин, перенесших операции на маточных трубах подтвердил эффективность разработанных физиотерапевтических методов.

ПОКАЗАНИЯ К ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМУ НАЗНАЧЕНИЮ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИНАМ, ПЕРЕНЕСШИМ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАТОЧНЫХ ТРУБ МЕТОДОМ ЛАПАРОСКОПИИ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОГО СОСТОЯНИЯ

Разработанные нами для восстановительного лечения методики оказывают благоприятное однонаправленное воздействие на состояние женщин после оперативного лечения маточных труб. В то же время, каждый физический фактор имеет специфические особенности, учёт которых может оптимизировать восстановительное лечение такого контингента больных. Нами разработаны дифференцированные показания выбора физического фактора восстановительного лечения в зависимости от исходного состояния пациентки.

1. При выявлении нарушений функциональной активности маточных труб определить наиболее существенные. Восстановительное лечение назначить в зависимости от преобладающего компонента:

а) при нарушении ротмичности, дискоординации сокращений маточных труб, снижении амплитуды сокращений маточных труб - провести восстановительное лечение по методикам вибромассажа, стимуляции автономным электростимулятором, КВЧ -терапии;

б) при спазме и нарушении функции трубоматочных соединений и функционального состояния ампулярно-истмических отделов маточных труб провести восстановительное лечение по методикам вибромассажа, светотерапии и светомагнитотерапии;

в) при нарушении тонуса и проходимости маточных труб -восстановительное лечение по методикам светотерапии, свето-магнитотерапии, стимуляции автономным электростимулятором.

2. При наличии болевого синдрома провести восстановительное лечение по методикам светотерапии, светомагнитотерапии и вибромассажа.

3. При выявлении нарушения кровообращения в бассейне малого таза методом реографии провести восстановительное лечение в зависимости от особенностей нарушения кровообращения:

а) при нарушении кровенаполнения органов малого таза и повышении тонуса артериол и капилляров (уменьшение ре ©графического индекса, увеличение дикротического индекса) применить методики восстановительного лечения с помощью вибромассажа;

б) при нарушении кровенаполнения органов малого таза и венозного оттока (уменьшение реографического индекса, изменение диастоли-

ческого индекса) применить методики восстановительного лечения с помощью стимуляции автономным электростимулятором или КВЧ-терапии;

в) при нарушении артериального тонуса и венозного оттока (изменения дикротического и диастолического индекса) применить методики восстановительного лечения светомагнитотерапией;

г) при нарушении кровенаполнения органов малого таза, изменении тонуса артериол и венозного оттока (изменение реографического, дикротического и диастолического индексов) применить методику восстановительного лечения светотерапией.

4. При нарушении менструальной функции и гормонального статуса провести восстановительное лечение по методикам стимуляции автономным электростимулятором, вибромассажа или КВЧ-терапии.

5. При наличии у пациентки в анамнезе или при поступлении на лечение миомы.матки рекомендуется применение восстановительного лечения по методике КВЧ-терапии, светомагнитотерапии.

6. При выраженном спаечном процессе (ограничение подвижности матки и придатков при гинекологическом осмотре, ультразвуковые признаки спаечного процесса) целесообразно восстановительное лечение по методикам вибромассажа, светомагнитотерапии.

7. При выявлении увеличения размеров придатков матки у женщин с воспалительными заболеваниями провести восстановительное лечение по методике КВЧ-терапии, светомагнитотерапии, светотерапии.

ВЫВОДЫ

1. В отдаленные сроки (2-6 месяцев) после операций на маточных трубах, выполненных методом лапароскопии, нарушается функциональная активность маточных труб (в 95%), гемодинамика органов малого таза (в 76%), гинекологический (в 70%) и гормональный статус (в 22,3%), менструальная функция (в 15,4%), возникают спайки органов малого таза (в 62% наблюдений).

2. Разработаны подходы к дифференцированному назначению физических факторов в зависимости от анатомического и функционального состояния женской половой сферы, которые обеспечивают адекватность и высокую эффективность восстановительного лечения на отдаленном этапе (2-6 месяцев) после операций на маточных трубах, вы пол не иных методом лапароскопии.

3. Физические факторы улучшают функцию маточных труб на отдаленном (2-6 месяцев) этапе после хирургического лечения. Светотерапия и светомагнитотерапия преимущественно снижают повышенный тонус трубоматочных и ампулярно-истмических отделов, улучшают их проходимость, о чем свидетельствует динамика трубного, максимального и базового давления. Ритмичность и амплитуда сокращений маточных труб в большей степени нормализуются под влиянием вибромассажа, стимуляции автономным электростимулятором и КВЧ-терапии.

4. Метод влагалищно-абдоминального вибромассажа со ступенчатым понижением частот снижает тонус артериол и капилляров. Вибромассаж нормализует гормональный статус и менструальную функцию в 67% наблюдений. Эффективность лечения составляет 86%.

5. После оперативного лечения маточных труб светодиодное инфракрасное и красное излучение оказывает воздействие на все звенья кровообращения органов малого таза: улучшает кровенаполнение, уменьшает выраженность ангиоспазма и улучшает отток венозной крови от органов малого таза. Нормализация менструального цикла и гормонального статуса происходит в 62% наблюдений. Эффективность лечения светотерапией составляет 88%.

6. Использование аппарата «Виза» для влагалищной полостной фототерапии позволяет осуществлять комплексное воздействие инфракрасного, красного излучения и низкочастотного магнитного поля. Улучшение кровообращения органов малого таза происходит за счет нормализации как артериального, так и венозного отделов сосудистого русла региона. Светомагнитотерапия оказывает позитивное действие на менструальную функцию и гормональный статус женщин в 70% случаев. При этом эффективность восстановительного лечения составляет 88%.

7. Стимуляция маточных труб автономным электростимулятором у женщин после операций на маточных трубах нормализует показатели гормонального статуса и уменьшает количество нарушений менструальной функции в 72% наблюдений, повышает кровенаполнение артериальных сосудов органов малого таза и улучшает венозный отток. Эффективность лечения - 86%.

8. При использовании для восста нов отельного лечения женщин после операций на маточных трубах метода двукратного в течение дня воздействия КВЧ-излучения длиной волны 5,6 мм с укороченными экспозициями, в 68% наблюдений уменьшается количество нарушений

менструальной функции, улучшается функция яичников. Изменение кровообращения органов малого таза происходит за счет интенсификации притока артериальной и оттока венозной крови. Восстановление менструальной функции и гормонального статуса отмечено в 74% наблюдений. Эффективность метода восстановительного лечения с использованием КВЧ-терапии составила 78%.

9. Восстановительное лечение женщин после операций на маточных трубах механическими и электромагнитными колебаниями является адекватной нагрузкой для пациенток, что подтверждается отсутствием реакций стресса или переактивации и стабильностью типа реакции на лечение (по Л.Х. Гаркави). У больных, получавших вибромассаж, светотерапию, светомагнитотерапию, наблюдалась реакция «повышенной активации» до и после лечения. При воздействии КВЧ-терапии реакция «спокойной активации» сохранилась после лечения. Под влиянием стимуляции автономным электростимулятором изменение типа реакции активации носило пограничный характер: до лечения наблюдалась реакция «спокойной активации», после лечения - реакция «повышенной активации».

10. Частота наступления- беременностей, у женщин, получивших комплексное восстановительное лечение разработанными методами в отдаленные сроки (2-6 месяцев) после операций на маточных трубах, в 1,5-2 раза выше, чем в группе контроля. При применении светотерапии и светомагнитотерапии беременность наступила у 42%; вибромассажа и стимуляции автономным электростимулятором - у 39%, КВЧ-терапии -у 34%, в группе контроля - у 20% женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества лечения и выбора оптимального физического фактора восстановительного лечения рекомендуется перед началом лечения проводить обследование пациентки, включающее исследование кровенаполнения бассейна малого таза и функционального состояния маточных труб.

2. Выбор физического фактора определяется ведущим клиническим синдромом и характером патогенетически связанных с ним нарушений состояния маточных труб.

3. При лечении нарушений ритмичности маточных труб, снижении амплитуды эффективным является применение вибромассажа, стимуляции автономным электростимулятором или КВЧ-терапии; при

нарушении проходимости маточных труб, их тонуса - светотерапии или светомагнитотерапии, стимуляции автономным электростимулятором; при нарушении функции трубо-маточных соединений и ампулярно-истмических отделов маточных труб - вибромассажа, светотерапии и светом агнитотерапии.

4. При жалобах на боли в низу живота и пояснице, болях при гинекологическом осмотре рекомендовано применять светотерапию, светомагнитотерапию и вибромассаж.

5. Нарушение артериального кровообращения органов малого таза наиболее эффективно корригируется вибромассажем, нарушение венозного оттока - с помощью стимуляции автономным электростимулятором или КВЧ-терапии; при сочетанном варианте - светом агнитотерапие й.

6. При нарушении менструальной функции и гормонального статуса рекомендуется воздействие вибромассажем, стимуляцией автономным электростимулятором или КВЧ-терапией.

7. При наличии спаечного процесса органов малого таза (ограничение подвижности матки и придатков, смещение матки, ультразвуковые признаки спаечного процесса органов малого таза) эффективно применение вибромассажа, светом агнитотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. КВЧ-терапия в реабилитации женщин, перенесших оперативное вмешательство на придатках матки // Актуальные проблемы репродуктологии: Тезисы докл. юбилейной конф., посвященной 15-летию ЦПСиР. - Томск, 1998. -С. 23-24. Соавт. Дикке Г.Б., Рузаева Ю.Ф.

2. Реабилитация женщин, перенесших оперативное вмешательство на придатках матки с помощью КВЧ-терапии // Физиотерапия в комплексной реабилитации больных в клинике и санаторно-курортных учреждениях: Матер. Всеросс. науч.-практ. конф. - Саратов, 1999. - С. 78-79. Соавт. Дикке Г.Б., Рузаева Ю.Ф.

3. Оптимизация' использования метода КВЧ-терапии в реабилитации женщин после операции на придатках матки // Проблемы оптимизации сан.-курорт, помощи: Матер, науч.-практ. конф. - Томск, 1999. - С. 41. Соавт. Дикке Г.Б., Рузаева Ю.Ф.

4. Лечение женщин после оперативных вмешательств на матке и её придатках с использованием КВЧ-терапии: Методические рекомендации №98/144. -Томск, 1999.- Юс.Соавт.ДиккеГ.Б., РузаеваЮ.Ф.

5. Применение стимулятора «Эректрон»: Пособие для консультантов. -Новосибирск, 1999.- 15с.Соавт.КолмацуйИА.

6. Магнитосветотерапия в восстановительном лечении женщин после оперативного вмешательства на маточных трубах: Материалы межрег. науч.-практ. конф. «Природные и преформированные физические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья», 31 мая - 2 июня 2000 г. - Томск, 2000. -С. 26-28. Соавт. Левицкий ЕФ., Сидоренко Г.Н., Лаптев Б.И.

7. Применение автономного электростимулятора «Эректрон» при реабилитации женщин после операции на маточных трубах: Матер, научной конф. «Современные технологии в физиотерапии и курортологии (достижения и перспективы)», 20-21 сентября 2000 г. -Томск, 2000. -С. 109-1 И.Соавт. Левицкий ЕФ:, Наливайко БА., Лаптев Б.И.

8. Новые подходы к использованию магнитного поля для коррекции нарушенных функций организма: Матер, науч. конф. «Современные технологии в физиотерапии и курортологии (достижения и перспективы)», 20-21 сентября 2000г. - Томск, 2000. -С. 179-181. Соавт. Левицкий ЕФ., Лаптев Б.И., Сидоренко Г.Н., Кузьменко Д.И., Глушакова ЕС.

9. Устройство для магнитосветотерапии. Патент на изобретение № 2160612 от 20 декабря 2000. Соавт. Левицкий ЕФ., Вилисов АЛ., Сидоренко ГЛ., Коханенко Т.Н., Наливайко Б.А., Лаптев Б.И. // Бюллетень изобретений и промышленных образцов.-М., 2000. -№35.

10. Реабилитация женщин, перенесших оперативное вмешательство на придатках матки, с применением КВЧ-излучеиия // Современные направления исследований в акушерстве, гинекологии и перинатологии. - Томск, 2001. -С. 73-75. Соавт. Дикке Г.Б.

11. Магнитофототерапия в восстановительном лечении женщин после оперативного вмешательства па маточных трубах: Матер, науч.-практ. конф. «Современные аспекты санаторно-курортного лечения в регионах Сибири», 17-18 мая 2001, санаторий Красноозерский. - Новосибирск, 2001.-С. 142-146. Соавт. Левицкий ЕФ., Лаптев Б.И.

12. Восстановительное лечение с помощью абдоминально-влагалищного вибромассажа после оперативного вмешательства на маточных трубах:

Труды второго съезда врачей Сибири. - Томск, 2001. - С. 460. Соавт. Дикке Г.Б.

13. Природные и сформированные физические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья женщин (обзор основных научных исследований в Томском НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ за 10 лет) //Сибирский медицинский журнал.- 2001. - 3-4. - том 16. -С. 94-100. Соавт. Дикке Г.Б., Левицкий ЕФ., Гриднева Т.Д.

14. Геска - детям. Светодиодная фототерапия: Сборник методических материалов. - вып. 7. - Томск-Новосибирск, 2001. - 23 с. Соавт. Степане нко Н Л.

15. Разработка современных медицинских технологий для лечения гинекологических заболеваний // Актуальные вопросы репродуктивного здоровья человека: Тез. докл. - Томск, 2001. - С. 23. Соавт. Левицкий Е.Ф., Лаптев Б.И.

16. Восстановительное лечение женщин после операций на маточных трубах с помощью автономной влагалищной электростимуляции. Сб. науч.-исслед. работ, посвященных 20-летию санатория «Красноярское Загорье» -Красноярск,2001. -С. 25-28.

17. Способ восстановительного лечения женщин, перенесших операцию на маточных трубах. Патент на изобретение № 2168975 от 20 июня 2001 г. Соавт. Дикке Г.Б., Лаптев Б.И., Рузаева Ю.Ф. // Бюллетень изобретений и промышленных образцов.-М., 2001. -№17.

18. Применение кимопертубации для выбора метода восстановительной терапии после оперативного вмешательства на маточных трубах // Достижения и перспективы восстановит, медицины, курортологии и физиотерапии:Матер, науч.-практ. конф. -Иркутск, 2002. -С. 51-56.

19. Способ лечения функционального трубного бесплодия. Патент на изобретение № 2190435 от 10 октября 2002 г. Соавт. Лаптев Б.И., Левицкий ЕФ. // Бюллетень изобретений и промышленных образцов.-М.,2002. -№28.

20. Абдоминально-влагалищный вибромассаж в восстановительном лечении после операций на маточных трубах: Труды 5 Всероссийского научного форума «Физические факторы и здоровье человека». - М., 2002.-С. 104.

21. Лечение женщин после оперативных вмешательств на матке и её придатках с использованием КВЧ-терапии. Регистрационный номер МЗ РФ 98/144: Государственный реестр новых медицинских технологий. Официальное гадание. 3 вы пуск.-М., 2002 -С. 304-305.

22. Изучение состояния маточных труб после их оперативного лечения для выбора физиофактора восстановительной терапии: Сб. науч. тр., посвященный 110-летию каф. акуш. и гин. СГМУ. - Томск, 2002. - С.

23. Способ реабилитации женщин, перенесших оперативное вмешательство на придатках матки. Соавт. Дикке Г.Б., Рузаева Ю.Ф.// Бюллетень из обретений и промышленных образцов.-М., 1999. -№18. -

24. Применение метода оценки реактивности организма для оценки адекватности нагрузки физиолечения. Соавт. Валькевич ОМ. II Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии: Материалы межрегион, науч.-практ. конф. посвящены 10-летию каф. акуш. и гин. ФПК и ППС СГМУ и 20-летию Обл. клинической больницы. - Томск, 2003.-С. 100-101.

25. Новые технологии в восстановительном лечении после операций на маточных трубах. Соавт. Б.И. Лаптев, Г.Н. Сидоренко // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.- 2003. -№3.-С.59-63.

26. Светомагнитотерапия и вибромассаж в восстановительном лечении женщин после операций на маточных трубах: Методические рекомендации №2002/71, утвержденные МЗ РФ. - Томск, 2003. - 10 с. Соавт.: Лаптев Б.И.

27. Восстановительное лечение после операций на маточных трубах с применением абдоминально-влагалищного вибромассажа // Вопр. курорт., физиотер. иЛФК. - 2003. -№2.-С. 35-36.

28. Восстановительное лечение после операции на маточных трубах с использованием аппарата «Эректрон». Соавт. АА. Радионченко. // Бюллетень Сибирской медицины.- 2003. -№ З.-С. 71-75.

29. Способ реабилитации женщин, перенесших оперативное вмешательство на придатках матки. Заявка на выдачу патента. Приоритет 2002131762 от 26 ноября 2002. Соавт. Левицкий ЕФ.

30. Способ реабилитации женщин после оперативного лечения трубного бесплодия. Положительное решение о выдаче патента № 2002128559/14(030130) от 11 ноября 2003г. Соавт. Левицкий ЕФ.

31. Дифференцированное применение разночастотного воздействия в восстановительном лечении после операций на маточных трубах // Роль санаторно-курортного лечения в процессе реабилитации населения Сибирского региона: Матер. Регионарн. лзд^

170-174.

С.43.

Новосибирск, 2003. -С. 73-74.

СЛетерСург } Од МО «кг

Лицензия ПД№ 12-0128 от 27.07.01 г. ГЬдписаю кпечам 13.11.03п Фэрмагб0х84У16 Бумагаофсетная№1. Ризэфафия

У<л.п.л.-2,1. Уч.-изд.л.-1,9. Тираж 100. 3аказ380. Отпетатжо втапофафии«81а». г. Томск пр. Комоэмольский, 68/2

т.48-00-78 ЗХДД^ 59-15-32

1-'14 15

РНБ Русский фонд

20044 25966

Актуальность проблемы. Во всех развитых странах в последние годы увеличивается число бесплодных женщин. Согласно данным различных авторов, в структуре женского бесплодия трубно-перитонеальная форма бесплодия составляет 50-60%, эндокринные формы — 30-40%, сочетанные формы бесплодия - 20-50% [131].

Достижения современной науки позволили пересмотреть традиционные положения, определяющие лечение заболеваний репродуктивной системы женщины. В первую очередь это относится к лечению патологии маточных труб. Основным достижением хирургии маточных труб явилась разработка принципов «деликатного» обращения с тканями, предохранения и восстановления гладкого брюшинного покрова, точного и тщательного удаления спаек, сохранения и восстановления периферического кровотока. Этому способствовало внедрение в практику реконструктивно-пластических операций с использованием микрохирургической техники [114,195, 196].

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что эндоскопические методы лечения маточных труб явились новым шагом в коррекции их патологии. При этом некоторые авторы [329] считают, что 75% гинекологических больных, нуждающихся в хирургическом лечении, могут быть прооперированы лапароскопическим доступом.

Весьма интересно проследить изменение взглядов на необходимость восстановительного лечения после лапароскопических операций на маточных трубах (МТ). Первоначально многие авторы считали само оперативное вмешательство, выполненное с помощью микрохирургии, надежным средством профилактики ранних и поздних осложнений, включая спаечный процесс [И, 229-233]. Однако последующая практика оказалась менее оптимистичной, так как «нет большего разочарования, нежели преуспеть с технической точки зрения в трудной, часто утомительной, предельно деликатной пластической операции на трубах только для того, чтобы возникшие спайки свели на нет возможность зачатия», писали ещё в 1986 году известные специалисты по микрохирургии М. Гринберг и Н. Лоэрсен [58].

Дальнейшие исследования в этом направлении показали, что результативность хирургического лечения заболеваний репродуктивной системы женщины возможно существенно повысить благодаря использованию послеоперационной восстановительной терапии [15, 127,229233]. По мнению этих авторов, восстановительное лечение после операций на маточных трубах должно быть направлено на решение сразу нескольких задач: сохранение анатомического просвета маточных труб, профилактику спайкообразования, восстановление и сохранение функциональной состоятельности маточной трубы и регуляцию гормонального статуса. Важно отметить, что отечественные исследователи в восстановительном лечении в последние годы отдают приоритет средствам физиотерапии, а лекарственные средства используют в комплексе с физическими факторами [76, 102]. Однако, несмотря на большое число научных публикаций по восстановительному лечению после операций на МТ, эта проблема еще далека от своего решения. Известные в настоящее время подходы к медикаментозному и физиотерапевтическому лечению значительно отличаются друг от друга.

Недостаточно изученными остаются вопросы об эффективности реабилитационных комплексов, включающих наружное и вагинальное воздействия физических факторов, особенно низкоэнергетических (информационных), о целесообразности совместного применения физиотерапевтических методов и лекарственных средств, а также об оптимизации восстановительного лечения после операций на МТ. При решении указанных выше вопросов важную роль играет создание новых аппаратов, которые просты в использовании и могут применяться для воздействия несколькими лечебными физическими факторами, как с поверхности тела, так и вагинально. Недостаточность внимания к методам физиотерапии при разработке комплексов восстановительного лечения после операций на маточных трубах явилась, вероятно, следствием одной из типовых ошибок терапии - недооценки немедикаментозных методов [103]. С учетом последних данных, создание технологий восстановительного лечения требует глубокого знания не только методов аппаратной физиотерапии, но и лечебной физкультуры, психотерапии, диетотерапии и других немедикаментозных средств воздействия.

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что дальнейшие исследования, направленные на разработку физиотерапевтических комплексов восстановительного лечения после операций на маточных трубах и необходимых для этого аппаратов, представляют теоретический и практический интерес.

Цель исследования: Изучить анатомическое и функциональное состояние половой сферы женщин в отдаленные сроки (2-6 месяцев) после лапароскопических операций на маточных трубах, разработать систему комплексного восстановительного лечения на основе применения механических и электромагнитных колебаний различной частоты.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Оценить состояние кровообращения органов малого таза, функционального и анатомического состояния маточных труб, менструальную функцию у женщин после оперативного вмешательства на маточных трубах.

2. Исследовать влияние физических факторов (светотерапия, светомагнитотерапия, вибромассаж, КВЧ (крайневысокочастотная)-терапия, стимуляция автономным электростимулятором) на кровообращение органов малого таза, функциональное и анатомическое состояние маточных труб, гормональный статус, менструальную и детородную функцию женщин после операций на маточных трубах.

3. Разработать методы восстановительного лечения женщин после операций на маточных трубах с применением светотерапии, светомагнитотерапии, вибромассажа, КВЧ-терапии, автономной электростимуляции.

4. Разработать портативный аппарат для реализации влагалищной светомагнитотерапии.

5. Разработать показания к использованию механических и электромагнитных колебаний различной частоты после операций на маточных трубах, выполненных лапароскопическим доступом.

6. Сравнить эффективность разработанных методов по непосредственным и отдаленным результатам лечения.

Научная новизна. Впервые разработаны методы дифференцированного лечения женщин в отдаленные сроки (2-6 месяцев) после лапароскопических операций на маточных трубах с применением механических и электромагнитных колебаний различной частоты. Впервые изучены гинекологический статус, менструальная функция, гормональный статус, кровообращение органов малого таза, функциональная активность маточных труб женщин в отдаленные сроки (2-6 месяцев) после оперативного лечения маточных труб.

Впервые выявлено влияние вибромассажа, светотерапии, светомагнитотерапии, автономной электростимуляции, КВЧ-терапии на менструальную и репродуктивную функцию женщин, гормональный статус, функциональную активность маточных труб, кровообращение малого таза женщин после оперативного лечения маточных труб.

Впервые разработаны методы восстановительного лечения женщин после операций на маточных трубах с использованием влагалищно-абдоминального вибромассажа; влагалищной светотерапии; влагалищной светомагнитотерапии; электростимуляции с применением внутриполостного автономного электростимулятора, КВЧ-терапии.

Совместно с инженерами ФГУП НИШ 111 г. Томска создан аппарат для полостной фотомагнитотерапии, использование которого повысило в 2 раза эффективность лечения.

Впервые показано, что проведение восстановительного лечения в отдаленные сроки (2-6 месяцев) после оперативного лечения методом лапароскопии маточных труб позволяет повысить рождаемость у этих женщин в 1,5-2 раза.

Научно-практическая значимость. Результаты исследований позволили разработать и рекомендовать в практику научно-обоснованные методы восстановительного лечения вибромассажем, светотерапией, светомагнитотерапией, автономной стимуляцией и КВЧ-терапией женщин, перенесших лапароскопические операции на маточных трубах. Разработаны дифференцированные подходы к назначению физических факторов в зависимости от анатомического и функционального состояния женской половой сферы пациенток. Полученные результаты позволят внедрить методы восстановительного лечения женщин после операций на маточных трубах в женских консультациях, стационарах, санаториях-профилакториях и на курортах. Результаты исследований использовались для подготовки лекций для слушателей факультета последипломного образования Сибирского Государственного медицинского университета и ординаторов кафедры физиотерапии и кафедры акушерства и гинекологии.

Внедрение. Полученные результаты используются в клиниках Томского НИИ курортологии и физиотерапии, лечебных учреждениях г. Томска, в санаториях Томской области («Строитель», «Синий Утес»), Кемеровской области («санаторий Борисовский»), Алтайского края (санаторий «Березовая роща»). Получены патенты: «Устройство для магнитосветотерапии» № 2160612 от 20 декабря 2000 г.; «Способ восстановительного лечения женщин, перенесших операцию на маточных трубах» № 2168975 от 20 июня 2001 г.; «Способ лечения функционального трубного бесплодия» № 2190435 от 10 октября 2002 г.; «Способ реабилитации женщин после оперативного лечения трубного бесплодия» № 2219978 от 27 декабря 2003 г.; приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ реабилитации женщин, перенесших оперативное вмешательство на придатках матки», приоритет 2002131762 от 26 ноября 2002 г. Утверждены МЗ РФ методические рекомендации «Лечение женщин после оперативных вмешательств на матке и её придатках с использованием КВЧ-терапии» № 98/144 (Томск, 1999) и «Светомагнитотерапия и вибромассаж в восстановительном лечении женщин после операций на маточных трубах» №2002/71 (Томск, 2003).

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав материалов и методов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 273 страницах, иллюстрирована 63 таблицами и 37 рисунками, 3 фотографиями. Список использованной литературы включает 263 отечественных и 80 иностранных источников

ВЫВОДЫ

1. В отдаленные сроки (2-6 месяцев) после операций на маточных трубах, выполненных методом лапароскопии, нарушается функциональная активность маточных труб (в 95%), гемодинамика органов малого таза (в 76%), гинекологический (в 70%) и гормональный статус (в 22,3%), менструальная функция (в 15,4%), возникают спайки органов малого таза (в 62% наблюдений).

2. Разработаны подходы к дифференцированному назначению физических факторов в зависимости от анатомического и функционального состояния женской половой сферы, которые обеспечивают адекватность и высокую эффективность восстановительного лечения на отдаленном этапе (2-6 месяцев) после операций на маточных трубах, выполненных методом лапароскопии.

3. Физические факторы улучшают функцию маточных труб на отдаленном (2-6 месяцев) этапе после хирургического лечения. Светотерапия и светомагнитотерапия преимущественно снижают повышенный тонус трубоматочных и ампулярно-истмических отделов, улучшают их проходимость, о чем свидетельствует динамика трубного, максимального и базового давления. Ритмичность и амплитуда сокращений маточных труб в большей степени нормализуются под влиянием вибромассажа, стимуляции автономным электростимулятором и КВЧ-терапии.

4. Метод влагалищно-абдоминального вибромассажа со ступенчатым понижением частот снижает тонус артериол и капилляров. Вибромассаж нормализует гормональный статус и менструальную функцию в 67% наблюдений. Эффективность лечения составляет 86%.

После оперативного лечения маточных труб светодиодное инфракрасное и красное излучение оказывает воздействие на все звенья кровообращения органов малого таза: улучшает кровенаполнение, уменьшает выраженность ангиоспазма и улучшает отток венозной крови от органов малого таза. Нормализация менструального цикла и гормонального статуса происходит в 62% наблюдений. Эффективность лечения светотерапией составляет 88%.

Использование аппарата «Виза» для влагалищной полостной фототерапии позволяет осуществлять комплексное воздействие инфракрасного, красного излучения и низкочастотного магнитного поля. Улучшение кровообращения органов малого таза происходит за счет нормализации как артериального, так и венозного отделов сосудистого русла региона. Светомагнитотерапия оказывает позитивное действие на менструальную функцию и гормональный статус женщин в 70% случаев. При этом эффективность восстановительного лечения составляет 88%.

Стимуляция маточных труб автономным электростимулятором у женщин после операций на маточных трубах нормализует показатели гормонального статуса и уменьшает количество нарушений менструальной функции в 72% наблюдений, повышает кровенаполнение артериальных сосудов органов малого таза и улучшает венозный отток. Эффективность лечения - 86%.

При использовании для восстановительного лечения женщин после операций на маточных трубах метода двукратного в течение дня воздействия КВЧ-излучения длиной волны 5,6 мм с укороченными экспозициями, в 68% наблюдений уменьшается количество нарушений менструальной функции, улучшается функция яичников. Изменение кровообращения органов малого таза происходит за счет интенсификации притока артериальной и оттока венозной крови. Восстановление менструальной функции и гормонального статуса отмечено в 74% наблюдений. Эффективность метода восстановительного лечения с использованием КВЧ-терапии составила 78%.

Восстановительное лечение женщин после операций на маточных трубах механическими и электромагнитными колебаниями является адекватной нагрузкой для пациенток, что подтверждается отсутствием реакций стресса или переактивации и стабильностью типа реакции на лечение (по Л.Х. Гаркави). У больных, получавших вибромассаж, светотерапию, светомагнитотерапию, наблюдалась реакция «повышенной активации» до и после лечения. При воздействии КВЧ-терапии реакция «спокойной активации» сохранилась после лечения. Под влиянием стимуляции автономным электростимулятором изменение типа реакции активации носило пограничный характер: до лечения наблюдалась реакция «спокойной активации», после лечения - реакция «повышенной активации».

10. Частота наступления беременностей, у женщин, получивших комплексное восстановительное лечение разработанными методами в отдаленные сроки (2-6 месяцев) после операций на маточных трубах, в 1,5-2 раза выше, чем в группе контроля. При применении светотерапии и светомагнитотерапии беременность наступила у 42%; вибромассажа и стимуляции автономным электростимулятором - у 39%, КВЧ-терапии - у 34%, в группе контроля - у 20% женщин.

ПОКАЗАНИЯ К ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМУ НАЗНАЧЕНИЮ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИНАМ, ПЕРЕНЕСШИМ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАТОЧНЫХ ТРУБ МЕТОДОМ ЛАПАРОСКОПИИ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОГО СОСТОЯНИЯ

Разработанные нами для восстановительного лечения методики оказывают благоприятное однонаправленное воздействие на состояние женщин после оперативного лечения маточных труб. В то же время, каждый физический фактор имеет специфические особенности, учёт которых может оптимизировать восстановительное лечение такого контингента больных. Нами разработаны дифференцированные показания выбора физического фактора восстановительного лечения в зависимости от исходного состояния пациентки.

1. При выявлении нарушений функциональной активности маточных труб определить наиболее существенные. Восстановительное лечение назначить в зависимости от преобладающего компонента: а) при нарушении ритмичности, дискоординации сокращений маточных труб, снижении амплитуды сокращений маточных труб - провести восстановительное лечение по методикам вибромассажа, стимуляции автономным электростимулятором, КВЧ-терапии; б) при спазме и нарушении функции трубоматочных соединений и функционального состояния ампулярно-истмических отделов маточных труб провести восстановительное лечение по методикам вибромассажа, светотерапии и светомагнитотерапии; в) при нарушении тонуса и проходимости маточных труб - восстановительное лечение по методикам светотерапии, светомагнитотерапии, стимуляции автономным электростимулятором.

2. При наличии болевого синдрома провести восстановительное лечение по методикам светотерапии, светомагнитотерапии и вибромассажа.

3. При выявлении нарушения кровообращения в бассейне малого таза методом реографии провести восстановительное лечение в зависимости от особенностей нарушения кровообращения: а) при нарушении кровенаполнения органов малого таза и повышении тонуса артериол и капилляров (уменьшение реографического индекса, увеличение дикротического индекса) применить методики восстановительного лечения с помощью вибромассажа; б) при нарушении кровенаполнения органов малого таза и венозного оттока (уменьшение реографического индекса, изменение диастолического индекса) применить методики восстановительного лечения с помощью стимуляции автономным электростимулятором или КВЧ-терапии; в) при нарушении артериального тонуса и венозного оттока (изменения дикротического и диастолического индекса) применить методики восстановительного лечения светомагнитотерапией; г) при нарушении кровенаполнения органов малого таза, изменении тонуса артериол и венозного оттока (изменение реографического, дикротического и диастолического индексов) применить методику восстановительного лечения светотерапией.

4. При нарушении менструальной функции и гормонального статуса провести восстановительное лечение по методикам стимуляции автономным электростимулятором, вибромассажа или КВЧ-терапии.

5. При наличии у пациентки в анамнезе или при поступлении на лечение миомы матки рекомендуется применение восстановительного лечения по методике КВЧ-терапии, светомагнитотерапии.

6. При выраженном спаечном процессе (ограничение подвижности матки и придатков при гинекологическом осмотре, ультразвуковые признаки спаечного процесса) целесообразно восстановительное лечение по методикам вибромассажа, светомагнитотерапии.

7. При выявлении увеличения размеров придатков матки у женщин с воспалительными заболеваниями провести восстановительное лечение по методике КВЧ-терапии, светомагнитотерапии, светотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества лечения и выбора оптимального физического фактора восстановительного лечения рекомендуется перед началом лечения проводить обследование пациентки, включающее исследование кровенаполнения бассейна малого таза и функционального состояния маточных труб.

2. Выбор физического фактора определяется ведущим клиническим синдромом и характером патогенетически связанных с ним нарушений состояния маточных труб.

3. При лечении нарушений ритмичности маточных труб, снижении амплитуды эффективным является применение вибромассажа, стимуляции автономным электростимулятором или КВЧ-терапии; при нарушении проходимости маточных труб, их тонуса — светотерапии или светомагнитотерапии, стимуляции автономным электростимулятором; при нарушении функции трубо-маточных соединений и ампулярно-истмических отделов маточных труб — вибромассажа, светотерапии и светомагнитотерапии.

4. При жалобах на боли в низу живота и пояснице, болях при гинекологическом осмотре рекомендовано применять светотерапию, светомагнитотерапию и вибромассаж.

5. Нарушение артериального кровообращения органов малого таза наиболее эффективно корригируется вибромассажем, нарушение венозного оттока — с помощью стимуляции автономным электростимулятором или КВЧ-терапии; при сочетанном варианте — светомагнитотерапией.

6. При нарушении менструальной функции и гормонального статуса рекомендуется воздействие вибромассажем, стимуляцией автономным электростимулятором или КВЧ-терапией.

7. При наличии спаечного процесса органов малого таза (ограничение подвижности матки и придатков, смещение матки, ультразвуковые признаки спаечного процесса органов малого таза) эффективно применение вибромассажа, светомагнитотерапии.