Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Энтеросорбция и антиоксидантная терапия в комплексном лечении механической желтухи неопухолевого генеза

005007535

УСМОНОВ Умиджон Донакузиевич

ЭНТЕРОСОРБЦИЯ И АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ НЕОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 20Т2

Москва - 2012

005007535

Работа выполнена в «Андижанский государственный медицинский институт» Министерство здравоохранения Республики Узбекистан.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки и Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Нишанов Фазыл Нишанович.

Толстых Петр Иванович;

Афанасьев Александр Николаевич.

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоц-развития РФ

2012 г. в

часов на

Защита состоится « заседании Диссертационного совета Д.208.040.03. при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «

2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность

Механическая желтуха (МЖ) до настоящего времени остаётся одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии. Актуальность проблемы обусловлено неуклонным ростом числа больных с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны и связана с тем, что от 62,5 до 68% больных поступают в поздние сроки от начала заболевания, что в свою очередь приводит к глубоким расстройствам функциональной деятельности основных органов и систем [Б.Р. Гельфанд., с соавт., 1998; Г.И. Синенченко., 2004; Ш.И. Каримов., с соавт., 2003., 2011; В.К. Гостищев., с соавт., 2011; Э.И. Гальперин., с соавт., 2009., 2011; Ф.Г. Назыров с соавт., 2011; D.B. Hishaw., 1997; Y.L. Ponsky et.al., 2000].

В последние годы достигнуты определенные успехи в лечении больных с МЖ, проявляющиеся в некотором снижении летальности [A.M. Шулутко., с соавт., 1999., 2011; Б.С. Брискин., 2003; Х.А. Акилов., с соавт., 2005; Э.В. Луцевич., с соавт., 2006; М.Б. Гадаборшев., 2009].

Однако в целом проблему нельзя считать решенной. В значительной степени это обусловлено сложностью патогенеза этого заболевания, в основе которого лежит прогрессирующая эндогенная интоксикация (ЭИ) с развитием системного воспаления и в конечном итоге полиорганной недостаточности (ПОН). Летальность по данным ряда авторов достигает 10-45%, а при ПОН - 60-80% [A.M. Шулутко., 1990., 1999; Э.И. Гальперин., с соавт., 1999., 2011; С.С. Харнас., с соавт., 2003; Ф.Н. Ильченко., с соавт., 2010; К. Bescer et.al., 1997].

При прогрессирующей и тяжелой ЭИ возникает необходимость применения методов эфферентной терапии. Использование современных экстракорпоральных методов детоксикации ограничено общеизвестными недостатками: они не является физиологичными; имеют свои определенные показания; требуют введению и приводит к удалению большого объема жидкостей; приводит к потерю белков и электролитов; приводит к разрушению форменных элементов крови; требуют довольно сложного и дорогостоящего инструментального вмешательства. Поскольку основная масса среди больных с МЖ являются лица пожилого и старческого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями, что применение современных экстракорпоральных

методов детоксикации организма часто ограничено и/или противопоказано [H.A. Беляков., 1991; А.Р. Гутникова., и соавт., 1992., 2002; Д.Е. Волков., 2002; Х.Т. Мусашайхов., с соавт., 2004; Б.С. Брискин., с соавт., 2005., 2008; М.Д. Дибиров., с соавт., 2009; А.Г. Гринцов., с соавт., 2009].

Исходя из этого, особенно актуальным является вопрос поиска и внедрения неинвазивных методов детоксикации, коррекции метаболических и оксидативных расстройств, не имеющих противопоказаний и осложнений в результате их применения.

Накопление в организме токсических продуктов нарушенного метаболизма, бактериальных токсинов и билирубинемия при МЖ приводит активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). При этом развивается деструкция мембран клеточных и субклеточных структур печени и инициируется целый каскад патологических процессов, влияющих на функции жизненно-важных систем организма [H.A. Беляков., с соавт., 1991., 2005; Ю.А. Владимиров., с соавт., 2000., 2005; В.В. Скворцов., 2003; С.М. Чудных., с соавт., 2005; М.П. Толстых., с соавт., 2007; G. Poli., et.al., 2004; A.M. James., et.al., 2004].

До настоящего времени остаётся недостаточно изученными и дискутабельными, какие препараты следует применять при МЖ для коррекции процессов липопероксидации. Вместе с тем, не изучены и не проведены сравнительные оценки эффективности сочетанного применения метода энтеросорбции (ЭС) и антиоксидантной терапии (АОТ) с препаратами флавоноидных соединений. Не изучены взаимодействие этих методов на клиническое течение заболевания, на течение пред- и послеоперационного периода и ряд патогенетически значимых звеньев МЖ неопухолевого генеза.

В связи с этим при МЖ неопухолевого генеза наряду с восстановлением пассажа желчи целесообразно проводить комплекс мер по детоксикации организма в сочетании с антиоксидантной терапией.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза путём включения в комплекс лечебных мероприятий метода энтеросорбции и антиоксидантной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить уровень ЭИ и концентрации продуктов ПОЛ в крови у больных с МЖ неопухолевого генеза и его влияние на развитие ПОН.

2. Изучить эффективность метода ЭС и АОТ для снижения ЭИ и продуктов липопероксидации, коррекции метаболических и биохимических нарушений на фоне традиционной и этапной миниинвазивной хирургической тактики лечения больных с МЖ неопухолевого генеза.

3. Патогенетическое обоснование применения метода ЭС и АОТ в сочетании с этапными миниинвазивными лечебными мероприятиями у больных с МЖ неопухолевого генеза.

4. Разработать и апробировать методику сочетанного применения ЭС с АОТ, а также определить рациональные дозировки и сроки предложенного лечебного алгоритма у данного контингента больных.

Научная новизна исследования

Изучена эффективность метода ЭС с использованием углеродного энтеросорбента - АУ-К с целью детоксикации организма в комплексном лечении больных с МЖ неопухолевого генеза.

С целью АОТ у больных с МЖ неопухолевого генеза применен флавоноидный препарат протефлазид и изучено его влияние на основные показатели ЭИ и липопероксидации.

Изучена и проведена сравнительная оценка эффективности метода ЭС и АОТ в раздельном и в сочетанном аспекте на фоне традиционной и этапной миниинвазивной хирургической тактики лечения больных с МЖ неопухолевого генеза.

Патогенетически обоснована целесообразность применение метода ЭС и АОТ в сочетании с этапной миниинвазивной лечебной тактики с предварительной декомпрессией желчевыводящих путей для детоксикации и коррекции процессов липопероксидации при МЖ неопухолевого генеза.

Практическая значимость исследования

ЭС в сочетании с АОТ в комплексе этапных миниинвазивных лечебных мероприятий позволяет эффективно снизить уровень ЭИ и

продуктов ПОЛ в крови, число послеоперационных осложнений и ПОН у больных с МЖ неопухолевого генеза.

ЭС и АОТ в комплексном лечении больных с МЖ неопухолевого генеза могут быть рекомендована для широкого применения в клинической практике для эффективной детоксикации и коррекции синдрома пероксидации.

Внедрение результатов в практику

Материалы данного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней 6-7 курса с курсом анестезиологии-реаниматологии и урологии, на кафедре общей хирургии с курсом хирургических болезней и военно-полевой хирургии АндГосМИ МЗ РУз.

Результаты исследований внедрены в практику 2-ой и 3-ей хирургических отделений клиники АндГосМИ и хирургического отделения Центральной больницы города Андижана РУз.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лечение больных с МЖ неопухолевого генеза требует комплексного воздействия, включающего устранение причин обтурации и восстановление пассажа желчи, стабилизацию биомембран, устранение ЭИ, а также коррекцию нарушений антиоксидантной защиты. Всем этим требованиям в полной мере отвечает комплексная этапная миниинвазивная хирургическая лечебная тактика в сочетании с ЭС и АОТ.

2. Традиционная хирургическая лечебная тактика при неопухолевой МЖ не приводит к эффективному снижению уровня ЭИ и свободно-радикальных реакций, поэтому сочетанное применение ЭС и АОТ наряду этапных миниинвазивных хирургических вмешательств приводит к более быстрому купированию эндотоксикоза и синдрома пероксидации.

3. Разработанная методика сочетанного применения ЭС и АОТ в комплексе этапных миниинвазивных лечебных мероприятий взаимно дополняя друг друга, способствует эффективной коррекции ЭИ, нормализации уровня продуктов липопероксидации, снижению число полиорганных дисфункций, а также более благоприятному течению раннего послеоперационного периода со снижением

осложнений, тем самым позволяет улучшить результаты лечения больных с МЖ неопухолевого генеза.

Личный вклад автора. Автор лично осуществлял курацию больных до и после операции. Принимал непосредственное участие в открытых и миниинвазивных операциях в роли ассистента и оператора. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в научных публикациях.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» посвященной 50-летию АндГосМИ (Андижан, 2006г.); Республиканской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы медицины» (Бухара, 2006г.); Международной научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» посвященной памяти академика В. Фролькиса (Киев, 2006г); научно-практической конференции «Актуальные вопросы специализированной хирургии» посвященной памяти академика АН РУз и РАМН У.А. Арипова (Ташкент, 2007г.); Республиканской научно-практической конференции «Молодые ученые - практическому здравоохранению» (Ташкент, 2008г.); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России»: «Инновационные технологии в лазерной медицины» (Москва, 2011г.); XVIII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», посвященной памяти академика РАМН В.Д. Федорова (Москва, 2011г.).

Тема «Энтеросорбция и антиоксидантная терапия в комплексном лечении механической желтухи неопухолевого генеза» является фрагментом плановой работы АндГосМИ. Номер Государственной регистрации - 02.9.10020452. Тема утверждена на Научном Совете по хирургии отдела по координации научно-исследовательской деятельности МЗ РУз (протокол №17 от 14.12.2009 г.) и на Ученом Совете АндГосМИ МЗ РУз (протокол № 4 от 30.12.2009 г.). Тема диссертационной работы объявлена в журнале «Бюллетень» ВАК (от 2010. - № 2. - С. 166.) при Кабинете Министров РУз.

Диссертация апробирована на: заседании кафедры хирургических болезней 6-7 курса с курсом анестезиологии-реаниматологии и урологии АндГосМИ 17 октября 2011 года; межкафедральном научном семинаре с участием проблемной комиссии по «Гастроэнтерологии» АндГосМИ 21 октября 2011 года; научной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ 9 ноября 2011 года.

Публикации результатов исследования

По теме диссертационной работы опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ и 1 в научном журнале рекомендованным ВАК РУз. Получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 26 рисунками. Список литературы содержит 250 источник, в том числе 191 из стран СНГ и 59 из стран дальнего зарубежья.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе кафедры хирургических болезней 6-7 курса с курсом анестезиологии-реаниматологии и урологии АндГосМИ за период с октября 2001 по июль 2010 гг.

Для достижения цели и решения поставленных задач нами изучены результаты лечения 191 больных с МЖ неопухолевого генеза. Возраст обследованных больных варьировал от 19 до 87 лет, составляя в среднем 63,7±5,2 года.

В зависимости от способов лечения, борьбы с ЭИ и липопероксидации все исследуемые больные разделены на 4 клинические группы:

I-группу составили 41 (21,5%) больных, которые в комплекс традиционных лечебных мероприятий включали ЭС. В качестве

сорбционного препарата применяли энтеросорбент АУ-К, разработанным Узбекским химико-фармацевтическим научно-исследовательским институтом им. А. Султанова.

Н-группу образовали 53 (27,8%) больных, которые ЭС дополнялась АОТ. В качестве антиоксиданта использовали препарат на основе флавоноидных соединений - протефлазид (ООО НПК «ЭКОФАРМ», Украина).

Ш-группу составили 45 (23,5%) больных, которые наряду с ЭС и АОТ применяли этапную миниинвазивную лечебную тактику с предварительной декомпрессией желчевыводящих протоков.

Состояние больных, биохимические показатели, показатели ЭИ и липопероксидации, результаты динамической оценки ПОН и лечения сравнивали с контрольной группой, состоящей из 52 (27,2%) больных, у которых использовали традиционные способы терапии.

Основную массу составили 130 (68,0%) больных с калькулезным холециститом и холедохолитиазом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от причин механической

желтухи

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Число больных

аЬэ %

ЖКБ: а). ОКХ + холедохолитиаз б). ХКХ + холедохолитиаз

79 51 41,4 26,7

«Постхолецистэктомический синдром»: а). Холедохолитиаз б). Стеноз большого дуоденального сосочка в). Парафатериальный дивертикул + холедохолитиаз +папиллит 18 9 2 9,5 4,7 1,0

Изолированный стеноз большого дуоденального сосочка 11 5,8

Индуративный панкреатит 9 4,7

Папиллит+холедохолитиаз 6 3,1

Эхинококкоз печени 6 3,1

ВСЕГО 191 100

60,7% изучаемого контингента больных составили лица старше 50 лет. Очевидна тенденция увеличения удельного веса женщин (64,4%) среди больных с данной патологией.

При поступлении признаки механической желтухи выявлено у всех больных (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по длительности желтухи и выраженности

билирубинемии

Длительность желтухи БИ ЛИРУБИНЕМ [ИЯ ВСЕГО

до 100 мкмоль/л от 101 до 200 мкмоль/л выше 200 мкмоль/л

abs % abs % abs % abs %

до 10 дней 33 17,3 31 16,2 26 13,6 90 47,1

11-20 дней 23 12,1 28 14,6 18 9,5 69 36,2

21-30 дней 9 4,7 12 6,3 4 2,1 25 13,1

более 30 дней 2 1,0 3 1,6 2 1,0 7 3,6

ВСЕГО 67 35,1 74 38,7 50 26,2 191 100

При обследовании у 127 (66,5%) больных контрольной и исследуемых групп выявлены сопутствующие заболевания. Из них превалируют ишемическая болезнь сердца (16,7%) и гипертоническая болезнь (15,2%), что связано с возрастным составом больных. У 94 (49,2%) пациентов отмечалось сочетание нескольких заболеваний.

Наличие сопутствующих заболеваний требовало дополнительных лечебных мероприятий в пред- и послеоперационном периодах. Ограничивало применение традиционной предоперационной подготовки основным компонентом, которой являлась инфузионная терапия.

Особое значение на этапе обследования и подготовки больных к операции придавали оценке функционального состояния сердечно -сосудистой и бронхо-легочной систем, печени и желчевыводящих путей, почек, зачастую протекающей в скрытой форме недостаточности этих органов. Нередко именно эти заболевания определяли тяжесть состояния наблюдавшихся нами больных, являясь причиной их смерти. Это определило поиск неинвазивных методов детоксикации, коррекции метаболических и оксидативных

расстройств, не имеющих противопоказаний и осложнений в результате их применения.

Всем больным с момента поступления в стационар проводилось интенсивное лечение, направленное на компенсацию патологических изменений обменных процессов и коррекцию метаболических нарушений, нарушений углеводного, белкового и электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия. Количество вводимых растворов и их качественный состав определялись индивидуальными показаниями в зависимости от степени интоксикации и других показателей.

Все больные после предоперационной консервативной коррекции сопутствующих заболеваний подверглись к оперативным вмешательствам (табл. 3).

Таблица 3

Характер традиционных оперативных вмешательств

ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ГРУППЫ ВСЕГО

Контрольная (п=52) 1-группа (п=41) П-группа (п=53)

аЬз % ЯЬБ % аЬБ % аЬБ %

ХЭ + ХЛТ + НДХ 22 42,3 19 46,3 15 28,3 56 38,3

ХЭ + ХЛТ + ХДА + НБД 15 28,9 9 22,0 21 39,6 45 30,8

ХЭ + ХДА + НБД + «потерянный дренаж» 4 7,7 4 9,7 3 5,7 11 7,5

ХЭ + ХЛТ + ХДА+ТДПСП +НБД 2 3,8 2 4,9 5 9,4 9 6,1

ХЭ+ХДА+назогастродуо-денальное дренирование 3 5,8 2 4,9 4 7,5 9 6,1

ХЭ + НДХ 2 3,8 2 4,9 2 3,8 6 4,2

ХЭ +НДХ +ЭХИНОКОККЭК-томия печени 3 5,8 1 2,4 2 3,8 6 4,2

ХЭ+ НДХ+ликвидация грыжи передней брюшной стенки 1 1,9 2 4,9 1 1,9 4 2,8

ВСЕГО 52 | 100 41 100 53 100 146 100

У 45 (23,5%) больных применяли этапную миниинвазивную лечебную тактику. На первом этапе у 40 (88,9%) больных выполнили эндоскопические операции с диагностическими вмешательствами. Из проведенных эндоскопических операций на первом этапе

комплексного лечения были эффективны у 36 (90,0%) больных. У 4 (10,0%) больных нами пришлось проводить эти операции повторно. С целью декомпрессии и санации желчевыводящих путей наиболее тяжелым больным при холангите и продолжительной желтухой с высоким уровням билирубина, при неэффективности ретроградных способов декомпрессии и контрастирования у 5 (11,1%) больным выполнили чрескожное дренирование желчного пузыря и ЧЧХГ с установлением ЧЧХС под УЗИ-контролем (табл. 4).

Таблица 4

ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Число больных

аЬэ %

[-ЭТАП

ЭПСТ + ЭРПХГ + литоэкстракция + НБД 19 42,2

Эндоскопическая папиллотомия + ЭРПХГ + НБД 11 24,5

ЭПСТ + ЭРПХГ +НБД 7 15,5

Эндоскопическая механическая литотрипсия + литоэкстракция + НБД 3 6,7

Чрескожное дренирование желчного пузыря под УЗИ-контролем 3 6,7

ЧЧХГ + ЧЧХС под УЗИ-контролем 2 4,4

ВСЕГО 45 100

П-ЭТАП

ЛХЭ + дренирование холедоха по Холстеду 11 24,5

ЛХЭ + дренирование холедоха по Керу 6 13,3

Минилапаротомия + ХЭ+ ХЛТ +дренирование холедоха по Холстеду 5 11,1

Минилапаротомия + ХЭ + ХЛТ + дренирование холедоха по Керу 2 4,5

ХЭ + холедохоеюноанастомоз + энтеро-энтероанастомоз по Брауну 1 2,2

ВСЕГО 25 55,6

Второй этап лечебной тактики выполнили у 25 (55,6%) больных. У 17 (37,8%) больных производили операции лапароскопическим методом и у 7 (15,6%) больных из минилапаротомного доступа с обязательным проведением интраоперационной холангиографии (табл. 4).

Методы исследования. Нами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование больных с включением специальных методов определения маркеров ЭИ. Уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле, предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1941); уровень индекса эндогенной интоксикации (ИЭИ) вычисляли по формуле, предложенной H.A. Беляковым (1994); содержания молекул средней массы (МСМ) определяли по модифицированному методу, предложенной М.Я. Малаховой (1987); циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли по П.В. Барановскому и B.C. Данилишиной методом преципитации в полиэтиленгликоле (1983). Изучали состояние ПОЛ - содержание малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгатов (ДК) в плазме крови изучали по методу И.Д. Стальной (1977, 1998). Оценка полиорганной недостаточности и определения степени риска оперативного вмешательства осуществлялась по шкале SOFA [Vincent J.L., et al., 1996].

Весь клинический материал подвергнут статистической обработке с помощью прикладных программ Microsoft Office 2007 на персональном компьютере Intel Pentium-IV. Полученный материал был подвергнут статистической обработке с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической величины (ш). Различие показателей рассчитывалось методом разностной статистики по критерию Стьюдента (t) и считалось достоверным при р<0,05. Вычисления и построения диаграмм, отражающих динамику изученных показателей, производили с помощью программы Microsoft Office Excel 2007. Использован текстовый редактор Microsoft Office Word 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных результатов демонстрирует определенные различия в динамике клинических проявлений ЭИ на фоне МЖ у обследованных пациентов при проведении лечения различными способами.

Согласно данным, полученным в ходе исследования, если при традиционном лечении детоксикационный эффект клинически проявлялся начиная с 7-8 суток после операции, а при использовании ЭС с энтеросорбентом АУ-К это происходило на 5-6 сутки после

операции. Изучение общего состояния Ш-группы больных показал, что при проведении ЭС в сочетании с АОТ детоксикационный эффект клинически проявлялся начиная с 2-3 суток после миниинвазивных оперативных вмешательств. При этом наряду с улучшением общего состояния более быстро проходила сухость во рту, кожный зуд, желтушность кожных покровов и склер. Улучшался аппетит и сон, стабилизировалась гемодинамика. Проходил метеоризм, улучшилась кишечная перистальтика, прекратилась рвота.

Анализ динамики функционального состояния гепатобилиарной системы в процессе проводимой терапии показал, что положительная динамика наблюдается у тех больных, которым в программу этапной комплексной терапии включались ЭС и АОТ.

Под влиянием ЭС на фоне традиционного хирургического лечения уровень общего билирубина достоверно снизилось на 2-3 сутки после операции на 22,4% (рис. 1).

При 2-3 сутки'4 5-6 сутки'4 8-9 сутки' Перед поступлении выпиской

0 Контрольная группа Ш-группа III-группа ШШ-группа

Рис. 1. Динамика общего билирубина в зависимости от проведенного

лечения

Примечание: по оси абсцисс - уровень общего билирубина, в мкмоль/л; по оси ординат - дни исследований; л - после миниинвазивных (Ш-группа) и традиционных оперативных вмешательств, сутки; * - различия достоверны по отношению к исходным показателям (р<0,05); □ - различия достоверны по отношению к контрольной группе (р<0,05); ■ - различия достоверны по отношению к П-группе (р<0,05).

Во Н-группе уровень общего билирубина к этому сроку снизился на 35% (р<0,05). У больных Ш-группы уже на 2-3 сутки после предварительной декомпрессии желчевыводящих путей уровень данного показателя достоверно снизилось на 22,2% относительно исходных данных. В последующие дни и за весь оставшийся период наблюдения уровень общего билирубина в Ш-группы больных снизился «плавно». К 8-9 суткам после миниинвазивных вмешательств уровень данного показателя почти нормализовался -38,6±1,4 мкмоль/л (рис. 1).

В послеоперационном периоде несмотря значительное снижение уровня щелочной фосфатазы, сохраняется высокая активность данного показателя, значения которой в Ш-группе имеют более выраженную положительную динамику, чем контрольной, I- и II-группах больных. Уровень данного показателя нормализовалось в этой группе на 5-6 сутки после миниинвазивных вмешательств.

Активность трансаминаз, отражающая уровень проницаемости мембран печеночных клеток достоверно снизилась на фоне проводимой этапной комплексной терапии с включением ЭС и АОТ, что подтверждает восстановление мембран гепатоцитов, противовоспалительное и антиоксидантное действие вводимых препаратов больным Ш-группы. Уровень АсТ/АлТ у больных III-группы достоверно снизился уже на 2-3 сутки (на 49,6%/45,9%) после предварительной декомпрессии желчных протоков.

Под влиянием комплексной сочетанной терапии уровень креатинина снизился на 2-3 сутки после предварительной декомпрессии желчных путей на 21,0 % (р<0,05). Во Н-группе достоверное снижение данного показателя отмечалось на 5-6 сутки (на 35,2%) после операции, а в контрольной группе к этому сроку лишь на 8,8%. К этому сроку отмечалось достоверное снижение уровня холестерина на 23,1%, тогда как в Ш-группе уровень данного показателя уже на 5-6 сутки после миниинвазивных оперативных вмешательств достиг нормальных значений - 6,1±0,21 ммоль/л (р<0,05). Уже на 2-3 сутки после предварительной декомпрессии желчевыводящих путей уровень мочевины снизилось на 16,9%, и это было на 9,3% ниже, чем традиционной терапии.

Клиническими исследованиями установлено, что у больных с МЖ неопухолевого генеза развивался синдром ЭИ и пероксидации. Это подтверждалось увеличением содержания лейкоцитов в среднем

до 14,38±1,14х109/л; увеличением ЛИИ до 85,23%; снижением ИЭИ до 2,1 раз; повышением уровня МСМ до 59,51%; увеличением уровня ЦИК до 2,5 раз; увеличением уровня МДА до 79,47% и ДК до 49,6%.

Нормализация лейкоцитоза в I и II группах наступила на 5-6 сутки после операции, что соответственно на 3 и 4 дней раньше, чем в контрольной группе. В Ш-группе уровень лейкоцитоза нормализовалось уже на 2-3 сутки после предварительной декомпрессии желчевыводящих путей на 36,3% (р<0,05) относительно исходных данных (рис. 2).

В Ш-группе уровень ЛИИ достиг нормальных значений на 8-9 сутки после миниинвазивных оперативных вмешательств, что указывает на то, что при таком сочетании антиоксидантной и эфферентной терапии наблюдается более ранний и выраженный детоксикационный эффект, чем при использовании в комплексном лечении только ЭС. При традиционном лечении эта динамика была не столь быстрой и выраженной (рис. 3).

Динамика лейкоцитоза и уровня ЛИИ в зависимости от проведенного

лечения

Примечание: по оси абсцисс - количества лейкоцитов, в х 10 9 и уровень ЛИИ, в у.е.; по оси ординат - дни исследований; л - после миниинвазивных (III-группа) и традиционных оперативных вмешательств, сутки; * - различия достоверны по отношению к исходным показателям (р<0,05); □ - различия достоверны по отношению к контрольной группе (р<0,05); ■ - различия достоверны по отношению к П-группе (р<0,05).

Динамика уровня ИЭИ убедительно показывает, что использование ЭС и АОТ у больных Ш-группы значительно повысило эффективность дезинтоксикационной терапии. ИЭИ у этих больных нормализовался на 5-6 сутки после предварительной декомпрессии желчных протоков, когда при традиционном лечении он даже на 8-9 сутки послеоперационного периода оставался низким -8,92±0,74 у.е (рис. 4).

Нормализация уровня МСМ в Ш-группе наступил на 5-6 сутки после миниинвазивных оперативных вмешательств, что говорит о не осложненном течении заболевания. В I- и во П-группах больных уровень МСМ нормализовался на 8-9 сутки после операции и был в 1,5 раза меньше (р<0,05), чем в контрольной (рис. 5).

Рис. 4. Рис. 5.

Динамика ИЭИ и МСМ в процессе лечения Примечание: по оси абсцисс - дни исследований; по оси ординат - уровень ИЭИ и МСМ, в у.е.; Л - после миниинвазивных (Ш-группа) и традиционных оперативных вмешательств, сутки; * - различия достоверны по отношению к исходным показателям (р<0,05); □ - различия достоверны по отношению к контрольной группе (р<0,05); ■ - различия достоверны по отношению к II-группе (р<0,05).

В результате проведенного комплексного этапного лечения более существенные изменения наблюдались и по динамике ЦИК. При поступлении у всех больных с МЖ в крови было более чем в 2-2,5 раза повышено содержание ЦИК, которые способствуют вторичному повреждению тканей неспецифическим путем. Уровень ЦИК в III-группе уже на 2-3 сутки после проведения миниинвазивных операций

снизился на 23,3%, а перед выпиской более чем в 2,5 раза относительно исходных данных и было в 1,6 раза ниже, чем в контрольной группе (р<0,05).

Под влиянием проведенного комплексного этапного лечения уровень МДА в плазме крови у больных Ш-группы на 2-3 сутки после предварительной декомпрессии желчевыводящих путей снизился на 21,2% (р<0,05). Последующие дни уровень данного показателя продолжал снижаться и на 8-9 сутки достиг нормальных показателей - 4,14±0,11 мкмоль/л. (рис. 6).

При поступлении в стационар содержание ДК превышало нормальных показателей почти в 2,0 раза, что свидетельствует о выраженности процессов липопероксидации. Уровень ДК в III-группы больных уже на 2-3 сутки после предварительной декомпрессии снизилось на 23,6% (р<0,05). При традиционном лечении снижение данного показателя происходило медленно, и даже на 8-9 сутки после операции процесс пероксидации сохранялся -3,84±0,12 мкмоль/л (рис. 7).

Динамика уровня МДА и ДК в процессе лечения Примечание: по оси абсцисс - уровень МДА и ДК, в мкмоль/л; по оси ординат - дни исследований; л - после миниинвазивных (Ш-группа) и традиционных оперативных вмешательств, сутки; * - различия достоверны по отношению к исходным показателям (р<0,05); □ - различия достоверны по отношению к контрольной группе (р<0,05); ■ - различия достоверны по отношению к П-группе (р<0,05).

Нормализация уровня показателей ПОЛ свидетельствует о нивелировании синдрома пероксидации при использовании предложенного лечебного алгоритма, что способствовало сохранению и восстановлению биомембран клеток, в том числе гепатоцитов, более быстрой нормализации биохимических и показателей ЭИ, более благоприятному течению послеоперационного периода, уменьшению количества послеоперационных осложнений.

Динамическая оценка тяжести ПОН у обследованных больных проводилась по интегральной шкале SOFA. Уровень ПОН по шкале SOFA у исследуемых групп больных при поступлении был повышен от 6,8±0,3 до 7,1 ±0,3 балла (рис. 8).

Примечание: по оси абсцисс - уровень тяжести ПОН, в баллах; по оси ординат - дни исследований; л - после миниинвазивных (III-группа) и традиционных оперативных вмешательств, сутки; * - различия достоверны по отношению к исходным показателям (р<0,05); □ - различия достоверны по отношению к контрольной группе (р<0,05); ■ - различия достоверны по отношению к Н-группе (р<0,05).

В результате проведенной комплексной этапной сочетанной терапии уровень тяжести ПОН по шкале SOFA в III-группе уже в первые сутки после предварительной декомпрессии желчевыводящих путей достоверно уменьшился на 44,3% относительно исходных данных, что в 1,7 раза ниже чем, при поступлении. К 7-суткам это разница составила 87,2% (р<0,05).

Таким образом, этапная миниинвазивная лечебная тактика с предварительной декомпрессией билиарной системы в сочетании с ЭС и АОТ при МЖ неопухолевого генеза является основополагающей мероприятией и патогенетически обоснованным для лечения данного заболевания и профилактики ПОН.

Для получения клинической оценки результатов комплексного хирургического лечения больных с МЖ нами проведен анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах больных.

Общее количество осложнений в контрольной группе составило 17,3% больных. Летальность в контрольной группе составила 11,53%. Лечение больных в стационаре было достигало 22,4±2,4 койко-дня. Полученные данные подтверждают наличие у этой категории больных тяжелой степени ЭИ и недостаточно высокую эффективность традиционных дезинтоксикационных мероприятий.

В послеоперационном периоде у больных 1-группы общее количество осложнений отмечено у 9,76% больных. Летальность удалось снизить до 7,32%. Средние сроки пребывания больных I-группы в стационаре составили 18,8±2,2 койко-дней.

Общее количество осложнений во Н-группе снизилось до 5,66%. Летальность во Н-группе удалось снизить с 11,53% до 3,77%. Средние сроки пребывания больных в стационаре во П-группе составило 16,6±1,6 койко-дня (р<0,05).

Применение этапной миниинвазивной хирургической тактики в сочетании с ЭС и АОТ флавоноидным препаратом существенно повысило эффективность лечения и способствовало благоприятному течению заболевания. Летальных исходов в Ш-группе не было. Средние сроки пребывания больных в стационаре составил 14,7±1,4 койко-дня (р<0,05).

Проведение ЭС и АОТ способствовало ингибированию процессов ПОЛ, снижению повреждений мембран, коррекции биохимических показателей и показателей ЭИ, купированию ПОН, тем самым компенсирует общее состояние больных и уменьшает риск оперативного вмешательства, а также создает предпосылки для активных восстановительных процессов послеоперационного периода.

Проведенный лечебный алгоритм не противопоставляется другим методам лечения, не является панацеей, но представляет важное

патогенетическое значение, подразумевающее параллельное использование всего арсенала средств и способов лечения синдрома пероксидации и ЭИ при МЖ неопухолевого генеза.

Таким образом, комплексная этапная хирургическая лечебная тактика в сочетании методами ЭС и ЛОТ в настоящее время может стать необходимым компонентом программы активной детоксикации и борьбы с процессами липопероксидации у больных с МЖ неопухолевого генеза. Современное состояние эфферентной терапии позволяет достаточно обоснованно ставить показания к их применению в лечении самых различных патологических состояний, связанных с хирургическим эндотоксикозом.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть эндотоксикоза при МЖ неопухолевого генеза обусловлено избыточным накоплением токсических метаболитов и повышением активности биохимических показателей в крови, повышением маркеров эндогенной интоксикации (ЛИИ - повышен в 6,5 раза; ИЭИ - снижен в 2,1 раза; МСМ - повышен в 2,5 раза, ЦИК повышен - 2,5 раза), избыточным накоплением продуктов ПОЛ (МДА - повышен в 5,0 раз; ДК - повышен в 2,0 раза), угнетением детоксикационной функции печени и антиоксидантной системы организма, что в свою очередь приводит к ПОН и усугубляется последней.

2. Традиционная хирургическая лечебная тактика у данного контингента больных нуждается в коррекции, так как она не оказывают быстрого существенного положительного воздействия на эндогенный токсикоз и липопероксидацию, что снижает эффективность лечебного воздействия.

3. Включение в комплекс лечебных мероприятий метода ЭС и АОТ в сочетании с предварительными миниинвазивными методами декомпрессии желчевыводящих путей способствует ранней коррекции метаболических и оксидативных расстройств, что уменьшает операционный риск, позволяет выполнять радикальные хирургические операции в более благоприятных условиях.

4. Применение метода ЭС и АОТ в сочетании с этапными миниинвазивными лечебными мероприятиями у больных с МЖ неопухолевого генеза является патогенетически обоснованным, так как они взаимно дополняя друг друга, приводят к более раннему

купированию клинико-лабараторных проявлений ЭИ и липопероксидации, ускоряют купирование полиорганной дисфункции, способствует уменьшению послеоперационных осложнений на 15,1%, сокращению сроков пребывания больных в стационаре на 7,7 суток и снижению летальности на 11,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс лечебных мероприятий у больных с МЖ неопухолевого генеза, наряду с этапными миниинвазивными лечебными мероприятиями, должен включать ЭС с АОТ.

2. Исходная дозировка энтеросорбента АУ-К должна быть 1,0 г/кг массы тела в сутки. Препарат принимается в виде водной суспензии 3-4 раза в день внутрь, в течение 7-8 дней со дня госпитализации больных в стационар. При этом рекомендуем сохранять интервал между приемом медикаментозных препаратов и энтеросорбента, которой должен соответствовать, по меньшей мере, 30-40 мин. При наиболее тяжелой степени ЭИ для достижения терапевтического эффекта по показаниям, целесообразно увеличивать средние дозировки приема энтеросорбента АУ-К внутрь до 1,5 г/кг массы тела в сутки и продлить курс ЭС до 10-12 суток.

3. Для предупреждения увеличения интенсивности липопероксидации у больных с МЖ неопухолевого генеза является обоснованным сочетание метода ЭС и этапных миниинвазивных лечебных мероприятий по декомпрессии желчных путей с АОТ флавоноидным препаратом протефлазид. Раствор препарата принимается в дозировке по 10 капель 3 раза в день, внутрь, за 30 минут до еды. Курс АОТ целесообразно проводить в течение 10 дней. При наиболее высоком уровне показателей липопероксидации целесообразно увеличивать дозу препарата до 12 капель с продолжением курса до 15 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Усмонов У. Д., Нишанов Ф.Н., Мусашайхов Х.Т. Использования энтеросорбента АУ-К при синдроме эндогенной интоксикации на фоне неопухолевой механической желтухе // Материалы научно-практической конференции посвященной 50-

летию АндГосМИ «Актуальные проблемы медицины». - Андижан, 2006.-С. 617-619.

2. Усмонов У .Д., Носиров М.М. Эффективность энтеросорбента АУ-К при комплексном лечении механической желтухи неопухолевого генеза // «ХИСТ» Всеукраинский медицинский журнал молодых ученых. - Черновцы, 2006. - Вып. 8. - С. 223.

3. Мусашайхов Х.Т., Нишанов Ф.Н., Усмонов У.Д. Детоксикационная терапия у больных с неопухолевой механической желтухой // Материалы Республиканской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы медицины». -Бухара, 2006.-С. 198-199.

4. Усмонов У.Д. Сорбционная детоксикация в комплексном лечении больных с механической желтухой доброкачественного генеза // Материалы Международной научной конференции молодых ученых посвященной памяти академика В.В.Фролькиса «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии». - Киев, 2006. - С. 84-85.

5. Усмонов У.Д. Оценка эффективности сорбционной детоксикации в комплексном лечении механической желтухи неопухолевого генеза II Материалы научно-практической конференции посвященной памяти академика АН РУз и РАМН У.А.Арипова «Актуальные вопросы специализированной хирургии». -Ташкент, 2007.-С. 217-218.

6. Усмонов У .Д., Нишанов Ф.Н., Батиров А.К., Носиров М.М., Нишанов М.Ф. Сорбционная детоксикация с применением билиарных декомпрессий в комплексном лечении механической желтухи неопухолевого генеза // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Молодые ученые-практическому здравоохранению». - Ташкент, 2008. - С. 119.

7. Усмонов У .Д., Нишанов Ф.Н., Зияев Ш.А. Билиарная декомпрессия с использованием сорбционной детоксикации при механической желтухи неопухолевого генеза // Научно-практический журнал «Патология». - Ташкент, 2008. -№ 4. - С. 63-65.

8. Усмонов У .Д., Нишанов Ф.Н., Мусашайхов Х.Т., Дадабоев О.Т., Ахмадалиев С.М., Нишанов М.Ф. Сорбционая детоксикация при калькулезном холецистите осложненной механической желтухой//Лимфология.-2009.-№ 1-2.-С. 191-192.

9. Усмонов У.Д., Нишанов Ф.Н., Максименков A.B., Толстых М.П., Никитин В.Е., Бугровская О.И. Энтеросорбция,

антиоксидантная терапия и внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении механической желтухи неопухолевого генеза // Научно-практический журнал «Лазерная медицина». - 2011. - Т. 15. -Вып. 1.-С. 19-25.

10. Усмонов У.Д. Сорбционная и антиоксидантная терапия при механической желтухе неопухолевого генеза // Научно-практический журнал «Врач-аспирант». - 2011. - № 2 (45). - С. 65-74.

11. Ширинский В.Г., Усмонов У.Д., Нишанов Ф.Н., Аппазова Н.Э., Никитин В.Е. Роль и возможности применение энтеросорбции при механической желтухе неопухолевого генеза // Московский хирургический журнал. - 2011.-№ 1 (17). - С. 37-42.

12. Усмонов У.Д., Нишанов Ф.Н., Никитин В.Е., Ширинский В.Г. Эффективность комбинированного применения флавоноидных антиоксидантов и энтеросорбции при механической желтухе неопухолевого генеза // Московский хирургический журнал. -2011. -№ 2 (18). - С. 23-28.

13. Толстых М.П., Усмонов У.Д. Влияние сорбционной, антиоксидантной и низкоинтенсивной лазерной терапии на уровень эндогенной интоксикации и липопероксидации при неопухолевой механической желтухе // Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России»: «Инновационные технологии в лазерной медицины». - Москва, 2011. - С. 57.

14. Усмонов У.Д. Влияние сорбционной и антиоксидантной терапии на уровень эндогенной интоксикации и липопероксидации при неопухолевой механической желтухе // Материалы XVIII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»: Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2011. - Т. 6, № 2. -С. 386-387.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлТ аланинаминотрансфераза ИОН полиорганная недостаточность

АОТ антиоксидантная терапия тдпсп трансдуоденальная папилло-

сфинктеропластика

АсТ аспартатаминотрансфераза УЗИ ультразвуковое исследование

АУ-К активированный уголь - ХДА холедоходуоденоанастомоз

косточковый

ДК диеновые конъюгаты хкх хронический калькулезный

холецистит

Ж К Б желчнокаменная болезнь хлт холедохолитотомия

ИЭИ индекс эндогенной хэ холецистэктомия

интоксикации

ЛИИ лейкоцитарный индекс ЦИК циркулирующие иммунные

интоксикации комплексы

ЛХЭ лапароскопическая ччхг чрескожная чреспеченочная

холецистэктомия холангиография

МДА малоновый диальдегид ччхс чрескожная чреспеченочная

холангиостомия

мж механическая желтуха ЭИ эндогенная интоксикация

мсм молекулы средней массы эпст эндоскопическая

папиллосфинктеротомия

НБД назобилиарное ЭРПХГ эндоскопическая ретроградная

дренирование панкреатохолангиография

ндх наружное дренирование эс энтеросорбция

холедоха

окх острый калькулезный SOFA Sequentel Organ Failure

холецистит Assessment (последовательная

пол перекисное окисление оценка органной недостаточ-

липидов ности)

Автор выражает глубокую признательность и искреннюю благодарность своему научному руководителю, д.м.н., профессору Ф.Н.НИШАНОВУ за неоценимую помощь и поддержку при выполнении научного исследования.

Автор выражает огромную благодарность и признательность д.м.н., профессору кафедры общей хирургии с курсом хирургических болезней и ВПХ АндГосМИ Х.Т.МУСАШАЙХОВУ за оказавшему неоценимую помощь при консультировании данной работы.

Подписано в печать: 09.12.2011 Объем: 1,0усл.п.л. Тираж: 110 экз. Заказ № 574 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6,стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru