Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медицинское обеспечение в системе безопасности мореплавания современного гражданского морского флота

На правах рукописи

ЖЕЛИХОВСКИЙ СЕРГЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

медицинское обеспечение в системе безопасности мореплавания современного гражданского морского

флота

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" и в Федеральном государственном образовательном учреждении "Государственная морская академия им. адм. СО. Макарова".

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ. доктор медицинских наук, профессор Поляков Игорь Васильевич

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук, профессор Буров Вячеслав Васильевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович

доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталья Гурьевна

Ведущее учреждение:

Национальный НИИ общественного здоровья РАМН.

Защита состоится 2005 года в_часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.086.02 ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (195067, Санкт-Петербург. Паскаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47)

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Воробьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Модернизация судов дальнего плавания, снижение численности экипажей судов, увеличение психоэмоциональной нагрузки, недостаточный контроль за соблюдением требований техники безопасности и производственной санитарии в условиях трансформации социально-экономического уклада жизни и коммерциализации морского торгового флота способствуют снижению безопасности мореплавания и повышению риска последствий неблагоприятных СДВИГОВ В здоровье моряков дальнего плавания. (Ломов О.П., 1993; Стародубов В.И., 1998; Забин ИЛ. 1999; Шабров A.B., Поляков И.В., 2000; Маймулсв В.Г., 2002; Мозер A.A., 2003; Колесников ИЗ., 2003).

Исследованиями установлено, что специфические условия длительного плавания способствуют возникновению и развитию широкого спектра нервно-психических и психосоматических расстройств, что напрямую связано с причинами аварий в море, переходу высококвалифицированных специалистов на береговую работу и возникновению тяжелых хронических заболеваний у моряков. (Жеглов ВВ.,1990; Мацезич Л.М., 1992; Курпатов В.И., 1994).

Многообразие и сложность условий работы на судах дальнего плавания диктует необходимость разработки профилактических и реабилитационных мероприятий с учетом специфики различных видов труда в морском флоте. Но до сих нор не сформулированы научные принципы проведения профилактических мероприятий, требующих системного подхода к охране здоровья плавсостава с постановкой специфических и конкретных задач в каждом периоде производственной деятельности: на берегу и в море.

В связи с поиском нужной модернизации системы диспансеризации моряков дальнего плавания, трансформации всей медицинской службы, разработка конструктивных мер и предложений по их реализации в новых экономических условиях являются на практике одной из актуальных проблем обеспечения безопасности мореплавания, которая требует своего научного обоснования. Настоятельная необходимость сохранения и укрепления здоровья моряков, как основного элемента обеспечения безопасности жизнедеятельности судов определили выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: обоснование и научная разработка системы медико-организационных мероприятий как факторов, способствующих повышению безопасности жизнедеятельности судоз транспортного флота.

Задачи исследования:

- провести анализ международных требований к обеспечению безопасности жизнедеятельности судов, связанных со здоровьем моряков;

- представить общие принципы профессиональной пригодности моряков, связанной с их здоровьем и организацию диспансерного наблюдения за моряками как одного из важнейшего элемента поддержания безопасности жизнедеятельности судов дальнего плавания;

- изучить отечественный и зарубежный опыт создания информационных технологий организации диспансеризации и оценки качества медико-профилактической помощи морякам дальнего плавания;

- проанализировать результаты и качество проведения профилактических медицинских осмотров моряков дальнего плавания с целью определения степени их готовности к выполнению профессиональных функций и наметить пути их улучшения;

- оценить объем и качество диспансеризации моряков дальнего плавания;

- разработать концепцию повышения эффективности диспансеризации моряков в условиях реформирования системы охраны здоровья плавсостава;

- разработать и апробировать комплексную систему мероприятий по обеспечению профилактики нарушений безопасности жизнедеятельности судов, связанных с ухудшением здоровья и снижением трудоспособности моряков.

Личный вклад автора. Автором проведен обзор литературы, составлен план и разработана программа, проведено медико-социологическое, статистическое и экспертное исследование (вклад 90%). Автором лично проведен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской и нормативно-правовой документации и анкетирование курсантов и моряков дальнего плавания (вклад 95%), проведен ее анализ (вклад 95%). В целом личный вклад автора превышает 95%.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые с позиций системного анализа проведен комплексный анализ состояния диспансеризации и медицинского обеспечения как факторов безопасности жизнедеятельности судов дальнего плазания. На основании новых методических подходов с проведением дифференцированной диспансеризации моряков дальнего плавания (анамнестическое анкетирование моряков и объединение комиссий по медицинскому освидетельствованию плавсостава единой компьютерной связью), определены основные направления совершенствования диспансеризации моряков в современных социально-экономических условиях (преемственность всех звеньев, участвующих в процессе диспансеризации моряков: судовой медицинский персонал, ответственные лица за оказание первой медицинской помощи и уходу за больными и пострадавшими, специалисты комиссий по медицинскому освидетельствованию плавсостава и окружных медицинских центров).

Научно-практическая значимость работы.

Предложена новая система мероприятий по обеспечению профилактики нарушений безопасности жизнедеятельности судов, связанных с нарушением здоровья и трудоспособности моряков. Предложены новые принципы организации диспансеризации моряков дальнего плавания на основе компьютерной технологии.

По результатам исследований разработана и внедрена система медико-организационных мероприятий по улучшению профилактики профессиональной непригодности моряков, связанных с состоянием их здоровья, что способствовало повышению безопасности мореплавания и улучшению жизнеобеспечения экипажей судов дальнего плавания.

Данные по результатам исследований могут стать базисом для совершенствования отраслевой профилактической медицинской службы в регионах России, планирования амбулаторно-поликлиннической и стационарной помощи, профессиональной деятельности судовых врачей и ответстьенных лиц за медицинское обеспечение.

Результаты диссертационного исследования использованы:

• При разработке Положения о деятельности Северо-Западного морского медицинского научно-методического центра работников водного транспорта (утв. Представителем МЗ РФ в СЗФО от 06.09. 2002}, а также перспективных и годовых планов работы по медицинскому обеспечению плавсостава.

• При составлении учебных программ по медицинскому обучению плавсостава в ФГОУ "Государственная морская академия им. адм. СО. Макарова" и ГУ "Морские системы" при написании:

- методических рекомендаций "Нормативно-правовая база и общие принципы организации медицинского обеспечения работников водного транспорта" (утв. Представительством МЗ РФ в СЗФО 20.04.2004);

- учебного пособия "Медицинские радиоконсультации на море" (утв. УМО ВТ, протокол № 26 от 19-20.12. 2000):

- "Руководства по оказанию первой медицинской помощи при несчастных случаях, связанных с перевозкой опасных грузов" ('рекомендовано УМО ВТ в качестве учебного пособия, протокол № 25 от 28.04. 2000);

• Представительством Министерства здравоохранения РФ в СевероЗападном федеральном окр>ге для разработки нормативно-правовых документов по медицинскому обеспечению моряков.

Апробация работы. Основные положения диссертации были заслушаны и обсуждены на:

• Всероссийском семинаре "Сертификация и практическая подготовка моряков в соответствий с требованиями Международной Конвенции ПДМНВ-95" (13-1- марта 2000 г". Санкт-Петербург, СПб ГМА им. адм. СО. Макарова, Российский морской регистр судоходства. МАП Санкт-Петербурга)

• Научно-практической конференции Министерства здравоохранения РФ "Проблемы стандартизации в здравоохранении" (Москва. 16-17.03.2000.)

• Международном экологическом симпозиуме (Санкт-Петербург, МАНЭБ, 1-3.06.2000)

• Научно-практической межвузовской конференции с международным участием "V Царскосельские чтения" (24-25 апреля 2001 г., Санкт-Петербург)

• Научно-практической конференции "Морская медицина на пороге нового тысячелетия" (Санкт-Петербург, 2002)

• На рабочих совещаниях, проводимых Министерством Здравоохранения РФ, Представительством Министерствам здравоохранения в СЗФО, Союзом Российских Судовладельцев, Минтрансом РФ, центральными и региональными профсоюзами моряков.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Медико-социальная характеристика условий труда и быта моряков дальнего плавания в современных социально-экономических условиях.

2. Комплекс нормативно-практических рекомендаций по совершенствованию системы диспансеризации моряков.

3. Необходимость комплексного подхода к медицинскому освидетельствованию плавсостава

4. Предложенные научно обоснованные основные принципы программы по обеспечению профилактики нарушений безопасности жизнедеятельности, связанной с расстройством здоровья и трудоспособности моряков.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения. 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 4 схемами. Указатель литературы включает 197 источников, в том числе 133 отечественных, 35 иностранных и 29 Международных и национальных нормативно-правовых документов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи-исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость-работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных актуальным проблемам профилактики и динамического наблюдения плавсостава в современных условиях в России и за рубежом, медкко-сопиальным и организационным проблемам по данному вопросу. Отражено отношение к диспансеризации и к своему здоровью моряков и курсантов высших морских учебных заведений. Дан анализ особенностей профилактического направления морской медицины.

Вторая глава содержит описание базы, программы и методики исследования.

В соответствии с целями данного исследования нами изучена система и трансформация медицинского обеспечения моряков дальнего плавания в СЗФО за период с 1997-2003г. В качестве базы исследования послужили медицинские учреждения Санкт-Петербурга (окружной Северо-западный медицинский центр МЗ РФ, МСЧ Государственной морской академии им. адм. СО. Макарова), в которых оказывается медицинская помощь морякам дальнего плавания, а также инфраструктура медицинского обеспечения плавсостава в г. Архангельске (ОАО "Северное морское пароходство" и Архангельская база тралового флота). Выбор последних связан с тем, что в Северном бассейне, в отличие от Северозападного был модернизирован, но сохранился институт судовых врачей и вся инфраструктура медицинского обеспечения водников, что позволило получить достоверные и полные сведения о состоянии здоровья моряков во время плавания.

Для реализации цели и задач исследования была разработана комплексная методика, включающая сочетание статистического, социологического и экспертного методов исследования. Прежде всего было 6

проанализировано состояние медицинского обеспечения и обращаемости плавсостава за медицинской помощью в ЛПУ Северного бассейна. Данное обследование проводилось по специально разработанной для этой цели программе, которая включала также анализ первичных документов комиссий по - медицинскому освидетельствованию плавсостава (КМОП) и их диспансеризацию в разрезе их профессионально-возрастных групп, объем наблюдений составил 500 статистических единиц.

С целью изучения здоровья моряков во время плавания нами были изучены рейсовые донесения судовых врачей. За 2001г. за медицинской помощью к судовым врачам ОАО "Северное морские пароходство" обратилось 7229 чел., а к судовым врачам Архангельской базы тралового флота - 13375 человек.

В работе были использованы материалы аттестации рабочих мест на судах дальнего плавания, в реализации которых принимал непосредственное участие автор диссертации.

Было проведено изучение причин аварийных ситуаций (исследовано 49 актов) в судоходных компаниях за 1999 г

Была проанализирована деятельность КМОП, дана оценка взаимодействию медицинских организаций и служб охраны труда на водном транспорте как необходимом уСЛОБИИ комплексного подхода профилактики заболеваемости к обеспечению безопасности и здоровья трудящихся водного транспорта.

Для изучения правового поля медицинского обеспечения моряков, как фактора поддержания жизнедеятельности экипажей судов дальнего плавания было проанализировано 29 Международных (ИМО. ВОЗ, МОТ) и отечественных документов.

Учитывая значимость социологического метода исследования, нами методом интервьюирования моряков и врачей, занятых их медицинским обслуживанкем было прозедено изучение субъективных факторов риска и причин нарушения состояния здоровья моряков, которые могли способствовать нарушению жизнедеятельности экипажей судов. При опросе врачей выяснялось отношение последних к системе Судовых врачей и медицинского обеспечения моряков, изучались мнения о возможных направлениях в реорганизации и методов ее совершенствования. Всего было опрошено 170 респондентов. При опросе моряков выяснились их мнения по объему, уровню и качеству медицинской помощи на разных этапах во время плавания и на берегу.

Обработка полученных данных осуществлялась методами параметрической статистики. Инструментом для их применения послужили программы Microsoft Excel 97 и пакет прикладных программ "Statistica for Windous 5.0".

В третьей главе представлены результаты изучения здоровья и состояния медицинского обеспечения моряков дальнего плавания.

Анализ результатов работы КМОП, проводящих первичное медицинское освидетельствование показал, что ежегодно выявляется до 10% случаев новых заболеваний. В структуре выявленной среди моряков патологии на первом месте находятся заболевания органов кровообращения - 18.9%; на втором 7

месте - инфекционные болезни - 15,7%, преимущественно грибковые поражения стоп, на третьем месте - заболевания органов пищеварения 11,5%. В последнее время отмечается незначительный рост нейросенсорной тугоухости.

При проведении периодических медицинских освидетельствований плавсостава ежегодно на первом месте находятся заболевания глаз - 29,6% (в основном миопия: на втором - инфекционные болезни 15,1% (преимущественно грибковые поражения стоп); на третьем - заболевания органов кровообращения - 9.7%

Ежегодно, по данным КМОП, отстраняется от работы по причине болезней от 30 до 35 моряков (так в 2000 голу - было отстранено от работы 34 моряка, что составило 0.4% от общего числа осмотренных), ограничения по районам плавания получила за этот период 240 моряков, что составило 2,8% от общего числа осмотренных.

В структуре заболеваний, послуживших причиной ограничений районов плаваний и списания по состоянию здоровья с работы во флоте первое место занимают заболевания системы кровообращения - 50,0%, второе место -новообразования - 27,0%, третье место - алкоголизм - 10,0%.

Анализ первичных документов КМОП и эффективности диспансеризации моряков показал, что за период 1995-2000 годы количество абсолютно здоровых моряков уменьшилось с 45% до 35% от общего числа осмотренных. В то же самое время за изучаемый период произошло увеличение числа моряков, имеющих преморбидные состояния (диспансерная группа Д2) с 32% до 45%, а также увеличилось количество моряков, имеющих хронические заболевания (диспансерная группа Дз) с 17% до 26%

Структура заболеваний (диспансерная группа Дз) среди моряков Северного морского пароходства, явившаяся причиной их диспансеризации следующая:

1. болезни системы кровообращения - 41,7% (из них гипертоническая болезнь занимает 74%);

2. болезни органов пищеварения - 32,5% (из них язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - 59,2%);

3. болезни органов зрения - 5,7%.

Выявленная негативная тенденция в СОСТОЯНИИ здоровья моряков во многом вызвана практически ликвидацией системы диспансерного наблюдения плавсостава в период рейса, что является исключительной обязанностью врача. Поэтому сохранение института судовых врачей позволит с одной стороны повысить надежность системы "человек - машина", а с другой - сохранить высококвалифицированные кадры моряков для морского флота. В настоящее время процент лиц, старше 40 лет, среди моряков дальнего плавания, имеет четкую тенденцию к увеличению; так 55% капитанов находятся в возрасте от 40 до 50 лет, а 25% капитанов имеют возраст старше 50 лет.

Анализ обращаемости за медицинской помощью в рейсах показал, что к ней прибегали от 70 до 90% моряков, а частота обращений увеличивалась с увеличением длительности рейса и зависела от профессии моряков. Так капитаны и старшие помощники обращались из-за обострений заболеваний в

2-5 раз чаще других членов экипажей, что связано с возрастом и характером их профессиональной деятельности (постоянное нервно-эмоциональное напряжение, связанное с их высокой ответственностью за безопасность жизнедеятельности экипажа и судна) У командного состава преобладают заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем, желудочно-кишечного тракта: гипертонические болезни, агеросклероз, неврозы, психозы, гастриты, язвенная болезнь желудка и 12~персткой кишки. Самый высокий уровень вышеотмеченной патологии у капитанов и старших помощников капитанов, что свидетельствует о чрезвычайно высоком уровне напряженности труда их профессий.

Плавсостав машинных отделений чаще переносят простудные (ОРВИ, ангины, отиты) и кожные (пиодермиты; заболевания

Модернизация системы медицинского обслуживания моряков позволила добиться стойкой тенденции снижения первичного выхода на инвалидность среди плавсостава (в 1996 году - 43 на 10000 работающих, в 2000 году — 24,9 на 10000 работающих), чго связано с улутшением качества профессионального отбора на комиссиях по медицинскому освидетельствованию, проведением амбулаторного и стационарного лечения и реабилитационных мероприятий. В структуре инвалидизации на первом месте находятся заболевания системы кровообращения — 39,1%; на втором месте — травмы — 30,4%; на третьем — онкологическая патология - 21.7%

Сокращения численности судовых врачей сопровождается увеличением обращаемости плавсостава за медицинской помощью в иностранных портах. Так в Северном чорсксм пароходстве в 1992 году было сокращено 28 судовых врачей и количество обращений моряков за медицинской помощью в иностранных портах возросло за этот период с б до 45 случаев, а это привело к росту финансовых затраг судоходной компании почти в 6 раз! (22.952 и 113,926 $ И8 соответственно). Наличие судового врача в рейсе необходимо не только для профессионального оказания первой медицинской помощи, но и для проведения диспансерного наблюдения моряков (на основания имеющейся у него информации), что является предупреждением аварийных ситуаций, вызванных состоянием здоровья моряков. Система диспансерного наблюдения как на берегу, так и з рейсах, позволяет сохранять трудоспособность и здоровье наиболее квалифицированных кадров моряков дальнего плавания.

Выявлены особенности обращаемости моряков дальнего плавания за-медицинской помощью в поликлиническое отделение Северного медицинского центра по сравнению с береговым контингентом. Моряки дальнего плавания чаще, чем представители береговых служб морского флота обращались по поводу инфекционных и паразитарных болезней (преимущественно, грибковые заболевания), болезней нервной системы, миопии, язвенной болезни желудка и 12-персной кишки, болезней подкожной клетчатки, мочекаменной болезни, тонального снижения слуха.

Вместе с тем заболеваемость по обращаемости не отражает истинной картины состояния здоровья моряков по ряду объективных причин, среди которых следует выделить: длительность морских рейсов (до 4-6 месяцев), высокую заинтересованность моряков в работе на флоте, интенсификацию

труда в результате совмещения профессий в морг. В связи с этим особое значение представляет наш анализ данных ежегодных медицинских профилактических осмотров плавсостава. Установлено, что у 26% обследованных обнаружены хронические заболевания. При этом, начиная с 1995 года доля абсолютно здоровых моряков уменьшилась с 45% до 30%. В определенной мере это можно связать с растущим техническим износом флота, сокращением численности экипажей судов и совмещением морских профессий, что влечет за собой увеличение нагрузок на организм моряков и способствует увеличению заболеваемости, в частности поражения органов зрения. В структуре заболеваний патология глаз у плавсостава занимает 1 место (20,6%, из них миопия у 5,5%), что, вероятно, может быть обусловлено недостаточной освещенностью помещений на судах и растущей «компьютеризацией» рабочих мест. На 2-ом месте находятся заболевания сердечно-сосудистой системы (15,3%). Заболевания органов кровообращения являются ведущей причиной смертности и списания плавсостава с флота. Особенно широко распространена артериальная гипертензия. Так. по данным наших исследований, проведенных среди моряков Северного бассейна в 1997-2003 годах, распространенность артериальной гипертензии у плавсостава составляла от 29% до 44% к числу осмотренных. За последние годы наблюдается рост заболеваемости нервной системы (радикулиты и неврозы), которые в структуре заболеваний, выявленных в результате осмотров, занимают 3 место, что связано с повышенными физическими и психологическими нагрузками во время рейсов.

Уровень госпитализации моряков дальнего плавания превышает таковой у берегового контингента. Первое место у моряков занимают болезни органов пищеварения (4,4%), затем следуют болезни системы кровообращения (3,5%) и далее травмы и отравления (2,6%).

Из общего числа моряков в береговые учреждения за медицинской помощью обратилось лишь 21.2%. Значительное количество моряков (84,6%) обращались за медицинской помощью по поводу острых заболеваний, а 25,4% -по поводу обострений хронических болезней; лица в возрасте 20-39 лет обращались исключительно по поводу острых заболеваний, а в возрастной группе 40-59 лет обратившиеся по поводу обострения хронических заболеваний составили 25%. Изученный контингент в течение года пользовался услугами 10 специалистов, в том числе: 20,1% - терапевта; 20,1% - хирурга; 13,4% - ЛОР; анестезиолога, невропатолога, окулиста, уролога, травматолога, гастроэнтеролога и дерматолога - по 6,7% соответственно.

В среднем на 1 больного моряка приходится 3,3 посещения в поликлинике. Из общего числа больных моряков 58,3% посетили поликлинику 3 раза, 16,6% - ограничились двумя и 8,3% - одним посещедием. На долю многократно посещающих поликлинику (более 6 раз) пришлось 17% обратившихся. Доля больных с многократными посещениями отмечена лишь в возрастных группках 30-39 лет и 40-49 лет. Подавляющее большинство моряков — 82% обращались за медицинской помощью в лечебные учреждения по поводу одного заболевания, а 18% - по поводу двух и более заболеваний.

Результаты самооценка здоровья мораков транспортного флота показали, что 91,4%±2,7% плавсостава считают себя здоровыми, 5,4%±2,2% --отмечают, что для них характерны частые простудные заболевания, еще 27%±1,4% признают у себя наличие, хронических заболеваний, причем две последние группы моряков относятся к возрастной труппе от 41 до 50 лет. Данные анкетирования показали также, что 5,4% оценивают свою работоспособность как низкую, еше 5.4% моряков отмечают снижение работоспособности за последние 3 года. Жалуются на повышение усталости после вахты: среди матросов таких было 12,5%±3,2% а в целом среди членов экипажа - таких было 10,8 ±3.6%.

Состояние трудоспосости моряков находится в зависимости не только от характера морской профессии и занимаемой должности, но и от возраста. Так в возрастной группе от 51 до 60 лет - 25% ± 1,0%, а в возрасте 41-50 лет -7.1% ± 4,8% предъявляли жалобы на снижение трудоспособности. Подобные жалобы были отмечены среди лиц в возрасте до 30 лет. В остальных возрастных группах подобных лиц выявлено не было.

Особенности жизнедеятельности моряков на борту судна в период плавания, кратковременность пребывания на берегу обуславливает специфичность их труда и быта по сравнению с береговым контингентом трудящихся. Моряки работают и живут на судах под постоянным влиянием целого 'комплекса вредных и опасных производственно-бытовых факторов (физических, химических. биологических, психофизиологических), действующих в различных комбинациях, усугубляя друг друга. Все перечисленное, в условиях длительного плавания, способствуют снижению адаптационной способности организма возникновению и развитию широкого спектра нервно-психических и психосоматических расстройств, что приводит к снижению безопасности мореплавания и к аварийным ситуациям на море.

Субъективная оценка (по 5-ти бальной шкале) воздействия различных производственно-бытовых факторов на состояние здоровья была следующая: шума - 3,9 балла; вибрации - 2,4 балла; физического напряжения - 2,4 балла; микроклимата на судне - 2,0 балла: метеоусловий - 2,9 балла; качества питания — 2,9 балла; психологического дискомфорта из-за обстановки в коллективе - 2,7 балла; психологического дискомфорта из-за удаленности от дома - 2,4 балла; материально-бытовых условий - 2,7 балла; взаимоотношения в семье - 2,5 балла; курения - 2,9 балла; употребления алкоголя - 2,2 балла,-состояния медицинского обслуживания 2,7 балла.

В процессе исследования были проанализированы результаты опроса 88 врачей-респондентов (разных профессий и возрастных групп), участвующих в медицинском обеспечении плавсостава по изучению мнения врачей о медицинском обслуживании моряков. Данные опроса свидетельствует о признании врачами необходимости наличия специализированной медицинской службы по медицинскому обеспечению моряков дальнего плавания.

Изучение обращаемости моряков за медицинской помощью к судовым врачам во время рейсов показало, что из общего числа обращений повторные посещения составили 35.1%. что свидетельствует о необходимости

систематического медицинского наблюдения за моряками во время плавания. В общем числе обращений к судовым врачам за медицинской помощью первое-второе места занимают травмы (23,5%) и простудные заболевания (23,4%), третье место - заболевания кожи и подкожной клетчатки (9,4%).

Характер обращаемости плавсостава за медицинской помощью на разных типах судов не одинаков. Так в структуре обращаемости за медицинской помощью плавсостава Северного морского пароходства в рейсах первое место занимают травмы, а среди рыбаков Архангельской базы тралового флота ~ простудные заболевания.

Как показали наши исследования уровень обращаемости моряков за медицинской помощью и его характер во многом зависят от особенностей труда определенных профессиональных групп. Чаще всего за медицинской помощью во время плавания обращались представители рядового обслуживающего персонала (повар, пекарь, буфетчица, дневальный, уборщик), реже - машинные командный (старший механик; 2, 3, 4 механики, электромеханик) и рядовой токарь. электрик, моторист) составы. Среднегодовая посещаемость судовых врачей моряками по поводу профосмотров в рейсах составляет 5 раз в год на одного члена экипажа. Исследование показало, что динамика диспансерного наблюдения за моряками в море не однозначна и определяется не только сокращением численности экипажей судов, но и особенностями флотов.

Четвертая глава посвящена рассмотрению и анализу особенностей организации диспансеризации моряков дальнего плавания, которая рассматривается как обязательный элемент системы обеспечения безопасности на море. Изучение организации эффективности диспансеризации моряков показало, что материально-техническая база для обеспечения данного мероприятия не соответствует специфическим условиям труда на морском транспорте. Между тем решение вопросов организации диспансерного наблюдения моряков дальнего плавания и всей системы профилактики заболеваний на флоте в последние годы затруднено такими обстоятельствами как "старение технической базы флота", финансовой неустойчивостью судоходных компаний, увеличением экипажей судов, работающих под иностранным флагом, арестами судов з иностранных портах стран, неблагополучных по инфекционным болезням, В связи с наличием большого количества фирм, занимающихся наймом российских моряков для работы на иностранных судах, часть экипажей выезжает за рубеж без санитарно-карантинного контроля.

Анализ опыта работы судовых врачей на судах дальнего плавания показал, что для плавсостава целесообразно выделить 3 группы диспансерного наблюдения:

1. Здоровые (с общими факторами риска).

2. Практически здоровые (с факторами актуального риска).

3. Больные (подгруппа За - перенесшие острые заболевания и 36 -больные с хроническими заболеваниями).

К первой группе следует откосить лиц, не имеющих заболеваний и физических недостатков, но в силу принадлежности к морской профессии

постоянно подвергающихся воздействию общих неблагоприятных факторов производственно-бытовой и окружающей среды. Они должны подлежать активному медицинскому наблюдению.

Ко второй группе следует отнести работников, у которых при определенных условиях могут возникать отклонения в здоровье. Данный контингент, помимо общих имеет и индивидуальные факторы риска возникновения заболеваний, к которым относятся: вредные привычки наследственная предрасположенность, пограничные с патологией результаты лабораторных и инструментальных методов обследования, самолечение, семейно-бытовые трудности, психоэмоциональная лабильность из-за частых стрессов характер питания.

К третьей группе относятся непосредственно больные. Данная группа должна подразделяться на две подгруппы- За перенесшие острое заболевание) и 36 (лица с хроническими болезнями).

Необходим также дифференцированный подход к процессу диспансеризации моряков дальнего плавания по группам риска, системам организма, нозологическим формам. стажу работы и пр.) для комплексного решения всего круга вопросов профилактических, противоэпидемических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Особое внимание необходимо уделить решению следующих вопросов:

1. Нацеливание всей сети лечебно-профилактических учреждений отрасли на решение вопросов профилактики заболеваний и диспансеризации моряков дальнего плавания.

2. Совершенствование методик диспансерного наблюдения (первичная, вторичная и третичная профилактика) Б соответствии с изменением социально-экономического положения з стране.

3. Создание централизованного автоматизированного учета моряков (банка медицинских данных) для исключения дублирования и возможной фальсификации медипинских документов.

4. Улучшение технического оснащения КМОП.

5. Привлечение руководящих органов отрасли и общественных организаций для решения данной проблемы.

Для повышения эффективности диспансеризации очень важно, чтобы соблюдались этапность и преемственность з проведении профилактических санитарно-противоэпидемических, диагностических и дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Для решения этой задачи процесс диспансеризации должен включать 5 основных звеньев.

I звено. Работа КМОП.

И звено. Работа судового медицинского персонала в рейсах или (при отсутствии таковых) ответственных лиц за оказание первой медицинской помощи и уходу за больными и пострадавшими.

III звено. Деятельность организаций, занимающихся процессами обучения плавсостава по оказанию первой медицинской помощи и уходу за больными и пострадавшими.

IV звено. Работа санитарно-карантинных отделов Центров ГСЭН на транспорте.

V звено. Работа высококвалифицированных специалистов окружных медицинских центров МЗ РФ.

При анализе заболеваемости плавсостава была выявлена зависимость ее уровня от возраста моряков. Резкое увеличение числа болевших отмечалось в возрастной группе 25-29 лет с постепенным увеличением в каждой последующей группе и достижением максимума к 55 годам (1.32 раза), что указывает на необходимость большего объема лечебно-оздоровительных и восстановительных мероприятий в этой возрастной группе.

При изучении структуры диспансерных контингентов установлено, что 56,1% лиц отнесено комиссиями медицинского освидетельствования плавсостава ко II и III диспансерным группам.

При проведении дифференцированных мероприятий диспансерного характера следует учитывать также существующие различия в структуре заболеваемости разных профессиональных и возрастных групп моряков. Так большая частота травм происходит у лиц молодого возраста; заболеваний органов пищеварения - у специалистов 20-30 лет; болезней системы кровообращения, органов дыхания, костно-мышечной системы — у лиц более старшего возраста.

Показатель заболеваемости с временной утратой трудоспособности среди плавсостава в 3.6 раз ниже среднего по стране, а при ежегодных медицинских освидетельствованиях выявляются последствия перенесенных заболеваний, которые нередко приобретают черты хронических болезней. Это объясняется нежеланием морякоз обращаться за медицинский помощью и регистрировать заболевания, влекущие ограничение плавания (по длительности, району, типу судов)

Выявленные факторы риска и особенности заболеваемости являются основой для рационального планирования и организации медико-профилактической помоши.

Среди моряков дальнего плавания особого подхода требует группа практически здоровых. Основной целью диспансерной работы среди них является наиболее раннее выявление возможных заболеваний и проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на укрепление здоровья и предотвращение возможностей возникновения болезней во время плавания. Для этого необходимо, как показало наше исследование, совершенствование методической основы профилактических осмотров, упорядочение работы смотровых комиссий по проведению предварительных, периодических и целевых осмотров, исходя из особенностей профессиональной деятельности, желательно проведение пред- и после навигационных осмотров, предвахтенных медицинских скрининг-осмотров судоводигелсй пассажирского, морского, речного и рыбопромыслового флотов.

В современных социально-экономических условиях наиболее целесообразно создать и внедрить унифицированную систему медицинского освидетельствования плавсостава, з которой особое место должно принадлежать собиранию и хранению банка медицинских данных и, при необходимости, воспроизведению нужной информации ('для заинтересованных медицинских учреждений) в течение всего времени динамического

диспансерного наблюдения плавсостава.

В настоящее время, в связи со сложившейся социально-экономической обстановкой отрасли очевидно, что к диспансеризации моряков должны привлекаться специалисты КМОП. При этом особое внимание должно быть уделено вопросам взаимодействия этих комиссий с Центрами ГСЭН на транспорте и со специалистами окружных медицинских центров. Это позволит объединить систему медицинского наблюдения плавсостава з единое целое (сбор медицинских данных после рейсовых отчетов, постоянная связь с судоходными компаниями и специалистами окружных медицинских центров).

Положительная динамика в осуществлении диспансеризации плавсостава невозможна без комплекса оздоровительных мероприятий, связанных с окружающей средой, улучшением условий груда и быта, базы отдыха плавсостава, обеспечения последних санаторно-курортным лечением. Это возможно в современных условиях только при совместном участии всех заинтересованных в охране здоровья плавсостава сторон: работодателей, медицинских организаций, профсоюзов.

Объединение результатов медицинского освидетельствования плавсостава сетью специализированных медицинских организаций и учреждений позволит объединить имеющуюся медицинскую информацию и обеспечить преемственность между отдельными этапами медицинского обеспечения плавсостава, а—также свести до минимума возможность-фальсификации медицинских документов.

В пятой главе дано научное обоснование программы по обеспечению профилактики нарушений безопасности жизнедеятельности судов, связанной с расстройством здоровья и снижением трудоспособности моряков, рассмотрена взаимосвязь актуальных проблем морской медицины и безопасности мореплавания.

Процесс жизнедеятельности плавсостава в рейсах необходимо рассматривать как сложный комплекс адаптации организма человека к постоянно меняющимся условиям труда и быта, судовой и окружающей среды. Поэтому особенно актуальна психофизиологическая подготовка личного состава всех членов экипажей судов. Особую роль при этом играет привитие минимальных навыков членам экипажей судов основ адекватного поведения в экстремальных условиях (тестирование, тренажеры и т.п.).

Отсутствие, в настоящее время в России, системы психофизиологического отбора плавсостава при медицинском освидетельствовании приводит к увеличению аварийности в море, связанной с "человеческим фактором" и увеличению хронической психофизиологической патологии у моряков.

Важным разделом системы безопасности жизнедеятельности судов является правовое обеспечение охраны здоровья моряков.

Для повышения безопасности судоходства и жизнедеятельности, а' также снижения аварийности, связанной с "человеческим фактором" реализуются на практике положения Международной Конвенции о подготовке, дипломировании моряков и несении вахты (ДПМНВ-95) 1995 года. Требования

Конвенции ПДМНВ-95 усиливают ответственность судоходных компаний за подготовку (в частности медицинскую) судового персонала.

В последние годы количество задержаний поднадзорных Российскому Морскому Регистру Судоходства судов в рачках Парижского меморандума возросло почти в 1,5 раза, Токийского - в 6 раз, Средиземноморского - в 12 раз. Нередко эти задержания связаны с недостаточной подготовкой моряков по вопросам оказания первой медицинской помощи. В связи с этим, усиление контроля по готовности судов к возможным аварийным ситуациям, включая действия экипажа в плане оказания первой медицинской помощи, является особенно актуальным.

Наши исследования показали, что общая ситуация с аварийностью морского флота за период 1995 - 1999 г.г., практически не менялась, составляя в среднем 1,05% от общего количества поднадзорного флота. Наиболее часто аварии имели место на сухогрузных, рыбопромысловых и рыботранспортных судах. Анализ изучения аварий выявил три основные причины аварийности: влияние человеческого фактора, форс-мажорные обстоятельства и, в значительно меньшей степени, конструктивные недостатки плавсредств. По данным ИМО около 80% (по данным Российского Морского Регистра Судоходства - 82%) аварий на море происходит из-за ошибок людей, следовагельно. наиболее эффективным в предотвращении аварийности является снижение роли ''человеческого фактора".

Трудовая деятельность моряков (независимо от профессии) связана с постоянным нервно-эмоциональным напряжением, которое значительно нарастает з стрессовых и экстремальных условиях: плавание з тумане, ледовые проводки, прохождение узкостей, аварийные ситуации и т.п.. Работа моряков связана с условием выраженного дефицита времени, быстрой обработки поступающей информации, необходимостью принятия срочных и единственно правильных решений для обеспечения безопасности судна и экипажа. Все это заставляет работать организм з постоянном напряжении, что часто приводит к психоэмоциональному перенапряжению, а порой, и к состоянию психофизиологического стресса.

Психофизиологические особенности человека необходимо учитывать при формировании экипажей судов, поскольку взаимоотношения в коллективе могут служить причиной неадекватных действий при выполнении профессиональных требований, к как следствие, приводить к аварийным ситуациям. Наше исследование показало, что в длительном плавании, даже в сплоченных к началу рейса коллективах, по истечении 2-х месяцев происходит ухудшение взаимоотношений между членами экипажей судов, что отражается в функциональной неустойчивости нервной системы.

Показательным оказался анализ объективной оценки моряков по влиянию различных производственно-бьттовых факторов на состояние их здоровья. По мнению трет опрошенных моряков (в возрастных группах от 21 до 60 лет) на 1 месте находится психологический дискомфорт из-за обстановки в коллективе (у 31,6% опрошенных) и из-за удаленности от дома (у 28,6% опрошенных). Следовательно психологический фактор является одним из основных для

сохранения здоровья и трудоспособности плавсостава всех возрастных групп. В связи с этим на наш взгляд введение в состав КМОП психолога (психофизиолога) является необходимым з плане безопасности мореплавания, связанной с трудоспособностью и здоровьем моряков.

Особое значение необходимо уделять профилактике психических расстройств плавсостава, как одному из важнейших факторов безопасности мореплавания. Для этого на наш взгляд необходимо создать программу информационно-профилактической работы с основами восстановления психической деятелыюсги моряка в межрейсовый период.

Очень актуальна в период длительных рейсов проблема сексуального воздержания плавсостава. По нашим данным 63,4% опрошенных отмечают данную причину при увольнении с флота. Сексуальные неврозы составляют 15% от всех пограничных нервно-психических расстройств моряков. Поэтому очень важно определить направление профилактических мероприятий, снижающих возможность развития данной патологии на флоте.

Постоянный рост степени автоматизации судов, сокращение численности экипажей (до 5-7 человек), совмещение профессий и обязанностей, увеличение психологических нагрузок. вызванных. в частности, длительным взаимодействием с большим количеством автоматизированных объектов, приводят к накоплению усталости, способствуют развитию психологической напряженности членов экипажей и, как результат, могут приводить к авариям и катастрофам на море.

Внедрение Кодексов МКУБ (Международный Кодекс по управлению безопасности) к ПДМНВ только частично может уменьшить влияние "человеческого фактора" на безопасность мореплавания. На наш взгляд в существующие нормативно-правовые документы следует включить такие вопросы как определение оптимального срока нахождения моряка в рейсе, послерейсовая реабилитация, психологическая совместимость экипажей судов, правильное использование времени отдыха в рейсе (возможность занятий спортом, культурный досуг, хобби и др.).

В современных социально-экономических условиях в основе научно-методического подхода к формированию программы по обеспечению профилактики нарушений жизнедеятельности, связанной с расстройством здоровья и трудоспособности моряков должен быть учтен комплекс мер, среди которых следует выделить: условия обитания плавсостава на судах, системы медицинского обеспечения плавсостаза и обучения моряков основам оказания первой медицинской помощи.

В разработанном нами комплексе медико-диагностических -и организационных мероприятий особое место занимает система предупреждения нарушения здоровья и трудоспособности моряков во время плавания. Для улучшения охраны здоровья плавсостава целесообразно предложить комплексную систем)' мероприятий по профилактике заболеваний и травматизма на морских судах:

• разработку комплекса защитных мероприятий, которая должна проводиться на стадии проектирования плавсредств:

• разработку критериев оптимального времени нахождения членов экипажей судов в неблагоприятных условиях производственной и окружающей среды;

• применение (при необходимости) средств индивидуальной и коллективной зашиты;

• обучение плавсостава безопасным методам работы и постоянный контроль администрации и медицинских работников (ответственных за медицинское обеспечение на судах) за условиями работы моряков;

• соблюдение требований санитарных норм и правил техники безопасности; обучение моряков основам оказания первой медицинской помоши;

• учет случаев заболеваемости и травматизма с разбором причин их возникновения;

• предварительное (при поступлении на работу, учебу) и периодические (профилактические) медицинские освидетельствования плавсостава;

• динамическое диспансерное наблюдение (в рейсах и в межрейсовых периодах) плавсостава;

• разработка и внедрение современных комплексов медицинского обеспечения экипажей судов (аптеки, аптечки) принимая во внимание выход судов в рейсы без медицинского работника;

• профилактика, диагностика к лечение скрытых форм и предупреждение

, развития острых к хронических заболеваний;

• решение вопросов экспертизы трудоспособности с привлечением врачей-экспертов. знающих условия труда каждого судового специалиста;

• разработка к внедрение системы реабилитационных мероприятий;

• санитарно-гигиеническое и психологическое воспитание членов экипажей судов;

• введение системы психофизиологического отбора как лиц, устраивающихся на работу, так и лиц. поступающих на учебу в специализированные учебные заведения водного транспорта;

• объективная аттестация рабочих мест на судах (выявление и замеры вредных и опасных факторов производственной среды с обязательной дачей рекомендаций по сохранению здоровья моряков);

• оптимизация и соблюдение режимов труда и отдыха плавсостава.

ВЫВОДЫ

1. Охрана здорозья личного состава экипажей судов дальнего плавания в условиях интенсификации труда моряков (увеличение длительности рейсов, совмещение профессий, сокращение численности экипажей, большое психоэмоциональное напряжение в связи с изменением характера профессиональной деятельности увеличения риска возникновений заболеваний и снижение трудоспособности) превратилась в важный фактор

обеспечения безопастности мореплавания

2. Реструктуризация медико-профилактической помощи морякам дальнего

плавания должна проводится не только с учетом стоимостипоказателей государственных тарантий бесплатного медицинского обсл¥живанйнВ

населения, но и за счет дополнительного привлечения средств работодателей и судовладельцев, предназначенных для покрытия расходов на оказание медицинской помогли во время рейсов с целью обеспечения необходимых условий для повышения безопасности жизнедеятельности _судов.

3. В общей системе поддержания здоровья и трудоспособности моряков дальнего плавания особое место должна занимать всеобщая их диспансеризация. В настоящее время отс\тствует четкое научное обоснование организационно-функциональной структуры медико-профилактической помощи морякам дальнего плавания, не разработаны до конца организационно-правовые и экономические механизмы ее функционирования в новых социально-экономических условиях, что снижает качество и эффективность работы по предупреждению негативных изменений в организме моряков и повышает риск аварийных ситуаций, вызванных "человеческим фактором".

4. За период с 1995 г. по 2000 г. число абсолютно здоровых моряков сократилось с 45% до 35% (р<0,06). Количество лиц. имеющих преморбидные состояния (диспансерная группа И) увеличилось с 32% до 45%, а с хроническими заболеваниями (диспансерная группа III) - с 17% до

26% Средний возраст моряков, вышедших на инвалидность за этот период

уменьшился и составил в 2000 г. - 46 лет, а среди береговых работников -52 года.

5. Ежегодно при первичном медицинском освидетельствовании плавсостава впервые выявляются 100 заболевших из расчета на 1000 осмотренных. В структуре патологий, выявленной при ежегодном осмотре преобладают болезни системы кровообращения - 41,7% (в т.ч. гипертоническая болезнь -74%); болезни органов пищеварения - 32,5%; болезни органов зрения 5,7%.

6. В структуре обращаемости за медицинской помощью в рейсах у плавсостава Северного морского пароходства (СМП) первое место занимают травмы (30,0%). а среди рыбаков тралового флота - простудные заболевания (28,3%)- Чаще всего за медицинской помощью в рейсах в СМП обращался рядовой обслуживающий персонала, реже командный состав и работники машинных отделений; в траловом флоте чаще рядовой обслуживающий персонал, реже - практиканты и палубный комсостав.

7. В результате значительного сокращения судового медицинского персонала произошло снижение качества оказания первой медицинской помощи и нарушена система динамического диспансерного наблюдения плавсостава в периоды плавания, наблюдается рост экономических потерь судоходных компаний, связанный с затратами на медицинскую помощь.

8. В современных социально-экономических условиях в целях обеспечения безопасности мореплавания система планирования и организации медицинского обеспечения моряков дальнего плавания должна основываться на методе системного подхода. Для повышения качества и эффективности ее структур необходима интеграция деятельности КМОП, судового медицинского персонала (ответственных лиц за оказание медицинской помощи), организаций по обучению моряков основам оказания

первой медицинской помощи и уходу за больными и пострадавшими, окружных медицинских центров, центров ГСЭН на транспорте, организаций участвующих в медико-фармацевтическом обеспечении экипажей судов. 9. Своевременность и полноценность медицинского освидетельствования моряков дальнего плавания, объективность экспертных решений о степени их пригодности к плаванию в значительной мере обеспечивается преемственностью между территориальными медицинскими учреждениями и КМОП, в обмене медицинской информацией о состоянии здоровья моряков. Обеспечению контроля и качеству информации способствует создание автоматизированной системы персонифицированного учета моряков дальнего плавания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. С целью оптимизации организации медицинского обеспечения моряков дальнего плавания, как фактора безопасности мореплавания, необходимо создать единую правовую базу для всех субъектов морского флота при расследовании причин аварий, связанных со здоровьем моряков и реализации на практике профилактических мероприятий, по их устранению.

2. Ввести окружные и общероссийский Реестры всех учреждений и организаций, участвующих в медицинском обеспечении плазсостава.

3. Объединить КМОП, санитарно-карантинные службы на транспорте и службы Капитанов портов единой компьютерен сетью.

4. В организации лечебно-профилактических мероприятий по поддержанию здоровья моряков необходимо повысить эффективность диспансеризации как активного- метода предупреждения нарушений в состоянии здоровья экипажей судов и безопасности мореплавания во время рейсов.

5. Привести национальные документы по вопросам медицинского обеспечения морякоз в соответствие с современными Международными требованиями, для чего необходимо разработать и внедрить в установленном порядке:

• Единые федеральные правила по медицинскому освидетельствованию плавсостава; .

• Унифицированные требования (Положение, учебная программа) для учреждений и организаций, занимающихся обучением плавсостава основам оказания первой медицинской помощи и уходу за пострадавшими и больными.

• Единую программу по обучению курсантов и ответственных членов экипажей основам оказания первой медицинской помощи, лечению и медицинскому уходу за больными и пострадавшими на судах.

• Единую форму сертификата, подтверждающего прохождение моряками этого курса обучения.

6. Создать в округах Российской Федерации морские медицинские консультативные центры с применением телекоммуникационных технологий.

7. Создать координационный учебно-методический центр медицинской подготовки плавсостава (разработка- и распространение программ по обучению, учебных и методических материалов и т.п.)

8. Обратить внимание лицензионно-аккредитационных органов на необходимость ответственного отношения к разрешению медицинского обучения плавсостава в соответствующих учреждениях. Целесообразно к лицензионно-аккредитациокной деятельности (по вопросам, имеющим отношение к здравоохранению на водном транспорте) привлекать представителей практических органов отраслевой медицины, профессорско-преподавательского состава средних и высших специальных учебных заведений водного транспорта.

9. Для усиления статуса лиц ответственных за оказание медицинской помощи и уходу за больными и пострадавшими целесообразно заносить данную должность в судовую роль экипажей судов и соответственно оплачивать.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Желиховский СЕ. Положение о лицензировании и аккредитации морских медицинских центров. /A.C. Твердохлебов. О.В. Могучая, В.В. Буров, Ю.В. Гаврилов, СЕ. Желиховский //СПб.. 1999. - 15 с.

2. Желиховский СЕ. Актуальные проблемы сертификации медицинской подготовки моряков дальнего плавания. /И.В. Поляков. СЕ. Желиховский, В.В. Буров, И В. Колесников //Всероссийский семинар "Сертификация и практическая подготовка моряков з соответствии с требованиями международной , Конвенции ПДМНВ-95". Тезисы докладов - СПб., - 2000. -С.23'

3. Желиховсхий СЕ. Концепция развития системы охраны здоровья моряков дальнего плавания в современных социально-экономических условиях / И.В. Поляков, СЕ. Желиховский, В.В. Буров, И.В. Колесников IIИнформация и экономика здравоохранения регионов России: Материалы ежегодной Российской научно-практической конференции. - М., 2000. - С. 130-132.

4. Желиховский СЕ. Актуальные проблемы сертификации системы медицинского обеспечения моряков дальнего плавания". /И.В.Поляков, СЕ. Желиховский, В.В. Буров, И.В. Колесников// Проблемы стандартизации в' здравоохранении: Тезисы второй научно-практической конференции - М, 2000.-е. 136

5. Желиховский СЕ. Проблемы медицинской подготовки и медицинского освидетельствования плавсостава водников как составной части обеспечения безопасности жизнедеятельности моряков в соответствии с требованиями международной морской организации труда и международной морской организации". И.В. Поляков, СЕ. Желиховский, В.В. Буров, И.В. Колесников //Материалы Международного экологического симпозиума. Тезисы докладов. СПб, 2000.-С 31

6. Желиховский С.Е. Руководство по оказанию первой медицинской помощи при несчастных случаях, связанных с перевозкой опасных грузов. / В.В. Буров, Ю.Ф. Гаврилов, И.В. Колесников, С Е. Желиховский и др. // СПб.: ГМА им. адм. СО. Макарова. 2000. - 132 с.

7. Желиховский СЕ. Медицинская подготовка моряков дальнего плавания в условиях научно-технического прогресса на флоте. / И.В. Поляков, СЕ. Желиховский, О.В. Могучая, В.В. Буров, И.В. Колесников //V Царскосельские чтения": Материалы научно-практической межвузовскоая конференция с международным участием. - СПб., Т. IX. 2001.- С. 152-155.

8. Желиховский СЕ. Рабочая программа дисциплины морская медицинская подготовка плавсостава. /И.В. Поляков, О.В. Могучая, В.В. Буров, Ю.В. Гаврклов, СЕ. Желиховсккй. СПб.: ГМА им. адм. СО. Макарова, 2001. - 14 с.

9. Желиховский СЕ. Медицинские радиоконсультации на море. / В.В. Буров, СВ. Данилова, О.В. Сапунова, О.В. Могучая, Ю.Ф. Гаврилов, И.В. Поляков, И.В. Колесников, СЕ. Желиховский, Б.Г. Фельдман. СБ. Могучий // Учебное пособие. - СПб., 2001. -134 с.

10. Желиховский СЕ. Роль диспансерного наблюдения моряков дальнего плавания в обеспечении безопасности судов морского флота. Морская медицина на пороге нового тысячелетия: материалы научно-практической конференцию - СПб. 2002. - С 57-59.

11. Желиховский СЕ. Здоровье моряков в общей системе безопасности на флоте. /И.В. Поляков. СЕ. Желиховский, A.C. Твердохлебов, В.В. Буров, Ю.Ф. Гаврилов //Материалы 7-го Российского национального конгресса "Человек и его здоровье". - СПб.. 2002. - С. 17-18

12. Желиховский СЕ. О необходимости нозого подхода к вопросу диспансеризации моряков. /И.В. Поляков, СЕ. Желиховский //Научно-практическая конференция. Месячник науки (Мечниковские чтения). Сборник материалов научно-практических работ. - СПб., 2004. - С 24

13. Желиховский СЕ. Нормативно-правовая база и общие принципы организаций медицинского обеспечения работников водного транспорта. /СЕ. Желиховский. под общ. ред. И.В. Полякова, A.C. Твердохлебова // Методические рекомендации. МЗ РФ, Представительство МЗ РФ в СЗФО -СПб, 2004. -35 с.

14. Желиховский СЕ. Организация медицинского обеспечения плавсостава в первом морском порту России. /АЛО. Будиев, СЕ. Желиховский, К.В. Логунов, Л.В. Пуканова, В.Г. Карамян, A.A. Багрецова //Научно-практический журнал Представительства Минздрава РФ "Здравоохранение Северо-запада, проблемы и решения"- СПб., 2005., №3 - С. 23-25

ЛР№ 020496

Подписано в печать 21.04.05 г. Заказ № б/н Формат бумаги 60 Х84/16. Тираж 100 экз. Усялечл. 1.25 Цена свободная

ГОУВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр. 47 Отпечатано в типографии ООО "Берсерк" 195067 СПб, Пискаревский пр д.47, корп. 32., Тел. 543-94-34

Актуальность проблемы. Модернизация судов дальнего плавания, снижение численности экипажей судов, увеличение психоэмоциональной нагрузки, недостаточный контроль за соблюдением требований техники безопасности и производственной санитарии в условиях трансформации социально-экономического уклада жизни и коммерциализации морского торгового флота способствуют снижению безопасности мореплавания и повышению риска последствий неблагоприятных сдвигов в здоровье моряков дальнего плавания (Ломов О.П., 1993; Стародубов В.И., 1998; Забин И.Л.1999; Шабров А.В., Поляков И.В., 2000; Маймулов В.Г., 2002; Мозер А.А., 2003; Колесников И.В., 2003).

Исследованиями установлено, что специфические условия длительного плавания способствуют возникновению и развитию широкого спектра нервно-психических и психосоматических расстройств, что напрямую связано с причинами аварий в море, переходу высококвалифицированных специалистов на береговую работу и возникновению тяжелых хронических заболеваний у моряков (Жеглов В.В.,1990; Мацевич Л.М., 1992; Курпатов В.И., 1994).

Многообразие и сложность условий работы на судах дальнего плавания диктует необходимость разработки профилактических и реабилитационных мероприятий с учетом специфики различных видов труда в морском флоте. Но до сих пор не сформулированы научные принципы проведения профилактических мероприятий, требующих системного подхода к охране здоровья плавсостава с постановкой специфических и конкретных задач в каждом периоде производственной деятельности: на берегу и в море.

В связи с поиском нужной модернизации системы диспансеризации моряков дальнего плавания, трансформации всей медицинской службы, разработка конструктивных мер и предложений по их реализации в новых экономических условиях являются на практике одной из актуальных проблем обеспечения безопасности мореплавания, которая требует своего научного обоснования. Настоятельная необходимость сохранения и укрепления здоровья моряков, как основного элемента обеспечения безопасности жизнедеятельности судов определили выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: обоснование и научная разработка системы медико-организационных мероприятий как факторов, способствующих повышению безопасности жизнедеятельности судов транспортного флота.

Задачи исследования:

- провести анализ международных требований к обеспечению безопасности жизнедеятельности судов, связанных со здоровьем моряков;

- представить общие принципы профессиональной пригодности моряков, связанной с их здоровьем и организацию диспансерного наблюдения за моряками как одного из важнейшего элемента поддержания безопасности жизнедеятельности судов дальнего плавания;

- изучить отечественный и зарубежный опыт создания информационных технологий организации диспансеризации и оценки качества медико-профилактической помощи морякам дальнего плавания;

- проанализировать результаты и качество проведения профилактических медицинских осмотров моряков дальнего плавания с целью определения степени их готовности к выполнению профессиональных функций и наметить пути их улучшения;

- оценить объем и качество диспансеризации моряков дальнего плавания;

- разработать концепцию повышения эффективности диспансеризации моряков в условиях реформирования системы охраны здоровья плавсостава;

- разработать и апробировать комплексную систему мероприятий по обеспечению профилактики нарушений безопасности жизнедеятельности судов, связанных с ухудшением здоровья и снижением трудоспособности моряков.

Личный вклад автора. Автором проведен обзор литературы, составлен план и разработана программа, проведено медико-социологическое, статистическое и экспертное исследование (вклад 90%). Автором лично проведен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской и нормативно-правовой документации и анкетирование курсантов и моряков дальнего плавания (вклад 95%), проведен ее анализ (вклад 95%). В целом личный вклад автора превышает 95%.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые с позиций системного анализа проведен комплексный анализ состояния диспансеризации и медицинского обеспечения как факторов безопасности жизнедеятельности судов дальнего плавания. На основании новых методических подходов с проведением дифференцированной диспансеризации моряков дальнего плавания (анамнестическое анкетирование моряков и объединение комиссий по медицинскому освидетельствованию плавсостава единой компьютерной связью), определены основные направления совершенствования диспансеризации моряков в современных социально-экономических условиях (преемственность всех звеньев, участвующих в процессе диспансеризации моряков: судовой медицинский персонал, ответственные лица за оказание первой медицинской помощи и уходу за больными и пострадавшими, специалисты комиссий по медицинскому освидетельствованию плавсостава и окружных медицинских центров).

Научно-практическая значимость работы. Предложена новая система мероприятий по обеспечению профилактики нарушений безопасности жизнедеятельности судов, связанных с нарушением здоровья и трудоспособности моряков. Предложены новые принципы организации диспансеризации моряков дальнего плавания на основе компьютерной технологии.

По результатам исследований разработана и внедрена система медико-организационных мероприятий по улучшению профилактики профессиональной непригодности моряков, связанных с состоянием их здоровья, что способствовало повышению безопасности мореплавания и улучшению жизнеобеспечения экипажей судов дальнего плавания.

Данные по результатам исследований могут стать базисом для совершенствования отраслевой профилактической медицинской службы в регионах России, планирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, профессиональной деятельности судовых врачей и ответственных лиц за медицинское обеспечение.

Результаты диссертационного исследования использованы:

• При разработке Положения о деятельности Северо-Западного морского медицинского научно-методического центра работников водного транспорта (утв. Представителем МЗ РФ в СЗФО от 06.09. 2002), а также перспективных и годовых планов работы по медицинскому обеспечению плавсостава.

• При составлении учебных программ по медицинскому обучению плавсостава в ФГОУ "Государственная морская академия им. адм. С.О. Макарова" и ГУ "Морские системы" при написании.

- методических рекомендаций "Нормативно-правовая база и общие принципы организации медицинского обеспечения работников водного транспорта" (утв. Представительством МЗ РФ в СЗФО 20.04.2004);

- учебного пособия "Медицинские радиоконсультации на море" (утв. УМО ВТ, протокол № 26 от 19-20.12. 2000);

- "Руководства по оказанию первой медицинской помощи при несчастных случаях, связанных с перевозкой опасных грузов" (рекомендовано УМО ВТ в качестве учебного пособия, протокол № 25 от 28.04. 2000);

• Представительством Министерства здравоохранения РФ в СевероЗападном федеральном округе для разработки нормативно-правовых документов по медицинскому обеспечению моряков.

Апробация работы. Основные положения диссертации были заслушаны и обсуждены на:

• Всероссийском семинаре "Сертификация и практическая подготовка моряков в соответствии с требованиями Международной Конвенции ПДМНВ-95" (13-14 марта 2000 г., Санкт-Петербург, СПб ГМА им. адм. С.О.Макарова, Российский морской регистр судоходства, МАП Санкт-Петербурга).

• Научно-практической конференции Министерства здравоохранения РФ "Проблемы стандартизации в здравоохранении" (Москва, 16-17.03.2000).

• Международном экологическом симпозиуме (Санкт-Петербург, МАНЭБ, 1-3.06.2000)

• Научно-практической межвузовской конференции с международным участием "V Царскосельские чтения" (24-25 апреля 2001 г., Санкт-Петербург)

• Научно-практической конференции "Морская медицина на пороге нового тысячелетия" (Санкт-Петербург, 2002)

• На рабочих совещаниях, проводимых Министерством Здравоохранения РФ, Представительством Министерствам здравоохранения в СЗФО, Союзом Российских Судовладельцев, Минтрансом РФ, центральными и региональными профсоюзами моряков.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Медико-социальная характеристика условий труда и быта моряков дальнего плавания в современных социально-экономических условиях.

2. Комплекс нормативно-практических рекомендаций по совершенствованию системы диспансеризации моряков.

3. Необходимость комплексного подхода к медицинскому освидетельствованию плавсостава

4. Предложенные научно обоснованные основные принципы программы по обеспечению профилактики нарушений безопасности жизнедеятельности, связанной с расстройством здоровья и трудоспособности моряков.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 4 схемами. Указатель литературы включает 197 источников, в том числе 133 отечественных, 35 иностранных и 29 Международных и национальных нормативно-правовых документов.

ВЫВОДЫ

1. Охрана здоровья личного состава экипажей судов дальнего плавания в условиях интенсификации труда моряков (увеличение длительности рейсов, совмещение профессий, сокращение численности экипажей, большое психоэмоциональное напряжение в связи с изменением характера профессиональной деятельности, увеличение риска возникновений заболеваний и снижение трудоспособности) превратилась в важный фактор обеспечения безопасности мореплавания.

2. Реструктуризация медико-профилактической помощи морякам дальнего плавания должна проводиться не только с учетом стоимости показателей государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения, но и за счет дополнительного привлечения средств работодателей и судовладельцев, предназначенных для покрытия расходов на оказание медицинской помощи во время рейсов с целью обеспечения необходимых условий для повышения безопасности жизнедеятельности судов.

3. В общей системе поддержания здоровья и трудоспособности моряков дальнего плавания особое место должна занимать всеобщая их диспансеризация. В настоящее время отсутствует четкое научное обоснование организационно-функциональной структуры медико-профилактической помощи морякам дальнего плавания, не разработаны до конца организационно-правовые и экономические механизмы ее функционирования в новых социально-экономических условиях, что снижает качество и эффективность работы по предупреждению негативных изменений в организме моряков и повышает риск аварийных ситуаций, вызванных "человеческим фактором".

4. За период с 1995 г. по 2000 г. число абсолютно здоровых моряков сократилось с 45% до 35% (р<0,06). Количество лиц, имеющих преморбидные состояния (диспансерная группа II) увеличилось с 32% до 45%, а с хроническими заболеваниями (диспансерная группа III) - с 17% до 26%. Средний возраст моряков, вышедших на инвалидность за этот период уменьшился и составил в 2000 г. - 46 лет, а среди береговых работников - 52 года.

5. Ежегодно при первичном медицинском освидетельствовании плавсостава впервые выявляются 100 заболевших из расчета на 1000 осмотренных. В структуре патологий, выявленной при ежегодном осмотре преобладают болезни системы кровообращения - 41,7% (в т.ч. гипертоническая болезнь -74%); болезни органов пищеварения - 32,5%; болезни органов зрения 5,7%.

6. В структуре обращаемости за медицинской помощью в рейсах у плавсостава Северного морского пароходства (СМП) первое место занимают травмы (30,0%), а среди рыбаков тралового флота - простудные заболевания (28,3%). Чаще всего за медицинской помощью в рейсах в СМП обращался рядовой обслуживающий персонала, реже командный состав и работники машинных отделений; в траловом флоте чаще рядовой обслуживающий персонал, реже - практиканты и палубный комсостав.

7. В результате значительного сокращения судового медицинского персонала произошло снижение качества оказания первой медицинской помощи и нарушена система динамического диспансерного наблюдения плавсостава в периоды плавания, наблюдается рост экономических потерь судоходных компаний, связанный с затратами на медицинскую помощь.

8. В современных социально-экономических условиях в целях обеспечения безопасности мореплавания система планирования и организации медицинского обеспечения моряков дальнего плавания должна основываться на методе системного подхода. Для повышения качества и эффективности ее структур необходима интеграция деятельности КМОП, судового медицинского персонала (ответственных лиц за оказание медицинской помощи), организаций по обучению моряков основам оказания первой медицинской помощи и уходу за больными и пострадавшими, окружных медицинских центров, центров ГСЭН на транспорте, организаций участвующих в медико-фармацевтическом обеспечении экипажей судов.

9. Своевременность и полноценность медицинского освидетельствования моряков дальнего плавания, объективность экспертных решений о степени их пригодности к плаванию в значительной мере обеспечивается преемственностью между территориальными медицинскими учреждениями и КМОП, в обмене медицинской информацией о состоянии здоровья моряков. Обеспечению контроля и качеству информации способствует создание автоматизированной системы персонифицированного учета моряков дальнего плавания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации организации медицинского обеспечения моряков дальнего плавания, как фактора безопасности мореплавания, необходимо создать единую правовую базу для всех субъектов морского флота при расследовании причин аварий, связанных со здоровьем моряков и реализации на практике профилактических мероприятий по их устранению.

2. Ввести окружные и общероссийский Реестры всех учреждений и организаций, участвующих в медицинском обеспечении плавсостава.

3. Объединить КМОП, санитарно-карантинные службы на транспорте и службы Капитанов портов единой компъютерой сетью.

4. В организации лечебно-профилактических мероприятий по поддержанию здоровья моряков необходимо повысить эффективность диспансеризации как активного метода предупреждения нарушений в состоянии здоровья экипажей судов и безопасности мореплавания во время рейсов.

5. Привести национальные документы по вопросам медицинского обеспечения моряков в соответствие с современными Международными требованиями, для чего необходимо разработать и внедрить в установленном порядке:

• Единые федеральные правила по медицинскому освидетельствованию плавсостава;

• Унифицированные требования (Положение, учебная программа) для учреждений и организаций, занимающихся обучением плавсостава основам оказания первой медицинской помощи и уходу за пострадавшими и больными.

• Единую программу по обучению курсантов и ответственных членов экипажей основам оказания первой медицинской помощи, лечению и медицинскому уходу за больными и пострадавшими на судах.

• Единую форму сертификата, подтверждающего прохождение моряками этого курса обучения.

6. Создать в округах Российской Федерации морские медицинские консультативные центры с применением телекоммуникационных технологий.

7. Создать координационный учебно-методический центр медицинской подготовки плавсостава (разработка, и распространение программ по обучению, учебных и методических материалов и т.п.)

8. Обратить внимание лицензионно-аккредитационных органов на необходимость ответственного отношения к разрешению медицинского обучения плавсостава в соответствующих учреждениях. Целесообразно к лицензионно-аккредитационной деятельности (по вопросам, имеющим отношение к здравоохранению на водном транспорте) привлекать представителей практических органов отраслевой медицины, профессорско-преподавательского состава средних и высших специальных учебных заведений водного транспорта.

9. Для усиления статуса лиц ответственных за оказание медицинской помощи и уходу за больными и пострадавшими целесообразно заносить данную должность в судовую роль экипажей судов и соответственно оплачивать.