Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Медицинские показатели качества жизни в комплексной оценке течения ишемической болезни сердца

А 1

о ь..

„ - ¡••- '." ГГ) На правах рукописи

СЕРГЕЕВ Александр Викторович

МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.06 • Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 1999

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинско академии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук профессор Р. С. Богачев.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук профессор В. В. Аникин; кандидат медицинских наук доцент В. Ф. Филимоненкова.

Ведущая организация - Российский государственный медицш ский университет.

Защита состоится " 1999 года

" 4 2. " часов на заседании диссертационного совета Д 084.34.01 Смоленской государственной медицинской академии по адрес} 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленско государственной медиишекой академии.

Автореферат разослан " 2 Н " СС&Ч 1999 г.

:|> У/0./ус.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Л. В, ТИХОНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На протяжении последних десятилетий одной из главных проблей здравоохранения остаются сердечно-сосудистые заболевания, и прежде всего - ишемическая болезнь сердца (ИБС), являющиеся наиболее частой причиной смертности во многих странах мира [Калинина A.M., Чазова JLB., 1998; Константинов В.В. и соавт., 1997; ОгановР.Г., 1999].

К настоящему времени сложились определенные представления об оценке течения ИБС и эффективности проводимого лечения с использованием инструментальных и лабораторных методов. Однако конечной целью лечения является не только устранение или уменьшение выраженности определенных симптомов. Не менее важное значение имеет субъективное ощущение больным своего физического, психического к социального благополучия в повседневной жизни, его способность функционировать в обществе соответственно своему положешио в нем и получать удовлетворение or жизни, а именно то, что принято именовать качеством жизни (КЖ) [Коц ЯМ., Либис Р.А., 1993; Померанцев В.П. и соавт., 1996; Wenger N. et al., 1984]. Медицинские показателя КЖ могут служить дополнительным источником оценки результатов лечения [Захарова ТОО. и соавт., 1991], т.к. позволяют преодолеть односторонне-биологический подход к пациентам. Поскольку для большинства кардиологических больных по ряду причин полное выздоровление невозможно, необходимо стремиться к улучшению их КЖ как конечной цели лечения [Bulpitt С., Fletcher А., 1994].

Несмотря на возрастающее внимание исследователей к медицинским показателям КЖ, в том числе и у больных ИБС, данная проблема изучена недостаточно. Ученые придерживаются различных точек зрений по вопросу о связи медицинских показателей КЖ, в том числе психологических реакций на заболевание, с соматическим состоянием пациентов [Волков B.C., Виноградов В.Ф., 1993; Мелентьев А.С., Мелен-тьев И.А., 1996; Хадгезова AS. и соавт., 1997; Sjoland Н. et al., 1995; Wiklund I. et al., 1989]. Имеющиеся данные о влиянии лекарственной терапии, в частности, бета-блокаторов, на КЖ больных ИБС также противоречивы [Cruickshank J., 1995; HjalraarsonA., 1987].

На современном этапе развитая этого научного направления продолжается накопление эмпирических сведений, однако полученпыо данные не подвергались системному анализу. Не установлено, какие именно факторы в большей степени влияют на медицинские показатели КЖ больных ИБС, что затрудняет разработку и внедрение мероприятий по профилактике и своевременной коррекции неблагоприяч

иых изменений.

Нель работы: улучшить комплексную сцепку течсшш ишемичс-схой болезни сердца и эффективности прогоджхсго лечения на основе использования медицинских показателей качества эдззни.

Задачи исследования:

1) вьюв1гть и изучить скрытые закономерности (факторы), определяющие разнообразие изменении медицинских показателей качества жизни больных ишемнческой болезнью сердца;

2) изучить изменения медицинских показателе!* качества жизни у больных инфарктом миокарда из различных стадиях течения заболевания п у больных стабильной стенокардией напряжения;

3) изучить влияние бета-блокатора атенолола на медицинские показатели качества жизни больных инфарктом миокарда на различных стадиях заболевания;

4) изучить характер изменений медицинских показателей качества жизни в зависимости от объективных критериев тяжести течения инфаркта миокарда и стабильной стенокардии напряжения;

5) выяснить возможности использования показателей вариабельности сердечного ритма в качестве дополнительного объективного критерия тяжести течения ишемнческой болезни сердца и их включения в модель, описывающую изменения медицинских показателей качества жизни пациентов с инфарктом миокарда и стабильной стенокардией напряжения.

Научна* новизна исследования '

Впервые изучен широкий спектр медицинских показателей качества жизни при инфаркте миокарда на различных стадиях течения заболевания и у больных стабильной стенокардией напряжения.

Впервые проведен системный анализ медицинских показателей качества жизни, выявлены и изучены скрытые закономерности, определяющие многообразие изменений этих показателей.

Впервые проанализирован характер изменений медицинских показателей качества жизни в зависимости от тяжести инфаркта миокарда на различных стадиях; заболевания.

Впервые определено место показателей вариабельности сердечного ритма в факторных моделях, описывающих изменения медицинских показателей качества жизни в зависимости от тяжести течения ишемнческой болезни сердца, и дана количественная оценка снижения вариабельности сердечного ритма в зависимости от величины зон некроза и повреждения у больных инфарктом миокарда.

По-хточеская ценность

Результаты проведенного исследование позьочиют улучшить оценку течения ишемичсской болезни сердца и эфф>еюп«ности проводимого лечения на основе определения медицинских показателей качества жизни с использованием рекомендованного комплекса методик: Нотпгагемскш! гтро(| -ль здоровья, Индекс физичесм?! активности БАБ!, тест СМОЛ, тест Х'пшсса.

Использование предложенных на сгпосе результатов системного анализа схем факторной структуры медицинских показателен качества жизни обеспечивает возможность дифференцированного подхода к коррекции соответствующих неЗлггогфиягьых изменений з зависимости от формы ишшическои болезни сердца (инфар** миокарда или стабильная стенокардия напряжения).

Показано существование связи ме.зду медицинскими показателями качества жизни а объективными критериями тяжести течения ишемической болезни сердца.

Обосновано применение показателей ьгриабсльности сердечного ритма в качестве дополнительного обьеьтирного критерия тяжести заболевания, что позволило использовать их при построении факторных моделей изменений медицинских показателей качества жизни в зависимости от тяжести течения инфаркта миокарда я стабильной стенокардии напряжения. Разработанные регрессионные модели позволяют прогнозировать степень электрической нестабильности миокарда по данным вариабельности сердечного рнткз в зависимости от величины зон некроза и повреждения у больных инфарктом миокарде по данным прекордиального картирования.

Положения, выносимые на защиту

Существует связь между медицинскими показателями качества жизни и объективными критериями тяжеегк течения ишемической болезни сердца.

Многообразие изменений медицинских показателей качества жизни больных ишемической болезнью сердца определяется скрытыми закономерностями (факторами), которые могут быть выявлены и описаны в виде соответствующих факторных структур.

У больных инфарктом миокарда фзкторная структура медицинских показателей качества жизни в динамике изменяется и приближается к факторной структуре медицинских показателей качества жизни больных стабильной стенокардия напряжения.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты ясиользугатеа а работе кардиологических отделений клинической (Ьгада скорей ждггадак®кой ввтя г* ©вошдаса и СноленскоЗ

областной клинической больницы, а также в учебном процессе на кафедре госшпалыюй тсрашш Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работ;,!. Основные материалы и положения диссертации доложены на расширенном пленуме FHMOT (г. Смоленск, 1997), межобластной научно-практической конференции терапевтов (г. Смо-дягсКу 199% конференциях кголодых ученых СГМА (1997, 1998, 1999), сотшсс-TOas: заседаний к'афздри госпитальной терапии, кафедры терапия ПЭД:Kfrj>v:-"ccKо ГСУ и стоматологического факультетов и кафедры пропедехшшй внутренних болезнен СГМА. (1999).

ÍIo Tcf.ís исследования опубликовано 11 работ, из них3вKsÓTfcasfiKsSEsgarra. . .

Объем k¡ структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 58 рисунками. Список литературы включает 252 работы, в том числе 114 отечественных и 138 зарубежных авторов. . •

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика больных и методов исследования. В работе представлены результаты исследования 97 больных ИБС (все - мужчины, средний возраст 47,2+0,8 лет): 60 - о инфарктом миокарда (ИМ) и 37 - со стабильной стенокардией напряжения (СтС) I - Ш функционального класса (ФК). Контрольную группу составили 25 практически здоровых мужчин в возрасте от 26 до 45 лет без признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы. Всем пациентам проведено общеклиническое, инструментальное и лабораторное обследование. Больным проводились: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением в динамике уровня ферментов (КФК, АсТ, АлТ, ЛДГ), ЭКГ, УЗИ сердца, рентгенологическое исследование органов грудной клетки1. Сопутствующие и фоновые заболевания были в стадии ремиссии и не? оказывали существенного влияния на общее состояние пациентов.

Диагноз ИМ выставлялся в соответствии с критериями Регистров ишемической болезни сердца (ВОЗ, 1970) на основании клинической картины, "определенных" изменений ЭКГ и повышения активности ферментов сыворотки крови. В зависимости от наличия либо отсутствия патологического зубца Q или комплекса QS выставлялся диагноз

Q-ИМ, OS-ИМ или NonQ-ИМ. Больные п зависимости or фермы ИМ и характера осложнений были разделены на 4 класса тяжести ОСТ) в соответствии с классификацией, разработанной В1СНЦ (1988), но при этом к пе основу были положены ЭКГ формы ИМ (QS-ИМ, Q-ИМ, NonQ-ИМ) вместо раи^е иепользопяяшиугя терминов (трансмураль-ный, крупноочагевый. мелкоочаговьм ИМ), которые, как показали последующие исследования, не являются сдеквгтшм отражение?.', ЭГХ картннн инфаркта миокарда [Бопохоп А.И., 1993; Коспок. Ф.Ф., 1993; Матусова А П , Боровков Н.Н., 1999]

Лот верификации диагноза богькым СтС проводились функциональные пробы (вчдоэргометрия, кистевая изометрическая загрузочная проба, чреспищеводная эчектрокяри'осгамуляния).

Лечение больных ИБС бшо максимально стгггдартизнровано. Больные СтС получали нитраты: при It - Ш ФК назначался изосорбида дишгтрат внутрь, при I ФК - нитроглицерин сублингваямю при появлении болей в грудной клетке. Проводилась актиагрегантная терапия. Больные ИМ получали стандартную терапию: анальгетики, нитраты, тромболитики, антикоагулянты, анттагреганты. Кроме того, 26 больных ИМ (43,3 %) получали дополнительно селективный бета-блокатор атенолол внутрь по 50 - 100 мг/сут.

Обследование больных ИМ проводилось в динамике на 2-е, 7-10-е, 18-21-е сутки и через 2-3 и 5-6 месяцев". Больные СтС и лица контрольной группы обследованы однократно.

Для изучения медицинских показателей КЖ,использовали общую методику (Ноттингемский профиль здоровья) н частные (Индекс физической активности DASI, тест СМОЛ, тест Лкшера).

Ноттингемский профиль здоровья (НПЗ) [Hunt S. et a!., 1980] позволяет оценивать КЖ, по 13 шкалам и включает 45 пунктов (вопросов). Первая часть методики состоит из 6 шкал, предназначенных для оценки КЖ по параметрам: "энергичность", "болевые ощущения", "эмоциональные реакции", "сон"г "социальная изоляция", "физическая активность". Количественные показатели пунктов каждой шкалы представляют собой взвешенную величину; максимально возможная сумма баллов по каждой шкале равна 100,00, что соответствует наихудшему уровню КЖ по соответствующему параметру. Вторая часть НПЗ позволяет оценить влияние состояния здоровья на основные виды повседневной активности пациентов: шкалы "работа", "домашнее хозяйство", "общественная- жизнь", "домашняя жизнь", "половая жизнь", "любимые увлечения"; "отдых". В данной части методики ее разработчиками не предусматривалось количественное определение

кзучгсмых параметре». Мы тчдатэявсь ^--orr-nnb этот пре-бгг fpii-кеяпв, ко примеру других мсследовагепе-f (Гиляревский O.P.. Орлов 8.А., Í9Í2], 7-пунхюьук> шгаяу Liken [Ouyatt G. et al., 193?j. Па-¡;üv.-íít выбирал один из cüj.'h взриактов ответов на как:,:;;.;;'; ¡wrpcc о сгсдсни ограничивающего вльякш ссл-га^ич "îi\*.pевья на соэтигггт-сующий вид ктоаседневной актийносги. При ~тсм 1 баллом оценивали отсутствие влияния, а 7 баллами - максимальное влияние.

ИндексBASI(1Ъе Duke Activity Status index - Инг.ехг физической SKTiiEHOciiî университета Дьюка) [Hbiky M. et ai., iS'S1)] использовался для субъективной оценки пациентами езоего функционального статуса с позиций возможности выполнения различных видов повсопгеЕной активности, каждый из которых оценивается определенным количеством баллов, коррелирующим с уровнем максимального потребления кислорода при выполнении соответствующих нагрузок.

Для оценки психического статуса применяли тест СМОЛ (Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности) [Зайцев В.П., 1981], являющийся сокращенным вариантом теста MMPI, и проективную невербальную методику - тест Люшера [Джое В.В., 1990; Тимофеев В.И., Филимонеико Ю.И., 1995J.

Количественная оценка величины некроза и периннфарктной зоны у больных ИМ давалась по данным прекордиального картирования (ПК) [Maroko R. et al., 1972; Борец В.М., Серафимович И.А., 1992]. Анализ полученных данных проводился с г.римез;енле.м комплексного амплитудно-картог рафического метода. !

Мат&матичеааш анализ сердечного ритма проводили в соответствии с рекомендациями, изложенными в Докладе рабочей группы Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996). Использовали временной и спектральный методы. Для определения вариабельности сердечного ритма (ВСР) на длинных участках проводили холтеровское мониторирование ЭКГ с определением временно'го показателя - SDNN - стандартного отклонения от средней длительности всех синусовых интервалов RR (с). Спектральные показатели оценивали на коротких участках ЭКГ (100 кардиоциклов), предварительно рассчитывали мощность в диапазонах низких (LF: 0,04 - 0,15 Гц) и высоких (HF: 0,15 - 0,40 Гц) частот с последующим вычислением их отношения (LF/HF).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов STAT1STICA 5.0 for Windows и STATGRAPIliCS 3.0 flus for Windows. Применялся дисперсионный, множественный p¿rpec-

снонный н факторный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка медицинских показателей качества жизни. У лиц контрольной группы отмечаются очень низкие значения всех шкал НПЗ (от 0,00+0,00 баллов до 8,42+2,52 баллов по шкалам I части НПЗ и 1,00+0,00 баллов по всем шкалам II части НПЗ), что свидетельствует о достаточно высоком уровне КЖ по соответствующим показателям.

В начале острой стадии ИМ отмечается статистически значимое влияние класса тяжести на ухудшение КЖ по шкалам: "эмоциональные реакции" (от 20,71+4,32 при I КТ до 72,87+8,15 баллов при IV КТ, р<0,05), "социальная изоляция" (от 18,92+4,27 при I КТ до 63,28+9,43 баллов при IV КТ, р<0,01), "физическая активность" (от 22,49+6,41 при I КТ до 80,13+15,27 баллов при IV КТ, р<0,005).

В период подготовки больных к выписке (18-21 сутки) различия между значениями шкал НПЗ в зависимости от КТ начинают стараться. При этом отмечается статистически значимое влияние КТ лишь на значения шкал НПЗ "социальная изоляция" (от 1,26+0,31 при I КТ до 82,69+9,57 баллов при IV КТ, р<0,05) и "общественная жизнь" (от 2,03+0,38 при I КТ до 4,01+0,43 баллов при IV КТ, р<0,05). К этому времени происходит существенное расширение двигательного режима во всех группах больных ИМ, и чувство социальной изоляции обусловлено уже не столько ограничением физической активности, сколько самим фактом пребывания в стационаре. ,

В динамике, начиная со 2-х суток и до 5-6 месяца после перенесенного ИМ, у пациентов отмечается статистически значимое постепенное улучшение медицинских показателей КЖ почти по всем шкалам НПЗ: "болевые ощущения" (от 42,1+4,3 до 5,33+2,93 баллов, р<0,01), "эмоциональные реакции" (от 36,21+4,18 до 8,77+4,99 баллов, р<0,02), "социальная изоляция4 (от 35,03+4,49 до 5,5+3,51 баллов, р<0,005), "физическая активность" (от 56,78+3,66 до 7,83+3,25 баллов, р<0,001), "домашнее хозяйство" (от 6,11+0,23 до 2,09+0,25 баллов, р<0,01), "половая жизнь" (от 6,79±0,15 до 3,00+0,41 баллов, р<0,001), "любимые увлечения" (от 6,00+0,25 до 3,18+0,35 баллов, р<0,005), "отдых" (от 5,93+0,28 до 2,64+0,39 баллов, р<0,01).

У больных СтС по мере увеличения ФК происходит ухудшение КЖ по показателям, прямо или косвенно отражающие ограничение физической активности и ухудшение психологического статуса (рис. 1, 2).

гсщущ, резщ. изол. активн.

Г пгфк шок Ешок !

Рис.1. Влияние ФК СтС на значения шкал I части НПЗ (однофактор-ный дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса).

хоз. жизнь жизнь жизнь узлеч.

□ 1 ФК □ II ФК □ шок

Рис.2. Влияние ФК СтС на значения шкал II части НПЗ (однофактор-ный дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса).

По мере повышения социального статуса у больных СтС ухудшается КЖ по шкале "эмоциональные реакции" от 8,47+3,5 баллов у представителен рабочих профессий до 47,83+7,47 баллов у лиц с высшим образованием (р<0,05). У больных ИМ по мере повышения социального статуса также отмечается ухудшение КЖ по этой шкале на протяжении первых трех недель (р<0,05).

Индекс у больных СтС уменьшается от 56,7+1,5 баллов при I ФК до 31,43+1,44 баллов при III ФК (р<0,005), что отражает ухудше-

1шс функциональных способностей пациентов в их повседневной активности по мере увеличения ФК. На всех стадиях течения ИМ имеет место тенденция к более низким значениям Иидс:;са DASI (ухудшение функционального статуса) у больных с более высоким IGT (таблица).

Таблица. Влияние KT на значения Индекса DASI (в баллах) у больных

ИМ(М±т).

Сроки заболевания Группы больных • P

I KT (п=6) II KT (п=17) III KT (n=27) IV KT (n=10)

2 сут. 3,63+1,24 2,5+0,5 1,39+1,12 0,69+1,38 >0,05

7-10 сут. 5,88+1,59 4,88+2,1 3,21 + 1,09 2,35+0,25 <0,05

18-21 сут. 18,08+1,52 12,68+1,35 10,84+0,62 9,05+0,38 <0,05

2-3 мес. 23,3+0,57 20,52+0,51 18,46+0,59 15,53+0,98 <0,05

5-6 мес. 47,7+1,73 47,38+1,55 43,28+2,04 43,7+2,89 >0,05

* - однофакторный дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса.

Аьализ значений Индекса DASI больных ИМ на различных стадиях течения заболевания выявил его увеличение в динамике от 1,71+0,31 баллов на 2-е сутки до 45,2+1,14 баллов через 5-6 месяцев (р<0,01), что указывает на постепенное улучшение функционального статуса пациентов по мере расширения их повседнггшой активности.

Значения оценочных шкал теста СМОЛ во всех группах (шкала I, ниже 70 Т-баллов, индекс Уэлша от -6 до +6) свидетельствуют о достаточной откровенности и самокритичности обследуемых, что позволяет проводить дальнейший анализ усредненных профилей по базисным шкалам. В группе больных СтС по мере увеличения ФК стабильной стенокардии отмечено достоверное повышение профиля СМОЛ по шкалам F (от 49,57+2,51 при I ФК до 58,0+1,66 Т-баллов при III ФК, р<0,05), ипохондрии (от 54,73+0,95 при I ФК до 60,0+1,27 Т-баллов при III ФК, р<0,05), депрессии (от 52,41+0,53 при I ФК до 61,34+1,05 Т-баллов при III ФК, р<0,01), истерии (от 55,54+0,49 при I ФК до 60,42+1,24 Т-баллоз при III ФК, р<0,05), психастении (от 55,64+0,98 при I ФК до 61,36+1,26 Т-баллов при III ФК, р<0,01). Это указывает на нарастание раздражительности, тревожности, мнительности, склонности к ипохондрической фиксации на состоянии своего здоровья, тенденции к драматизации сложившихся обстоятельств.

Выявлен подъем уровня шкал ипохондрии (от 50,88+3,04 до 59,85+1,65 Т-баллов, р<0,01), депрессии (от 55,29+2,1 до 63,09+1,75 Т-баллов, р<0,01), психастении (от 52,66+0,99 до 64,48+1,85 Т-баллов,

р<0,05) но Keps повышения сог,иг_-::гсгс гтуса больных СтС,

У больных ИМ п динамике от 2-х су-ох к 18-23 суткам выявлено снижение профиля СМОЛ по шкалам иггохош'рии (от 57,24+1,81 до 48,07+1,13 Т-баллоз, р<0,01), -истерии (от 56,75+2,38 до 46,95+1,37 Т-Саллэв, р<0,05), психастении (от 55,54^1,9 до 46,22+1,42 Т-баллов, р<0,05), что отражает чувство "выздоротения", потвляющееся у ряда больных d период подготовки к оыпис::е т; стациомгра. В таких случаях. цсл-гсооб^з'ю jmnovHjm- пациенту о том, что оп страдает хроническим заболеванием и должен после выписки соблюдать определенный режим кр.шшшять врачебные рекомендации.

К моменту завершения подострой стадии ИМ сохраняется влияние KT па уровень шкал ипохондрии и истерии, но к 5-6 месяцу эти различия стираются и становятся недостоверными (р>0,05). Это совпадает с данными других исследователей, сообщавших о постепенном нивелировании психологических реакций на ИМ у большинства пациентов через 3-С месяцев [Зайцев В.П., Лебедь В.Б., 1984].

По мере повышения социального статуса у больных ИМ отмечаются более высокие значения шкал ипохондрии (подъем от 47,59+1,05 до 54,58И,0 Т-баллов, р<0,05) и депрессии (подъем от 41,22+1,15 до 48,81 + 1,56 Т-баллов, р<0,05).

Анализ результатов теста Лютера проводили с определением суммарного отклонения от аутогенной нормы (СО) и показателя выраженности компенсаций и тревог (ПКТ). В группе больных СтС по мере увеличения ФК выявлено повышение СО (от 15,0+0,25 при I ФК до 22,25+0,56 баллов при 111 ФК, р<0,05) и ПКТ (от 3,37+0,14 при I ФК до 5,75+0,21 баллов при III ФК, р<0,01).

С целью более детального изучения особенностей психологического статуса, определяющих интегральное изменение нервно-психического благополучия больных СтС, нами был применен множественный регрессионный анализ и получена следующая модель:

СО = 0,139*СМОЛ2 + 2,263**ПКТ , где СМОЛ: - значение шкалы 2 (шкала депрессии) тесга СМОЛ (в Т-баллах), ПКТ - значение показателя выраженности компенсаций и тревог' (в баллах). Данная модель обладает достаточно высокой информационной способностью (коэффициент детерминации R2=0,759) и является стагисшческн значимой по F-критерию Фишера (р<0,05).- Наибольшее влияние на величину СО оказывает ITKT (45,5%); степень влияния шкалы депрессии составляет 30,4%.

В группе больных ИМ достоверное влияние класса тяжести на СО и ПКТ сохраняется в течение 2-3 месяцев (р<0,05).

Опснкя влияния селективного бета-блокатора атеиолола на медицинские показатели КЖ. По данным .1. СппскзЬапк (1995), бета-олокаторы оказывают благоприятное влияние на медицинские показатели КЖ больных ИМ. Другие исследователи, напротив, отмечают более частое развитие депрессии, нарушений сна, повышенную утомляемость и снижение потенции у зтих пациентов [Н]а!тагзоп А., 1987].

Для оценки влияния селективного бета-блокатора атснолола на медицинские показатели КЖ с конца острой стадии ИМ проводили сравнительный анализ уровня шкал НПЗ в группах больных получавших (п=2б) и не получавших (п=34) атенолол. Полученные результаты показали неоднозначное действие атеиолола на различные медицинские показатели КЖ больных ИМ, которое, однако, не было статистически достоверным на всех стадиях (р>0,05). Так, к концу острой стадии в группе больных, дополнительно получавших атенолол, наблюдалось улучшение КЖ по шкапам НПЗ: "энергичность" (21,7+14,4 баллов), "болевые ощущения" (17,68+6,26 баллов), "сон" (21,94+2,55 баллов), "физическая активность" (25,85+5,35 баллов), которое однако не было стат5:стически достоверным (р>0,05). По шкале "эмоциональные реакции" в этой группе, напротив, отмечалось ухудшение КЖ, которое также не было достоверным (р>0,05). В последующие сроки наблюдения также не отмечаюсь статистически значимое отрицательное влияние атеиолола (р>0,05).

Это может служить основанием для вывода о том, что отсутствие статистически достоверного отрицательного влияния селективного бета-блокатора атеиолола на медицинские показатели КЖ можно рассматривать как дополнительное подтверждение обоснованности включения этого препарата в стандарты лечения больных ИМ.

Математический анализ сердечного ритма. У больных СтС' по мере увеличения ФК происходит достоверное (р<0,05) уменьшение БОШ от 0,148+0,003 с (при I ФК) до 0,129+0,005 с (при Ш ФК).

У больных ИМ отмечено достоверное влняние КТ на снижение ВСР в острую и подострую стадии, которое больше выражено в конце острой стадии: снижается от 0,155+0,002 с при I КТ, до

0,079+0,004 с при IV КТ(р<0,005). По спектральному показателю ЬР/НР влияние КТ к 18-21 суткам становится недостоверным (р>0,05), что свидетельствует о его меньшей чувствительности и позволяет рекомендовать к использованию лишь в качестве скринингового метода.

Таким образом, оценка электрической нестабильности миокарда по данным ВСР может использоваться в качестве дополнительного критерия объективизации тяжести течения СтС и ИМ.

Прекордиагтьное картирование в оценке величины некроза и пе-риинфарк-гной зоны. С конца острой стадии ИМ постепенно уменьшается и исчезает зона ишемического повреждения, отмечается стабилизация и начинающееся рубцевание зоны некроза. Однофакторный дисперсионный анализ показал зависимость КТ инфаркта миокарда от величины некротической и першшфарктной зон (р<0,05).

Для изучения возможных связей между показателями ПК и ВСР применяли множественный регрессионный анализ, что позволило нам получить следующие модели.

Для больных ИМ в начале острой стадии заболевания была получена регрессионная модель:

' БОШ = 0,1154 - 0,0029*п<2 + 0,0004*Ш - 0,0018*и5Ттес1, где пС> - число отведений картограммы с патологическим зубцом <3, £11 - суммарная амплитуда зубцов Я всех отведении картограммы (мм), п5Гше<1 - число отведений картограммы с элевацией сегмента БТ от 1,6 до 3,5 мм. Данная модель обладает достаточно высокой информационной способностью (коэффициент детерминации Я2 = 0,69) и является статистически значимой по Р-критерию Фишера (р<0,01).

Модель, описывающая зависимость БО^ от показателей ПК в конце острой стадии ИМ (7-10 сутки), выглядит следующим образом:

БЭШ = 0,1534 - 0,0029*п(}5 - 0,0008*ЕБТ - 0,001 щБТппп, где п(35 - число отведений картограммы с комплексом ЕБТ - суммарная элевация сегмента БТ во всех отведениях картограммы (мм), пБТпип - число отведений картограммы с элевацией сегмента БТ от 0,5 до 1,5 мм. Полученная модель обладает достаточной информационной способностью (коэффициент детерминации И.2 = 0,501) и является статистически значимой по Б-критерию Фишера (р<0,05).

В подострой стадии ИМ (18-21 сутки заболевания) для была получена регрессионная модель:

БОШ =0,1279 - 0,0005*л+ 0,0001*111 - 0,0016*п5Ттт, где пС^Б - число отведений картограммы с комплексом (ЗБ, £11 - суммарная амплитуда зубцов И всех отведений картограммы (мм), пЗТпи'п - число отведений картограммы с элевацией сегмента БТ от 0,5 до 1,5 мм. Данная модель обладает достаточно высокой информационной способностью (коэффициент детерминации И2 = 0,64) и является статистически значимой по Р-критерию Фишера (р<0,05).

В конце острой стадии суммарное влияние на БОКИ показателен ПК, отражающих размеры зоны периинфарктиого повреждения, составляет 20,94 %, а к 18-21 суткам возрастает до 40,94 %. Это можно объяснить тем, что к 18-21 суткам элевация сегмента БТ сохраняется

лишь у пациентов с более тяжелым течением ИМ и повышенным риском неблагоприятного исхода. У остальных ;хе больных х этому времени уже идет процесс формирования рубца (поспшфарктного кардиосклероза), и зона ишемического повреждения практически исчезает. Поэтому к 18-21 суткам ИМ, несмотря на невысокие абсолютные значения показателен ПК, отражающих размеры зоны повреждения, их относительный вклад в снижение электрической стабильности миокарда достаточно зысся.

Системный анализ медицинских. показателен качества жизни и тяжести течения ИБС. Проведенное исследование показало наличие объективно существующих статистически достоверных связей между различными медицинскими показателями КЖ больных ИБС и тяже-Q стыо течения заболевания. С целью выявления схрытых закономерностей, определяющих все многообразие медицинских показателей КЖ этих пациентов, а также обобщения и систематизации накопленного фактического материала путем преобразования исходного набора признаков в более простую и вместе с тем содержательную форму использовался метод системного анализа - факторный анализ.

Изучение факторной структуры медицинских показателей КЖ больных СтС показало, что для этой группы пациентов ведущую роль играет психологическая дезадаптация (32,2 % дисперсии). Сравнительно меньший вклад фактора ограничения физической и социальной активности, вероятно, можно объяснить относительно стабильным течением заболевания, что позволяет пациентам в большей или меньшей степени адаптироваться к своему состоянию. Кроме того, прием этими больными антиангинальных препаратов с целью профилактики приступов стенокардии предупреждает выраженное снижение физической и социальной активности, т. к. позволяет вести пациентам относительно активный (в зависимости от ФК стенокардии) образ жизни.

Иная картнна наблюдается в группе больных ИМ, особенно в острую и подострую стадии заболевания, когда неблагоприятные изменения медицинских показателей КЖ определяются глазным образом величиной некроза и ишемической дисфункцией миокарда (по данным ВСР [Camm A., Malik М. and the members of the Task Force, 1996]), т. e. объективными проявлениями тяжести течения заболевания (23,84 -34,18 % дисперсии). На степень ограничения физической активности и обусловленную этим психологическую и социальную дезадаптацию приходится меньший процент дисперсии.

После завершения подосгрой стадии ИМ и формирования постинфарктного кардиосклероза факторная структура медицинских показа-

телей КЖ существенно изменяется и приближается к факторной структуре в группе больных СтС. Так, ко 2-3 месяцу лидирующее место занимает общее субъективное восприктис своего здоровья, обусловленное, прежде всего, ограничением физической активности (20,8Б% дисперсии). Фактор величины постинфарктного кардиосклероза располагается на втором месте к пока еще опережает факторы социальной и психологической дезадаптации.

Через 5-6 месяцев после перенесенного ИМ факторная структура медицинских показателей КЖ становится почти такой же, как и в группе больных СтС. Отличие состоит в том, что хотя психологическая дезадаптация играет в данном случае ведущую роль, она настолько тесно СЕЕзана с ограничением физической и социальной активности, что все три компонента образуют единый фактор.

ВЫВОДЫ

1. У больных швемшжеггв» болезнью сердца взмышш. медицинских показателей качеа&а ховгш злт-лекг от объективных интегральных критериев тяхести течелпя а^ба; сяиик ври инфаркте миокарда - от его класса тязкссти, при ста&дии^а;; стскокгрд;;,". напряжения - от ее функционального класса.

2. После перенесенного инфаргсга ми^гзрда е течение первых 5-6 месяцев происходит улучшение медкцккских показателей качества жизни, что проявляется увеличением физической активности, уменьшением чувства социальной изоляции и выраженнсстк психологической дезадаптации.

3. У больных инфарктом ш.спарда в острую и подсструю стадии заболевания селективный бета-блокагор атенолол не оказывает статистически достоверного отрицательного влияния на медицинские показатели качества жизни.

4. В качестве дополнительных критериев объективизации тяжести течения ишемической болезни сердца могут использоваться пока-, затели электрической нестабильности миокарда (снижение вариабельности сердечного ритма). В острую стадию инфаркта миокарда электрическая нестабильность миокарда определяется преимущественно величиной некроза, а в подострую - размерами зоны повреждения. Роль величины зоны повреждения в снижении электрической стабильности миокарда возрастает с 20,94 % в острую стадию заболевания до 40,94 % к 18-21 суткам. По мере увеличения функционального класса стабильной стенокардии напряжения с I по III происходит нарастание электрической нестабильности миокарда.

-175. возрастании тхкеста течегия ст?б!чт»>"ой стенокардии на-гряжения и инфаркта миокарда происходит ухудшение фуикшганаль-■глу. способностей болы'ьп: с позиций возможности выполнения различных fiuoi позседкевной активности, что проявляется уменьшением Индекса физической пхтавноэти (DASD-

6. У болыи.гч ичфаретом миокарда факторная структура медицинских показзтелей качества жизни изменяется в зависимости от стаями забопе*гчия. В острую подострую стадии неблагоприятные изменения медицинских показателей качества жизни а наибольшей степени определяются величиной некроза. После завершения подострой стадии факторная структура медицинских показателей качества жизни приближается к факторной структуре у больных стабильной стенокардией напряжения.

7. У больных стабильной стенокардией напряжения центральное место в факторной структуре изменений медицинских показателей качества жизни занимает психологическая дезадаптация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексную оценку течения ишемической болезни сердца рекомендуется включить опре*' пение медицинских показателей капе-ства жизни.

2. Для прогнозирования зпектричесхой нестабильности миокарда при разных формах ИБС рекомендуется з качестве скринингового метода использовать величину спектрального показателя LF/HF, определяемого на коротких участках ЭКГ ( 100 синусовых кардиоинтервалов), с целью отбора больных для проведения холтеровс,:сого мониторирова-ния ЭКГ. Пациенты с величиной SDNN менее 100 миллисекунд относятся к категории больных с тяжелым течением здСюдевания. .

3. Больным инфарктом миокарда рекомендуется проводить пре-кордиальное картирование в острую стадию заболевания и на 18-21 сутки с определением расчетной величины SDNN путем подставления полученных результатов в предложенные уравнения множественной регрессии. Пациентов с расчетами значением SDNN менее 100 миллисекунд следует направлять на юлтеровское монитояирование ЭКГ и относить к категории больных о тяжелым течением заболевания.

4. Ввиду отсутствия отрицательного влияния селективного бета-блокатора атенолола ira медицинские показатели качества жизни больных инфарктом миокарда в остоую и гтодострузо стадии, показано включение препарата в стандарт лечения данного заболевания.

СШКШ РАБОТ, 0£1УБЛИШВАШШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I.K Etep-oc-y с ккд-нхн качества шшя бе-яшш: с сгр-

. двчко-оосудагшш-- .vocvaar-táiMii («Схор гитаретуры} // Сборник научных труде® нае;« viaHáEi /-Под оби?. ред, El;. Е|ч«*г.ка: - Смоленск: СГОФХ,- 19SC. - Шя,;. 3. • С.64-61

2Л1цкаввдуазьаш осо&зжюбте вешжевкзд-о соссояхке лиц, лрздахедхх' острой в хронической катавшей сердечно-сосудистой енстекк //И«ЯВ1Уздуаяы10сть-'как субъект к объект ссьусаешюй »апис: Ь&юргию вхуиа-г.ааиичешза эдффскци?.. - В 2 т. ТЛ. Ско» юкгд с ГУ, IS35. - €¿31-235. (в «шт. с A.B. КЬльчюк«.

Качаете» пгсяя бояжих тру&оспаеобвоге иззр^ж. f острое n^pfcOüs sx:m££S£ // Астуашшс г,опасен соаршзцноЛ оно-

аяик к ксдациш / Ной ред. Б. Н. Коэтючаусс-Еа, Б. А. ПргвдиБЦСБЗ. -Огаявдо: США»15-а?» - '

4. Itc?nu;:--.;;r.. и,:- •.jiziik бзльыи-; с гзЗсл-'ла-JKífiMit сфдзчвхздгул'лтрй еггггемг: // i lUjjapccc Аеесш<яден корцио-язгов стрги СНГ: Тсгаси - Мч 159?. - C.17L (г- соаат. с Г.СЛопякпый).

5. К°вопрасу о¡»АШвСмЗ» $ачесгаа :ж>ш // Сборник научных трудз-з изводах. ученых / !5t;¡ &5гц. ред. Е.В. Ермакова.-Смоягксп: СПШС 199?. - Ввв.4. - C.SS-S4,

6. Анализ фгхгероЕ, шшогцк es к£-;ство >:а;з::;1 больных инфарктом миокарда // Современная медицина: проблемы и перспективы. - М.: MMCI2, 1998. - C.3L

7. Факторный екзлнз показателей гсачгства хеизнн бальных ИБС // Паллшгпшшя медицина и ревбв&итацнл в здравоохранение: Сборник научных работ II конгресса с кевдунзроднмм участием. - М., 199£. -С.59. (в COS2T. с P.C. Богачезшл).

8. Использование тегта СМОЛ в оценке психологического статуса больных инфарктом миокарда И Агаугльиык вопросы современной биологии и медицины / Под ред. Б .А. Правдивцева « В.Н. Косиоченко-ва - Смоленск: США, 15SS. - С.сЗ-бх.

9. Оценка показателей ссрдсчного ритма и сигиал-усредиенной ЭКГ у больных инфарктом миокарда трудоспособного возраста // Роль физической культуры :: спорта в оздоровлении молодежи: Тезисы докладов международной научно-практической конференции ¡ Под ред. проф. В.Н. Костюченкова, проф. ЕЛ. Правдивцева. - Смоленск: СГМА, 1998. - С.21-22. (в соавт. с P.C. Богачсвым, Т.П. Денисовой).

10. Применение показателей вариабельности ритма сердца для ..оценки функционального соскшзия cpraiucÄ чзиоогка // Сборккк на-

учных трудов молодых ученых / Под общ. ред. В.В. Ермакова. - Смоленск: СГИФК, 1998. - Вып.5. - С.50-52.

11. Показатели качества жизни и вариабельности ■ сердечного ритма у больных инфарктом миокарда // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск: СГМА, 1998. - С.34-35.

Формат 6ГЧ90/16. Псь л. 1.0. Тираж 100 экз.