Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Медицинские и социальные аспекты организации гериатрической помощи городскому населению (на примере Самарской областной клинической больницы N 2)

На правах рукописи

МЕДНИКОВА ЕКАТЕРИНА ОЛЕГОВНА

МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ГОРОДСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ (НА ПРИМЕРЕ САМАРСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ № 2)

14.00 53 -Геронтология и гериагрия

14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

С

САМАРА - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Гехт Игорь Абрамович

Яковлев Олег Григорьевич Павлов Василий Васильевич

Ведущая организация Московский государственный

медицинский стоматологический университет

iiO

Защита диссертации состоится « РУ » PS 2005 г в U на заседании диссертационного совета К 208 085 02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу 443079, г Самара, пр Карла Маркса 165»Б»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171

Автореферат разослан « » Р^_2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н О Захарова

¿ЫЯ066

Общая характеристика работы.

Достаточно резкие изменения в демографической структуре общества в последние годы, обусловленные процессом постарения населения, вызвали большой интерес к медицинским и социальным проблемам пожилых людей В связи с тем, что в России ускорились темпы старения, возникла необходимость в углубленном изучении различных факторов, связанных с этим явлением, тем более, что постарение населения России сопровождается драматическими изменениями в состоянии здоровья жителей страны (В Н Шабалин, 1999,Л Б Лазебник, 1999,Л И Дворецкий, 1997,Г П Котельников, 1997,0 Г Яковлев,2001,Н О Захарова,2001,Ю М Комар ов, 1995, В И Стародубов, 1997,0 П Щепин, 2001, ЕА Тишук, 2003, РА Хальфин, 2003 и др )

Успешная социальная политика в России немыслима без тесной интеграции медицинских и социальных служб, эффективного межведомственного взаимодействия В то же время поиск новых рациональных форм организации медицинской помощи пожилым людям отвечает принципам реструктуризации отрасли (С Г Киселев, 1996, Э С Пушкова и соавт, 1996, В О Щепин, 1997, Е И Холостова, 2000, И А Гехт, 2002 и др )

Актуальность настоящего исследования обусловлена несколькими аспектами 1) демографическим, 2) медицинским, 3) общественно-политическим, 4) психологическим, 5) экономическим, 6)социальным

1) Постарение населения имеет свои особенности в городах и сельской местности, наше исследование рассматривает проблемы постарения в одном из крупных городов Российской Федерации Самаре 2) Постарение населения изменило все показатели, характеризующие здоровье населения, что необходимо учитывать при анализе основных показателей, отражающих уровень развития здравоохранения Увеличение доли пожилых в структуре населения увеличивает его потребность в госпитализации, специализированной помощи, скорой медицинской помощи, возникает острая необходимость в обучении медицинских работников по вопросам геронтологии и гериатрии 3) Пожилые и старые люди - политически активный электорат, чьи голоса часто становятся решающими при избрании власти, что в конечном итоге отражается на выборе путей развития страны и региона 4) Пожилые люди представляют собой в настоящее время особый контингент, для которого перемены, произошедшие в стране, часто непонятны и не всегда приемлемы Пенсионеры, отобранные нами для исследования, кроме того, потеряли большую часть льгот и привилегий, что отразилось на их психологическом состоянии 5) Потребность в более совершенной медико-социальной помощи может быть реализована только тогда, когда для этого выделяются досте настоящее время есть еще неизрас:

время, в

одовгИ»БвМ$таК1*ры Аля более

sñttííi ¡

рационального и эффективного использования потенциала системы здравоохранения 6) Постарение населения заставляет коренным образом пересмотреть и перестраивать социальную политику в отношении пожилых граждан не только в целом в стране, но и в ее отдельных регионах

Таким образом, потребность общества в совершенствовании организации медицинской и социальной помощи лицам старших возрастов с учетом имеющихся ресурсных возможностей объясняет актуальность проведенного исследования

Цель исследования Изучение медицинских и социальных аспектов организации гериатрической помощи населению крупного города на примере Самарской областной клинической больницы №2, за которой закреплено пожилое население

В соответствии с целью были поставлены следующие задами:

1 Изучить особенности демографического постарения населения Самарской области и города Самары

2 Дать медико-социальную характеристику городским пенсионерам, прикрепленным к Самарской областной клинической больнице №2 (СОКБ)

3 Изучить особенности заболеваемости пациентов пожилого возраста

4 Изучить особенности организации помощи лицам старших возрастов в СОКБ

5 Разработать комплексную оценку состояния здоровья городских пенсионеров по возрасту

Научная новизна исследования.

Впервые изучены особенности организации помощи лицам старших возрастов в больнице, объединенной с поликлиникой, в которой более половины прикрепленного населения представлены людьми пенсионного и предпенсионного возрастов

Впервые дана медико-экономическая характеристика различных видов медицинской помощи, оказываемой пожилым и старым пациентам

Впервые разработана комплексная оценка состояния здоровья городских пенсионеров по возрасту, учитывающая не только заболеваемость, но и физическую и социальную активность

Впервые дана дифференцированная медико-экономическая оценка медицинской помощи, оказываемой лицам старших возрастов в системе ОМС по месту прикрепления и в других лечебных учреждениях областного центра

Дан анализ демографической ситуации в крупном регионе в условиях сложной социально-экономической обстановки начата XXI века

Научно-практическая значимость.

Материалы исследования могут использоваться для планирования медицинской и социальной помощи пожилым и старым людям, проживающим в крупных городах

Исследование является одним из источников для разработки материалов по совершенствованию социальной поли гики города и региона

Применение комплексной оценки состояния здоровья позволяет выделить группу особого социального риска для планирования и организации ей соответствующих мероприятий по медицинскому и социальному обслуживанию

Исследование показало целесообразность организации медицинского обслуживания лиц пенсионного возраста на базе крупных лечебных учреждений, имеющих в своем составе и стационар, и поликлинику

Материалы исследования могут использоваться для преподавания на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и гериатрии

Внедрение результатов исследования.

Комплексная оценка состояния здоровья лиц старшей возрастной группы применяется в поликлиниках г Самары с целью определения группы социального риска для планирования госпитализации в медико-социальные отделения и направления в дома-интернаты для престарелых

Материалы исследования использовались Министерством здравоохранения Самарской области при подготовке аналитических материалов для Администрации области, а также при разработке планов реструктуризации отрасли

Результаты исследования используются Самарским НИИ «Международный центр по проблемам пожилых» как материалы республиканской программы «Медицинский мониторинг и реабилитация лиц пожилого возраста на 1999-2004 годы»

Результаты исследования использовались Департаментами здравоохранения и социальной защиты Администрации Самарской области при составлении Концепции развития здравоохранения и Концепции социальной политики на 2001-2005 годы

Материалы исследования применяются в учебном процессе на кафедрах гериатрии, общественно! о здоровья и здравоохранения Самарского государственного медицинского университета

Материалы исследования вошли в методические рекомендации по организации медико-социальной помощи, при подготовке международных семинаров «Самарские лекции» Самарским НИИ «Международный центр по проблемам пожилых»

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Современная демографическая ситуация в Самарской области и городе Самаре характеризуется выраженным постарением населения, чго предполагает необходимость развития гериатрической помощи в лечебных учреждениях

2 Городские пенсионеры адаптированы к условиям проживания, обладают остаточной трудоспособностью, которая не полностью используется, социально активны, что следует учитывать при оценке состояния здоровья, наряду с показателями заболеваемости

3 Организация гериатрической помощи в стационарах, объединенных с поликлиниками, куда прикреплено пожилое население, эффективна и целесообразна

Апробация работы. Основные результаты и положения исследования были доложены и обсуждены на Ученом Совете Самарского НИИ «Международный ценгр по проблемам пожилых (Самара,2002 ), на на) чно-практической конференции, посвященной 10-летию обязательного медицинского страхования в Самарской области (Тольятти,2003), на 8 Межрегиональном сьезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства (Сызрань,2003), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Самарского государственного медицинского университета (Самара,2004), на заседании коллегии Министерства здравоохранения Самарской области (Самара,2004), на межкафедральной конференции Самарского государственного медицинско! о университета (Самара,2005)

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 329 источников, в том числе 221 отечественных и 108 иностранных авторов Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, из которого основного 124 страницы, и содержит 16 таблиц, 8 рисунков и 6 схем

Личный вклад автора Автору принадлежит инициатива изучения особенностей постарения городского населения, прикрепленного к объединенной больнице Им разработаны методика исследования, карты медико-социологического исследования, организовано его проведение, выкопировка статистических данных, обработка материала, разработка комплексной оценки состояния здоровья городских пенсионеров, формирование выводов и предложений проводилось автором самостоятельно

Материалы и методы исследования.

В процессе разработки программно-методических вопросов определились следующие основные разделы исследования 1) Социально-демографическая характеристика (особенности демографического постарения) 2) Социально-психологическая характеристика (установки на продолжение трудовой деятельности, место лечения, контакты с родственниками и т д ) 3) Социально-гигиеническая характеристика условий и образа жизни (жилищные условия, материальная обеспеченность и тд)

4) Характеристика здоровья (заболеваемость по данным обращаемости и комплексных медицинских осмотров, самооценка состояния здоровья, социальная активность, комплексная оценка состояния здоровья)

5) Характеристика организации в СОКБ медицинской помощи пожилым и старым пациентам (амбулаторная и стационарная помощь) б) Изучение мнений пожилых и старых пациентов об уровне и качестве медицинской помощи в СОКБ Методически решение поставленных задач осуществлялось путем проведения комплексного многопланового социально-гигиенического исследования Для изучения проблем пожилого возраста, их состояния здоровья, доступности медицинской помощи была разработана специальная карта, в которой были сформулированы 58 вопросов и 250 альтернативных ответов На некоторые вопросы ответы вписывались С помощью этой карты обеспечивалась возможность получить сведения о состоянии здоровья, образе жизни, удовлетворенности организацией медицинской помощью, познакомиться с ('внутренним миром» людей старших возрастов Изучение заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста проводилось по трем направлениям 1) по данным обращений за медицинской помощью (статистические формы № 12 и 14), 2) по данным комплексных медицинских осмотров (заключительные акты), 3) по данным самооценки состояния здоровья (карты медико-социологического исследования) В разработанной комплексной оценке здоровья пожилых и старых городских пенсионеров использована методика, предложенная И А Гехтом (2002), для изучения состояния здоровья одиноких пожилых людей, проживающих в сельской местности В ее основе лежит не изолированное изучение физической активности, социальной полноценности, заболеваемости по обращаемости, а многоаспектная оценка, включающая все эти признаки Для изучения организации медико-социальной помощи лицам старшей возрастной группы была выбрана Самарская областная клиническая больница № 2 (СОКБ)- это единственное в области лечебное учреждение, которое имеет стационар и поликлинику, где число пенсионеров по возрасту, прикрепленных на обслуживание, составляет почти половину (46%), кроме того, 22% составляют лица предпенсионного возраста В исследовании анкетированием было охвачено 460 человека, комплексным медицинским осмотром 455 человек Специально были изучены счета, выставляемые страховым медицинским организациям городской станцией скорой медицинской помощи за оказание помощи пожилым и старым пациентам, а также счета за стационарную помощь, выставляемые другими больницами, за пациентов,

закрепленных за СОКБ Статистическая обработка материалов исследования проводилась с помощью специальных компьютерных программ с применением современных технологий расчета достоверности полученных результатов

Результаты исследования.

До 1996 года отмечался рост численности населения области, она достигла 3308,8 тысяч человек В последующие годы численность начала сокращаться и к 2003 году составила уже 3242,1 тыс человек или на 66,7 тыс меньше При этом городское население сократилось с 2664,7 тысяч человек до 2610,2 гысяч, а сельское - с 643,1 гысяч до 631,9 тысяч, то есть, произошло уменьшение городского населения на 2,1%, сельского - на 1,8% В городе Самаре максимальное число жителей было зарегистрировано в 1988 году Тогда в областном центре проживало 1253,2 тысячи жителей, затем население стало уменьшаться, и на 1 января 2003 года по официальным данным составило 1123,5 тысяч человек, то есть, произошло сокращение численности на 129,7 тысяч человек, или на 10,4% За последние сорок лет доля сельского населения изменилась довольно значительно с 38% до 19%, то есть, увеличение численности населения области по сравнению с 1959 годом в 1,5 раза произошло за счет городского населения Значительно изменилась возрастная структура населения, в частности, выросла доля лиц старших возрастов В абсолютных числах население в возрасте 60 лет и старше увеличилось с 390 тысяч в 1959 году до 615,3 тысяч в 2002 году или на 58%) Лица этого возраста составляют в структуре населения области 19% То есть, если за указанный период пожилое население в абсолютных числах выросло в 1,6 раза, то его доля увеличилась более значительно с 8,8% до 19%) (в 2 раза) За последние несколько лет увеличилось число лиц, отнесенных к старческой группе, в 1999 году к этой группе (75-89 лет) относились 109,3 тысячи человек, в 2002 году этот контингент составлял уже 132 тысячи Число долгожителей за этот же период увеличилось с 6,2 тысяч до 8,2 тысяч, при этом более 400 жителей области перешагнули 100-летний рубеж Соответственно этой демографической тенденции отмечается рост численност и пенсионеров по возрасту (лиц старше трудоспособного возраста) если в структуре населения в 1979 году они составляли 15,3%, в 1989 году - 18,55%, то в 2002 году 21%) При этом заметно уменьшение доли лиц моложе грудоспособного возраста Например, в 1990 году они составляли 23,4%. а в 2002 году - только 17,3% Еще больше процесс постарения населения выражен в городе Самаре Там лица старше трудоспособною возраста в 2001 году составляли 22,2%, в то время как моложе трудоспособного - всего 16% Указанная тенденция продолжалась и в следующем году По данным 2002 года возрастная группа моложе трудоспособного возраста составила 15,4%, а старше трудоспособного 22,5%) Для сравнения в более «молодом» городе области Тольятти отмечается обратная ситуация - там лица моложе грудоспособного возраста составляют 18%, а старше только 15,5%

Таблица 1

Коэффициенты демографической нагрузки в Самарской области (на 1000 человек трудоспособного возраста)

J Возраст/годы 1995 1999 2000 2001 | 2002

j Моложе ! трудоспособного 370 325 309 294 i 281

Старше 1 трудоспособного 342 348 344 1 339 | 341

1 Всего 712 673 653 633 1 622

Увеличение численности лиц пенсионного возраста, несомненно, отражается на изменении коэффициента демографической нагрузки, но в Самарской области есть особенность наряду с увеличением доли лиц старше трудоспособного возраста, уменьшается удельный вес лиц моложе трудоспособного возраста, и это в конечном итоге привело к тому, что коэффициент демографической нагрузки за последние годы даже имеет тенденцию к снижению (таблица 1) При изучении полового состава пожилого населения отмечается преобладание женского населения Обусловлена «феминизация» пожилого и старого населения в основном двумя факторами 1) до сих пор ощущаются демографические последствия Великой Отечественной войны, 2) выражено различие показателей смертности у мужчин и женщин в трудоспособном возрасте Преобладание женского населения начинается после 30 лет, до этого мужчины составляют большую долю в населении Чем старше возраст, тем выраженнее «феминизация» В 2002 году в возрасте 40-49 лет на 1000 мужчин приходилось 1116 женщин, в возрасте 50-54 года - 1227, в возрасте 55-59 лет 1307 и тд Среди лиц старше трудоспособного возраста на 1000 мужчин в 2002 году приходилось 2196 женщин Но с начала 90-х годов происходило постепенное уменьшение разницы в численности мужчин и женщин в старших возрастах Так, в 1990 году на 1000 мужчин старше трудоспособного возраста приходилось 2620 женщин, в 1998 году - 2500, в 2002 году - 2196 В то же время в самой старшей возрастной группе - 80 лет и старше на 1 мужчину приходится 4 женщины Ведущими демографическими факторами, обусловившими возрастную структуру населения, являются рождаемость и смертность За последние годы отмечаются негативные изменения этих показателей Коэффициент рождаемости с 1985 года по 1997 год уменьшился в два раза, и только последние три года отмечается его небольшое увеличение Коэффициент же смертности, наоборот, увеличивался с 10,6 на 1000 населения в 1985 году до 16,3 - в 2002 году, то есть, на 54% В Самарской области отмечается снижение средней продолжительности жизни по сравнению с 70-80-ми годами, большая разница показателей у мужчин и женщин, более низкие показатели в сельской местности ( Таблица 2)

Таблица 2

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Самарской области _____(число лет)__________

Все население Городское | Сельское Население Население

Оба Пола Муж. Жен Оба 1 .. 1 ^ Муж Жен пола Оба 1 .. , Муж пола | 1 Жен

70,03 64,62 | 74,94 70.20 64,93 74,88 69,11 63,27 74,96

64,73 58,03 , 72,26 65,06 58,31 ; 72,43 ; 63,31 56,85 71,47

Очень низкая ожидаемая средняя продолжительность жизни отмечается в сельской местности у мужчин, в 2001 году она составила всего 56,8 лет Половые различия показателей ожидаемой средней продолжительности жизни обусловлены повозрастными показателями смертности В старшей возрастной группе прослеживается увеличение коэффициента смертности с возрастом При этом во всех возрастных группах смертность у мужчин выше, чем у женщин, но, если в возрасте до 70 лет это превышение на 80% - 100%, то в самой старшей возрастной группе показатели постепенно приближаются, и в возрасте 85 лет и старше составляют у мужчин 258,3 на 1000, у женщин - 228,0

При анализе демографической характеристики прикрепленного к СОКБ населения было выяснено, что лиц пенсионного возраста -5848 человек, и они составляют 46,8% Несколько меньше лиц в возрасте 60 лет и старше - 5186 - 41,5% Среди всех застрахованных, прикрепленных к СОКБ без учета возраста мужчины составляют 43,1%, женщины - 56,9% Среди лиц пенсионного возраста женщины составляют 61%, мужчины - 39%, соотношение женщин и мужчин - 1,6 1 В возрастной группе 60 лет и старше женщины составляют 55,9%, мужчины - 44,1%. соотношение - 1,27 1 Было также обращено внимание на то, что среди прикрепленных к СОКБ мужчин 22,4% составляют лица предпенсионного возраста (55-59 лет), аналогичный показатель(22,7%) касается женщин в возрасте 50-54 года

СОКБ с 1993 года, получив соответствующую лицензию, работает в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) До 2004 года финансовые потоки ОМС выглядели следующим образом 1) ретроспективная оплата за законченные случаи лечения в круглосуточном стационаре и дневном стационаре - осуществлялась по выставленным больницей счетам соответствующими страховыми медицинскими организациями, 2) поликлиническая служба финансировалась страховыми медицинскими организациями по подушевой ставке, которая зависела от половозрастных коэффициентов, 3) оплата за медикаменты льготным категориям граждан (средства, минуя СМО, поступали непосредственно из Территориального фонда ОМС)

Территориальный фонд ОМС

Схема финансирования СОКБМ2

При этом в Самарской области работал принцип частичного (условного) фондодержания, когда больница несла ответственность за все средства, выделенные на прикрепленных к ней жителей, и из этих средств оплачивались вторичные медицинские услуги, оказанные в других медицинских организациях (круглосуточная госпитализация, скорая медицинская помощь, консультативно-диагностическая помощь) Такая система предусматривала более активную работу с прикрепленным контингентом, так как существовала экономическая мотивация в уменьшении числа обострений хронических заболеваний, всевозможных осложнений, это приводило к сокращению вызовов скорой медицинской помощи, госпитализации по экстренным показаниям в «чужие» стационары Тем самым больше финансовых средств оставались в больнице, так как она являлась плательщиком указанных услуг Эффективная помощь на дому, качественная диспансеризация, своевременные консультации своих врачей-специалистов, расширение диапазона диагностических исследований обусловили экономическую стабильность в деятельности СОКБ Средства ОМС составляют 65%-70% всех финансовых расходов СОКБ, остальные ресурсы поступают из других источников, в частности, больница имеет договора на медицинское обслуживание работников предприятий нефтяной отрасли и некоторых других предприятий и организаций, часть средств поступает по линии добровольного медицинского страхования и из областной Администрации В СОКБ работают врачи 25 специальностей, в поликлинике прием ведется по 17 врачебным специальностям

амбулаторная помощь

.......................... скорая медицинская помощь

госпитализация внешняя из поликлиники СОКБ

госпитализация внутренняя из поликлиники СОКБ

госпитализация по скорой медпомощи

— — — — _ ^ сведения об оказанной помощи

Схема организации медицинской помощи лицам старших возрастов в

СОКБ

Набор специалистов обусловлен потребностями в медицинской помощи прикрепленного за больницей населения, в котором, как уже отмечалось, высока доля пожилых и старых людей Именно поэтому, в поликлинике, помимо должностей врачей основных специальностей, предусмотрены должности кардиолога, эндокринолога, уролога, офтальмолога, оториноляринголога, невролога, дермато-венеролога, врача по ЛФК, ортопеда Взрослое население раскреплено по врачебным терапевтическим участкам, но в отличие от остальных городских поликлиник, где терапевтический участок представляет собой компактную территорию с населением около 2 тысяч взрослых жителей, здесь участки не имеют четких границ, так как жители, прикрепленные к СОКБ, проживают во всех 9 районах города Самары Организация медицинской помощи жителям, прикрепленным к СОКБ, представлена на схеме Несомненно, приоритет остается за амбулаторно-поликлинической службой, где ведущую роль играют участковые терапевты Плановые внешние госпитализации ( в другие городские больницы) осуществляются по направлениям лечащих врачей, согласованных с заведующими структурными подразделениями Некоторые пациенты, закрепленные за СОКБ, попадают в другие лечебные учреждения через службу скорой медицинской помощи В этих случаях о госпитализации обязательно извещается больница, где участковые терапевты, а при необходимости и узкие специалисты, анализируют ситуацию, часто совместно с лечащими врачами стационаров определяют тактику ведения больных и сроки их пребывания на больничной койке,

возможность долечивания в домашних условиях или в дневном стационаре Такой мониторинг внешних услуг с углубленным анализом причин госпитализации по экстренным показаниям имеет под собой экономическую почву, так как, являясь условным фондодержателем, СОКБ заинтересована сохранить как можно больше финансовых ресурсов Среди всех взрослых пациентов, выписанных из стационара СОКБ, пожилые и старые люди составляют 61% Средняя длительность пребывания в стационаре пожилых и старых людей на 28% больше, чем у лиц трудоспособного возраста Возрастная структура выписанных пациентов представлена на рисунке 1

0,4%

И 60-69 лет И 70-79 лет

■ 80-89 лет ■ 90 лет и старше

Рис 1 Возрастная структура выписанных из СОКБ пациентов в возрасте 60 лет и старше

Средняя стоимость одной госпитализации в СОКБ в 2003 году составляет 1159,1 руб , при этом у пациентов в возрасте до 60 лет стоимость одной госпитализации составляет всего 855,4 руб, в то время как стационарное лечение пожилых и старых пациентов оценивается в 1780,1 руб При этом средняя стоимость одного койко-дня без учета возраста пациентов составляет 86,3 руб, стоимость же койко-дня у пациентов в возрасте 60 лет и старше гораздо выше и составляет 143,3 руб, стоимость одной госпитализации пациентов в возрасте 60-69 лет составляет 2012 руб , в возрасте 70-79 лет - 1738 руб , в возрасте 80-89 лет - 1307 руб , в возрасте 90 лет и старше - 3111,4 руб Следует заметить, что показатели госпитализированной заболеваемости, рассчитанные для пожилого контингента, учитывают не только стационарное лечение в отделениях СОКБ, но и госпитализацию в другие областные и городские больницы (так называемая внешняя госпитализация) Показатель внутренней госпитализации (в СОКБ) составляет для возрастной группы 60 лет и старше 220,2 на 1000 человек указанного возраста Внешних же госпитализаций оказалось в четыре раза больше, если прибавить их, то общий уровень госпитализации составит 1004 на 1000 человек Среди всех пациентов,

закрепленных за СОКБ и получивших помощь в других стационарах, 70,4% приходится на пожилых и старых людей Вместе с тем, следует отметить, что в результате активной и эффективной профилактической работы и диспансеризации, проводимой с пожилыми и старыми пациентами, доля больных, госпитализированных по экстренным показаниям составляет всего 40%, в отличие от показателя по городу Самаре - 79% В больнице успешно развиваются стационарозамещающие виды медицинской помощи, на них приходится 15,9% всех госпитализаций, осуществленных в СОКБ за 2003 год В среднем за год в поликлинике СОКБ регистрируется 96,5 тысяч врачебных посещений или 7,7 посещений на одного прикрепленного жителя Кроме этого, 6,5 тысяч посещений регистрируется на дому или 0,5 посещения в год на одного жителя Если посмотреть, как часто встречаются с врачами поликлиники пожилые и старые пациенты, то будет заметно, что показатели увеличиваются Так, на одного прикрепленного жителя в возрасте 60 лет и старше в год приходится 9,6 посещений к врачам в поликлинике и 1 посещение врачами на дому Нами не выявлено статистически достоверной разницы обращаемости в поликлинику мужчин и женщин Структура обращаемости в поликлинику у лиц пожилого и старческого возраста представлена на рисунке 2 Скорая помощь пожилым и старым людям, прикрепленным к СОКБ, оказывается в основном Самарской городской станцией скорой медицинской помощи Вызовы к лицам старших возрастов составляют 70,6% от всех вызовов к прикрепленному населению В структуре обратившихся за скорой помощью пожилых и старых людей преобладают лица в возрасте 70-79 лет На них приходится 47,2%, пациентам возрастной группы 60-69 лет

■ К терапевтам

■ К хирургам

■ К офтальмологам

■ К неврологам

■ К эндокринологам

■ К урологам □ К оториноляринголагам

■ Прочие посещения

Рис 2 Структура обращений к врачам пациентов пожилого и старческого возраста (в %)

принадлежат 27,7% вызовов, на долю 80-89-летних приходится 21,7%, 90-летних- 3,4% Если рассчитать интенсивные показатели число вызовов скорой медицинской помощи на 1000 человек соответствующего возраста, то наблюдается увеличение этого показателя с возрастом Так, среди жителей в возрасте до 60 лет, число вызовов в год составило 155,5 на 1000, в возрастной группе 60-69 лет - 197,8 на 1000, в возрасте 70-79 лет -показатель увеличивается более, чем в 2 раза, и составляет 405 на 1000 и, наконец, в старшей возрастной группе (80 лет и старше) самый высокий показатель - 500 на 1000 (г = + 0,98) Показатель, рассчитанный для прикрепленных к СОКБ жителей возрастной группы 60 лет и старше, составляет 270 на 1000, что на 46% больше, чем в среднем по городу Самаре По данным обращений за медицинской помощью в больницу у взрослого контингента зарегистрирована заболеваемость 2834,6 на 1000 человек, в том числе с диагнозом, установленным впервые - 664 на 1000 Если же взять только население в возрасте 60 лет и старше, то показатели будут заметно отличаться заболеваемость у мужчин составила 4134,6, у женщин 4481,2 на 1000 (р >0,05), заболеваемость, зарегистрированная впервые, составила у мужчин 884,2 , у женщин - 896,8 на 1000 Частая обращаемость за медицинской помощью и с профилактической целью к врачам СОКБ обусловили то, что показатели заболеваемости по данным комплексных медицинских осмотров мало отличаются от показателей, рассчитанных по данным обращений к врачам У лиц старших возрастов, прикрепленных к СОКБ, заболеваемость по результатам комплексных медицинских осмотров составила у мужчин 4586,4, у женщин - 4768 на 1000 (р >0,05) У лиц старших возрастов показатели заболеваемости выступают часто незначительным звеном в характеристике здоровья, а более важная роль принадлежит физической активности, способности к самообслуживанию, трудовой занятости, социальной полноценности В связи с этим особое значение приобретает выработка интегральной оценки состояния здоровья пожилых людей Для получения обобщенной (комплексной) оценки здоровья мы применили анкетный метод Все признаки, характеризующие состояние здоровья были условно группированы в три раздела А -способность к самообслуживанию, Б - социальная активность, В - данные о заболеваемости В зависимости от числа подтвержденных признаков в группах А и Б выставляются оценки «хорошо», «удовлетворительно», «плохо» В группе В состояние здоровья по данным заболеваемости оценивается в баллах (от 2 до 5) Обобщенная оценка по всем группам выставляется путем суммирования числа отмеченных признаков по разделам А и Б и числа баллов в разделе В и характеризует состояние здоровья респондентов, что позволяет планировать различные мероприятия по организации стационарного, амбулаторного лечения, а также реабилитации

При подведении итогов анкетирования пожилых и старых людей, проживающих в Самаре и закрепленных за СОКБ, выяснилось, что из всех опрошенных только 41,3% состоят в браке Среди мужчин состоят в браке 56,5%, среди женщин - 24,1% Оказалось, что с увеличением возраста падает

доля лиц, состоящих в браке Так, среди мужчин в возрасте 60-69 лет состоят в браке все (100%), среди женщин этой же возрастной группы - замужем 65%(р~> 0,05) В следующей возрастной группе 70-79 лет женатых мужчин насчитывается уже 58,7% , замужних женщин - 25,5% (р>0,05) И самая низкая доля лиц, состоящих в браке, отмечается в самой старшей возрастной группе 80 лет и старше - 46% мужчин и 4,5% женщин (р>0,05) Показатель корреляции показывает сильную связь между возрастом и одиночеством (г = + 0,98) Как оказалось, у 13% респондентов в настоящее время детей нет Это-группа особого социального риска Среди женщин не имеют детей 20,5% (каждая пятая), среди мужчин - 6,6% (р<0,05) Вместе со своими детьми проживают 17,2% мужчин и 27,8% женщин, причем, чем старше возраст, тем больше удельный вес проживающих с детьми вместе, например, в возрасте 80 лет и старше вместе живут 43,6% женщин и 36,3% мужчин (г -м =+ 0,9, г-ж= +0,9) Связь пожилых и старых людей со своими родственниками также очень важна в тяжелых жизненных ситуациях Оказалось, что у 12,3% опрошенных мужчин и у 21,3% женщин родственников в настоящее время нет Ежедневно навещаются детьми 16,7% мужчин и 31,4% женщин Для характеристики состояния здоровья пожилых и старых людей большое значение имеет трудовая активность пенсионеров по возрасту У большинства из них стаж больше 40 лет (у 87,7% мужчин и 50,9% женщин) У 11,5% мужчин и 38,9% женщин стаж работы составляет 30-40 лет, только у 0,8% мужчин стаж 20-30 лет, и только у 10,2% женщин трудовой стаж менее 20 лет Отличительной характеристикой обследуемого контингента является то, что у большинства мужчин и женщин высшее образование (соответственно 73,8% и 64,8%), остальные имеют среднее специальное образование за небольшим исключением, в основном у женщин Удовлетворительное состояние здоровья позволило 35,2% мужчин и 36,1% женщин после наступления пенсионного возраста продолжать трудиться на прежнем месте Среди причин прекращения трудовой деятельности ведущими являются ухудшение здоровья 60,0% мужчин и 57,9% женщин, «желание отдохнуть» как причину назвали 12,3% мужчин и 15,2% женщин Семейные обстоятельства вынудили прекратить работу 19% мужчин и 14,0% женщин Под сокращение попали 6,7% мужчин и 12,9% женщин Следует особо отметить, что из всех респондентов 95,9% мужчин и 98,1% женщин наблюдались и были прикреплены к Самарской областной клинической больнице №2, еще когда работали При выяснении условий жизни лиц старших возрастов оказалось, что подавляющее большинство респондентов в отличие от своих сверстников, проживающих в сельской местности, живут в отдельных квартирах со всеми удобствами (100% женщин и 96,8% мужчин) Из мужчин 3,2% проживают в отдельных квартирах с частичными удобствами, 100% мужчин-респондентов имеют домашние телефоны, среди женщин имеют телефоны 87,9% У опрошенных пожилых и старых людей дома есть все условия для приготовления пищи, 91,8% мужчин и 96,3% женщин ответили, что питаются дома, готовя себе пищу самостоятельно, 8,2% мужчин питаются у детей, которые проживают рядом Как оказалось,

89 3% мужчин и 99,1% (р>0,05) женщин самостоятельно посещают рынки, магазины и аптеки и покупают себе продукты питания и медикаменты Самостоятельно убирают свои квартиры 38.5% мужчин и 91,7% женщин (р*"0,05) Сами себе стирают белье 24,6% мужчин и 85,2% женщин (р^О,05) Имеют дачные участки и работают на них 29,5% мужчин и 23,1% женщин Кроме того, все опрошенные отметили в анкетах, что выполняют и другие виды работ по дому

Немаловажным фактором, который влияет на психологическое состояние пожилых и старых людей, а также их возможность достойно жить, пользоваться полноценными продуктами питания и необходимыми лекарствами, является материальное обеспечение, для большинства престарелых людей - это пенсия Исследование проводилось в 2002 году, когда максимальный размер пенсии составлял 2000 рублей Итак, пенсию, размером 700-1000 рублей из мужчин не получал никто, из женщин - 3,7%, 1000-1500 рублей такую пенсию получали 11,1% опрошенных женщин, 9,8% мужчин и 35,1% женщин имели пенсию, размером от 1500 рублей до 2000 рублей Подавляющее большинство мужчин (90,2%) и почти половина женщин (49,1%) имели пенсию, превышающую 2000 рублей О материальном положении пенсионеров по старости говорит и их обеспеченность различными приборами и бытовой техникой Так. оказалось, что холодильники и телевизоры имеются у всех респондентов Стиральные машины имеют 97% мужчин и 99,1% женщин, пылесосы 91,7% мужчин и 91,7% женщин, радио есть у 98,7% мужчин и у всех женщин Очень часто лицам старших возрастов, особенно проживающим самостоятельно, требуется посторонняя помощь Оказалось, что в трудных жизненных ситуациях 80,3% мужчин и 81,5% женщин получают помощь от своих детей и других родственников От друзей и знакомых получают помощь 7,4% мужчин и 6,5% женщин В 5,5% случаев на помощь приходят соседи (чаще всего ее получают респонденты самой старшей возрастной группы - 80 лет и старше) 73,8% мужчин и 73,1% женщин указали на то. что в трудных ситуациях, связанных с ухудшением здоровья, действенную помощь им оказывают медицинские работники, поддержку социальных работников из центров социальной защиты населения получают 13,9% мужчин и 15,7% женщин Ежедневные прогулки на свежем воздухе совершают 75,4% мужчин и 34,3% женщин(р<' 0,01) Оказалось, что из мужчин в настоящее время курят больше половины - 55,7%, раньше курили, а сейчас не курят еще 32,0%, никогда не курили 12,3% опрошенных Как выяснилось, 16,7% женщин курили, 9,3% не расстались с этой вредной привычкой и по сей день Алкоголь в настоящее время употребляют 73% мужчин и 34,3% женщин

При самооценке своего состояния здоровья оказалось, что 10,7% мужчин оценивают свое здоровье как хорошее Среди женщин не оказалось никого, кто бы так высоко оценил свое здоровье Удовлетворительным считают свое здоровье 69.7% мужчин и 60,2% женщин, плохим - 13,9% мужчин и 29,6% женщин Примечательно, что в самой старшей возрастной группе среди респондентов не нашлось никого, кто бы считал свое здоровье

хорошим, но доля опрошенных, признающих свое состояние здоровья удовлетворительным практически не отличается от показателей в более молодых возрастных группах (67,3% - у мужчин и 62,0% - у женщин), то есть, не удалось установить устойчивой связи между оценкой здоровья и возрастом Представляет интерес, какие отклонения в состоянии здоровья отмечают у себя сами респонденты Как оказалось, женщин чаще всего беспокоит нарушение сна (81,4 на 100 опрошенных), на втором ранговом месте - нарушение стула (74,6 на 100), боли в сердце - на третьем месте (66,0 на 100), на четвертом - нарушение зрения (59,2 на 100) У мужчин эти же отклонения занимают первые четыре места, только на первое место вышли нарушения стула (69,8 на 100) (р> 0,05) Общее число отклонений составило у мужчин 471,3, у женщин 541,1 на 100 опрошенных (р < 0,01), эти показатели сопоставимы с показателями заболеваемости по данным обращений к врачам По поводу нарушения здоровья подавляющее большинство респондентов обращаются в СОКБ Среди мужчин больше обращающихся часто в больницу за медицинской помощью, чем среди женщин (р< 0,01) Более частые обращения к врачам СОКБ мужчин обусловили их и более частую госпитализацию Выяснилось, что 59,0% мужчин и 62% женщин занимаются самолечением При выяснении, кто же доставляет медикаменты пожилым и старым людям, оказалось, что сами себе покупают медикаменты в аптеках 78,7% мужчин и 73,2% женщин, дети и родственники доставляют лекарства у 67,2% мужчин и 50,9% женщин От медицинских работников на дому получают медицинские препараты 9,0% мужчин и 10,2% женщин Подавляющее большинство респондентов относится к льготным категориям пенсионеров, которые получают часть медицинских препаратов в поликлинике бесплатно или со скидкой Почти все опрошенные состоят на диспансерном учете (96,7% мужчин и 94,2 % женщин) и большинство в соответствии со своими заболеваниями получают лекарства бесплатно (94,3% мужчин и 71,3% женщин) или с 50% скидкой (0,8% мужчин и 12,0% женщин) И все же значительное число различных медикаментов пожилым и старым людям приходится покупать за свои деньги При опросе выяснилось, что до 5% своих доходов в месяц тратят на лекарства 3,3% мужчин и 12% женщин От 5% до 10% расходуют на медикаменты 70,5% мужчин и 46,3% женщин, каждый четвертый респондент тратит на лекарства от 10% до 25% своего месячного дохода (в основном пенсии) Более 25% расходуют на эти цели 0,8% мужчин и 15,8% женщин

Респондентам было предложено выбрать место лечения при возникновении у них заболевания, требующего лечения под контролем медицинских работников У мужчин пожилого и старческого возраста больше выражено желание лечиться в круглосуточном стационаре, чем у женщин (соответственно 89,3% и 62,0% - р< 0,05) Если каждая четвертая женщина готова получать лечение на дому, то среди мужчин только 7,4% хотели бы находиться дома Намного выше и удельный вес женщин, предпочитающих дневной стационар (14.8% против 3,3% у мужчин -р<0,05) Городские пенсионеры, в отличие от своих сельских сверстников,

достаточно часто пользуются скорой медицинской помощью, уже указывалось, что практически все респонденты имеют дома телефоны что увеличивает доступность скорой помощи Только 16,6% мужчин и 23,1% женщин ни разу в течение года не вызывали скорую помощь От 1 до 3 раз пользовались этим видом помощи 26,3% мужчин и 45,4% женщин, 4-6 раз -29,8% мужчин и 13,9% женщин, 7-12 раз - 22,3% мужчин и 10,2% женщин, более 12 раз вызывали скорую помощь 5,0% мужчин и 7,4% женщин

Выводы:

1 В Самарской области отмечается выраженное постарение населения за последние 40 лет доля лиц в возрасте 60 лет и старше увеличилась с 8,8% до 19% В пожилом и старческом возрасте, особенно, проявляется «феминизация» населения в возрасте старше трудоспособного на 1000 мужчин приходится 2500 женщин, в возрасте 80 лет и старше на одного мужчину приходится четыре женщины, что обусловлено демографическими последствиями Великой Отечественной войны и выраженными различиями показателей повозрастной смертности у мужчин и женщин, особенно в трудоспособном возрасте (соответственно 13,3 и 3,2 на 1000) Указанные демографические тенденции обусловили необходимость организации в лечебных учреждениях гериатрической и медико-социальной помощи

2 Постарение населения является объективным основанием для увеличения финансирования здравоохранения, так как с возрастом увеличивается потребность в расширении специализированной помощи, скорой медицинской помощи, лекарственного обеспечения пожилых В настоящее время неработающие пенсионеры в Самарской области составляют 16% населения, но на них расходуется 30% всех ресурсов здравоохранения

3 Деятельность Самарской областной клинической больницы №2, где 70% прикрепленного населения представлено лицами пенсионного и предпенсионного возраста, можно рассматривать как один из вариантов эффективной организации медицинской помощи лицам старших возрастов, проживающих в крупном городе, при этом положительную роль играет гериатрическая направленность в работе всех структурных подразделений больницы. внедрение современных гериатрических лечебных и диагностических технологий, максимально доступных прикрепленным к больнице пациентам Рациональное и эффективное использование потенциала стационара и поликлиники позволило достигнуть уровня смертности среди лиц старших возрастов ниже показателей по городам (74,2 на 1000 - у мужчин (84,5) и 42,6 на 1000 - у женщин (49,0))

4 Широкое использование стационара СОКБ для лечения и диспансеризации, а также больниц города Самары для оказания специализированной помощи пожилым и старым пациентам обусловили высокие показатели госпитализированной заболеваемости ( внутренняя 220,2

на 1000, внешняя - 780,2 на 1000) Но при этом доля больных, госпитализированных по экстренным показаниям, в 2 раза ниже, чем средний показатель по г Самаре (соответственно 40% и 79%), что говорит об эффективной профилактической работе и диспансеризации лиц старших возрастов

5 Уровень заболеваемости по данным обращений к врачам сопоставим с показателем заболеваемости, рассчитанным по результатам комплексных медицинских осмотров (соответственно 4134,6 и 4586,4 на 1000 - у мужчин и 4481,2 и 4768,0 на 1000 - у женщин), что подтверждает хорошую доступность врачебной помощи, в том числе и специализированной, для пенсионеров, прикрепленных к СОКБ В то же время показатели заболеваемости у лиц старших возрастов могут рассматриваться лишь как один из компонентов комплексной оценки состояния здоровья, наряду с характеристиками физической активности и социальной полноценности

6 Более половины обратившихся за помощью пациентов старших возрастов страдает заболеваниями системы кровообращения, из них каждый третий лечился в стационаре по поводу ИБС, 38% по поводу цереброваскулярных расстройств Следующие ранговые места занимают болезни костно-мышечной системы (10%) и заболевания системы пищеварения (9,5%), где почти половина приходится на язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки и гастрит

7 Среди пожилых и старых людей 13% не имеют детей, каждый десятый мужчина и каждая пятая женщина не имеют родственников, проживающих в городе Самаре, это, а также доступность помощи в СОКБ, обусловили то, что 89,2% мужчин и 62,0% женщин имеют установку на лечение в случае болезни в стационаре своей больницы и только 7,4% мужчин и 24,6% женщин согласны на лечение на дому, что следует учитывать при планировании медико-социальной помощи этому контингенту

Предложения:

1 Органам управления здравоохранения и социальной защиты учитывать современные демографические тенденции, связанные с постарением населения, при планировании медицинской и социальной помощи, проведении реструктуризации лечебных учреждений, а также при обучении медицинского персонала и социальных работников

2 Использовать в крупных городах опыт Самарской областной клинической больницы №2 при организации гериатрической помощи в поликлиниках, объединенных с больницами

3 Использовать материалы проведенного исследования в учебном процессе в медицинских училищах области и Самарском государственном медицинском университете

4 Лечебным учреждениям и центрам социальной защиты населения применять методику комплексной оценки состояния здоровья

пожилых людей для определения группы социального риска с целью организации им адекватной медико-социальной помощи

5 Руководителям лечебно-профилактических учреждений шире внедрять в деятельность поликлиники больниц организационные и лечебно-диагностические технологии, имеющие гериатрическую направленность, содействовать обучению медицинскою персонала по вопросам геронтологиии и гериатрии

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Гехт И А, Медникова Р О ' Медико-экономическая характеристика скорой помощи пожилым в системе ОМС // Материалы республиканского совещания по итогам теятельности обязагельного медицинского страхования республики Татарстан за период с 1994 по 2003 годы -Казань. 2003 -С 100-101

2 Гехт И А , Медникова Е О , Шешунова М Г / Медико-экономическая характеристика госпитализации пожилых пациентов // Материалы республиканского совещания по итогам деятельности обязательного медицинского страхования республики Татарстан за период с 1994 по 2003 годы - Казань, 2003 - С 95-97

3 Гехт И А, Медникова Е О, Суслин С А / Некоторые особенности госпитализации одиноких пенсионеров Ч Современные технологии в здравоохранении Самарской обтасти Материалы 8 межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства - Самара-Сызрань, 2003 - С 278-280

4 Гехт И А , Шешунов И В , Косицына Е А , Медникова Е О , Шешунова М Г / Медико-экономическая характеристика госпитализаций и смертности от ишемической болезни сердца // Современные технологии в здравоохранении Самарской области Материалы 8 межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства - Самара-Сызрань, 2003 - С 280-281

5 Гехт И А , Ларионов Ю К , Косицына Е А , Медникова Е О , Шешунова М Г / Организация стационарного лечения пациентов старших возрастов '/ Современные технологии в здравоохранении Самарской области Материалы 8 межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства - Самара-Сызрань, 2003 - С 275-278

6 Гехт И А , Шешунова М Г , Медникова Е О / Особенности стационарного лечения пожилых и старых пациентов в системе ОМС // Самарский медицинский журнал - Самара, 2003 - С 48-49

7 Медникова Е О, Гехт И А / Особенности демографического постарения населения Самарской области // Бюллетень НИИ соц -гиг орган и ?ации и экономики здравоохранения им Семашко, 2004 -В4-С31-36

8 Медникова Е О, Гехт И А / Организация стационарной помощи ветеранам войны и труда в Самарской областной клинической больнице №2//Старшее поколение Самара, 2005 - С 49-51

Медникова Екатерина Олеговна

МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ГОРОДСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ (НА ПРИМЕРЕ САМАРСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ № 2)

Подписано к печати 27 05 05 Формат 60x90/16 Бумага офсетная Печать оперативная Гарнитура Птеэ Уел п л 1,25 Тираж 100 Зак 151

Отпечатано в ООО «ПОТОК» 443010, г Самара, ул Самарская, 148 Тел (846 2)90-22-39

«14 508

PHE PyccKHH

2006-4 8964

Достаточно резкие изменения в демографической структуре общества в последние годы, обусловленные процессом постарения населения, вызвали большой интерес к социальным и медицинским проблемам пожилых людей.

В Принципах ООН в отношении пожилых людей «Сделать полнокровной жизнь лиц преклонного возраста» определены роль и место престарелых людей в обществе. Им предусматривается предоставление независимости, ухода, участия в социальном развитии, возможности в реализации своего внутреннего потенциала (Резолюция Генеральной Ассамблеи ООН 40/91.)

В связи с тем, что в России ускорились темпы старения, возникла необходимость в углубленном изучении различных факторов, связанных с этим явлением, тем более, что постарение населения России сопровождается драматическими изменениями в состоянии здоровья жителей страны (Ю.М. Комаров, 1995, В.И. Стародубов, 1997, Е.А. Тишук, О.П. Щепин, 2001, Е.А. Тишук, 2003, Р. А. Хальфин, 2003 и др.).

Успешная социальная политика в России немыслима без тесной интеграции медицинских и социальных служб, эффективного межведомственного взаимодействия. В то же время поиск новых рациональных форм организации медицинской помощи пожилым людям отвечает принципам реструктуризации отрасли (С.Г. Киселев, 1996, Э.С. Пушкова и соавт., 1996, В.О. Щепин, 1997, Е.И. Холостова, 2000, И.А. Гехт, 2002 и др.).

Актуальность настоящего исследования обусловлена несколькими аспектами: 1) демографическим, 2) социальным, 3) общественно-политическим, 4) психологическим, 5) экономическим, 6) медицинским.

1.Постарение населения имеет свои особенности в городах и сельской местности, наше исследование рассматривает проблемы постарения в одном из крупных городов Российской Федерации: Самаре.

2. Постарение населения заставляет коренным образом пересмотреть и перестраивать социальную политику в отношении пожилых граждан не только в целом в стране, но и в ее отдельных регионах.

3. Пожилые и старые люди — политически активный электорат, чьи голоса часто становятся решающими при избрании власти, что в конечном итоге отражается на выборе путей развития страны и региона.

4. Пожилые люди представляют собой в настоящее время особый контингент, для которого перемены, произошедшие в стране, часто непонятны и не всегда приемлемы. Пенсионеры, отобранные нами для исследования, кроме того, потеряли большую часть льгот и привилегий, что отразилось на их психологическом состоянии.

5. Потребность в более совершенной медико-социальной помощи может быть реализована только тогда, когда для этого выделяются достаточные ресурсы. В то же время в настоящее время есть еще неизрасходованные резервы для более рационального и эффективного использования потенциала системы здравоохранения.

6. Постарение населения изменило все показатели, характеризующие здоровье населения, что необходимо учитывать при анализе основных показателей, отражающих уровень развития здравоохранения. Увеличение доли пожилых в структуре населения увеличивает его потребность в госпитализации, специализированной помощи, скорой медицинской помощи, возникает острая необходимость в обучении медицинских работников по вопросам геронтологии и гериатрии.

Таким образом, потребность общества в совершенствовании организации медицинской и социальной помощи лицам старших возрастов с учетом имеющихся ресурсных возможностей объясняет актуальность проведенного исследования.

Цель исследования. Изучение медицинских и социальных аспектов организации гериатрической помощи населению крупного города на примере Самарской областной клинической больницы №2, за которой закреплено пожилое население.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности демографического постарения населения Самарской области и города Самары.

2. Дать медико-социальную характеристику городским пенсионерам, прикрепленным к Самарской областной клинической больнице №2 ( СОКБ).

3. Изучить особенности организации помощи лицам старших возрастов в СОКБ.

4. Разработать комплексную оценку состояния здоровья городских пенсионеров по возрасту.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены особенности организации помощи лицам старших возрастов в больнице, объединенной с поликлиникой, в которой более половины прикрепленного населения представлены людьми пенсионного и предпенсионного возрастов.

Впервые дана медико-экономическая характеристика различных видов медицинской помощи, оказываемой пожилым и старым пациентам.

Впервые разработана комплексная оценка состояния здоровья городских пенсионеров по возрасту, учитывающая не только заболеваемость, но и физическую и социальную активность.

Впервые дана дифференцированная медико-экономическая оценка медицинской помощи, оказываемой лицам старших возрастов в системе ОМС по месту прикрепления и в других лечебных учреждениях областного центра.

Дан анализ демографической ситуации в крупном регионе в условиях сложной социально-экономической обстановки начала XXI века.

Научно-практическая значимость.

Материалы исследования могут использоваться для планирования медицинской и социальной помощи пожилым и старым людям, проживающим в крупных городах.

Исследование является одним из источников для разработки материалов по совершенствованию социальной политики города и региона.

Применение комплексной оценки состояния здоровья позволяет выделить группу особого социального риска для планирования и организации им соответствующих мероприятий по медицинскому и социальному обслуживанию.

Исследование показало целесообразность организации медицинского обслуживания лиц пенсионного возраста на базе крупных лечебных учреждений, имеющих в своем составе и стационар, и поликлинику.

Материалы исследования могут использоваться для преподавания на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и гериатрии.

Внедрение результатов исследования

Комплексная оценка состояния здоровья лиц старшей возрастной группы применяется в поликлиниках г. Самары с целью определения группы социального риска для планирования госпитализации в медико-социальные отделения и направления в дома-интернаты для престарелых.

Материалы исследования использовались Министерством здравоохранения Самарской области при подготовке аналитических материалов для Администрации области, а также при разработке планов реструктуризации отрасли.

Результаты исследования используются Самарским НИИ «Международный центр по проблемам пожилых» как материалы республиканской программы «Медицинский мониторинг и реабилитация лиц пожилого возраста на 1999-2004 годы»

Результаты исследования использовались Департаментами здравоохранения и социальной защиты Администрации Самарской области при составлении Концепции развития здравоохранения и Концепции социальной политики на 2001-2005 годы.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах гериатрии, общественного здоровья и здравоохранения Самарского государственного медицинского университета.

Материалы исследования используются при разработке методических рекомендаций по организации медико-социальной помощи, при подготовке международных семинаров «Самарские лекции» Самарским НИИ «Международный центр по проблемам пожилых» Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современная демографическая ситуация в Самарской области и городе Самаре характеризуется выраженным постарением населения, что предполагает необходимость развития гериатрической помощи в лечебных учреждениях.

2. Городские пенсионеры адаптированы к городским условиям, обладают остаточной трудоспособностью, которая не полностью используется, социально активны, что следует учитывать при оценке состояния здоровья.

3. Организация гериатрической помощи в стационарах, объединенных с поликлиниками, куда прикреплено пожилое население, эффективно и целесообразно.

Выводы

1. В Самарской области отмечается выраженное постарение населения: за последние 40 лет доля лиц в возрасте 60 лет и старше увеличилась с 8,8% до 19%. В пожилом и старческом возрасте особенно проявляется «феминизация» населения: в возрасте старше трудоспособного на 1000 мужчин приходится 2500 женщин, в возрасте 80 лет и старше на одного мужчину приходится четыре женщины, что обусловлено демографическими последствиями Великой Отечественной войны и выраженными различиями показателей повозрастной смертности у мужчин и женщин, особенно в трудоспособном возрасте (соответственно 13,3 и 3,2 на 1000). Указанные демографические тенденции обусловили необходимость организации в лечебных учреждениях гериатрической и медико-социальной помощи.

2. Постарение населения является объективным основанием для увеличения финансирования здравоохранения, так как с возрастом увеличивается потребность в расширении специализированной помощи, скорой медицинской помощи, лекарственного обеспечения пожилых. В настоящее время неработающие пенсионеры в Самарской области составляют 16% населения, но на них расходуется 30% всех ресурсов здравоохранения.

3. Деятельность Самарской областной клинической больницы №2, где 70% прикрепленного населения представлено лицами пенсионного и предпенсионного возраста, можно рассматривать как один из вариантов эффективной организации медицинской помощи лицам старших возрастов, проживающих в крупном городе, при этом положительную роль играет гериатрическая направленность в работе всех структурных подразделений больницы, внедрение современных гериатрических лечебных и диагностических технологий, максимально доступных прикрепленным к больнице пациентам. Рациональное и эффективное использование потенциала стационара и поликлиники позволило достигнуть уровня смертности среди лиц старших возрастов ниже показателей по городам (74,2 на 1000 - у мужчин (84,5) и 42,6 на 1000 - у женщин ( 49,0)).

4. Широкое использование стационара СОКБ для лечения и диспансеризации, а также больниц города Самары для оказания специализированной помощи пожилым и старым пациентам обусловили высокие показатели госпитализированной заболеваемости ( внутренняя 220,2 на 1000, внешняя - 780,2 на 1000). Но при этом доля больных, госпитализированных по экстренным показаниям, в 2 раза ниже, чем средний показатель по г. Самаре ( соответственно 40% и 79%), что говорит об эффективной профилактической работе и диспансеризации лиц старших возрастов.

5. Уровень заболеваемости по данным обращений к врачам сопоставим с показателем заболеваемости, рассчитанным по результатам комплексных медицинских осмотров ( соответственно: 4134,6 и 4586,4 на 1000 - у мужчин и 4481,2 и 4768,0 на 1000 - у женщин), что подтверждает хорошую доступность врачебной помощи, в том числе и специализированной, для пенсионеров, прикрепленных к СОКБ. В то же время показатели заболеваемости у лиц старших возрастов могут рассматриваться лишь как один из компонентов комплексной оценки состояния здоровья, наряду с характеристиками физической активности и социальной полноценности.

6. Среди пожилых и старых людей 13% не имеют детей, каждый десятый мужчина и каждая пятая женщина не имеют родственников, проживающих в г. Самаре, это, а также доступность помощи в СОКБ, обусловили то, что 89,2%) мужчин и 62,0% женщин имеют установку на лечение в случае болезни в стационаре своей больницы и только 7,4% мужчин и 24,6% женщин согласны на лечение на дому, что следует учитывать при планировании медико-социальной помощи этому контингенту.

Заключение

В настоящее время в большинстве развитых стран мира, в том числе и в России, отмечается выраженное постарение населения, которое проявляется в значительном увеличении абсолютной численности и доли лиц пожилого и старческого возраста в составе населения. Это явление имеет серьезные не только демографические, но и политические, социальные, экономические, культурные и медицинские последствия. Постарение населения потребовало придать деятельности лечебных учреждений гериатрическую направленность, что потребует проведения реструктуризации здравоохранения.

Вопросы постарения волнуют ученых и врачей разных специальностей, в том числе и организаторов здравоохранения. Все научные труды в области социальной гериатрии можно условно выделить в несколько групп:

• научные публикации, посвященные демографическим проблемам старения, его причинам и прогнозам,

• Работы, рассматривающие социальные аспекты старения, адаптацию, психологическую перестройку, изменение образа жизни,

• труды, посвященные изучению состояния здоровья пожилых и старых людей, особенностям течения заболеваний в старческом возрасте,

• публикации, изучающие различные формы и методы организации медицинской и социальной помощи,

• работы, посвященные проблемам одинокой старости.

В отечественной и зарубежной литературе достаточно подробно описаны различные формы медицинской и социальной помощи. В то же время почти не встречается описание организации гериатрической помощи ветеранам на базе объединенных больниц и поликлиник, где большинство прикрепленного населения представлено лицами старшей возрастной группы. Не рассматриваются и экономические аспекты деятельности таких лечебных учреждений. Указанные пробелы были по возможности восполнены изучением организации медицинской помощи пожилым и старым людям в Самарской областной клинической больнице №2, где почти половина прикрепленных жителей составляют лица в возрасте 60 лет и старше, а 22% представлены лицами в предпенсионном возрасте. Особенностью указанной больницы явилось то, что она длительное время существовала как лечебное учреждение, оказывающее медицинскую помощь работникам партийных и советских органов, а также ветеранам, проработавшим в этих органах длительное время. Впоследствии больница приняла на обслуживание и работников нефтегазовой отрасли. Пожилые и старые люди, которые по обязательному медицинскому страхованию оказались закрепленными за СОКБ, представляют собой интересный контингент, где большинство имеет высшее образование, у которого жилье представлено в основном отдельными квартирами со всеми удобствами с домашними телефонами, находящегося на учете в указанной больнице со времени работы в государственных или партийных органах и не открепленного от нее до сих пор.

Методически проведенное исследование состояло из нескольких разделов:

• Социально-демографическая характеристика (особенности демографического постарения).

• Социально-психологическая характеристика (установки на продолжение трудовой деятельности, проживание в семьях, в домах-интернатах, контакты с родственниками и т.д.).

• Социально-гигиеническая характеристика условий и образа жизни (жилищные условия, материальная обеспеченность и т.д.).

• Характеристика здоровья (заболеваемость по данным обращаемости и комплексных медицинских осмотров, самооценка состояния здоровья, социальная активность, комплексная оценка состояния здоровья).

• Характеристика организации в СОКБ медицинской помощи пожилым и старым пациентам (амбулаторная и стационарная помощь).

• Изучение мнений пожилых и старых пациентов об уровне и качестве медицинской помощи в СОКБ.

Для проведения исследования использовался большой официальный статистический материал, характеризующий работу с пожилыми и старыми пациентами в больнице, результаты комплексных медицинских осмотров, а также база данных счетов за медицинские услуги, которые оказывались прикрепленному к СОКБ контингенту в других лечебных учреждениях города Самары, использовались и официальные статистические источники по вопросам демографии. Было проведено также медико-социологическое исследование пожилых и старых пациентов СОКБ, с помощью которого удалось выяснить не только условия и образ жизни респондентов, но и их установки на место лечения, самооценки состояния здоровья, распространенность самолечения, оценку деятельности поликлиники и стационара и многие другие вопросы. Полученные результаты были обработаны в соответствии с современными информационными технологиями с расчетом показателей, подтверждающих достоверность полученных результатов, определяющих силу связи изучаемых явлений.

В настоящее время демографическая обстановка в Самарской области характеризуется несколькими важными тенденциями. Во-первых, в последние 8 лет отмечается уменьшение численности населения области, которое до 1996 года увеличивалась, причем, сокращение населения наблюдается как в городах, так и в сельской местности, за указанный период произошло уменьшение городского населения на 2,1%, сельского - на 1,8%. Во-вторых, за последние сорок лет доля сельского населения значительно уменьшилась с 38% до 19%, то есть, увеличение численности населения области за этот период в 1,5 раза произошло за счет городского населения. В-третьих, изменилась возрастная структура населения, в частности выросла доля лиц старших возрастов, и уменьшился удельный вес лиц моложе трудоспособного возраста. В 1959 году лица в возрасте 60 лет и старше составляли 8,8%, в 2002 году их доля превысила 19%. Возросла и численность пенсионеров по возрасту, в 2002 году их доля в населении составила по области 21%, а в городе Самаре - 22,5%. Постарение населения отразилось на величине коэффициента демографической нагрузки, который в 2002 году составил 622 на 1000 человек трудоспособного возраста. Следует отметить, что указанный коэффициент с 1995 года имеет тенденцию к снижению, что объясняется довольно резким уменьшением численности лиц моложе трудоспособного возраста. При изучении полового состава населения отмечается преобладание женского населения, «феминизация» особенно выражена в старших возрастных группах, что объясняется до сих пор ощущаемыми последствиями Великой Отечественной войны и выраженным различием показателей смертности у мужчин и женщин, особенно в трудоспособном возрасте. Указанные явления повлияли на такой показатель как средний возраст жителей, в 2002 году в области он составил у мужчин 35,8 лет, у женщин - 40,6 лет. Ведущими демографическими факторами, обусловившими изменение возрастной структуры населения, являются показатели рождаемости и смертности, за последние годы отмечается негативное изменение этих показателей: с 1985 года коэффициент рождаемости уменьшился в два раза, а коэффициент смертности, наоборот, увеличился с 10,6 на 1000 населения до 16,3 или более, чем в 1,5 раза. Рост смертности отразился на величине ожидаемой средней продолжительности жизни. С 1990 года этот показатель в области снизился с 70 лет до 64,7 лет в 2001 году. Особенно низкие показатели отмечаются у мужчин: 58,3 лет - в городах и 56,85 лет - в сельской местности. На основании повозрастных показателей смертности были рассчитаны показатели дожития до определенного возраста, например, из мальчиков, родившихся в 2001 году, если сохранятся повозрастные показатели смертности, до пенсионного возраста ( 60 лет) смогут дожить только 51% , из девочек до указанного возраста доживут 82,7%. Если увеличить возраст выхода на пенсию на пять лет у мужчин, не снизив значительно показатели смертности, то до пенсии смогут дожить только 40,2% мужчин. Представленные расчеты говорят о преждевременности увеличения пенсионного возраста, пока существуют такие высокие показатели смертности.

Постарение населения привело к значительному перераспределению ресурсов здравоохранения. По основным видам помощи на неработающих пенсионеров тратятся от 24% до 70% финансовых средств ОМС. Неработающие пенсионеры составляют всего 16,8% от численности населения области, но на них расходуется 30% всех ресурсов системы.

В СОКБ, где проводилось исследование, лица пенсионного возраста составляют 46,8% от численности прикрепленного населения, половина из них приходится на возрастную группу 60-69 лет, лица, отнесенные к самой старшей возрастной группе( 80 лет и старше) составляют у мужчин 12,5%, у женщин 16,6%. На медицинскую помощь пожилому контингенту расходуется 64,8% всех финансовых ресурсов больницы. Особенности организации медицинской помощи в больнице, а также особенности прикрепленного контингента ( условия и уровень жизни, уровень образования, образ жизни) обусловили более низкие, чем в среднем по городам, показатели смертности: у мужчин - 74,2 на 1000 ( по городам 84,5), у женщин 42,6 ( по городам 49,0).

Самарская областная клиническая больница №2 в свое время имела статус специальной больницы, обслуживающей особый контингент, к которому со временем присоединились работники нефте-газового комплекса. Это помогло оснастить больницу современной аппаратурой и внедрить новые современные медицинские технологии, которые с учетом возрастного состава прикрепленных жителей имеют выраженную гериатрическую направленность. Штаты больницы также сформированы с учетом оказания основных видов специализированной помощи лицам старших возрастов. Участковый принцип обслуживания пожилых пациентов имеет свои особенности, так как пациенты не сосредоточены на каких отдельных территориальных участках, а проживают по всему городу. Именно поэтому на терапевтическом участке наблюдаются 800-1000 человек. В связи с тем, что пожилые и старые пациенты составляют большинство среди принимаемых врачами в поликлинике и требуют на осмотр и манипуляции больше времени, чем молодые, функция врачебной должности в 1,5 ниже, чем в других поликлиниках. При этом следует учесть, что с целью ускорения диагностики урологических и эндокринологических заболеваний и эффективного наблюдения за ходом лечения, в соответствующих кабинетах установлены аппараты УЗИ, и исследования проводятся прямо во время приема.

В среднем в год на одного прикрепленного жителя в возрасте 60 лет и старше приходится 9,6 посещений к врачам в поликлинике и 1 посещение на дому, это больше, чем средний показатель для взрослого населения ( 7,7 посещений в поликлинике и 0,5 посещения на дому). При рассмотрении структуры обращаемости к врачам пожилых людей следует отметить, что за счет уменьшения посещений к терапевтам и хирургам увеличивается обращаемость к врачам узких специальностей: офтальмологам, оторинолярнгологам, урологам, неврологам,, эндокринологам, что отражает увеличивающуюся с возрастом потребность в специализированной помощи. Из всех посещений к врачам от 65% до 88%) приходится на посещения престарелых людей. Следует отметить, что 76% посещений к стоматологам приходится на пенсионеров, а 14% пожилого населения ежегодно получают зубные протезы, причем, каждый пятый — бесплатно.

Стационарная помощь пожилым гражданам, прикрепленным к СОКБ, оказывается как в своем стационаре, так и в других больницах областного центра. Среди взрослых пациентов, выписанных из стационара СОКБ, лица в возрасте 60 лет и старше составляют 61%. Более половины из них страдали болезнями системы кровообращения, на втором ранговом месте — болезни костно-мышечной системы, на третьем — болезни органов пищеварения. Средняя длительность пребывания в стационаре у пожилых и старых людей на 28% больше, чем у лиц трудоспособного возраста. Средняя стоимость лечения в стационаре СОКБ у пожилых выше, чем у более молодых пациентов: в возрасте 60-69 лет она составляет 2012 руб., 70-79 лет-1738 руб., 80-89 лет - 1307 рублей, 90 лет и старше - 3111,4 руб. Отличия в стоимости объясняются особенностями патологии и медико-социальными показаниями для госпитализации лиц самых старших возрастов. Показатель внутренней госпитализации для пожилых и старых людей составляет 220,2 на 1000 человек в возрасте 60 лет и старше, внешних же госпитализаций ( в другие стационары) оказалось в четыре раза больше. Среди всех пациентов, закрепленных за СОКБ и получивших стационарную помощь в областных и городских больницах, на долю пожилых приходится 70,4%. Но стоимость внешних услуг оказалась меньше, чем стоимость внутренних, что ставить под сомнение необходимость инвестировать средства на развитие новых видов помощи в СОКБ, которые оказываются в других лечебных учреждениях. 15,9% всех пациентов, получивших стационарную помощь, лечились в дневном стационаре, лица в возрасте 60 лет и старше составляют 41,4% от всех получивших стационарозамещающую помощь.

Вызовы скорой медицинской помощи к лицам старших возрастов составляют 70,6% от всех вызовов к прикрепленному населению, с возрастом наблюдается увеличение числа вызовов: среди жителей в возрасте до 60 лет число вызовов на 1000 составило в год 155,5, в возрастной группе 60-69 лет-197,8, в возрасте 70-79 лет показатель возрастает более, чем в 2 раза — 405, в возрасте 80 лет и старше - 500.

Заболеваемость изучаемого контингента рассчитывалась по данным обращений пожилых пациентов к врачам в поликлинику и результатам комплексных медицинских осмотров. Причем, частая обращаемость к врачам по поводу заболеваний и с профилактической целью обусловили то, что показатели, рассчитанные по данным обращений, мало отличаются от показателей рассчитанных по данным комплексных медицинских осмотров: у мужчин- 4134,6 на 1000 и 4586,4, у женщин - 4481 и 4768,0. В то же время заболеваемость по данным обращений у лиц в возрасте 60 лет и старше заметно выше ( более, чем в 1,5 раза), чем зарегистрированная заболеваемость взрослого населения. В структуре заболеваемости у пожилых первые ранговые места занимают болезни системы кровообращения, болезни глаз, болезни органов дыхания и пищеварения.

У лиц старших возрастов показатели заболеваемости выступают лишь одним из компонентов в характеристике здоровья, а иногда более важная роль принадлежит физической активности, способности к самообслуживанию, трудовой занятости, социальной полноценности. В связи с этим особое значение приобретает разработка интегральной ( комплексной) оценки состояния здоровья, в которой предусмотрено 3 раздела : А-способность к самообслуживанию, Б - социальная активность, В- данные о заболеваемости. Для получения комплексной оценки используется анкетный метод, В зависимости от числа подтвержденных признаков выставляется обобщенная оценка в баллах, которая характеризует состояние здоровья респондента и позволяет наметить конкретные медицинские и социальные мероприятия.

Проведенное медико-социологическое исследование условий, образа жизни и состояния здоровья пожилых и старых людей позволило получить интересный материал, который используется для совершенствования гериатрической и социальной помощи этому контингенту. Было определено, что более половины лиц в возрасте 60 лет и старше в браке в настоящее время не состоят. У каждого седьмого респондента в настоящее время нет детей, а у каждого десятого мужчины и у каждой пятой женщины нет родственников , проживающих в Самаре — это группа социального риска. Подавляющее большинство опрошенных проживает самостоятельно и достаточно часто контактирует со своими детьми и родственниками. Каждый четвертый респондент в настоящее время продолжает трудовую деятельность, при этом в возрасте 60-69работают более половины мужчин и две трети женщин. Прекращение же работы у большинства связано с ухудшением здоровья. Условия жизни следует признать у респондентов удовлетворительными: почти все имеют отдельные квартиры со всеми удобствами, домашние телефоны, холодильники, телевизоры стиральные машины. Подавляющее большинство мужчин и половина женщин получают пенсию в максимальном размере. Каждый четвертый респондент имеет дачный участок, позволяющий иметь свои овощи и фрукты, поддерживать себя и детей материально, а также поддерживать свой жизненный тонус. Более половины опрошенных оценивают свое здоровье как удовлетворительное, но каждый седьмой мужчина и каждая третья женщина считают, что у них плохое здоровье. При самооценке здоровья, большинство отмечает, что имеет плохой сон, нарушение стула, ухудшение зрения и слуха, боли в области сердца, что совпадает с данными о заболеваемости по результатам обращений к врачам и комплексных медицинских осмотров. При обострении хронических и возникновении острых заболеваний респонеденты предпочитают лечиться в круглосуточном стационаре, хотя и там вынуждены расходовать свои личные средства. Хотя многие из опрошенных относятся к льготным категориям граждан и получают некоторые лекарства бесплатно, расходы на лекарства составляют весомую долю в общих расходах пенсионеров. Половина опрошенных, несмотря на высокий образовательный уровень, занимается самолечением, используя в основном препараты, которые им помогали раньше и более доступные по цене. С возрастом растет число пожилых людей пользующихся скорой медицинской помощью, которую большинство вызывает сами. Респонденты в целом дали положительную оценку работе больницы, их оценка подтверждается тем, что J практически нет откреплений от СОКБ, даже если пациенты меняют место жительства в пределах города Самары.