Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Медицинская реабилитация на основе дифференцированных программ больных и инвалидов вследствие цереброваскулярной болезни в условиях санатория
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Медицинская реабилитация на основе дифференцированных программ больных и инвалидов вследствие цереброваскулярной болезни в условиях санатория
На правах рукописи
ПЯНЗИН Андрей Петрович
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ НА ОСНОВЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ПРОГРАММ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСВИЕ ЦЕРЕБРОВ АСКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ
14.00.13- нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2004
Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук
М.Н.Пузин И. В .Пряников
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
А. С. Кадыков М.МГерасимова
Ведущая организация:
Московский государственный медико - стоматологический
университет
Защита диссертации состоится «#» 2004
г. в
/9
часов на
заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).
Автореферат разослан
2003 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук
Е.С.Кипарисова
2004-4
19978
ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность: Цереброваскулярная патология занимает одно из ведущих мест в структуре причин заболеваемости, смертности и инвалидности населения и представляет важнейшую медико-социалыгую проблему. Частым и наиболее тяжелым проявлением цереброваскулярной патологии является инсульт, занимающий второе место в качестве причины смерти после сердечной. патологии. В России ежегодно регистрируется свыше 400 тысяч случаев инсультов и отмечается постоянный рост заболеваемости (Гусев Е.И. с соавт., 1997; Виленский Б.С., 1999; Лисицын Ю.П., 1992;.Гришина Л.П. с соавт.,1987, 1995; Косичкин М.М. с соавт., 1996-2001; WHO Health Report, 1997; Murray CJ.L., Lopez A.D., 1997; American Heart Association, 1999). Цереброваскулярные болезни являются одной из ведущих причин инвалидности во всем мире. Так, в 1990 году церебральный инсульт занимал шестое место в качестве причины инвалидности или 2,4% от общего числа инвалидов в мире, но по прогнозам к 2020 году это заболевание должно занять четвертое ранговое место (Thorvaldsen P.et al., 1995). В России инсульт как причина инвалидности уже в 1995 году занимал четвертое ранговое место во всем контингенте инвалидов (Гришина Л.П. с соавт., 1995).
Вопросы реабилитации больных и инвалидов вследствие цереброваскулярной болезни в настоящее время являются особенно актуальными. В работах многих авторов отражены основные положения и этапы медицинской и социальной реабилитации больных, с. сосудистыми заболеваниями головного мозга (Коган OJT., Найдин В Л., 1988; Демиденко Т.Д., 1989; Храпылина А.П., Лаврова Д.И., 1990; Белова А.Н., Шипетова О.Н., 1999; Белова А.Н., 2000; Dimond В., 1989; Nosek M.A. et al., 1994; Krag M.Y., 1994). Авторы подробно освещают различные аспекты реабилитации на стационарном и поликлиническом этапах, сложные проблемы последующей социальной, профессиональной и психологической адаптации больных и инвалидов. Вместе с тем по-прежнему возникает много спорных вопросов при определении реабилитационных
индивидуальных программ реабилитации. Большинство специалистов, планируя реабилитационные мероприятия и оценивая их эффективность, как правило, берут за основу остаточные возможности пациента. Однако всё многообразие нарушений на биологическом, личностном и социальном уровнях у пациентов с цереброваскулярной патологией требуют выявления не только степени выраженности и характера патологического процесса, но и саногенетических возможностей индивида, т.е. определения его реабилитационного потенциала. Поэтому разработка алгоритма оценки реабилитационного потенциала у больных и инвалидов вследствие цереброваскулярных болезней с возможностью квантификации показателей и дальнейшего использования в неврологической клинической практике представляется чрезвычайно актуальной (Белов В.П., с соавт., 1975; Косичкин М.М. с соавт., 1996-2000).
В рамках системы медицинской помощи больным с цереброваскулярной патологией не достаточно подробно разработаны принципы и методические подходы функционирования одного из важнейших звеньев системы -санаторного этапа.
Все вышеперечисленное определило цель и задачи данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать принципы медицинской реабилитации больных и инвалидов вследствие цереброваскулярной болезни (ЦВБ) на основе индивидуальных дифференцированных программ реабилитации и их применение на этапе санаторной реабилитации.
ЗАДАЧИ:
1. Изучить медицинские и социально-гигиенические закономерности формирования контингента пациентов с цереброваскулярными болезнями (ЦВБ) из числа прикрепленного обслуживаемого контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ с позиций возможного риска развития церебрального инсульта (ОНМК).
2. Разработать основные принципы и методику определения реабилитационного потенциала больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
3. Разработать дифференцированные программы реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ на основе выявленного реабилитационного потенциала.
4. Уточнить особенности проведения санаторного этапа реабилитации для больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
5. Разработать показания и противопоказания для санаторного этапа реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
6. Разработать методику интегральной оценки эффективности программ реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА В работе впервые проведен статистический анализ основных факторов риска развития ОНМК у пациентов с ЦВБ из числа прикрепленного (обслуживаемого) контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.
Разработаны принципы и метод определения реабилитационного потенциала больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
Впервые разработаны дифференцированные базовые программы реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ на основе выявленного реабилитационного потенциала.
Уточнены особенности проведения реабилитационных мероприятий для больных и инвалидов вследствие ЦВБ на санаторном этапе.
Впервые. разработана методика интегральной оценки эффективности реабилитации данного контингента больных и инвалидов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Заключается в совершенствовании современных методических подходов медицинской реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
Выявленные медицинские и социально-гигиенические закономерности формирования контингента пациентов с ЦВБ из числа прикрепленного обслуживаемого контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ позволяют
получать более подробную характеристику популяции, выявлять группы повышенного риска, что дает возможность составления целенаправленных реабилитационных программ.
Разработанный метод оценки реабилитационного потенциала больных и инвалидов вследствие ЦВБ может быть внедрен в практическое здравоохранение для создания дифференцированных программ реабилитации и оценки эффективности проведения реабилитационных мероприятий.
Уточненные принципы проведения санаторного этапа реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ могут быть внедрены в систему санаторно-курортной помощи.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Выявленные медицинские и социально-гигиенические закономерности формирования контингента пациентов с ЦВБ из числа прикрепленного обслуживаемого контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, как важная характеристика, учитываемая при разработке целенаправленных реабилитационных программ.
2. Принципы и методика определения, реабилитационного потенциала больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
3. Дифференцированные реабилитационные программы на основе выявления реабилитационного потенциала
4. Принципы проведения санаторного этапа, медицинской реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
5. Интегральная оценка эффективности реабилитационных мероприятий на основе показателя «качество жизни».
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических отделений и отделений нейрореабилитации ГБ № 6, ЦКБ ВЛ ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, санатория «Компонент», в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии,
кафедры восстановительной медицины Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на кафедре нервных болезней и нейростоматологии и кафедре восстановительной медицины ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ (октябрь 2003г.). Материалы работы доложены на научно-практической конференции «Неврология - реабилитация, биомеханика» (Москва, 2003), 1-м Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» (Москва, 2003).
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов,- практических рекомендаций, приложения; изложена на 142 странице машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 5 таблицами. Библиография содержит 134 научных источника (77 на русском языке и 57 на иностранных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Настоящая работа является комплексным социально-гигиеническим и клинико-функциональным исследованием.
I этап - статистический. Была изучена связь риска развития церебрального инсульта (ОНМК) у обследованных пациентов с ЦВБ из числа прикрепленного обслуживаемого контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ (результативный признак) с рядом факторов (возраст, артериальная гипертензия, атеросклероз, социально-бытовые условия и др., всего 15 факторов).
Единица наблюдения - больной, находящийся на диспансерном учете по поводу ЦВБ в ЛПУ ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.
База исследования - ЛПУ ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, территориально расположенные в г. Москве. На базах исследования проведена выкопировка данных из историй болезни 286 лиц, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу цереброваскулярной патологии.
Для контроля взята группа больных с сосудистой патологией головного мозга (118 чел.) со схожими клиническими проявлениями и характером течения основного заболевания, обоего пола и в возрасте основной группы из числа лиц, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу ЦВБ в различных ЛПУ г. Москвы.
Период наблюдения - 2000 - 2002 гт.
Проведена статистическая. обработка материала (расчет экстенсивных и интенсивных показателей и корреляционный анализ). В результате проведенного анализа выявлены основные факторы риска развития церебрального инсульта, выявлен вклад каждого из выделенных факторов (в зависимости от возрастной группы и пола) в риск развития ОНМК. Разработаны шкалы факторов, определяющих риск развития церебрального инсульта для пациентов из числа прикрепленного обслуживаемого контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.
II этап - клинико-функциональный и реабилитационный. Разработка метода выявления реабилитационного потенциала больных с цереброваскулярной патологией.
База исследования: неврологические отделения лечебно-профилактических учреждений ФУ «МЕДБИОЭКСТРЕМ» при МЗ РФ (ПКБ № 6; ЦКБ В Л ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ; ГБ № 12).
Объекты исследования: совокупность больных с цереброваскулярной патологией.
Единица наблюдения: больной в восстановительном периоде ЦВБ.
Число наблюдений: 148 больных в восстановительном периоде ЦВБ.
Был разработан алгоритм выявления реабилитационного потенциала больных в восстановительном периоде ЦВБ, основанный на количественных оценках нарушений двигательных функций, квантифицированных
психологических тестах и определении нарушений жизнедеятельности (по индексу Бартеля).
В результате определения реабилитационного потенциала этот контингент больных был разделен на три группы:
- с низким реабилитационным потенциалом - 48 больных;
- с умеренным реабилитационным потенциалом - 56 больных;
- с высоким реабилитационным потенциалом - 44 больных.
В соответствии < с выявленным. реабилитационным потенциалом были разработаны дифференцированные реабилитационные программы.
Период наблюдения: 2000 - 2002 гг.
Ш этап - реабилитационный и клинико-функциональный. Были уточнены особенности проведения санаторного этапа реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ, показания и противопоказания к его проведению. Проведена апробация разработанных, на основе оценки: реабилитационного потенциала, дифференцированных базовых реабилитационных программ,
предусматривающих низкий, средний и высокий уровень реабилитационного потенциала.
База исследования: неврологическое отделение ЦКБ ВЛ ФУ «МЕДБИОЭКСТРЕМ» при МЗ РФ , ГКБ N6, отделение нейрореабилитации санатория «Компонент».
Единица наблюдения: больные, с цереброваскулярной патологией (148 человек).
Период наблюдения: 2000 - 2002 гг.
IV этап - медико-социальное исследование. Определение эффективности реабилитационных программ, разработанных на основе оценки реабилитационного потенциала по критерию качества жизни.
Для выяснения качества жизни больных с ЦВБ был проведен заочный опрос (анкетирование). В качестве респондентов избраны 78 больных в восстановительном периоде цереброваскулярных заболеваний, с выявленным уровнем реабилитационного потенциала.
Для этой цели была разработана анкета (опросник) из 26 рубрик, которая позволила каждому больному оценить качество жизни до проведения дифференцированных (в соответствии с реабилитационнм потенциалом) реабилитационных мероприятий и после завершения реабилитационных программ.
Для решения поставленных задач использовались следующие методы:
1. Комплексное соматическое обследование и комплексное клиническое исследование неврологического статуса, исследования биомеханики с занесением результатов в тематическую карту.
2. Документальный метод - изучение медицинской документации (амбулаторная карта, выписки из историй болезни) в плане уточнения особенностей и характера течения болезни, динамики выраженности ограничений жизнедеятельности, проведенных мероприятий по медицинской реабилитации и их эффективности.
3. Экспериментально-психологическое исследование,, целью которого являлось выявление структуры дефекта и выраженности нарушений психической деятельности, использовались следующие методики: внимание (по методике «корректурная проба», буквенный вариант); память на образы; мышление (методика «исключение понятия»);шкала депрессии (опросник); самооценка эмоциональных состояний (тест Кэттела 16 PF, многофакторный опросник с оценкой по каждому фактору); уровень реактивной и личностной тревожности (Ч.ДСпилбергер, модификация Ю.Л.Ханина); уровень невротизма, экстравертность, интравертность (тест-опросник Г.Айзенка-А.А.Карелин, 1999).
4. Инструментальные исследования: электроэнцефалография (ЭЭГ)5 компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) электрокардиография (ЭКГ), клинико-биохимические и другие лабораторные исследования, по показаниям.
При подготовке работы помимо статистической обработки материала, были использованы исторический (литературно-аналитическтий) метод, метод экспертной оценки, графический метод и метод непосредственного наблюдения.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА ПАЦИЕНТОВ С ЦВБ ИЗ ЧИСЛА ОБСЛУЖИВАЕМОГО КОНТИНГЕНТА ФУ «МЕДБИОЭКСТРЕМ» приМЗ РФ
Для получения более полной характеристики особенностей цереброваскулярной патологии у пациентов из числа прикрепленного (обслуживаемого) контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ. РФ нами; был проведен анализ основных факторов риска, играющих роль в возможности развитии наиболее тяжелого проявления ЦВБ - церебрального инсульта. С данной целью применялась рубрификация коррегируемых и некоррегируемых профилактическими мероприятиями факторов риска развития церебрального инсульта, предложенная Американской Национальной Ассоциацией по изучению инсульта
В результате проведенного корреляционного анализа были получены. данные об основных, факторах риска развития церебрального инсульта у. обследованных пациентов с ЦВБ из числа прикрепленного (обслуживаемого) контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.
Анализ результатов исследования выявил более высокий риск (прямая связь) возможности развития церебрального инсульта у обследованных пациентов из числа прикрепленного контингента, как следствие повышенного уровня артериального давления (АД), выраженность, которой колебалась в зависимости от возраста и пала (коэффициент корреляции г колебался от + 0,26 в первой возрастной группе до + 0,97в третьей). При этом наиболее сильная связь была отмечена в группе пациентов старше 60 лет (Г+т= + 0,97+0,002для мужчин и гНп = +0,82+0,012у женщин).
Отмечена статистически более значимая прямая связь возможности развития церебрального инсульта и частоты сердечных сокращений (ЧСС) у пациентов с мерцательной аритмией в основной группе, по сравнению с
пациентами контрольной группы. Это имело место у лиц обоего пола во всех возрастных группах (41-50, 5Ш60 лет и старше 60 лет), более выраженная среди лиц старше 60 лет (коэффициент корреляции г колебался от + 0,46 до +0,85). Имеется также статистически более достоверная прямая положительная корреляция между величиной атерогенного индекса, гиперлипидемией и риском развития ОНМК (гот + 0,36до + 0,95) чем у лиц контрольной группы, с гипергликемией (г от + 0,28 в первой возрастной группе до +0,78 в третьей) и избыточным весом (г от + 0,45до + 0,82) для мужчин и женщин всех возрастных групп, но с преобладанием во второй
Кроме этого выявлена достоверная положительная корреляционная связь риска развития церебрального инсульта, более выраженная в основной группе, с гиперкоагуляционным синдромом, мигренью, тробоцитемией, полицитемией, операцией аорто-коронарного шунтириования и др.
Из социально-экономических и демографических факторов риска развития церебрального инсульта положительная корреляционная связь, более выраженная в основной группе, установлена с вредными привычками, производственными вредностями, низкими доходами, неблагоприятными жилищными условиями и др.
На основании проведенного анализа разработаны шкалы, отражающие зависимость риска развития церебрального инсульта от медицинских, демографических и социачьно-экономических факторов. Среди медицинских факторов ведущую роль играют артериальная гипертония (74,8%), тахисистолические нарушения ритма (68,4%), атеросклероз (64,6%), избыточный вес (52,6%), сахарный диабет и нарушения толерантности к глюкозе (40,6%) и др.(Рис.1).
Из социально-экономических и демографических факторов наиболее актуальны: возраст (813%), курение (67,0%), производственные вредности (56,8%), социальное положение (47,6%), низкие доходы (44,5%) и др. (Рис.2).
Выявленные медицинские и социально-гигиенические закономерности формирования контингента пациентов с ЦВБ из числа прикрепленного
обслуживаемого контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ с позиций возможного риска развития церебрального инсульта, позволяют получить более подробную характеристику популяции, выявить группы повышенного риска, что дает возможность дальнейшего осуществления мероприятий вторичной профилактики и разработки целенаправленных реабилитационных программ.
ПРИНЦИПЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ ПОНЯТИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ЦВБ
Реабилитационный потенциал является многоуровневой, многофакторной и многомерной характеристикой, позволяющей выявить саногенетические резервы больного/Оценка реабилитационного потенциала необходима для разработки комплекса мероприятий медицинской реабилитации больных цереброваскулярными болезнями. Для составления эффективных базовых и индивидуальных программ реабилитации. возможным методическим подходом является разработка критериев фрагментарной оценки различных составляющих реабилитационного потенциала: биологического, личностного и социального уровней.
С целью уточнения принципов и методических подходов определения реабилитационного потенциала нами было проведено комплексное клиническое обследование 148 больных с различными проявлениями цереброваскулярной патологии находившихся на лечении в неврологических отделениях лечебно-профилактических учреждений (стационаров) ФУ «МЕДБИОЭКСТРЕМ» при МЗ РФ.
У всех пациентов основным направительным диагнозом была «Дисциркуляторная энцефалопатия 1-Ш ст.». У 117 человек (79,1%) дисциркуляторная энцеф&топатия являлась следствием сочетания гипертонической болезни и атеросклероза, у 31 человек (20,9%) причиной дисциркуляторной энцефалопатии служило атеросклеротическое поражение артерий головного мозга (Рис. 3);
Рисунок 3. Основные причины развития дисциркуляторной энцефалопатии у обследованных пациентов.
^ 1. Атеросклероз сосудов головного мозга 20,9%.
2. Атеросклероз сосудов головного мозга и гипертоническая болезнь 79,1%.
43 человека (29%) имели в анамнезе указания на перенесенное преходящее нарушение мозгового кровообращения, а 48 человек (32,4 %) - ишемический инсульт. Количество женщин составляло 96 человек (64,9%), мужчин - 52 человека (35,1%). Среди обследованных пациентов были признаны МСЭК инвалидами II группы 26 человек (17,6%), инвалидами Ш группы - 37 человек (25%), трудоспособными являлись 85 человек (57,4%) (Рис. 4). Рисунок 4. Состояние трудоспособности обследованного контингента.
3
1. Трудоспособные - 85 человек (57,4%).
2. Инвалидами III группы - 37 человек (25%).
3. Инвалиды II группы 26 человек (17,6%).
Всем пациентам было проведено комплексное клиническое обследование, включающее: соматическое исследование и исследование неврологического статуса, исследование биомеханики, экспериментально -психологическое исследование, инструментальное исследование
(электроэнцефалография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, электрокардиография и др.), клинико-биохимические и другие лабораторные исследования, определение жизненной активности больного по индексу Бартеля.
По данным объективного осмотра у 44 человек (29,7%) имели место нарушения двигательных функций конечности в виде различной степени выраженности гемипареза и монопареза конечностей с повышением тонуса мышц конечностей по спастическому типу и ограничением амплитуды, активных движений в суставах конечностей пораженной стороны. Биомеханическое исследование позволило выявить у 64 человек (43,2%), нарушения темпа ходьбы и снижение показателя количества шагов при ходьбе на 100 м. В 42 случаях (28,4%) у пациентов отмечались различные вестибуло-мозжечковые расстройства. У 142 пациентов (95,9%) были зарегистрированы разнообразные вегето-сосудистые нарушения, наиболее частым проявлением, которых являлась артериальная гипертензия различной степени выраженности (121 человек, 81,8 %) или артериальная гипотония (21 человек, 14,2%). При экспериментально-психологическом обследовании у всех 148 пациентов (100%) отмечались различные отклонения по основным показателям (внимание, память на образы, мышление, уровень депрессии, самооценка эмоциональных состояний, уровень реактивной и личностной тревожности, уровень невротизма, экстравертность и интравертность). Снижения показателя повседневной жизненной активности (по индексу Бартеля) имело место у 92 (%) человек. Данные по выявленным объективным проявлениям цереброваскулярной патологии представлены на рисунке 5.
Рисунок 5. Частота выявления объективных проявления цереброваскулярной патологии у обследованных пациентов.
Проведенные инструментальные исследования, клинико-биохимические и лабораторные исследования позволили уточнить нозеологическую форму цереброваскулярной патологии и стадию патологического процесса.
При анализе клинических проявлений заболевания с позиций ограничения жизнедеятельности у всех пациентов констатировалось в той или иной степени выраженности нарушения практически всех основных видов жизнедеятельности: способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, обучению, трудовой деятельности, ориентации, общению и возможности контролировать своё поведение.
Применение критериев оценки степени выраженности основных ограничений жизнедеятельности, разработанных в ФЦЭРИ под руководством доктора медицинских наук, профессора Сивухи ТА. позволило выразить количественные показатели степени выраженности основных ограничений жизнедеятельности в виде алгоритма выявления реабилитационного потенциала бальных и инвалидов с ЦВБ.
За основу определения и квантификации показателей реабилитационного потенциала были приняты следующие критерии:
1. Количественная оценка выраженности нарушений двигательных функций.
2. Количественная оценка вестибулярно-мозжечковых нарушений.
3. Вегето-сосудистый синдром (данные измерений).
4. Экспериментально-психологическая характеристика больного по следующим показателям: внимание - по методике «корректурная проба», буквенный вариант; память на образы; мышление (методика «исключение понятия»); шкала депрессии (опросник); самооценка эмоциональных состояний (тест Кэттела 16 РБ - многофакторный опросник с оценкой по каждому фактору); уровень реактивной и личностной тревожности (Ч.Д.Спилбергер, модификация Ю.Л.Ханина); уровень невротизма, экстравертность, интравертность (тест-опросник ПАйзенка по ААКарелину, 1999).
5. Определение жизненной активности больного по индексу Бартеля. Разработанный нами алгоритм оценки реабилитационного потенциала
отвечает предъявляемым принципиальным положениям:
1. Возможность получения устойчивых результатов измерения.
2. Использование методов исследования, широко применяемых в неврологии.
3. Использование стандартных квантифицируемых психологических тестов;
4. Использование стандартной методики для оценки нарушения жизнедеятельности.
Эти критерии включают все три уровня, отражающие сущность реабилитационного потенциала: биологический, психологический и социальный, поскольку показатели ограничения жизнедеятельности индивида являются основой для выполнения социальных функций и восстановления определенного статуса в обществе.
Созданная программа оценки реабилитационного потенциала была апробирована на больных с цереброваскулярной патологией. Все пациенты были обследованы по разработанной программе. Полученные данные позволяли оценить их реабилитационный потенциал. В результате все пациенты были разделены на три группы в зависимости выявленного уровня реабилитационного потенциала (с низким, средним и высоким уровнем).
На основе оценки реабилитационных возможностей больных были разработаны дифференцированные базовые реабилитационные программы, предусматривающие низкий, средний и высокий уровень реабилитационного потенциала, уточнена возможность реализации этих программ на санаторном этапе реабилитации.
Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий на санаторном этапе разработаны критерии разделения пациентов на клинико-реабилитационные группы на основе оценки их реабилитационных возможностей, а также система показаний и противопоказаний для направления больных и инвалидов в санаторий.
Для оценки эффективности выполнения разработанных нами программ медицинской реабилитации проведено медико-социальное исследование, направленное на выяснение «качества жизни» больных до реабилитации и после ее реализации, методом анкетирования по разработанному опроснику. Анкетирование было проведено 78 пациентам с ЦВБ.
Качество жизни (по оценке, самого больного) изменилось в сторону повышения. Так, количество больных, оценивших качество жизни как «очень плохое» до реабилитации, после осуществления реабилитационной программы уменьшилось на 4 человека (30,8%). Группа больных, признавших качестве жизни «плохим» уменьшилось на 7 человек (36,8%), в то же время увеличилось количество респондентов, оценивших качество жизни как «удовлетворительное» и «хорошее» (на 20,8% и 36,4% соответственно). Количество больных, давших своему состоянию наивысшую, оценку «отличное» возросло нам 18,2% (Таблица 1).
Таблица 1.
Оценка качества жизни больными в динамике (до и после комплекса реабилитационных мероприятий)
Качество жизни (оценка самими больными)
очень плохое плохое удовлетворительное хорошее отличное
До проведения реабилитации 13 19 24 11 11
После реабилитации 9 12 29 15 13
Сопоставление результатов объективных методов контроля с субъективной оценкой своего состояния самим больным («качество жизни») свидетельствует о существенных различиях между объективными показателями и восприятием индивида своего состояния. Разница в результатах еще раз подчеркивает большое значение психологических особенностей личности, которые оказывают влияние на восприятие больным своего состояния и должно учитываться при составлении индивидуальных программ реабилитации.
ВЫВОДЫ
1. Выявленные медицинские и социально-гигиенические закономерности формирования контингента пациентов с ЦВБ из числа прикрепленного (обслуживаемого) контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ позволяют получить более подробную характеристику популяции, что дает возможность составления целенаправленных программ реабилитации.
2. Пациенты с цереброваскулярной патологией из числа прикрепленного (обслуживаемого) контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ имеют высокий уровень риска развития церебрального инсульта Среди медицинских, социально-экономических и демографических факторов ведущую роль играют: артериальная гипертония (74,8%), тахисистолические нарушения ритма (68,4%), атеросклероз (64,6%), избыточный вес (52,6%), производственные вредности (56,8%), социальное положение (47,6%).
3. Разработанный атгоритм определения реабилитационного потенциала - при цереброваскулярной болезни дает возможность объективно оценить уровень
реабилитационных возможностей пациентов,- что позволяет научно обоснованно решать вопросы формирования и практической реализации реабилитационных программ.
4. Разработанные принципы составления дифференцированных реабилитационных программ позволяют обеспечить наиболее адекватное проведение реабилитационных мероприятий, поскольку учитывают индивидуальные саногенетические возможности пациента.
5. Реабилитация больных и инвалидов вследствие ЦВБ на санаторном этапе достаточно эффективна, что обусловлено разделением больных на клинико-реабилитационные группы в соответствии с их реабилитационными возможностями, а также применением разработанных дифференцированных реабилитационных программ и критериев отбора пациентов для направления на санаторный этап реабилитации.
6. Практическая реализация индивидуальных реабилитационных программ, разработанных на основе выявления реабилитационного потенциала, показала достаточно высокую эффективность реабилитационных мероприятий по критерию оценки качества жизни. Вместе с тем, при ЦВБ на субъективную оценку результатов большое значение оказывают психологические особенности личности больного.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведенный анализ факторов риска развития инсульта у пациентов с ЦВБ из числа прикрепленного (обслуживаемого) контингента ФУ «Мёдбиоэкстрем» при МЗ позволяет при создании целенаправленных программ реабилитации проводить мероприятия, влияющие на конкретные факторы и способствующие профилактике церебрального инсульта.
2. Разработанные критерии определения реабилитационного потенциала и принципы формирования и реализации реабилитационных программ при ЦВБ могут быть внедрены в практическое здравоохранение, как основа для создания дифференцированных программ реабилитации и оценки эффективности проведения реабилитационных мероприятий.
3. Выявленные особенности медицинской реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ могут быть рекомендованы для внедрения в. практику санаторно-курортной помощи.
4. Необходимо более широкое внедрение в систему медицинской реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ санаторного этапа реабилитации.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Подходы к организации реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт, в условиях загородного санатория // Материалы научно -практической конференции «Неврология - реабилитация, биомеханика». Сб. науч.-пр. раб. -М., 2003. -с.76-77.
2. Анализ коррегируемых факторов риска развития церебрального инсульта у пациентов с ЦВБ из числа обслуживаемого (прикрепленного) контингента ФУ «МЕДБИОЭКСТРЕМ» при МЗ РФ // Обзорная информация ЦБНТИ Минтруда и соцразвития РФ. - М., 2003 .-13с.
3. Сопоставление факторов риска развития острого сосудистого эпизода у пациентов с ЦВБ из числа обслуживаемого (прикрепленного) контингента ФУ «МЕДБИОЭКСТРЕМ» при МЗ РФ с диспансерными больными по ЦВБ ЛПУ г. Москвы // Обзорная информация ЦБНТИ Минтруда и соцразвития РФ. - М., 2003. -13 с. (с соавт.).
4. Массаж с использованием эфирных масел в комплексе восстановительного лечения у больных с последствиями церебрального инсульта // Материалы первого Российского конгресса «Реабилитационная: помощь населению в Российской Федерации». Сб. науч. тр. - М., 2003. - с.215.
5. Эффективность реабилитации больных церебральным инсультом при отказе от табакокурения // Материалы научно-практической конференции «Неврология - реабилитация, биомеханика». Сб. науч.-пр. раб. - М., 2003. - с.77-78. (с соавт.).
Типография ООО «Телер» 127299 Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 00595
Подписано в печать 25.12.2003 г. Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Бумага «Снегурочка»0,63 л. Заказ № 25
Í- 239J
РНБ Русский фонд
2004-4 19978
Оглавление диссертации Пянзин, Андрей Петрович :: 2004 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ (Обзор литературы).
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА III. ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ЦВБ. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ.
3.1. Факторы риска развития церебрального инсульта у пациентов с ЦВБ из числа обслуживаемого (прикрепленного) контингента ФУ «Медбиоэкстрем» приМЗРФ.
3.2. Принципы и методика определения реабилитационного потенциала у больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
3.3. Практическая реализация понятия реабилитационный потенциал при ЦВБ.
3.4. Дифференцированные базовые программы реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
3.5. Особенности проведения санаторного этапа реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
3.6. Методика интегральной оценки эффективности программ реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Пянзин, Андрей Петрович, автореферат
Цереброваскулярная патология занимает одно из ведущих мест в структуре причин заболеваемости, смертности и инвалидности населения. Наиболее тяжелым проявлением цереброваскулярной патологии является инсульт, занимающий второе место в качестве причины смерти после сердечной патологии. Ежегодно во всем мире от инсульта умирает до 4,6 миллионов человек. В России инсультом заболевает свыше 400 тысяч человек в год и отмечается постоянный рост заболеваемости. (Гусев Е.И. с соавт.,1997; Виленский Б.С., 1999; Лисицын Ю.П., 1992; Гришина Л.П. с соавт., 1987 , 1995; Пузин С.Н. с соавт., 2000; Косичкин М.М. с соавт., 1996 -2001; WHO Health Report, 1997; Murray C.J.L., Lopez A.D., 1997; American Heart Association, 1999).
Цереброваскулярные болезни являются одной из ведущих причин инвалидности во всем мире. Так, в 1990 году инсульт занимал шестое место в качестве причины инвалидности или 2,4 % от общего числа инвалидов в мире, но по прогнозам к 2020 году это заболевание должно занять четвертое ранговое место (Thorvaldsen P. et al., 1995). В России инсульт, как причина инвалидности, уже в 1995 году занимал четвертое ранговое место во всем контингенте инвалидов (Гришина Л.П. с соавт., 1995).
Цереброваскулярные болезни вследствие высокого уровня заболеваемости, смертности и инвалидизации наносят огромный моральный и социально-экономический ущерб обществу, поэтому разработка научных основ профилактики, лечения, медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов является чрезвычайно актуальной проблемой.
Вопросы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов вследствие цереброваскулярных болезней в настоящее время продолжают оставаться особенно актуальными. В работах ряда авторов отражены основные положения и этапы медико-социальной реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга (Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988; Демиденко Т.Д., 1989; Храпылина А.П., Лаврова Д.И., 1990; Белова, А.Н. Шипетова О.Н.,1999; Белова А.Н., 2000; Dimond В., 1989; Nosek М.А. et al., 1994; Krag M.Y., 1994). Однако большинство из них касаются различных прикладных аспектов реабилитации и, в меньшей степени, затрагивают практические вопросы организации системы реабилитационных мероприятий. Мало внимания уделено разработке принципов и методических подходов по определению реабилитационных возможностей, составлению индивидуальных реабилитационных программ. В рамках системы медицинской реабилитации не разработаны принципы и методические подходы функционирования одного из важнейших звеньев системы, а именно санаторно-курортного этапа.
Планирование реабилитационных мероприятий и оценка их эффективности требуют выявления не только степени выраженности патологического процесса, но и саногенетических возможностей индивида, т.е. определения реабилитационного потенциала больного или инвалида (Белов В.П. с соавт., 1975; Косичкин М.М. с соавт., 1996-2000.). Поэтому разработка алгоритма оценки реабилитационного потенциала у больных и инвалидов вследствие цереброваскулярных болезней с максимальной оптимизацией показателей и возможностью использования в неврологической клинической практике является чрезвычайно актуальной. Большой научно-практический интерес представляет разработка методических подходов оценки «качества жизни», как интегрального показателя эффективности реабилитации больных с цереброваскулярными болезнями. До настоящего времени эти вопросы не нашли должного отражения в научных исследованиях.
Все вышеперечисленное определило цель и задачи данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать принципы медицинской реабилитации больных и инвалидов вследствие цереброваскулярной болезни (ЦВБ) на основе индивидуальных дифференцированных программ реабилитации и их применение на этапе санаторной реабилитации.
ЗАДАЧИ:
1. Изучить медицинские и социально-гигиенические закономерности формирования контингента пациентов с цереброваскулярными болезнями (ЦВБ) из числа прикрепленного обслуживаемого контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ с позиций возможного риска развития церебрального инсульта (ОНМК).
2. Разработать основные принципы и методику определения реабилитационного потенциала больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
3. Разработать дифференцированные программы реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ на основе выявленного реабилитационного потенциала.
4. Уточнить особенности проведения санаторного этапа реабилитации для больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
5. Разработать показания и противопоказания для санаторного этапа реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
6. Разработать методику интегральной оценки эффективности программ реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА В работе впервые проведен статистический анализ основных факторов риска развития ОНМК у пациентов с ЦВБ из числа прикрепленного (обслуживаемого) контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.
Разработаны принципы и метод определения реабилитационного потенциала больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
Впервые разработаны дифференцированные базовые программы реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ на основе выявленного реабилитационного потенциала.
Уточнены особенности проведения реабилитационных мероприятий для больных и инвалидов вследствие ЦВБ на санаторном этапе.
Впервые разработана методика интегральной оценки эффективности реабилитации данного контингента больных и инвалидов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Заключается в совершенствовании современных методических подходов медицинской реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
Выявленные медицинские и социально-гигиенические закономерности формирования контингента пациентов с ЦВБ из числа прикрепленного обслуживаемого контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ позволяют получать более подробную характеристику популяции, выявлять группы повышенного риска, что дает возможность составления целенаправленных реабилитационных программ.
Разработанный метод оценки реабилитационного потенциала больных и инвалидов вследствие ЦВБ и методика интегральной оценки реабилитации могут быть внедрены в практическое здравоохранение для создания дифференцированных программ реабилитации и оценки эффективности проведения реабилитационных мероприятий.
Уточненные принципы проведения санаторного этапа реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ могут быть внедрены в систему санаторно-курортной помощи.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Выявленные медицинские и социально-гигиенические закономерности формирования контингента пациентов с ЦВБ из числа прикрепленного обслуживаемого контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, как важная характеристика, учитываемая при разработке целенаправленных реабилитационных программ.
2. Принципы и методика определения реабилитационного потенциала больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
3. Дифференцированные реабилитационные программы на основе выявленного реабилитационного потенциала.
4. Принципы проведения санаторного этапа медицинской реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
5. Интегральная оценка эффективности реабилитационных мероприятий на основе показателя «качество жизни».
Заключение диссертационного исследования на тему "Медицинская реабилитация на основе дифференцированных программ больных и инвалидов вследствие цереброваскулярной болезни в условиях санатория"
112 ВЫВОДЫ
1. Выявленные медицинские и социально-гигиенические закономерности формирования контингента пациентов с ЦВБ из числа прикрепленного (обслуживаемого) контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ позволяют получить более подробную характеристику популяции, что дает возможность составления целенаправленных программ реабилитации.
2. Пациенты с цереброваскулярной патологией из числа прикрепленного (обслуживаемого) контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ имеют высокий уровень риска развития церебрального инсульта. Среди медицинских, социально-экономических и демографических факторов ведущую роль играют: артериальная гипертония (74,8%), тахисистолические нарушения ритма (68,4%), атеросклероз (64,6%), избыточный вес (52,6%), производственные вредности (56,8%), социальное положение (47,6%).
3. Разработанный алгоритм определения реабилитационного потенциала при цереброваскулярной болезни дает возможность объективно оценить уровень реабилитационных возможностей пациентов, что позволяет научно обоснованно решать вопросы формирования и практической реализации реабилитационных программ.
4. Разработанные принципы составления дифференцированных реабилитационных программ позволяют обеспечить наиболее адекватное проведение реабилитационных мероприятий, поскольку учитывают индивидуальные саногенетические возможности пациента.
5. Реабилитация больных и инвалидов вследствие ЦВБ на санаторном этапе достаточно эффективна, что обусловлено разделением больных на клинико-реабилитационные группы в соответствии с их реабилитационными возможностями, а также применением разработанных дифференцированных реабилитационных программ и критериев отбора пациентов для направления на санаторный этап реабилитации.
6. Практическая реализация индивидуальных реабилитационных программ, разработанных на основе выявления реабилитационного потенциала, показала достаточно высокую эффективность реабилитационных мероприятий по критерию оценки качества жизни. Вместе с тем, при ЦВБ, на субъективную оценку результатов большое значение оказывают психологические особенности личности больного.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведенный анализ факторов риска развития инсульта у пациентов с ЦВБ из числа прикрепленного (обслуживаемого) контингента ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ позволяет, при создании целенаправленных программ реабилитации, проводить мероприятия, влияющие на конкретные факторы и способствующие профилактике церебрального инсульта.
2. Разработанные критерии определения реабилитационного потенциала и принципы формирования и реализации реабилитационных программ при ЦВБ могут быть внедрены в практическое здравоохранение, как основа для создания дифференцированных программ реабилитации и оценки эффективности проведения реабилитационных мероприятий.
3. Выявленные особенности медицинской реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ могут быть рекомендованы для внедрения в практику санаторно-курортной помощи.
4. Необходимо более широкое внедрение санаторного этапа в систему медицинской реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Пянзин, Андрей Петрович
1. Валунов О.А. Банк данных постинсультных больных: факторы, влияющие на эффективность реабилитационного процесса // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова -1995. №.3 -С.60-63.
2. Балунов О.А., Демиденко Т.Д. (Ред.). Оптимизация реабилитационного процесса при церебральном инсульте //Л., -1990.
3. Балунов О.А., Демиденко Т.Д. Факторы, определяющие устойчивость уровня реабилитации постинсультных больных. Сборник научных трудов НИИ психоневрологии им. В.М. Бехтерева Под ред. Балунова О.А. // СПб., 1995. -С. 135.
4. Беленькая P.M., Пиль Б.Н. Оптимизация реабилитационного процесса при церебральном инсульте // Л., 1990. С. 107-109.
5. Белов В.П., Векчанов В.А., Ефимов И.Н. Реабилитационный потенциал хронически больного: анализ содержания и оценка // В сб.: Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов. М., ЦИЭТИН, 1975. -С. 5-23.
6. Белова А.Н. Амбулаторная реабилитация больных с последствиями мозгового инсульта: дифференцированный подход // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова -1996. №1. - С. 88-91.
7. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. М.,1998, т. 1, - 222 с.
8. Белова А.Н., Шипетова О.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. М., 1999, т.2, 147 с.
9. Белова А.Н. Нейрореабилигация: руководство для врачей // М., Антидор, 2000.-568 с.
10. Бейн Э.С., Бурлакова М.К., Визель Т.Г. Восстановление речи у больных с афазией. -М.: Медицина, 1982. -168 с.
11. Богат З.И. Реабилитация постинсультных больных в условиях специализированной реабилитационной поликлиники // Автореф. канд. диссерт. Л., 1980.
12. Бурцев Е.М. Мигрень и мозговой инсульт // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1995. - №6. - С.83-87.
13. Бурцев Е.М.Дисциркуляторная ( сосудистая) энцефалопатия // Журн.неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1998. - С. 45-48.
14. Бурцев Е.М. О клинической и неврологической серьезности начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1997. - №6. - С.71-74.
15. Бурцев Е.М., Сергиевский С.Б., Асратян С.А. Варианты церебральной артериальной и венозной ангиоархитектоники при дисциркуляторной энцефалопатии // Журн. неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 1999. - №4. - С.45 - 47.
16. Вайман Л.И. Реабилитационный потенциал больных эпилепсией при современных возможностях терапии // В кн. : Организационно методические и клинические вопросы врачебно-трудовой экспертизы. Л., ЛИЭТИН, 1977. -С. 57-63.
17. Варлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // СПб., 1998. 629 с.
18. Верещагин Н.В., Моргунов Т.С., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и гипертонической болезни // М., 1997.
19. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Принципы ведения и лечения больных в острейшем периоде инсульта // В кн.: Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения. Орел, 1997. С. 3 -11.
20. Виленский Б.С. Инсульт. Профилактика, диагностика и лечение // СПб., 1999. 336 с.
21. Виленский Б.С., Аносов Н.Н. Инсульт. Л.: Медицина, - 1980. - 272 с.
22. Виленский Б.С., Широков Е.А. О пересмотре принципов и совершенствование методов дифференцированной терапии ишемического инсульта // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1992. - №1. - С.53-56.
23. Вознюк И.А., Анисимова Л.Н. Применение дифференцированных методик лечебной гимнастики в реабилитации больных с церебральным инсультом в отделении реанимации //В кн.: Сосудистая патология нервной системы // СПб., 1998. С. 210-213.
24. Войтенко P.M. Типы реакции личности на психоз и их значение во врачебнотрудовой экспертизе и восстановлении трудоспособности инвалидов // М., ЦБНТИ Минсоцзащиты РФ, 1992. 24 с.
25. Ганнушкина И.В., Антелаева А.Л., Баранчикова М.В. Новое в патогенезе нарушений мозгового кровообращения // Журн.неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. - №6. - С.4-6.
26. Гришина Л.П., Войтехов Д.Д., Талалаева Н.Д. Основные медико-социальные причины инвалидности и пути ее профилактики // Обзорная информация ЦБНТИ МСО РСФСР, Вып. 10. М., 1987. - 35 с.
27. Гришина Л.П., Войтехов Д.Д., Н.Д.Талалаева, Лаврова Д.И., Косичкин М.М., Пузин С.Н. // Актуальные проблемы инвалидности в Российской Федерации. М., 1995. 128 с.
28. Гришина Л.П., Войтехов Д.Д., Косичкин М.М. и др. Характеристика общего контингента инвалидов в Российской Федерации и потребность инвалидов в медико-социальной помощи // Обзорная информация. Вып. 2,-М„ ЦБНТИ, 1995. 28 с.
29. Гусев Е. И., Виленский Б.С., Скоромец А.А. Основные факторы, влияющие на исход инсультов // Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1995. - №1. - С. 4 - 6.
30. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь мозга // М., 1992.
31. Гусев Е.И., Боголепов Н.Н., Бурд Г.С. Сосудистые заболевания головного мозга// М., Медицина, 1979. 142 с.
32. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Болотов Д.А. Применение инстенона у больных в остром периоде полушарного ишемического инсульта // В кн.: Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения. Орел, 1997.-С. 50-51.
33. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. и др. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы) // М, 1997.
34. Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии // JL, Медицина, 1989.-208 с.
35. Демиденко Т.Д. Системный подход к реабилитации больных с нарушением мозгового кровообращения // В кн: Реабилитация больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга JL, 1979. С. 7-17.
36. Демиденко Т.Д., Богат З.И., Болунов О.А. и др. Система реабилитации больных с сосудистой патологией мозга // Ж. невропат, и психиатр. -1986. Вып. 8. -С. 1129-1134.
37. Демиденко Т.Д. Богат З.И., Игубин А.Г. Организация и эффективность реабилитации в медицинских учреждениях. // JI, 1980. С. 176-185.
38. Демиденко Т.Д, Богат З.И., Терещенко АВ. Реабилитация больных, перенесших инсульт в условиях специализированной реабилитационной поликлиники//Ж. невропат, и психиатр. -1983. Вып. 3. - С. 684-688.
39. Кабанов ММ. Реабилитация психически больных // JL, Медицина, 1978. -229 с.
40. Кадыков А.С. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения //Ж. невропат, и психиатр. -1997. № 1. - С. 24-27.
41. Камаева О.В. и др. Опыт создания специализированного отделения для лечения и ранней реабилитации больных инсультом // В кн: Сосудистая патология нервной системы. СПб., 1998. С. 210-213.
42. Киселев В.А., Равинен А.Т., Садов О.Г и др. Психотерапевтическая бригада и ее роль в реабилитационном неврологическом стационаре // В сб.: Тезисы к конф. по реабилитации нервных и психических больных. Л, 1982. С. 248-252.
43. Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокорое А.А. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника // Новосибирск., Наука, 1983. -214 с.
44. Коган О.Г., Найдин B.JI. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии // М., Медицина, 1988. 304 с.
45. Косичкин М.М., Гришина Л.П. Общий контингент инвалидов вследствие поражения нервной системы в Российской Федерации. // Медико-соц эксп.и реабил.- 1998. № 1. - С. 34-37.
46. Косичкин М.М., Гришина Л.П. и др. Потребность инвалидов вследствие поражения нервной системы в основных видах медико-социальной реабилитации // Медико-соц. эксп. и реабил.- 1998. № 4. - С. 7-10.
47. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Пищита А.Н., Пряников И.В., Полунина Л.В. Социально-гигиеническая характеристика общего контингента инвалидов вследствие цереброваскулярных заболеваний // Медико-соц. эксп. и реабил. 2000. - №2. - С. 6-8.
48. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Полунина Л.В. и др. Потребность инвалидов вследствие поражения нервной системы в основных видах медико-социальной реабилитации // Медико-соц. эксп. и реабил. 1998.- №4.- С.7-10.
49. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Шапиро Д.М. Инвалидность вследствие травматического поражения спинного мозга, медико социальная экспертиза и реабилитация // Медико-соц. эксп. и реабил,- 1999. - № 1. - С. 9-15.
50. Косичкин ММ и др. Методические подходы к проведению экспертно-реабилитационной функциональной диагностики // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1998., № 3. С.7-9.
51. Косичкин ММ, Полунина JI.B., Пряников И.В., Светогорова Т.Г. Принципы определения реабилитационного потенциала инвалидов // Обзорная информация. М. 1999, -11 с.
52. Косичкин ММ, Пряников И.В. Факторы, определяющие уровень инвалидности вследствие поражения нервной системы в Российской Федерации // Обзорная информация. М, 1999. -16 с.
53. Косичкин ММ., Полунина JI.B., Смирнов С.В., Пряников И.В., Светогорова Т.Г., Финогенов П.Б, Кохненко Л.В. Методические подходы проведения экспертно-реабилигационной диагностики // Новые технологии медико-социальной реабилитации. М, 2000. С. 23-24.
54. Косичкин ММ, Полунина JI.B., Пряников И.В., Светогорова Т.Г. Основные принципы определения реабилитационного потенциала инвалида // Новые технологии медико-социальной реабилитации. М, 2000. С. 26-28.
55. Косичкин ММ, Пряников И.В. и др. Потребность и особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие цереброваскулярных заболеваний // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М, 2001, №1, с.23-25.
56. Курако Ю.Л., Вайсфельд Д.Н. Восстановительное лечение в условиях курорта больных, перенесших инсульт // Киев, 1981.
57. Лисицин Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. М.: Медицина. 1992. - 512 с.
58. Неретин В.Я., Николаев М.К. Реабилитация больных с цереброкардиальными нарушениями // М., 1986. 206 с.
59. Николаев М.К., Снеткова Е.П., Цыганова Г.И. и др. Ближайшие и отдаленные результаты поэтапной реабилитации больных ишемическим инсультом // Сов Мед. 1983. - № 1.- С. 67-69.
60. Одинак М.М. Гибель нейронов. Можно ли ее предотвратить? // Мир медицины. СПб., 1997. - № 9. - С. 20-21.
61. Одинак М.М. и др. Восстановление двигательной активности больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Российские медицинские вести. М. - Т. 2. - 1997. - С. 55-59.
62. Опель В.В. Восстановление речи после инсульта. Л.: Медицина, 1972.- 167 с.
63. Пузин С.Н., Кузьмишин Л.Е., Пищита А.Н. Инвалидность, медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов при болезнях системы кровообращения. М., 2000., 220 с.
64. Пузин С.Н., Андреева О.С. и др. Комплексные типовые программы реабилитации при основных инвалидирующих заболеваниях и дефектах (травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата). М., 2000., 153 с.
65. Столярова Л.Г., Ткачёва Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами // М., Медицина, 1978. -212 с.
66. Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Вавилов С.Б. Особенности восстановления нарушенных двигательных функций у больных с кровоизлияниями в мозг в зависимости от локализации повреждения // Ж. невропат, и психиатр. 1982. - Вып. 8. - С. 1131-1135.
67. Столярова Л.Г., Кадыков А.С. Перспективы развития научных исследований в области восстановительного лечения больных, перенесших инсульт // Ж. невропат, и психиатр. 1984. - Вып. 8. - С. 1121-1126.
68. Фидлер С.М. Клинико-нейрофизиологическое изучение функционального состояния головного мозга в остром периоде полушарного ишемического инсульта // Автореф. канд. диссерт. М., 1993.
69. Чоговадзе А.В., Алферова Т.С., Поляев Б.А. и др. Реабилитация больных и инвалидов в лечебно-профилактических учреждениях // Здравоохр. РФ.-1998.-№5.-С. 30-33.
70. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Заболеваемость и смертность // Ж. невропат, и психиатр. 1979. - Вып. 4. - С. 427-432.
71. Шмидт Е.В. Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Социальные последствия //Журн. невропат, и психиатр., 1979, в. 9, С. 1288-1295.
72. Agnoli A., Ruggery S. Physiopathological apporoach to the management of cerebral ischemia//Eur. Neurol. -1978. (Suppl. 1). - P. 121 -129.
73. Anderson T. Stroke rehabilitation: evaluacion of its quality by assessing patient outcomes // Arch. Phus. Med. 1978. - №59. - P. 170 - 175.
74. Alexander M.P. Stroke Rehabilitation Outcome: A Potential Use of Predictive Variables to Establish Levels of Care // Stroke. - 1994. - V.25. -P. 128-134.
75. American Heart Association. 1999 heart and stroke statistical update // Dallas: American Heart Association, 1998.
76. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors foe stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials // Arch. Intern. Med. 1994. - V. 154. - P. 1449 - 1457.
77. Bach-y-Rita P. A conceptual to neural recovery // In Bach-y-Rita (ed). Traumatic brain injury // New York Demos. -1989. - P. 203 - 219.
78. Bowler W., Brown R., Cummins R., Donelly M., et al. Approaches to the measurement of quality of life // 12th World Congress EFPRM Book of abstracts, Sydney - 1995.-P.39.
79. Britton M. Home rehabilitation after stroke. Review of the literature // Nord Med. 1997. - V.l 12, № 9. - P. 323 - 326.
80. Dahlof В., Hansson L., Lindholm L.H., Schersten В., Ekbom Т., Wester P.O. Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP Hypertension) analyses performed up to 1992 // Clin. Exp. Hypertens. - 1993. - V.15. - P. 925 - 939.
81. Dimond B. Disabled persons / services consultation and representation act. 1986 // Brit. J. Occup. Ther. -1989. V.52, №2. - P. 44 - 46.
82. Falkoner J.A., Naughton B.J., Strasser D.C., Sinacore J.M Stroke Inpatient Rehabilitation: A Comparison Across Age Groups // J. Am. Geriatr. Soc. 1994. -V.42. - P. 39 - 44.
83. Feinstein A.R. Clinimetrics //New Haven. Yale University - 1987.
84. Gibbon B. Implications for nurses in approaches to the management of stroke rehabilitation: a review of the literature // Int. J. Nurs. Stud. 1993. - V.30, № 2.-P. 133-141.
85. Ginsberg M.d. // In New Strategic to Present Neural Damage from Ischemic Stroke. Boston. 1994. - 341.
86. Indredavik В., Slordahl S., Bakke F., et al: Stroke unit treatment: Long-term effects // Stroke. 1997. - V.28. - P. 1951 - 1996.
87. Jorgensen H.S., Kammersgaard L.P., Nakayama H., Raaschou H.O., Larsen K.J., Hubbe P., Olsen T.S. Treatment and rehabilitation in an apoplexy unit increases the 5-year survival // Ugeskr. Laeger. - 2000. - V.l62 - № 4 -P. 3450 - 3452.
88. Jorgensen H.S., Nakayama H., Pedersen P.M., Kammersgaard, L.P., Raaschou H.O., Olsen T.S. Epidemiology of stroke-related disability // J. Public Health. Med. 1999. - V.21, № 2. - P. 166 - 171.
89. Kalra L., Dale P. Improving Stroke Rehabilitation: A Controlled Study. // Stroke. -1993.-V.24.-P 1462-1467.
90. Kaplan R.M., Anderson J.P., Wu AW., Mathews W.S., et al. The Quality of Wellbeing Scale: application in AIDS, cystic fibrosis and arthritis // Med. Care -1989. V.27 -/Suppl/.-P. 27-43.
91. Keith RA Functional Status and Health Status // Arch. Phys. Med Rehab. -1994. V.74. - P. 478 - 483.
92. Keith RA, Wilson D.B., Gutierrez P. Acute and subacute rehabilitation for stroke: a comparison // Arch Phys. Med Rehabil. -1995. V.76. - P. 495 - 500.
93. Kirsteins A.E. Stroke rehabilitation. Rehabilitation management // Arch, of Phys. Med Rehab. -1999. V.80 - / 5 Suppl. 1/ - P. 17 - 20.
94. Krag M.H Vermont rehabilitation engineering research center for low back pain // Rehabilitation. Prog. Rep. Baltimore -1994. P. 180 -181.
95. Landau P. Rehabilitation. Does it make a difference // Aust Fam. Physician.-1997.-V.26, №10.-P.l 157-1161
96. Lorish T.R Stroke rehabilitation // Clin. Ger. Med -1993. V.9 - № 4. - P. 705716.
97. Mackey F., Ada L., Heard R Stroke Rehabilitation: Are Highly Structured Units More Conductive to Physical Activity Than Less Structured Units? // Arch. Phys. Med Rehab. -19%. -V.77. - P. 1066-1070.
98. MacMahon S., Rodgers A. The epidemiological association between blood pressure and stroke: implications for primary and secondary prevention // Hypertens Res. -1994. V. 17 /suppl. 1/. - P. 23 - 32.
99. Mahoney F.I., Barthel D.W. Functional evaluation: the Barthel Index. // MD. State Med J. -1965. V.14. - P. 61-65.
100. Mant J., Carter J., Wade D.T., Winner S. Family support for stroke: a randomised controlled trial // Lancet -2000. V.356 (9232). - P. 808 -813.
101. Murray C.J.L., Lopez A.D. Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study // Lancet 1997. - V. 349. - P. 1269 - 1276.
102. Nelson E.C., Landgraf J.M., Hays R.D., Wasson J.H., Kirk J.W. The functional status of patients: how can it be measured in physician offices // Med. Care. 1990. - V.28. -P. 1111 -1116.
103. Nolan M., Nolan J. Stroke. A paradigm case in nursing rehabilitation // Br. J. Nurs. 1998. - V.7. - P. 316 - 322.
104. Nosek M.A., Marcus J., Potter G. Life satisfaction of people with disabilities: relationship to personal assistance, disability status and handicap // Rehabilitation Prog. Rep. Baltimore 1994. - P. 130.
105. Neubauer R.A. Cerebral oxygenation and the recoverable brain // Neurol. Res.-1998.-v.20, №l.-P.33-36.
106. Ottenbacher K.J., Jannell S. The results of clinical trials in stroke rehabilitation research // Arch. Neurol. 1993. - V.50. - P. 37 - 44.
107. Pomeroy V.M., Tallis R.C. Need to focus research in stroke rehabilitation // Lancet. 2000. - V.355 (9206). - P. 836 - 837.
108. Reddy M.P., Reddy V. Stroke Rehabilitation // Am. Fam. Physician -1997. V. 55, № 5. - P. 1742 - 1748.
109. Rosomoff H.L. Quality outcome in Rehabilitation // 12th World Congress IFPRM. Book of abstracts, Sydney - 1995. - P. 31.
110. Roth E. Medikal rehabilitation of stroke patient // Be Stroke Smart. -1992. -№ 8.-P. 8-14.
111. Roth E., Harvey Rehabilitation of the stroke patient // Braddom R.(ed.) Physikal medicine and rehabilitation. USA: W.B.Saun - ders Compani, 1996. -P. 1053- 1087.
112. Rusin MJ. Stroke rehabilitation: a geropsychological perspective // Arch. Phys. Med Rehab. -1990. V.71,№ 11. -P. 914 - 922.
113. Shah S., Vanday F., Cooper B. Stroke Rehabilitation. // Stroke -1990. V.21, № 2.-P. 241-246.
114. Sulch D., Perez I., Melbourn A., Kalra L. Randomized controlled trial of integrated (managed) care pathway for stroke rehabilitation // Stroke. 2000. - V.8. - P. 1929-1934.
115. Vanetzian E. Learning readiness for patient teaching in stroke rehabilitation // J. Adv. Nursing -1997. V.26, № 3. - P. 589 - 594.
116. Vaughan C.J., Murphy MB., Buckley B.M Statins do more than just lower cholesterol //Lancet. -1996. V.348. - P. 1079 -1082.
117. Watson L.D. Stages of stroke: a model for stroke rehabilitation // Br. J. Nurs. -1998.-V.7,№11.-P. 631-640.
118. Ween J.E., Alexander MP., DEsposito M.D., Roberts M Factors predictive of stroke outcome in a rehabilitation setting. // Neurology 1996. - V.47, № 2. - P. 388 - 392.
119. Whiteneck G., Charlifue S., Gerhart K., Overholser J.D., et aL Quantifying handicap: a new measure of long term rehabilitation outcomes // Arch. Phys. Med Rehab. -1992.-V.73.-P. 519-526.
120. Whiteneck G. Measuring what matters: key rehabilitation outcomes // Arch. Phys. Med. Rehab 1994. - V.75. - P. 1073 - 1076.
121. Widen-Holmquist L., de Pedro Cuesta J., Holm M., et al. Stroke rehabilitation in Stockholm. Basis for late intervention in patients living at home // Scand. J. Rehab. Med. 1993. - V.25, № 4. - P. 173 -181.
122. World Health Organization (WHO). The World Health Report 1997. Conquering suffering, enriching humanity // Geneva : WHO 1997 - P. 1 - 162.
123. Wussner C., Vogel P., Neumann-Haefelin T. et al. Mechanisms of secondary brain damage in cerebral ischemia and trauma. New York.-1996. P. 1-7.