Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Медицинская оценка климата и методы климатолечения больных туберкулезом легких на курорте Теберда

На правах рукоть

Байчорова Людмила Хасановна

Медицинская оценка климата и методы климатолечения больных туберкулезом легких на курорте Теберда

140051 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск - 2005

Работа выполнена в ГУ «Пятигорский Государственный научно-исследовательский институт курортологии МЗ и СР РФ» Санаторий «Теберда» СКЗУ

Научный руководитель - доктор медицинских наук Н. Г. Истошин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Амиянц В.Ю.. кандидат медицинских наук Евсеева С.Н.

Ведущая организация -

Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздрав Российской Федерации (г. Москва)

Защита диссертации состоится 2005 года

в Ю часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ГУ «Пятигорский Государственный НИИ курортологии Минздрава Российской Федерации» (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д. 30) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Пятигорский Государственный НИИ курортологии МЗ РФ»

Автореферат разослан « » У^ЫХ. 2005 г.

Ученый секретарь /

диссертационного совета Л'

кандидат мед. наук Е. Н. Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема восстановительного лечения на климатических курортах весьма актуальна, учитывая высокую эффективность санаторного лечения в профилактике заболеваний и реабилитации больных, а также тот факт, что курортное лечение иногда являлось единственным, безальтернативным методом лечения некоторых заболеваний, в частности туберкулеза легких.

Особенности современного течения туберкулеза - преобладание инфильтративных полирезистентных форм, делают актуальной активацию защитных сил организма. В этой связи возрастает роль санаторного лечения больного, с его медицинским режимом, широким использованием природных факторов, современных лечебных технологий, базирующихся на рекреационных и лечебных ресурсах здравниц, стимулирующих и мобилизующих защитные системы организма, повышающих сопротивляемость к инфекции.

Курорт Теберда известен как среднегорный климатический, а в последние десятилетия и бальнеологический центр, имеющий более чем вековой опыт оздоровления больных туберкулезом.

Основное значение при организации климатотерапии исследователи придают физическому состоянию атмосферы и суммации метеорологических и погодных факторов, причем главным считают степень их устойчивости (Ойфебах М. И., 1973). Учитывая данные о глобальном изменении климатического фона, режиме ультрафиолетового спектра солнечной активности, изменении озонового слоя Земли. Актуальным является детальное изучение климатических факторов курорта, их медицинская оценка, а также уточнение методов дозиметрии климатопроце-дур, тем более, что в таком объеме эти исследования ранее в Теберде не проводились.

Цель исследования - разработка эффективных методов реабилитации больных туберкулезом легких на среднегорном курорте с применением климатотерапии.

Задачи исследования:

1. По многолетним данным изучить режим отдельных метеорологических величин в Теберде.

2. На основании анализа отдельных составляющих определить медико-климатический потенциал курорта.

3. Разработать методы дозирования и дозиметрии воздушных и солнечных ванн.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ЬИБЛИОТГКА С 11егерб)рг

200^Р К

4. Исследовать динамику метеотропных погод и оценить роль климато-лечения в снижении метеочувствительности больных туберкулезом легких в условиях средисгорного курорта Теберда.

5. Провести клинико-физиологический анализ реакции организма больных туберкулезом легких на однократные и курсовые воздушные и солнечные ванны по показателям физической терморегуляции, индексу Кердё и вазомоторным реакциям.

6. На основе проведенных исследований разработать рекомендации для курсовой аэрогелиотерапии больных туберкулезом легких как метода восстановительного лечения в современных климатических условиях.

Научная новизна. Впервые с целью повышения эффективности курортного лечения больных в Теберде проведено углубленное исследование некоторых механизмов комплексного холодового воздействия и солнечных облучений в субэритемных дозировках на нейрососудистую систему, определены оптимальные дозы солнечного облучения и холодо-вой нагрузки, обоснован метод предупреждения метеотропных реакций у больных туберкулезом легких в разные периоды года. Впервые в Теберде проведено наиболее полное исследование свойств климата с использованием оригинальных методик расчета.

Практическая значимость работы. Разработаны и внедрены в практику здравоохранения научно обоснованные методы климатолечения больных туберкулезом легких в условиях среднегорья, использование которых повышает общую эффективность терапии на 6,6%, увеличивает процент значительных улучшений до 60%, позволяет снизить вдвое количество гелиометеотропных реакций, дает более стойкие отдаленные результаты лечения. Разработанные технологии проведения климатолечения могут применяться в условиях других сред негорных здравниц.

Теоретические аспекты работы могут использоваться на кафедрах усовершенствования врачей в системе последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Режим отдельных метеорологических показателей и комплексная оценка современных параметров климата Теберды для курортологических целей подтверждают, что климат курорта Теберда является высокоэффективным и исключительно благоприятным для организации климатолечения больных туберкулезом легких.

2.Представленные нами таблицы радиационной модели атмосферы в УФВ области солнечного спектра для Теберды позволяют рассчитать дозировку излучения для гелиотерапии.

3. Разработанные схемы дозирования воздушных ванн для каждого из 3-х режимов в различных вариантах, а также дозирование солнечных ванн являются научно и клинически обоснованными.

4. Результаты исследования нейрососудистой реактивности на воздействие аэро- и гелиованн подтверждают благоприятное действие климата Теберды, выражающееся в нормализации терморегуляционных процессов, увеличении нормотонических реакций, снижении метеочувствительности.

5.Комплексное климатотерапевтическое лечение туберкулеза в Теберде в разработанных схемах является адекватным воздействием, способствует закаливанию, повышению защитных функций организма, увеличивает резерв сопротивляемости, повышает эффективность лечения.

Апробация работы и публикации: результаты исследования доложены на Всероссийской юбилейной Конференции СКЗУ 1999 г.; на П-й Международной Конференции «Состояние и охрана водно-минеральных ресурсов курортно-рекреационных регионов» в октябре 2000 года в г. Кисловодске; на научно-практической конференции в Ессентуках в 2001 г. По материалам диссертации опубликовано 5 статей в материалах конференций.

Внедрение в практик Результаты проведенных исследований внедрены в практику санатория «Теберда» СКЗУ МЗ РФ.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 218 страницах машинописи, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 3 рисунками и 47 таблицами. Список литературы включает 278 отечественных и 53 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 240 больных туберкулезом легких, прибывших на санаторное лечение преимущественно из южных регионов России - из Ставропольского края, Чечни, Дагестана, республики СО-Алания. Ростовской области, в меньшей степени из районов Центральной России и Сибири. Давность заболевания составляла у 90 больных (37,5%) до одного года; у 41 больного (17,05%) до двух лет; у 89 больных (37,05%) от трех до пяти лет; у 20 больных (8,3%) свыше пяти лет. У всех больных первичный диагноз установлен по месту жительства. В практике руководствовались российской классификацией туберкулезного процесса, в которой основные положения совпадают с международной классификацией болезни МКБ-10, разделы А-15 - А-19. У 83 больных (34,8%)

туберкулез был подтвержден бактериологически на этапах лечения, у остальных верифицирован клинически и бактериологически. Впервые выявленный процесс наблюдался у 131 больного (54,5%), с рецидивом -у 11 (4,5%), у остальных - хронический торпидно-текущий процесс. Дис-семинированный туберкулез легких диагностирован у 24 человек, очаговый туберкулез легких у- 45, инфильтративный туберкулез легких у -146, фиброзно-кавернозный туберкулез - у 6; туберкулезный плеврит у -6. Прочие формы, куда вошли больные после резекции легких, с туберку-/ " лезом внутригрудных лимфоузлов, туберкуломами, составили 10 человек. У всех больных процесс находился в неактивной фазе. Из разработки исключены больные гепатитом, сифилисом, ВИЧ-инфицированные. Длительность лечения у 43 человек составляла 1-1,5 месяца; 2 месяца отдыхали 103 человека; 3 месяца - 62; 4 месяца - 25; свыше четырех месяцев - 7 человек. Все больные обследовались по общепринятой схеме для туберкулезных санаториев, куда входят: физикальное обследование, определение туберкулиновой чувствительности пробой Манту, общеклинические анализы; анализы мокроты и промывных вод бронхов, направленные на выявление микобактерий в мазках по Цшпо-Нильсену, с использованием флотации, а также люминесцентным методом и при посеве на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена. В случае выявления микобактерий - определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Рентгенологические исследования в разных проекциях и ренггенотомография на аппарате Ыео^а^отах. Электрокардиография проводилась на аппаратах Рикиёа. РХ-2111 и РХ-3010. Функция внешнего дыхания исследовалась спироанализатором Рики<1а Боп^в 95. При необходимости обследование дополнялось консультациями специалистов и ультразвуковым обследованием на аппарате А1ока-500.

При воздействии холодовых и субэритемных дозировок солнечных облучений исследовались:

-нейрососудистая реактивность с использованием метода кожной термометрии (измерение температуры кожи кожным термометром в фиксированных точках: открытых - кисть, лоб; закрытых - грудь, бедро, голень, стопа);

-средняя взвешенная температура кожи (СВТК) по формуле Новиковой К.Ф. с соавт. (1986) (СВТК = 0,07Тлоб + 0.50Тгрудь -Ю.05Ткисть +0.18Тбедро + 0.13Тголень -Ю,07Тсхопа);

-амплитуда температуры кожи (разность Тмакс. и Тмин.); -определение терморегуляционного рефлекса на стандартное охлаждение на предплечье в модификации К.Ф.Новиковой (1989). (Определяется Т кожи на внутренней стороне предплечья, в 3 см ниже локтевого сгиба, прикладывается на 30 секунд в эту же точку кварцевый баллон, площадью 3.14 кв. см с тающим льдом. Фиксируется минимальное паде-

ние Т кожи и последующее повышение температуры кожи через каждые 30 секунд до полного ее восстановления);

-показатель лабильности терморегуляции (ПЛ= частное от деления величины снижения Т кожи в ответ на холодовы раздражитель на общее время ее восстановления);

- показатель качества терморегуляции (ПК= отношение времени быстрого восстановления к времени общего восстановительного периода. За период быстрого восстановления принимается повышение Т кожи более 1 градуса С в течение 1 минуты);

- индекс Кердё (Аввтап Э. 1966);

- вазомоторная реакция методом дермофизмографии;

- метеопатические реакции по объективным и субъективным показателям, частоте сердечных сокращений, в систолическом и диастолическом давлении крови.

Методы лечения Комплексное санаторно-курортное лечение включало санаторно-курортный режим, диетическое питание (диета № 11 по схеме Института питания АМН РФ), трудотерапию, лечебную физкультуру, антибактериальную терапию в виде перорального применения, инъекций, ингаляций, интратрахеального введения, ионофореза или микроклизм. Этиотропная противотуберкулезная терапия на санаторном этапе лечения являлась продолжением начатого по месту жительства курса. Соблюдалась преемственность в лечении; учитывались как клинические результаты предшествующего лечения, так и рекомендации диспансера в части комбинации препаратов, а также результаты определения устойчивости микобактерий к лекарственным препаратам. С целью оптимизации лечебного процесса в комплекс лечения по показаниям включали патогенетические средства - витамины, иммуностимуляторы, гепарин, инсулин, лидазу, физиотерапевтические методы - электролечение, гальванизацию, ультразвук. Для ингаляций аэрозолей применялись как медицинские препараты, так и травяные коктейли Широко использовалась тебердинская слабоминерализованная углекислая хлоридно-пщрокарбонатно-натриевая минеральная вода из скважины № 22-бис. Минеральная вода в объеме 180-200 мл на прием назначалась за 30-60 минут до приема пищи и, по нашим наблюдениям, способствовала уменьшению побочных реакций на антибактериальные препараты. На фоне базисной терапии в сравнительном аспекте изучалось действие климатических факторов на четыре основные группы больных по 60 человек в каждой (в процессе исследования они разбивались на подгруппы).

Первая группа (60 чел.) приняла курс лечения воздушными ваннами в количестве 20-30 процедур; вторая группа (60 чел.) приняла курс гелиопроцедур (15-20); третья группа (60 чел.) последовательно прини-

мала воздушные, затем солнечные ванны; четвертая группа (60 чел.) -контрольная. Исследуемые группы больных по основным клиническим показателям были репрезентативны.

Климатобиологические методы исследования Для медицинской оценки климата курорта Теберда в работе использованы фондовые материалы климатологической группы ГНИИ курортологии за режимом актинометрических и метеорологических наблюдений по данным курортной и гидрометеорологической станций курорта Теберда, синоптические журналы (1975-1985 гг.) и данные непосредственных синоптических прогнозов за 1999-2001 гг. Ставропольского центра по Гидрометеорологии, материалы экспедиционных градиентных \ биоклиматических наблюдений (1980-1990 гг.), сведения из справочников по климату СССР (1965-1967 гг., вып. 13, части 1 - 5), данные непосредственных биоклиматических наблюдений на климатолечебной площадке санатория «Теберда» за 1999 - 2002 гг.

Обработка материалов проводилась в соответствии с наставлениями Росгидромета гидрометеорологическим станциям и постам (вып. 3 ч. 1. Метеорологические наблюдения на станциях. Л.: Гидрометиздат, 1985 и добавлений к ним от 22.01.1987).

Содержание ультрафиолетовой солнечной радиации области В (УФВ) в диапазоне длин волн 290-315 нм рассчитывалось по полуэмпирической радиационной модели атмосферы в ультрафиолетовой области солнечного спектра МГУ, модернизированной сотрудниками ГНИИ Курортологии (Поволоцкая Н.П., 1975, 1983, 1992). Перед проведением ге-лиопроцедур у больных определялась индивидуальная биодоза. Дозирование и дозиметрия воздушных и солнечных ванн проводились на основе методов, разработанных Пятигорским НИИ курортологии и модифицированных автором для санаторных режимов Теберды. Для каждого режима аэротерапии предусмотрена количественная мера охлаждения, выраженная в теплобалансовых показателях (Вт/м2), максимальная дозировка охлаждения однократной процедуры (кДж/м2) и диапазон ЭЭТ. Дозирование солнечных ванн проводилось в лечебных дозах, равных 0,25 от биологической дозы. Для расчета биоклиматических показателей (РЭЭТ, теплового баланса человека) в аэросолярии санатория «Теберда» были использованы усредненные значения интегрального суммарного солнечного излучения по данным 10-летнего рада наблюдений (19711980, 1999-2001 гг.). Учитывалась также степень биологической активности солнечного УФВ - облучения (БАСУФВО). В работе использовались метеорологические приборы: аспирационный психрометр, ручной анемометр, спектрофотометр Добсона, ионометр Ибрагимова, универсальный термометр М-80, ГСА-1, актинометр ТЭ-29 с ГСА-1; кожный электротермометр. Полученные данные историй болезней, индивидуальных

дневников, карт были статистически обработаны с использованием программно-математической системы «Analysis».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Курорт Теберда расположен в узкой (1,7-3 км) долине реки Те-берда, направленной с северо-востока на юго-запад, протяженностью 6,5 км на высоте 1300-1400 м, окруженной высокими (до 3000 м) отрогами Главного Кавказского хребта. Склоны окрестных гор до высоты 2300 м покрыты смешанными лесами, выше которых произрастают субальпийские луга. Снеговая линия проходит на высоте 3200-3500 м над уровнем моря. На климат Теберды важное влияние оказывают атмосферные циркуляционные процессы, развивающиеся на Северном Кавказе.

Подстилающая поверхность оказывает существенное влияние на характер циркуляции атмосферы в этом районе. Сложный характер ее в районе Теберды сказывается на режиме всех метеорологических величин. Продолжительность солнечного сияния (ПСС) зависит от астрономической длительности дня, облачности и закрытости горизонта горами. За год ПСС составляет 1866 часов, что на 281 час. меньше, чем в Кисловодске. В связи с отсутствием источников загрязнения приземного воздуха в Теберде очень высока прозрачность атмосферы - среднегодовой коэффициент прозрачности составляет 0,790. Характерной особенностью Теберды является пониженное давление воздуха (862 гПа - 869 гПа), что, в свою очередь влияет на весовое содержание кислорода в воздухе, которое колеблется от 239 г/м3 летом до 258 г/м3 зимой. Температурный режим неустойчивый, характерны значительные суточные перепады температуры. Средняя многолетняя продолжительность безморозного периода составляет 266 дней в году. В Теберде за год бывает в среднем 131 ясный и 46 пасмурных дней. 61 день в году небосвод совершенно свободен от облачности. Устойчивый снежный покров длится с 19 декабря по 2 марта. Интенсивные осадки выпадают 85 дней в году, чаще весной. Достаточный уровень увлажнения положительно сказывается на режиме питания минеральных источников, многочисленных в данном районе. Режим отдельных метеорологических величин свидетельствует о высокой продолжительности солнечного сияния, которая ограничивается только орографическими особенностями (закрытостью горизонта горами), большим числом ясных и малым числом пасмурных дней, длительным периодом с устойчивым снежным покровом, явлениями умеренной высотной гипоксии, гипобарии, температурной инверсии (зимой), высокой прозрачности воздуха. Основные климатические параметры, характеризующие горный климат, достаточно устойчивы, консервативны и рассматриваются как фактор стимуляции афферентных интероцептивных систем, способствующий тренировке дыхательной и сердечно-сосудистой системы и яв-

ляющийся начальным звеном в цепи взаимосвязанных реакций (Чубарова Н. С., Новикова К. Ф. 1975, Великанов И. И. 2003). За последние годы особую значимость приобрел факт загрязнения атмосферы. Исследованиями Государственного НИИ курортологии обоснованы критерии оценки прозрачности воздуха. К благоприятным условиям отнесены значения коэффициента прозрачности не ниже 0.750. В Теберде этот показатель составляет 0.790, выгодно отличаясь от показателей по КМВ' в Ессентуках - 0.720; Пятигорске - 0.690; Железноводске - 0.760 (Поволоцкая Н. П., Кортунова 3. В., Скляр А. П., Байчорова Л X., 2001). Пониженная влажность воздуха в Теберде (абсолютная влажность от 13.3 мб летом до 3.2 мб зимой) приводит к значительно более редкому в среднегорье появлению душных погод, которые возникают при абсолютной влажности, превышающей 18 мб (Овчарова В. Ф. 1969). В воздухе Теберды высокое содержание отрицательных ионов. Вдыхание отрицательных ионов повышает интенсивность окислительно-восстановительных процессов в тканях и легочный газообмен, улучшает функциональную деятельность коры головного мозга, оказывает благотворное действие на вегетативную нервную систему, повышает сопротивляемость организма.

Объективная оценка климата для курортологических целей предполагает учет позитивного и негативного биологического действия как отдельных метеорологических параметров, так и климата в целом. В частности, учитываются тепловое состояние, биологическое действие солнечной радиации, степень благоприятности погоды для организации климатолечения, метеотропное воздействие погоды (Туроверов К. К. 1967, Поволоцкая Н. П. 1975; 2001; Русанов В. И. 1975; Овчаров В. Г. 1985; Бутьева И. В. 1990; Байчорова Л. X. с соавт. 2001 и др).

В результате проведенных расчетов по каждому медико-климатическому модулю был определен интегральный коэффициент, средняя величина которого составила 2,8 балла. Столь высокий интегральный коэффициент указывает на исключительно благоприятные биоклиматические возможности для организации круглогодичной климатотерапии на курорте Теберда.

Интегральная оценка биоклиматических особенностей лечебно-оздоровительных местностей является базовой ресурсной характеристикой окружающей среды, которая позволяет в сравнимых категориях оценить возможности курорта. Так, интегральный коэффициент медико-климатических параметров в Кисловодске составляет 2,7 баллов, в Ессентуках - 2,25, Пятигорске - 2,2, Железноводске - 2,3 (Поволоцкая Н. П., Байчорова Л. X с соавт. 2001).

Особый интерес в аспекте климатолечения в горном районе представляет режим ультрафиолетового излучения Солнца, связанный с параметрами содержания озона в атмосфере и степенью загрязнения воздуха.

Для Теберды режим УФИС является величиной, рассчитанной сотрудниками ГНИИ Курортологии Поволоцкой Н. П. и ИФА РАН Еланским Н. П., модифицированной автором для реальных пределов ОСО, коэффициента мутности атмосферы ф) и высоты Солнца, применительно к регион}- Теберда. Совместно с Поволоцкой Н. П. (2000) с помощью радиационной модели атмосферы были смоделированы сглаженные значения излучения Солнца в коротковолновой УВФ области солнечного • спектра в различные часы дня для курорта Теберда, которые использова-

лись для дозиметрии солнечных ванн. Методы оценки биоклиматических особенностей курортов основаны на учете метеорологических модулей, „ вызывающих определенные биологические эффекты и положенных в

основу дозиметрии процедур климатолечения и климатопрофила ктики.

В частности, нами тепловой режим погоды оценивался с помощью условных температурных шкал - эффективной (ЭТ), эквивалентно-эффективной (ЭЭТ), радиационно-эффекгивных (РЭТ) и радиационно-эквивалентно-эффективных (РЭЭТ) температур, для нахождения которых разработаны номограммы и специальные таблицы, позволяющие учитывать комплекс метеорологических факторов: температуру и влажность воздуха - ЭТ; температуру, влажность и скорость ветра - ЭЭТ, а в сочетании с солнечной радиацией - РЭТ и РЭЭТ (Бокша В. Г., 1989, Пово-лоцкаяН. П., 1984,1989).

Дозирование гелиованн осуществлялось в соответствии с санаторным режимом. По режиму слабого воздействия солнечные ванны отпускают в условиях слабой биологической активности солнечной УФВ радиации - в пределах 80-120 мэр/м2 при РЭЭТ 17-21°.

По режиму среднего воздействия ванны проводились в условиях умеренной активности солнечной УФВ-радиации 20-180 мэр/м2 при РЭЭТ 17-24!

При тренирующем режиме ограничением к проведению солнечных ванн являлась РЭЭТ выше 24° или активность УФВ излучения Солнца выше 160 мэрчас/м2. Таким образом, в существующих условиях усиления солнечной радиации и учитывая особенности реакции больного » туберкулезом на перегрев в виде возможного обострения процесса, кро-

вотечений и кровохарканья, нами обозначены более щадящие условия для гелиопроцедур.

, Дозиметрия воздушных ванн также предложена для трех режи-

^ мов. Комфортные воздушные ванны при щадящем режиме проводились

при ЭЭТ 17-21°, при тепловом балансе в пределах -60 - -119 Вт/м2 и дозировке охлаждения от -40 до -120 кДж/м2. Прохладные воздушные ванны по второму режиму проводились при ЭЭТ - 14-16°, при тепловом балансе -120 - -179 Вт/м и дозировкой охлаждения - 60 - -160 кДж/м2. Для больных на тренирующем режиме предусмотрены холодные воздушные

ванны при ЭЭТ 12-13°, тепловом балансе -180 - -240 Вт/м2.

Для удобства практического применения разработаны схемы дозирования и дозиметрии воздушных ванн в покое (для летнего времени), и в сочетании с физическими упражнениями для группового и индивидуального методов применения в холодный период.

С целью изучения особенностей физической терморегуляции и степени закаливания больных туберкулезом легких в процессе климато-лечения были проведены исследования температуры кожи и тела, тепло-ощущения. вазомоторной и нейрососудистой реакций в различные сроки лечения.

Под влиянием ежедневно принимаемых воздушных ванн с постепенным дозированным наращиванием холодовой дозы и интенсивности холодового воздействия воздушной среды на кожу больных выявлены положительные реакции терморегуляции - достоверное уменьшение понижения СВТК на стандартные дозы охлаждения снижение разности температуры открытых и закрытых участков кожи больных (АТК) по мере увеличения холодовой нагрузки (с 2,2 ± 0,10°, до 1,8 ± 0,08° при комфортных ваннах; с 2,6 ±0,12° до 2,0 ± 0,10° при прохладных; и с 3,1 ± 0,12° до 2,5 ± 0,10° при холодных), что можно рассматривать как положительные сдвиги в системе физической терморегуляции больных и показатель адекватности холодовых нагрузок, приводящих к закаливанию организма больных. Произошло увеличение количества нормотони-ческих реакций ВНС, возрастание нормальных вазомоторных реакций (с 17% до 74% в подгруппах) в ответ на увеличение дозы охлаждения, благоприятная тенденция в распределении теплоощущений больных на стандартное охлаждение за счет меньшей чувствительности к холоду Показатель лабильности нейрососудистой реакции отражает гак силу реакции на холодовый раздражитель, так и скорость восстановления температуры кожи, что рассматривается как расширение функциональных возможностей терморегуляционной системы больных туберкулезом легких. Отношение времени быстрого восстановления к общему восстановительному периоду адекватно отражает качество нейрососудистой реакции больных (ПК), который достоверно (Р<0,01) вырос как в исходном состоянии, по мере приема воздушных ванн, так и после приема воздушных ванн в оптимальных дозировках. Комплексное исследование показателей ВНС - реакций терморегуляции, вазомоторных реакций, тепло-ощущений больных позволяет рекомендовать ограничение дозировки охлаждения при комфортных воздушных ваннах для ослабленных больных до -120 кДж/м2; для больных с ограниченным режимом - прохладные ванны до -160 кДж/м2; для больных с высоким уровнем климатоа-даптации показаны холодные воздушные ванны до -200 кДж/м2.

При курсовом применении солнечных ванн во всех рассматривае-

мых случаях отмечалось повышение СВТК. Величина возрастания СВТК составляла от +0,8° до +3,Г в подгруппах, различия достоверны (Р<0,01). Разность температуры кожи закрытых и открытых участков тела (АТК) снижалась в исходном (до процедуры) состоянии на протяжении курса лечения, что трактуется как положительная реакция климатоадаптацин. Отклонение температуры кожи через одну минуту после солнечной ванны в начале и конце курса лечения при 1,0 биодозе было на 1,2 - 1,5' в первой подгруппе, на 3,4± 0,18°,- во второй на 4,0±0,14° в третьей и в период после действия восстанавливалось до исходных значений.

Показатели физической терморегуляции согласуются с тепло-ощущением больных.

В условиях слабой и умеренной биологической активности солнечного излучения 66-73% больных испытывали комфорт, 20-27% - тепло, у больных третьей подгруппы 43% испытывали комфорт, 47% - тепло, 7% -жару. Сопоставление показателей СВТК при различных радиационно-эквивалентно-эффекгивных температурах (РЭЭТ) показало, что при более низких РЭЭТ, но одинаковых дозах солнечного облучения у больных СВТК была ниже, чем при более высоких РЭЭТ, что обуславливалось более выраженной реакцией термолиза на прохладную воздушную среду.

К концу лечения различия величин СВТК стали менее заметными, что нами было отнесено за счет изменения термоадаптационных и нейро-сосудистых реакций в процессе гелиотерапии. Под влиянием солнечных ванн усиливается преобладание (в 2,03 - 2,8 - 1,3 раза по подгруппам) нормотонического типа вазомоторной реакции кожи и позитивное влияние нормотонического (увеличение с 7 до 47%, с 17 до 63% и с 17 до 57% в подгруппах) и симпатического типов вегетативной нервной системы в устранении нарушений системы терморегуляции больных. В контрольной группе возрастание вазомоторных реакций нормореактивного типа произошло на 11%. Показатель лабильности (ПЛ) достоверно (Р<0,02) возрастал во всех подгруппах (с 0,027 до 0,058 град/сек в первой; с 0,029 до 0,067 град/сек во второй; и с 0,024 до 0,076 град/сек в третьей) к концу лечения. Показатель качества реакций (ПК) также достоверно повышался. Различия достоверны. Наши данные согласуются с результатами Чу-баровой Н. С., Новиковой К. Ф., (1975), Скляра А. П. (1988). Выявленные у больных туберкулезом легких особенности нейрососудистой реактивности свидетельствуют о возможности нормализации приспособительных механизмов, регулирующих уровень мобилизации экстеротерморе-цетггоров путем рационального применения гелиопроцедур в соответствующих режимах УФИС. Это позволяет рекомендовать для ослабленных больных максимальную дозировку в одну биодозу при УФИС-В 60-90 мэр/м2; для больных с ограниченным режимом при УФИС-В до 90-120 мэр/м2, дозировку солнечного облучения 1,5 биодозы; для больных по

тренирующему режиму УФИС-В 120-150 мэр/м2 при дозировке облучения до двух биодоз. Предлагаемая нами дозировка облучения ниже рекомендовавшейся ранее (3-5 биодоз), что обосновано физиологическими параметрами.

Важным фактором повышения эффективности санаторного лечения в горных климатических условиях является прогнозирование и уменьшение метеотропных реакций. Метеочувствительность зависит от формы и стадии заболевания, возраста и пола больного, типа нервной системы, уровня адаптационных возможностей организма

Метеозависимость у больных определялась с помощью биоклима-тограмм, в содержание которых входили сведения о погодном режиме с определением медицинского типа погоды по модифицированной методике ГНИИ Курортологии 1989 г.

Метеопатические реакции определяли по субъективным и объективным физиологическим параметрам. Для определения метеозависимости сопоставляли среднее число метеопатических реакций (МПРср) в расчете на одного больного за один день по формуле: МПР^ = (ЕМПР): ЧБ, где ЕМПР - сумма метеопатических реакций у всех больных в день обследования, ЧБ - число больных в день обследования.

Усредненное значение метеопатических реакций в расчете на одного больного (МПРср) позволяло снизил» влияние неодинакового количества больных в различные периоды обследования. Для получения сравнительных данных мы рассмотрели отдельно среднее число реакций на одного человека в начале и конце курса лечения при благоприятной и неблагоприятной погодах.

В результате исследования выявлено, что в целом санаторно-курортное лечение оказывает позитивное влияние на метеочувствительность больных.

В процессе курортного лечения по объективным показателям отмечалось снижение более чем в два раза метеозависимости, хотя она у больных сохранялась в течение всего курса курортного лечения, что можно проследить практически по всем объективным показателям.

В конце курортного лечения при благоприятной погоде у больных уже преобладал нормальный тонус вегетативной нервной системы (52%), однако при неблагоприятной погоде активизировались парасимпатический (43%) и симпатический отделы (26%) вегетативной нервной системы.

Сопоставление клинико-физиологических данных больных туберкулезом легких с медицинскими типами погоды с учетом коэффициента прозрачности атмосферы (характеризующего степень чистоты воздуха) показало, что при низкой прозрачности воздуха количество реакций возрастает. Полученные результаты указывают, что для больных туберкуле-

зом легких основополагающим для хорошего самочувствия является высокая степень чистоты воздушного бассейна.

Наибольшее количество объективных и субъективных метеопати-ческих реакций отмечалось при фронтальных типах погоды. Ухудшение начиналось за сутки до видимого изменения погоды, достигая высоких значений как в день прохождения атмосферного фронта, так и в последующий. Летом количество метеопатических реакций увеличивалось более чем в 1,5 раза (с 2,77 до 4,26) в периоды формирования термической барической депрессии, сопровождавшейся гипоксией.

Таблица

Зависимость частоты появления метеопатических реакции (реакций в день) от погодных условии у больных туберкулезом легких на курорте

Теберда

Вариант биотропно-сти погоды Время проведения наблюдений

-2 -1 К +1 +2

Тип погоды А: при ?2 выше 0.750 при Р2 ниже 0.700 1.68 1.62 2.95 2.47 1.39

2.70 1.69 3.48 2.14 2.66

Тип погоды Б: при Р2 выше 0.750 при Р2 ниже 0.700 2.77 2.77 4.26 2.37 1.67

2.75 2.88 6.06 4.55 4.66

Тип погоды В: 2.85 4.24 7.10 7.48 4.14

Примечание: -1, -2, +1,+2 - дни, предшествующие и последующие дню с биотропными условиями (К); Р2 - коэффициент прозрачности атмосферы.

Наши исследования подтвердили общую высокую чувствительность больных к погодным условиям. В дни неблагоприятной погоды ухудшаются показатели спирографии, отмечается повышение парасимпатического тонуса ВНС по показаниям индекса Кердё, что свидетельствует о преобладании парасимпатического влияния в процессе метеотроп-ного обострения.

Таким образом, дозированное климатолечение в Теберде не дает осложнений, по данным параклинических исследований, способствует нормализации терморегуляционных функций и нейрососудистых реак-

ций, закаливанию, нормализует деятельность вегетативной нервной системы, вдвое снижает гелиометеопатические реакции. Клинические данные подтверждают более эффективное восстановление функциональных показателей дыхательной системы - жизненной емкости легких (ЖЕЛ), максимальной вентиляции легких (МВЛ), что характеризует рациональность и полноту использования резервных возможностей внешнего дыхания. Так, возрастание ЖЕЛ в группах, принимавших климатотерапию, составило 360,9±22,3 мл - 550,6±52,5 мл против 224,2±49,1 мл в контроле. Прирост МВЛ соответственно на 13,4±1,8% против 9,4±2,1% в контроле. Различия достоверны (Р<0,01). Увеличение показателя пробы Штанге (задержка на вдохе) в основной группе составило 24±1,2 сек, в контрольной - 16±1,8 сек. На выдохе (проба Собразе) увеличение в основной группе на 9,9±1,2 сек (Р<0,05), в контрольной на - 2,3±1,1 сек (Р<0,01). Дозированное климатолечение оказывает десенсибилизирующее действие, что подтверждается достоверной реверсией туберкулиновых проб, на 12,4±1 мм у принимавших процедуры и на 6,1±1 мм в контроле. Непосредственная эффективность лечения, суммирующая все клинические, рентгенологические, бактериологические, антропометрические, функциональные данные, составила в первой группе, принявшей полный курс аэропроцедур, - 98,3%; во второй, принимавшей полный курс гелиопроцедур, - 96,7%; в третьей, последовательно принявшей воздушные, а затем гелиопроцедуры - 98,3%; в контрольной - 91,7%. Процент значительных улучшений по принятой градации составил в первой группе 53,3%, во второй - 50%, в третьей - 60%, в контроле - 35%.

Клиническая стойкость непосредственных результатов санаторного лечения прослежена у 111 лечившихся, из которых 26 больных обследованы при повторном лечении через год и у 80 больных методом анкетирования через 1-2 года. Результаты получены от 25 больных первой группы, 34 - второй, 31 - третьей и 21 - контрольной групп. Отдаленные результаты оценивались как стойкий, нестойкий и рецидив Стойкий клинический эффект в течение 12 месяцев после санатория, который заключался в нормальной возрастной работоспособности при хорошем самочувствии, отмечен у 24 больных первой группы (96%), 32 - второй (94,3%), 30 - третьей (96,8%) и составил по всей группе принимавших климатолечение 95,6%. В контроле этот показатель -15 человек (71.4%). Нестойкий клинический эффект в послекурортном периоде, выражавшийся проявлением у лечившихся отдельных симптомов интоксикации, использовании листка нетрудоспособности по интеркуррентным заболеваниям при стабильной рентгенологической картине без каких-либо признаков обострения специфического процесса в легких или появления новых очагов туберкулеза, выявлен в первой группе у одного больного (4%), во второй - у одного (2,9%), в третьей - у одного (3,2%). В целом у

принимавших климатопроцедуры нестойкий клинический эффект отмечен в 3,3% случаев, в контрольной группе у четырех больных - 19,1%. Рецидив заболевания в течение года отмечен у одного лечившегося в основной группе - 1,1% (рецидив связан с прогредиентным течением сахарного диабета) и у двоих в контрольной - 9,5%.

Стойкий клинический эффект в течение двух лет после курортного лечения наблюдался в основной группе в 1,34 раза (Р<0,05) чаще, чем в контрольной. Нестойкий клинический эффект в отдаленные сроки отмечен у больных контрольной группы в 5,7 чаще, чем в основной (Р<0,01). Анализ отдаленных результатов свидетельствует о том, что 95,6% ранее работавших больных основной группы после санатория вернулись к труду; в контрольной группе - 71,5%. Рецидивы и нестойкий клинический эффект чаще наблюдались у лиц, прибывших из северных районов и Сибири. Таким образом, климатолечение в горных районах Теберды повышает эффективность лечения, предупреждает рецидивы туберкулеза, способствует быстрой и стойкой трудовой реабилитации больных и приводит к стойкому клиническому эффекту в отдаленные сроки.

Ш Благоприятная погода Я Неблагоприятная погода

60

51

50 i

40

30

20

10

О

Начало Конец Начало Конец Начало Конец лечения лечения лечения | грчения лечения лечения

Нормотоничесхий тип Преобладание

парасимпатического тонуса

Преобладание симпатического тонуса

Рис. 1 Функциональное состояние вегетативной нервной системы по индексу Кердё при благоприятной и неблагоприятной погоде в начале и конце лечения.

Щ Благоприятная погода ■ Неблагоприятная погода

Начало лечения Конец лечения

Рис. 2. Суммарный показатель объективных физиологических реакций при благоприятной и неблагоприятной погоде в начале и конце лечения.

1-я^уппа

53,3'

к 45

П Значительное улучшение ■ Улучшение □ Без перемен

Г

2-я группа 3,3

РлГ-ч 46 7^- ШВЫ

т

0 Значительное улучшение ■Улучшение □ Без перемен

3-я груше

Контроль

8,6 1,7

36

60

О Значительное ^лу<шение ■ УЬуяшенке О Ве» перемен

О Значительное улучшение ■ Улучшение

□ Без перемен

О Ухудшение

Рис. 3. Эффективность санаторного лечения по группам.

ВЫВОДЫ

1. Основные параметры горного климата - гипобария, гипокси; прозрачность воздуха, преобладание ясных дней, температурная инвер сия и другие являются устойчивыми консервативными метеорологии« скими величинами, что подтверждается статистической разработке многолетних материалов синоптических данных.

2. Рассчитанный нами интегральный медико-климатический п( тенциал курорта составляет 2,8 балла, что указывает на исключигельн благоприятные биоклиматические возможности и выше аналогичны показателей курортов Кавказских Минеральных вод.

3. В условиях среднегорья нами рассчитаны биоклиматическн показатели (РЭЭТ, теплового баланса) для трех режимов с учетом аэрс зольного фактора мутности атмосферы, общего содержания озона, го теисивности ультрафиолетовой радиации.

4. По данным однократных и курсовых наблюдений установлен хорошая переносимость аэропроцедур при дозировках от 40 до 12 кДж/м2 (ЭЭТ 17-2 Г) по щадящему режиму; от 40 до 160 кДж/м2 (ЭЭ 14-16°) по режиму ограниченного воздействия; от 40 до 200 кДж/м2 (ЭЭ 12-13°) по тренирующему.

) 5. Гелиотерапия при однократном и курсовом применении благе

приятно сказывалась на показателях вегетативной нервной системы пр УФИС-В 60-90 мэр/м2, РЭЭТ 17-21, дозировке облучения в 1,0 биодоз по щадящему режиму; УФИС-В 90-120 мэр/м2, РЭЭТ 14-24°, дозировке 1,5 биодозы для больных с ограниченным режимом; УФИС-В 120-15 мэр/м2, РЭЭТ 12-24°, дозировке солнечного облучения до 2,0 биодоз п тренирующему режиму, что вдвое меньше рекомендованной ранее.

6. Курсовое применение аэро-, гелиопроцедур достоверно увел» чивает количество нормотонических реакций вегетативной нервной сш темы по индексу Кердб, уменьшает величину средневзвешенной темп«

ратуры кожи (СВТК) на стандартные доты охлаждения, снижает разность температуры различных участков кожи (АТК), увеличивает повторяемость нормореактивных типов вазомоторной реакции, повышает показатели лабильности и качества нейрососудиетой реакции, что свидетельствует о патогенетическом действии дозированных климатопроце-дур и возможности нормализации приспособительных механизмов.

7. В Теберде варианты биотропности имеют специфику, обусловленную особенностями среднегорья, среди которых выделяются антициклонические, циклонические и фронтальные подтипы погоды У больных туберкулезом установлена высокая степень метеотропности, снижающаяся под воздействием климатопроцедур более чем в два раза. Выраженное патогенное влияние циклонической гипотермической гипоба-рии в сочетании с загрязнением воздуха увеличивает количество метеореакций в три раза, что делает чистоту воздуха важнейшим параметром климатического курорта.

8. Дозированное использование климатотерапии является мощным патогенетическим средством, повышающим непосредственную эффективность лечения, способствующим восстановлению нарушенных специфическим процессом функций внешнего дыхания, вегетативной нервной системы, оказывающим десесибилизирующее действие, повышающим сопротивляемость к повреждающим факторам, в том числе уменьшающим гелиометеочувствительность.

9. Результаты отдаленных наблюдений подтверждают роль климатотерапии в медицинской и трудовой реабилитации больных туберкулезом легких, способствуют получению стойкого клинического эффекта и полной трудовой реабилитации в течение 12 месяцев в послекурорт-ном периоде у всех больных, принимавших климато процедуры, и у 95.6% пациентов спустя два года. Более стойкие результаты получены у лиц, в комплексы лечения которых последовательно включали воздушные ванны и солнечные ванны в субэригемных и эритемных дозах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для восстановительной терапии больных туберкулезом легких имеет большое значение своевременное применение методов климатоле-чения. В условиях горного климата лечение целесообразно начинать с воздушных ванн как более щадящего метода с постепенным наращиванием холодовых доз. Оптимальными для больных, находящихся на щадящем режиме, являются комфортные воздушные ванны при эффективно эквивалентной температуре 17-21° с дозировкой охлаждения от 40 до 120 кДж/м2 Для пациентов, находящихся в режиме ограниченного воздействия, воздушные ванны начинают при ЭЭТ 14-16° с дозировкой охлаждения от 40 до 160 кДж/м2 и для больных на тренирующем режиме

показаны холодные воздушные ванны при ЭЭТ 12-13° с дозировкой охлаждения от 40 до 200 кДж/м2.

2. Гелиотерапия для больных туберкулезом легких является мощным патогенетическим фактором, способным не только нормализовать нейрососудистые реакции и терморегуляцию, но и вызвать глубокие изменения в течении специфического процесса. Поэтому назначать солнечные ванны следует при строгом контроле дозировки. Первичная доза солнечной ванны для всех групп больных не должна превышать 0.25 биодозы. При щадящем режиме максимальная дозировка не должна превышать одну биодозу, при режиме ограниченного воздействия - 1,5 биодозы и при тренирующем режиме солнечное облучение не должно превышать двух биодоз. Такой метод может гарантировать отсутствие обострений туберкулезного процесса.

3. В выборе метода климатотерапии в условиях горного климата для больного туберкулезом оптимальным является комбинированное и последовательное применение воздушных ванн и солнечного облучения с постепенно возрастающей дозировкой.

4. В процессе лечения на горно-климатическом курорте необходимо учитывать медицинский прогноз погоды и своевременно оповещать медперсонал для предотвращения выраженных гелиометеотропных реакций

Основные результаты работы опубликованы в статьях:

1. Байчорова Л.Х., Поволоцкая Н.П Медицинские типы погоды и метеочувствительность у больных туберкулезом легких на горном курорте Теберда. // Состояние и охрана воздушного бассейна и водно-минеральных ресурсов курортно-рекреационных регионов. Сб. докл., -Кисловодск: ИФА: «КАТОН», 2001. - С.159-163.

2. Скляр А.П., Поволоцкая Н.П., Адамян Г.А., Байчорова Л.Х. Влияние погодных условий на больных ишемической болезнью сердца в процессе курортного лечения на горном курорте Кисловодск.// Состояние и охрана воздушного бассейна и водно-минеральных ресурсов курортно-рекреационных регионов. Сб. докл.,- Кисловодск: ИФА: «КАТОН», 2001 -С. 180-185.

3. Поволоцкая Н.П., Картунова З.В., Скляр А.П., Байчорова Л.Х. Биоклиматический мониторинг и методика оценки климато-курортологического потенциала лечебно-оздоровительных местностей Северного Кавказа Л Состояние и охрана воздушного бассейна и водно-минеральных ресурсов курортно-рекреационных регионов. Сб. докл., - Кисловодск: ИФА : «КАТОН», 2001.-С.231-238.

4. Байчорова Л.Х., Поволоцкая Н.П. Метеочувствительность у больных туберкулезом легких на горном курорте Теберда. // Тезисы докладов Третьей международной конференции к 200-летию КМВ. Состояние и

охрана воздушного бассейна и водно-минеральных ресурсов курортно рекреационных регионов,- Кисловодск, 2003. - С 78-79.

5. Байчорова Л. X. Эффективность аэротерапии при лечении боль ных туберкулезом легких на Тебердинском курорте // Материалы гоби лейной научно-практической конференции, посвященной 20-летаю ос нования ЛПУ «Базовый санаторий «Виктория». - Ессентуки, 2003. С.113-115.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АТК- амплитуда температуры кожи

БАСУФВО - биологическая активность солнечного УФВ -

облучения

ВК- бактерии Коха

ВНС- вегетативная нервная система

в/в- воздушные ванны

ед. Д- единицы Добсона

ИУФВ - интенсивность УФВ радиации мэр/м2

кДж- килоджоуль

МК или МБК - микобактерии Коха

мэр- миллюр

НС- нервная система

ПЛ- показатель лабильности сосудистой реакции кожи

пк- показатель качества сосудистой реакции кожи

РЭТ- радиационно-эффективная температура

РЭЭТ- радиационно-эквивалентно-эффекгивная температура

свтк- средняя взвешенная температура кожи

с/в- солнечные ванны

УФВ- ультрафиолетовые волны

УФИС- ультрафиолетовое излучение Солнца

ч/б- число больных

эт- эффективная температура

ээт- эквивалентно-эффективная температура

Издательство Карачаево-Черкесского государственного уш верснтета. 369202, г. Карачаевск, ул. Ленина, 29. Лицензия ЛР 040310 от 21.10.97.

Набрано и отпечатано в типографии Карачаево-Черкесског госуниверситета. 369202, г. Карачаевск, ул. Ленина, 46.

Тираж 100 экз.

РНБ Русский фонд

2005-4 47751