Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Медицинская оценка климата и климатолечения больных туберкулезом легких на курорте Теберда

Проблема восстановительного лечения в санаторно-курортных учреждениях весьма актуальна в связи с тем, что здоровье населения России является сегодня фактором национальной безопасности. Проект концепции государственной политики развития курортного дела в России предусматривает создание комплексных программ оздоровления и медицинской реабилитации с использованием основных лечебных факторов курортов - минеральных вод, климата, лечебных грязей, для обеспечения высокопрофессионального санаторно-курортного лечения (Разумов А. Н. 2004; Стародубов В. И. с соавт. 2004; Ветитиев А. М., 2004; Адилов В. Б., 2004). Климатолечение на горных климатических курортах играло важную роль в профилактике заболеваний и реабилитации больных, а иногда являлось единственным методом лечения легочной патологии, в частности туберкулеза легких. Восстановительная терапия этой категории больных на курорте имеет особое значение, учитывая трудоспособный возраст больных и высокую эффективность лечения, базирующуюся на использовании рекреационных и лечебных ресурсов здравниц (Разумов А. Н. 2003; Вялков А. И., Хальфин Р. А., Лимонов В. И., Михайленко В. И., Истошин Н. Г. 2003). В настоящее время проблема заболеваемости туберкулезом во многих странах мира остается актуальной. По данным ВОЗ в мире насчитывается около 1 700 000 лиц инфицированных Mycobacterium Tuberculosis (Kochi А. 2001.). Более 3 млн. человек являются одновременно инфицированными возбудителями туберкулеза и ВИЧ. В развитых странах число случаев смерти от туберкулеза составляет свыше 40 000 в год; туберкулез остается одной из наиболее часто регистрируемых инфекционных болезней. (Raviglione М.С. 2001; Kelli P.M. 2001,; WHO Press Release 21-23 April. 2001-1).

Вступление России в новые правовые, экономические и социальные условия вызвали глубокие институциональные изменения, которые сопровождались массовой безработицей, миграцией населения, очагами военных действий и как следствие негативных факторов — обнищанием части населения и ростом заболеваемости туберкулезом. Наряду с уменьшением рождаемости и продолжительности жизни, увеличением смертности за счет разных причин и другими негативными демографическими показателями, туберкулез в нашей стране находится в ряду серьезнейших проблем общества. По основным статистическим данным заболеваемость туберкулезом соответствует уровню 1968-1969 гг. (Шевченко Ю.Л., 2000). На заседании комиссии Совета Безопасности по охране здоровья населения (1995) в качестве одного из серьезных факторов, ухудшающих демографическую структуру России назван туберкулез. Появилось большое количество полирезистентных к лечебным препаратам форм туберкулеза, чаще возникают тяжелые прогрессирующие формы, наблюдается сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией (Тунгусова О.С., Марьяндышев А.О., 2001; Голубев Д.Н., 2002; Соколов В.А., 2002; Худушина Т.А. с соавт., 2002; Liptisch М., Levin B.R, 1998; Marttila H.Y, 1999; Lascio A, 2001; Forssborn M, Sagebic D. et al., 2001, и другие).

Существенным фактором в ухудшении ситуации явилось ослабление системы противотуберкулезных мероприятий: значительное сокращение флюорографических осмотров, уменьшение доли санаторно-курортного лечения, недоступность методов восстановительной терапии в общем комплексе мероприятий, возникновение дефицита лекарственных препаратов. По данным Шиловой Н.В. (2002) территориальные показатели заболеваемости туберкулезом населения РФ (на 100 000) в 2000-2001 гг. колеблются от 322,9 - 348,3 в республике Тыва, до 49,5 - 44,4 в Санкт-Петербурге и 47,3 - 45,6 в Москве. Сложившаяся ситуация делает актуальной проблему лечения туберкулеза. В Российской Федерации современные аспекты борьбы с туберкулезом включают не только стандарты и протоколы конкретного индивидуального лечения, но и меры правового и организационного характера (Приказ МЗ РФ от 03.07.1997 г. №193; от 02.02.1998 г. №33; Постановление Правительства РФ от 11.06.1998 г. №582; Федеральный Закон от 18.06.2001 г. №77 - ФЗ). Принятая в 2000 г. концепция национальной Российской программы борьбы с туберкулезом, предусматривает реорганизацию сети санаториев в следующих направлениях: а) выделение части санаторных коек для проведения основного курса лечения, особенно для больных, нуждающихся в социальной помощи; б) выделение санаториев для лечения больных туберкулезом и фоновыми заболеваниями, с приданием им статуса реабилитационных лечебно-оздоровительных центров; в) создание в санаториях для детей и подростков отделений для совместного пребывания детей с родителями.

Учитывая важность проблемы, автор считает актуальным возрождение и активацию санаторного этапа лечения, как метода восстановительной терапии, который всей предшествующей практикой и в доантибактериальный период в разных странах доказал свою высокую эффективность. (Стукало И.Т., 1946; Массино С.В. 1955; Эйнис B.JI. 1956; Рабухин А. Е., 1958; Шебанов Ф.В. 1969; Rickmann L., 1955; Wilson J., 1957; Kaufmann F., 1957; Tranner L., 1957; Stendel I., 1958 и другие).

В комплексной терапии туберкулеза важное значение придается патогенетическим факторам, в частности климатотерапии, положительное влияние которой исследовано многими авторами в разных климатических зонах и в разные временные периоды (Овсянников А.В., 1955; Массино С.В., 1955; Чубуков Л.А., 1956; Петров Е.Д., 1963; Шмулевич Б.Л., 1965).

Влияние климатических условий и природных ресурсов Теберды на эффективность лечения различных форм туберкулеза, разработку показаний и противопоказаний для направления на курорт, внедрения неспецифических методов лечения сопутствующих туберкулезу заболеваний отражено в целом ряде научных работ (Стукало И. Т. 1959; Коваленко А. М. 1969; Туроверов К. К. 1969; Адамян Г. А. 1973, 1979; Адамян Н. В. 1973, 1979; Чубарова Н. С. 1975; Новикова К. Ф. 1975; Гарунов М. О. с соавт. 1980; Васин В. А. с соавт. 1999; Истошин Н. Г. С соавт. 2003, 2004 и др.).

Вместе с тем, несмотря на несомненную теоретическую и практическую значимость указанных работ, детального изучения влияния климатических факторов курорта не проводилось. Сегодня это тем более актуально, учитывая изменения климатического фона в связи с глобализацией антропогенной деятельности, изменением озонового слоя, режима ультрафиолетовой солнечной радиации и других параметров климата Земли. (Андронова А.В., Гранберг И.Г. с соавт. 2000; Сеник И.А. 2001,; Поволоцкая Н.П. с соавт. 2001; Scotto J., Cotto G, et al. 1988; Webb A. and Steven M.D., 1984; Tie X., Hess P., 1997; Low P.S., Kelly P.M., Davies T.D., 1992; и мн. др.) Существующие методические рекомендации по гелиотерапии больных туберкулезом легких не дифференцированы по степени биологического действия солнечной инсоляции в современных условиях. В этой связи становится весьма актуальной проблема изучения отдельных параметров горного климата, режима биологически-активной УФВ солнечной радиации, особенностей и механизма действия природных климатических факторов среднегорья, разработка методов рационального использования аэрогелиотерапии в профилактике факторов риска и в комплексном курортном лечении больных туберкулезом легких в разные сезоны года на курорте Теберда.

Цель работы - разработка эффективных методов реабилитации больных туберкулезом легких на среднегорном курорте с применением климатотерапии.

Задачи исследования:

1. По многолетним данным изучить режим отдельных метеорологических величин в Теберде.

2. На основании анализа отдельных составляющих определить медико-климатический потенциал курорта.

3. Разработать методы дозирования и дозиметрии воздушных и солнечных ванн.

4. Исследовать динамику метеотропных погод и оценить роль климатолечения в снижении метеочувствительности больных туберкулезом легких в условиях среднегорного курорта Теберда.

5. Провести клинико-физиологический анализ реакции организма больных туберкулезом легких на однократные и курсовые воздушные ванны по показателям физической терморегуляции, индексу Кердё и вазомоторным реакциям.

6. Провести клинико-физиологический анализ реакции организма больных туберкулезом легких на однократные и курсовые солнечные ванны по показателям физической терморегуляции индексу Кердё и вазомоторным реакциям.

7. На основе проведенных исследований разработать рекомендации для курсовой аэрогелиотерапии больных туберкулезом легких, как метода восстановительного лечения в современных климатических условиях.

Научная новизна

Новизна исследования заключается в получении новых данных о влиянии дозированного охлаждения и солнечного излучения на течение патологического процесса у больных туберкулезом легких, а также обоснование новых подходов к их использованию. Впервые, в Теберде проведено наиболее полное исследование свойств климата с использованием оригинальных методик расчета, изучено комплексное влияние применения дозированного охлаждения и солнечного излучения в субэритемных дозировках в условиях гипоксии на некоторые звенья механизма адаптации и эффективность климато-курортного лечения больных туберкулезом легких на среднегорном курорте.

Объект исследования - 240 больных туберкулезом легких лечившихся на курорте Теберда, а также климатические факторы курорта Теберда и их влияние на обследуемых.

Теоретическая значимость Комплексный анализ горного климата и изучение механизма его действия дает возможность определить роль физической терморегуляции в повышении эффективности курортного лечения. Впервые представляется теоретическое обоснование механизма действия комплексного холодового воздействия и солнечных облучений в субэритемных дозировках на нейрососудистую систему, функциональное состояние нервной системы и другие физиологические функции организма у больных туберкулезом легких; определены оптимальные дозы солнечного облучения и холодовой нагрузки и обоснован метод предупреждения метеотропных реакций у больных туберкулезом легких в разные периоды года при курортном лечении в условиях среднегорья. Исследование позволило расширить представления о механизме действия природных физических факторов и дополнить концепцию использования курортных факторов с целью повышения резервов здоровья больных туберкулезом легких. Практическая ценность

Практическая значимость заключается в разработке новых эффективных технологий аэро- и гелиотерапии для лечения и реабилитации больных с легочными формами туберкулеза. В работе обосновываются принципы использования горного климата с целью восстановительного лечения и профилактики туберкулеза легких. Проведенное исследование позволит расширить арсенал средств патогенетической терапии туберкулеза легких, профилактики метеопатических реакций, снизить сроки лечения, уменьшить влияние природных климатических факторов риска на среднегорном курорте Теберда (гипоксия, избыточность солнечного УФ облучения).

Внедрение в практику Результаты работы используются в практике санатория «Теберда» СКЗУ МЗ и CP РФ; отделе курортных ресурсов ГНИИ Курортологии при разработке классификации биоклиматических особенностей и расчете биоклиматического потенциала среднегорных курортов, применении климатолечения для повышения эффективности курортного лечения туберкулеза легких на курорте Теберда.

Результаты исследования доложены на Всероссийской юбилейной конференции СКЗУ (1999); на 2-й международной Конференции «Состояние и охрана водноминеральных ресурсов курортно-рекреационных регионов» в октябре 2001 г. в г. Кисловодске; на научно-практической конференции в Ессентуках 2001. Основные результаты работы опубликованы в статьях:

1. Байчорова Л.Х., Скляр А.П., Поволоцкая Н.П. Влияние типов погоды с различным содержанием субмикронного аэрозоля на больных ишемической болезнью сердца, в процессе курортного лечения на горном курорте Кисловодск. // Состояние и охрана воздушного бассейна и водно-минеральных ресурсов курортно-рекреационных регионов. - М.: МАКС Пресс, 2000.-С.113-115.

2. Байчорова Л.Х., Поволоцкая Н.П. Медицинские типы погоды и метеочувствительность у больных туберкулезом легких на горном курорте Теберда. // Состояние и охрана воздушного бассейна и водно-минеральных ресурсов курортно-рекреационных регионов. Сб. докл., - Кисловодск: ИФА: «КАТОН», 2001. - С. 159-163.

3. Скляр А.П., Поволоцкая Н.П., Адамян Г.А., Байчорова Л.Х. Влияние погодных условий на больных ишемической болезнью сердца в процессе курортного лечения на горном курорте Кисловодск.// Состояние и охрана воздушного бассейна и водно-минеральных ресурсов курортно-рекреационных регионов. Сб. докл.,- Кисловодск: ИФА: «КАТОН», 2001.-С.180-185.

4. Поволоцкая Н.П., Картунова З.В., Скляр А.П., Байчорова J1.X. Биоклиматический мониторинг и методика оценки климатокурортологического потенциала лечебно-оздоровительных местностей Северного Кавказа.// Состояние и охрана воздушного бассейна и водно-минеральных ресурсов курортно-рекреационных регионов. Сб. докл., -Кисловодск: ИФА : «КАТОН», 2001.- С.231-238.

5. Байчорова J1.X., Поволоцкая Н.П. Метеочувствительность у больных туберкулезом легких на горном курорте Теберда. // Тезисы докладов Третьей международной конференции к 200-летию КМВ. Состояние и охрана воздушного бассейна и водно-минеральных ресурсов курортно-рекреационных регионов.- Кисловодск, 2003. - С.78-79.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Режим отдельных метеорологических показателей и комплексная оценка современных параметров климата Теберды для курортологических целей подтверждают, что климат курорта Теберда является высокоэффективным и исключительно благоприятным для организации климатолечения больных туберкулезом легких.

2. Представленные нами таблицы радиационной модели атмосферы в ультрафиолетововолновой (УФВ) области солнечного спектра для Теберды позволяют рассчитать дозировку излучения для гелиотерапии.

3. Разработанные схемы дозирования воздушных ванн для каждого из 3-х режимов в различных вариантах, а также дозирование солнечных ванн являются научно и клинически обоснованными.

4. Результаты исследования нейрососудистой реактивности на воздействие аэро- и гелиованн подтверждает благоприятное действие климата Теберды, выражающееся в нормализации терморегуляционных процессов, увеличении нормотонических реакций, снижении метеочувствительности.

5. Комплексное климатотерапевтическое лечение туберкулеза в Теберде в разработанных схемах является адекватным воздействием, способствует закаливанию, повышению защитных функций организма, увеличивает резерв сопротивляемости, повышает эффективность восстановительного лечения.

выводы.

1. Основные параметры горного климата - гипобария, гипоксия, прозрачность воздуха, преобладание ясных дней, температурная инверсия и другие являются устойчивыми консервативными метеорологическими величинами, что подтверждается статистической разработкой многолетних материалов синоптических данных.

2. Рассчитанный нами интегральный медико-климатический потенциал курорта составляет 2,8 балла, что указывает на исключительно благоприятные биоклиматические возможности и выше аналогичных показателей курортов Кавказских Минеральных вод.

3. В условиях среднегорья нами рассчитаны биоклиматические показатели (РЭЭТ, теплового баланса), для трех режимов с s учетом аэрозольного фактора мутности атмосферы, общего содержания озона, интенсивности ультрафиолетовой радиации.

4. По данным однократных и курсовых наблюдений установлена

•у хорошая переносимость аэропроцедур при дозировках от 40 до 120 кДж/м (ЭЭТ 17-21°) по щадящему режиму; от 40 до 160 кДж/м2 (ЭЭТ 14-16°) по

О о режиму ограниченного воздействия; от 40 до 200 кДж/м" (ЭЭТ 12-13 ) по тренирующему.

5. Гелиотерапия ' при однократном и курсовом применении благоприятно сказывалась на Показателях вегетативной нервной системы при УФИС-В 60-90 мэр/м , РЭЭТ 17-21' ', дозировке облучения в 1,0 биодозу по щадящему режиму; УФИС-В 90-120 мэр/м2, РЭЭТ 14-24° , дозировке в 1,5 биодозы для больных с ограниченным режимом; УФИС-В 120-150 мэр/м", РЭЭТ 12-24°, дозировке солнечного облучения до 2,0 биодоз по тренирующему режиму, что вдвое меньше рекомендованной ранее.

6. Курсовое применение аэро- гелиопроцедур достоверно увеличивает количество нормотонических реакций вегетативной нервной системы по индексу Кердё, уменьшает величину средневзвешенной температуры кожи (СВТК) на стандартные дозы охлаждения, снижает разность температуры различных участков кожи (АТК), увеличивает повторяемость нормореактивных типов вазомоторной реакции, повышает показатели лабильности и качества нейрососудистой реакции, что свидетельствует о патогенетическом действии дозированных климатопроцедур и возможности нормализации приспособительных механизмов.

7. В Теберде варианты биотропности имеют специфику, обусловленную особенностями среднегорья, среди которых выделяются антициклонические, циклонические и фронтальные подтипы погоды. У больных туберкулезом установлена высокая степень метеотропности, снижающаяся под воздействием климатопроцедур более чем в два раза. Выраженное патогенное влияние циклонической гипотермической гипобарии в сочетании с загрязнением воздуха увеличивает количество метеореакций в три раза, что делает чистоту воздуха важнейшим параметром климатического курорта.

8. Дозированное использование климатотерапии является мощным патогенетическим средством, повышающим непосредственную эффективность лечения, способствующим восстановлению нарушенных специфическим процессом функций внешнего дыхания, вегетативной нервной системы, оказывающим десесибилизирующее действие, повышающим сопротивляемость к повреждающим факторам, в том числе уменьшающим гелиометеочувствительность.

9.' Результаты отдаленных наблюдений подтверждают роль климатотерапии в медицинской и трудовой реабилитации больных туберкулезом легких, способствуют получению стойкого клинического эффекта и полной трудовой реабилитации в течение 12 месяцев в послекурортном периоде у всех больных, принимавших климатопроцедуры и у 95.6% пациентов спустя два года. Более стойкие результаты'получены у лиц, в комплексы лечения которых последовательно включали воздушные ванны и солнечные ванны в субэритемных и эритемных дозах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для восстановительной терапии больных туберкулезом легких имеет большое значение своевременное применение методов климатолечения. В условиях горного климата лечение целесообразно начинать с воздушных ванн, как более щадящего метода с постепенным наращиванием холодовых доз. Оптимальными для больных, находящихся на щадящем режиме, являются комфортные воздушные ванны при эффективно эквивалентной температуре 17-21° с дозировкой охлаждения от 40 до 120 кДж/м". Для пациентов, находящихся в режиме ограниченного воздействия, воздушные ванны начинают при ЭЭТ 14-16° с дозировкой охлаждения от 40 до 160 кДж/м", и для больных на тренирующем режиме показаны холодные воздушные ванны при ЭЭТ 12-13° с дозировкой охлаждения от 40 до 200 кДж/м2.

2. Гелиотерапия для больных туберкулезом легких является мощным патогенетическим фактором, способным не только нормализовать нейрососудистые реакции и терморегуляцию, но и вызвать глубокие изменения в течении специфического процесса. Поэтому назначать солнечные ванны следует при строгом контроле дозировки. Первичная доза солнечной ванны для всех групп больных не должна превышать 0.25 биодозы. При щадящем режиме максимальная дозировка не должна превышать одну биодозу, при режиме ограниченного воздействия — 1,5 биодозы и при тренирующем режиме солнечное облучение не должно превышать двух биодоз. Такой метод может гарантировать отсутствие обострений туберкулезного процесса.

3. В выборе метода климатотерапии в условиях горного климата для больного туберкулезом оптимальным является комбинированное и последовательное применение воздушных ванн и солнечного облучения с постепенно возрастающей дозировкой.

4. В процессе лечения на горно-климатическом курорте необходимо учитывать медицинский прогноз погоды и своевременно оповещать медперсонал для предотвращения выраженных гелиометеотропных реакций.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АТК - амплитуда температуры кожи

БАСУФВО- биологическая активность солнечного УФВ -облучения

ВК- бактерии Коха

ВНС- вегетативная нервная система в/в - воздушные ванны ед.Д- единицы Добсона

ИУФВ - интенсивность УФВ радиации мэр/м2 кДж- килоджоуль

МК или МБК - микобактерии Коха мэр миллиэр

11С нервная система

ПЛ- показатель лабильности сосудистой реакции кожи пк- показатель качества сосудистой реакции кожи

РЭТ- радиационно-эффективная температура

РЭЭТ- радиационно-эквивалентно-эффективная температура свтк- средняя взвешенная температура кожи с/в - солнечные ванны

УФВ- ультрафиолетовые волны

УФИС- ультрафиолетовое излучение Солнца

Ч.6.- число больных эт- эффективная температура ээт- эквивалентно-эффективная температура