Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Комплексное медикаментозное и климатическое лечение больных бронхиальной астмой в условиях курорта Теберда

На правах рукописи г,

ЭРКЕНОВА ЗУХРА ТОХТАРОВНА

КОМПЛЕКСНОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ И КЛИМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В УСЛОВИЯХ КУРОРТА ТЕБЕРДА

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.04 —внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-9 ДЕК 2010

Пятигорск-2010

004616562

Работа выполнена в ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России», Медицинском институте ГОУ ВПО «Карачаево-Черкесская государственная технологическая академия».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Бабякин кандидат медицинских наук Л.Х. Болатчиева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Д.И. Топурия; кандидат медицинских наук Л.М. Мосиянц

Ведущая организация: ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (г. Москва).

3®

Защита диссертации состоится «<£ >>^гхо^А$2010г. в // ~ч. на заседании Диссертационного сове&а Д 208.015.01 при ФГУ Пятигорский ГНИИК ФМБА России» 357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д. 30).

С диссертацией можно ознакомиться библиотеке ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» 357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д.30).

Автореферат разослан </9 » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, ' кандидат медицинских наук

Е.Н. Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Согласно данным ВОЗ, в настоящее время более 5% взрослого и 15% детского населения страдают аллергическими заболеваниями. Зарубежные и отечественные ученые отмечают неуклонный рост заболеваемости аллергопатологией практически на всех континентах (А. Г. Чучалин, 2001; Г. И. Куценко, Е. Н. Беляев, М. П. Шевырева, 2003;Н. И. Ильина, 2004; Р. М. Хаитов, Н. И. Ильина, 2001,2009; R. A. Barbee, 1987; Wong G. W. К, 2004; GINA, 2006, 2008).

В практической аллергологии на одно из первых мест выходит проблема бронхиальной астмы (БА). Популяционные исследования, проведенные в России более чем на 50 000 человек, показали, что именно БА я&тяется наиболее распространенным аллергическим заболеванием, причем показатели официальной статистики ниже результатов эпидемиологических исследований в 2 раза, а то и в 20 раз в разных регионах России (Р. М. Хаитов, 2002). Так, исходя из данных международных исследований, в России должно быть не менее 7 миллионов страдающих астмой, но официально зарегистрированы около 1 миллиона человек (А. Г. Чучалин, 1999, 2002; С. Н. Авдеев, 2003). Это контингент больных, страдающих преимущественно тяжелыми формами заболевания.

Несмотря на активное полноценное лечение, элиминационные мероприятия, оказываемую психологическую помощь отмечается драматическое увеличение распространенности бронхиальной астмы: так в Европе за последние 30 лет количество больных удвоилось (P. V. Cauwenberge, Т. Van Zele, J. В. Watelet, N. Fraevman and al., 2005), а в США с 1960 г. возросло с 6 до 10 миллионов (Р. Паттерсон, JI. К. Грэммер, П. А. Гринбергер, 2000).

При изучении распространенности аллергических болезней, в том числе БА, среди городского населения России было установлено, что в Центральном районе этот показатель составляет 17,5%, в Северо-Западном - 13,9%, СевероКавказском - 20%. Отмечена зависимость от климатогеографических и экологических особенностей региона (М. Н. Клевцова, 1996; Н. И. Ильина, 1996).

Инвалидизация, рост прямых и непрямых затрат увеличивает социально-экономический ущерб, наносимый обществу БА. Особую озабоченность вызывает распространение БА среди молодого, социально активного, трудоспособного населения, позднее обращение за медицинской помощью, и как следствие - ранняя инвалидизация больных, что особенно важно в нашем «стареющем» обществе, где произошло перераспределение возрастной структуры населения за счет увеличения числа пожилых людей (В. А. Ильченко, 2000; Л. М. Огородова, О. С. Кобякова, Ф. И. Петровский, Ю. А. Петровская, 2001; Ю. Л. Мизерницкий, 2002; . М. Хаитов, 2002, J. М. Vonk, Н. Jongepier, С. М. Panhuysen et al., 2003).

Среди причин можно указать загрязнение окружающей среды, увеличение спектра аллергенов, снижение уровня жизни, изменение характера питания (Г. Г. Онищенко, 2003; В. И. Покровский, 2003).

Карачаево-Черкесская Республика (КЧР) не является исключением. Растет заболеваемость БА, аллергическим ринитом, поллинозом, другими аллергическими болезнями. По нашим данным отмечается ежегодный прирост

з

заболеваемости аллергопатологией в среднем на 1,5-2%. В то же время, на территории КЧР имеются природные «гиполаллергенные зоны» - Домбай, Архыз, Теберда и пребывание здесь адекватно проведению элиминационных мероприятий, что является основополагающим принципом лечения аллергических заболеваний.

Несмотря на успехи лекарственной терапии, курортно-климатическое лечение БА не имеет себе равных, так как способствует более благоприятному течению заболевания, а иногда и стойкой ремиссии, длящейся многие месяцы и годы (Н. Н. Бримкулов, Б. Т. Саманчина, 1998). При этом уменьшается лекарственная нагрузка на организм, соответственно уменьшаются и экономические затраты на приобретение дорогостоящих препаратов, повышается приверженность к лечению и качество жизни больного (Малявин А.Г, Ксенофонтова И.В., 1998).

Данная диссертационная работа посвящена изучению комплексного медикаментозного и климатического лечения БА в условиях курорта Теберда Применение лечебных факторов горных курортов продемонстрировало зысокую эффективность при данной патологии (Барбашова 3. И., 1960; М. М. Миррахимов, Е. А. Шогенцукова, 1975 Н. М. Воронин, 1981; А. А. Ильин с соавт., 1987; Л. М. Клячкин, 1994, А. Т. Бобоев, А. Г. Гадаев, А. А. Разиков, 1999; С. А. Радзиевский, 2005; Е. Н. Чалая, Л. Г. Даниэльян, 2005). Это дает основание полагать, что сочетание медикаментозного и климатического лечения повысит эффективность терапии БА на санаторно-курортном этапе.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести с использованием комплексного медикаментозного и климатического лечения в условиях среднегорного курорта Теберда.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность аллергических заболеваний по обращаемости в разных климатогеографических зонах КЧР.

2. Изучить в исходном состоянии клинико-лабораторные и спирографические показатели, результаты аллергологического исследования, характеризующие патологический процесс у больных атопической БА средней тяжести.

3. Определить по непосредственным и отдаленным результатам эффективность комплексного лечения в системе медицинской реабилитации больных атопической БА средней тяжести.

4. Провести анализ прямых экономических затрат в группе больных, получавших дополнительно климатическое лечение по сравнению с контрольной группой, получившей только медикаментозную терапию.

5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение новую методику санаторно-курортного лечения больных атопической БА с применением медикаментов и климатотерапии в условиях курорта Теберда.

Научная новизна работы.

Впервые проведен анализ обращаемости больных из разных климатогеографических зон КЧР.

Впервые научно обоснована возможность и целесообразность комплексного медикаментозного и климатического лечения больных атопической астмой средней тяжести на среднегорном курорте Теберда.

Получены новые сведения о влиянии комплексного медикаментозного и климатического лечения на клинические проявления заболевания, функцию внешнего дыхания, возможность снижения медикаментозной нагрузки на больных среднетяжелой атопической бронхиальной астмой.

Впервые проведена сравнительная оценка уровня контроля больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести при предложенных терапевтических подходах.

Впервые проведен сравнительный анализ фармакоэкономической эффективности комплексной терапии с традиционным лечением атопической астмы средней тяжести.

На основании полученных данных впервые разработана лечебная методика с применением климатического лечения больных среднетяжелой атопической бронхиальной астмой в условиях курорта Теберда.

Практическая и теоретическая значимость научных результатов.

Проведено изучение распространенности аллергических заболеваний по обращаемости в различных климатогеографических зонах Карачаево-Черкесии, что позволило провести точечные профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости.

Предложена, апробирована и внедрена комплексная, научно-обоснованная методика применения климатическ: л факторов и медикаментов, которая повысила эффективность лечения атопической БА средней тяжести с достижением контроля в 88,3% и сохранением его в течение 18 месяцев в подавляющем большинстве случаев, а также снизила экономические затраты, связанные с лечением этой группы больных на 51,7%.

Проведенные научные изыскания в области восстановительного лечения данной категории больных расширили показания к применению климатического лечения на курорте Теберда.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Отмечается зависимость обращаемости больных, страдающих аллергическими заболеваниями, от климатогеографической зоны проживания.

2. Комплексное медикаментозное и климатическое лечение атопической БА средней тяжести в условиях курорта Теберда способствует:

- улучшению показателей функции внешнего дыхания (ФВД);

-уменьшению клинических симптомов заболевания;

-снижению медикаментозной нагрузки;

-достижению контроля над заболеванием и сохранению его в подавляющем большинстве случаев в течение 18 месяцев после лечения.

3. Климатотерапия больных атопической астмой средней тяжести в комплексе с медикаментозным лечением в условиях Теберды позволяет снизить

прямые фармакоэкономические затраты, связанные с лечением этой категории больных.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были обсуждены и доложены:

-на 6-й, 7-й и 8-й научно-практических конференциях врачей Карачаево-Черкесской республики «Актуальные вопросы практического здравоохранения» (Черкесск, 2008,2009,2010);

-на региональных научно-практических конференциях «Рациональные пути решения экономических и научно-технических проблем региона» (Черкесск, 2008,2009);

-на X Международном Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармокологии» (Казань, 2009);

-на Съезде терапевтов Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра» (Ростов - на - Дону, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 8 научных статей (1 из них - в журнале, рецензируемом ВАК).

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы аллергологического кабинета Карачаево-Черкесской республиканской клинической больницы, санатория «Нарат» (г. Теберда, КЧР), городской поликлиники и медико-санитарной части г.Черкесска

Материалы диссертации использованы при написании методических рекомендаций для врачей: «Бронхиальная астма. Диагностика, лечение, принципы организации медицинской помощи», а также включены в материалы лекций, практических занятий на кафедре внутренних болезней Медицинского института Карачаево-Черкесской государственной технологической академии. Используются в качестве учебно-методического пособия для слушателей курса аллергологии и иммунологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, содержащего 244 источника (163 отечественных и 81 иностранных), иллюстрирована 24 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для изучения результатов комплексного медикаментозного и климатического лечения больных БА обследовано 120 пациентов трудоспособного возраста от 18 до 45 лет. Средний возраст составил 34, 5 года; мужчин - 60 (50 % больных), женщин - 60 (50 % больных). Длительность заболевания представлена диапазоном от 2 до 12 лет (в среднем 8,7±0,9 лет). Всем пациентам верифицирован диагноз атопической БА средней тяжести.

Для решения поставленных задач детально изучалась клиническая картина заболевания, анамнез, возможные причины и факторы риска. Было проведено аллергологическое исследование со сбором аллергологического

анамнеза по общепринятой схеме, разработанной в НИАЛ АМН СССР под руководством академика АМН СССР А.Д. Адо (1970). Пищевой и фармакологический анамнез собирали с использованием анкет, разработанных в клинике Института иммунологии. Кожные аллергологические пробы проводились с бытовыми, пыльцевыми, эпидермальными, пищевыми аллергенами, прошедшими стандартизацию и имеющими сертификаты производства Государственного научно-исследовательского института стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Н. А. Тарасевича. В начале курса курортного лечения и по его окончании всем больным проводились лабораторные и специальные методы исследования: клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, общий анализ и бактериологическое исследование мокроты, общий и специфические иммуноглобулины Е определялись методом иммуноферментного анализа.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось на спироанализаторе «Spirovit SP-1» компании «SCHILLER» с определением жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ (), индекса Гэнслера (ОФВ, / ФЖЕЛ,%), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 25%, 50%; 75% (МОС 2s%, МОС5о% и МОС 1Ь%). Пикфлоуметрия проводилась при помощи пикфлоуметра "Vitalograph".

Контроль эффективности лечения бронхиальной астмы проводился в соответствии с критериями, предложенными в новой редакции Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы (ноябрь 2006г), отраженными в русскоязычной версии Теста по контролю над астмой (АСТ-Asthma Control Test), состоящего из пяти вопросов. Этот опросник предназначен для самостоятельного заполнения пациентами и отражает собственную оценку больным своего состояния.

Фармакоэкономический анализ был проведен с использованием нормативного документа ОСТ 91 500. 14. 0001-2002 с исследованием соотношения «затраты-эффективность». При этом изучались прямые расходы, которые включали стоимость стационарного и амбулаторного лечения, неотложной помощи. В ходе проведенных расчетов были учтены количество госпитализаций каждого больного, количество посещений врача в поликлинике и вызовы на дом, количество физиопроцедур, объем проведенной медикаментозной терапии.

Методы лечения. В сравнительном аспекте изучено действие двух лечебных комплексов:

ЛК 1 (контрольная группа) 60 человек - с применением базисной терапии:

• противовоспалительная терапия (Симбикорт Турбухалер) и коротко действующий бронхолитик (Саламол Эко) в режиме «по требованию»;

• дыхательная гимнастика;

• гипоаллергенная диета.

ЛК 2 (основная группа) 60 человек - на фоне лечения по 1 ЛК дополнительно получила климатотерапию в условиях курорта Теберда, включавшую:

• аэротерапию с максимальным пребыванием на свежем воздухе в сочетании с ландшафтотерапией;

• терренкур: при щадящем режиме - прогулки с медленным темпом ходьбы до 80 шагов в минуту но ровной местности протяженностью до 1500м с углом подъема не более 3-4 градусов; при щадяще-тренирующем режиме - прогулки в среднем темпе ходьбы (80-100 шагов в 1 минуту), протяженность маршрута -500-700м с подъемом до 7 градусов; при тренирующем режиме - ходьба до 10 000м, но с углом подъема не более 7 градусов.

• гелиотерапию: гелиопроцедуры начали с лечебной дозы, равной - 20 мэрчас/ кв. метр. Каждые 2 дня добавлялась 1 лечебная доза. До и после гелиотерапии больные получали воздушные ванны по 10-15 минут при температуре воздуха не ниже 20-25 градусов. Курс лечения составил 10 процедур.

Статистическая обработка материала. Полученные в результате исследований данные статистически обрабатывались на персональном компьютере с применением пакета программы STATISTICA for WINDOWS (ver.6.0.). Использовались различные методы параметрической и непараметрической статистики: множественная корреляция, критерии Фишера, Стыодста. Определялись средние величины вариационного ряда (средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение). Достоверность различий результатов исследований (р) определялась вычислением критерия Стьюдента-Фишера (t). Различие между средними величинами считалось статистически достоверным при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под нашим наблюдением находилось 120 больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести, которые были разбиты на две группы в зависимости от назначаемого лечебного комплекса. Большинство больных представлено возрастом от 26 до 35 лет и имеют продолжительность заболевания от 6 до 10 лет, что говорит о социальной значимости данной проблемы. Указанные группы репрезентативны по основным показателям (пол, возраст, длительность заболевания, спектр выявленных причиннозначимьгх аллергенов, уровень контроля бронхиальной астмы), что позволило сравнить эффективность изучаемых лечебных комплексов.

У 63,3 % (76 пациентов) первые приступы удушья появились в детском возрасте. Наследственная предрасположенность выявлена в 70% случаев (84 пациента). 35% (42 пациента) указывали на перенесенные в прошлом острые воспалительные заболевания дыхательных путей (пневмония, бронхит, ларинготрахеит, ОРВИ и т.д.)

.По уровню контроля над течением БА исходно больные распределились следующим образом: контролируемая астма выявлена у 25 больных (20,8%), частично контролируемое течение у 60 больных (50%), неконтролируемое течение бронхиальной астмы у 35 больных (29,2%)

У больных с контролируемой астмой не отмечались ночные симптомы заболевания, ограничение физической активности; дневные проявления астмы и потребность в короткодействующих бронходидататорах не превышали двух раз

в неделю. Перкуторно определялся легочный звук, аускультагивно -везикулярное дыхание.

При частично контролируемом течении заболевания больные жаловались на приступы удушья, требовавшие ингаляции короткодействующих бронходилататоров более 2 раз в неделю, ночные пробуждения, ограничения физической активности. При физикальном исследовании определялся легочный звук, у 29 больных присутствовал коробочный оттенок; при выслушивании наблюдалось везикулярное дыхание с жестким оттенком (26 пациентов), рассеянные сухие хрипы при форсированном дыхании (18 пациентов).

Неконтролируемое течение астмы констатировано у 25 пациентов. Больные отмечали дневные и ночные симптомы заболевания (кашель, приступы удушья), снижение толерантности к физическим нагрузкам. Перкуторно -легочный звук с коробочным оттенком, ограничение подвижности нижнего края легких по средней подмышечной линии. Аускультагивно выслушивались сухие высокотональные хрипы, усиливающиеся при форсированном дыхании. Всем пациентам была проведена базисная терапия фиксированной комбинацией ИГК (будесонид) с ДЦБ (формотерол) в индивидуально подобранных дозах, что позволило добиться частичного контроля над заболеванием.

Со стороны сердечно-сосудистой системы значительных отклонений не выявлено. При перкуссии сердца у 9 больных (7,5%) обнаружено незначительное расширение границ сердца вправо на 1-1,5 см; у 3 пациентов (2,5%) - влево на 1 - 1,5 см. При аускультации - тоны приглушены у 25 пациентов (20,8%), у 19 больных (15,8%) - акцент 2 тона над легочной артерией. Систолический шум на верхушке отмечается у 2 пациентов (1,7%). Ритм сердца правильный у 114 больных (95%); в 4 случаях (3,3%) - дыхательная аритмия; у 1 пациента - единичные экстрасистолы. Артериальное давление у подавляющего количества больных - 116 (96,7%) находилось в пределах нормы, у 3 (2,5%) -выявлена гипотония.

У большинства наблюдаемых пациентов атопическую астму сопровождали другие аллергические заболевания. Так аллергический риносинусит выявлен у 89 (74,2%) больных, аллергический коньюктивит у 71 (59%), атонический дерматит у 12 пациентов (10%), крапивница и ангиоотеки у 8 исследуемых (6,7%), пищевая аллергия у 11 пациентов (9,2%).

Сопутствующая патология ЖКТ (синдром раздраженного кишечника, дисбиоз кишечника, хр. холецистит, ДЖП) диагностирована у 59 пациентов (49,2%). Всем больным было назначено соответствующее лечение (пробиотики, эубиотики, препараты, нормализующие моторику ЖКТ), что в дальнейшем способствовало более благоприятному течению атопического дерматита, крапивницы и ангиоотеков, БА. У 51,6 % больных выявлены триггеры приступов удушья и кашля - контакт с аллергенами, а также резкие запахи, переохлаждение, психоэмоциональные и физические перегрузки, ОРВИ.

По результатам клинико-лабораторного обследования биохимические показатели крови у всех исследованных больных были в пределах нормальных величин. В клиническом анализе крови, исключая эозинофилию, заметных отклонений от нормы не было. У 23% больных с эозинофилией количество их в периферической крови колебалось от 6% до 12%. В общем анализе мокроты эозинофилы обнаружены в 48%, лейкоциты в 19 % случаев.

Электрокардиография выполнена всем 120 больным до и после лечения. При этом у 5 больных выявлена блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии правого желудочка - у 2 больных; у 1 пациента - повышение нагрузки на правое предсердие. В остальных случаях изменений не выявлено.

Функция внешнего дыхания изучалась методом спирографии и пикфлоуметрии. Спирография проведена всем больным: получающим 1 ЛК - в процессе лечения медикаментами, получающим 2 ЛК - дополнительно в условиях климатотерапии. Нарушение ФВД по обструктивному типу выявлены у всех пациентов: дыхательная недостаточность 1 степени выявлена у 79 больных (65,8%), дыхательная недостаточность II степени у 41 больного (34,2%).

На обзорной рентгенограмме у большинства больных с атонической астмой обнаружено увеличение прозрачности легочных полей и отсутствие в легких патологических теней. У 12 больных (10 %) отмечалось усиление легочного рисунка и структурность корней легких, а у 4 пациентов(3,3%) -очаговый пневмосклероз.

Для уточнения этиологической природы заболевания проведено аллергологическое исследование с использованием бытовых, эпидермальных, пыльцевых и пищевых аллергенов. При этом использовано до ¡00 наименований аллергенов. Кожные скарификационные пробы проведены до и после лечения в обеих группах больных, получавших разные ЛК, всего 5700 исследований. Спектр выявленных причиннозначимых аллергенов представлен на следующем рисунке.

/ аллергены;

• ••. юо%

К пыльце сложноцветн 68,50%

Элидермальны е аллергены;

Пыльцевые"^ аллергены; г^ 40% Щ

I .

пищевые аллергены; 14%

/ Бытовые

00%

Рисунок 1.Спектр выявленных причиннозначимых аллергенов.

У большинства обследованных больных выявлена сенсибилизация к двум и более группам аллергенов, что снижает качество жизни пациентов. В подавляющем большинстве случаев выявлена аллергия к домашней пыли, в меньшей степени определяется эпидермальная сенсибилизация и пыльцевая аллергия. В последнем случае превалирует аллергия к пыльце амброзии полыннолистной.

С учетом климатического районирования по разной категории высотности (Л. А. Чубуков,1957) нами была изучена обращаемость, и в определенной мере, распространенность аллергических заболеваний в разных

климатогеографических зонах КЧР. Это позволило выявить территории риска для проведения точечных профилактических мероприятий, которые помогли переломить неблагоприятную тенденцию роста числа аллергических заболеваний среди населения республики.

Учет велся в возрастной категории от 1В до 75 лет включительно, независимо от пола. При этом оказалось, что наибольшее количество обращений из равнинной зоны и из г. Черкесска. Значительно меньше обращений из низкогорной зоны и минимальное количество из среднегорной зоны. Данные представлены на следующем рисунке.

ФЛ""'" .Цч- _ ."л;

Рисунок 2. Обращаемость в аллергологический кабинет из разных климатогеографических зон республики.

Полученные результаты были сопоставлены с численностью населения республики для выявления уровня заболеваемости аллергопатологией. Проведенное исследование показало неравномерное распространение аллергических заболеваний в разных климатогеографических зонах КЧР. Наибольшая заболеваемость выявлена среди жителей равнинной зоны - 5,9%. Среди жителей низкогорья эта цифра равна 3,6% и почти в пять раз ниже в среднегорье- 1,3%.

Чаще всего обращаются пациенты, страдающие бронхиальной астмой -48,3% случаев, несколько меньше - имеющие симптомы аллергического ринита и коньюктивита - 43,2% и 20,3% соответственно. В 7% случаев выявлены ангиоотеки и крапивница.

Для объективизации оценки клинического состояния больных с атопической БА средней тяжести были изучены дневные и ночные проявления болезни, кашель, количество и характер мокроты, одышка, эпизоды свистящих хрипов, признаки внелегочной аллергии (насморк, заложенность носа, зуд век, слезотечение, зуд и высыпания на коже). Симптомы исследовались в начале лечения, к концу первой недели пребывания в Теберде и в конце лечения.

Пациенты, получившие 2 ЛК, были распределены на 2 подгруппы в зависимости от уровня контроля астмы: 12 больных контролировали течение заболевания и составили 1 подгруппу; 48 пациентов, частично контролировавшие астму, составили 2 подгруппу. Через неделю

климатического лечения лишь у 1 больного сохранялись эпизоды кашля с отделением незначительного количества мокроты, а 2 пациента жаловались на заложенность носа и водянистые выделения из него. К концу климатотерапии симптомы внелегочной аллергии прекратились у всех больных с контролируемой астмой.

У пациентов 2 подгруппы, частично контролировавших бронхиальную астму, в начале климатотерапии в условиях Тебердьг отмечались дневные и ночные симптомы болезни (кашель, мокрота, одышка, хрипы), а также внелегочные проявления аллергии (ринит, коньюктивит, крапивница, дерматит) разной степени выраженности. Дневные проявления болезни зафиксированы у 40 пациентов (83,33%). В ночные часы симптомы астмы испытывали 34 пациента (70,84%). Преимущественно больных беспокоили кашель, отделение мокроты, одышка, которые сопровождались хрипами. Так, лишь 4 пациента отмечали у себя незначительный кашель, эпизоды приступообразного кашля выявлены у 42 исследуемых (87,5%), в 2 случаях (4,17%) отмечались частые эпизоды приступообразного кашля.

Мокрота не выделялась лишь у 3 больных. Небольшое количество слизистой легко отделяемой мокроты беспокоило 40 пациентов (85,42%), в 4 случаях (8,33%) выделялась светло-желтая вязкая мокрота.

Одышка не отмечалась у 11 больных (22,92%), у 35 исследуемых (72,92%) появлялась при значительной физической нагрузке, у 2 больных (4,17%) при ускорении обычной ходьбы.

Хрипы при поступлении на климатическое лечение отмечались у 47 обследованных больных. При этом у 44 пациентов (91,67%) аускультировались сухие свистящие хрипы при форсированном дыхании, у 3 пациентов (6,25%) отмечались единичные рассеянные хрипы.

Признаки внелегочной аллергии выявлены у всех пациентов. У 17 больных (35,42%) незначительные проявления, умеренно выраженные - у 18 пациентов (37,5%), в 3 случаях (6,25%) - симптомы значительно выражены.

Через неделю после начала климатотерапии в условиях среднегорного курорта Тсберда были получены следующие результаты: симптомы дневной астмы перестали беспокоить 14 человек (29,17%), у 29 пациентов (60,42%) -отмечались в течение короткого промежутка времени, в 5 случаях (10,42%) дневные симптомы беспокоили течение 2-3 коротких промежутков времени.

Симптомы ночной астмы исчезли у 19 пациентов (39,58%), 23 пациента (47,92%) жаловались на пробуждение ночью, 6 пациентов (12,5%) просыпались 2 и более раз.

Кашель и отделение мокроты практически перестали беспокоить 10 пациентов (20,83%), 37 пациентов (77,8%) отмечали у себя эпизоды приступообразного кашля с отделением незначительного количества слизистой мокроты и у одного больного наблюдались частые эпизоды приступообразного кашля с трудно отделяемой светло-желтой мокротой.

Одышка прекратилась у 29 пациентов (60,42%), у 19 больных (39,58%) появлялась при значительной физической нагрузке.

Хрипы не аускультировались у 25 больных (52,08%), у 23 пациентов (47,92%) отмечались единичные сухие хрипы при форсированном дыхании.

Признаки внелегочной аллергии перестали беспокоить 12 пациентов (25%), проявления стали незначительными у 29 больных (60,42%), у 7 пациентов(14,58%) умеренно выраженные симптомы.

К концу климатического лечения в Теберде больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести с частично контролируемым течением было отмечено отсутствие симптомов дневной астмы у 41 пациента (85,42%), в 7 случаях (14,58%), дневные проявления беспокоили в течение короткого времени. Симптомы ночной астмы прекратились у 39 пациентов (81,25%), 9 больных (18,75%) продолжали отмечать дыхательный дискомфорт в ночные часы.

У 40 больных (83,33%) прекратился кашель, у 8 исследуемых (16,67%) отмечались редкие эпизоды кашля. Мокроты не отделялась у 42 обследованных больных (87,5%), у 6 пациентов (12,5%) выделялось незначительное количество слизистой мокроты.

Жалобы на одышку перестали отмечать 41 пациент (85,42%), в 7 случаях (14,58%), одышка беспокоила лишь при значительной физической нагрузке.

Хрипы прекратились у 45 пациентов (97,75 %) и лишь в 3 случаях (6,25%) аускультировались при форсированном дыхании.

Признаки внелегочной аллергии перестали отмечать 46 пациентов (95,83%), у 2 больных (4,17%) сохранились незначительные симптомы.

Немаловажным достижением климатотерапии явилось прекращение симптомов внелегочной аллергии, снижавших качество жизни пациентов.

Полученные результаты подтверждаются в некоторой степени результатами кожных аллергологических проб, анализ динамики которых после климатотерапии обнаружил умеренное (34% пациента), а в некоторых случаях выраженное снижение (5% пациентов) интенсивности реакции. В группе больных, получивших только медикаментозное лечение, изменений не отмечалось. Полученные нами результаты согласуются с результатами многих авторов (Н.М.Шумицкая, С.А.Ульяновой 1963г. А.А.Кочумян 1963г.; В.Г.Аматунян 1966-1967гг. ;Я.М.Зонис 1978г., 1980г.:М.Д.Торохтин 1977г., 1982г., 1987г.).

Изменение вентиляционной функции легких выявлено у всех больных независимо от степени контроля над заболеванием в виде гипервентиляции, которая развивалась под влиянием умеренной горной гипоксии. Наши данные соответствуют результатам, полученными другими авторами (Н. Я. Давидович, 1958; М. Г. Холодова, А. Н. Голубова 1968; Т. X. Кулиева, 1972; М. И. Балкаров, Т. Э. Якушенко 1973). Условия среднегорья способствовали увеличению, как частоты дыхания, так и глубины дыхания, что обеспечивает лучшее кислородное снабжение организма.

Таблица 1

Динамика ЧД у больных атопической бронхиальной астмой в Теберде.

Подгруппа Кол- Фоновые 2-й день 7- й день 21 -й день

во Показатели

боль

ных

Контролируема 12 17,54±0,12 18,23±0,43 17,51 ±0,56 16,24±0.33

я Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

Частично 48 18,09±0,15 20,08±0,13 19,64±0,48 16,82±0,43

контролируемая Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

Как видно из представленной таблицы, у больных обеих подгрупп происходит достоверное увеличение ЧД на 2-й день пребывания в Теберде, наиболее выраженное у пациентов с частично контролируемой астмой. К концу первой недели появляется тенденция к урежению ЧД, к концу климатотерапии показатели сравнялись в обеих подгруппах (Р<0,001).

ЖЕЛ в процессе климатотерапии увеличилась в обеих подгруппах. При этом в 1 подгруппе ЖЕЛ увеличилась на 364,34 мл (7,72%), во 2 подгруппе на 711,78 мл (15,31%). Наши данные согласуются с результатами исследований М.М.Миррахимова (1963-1971), Л.В. Серовой (1964), Н.М. Воротина(1965).

Показатели бронхиальной проходимости (ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ) позволили оценить динамику состояния механических свойств легких в условиях среднегорья. Начиная со 2-го дня пребывания в Теберде, появилась тенденция к увеличению указанных показателей, которая сохранялась на протяжении всего периода климатотерапии. В частности, индекс Гэнслера у больных с контролируемой астмой увеличился на 12,68%, в группе с частичным контролем заболевания на 16,25%. Наши данные коррелировали с результатами исследований Т.Э.Якушенко, И.И.Балкарова (1972).

Рисунок 3. Уровень прироста индекса Гэнслера в условиях Теберды.

Динамика показателей ФЖЕЛ после комплексного лечения более выраженная в подгруппе с частично контролируемой астмой (55,2%), у больных с контролируемой астмой прирост составил (34,2%), что отражено на следующем рисунке. Этот показатель в большей степени характеризует уровень бронхиальной обструкции.

Рисунок 4. Уровень прироста ФЖЕЛ в условиях Теберды.

Таким образом, изучение динамики показателей ФВД в условиях среднегорного курорта Теберда на фоне проводимой медикаментозной терапии свидетельствует о постепенном уменьшении активности воспалительного процесса в бронхиальном дереве, где определенная роль принадлежит значительному снижению антигенной нагрузки на больного с атопической астмой. Улучшение показателей бронхиальной проходимости во время пребывания в условиях пониженного барометрического давления и гипоксии можно связать также с мобилизацией компенсаторных механизмов, перестройкой вентиляционно-перфузных соотношений (Н.М. Воронин, 1981; Л.М. Клячкин, 1994).

В настоящее время все большее внимание уделяется мнению самого пациента о результатах лечения. В проведенном исследовании был использован тест по контролю над астмой - ACT, рекомендованный Глобальной инициативой по бронхиальной астме- GINA 2006. ACT проводился ежеквартально в течение года, затем через 6 месяцев и позволил трансформировать субъективные ощущения больного в объективные данные, что облегчило достижение комплаенса между врачом и пациентом.

Исходно больным с неконтролируемым течением заболевания были назначены ИГК и разработаны индивидуальные планы лечения на 3 месяца, что способствовало достижению частичного контроля над бронхиальной астмой. При этом контролируемая бронхиальная астма отмечена у 27 пациентов, частично контролируемая бронхиальная астма у 93 исследуемых.

Проведенный опрос с помощью ACT после климатического лечения в условиях среднегорного курорта Теберда определил, что 40 пациентов, частично контролировавших свое заболевание, в результате стали полностью контролировать астму. В 8 случаях течение астмы осталось частично контролируемым, но в то же время уменьшилась потребность в короткодействующих ингаляторах, увеличилась толерантность к физической нагрузке, уменьшились кашель и отделение мокроты, нивелировались симптомы внелегочной аллергии.

Как указано выше, пациенты, получавшие 1 ЛК, распределились в две подгруппы: частично контролируемое течение астмы (п=45) и больные с контролируемым течением атопической астмы средней тяжести (п=15). Все больные, контролировавшие астму, сохранили контроль над заболеванием, и итоговая сумма баллов составила 25.

Через 3 месяца проводимая базисная терапия позволила достичь контроля над астмой у 28,33% пациентов, получавших 1 ЛК. В то же время у больных, получивших 2 ЛК, контроль над заболеванием отмечен в 86, 67% случаев, что подтверждает эффективность климатотерапии в условиях Теберды.

Через 6 месяцев положительный эффект комплексной терапии, позволивший контролировать течение атопической астмы средней степени тяжести, сохранен у 85% пациентов, получающих 2 ЛК. Проводимая базисная терапия у больных, получавших 1 ЛК, способствовала достижению контроля у 35% (21 пациент).

К концу года контроль над заболеванием был отмечен соответственно у 36,67% и 88,33% пациентов, получивших 1 и 2 ЛК, что указывает на более высокую эффективность комплексного климатического и медикаментозного

лечения атопической астмы средней тяжести по сравнению с изолированной базисной терапией.

Отдаленные результаты лечения были изучены при помощи АСТ через 18 месяцев у 100% пациентов, получивших 1 и 2 ЛК. При этом комплексное лечение атопической БА средней тяжести в условиях среднегорного курорта Теберда позволило поддержать контроль над заболеванием в течение 18 месяцев у 88,33 % пациентов. В остальных 11,67% уровень контроля был частичным. Среди больных, получивших 1 ЛК, контролировали астму 25 человек (41,67%), частичный контроль астмы выявлен у 35 пациентов (58,33%).

Рисунок 5. Динамика уровня контроля атопической бронхиальной астмы с помощью теста АСТ.

Снижение уровня контроля БА у ряда пациентов, получивших комплексную терапию, ожидаемо и связано, в первую очередь, с возобновившимся контактом с причиннозначимыми аллергенами, воздействием триггеров и свидетельствует о необходимости поддерживающих курсов восстановительного лечения.

Проведенное нами климатическое лечение в условиях курорта Теберда позволило снизить дозы ИГК, необходимых для контроля над заболеванием у пациентов, получивших 2 ЛК, что повысило приверженность к лечению и улучшило эмоциональный настрой больных. В обеих группах с этой целью использован комбинированный препарат Симбикорт Турбухалер в фиксированной комбинации 160 мг будесонида и 80 мг будесонида в с 4,5 мг формотерола, ингалируемьш 2 раза в сутки. Также при приступе удушья больные получали короткодействующий бронхолитик Саламол Эко. У пациентов, получивших 1 ЛК полный и частичный контроль над заболеванием, осуществлялся Симбикортом в дозе 160/4,5 у всех 100% пациентов. Попытка уменьшить дозу препарата сопровождалась ухудшением состояния больного.

В группе больных, получивших 2 ЛК, у 38 пациентов (63,33%) с контролируемой астмой эффект отмечен при назначении более низкой дозы препарата — 80 мкг/4,5мкг препарата, при этом 12 пациентов ингалировали Симбикорт Турбухалер только однократно. Частичный контроль с такой же дозой достигнут у 4 (6,67%) пациентов. В остальных случаях дозы Симбикорта были вдвое выше: у 12 больных (20%) с контролируемым течением заболевания и 6 больных (10%) с частично контролируемым течением астмы соответственно. 8 пациентов поддерживали контроль над заболеванием также однократной ингаляцией препарата.

Для определения фармакоэкоиомической целесообразности комплексного климатического и медикаментозного лечения нами были изучены затраты, связанные с прямыми расходами, как более объективные показатели, с учетом объема медицинской помощи за год (скорая помощь, стационарное лечение, амбулаторная помощь и расходы на покупку лекарств при амбулаторном лечении).

Больные, получившие комплексное лечение, достоверно меньше обращались в поликлинику (табл. 2) и лечились в стационаре (табл. 3), реже вызывали скорую помощь (табл. 4), чем пациенты, получавшие только медикаментозное лечение.

Таблица 2

Экономические затраты на амбулаторную помощь.

Показатель 1 ЛК п=60 2 ЛК п =60

Кол-во обращений в поликлинику на 1 больного в год 5,98±0,8 2,47 ±0,5

Стоимость одного обращения (руб.) 97,27 97,27

Экономические затраты на одного больного в год (руб.) 581,67±77,81 240,26 ±48,64

Из данной таблицы видно, что экономические потери на амбулаторную помощь у пациентов, получивших комплексное медикаментозное и климатическое лечение, меньше в 2,4 раза, чем у больных, получавших 1 ЛК (Р<0,05).

Стационарное лечение является наиболее дорогостоящим, что подтверждает данная таблица Экономические затраты в группе больных, получавших только медикаментозное лечение, достоверно превысили в 3,5 раза затраты в группе больных, получивших дополнительно климатотерапию.

Таблица 3

Экономические затраты на стационарное лечение.

Показатель 1 ЛК 2 ЛК

п=60 п =60

Длительность стационарного лечения на одного больного в год (к/дн.) 7,45 ±0,7 2,1 ± 1,4

Стоимость одного койко/дня (руб.) 671,26 671,26

Экономические затраты на одного 5000,89± 469,88 1409,65 ±268,50

больного в год (руб.)

Пациенты, получившие комплексное лечение, вызывали бригаду скорой помощи в 4,5 раза реже, что сократило расходы на 3055 руб. в пересчете на одного больного в течение года (Р<0,05).

Таблица 4

Экономические затраты на скорую помощь.

Показатель 1 ЛК 2 ЛК

п =60 п =60

Кол-во вызовов 15,07 ±0,9 3,32 ± 0,9

скорой помощи на 1

больного в год

Стоимость одного вызова 260 260

(руб.)

Экономические 3918,20± 442 863,20 ±234

затраты на одного больного в год (руб.)

Полученные данные представлены на следующем рисунке.

старом арная помощь

Рисунок 6. Прямые фармакоэкономические потери под влиянием различных лечебных комплексов на одного пациента в год.

Затраты на амбулаторное медикаментозное лечение препаратом Симбикорт Турбухалер представлены в таблице 5.

Таблица 5

Годовая стоимость применения ИГК (Симбикорт Турбухалер).

1 ЛК (п=60) 2 Ж (п=60)

160/4,5 мкг 80/4,5 мкг 160/4,5 мкг 80/4,5 Мкг

Годовая потребность (упак.) 720 - 168 432

Стоимость 1 упаковки(руб.) 1645 975 1645 975

Затраты в год (руб.) 1 184 400 - 276 360 412 200

Всего (руб.) 1 184 400 697 560

Экономические затраты на одного больного в год (руб.) 19 740 11 626

Как видно из таблицы все пациенты, получавшие 1 ЛК, ингалировали Симбикорт Турбухалер в большей фиксированной дозе, что повлекло фармакоэкономические потери, составившие 19 740 руб. в пересчете на одного пациента в течение года. Больные, получившие комплексное лечение, контролировали астму меньшими дозами препарата в большинстве случаев, что снизило затраты и составило 11 626 руб. на одного пациента в

Таблица 6

Годовая стоимость применения симптоматических препаратов

1 ЛК (п=60) 2 ЛК (п=60)

Годовая потребность (упак.) 28,2±0,5 8,5±0,5

Стоимость 1 упаковки(руб.) 160 160

Затраты в год (руб.) 4 512±80 1 360±80

Экономические затраты на одного больного в год (руб.) 75,2±1,3 22,7±1,3

Из таблицы видно, что больные, получавшие только медикаментозную терапию, в три раза чаще ингалировали симптоматические средства, представленные короткодействующим бронхолитиком Саламол Эко.

Таким образом, затраты на амбулаторное медикаментозное лечение на одного пациента в год составили при применении 1 Ж - 19 815, 2 руб; при применении 2 ЛК - И 648,7руб ( Р<0,05 ).

Общие затраты на одного пациента из контрольной группысоставили 29 315, 96 руб., из основной группы -14 161, 81 руб. (Р<0,01). Материальные потери в группе больных, получивших только медикаментозное лечение, составили примерно 15 154,15 руб. на одного лациента, что превышает экономические потери на одного пациента в группе больных, получивших 2 ЛК на 51,69% (Р<0,05). ВЫВОДЫ

1. . В среднегорной зоне курорта Теберда частота аллергических заболеваний по обращаемости в республиканский аллергологический кабинет составляет 1,6 %, что значительно ниже чем в низкогорной зоне (3,6 %) и равнинных районах (5,9%).

2. Комплексное медикаментозное и климатическое лечение в условиях среднегорья Теберды способствует регрессу клинических проявлений бронхиальной астмы с прекращением симптомов дневной и ночной астмы у 88% и 85% больных соответственно, улучшению показателей функции внешнего дыхания - жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких, индекса Гэнслера на 9,4%, 34,2%, 12,7% соответственно у пациентов с контролируемой астмой и на 21,7%, 55,2%, 16,3% соответственно у пациентов с частично контролируемым течением бронхиальной астмы; а также достижению контроля над этим заболеванием в подавляющем большинстве (86,7%) случаев.

3. Установлено, что климатическое лечение больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести в условиях курорта Теберда в течение 21

дня, позволило снизить дозы комбинированного препарата Симбикорт Турбухалер в 2 раза у 63,3% пациентов.

4. Анализ отдаленных результатов через 18 месяцев после санаторно-курортной терапии свидетельствует, что применение комплексного медикаментозного и климатического лечения больных атопической бронхиальной астмой в условиях Теберды способствует сохранению контроля у значительного большинства пациентов (88,3 %), частичный контроль бронхиальной астмы отмечен у 11,7% больных. Пациенты, получившие только медикаментозное лечение, контролировали бронхиальную астму в 41,7% случаев, частичный контроль наблюдали у 58,3 % больных.

5. Доказано, что прямые затраты на лечение одного пациента в течение одного года после комплексной санаторно-курортной терапии атопической бронхиальной астмы снизились на 51,7%, что свидетельствует не только о медико-социальной, но и фармакоэкономической целесообразности восстановительного лечения данной категории больных в условиях среднегорного курорта Теберда

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для длительного сохранения ремиссии, нормализации функциональных показателей внешнего дыхания, улучшения качества жизни больных бронхиальной астмой рекомендовано проведение комплексного медикаментозного и климатического лечения в условиях среднегорного курорта Теберда

2. Для комплексной оценки эффективности проводимого лечения больных бронхиашгой астмой и улучшения комплаенса между врачом и пациентом целесообразно использование теста по контролю над астмой - ACT.

3. Выезд в среднегорье Теберды пациентов, страдающих поллинозом и пыльцевой бронхиальной астмой в период обострения, позволит купировать симптомы болезни, значительно уменьшит медикаментозную нагрузку на пациента и предотвратит прогрессирование заболевания.

4. Рациональное использование санаторно-курортных возможностей КЧР позволит снизить фармакоэкономические потери региона в группе больных бронхиальной астмой, поллинозом.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эркенова, З.Т. Фармакоэкономика бронхиальной астмы в КЧР. /З.Т. Эркенова, Х.Л. Болатчиев, Л.Х. Болатчиева //Актуальные вопросы практического здравоохранения: Республиканский сборник научных работ 6-ой научно-практической конференции врачей КЧР. - Черкесск, 2008. - С. 112.

2. Болатчиева, Л.Х. Состояние среды обитания и распространенность аллергических заболеваний в КЧР. / Л.Х. Болатчиева, 3. Т. Эркенова //Рациональные пути решения социально-экономических и научно-технических проблем региона: Сборник научно-практических работ. - Черкесск, 2008. - С. 174-178.

3. Эркенова, З.Т. Климатическая реабилитация больных атопической астмой средней тяжести в условиях среднегоркого курорта Теберда. /З.Т. Эркенова, Х.Л. Болатчиев, Л.Х. Болатчиева //Актуальные вопросы практического здравоохранения: Республиканский сборник научных работ 7-ой научно-практической конференции врачей КЧР. - Черкесск, 2009. - С. 216-217.

4. Эркенова, З.Т. Влияние климата Теберды на некоторые показатели функции внешнего дыхания больных с атопической астмой средней тяжести /З.Т. Эркенова, Х.Л. Болатчиев, Л.Х. Болатчиева //Сборник трудов X Международного Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» - Казань, 2009. - С. 108.

5. Болатчиев, Х.Л. Влияние климата, среднегорного курорта Теберда на больных атопической астмой средней тяжести и оценка уровня контроля лечения с посмощью АСТ-теста /Х.Л. Болатчиев, Л.Х. Болатчиева, З.Т. Эркенова // «Врач XXI века: сегодня и завтра»: Сборник тезисов съезда терапевтов Юга России - Ростов-на-Дону,2009. - С. 28

6. Болатчиев, Х.Л. Динамика клинических симптомов у больных с атопической астмой средней тяжести в условиях среднегорья Теберды. / Х.Л. Болатчиев, Л.Х. Болатчиева, 3. Т. Эркенова //Рациональные пути решения социально-экономических и научно-технических проблем региона: Сборник научно-практических работ. - Черкесск, 2009-С. 152-155.

7. Эркенова, З.Т. Фармакоэкономическая эффективность комплексного медикаментозного и климатического лечения атопической астмы средней тяжести в условиях курорта Теберда. //Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010г- Т.6. - № 3. - С. 605 - 607.

8. Эркенова, З.Т. Некоторые медико-климатические особенности курорта Теберда.//Актуальные вопросы практического здравоохранения: Республиканский сборник научных работ 8-ой научно-практической конференции врачей КЧР. - Черкесск, 2010, - С. 226-228

Список сокращений

ACQ — анкета для контроля бронхиальной астмы

ACT - тест для контроля бронхиальной астмы

GINA - «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы»

Ig Е - иммуноглобулин Е

БА - бронхиальная астма

ДДБ- длительно действующие бронхолитики

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИГК - ингаляционные глюкокортикостероиды

ИЛ - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛК - лечебный комплекс

МОС 75, МОСэд, МОС25 - максимальные объемные скорости при форсированном выдохе 75%, 50%, 25% от жизненной емкости легких ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду ОФВ1/ФЖЕЛ - индекс Гэнслера ПСВ - пиковая скорость выдоха СГК - системные глюкокортикостероиды СП - скорая помощь

СРК - синдром раздраженного кишечника

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЧД - частота дыхания

Корректор Хаджичиков А.Х. Тех. редактор Бостанова З.А.

Подписано в печать 17.11.2010г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.печ.л.1,4 Заказ 0580. Тираж 100 экз.

Оригинал - макет подготовлен на множительно - полиграфическом

участке КЧГТА

369000, г. Черкесск, ул. Ставропольская, 36

Актуальность проблемы. В настоящее время с уверенностью можно говорить об эпидемии аллергии. Зарубежные и отечественные i ученые отмечают неуклонный рост заболеваемости аллергопатологией на всех континентах (А. Г. Чучалин, 2001; Г. И. Куценко, Е. Н. Беляев, М. П. Шевырева, 2003 ;Н. И. Ильина, 2004; Р. М. Хаитов, Н. И. Ильина, 2001, 2009; R.A. Barbee, 1987; Wong G.W. К, 2004; GINA, 2006 ).

В практической аллергологии на одно из первых мест выходит проблема бронхиальной астмы (БА). Популяционные исследования, проведенные в России более чем на 50 000 человек, показали, что именно БА является наиболее распространенным аллергическим заболеванием, причем показатели официальной статистики ниже результатов эпидемиологических исследований в 2 раза, а то и в 20 раз в разных регионах России (Р. М. Хаитов, 2002).

Несмотря на активное полноценное лечение, элиминационные мероприятия, оказываемую психологическую помощь отмечается драматическое увеличение распространенности астмы. Так в Европе за последние 30 лет эта распространенность удвоилась (P. V. Cauwenberge, Т. Van Zele, J. В. Watelet, N. Fraevman and al., 2005).

С 1960 г количество больных бронхиальной астмой в США возросло с 6 до 10 миллионов (Р. Паттерсон, JL К. Грэммер, П. А. Гринбергер, 2000).

Исходя из данных международных эпидемиологических исследований, в России должно быть не менее 7 миллионов страдающих астмой, но на учете находится около 1 миллиона человек (А. Г. Чучалин, 1999, 2002; С. Н. Авдеев, 2003). Это контингент больных, страдающих преимущественно тяжелыми формами заболевания. Инвалидизация, рост прямых и непрямых затрат увеличивает социально-экономический ущерб, наносимый обществу БА.

Особую озабоченность вызывает рост заболеваемости среди молодого^ трудоспособного населения (Р. М. Хаитов, 2002). Среди причин можно указать загрязнение окружающей среды, увеличение спектра аллергенов, снижение уровня жизни; изменение характера питаниям (Г. Г\ Онищенко, 2003; В. И. Покровский, 2003).

Карачаево-Черкесская Республика (КЧР) не является исключением. Растет , заболеваемость БА, поллинозом и другими аллергическими болезнями. По: нашим данным отмечается ежегодный прирост заболеваемости аллергопатологией в среднем на 1,5-2%. В то же время, на территории КЧР имеются природные «гиполаллергенные зоны» - Домбай, Архыз, Теберда и пребывание здесь адекватно элиминационным мероприятиям; в связи с прекращением контакта с причиннозначимым аллергеном или аллергенами;' Проведенный нами анализ структуры аллергопатологии в- КЧР выявил, что в. горной частщ где расположены указанные рекреационные зоны, заболеваемость-ниже, чем В; предгорьях и равнинных районах. В. литературе имеются сообщения о том, что на высоте более 2000 м среди коренных жителей БА не встречается вообще (А. А. Кочумьян, 1975).

Несмотря на успехи лекарственной терапии, курортно-климатическое лечение БА не: имеет себе равных, так как способствует более благоприятному течению заболевания, а иногда и стойкой ремиссии, длящейся многие месяцы и годы (Н. Н. Бримкулов, Б. Т. Саманчина, 1998). При этом . уменьшаются лекарственная нагрузка на организм и соответственно экономические затраты на приобретение дорогостоящих препаратов, значительно повышается приверженность к лечению и качество жизни больного (Малявин А.Т,Ксенофонтова И.В., 1998).

С учетом вышесказанного и того, что в литературе нет работ, посвященных комплексному медикаментозному и климатическому лечению атонической БА средней тяжести в условиях курорта Теберда, считаем целесообразным и необходимым проведение определенных исследований в этом направлении. Цель исследования:

Повышение эффективности лечения больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести с использованием комплексного медикаментозного и климатического лечения в условиях среднегорного курорта Теберда. Задачи:

1. Изучить распространенность аллергических заболеваний по обращаемости в разных климатогеографических зонах КЧР.

2. Изучить в исходном состоянии клинико-лабораторные и спирографические показатели, результаты аллергологического исследования, характеризующие патологический процесс у больных атопической БА средней тяжести.

3. Определить по непосредственным и отдаленным результатам эффективность комплексного лечения в системе медицинской реабилитации больных атопической БА средней тяжести.

4. Провести анализ прямых экономических затрат в группе больных, получавших дополнительно климатическое лечение по сравнению с контрольной группой, получившей только медикаментозную терапию.

5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение новую методику санаторно-курортного лечения больных атопической БА с применением медикаментов и климатотерапии в условиях курорта Теберда.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен анализ обращаемости больных из разных климатогеографических зон КЧР.

Впервые научно обоснована возможность и целесообразность комплексного медикаментозного и климатического лечения больных атопической астмой средней тяжести на среднегорном курорте Теберда.

Получены новые сведения о влиянии комплексного медикаментозного и климатического лечения на клинические проявления заболевания, функцию* внешнего дыхания, возможность снижения медикаментозной нагрузки на больных среднетяжелой атопической астмой.

Впервые проведена сравнительная оценка уровня контроля больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести при предложенных терапевтических подходах.

Впервые проведен сравнительный анализ фармакоэкономической эффективности комплексной терапии с традиционным> лечением атопической астмы средней тяжести.

На основании полученных данных впервые разработана лечебная методика с применением климатического лечения больных среднетяжелой атопической бронхиальной астмой в условиях курорта Теберда.

Практическая значимость научных результатов.

Проведено изучение распространенности аллергических заболеваний по обращаемости в различных климатогеографических зонах Карачаево-Черкесии, что позволило провести точечные профилактические мероприятия.

Предложена, апробирована и внедрена комплексная, научно-обоснованная методика применения климатических факторов и медикаментов, которая позволила повысить эффективность лечения атопической астмы средней тяжести с достижением контроля в- 88,33% случаев и сохранением его в течение 18 месяцев в подавляющем большинстве случаев, а также снизила экономические затраты, связанные с лечением этой группы больных на 51, 69%.

Проведенные научные изыскания в области восстановительного лечения данной категории больных расширили показания к применению климатического лечения на курорте Теберда.

Положения, выносимые на защиту диссертации:

1. Отмечается зависимость обращаемости больных, страдающих аллергическими заболеваниями, от климатогеографической зоны проживания.

2. Комплексное медикаментозное и климатическое лечение атопической БА средней тяжести в условиях курорта Теберда способствует:

- улучшению показателей функции внешнего дыхания (ФВД);

-уменьшению клинических симптомов заболевания;

- снижению медикаментозной нагрузки;

- достижению контроля над заболеванием и сохранению его в подавляющем большинстве случаев в течение 18 месяцев после лечения.

3. Климатотерапия больных атопической астмой средней тяжести в комплексе с медикаментозным лечением в условиях Теберды позволяет снизить прямые фармакоэкономические затраты, связанные с лечением этой категории больных.

Апробация работы и публикации:

Основные положения диссертации были обсуждены и доложены:

-на 6-й, 7-й и 8-й научно-практических конференциях врачей Карачаево-Черкесской республики «Актуальные вопросы практического здравоохранения» (Черкесск, 2008, 2009, 2010);

-на региональных научно-практических конференциях

Рациональные пути решения экономических и научно-технических проблем региона» (Черкесск, 2008, 2009);

-на X Международном Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармокологии» (Казань, 2009);

-на Съезде терапевтов Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра» (Ростов - на - Дону, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 8 научных статей (1 из них - в журнале, рецензируемом ВАК).

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы аллергологического кабинета Карачаево-Черкесской республиканской клинической больницы, санатория «Нарат» (г. Теберда), городской поликлиники и медико-санитарной части г.Черкесска.

Материалы диссертации использованы при написании методических рекомендаций для врачей: «Бронхиальная астма: диагностика, лечение, принципы организации медицинской помощи», а также включены в материалы лекций, практических занятий на кафедре внутренних болезней Медицинского института КЧГТА. Используются в качестве учебно-методического пособия для слушателей курса аллергологии и иммунологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, содержащего 244 источника (163 отечественных и 81 иностранных), иллюстрирована 24 таблицами и 9 рисунками.

выводы

1. В среднегорной зоне курорта Теберда частота аллергических заболеваний по обращаемости в республиканский аллергологический кабинет составляет 1,6 %, что значительно ниже чем в низкогорной зоне (3,6 %) и равнинных районах (5,9%).

2. Комплексное медикаментозное и климатическое лечение в условиях среднегорья Теберды способствует регрессу клинических проявлений бронхиальной астмы с прекращением симптомов дневной и ночной астмы у 88% и 85% больных соответственно, улучшению показателей функции внешнего дыхания - жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких, индекса Гэнслера на 9,4%, 34,2%, 12,7% соответственно у пациентов с контролируемой астмой и на 21,7%, 55,2%, 16,3%) соответственно у пациентов с частично контролируемым течением бронхиальной астмы; а также достижению контроля над этим заболеванием в подавляющем большинстве (86,7%) случаев.

3. Установлено, что климатическое лечение больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести в условиях курорта Теберда в течение 21 дня, позволило снизить дозы комбинированного препарата Симбикорт Турбухалер в 2 раза у 63,3% пациентов.

4. Анализ отдаленных результатов лечения через 18 месяцев после санаторно-курортной терапии свидетельствует, что применение комплексного медикаментозного и климатического лечения больных атопической бронхиальной астмой в условиях Теберды способствует сохранению контроля у значительного большинства пациентов (88,3 %), частичный контроль бронхиальной астмы отмечен у 11,7% больных.

110

Пациенты, получившие только медикаментозное лечение, контролировали бронхиальную астму в 41,7% случаев, частичный контроль наблюдали у 58,3 % больных.

5. Доказано, что прямые затраты на лечение одного пациента в течение одного года после комплексной санаторно-курортной терапии атопической бронхиальной астмы снизились на 51,7%, что свидетельствует не только о медико-социальной, но и фармакоэкономической целесообразности восстановительного лечения данной категории больных в условиях среднегорного курорта Теберда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для длительного сохранения ремиссии, нормализации функциональных показателей внешнего дыхания, улучшения качества жизни больных бронхиальной астмой рекомендовано проведение комплексного медикаментозного и климатического лечения в условиях среднегорного курорта Теберда.

2. Для комплексной оценки эффективности проводимого лечения больных астмой и улучшения комплаенса между врачом и пациентом целесообразно использование теста по контролю над астмой - ACT.

3. Выезд в среднегорье Теберды пациентов, страдающих поллинозом, в период обострения позволяет купировать симптомы болезни, значительно уменьшает медикаментозную нагрузку на пациента и предотвращает прогрессирование заболевания.

4. Рациональное использование санаторно-курортных ресурсов КЧР позволит снизить фармакоэкономические потери региона в группе больных бронхиальной астмой, поллинозом.