Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медицинская и социально-экономическая эффективность профилактики послеоперационных раневых осложнений у больных хирургического профиля

На правах рукописи

Рг6 ОД

2е А В Г 2008

Старовойтов Сергей Олегович

МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение 14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003445596

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Молчанова Людмила Федоровна доктор медицинских наук, профессор Мальчиков Аркадий Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ступаков Игорь Николаевич, Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН (г Москва)

доктор медицинских наук, профессор Сажин Александр Вячеславович, Российский государственный медицинский университет (г Москва)

Ведущая организация ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (г Москва)

Защита состоится «_»_2008 г на заседании диссертационного

совета Д 208 072 06 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (117997, Москва, ул Островитянова, д 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росзд-рава (117997, Москва, ул Островитянова, д 1)

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В С Полунин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) до настоящего времени является одной из важнейших в практическом здравоохранении, что связано с их широким распространением, трудностями в диагностике, профилактике и лечении (ВП Строганов, 2003, Л С. Стра-чунский и соавт, 2003) ВБИ возникают у 5-12% больных, поступающих в лечебные учреждения (В И Покровский, 1993)

Хирургические стационары и отделения следует рассматривать как подразделения повышенного риска развития госпитальных инфекций, так как в структуре ВБИ значительную часть (16,3-22,0%) составляют хирургические инфекции (Н А Семина и соавт, 1997) По данным В К Гостищева (1997), у 1

- 5% больных имеется вероятность инфицирования послеоперационных ран даже при чистых операциях

Частота инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляет от 2 до 10% (В Ф Саенко, 1997, НН Филатова и соавт, 2003). Их развитие приводит к ухудшению результатов лечения, повышению летальности, удлинению сроков госпитализации и к увеличению стоимости стационарного лечения (В В Жебровский, В Ф Саенко, 1999) При нагноении раны срок госпитализации больного увеличивается в 2-3 раза, а стоимость лечения

- в 8-10 раз (В А Бушмелев, 1997)

Важнейшим принципом профилактики послеоперационных раневых осложнений является комплексная программа борьбы с госпитальной и хирургической инфекцией, включающая в себя санитарно-гигиенические и организационно-методические мероприятия, профилактику с использованием антибактериальных средств и эфферентных методов детоксикации (В А Бушмелев, 2000, А Я Мальчиков, 2005, Н.С Стрелков, 2007) Однако остаются нерешенными вопросы, касающиеся выбора эффективных методов прогнозирования и рациональной профилактики послеоперационных раневых инфекций, определения строгих показаний и противопоказаний,

доз и путей введения антибактериальных препаратов, оптимального объема, своевременности и длительности их назначения

Так же в доступной нам литературе практически отсутствуют работы, посвященные изучению гигиенической грамотности и медицинской активности больных хирургического профиля и влиянию этих характеристик на течение заболевания и возникновение осложнений, в том числе и в послеоперационном периоде (НИ Пономарева, 2002, ЮПЛисицын, 2003, Л Ф Молчанова и соавт, 2006)

В современных экономических условиях при общем дефиците финансирования отрасли сохраняется высокозатратный характер оказания медицинских услуг, включая хирургическую помощь (Г Я Клименко и соавт, 1999, В И Стародубов и соавт, 2001, Н Г Шамшурина, 2005, О П Щепин, 2007) В связи с этим при одинаково высокой медицинской эффективности предпочтение должно отдаваться тем профилактическим, лечебным, реабилитационным и организационным формам и методам, при которых достигается наибольшая социально-экономическая эффективность (А А Кутин, Н И Мосиенко, 2000, В И Стародубов и соавт, 2005, НА Ефименко, В В Воробьев, 2004, Л Ф Молчанова и соавт, 2007, Н С Стрелков и соавт, 2007)

Все это свидетельствует об актуальности разработки дифференцированного подхода к организации и проведению профилактики послеоперационных раневых осложнений с комплексным изучением медицинской и социально-экономической эффективности оказания медицинской помощи больным хирургического профиля, что и стало темой настоящего исследования

Цель исследования научное обоснование и разработка профилактических и организационных мероприятий по снижению частоты послеоперационных осложнений

Основные задачи исследования:

1 Определить частоту и факторы риска инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ)

2 Изучить социальную удовлетворенность, гигиеническую грамотность и медицинскую активность оперированных больных

3 Исследовать состав, динамику роста и чувствительность к антибиотикам возбудителей ИОХВ в посевах с области послеоперационной раны и в отделениях хирургического профиля

4. Разработать и оценить эффективность методик прогнозирования и профилактики ИОХВ

Положения, выносимые на защиту:

1 На частоту послеоперационных раневых инфекций оказывают влияние нозологическая форма, характер и объем выполненных операций, возраст больных, наличие и число сопутствующих заболеваний, низкая гигиеническая грамотность и медицинская активность, являющихся факторами риска ИОХВ

2 Для определения показаний к выполнению антибактериальной профилактики ИОХВ необходимо выделять пациентов группы высокого риска на основании определения бактерицидной активности сыворотки крови автоматизированным экспресс-методом

3 Периоперативная антибиотикопрофилактика ИОХВ превосходит по своей медицинской, социальной и экономической эффективности традиционную методику

Научная новизна исследования.

Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое и клинико-статистическое исследование с целью научного обоснования организационных и профилактических мероприятий по снижению частоты раневых послеоперационных осложнений, уточнены факторы риска их развития Разработана методика прогнозирования осложнений на основе оценки бактерицидной активности сыворотки крови больных, определяемой автоматизирован-

ным экспресс-методом Дана сравнительная оценка микробной обсемененно-сти раневой поверхности при периоперативной антибиотикопрофилактике и при традиционной схеме профилактики

Изучена гигиеническая грамотность и медицинская активность больных хирургического профиля и дана оценка их влияния на течение заболеваний и развитие осложнений Определена социальная удовлетворенность пациентов и экономическая эффективность дифференцированного подхода к профилактике осложнений

Практическая значимость На основе комплексного клинического и социально-гигиенического исследования научно обоснован и разработан комплекс профилактических и организационных мероприятий, позволяющий улучшить непосредственные результаты оперативного лечения и снизить частоту послеоперационных раневых осложнений, уменьшить сроки госпитализации и расходы на лечение данной категории больных

Внедрение в практику Изложенные в диссертационной работе практические рекомендации использованы при разработке программы улучшения хирургической помощи в Удмуртской Республике Практическая ценность исследования подтверждена внедрением организационно-методических рекомендаций и предложений в работу хирургической клиники МУЗ МСЧ №3 г. Ижевска

Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением и хирургических болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»

По результатам диссертационной работы изданы учебное пособие и информационное письмо

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП, общественного здоровья и здравоохранения, гигиены, экологии человека и военной гигиены, хирургических болезней ФПК и ПП, госпитальной хирургии с курсом реанимации и анестезиологии, хирургических болезней детского возраста, общей хирургии, факультетской хирургии, патологической анатомии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Основные положения работы обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции (Пенза, 2004), на II межрегиональной межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2005), на Республиканской научно-практической конференции хирургов «К 90-летию проф В С Чудно-вой», на Межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии», (Н Новгород, 2007), на XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, (Москва, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 учебное пособие и 1 информационное письмо

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений Текст иллюстрирован 20 таблицами, 14 рисунками Указатель литературы включает 127 отечественных и 102 иностранных источников

Содержание работы Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, его научная новизна и практическая значимость, а также положения, выносимые на защиту

В первой главе проанализирован и обобщен международный и российский опыт организации системы профилактики послеоперационных раневых осложнений у больных с различной степенью риска ИОХВ

Во второй главе изложены программа и методики исследования, дана характеристика материала и источников информации

Исследование проводилось с 2004 по 2007 гг В соответствии с целью объектом исследования явились больные, оперированные в плановом порядке в клинике хирургических болезней ФПК и ПП ИГМА на базе МУЗ МСЧ №3 г Ижевска по поводу паховых, послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки и хронического калькулезного холецистита в 2004 - 2006 гг Объект исследования формировался методом многоступенчатого отбора с применением случайной и типологической выборок На каждой ступени объем исследования обосновывался статистически, что позволило получить достоверные характеристики частоты послеоперационных осложнений и выявить зависимость эффективности их профилактики от комплекса клинических, медико-биологических и социально-гигиенических факторов (рис 1)

Рис.1. Объем и структура диссертационного исследования

На первой ступени на основе ретроспективного наблюдения была дана краткая характеристика пациентов, оперированных в плановом порядке в хирургической клинике МУЗ МСЧ №3 в период с 2004 по 2006 гг, включаю-

щая оценку возрастно-полового состава, наличия сопутствующей патологии, частоты ИОХВ, длительности пребывания в стационаре. Всего на этой ступени обследовано 1794 больных

На второй основной ступени проведено проспективное комплексное клиническое и социально-гигиеническое исследование 145 пациентов, критерием включения которых в исследование являлось наличие 2 и более факторов риска ИОХВ возраст больных старше 55 лет, наличие сопутствующих заболеваний, предполагаемая длительность операции более 3 часов, травма-тичность операции, имплантация искусственных материалов в послеоперационную рану, выполнение повторных и симультантных операций Исследование проводилось с информированного согласия пациентов с соблюдением этических принципов

В группу наблюдения вошли 75 больных, оперированных в плановом порядке с профилактикой ИОХВ, включавшей проведение рациональной перио-перативной антибиотикопрофилактики, а также организационные мероприятия, направленные на сокращение длительности пребывания больных в стационаре до и после оперативного вмешательства Группу сравнения составили 70 больных, также имевших вышеуказанные факторы риска и оперированных в плановом порядке Профилактику ИОХВ в этой группе проводили в виде курса антибактериальной терапии в послеоперационном периоде (табл 1) Пациенты были разделены на подгруппы в соответствии с нозологическими формами

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам

Нозология Группа наблюдения Группа сравнения

абс число % абс число %

Паховые грыжи 24 32,0 22 31,4

Послеоперационные вентральные грыжи 26 34,6 24 34,3

Хронический кальку-лезный холецистит 25 33,4 24 34,3

Всего 75 100 70 100

Больные группы наблюдения и сравнения были уравновешены по возрасту и полу, распространенности сопутствующей патологии, количеству факторов риска ИОХВ и социальному положению

Периоперативная антибиотикопрофилактика заключалась во внутривенном введении разовой (двукратной при массе тела более 70 кг) дозы це-фалоспорина I поколения за 30 мин до начала оперативного вмешательства При продолжительности операции более 3 часов введение антибиотика повторяли в той же дозировке В группе сравнения использовали схему традиционной антибактериальной профилактики, заключавшуюся в применении послеоперационного курса антибиотикотерапии в течение 3-5 суток

Перед оперативным вмешательством всем пациентам проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование При наличии сопутствующих заболеваний больные были консультированы соответствующими специалистами с оценкой возможности планового оперативного лечения и назначение необходимой медикаментозной коррекции сопутствующей патологии Предоперационную подготовку проводили по общепринятым хирургическим принципам При наличии риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии проводили профилактику, заключавшуюся в эластической компрессии нижних конечностей, подкожном введении низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клек-сан), ранней активизации больных после операции

Пациентам обеих групп накануне операции было выполнено микробиологическое исследование бактерицидной активности сыворотки крови автоматизированным экспресс-методом с последующей ее оценкой с помощью Программы для автоматизации микробиологических исследований «БАСТ», АОЗТ «Аналитика»

Пациентам с паховыми грыжами была выполнена ненатяжная аллопластика задней стенки пахового канала по Трабукко полипропиленовым им-плантом НеПга I (НегшашезЬ, Италия) Симультантные операции (контрлатеральная герниопластика, операция Винкельмана) выполнены у 2 больных

группы наблюдения В подгруппе с вентральными грыжами у 80,0% больных в группе наблюдения и 91,7% - в группе сравнения была выполнена ненатяжная аллопластика по Трабукко с использованием полипропиленового им-планта Herniamesh Oval Patch (Herniamesh, Италия) соответствующего размера, герниопластика местными тканями - у 19,2% и 8,3% пациентов соответственно Дренирование субапоневротического пространства или подкожной клетчатки потребовалось у 19,2% больных группы наблюдения и у 25,0% -группы сравнения Симультантные операции (резекция кожно-жирового фартука передней брюшной стенки и абдоминопластика) выполнены соответственно у 7,4% и у 12,5% пациентов

Пациентам с хроническим калькулезным холециститом выполнена хо-лецистэктомия из мини-доступа с применением набора инструментов «Мини-ассистент» (г Екатеринбург) и осветительного оборудования Olympus Случаев конверсии, интраоперационных осложнений в исследуемых группах не было Дренирование подпеченочного пространства выполнено у 16,0% больных в группе наблюдения и у 12,5% - в группе сравнения

В соответствии с программой исследования на этой же ступени на основании социологического опроса по специально разработанной анкете была получена характеристика гигиенической грамотности и медицинской активности

На третьей ступени исследования 42 больным группы наблюдения и 40 больным группы сравнения во время операции, на 3-4 и 5-6 сутки послеоперационного периода было выполнено микробиологическое исследование посевов с области послеоперационной раны качественным и количественным автоматизированным методом, выполненное на микробиологическом анализаторе iEMS/Multiscan/Bioscreen (Labsistems, Финляндия) Идентификация микроорганизмов была основана на определении морфологических, культуральных свойств и биохимической активности микроорганизмов с использованием микротест-систем STAPHYtestló, EN-COCCUStest, NEISSERIAtest (Lachema, Че-

хия) с последующей оценкой результатов с помощью программы «БАСТ», АОЗТ «Аналитика»

На этой же ступени на основе социологического опроса также по специально разработанной нами анкете, включающей самооценку здоровья, условий пребывания в больнице, отношения персонала и организации лечения и питания, изучена удовлетворенность 72 пациентов оказанной медицинской помощью

После сбора, проверки, группировки и сводки полученных данных была проведена их обработка с помощью современных компьютерных средств с применением альтернативного, вариационного, корреляционного анализа, расчетом величин относительного риска Для изучения влияния медицинской активности и гигиенической грамотности на частоту прогрессирования ЖКБ было проведено математическое моделирование по теореме гипотез (формула Байеса)

В третьей главе дана характеристика выполненных оперативных вмешательств в зависимости от нозологических форм заболеваний, представлена клиническая эффективность оперативного лечения и течения послеоперационного периода в зависимости от методов антибактериальной профилактики ИОХВ, а также - результаты микробиологических методов исследования, использованных для прогнозирования послеоперационных раневых осложнений и оценки течения раневого процесса

Учитывая собственные данные ретроспективного анализа, свидетельствующие о высокой распространенности ИОХВ в группе больных после герниопластики и холецистэктомии, нами предложен дифференцированный подход для определения показаний к периоперативной антибиотикопрофи-лактике, основанный на определении бактерицидной активности сыворотки крови больного Показанием к выполнению антибиотикопрофилактики считали нарастание оптической плотности в ячейках с исследуемой сывороткой более 60% от нарастания оптической плотности контроля Такие больные со-

ставили группу высокого риска ИОХВ Распределение пациентов по степени

риска ИОХВ представлено в табл 2

Таблица 2

Распределение больных по степени риска развития ИОХВ

Показатель Группа наблюдения Группа сравнения

абс число % абс число %

Высокий риск ИОХВ 27 36,0 24 34,3

Низкий риск ИОХВ 48 64,0 46 65,7

Всего 75 100,0 70 100,0

Как видно из таблицы, число больных с высоким риском развития ИОХВ в послеоперационном периоде в группе наблюдения было несколько больше, чем в группе сравнения, но статистически не достоверно (р>0,05)

В результате исследования установлено, что в группе наблюдения ИОХВ развилась только у 1 пациента (после операции при вентральной грыже в виде серомы послеоперационной раны) В группе же сравнения зафиксировано 6 случаев ИОХВ при всех трех нозологических формах При этом самая высокая частота, превышающая почти в 2 раза уровень ИОХВ в целом по группе, констатирована у больных с вентральными грыжами (табл 3)

Таблица 3

Частота послеоперационных раневых осложнений в зависимости от нозологической формы (на 100 больных)

Нозологическая форма Группа наблюдения Группа сравнения

число больных частота ИОХВ число больных частота ИОХВ

Паховые грыжи 24 - 22 4,5

Вентральные грыжи 26 3,8 24 16,6

ЖКБ 25 - 24 4,5

Всего 75 1,3 70 8,6

В целом на всех оперированных частота реализации ИОХВ в группе сравнения превысила таковую в группе наблюдения в 6,6 раза

Анализ частоты развития послеоперационных раневых осложнений в зависимости от степени риска показал, что все случаи наблюдались в группе пациентов высокого риска В группе больных с низким риском развития ИОХВ, раневых осложнений после операции не было ни в группе наблюдения, ни в группе сравнения (табл 4)

Таблица 4

Частота реализации ИОХВ у больных с различной степенью риска

(на 100 оперированных)

Показатель Группа наблюдения Группа сравнения

число оперированных частота ИОХВ число оперированных частота ИОХВ

Высокий риск ИОХВ 27 3,7 24 25,0

Низкий риск ИОХВ 48 - 46 -

Всего 75 1,3 70 8,6

Частота ИОХВ при периоперативной антибиотикопрофилактике у больных в группе высокого риска была в 6,8 раза ниже, чем в группе сравнения (р<0,05) При этом расчеты показали, что если бы в группе наблюдения была использована традиционная профилактика, то раневая инфекция развилась бы не у 1, а у 7 больных

Нами определен относительный риск реализации ИОХВ в группе высокого риска при использовании традиционного метода профилактики, составившей 8,67 Между применением нового метода и частотой ИОХВ выявлена статистически достоверная обратная сильная связь ((?= - 0,70) Полученные результаты статистически достоверны (р<0,05) и свидетельствуют о правильности выбранного нами метода прогнозирования риска возникнове-

ния ИОХВ и дифференцированного подхода к проведению периоперативной антибиотикопрофилактики. Такая профилактика должна проводиться всем больным с высоким риском ИОХВ.

Одним из основных путей передачи госпитальной инфекции является инструментарий и перевязочный материал. В связи с этим нами проведен анализ 738 посевов, взятых в перевязочных 4-х отделений хирургического профиля: хирургического отделения поликлиники и дневного стационара, хирургического отделения с преимущественным нахождением больных после лапароскопических операций, хирургического отделения с преимущественной госпитализацией пациентов с гнойно-воспалительными процессами и отделения торакоабдоминальной травмы (рис.2).

Поликлиника Чистое Гнойное Торакальное

Рис. 2. Частота роста микрофлоры в хирургических отделениях различного профиля (на 100 посевов).

Анализ качественного состава выделенных возбудителей показал, что в основном выделялись кишечная палочка и грамм-положительные кокки. Наименьший рост микрофлоры отмечен там, где нет длительного пребывания пациентов - в поликлинике и в хирургическом отделении с преобладанием больных после лапароскопических и малоинвазивных операций.

Проведенное исследование позволило установить взаимосвязь между интенсивностью использования антибактериальных препаратов, применени-

ем инвазивных диагностических и лечебных процедур и вмешательств с резистентностью штаммов микроорганизмов к антибиотикам (рис.3).

□ Staphylococcus aureus

Ö Staphylococcus

haemolytieus И Escherichia coli

В Klebsiella pneumoniae

E3 Pseudomonas aeruginosa

E] Enterococcus faecalis

В Enterococcus faecium

Рис. 3. Частота выделения полирезистентной микрофлоры в зависимости от профиля отделения, на 100 посевов.

В отделениях с умеренным использованием системных антибиотиков (дневной стационар и чистое хирургическое отделение) преобладала вне-больничная, чувствительная к большинству антибиотиков, микробная флора. В отделениях с активным использованием антибиотиков микрофлора демонстрировала возрастающую к ним резистентность, достигая максимальных значений в реанимационном отделении, где широко используются антибиотики резерва и интенсивность инвазивных процедур достигает максимума.

Микробная обсемененность послеоперационных ран в группе наблюдения выявлена в 11,1% исследований, в группе сравнения - в 41,7% исследований. Динамика роста микрофлоры представлена на рис. 4. При применении периоперативной антибиотикопрофилактики установлено отсутствие роста микрофлоры в день операции, меньшая доля положительных результатов в последующие сутки в сравнении с применением традиционной антибиотикопрофилактики. Относительный риск микробной контаминации послеоперационной раны при использовании традиционной профилактики ИОХВ составил 5,71.

Рис. 4. Динамика роста микрофлоры с области послеоперационной раны в зависимости от способа профилактики ИОХВ Результаты микробиологического мониторинга были использованы при составлении больничного формуляра антибиотиков и протоколов эмпирической антибактериальной терапии, которые были утверждены приказом главного врача МУЗ МСЧ №3 С целью контроля за исполнением протоколов и ограничения резистентности микроорганизмов в стационаре ЖГУ введена форма отчетности о проведенных курсах антибактериальной терапии, результаты которой анализируются в микробиологической лаборатории с оценкой эффективности использования антибиотиков, предусмотрена возможность коррекции протоколов антибактериальной терапии Кроме того, полученные данные использованы при разработке практических рекомендаций по профилактике ИОХВ, представленных в диссертации

В четвертой главе представлены материалы, характеризующие удовлетворенность пациентов условиями пребывания в стационаре и организацией хирургической помощи, социальную и экономическую эффективность предложенных методик прогнозирования и профилактики ИОХВ, а также анализ гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов, как важного фактора, влияющего на результаты оперативного лечения

Удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью в хирургическом стационаре оценивалась по результатам социологического опроса по специально разработанной карте, при этом установлено, что 97,2 ±1,9 из 100 опрошенных были удовлетворены организацией лечебно-диагностического процесса и условиями пребывания в отделении (рис 5)

.ос о п ллллЯ лллл/; 92,5 92,5

ллл/у» /ууу^» лллл^ /уууу> ЛЛЛЛЛ £££££ л/ууу; л/ууу} ууууу; лллл^; ллллл /уууу /уууу; ^^^ -

^учллл лл/уу\ ллллл лалла

ЛЛЛЛЛ лллл/;

АЛЛА/' ллллл

Режим работы и Диагностическое Лекарственное Организация лечения Организация питания

внутренний распорядок обследование обеспечение

Рис. 5. Частота удовлетворенности пациентов условиями и организацией работы стационара (на 100 опрошенных) Подавляющее большинство пациентов (90,3±3,5 из 100 анкетированных) оценили динамику самочувствия в процессе лечения в стационаре положительно По мнению 95,0±2,6 из 100 респондентов, медицинский персонал был внимательным при их обследовании и лечении Оценили отношение врачей по пятибалльной шкале на «хорошо» и «отлично» 95,0±2,6 из 100 пациентов, работу среднего медицинского персонала - 93,7±2,9 из 100 опрошенных

Социально-экономическая эффективность оперативного лечения с применением периоперативной антибиотикопрофилактики определялась нами на основании сравнительного анализа расходов на лечение пациентов по статьям сметы, средней стоимости 1 койко-дня и длительности пребывания в стационаре в группах наблюдения и сравнения При расчете установлено, что только за счет сокращения средней длительности пребывания в стационаре, составившей в группе наблюдения на 3,5 дня меньше, чем в

группе сравнения (таблица 5 ), экономический эффект составил более 98 тыс руб , а в расчете на 1 больного - 1307,0 руб

Таблица 5

Средняя длительность пребывания в стационаре в зависимости от вида

операции, дней

Вид операции Гр наблюдения (М± т) Гр сравнения (М± т) Р

Герниопластика при паховых грыжах 7,1 ± 0,3 8,0 ± 0,4 >0,05

при вентральных грыжах 13,0 ± 0,6 17,3 ± 0,4 < 0,001

Холецистэктомия 7,8 ± 0,3 11,8 ± 0,7 < 0,001

Всего 9,4 ± 0,2 12,9 ± 0,3 <0,001

Помимо этого имела место «экономия» финансовых средств за счет меньшей стоимости периоперативной антибиотикопрофилактики в сравнении с курсом антибактериальной терапии, что составило в группе наблюдения 384,94 руб, а в группе сравнения - 3570,0 руб, а в расчете на 1 больного соответственно 14,22 руб и 148,75 руб Таким образом, стоимость периоперативной антибиотикопрофилактики в 9,3 раза ниже, чем стоимость курса антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, а клиническая эффективность, как было показано ранее, наоборот, значительно выше

Нами произведен расчет дополнительных расходов на лечение 1 пациента с ИОХВ в течение недели, составивших 3458,0 руб Как было показано выше, в группе наблюдения был только 1 больной с ИОХВ, тогда как в группе сравнения - 6 Предотвращенный экономический ущерб за счет применения нового метода профилактики ИОХВ составил 17290,0 руб Нужно отметить, что далеко не всегда возможно излечение раневой инфекции в течение недели, часто это занимает более длительное время, и, следовательно, затраты на лечение и предотвращенный ущерб более значительны

Кроме того, нами рассчитан предотвращенный экономический ущерб от снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности за счет сокращения выплат по листкам нетрудоспособности и стоимости вновь созданной продукции, который составил составил ориентировочно на 1 больного 441,9 руб, а на всю группу наблюдения - около 33 тыс руб

Общий экономический эффект вследствие уменьшения стоимости оперативного лечения, сокращения длительности пребывания на койке и снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности составил более 152 тыс руб, а на одного больного 2021,9 руб

Если же учесть всех больных, которым проводилась периоперативная антибиотикопрофилактика ИОХВ в МСЧ №3 за анализируемый период времени, то экономический эффект еще более значителен

С целью выявления резервов улучшения здоровья, повышения эффективности лечения и уменьшения социально-экономических потерь общества вследствие хирургических болезней нами проведено изучение медицинской активности и гигиенической грамотности оперированных Проведенный опрос по специально разработанной анкете закрытого типа показал, что большая часть пациентов (90,6±2,4 из 100 опрошенных) при заболевании обращались к своему участковому врачу На прием к хирургу подавляющее большинство (97,0 ±1,4 из 100 оперированных) также были направлены участковым терапевтом, только 3,0±1,4 из 100 опрошенных обратились сами При заболевании обращались за медицинской помощью сразу же при ухудшении самочувствия только 20,8 ±3,4 из 100 респондентов, после того как не помогало самостоятельное лечение - 37,5 ±4,0 из 100 опрошенных, когда становилось трудно работать - 30,6±3,8 из 100 пациентов, когда болезнь «приковывала» к постели - 12,5 ±2,7 из 100 опрошенных Причины позднего обращения к врачу у большинства пациентов (91,8±2,3 из 100 опрошенных) сводились к тому, что они не считали заболевание серьезным, 5,5±1,9 из 100

респондентов объясняли это тем, что трудно попасть на прием и 2,7±1,3 из 100 - не верили в медицину

Анализ гигиенической грамотности пациентов показал, что, даже при достаточно высоком образовательном уровне (из 100 опрошенных имели высшее образование 32,5±3,9, общее среднее и среднее специальное -46,3±4,1), ее показатели были низкими Большинство (81,0±3,3 из 100 респондентов) предпочитали пассивный отдых, 32,0±3,9 из 100 оперированных злоупотребляли алкоголем, курили 70,0±3,8 из 100 мужчин и 12,0±2,7 -женщин Несмотря на большую длительность заболевания (у 68,7% пациентов пять и более лет) 71,3±3,8 из 100 опрошенных не знали или были частично знакомы с основными симптомами заболевания и способами предупреждения обострения

Пациенты в основном, но далеко не все, выполняли рекомендации по лечению принимали прописанные лекарства и назначенные процедуры (соответственно 80,6±3,3 и 70,3±3,8 из 100 опрошенных) Советы же врача по совершенствованию образа жизни, рационального питания, отказу от вредных привычек и т п. следовали единицы При этом считали неубедительными рекомендации врача 68,8±3,9 из 100 респондентов, у 15,6±3,0 не хватало времени на их строгое выполнение, и еще 15,6±3,0 лечились сами, а к врачу обращались только за листком нетрудоспособности Анализ причин невыполнения советов врача свидетельствует не только о низкой медицинской активности пациентов, но и о том, что необходим контроль за соблюдением пациентами предписанного врачом режима и за тем, как они лечатся Очень важно уже при первой встрече с пациентами подчеркивать обязательность строгого соблюдения всех рекомендаций хирурга

Для того, чтобы представить важность улучшения гигиенической грамотности и медицинской активности больных для сохранения здоровья и профилактики обострений, нами проведено математическое моделирование по вероятностному методу Байеса потребности в оперативном лечении боль-

ных ЖКБ методу Байеса потребности в оперативном лечении больных хроническим калькулезным холециститом При этом установлено, что при своевременном обращении к врачу и соблюдению его рекомендаций по лечению и оптимизации образа жизни хотя бы половиной пациентов, потребность в оперативном лечении в связи с прогрессированием ЖКБ снизилась бы на 24,7%, что позволило бы расходовать выделяемые на хирургическое лечение материальные, финансовые и кадровые ресурсы более рационально

Выводы

1 Частота ИОХВ после плановых оперативных вмешательств составила в среднем 2,3 на 100 оперированных, в том числе после герниопластики по поводу паховых грыж - 1,6, после герниопластики по поводу вентральных грыж - 5,1 на 100 оперированных После лапароскопической холецистэкто-мии и холецистэктомии из лапаротомного доступа частота послеоперационных осложнений составила 0,3 и 4,9 на 100 больных соответственно

2 Факторами риска ИОХВ являются возраст больных старше 55 лет, наличие двух и более сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ожирения и сахарного диабета При применении предложенной нами методики прогнозирования высокий риск развития ИОХВ выявлен у 35,2% больных

3 Гигиеническая грамотность и медицинская активность пациентов хирургического профиля находится на недостаточном уровне 32,0±3,9 из 100 оперированных злоупотребляли алкоголем, курили 70,0±3,8 из 100 мужчин и 12,0±2,7 - женщин, 71,3±3,8 из 100 анкетированных были мало информированы о собственном заболевании, методах профилактики обострений, 91,8±3,2 из 100 опрошенных поздно обратились за медицинской помощью Считали неубедительными рекомендации врача по оптимизации образа жизни 68,8±3,9 из 100 респондентов, у 15,6±3,0 не хватало времени на их строгое выполнение, еще 15,6±3,0 - занимались самолечением Математическое

моделирование по формуле Байеса показало, что при своевременном обращении к врачу и строгом выполнении рекомендаций по лечению и оптимизации образа жизни хотя бы половиной больных ЖКБ, потребность в оперативном лечении снизилась бы на 24,7%

4 Микробная обсемененность послеоперационных ран в группе наблюдения выявлена в 11,1%, в группе сравнения - в 41,7% исследований Относительный риск микробной контаминации ран при применении традиционной антибиотикопрофилактики составил 5,71 Рост микрофлоры в группе наблюдения выявлен на 2 сутки после операции с максимальной частотой положительных результатов на 4 сутки (27,5%). В группе сравнения рост микрофлоры в 5,0% исследований наблюдался в день операции, максимум значений приходился также на 4 сутки (45,5%)

5 Частота ИОХВ в группе высокого риска при применении периоперативной антибиотикопрофилактики составила 3,7, а при традиционной - 25,0 на 100 оперированных Относительный риск возникновения ИОХВ при традиционном методе профилактики составил 8,67 Средняя длительность пребывания больного на койке в группе наблюдения была на 3,5 дня меньше, чем в группе сравнения и составила соответственно 9,4 и 12,9 дня Организацией лечения были удовлетворены 97,2±2,0 из 100 оперированных

6 Стоимость проведения периоперативной антибиотикопрофилактики в 9,3 раза ниже стоимости курса антибактериальной терапии в послеоперационном периоде Предотвращенный экономический ущерб от снижения расходов на лечение больных с ИОХВ за счет применения нового метода профилактики ИОХВ составил 17290,0 руб. Экономический эффект от уменьшения длительности пребывания в стационаре составил более 98 тыс руб , а на одного больного - 1307 руб Предотвращенный экономический ущерб за счет снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности составил более 33 тыс руб, а на одного больного - 441,9 руб Общий экономический эффект на группу наблюдения составил более 152 тыс руб, а на одного больного - 2021,9 руб

Практические рекомендации

1 Среди пациентов хирургического профиля, госпитализированных для планового оперативного лечения, необходимо выделять пациентов с наличием факторов риска ИОХВ (возраст больных старше 55 лет, двух и более сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ожирения и сахарного диабета) для отнесения из в группу риска по возникновению ИОХВ в послеоперационном периоде

2 Для определения показаний для периоперативной антибиотикопрофи-лактики ИОХВ необходимо исследовать бактерицидную активность сыворотки крови больных в отношении полирезистентных культур микроорганизмов, распространенных в данном ЛПУ Показанием для выполнения периоперативной антибиотикопрофилактики следует считать нарастание оптической плотности в ячейках с исследуемой сывороткой более 60% от нарастания оптической плотности контроля

3 Периоперативную антибиотикопрофилактику необходимо выполнять при соблюдении следующих условий цефалоспориновый антибиотик 1-2 поколения вводится внутривенно струйно в разовой или двукратной (при массе тела пациента более 70 кг) дозе за 30 мин до разреза кожи При продолжительности оперативного вмешательства более 3 часов введение антибиотика повторяют

4 В ЛПУ (отделении) хирургического профиля необходимо проводить микробиологический мониторинг возбудителей ИОХВ для оценки структуры и резистентности ведущей микрофлоры Эти мероприятия целесообразно выполнять автоматизированными методами, что снижает время исполнения, позволяет проводить программную обработку, ведение баз данных, коррекцию больничных формуляров антибиотиков

4 Для профилактики ИОХВ целесообразно разделение потоков пациентов после чистых и условно-чистых операций от пациентов с гнойно-септической патологией Профилактику ИОХВ необходимо проводить в ре-

жиме периоперативной антибиотикопрофилактики Нужно использовать ма-лоинвазивные способы оперативного вмешательства, когда это возможно по медицинским показаниям, использовать методику ведения чистых ран без повязок с редкими (через день или по необходимости) перевязками, сократить пребывание больных в стационаре до и после операции, при отсутствии противопоказаний практиковать ранний перевод на долечивание в дневной стационар или поликлинику

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Старовойтов С О Изучение гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов хирургического профиля как основа повышения медико-социальной эффективности лечебно-профилактической помощи /СО Старовойтов, Л Ф Молчанова / / Роль социальных, гигиенических и биологических факторов в становлении возрастных особенностей здоровья населения сб трудов всероссийской научно-практ конф - Пенза, 2004 -С 15-17

2 Старовойтов С О. Микробиологический мониторинг гнойно-септических раневых осложнений в условиях хирургического стационара /СО Старовойтов / / Актуальные вопросы биологии и медицины сб трудов II межрегиональной межвузовской конференции молодых ученых и студентов - Ижевск, АНК, 2005 - С 446-449

3 Старовойтов С.О Микробиологические критерии оценки течения раневого процесса у больных хирургического профиля /СО Старовойтов, А Я Мальчиков / / Сборник трудов республиканской научно-практ конф «К 90-летию проф В С Чудновой» - Ижевск Научная книга, 2005 - С 59-63

4 Мальчиков А Я Лапароскопические операции - путь профилактики послеоперационных нагноений ран у оперированных больных / А Я Мальчиков, С О Старовойтов, НН Меньшикова//Объединенный медицинский журнал - Москва-2005 — №2 -С 59— 61

5 Мальчиков А Я Особенности эпидемиологии раневых гнойно-септических осложнений в условиях хирургического стационара / А Я Мальчиков, С О Старовойтов, В С Чуднова//Труды ИГМА сб науч ст - Том44 -Ижевск, 2006 - С 67—68

6 Старовойтов С.О Медицинская, социальная и экономическая эффективность применения периоперативной антибиотикопрофилактики у пациентов хирургического профиля / С О Старовойтов / / Общественное здоровье и здравоохранение - №4 - 2006 — С 64-66

7 Мальчиков А.Я Сравнительная характеристика течения раневого процесса при лапароскопической холецистэктомии и при холецистэктомии из мини-доступа / А Я Мальчиков, С О Старовойтов, П Н Шараев / / Современные вопросы хирургии-2007 сб материалов межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» - Ремедиум-Поволжье, Н Новгород, 2007 - С 10-11

8 Мальчиков А.Я Показания и выбор метода антибиотикопрофилактики при аллопластике грыж передней брюшной стенки у больных с наличием факторов риска инфекций области хирургического вмешательства / А Я Мальчиков, С О Старовойтов, В А Коров-кин / / Современные вопросы хирургии-2007 сб материалов межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» — Ремедиум-Поволжье, ННовгород, 2007-С 25-26

9 Слобожанин М.И. Симультантные операции в малоинвазивной хирургии /МИ Слобожанин, В В Проничев, С О Старовойтов / / Материалы XI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии - Москва, 2007 - С 359—360

10 Старовойтов С.О. Микробиологический мониторинг и антибиотикорезистентность ведущей микрофлоры в отделениях многопрофильной больницы /СО Старовойтов / / Морфологические ведомости - № 1-2 -М,2008 - С 241-243

11 Слобожанин М.И. Лапароскопические операции в неотложной хирургии уч пособие /МИ Слобожанин, В В Проничев,СО Старовойтов -Ижевск, 2007 -31 с

12 Мальчиков А Я. Эффективность профилактики раневых гнойно-септических осложнений у хирургических больных информационное письмо / А Я Мальчиков, Л Ф Молчанова, С О Старовойтов -Ижевск,2008 -12с

Подписано в печать 22 07 2008 Формат 60x84/16 Гарнитура Уч-изд л 1,0

Тираж 100 экз Заказ №1353

Отпечатано в типографии ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул Университетская, 1, корп 4

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) до настоящего времени является одной из важнейших в практическом здравоохранении, что связано с их широким распространением, трудностями в диагностике, профилактике и лечении (В.П. Строганов, 2003; JI.C. Страчунский и соавт., 2003). ВБИ возникают у 5-12% больных, поступающих в лечебные учреждения (В.И. Покровский, 1993).

Хирургические стационары и отделения следует рассматривать как подразделения повышенного риска развития госпитальных инфекций, так как в структуре ВБИ значительную часть (16,3-22,0%) составляют хирургические инфекции (Н.А. Семина и соавт., 1997). По данным В.К.Гостищева (1997), у 1

- 5% больных имеется вероятность инфицирования послеоперационных ран даже при чистых операциях.

Частота инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляет от 2 до 10% (В.Ф. Саенко, 1997; Н.Н. Филатова и соавт., 2003). Их развитие приводит к ухудшению результатов лечения, повышению летальности, удлинению сроков госпитализации и к увеличению стоимости стационарного лечения (В.В. Жебровский, В.Ф. Саенко, 1999). При нагноении раны срок госпитализации больного увеличивается в 2-3 раза, а стоимость лечения

- в 8-10 раз (В .А. Бушмелев, 1997).

Важнейшим принципом профилактики послеоперационных раневых осложнений является комплексная программа борьбы с госпитальной и хирургической инфекцией, включающая в себя санитарно-гигиенические и организационно-методические мероприятия, профилактику с использованием антибактериальных средств, эфферентных методов детоксикации (В.А. Бушмелев, 2000; А.Я. Мальчиков, 2005; Н.С. Стрелков, 2007). Однако остаются нерешенными вопросы, касающиеся выбора эффективных методов прогнозирования и рациональной профилактики послеоперационных раневых инфекций, определения строгих показаний и противопоказаний, доз и путей введения антибактериальных препаратов, оптимального объёма, своевременности и длительности их назначения.

В доступной нам литературе практически отсутствуют работы, посвященные изучению гигиенической грамотности и медицинской активности больных хирургического профиля и влиянию этих характеристик на течение заболевания и возникновение осложнений, в том числе и в послеоперационном периоде (Н.И. Пономарева, 2002; Ю.П. Лисицын, 2003; Л.Ф.Молчанова и соавт., 2006).

В современных экономических условиях при общем дефиците финансирования отрасли сохраняется высокозатратный характер оказания медицинских услуг, включая хирургическую помощь (Г.Я. Клименко и соавт., 1999; В.И. Стародубов и соавт., 2001; Н.Г. Шамшурина, 2005; О.П. Щепин, 2007). В связи с этим при одинаково высокой медицинской эффективности предпочтение должно отдаваться тем профилактическим, лечебным, реабилитационным и организационным формам и методам, при которых достигается большая социально-экономическая эффективность (А.А. Кутин, Н.И. Мосиенко, 2000; В.И.Стародубов и соавт., 2005; Н.А. Ефименко, В.В. Воробьев, 2004; Л.Ф. Молчанова и соавт., 2007; Н.С.Стрелков и соавт., 2007).

Все это свидетельствует об актуальности разработки дифференцированного подхода к организации и проведению профилактики послеоперационных раневых осложнений, с комплексным изучением медицинской и социально-экономической-эффективности оказания медицинской помощи больным хирургического профиля, что и стало темой настоящего исследования.

Цель исследования: научное обоснование профилактических и орI ганизационных мероприятий по снижению частоты послеоперационных осложнений.

Основные задачи исследования:

1. Определить частоту и факторы риска инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ).

2. Изучить социальную удовлетворенность, гигиеническую грамотность и медицинскую активность оперированных больных.

3. Исследовать состав, динамику роста и чувствительность к антибиотикам возбудителей ИОХВ в посевах с области послеоперационной раны и в отделениях хирургического профиля.

4. Разработать и оценить эффективность методик прогнозирования и профилактики ИОХВ.

Положения, выносимые на защиту.

1. На частоту послеоперационных раневых инфекций оказывают влияние нозологическая форма, характер и объем выполненных операций, возраст больных, наличие и число сопутствующих заболеваний, низкая медицинская активность и гигиеническая грамотность, являющихся факторами риска ИОХВ.

2. Для определения показаний к выполнению антибактериальной профилактики ИОХВ необходимо выделять пациентов группы высокого риска на основании определения бактерицидной активности сыворотки крови автоматизированным экспресс-методом.

3. Периоперативная антибиотикопрофилактика ИОХВ превосходит по своей медицинской, социальной и экономической эффективности традиционную методику.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое и клинико-функциональное исследование с целью научного обоснования профилактических мероприятий по снижению частоты раневых послеоперационных осложнений, уточнены факторы риска их развития. Разработана методика прогнозирования осложнений на основе оценки бактерицидной активности сыворотки крови больных, определяемой автоматизированным экспрессметодом. Дана сравнительная оценка микробной обсемененности раневой поверхности при периоперативной антибиотикопрофилактике и при традиционной схеме профилактики.

Изучена гигиеническая грамотность и медицинская активность больных хирургического профиля и проанализировано их влияние на течение заболеваний и развитие осложнений. Определена социальная удовлетворенность пациентов и экономическая эффективность дифференцированного подхода к профилактике осложнений.

Практическая значимость.

На основе комплексного клинического и социально-гигиенического исследования научно обоснован и разработан комплекс профилактических и организационных мероприятий, позволяющий улучшить непосредственные результаты оперативного лечения и снизить частоту послеоперационных раневых осложнений, уменьшить сроки госпитализации и расходы на лечение данной категории больных.

Внедрение в практику.

Изложенные в диссертационной работе практические рекомендации использованы при разработке программы улучшения хирургической помощи в Удмуртской Республике. Практическая ценность исследования подтверждена внедрением рекомендаций и предложений в работу хирургической клиники МУЗ МСЧ №3 г. Ижевска.

Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением и хирургических болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава».

По результатам диссертационной работы выпущены учебное пособие и информационное письмо.

Выводы

1. Частота ИОХВ после плановых оперативных вмешательств составила в среднем 2,3 на 100 оперированных, в том числе после герниопластики по поводу паховых грыж — 1,6, после герниопластики по поводу вентральных грыж - 5,1 на 100 оперированных. После лапароскопической холецистэкто-мии и холецистэктомии из лапаротомного доступа частота послеоперационных осложнений составила 0,3 и 4,9 на 100 больных соответственно.

2. Факторами риска ИОХВ являются: возраст больных старше 55 лет, наличие двух и более сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ожирения и сахарного диабета. При применении предложенной нами методики прогнозирования высокий риск развития ИОХВ выявлен у 35,2% больных.

3. Гигиеническая грамотность и медицинская активность пациентов хирургического профиля находится на недостаточном уровне: 32,0+3,9 из 100 опери-рованых злоупотребляли алкоголем, курили 70,0±3,8 из 100 мужчин и 12,0±2,7 - женщин, 71,3+3,8 из 100 анкетированных были мало информированы о собственном заболевании, методах профилактики обострений, 91,8+3,2 из 100 опрошенных поздно обратились за медицинской помощью. Считали неубедительными рекомендации врача по оптимизации образа жизни 68,8±3,9 из 100 респондентов, у 15,6±3,0 не хватало времени на их строгое выполнение, еще 15,6±3,0 — занимались самолечением. Математическое моделирование по формуле Байеса показало, что при своевременном обращении к врачу и строгом выполнении рекомендаций по лечению и оптимизации образа жизни хотя бы половиной больных ЖКБ, потребность в оперативном лечении снизилась бы на 24,7%.

4. Микробная обсемененность послеоперационных ран в группе наблюдения выявлена в 11,1%, в группе сравнения - в 41,7% исследований. Относительный риск микробной контаминации ран при применении традиционной антибиотикопрофилактики составил 5,71. Рост микрофлоры в группе наблюдения выявлен на 2 сутки после операции с максимальной частотой положительных результатов на 4 сутки (27,5%). В группе сравнения рост микрофлоры в 5,0% исследований наблюдался в день операции, максимум значений приходился также на 4 сутки (45,5%).

5. Частота ИОХВ в группе высокого риска при применении периоперативной антибиотикопрофилактики составила 3,7, а при традиционной - 25,0 на 100 оперированных. Относительный риск возникновения ИОХВ при традиционном методе профилактики составил 8,67. Средняя длительность пребывания больного на койке в группе наблюдения была на 3,5 дня меньше, чем в группе сравнения и составила соответственно 9,4 и 12,9 дня. Организацией лечения были удовлетворены 97,2±2,0 из 100 оперированных.

6. Стоимость проведения периоперативной антибиотикопрофилактики в 9,3 раза ниже стоимости курса антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Предотвращенный экономический ущерб от снижения расходов на лечение больных с ИОХВ за счет применения нового метода профилактики ИОХВ составил 17290,0 руб. Экономический эффект от уменьшения длительности пребывания в стационаре составил более 98 тыс. руб., а на одного больного - 1307 руб. Предотвращенный экономический ущерб за счет снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности составил более 33 тыс. руб., а на одного больного - 441,9 руб. Общий экономический эффект на группу наблюдения составил более 152 тыс. руб., а на одного больного - 2021,9 руб.

Практические рекомендации

1. Среди пациентов хирургического профиля, госпитализированных для планового оперативного лечения, необходимо выделять пациентов с наличием факторов риска ИОХВ (возраст больных старше 55 лет, двух и более сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ожирения и сахарного диабета) для отнесения из в группу риска по возникновению ИОХВ в послеоперационном периоде.

2. Для определения показаний для периоперативной антибиотикопрофилактики ИОХВ необходимо исследовать бактерицидную активность сыворотки крови больных в отношении полирезистентных культур микроогра-низмов, распространенных в данном ЛПУ. Показанием для выполнения периоперативной антибиотикопрофилактики следует считать нарастание оптической плотности в ячейках с исследуемой сывороткой более 60% от нарастания оптической плотности контроля.

3. Периоперативную антибиотикопрофилактику необходимо выполнять при соблюдении следующих условий: цефалоспориновый антибиотик 1-2 поколения вводится внутривенно струйно в разовой или двукратной (при массе тела пациента более 70 кг) дозе за 30 мин до разреза кожи. При продолжительности оперативного вмешательства более 3 часов введение антибиотика повторяют.

4. В ЛПУ (отделении) хирургического профиля необходимо проводить микробиологический мониторинг возбудителей ИОХВ для оценки структуры и резистентности ведущей микрофлоры. Эти мероприятия целесообразно выполнять автоматизированными методами, что снижает время исполнения, позволяет проводить программную обработку, ведение баз данных, коррекцию больничных формуляров антибиотиков.

5. Для профилактики ИОХВ целесообразно разделение потоков пациентов после чистых и условно-чистых операций от пациентов с гнойно-септической патологией. Профилактику ИОХВ необходимо проводить в режиме периоперативной антибиотикопрофилактики. Нужно использовать ма-лоинвазивные способы оперативного вмешательства, когда это возможно по медицинским показаниям, использовать методику ведения чистых ран без повязок с редкими (через день или по необходимости) перевязками, сократить пребывание больных в стационаре до и после операции, при отсутствии противопоказаний практиковать ранний перевод на долечивание в дневной стационар или поликлинику.

117