Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Медико-социологическая концептуализация феномена инвалидности при болезнях системы кровообращения

На правах рукописи

КРОМ Ирина Львовна

\Чг

МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ФЕНОМЕНА ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Специальность 14 00 52 - социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003158509

III

Саратов - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный технический университет»

Научные консультанты доктор медицинских наук, профессор

Ребров Андрей Петрович доктор социологических наук, профессор Ярская-Смирнова Елена Ростиславовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Трубецков Алексей Дмитриевич, ФГУН Саратовский НИИ сельской гигиены Роспотребнадзора, доктор медицинских наук, профессор Стаценко Михаил Евгеньевич, Волгоградский государственный медицинский университет; доктор философских наук, профессор Чижова Валерия Михайловна, Волгоградский центр РАМН и Администрации Волгоградской области

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия

последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «20» октября 2007 г в [на заседании диссертационного совета Д 208 008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г Волгоград, пл Павших Борцов, 1) в зале заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « 20 » сентября 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

Л М. Медведева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Вторая половина XX в. и начало XXI в. наряду с очевидными успехами в профилактике и лечении многих заболеваний отмечены ростом инвалидизации населения Прогресс медицинской науки, совершенствование медицинских технологий в последние десятилетия привели к кардинальному изменению структуры заболеваемости, одни болезни встречаются все реже, другие становятся менее опасными Урбанизация, экологические изменения, усиление психоэмоциональных нагрузок и отсутствие эволюционно выработанных механизмов защиты от их воздействия способствуют возникновению новых заболеваний или видоизменяют классические формы патологии Ведущее место в структуре болезней и причин преждевременной смерти с середины XX века стали занимать «болезни цивилизации»

Болезни системы кровообращения, относящиеся к «болезням цивилизации», являются одной из основных причин заболеваемости, инвалидизации и смертности населения в большинстве стран мира При высоком уровне заболеваемости, инвалидизация и смертность в России при болезнях системы кровообращения значительно превосходит аналогичные показатели в развитых странах

Последние десятилетия отмечены повышением интереса к исследованиям качества жизни и возрастанием роли этих исследований, отражающихся в динамике числа публикаций по данной проблеме Качество жизни, релевантное здоровью, включает в себя те аспекты, которые определяются состоянием здоровья и в англоязычной литературе обозначаются как «health related quality of life» Сравнительный анализ влияния наиболее распространенных неинфекционных заболеваний на качество жизни свидетельствует о том, что хроническая сердечная недостаточность, являющаяся предиктором клинического прогноза инвалидизации больных, страдающих болезнями системы кровообращения, ухудшает качество жизни пациентов в большей степени, чем другие патологические состояния Однако, оценка состояния больных, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, при установлении группы инвалидности проводится в России без учета качества жизни

Отечественная практика профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения и других хронических неинфекционных заболеваниях заключается в коррекции модифицируемых соматических предикторов вследствие идентификации инвалидности с болезнью. Построение исследований инвалидности в отечественной науке до середины 90-х годов XX в осуществлялось в биодетерминистской традиции, опираясь на концепции и методы медицинских наук. В настоящее время очевидна необходимость осмысления социального

контекста феномена инвалидности, интегративных исследований в научном поле социологии, философии, социальной психологии, медицины, теории и практики социальной работы Репрезентация инвалидности в качестве информационного показателя общественного здоровья аккумулирует влияние на него генетических, экологических, социально-экономических факторов, включающих уровень социально-экономической дифференциации в обществе, различия в жизненных стандартах, профессиональную занятость, доступность медицинского обслуживания в соответствии с социальными стратификационными различиями. Глобальные изменения социального устройства российского общества инициировали экспликации инвалидности во взаимосвязи с социальной стратификацией общества, гуманизацией общественных отношений, общественными ценностями и приоритетами

Состояние общественного здоровья в современной России, рост инвалидизации населения, отсутствие национальной интегративной программы профилактики инвалидности предполагают изменение научного дискурса, разработку соответствующей проблематики социологии медицины, конструирование новых подходов и преодоление медикализации в объяснении феномена инвалидности.

Происходящее в России формирование собственной школы социологии медицины, ставшее возможным благодаря научной деятельности академика А В Решетникова, требует поиска методологии, адекватной проблемному полю социологического исследования медицины Среди наиболее перспективных направлений в формировании проблематики общественного здоровья современной России интегративные исследования предикторов инвалидности, в значительной степени способствующих конструированию целей и приоритетов социальной политики, переосмыслению предшествующей практики репрезентации проблем инвалидности в обществе В контексте научной и практической актуальности - преодоление медикализации академического дискурса, формирование институциональных механизмов эффективного социального функционирования и социальной интеграции инвалидов.

Сравнительный анализ работ отечественных и зарубежных авторов свидетельствует, что для анализа инвалидизации в дискурсе социального функционирования субъектов, страдающих болезнями системы кровообращения, до настоящего времени не существует обоснованной интегративной концепции предикторов инвалидности. Существующие исследования, по мнению автора, лишь инициируют предстоящие мультипарадигмальные разработки по данной проблематике.

Целью исследования является построение интегративной междисциплинарной концепции социально-соматических предикторов инвалидности трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения

В соответствии с поставленной целью предполагается решить следующие задачи:

- исследовать значение болезней системы кровообращения в формировании социально-демографических детерминант общественного здоровья;

- осуществить анализ социальных рисков болезней системы кровообращения,

- оценить на основе авторского социологического исследования качество жизни, релевантное здоровью, инвалидов вследствие болезней системы кровообращения,

эксплицировать институциональные факторы доступности медицинского обслуживания трудоспособного населения в современной России,

- раскрыть тенденции функционирования института Медико-социальной экспертизы,

- осуществить сравнительный анализ предикторов, предопределяющих инвалидизацию трудоспособного населения при болезнях системы 1фовообращения,

- изучить влияние цереброваскулярной патологии на личностный потенциал, структуру и степень ограничения жизнедеятельности инвалидов при ишемической болезни сердца,

- осуществить анализ социальных потребностей инвалидов при болезнях системы кровообращения в основных видах медико-социальной реабилитации;

- разработать авторскую концепцию профилактики инвалидности и совершенствования медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения.

Объектом исследования выступают процессы формирования инвалидности трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения.

Предмет исследования — инвалидность как способ социализации лиц трудоспособного возраста, страдающих заболеваниями системы кровообращения, в условиях соматических и социальных ограничений.

Основные гипотезы исследования: 1. Существующая в России практика профилактики инвалидизации больных при болезнях системы кровообращения заключается в коррекции модифицируемых соматических предикторов в связи с идентификацией инвалидности с болезнью Не вызывает сомнения, что у больных ишемической болезнью сердца в терминальной стадии заболевания существует четкая зависимость тяжести соматического состояния и степени ограничений жизнедеятельности, в том числе, способности к трудовой деятельности. Однако, в инвалидизации лиц, страдающих ишемической болезнью сердца в нетерминальной стадии болезни, соматические предикторы не являются облигатными

2 Критерии, определяющие установление группы инвалидности в России, предполагают корреляцию тяжести соматического состояния, степени ограничения жизнедеятельности и социальных ограничений инвалида. При ишемической болезни сердца достоверная корреляция тяжести заболевания и степени ограничения жизнедеятельности возникает у больного лишь в терминальной стадии болезни У инвалида, страдающего ишемической болезнью сердца в нетерминальной стадии заболевания, отсутствует корреляция функциональных нарушений и тяжести ограничений жизнедеятельности, определяемых при проведении медико-социальной экспертизы.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в постановке, обосновании и решении задач социологического анализа инвалидизации как процесса социального функционирования субъектов, страдающих болезнями системы кровообращения:

- представлен междисциплинарный анализ социальных факторов этиологии хронических неинфекционных заболеваний, проанализированы и обобщены тенденции влияния социальных преобразований современной России на состояние здоровья трудоспособного населения,

- осуществлена социологическая рефлексия и эксплицированы современные тенденции динамики демографических показателей в России,

- впервые в практике медико-социальной экспертизы проведено исследование качества жизни инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения Показана возможность использования качества жизни, релевантного здоровью, в качестве самостоятельного и объективного интегративного показателя состояния инвалидов при болезнях системы кровообращения;

- впервые доказана существенная зависимость качества жизни от ограничений жизнедеятельности инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения, обоснована возможность повышения объективности экспертных решений при проведении медико-социальной экспертизы, эксплицировано использование показателя качества жизни в качестве реабилитационного стандарта при оценке эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов при болезнях системы кровообращения;

- осуществлен анализ инвалидности как характеристики способа социализации лиц, страдающих болезнями системы кровообращения, эксплицирована дефиниция предикторов инвалидизации больных при болезнях системы кровообращения в разработке современной интегративной концепции профилактики инвалидности,

- впервые представлены эмпирические доказательства отсутствия облигатной роли соматических предикторов в инвалидизации больных при болезнях системы кровообращения,

- предложена авторская концепция личностного потенциала инвалида - габитуса - социальной структуры когнитивных и мотивационных систем, впервые изучено влияние цереброваскулярной патологии на личностный потенциал, структуру и степень ограничения жизнедеятельности инвалидов вследствие ишемической болезни сердца,

- впервые для характеристики функционирования института медицинского обслуживания использован предложенный

Т Парсонсом набор четырех функций (AGIL), осуществлен анализ функций и дисфункций института медицинского обслуживания;

- сформулированы стратегии медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения. Определены особенности институциональных ограничений доступности медико-социального обслуживания инвалидов,

- представлен авторский анализ тенденций функционирования института Медико-социальной экспертизы, впервые обоснована возможность влияния дисфункциональных практик при функционировании Медико-социальной экспертизы на перспективы медико-социальной реабилитации инвалидов при болезнях системы кровообращения

На защиту выносятся следующие положения:

1 Болезни системы кровообращения являются мультикаузальной патологией Изменение медико-экологических стандартов образа жизни, социальный статус, уровень доходов и неравенство в их распределении, бедность, высокие психоэмоциональные нагрузки, неравенство в распоряжении ресурсами здоровья, различия в доступности специализированной медицинской помощи - ведущие социальные предикторы болезней системы кровообращения в современной России

2. Показатель качества жизни, релевантного здоровью, вычисленный на основании Миннесотского опросника (для больных с хронической сердечной недостаточностью), является самостоятельным и объективным многофакторным критерием оценки состояния инвалидов при болезнях системы кровообращения. Оценка качества жизни, сделанная самим инвалидом, наряду с традиционным медицинским заключением позволяет составить объективную картину болезни Введение оценки качества жизни в практику медико-социальной экспертизы позволит повысить объективность принимаемых экспертных решений. Показатель качества жизни может быть использован в качестве реабилитационного стандарта при оценке эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов при болезнях системы кровообращения.

3 Характеристика функционирования института медицинского обслуживания может быть представлена в системе AGIL. Дисфункции института медицинского обслуживания являются следствием трансформации современного российского общества. Происходящий процесс деинституционализации приводит к ухудшению состояния здоровья населения, формированию социального неравенства в получении квалифицированной медицинской помощи

4 Установление группы инвалидности больным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, строится на мнении экспертов и может противоречить положениям, существующим в доказательной медицине Необъективная экспертная оценка (недооценка) тяжести состояния инвалида вследствие сердечно-сосудистой патологии является одной из причин отсутствия перспектив медико-социальной реабилитации, нерационального трудоустройства, утяжеления соматического состояния, снижения качества жизни инвалидов

5 Способствуя инвалидизации больных, страдающих болезнями системы кровообращения, соматические предикторы не являются облигатными Роль последних в инвалидизации как социальном функционировании больных играют социальные и личностные характеристики, обусловленные преморбидными и коморбидными состояниями в ситуации болезни, и ресурсы, предоставляемые обществом для эффективной социализации лиц, страдающих сердечно-сосудистой патологией

6. Инвалиды вследствие ишемической болезни сердца одновременно страдают и цереброваскулярной патологией, которая утяжеляет клинический прогноз, определяет социальное поведение больного и может явиться причиной развития социальных ограничений. Перспективы социального функционирования инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения, определяются личностным потенциалом -габитусом - социальной структурой когнитивных и мотивационных систем, позволяющей действовать в социальном мире

7 Современные достижения в лечении больных, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, определяют перспективность медико-социальной реабилитации и возможность смягчения для общества социально-экономических последствий инвалидизации наиболее многочисленной категории инвалидов при условии создания безбарьерной среды, обеспечение доступности квалифицированного медицинского обслуживания, государственной поддержки при трудоустройстве инвалидов в соответствии с состоянием здоровья, профессиональной подготовки и образования; предоставление многовариантности профессионального выбора, равных шансов в получении престижных и высокооплачиваемых рабочих мест

8. Отечественная практика профилактики инвалидности заключается в коррекции модифицируемых соматических предикторов в связи с идентификацией инвалидности с болезнью Репрезентация инвалидности при болезнях системы кровообращения как проблемы социального функционирования субъекта, страдающего соматическим заболеванием в условиях соматических и социальных ограничений, предполагает формирование интегративной концепции профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения, учитывающей облигатную роль социальных предикторов в инвалидизации данной категории инвалидов

Методологическими и теоретическими основаниями диссертационного исследования являются труды классиков социологии, исследования современных зарубежных и отечественных авторов по проблемам социально-экономического анализа общественного здоровья, функционального анализа социальных институтов, статусно-ролевых позиций в пределах социальной системы Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины Автор использует различные направления медико-социологических исследований, в частности:

Экологический подход медико-социологических исследований позволяет осуществить анализ социальных предикторов здоровья, изучить влияние социальных трансформаций в современной России на состояние общественного здоровья, эксплицировать роль интеракций субъекта и среды в формирование болезней системы кровообращения. Это дает возможность концептуализировать социальный феномен инвалидности при болезнях системы кровообращения, и эксплицировать концепцию профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения

В контексте прикладных наук клинических медико-социологических исследований выполнен статистический анализ рассматриваемых в диссертационном исследовании детерминант общественного здоровья

Автор обращается к исследованиям «роли больного», «роли врача», «карьеры болезни» Т Парсонса, использует разработанные С. Блюмом, Т Парсонсом, М Холлендером, Э. Фрейдсоном, А В Решетниковым, В И Петровым модели взаимоотношения врач-пациент.

Анализ функционирования института медицинского обслуживания выполнен с применением положений функционального анализа социальных институтов (Э. Гидценс, Р Мертон, Т Парсонс), использован набор четырех функций (AGIL), представленный Т, Парсонсом для характеристики социальной системы.

Феноменологические традиции (Э Гуссерль, А. Шюц, П Бергер, Т Лукман) определили подход автора к оценке функционирования субъектов в социальной системе Исследование перспектив социального функционирования лиц, страдающих болезнями системы кровообращения, предполагает введение дефиниции личностного потенциала, авторская концепция которого предполагает его определение как габитус (П Бурдье)

- социальную структуру когнитивных и мотивахдаонных систем, позволяющих действовать в социальном мире

Концептуальные и эмпирические предпосылки исследования автор находит в работах А В. Решетникова, В Н. Ярской, Е. Р Ярской-Смирновой, В А Ядова

Эмпирическую базу исследования составляют статистические данные по Российской Федерации и Саратовской области, нормативные документы федеральных и региональных центров, лонгитюдное исследование, разработанное и проведенное автором в течение 1994-2006 годов

1 Анализ первичных документов (1994-2006 годы) Объем случайной выборки составил 1558 актов медико-социальной экспертизы.

2 Данные анкетирования с использованием Миннесотского опросника (1998 - 2006 годы //=1558).

3 Результаты исследования (совместно с кафедрой нервных болезней СГМУ) встречаемости и степени тяжести цереброваскулярной патологии у инвалидов, страдающих ишемической болезнью сердца (1998 -2004 годы ЛГ=248)

4 Данные анкетных опросов инвалидов (2003 - 2006 годы N-740)

5. Результаты исследования (совместно с кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ) соматических предикторов инвалидизации трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения (1999 - 2006 годы .¥=325)

6. Материалы, полученные в ходе исследования тенденций профессиональной занятости инвалидов (2000-2006 годы N-300)

Теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования определяется объективной необходимостью анализа и экспликации социальных процессов инвалидизации, их сущности и специфики и может быть представлена в следующих направлениях

1 Проведенное исследование по проблеме предикторов инвалидности, разработкой которого автор занимается с 1998 г, представляет интерес для социологов, врачей, социальных психологов, специалистов медико-социальной экспертизы в связи с созданием междисциплинарной науки об интегративных процессах формирования инвалидности Социологическая концепция предикторов инвалидности позволит разработать комплексный междисциплинарный подход в изучении влияния социальных институтов и систем, социальной структуры, социально-экономического развития на состояние общественного здоровья, информационным показателем которого является уровень инвалидизации населения

2 Данное диссертационное исследование играет позитивную роль в экспликации теоретических, методологических принципов социального развития Положения диссертации способствуют объяснению механизмов инвалидизации трудоспособного населения в современной России при

болезнях системы кровообращения, позволят разработать интегративную концепцию национальной программы профилактики инвалидности и программ медико-социальной реабилитации инвалидов, продолжить исследование по созданию универсальной модели инвалидизации лиц с различными соматическими заболеваниями

3 Материалы проведенного диссертационного исследования могут быть использованы для совершенствования образовательных программ в области социологии медицины, социальной политики, социальной работы, представляя новые возможности содержания учебных курсов. Основные положения диссертации полезны в разработке социальной политики в сфере общественного здоровья, осуществлении организации деятельности учреждений Медико-социальной экспертизы и Медико-социальной реабилитации

Апробация работы. Основные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертационном исследовании, докладывались

на методологических семинарах, заседаниях кафедры социальной антропологии и социальной работы Саратовского государственного технического университета, кафедры госпитальной терапии лечебного факультета и кафедры нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета, областных конференциях Медико-социальной экспертизы Саратовской области, областных кардиологических конференциях (1998-2006 гг);

российских и международных конференциях* «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Москва, 1999 г ), «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000 г ), «Кардиология, основанная на доказательствах» (Москва, 2000 г), «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2001 г.), Всероссийской конференции Медико-социальной экспертизы (Санкт-Петербург, 2002 г ), «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2002 г), «Современное российское общество- власть экспертизы» (Саратов, 2003 г), «Социально-экономическая политика в России приоритеты и результаты» (Саратов, 2004 г), «Медико-биологические и психологические аспекты адаптации и социализации человека» (Волгоград, 2005 г ), «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005 г), «Современное российское общество-состояние и перспективы» (Казань, 2005 г.), «Традиции и инновации в понимании и решении проблем инвалидности» (Пермь, 2005 г ), «Качество жизни- региональные аспекты социальных процессов» (Чита, 2006 г), «Глобализация и социальные изменения в современной России» (Москва, 2006 г ), «Актуальные вопросы социальной политики в регионе (Армавир, 2006 г ), «Социальное здоровье нации и будущее национальной медицины» (Белгород, 2006 г); «Гуманитарные методы исследований в медицине состояние и перспективы» (Саратов, 2007 г.),

1-й Всероссийской национальной ассамблее кардиологов с международным участием (Саратов, 1998), VI Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999);

конгрессах- III Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, 2000 г), III Национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002 г), VII Российском национальном кошрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002 г.),VIII Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003 г.), I Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003 г ), V Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Египет, 2003 г), III Конгрессе Международной Социологической Ассоциации (Дурбан, 2006 г), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006 г.), Всероссийском конгрессе кардиологов (Москва, 2006 г), Всероссийском социологическом конгрессе «Глобализация и социальные изменения в современной России» (Москва, 2006 г )

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 42 печатных работы общим объемом 34,36 п л, из них две авторские монографии.

Структура диссертации включает введение, три главы (девять параграфов), заключение, список использованной литературы и приложение, содержащее таблицы, рисунки и диаграммы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, анализируется степень ее разработанности в современной медицинской, социологической литературе и литературе по медицинской антропологии, определяются объект и предмет исследования, формируется гипотеза, ставятся цели и задачи исследования, определяется теоретико-методологическая основа, раскрываются новизна и практическая значимость работы, формируются положения, выносимые на защиту

Первая глава «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» содержит два параграфа В § 1 «Современные тенденции в состоянии здоровья населения России» осуществлен анализ динамики основных социально-демографических детерминант общественного здоровья в современной России. Автор характеризует периоды в XX столетии, отражающие особенности заболеваемости населения Особое внимание диссертанта направлено на исследование динамики заболеваемости в трех нозологических группах из класса болезней системы кровообращения' ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни и артериальной гипертензии, основное влияние на частоту которых

оказывают возрастной состав популяции, распространенность факторов риска и качество организации медико-социальной помощи Отмечая тенденции смертности трудоспособного населения и регистрацию подъема уровня смертности практически по всем классам болезней в современной России, автор исследует специфику демографической ситуации в стране.

В работе проводится анализ смертности по основным классам болезней и связанной с ней средней продолжительности жизни, как важнейших критериев здоровья населения Отмечено существенное возрастание показателей смертности по причинам класса болезней системы кровообращения, преимущественно за счет острого коронарного синдрома и инсульта Стремительность повышения показателей смертности по ряду классов и отдельных причин объясняет возникновение феномена «замещения» патологии, выразившегося в снижении смертности, прежде всего в трудоспособных возрастных группах от хронических неинфекционных заболеваний, преждевременной гибели населения от насильственных и других причин Анализируя статистику смертности по отдельным классам причин, диссертант определяет ее региональные особенности не только спецификой состояния здоровья населения и организацией оказания медицинской помощи, но и методическими подходами к выделению основной причины смерти Характеризуя показатели инвалидизации населения в Российской Федерации, диссертант исследует причины роста числа впервые признанных инвалидами, отмечает закономерности при анализе структуры первичной инвалидности В работе проводится сопоставление уровня и структуры инвалидности по основным классам причин в Российской Федерации и Саратовской области

В § 2 «Социальные риски болезней системы кровообращения»

хронические неинфекционные заболевания рассматриваются диссертантом как социальные продукты, а этиология заболеваний — в контексте психосоматической и социальной патологии Научная традиция исследований социальной детерминированности общественного здоровья существует с конца XIX века ( Э Дюркгейм, К. Маркс, Г Мэйо, Ф Энгельс). Однако, еще в XVII веке В Петти предпринял попытку изучения социальных факторов здоровья

В современной науке категория общественного здоровья формируется как интегративный показатель уровня и качества жизни населения, динамические показатели общественного здоровья позволяют судить о суммарном воздействии на человека социально-экономических, экологических, демографических изменений и оценивать общий характер этих изменений (Н. Давыдова, Э Джирвинг, Т Заславская, Т Малеева, Т. Тульчинский, Г. Штайнкамп, Э. Экхольм). Проведенный автором обзор социологических исследований в области социальных проблем общественного здоровья позволяет предположить, что программы охраны

здоровья, профилактики заболеваний оказываются неэффективными вследствие отсутствия интегральной модели качественного состояния населения, которая может быть представлена в концепции социального здоровья и понятия социальной безопасности (В Н. Ярская)

В работе показано, что этиология «болезней цивилизации», включенных в группу хронических неинфекционных заболеваний, при наличии многих модифицируемых факторов, способствующих их возникновению и прогрессированию, очень сложна Возникновение «болезней цивилизации» объясняется изменением медико-экологических стандартов образа жизни, неблагоприятным влиянием социальных факторов на здоровье (А Д Адо, Е. М Тареев, Г И Царегородцев, Е И Чазов) Рассматривается влияние на здоровье составляющих социально-экономического статуса образования, рода занятий и уровня доходов, определяющих образ и условия жизни разных слоев населения

В исследовании анализируется влияние социально-экономической дифференциации на общественное здоровье Определяя различия в жизненных стандартах, автор отмечает, что уровень доходов и неравенство в их распределении, бедность непосредственно влияют на здоровье населения, в первую очередь, на показатели смертности

Не вызывает сомнения, что состояние здравоохранения ответственно за более высокий уровень заболеваемости представителей нижних социальных слоев Однако значительные различия в состоянии здоровья социальных слоев отмечены и в тех странах, где отсутствуют социоэкономические барьеры в доступности медицинского обслуживания.

Факторы социокультурного характера, наряду с экономическими, экологическими, природно-климатическими условиями жизни, определяют общую ситуацию в области смертности и влияют на дифференциацию в смертности различных групп населения В работе приводятся данные социологических и клинических исследований уровня здоровья и риска развития болезней системы кровообращения трудоспособного населения Среди исследований, посвященных риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, автор останавливается на работах, рассматривающих механизмы реализации влияния психосоциальных факторов. Приводится анализ крупных эпидемиологических исследований, в которых изучался эмоциональный стресс, связанный с дезаптацией в профессиональной сфере (Ф. Линдхард, Дж Матиассон, А. Розендрен, С Сьеграйст, А. Тсутсуми, Дж. Хэлгвист). Исследования утвердительно отвечают на вопрос об ассоциации хронического профессионального стресса и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний Условия профессиональной деятельности, создающие эмоциональное напряжение, могут приводить к сердечно-сосудистым заболеваниям, как у мужчин, так и у женщин В качестве основного стресс-фактора выделено сочетание большой рабочей нагрузки и переживания недостаточной социальной поддержки.

Автор ссылается на исследования взаимосвязи риска болезней системы кровообращения с социальными характеристиками принадлежностью к определенному социальному классу, уровнем образования, родом занятий, уровнем доходов и социальной активности, отношением субъектов к своему здоровью (Е Бруннер, Л Вилхельмсен, Д Гольдберг, Е Ераст, Г Каплан, М Мармот)

Проведенные в работе исследования подтверждают связь личностных диспозиций с состоянием здоровья Этиологический подход предполагает наличие специфичности заболеваний для субъектов с определенными личностными характеристиками Личность является каузальным фактором возникновения болезней Этот подход используется в исследованиях роли личности в этиологии сердечно-сосудистых заболеваний (Т Дембровски, И Ганелина, П Коста, Д Крани, Т Липчанская, Ф Ранкор, Р Сандерман) Если ранее наиболее надежными прогностическими факторами сердечно-сосудистых заболеваний считались различные компоненты модели поведения типа А, то более поздние исследования признают, что негативные эмоциональные реакции, гнев, враждебность, а также неуживчивость и личностная включенность тесно ассоциируются с предрасположенностью к болезням системы кровообращения

Диссертант обращается к исследованиям отечественных и зарубежных авторов, в ходе которых получены доказательства связи психоэмоциональных факторов с последующим развитием сердечнососудистых заболеваний, способности преодоления стресса и стиля преодоления в связи с типом индивидуальных особенностей и когнитивных возможностей личности (В Буш, И. Ганелина, К. Дэвидсон, Н. Незнамова, А Л Сыркин, М Фрейдман) Автор отмечает тенденции увеличения заболеваемости и смертности при болезнях системы кровообращения вследствие повышения уровня стресса, увеличение числа тревожных и депрессивных расстройств Являясь самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, депрессия ассоциируется с тяжелым течением, высокой частотой острых коронарных инцидентов, высокой инвалидизацией и смертностью от сердечнососудистых заболеваний

Во второй главе «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» дается характеристика исследовательского поля и обосновывается применение конкретных методов социологии медицины В исследование включены 1558 инвалидов вследствие болезней системы кровообращения трудоспособного возраста, прошедших медико-социальную экспертизу в кардиологическом бюро Медико-социальной экспертизы Саратовской области с установленными II и III группами инвалидности Постановке диагноза при направлении больных на медико-социальную экспертизу предшествовало обследование больных в

стационарах г. Саратова, включавшее комплекс клинических, инструментальных (электрокардиография, эхокардиография,

реоэнцефалография, ультразвуковая допплерография, холтеровское мониторирование), лабораторных методов исследования, проведение нагрузочных тестов (велоэргометрия). Применялось также психодиагностическое обследование с использованием

нейропсихологических тестов (методика заучивания 10 слов, тест Шульте) Качество жизни инвалидов определялось по Миннесотскому опроснику

Лонгитюдное исследование, разработанное и проведенное диссертантом в течение 1994-2006 годов, включает контент-анализ медицинской документации, анкетирование Дифференцированный характер материала исследования предполагал проведение локальных исследований в соответствии с конкретной задачей работы

В диссертационном исследовании использованы методы системного, структурно-функционального, многофакторного анализа, анализ документальных источников

Третья глава «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» посвящена экспликации процессов формирования инвалидности в трудоспособном возрасте и репрезентации авторской интегративной концепции профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения.

В § 1 «Современная концепция качества жизни, релевантного здоровью» автор обращается к современным исследованиям качества жизни - интегративного показателя жизнедеятельности субъекта и социума (С А Айвазян, Д Джонстон, О. Г Дмитриева, В А Егоров, Л. А Фиглин, Дж Форрестер) Очевидно изменение содержания клинической медицины в связи с введением в нее понятия «качество жизни» И, прежде всего это связано с возрастанием значения отношения самого пациента к болезни Происходит гуманизация клинической практики, жалобы больного перестают играть вспомогательную роль, но учитываются как важнейший самостоятельный элемент в контексте истории болезни. Рассматривается возможность составления полной и объективной картины болезни, связанной с включением качества жизни, релевантного здоровью, в традиционное медицинское заключение Однако до настоящего времени состояние больных, страдающих болезнями системы кровообращения, при проведении медико-социальной экспертизы оценивается без учета их качества жизни.

В работе отмечены возможности метода оценки качества жизни в медицине, выделены основные признаки, характерные для концепции качества жизни, релевантного здоровью (ДМ Аронов, В П Зайцев, Т И Ионова, И Кайнд, А А Новик, А Л Сыркин и др.)

Болезни системы кровообращения были одной из первых в России групп заболеваний, в которой проводились исследования качества жизни

пациентов, влияния на него болезни и проводимого лечения. Репрезентация междисциплинарных исследований качества жизни дополняется авторской оценкой качества жизни, определяемого состоянием здоровья инвалидов вследствие болезней системы кровообращения.

С 1998 года впервые в практике медико-социальной экспертизы автором проводились многолетние исследования качества жизни, релевантного здоровью, лиц, страдающих ишемической болезнью сердца, с установленной группой инвалидности.

Таблица кодов показателей___

Показатель Код Значение кода показателя

Пол 0 Мужской

1 Женский

0 Старше 55 лет

Возраст 0,5 50-55 лет

1 Младше 50 лет

Группа инвалидности 0 1 группа инвалидности

0,5 II группа инвалидности

Л Ш группа инвалидности

Уровень образования 0 Неполное среднее

0,5 Среднее

\ Высшее

Рис. 1, Средние значения общего показателя качества жизни , вычисленные для исследуемых категорий больных ишемической болезнью сердца Примечание. Коды категорий данных приведены в таблице кодов.

Установлена статистическая функциональная зависимость (р<-0,05) числового показателя качества жизни от пола, возраста, уровня образования инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения.

Сопоставление уровня качества жизни с особенностью течения ишемической болезни сердца позволило выявить более низкие показатели у больных с повторным развитием инфаркта миокарда, по сравнению с перенесшими инфаркт миокарда впервые. Анализ составляющей качества жизни, характеризующей физическое состояние больного, подтверждает ее зависимость от выраженности сердечной недостаточности. Тяжесть ишемической болезни сердца, наличие артериальной гипертензии и осложнения основного заболевания оказывали менее заметное влияние на социально-психологический статус инвалида. Проведенный дисперсный анализ подтвердил существенность статистической зависимости (р<-0,05) суммарного показателя качества жизни и его составляющих от клинических характеристик (наличие у больного инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, выраженности хронической сердечной недостаточности).

Рис.2. Зависимость показателя качества жизни у больных ишемической болезнью сердца от клинических характеристик

Примечание. Обозначения клинических характеристик приведены в таблице

кодов.

Обозначения, принятые в рисунке 2.

+ИМ Наличие инфаркта миокарда (ИМ) -ИМ Отсутствие

+АГ Наличие артериальной гипертензии (АГ) -АГ Отсутствие

+НР Наличие нарушений ритма (НР) -НР Отсутствие

+ХСН Наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) II стадии -ХСН ХСН I стадии

Величина показателя качества жизни, вычисленного на основании оценок самого больного, коррелирует с рядом объективных величин, в том числе выявляемых в ходе инструментального обследования больных с достоверностью 95% В ходе исследования установлена существенная зависимость качества жизни от способности инвалида к самообслуживанию и трудовой деятельности (р<-0,05), что позволяет объективизировать процесс установления группы инвалидности Отмечена зависимость клинического прогноза от показателей, характеризующих качество жизни инвалида Полученные автором результаты позволяют рассматривать качество жизни как самостоятельный и объективный многофакторный показатель состояния инвалидов при болезнях системы кровообращения

Репрезентируя особенности функционирования института медицинского обслуживания в России, в § 2 «Институциональные факторы доступности медицинского обслуживание трудоспособного населения в России» автор обращается к традициям социального конструктивизма (П. Бергера, Т Лукмана, их предшественников-М Вебера, Э Дюркгейма) и исследованиям статусно - ролевых позиций в пределах социальной системы (М Вебер, В й Ильин, Т Парсонс, П. Сорокин).

Занимая особое место в социокультурном и экономическом контексте, институт медицинского обслуживания отражает функциональные связи, приоритеты и обязательства власти перед обществом

В диссертационном исследовании рассмотрены современные модели организации медицинского обслуживания, отмечено сходство их функционирования, которое является следствием совершенствования медицинских технологий, повышения уровня требований и ожиданий населения в оказании ему квалифицированной и доступной медицинской помощи. Автор подчеркивает, что структурирование и функционирование системы медицинского обслуживания в социуме определяется ценностным контекстом здоровья

Автор обращается к исследованиям Т Парсонса в формировании понятия «роли больного», «роли болезни», «карьеры болезни»,

анализирует существующие модели взаимодействия врача и больного Диссертант останавливается на определении статуса врача и больного как характеристики позиции субъекта (группы) в существующей социальной структуре, положения в социальном пространстве. Проводится анализ влияния социального статуса субъекта на соматическое здоровье, социальный статус больного (инвалида) оценивается диссертантом в дефиниции социальной мобильности

При анализе функционирования института медицинского обслуживания автор использует набор четырех функций (AGIL), представленный Т Парсонсом для характеристики социальной системы

Адаптация - четкое распределение ролей участников взаимодействия, социальные роли деперсонифицированы, обеспечивая относительную устойчивость социального института. Специальная подготовка субъектов для выполнения ими профессиональных обязанностей, разделение труда и профессионализация выполняемых функций - целеполагание. Координация деятельности медицинских учреждений, использование средств бюджетного финансирования -интеграция Регулярность, предсказуемость, стабильность, функционирование социальных связей - латентная функция (поддержание ценностного образца).

Дисфункции института медицинского обслуживания, одного из базовых социальных институтов, по мнению автора диссертационного исследования, являются следствием трансформации современного российского общества Дезинтеграция в 90-е годы XX века существовавшей ранее системы здравоохранения, снижение государственной поддержки медицинских учреждений привели к уменьшению государственного контроля за качеством медицинской, помощи и переходу медицины в сферу неформальной экономики (С Шишкин). Происходящий процесс деинституционализации приводит к ухудшению состояния здоровья населения, в обществе формируется социальное неравенство в получении квалифицированной медицинской помощи.

При обсуждении проблемы доступности медицинского обслуживания трудоспособного населения в параграфе автор обращается к разработанным Всемирной Организацией Здравоохранения и другими международными организациями принципам равенства в доступности медицинской помощи Социальные последствия проводимых в современной России реформ системы здравоохранения оцениваются в диссертационном исследовании через состояние здоровья населения Кризис институциональных структур здравоохранения, изменение значения системы здравоохранения как одного из ведущих элементов социальной защиты населения, сокращение государственных расходов на здравоохранение ограничили доступность квалифицированной

медицинской помощи Для характеристики качества медицинской помощи, предоставляемой в государственных медицинских учреждениях, диссертант приводит результаты социологических опросов (В Э. Бойков, Г Н Котова, Московский центр Карнеги, А. В. Решетников) констатирующих, что за последние годы большинство населения страны не удовлетворено уровнем медицинской помощи, предоставляемой в государственной системе медицинского обслуживания

В диссертационном исследовании обсуждается существующая в России практика предоставления медицинской помощи в соответствии с медико-экономическими стандартами (С Дж Тиллингаст), в основе которых лежат клинические представления о некой «достаточности» параметров этой помощи при конкретном заболевании. При оказании медицинской помощи врачи ориентируются не на особенности состояния больного, а на требования медико-экономических стандартов, поскольку отклонение от этих стандартов наказуемо

Одной из актуальных проблем медицинского обслуживания в современной России, по мнению диссертанта, является защита прав пациента при оказании медицинской помощи в связи с отсутствием закона о правах пациента в Российской Федерации, отсутствием механизмов внесудебного разрешения конфликтов и споров при оказании пациенту некачественной медицинской помощи и врачебных ошибках

В § 3 «Тенденции в функционировании института Медико-социальной экспертизы» диссертант останавливается на характеристике функционирования института Медико-социальной экспертизы, имеющего в России особый статус. Как и в прежние годы, установление группы инвалидности строится на мнении экспертов и может противоречить положениям, существующим в доказательной медицине Результаты проведенного автором исследования свидетельствуют, что, в отличие от существующих в настоящее время представлений, функциональные нарушения, выявляемые у инвалидов, не всегда соответствуют тяжести принятых в экспертной практике ограничений жизнедеятельности, а качество жизни и особенности личности больного, определяющие способность к социализации в различные ситуации болезни, вовсе не учитываются при проведении медико-социальной экспертизы Достоверная корреляция тяжести заболевания и степени ограничения жизнедеятельности возникает у больного лишь в терминальной стадии заболевания

В некоторых случаях экспертных решений очевидны недостаточные профессиональные знания эксперта, что в сочетании с субъективизмом в принятии решений и отсутствием внешнего контроля может служить причиной недостоверной оценки тяжести состояния больного, создает ситуацию власти и дополнительных возможностей у врача-эксперта

В § 4 «Типологизация социальных факторов риска инвалидизации трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения»

проводится анализ социальных рисков, возникающих под воздействием политических, социально-экономических, социокультурных процессов, идущих в современном российском обществе, их комплексного влияния на состояние общественного здоровья Совокупность дискурсивных практик в различные временные периоды формировали категорию инвалидности и определяли содержание социальной политики в отношении инвалидов Экспликация механизмов конструирования существующих в современном научном дискурсе парадигм инвалидности проводится в исследованиях Е. Р Ярской-Смирновой, Е А Тарасенко, Р Фассингера, И.Финкенлштейн, X. Хана и др

В исследовании рассмотрены классификации групп факторов, способствующих возникновению инвалидности, приводится сравнительный анализ факторов, предопределяющих инвалидность при болезнях системы кровообращения (JI Е Кузьмишин, В И Поваров, И А Трифонова) По мнению диссертанта, представленные классификации определяют факторы риска инвалидности в связи с существующей практикой идентификации инвалидности с болезнью. Автор репрезентирует инвалидность как отклонение от стандартов возрастной социализации из-за нарушений освоения возрастных статусов, в результате возникает смена социальной идентичности, стремление занять предписанный статус инвалида

С 1999 года автором проводилось исследование по изучению предикторов инвалидизации больных трудоспособного возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, занимающей первое ранговое место в структуре инвалидности трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения в Саратовской области Инвалиды, включенные в исследование, страдали постинфарктной стенокардией III-IV функционального класса, определяемого согласно критериям ВОЗ и Канадской классификации кардиологов (1979 г.)

Сердечная недостаточность является одним из основных соматических предикторов инвалидизации при болезнях системы кровообращения Не вызывает сомнения, что у инвалидов, страдающих хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса по Нью-Йоркской классификации (NYHA), существует четкая зависимость тяжести соматического состояния и степени ограничений жизнедеятельности, в том числе ограничения способности к трудовой деятельности В результате возникает смена социальной идентичности, неэффективность возрастной социализации, потребность в предписанном статусе инвалида При хронической сердечной недостаточности 11-1П функционального класса по NYHA, в ходе исследования было установлено отсутствие корреляции тяжести клинических предикторов инвалидизации

(сердечной недостаточности и функционального класса стенокардии) данной категории больных и трудовой занятости - фактора эффективной возрастной социализации инвалидов. Результаты позволили подтвердить гипотезу диссертационного исследования об отсутствии облигатной роли соматических предикторов в инвалидизации больных при болезнях системы кровообращения Облигатными, по мнению автора, являются социальные и личностные характеристики больного, обусловленные преморбидным, коморбидным состояниями в ситуации болезни, а также ресурсы, предоставляемые социумом для социализации инвалидов.

В настоящее время инновационными являются исследования личностного потенциала субъекта, конструирующего жизнедеятельность личности в социальном пространстве, определенный социальный образ, индивидуальный стиль и качество жизни (Р М Войтенко, JI А Фиглин, JI С. Яковлев) Эти исследования предопределили формирование авторской концепции личностного потенциала инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения, позволяющей рассматривать социализацию как процесс реализации личностного потенциала (JIС Яковлев).

§ 5 «Личностный потенциал и его влияние на структуру и степень ограничения жизнедеятельности инвалидов, страдающих ишемической болезнью сердца». Среди многих характеристик личности основной для диссертанта при обсуждении проблем социализации и формирования инвалидности является конституционализм-инвайронментализм В современных теориях социологии и социальной психологии автор находит подтверждение репрезентации социального поведения субъекта и способа социализации как результата взаимодействия личности и социальной среды Диссертанта привлекают идеи представлений феноменологической традиции А Адлера, П Бергера, Т Лукмана, А Шюца, подчеркивающих социальные детерминанты личности, социальный контекст поведения субъекта Исследовательские перспективы автора построены на экспликации процесса социализации как взаимодействия индивида в ситуации болезни с системами действующих ценностей, норм, институтами и агентами социализации В исследовании социализация эксплицируется в контексте реализации личностного потенциала, развития субъекта во взаимодействии с окружающим его миром (Л С Яковлев)

Исследование перспектив социального функционирования лиц, страдающих болезнями системы кровообращения, предполагает введение дефиниции личностного потенциала Авторская концепция личностного потенциала предполагает его определение как габитус, но в отличие от habitus- понятия, используемого в медицине для обозначения телосложения, габитус, как определил его П Бурдье - социальная структура когнитивных и мотивационных систем, позволяющих

действовать в социальном мире По мнению диссертанта, следует согласиться с утверждением Л С Яковлева о социализации как процессе реализации личностного потенциала субъекта. Усвоение субъектом социальных установок, включающих социально сложившееся отражение «реального мира», связано с состоянием когнитивных функций, в частности, с мышлением в качестве процесса, связывающего субъекта и общество в ходе взаимодействия (П Бурдье) Диссертант останавливается на результатах собственного исследования, проведенного совместно с кафедрой нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета (проф Л Я Лившиц), целью которого является изучение встречаемости и степени тяжести цереброваскулярной патологии, определяющей состояние когнитивных функций Установлено, что инвалиды вследствие ишемической болезни сердца, одновременно страдают цереброваскулярной патологией (в 94% случаев -дисциркуляторной энцефалопатией), которая не только утяжеляет клинический прогноз, но может явиться причиной развития социальных ограничений Имеющиеся у инвалидов, страдающих цереброваскулярной патологией, когнитивные расстройства (нарушения памяти, внимания, восприятия, мышления различной степени выраженности) обусловливают ограничения способности к обучению, общению, трудовой деятельности, определяют социальное поведение индивида.

В § б «Социальные потребности инвалидов в основных видах медико-социальной реабилитации» проведен анализ международных документов, устанавливающих равенство инвалидов в различных аспектах общественной жизни, обсуждение базовых положений медико-социальной реабилитации в России Автор репрезентирует медико-социальную реабилитацию как проблему социализации инвалидов в условиях соматических и социальных ограничений, определяет основные направления медико-социальной реабилитации инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения Наряду с анализом немногочисленных исследований потребности инвалидов в различных видах медико-социальной реабилитации, автор ссылается на эмпирический материал собственных социологических исследований потребностей инвалидов трудоспособного возраста, страдающих болезнями системы кровообращения, в медико-социальной помощи. Результаты свидетельствуют об отсутствии специализированной кардиологической помощи в медицинской реабилитации большинства респондентов

В § 7 «Профилактика инвалидности и совершенствование медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения» осуществлен анализ концепции факторов риска, являющейся основой первичной профилактики болезней системы кровообращения и других хронических неинфекционных заболеваний До настоящего времени модифицируемые факторы риска основных нозологий

болезней системы кровообращения, коррекцию которых предполагают проводимые в различных странах, в том числе и в России, национальные программы, относятся, в основном, к соматическим Недостаточная эффективность проводимой в стране профилактики инвалидности связана, по мнению диссертанта, с попыткой решения проблем в медицинском дискурсе

Обсуждая инвалидность в терминах социализации, диссертант предполагает необходимость интегративного подхода к профилактике инвалидности. В работе обсуждаются проблемы разработанности в России медицинского аспекта медико-социальной реабилитации инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения, связанной с вторичной профилактикой инвалидности в единый процесс (Д. М. Аронов, П Я Довгалевский, Р Г Оганов, Б И Чазов) Автор указывает на существующие в практическом здравоохранении препятствия и меры, которые необходимо предпринимать по профилактике сердечнососудистых заболеваний в России (Р. Г Оганов)

Диссертант проводит ретроспективный анализ тенденций профессиональной занятости инвалидов в России, отмечает отсутствие комплексной государственной программы профессиональной реабилитации инвалидов в современной России. Государство делегирует значительную часть ответственности за решение проблем занятости инвалидов работодателям, одновременно ограничивая объемы финансовой и налоговой поддержки на осуществление данной деятельности (ЕВ Белозерова).

Авторский анализ причин безработицы инвалидов вследствие болезней системы кровообращения показал, что при трудоустройстве инвалидов, наряду с психосоматическими барьерами, связанными с основным заболеванием - нестабильностью соматического состояния, прогрессированием основного заболевания, возникновением осложнений, существуют и социальные низкая оплата труда, отсутствие шансов равного доступа к престижным и высокооплачиваемым рабочим местам, сокращение рабочих мест для инвалидов Большинство рабочих мест, предлагаемых инвалидам по квотам, являются низкооплачиваемыми, не обеспечивающими прожиточный минимум, а условия труда не соответствуют состоянию здоровья, профессиональной подготовке и образованию инвалидов Больным, страдающим болезнями системы кровообращения с установленной группой инвалидности, могут отказать в трудоустройстве из-за наличия инвалидности, возраста (старше 40 лет) Нередки случаи увольнения часто и длительно болеющих инвалидов При сокращении производства в первую очередь увольняют больных с установленной группой инвалидности Недостаточное предшествующее образование и когнитивные нарушения, выявленные у 95% респондентов, значительно усложняют переобучение инвалидов.

Для большинства респондентов, занятых физическим трудом, возникновение ограничений жизнедеятельности, связанных с болезнями системы кровообращения, предполагает потерю профессии, отсутствие многовариантности профессионального выбора, безработицу. Безработные инвалиды, как правило, охотно обращались в Государственную службу занятости Демонстрируя низкую мотивацию к труду, они предполагали в основном не трудоустройство, а получение пособия по безработице

Автор рассматривает основные принципы европейской политики в сфере занятости и проблемы занятости инвалидов в современном российском обществе Определены требования к функционированию Государственной службы Медико-социальной реабилитации инвалидов в констексте современного понимания реабилитации инвалидов

По мнению диссертанта, предоставляемые трудовым законодательством льготы и ограничения, связанные с рекомендациями Медико-социальной экспертизы при определении группы инвалидности, значительно снижают шансы на трудоустройство инвалидов, страдающих болезнями системы 1фовообращения. Неблагоприятные тенденции, отмеченные автором в функционировании Медико-социальной экспертизы, связанные с необъективной экспертной оценкой (недооценкой) тяжести состояния инвалида, несоответствием группы инвалидности соматическим и психосоциальным ресурсам, имеющимся у инвалидов, являются одной из причин их нерационального трудоустройства, снижает эффективность возрастной социализации и качество жизни.

В заключении автором представлены выводы и рекомендации, сформулированные в ходе исследования, определены перспективные направления социологического анализа социальных процессов в инвалидизации

В приложении представлены вопросник и таблицы

ВЫВОДЫ

1 Являясь одной из основных причин заболеваемости, инвалидизации и смертности трудоспособного населения, занимая первое ранговое место в структуре первичной инвалидности (48,5% от общего числа), болезни системы кровообращения оказывают существенное влияние на состояние общественного здоровья современной России

2. Инвалидизация — процесс социального функционирования лиц трудоспособного возраста, страдающих болезнями системы кровообращения, формируется при реализации соматических и социальных предикторов в различные ситуации болезни. Интегративная концепция предикторов инвалидности позволит разработать комплексный междисциплинарный подход к объяснению феномена инвалидности и

созданию универсальной модели инвалидизации лиц, страдающих соматической патологией.

3 Изменение медико-экологических стандартов образа жизни, социально-экономический статус, уровень доходов и неравенство в их распределении, бедность, высокие психоэмоциональные нагрузки, неравенство в распоряжении ресурсами здоровья, различия в доступности специализированной медицинской помощи - ведущие социальные предикторы болезней системы кровообращения в современной России

4 Показатель качества жизни, релевантного здоровью, вычисленный на основании Миннесотского опросника (для больных с хронической сердечной недостаточностью), дополняя объективную картину болезни, является самостоятельным и объективным многофакторным критерием оценки состояния инвалидов при болезнях системы кровообращения Величина показателя качества жизни, вычисленного на основании оценок самого больного, коррелирует с рядом объективных величин, в том числе выявляемых в ходе инструментального обследования больных с достоверностью 95% Установленная в ходе исследования существенная зависимость качества жизни от способности инвалида к самообслуживанию и трудовой деятельности (р<0,05) позволяет объективизировать процесс установления группы инвалидности при введении оценки качества жизни в практику института Медико-социальной экспертизы Показатель качества жизни может быть использован в качестве реабилитационного стандарта при оценке эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения

5 Характеристика функционирования института медицинского обслуживания может быть представлена в системе AGIL Дисфункции института медицинского обслуживания являются следствием трансформации современного российского общества Происходящий процесс деинституционализации приводит к ухудшению состояния общественного здоровья, формированию социального неравенства в получении квалифицированной медицинской помощи.

6 Дисфункции института Медико-социальной экспертизы определяет существующая практика установления группы инвалидности в соответствии с мнением эксперта, в некоторых случаях противоречащим положениям доказательной медицины. При проведении медико-социальной экспертизы не учитываются оценка качества жизни и характеристика личности, определяющая степень ограничения жизнедеятельности и способность к социальному функционированию инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения в разные ситуации болезни. Необъективная оценка (недооценка) тяжести состояния больного, страдающего сердечно-сосудистой патологией, при проведении медико-социальной экспертизы, является одной из причин отсутствия

перспектив медико-социальной реабилитации, утяжеления соматического состояния, нерационального трудоустройства, снижения качества жизни инвалидов

7 Существует четкая зависимость тяжести соматического состояния и степени ограничения жизнедеятельности инвалидов в терминальной стадии ишемической болезни сердца. Облигатными предикторами инвалидизации больных, страдающих ишемической болезнью сердца в нетерминальной стадии болезни, являются социальные и личностные характеристики, обусловленные преморбидными и коморбидными состояниями в ситуации болезни, и ресурсы, предоставляемые обществом для эффективной социализации лиц, страдающих сердечно-сосудистой патологией Найденные эмпирические доказательства отсутствия облигатной роли соматических предикторов в инвалидизации лиц, страдающих ишемической болезнью сердца в нетерминальной стадии болезни, подтверждают основную гипотезу диссертационного исследования

8 Социальное поведение субъекта в ситуации болезни определяется состоянием его личностного потенциала Личностный потенциал инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения, может быть эксплицирован как габитус - социальная структура когнитивных и мотивационных систем Социализация инвалидов при болезнях системы кровообращения связана с состоянием когнитивных функций, в частности, с мышлением в качестве процесса, связывающего субъекта и социум в ходе интеракции

9 Инвалиды вследствие ишемической болезни сердца одновременно страдают и цереброваскулярной патологией, у большинства из них (в 94% случаев) диагностируется дисциркуляторная энцефалопатия. Имеющиеся у инвалидов, страдающих цереброваскуяярными болезнями, когнитивные расстройства различной степени выраженности определяют социальное поведение инвалидов и могут явиться причиной развития социальных ограничений у данной категории больных

Для большинства инвалидов, страдающих ишемической болезнью сердца в сочетании с цереброваскулярной патологией, имеющих среднее и неполное среднее образование и занятых до установления инвалидности физическим трудом, необходимость ограничения физической нагрузки и потеря профессии связаны с основным заболеванием Для инвалидов с высшим образованием в нетерминальной стадии ишемической болезни сердца причиной ограничения способности к трудовой деятельности являются не основное заболевание, а имеющиеся когнитивные нарушения. Цереброваскулярные расстройства, возникающие у инвалидов, страдающих ишемической болезнью сердца, предполагают ограничения способности к переобучению, приобретению новой профессии, отсутствие многовариантности профессионального выбора, безработицу.

10 Эффективность медико-социальной реабилитации и возможность преодоления в обществе социально-экономических последствий инвалидизации больных, составляющих 48,5% от общего числа инвалидов, связана с современными достижениями практической медицины и предоставлением инвалидам, страдающим болезнями системы кровообращения, социальных возможностей - создание в обществе безбарьерной среды1 обеспечение доступности квалифицированного медицинского обслуживания, профессиональная подготовка и образование, рациональное трудоустройство.

11 Репрезентация инвалидности как проблемы социального функционирования субъектов, страдающих соматическим заболеванием, в условиях соматических и социальных ограничений определяет возможность формирования интегративной концепции профилактики инвалидности, учитывающей облигатную роль социальных предикторов в инвалидизации при болезнях системы кровообращения, и может быть использована при разработке национальной программы профилактики инвалидности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что показатель качества жизни является объективным критерием оценки состояния инвалидов вследствие ишемической болезни сердца, рекомендуется использование этого показателя в практике института Медико-социальной экспертизы с целью объективизации установления группы инвалидности данной категории больных

2 Показатель качества жизни, релевантного здоровью, вычисленный на основании Миннесотского опросника (для больных с хронической сердечной недостаточностью), может быть использован в качестве реабилитационного стандарта при оценке эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов при болезнях системы кровообращения

3 Исходя из факта, что у большинства инвалидов вследствие ишемической болезни сердца имеется дисциркуляторная энцефалопатия, больных, страдающих ишемической болезнью сердца, следует выделять в группу высокого риска развития цереброваскулярной патологии Им показаны профилактика и лечение цереброваскулярных расстройств с целью коррекции социального поведения, предупреждения утяжеления основного заболевания и инвалидизации

4. Результаты диссертационного исследования подтверждают необходимость создания научно-практического Центра интегративных исследований, одно из направлений научной деятельности которого будет заключаться в изучении предикторов инвалидности при соматических заболеваниях Экспликация инвалидности при хронических

неинфекционных заболеваниях как проблемы социального функционирования субъекта в условиях соматических и социальных ограничений должна быть использована в Центре интегративных исследований при разработке концепции национальной программы профилактики инвалидности.

5. Разработанные в диссертационном исследовании авторские концепции качества жизни, релевантного здоровью, предикторов инвалидности при болезнях системы кровообращения, личностного потенциала инвалидов, интегративную концепцию профилактики инвалидности рекомендуется включить в вузовские программы по специальности «Социология медицины».

Основные результаты работы изложены в публикациях автора*

Монографии

1. Кром И. Л. Качество жизни и социальные предикторы инвалидизации трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения / ИЛ. Кром — Саратов- СГТУ, 2006. - 5,5 п.л

2. Кром И Л. Инвалидизация трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения как социальный процесс: научное издание /ИЛ Кром - Саратов. Издательский Центр «Наука», 2006 - 14,9 пл.

Публикации в центральных изданиях, включенных в перечень периодических изданий ВАК РФ

3 Кром И Л Цереброваскулярная патология у больных ишемической болезнью сердца с установленной группой инвалидности /И Л Кром, Л Я Лившиц, А П Ребров // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -2002 -№ 3 —0,3пл

4 Кром И Л Качество жизни (здоровья) и современная концепция инвалидности в России /ИЛ Кром // Социальная политика и социология -2005 -М 3 —0,бпл

5 Кром И Л Современные подходы к оценке качества жизни, связанного со здоровьем, в практике института Медико-социальной экспертизы /ИЛ Кром // Вестник Саратовского государственного технического университета. -2006 —№ 2(12) - Вып 1—0,6 п.л.

6 Кром И Л Качество жизни, связанное со здоровьем, и социальные предикторы инвалидизации трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения /ИЛ Кром // Социальная политика и социология/РГСУ - 2006 ~№ 2 -0,4пл

7 Кром И Л Перспективы исследования качества жизни в практике института Медико-социальной экспертизы /ИЛ Кром // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2006 -МЗ - 0,3 п л

8 Кром И Л Проблемы формирования профессиональной занятости инвалидов трудоспособного возраста в российской провинции / И. Л Кром // Вестник Саратовского государственного технического университета —2006 -МЗ —0,3пл

9 Кром И Л Значение соматических предикторов в концепции профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения / И Л Кром // Социология медицины -2006 - №2 - 0,3 п л

10 Кром И Л Профилактика инвалидности при болезнях системы кровообращения интегративный подход /ИЛ Кром // Социология медицины -2007 - № 1 — 0,4 п л

Статьи в научных сборниках

11. Кром И JI. К экспертной оценке «качества жизни» у больных с сочетанной кардио- и цереброваскулярной патологией У И Л Кром, Л Я Лившиц, А. П. Ребров, В. А Пуртов // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний материалы науч-практ конф - СПб, 2000 -0,2пл

12. Кром И. Л Оценка «качества жизни» у больных ишемической болезнью сердца с цереброваскулярной патологией при проведении медико-социальной экспертизы / И. Л Кром, Л Я. Лившиц, А П Ребров, В А Пуртов // Кардиология, основанная на доказательствах материалы науч - практ конф - М, 2000 — 0,1 п л

13 Кром И Л. О медико-социальной экспертизе больных ревматизмом /ИЛ Кром, А П Ребров, Л Я Лившиц, В А Пуртов // Актуальные вопросы патогенеза, клиники, лечения в инфекционной патологии и организации помощи инфекционным больным материалы науч - практ конф. — Саратов, 2000 - 0,2 п л.

14. Значение цереброваскулярного компонента в экспертной оценке трудоспособности больных ишемической болезнью сердца при проведении медико-социальной экспертизы /ИЛ Кром, Л Я Лившиц, А П Ребров, В А Пуртов // Неврология Прикамья на рубеже тысячелетий VII съезд неврологов Пермской области материалы науч - практ конф -Пермь, 2000. - 0,2 п л

15. Кром И. Л Значение оценки «качества жизни» у больных ишемической болезнью сердца, сочетающейся с цереброваскулярной патологией, при проведении медико-социальной экспертизы / И. Л Кром, Л Я Лившиц, А. П Ребров // Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии: межвуз сб науч работ - Саратов, 2000 - 0,3 п л

16 Кром И Л Оценка показателя «качества жизни» у больных ишемической болезнью сердца с установленной группой инвалидности / И Л Кром, Л. Я. Лившиц, А П. Ребров // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи материалы науч.- практ конф - Саратов, 2000 - 0,2 п л.

17 Кром И. Л. Объективизация клинического прогноза больных ишемической болезнью сердца в практике медико-социальной экспертизы /ИЛ Кром, Л Я Лившиц, А. П Ребров // Российский национальный конгресс кардиологов, тезисы докл. - М, 2001 - 0,1 п л

18 Кром И Л. Исследование «качества жизни» больных ИБС в практике медико-социальной экспертизы / И. Л Кром, Л. Я. Лившиц, А. П. Ребров // Новые технологии в медицине: материалы Всерос науч.-практ конф — Саратов, 2001 - 0,1 пл.

19 Кром И Л. Оценка клинического прогноза больных ишемической болезнью сердца с установленной группой инвалидности / И Л. Кром, Л. Я Лившиц, А П Ребров // Современные достижения и перспективы развития терапии- материалы науч. - практ конф - Саратов, 2002 - 0,3 п.л

20. Кром И Л Оценка реабилитационного потенциала у больных ишемической болезнью сердца с установленной группой инвалидности / И. Л Кром // Материалы III национального конгресса кардиологов. - СПб., 2002. - 0,2 п.л.

21 Кром И Л. Объективизация медико-социальной экспертизы у больных ишемической болезнью сердца с установленной группой инвалидности /ИЛ Кром, Л Я Лившиц, А П. Ребров // Материалы Всерос. конф Медико-социальной экспертизы. - СПб, 2002 - 0,2 п л

22. Кром И Л. Некоторые результаты исследования «качества жизни» больных ишемической болезнью сердца в практике медико-социальной экспертизы / ИЛ. Кром, Л Я Лившиц, А П Ребров // Материалы Всерос конф. Медико-социальной экспертизы - СПб, 2002 -0,2 п.л

23 Кром И Л. Характеристика качества жизни больных ишемической болезнью сердца при проведении медико-социальной экспертизы / И. Л Кром, Л Я Лившиц, А. П. Ребров //Материалы Междунар конф по качеству жизни в медицине. - СПб., 2002 - 0,1 п л.

24 Кром И Л Цереброваскулярные нарушения у больных ишемической болезнью сердца с установленной группой инвалидности / И. Л Кром, Л Я Лившиц // Мозг и сердце- кардионеврология и нейрокардиология. сб Всерос науч - практ конф с междунар. участием -Новокузнецк, 2003. - 0,3 п л.

25 Кром И. Л. Проблемы занятости инвалидов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями трудоспособного возраста в российской провинции / И. Л Кром // Социально-экономическая политика

в России, приоритеты и результаты, материалы Всерос. науч.- практ конф . в 2 ч. - Саратов, 2004 - Ч 1 - 0,3 п л

26. Кром й. JI «Качество жизни» и дифференцированная оценка клинического прогноза в объективизации медико-социальной экспертизы больных ишемической болезнью сердца / И. Л Кром, Л Я. Лившиц, А П Ребров, М М Орлова // Современное российское общество- власть экспертизы межвуз науч сб - Саратов, 2003 - 0,3 п л

27 Кром И Л Оценка «качества жизни» у больных с кардиоцеребральной патологией / ИЛ. Кром, Л. Я. Лившиц, И. А Романенко, В Ю Романенко // Журнал неврологии и психиатрии - 2003 -Вып 9 Инсульт - 0,1 п л

28 Кром И. Л К оценке кардиоцеребральной патологии у инвалидов вследствие ишемической болезни сердца/ И Л Кром, Л Я Лившиц, И. А Романенко, В. Ю. Романенко // Журнал неврологии и психиатрии. - 2003 - Вып. 9 Инсульт - 0,1 п л

29. Кром ИЛ. Некоторые социальные аспекты инвалидизации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в российской провинции / И Л Кром, Л Я Лившиц, А П Ребров // Человек и его здоровье материалы VIII Рос национального конгресса. - СПб , 2003 -0,1 п л

30 Кром И Л Оценка профессиональной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями /ИЛ Кром // Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека материалы 4-й Всерос науч -практ конф - Волгоград, -2005 - 0,2 п л

31. Кром И Л. Исследования качества жизни, связанного со здоровьем, в практике института Медико-социальной экспертизы /ИЛ Кром // Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека . материалы 4-й Всерос. науч -практ конф - Волгоград, -2005 - 0,2 п л

32 Кром И. Л. Некоторые аспекты медико-социальной реабилитации инвалидов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в российской провинции /ИЛ Кром // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии материалы VI Всерос науч конф - М ГНИЦ профилактической медицины, 2005 - 0,1 п л

33. Кром И. Л. Некоторые результаты исследований «качества жизни», связанного со здоровьем, в практике института Медико-социальной экспертизы / И. Л. Кром // Современное российское общество-состояние и перспективы материалы Всерос науч. - практ конф - Казань, 2005. - 0,4 п л

34 Кром И Л Особенности профессиональной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в российской провинции / И. Л Кром // Традиции и

инновации в понимании и решении проблем инвалидности: материалы науч - практ конф — Пермь, 2005. - 0,3 п л.

35 Кром И. Л. Оценка качества жизни инвалидов трудоспособного возраста при болезнях системы кровообращения в практике института Медико-социальной экспертизы /ИЛ Кром // Качество жизни региональные аспекты социальных процессов . материалы Всерос науч -практ конф — Чита, 2006 — 0,4 п л

36 Krom I L. The predictors of ínvalidised of the population of working capacity under caradiovascular system diseases / I. L. Krom // Материалы III конгр Междунар Социол Ассоциации. - М., 2006. - 0,5 п л

37. Кром И. Л Социальные предикторы инвалидности / И Л Кром // Глобализация и социальные изменения в современной России материалы III Всерос. социол. конф - М, 2006. - Т. 4 - 0,3 п л

38. Кром И. Л. Некоторые аспекты профессиональной реабилитации инвалидов при болезнях системы кровообращения в Саратовской области / ИЛ. Кром, Л А Михеева, В. А Пуртов // Актуальные вопросы социальной политики в регионе сб материалов науч.-практ. конф — Армавир, 2006 — 0,3 п л

39 Кром И Л Социальные аспекты инвалидизации больных при болезнях системы кровообращения /И Л. Кром // Всерос конгресс кардиологов: тезисы докл — М, 2006 - 0,1 п л

40 Физическая, психологическая, медико-социальная реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда- учеб - метод пособие / И. Л Кром, М М Орлова, В А Пуртов и др., под ред. проф В А. Савинова/Сарат. воен - мед ин-т - Саратов, 2006 - 4 п л.

41. Кром И Л. Социальные аспекты профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения / ИЛ. Кром // Социальное здоровье нации и будущее национальной медицины* сб. Всерос науч.-практ конф. с междунар участием - Белгород, 2006 — 0,6 п л

42. Кром И Л. Некоторые тенденции в функционировании института Медико-социальной экспертизы /ИЛ Кром // Гуманитарные методы исследований в медицине состояние и перспективы сб. материалов Всерос науч - практ конф - Саратов, 2007 - 0,3 п л

Кром Ирина Львовна

МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ФЕНОМЕНА ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Автореферат

Корректор О А Панина

Подписано в печать 12 09 07 Формат 60x84 1/16

Бум офсет Уел печ л 2,0 Уч -изд л 2,0

Тираж 100 экз Заказ 299 Бесплатно

Саратовский государственный технический университет

410054, Саратов, Политехническая ул, 77 Отпечатано в РИЦ СГТУ 410054, Саратов, Политехническая ул, 77

Актуальность темы исследования. Вторая половина XX в. и начало XXI в. наряду с очевидными успехами в профилактике и лечении многих заболеваний отмечены ростом инвалидизации населения. Прогресс медицинской науки, совершенствование медицинских технологий в последние десятилетия привели к кардинальному изменению структуры заболеваемости: одни болезни встречаются все реже, другие становятся менее опасными. Урбанизация, экологические изменения, усиление психоэмоциональных нагрузок и отсутствие эволюционно выработанных механизмов защиты от их воздействия способствуют возникновению новых заболеваний или видоизменяют классические формы патологии. Ведущее место в структуре болезней и причин преждевременной смерти с середины XX века стали занимать «болезни цивилизации».

Болезни системы кровообращения, относящиеся к «болезням цивилизации», являются одной из основных причин заболеваемости, инвалидизации и смертности населения в большинстве стран мира. При высоком уровне заболеваемости, инвалидизация и смертность в России при болезнях системы кровообращения значительно превосходит аналогичные показатели в развитых странах.

Последние десятилетия отмечены повышением интереса к исследованиям качества жизни и возрастанием роли этих исследований, отражающихся в динамике числа публикаций по данной проблеме. Качество жизни, релевантное здоровью, включает в себя те аспекты, которые определяются состоянием здоровья и в англоязычной литературе обозначаются как «health related quality of life». Сравнительный анализ влияния наиболее распространенных неинфекционных заболеваний на качество жизни свидетельствует о том, что хроническая сердечная недостаточность, являющаяся предиктором клинического прогноза инвалидизации больных, страдающих болезнями системы кровообращения, ухудшает качество жизни пациентов в большей степени, чем другие патологические состояния. Однако, оценка состояния больных, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, при установлении группы инвалидности проводится в России без учета качества жизни.

Отечественная практика профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения и других хронических неинфекционных заболеваний заключается в коррекции модифицируемых соматических предикторов вследствие идентификации инвалидности с болезнью. Построение исследований инвалидности в отечественной науке до середины 90-х годов XX в. осуществлялось в биодетерминистской традиции, опираясь на концепции и методы медицинских наук. В настоящее время очевидна необходимость осмысления социального контекста феномена инвалидности, интегративных исследований в научном поле социологии, философии, социальной психологии, медицины, теории и практики социальной работы. Репрезентация инвалидности в качестве информационного показателя общественного здоровья аккумулирует влияние на него генетических, экологических, социально-экономических факторов, включающих уровень социально-экономической дифференциации в обществе, различия в жизненных стандартах, профессиональную занятость, доступность медицинского обслуживания в соответствии с социальными стратификационными различиями. Глобальные изменения социального устройства российского общества инициировали экспликации инвалидности во взаимосвязи с социальной стратификацией общества, гуманизацией общественных отношений, общественными ценностями и приоритетами.

Состояние общественного здоровья в современной России, рост инвалидизации населения, отсутствие национальной интегративной программы профилактики инвалидности предполагает изменение научного дискурса, разработки соответствующей проблематики социологии медицины, конструирование новых подходов и преодоление медикализации в объяснении феномена инвалидности. Происходящее в России формирование собственной школы социологии медицины, ставшее возможным благодаря научной деятельности академика А. В. Решетникова, требует поиска методологии, адекватной проблемному полю социологического исследования медицины. Среди наиболее перспективных направлений в формировании проблематики общественного здоровья современной России - интегративные исследования предикторов инвалидности, в значительной степени способствующих конструированию целей и приоритетов социальной политики, переосмыслению предшествующей практики репрезентации проблем инвалидности в обществе. В контексте научной и практической актуальности - преодоление медикализации академического дискурса, формирование институциальных механизмов эффективного социального функционирования и социальной интеграции инвалидов.

Сравнительный анализ работ отечественных и зарубежных авторов свидетельствует, что для анализа инвалидизации в дискурсе .социального функционирования субъектов, страдающих болезнями системы кровообращения, до настоящего времени не существует обоснованной интегративной концепции предикторов инвалидности. Существующие исследования, по мнению автора, лишь инициируют предстоящие мультипарадигмальные разработки по данной проблематике. •,

Целью исследования является построение интегративной междисциплинарной концепции социально-соматических предикторов инвалидности трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения.

В соответствии с поставленной целью предполагается решить следующие задачи: исследовать значение болезней системы кровообращения в формировании социально-демографических детерминант общественного здоровья; осуществить анализ социальных рисков болезней системы кровообращения;

- оценить на основе авторского социологического исследования качество жизни, релевантное здоровью, инвалидов вследствие болезней системы кровообращения;

- эксплицировать институциональные факторы доступности медицинского обслуживания трудоспособного населения в современной России;

- раскрыть тенденции функционирования института Медико-социальной экспертизы;

- осуществить сравнительный анализ предикторов, предопределяющих инвалидизацию трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения;

- изучить влияние цереброваскулярной патологии на личностный потенциал, структуру и степень ограничения жизнедеятельности инвалидов при ишемической болезни сердца;

- осуществить анализ социальных потребностей инвалидов при болезнях системы кровообращения в основных видах медико-социальной реабилитации;

- разработать авторскую концепцию профилактики инвалидности и совершенствования медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения.

Объектом исследования выступают процессы формирования инвалидности трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения.

Предмет исследования — инвалидность как способ социализации лиц трудоспособного возраста, страдающих заболеванием системы кровообращения, в условиях соматических и социальных ограничений.

Основные гипотезы исследования: 1. Существующая в России практика профилактики инвалидизации больных при болезнях системы кровообращения заключается в коррекции модифицируемых соматических предикторов в связи с идентификацией инвалидности с болезнью. Не вызывает сомнения, что у больных ишемической болезнью сердца в терминальной стадии заболевания существует четкая зависимость тяжести соматического состояния и степени ограничений жизнедеятельности, в том числе, способности к трудовой деятельности. Однако, в инвалидизации лиц, страдающих ишемической болезнью сердца в нетерминальной стадии болезни, соматические предикторы не являются облигатными.

2. Критерии, определяющие установление группы инвалидности в России, предполагают корреляцию тяжести соматического состояния, степени ограничения жизнедеятельности и социальных ограничений инвалида. При ишемической болезни сердца достоверная корреляция тяжести заболевания и степени ограничения жизнедеятельности возникает у больного лишь в терминальной стадии болезни. У инвалида, страдающего ишемической болезнью сердца в нетерминальной стадии заболевания, отсутствует корреляция функциональных нарушений и тяжести ограничений жизнедеятельности, определяемых при проведении медико-социальной экспертизы.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в постановке, обосновании и решении задач социологического анализа инвалидизации как процесса социального функционирования субъектов, страдающих болезнями системы кровообращения:

- представлен междисциплинарный анализ социальных факторов этиологии хронических неинфекционных заболеваний, проанализированы и обобщены тенденции влияния социальных преобразований современной России на состояние здоровья трудоспособного населения; осуществлена социологическая рефлексия и эксплицированы современные тенденции динамики демографических показателей в России;

- впервые в практике медико-социальной экспертизы проведено исследование качества жизни инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения. Показана возможность использования качества жизни, релевантного здоровью, в качестве самостоятельного и объективного интегративного показателя состояния инвалидов при болезнях системы кровообращения;

- впервые доказана существенная зависимость качества жизни от ограничений жизнедеятельности инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения, обоснована возможность повышения объективности экспертных решений при проведении медико-социальной экспертизы; эксплицировано использование показателя качества жизни в качестве реабилитационного стандарта при оценке эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов при болезнях системы кровообращения;

- осуществлен анализ инвалидности как характеристики способа социализации лиц, страдающих болезнями системы кровообращения; эксплицирована дефиниция предикторов инвалидизации больных при болезнях системы кровообращения в разработке современной интегративной концепции профилактики инвалидности;

- впервые представлены эмпирическиие доказательства отсутствия облигатной роли соматических предикторов в инвалидизации больных при болезнях системы кровообращения;

- предложена авторская концепция личностного потенциала инвалида -габитуса - социальной структуры когнитивных и мотивационных систем, впервые изучено влияние цереброваскулярной патологии на личностный потенциал, структуру и степень ограничения жизнедеятельности инвалидов вследствие ишемической болезни сердца; впервые для характеристики функционирования института медицинского обслуживания использован предложенный Т. Парсонсом набор четырех функций (AGIL), осуществлен анализ функций и дисфункций института медицинского обслуживания; сформулированы стратегии медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения. Определены особенности институциональных ограничений доступности медико-социального обслуживания инвалидов;

- представлен авторский анализ тенденций функционирования института Медико-социальной экспертизы; впервые обоснована возможность влияния дисфункциональных практик при функционировании Медико-социальной экспертизы на перспективы медико-социальной реабилитации инвалидов при болезнях системы кровообращения. На защиту выносятся следующие положения

1. Болезни системы кровообращения являются мультикаузальной патологией. Изменение медико-экологических стандартов образа жизни, социальный статус, уровень доходов и неравенство в их распределении, бедность, высокие психоэмоциональные нагрузки, неравенство в распоряжении ресурсами здоровья, различия в доступности специализированной медицинской помощи - ведущие социальные предикторы болезней системы кровообращения в современной России.

2. Показатель качества жизни, релевантного здоровью, вычисленный на основании Миннесотского опросника (для больных с хронической сердечной недостаточностью) является самостоятельным и объективным многофакторным критерием оценки состояния инвалидов при болезнях системы кровообращения. Оценка качества жизни, сделанная самим инвалидом, наряду с традиционным медицинским заключением позволяет составить объективную картину болезни. Введение оценки качества жизни в практику медико-социальной экспертизы позволит повысить объективность принимаемых экспертных решений. Показатель качества жизни может быть использован в качестве реабилитационного стандарта при оценке эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов при болезнях системы кровообращения.

3. Характеристика функционирования института медицинского обслуживания может быть представлена в системе AGIL. Дисфункции института медицинского обслуживания являются следствием трансформации современного российского общества. Происходящий процесс деинституциализации приводит к ухудшению состояния здоровья населения, формированию социального неравенства в получении квалифицированной медицинской помощи.

4. Установление группы инвалидности больным, страдающим сердечнососудистыми заболеваниями, строится на мнении экспертов и может противоречить положениям, существующим в доказательной медицине. Необъективная экспертная оценка (недооценка) тяжести состояния инвалида вследствие сердечно-сосудистой патологии, являются одной из причин отсутствия перспектив медико-социальной реабилитации, нерационального трудоустройства, утяжеления соматического состояния, снижение качества жизни инвалидов.

5. Способствуя инвалидизации больных, страдающих болезнями системы кровообращения, соматические предикторы не являются облигатными. Роль последних в инвалидизации как социальном функционировании больных играют социальные и личностные характеристики, обусловленные преморбидными и коморбидными состояниями в ситуации болезни, и ресурсы, предоставляемые обществом для эффективной социализации лиц, страдающих сердечно-сосудистой патологией.

6. Инвалиды вследствие ишемической болезни сердца одновременно страдают и цереброваскулярной патологией, которая утяжеляет клинический прогноз, определяет социальное поведение больного и может явиться причиной развития социальных ограничений. Перспективы социального функционирования инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения, определяются личностным потенциалом - габитусом -социальной структурой когнитивных и мотивационных систем, позволяющей действовать в социальном мире.

7. Современные достижения в лечении больных, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, определяют перспективность медико-социальной реабилитации и возможность смягчения для общества социально-экономических последствий инвалидизации наиболее многочисленной категории инвалидов при условии создания безбарьерной среды: обеспечение доступности квалифицированного медицинского обслуживания, государственной поддержки при трудоустройстве инвалидов в соответствии с состоянием здоровья, профессиональной подготовкой и образованием, предоставление многовариантности профессионального выбора, равных шансов в получении престижных и высокооплачиваемых рабочих мест.

8. Отечественная практика профилактики инвалидности заключается в коррекции модифицируемых соматических предикторов в связи с идентификацией инвалидности с болезнью. Репрезентация инвалидности при болезнях системы кровообращения как проблемы социального функционирования субъекта, страдающего соматическим заболеванием в условиях соматических и социальных ограничений, предполагает формирование интегративной концепции профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения, учитывающей облигатную роль социальных предикторов в инвалидизации данной категории инвалидов.

Методологическими и теоретическими основаниями диссертационного исследования являются труды классиков социологии, исследования современных зарубежных и отечественных авторов по проблемам социально-экономического анализа общественного здоровья, функционального анализа социальных институтов, статусно-ролевых позиций в пределах социальной системы. Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины. Автор использует различные направления медико-социологических исследований, в частности:

Экологический подход медико-социологических исследований позволяет осуществить анализ социальных предикторов здоровья, изучить влияние социальных трансформаций в современной России на состояние общественного здоровья, эксплицировать роль интеракций субъекта и среды в формирование болезней системы кровообращения. Это дает возможность концептуализировать социальный феномен инвалидности при болезнях системы кровообращения, и эксплицировать концепцию профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения.

В контексте прикладных наук клинических медико-социологических исследований выполнен статистический анализ рассматриваемых в диссертационном исследовании детерминант общественного здоровья.

Автор обращается к исследованиям «роли больного», «роли врача», «карьеры болезни» Т. Парсонса, использует разработанные С. Блюмом, Т. Парсонсом, М. Холлендером, Э. Фрейдсоном, A.B. Решетниковым, В.И. Петровым модели взаимоотношения врач-пациент.

Анализ функционирования института медицинского обслуживания выполнен с применением положений функционального анализа социальных институтов (Э. Гидденс, Р. Мертон, Т. Парсонс), использован набор четырех функций (AGIL), представленный Т. Парсонсом для характеристики социальной системы.

Феноменологические традиции (Э. Гуссерль, А. Шюц, П. Бергер, Т. Лукман) определили подход автора к оценке функционирования субъектов в социальной системе. Исследование перспектив социального функционирования лиц, страдающих болезнями системы кровообращения, предполагает введение дефиниции личностного потенциала, авторская концепция которого предполагает его определение как габитус (П. Бурдье) - социальную структуру когнитивных и мотивационных систем, позволяющих действовать в социальном мире.

Концептуальные и эмпирические предпосылки исследования автор находит в работах A.B. Решетникова, В.Н. Ярской, Е.Р. Ярской-Смирновой, В. А. Ядова.

Эмпирическую базу исследования составляют статистические данные по Российской Федерации и Саратовской области, нормативные документы федеральных и региональных центров, лонгитюдное исследование, разработанное и проведенное автором в течение 1994-2006 годов

1. Анализ первичных документов (1994-2006 годы). Объем случайной выборки составил 1558 актов медико-социальной экспертизы.

2. Данные анкетирования с использованием Миннесотского опросника (1998 - 2006 годы N=1558).

3. Результаты исследования (совместно с кафедрой нервных болезней СГМУ) встречаемости и степени тяжести цереброваскулярной патологии у инвалидов, страдающих ишемической болезнью сердца (1998 - 2004 годы N=248).

4. Данные анкетных опросов инвалидов (2003 - 2006 годы N=740).

5. Результаты исследования (совместно с кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ) соматических предикторов инвалидизации трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения (1999 -2006 годы N=325).

6. Материалы, полученные в ходе исследования тенденций профессиональной занятости инвалидов (2000-2006 годы N=300).

Теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования определяется объективной необходимостью анализа и экспликации социальных процессов инвалидизации, их сущности и специфики и может быть представлена в следующих направлениях:

1. Проведенное исследование по проблеме предикторов инвалидности, разработкой которого автор занимается с 1998 г., представляет интерес для социологов, врачей, социальных психологов, специалистов медико-социальной экспертизы в связи с созданием междисциплинарной науки об интегративных процессах формирования инвалидности. Социологическая концепция предикторов инвалидности позволит разработать комплексный междисциплинарный подход в изучении влияния социальных институтов и систем, социальной структуры, социально-экономического развития на состояние общественного здоровья, информационным показателям которого является уровень инвалидизации населения.

2. Данное диссертационное исследование играет позитивную роль в экспликации теоретических, методологических принципов социального развития. Положения диссертации способствуют объяснению механизмов инвалидизации трудоспособного населения в современной России при болезнях системы кровообращения; позволят разработать интегративную концепцию национальной программы профилактики инвалидности и программ медико-социальной реабилитации инвалидов, продолжить исследование по созданию универсальной модели инвалидизации лиц с различными соматическими заболеваниями.

3. Материалы проведенного диссертационного исследования могут быть использованы для совершенствования образовательных программ в области социологии медицины, социальной политики, социальной работы, представляя новые возможности содержания учебных курсов. Основные. положения диссертации полезны в разработке социальной политики в сфере общественного здоровья, осуществлении организации деятельности учреждений Медико-социальной экспертизы и Медико-социальной реабилитации.

Апробация работы. Основные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертационном исследовании, докладывались на методологических семинарах, заседаниях кафедры социальной антропологии и социальной работы Саратовского государственного технического университета, кафедры госпитальной терапии лечебного факультета и кафедры нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета, областных конференциях Медико-социальной экспертизы Саратовской области, областных кардиологических конференциях (1998-2006 гг.); российских и международных конференциях: 1-ая Всероссийская национальная ассамблея кардиологов с международным участием (Саратов 1998), Всероссийская конференция «Реабилитация больных сердечнососудистыми заболеваниями» (Москва 1999), VI Всероссийский съезд кардиологов (Москва 1999), «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (Санкт-Петербург 2000 г.), «Кардиология, основанная на доказательствах» (Москва, 2000 г.), «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2001 г.), Всероссийская конференция Медико-социальной экспертизы (Санкт-Петербург, 2002 г.), «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2002 г.), «Современное российское общество: власть экспертизы» (Саратов, 2003 г.), «Социально-экономическая политика в России: приоритеты и результаты» (Саратов, 2004 г.), «Медико-биологические и психологические аспекты адаптации и социализации человека» (Волгоград, 2005 г.), «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005 г.), «Современное российское общество: состояние и перспективы» (Казань, 2005 г.), «Традиции и инновации в понимании и решении проблем инвалидности» (Пермь, 2005 г.) «Качество жизни: региональные аспекты социальных процессов» (Чита, 2006 г.), «Глобализация и социальные изменения в современной России» (Москва, 2006 г.), «Актуальные вопросы социальной политики в регионе (Армавир, 2006 г.), «Социальное здоровье нации и будущее национальной медицины» (Белгород, 2006 г.); «Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы» (Саратов, 2007 г.); конгрессах: III Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, 2000 г.), III Национальном Конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002 г.), VII Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002 г.),VIH Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003 г.), I Российском международном Конгрессе: цереброваскулярная патология и инсульт (Москва, 2003 г.), V Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Египет, 2003 г.), III Конгрессе Международной Социологической Ассоциации (Дурбан, 2006 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006 г.), Всероссийском Конгрессе кардиологов (Москва, 2006 г.), Всероссийском социологическом конгрессе «Глобализация и социальные изменения в современной России (Москва, 2006 г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 42 печатных работы общим объемом 34,36 п.л., из них две авторские монографии.

Структура диссертации включает введение, три главы (девять параграфов), заключение, библиографию и приложение, содержащее таблицы, рисунки и диаграммы.

выводы

1. Являясь одной из основных причин заболеваемости, инвалидизации и смертности трудоспособного населения, занимая первое ранговое место в структуре первичной инвалидности (48,5% от общего числа) болезни системы кровообращения оказывают существенное влияние на состояние общественного здоровья современной России.

2. Инвалидизация — процесс социального функционирования лиц трудоспособного возраста, страдающих болезнями системы кровообращения, формируется при реализации соматических и социальных предикторов в различные ситуации болезни. Интегративная концепция предикторов инвалидности позволит разработать комплексный междисциплинарный подход к объяснению феномена инвалидности и созданию универсальной модели инвалидизации лиц, страдающих соматической патологией.

3. Изменение медико-экологических стандартов образа жизни, социально-экономический статус, уровень доходов и неравенство в их распределении, бедность, высокие психо-эмоциональные нагрузки, неравенство в распоряжении ресурсами здоровья, различия в доступности специализированной медицинской помощи - ведущие социальные предикторы болезней системы кровообращения в современной России.

4. Показатель качества жизни, релевантного здоровью, вычисленный на основании Миннесотского опросника (для больных с хронической сердечной недостаточностью), дополняя объективную картину болезни, является самостоятельным и объективным многофакторным критерием оценки состояния инвалидов при болезнях системы кровообращения. Величина показателя качества жизни, вычисленного на основании оценок самого больного, коррелирует с рядом объективных величин, в том числе выявляемых в ходе инструментального обследования больных с достоверностью 95%. Установленная в ходе исследования существенная зависимость качества жизни от способности инвалида к самообслуживанию и трудовой деятельности (р<0,05) позволяет объективизировать процесс установления группы инвалидности при введении оценки качества жизни в практику института Медико-социальной экспертизы. Показатель качества жизни может быть использован в качестве реабилитационного стандарта при оценке эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения.

5. Характеристика функционирования института медицинского обслуживания может быть представлена в системе AGIL. Дисфункции института медицинского обслуживания являются следствием трансформации современного российского общества. Происходящий процесс деинституциализации приводит к ухудшению состояния общественного здоровья, формированию социального неравенства в получении квалифицированной медицинской помощи.

6. Дисфункции института Медико-социальной экспертизы определяет существующая практика установления группы инвалидности в соответствии с мнением эксперта, в некоторых случаях противоречащих положениям доказательной медицине. При проведении медико-социальной экспертизы не учитывается оценка качества жизни и характеристика личности, определяющая степень ограничения жизнедеятельности и способность к социальному функционированию инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения в .разные ситуации болезни. Необъективная оценка (недооценка) тяжести состояния больного, страдающего сердечно-сосудистой патологией, при проведении медико-социальной экспертизы, является одной из причин отсутствия перспектив медико-социальной реабилитации, утяжеления соматического состояния, нерационального трудоустройства, снижения качества жизни инвалидов.

7. Существует четкая зависимость тяжести соматического состояния и степени ограничения жизнедеятельности инвалидов в терминальной стадии ишемической болезни сердца. Облигатными предикторами инвалидизации больных, страдающих ишемической болезнью сердца в нетерминальной стадии болезни, являются социальные и личностные характеристики, обусловленные преморбидными и коморбидными состояниями в ситуации болезни, и ресурсы, предоставляемые обществом для эффективной социализации лиц, страдающих сердечно-сосудистой патологией. Найденные эмпирические доказательства отсутствия облигатной роли соматических предикторов в инвалидизации лиц, страдающих ишемической болезнью сердца в нетерминальной стадии болезни, подтверждают основную гипотезу диссертационного исследования.

8. Социальное поведение субъекта в ситуации болезни определяется состоянием его личностного потенциала. Личностный потенциал инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения, может быть эксплицирован как габитус — социальная структура когнитивных и мотивационных систем. Социализация инвалидов при болезнях системы кровообращения связана с состоянием когнитивных функций, в частности, с мышлением в качестве процесса, связывающего субъекта и социум в ходе интеракции.

9. Инвалиды вследствие ишемической болезни сердца одновременно страдают и цереброваскулярной патологией, у большинства из них (в 94% случаев) диагностируется дисциркуляторная энцефалопатия. Имеющиеся у инвалидов, страдающих цереброваскулярными болезнями, когнитивные расстройства различной степени выраженности определяют социальное поведение инвалидов и могут явиться причиной развития социальных ограничений-у данной категории больных.

Для большинства инвалидов, страдающих ишемической болезнью сердца в сочетании с цереброваскулярной патологией, имеющихся среднее и неполное среднее образование и занятых до установления инвалидности физическим трудом, необходимость ограничения физической нагрузкой и потеря профессии связана с основным заболеванием. Для инвалидов с высшим образованием в нетерминальной стадии ишемической болезни сердца причиной ограничения способности к трудовой деятельности является не основное заболевание, а имеющиеся когнитивные нарушения. Цереброваскулярные расстройства, возникающие у инвалидов, страдающих ишемической болезнью сердца, предполагают ограничения способности к переобучению, приобретению новой профессии, отсутствие многовариантности профессионального выбора, безработицу.

10. Эффективность медико-социальной реабилитации и возможность преодоление в обществе социально-экономических последствий инвалидизации больных, составляющих 48,5% от общего числа инвалидов, связана с современными достижениями практической медицины и предоставлением инвалидам, страдающим болезнями системы кровообращения, социальных возможностей -создание в обществе безбарьерной среды: обеспечение доступности квалифицированного медицинского обслуживания, профессиональная подготовка и образование, рациональное трудоустройство.

11. Репрезентация инвалидности как проблемы социального функционирования субъектов, страдающих соматическим заболеванием, в условиях соматических и социальных ограничений определяет возможность формирования интегративной концепции профилактики инвалидности, учитывающей обли-гатную роль социальных предикторов в инвалидизации при болезнях системы кровообращения, и может быть использована при разработке национальной программы профилактики инвалидности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что показатель качества жизни является объективным критерием оценки состояния инвалидов вследствие ишемической болезни сердца, рекомендуется использование этого показателя в практике института Медико-социальной экспертизы с целью объективизации установления группы инвалидности данной категории больных.

2. Показатель качества жизни, релевантного здоровью, вычисленный на основании Миннесотского опросника (для больных с хронической сердечной недостаточностью), может быть использован в качестве реабилитационного стандарта при оценке эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов при болезнях системы кровообращения.

3. Исходя из факта, что у большинства инвалидов вследствие ишемической болезни сердца имеется дисциркуляторная энцефалопатия, больных, страдающих ишемической болезнью сердца, следует выделять в группу высокого риска развития цереброваскулярной патологии. Им показана профилактика и лечение цереброваскулярных расстройств с целью коррекции социального поведения, предупреждения утяжеления основного заболевания и инвалидизации.

4. Результаты диссертационного исследования подтверждают необходимость создания научно-практического Центра интегративных исследований, одно из направлений научной деятельности которого будет заключаться в изучении предикторов инвалидности при соматических заболеваниях. Экспликация инвалидности при хронических неинфекционных заболеваниях как проблемы социального функционирования субъекта в условиях соматических и социальных ограничений должна быть использована в Центре интегративных исследований при разработке концепции национальной программы профилактики инвалидности.

5. Разработанные в диссертационном исследовании авторские концепции качества жизни, релевантного здоровью, предикторов инвалидности при болезнях системы кровообращения, личностного потенциала инвалидов, интегратив-ную концепцию профилактики инвалидности рекомендуется включить в вузовские программы по специальности социология медицины.