Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Медико-социальный аудит деятельности заведующих отделениями в обеспечении качества стоматологической помощи детям

На правах рукописи

Сенина Лариса Владимировна

Медико-социальный аудит деятельности заведующих отделениями в обеспечении качества стоматологической помощи детям

14.01.14 - Стоматология 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-■Л]

005061306

Москва-2013

005061306

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор КИСЕЛЬНИКОВА Лариса Петровна; доктор медицинских наук, профессор БУТОВА Валентина Гавриловна. Официальные оппоненты:

Вагнер Владимир Давыдович - доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства Российской Федерации, заместитель директора ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России, профессор);

Калининская Алефтина Александровна - доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ Центрального НИИ «Организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации», заведующая отделом, профессор);

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Российский Университет Дружбы народов».

Защита состоится ¿ffi" 2013 г. в У часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

Общая характеристика работы Актуальность работы. Внедрение новых форм организации медицинской помощи населению, многоканальность её финансирования, предоставление медицинских услуг физическим и юридическим лицам значительно расширили должностные обязанности заведующих отделениями лечебно-профилактических учреждений. Деятельность заведующих отделениями все больше ориентирована не на клинический, а преимущественно на организационно-управленческий аспект. Ежедневная практика здравоохранения такова, что для обеспечения экономической целесообразности и надлежащего качества стоматологической помощи заведующим отделениями в своей работе приходится использовать постоянно расширяющийся арсенал современных методов оперативного управления профилактическим, лечебно-диагностическим и реабилитационным процессами (B.JI. Ковальский, 2002; К.В. Хроменкова, 2003; Е.Е. Абрамова, 2006; A.A. Калининская, С.И. Шляфер, Д.Г. Мещеряков, Б.В. Трифонов, 2007; P. Axelsson, 2000).

Вопросы организации и управления качеством стоматологической помощи, в том числе предоставляемой детям, отражены в публикациях многих отечественных и зарубежных авторов (В.К. Леонтьев, 1997; Е.Е. Маслак, 1997; А.Э. Антипенко, Э.С. Антипенко, 1997; A.B. Алимский, 1999; В.М. Елизарова, C.B. Дьякова, 2001; Е.В. Васманова, И.В. Морозова, И.Н. Минаева, 2001; J.J. Murray, 1986; R.J. Elderton., 1987; G.E. Smith, 1988; R.R. Welbury, 1997; N.O. Harris, F. Garcia- Godoy, 2001)..

Среди проблем качества есть и такие, которые связаны с организацией стоматологической помощи определенным контингентам детей. К ним, в первую очередь, относятся дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации.

Трудная жизненная ситуация - широкое понятие, определенное в Федеральном законе «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации». Проблемами детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, занимается ряд государственных структур, включая лечебно-профилактические учреждения системы здравоохранения.

Положение детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,

продолжает оставаться острой социальной проблемой, требующей постоянного внимания государства и общества.

Однако, публикаций, посвященных комплексной оценке медицинских, социальных и экономических аспектов работы заведующих отделениями по организации стоматологической помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации, по-прежнему недостаточно.

Таким образом, исследование, посвященное изучению различных аспектов деятельности заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник в процессе обеспечения качества лечебно-профилактической помощи детям, попавшим в трудную жизненную ситуацию, представляет несомненную актуальность.

Цель исследования: научно-методическое обоснование комплексных мероприятий по контролю качества стоматологической помощи детям посредством медико-социального аудита деятельности заведующих отделениями.

Задачи исследования:

1. Провести анализ знания должностных обязанностей заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник соискателями соответствующих должностей в зависимости от стажа работы по специальности.

2. Изучить структуру должностных обязанностей заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник.

3. Оценить фактические затраты рабочего времени и их структуру в процессе выполнения различных должностных обязанностей заведующими стоматологическими отделениями детских поликлиник.

4. Разработать и внедрить методику проведения медико-социального аудита как инструмента оценки деятельности заведующих отделениями по обеспечению качества стоматологической помощи детям, попавшим в трудную жизненную ситуацию, и оценить социальный и клинико-организационный эффект от его внедрения.

5. Проанализировать динамику клинических показателей качества стоматологической помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации.

Научная новизна проведенного исследования заключается в том, что впервые:

— проанализированы знания должностных обязанностей заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник соискателями соответствующих должностей в зависимости от стажа работы по специальности;

— определена структура должностных обязанностей заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник по основным направлениям деятельности: клиническому, социальному и экономическому;

— проведена сравнительная оценка потребности и рекомендованных затрат рабочего времени в процессе выполнения заведующими стоматологическими отделениями детских поликлиник своих должностных обязанностей;

— определены мероприятия по обеспечению качества стоматологической помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации.

— проведена оценка соответствия выполняемой заведующими отделениями работы требованиям приказов органов управления здравоохранением и заявленным индикаторам качества стоматологической помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации.

Практическая значимость заключалась в том, что разработаны и внедрены:

— методика оценки знания должностных обязанностей заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник соискателями соответствующих должностей;

— методика проведения хронометража рабочего времени заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник по основным направлениям деятельности: клиническому, социальному и экономическому.

— Установлено, что в процессе обеспечения качества стоматологической помощи детям, имеет место существенное превышение фактических затрат рабочего времени заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник над рекомендованными нормативами.

— Разработана и внедрена методика медико-социального аудита деятельности заведующих стоматологическими отделениями детских

поликлиник, обеспечивающая контроль соответствия выполняемой работы требованиям приказов органов управления здравоохранением и заявленным индикаторам качества стоматологической помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Знание соискателями должности заведующего стоматологическим отделением детских поликлиник соответствующих должностных обязанностей не зависит от стажа работы по специальности.

2. Обеспечение качества стоматологической помощи детям сопряжено с выполнением заведующими стоматологическими отделениями детских поликлиник должностных обязанностей клинической, социальной и экономической направленности.

3. Потребность в рабочем времени заведующего стоматологическим отделением детских поликлиник значительно превосходят существующие отраслевые нормативы.

4. Медико-социальный аудит является методикой оценки качества работы заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник по оказанию стоматологической помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику поликлиник ГБУЗ ДГП №137 ДЗМ, ГБУЗ ДСП №46 ДЗМ, используются в работе отделения терапевтической стоматологии детской поликлиники ЦС и ЧЛХ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; также в научном и педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, финансов и инвестиций ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, включены в цикл лекций для студентов стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на Межвузовской научной конференции с международным участием «Инновационные технологии профилактической медицины в ВУЗовской науке начала XXI века». - Москва, 4 мая 2009 г.; 22 - м Конгрессе Международной Ассоциации детской стоматологии - Мюнхен, Германия, 17

- 20 июня 2009 г.; межинститутской научной конференции с международным участием, посвященной 65 - летию окончания Второй Мировой войны «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины». - Москва, 3 сентября 2010 г.; научной конференции с международным участием, посвящённой 140 - летию организации в России первой фундаментальной кафедры гигиены «Социально - гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины». - Москва,4 мая 2011г.; XXXIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, май 2011г.; VIII Международной научно - практической конференции «Наука и жизнь. Лекарства, человечество и спорт» - Прага, 27 декабря 2011 г. - 5 января 2012 г.; VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2011); ежегодной научно-практической конференции МГМСУ «Экономика и здравоохранение» (Москва, 2011); VIII научно - практической конференции «Актуальные вопросы детской стоматологии и ортодонтии», посвящённой 10 — летию кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России» - Москва, 1 декабря 2012г.; на конференции «Управление качеством организации и оказания стоматологической помощи» в рамках XIV Ежегодного научного форума «Стоматология 2012» ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. - Москва, 3 декабря 2012г.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр детской терапевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения, детской хирургической стоматологии и челюстно — лицевой хирургии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России 28 сентября 2012 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 204 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 2-х глав с изложением полученных результатов исследования, заключения (главы обсуждения

результатов исследования), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 174 отечественных и 52 иностранных публикации. Текст диссертации содержит 20 таблиц, иллюстрирован 13 рисунками.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведены планирование и реализация организационного эксперимента по внедрению методики оценки знаний должностных обязанностей заведующего стоматологическим отделением детских поликлиник соискателями соответствующих должностей в структуре работ по качеству лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), что легло в основу диссертационного исследования.

Помимо этого, выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и выбрана методология исследования, разработаны формализованные бланки для проведения аттестации персонала.

Автором выполнены анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций по совершенствованию управления стоматологическими отделениями детских поликлиник посредством учета фактических затрат труда медицинского персонала.

Содержание работы

В главе 1 «Эволюционирование тематик научных исследований качества труда персонала стоматологических организаций и медицинской помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации» на основе анализа научной литературы установлено, что оказание стоматологической помощи детям сопряжено с рядом проблем качества и нормирования труда, а реальная возможность повышения качества работы заведующих отделениями ассоциирована с разработкой и внедрением новых форм контроля качества.

В главе 2 представлена характеристика базы, материала и методов исследования.

Объект исследования: стоматологическая помощь детям, главные признаки и наиболее существенные условия (медицинские, социальные, экономические), порождающие проблемную ситуацию осуществления

данного вида медицинской помощи детям; статистические данные, данные специального анализа; сами пациенты, которым оказывалась медицинская помощь в стоматологических кабинетах стационарных (интернатных) учреждений и стоматологических отделениях детских поликлиник; заведующие стоматологическими отделениями детских поликлиник.

Предмет исследования: должностные обязанности заведующих отделениями; затраты рабочего времени и их структура; инструменты контроля качества стоматологической помощи; эффект от работ по качеству труда заведующих отделениями.

Единицей наблюдения являлся первичный элемент статистической совокупности:

— заведующий стоматологическим отделением детской поликлиники (129 человек);

— слушатели ФПДО, соискатели должности заведующего стоматологическим отделением детской поликлиники, направленные на тематическое усовершенствование и повышение квалификации по детской терапевтической стоматологии (411 человек);

— ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации (445 детей);

— посещение стоматолога (2046 посещений).

Исследование носило сплошной и выборочный характер.

Базой исследования являлись:

— отделение терапевтической стоматологии детской поликлиники ЦС и 4JIX ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России;

— кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России;

— 36 типовых детских поликлиник Москвы, Московской области, Санкт - Петербурга, Ленинградской области, Воронежа, Самары, Хабаровска, Владивостока, Новосибирска, Комсомольска - на - Амуре с общим числом работающих заведующими стоматологическими отделениями 129 человек;

Государственное бюджетное образовательное учреждение города Москвы специальная (коррекционная) школа-интернат для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, с ограниченными возможностями здоровья VII вида № 49 имени Г.И. Россолимо;

Государственное бюджетное образовательное учреждение города Москвы специальная (коррекционная) школа-интернат для детей с ограниченными возможностями здоровья VII вида № 418; Государственное казённое учреждение Социально- реабилитационный центр для несовершеннолетних BAO города учреждение города Москвы.

Исследование проведено в 4 этапа.

Основной методикой исследования стал медико-социальный аудит, который рассматривался одновременно как инструмент управления трудовыми ресурсами и инструмент контроля качества стоматологической помощи в отсутствии возможностей стандартизации труда.

Медико-социальный аудит включал два вида оценки:

1. Оценку соответствия сотрудника требованиям рабочего места.

2. Оценку качества работы.

Предпосылкой для внедрения медико-социального аудита в деятельность стоматологических организаций стал тот факт, что работа заведующего отделением по обеспечению качества стоматологической помощи сопряжена с:

— отсутствием утвержденных стандартов для процессов управления деятельностью отделения;

— необходимостью соответствовать постоянно обновляющимся требованиям Приказов Минздрава России и Департамента здравоохранения города Москвы;

— высоким уровнем владения современными медицинскими технологиями.

Методика проведения медико-социального аудита (по аналогии с методикой Г.Н. Михайлиной, JI.B. Матраевой, Д.Л. Михайлина и A.B. Беляк, 2006)1 включала 4 последовательных шага:

— 1 шаг. Оценка соответствия персонала требованиям рабочего места с использованием специальных заданий профессиональной направленности.

— 2 шаг. Оценка соответствия труда заведующих отделениями требованиям Приказов Минздрава РФ и Департамента здравоохранения города Москвы.

1 Михайлина Г.И. Управление персоналом / Г.И. Михайлина, JI.B. Матраева, Д.Л. Михайлин, A.B. Беляк // Учебное пособие. М.: «Дашков и К°», 2006. - С. 126-154

— 3 шаг. Оценка соответствия затрат и нормативов рабочего времени заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник.

— 4 шаг. Оценка соответствия результатов труда заявленным индикаторам качества стоматологической помощи.

Программа исследования включала ведущие направления исследования (табл. 1).

На первом этапе проведена оценка соответствия персонала требованиям рабочего места. Были изучены результаты аттестации сотрудников стоматологических организаций, являющихся соискателями должности заведующего отделением в городских детских поликлиниках. Сведения об аттестуемых фиксировались в специально разработанной форме «Карта данных о врачах, прошедших аттестацию». Методика аттестации подразумевала использование индивидуального задания по составлению должностных обязанностей заведующих отделениями (произвольная форма). Всего изучено 411 вариантов должностных обязанностей, изложенных аттестованными специалистами.

На втором этапе проводилась оценка соответствия труда заведующих отделениями предъявляемым требованиям. Для этого должностные обязанности заведующего детским стоматологическим отделением были структурированы по их принадлежности к медицинским, социальным и экономическим аспектам работы. Далее проводился анализ объемного соотношения должностных обязанностей. В общей сложности анализу подвергнуты 82 наименования обязанностей.

На третьем этапе проводилась оценка соответствия потребности заведующих отделениями в рабочем времени существующим отраслевым нормативам. Изначально осуществлена оценка периодичности и длительности выполнения должностных обязанностей заведующими отделениями детских поликлиник, для чего были разработаны карты оценки рабочего времени, содержащие весь перечень обсуждаемых должностных обязанностей. В оценке рабочего времени приняли участие 129 заведующих детскими стоматологическими отделениями.

Таблица 1

Программа исследования__

№ Задачи исследования Источник информации Методы сбора и обработки информации Объем исследования

I Разработка и внедрение методики проведения медико-социального аудита как инструмента оценки деятельности заведующих отделениями по обеспечению качества стоматологической помощи Анализ знания должностных обязанностей заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник соискателями соответствующих должностей в зависимости от стажа работы по специальности. Методика оценки деятельности и аттестации персонала (Г.Н. Михайлина, Л.В. Матраева, Д.Л. Михайлин и A.B. Беляк, 2006) Индивидуальные задания по составлению должностных обязанностей заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник Аналитический Логический Текстовой документ (2 мегабайта)

Аттестация персонала Аналитическая оценка 411 участников аттестации персонала стоматологических организаций, являющихся соискателями должности заведующего отделением в городских детских поликлиниках

II Изучение структуры должностных обязанностей заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник. Логический Аналитический Статистический 82 наименования должностных обязанностей. 129 заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник

III Оценка фактических затрат рабочего времени и их структуру в процессе выполнения различных должностных обязанностей заведующими стоматологическими отделениями детских поликлиник Учетно-отчетные формы кадровой службы ЛПУ Хронометраж Расчетно- аналитический Статистический Экспертных оценок (опытный) 129 карт оценки рабочего времени 10578 позиций аналитической оценки

IV Оценка эффекта от внедрения медико-социального аудита как инструмента оценки деятельности заведующих отделениями по обеспечению качества оказания стоматологической помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации Итоги реализации задач I - III, формы 043/у, карты осмотра полости рта и клинического наблюдения, протоколы заседаний врачебных комиссий Поэтапное ассимилирование, систематизация информации 445 детей, находящихся в трудной жизненной ситуации 2046 посещений стоматолога 1611 случаев контроля качества лечения зубов методом пломбирования кариозных полостей

В процессе исследования выполнялись непосредственные замеры величин времени методом хронометража. Хронометраж проводился для установления длительности затрат времени на выполнение конкретного элемента трудового процесса путем непрерывных (сплошной хронометраж) и выборочных замеров времени. На основании обработки хронометражных наблюдений рассчитывались фактические затраты времени на выполнение конкретных должностных обязанностей, которые позже соотносились с рекомендованными нормами времени.

После исключения нерациональных затрат и прямых потерь рабочего времени, а также добавления времени на определенные виды работ (по результатам экспертной оценки) составлялся баланс затрат рабочего времени.

Таким образом, потребность заведующих отделениями в рабочем времени определялись комплексным методом хронометража и экспертных оценок, дополненных расчетно-аналитическим и статистическим методами.

Сведения о заведующих отделениями, принявших участие в оценке потребности в рабочем времени, фиксировались в специально разработанной регистрационной форме. В общей сложности статистической обработке были подвергнуты 10578 позиций, изложенных в 129 картах оценки рабочего времени.

Для проведения сравнительной оценки потребности в рабочем времени с соответствующими нормативами использовались базовые сведения из Трудового кодекса Российской Федерации (ТК РФ от 30 декабря №197-ФЗ, от 18 июля 2011 года №242-ФЗ. Часть четвёртая. Раздел XII. Глава 55. Статья 350), в соответствии с которым продолжительность рабочего времени заведующей (его) отделением составляет 39 часов в неделю.

На четвертом этапе проводилась оценка соответствия результатов труда заявленным индикаторам качества стоматологической помощи. Реализация данного этапа потребовала разработки Программы работы заведующего детским стоматологическим отделением. На этом этапе были названы индикаторы качества и заявлены показатели качества стоматологической помощи детям, находящимся в трудной жизненной

ситуации. Для оценки фактических результатов качества стоматологической помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации, были проанализированы информационно-аналитические данные о стоматологической помощи, оказанной 445 детям, (из формы 043/у и карт осмотра полости рта и клинического наблюдения); 2046 посещениях детьми стоматолога; 1611 случаях контроля качества лечения зубов по поводу кариеса путём пломбирования кариозных полостей (из протоколов заседаний врачебных комиссий).

Согласно номенклатуре ВОЗ, для оценки пораженности зубов кариесом были использованы три основных показателя:

— распространенность заболевания;

— интенсивность поражения;

— прирост интенсивности.

Для получения достоверных данных обследования и анализа результатов работы заведующего отделением была дана медико-социальная характеристика контингента обслуживания.

Критерии оценки эффективности выполнения программных мероприятий были приведены в соответствие с требованиями ВОЗ, которая предлагает различать 5 уровней интенсивности кариеса зубов в зависимости от индекса КПУ

Для оценки гигиенического состояния ротовой полости в процессе исследования использовался упрощенный гигиенический индекс (OHI-S, по Грину - Вермильону, 1964).

Определение коммунального пародонтального индекса CPI (ВОЗ, 1997) осуществлялось в целях оценки состояния тканей пародонта.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTICA - 7, V. - 14. Проводился расчет: относительных величин и их ошибок репрезентативности; средних величин, средних квадратических отклонений и средних ошибок средних арифметических величин. Применялся метод оценки достоверной разности средних и относительных величин с использованием t-критерия Стъюдента для независимых и попарно связанных величин. Достоверными признавались различия при t>2.

В главе 3 «Содержание труда и затраты рабочего времени заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник» было установлено следующее (табл. 2).

Таблица 2

Распределение соискателей должности заведующего детским стоматологическим отделением в зависимости от полноты описываемых _должностных обязанностей_

Число описанных должностных обязанностей п=411

Стаж работы до 7 лет Стаж работы более 7 лет

абс % абс %

15- 25 наименований 24 5,84±1,16 123 29,93±2,26

26- 35 наименований 51 12,41±1,63 61 14,84±1,75

36 и более наименований 49 11,92±1,60 103 25,06±2,14

Всего 124 30,35 287 69,65

Знания соискателями должности заведующего стоматологическим отделением детских поликлиник соответствующих должностных обязанностей не зависели от стажа работы по специальности. Максимально полное описание обязанностей представили 39,52±4,39% соискателей со стажем до 7 лет и 35,89±2,83% соискателей со стажем работы более 7 лет (1=0,70; р>0,05).

В общей структуре должностных обязанностей заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник 70,37±5,07% обязанностей относятся к клинической работе, 23,46±4,71% - к социальной и 6,17±2,67% - к экономической работе (рис. 1).

□ клинической направленности асоциальной направленности

□ экономической направленности

Рисунок 1 Структура функциональных обязанностей заведующих отделениями

В общей структуре затрат рабочего времени доля затрат на

клиническую работу составляла 70,81±1,01%, социальную - 27,34±0,99%,

финансово-хозяйственную деятельность - 1,70±0,29%, на прочие обязанности - 0,15±0,01% (рис. 2).

□ клиникческая работа ■ социальная работа

□ формирование результатов финансово-хозяйственной деятельности

□ прочее

Рисунок 2.Структура затрат рабочего времени заведующего детским стоматологическим отделением

Большая часть рабочего времени (68,63±0,87%), выделяемого заведующим отделением на клиническую работу, соответствовала её администрированию. Сводные данные о потребностях заведующих отделениями в рабочем времени представлены в табл. 3.

Таблица 3

Потребность в рабочем времени заведующих отделениями

Наименование обязанностей Значение показателя (часы в год)

Клинической направленности 2835,38±74,43

Социальной направленности 1094,57±24,29

Экономической направленности 67,9± 1,50

Совокупные затраты рабочего времени 4003,98±88,90

Потребность в рабочем времени заведующих детским стоматологическим отделением для обеспечения заявленного качества стоматологической помощи составила в среднем 4003,98±88,90 часа в год, что превышает показатель среднего числа рабочих часов в год на 97,43±0,35%.

В Главе 4 «Медико-социальный аудит деятельности заведующих отделениями по обеспечению качества стоматологической помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации» изложены результаты

контроля качества труда в медицинской организации, основным инструментом которой стал медико-социальный аудит.

Внедрение медико-социального аудита как формы контроля качества работы заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник сопровождалось положительным социальным эффектом. Процесс диспансеризации детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, развивался интенсивно. Рост показателя числа посещений стоматолога (185,75%) опережал рост показателя числа детей, охваченных мероприятиями диспансеризации (148,60%).

Интенсификация процесса диспансеризации сопровождалась положительными сдвигами в структуре посещений стоматолога детьми, попавшими в трудную жизненную ситуацию. Суммарная доля профилактических посещений существенно возросла с 8,38±1,04% в 2010 г. до 41,95±1,35% в 2011 г. (t=6,75; р<0,0001). Помимо этого, улучшилось гигиеническое состояние ротовой полости детей в «Д»-группах II (OHI-S2010 =3,21±013; OHI-S2011 =1,03±0,04 ) и III (OHI-S2010 =3,23±0,05; OHI-S2011 =1,02±0,01), а также в возрастных группах 6 лет - 11 лет 11 месяцев 29 дней (OHI-S2010 =3,12±0,05; OHI-S2011 =1,05±0,02) и 12 лет - 14 лет 11 месяцев 29 дней (OHI-S2010 = 3,33±0,09; OHI-S2011 = 1,08±0,03).

Процесс диспансеризации осуществлялся в условиях негативных сдвигов в структуре преморбидного фона детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. В общей структуре фоновой патологии доля психических расстройств и расстройств поведения (F00-F99) у детей существенно увеличилась с 12,85±2,50% в 2010 г. до 24,81±2,65% в 2011 г. (t=3,29; р<0,005), что уменьшило возможности реализации мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний в виде группового обучения детей необходимым гигиеническим навыкам. В 2011 г. в структуре преморбидного фона у 1,50±0,75% детей были зарегистрированы детский церебральный паралич (ДЦП) и другие паралитические синдромы (G50-G98), у 1,13±0,65% детей - болезни системы кровообращения (100-199).

Было также установлено, что интенсификация процесса диспансеризации детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, сопровождалась положительным клинико-организационным эффектом: частота посещений стоматолога в целях проведения санитарно-просветительской работы возросла с 6,84±0,94 в 2010 г. до 33,98±1,30

посещения на 100 посещений стоматолога в 2011 г. (t=6,96; р<0,0001). Среди посещений превалировали те, что связаны с проведением индивидуальной обучающей беседы. Частота таких посещений в 2010 г. составила 3,63±0,70, а в 2011 г. - уже 29,02±1,24 посещения на 100 посещений стоматолога (t=7,88; р<0,0001). Суммарная частота выполнения активных индивидуальных мероприятий по профилактике стоматологической заболеваемости увеличилась с 11,03±1,32 в 2010 г. до 75,04±1,19 случая выполнения мероприятий на 100 посещений стоматолога в 2011 г. (t=3,59; р<0,005). Доля детей, охваченных комплексными активными индивидуальными мероприятиями в виде профессиональной гигиены полости рта, местного применения фторидов и герметизации постоянных моляров, также возросла с 43,58±0,49% в 2010 г. до 56,02±0,99% в 2011 г. (t=5,92; р<0,0001).

Интенсификация процесса диспансеризации детей, попавших в трудную жизненную ситуацию, способствовала снижению суммарной частоты посещений стоматолога, связанных с диагностикой и лечением кариеса с 85,99±1,41 в 2010 г. до 41,43±1,90 посещения на 100 посещений стоматолога в 2011 г. (t=4,80; р<0,0001). При этом в результате анализа пораженности кариесом детей, попавших в трудную жизненную ситуацию, было установлено, что в 2010 г. распространенность кариеса в целом у обсуждаемого контингента составила 87,71±2,45% (у 157 детей из 179), средняя интенсивность поражения кариесом была средней по критерию ВОЗ (КПУ = 2,91±0,30). При этом в «Д»-группах II КПУ = 2,74±0,40, в «Д»-группах III КПУ = 2,81±0,18, в «Д»-группах IV КПУ = 3,17±0,66 и в «Д»-группах V КПУ = 3,32±0,69 средняя интенсивность поражения кариесом так же оставалась средней по критерию ВОЗ.

Внедрение медико-социального аудита как формы контроля качества работы заведующего детским стоматологическим отделением способствовало выявлению наиболее распространенных в 2008-2009 гг. дефектов в лечении кариеса временных и постоянных зубов: неудовлетворительных окклюзионных контактов (частота дефекта 74,29±1,77 случая на 100 случаев контроля качества пломбирования), нависающих краёв пломб (72,06±1,79) и нарушения цвета пломбы (58,89±1,96 случая на 100

случаев контроля качества пломбирования). Реализация программы работы заведующего отделением способствовала уменьшению частоты случаев оказания стоматологической помощи детям с дефектами пломбирования: частота случаев неудовлетворительных окклюзионных контактов в 2010-2011 гг. уменьшилась до 26,71 ±1,41 случая на 100 случаев контроля качества пломбирования (t=6,44; р<0,0001), нависающих краев пломб - до 27,93±1,43 (t=6,53; р<0,0001), нарушения цвета пломбы - до 41,08±1,57 случая на 100 случаев пломбирования в 2010-2011 гг. (t=5,10; р<0,0001).

В результате сравнительного анализа пораженное™ кариесом зубов у детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, было установлено, что в 2011 г. распространенность кариеса в целом у обсуждаемого контингента составила 90,98±1,76% (кариес выявлен у 242 из 266 детей), средняя интенсивность поражения кариесом соответствовала среднему уровню интенсивности по критериям ВОЗ (КПУ2011 = 3,13±0,16). При этом в «Д»-группах II (КПУ2011 = 3,03±0,45) и III (КПУ2011 =3,35±0,10) средняя интенсивность поражения кариесом осталась неизменной, а в «Д»-группах IV (КПУ2010 = 3,17±0,66; КПУ2011 = 3,56±0,74) и V (КПУ2010 = 3,32±0,69; КПУ2011 =3,63±0,75) интенсивность поражения кариесом незначительно повысилась, что связано с особенностями диспансеризируемого контингента.

Интенсификация процесса диспансеризации сопровождалась уменьшением суммарной частоты посещений стоматолога, связанных с диагностикой и лечением заболеваний пародонта (с 38,75±3,54 посещений на 100 посещений стоматолога в 2010 г. до 14,00±1,98 посещения на 100 посещений стоматолога в 2011 г. (t=6,10; р<0,0001)) и положительным клиническим эффектом в виде улучшения морфофункциональной характеристики состояния пародонта: коммунальный пародонтальный индекс CPI за два года наблюдения уменьшился с 1,40±0,23 до 0,72±0,04 балла (редукция CPI составила 0,68±0,05 балла).

ВЫВОДЫ:

1. Знание соискателями должности заведующего стоматологическим отделением детских поликлиник соответствующих должностных обязанностей не зависит от стажа работы по специальности. Максимально полное описание обязанностей представили 39,52±4,39% соискателей со стажем до 7 лет и 35,89±2,83% соискателей со стажем работы более 7 лет (t=0,70; р>0,05).

2. В общей структуре должностных обязанностей заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник 70,37±5,07% обязанностей относятся к клинической работе, 23,46±4,71% - к социальной и 6,17±2,67% - к экономической работе.

3. Фактическая потребность заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник в рабочем времени соответствует в среднем 4003,98±88,90 часа в год. Эта величина превышает показатель отраслевым нормативом, на 97,43±0,35%.

4. Медико-социальный аудит стал формой контроля качества работы заведующих детскими стоматологическими отделениями в отсутствии отраслевых стандартов качества их труда. Внедрение медико-социального аудита за два года наблюдения (2010-2011) способствовало получению:

- положительного социального эффекта, выразившегося в интенсификации процесса диспансеризации детей, находящихся в трудной жизненной ситуации: рост показателя числа посещений стоматолога (185,75%) опережал рост показателя числа детей, охваченных мероприятиями диспансеризации (148,60%);

— положительного клинико-организационного эффекта: доля детей, охваченных комплексными активными индивидуальными мероприятиями в виде профессиональной гигиены полости рта, местного применения фторидов и герметизации постоянных моляров, увеличилась с 43,58±0,49% до 56,02±0,99% (1=5,92; р<0,0001). Суммарная частота выполнения активных индивидуальных мероприятий по профилактике стоматологической заболеваемости увеличилась с 11,03±1,32 до 75,04±1,19 случаев выполнения мероприятий на 100 посещений стоматолога (1=3,59; р<0,005).

5. Результатом внедрения медико-социального аудита как формы контроля качества работы заведующего детским стоматологическим отделением за два года (2010-2011) стала положительная динамика клинических показателей качества стоматологической помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации: гигиеническое состояние ротовой полости детей улучшилось в диспансерных группах II (снижение показателя ОШ-б на 77,9±0,8%) и III (снижение показателя ОШ-э на 68,40 ±0,03%), а также в возрастных группах 6 лет — 11 лет 11 месяцев 29 дней (снижение показателя ОШ- на 66,40±0,04%); и 12 лет - 14 лет 11 месяцев 29 дней (снижение показателя ОШ-в на 67,60±0,04%);

— состояние тканей пародонта у дисиансеризируемого контингента также улучшилось: редукция коммунального пародонтального индекса СР1 составила 0,68±0,05 балла;

— средняя интенсивность поражения кариесом в целом по контингенту снизилась до средней интенсивности по критериям ВОЗ (КПУ2010 = 2,91±0,30; КПУ2011 = 3,13±016). Средний прирост интенсивности кариеса в целом по контингенту (КПУ2011- КПУ2010) имел значение - 0,22±0,04.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Организаторам стоматологической помощи детям и руководителям стоматологических поликлиник, имеющих в структуре детские отделения, рекомендуется:

— использовать методику оценки знаний должностных обязанностей заведующих отделением при проведении конкурса на замещение соответствующих вакантных должностей;

— применять методику расчета фактических затрат рабочего времени заведующих отделениями при формировании системы стимулирования труда медицинского персонала;

— использовать сведения о структуре затрат рабочего времени заведующих отделениями для обеспечения сбалансированности медицинской, социальной и экономической составляющей деятельности вверенных им подразделений.

— применять медико-социальный аудит как форму контроля качества труда заведующих стоматологическими отделениями при отсутствии возможности стандартизации их труда.

— определять динамику структуры преморбидного фона детей и использовать медико-социальный аудит как инструмент повышения качества работы заведующих детским стоматологическим отделением в условиях, характеризующихся утяжелением общесоматической патологии обслуживаемого контингента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Сенина Л.В. Роль заведующих стоматологическими отделениями детских отделений в обеспечении качества лечебно - профилактической помощи. // Материалы межвузовской научной конференции с международным участием. Москва,4 мая 2009г. - С.41 - 42.

2. E.A. Skatova, Е.М. Nosova, N. A.Andronova, L.V.Senina & I.I. Malanchuk . Analysis of GIC clinical procédures knowledge (by questionnaire poil of doctors and students) (Анализ знания методик применения СИЦ (посредством анкетирования врачей и студентов)) // Iternational journal of paediatric dentistry. - 2009. - Vol. 19. - P. 72.

3. Бинну С.И., Бутова В.Г., Сенина JI.B., Першина T.JI. Необходимость алгоритмизации работы заведующих отделениями медицинских организаций // Материалы межинститутской научной конференции с международным участием, посвященной 65 — летию окончания Второй Мировой войны. Москва, 3 сентября 2010 г. - С. 104 - 106.

4. Сенина JI.B. Знание функциональных обязанностей заведующих отделением в обеспечении качества стоматологической помощи детям // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. -2011,-№2 (08). - С.88 - 89.

5. Сенина JI.B. Результаты оценки объединённых показателей по выполнению функциональных обязанностей заведующими стоматологических отделений детских поликлиник // DentalForum. - 2011. -№3 (39).-С. 122.

6. Першина Т. Л., Бинну С.П., Сенина Л.В. Управление временем в организации работы заведующих отделениями стоматологических поликлиник // Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 140 - летию организации в России первой фундаментальной кафедры гигиены. Москва, 4 мая 2011. - С. 75 - 77.

7. Сенина Л.В. Оценка знания функциональных обязанностей соискателями должности заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2011. -№34 . - С.54 - 56.

8. Сенина Л.В. Обеспечение качества стоматологической помощи детям: мониторинг знания функциональных обязанностей заведующих отделениями // Материалы VIII Международной научно-практической конференции «Лекарство, человечество и спорт». Прага, 27 декабря 2011- 5 января 2012. -С. 11-14

9. Сенина Л.В. Оценка знания функциональных обязанностей как инструмент обеспечения качества стоматологической помощи // ГлавВрач. - 2012. - №2. - С.58 — 60.

10. Сенина JI.B., В.Г. Бутова. О контроле качества медицинской помощи детям, попавшим в сложную жизненную ситуацию // Вестник Росздравнадзора. - 2012. - № 4. - С.64 - 70.

11. Сенина Л.В., О.В. Виноградова. Социальные аспекты контроля качества стоматологической помощи // Дентал-Юг. - 2012. - № 8 (104). - С. 48-51.

12. Кисельникова Л.П., Сенина Л.В. Медико - социальный аудит деятельности заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник как инструмент контроля качества медицинской помощи детям, попавшим в сложную жизненную ситуацию // Сборник трудов VIII научно -практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы детской стоматологии и ортодонтии», посвященной 10 - летию кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии. Москва, 1 декабря 2012 года.-С. 32-33.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ №414. Тираж 100 экз.