Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Медико-социальные, психологические и клинические аспекты прерывания беременности ранних сроков методом медикаментозного аборта

На правах рукописи

ГУСЕВА Елена Николаевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ МЕТОДОМ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН»

Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор Абрамченко Валерий Васильевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гайдуков Сергей Николаевич, доктор медицинских наук профессор Сафронова Маргарита Михайловна.

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова».

Защита диссертации состоится " 22 " сентября 2005 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « 06 » июля 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Цвелев Юрий Владимирович

39$ъ

Актуальность темы диссертации

Искусственное прерывание нежелательной беременности является одним из наиболее значимых медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин (Фролова О. Г. и соавт.,2003; Юсупова А. Н. и соавт.2000,2004). Всемирная организация здравоохранения признала аборт серьезной проблемой охраны репродуктивного здоровья женщин во многих странах (ВОЗ, 1994,1999).

По мнению В. И. Кулакова (2002, 2003) проблема абортов, несмотря на установившуюся тенденцию к снижению их числа, по-прежнему требует решения. Они являются ведущей причиной материнской смертности и приводят к воспалительным заболеваниям половых органов, бесплодию, а также отрицательно влияют на течение последующих беременностей и родов, увеличивая частоту невынашивания, материнской и перинатальной патологии. Так, в 2002 году зарегистрировано 1млн 782 тыс. абортов, что на 75 тыс. меньше по сравнению с 2001 годом. Показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста в 2002 году составил 45,8 % , в 2001 году- 47,7 %.

Стратегические задачи в области охраны репродуктивного здоровья населения определены Концепцией охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000-2004 годы и Планом мероприятий по ее реализации. О.В.Шарапова (2002) отмечает также, что сохраняется высокий уровень абортов и высокий уровень осложнений после них - более 70 % женщин страдают воспалениями женской половой сферы, высок уровень эндокринных нарушений, невынашивания беременно^, бесплодия. Научная группа ВОЗ

(1999) сформулировала ряд рекоменда ме и

пришла к заключению, что медикаментозные методы выполнения искусственного аборта увеличивают возможности выбора и могут внести свой вклад в улучшение репродуктивного здоровья. Проблеме эффективности и безопасности медикаментозного аборта в отечественной литературе посвящены отдельные сообщения (Абашин В. Г., 2000; Володина Н. А. и соавт., 2001 и др.).

Цель исследования; заключалась в изучении медико-социальных, психологических факторов выбора и особенностей клинического течения медикаментозного аборта при прерывании беременности ранних сроков.

В число конкретных задач исследования входило:

1. Изучить психологические, социальные и клинические аспекты медикаментозного аборта с помощью специальных психологических опросников.

2. Разработать психологические, социальные и клинические показания для выбора медикаментозного аборта.

3. В экспериментах на животных провести сравнительную оценку эффективности антигестагенов - мифегина, мифепристона и пенкрофтона на сократительную активность миометрия беременных животных и их абортивный эффект.

4. Провести сравнительную оценку эффективности и осложнений медикаментозного аборта и вакуум - аспирации на ранних сроках беременности.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведено изучение социально-психологических особенностей женщин и их психических состояний, а также мотивов выбора медикаментозного или хирургического способа прерывания беременности. Установлено, что это зависит от социально -психологических характеристик, особенностей мотиваций и

эмоциональной сферы женщины, и от приоритета важности сохранения репродуктивного здоровья.

2. Впервые показано, что психические состояния у женщин, при медикаментозном аборте имеют ряд особенностей: они чаще переживают пониженное настроение, чаше встречаются женщины с низкой уверенностью, но в тоже время реже испытывают сильное эмоциональное напряжение перед процедурой прерывания беременности. Одновременно эти женщины реже бывают пассивными, реже испытывают высокий уровень напряжения, реже встречается повышенная ситуативная тревожность, в тоже время уровень самочувствия в группах женщин выбравших медикаментозный или хирургический аборт распределён примерно одинаково.

3.Проведено комплексное изучение особенностей клинического течения медикаментозного аборта в сочетании с применением современных ультразвуковых методов определения размеров матки в трёх проекциях, толщины эндометрия и содержимого полости матки в сопоставлении с хирургическим методом. На основании этих данных разработана математическая формула интегрального показателя линейных размеров матки, определяемая методом главных компонент

I и, имеющая диагностическое значение для неосложнённого

послеабортного периода.

4.В эксперименте на беременных крыЪах проведена сравнительная оценка эффекта вости антигестагенов-мифегина, пенкрофтона, мифепристона с целью изучения их влияния на сократительную активность миометрия и их абортивный эффект, что имеет большое значение для определения оптимальных доз антигестагенов и простагландинов в клинике. Показано, что изученные антигестагены оказывают высокий (100%) абортивный

эффект. При этом простагландин повышает моторную деятельность матки на фоне введения антипрогестинов, особенно пенкрофтона.

Практическая значимость работы

Полученные результаты исследования свидетельствуют о высокой (99,7%) эффективности медикаментозного аборта при прерывании беременности раннего срока.

Впервые установленные особенности социально-психологических и психических состояний у беременных женщин имеют практическую значимость для врача, помогающего женщине принять решение о способе искусственного прерывания беременности и специалисту, оказывающему психологическую помощь женщине на всех этапах осуществления медикаментозного аборта.

Разработаны показания для прерывания беременности раннего срока с применением мифегина.

Выявлено высоко достоверное преобладание (в 14 раз) осложнений при хирургическом прерывании беременности, что указывает на существенные преимущества медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбор женщиной медикаментозного или хирургического способа прерывания беременности зависит от социально-психологических характеристик, особенностей мотиваций и эмоциональной сферы, а также приоритета важности сохранения репродуктивного здоровья в системе жизненных ценностей.

2. Применение антигестагенов с последующим назначением простагландина оказывает у 99,7 % пациенток абортивный эффект без отрицательного влияния на организм женщины и существенно снижает частоту осложнений в послеабортном периоде.

3.Клиническое течение медикаментозного аборта , в условиях применения антигестагенов и простагландинов должно оцениваться в комплексе с применением современных ультразвуковых методов исследования, в частности определение размеров матки в трёх проекциях, толщины эндометрия, а также определения содержимого полости матки на третий - четвёртый и седьмой - десятый дни.

4.Сравнительная оценка влияния антипрогестинов (мифегин, мифепристон, пенкрофтон) на течение беременности в дозе 100 мг/ животное показало, что они - обладают 100 % абортивным эффектом. Абортивный эффект развивается на фоне усиления сократительной активности матки беременных крыс. Простагландин повышает моторную деятельность матки на фоне введения антипрогестинов, особенно пенкрофтона, что имеет важное значение для выработки наиболее рациональных доз антигестагенов и простагландинов.

Апробация работы и внедрение результатов в практику Результаты исследований внедрены в практику отдела эндокринологии репродукции ГУ НИИАГ им. Д. О. Огга РАМН, городских научно-практических центров «Даная», в женской консультации г. Раменское, Московской области.

Результаты исследований доложены на Республиканской научно- практической конференции с международным участием «Перинатальная психология» (СПб , 2003), на Республиканской научно-практической конференции «Перинатальная психология» (СПб, 2004), на 4-ом Всероссийском конгрессе по перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием «Через интеграцию наук - к сохранению репродуктивного здоровья семьи» (Москва, 2003), на конференции «Клиническая психотерапия» (СПб, 2004), на Республиканской конференции

«Критические состояния в акушерстве, неонатологии» (Петрозаводск, 2003,2004), на районной конференции акушеров - гинекологов (г.Раменское, 2003, 2004), на международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2004), на 1-ом Евро - Азиатском конгрессе (СПб, 2004).

Исследования проведены на базе ГУ НИИАГ им. Д.О. Orra РАМН (СПб), научно - практического объединения «Даная» (СПб), женской консультации г.Раменское, Московской области.

Обработка и анализ данных проведены самостоятельно. В анализе материалов соавторы оказывали консультативную помощь.

Структура в объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 121 отечественных и 209 иностранных источников. Текст иллюстрирован 16таблицами и б диаграммами.

Содержание работы Материалы и методы исследования Нами обследовано 300 беременных женщин с применением мифепристона в основной группе. Группу сравнения составили 314 беременных с абортом путем вакуум - аспирации. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, сроку беременности. Проводились клинико - лабораторное и ультразвуковое исследование в динамике у всех женщин до прерывания беременности, на 3-4—й день после прерывания и на 7— 10-й день после прерывания беременности. При этом оценивалось содержимое полости матки на наличие остатков плодного яйца, крови и толщины эндометрия. Проведен анализ особенностей

акушерско- гинекологического анамнеза, сопутствующих экстра-генитальных заболеваний.

Таким образом, всего проведено в динамике 900 ультразвуковых исследований при медикаментозном прерывании беременности и 942 ультразвуковых исследования проведено в группе сравнения, с хирургическим прерыванием беременности методом вакуум -аспирации.

У 40 беременных изучались особенности психологических характеристик выбравших медикаментозный или хирургический аборт. Применялись следующие методы изучения социально -психологических особенностей женщин:

1. Анкета пациентки; 2. Методика САННТУВ А. Н. Николаева;

3. Методика изучения самооценки и уровня притязаний по

Дембо - Рубинштейн.

Экспериментальное изучение абортивного действия антипрогестинов (мифегин, мифепристон, пенкрофтон) проводилось в опытах на 42 белых крысах самках линии Вистар, массой 180 - 210 г. О моторной деятельности матки судили по величине амплитуды и частоте биопотенциалов миометрия. Регистрацию биопотенциалов миометрия осуществляли с помощью 8-канального электроэнцефалогрофа фирмы « Officine Galileo » в острых условиях эксперимента in vivo, по методике разработанной В. В.. Корховым.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере Intel Pentium! II - 600 с применением стандартных пакетов прикладного статистического анализа (Graph Pad Instat Statistica for Windows 4, 0 Microsoft Excel 2000 и др.). Проверку гипотез о равенстве средних проводили с помощью - t - критерия Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение

В современных научных исследованиях, в основном отечественных исследователей, большое внимание уделяется правовым, этическим психологическим аспектам аборта. Однако фактору личностных психологических реакций до настоящего времени не уделялось должного внимания, и работ, посвященных данной проблеме, в отечественной литературе практически нет.

В доступной нам литературе мы не нашли сообщений о психологических особенностях женщин, выбирающих хирургический или медикаментозный аборт в сравнительном аспекте. Не изучены также в должной степени медико - социальные аспекты медикаментозного аборта. В связи с этим нами была разработана анкета для изучения медико - социальных и этических проблем медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках. Проведен сравнительный анализ психологических особенностей женщин, предпочитающих хирургический аборт и пациенток, выбравших медикаментозный метод прерывания беременности. Нами была выдвинута гипотеза, что выбор женщиной медикаментозного или хирургического способа прерывания беременности зависит от следующих психологических особенностей: социально-психологических характеристик и особенностей мотиваций; особенностей эмоциональной сферы; приоритета важности сохранения репродуктивного здоровья в системе жизненных ценностей.

В исследовании приняли участие 40 женщин, обратившихся в медицинское учреждение с целью прервать беременность. Из них 27 выбрали хирургический аборт и 13 медикаментозный. Во - первых, нами проведено изучение социально - психологических особенностей женщин и их мотивов выбора хирургического или медикаментозного

способа прерывания беременности во - вторых, изучены психические состояния женшин, выбравших хирургический или медикаментозный аборт и, в - третьих, изучены особенности ценностных ориентации женшин, отдавших предпочтение хирургическому или медикаментозному аборту.

В результате проведгнных исследований, в частности, изучение социально - психологических особенностей женщин и их мотивов выбора хирургического или медикаментозного аборта показало, что для женшин, выбравших хирургический аборт, наиболее значимым является надёжность метода. Для женшин, отдавших предпочтение медикаментозному методу прерывания беременности, самым важным оказалось стремление избежать осложнений, связанных с хирургическим вмешательством. На втором месте по значимости у женщин с хирургическим абортом находится мотив, связанный с тем, что женщина использовала этот способ прерывания беременности и ранее. Для женщин, выбравших медикаментозный аборт, второй важной причиной является безопасность метода. Третьим по степени значимости у женщин, выбравших хирургический аборт, является мотив меньших временных затрат, четвёртым доступность цены, пятым - противопоказания для использования других средств прерывания беременности. У женщин, выбравших медикаментозный аборт, на третьем месте по важности значится рекомендация этого метода врачом.

Изучение психических состояний женщин, выбравших хирургический или медикаментозный аборт, проводилось с помощью методики изучения психических состояний человека (САННТУВ) А.Н.Николаева. Продемонстрировано, что уровень самочувствия в группах женщин, выбравших медикаментозный или хирургический аборт, распределён примерно одинаково. Беременные женщины,

отдавшие предпочтение медикаментозному аборту реже бывают пассивными. Женщины, выбравшие медикаментозный аборт перед процедурой переживают пониженное настроение и одновременно реже испытывают высокий уровень напряжения. У женщин, выбравших медикаментозный аборт, реже встречается повышенная ситуативная тревожность перед процедурой прерывания беременности, а также чаше встречаются женщины с низкой уверенностью. Женщины, отдавшие предпочтение медикаментозному способу прерывания беременности, перед абортом реже испытывают сильное эмоциональное возбуждение.

При изучении особенностей ценностных ориентация женщин, отдавших предпочтение хирургическому или медикаментозному аборту использовалась методика Дембо - Рубинштейна. Пациенткам по 10 - ти балльной шкале предлагалось оценить степень важности для них успехов в 5 - ти сферах жизни: здоровье, счастье, материальный достаток, семейное благополучие, работа. Показано, что в группе женщин, выбравших медикаментозный аборт, сферы жизни по степени важности выстроились в следующем порядке: 1) здоровье - 8,7 балла; 2)счастье- 8,3 балла;3)семейное благополучие-7 баллов; 4) материальный достаток- 6,7 балла; 5) успех в работе-6,6 балла,

В группе женщин, выбравших хирургический аборт, сферы жизни получили следующие ранги:

1)счастье-8,6 балла;2)семейное благополучие-8,5 балла;3)здоровье-7,7 балла; 4) успех в работе- 7,5 балла;5) материальный достаток-7,3 балла.

Анализ полученных результатов показывает различия в ценностных ориентациях женщин, отдавших предпочтение хирургическому или медикаментозному аборту. Для женщин,

выбравших медикаментозный аборт, самым важным является здоровье. Они не только поставили его на первое место, но и показали большую разницу в оценках ценности здоровья и в оценках других сфер жизни.

Для женщин, выбравших хирургический аборт, здоровье находится на третьем месте по степени значимости.

В заключении необходимо отметить, что все женщины, выбравшие медикаментозный аборт, принадлежат к возрастной группе от 21 до 30 лет. Причинами такого распределения являются, возможно, не только возрастные противопоказания, но и большая восприимчивость молодых людей к новациям. Кроме того, большинство женщин, выбравших медикаментозный аборт, не состоит в браке. Данная социальная характеристика, видимо, связана с молодым возрастом этих пациенток. Сравнивая образовательный уровень женщин названных групп, мы видим, что среди пациенток, выбравших медикаментозный аборт образовательный уровень выше. Это предполагает у них наличие умения воспринимать и критически оценивать информацию. Анализ распределения женщин в группы по количеству детей показывает, что женщины, отдавшие предпочтение медикаментозному аборту, не имеют детей или имеют одного ребёнка. Возможно, женщины, планирующие в будущем иметь детей, выбирают метод прерывания нежелательной беременности способствующий бережному отношению к своему репродуктивному здоровью. Согласно полученным данным все женщины, решившиеся на медикаментозное прерывание беременности, приняли решение об аборте совместно с партнёром. Это может свидетельствовать о более близкой эмоциональной связи и доверительности в отношениях с партнёром.

Сравнивая результаты, полученные в ходе исследования мотивационной сферы, мы видим, что для женщин, выбравших хирургический аборт, наиболее значимым является надёжность метода. Для женщин, отдавших предпочтение медикаментозному аборту, самым важным оказалось стремление избежать осложнений, связанных с хирургическим вмешательством. Сравнительный анализ психо- эмоционального состояния показал, что уровень самочувствия в группах женщин, выбравших медикаментозный или хирургический аборт, распределён примерно одинаково. Женщины, отдавшие предпочтение медикаментозному аборту реже бывают пассивными. Пациентки, выбравшие медикаментозный аборт перед процедурой прерывания беременности чаще переживают пониженное настроение. Однако, женщины отдавшие предпочтение медикаментозному аборту реже испытывают высокий уровень напряжения. Кроме того, у женщин, выбравших медикаментозный аборт, реже встречается повышенная ситуативная тревожность перец процедурой прерывания беременности. Среди пациенток, отдавших предпочтение медикаментозному аборту, чаще встречаются женщины с низкой уверенностью. Женщины, выбравшие медикаментозный способ прерывания беременности, перед абортом р»еже испытывают сильное эмоциональное возбуждение.

Анализ полученных результатов показал различия в ценностных ориентациях женщин, отдавших предпочтение хирургическому или медикаментозному абортам.

Для женщин, выбравших медикаментозный аборт, самым важным является здоровье. Они не только поставили его на первое место, но и показали большую разницу в оценках ценности здоровья и в оценках других сфер жизни. У женщин, принявших решение

прервать нежелательную беременность хирургическим методом ценность « здоровье» находится на третьем месте по значимости.

Таким образом, в ходе исследования подтвердилась наша гипотеза о том, что выбор женщиной медикаментозного или хирургического способа прерывания беременности зависит от социально- психологических характеристик, особенностей мотивации и эмоциональной сферы, а также приоритета важности сохранения репродуктивного здоровья в системе жизненных ценностей.

Данные нашего исследования имеют практическую значимость для врача, помогающего женщине принять решение о способе искусственного прерывания беременности и специалисту, оказывающему психологическую помощь женщине на всех этапах осуществления медикаментозного аборта.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования на беременных крысах по изучению: абортивного действия мифегина, мифепристона и пенкрофтона, а также психосоматического статуса и особенностей женщин прерывающих беременность и клинического течения медикаментозного аборта позволяют прийти к заключению о существенных преимуществах медикаментозного прерывания беременности ранних сроков по сравнению с хирургическими I методами.

По возрасту беременные в основной группе распределились следующим образом. Основную группу составили женщины в возрасте от 20 до 29 лет (56,67 ± 2,861%), и от 30 до 43 лет (33,33 ± 2,722 %) женщин. Таким образом, каждая десятая беременная была в возрасте до 20 лет, половина беременных были в возрасте от 20 - 29 лет и каждая третья в возрасте от 30 до 43 лет.

Ч

Распределение обследованных женщин по паритету

Повторнобеременные составили 2/3 среди обследованных пациенток и 1 / 3 были первобеременные. При этом каждая пятая беременная была первородящая (19,33 ± 2,280%)и подавляющее большинство (80,67 ± 2,280%) составили повторнородящие женщины.

В аспекте нашего исследования, существенное значение представляют социальные и медицинские показания причин прерывания беременности ранних сроков.

Социальные и медицинские показания причин прерывания беременности ранних сроков.

82;31%^_--1 О Социальные показания

■ Медицинские показания

□ Нежелание сохранения

бврММНМОСИ!

Как видно, подавляющее болыпинство(2/3) пациенток осуществляли прерывание беременности по социальным показаниям и 1 /3 пациенток из - за нежелания сохранения беременности. Обращает

на себя внимание то обстоятельство, что по медицинским показаниям прерывание беременности было осуществлено лишь у 4-ёх пациенток (1,34 ± 0, 664 %), причиной которого явился приём антибиотиков в момент зачатия.

С целью разработки наиболее рациональной схемы применения антигестагенов для прерывания беременности, нами предварительно был проведен эксперимент на животных по сравнительному изучению абортивного действия трёх антигестагенов (мифегина, мифепристона, пенкрофтона).

Были проведены две серии опытов. В первой серии исследования проводились с антигестагенами на 42 крысах. Животные были поделены на 6 групп. Крысам 1 - ой группы орально вводили антигестаген мифегин в дозе 100 мг / животное (что адекватно 10 мг / кг у женщин), крысам 2-ой группы - уменьшенную дозу (10 мг / животное). Крысы 3 - ей группы получали мифепристон в дозе 100мг / животное, 4 - ой в дозе 10 мг / животное соответственно. Все препараты в указанных дозах вводили на 9 - 10 дни беременности (постимплантационный период). Проводили наблюдение в течение последующих 7-8 дней с целью выявления возможных признаков прерывания беременности (кровянистые выделения из влагалища). Всех животных вскрывали на 16 день беременности; осуществляли ревизию полости матки. Учитывали наличие живых и мёртвых плодов, мест резорбции и имплантации.

Испытанные препараты в дозе 100 мг /животное прерывают беременность у всех подопытных животных. При вскрытии на 16 день беременности в матке были отмечены слабо выраженные места имплантаций, гиперемия и отёчность стенок матки. Плоды в матке отсутствовали. При десятикратном уменьшении дозы (10 мг /животное) беременность сохранялась у всех крыс.

Во второй серии опытов изучали влияние антипрогестинов (мифегин, мифепристон, пенкрофтон) в сниженных дозах (10 мг /животное) при последующем оральном введении простагландина (мизопростол в дозе 4 мкг/животное) на течение беременности. Полученные данные свидетельствуют о том, что последовательное введение мифегина и мизопростола в указанных дозах не вызывало прерывание беременности. Количество мест имплантации и плодов к моменту вскрытия животных соответствовало показателям контрольной группы. В случае введения мифепристона и мизопростола отмечено абортивное действие у 25 % животных, у 50% наблюдали неполный аборт. Про совместном введении пенкрофтона и мизопростола отмечен абортивный эффект у 35 % животных, у 65% наблюдали неполный аборт. В случаях, которые расценивали как неполный аборт, в матке обнаруживали кровянистое содержимое, количество мест имплантации превышало количество плодов, в полости матки имелись живые, соответствующие сроку беременности, и мацерированкые плоды.

Таким образом, все испытанные антипрогестины (мифегин, мифепристон, пенкрофтон в дозе 100мг/ животное обладали 100% абортивным эффектом. В дозе 10 мг / животное препараты не прерывали беременность. Однако, антипрогестины мифепристон и пенкрофтон в дозе 10 мг / животное в сочетании с простагландином (мизопростолом 4 мкг/ животное) обладают более выраженным действием, чем мифегин.

В специальной серии опытов нами было изучено влияние пенкрофтона (10 мг /животное) и мизопростола (4 мкг/ животное) на сократительную активность миометрия беременных крыс, регистрируемую посредством снятия биопотенциалов матки на 8 -канальном электроэнцелографе. Крыс наркотизировали смесью

уретана и оксибутирата натрия. На 9 - й день беременности семи крысам вводили пенкрофтон и через 36 часов снимали показатели амплитуды и частоты биопотенциалов, что принимали за исходный уровень (100 %). Затем, внутрибрюшинно вводили мизопростол. Наблюдения проводили в течение 120 минут. Показатели сравнивали с контрольными животными (беременные крысы, получавшие физиологический раствор) и исходным уровнем Результаты опытов отражены в таблице № 1.

Таблица№1.Биопотенциалы миометрия беременных крыс при введении мизопростола (4 мкг/ животное) на фоне пенкрофтона (10 мкг/ кг).

Препарат Биопотенциалы Исходное Через 20 Через 60 Через 120

матки значение минут минут минут

1 100 97,6 ± 3,2 99,3 ±2,8 102,1 ±3,4

Контроль

2 100 101,1 ±2,5 100,0 ±3,1 99,2 ±4,1

Примечание: 1 - частота биопотенциалов 2 - частота биопотенциалов;

• - достоверное различие с исходным уровнем (Р < 0,05).

Как видно из таблицы №1 через 60 минут после введения простагландина отмечали некоторое увеличение амплйтуды и частоты биопотенциалов, что свидетельствует об усилении сократительной деятельности матки. Этот эффект сохранялся и через 120 минут от начала наблюдения.

Таким образом, в проведенных опытах, нами было отмечено, что абортивный эффект, зарегистрированный ранее, развивается на фоне усиления сократительной активности матки беременных крыс.

Простагландин повышает моторную деятельность матки на фоне введения антипрогестинов, особенно пенкрофтона.

Нами изучена клиническая эффективность мифегина у 300 беременных женщин при прерывании беременности раннего срока (основная группа). Группу сравнения составили 314 беременных с мини-абортом путём вакуум-аспирации. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, сроку беременности. В результате проведенных климико-экспериментапьных исследований нами разработаны показания и противопоказания для прерывания беременности ранних сроков с применением мифегина.

Большое внимание в процессе проведения исследования уделялось времени появления кровянистых выделений, а также их длительности в условиях применения мифегина. Этот вопрос имеет большое научно - практическое значение, так как согласно данным современной литературы (ВОЗ, 1999) у 60 - 65 % пациенток кровянистые выделения появляются до применения простагландинов. Учитывая особую важность данного симптома в клинике прерывания ранних сроков беременности, нами проведен детальный анализ времени появления кровянистых выделений после назначения мифегина. Эти данные представлены в таблице № 2.

Таблица№ 2.Время появления кровянистых выделений после

применения мифегина

Сутки Количество Проценты

Первые 18 6,00 ±1,37%

Вторые 235 78,33 ± 2,38%

Третьи 42 14,00 ±2,00 %

Четвёртые 5 1,67 ± 0,74 %

Как видно из таблицы №2, у основного количества обследованных женщин - у 235 (78,33 ± 2,38 %) время появления кровянистых выделений отмечено на вторые сутки и лишь у 18 (6,00 ± 1,37 %) время появления кровянистых выделений отмечено в первые сутки после введения мифегина. У 42 (14,00 ± 2,00 %) время появления кровянистых выделений отмечено на третьи сутки, т.е.после введения простагландина и лишь у 5-ти (1,57 ± 0,74 %) - на четвёртые сутки. Учитывая отсутствие данных в литературе о времени появления кровянистых выделений (по суткам) с момента введения мифегина эти данные имеют важное практическое значение, так как у 84 % обследованных нами женщин время появления кровянистых выделений приходится на первые и особенно вторые сутки после применения мифегина. Установлено, что в условиях применения мифегина у 6 % женщин кровянистые выделения появлялись в первые сутки и у 80 % на вторые сутки. Таким образом, у основного количества обследованных женщин, время появления кровянистых выделений отмечено на вторые сутки, что превышает данные ВОЗ по применению мифегина на 20 %.Кроме того, данные представленные в таблице №2, имеют значение при изучении вопроса о времени начала изгнания «продуктов зачатая» (концепта) после применения простагландина. Данные представлены в таблице № 3.

Табпица№3.Время начала изгнания продуктов зачатия после

применения простагландинов

Сутки по счёту Количество Проценты

первые 280 93,33 ±1,44 %

вторые 13 4,33 ± 1,18 %

третьи 4 1,33 ±0,66 %

четвёртые 1 0,33 ±0,33 %

пятые 1 0,33 ± 0,33 %

не произошло 1 0,33 ±0,33 %

Как видно из таблицы №3 у подавляющего большинства обследованных женщин (93,33 ±1,44 %) изгнание продуктов зачатия после приёма простагландина наступило в первые сутки и лишь у 13 (4,33 ± 1,18 %) женщин-на вторые сутки. Важно подчеркнуть, что, по нашему мнению, время появления кровянистых выделений ещё не указывает на время начала изгнания продукта зачатия (концепта), о чём свидетельствуют наши данные клинических и ультразвуковых исследований в динамике: до прерывания, на 3 - 4 - ые сутки и 7 - 10 - ые сутки после прерывания беременности в условиях применения мифегина и простагландина. Учитывая отсутствие данных о времени начала изгнания продуктов зачатия после применения простагландина, нами было показано, что у каждой третьей пациентки этот процесс происходит в течение первых пяти - шести часов. При этом среднее время начала изгнания продуктов зачатия происходит в течение 12-ти часов (с доверительными интервалами - от 10,37до 14,05 часа).

Большое значение в плане контроля эффективности прерывания беременности раннего срока имеют УЗ - методы исследования, которые должны включать определение наличия или отсутствия плодного яйца, содержимого полости матки на предмет остатков плодного яйца и крови, размеры матки в трёх проекциях. УЗИ необходимо проводить в обязательном порядке на 3 - 4 и 7 -10 сутки с одновременным определением толщины эндометрия и характера содержимого полости матки с целью констатации полного изгнания продуктов зачатия и исключения наличия прогрессирующей беременности.

В результате изучения размеров матки в трёх проекциях и нами была разработана математическая формула интегрального показателя линейных размеров матки, определяемая методом главных компонент.

Объём - это произведение размеров по трём стандартным измерениям, а размер- это интегральный показатель, полученный методом главных компонент.

Этот метод позволяет описывать 73 % наблюдаемой изменчивости линейных размеров матки. При этом достаточным считается 65 % , что позволяет определить точный срок беременности,

эффективность применяемых средств для прерывания беременности и неосложнённое течение послеабортного периода. Формула интегрального показателя выглядит следующим образом : 0,59х + 0,42у + 0,69г, где длина х - длина матки; у - ширина матки; г- передне - задний размер матки.

Кроме того, необходимо учитывать длину плодного яйца (ДЛЯ), которая по нашим данным составила 10,91 ± 0,28 мм (доверительные интервалы находились в пределах от 10,36 до 11,46мм). Статистическое отклонение составило 4,916948.

Определение содержимого полости матки по данным УЗИ на 3-4 сутки представляется чрезвычайно важным, так как в эти сроки у 2/3 пациенток отмечена нормальная ультразвуковая картина полости матки. В то же время нами выявлена у каждой третьей пациентки наличие крови. Нам представляется, что у 30 % женщин наличие крови, очевидно, обусловлено недостаточным эффектом простагландина на сократительную активность миометрия. Не исключено, что это обусловлено особенностями действия мифегина и простагландина на рецепторы и сосуды эндометрия матки, что косвенно подтверждается увеличением размеров матки на 7 - 8 мм на 3-й - 4-ые сутки по данным УЗИ.

Согласно по данным Мельник Т.Н. в клинико - морфологических исследованиях показано, что может иметь место и другой механизм действия указанных препаратов. Было обнаружено, что линия

отторжения формирующейся плаценты проходила по терминальным окончаниям якорных ворсин и остаточным фрагментом базальной оболочки, состоящей из пластов цитотрофобласта и децидуальных клеток в полости эмбрионального мешка.

Непосредственный механизм отторжения заключался в формировании гематомы в толще базальной пластинки с переходом её в близлежащее межворсинчатое пространство.

Нами впервые проведена сравнительная оценка толщины эндометрия при медикаментозном и хирургическом прерывании беременности. Установлено, что разница в средней величине толщины эндометрия составляет 4 мм между медикаментозным и хирургическим методах прерывания беременности(12, 32 мм против 8, 0 мм, р < 0,001). Это, вероятно, указывает на более физиологичное воздействие на эндометрий медикаментозного метода прерывания беременности в условиях применения мифегина. При изучении длительности кровянистых выделений в условиях медикаментозного прерывания беременности ранних сроков наши данные не отличаются от данных литературы (Абашин В. Г. и соавт., 2000;в03,1999.).Чётко прослеживается статистически достоверно большая длительность кровянистых выделений при медикаментозном прерывании беременности (р < 0,001).

Так, длительность кровянистых выделений в течение 6-7 суток при медикаментозном прерывании беременности отмечена у 60 % пациенток; 8-10 суток у 20,67%; 11-14 суток-у 15%; более 14 суток - у 4,33 % пациенток.

Большое значение при внедрении новых технологий при прерывании беременности придаётся детальному анализу ближайших и отдалённых осложнений при производстве аборта. При медикаментозном прерывании беременности у 2-х из 300

обследованных пациенток отмечены осложнения в виде эндометрита (0,33 %) и прогрессирующей беременности (0,33 %).

В то же время при хирургическом прерывании у 27 пациенток отмечены различного рода осложнения: эндометрит - 7 пациенток; прогрессирующая беременность - у 5 пациенток; остатки плодного яйца - у 15 пациенток.

Таким образом, выявлено высоко достоверное преобладание в 14 раз осложнений при хирургическом прерывании беременности

(р<0,001), что указывает на существенные преимущества медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках. Нами сделана попытка выявления факторов риска с учётом данных акушерско-гинекологического анамнеза и особенностей течения медикаментозного аборта.

В результате проведения исследования с использованием корреляционных методов анализа не выявлена корреляционная зависимость между представленными факторами риска и осложнениями, которые могут иметь место при медикаментозном и хирургическом методами прерывания беременности.

Выводы

1. Выбор женщиной медикаментозного или хирургического способа прерывания беременности зависит: а) от социально -психологических характеристик; б) от особенностей мотиваций и эмоциональной сферы; в) от приоритета важности сохранения репродуктивного здоровья в системе жизненных ценностей. Женщины, выбравшие медикаментозный аборт, принадлежат к возрастной группе от 21 до 30 лет(100%), что указывает, на большую восприимчивость молодых пациенток к новациям; большинство женщин не состоит в браке(69,2%), их образовательный уровень

выше, не имеют детей(30,8%) или имеют одного ребёнка, принимали решение об аборте совместно с партнёром.

2. При изучении особенностей ценностных ориентации женщин, отдавших предпочтение медикаментозному аборту выявлено, что самым важным является здоровье, которое было поставлено на первое место. Для выбравших хирургический аборт здоровье находится на третьем месте по степени значимости. В равной степени это касается и оценки других сфер жизни.

3. Психические состояния у женщин, отдавших предпочтение медикаментозному аборту показывают, что эти женщины реже бывают пассивными, перед процедурой прерывания беременности, чаще переживают пониженное настроение, реже испытывают высокий уровень напряжения, реже встречается повышенная ситуативная тревожность и чаще встречаются женщины с низкой уверенностью,но в тоже время перед абортом реже испытывают сильное эмоциональное возбуждение.

4. Для женщин, выбравших хирургический аборт, наиболее значимым является надёжность метода и мотив, что женщина использовала этот способ прерывания и ранее. Третьим по степени важности является мотив меньших временных затрат, четвёртым - доступность цены, пятым - противопоказания для использования других средств прерывания беременности.

5. В опытах на беременных крысах установлено, что все испытанные антипрогестины (мифегин, мифепристон, пенкрофтон) в дозе 100мг/ животное обладали 100 % абортивным эффектом. В дозе 10 мг/ животное препараты не прерывали беременность. Однако, антипрогестины ( мифепристон и пенкрофтон ) в дозе 10 мг/ животное в сочетании с простагландином (мизопростолом ) 4 мкг/животное обладают более выраженным действием, чем мифегин.

6.Абортивный эффект антипрогестинов развивается на фоне усиления сократительной активности матки беременных крыс. Простагланднн (мизопростол) повышает моторную деятельность матки на фоне введения антипрогестинов, особенно пенкрофтона.

7. Частота осложнений медикаментозного аборта составила 0, 66 % против 8,6 % при абортах, выполненных методом вакуум - аспирации. В структуре осложнений медикаментозного аборта отмечены эндометрит и прогрессирующая беременность, с последующей вакуум-аспирацией содержимого матки. При хирургическом прерывании беременности преобладали следующие осложнения: остатки плодного яйца, прогрессирующая беременность, эндометрит.

8. Клиническая эффективность медикаментозного аборта отмечена у 99, 7 % женщин против 93,5 % при абортах, выполненных методом вакуум - аспирации (р < 0,005 %).

Практические рекомендации

1. Выбор женщиной медикаментозного или хирургического способа прерывания беременности зависит от социально - психологических характеристик, особенностей мотивации и эмоциональной сферы, а также приоритета важности сохранения репродуктивного здоровья в системе жизненных ценностей, что имеет практическую значимость для врача, помогающего женщине принять решение о способе искусственного прерывания беременности, а также специалисту, оказывающему психологическую помощь женщине на всех этапах осуществления медикаментозного аборта.

2. Рекомендуется для оценки психологического статуса использовать следующие психологические опросники:

а) анкета социально - психологического статуса пациентки; б) психического состояния женщины; в) ценностные ориентации пациентки.

3.Медикаментозный аборт показан при прерывании маточной беременности сроком до 49 дней аменореи, при длине плодного яйца по данным УЗИ - от 10,39мм до 11,52 мм.

4. Противопоказаниями для медикаментозного аборта являются: наличие тяжелой экстрагенитальной патологии, длительное применение глюкокортикоидов, геморрагические нарушения, подозрение на внематочную беременность, острые гинекологические заболевания женских половых органов, беременность, возникшая на фоне применения внутриматочной контрацепции, беременность после отмены гормональной контрацепции.

4. Повторный осмотр пациентки целесообразно проводить через 72 -96 часа (на 3-4 сутки) с момента приёма анткпрогестина (мифегина), с обязательным проведением УЗИ для исключения неполного аборта.

5.Следующий осмотр и УЗИ осуществлять на 7 - 10 сутки для определения дальнейшей тактики индивидуальной коррекции менструального цикла и выбора средств контрацепции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Психосоматический статус беременных женщин и медико -социальные аспекты медикаментозного аборта на ранних сроках

«

беременности. // Перинатальная психология и медицина. )

Профилактика, психокоррекция, психотерапия нервно - психических расстройств. Сборник научных работ по материалам И-ой Международной конференции под ред. И. В. Добрякова. - Санкт -Петербург, 3-5 октября 2003 г. - С.62 - 65 (соавт. Абрамченко В. В., Микиртичан Г. Л.).

2. Современные представления о применении мифепристона в акушерской практике.//Перинатальная психология и медицина.Профилактика, психокоррекция, психотерапия нервно -

психических расстройств. Сборник научных работ по материалам II -ой Международной конференции под ред. И. В. Добрякова. - Санкт -Петербург, 3-5 октября 2003 г. - С. 98 - 99 (соавт. Абрамченко В. В., Курчишвили В. И.).

3. Медико - социальные и этические проблемы медикаментозного аборта.// Перинальная психология и медицина. Профилактика, психокоррекция, психотерапия нервно - психических расстройств. Сборник научных работ по материалам II Международной конференции под ред. И. В. Добрякова - Санкт - Петербург, 3 -5октября 2003 г. - С. 102- 103 (соавт. Абрамченко В. В., Микиртичан Г. Л.).

4. Психлогические аспекты и психологические последствия медикаментозного аборта// Перинатальная психология и медицина. Профилактика, психокоррекция, психотерапия нервно - психических расстройств. Сборник научных работ по материалам П - ой Междунардной конференции под редакцией И.В. Добрякова.- Санкт -Петербург, 3 -5 октября 2003 г. - 103 - 105 (соавт. Абрамченко В. В., Курчишвили В. И.).

5. Опыт медикаментозного прерывания беременности в первом триместре // Материалы У Российского форума «Мать и дитя ». -

» Тезисы докладов.- Москва , 6-10 октября 2003 г. С. 326 - 327 (соавт.

Абрамченко В. В., Курчишвили В. И., Карпов А. Б.).

6. Психологическая, социальная и материальная поддержка в период беременности и родов// Медико - психологические аспекты современной перинатологии. Книга материалов 4 ого Всероссийского конгресса по пренатальной и перинатальной психологии , психотерапии, психотерапии, перинатологии с международным участием».Через интеграцию наук - к сохранению репродуктивного

здоровья семьи.». - Москва. Изд - во Института психотерапии, 2003 г. - С. 85- 86 (соавт. Абрамченко В. В., Убайдатова Б.А., Карагулян P.P. и др.)

7. Психосоматические и медико - социальные аспекты медикаментозного аборта в условиях применения мифепристона.// Медико - психологические аспекты современной перинатологии. Книга материалов 4 -го Всероссийского конгресса по пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием « Через интеграцию наук - к сохранению репродуктивного здоровья семьи. - Москва : изд-во Института психотерапии , 2003г.- С. 121( соавт.Абрамченко В.В., ГлущенкоС.И., Микиртичан Г. Л.).

8. Анкета для изучения медико - социальных и этических проблем медикаментозного прерывания беременности на ранних её сроках// Медико - психологические аспекты современной перинатологии. Книга материалов 4 -го Всероссийского конгресса по пренатальной и перинатальной психологии,психотерапии и перинатологии с международным участием « Через интеграцию наук - к сохранению репродуктивного здоровья семьи» - Москва .: Изд - во Института психотерапии, 2003 г. - С. 129 - 130 ( соавт. Абрамченко В. В., Микиртичан Г. JL, Глущенко С. И.).

9. Принципы взаимоотношений медикаментозных и психотерапевтических вмешательств в акушерской практике.// Медико -психологические аспекты современной перинатологии. Книга материалов 4 -го Всероссийского конгресса по пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием « Через интеграцию наук - к сохранению репродуктивного здоровья семьи ».- Москва. Изд - во Инстиута психотерапии, 2003 г. - С . 134 - 135 ( соавт. Убайдатова Б. А., АбрамченкоВ.В.,Осепаишвили М.Н. и др.).

10 Мизопростол в акушерстве и гинекологии. Руководство для врачей. Санкт - Петербург. Изд - во : «Петрополис» . 2004 г. - С. 192 ( соавт. Абрамченко В. В., Курчишвили В. И.).

11. Комплексная психологическая диагностика в акушерстве.// Всеармейская научно - практическая конференция и сборы военных гинекологов. « Актуальные вопросы военной гинекологии », 21 мая 2004 г.- Материалы конференции,Санкт - Петербург, 2004 Г.-С.21- 24 (соавт. Глушенко С.И., Киселёв А. Г.,Абрамченко В.В.Шадрин А. П.).

12. Психологический статус женщин, склонных к прерыванию беременности.// Всеармейская научно - практическая конференция и сборы военных гинекологов. «Актуальные вопросы военной гинекологии », 21 мая 2004г. - Материалы конференции, Санкт - Петербург, 2004г. -С. 43 - 45.(соавт. Глущенко С. И. , Киселёв А. Г., Абрамченко В.В., Шадрин А. П.).

13. Психоэтиологические факторы возникновения бесплодия. // Всеармейская научно - практическая конференция и сборы военных гинекологов. « Актуальные вопросы военной гинекологии» , 21 мая 2004 г.-Материалы конференции,г.Санкт-Петербург,2004г -С.45-46. (соавт.ГлущенкоС. И., Киселёв А.Г., Абрамченко В. В., Шадрин А. П.)

14. Сравнительный анализ абортивного действия антипрогестинов в эксперименте. // Современные технологии диагностики и лечения в акушерско - гинекологической практике. Материалы Всероссийской научно - практической конференции акушеров - гинекологов, 25 - 26 марта 2004 г. - Саранск , 2004г. - С. 57 - 58.( соавт. Корхов В. В., Абрамченко В. В.).

15.Применение мифепристона для искусственного прерывания беременности раннего срока.// Научно - практический журнал « Акушерство и гинекология. - 2004. - С. 41 - 42. ( соавт. Абрамченко В. В., Курчишвили В. И., Карпов А. Б.).

16.Терапевтический аборт с применением простагландинов и антигестагенов с учётом психосоматического статуса беременных.//Х1 национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. Докладов. - Москва, 2004. - С.133. - (соавт.Абрамченко ВВ., Микиртичан Г. Л.).

17. Мифегин в подготовке шейки матки к хирургическому вмешательству Л XI национальный конгресс « Человек и лекарство»: Тез. Докладов. - Москва,2004. - С. 134. - (соавт. Курчишвили В.И., Абрамченко В. В.).

18. Перспективы применения мифепристона в акушерстве и гинекологии.// XI национальный конгресс « Человек и лекарство»: Тез. Докладов. - Москва,2004. - С.55. - (соавт. Абрамченко В. В.).

19. Мифегин в сочетании с простагландинами для прерывания беременности в первом триместре.// XI национальный конгресс « Человек и лекарство»: Тез. Докладов. - Москва,2004. -С.55. - ( соавт. Абрамченко В. В.).

Подписано в печать Н р'г 05 Формат 60x84 '/|4.

Объем 2 пл.__Тирах юо экз._Заказ № €16

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

114258

РНБ Русский фонд

2006-4 9953

i

i

Актуальность темы диссертации

Искусственное прерывание нежелательной беременности является одним из наиболее значимых медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин (Фролова О. Г. и соавт., 2003; Юсупова А.Н. и соавт.2004).

Всемирная организация здравоохранения признала аборт серьёзной проблемой охраны репродуктивного здоровья женщин во многих странах (ВОЗ, 1994,1999).

По мнению В.И. Кулакова (2002, 2003) проблема абортов, несмотря, на установившуюся тенденцию к снижению их числа, по-прежнему требует решения. Они являются ведущей причиной материнской смерти и приводят к воспалительным заболеваниям половых органов, бесплодию, а также отрицательно влияют на течение последующих беременностей и родов, увеличивая частоту невынашивания, материнской и перинатальной патологии. Так в 2002 году зарегистрировано 1 млн.782 тыс. абортов, что на 75 тыс. меньше по сравнению с 2001 годом. Показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста в 2002 году составил 45,8% , в 2001 году - 47,7%.

Стратегические задачи в области охраны репродуктивного здоровья населения определены Концепцией охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000-2004 годы и Планом мероприятий по ее реализации. О.В. Шарапова (2002) отмечает также, что сохраняется высокий уровень абортов и высокий уровень осложнений после них - более 70% женщин страдают воспалениями женской половой сферы, высок уровень эндокринных нарушений, невынашивания беременности, бесплодия. Высокий уровень материнской смертности во многом также обусловлен абортами, удельный вес которых в общей структуре материнской смертности составляет 1/4 от всех случаев.

В то же время, за последние 3 года имеет место снижение абсолютного числа абортов на 11,3% и, что особенно важно в возрастной группе подростков до 14 лет - на 30,4%, от 15-19 лет - на 15,9%, криминальных абортов - на 13,3%, материнской смертности после абортов - на 16,2%. Соотношение числа абортов к числу родившихся живыми и мертвыми на протяжении последнего десятилетия в России стойко сохранялось на уровне 2:1, однако в 2001 году оно снизилось до 1,42:1. Эти данные указывают на то, что в России искусственный аборт продолжает оставаться основным, хотя и небезопасным, средством регулирования рождаемости, о чем свидетельствуют такие показатели, как отношение числа абортов к числу родившихся живыми и мертвыми и число абортов на 1000 женщин репродуктивного возраста. (Фролова О. Г и соавт., 2003 и др.).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ, 1999) при рассмотрении эпидемиологии искусственного аборта, эффективности и безопасности применяемых методов и организации службы выполнения абортов, сделала ряд рекомендаций, включая следующие: «Разработать нехирургический метод выполнения аборта, нетоксичный для женщины и нетератогенный при применении эффективней дозы, надежно обеспечивающей полное изгнание продуктов зачатия, пригодный для применения в неклинических условиях и экономически приемлемый для женщин во всех странах». Кроме того, научная группа ВОЗ (1999) сформулировала ряд рекомендаций по данной проблеме и пришла к заключению, что, во-первых, медикаментозные методы выполнения искусственного аборта увеличивают возможности выбора и могут внести свой вклад в улучшение репродуктивного здоровья, и, во-вторых, необходимы дальнейшие исследования для улучшения современных медикаментозных методов выполнения искусственного аборта посредством выявления новых фармацевтических средств с характеристиками, превосходящими характеристики ныне существующих препаратов, или с другим механизмом действия.

Среди демографических и социальных факторов важно учитывать: возраст, семейное положение, число родов, социально-экономическое положение, этническую принадлежность, срок беременности.

Проблеме эффективности и безопасности медикаментозного аборта в отечественной литературе посвящены отдельные сообщения (Абашин В.Г., 2000; Володина Н. А. и соавт., 2001).

При сравнении медикаментозных методов и вакуумной аспирации при прерывании беременности ранних сроков. Существующие данные позволяют предположить, что медикаментозный аборт при помощи мифепристона в сочетании с простагландином и аборт при помощи вакуумной аспирации приблизительно одинаково эффективны в отношении прерывания беременности со сроком аменореи до 49 дней (при обоих методах частота неудач и продолжении беременности равна приблизительно 0,5% -1% случаев).

В настоящее время ещё предстоит определить подходящий простагландин и оптимальную его дозу для применения после введения мифепристона при различных сроках беременности. Также неясно, влияет ли доза мифепристона, тип и доза простагландина и взаимодействие этих двух агентов на эффективность схемы вмешательства и вид неудач. Недостаточно изучены психологические и социальные аспекты при применении медикаментозного аборта.

Цель и задачи работы Цель исследования заключалась в изучении медико-социальных, психологических и клинических факторов выбора медикаментозного аборта для прерывания береме1 ности ранних сроков.

Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить психологические, социальные и клинические аспекты медикаментозного аборта с помощью специальных психологических опросников.

2. Разработать психологические, социальные и клинические показания для медикаментозного аборта.

3. В экспериментах на животных провести сравнительную оценку эффективности антигестагенов — мифегина, мифепристона и пенкрофтона на сократительную активность миометрия беременных животных и их абортивный эффект.

4. Провести сравнительную оценку эффективности медикаментозного аборта и вакуум-аспирации на ранних сроках беременности.

Научнаг новизна и практическая значимость работы

Впервые проведено изучение социально-психологических особенностей женщин и их психических состояний, а также мотивов выбора медикаментозного или хирургического способов прерывания беременности. Установлено, что это зависит от социально-психологических характеристик, особенностей мотивации и эмоциональной сферы женщины, и от приоритета важности сохранения репродуктивного здоровья; показано, что психические состояния у женщин, при медикаментозном аборте имеют ряд особенностей. Проведено комплексное изучение особенностей клинического течения медикаментозного абс рта в сочетании с применением современных ультразвуковых методов определения размеров матки в трёх проекциях, толщины эндометрия и содержимого полости матки в сопоставлении с хирургическим методом. На основании этих данных разработана математическая формула интегрального показателя линейных размеров матки, определяемая методом главных компонент и, имеющая диагностическое значение для неосложнённого послеабортного периода.

Также, установлено, что появление кровянистых выделений после назначения антигестагенов у подавляющего большинства приходится на вторые сутки, а изгнание «продуктов зачатия» после назначения простагландинов у большинства женщин происходит в течение первых 5 — 6 часов.

Впервые в эксперименте на беременных крысах проведена сравнительная оценка эффективности антигестагенов — мифегина, пенкрофтона, мисЬепрстона с целью изучения их влияния на сократительную активность миометрия и их абортивный эффект.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбор женщиной медикаментозного или хирургического способа прерывания беременности зависит от социально - психологических характеристик, особенностей мотивации и эмоциональной сферы, а также приоритета важности сохранения репродуктивного здоровья в системе жизненных ценностей.

2. Клиническое течение медикаментозного аборта в условиях применения антигестагенов и простагландинов должно применяться в комплексе с применением современных ультразвуковых методов исследования, в частности определение размеров матки в трёх проекциях, толщины эндометрия, а также определения содержимого полости матки на третий-четвёртый и седьмой—десятый дни после прерывания беременности.

3. Применение антигестагенов с последующим назначением простагландина оказывает у 99,7% ппациенток абортивный эффект без отрицательного влияния на организм женщины и существенно снижает частоту осложнений в послеабортном периоде.

4. Сравнительная оценка влияния антипрогестинов (мифегин, мифепристон, пенкрофтон) на течение беременности в дозе 100 мг/ животное — обладали 100% абортивным эффектом. Абортивный эффект развивается на фоне сократительной активности матки беременных крыс. Простагландин повышает моторную деятельность матки на фоне введения антипрогестинов, особенно пенкрофтона, что имеет важное значение для выработки наиболее рациональных доз антигестагенов и простагландинов.

Апробация работы и внедрение результатов в практику Результаты исследований внедрены в практику отдела эндокринологии репродукции ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН, городских научно-практических центров «Даная», в женской консультации г. Раменское, Московской области.

Результаты исследований доложены на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Перинатальная психология» (СПб, 2003), Республиканской научно-практической конференции «Перинатальная психология» (СПб, 2004), на 4-ом Всероссийском конгрессе по перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием «Через интеграцию наук - к сохранению репродуктивного здоровья семьи» (Москва, 2003), на конференции «Клиническая психотерапия» (СПб, 2004), на Республиканской конференции «Критические состояния в акушерстве, неонатологии» (Петрозаводск, 2003, 2004), на межрайонной конференции акушеров- гинекологов (г. Раменское, 2003, 2004), на международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), на 1-ом Евро-Азиатском конгрессе (СПб, 2004). Исследования проведены на базе ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН (СПб), научно-практического объединения «Даная» (СПб), женской консультации г. Раменское, Московской области. Обработка и анализ данных проведены самостоятельно. В анализе материалов соавторы оказывали консультативную помощь.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 121 отечественных и 209 иностранных источников и приложения. Текст иллюстрирован 16 таблицами и 6 диаграммами.

ВЫВОДЫ

1. Выбор женщиной медикаментозного или хирургического способа прерывания беременности зависит: а) от социально-психологических характеристик; б) от особенностей мотиваций и эмоциональной сферы; в) от приоритета важности сохранения репродуктивного здоровья в системе жизненных ценностей. Женщины, выбравшие медикаментозный аборт, принадлежат к возрастной группе от 21 до 30 лет (100%), что указывает, на большую восприимчивость молодых пациенток к новациям; большинство женщин не состоит в браке(69,2%), их образовательный уровень выше, не имеют детей(30,8%) илл имеют одного ребёнка, принимали решение об аборте совместно с партнёром.

2. При изучении особенностей ценностных ориентаций женщин, отдавших предпочтение медикаментозному аборту, выявлено, что самым важным является здоровье, которое было поставлено на первое место. Для выбравших хирургический аборт здоровье находится на третьем месте по степени значимости. В равной степени это касается и оценки других сфер жизни.

3. Психические состояния у женщин, отдавших предпочтение медикаментозному аборту показывают, что эти женщины реже бывают пассивными перед процедурой прерывания беременности, чаще переживают пониженное настроение, реже испытывают высокий уровень напряжения, реже встречается повышенная ситуативная тревожность и чаще встречаются женщины с низкой уверенностью, но в тоже время перед абортом реже испытывают сильное эмоциональное возбуждение.

4. Для женщин, выбравших хирургический аборт, наиболее значимым является надёжность метода и мотив, что женщина использовала этот способ прерывания и ранее. Третьим по степени важности является мотив меньших временных затрат, четвёртым — доступность цены, пятым - противопоказания для использования других средств прерывания беременности.

5. В опытах на беременных крысах установлено, что все испытанные антипрогестины (мифегин, мифепристон, пенкрофтон) в дозе 100 мг/животное обладали 100% абортивным эффектом. В дозе 10 мг/животное препараты не прерывали беременность. Однако, антипрогестины (мифепристон и пенкрофтон) в дозе 10 мг/животное в сочетании с простагландином (мизопростолом) 4 мкг/животное обладают более выраженным действием, чем мифегин.

6. Абортивный эффект антипрогестинов развивается на фоне усиления сократительной активности матки беременных крыс. Простагландин (мизопростол) повышает моторную деятельность матки на фоне введения антипрогестинов, особенно пенкрофтона.

7. Частота осложнений медикаментозного аборта составила 0,66% против 8,6%) при абортах, выполненных методом вакуум-аспирации. В структуре осложнений медикаментозного аборта отмечены эндометрит и прогрессирующая беременность, с последующей вакуум-аспирацией содержимого матки. При хирургическом прерывании беременности преобладали следующие осложнения: остатки плодного яйца, прогрессирующая беременность, эндометрит.

7. Клиническая эффективность медикаментозного аборта отмечена у 99,7%о женщин против 93,5% при абортах, выполненных методом вакуум-аспирации ( о<0, 005).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор женщиной медикаментозного или хирургического способа прерывания беременности зависит от социально-психологических характеристик, особенностей мотивации и эмоциональной сферы, а также приоритета важности сохранения репродуктивного здоровья в системе жизненных ценностей, что имеет практическую значимость для врача, помогающего женщине принять решение о способе искусственного прерывания беременности, а также специалисту, оказывающему психологическую помощь женщине на всех этапах осуществления медикаментозного аборта.

2. Рекомендуется для оценки психологического статуса использовать следующие психологические опросники: а) анкета социально-психологического статуса пациентки; б) психического состояния женщины; в) ценностные ориентации пациентки.

3. Медикаментозный аборт показан при прерывании маточной беременности сроком до 49 дней аменореи, при длине плодного яйца по данным УЗИ - от 10 мм до 11 мм.

4. Противопоказаниями для медикаментозного аборта являются: наличие тяжелой экстрагенитальной патологии, длительное применение глюкокортикоидов, геморрагические нарушения, подозрение на внематочную беременность, острые гинекологические заболевания женских половых органов, беременность возникшая на фоне применения внутриматочной контрацепции, беременность после отмены гормональной контрацепции.

5. Повторный осмотр пациентки целесообразно проводить через 72-96 часов (на 3-4 сутки) с момента приёма антипрогестина (мифегина), с обязательным проведением УЗИ для исключения неполного аборта.

6. Следующий осмотр и УЗИ осуществлять на 7—10 сутки для определения дальнейшей тактики индивидуальной коррекции менструального цикла и выбора средств контрацепции.