Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Медико-социальные причины и факторы риска первичной инвалидности детей от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы и пути ее профилактики

На правах рукописи

00349^ юо

ПАВЛОВА Стефанида Васильевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ ДЕТЕЙ ОТ О ДО 3 ЛЕТ ВСЛЕДСТВИЕ БОЛЕЗНЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПУТИ ЕЕ ПРОФИЛАКТИКИ

14.02.06 — медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация 14.01.11 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ФЕЗ 7010

Санкт-Петербург 2010

003492168

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального медико-биологического агентства»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Пальчик Александр Бейнусович

кандидат медицинских наук Свиицов Александр Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Киндрас Галина Петровна

доктор медицинских наук Каманцев Владимир Николаевич

Ведущее учреждение: ФГУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства»

Защита состоится «_»_2010 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3).

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Кузьмишин Леонид Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Детская инвалидность в России является актуальной медико-социальной проблемой. По данным Госкомстата России в настоящее время в нашей стране насчитывается около 528 тыс. детей-инвалидов. В структуре причин детской инвалидности преобладают нарушения функций ЦНС, умственная отсталость, нервно-психические и нервно-мышечные нарушения, нарушения скелета (Камаев И.А., 1999; Науменко Л.Л., 2009). Основной путь снижения детской инвалидности лежит в ее профилактике, что неразрывно связано с проблемой охраны материнства и детства (Баранов A.A. с соавт., 1994; Танюхина Э.И. с соавт., 1994; Пузин С.Н. с соавт., 2008).

Последние эпидемиологические исследования в области неонатальной неврологии свидетельствуют о ведущей роли поражения мозга, возникшего в перинатальном периоде. Так, в структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют около 50% (Вельтищев Ю.Е., 1994; Пальчик А.Б., 2009), при этом заболевания нервной системы, приводящие к инвалидности детей, в 70-80% случаев обусловлены перинатальными факторами (Барашнев Ю.И., 2001 ; Алиева Х.М. с соавт., 2008). Частота перинатальной патологии в общей популяции превышает 15-20% и продолжает расти. Есть основания предполагать, что удельный вес здоровых детей при рождении к 2015 году сократится до 15—20%, а новорожденных с врожденными заболеваниями — увеличится до 3% (Шниткова Е.В. с соавт., 2008).

Таким образом, 35—40% детей-инвалидов — это инвалиды вследствие перинатальных поражений нервной системы (Пальчик А.Б., Шабалов В.П., 2009).

В структуре детской инвалидности вследствие перинатальных поражений нервной системы ведущее место занимает детский церебральный паралич (ДЦП). Заболеваемость ДЦП, по оценке различных авторов, составляет от 1,7 до 3,1 случаев на 1000 новорожденных (Бадалян Л.О., 1988; Монтгомери Т.Р., 1993; Васильева Л.П., 2001; Акопян Т.А. с соавт., 2008; Palmer F.B., 1995).

Увеличение в последние годы количества больных ДЦП связывается с ростом выживаемости наиболее незрелых новорожденных (Поняти-шин А. Е., 2001; Rust R., 2008).

К основным отдаленным последствиям перинатального поражения нервной системы у недоношенных детей относят развитие спастических форм

ДЦП (тетраплегия, диплегия и гемиплегия), часто сопровождающихся интеллектуальными расстройствами, судорогами, гидроцефалией, нарушением слуха и зрения (Пальчик А.Б., Чугриев И.П., 1996; Гузева В.И., ШарфМ.Я., 1998; Monset-Couchard М. et al.,1988; Fazzi Е. et al., 1994; Volpe J.J., 2009).

К многочисленным факторам, способствующим развитию ДЦП, относят: предшествующие аборты и выкидыши у матери, гестозы первой и второй половины беременности, угрозу прерывания беременности, инфекции, соматические заболевания матери, а также патологические роды (Барло-ва О.В., 2003; FassmannН., Ketnes М., 1984). Неблагополучно протекающие беременность и роды оказывают часто более пагубное воздействие на нервную систему и психику человека, чем эндо- и экзогенные факторы в постнатальный период (Пальчик А.Б., Шабалов В.П., 2009; Абрамчен-ко В. В., 2003). Тем не менее, комплексной оценки влияния медико-социальных факторов на детскую инвалидность вследствие перинатальных повреждений нервной системы различного генеза в доступной нам литературе не выявлено.

Таким образом, высокая частота и значительный процент инвалидизации детей вследствие перинатальных поражений нервной системы различного генеза, сложность ранней клинической диагностики определяют актуальность, социальную значимость и необходимость дальнейшего изучения медико-социальных причин и факторов риска данной проблемы.

Цель исследования

Разработать предложения по профилактике первичной инвалидности детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы на основе изучения медико-социальных причин и факторов риска.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексную методику изучения медико-социальных причин и факторов риска формирования первичной инвалидности детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы.

2. Дать социально-гигиенический анализ распространенности и структуры первичной инвалидности детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы.

3. Изучить медико-социальную характеристику детей-инвалидов в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы.

4. Изучить медико-социальные причины и факторы риска, формирующие первичную инвалидность детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы.

5. Разработать предложения по профилактике первичной инвалидности детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы.

Научная новизна исследования

Впервые разработана методика изучения медико-социальных причин и факторов риска, способствующих формированию первичной инвалидности детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы.

Изучен, проанализирован и обобщен социально-гигиенический анализ распространенности и структуры первичной инвалидности детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы.

Выявлены медико-социальные причины и факторы риска первичной инвалидности детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы.

Сформированы предложения по профилактике первичной инвалидности детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы.

Научно-практическая значимость работы

Разработанная и апробированная методика изучения медико-социальных причин и факторов риска формирования первичной инвалидности детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы может использоваться врачами неонатологами и детскими неврологами, учреждениями здравоохранения — женскими консультациями, роддомами и перинатальными центрами.

Данные о первичной инвалидности детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы являются информационной базой для анализа и оценки современного состояния данного показателя и могут быть рекомендованы к использованию их для разработки профилактических мероприятий в рамках региональных социальных целевых программ.

Материалы комплексного социально-гигиенического и медико-социального исследования контингента детей-инвалидов раннего возраста вследствие заболеваний нервной системы используются в учебно-методической деятельности высших образовательных учреждений при подготовке социальных работников, а также врачей неонатологов и детских неврологов.

Выявлены основные медико-социальные причины и факторы риска, способствующие развитию инвалидизирующих форм заболеваний нервной системы детей раннего возраста, влияние которых преодолимо, что может способствовать снижению первичной детской инвалидности.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на заседании Ученого совета ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Материалы исследования доложены на III Межрегиональной научно-практической конференции «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (Санкт-Петербург, 2005); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» и форуме «Дети и лекарства» (Москва, 2005); 12-м и 13-м Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007,2008); на Российском научно-образовательном форуме «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 2008).

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты используются в клинической практике СПбГУЗ «Родильный дом № 16» на дородовом отделении и отделении патологии новорожденных, в СПб ГУЗ «Детская городская больница №4 им. Святой Ольги» в отделении для детей с органическим поражением ЦНС, психики и опорно-двигательного аппарата; в учебном процессе кафедры психоневрологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «СПбГПМА Росздрава» при чтении курса лекций и ведении практических занятий по циклу «Актуальные вопросы реабилитации детей-инвалидов с патологией нервной системы», а также в учебно-методической деятельности ГОУ ВПО «СПбГУСЭ» на кафедре «Теория и практика социальной работы».

Личный вклад автора в проведенное исследование

Разработаны программа комплексного изучения медико-социальных причин и факторов риска инвалидности, методика исследования, протокол обследования больных; проведен осмотр 114 больных. Подготовлена программа, проведено анкетирование (114 анкет) и осуществлены математико-статистическая обработка, анализ и обобщение материалов исследования.

Проведены анализ, интерпретация результатов исследования и формулировка практических рекомендаций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная социально-гигиеническая и медико-социальная методика исследования включает в себя методические подходы к изучению состояния и динамики распространенности и структуры первичной инвалидности детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы.

2. Распространенность первичной инвалидности детей в возрасте от О до 3 лет вследствие болезней нервной системы в несколько раз превышает аналогичный показатель в других возрастных группах. В структуре детской инвалидности болезни нервной системы устойчиво занимают второе ранговое место после врожденных аномалий развития и психических заболеваний.

3. В группе детей-инвалидов до 3 лет родители преимущественно были рабочими и служащими, со средним или неполным средним образованием. В семьях отмечался средний материальный достаток, в основном они проживали в отдельной квартире. Семьи в основном были полными.

4. Медико-социальными причинами и факторами риска первичной инвалидности детей раннего возраста вследствие болезней нервной системы являются последствия перинатальных поражений нервной системы, среди которых доминируют спастические формы детского церебрального паралича. Развитию инвалидизиругащих форм детского церебрального паралича способствуют антенатальные и медико-социальные причины и факторы риска. Среди причин и факторов риска, влияющих на формирование инвалидизирующих форм детского церебрального паралича, следует отметить профессиональные вредности родителей детей-инвалидов, курение матери во время беременности, некорректно выполненные акушерские пособия, неадекватная диагностика в неонатальном и постнаталь-ном периоде.

Публикации

По теме работы опубликовано 8 печатных трудов, из которых 1 нале из перечня, рекомендованного ВАКом.

— в жур-

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы включает 115 источников отечественной и 60 источников зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, изложены данные по внедрению результатов в практику.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященный вопросам изучения распространенности, анализу причин и факторов, формирующих детскую инвалидность вследствие болезней нервной системы.

Во второй главе отражена методика и организация исследования. Настоящее исследование является социально-гигиеническим и медико-социальным, оно проводилось в два этапа.

Первый этап включал в себя изучение и оценку распространенности и структуры первичной детской инвалидности вследствие заболеваний нервной системы в Российской Федерации по 8 федеральным округам и 89 субъектам в динамике за 2002-2007 годы по ф. 7д-собес «Сведения об освидетельствовании детей в филиале главного бюро медико-социальной экспертизы — бюро медико-социальной экспертизы».

Исследование проводилось сплошным методом.

Единица наблюдения: ребенок, впервые признанный инвалидом вследствие болезней нервной системы, период наблюдения — 2002-2007 годы.

Объект исследования — показатели первичной инвалидности детского населения в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы.

Объем исследования: генеральная совокупность, на последний год изучения составившая 7461 человек.

Для оценки распространенности первичной детской инвалидности вследствие болезней нервной системы по субъектам Российской Федерации

были использованы сведения за изучаемый период. Выделены 5 уровней показателей (с использованием программного пакета «Mapinfo») — группы субъектов Российской Федерации с высоким, выше среднего, средним, ниже среднего и низким показателями уровня первичной детской инвалидности вследствие заболеваний нервной системы. Особое внимание в социально-гигиеническом исследовании обращено на анализ и оценку распространенности первичной детской инвалидности вследствие болезней нервной системы в возрасте от 0 до 3 лет.

На первом этапе были применены следующие методы исследования: документальный, выкопировка, картографический, ранжирование, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, темпа роста и других показателей с применением математико-статистических методов обработки собранной информации.

На втором этапе проведено изучение медико-социальных причин и факторов риска инвалидности детей-инвалидов в возрасте до 3 лет с патологией центральной нервной системы.

Единица наблюдения — впервые признанный инвалид категории «ребенок-инвалид» в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы. Объект исследования — дети-инвалиды вследствие ДЦП—114 человек (23,8% от общей численности ежегодно признанных инвалидами вследствие заболеваний нервной системы). Исследуемые больные периодически наблюдались автором лично со дня освидетельствования и до достижения ими трехлетнего возраста.

Объем исследования: для определения необходимого минимального числа наблюдений при проведении выборочного статистического исследования расчет осуществлялся по стандартной методике (Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974). Расчетная величина составила 110 человек. В исследование было взято 114 впервые признанных детей-инвалидов, что составляет 81,4% от ежегодно освидетельствуемых в среднем 140 детей-инвалидов с перинатальной патологией ЦНС. По полу дети распределились следующим образом: 36% — девочек и 64% — мальчиков.

Период наблюдения: 2003-2007 годы.

База исследования находилась в бюро медико-социальной экспертизы №47 (БМСЭ) Санкт-Петербурга. Город Санкт-Петербург выбран по ряду причин. Он имеет:

1) комплекс факторов риска формирования инвалидности детей раннего возраста с заболеваниями нервной системы перинатального генеза;

2) высокий диагностический, медико-экспертный потенциал крупного города;

3) высокий научно-практический потенциал акушерско-гинекологиче-ской и педиатрической помощи.

В территорию обслуживания БМСЭ №47 входят следующие районы города: Московский, Фрунзенский, Красносельский, Пушкинский, Павловский и Петродворцовый.

Количество освидетельствованных в педиатрическом бюро достигло 2,4 тыс. человек в 2003 году, 2,3 тыс. человек в 2004 году, 2,5 тыс. человек — в 2005 году. Первично освидетельствованные составили 890 в 2003 году, 940 — в 2004 году и 960 — в 2005 году. Первично освидетельствованные с патологией нервной системы составили в среднем 500 человек в год, в том числе впервые признанных инвалидами — 480 человек. По нозологическим формам первичная инвалидность детей вследствие болезней нервной системы распределяется следующим образом: ДЦП — 30,5%, ВПР — 24%, эпилепсия — 15%, опухоли ЦНС — 13%, ЧМТ и их последствия — 10%, прочие заболевания ЦНС — 7,5%. Первичная инвалидность детей вследствие болезней нервной системы с диагнозом ДЦП в 94% случаев устанавливается в возрасте от 0 до 3 лет.

Число первично и повторно освидетельствованных в бюро с 2003 по 2005 год не уменьшается, хотя общая численность детского населения снизилась за эти годы: 2003 г. — 298 809; 2004 г. —277971; 2005 г. —198 785 соответственно.

Период сбора материала длился с сентября 2003 года по декабрь 2007 года. Наблюдение за этими детьми продолжалось до достижения ими трехлетнего возраста.

Для сбора информации использовались методы опроса-интервью матерей и выкопировки данных из медицинской документации ребенка-инвалида, а также основные методы (анамнестический, клинический, клинико-экспертный, документальный, математико-статистический, социально-гигиенический). Анамнестический метод включал в себя оценку ретроспективных и текущих данных с выявлением динамики течения заболевания, которые объективизировали на основании сведений медико-экспертной документации (выписные справки из родильного дома, истории болезни стационарных учреждений, амбулаторные карты детских поликлиник, данные НСГ, ЭЭГ, МРТ и КТ). Клинико-экспертный метод определял вид и степень стойких нарушений организма. Клинико-неврологический

метод включал в себя неврологический осмотр детей в неонатальном периоде и на первом году жизни, оценку отдаленных исходов их нервно-психологического и двигательного развития (к 12-24-36 месяцам жизни). Оценка исхода осуществлялась по критериям, основанным на оценке психомоторного развития и неврологического осмотра (использована шкала Л.Т. Журба (1981) и критерии Marilee С. Allen (1989)).

Классификация детского церебрального паралича осуществлена по Л.О. Бадалян(1985); В. Hagberg (1989). Определение степени тяжести ДЦП основывалось на оценке функциональных нарушений, наличии сопутствующих осложнений и выраженности интеллектуальных расстройств (Scrutton D., 1992).

При исследовании двигательной системы выявлялись рефлекторные и тонические асимметрии, патологические рефлексы и реакции. Количественные методы исследования включали оценку мышечной силы в проксимальных и дистальных отделах конечностей в баллах по пятибалльной шкале.

Диагноз и градации по степеням тяжести энцефалопатии в остром периоде определялись согласно международной классификации болезней (МКБ 10) и методическим рекомендациям (Классификация перинатальных поражений нервной системы новорожденных // Методические рекомендации. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. Основной разработчик — Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины). В восстановительном периоде неврологическая патология оценена с помощью классификации Ю.А. Якунина с соавт. (1979), то есть по синдромологическому принципу.

Проводился корреляционный анализ между клиническими, параклиническими и социальными показателями с целью выявления влияния каждого на формирование ДЦП.

Полученный материал обработан на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ STATISTIC А 5.0 (Боровиков, 1998) и Microsoft Excel 2005 для статистического анализа и обработки в среде Windows. Для обработки полученных результатов использован также метод анализа тестов на специфичность, чувствительность, прогностическую ценность отрицательного и положительного результата, по критерию X2 Mantel-Haenszel. Были изучены достоверность различий по критерию у}, взаимосвязь между параметрами с помощью корреляционного анализа по Spearman, факторный анализ в форме метода главных компонентов.

В третьей главе отражен анализ социально-гигиенической характеристики первичной инвалидности детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы среди детского населения в Российской Федерации за 2002-2007 годы.

В нозологической структуре детской инвалидности при различных заболеваниях органов и систем в целом по Российской Федерации детская инвалидность вследствие болезней нервной системы занимает третье место после врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений, психических расстройств и расстройств поведения. Преобладающей возрастной категорией в общей структуре инвалидизирующих заболеваний является группа детей от 0 до 3 лет, доля которой составила 40,3%.

Анализ первичной детской инвалидности вследствие болезней нервной системы по различным федеральным округам Российской Федерации за 2002-2007 годы выявил следующие особенности: в Российской Федерации уровень первичной детской инвалидности вследствие болезней нервной системы является относительно стабильным и соответствовал 4,69°/00о в 2002 году и 4,98°/00о в 2007 году. Наивысший уровень первичной детской инвалидности вследствие болезней нервной системы по федеральным округам в динамике отмечался в Южном округе (7,98-9,05°/00о), а наименьший — в Уральском (3,83—3,75%00).

Анализ возрастно-половой структуры болезней, формирующих первичную детскую инвалидность, за 2007 год показал, что в возрасте от 0 до 3 лет у мальчиков преобладают следующие классы болезней: врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения — 38,6%, болезни нервной системы — 27,6%, психические расстройства и расстройства поведения — 5,7%, болезни уха и сосцевидного отростка— 4,4%, прочие болезни — 3,4%. У девочек в возрасте от 0 до 3 лет доминируют: врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения — 43,0%, болезни нервной системы — 25,7%, болезни уха и сосцевидного отростка — 4,4%, прочие болезни — 3,7%, психические расстройства и расстройства поведения — 3,6%.

Таким образом, самой многочисленной возрастной группой в детских инвалидизирующих заболеваниях является категория детей от 0 до 3 лет. Первичная детская инвалидность вследствие болезней нервной системы в данной группе устойчиво занимает второе ранговое место. Количественное соотношение мальчиков и девочек с болезнями нервной системы в различных возрастных категориях практически одинаково. В возрастной категории

от 0 до 3 лет наблюдается увеличение процентного соотношения лиц мужского пола.

Следовательно, распределение в динамике детей-инвалидов вследствие болезней нервной системы по возрасту свидетельствует о том, что доля лиц в возрастной группе от 0 до 3 лет является преобладающей и колеблется от 58,6% (в 2005 году) до 65,7% (в 2007 году) соответственно. Следует отметить, что во всех периодах изучения удельный вес первичной детской инвалидности вследствие болезней нервной системы с возрастом уменьшается. Так, если в 2007 году доля лиц в возрастной группе от 0 до 3 лет составила 65,7%, то в возрастной группе от 15 лет и старше этот показатель уменьшился до 6,6% (рис. 1)

Рис. 1. Возрастная структура первичной детской инвалидности вследствие болезней нервной системы за 2007 год (в процентах)

Данные рисунка 1 свидетельствуют, что удельный вес лиц в возрасте от 0 до 3 лет в первичной детской инвалидности вследствие болезней нервной системы является доминирующим среди всех возрастных категорий детей.

Одним из важнейших направлений анализа первичной детской инвалидности является изучение и оценка ее распространенности.

Распределение первичной детской инвалидности вследствие болезней нервной системы в зависимости от возраста представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возрастная структура первичной детской инвалидности вследствие болезней нервной системы по федеральным округам Российской Федерации за 2007 год (в процентах к итогу)

Возраст (лет) 0-3 4-1 8-14 15-18 Всего

Федеральный округ

Центральный 64,0 13,1 13,7 9,2 100,0

Северо-Западный 69,7 13,4 9,6 7,3 100,0

Приволжский 73,5 11,6 9,7 5,2 100,0

Уральский 76,8 11,5 8,6 3,1 100,0

Сибирский 69,3 12,9 11,9 5,9 100,0

Южный 55,7 19,9 17,5 6,9 100,0

Дальневосточный 63,0 16,8 12,4 7,8 100,0

Российская Федерация в целом 65,5 14,8 13,1 6,6 100,0

Анализ данных таблицы 1 свидетельствует о том, что доля первичной детской инвалидности в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы в Российской Федерации и по всем федеральным округам за 2007 год является преобладающей. В федеральных округах Российской Федерации данная группа детей также является самой многочисленной и колеблется от 55,7% в Южном федеральном округе до 76,8% в Уральском. Данные Северо-Западного, Сибирского, Дальневосточного и Центрального федеральных округов практически совпадают с данными по Российской Федерации.

Важное научно-практическое значение имеют изучение и анализ первичной детской инвалидности вследствие болезней нервной системы по субъектам Российской Федерации. Распределение возрастной структуры первичной детской инвалидности вследствие болезней нервной системы по субъектам Российской Федерации за 2007 год показало, что преобладающей возрастной группой в большей части субъектов Российской Федерации является группа детей от 0 до 3 лет.

Для оценки распространенности первичной инвалидности детей вследствие болезней нервной системы в возрасте от 0 до 3 лет по субъектам Российской Федерации за изучаемый период было выделено 5 уровней. Численность субъектов Российской Федерации с высоким уровнем пока-

зателя составила 1,1% с распространенностью от 85,7 до 85,8 детей-инвалидов на 10 тыс. детей. К субъектам Российской Федерации с высоким уровнем показателя относится Чеченская Республика (85,79°/000). Доля субъектов Российской Федерации с показателем выше среднего уровня составила 12,4%, с распространенностью от 18,4 до 85,7°/000. К субъектам Российской Федерации с показателем выше среднего уровня отнесены Республика Дагестан (22,9О°/000), Республика Ингушетия (29,14°/ ), Кабардино-Балкарская Республика (20,68°/000), Республика Татарстан (20,40°/000) и другие субъекты Российской Федерации. Доля субъектов Российской Федерации с показателем среднего уровня составила 44,9% с распространенностью от 11,1 до 18,4°/000. К субъектам со средним уровнем показателя отнесены Краснодарский край (15,03°/000), Смоленская (11,Ю°/000), Тамбовская (11,53°/000), Ульяновская (17,50°/да) области, Республика Коми (11,57°/(ИО), Республика Марий Эл (15,1 10/000), Республика Тыва (16,46°/000) и другие субъекты Российской Федерации. Доля субъектов Российской Федерации с показателем ниже среднего уровня составила 38,2% с распространенностью от 6,1 до 11,1 °/000- К субъектам Российской Федерации с показателем ниже среднего уровня отнесены Воронежская (7,95°/000), Калужская (7,11°/000), Костромская (8,31°/000), Курская (9,81°/000), Ярославская (8,51°/000), Ростовская (9,57°/000) области, Алтайский край (8,89°/000), Республика Карелия (9,21 °/000) и другие субъекты Российской Федерации. Доля субъектов Российской Федерации с показателем низкого уровня составила 3,4% с распространенностью от 0 до 6,1 детей-инвалидов на 10000 детей. К субъектам Российской Федерации с низким уровнем показателя отнесены Тюменская (3,59°/000), Камчатская (3,96°/000) области и Чукотский автономный округ (3,34°/000).

В связи с тем, что настоящее исследование проводилось в Санкт-Петербурге, был осуществлен сравнительный анализ в целом по России и отдельно по городу.

При оценке распространенности первичной детской инвалидности вследствие болезней нервной системы в Российской Федерации за 2006 год (на 10 тыс. детского населения) выявлено, что уровень инвалидности как в Российской Федерации (4,98), так и в Санкт-Петербурге (4,70) соответствует среднему показателю: от 4,3 до 5,9 детей-инвалидов на 10 тыс. детского населения. Уровень первичной инвалидности детей вследствие болезней нервной системы в возрасте от 0 до 3 лет в Российской Федерации за 2006 год (на 10 тыс. детского населения) также соответствует среднему

показателю (от 11,1 до 18,4) как в Российской Федерации (13,72), так и в Санкт-Петербурге (14,59).

В четвертой главе отражена медико-социальная характеристика детей-инвалидов в возрасте от 0 до 3 лет.

Анализ полученных данных показал, что по социальному положению родители, имеющие детей-инвалидов, преимущественно являлись рабочими и служащими (83,3%); с неполным средним и средним образованием (75,4%). Неработающие матери (домохозяйки) составили 16,7% (из них 1,7% — учащиеся).

Сопоставление социального статуса родителей детей-инвалидов в Санкт-Петербурге и России (по данным Госкомстата Российской Федерации за 2002 год) для соответствующих возрастных групп не выявило достоверных различий (х2 = 3,22; р = 0,072).

При исследовании жилищных условий детей-инвалидов выявлено, что в удовлетворительных жилищных условиях (в отдельных квартирах) проживало 78% (из них только 27 детей-инвалидов (30,3%) имели отдельную комнату), 22% исследуемых проживали в неудовлетворительных условиях (площадь на одного человека составляла менее 9 кв. метров), не имели отдельной комнаты.

Финансовое положение семей, имеющих детей-инвалидов, в период вынашивания ребенка беременной женщиной было, в основном, удовлетворительным (при прожиточном минимуме 3 тыс. руб. на момент обследования). Семьи со средним доходом составили 78,9%; с высоким доходом — 7,0%, а с низким — 14,1%.

До установления ребенку инвалидности процент одиноких матерей, имеющих детей с отклонением в развитии, составлял 29,8%, замужних — 70,2%. После признания ребенка инвалидом количество одиноких матерей незначительно увеличилось и достигло 35%. Женщины, родившие детей-инвалидов, в большинстве случаев состояли в браке, т. е. имели полные семьи. Сопоставляя полученные данные с показателями Госкомстата Российской Федерации за 2004 год, по которому число зарегистрированных браков составило 979,5 тыс., а разводов 635,9 тыс., при всей условности сравнения, можно утверждать, что соотношение полных и неполных семей, где родился и рос ребенок-инвалид, с соотношением браков и разводов за год достоверно не отличается (%2 = 0,82; р = 0,367).

Таким образом, анализ социального положения семей, воспитывающих детей-инвалидов, не выявил каких-либо специфических особенностей.

Родители этих детей были преимущественно рабочими и служащими (%2 = 81,92, р<0,00001), имели среднее или неполное среднее образование и средний материальный доход (%2 = 67,28, р<0,00001), проживали в отдельных квартирах (х2 = 62,72, р<0,00001), находились в браке (х2 = 32,0, р<0,00001).

В пятой главе отражены медико-социальные причины и факторы риска первичной инвалидности детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы.

Результаты исследования показали, что среди матерей, имевших детей-инвалидов вследствие поражения нервной системы, преобладали первородящие — 60,5%, второродящие — 29,8%, третьи роды были у 6,2%, четвертые — у 3,5%.

Многодетные семьи, имеющие детей с отклонением в развитии, по результатам исследования, составили наименьший процент — 9,7%. Таким образом, данные исследования показывают, что наименее благоприятными в отношении психомоторного развития детей являются первые роды.

Возраст матерей на момент рождения ребенка был следующим: от 15 до 20 лет — 11 человек (9,7%); от 21 до 25 лет — 28 человек (24,5%); от 26 до 30 лег— 35 человек (30,7%); от 31 до 35 лет — 24 человека (21,1%); от 36 до 40 лет — 13 человек (11,4%); от 41 и более лет — 3 человека (2,6%).

Изучение особенностей течения беременности у матерей, имеющих детей-инвалидов вследствие поражения нервной системы, свидетельствует о том, что 40% женщин имели более 2 медицинских абортов или рубец на матке. У 56% наступили преждевременные роды. Преждевременное прерывание беременности отмечено у 12,3% женщин; у 7% женщин в анамнезе была замершая беременность. У 3,5% рожениц в прошлом проводилось лечение бесплодия. Один ребенок-инвалид (0,9%) был рожден путем экстракорпорального оплодотворения.

Среди неблагоприятных показателей течения беременности в 56% случаев наблюдался поздний токсикоз, угроза прерывания беременности -у 78% женщин, многоводие — у 17%, маловодие — у 1,7%.

Во время беременности у 40% женщин наблюдались соматические заболевания, при этом 18,4%) страдали артериальной гипертонией, эндокри-нопатиями — 13% беременных. Врожденный порок сердца был диагностирован у 3,5% беременных, хроническая дыхательная недостаточность у 4,4%; одна женщина страдала эпилепсией.

Инфекционные заболевания во время беременности перенесли 30% женщин: ОРВИ — 19% (с гипертермией), гепатит — 6,1%, герпетическую инфекцию — 3,5%, туберкулез — 0,9%, СПИД — 0,9%.

В первом триместре беременности некоторые женщины применяли различные лекарственные средства: жаропонижающие, антибиотики, противовирусные препараты, витамины.

Урогенитальными инфекциями страдали 79% женщин. У 28% наблюдалось обострение хронического пиелонефрита, микоплазмоз был отмечен у 21% беременных, кандиломатоз — у 9,6%, уроплазмоз — у 8,7%, хлами-диоз — у 9,6%, генитальный герпес — у 1,7%.

Вредными привычками страдали 47% женщин: курение отмечено у 40%; злоупотребление алкоголем — у 5,3%; 1,7% женщин до и после беременности употребляли наркотические средства.

При анализе течения родов выявлено, что преждевременная отслойка плаценты отмечалась у 44,7% беременных; аномалия предлежания плаценты у 6,1%.

Интранатальная гипоксия плода вследствие длительного безводного периода отмечена в 29,8% случаев; обвитая пуповиной — 11,4%, стремительные роды — 41,2%, родостимуляция — 31,6%.

Анализ факторов риска развития родовой травмы выявил аномальные виды положения плода в 10,5% случаев, ручные акушерские пособия в родах — в 12%, ягодичное предлежание плода наблюдалось в 3,5% случаев.

Следовательно, дети-инвалиды чаще рождались от первородящей женщины (х2 = 8,00, р = 0,0047) в возрасте от 26 до 30 лет. Анализ течения перинатального периода показал, что ведущее значение имеют предшествующие данной беременности аборты и наличие рубцов на матке, угроза прерывания беременности и поздний токсикоз, заболеваемость артериальной гипертензией, эндокринопатиями, ОРВИ, микоплазмозом, а также обострение хронического пиелонефрита, курение матери во время беременности. Среди неблагоприятных факторов течения родов заметную роль играли преждевременная отслойка плаценты, стремительные роды и применение ручных пособий.

При динамическом наблюдении за обследованными младенцами были выявлены следующие изменения со стороны нервной системы. На разных сроках (до 3 лет) обнаружены кисты головного мозга у 45,0% детей. Ги-пертензионно-гидроцефальный синдром наблюдался у 18,4% младенцев;

вторичная микроцефалия была диагностирована у 3,5% детей-инвалидов. Симптоматическая эпилепсия сформировалась у 9,6% обследованных детей-инвалидов. В соответствии с различными классификациями ДЦП распределялся по формам заболевания: спастическая диплегия — 40%; спастический парапарез — 12,2%; тетрапарез— 15,8%; двойная гемипле-гия — 2,6%; гемисиндром — 15,8%; гиперкинетическая — 0,9%; спастико-гиперкинетическая — 3,5%; смешанные формы: атонически-астатическая — у 7,7% и гиперкинетически-мозжечковая — 1,8%.

Выводы

1. Комплексная методика изучения медико-социальных причин и факторов риска формирования первичной инвалидности детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы представляет собой научно обоснованный подход, позволяющий с системных позиций анализировать объект исследования и на его основе разрабатывать соответствующие предложения по профилактике инвалидности.

2. Распространенность первичной инвалидности детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы в несколько раз превышает аналогичный показатель в других возрастных группах. Первичная инвалидность детей в возрасте до трех лет вследствие болезней нервной системы занимает третье ранговое место в общей структуре инвалидизирующих заболеваний. Первичная инвалидность вследствие болезней нервной системы как у мальчиков, так и у девочек в возрасте от 0 до 3 лет занимает устойчивое второе ранговое место. Количественное соотношение мальчиков-инвалидов и девочек-инвалидов вследствие болезней нервной системы в различных возрастных категориях приблизительно одинаковое, однако в возрастной категории от 0 до 3 лет наблюдается увеличение процентного соотношения лиц мужского пола.

3. Родители детей-инвалидов в возрасте до трех лет вследствие заболеваний нервной системы в большинстве своем характеризуются тем, что были рабочими или служащими, со средним и неполным средним образованием, имели средний материальный достаток, проживали в отдельной квартире, находились в браке.

4. Основными медико-социальными причинами и факторами риска первичной инвалидности детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие

болезней нервной системы являлись следующие: дети чаще рождались от первородящей женщины в возрасте от 26 до 30 лет с наличием предшествующих данной беременности абортов и рубцов на матке, угроз прерывания и позднего токсикоза беременности, заболеваемости артериальной гипертензией, эндокринопатиями, ОРВИ, микоплазмозом и обострения хронического пиелонефрита, курения во время беременности. Наиболее значимыми неблагоприятными факторами риска течения родов явились преждевременная отслойка плаценты, стремительные роды и применение ручных пособий. Среди заболеваний, развившихся вследствие перинатальных поражений нервной системы и приведших к формированию инвалидности, доминируют спастические формы детского церебрального паралича. Среди факторов, влияющих на формирование ДЦП, необходимо выделить возраст беременной женщины, наличие профессиональной вредности у матери во время беременности, отсутствие эффекта от родостимуляции и экстренное кесарево сечение; у ребенка — наличие внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, кист по данным ультразвуковой нейровизуализа-ции.

5. С целью профилактики первичной инвалидности детей в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы имеет значение повышение обоснованности установки этиологии заболевания, использование современных методов нейровизуализации (магнитно-резонансной томографии и аксиальной компьютерной томографии) для верификации морфологического субстрата заболевания, нейрофизиологических методов для определения степени нарушенных функций и прогноза развития заболевания, разработка строгих протоколов ведения и лечения детей, основанных на принципах доказательной медицины.

Практические рекомендации

1. Социально-гигиеническая характеристика состояния и динамики первичной инвалидности детей раннего возраста вследствие заболеваний нервной системы позволяет осуществлять в субъектах Российской Федерации дифференцированные мероприятия по профилактике инвалидности детей в зависимости от уровня распространенности данного показателя.

2. Медико-социальная информация о ведущих причинах и факторах риска первичной инвалидности детей раннего возраста вследствие заболеваний нервной системы необходима для учета в работе акушеров-гинекологов, при ведении беременности и родов высокого риска среди детей с угрозой формирования инвалидизирующих заболеваний нервной системы, особенно детского церебрального паралича.

3. Большое значение в профилактике первичной детской инвалидности имеет ведение строго регламентированных протоколов диагностики и лечения детей специалистами поликлиник и стационарных учреждений.

4. В акушерско-гинекологических и педиатрических учреждениях системы здравоохранения необходимо использовать результаты настоящего исследования при организации и проведении санитарно-про-светительной работы с родителями детей-инвалидов.

5. Ряд выявленных ведущих негативных факторов, влияющих на формирование первичной детской инвалидности вследствие болезней нервной системы, в том числе профессиональные вредности, курение во время беременности, некорректно выполненные акушерские пособия, неадекватная диагностика в неонатальном и постнатальном периоде, вполне устранимы, что является ресурсом для снижения детской инвалидности.

6. Результаты комплексного социально-гигиенического и медико-социального изучения причин и факторов риска первичной детской инвалидности в возрасте от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы должны стать информационной основой для формирования федеральных и региональных целевых социальных программ, а также для циклов подготовки, переподготовки и повышения квалификации врачей неонатологов, неврологов, акушеров-гинекологов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пальчик, А.Б. Актуальные вопросы изучения инвалидности детей вследствие перинатальных поражений нервной системы различного генеза / А.Б. Пальчик, A.A. Свинцов, C.B. Павлова // III науч.-практ. конф. «МСЭ и реабилитация в педиатрии». — СПб., 2005. — С. 53.

2. Пальчик, А.Б. Проблемы инвалидности детей вследствие перинатальных повреждений нервной системы различного генеза / А.Б. Пальчик,

A.A. Свинцов, C.B. Павлова // III науч.-практ. конф. «МСЭ и реабилитация в педиатрии». — СПб., 2005. — С. 54.

3. Павлова, C.B. Некоторые особенности инвалидности вследствие детского церебрального паралича в Санкт-Петербурге / C.B. Павлова, А.Б. Пальчик, A.A. Свинцов // «Фармакотерапия в педиатрии» и Форум «Дети и лекарства»: материалы науч.-практ. конф. — М., 2005. — С. 13.

4. Павлова, C.B. Распределение первичной детской инвалидности вследствие болезней нервной системы по федеральным округам и субъектам Российской Федерации за 2002-2006 гг. / C.B. Павлова // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. — СПб., 2008. — №4(304). —С. 76-77.

5. Свинцов, A.A. Структура первичной детской инвалидности в зависимости от пола за 2007 год / A.A. Свинцов, C.B. Павлова // Вопросы обеспечения инвалидов техническими средствами: материалы науч.-практ. конф. — СПб., 2008. — С. 58.

6. Свинцов, A.A. Анализ состояния первичной детской инвалидности вследствие болезней нервной системы за 2007 год / A.A. Свинцов, C.B. Павлова //«Мир людей с ограниченными возможностями»: Рос. науч.-образ. форум, тез. док. — М., 2008. — С. 29.

7. Павлова, C.B. Детская инвалидность и пути ее решения / C.B. Павлова, A.A. Свинцов //«Мир людей с ограниченными возможностями»: Рос. науч.-образ. форум, тез. док. — М., 2008. — С. 22-23.

8. Павлова, C.B. Медико-социальные причины детской инвалидности вследствие перинатального поражения центральной нервной системы / C.B. Павлова Н Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. — 2008. — №1, —С. 27-31.

Список сокращений

ВПР — врожденный порок развития

ДЦП — детский церебральный паралич

ЭЭГ — электроэнцефалография

KT — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

НСГ — нейросонография

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЦНС — центральная нервная система

Подписано в печать 22.01.2010 г. Формат 60 х 90/16

Объем 1,25 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 212

Отпечатано ООО «ИПК «КОСТА»