Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные основы совершенствования охраны репродуктивного здоровья девочек в возрасте до 18 лет (социально-гигиеническое исследование)

На правах рукописи

Феликс Юрьевич Арутюнян

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВОЧЕК В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ

(социально-гигиеническое исследование)

14.00.33 Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

В.Н. Муравьева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Е.И. Шарапова

доктор медицинских наук, профессор О.Г. Фролова

Ведущая организация: Московская медицинская академия

имени И.М. Сеченова

Защита состоится «29» октября 2004г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 110 01 в ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ (127254 Москва, Добролюбова, 11)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ ЦНИИОИЗ РФ (г Москва, ул Добролюбова, 11)

Автореферат разослан « » сентября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

Е И. Сошников

MW*

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

На современном этапе развития общества проблема здоровья нации явилась приоритетной задачей государственной политики Беспрецедентное ухудшение репродуктивного здоровья женщин России, снижение рождаемости, отрицательный прирост населения, процесс депопуляции, низкий уровень средней ожидаемой продолжительности жизни, все ухудшающееся репродуктивное здоровье ставят российскую нацию на грань выживания (А.Г. Вишневский, 1997; А.А. Баранов, 1998; Н.С. Бреев, 1998).Сложившиеся демографические условия в России требуют принятия действенных мер по сохранению репродуктивного потенциала населения, особенно подростков и молодежи.

По критериям ВОЗ к подросткам и молодежи относится возрастная группа от 10 до 24 лет, составляющая 33% населения мира. В России молодые люди возрастной группы от 10 до 24 лет в 2002 году составили 32,8% о г общей численности населения или 47,0 млн. человек. Численность детей от 0 до 18 лет - 21,8% (31,6 млн.), из них девочек - 10,7% (15,5 млн.). Доля девочек от 0 до 4 лет - 9,7% от всего детского населения (3,1 млн.), от 5 до 9 лет - 11,1% (3,5 млн.), от 10 до 14 лет - 16,8% (5,3 млн.) и от 15 до 18 лет-11,4% соответственно (3,6 млн.).

Различным аспектам изучения репродуктивного поведения и здоровья девочек девушек довольно значительное число научных исследований как отечественных, так и зарубежных авторов (Н.Ж. Амирова, 1996; СП. Баранов, 2000; Е.А Богданова и соавт., 1998,2002, И.И. Гребешева, 2001; A.M. Дюкарева, 1999; Н.З. Зубкова и со-авт., 1994, 1999, 2000; ЮА Чуркин, 2000; Т.Г. Захарова, 2002; Е.В. Уварова, 2002; ЮА Гуркин, 1998, 2001, 2003; О.В. Шарапова, 2003; V.C. Strasdurger, 2000; L. Bond, 2002). Материалы этих работ свидетельствуют, что формирование репродуктивного поведения и здоровья девочек и девушек подростков зависит от воздействия многочисленных факторов: социально-экономических, биологических, экологических, медико-организационных и других, что диктует необходимость комплексного подхода к решению проблемы охраны репродуктивного здоровья девочек

Учитывая медико-социальный характер проблемы сохранения репродуктивного здоровья девушек, становится очевидным, что решение ее возможно лишь на государственном уровне, при активной поддержке политиков и различных общественных структур, при соблюдении прав на свободный репродуктивный выбор (АН.Поддъяков, 1999; М. Рейчел, АН. Полухин, 1996; Р. Вестхеймер, 1995; В.И.Кулаков, 2003. Последнее законодательно закреплено в международном и национальных документах по правам человека и неоднократно подтверждаются на крупнейших международных форумах (Е.М. Vikhlyaeva, E.I. Nilwiaeva, S.V. Pav-lovitch et all., 1998).

Необходимость принятия неотложных мер по совершенствованию охраны репродуктивного здоровья девочек и девушек требует проведения межсекторальных исследований репродуктивной функции, включающих демографию, медицину, социологию, правовую помощь, психологию и др. Это позволит разработать эффек-

тивные предложения применительно к

до 18 лет.

талитету страны.

Не вызывает сомнения, что изменение ситуации возможно только путем совершенствования системы оказания специализированной образовательной и лечебной помощи детям и подросткам В настоящее время проблема сохранения репродуктивного здоровья, особенно в среде подростков и молодежи, отнесена к разряду определяющих государственных задач, что требует участия органов и учреждений здравоохранения, заинтересованных министерств и ведомств, общественных структур.

Все указанное диктует необходимость совершенствования специализированной помощи с максимальным удовлетворением потребностей пациентов.

Значительное число научных исследований, посвященных клиническим аспектам по проблемам здоровья девочек, подчеркивают актуальность исследований, направленных на медико-организационную, социальную и этико-правовую сторону изучения данной проблемы. В связи с этим была сформулирована цель и задачи нашего исследования

Цель исследования:

На основе комплексного социально-гигиенического исследования репродуктивного здоровья, поведения девочек и девушек- подростков, изучения медико-социальных особенностей системы организации медико-социальной помощи разработать предложения по совершенствованию специализированной гинекологической помощи детям до 18 лет.

Задачи исследования:

1. Провести анализ современного состояния охраны репродуктивного здоровья молодежи по данным литературных источников и результатов международных проектов по данной проблеме.

2. Изучить современное состояние и тенденции репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения детей и девочек подростков до 18 лет на основании данных официальной статистики, профилактических осмотров и обращаемости к детским гинекологам.

3. Изучить уровень информированности девочек о репродуктивном здоровье, уровень потребности и пожелания в организации специализированной гинекологической помощи.

4. Провести анализ нормативно-правовой базы, регулирующей оказание лечебно-профилактической помощи молодежи в области репродуктивного здоровья и системы организации гинекологической помощи девочкам и девушкам подросткам.

5. Разработать предложения по улучшению репродуктивного здоровья девочек до 18 лет и совершенствованию системы детской гинекологии.

Научная новизна исследования

• Проведен комплексный анализ репродуктивного поведения и здоровья девочек и девушек крупного города Ставрополя в сравнении с показателями РФ. Выявлены особенности медико-социальных характеристик девочек современного города, которые проявляются в увеличении соматической за-

4

болеваемости и репродуктивной сферы, увеличении доли воспалительных заболеваний и нарушений менструальной функции.

• Изучены медико-социальные аспекты формирования репродуктивного поведения у девочек до 18 лет.

• Доказана взаимосвязь медико-организационных факторов в раннем выяв: лении детской гинекологической патологии, своевременной профилактике гинекологических заболеваний и сохранения репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков.

• Определены основы формирования репродуктивного здоровья в современном обществе.

• Дана разносторонняя оценка законодательной базы, определяющей формирование службы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, с определением дальнейшего ее совершенствования с учетом интересов потребителей этой системы.

• Изучена организация специализированной гинекологической помощи с учетом опыта различных регионов и базы исследования. Выявлены значительные резервы совершенствования и приближения к детскому населению специализированной помощи на основании потребности в ней детей и подростков до 18 лет.

• Разработаны предложения по совершенствованию системы организации ювенильной гинекологии и охране репродуктивного здоровья девочек и девушек.

Научно-практическая значимость

Результаты социально-гигиенического комплексного исследования проблемы репродуктивного здоровья детей и подростков, потребностей детского населения в гинекологической помощи, особенностей организации специализированной гинекологической помощи, современных законодательных и регламентирующих документов охраны здоровья детей позволили выработать на региональном уровне направления политики по сохранению и укреплению репродуктивного здоровья, обосновать направления совершенствования системы организации специализированной помощи детям до 18 лет.

Результаты исследования использовались при подготовке:

- методических рекомендаций «Совершенствование системы контроля и предупреждения отрицательного влияния экологических факторов на репродуктивное здоровье женщин и качество их потомства (утверждены Минздравом РФ, 1999 г.);

- программы реализации государственной молодежной политики в г. Ставрополе на 2001-2005 гг. (утверждена Гор. Думой в 2002 г.);

- программы «Образование и здоровье в Ставрополе на 1999 и 2001 и 20022005 гг.» (утверждена в 1999 г. Гор. Думой);

- доклада в Областной Думе «Положение детей в Ставропольском крае» 2002 г.;

- методических пособий для учителей, школьных врачей и медицинских сестер (утверждены зам. главы администрации г. Ставрополя в 2003 г.).

Материалы и результаты исследования используются в учебном процессе школьных учреждений и кафедры социальной медицины и организации здравоохранения Ставропольской медицинской академии.

Апробация работы:

Материалы диссертации использованы при подготовке Аналитических обзоров для Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края «Улучшение охраны репродуктивного здоровья подростков и молодежи» (2001 г.); материалы по докладу о состоянии и мерах по улучшению социально- демографического положения в Ставропольском крае (2003 г.).

Полученные результаты исследования были использованы при разработке методических пособий: «Предупреждение заболеваний передающихся половым путем, как основа охраны репродуктивного здоровья детей и подростков»; «Предупреждение нежелательной беременности и профилактика абортов в подростковом возрасте» (2003 г.).

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены:

- на научно-практических конференциях но вопросам медико-социальной адаптации детей в условиях социально-экономического кризиса - Ставрополь, 1999 г.;

- «Здоровый город - здоровые дети» - Ставрополь, 2002 г.;

- «Проблемы территориального здравоохранения» - Москва, 2001 г., 2002 г.;

- Городских совещаниях руководителей лечебно-профилактических учреждений (2001-2003 годы);

- Всероссийской научно-практической конференции по стандартизации здравоохранения (Москва, 2003 г.);

- Проблемной комиссии «Общественное здоровье и здравоохранение» (ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Москва, 2003 г.).

Публикации по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 9 работ в открытой печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

• особенности репродуктивного здоровья и поведения детей и подростков в современных условиях;

• обоснование влияния медико-организационных факторов на своевременное выявление гинекологической заболеваемости детей до 18 лет на их микросоциум и репродуктивное поведение;

• восприимчивость различными группами детского населения вопросов планирования семьи, выбора метода контрацепции; охраны репродуктивного здоровья; выбора учреждения и специалиста по оказанию специализированной гинекологической помощи;

• развитие и совершенствование детской гинекологической службы, законодательной базы в области охраны здоровья детей основа сохранения и укрепления репродуктивного здоровья будущих поколений.

Объем и структура диссертационной работы

Общий объем работы составляет 160 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, предложений, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами, рисунками и диаграммами. В приложении представлен инструментарий социологических, экспертных и статистических методов исследования.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проблемы, изложены цель, задачи исследования, его научная новизна и практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту; дан перечень материалов работы, представленных на апробацию.

В первой главе проведен анализ данных литературы, касающихся как проблемы организации детской гинекологической службы, основные принципы, необходимость внедрения новых подходов к организации детской гинекологической помощи на современном этапе, так и репродуктивного здоровья и поведения подрастающего поколения. Проанализировано 145 отечественных и 50 зарубежных источников. Освещены клинические и медико-организационные проблемы гинекологической и соматической патологии детей. Особенности репродуктивного поведения и выбора в современных условиях. Описаны имеющиеся на момент исследования факторы, влияющие на репродуктивное здоровье и поведение детей до 18 лет. В аспекте значимых проблем обсуждены вопросы психологии детского возраста и их роль в формировании репродуктивного здоровья и поведения.

Во второй главе дана характеристика методики исследования, представлены методы сбора первичного материала, анализа и интерпретации полученных данных. В соответствии с целью исследования и поставленными задачами в работе использовались статистический, аналитический, социологический методы исследования и экспертных оценок (табл. 1). Выбор базы был обусловлен следующими обстоятельствами. г.Ставрополь является крупным промышленным и культурным городом, имеет развитую сеть акушерско-гинекологических и других лечебно-профилактических учреждений. В г. Ставрополе проживает более 300 тыс. человек. Основную долю в возрастном составе населения составляет группа трудоспособного возраста 16-55 лет у женщин и 16-60 лет у мужчин - 200 тыс. человек (62 %); группа детей и подростков моложе трудоспособного возраста - 70-80 тыс. человек (21 %).

Администрация здравоохранения города уделяет особое внимание улучшению охраны репродуктивного здоровья населения, в связи, с чем и проявила заинтересованность в изучении репродуктивного здоровья, поведения и особенностей организации гинекологической помощи детям.

В соответствии с поставленными задачами исследование проводилось в несколько этапов.

Таблица 1.

Структура этапов исследования

Задачи

Объекты

Методы

Объемы/Периоды исследования_

Анализ состояния и тенденции репродуктивного поведения подростков и охраны репродуктивного здоровья

Публикации результатов реализации международных проектов Полученные данные статистики

Эпидемиологические

библиографические

Аналитические

Статистические материалы 990-2003 гг. Публикации 1985-2003 гг. Проекты 1996-2003 гг.

Исследовать состояние здоровья детей и подростков, структуру гинекологической заболеваемости по данным официальной статистики, обращаемости и профилактическим осмотрам

Данные о гинекологической заболеваемости и детских гинекологических кабинетов по обращаемости девочек и девушек; Данные профилактических осмотров девочек и девушек по детским садам и школам

Статистический Моментного наблюдения

Факторный

45199обращенийде-вочек и девушек Период наблюдения 1999-2003 г. результаты профилактических осмотров -62918 девушек

Изучить информированность девочек до 18 лет о репродуктивном здоровье и уровня потребности гинекологической помощи

Девочки 13-16 лет

Социологический и метод интервьюирования

Анкета информированности девочек по вопросам репродуктивного здоровья, риска и наличия гинекологических заболеваний, предпочтений в организации гинекологической помощи (875 анкет)_

Анализ административно-правовой базы, регулирующей охрану репродуктивного здоровья молодежи

Законы, подзаконные акты, Постановления Правительства, директивные, нормативные, методические документы, определяющие права молодежи в сфере охраны репродуктивного здоровья

Исторический Логико-аналитический Эвристический Экспертная оценка

1983-2003 гг.

Оценить структуру службы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков на современном этапе различных регионов России

Структура гинекологической службы различных регионов и г. Ставрополя.

Логико-аналитический

Разработать предложения по улучшению специализированной гинекологической помощи девочкам до 18 лет

Материалы диссертационного исследования

Логический Стратегического анализа

Аналитический

На первом этапе в соответствии с рассматриваемой проблемой были изучены и проанализированы данные отечественных и зарубежных публикаций, отчеты реализованных международных проектов по охране репродуктивного здоровья детей до 18 лет.

Результатом первого этапа явилось обозначение проблем в области репродуктивного здоровья детей и подростков, требующих более детального исследования, и получение новых знаний для обоснования предложений по совершенствованию лечебно-профилактической, в т.ч. гинекологической помощи девочкам до 18 лет.

На втором этапе с использованием эпидемиологического метода изучены основные показатели репродуктивного здоровья и поведения детей и подростков. Определены характерные особенности здоровья оценена их динамика за последние пять лет. По материалам официальной государственной статистики, данным диспансеризации, обращаемости в специализированные детские учреждения был проведен анализ основных показателей соматического и репродуктивного здоровья.

На популяционном уровне, на первом этапе были проанализированы следующие показатели: соматическая и гинекологическая заболеваемость детей и подростков, материнская смертность и ее компоненты, показатели абортов у подростков. Популяционная оценка состояния репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения строилась на вычислении и сопоставлении показателей.

На третьем этапе было проведено социологическое исследование, посвященное изучению репродуктивного поведения девочек 13-16 лет и информированности о репродуктивном здоровье, его значимости в жизненных установках; уровень настроенности подростков к сохранению здоровья, как основе реализации репродуктивной функции; поводы и причины обращаемости девочек в специализированные медицинские учреждения, уровень потребности и пожелания по организации специализированной гинекологической помощи подросткам.

При анкетировании девочек от 13 до 17 лет нами оценивались следующие основные параметры: самооценка здоровья с позиций реализации ими в будущем репродуктивной функции, гинекологическая заболеваемость, сексуальная активность, информированность подростков по вопросам репродуктивного здоровья и его охраны (в т.ч. предупреждение бесплодия и гинекологической заболеваемости в детском возрасте), наличие знаний по вопросам контрацепции, установок на осознанное их использование, оценка вреда аборта и профилактике беременности, мотивация выбора источников информации, медицинская активность подростков, обращаемость их в случае заболеваемости с учетом предпочтений в выборе формы и места медицинского обслуживания, доверия подростков медицинским работникам и родителям при решении проблем репродуктивного здоровья.

Все респонденты были разделены на три группы:

1 группа - практически здоровые;

2 группа- имеющие гинекологическое заболевание;

3 группа - имеющие сексуальные контакты (группа риска).

В зависимости от ориентации подростков на получение лечебно-профилактической помощи выделены 3 группы респондентов:

1 группа - девочки, отдающие предпочтение специализированной подростковой службе;

2 группа - врачу-гинекологу в женской консультации;

3 группа - другим (частным) специалистам.

9

Результатом проведенного социологического исследования явилось получение очень важной информации о репродуктивном здоровье девочек-подростков, отсутствующей в официальной статистике, либо значительно ее дополняющей. Так же установлены различия в данных официальной статистики по проведению профилактических осмотров и данных анкетирования. Установлены намерения девочек на охрану здоровья в плане реализации в будущем репродуктивной функции. Определены предпочтения подростков при организации специализированной гинекологической помощи и формах ее оказания.

С целью обеспечения репрезентативности социологического опроса (с допущением 5 процентной ошибки), в соответствии с расчетами В.И. Пониотто (Пониот-то В.И. Качество социологической информации. Киев. 1986. С. 81), при объеме генеральной совокупности 500 единиц объем выборки должен составить 222 единицы, 1000 - 286,2000 - 333, 3000 - 350,4000 - 360, 5000 - 370 единиц наблюдения и т.д. генеральная совокупность девочек составила 10385 в г. Ставрополе. Таким образом объем выборочной совокупности составил 840 единиц наблюдения.

В исследование, для статистической и аналитической отработки информации, были включены данные 875 анкет.

На четвертом этапе с использованием исторического, логического, аналитического методов обобщена существующая нормативно-правовая база, регламентирующая охрану репродуктивного здоровья молодежи; проанализировано действующее нормативно-правовое обеспечение создания и функционирования учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую помощь и услуги в области репродуктивного поведения и здоровья; проанализированы Законы и подзаконные акты, определяющие права подростков в сфере охраны репродуктивного здоровья.

В результате исследования установлено, что действующая нормативно-правовая база, регулирующая отношения в сфере охраны репродуктивного здоровья, несовершенна и требует пересмотра существующих и разработки новых законодательных актов с учетом изменившихся социально-экономических условий, регламентирующих государственное признание репродуктивных прав молодежи.

Объектом исследования на пятом этапе нами были выбраны организация детской гинекологической помощи, и ее соответствие директивным документам, регламентирующим работу детского гинеколога; материально-техническое обеспечение и применение современных лечебно-диагностических технологий на амбулаторном этапе. Проанализированы принципы организации 3-х уровневой специализированной гинекологической помощи детям до 18 лет, опыт ряда регионов по 4-х уровневой системе охраны репродуктивного здоровья молодежи и опыт создания подростковых и молодежных центров в Санкт-Петербурге, Новосибирске, Москве и др. городах.

Исходя из задач исследования мы провели изучение амбулаторной специализированной гинекологической помощи детям до 18 лет в г. Ставрополе.

Результатом 5-го этапа исследования явилась научно-обоснованная база для разработки предложений по улучшению репродуктивного здоровья девочек в возрасте до 18 лет.

На шестом заключительном этапе на основании проведенного комплексного исследования были сформулированы предложения по совершенствованию охраны

репродуктивного здоровья с учетом предпочтений девочек; форм организации; профилактической, лечебной помощи и консультативных услуг.

Такое комплексное исследование позволило нам не только оценить состояние репродуктивного здоровья детей, особенности их репродуктивного выбора и поведения, а также позволило разработать предложения по совершенствованию организации детской гинекологической помощи в современных условиях с учетом потребности в ней детей и подростков.

В третьей главе представлены статистические данные, показатели диспансеризации, а также данные работы детской гинекологической службы, характеризующие демографическую ситуацию, соматическое и репродуктивное здоровье населения детей до 18 лет в Российской Федерации и в г. Ставрополе.

В последние 5 лет общая заболеваемость детей до 14 лет в целом по России увеличилась на 21,6%, а подростков 15-17 лет - на 24,1%. При этом негативные тенденции относятся практически ко всем классам болезней. Наибольшую тревогу вызывает прирост болезней эндокринной системы (в 2 раза) и пороков развития матки и яичников у девочек (почти в 10 раз). По данным официальной статистики за последние 5 лет расстройства менструации у девочек 10-14 и 15-17 лет возросли в 1,9 и 1,6 раза, соответственно. Не менее редкой патологией является гипоменструаль-ный синдром и аменорея (16-21%), в сочетании с гиперандрогенными проявлениями и метаболическими нарушениями. Увеличилось число девочек, являющихся группой абсолютного или относительного риска бесплодия.

Результаты Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году практически подтвердили данные официальной статистики. В возрастной группе девочек до 18 лет у 50-75% отмечаются расстройства соматического и психического здоровья. В структуре гинекологических заболеваний у девочек до 14 лет ведущее место занимают вульвовагиниты (64,8%), у подростков 15-18 лет - расстройства менструаций (50,7%), в том числе маточные кровотечения (26,4%) и аменорея (18,5%).

Анализ результатов проведенной диспансеризации в г. Ставрополе показал, что практически здоровых детей в городе 37%, имеющих пограничные состояния функциональные отклонения в здоровье 31,9% детей, и у 31% детей имеются хронические заболевания. Среди подростков в возрасте 15-18 лет практически здоровые дети составили 47%. В структуре гинекологической заболеваемости детей и подростков г. Ставрополя ведущее место, как и в России, занимают расстройства менструации и воспалительные заболевания.

Анализ воспалительных заболеваний у детей и подростков показал, что в первой возрастной группе (до 10 лет) преобладают в/вагиниты. Причем в их структуре вульвовагиниты неспецифической этиологии составили 65,3%; специфической этиологии (грибы рода кандида, хламидии, уреаплазмы, трихомониаз, гонорея) -22,8%. Во второй возрастной группе (10-14 лет) лидируют в/вагиниты специфической этиологии - 62,8%. В третьей возрастной группе (15-18 лет) уже преобладают в/вагиниты специфической этиологии - 87,6%. Основную долю (49,5%) среди воспалительных заболеваний составляют инфекции грибковой этиологии; 31,5% дисбактериоз влагалища; 13,2% случаев трихомониаз; в 3,3% случаев хламидийной этиологии; 0,2% случая гонореи. На второе место у подростков переместились воспалительные заболевания шейки матки (эндоцервициты) (Рис. 1).

2000 год

1 возрастная группа

В в/вагиниты ■ сращение половых губ

II возрастная группа

□ в/вагиниты

■ алыоменорея

□ нарушение менструальной функции

2003 год

I возрастная группа 7

■ в/вагиниты

■ сращение половых губ

О преждевременное половое созревание

II возрастная группа

О-

332 -

В в/вагинкты ■ алыоменорея

□ нарушение менструальной функции □задержка полового развития

III возрастная группа

■ в/вагиниты

■ нарушение менструальной функции □алыоменорея

III возрастная группа 53

■ а/аагиниты

■ нарушение менструальной функции

□ алыоменорея

□ задержка полового развития

Рис. 1. Структура гинекологической заболеваемости при профосмотрах

(2000,2002 гг.)

Следует отметить, что постоянная санитарно-просветительная работа, проведение на постоянной основе бесед, занятий с участковыми педиатрами, школьными врачами, педагогами, социальными работниками; улучшение качества и количества профосмотров в д/сад, школах специалистами по детской гинекологии позволило снизить число воспалительных заболеваний в первой и второй возрастной группах.

Анализ показателей работы специализированных по детской гинекологии учреждений г. Ставрополя, также свидетельствуют как о высокой доле воспалительных заболеваний и нарушениях репродуктивной функции у детей и подростков. В связи с этим из года в год возрастает обращаемость к специалистам, имеющим подготовку по ювенильной гинекологии (Рис. 2).

Таким образом, статистические данные, показатели диспансеризации и обращаемости детского населения к специалистам свидетельствуют о том, что в структуре гинекологической заболеваемости детей и подростков лидируют воспалительные заболевания, причем с возрастом возрастает доля специфических инфекций. Второе место в структуре занимают расстройства менструальной функции. На наш взгляд, причины высокой доли воспалительных заболеваний связаны с нарушением личной гигиены как в семье, так и в детских дошкольных учреждениях; ранним началом половой жизни; высоким процентом выявляемости данных заболеваний специалистами, имеющими специальную подготовку по гинекологии-ювенологии.

Также следует отметить, что частота выявляемости гинекологических заболеваний возрастает пропорционально как количеству, так и качеству профилактических осмотров (Рис. 3). Своевременная диагностика и лечение воспалительных заболеваний, нарушений менструальной функции, пороков развития половых органов и другой патологии является залогом репродуктивного здоровья в будущем и потенциалом для воспроизводства здорового поколения.

Сексуальная активность подростков привела к такому явлению, как «юное материнство». Вклад матерей 15-19 лет в коэффициент рождаемости составляет 1415%, чаще всего эти новорожденные рождаются вне зарегистрированного брака. Отрицательной и, к сожалению, превалирующей стороной проблемы беременности у юных женщин остаются аборты и их осложнения. Общее количество абортов у девочек до 14 лет и в группе 15-19 летних подростков в последние пять лет снизилось. По данным официальной статистики МЗ РФ, в 2002 году частота абортов у подростков с 10 до 19 лет составила 10,3% к общему числу абортов во всех возрастных группах. Более того, у подростков до 14 лет частота абортов у первобеременных, в том числе мини-абортов, составила 94,0% от общего числа абортов в этом возрасте. Но и у девушек 15-19 лет этот показатель оказался равным 52,8%. что является одним из самых высоких в экономически развитых странах.

Несмотря на снижение криминальных абортов у подростков за последние пять лет в 2,3 раза, в 2002 году в 255 случаях беременность у подростков 15-19 лет закончилась криминальным абортом. В указанном количестве не учтены случаи криминального прерывания беременности с помощью частных лиц, либо посредством употребления недопустимых доз и типов лекарственных препаратов. Следует отметить, что частота осложнений после абортов у подростков в 2-2,5 раза выше, а материнская смертность в 5-8 раз выше, чем у женщин репродуктивного возраста. Среди умерших после прерывания беременности матерей в 2002 подростки составили 11,3%.

Рис. 2. Структура гинекологической заболеваемости по обращаемости

в 2000,2003 гг.

20000

25000

30000

10000

15000

5000

0

1999

2000

2001

2002

2003

Рис. 3. Количество профосмотров в д/садах и школьниц в 1999-2003 гг.

О неблагополучной ситуации с репродуктивным выбором у юных девочек г. Ставрополя свидетельствуют также показатели прерывания беременности. За исследуемые годы в г. Ставрополе в среднем 62,6 на 1000 девушек 15-19 лет прибегали к искусственному прерыванию беременности, из них использовали метод-вакуум аспирации (мини-аборты) и аборты в ранние сроки (до 12 недель) 86,0%, а 7,5% прерывали беременность на поздних сроках гестации (22-28 недель беременности), что особенно чревато неблагоприятными последствиями для здоровья женщины и последующего деторождения. Среди девочек 10-14 лет - искусственное прерывание беременности встречалось в единичных случаях, но прибегали к нему девочки преимущественно в поздние сроки.

Обращает на себя внимание то, что частота абортов на 22-28 неделях беременности среди девушек г. Ставрополя была несколько большей, чем в Ставропольском крае в целом и значительно более высокой, чем в среднем по России (в среднем в 1,6 раза, а в 1996 г. - в 2,2 раза). С годами этот показатель уменьшается, что свидетельствует о проводимой работе в этом направлении. Знаменателен и тот факт, что в увеличение с годами частоты абортов у 15-19-летних девушек в г. Ставрополе довольно значительный вклад вносят спонтанные аборты и аборты по медицинским показаниям (в сумме среднегодовое значение составляет почти 17% от числа всех абортов без мини-абортов), что, несомненно, свидетельствует о плохом соматическом состоянии этих девушек.

Результаты наших исследований практически полностью подтвердили исследования ряда авторов (В.Ю. Альбицкий, А.Н. Юсупова, Е.И. Шарапова, И.М. Волков, 2001), изучающих репродуктивное здоровье различных демографических групп в России в отношении расстройств генеративной функции, где частота и рост заболеваемости у детей и подростков были самыми высокими. Что же касается воспалительных заболеваний половых органов, то у детей и подростков по данным обращаемости и профосмотров они занимают первое место, вычленив расстройства менструаций на второе место, рост частоты которых характерен для всех возрастных

групп. Особую тревогу вызывает тот факт, что лидирующее место по числу тех и других нарушений занимают подростки - будущий репродуктивный потенциал.

В четвертой главе представлены материалы социологического исследования.

По результатам исследования, самооценка здоровья подростков с позиции реализации ими в будущем репродуктивной функции достаточно высока: нормальным считают свое здоровье 62,9% опрошенных, хорошим - 34,7%, соответственно оценивших свое здоровье как плохое только 2,4% респондентов. В зависимости от ориентации на форму медицинского обслуживания распределение респондентов по уровню здоровья представлено следующим образом:

Таблица 2.

Самооценка репродуктивного здоровья подростками

Самооценка здоровья Доля респондентов, ориентированных на:

Специализированную подростковую службу (%) врача-гинеколога женской консультации (%) Других специалистов (%)

ПЛОХОЕ 3,5 13 13

НОРМАЛЬНОЕ 58,6 64,0 73,4

ХОРОШЕЕ 37,9 34,7 25,3

ИТОГО 100,0 100,0 100,0

Полученные данные свидетельствуют о более высокой заинтересованности в специализированной подростковой службе девушек, считающих свое здоровье плохим (почти троекратное превышение показателя выбора специалистов подростковой службы относительно других форм обслуживания). В то же время среди респондентов с хорошим здоровьем также выше доля тех, кто выбрал подростковую службу (37,9% ответов на фоне выбравших в 34,7% случаев гинеколога женской консультации и 25,3% - «других специалистов»).

Характеризуя уровень гинекологической заболеваемости среди опрошенных следует отметить, что в целом более 11,0% респондентов перенесли острое заболевание, еще 5,6% имеют хроническое заболевание.

При этом анализ данных по группе риска показал, что острое гинекологическое заболевание перенесли 41,3% опрошенных, 11,9% респондентов имеют хроническое заболевание.

Среди девушек, ориентированных на подростковую службу, удельный вес перенесших гинекологическое заболевание составил 13,4%. У всех групп опрошенных острые заболевания превалируют над хроническими, что обуславливает мотивацию обращаемости за медицинской помощью.

Анализ взаимосвязи семейного благополучия и формы медицинского обслуживания показал, что специализированная подростковая служба предпочтительнее

для девушек, проживающих в условиях благоприятного семейного микроклимата (93.3% ответов), а также для тех, кто вошел в группу «практически здоровых» (94,4%). Среди подростков, входящих в группу риска 24,0% опрошенных проживают в неблагополучных семьях. Выбор в пользу специализированной подростковой службы сделали 6,7% опрошенных, считающих свои семьи неблагополучными, почти столько же готовы обратиться в случае необходимости за медицинской помощью к гинекологу женской консультации (6,8% ответов), однако выбравших «других специалистов» значительно больше (9,3% ответов).

Анализ данных по обращаемости к врачу показал, что в подавляющем большинстве случаев она была стимулирована советом родителей (52,5% случаев). На долю самостоятельных обращений приходится 25,8% ответов. При этом из числа считающих себя здоровыми самостоятельно обращалась к врачу в среднем каждая третья девушка. Распространенность самостоятельных обращений в группе риска также несколько выше и составляет 28,3%. Совету подруг последовали в целом 13,9% респондентов; особенно значительным он оказался для лиц, входящих в группу риска (30,4% ответов). (Рис. 4). Таким образом, уровень самостоятельной медицинской активности подростков, колеблющийся в пределах 25,0-33,0%, нельзя признать достаточным для сохранения и укрепления репродуктивного здоровья, о котором абсолютное большинство респондентов задумывались в той или иной степени.

Как показало исследование, наибольшую озабоченность сохранением и улучшением здоровья проявляют девушки, отнесенные к группе «практически здоровых» (44,9% ответов), и лица, перенесшие гинекологическое заболевание (38,1%). В группе риска в среднем только четвертая часть опрошенных предпринимает определенные усилия по сохранению здоровья.

Следует отметить также то обстоятельство, что подростки, склонные к активным сексуальным взаимоотношениям, в большей степени проявляют беспечность, совершенно не задумываясь о ценности здоровья для будущей жизни (6,4% ответов).

Анализ результатов анкетирования с позиции выбора подростками той или иной формы медицинского обслуживания выявил следующую особенность: специализированная гинекологическая служба предпочтительнее для девушек, не только озабоченных своим здоровьем, но и принимающих меры по его сохранению (44,1% ответов). Показатели оценочных суждений девушек, ориентированных на подросткового врача-гинеколога и гинеколога женской консультации, достаточно близки, но заметно отличаются от показателей тех респондентов, кто в большей степени склонен обращаться за помощью к другим специалистам. Так, если практические меры по улучшению здоровья принимают 44,1% опрошенных, ориентированных на подростковую службу, то среди желающих получать медицинскую помощь у других специалистов, соответствующий показатель составил только 30,5%.

В процессе анкетирования девушкам предлагалось оценить имеющийся уровень знаний в целом по вопросам гигиены мочеполовой системы, безопасного секса, репродуктивного здоровья; выбрать лиц, которым подростки склонны доверять в вопросах гинекологического образования и сексуального просвещения; охарактеризовать работу учебного заведения в плане проведения занятий по гинекологическому воспитанию.

Рис. 4. Обращаемость подростков к врачу в случае заболевания (%)

По мнению 69,9% респондентов, вошедших в группу «практически здоровых», гинекологические заболевания, перенесенные в подростковом возрасте, могут оказать значительное влияние на возможность рождения ребенка в дальнейшем. В наибольшей степени такая точка зрения распространена среди тех, кто ориентирован на получение медицинской помощи у гинеколога женской консультации (75,0% ответов). Среди лиц, имеющих гинекологическое заболевание, на долю разделяющих данное мнение приходится 63,1% ответов, в группе риска - 58,7%. Среди ориентированных на подростковую гинекологическую службу такое мнение высказали 64,8% опрошенных, среди склонных обращаться за помощью к «другим специалистам» - 59,7%.

В среднем пятая часть всех опрошенных убеждена в том, что влияние существует, но оно не столь значительно.

В среднем 75,1% опрошенных девушек считают, что гинекологические заболевания в подростковом возрасте могут повлиять на здоровье будущего ребенка. В большей степени так думают респонденты, имеющие заболевание (77,0% ответов) и сделавшие выбор в пользу лечения у гинеколога женской консультации (79,2%). Среди подростков группы риска разделяющих данную точку зрения только 67,0%. В среднем каждый пятый респондент затруднился ответить на поставленный вопрос.

Анализ самооценки уровня знаний по вопросам гигиены мочеполовой системы, безопасного секса, репродуктивного здоровья показал, что подростки в большинстве случаев не склонны переоценивать свои знания (табл. 3). По результатам исследования получено следующее распределение оценочных суждений:

Таблица 3.

Уровень знаний в области репродукции в различных группах.

Оценка имеющегося уровня знаний Практически здоровые (%) Имеющие гинекологическое заболевание(%) Имеющие сексуальные контакты (группа риска) (%)

НИЗКИЙ 6,7 13,9 11,9

СРЕДНИЙ 67,2 66,9 58,7

высокий 26,1 19,2 29,4

итого 100,0 100,0 100,0

Приведенные данные свидетельствуют, что более осведомленными считают себя подростки из группы риска (29,4% ответов), наименее информированными - те, кто имеет гинекологическое заболевание (13,9% опрошенных считают свой уровень знаний низким, что практически в 2 раза превышает соответствующий показатель по группе «практически здоровых»).

Восприятие уровня знаний как среднего отмечено в 67,2% случаев в группе «практически здоровых» и в 66,9% - в группе имеющих гинекологическое заболевание.

В целом, с учетом самооценки подростками имеющегося у них уровня знаний можно отметить наличие значительного резерва для совершенствования информационно-просветительской деятельности в молодежной среде, тем более, что отсутствие работы соответствующей направленности отмечено учащимися в среднем в

42,8% случаев. В основном имеют место занятия по формированию здорового образа жизни (51,2% ответов).

Анализ предпочтений в выборе тех, кому подростки склонны доверять в вопросах гигиенического образования и сексуального просвещения, показал высокую степень доверия медицинским работникам (в среднем более 30,0% ответов) (Рис. 5). Практически во всех условно выделенных группах респондентов медицинские работники заняли по степени доверия первое ранговое место. Второе место отдано родителям, уровень доверия к которым колеблется в пределах от 17,9% (группа риска) до 33,4% (группа ориентированных на получение помощи у гинеколога женской консультации), при уровне предпочтений в среднем по контингенту проанкетированных, равном 28,4%. 3-4 места отданы подругам и специальной литературе (при некотором процентном перевесе в сторону подруг), на 5 место большинство опрошенных поставили средства массовой информации. Учителя по степени доверия оказались на последнем, шестом месте.

% ответов

родители подруги учителя методич. СМИ специальная

работники литература

Источники информации

Рис 5. Уровень доверия источникам информации по вопросам гигиенического образования и сексуального просвещения (% ответов)

Специальная литература в наибольшей степени привлекательна для лиц группы риска и «практически здоровых» девушек (18,7-18,4% ответов). Наименьший интерес к специальной литературе проявляют подростки, имеющие гинекологическое заболевание (10,7% ответов). Средствам массовой информации доверяют в среднем 5,0% опрошенных.

Таким образом, исследование показало, что выраженный подростками высокий кредит доверия медработникам и родителям должен быть максимально использован для совершенствования работы и более тесного сотрудничества медработников и родителей в решении проблем гигиенического образования и сексуального просвещения молодежи.

Важное значение для сохранения и укрепления здоровья подростков имеют профилактические осмотры на выявление гинекологических заболеваний.

Как показал опрос, в среднем более половины подростков положительно относятся к проведению регулярных просмотров в учебных заведениях, пятая часть опрошенных проявляет безразличие; 16,9% девушек высказали отрицательное отношение к профосмотрам; 8,8% - затруднились ответить. С наибольшим одобрением профилактические мероприятия воспринимаются девушками, склонными обращаться за помощью к гинекологу женской консультации (59,3% ответов), лицами, имеющими гинекологическое заболевание (56,9%), и девушками, ориентированными на специализированную подростковую службу (54,5%) (Рис. 6). Наиболее отрицательное отношение к профосмотрам высказали девушки, вошедшие в группу риска, и респонденты, ориентированные на специалистов, работающих вне женских консультаций (в среднем - каждый пятый ответ).

Девушки, Девушки, Девушки,

ориентированные на ориентированные на ориентированные на

специализированную врача-гинеколога женской получение помощи у

подростковую службу консультации "других" специалистов

Рис 6. Отношение девушек к проведению регулярных профилактических осмотров (% ответов)

Анализ обращаемости к врачу по поводу заболевания показал, что большинство опрошенных получили необходимое лечение у врача-гинеколога в поликлинике или женской консультации (43,4% ответов). Настораживает тот факт, что высока доля подростков, лечившихся самостоятельно, не обращавшихся к врачу (26,0%).

Лечение в условиях больницы получили в среднем 15,7% девушек. Лечение у врача в частном порядке предпочли 14,9% респондентов. Правомерно предполо-

21

жить, что полученный практический опыт общения с врачами по поводу заболевания, профессионально оказанная подросткам помощь повлияли на формирование уровня доверия девушек медицинским работникам.

Анализируя мотивацию обращаемости (готовности обратиться) девушек к подростковому врачу-гинекологу, следует отметить, что наиболее значимыми поводами обращений для данной категории являются: лечение заболеваний - 20,8% ответов; обследование и диагностика - 20,5%; получение знаний по интересующим вопросам - 18,8%; обращение в связи с возможной беременностью - 11,4%; проблема эндокринных нарушений (косметические дефекты, ожирение, развитие вторичных половых признаков) - 11,2%.

По мнению 8,0-9,3% опрошенных, подростковый гинеколог должен оказывать консультативную помощь по вопросам контрацептивного поведения и прерывания беременности.

Обращения по поводу диагностики и лечения заболеваний рассматриваются респондентами практически всех групп как наиболее значимые. Исключение составили опрошенные из группы «практически здоровых», для которых основной мотивацией общения с подростковыми врачами-гинекологами является получение знаний по интересующим вопросам (в среднем - каждый пятый ответ), а также - респонденты, ориентированные на помощь специалистов, не являющихся гинекологами женских консультаций (19,5% ответов).

Таким образом, результаты опроса показали, что проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем и сексуальными взаимоотношениями, актуальны и важны для подростков, ,и они в немалой степени заинтересованы в обсуждении этих проблем именно с подростковыми гинекологами.

Анализируя мнения и пожелания подростков по вопросам организации специализированной гинекологической помощи, следует обратить внимание на следующие обстоятельства. Для большинства опрошенных девушек было бы желательным обращаться к подростковому врачу-гинекологу, ведущему прием в самостоятельном учреждении (29,1-34,3% ответов).

Такая форма обслуживания привлекательна для респондентов, ориентированных на специализированную подростковую службу, входящих в группы «практически здоровых» и риска, а также тех, кто выбрал специалистов, не являющихся гинекологами женских консультаций. В среднем, каждая четвертая девушка предпочла вариант ответа, предусматривающий расположение кабинета подросткового врача-гинеколога в самостоятельном учреждении. Для 26,3% опрошенных женская консультация является традиционным местом работы гинекологов, где подростковый врач также может вести свой прием. Такой вариант особенно устраивает девушек уже получавших или получающих помощь в женской консультации (49,2% ответов) и имеющих гинекологическое заболевание (27,6%). Для значительной части подростков психически легче обращаться за помощью к гинекологу, кабинет которого расположен в детской поликлинике (20,7% ответов).

Особенно много таких пожеланий в группе девушек, ориентированных на специализированную подростковую службу (24,4%), в то же время целесообразность такого размещения кабинета врача одобряют только 14,5% опрошенных в группе риска. Размещение кабинета подросткового врача-гинеколога при больнице одобрили менее 10,0% опрошенных.

Анализ оценки значимости для подростков отдельных аспектов при оказании медицинской помощи показал, что анонимность помощи для них очень важна. На желательность соблюдения этого принципа указали 48,3% опрошенных, на обязательность - 34.6%.

Значимыми аспектами оказания медицинской помощи специалистами гинекологического профиля являются также внимательное отношение, неразглашение информации, авторитет врача, исключение возможности встреч со знакомыми, платность помощи (Рис. 7).

анонимность внимательное неразглашение авторитет платность помощи отношение информации врача помощи •

Аспекты оказания помощи

Рис. 7. Уровеньзначимости для подростков отдельныхаспектов оказания специализированной гинекологической помощи (% ответов)

В пятой главе представлен анализ правового обеспечения службы охраны здоровья детей и подростков. Оценены преимущества и особенности разноуровнен-вых систем службы детской и подростковой гинекологии. На основании результатов исследования сформулированы основные положения об организации ювенильной гинекологии на современном этапе.

Государственная политика в области материнства и детства реализуется в нашей стране в соответствии с Конституцией Российской Федерации, семейным и трудовым кодексами, Федеральными законами «Об актах гражданского состояния» (от 22.10.97 №143-Ф3), «Об основах социального обслуживания населения Российской Федерации» (от 16.07.99 №165-ФЗ), «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» (от 24.07.98 №124), рядом других законов, Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, Концепцией охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000-2004 гг., ведом-

ственными нормативно-правовыми документами. Только за последние 6 лет в России было принято 50 законодательных актов в защиту прав и интересов семьи, женщин, детей, молодежи и 58 законопроектов находятся на рассмотрении в Государственной Думе.

Следует признать, что существующая правовая база охраны материнства и детства обеспечивает необходимые условия для её эффективной деятельности. Тем не менее, целый ряд правовых норм в этой области, особенно в вопросах репродуктивного здоровья среди детей и подростков еще не нашел своего законодательного решения.

Так, остаются далеко не решенными проблемы информированного согласия подростков до 15 лет в отношении их репродуктивного поведения (начало половой активности, определения возраста, когда подростки могут привлекаться к решению вопросов сохранения или прерывания возникшей беременности и т.п.). До сих пор нет четких правовых норм, касающихся полового воспитания в системе образования, хотя уже существует устойчивое мнение, как медиков, так и педагогов в его поддержку, разработана Концепция полового воспитания подростков (Российская Ассоциация «Планирование семьи», 1997 г.). Нет ясности о роли средств массовой информации, прежде всего, телевидения в правильном адекватном освещении проблем репродуктивного здоровья, особенно среди подростков и молодежи.

Законодательные акты, касающиеся борьбы с заболеваниями, передающимися половым путем, ограничения курения, борьбы с употреблением психотропных веществ (включая наркотики и алкоголь) и их распространением, призваны играть важную роль в укреплении репродуктивного здоровья, однако, пока они не приносят желаемого эффекта.

Недостаточно проработаны правовые аспекты и ряда других проблем (репродуктивное здоровье инвалидов и психически больных, выдача подросткам водительских прав и т.п.).

В большинстве регионов России действует сформированная еще в 60-х годах прошлого столетия трехуровневая система оказания гинекологической помощи детям и девочкам-подросткам.

Целью 1-го уровня службы является проведение профилактических осмотров в организованных детских коллективах с выявлением лиц, нуждающихся в обследовании и лечении. Важной задачей здесь является санитарно-просветительная работа с девочками, родителями, с воспитателями и средним медицинским персоналом в детских дошкольных учреждениях, с педагогами и средним медицинским персоналом в школах.

2-ой уровень службы представлен амбулаторно-поликлиническим звеном здравоохранения, где гинекологическая помощь девочкам до 18 лет предусматривает проведение мероприятий по профилактике заболеваний, раннему их выявлению и оказанию лечебной и реабилитационной помощи больным.

С целью ранней диагностики и своевременного предупреждения нарушений репродуктивной системы необходимо проводить диспансеризацию детей с использованием скрининговых тестов или программ, позволяющих выявить своевременно имеющуюся патологию. Подтверждением этому является то, что популяционные исследования в различных регионах России показали необходимость профилактических осмотров, так, как от 12 до 27% девочек до 18 лет нуждаются в специализиро-

ванной гинекологической помощи. При этом, лишь 10-20% из общего числа гинекологических больных, выявленных при профилактическом осмотре, знали о своем заболевании и самостоятельно обратились к гинекологу Врач кабинета гинекологии детског и подросткового возраста является координатором и организатором диспансеризации девочек на территории обслуживания детского населения

Необходимость такой работы подтвердили и результаты наших специальных исследований по изучению организации помощи детям и подросткам.

3-ий уровень - стационарная лечебно-диагностическая помощь больным, задачами которых являются обследование и уточнение диагнозов в наиболее сложных клинических случаях, лечение больных с ургентными и неотложными формами патологии, требующими применения интенсивной терапии или оперативных вмешательств. На этом уровне проводится организационно-методическая и научно-исследовательская работа, подготовка кадров.

Всё большую популярность на современном этапе приобретает развитие четырехуровневой системы. В крупных городах областного или регионального значения лечебно-консультативная помощь детям и подросткам осуществляется ведущими акушерами-гинекологами в лечебно-диагностических центрах, в профильных НИИ и на кафедрах.

Особого внимания заслуживает опыт создания подростковых и молодёжных центров, дополненных такими нетрадиционными формами работы, как «телефоны доверия» и кризисные центры, способных выполнить задачи как минимум первых двух уровней традиционно организованной помощи. Организация в рамках подростковых и молодежных центров стационаров дневного пребывания и стационарза-мещающих технологий позволяет оказывать отдельные виды специализированной помощи Ш-го уровня службы. Как показывает опыт, молодежные центры приобретают всё большую популярность среди подростков, получающих всестороннюю и разнообразную медицинскую, информационную и психологическую помощь максимально приближенную к нуждам пациента.

Такая организация гинекологической помощи подросткам является новой на современном этапе. И может быть рекомендована как базовая в организации специализированной помощи.

Одним из последних усовершенствований помощи детям и подросткам является создание на федеральном и региональных уровнях специализированных клини-ко-методологических центров.

В построении службы ювенильной гинекологии, и особенно, при организации кабинетов гинекологии детского и подросткового возраста следует учитывать медико-демографические, экологические особенности, традиции, возможно даже обычаи, конкретной территории, что, несомненно, привнесет в специализированный гинекологический прием детей атмосферу доверия и наибольшего комфорта.

Выводы

1. У детей и подростков в современных условиях отмечаются темпы нарастания соматической патологии и репродуктивных расстройств; практически здоровые дети в группе до 14 лет составляют 37%; в подростковой группе - 47%. В структуре гинекологической заболеваемости первое место занимают воспалительные заболевания органов малого таза, второе место - нарушения менструальной функции. Полученные результаты сопоставимы по данным официальной статистики, обращаемости и профосмотров.

2. Подавляющее большинство подростков разделяют мнение о возможном негативном влиянии гинекологических заболеваний, перенесенных в подростковом возрасте, на репродуктивную функцию женщины и здоровье будущего ребенка (51,8-76,4% ответов), при этом уровень имеющихся знаний по вопросам репродуктивного здоровья и сексуальных взаимоотношений оценен преимущественно как средний и низкий. На отсутствие в учебных заведениях занятий соответствующей направленности указали более 40,0% опрошенных. 32,6% девушек отметили, что в плане получения необходимой информации в первую очередь доверяют медицинским работникам, доверие которым в 7,1 раза выше, чем учителям.

3. 54,5% подростков положительно относятся к проведению профилактических осмотров на выявление гинекологических заболеваний, однако 30,1% учащихся остались неохваченными профилактическими мероприятиями по причине их отсутствия в учебных заведениях.

4. В специализированной гинекологической службе нуждается абсолютное большинство девушек в возрасте 15-18 лет. К подростковому врачу готовы обращаться не только те, кто оценили свое здоровье как плохое, но и в значительно большей степени девушки с высокой самооценкой здоровья.

5. Среди альтернативных вариантов размещения кабинета подросткового врача-гинеколога как наиболее отвечающие интересам подростков выбраны следующие: самостоятельное учреждение (29,1% ответов), при детской поликлинике (24,4%), в женской консультации (17,7%), при центре социальной помощи подросткам (17,6%).

6. Основные пожелания, высказанные подростками, которые должны быть в наибольшей степени учтены при организации специализированной гинекологической помощи, касаются: анонимности помощи (83,5% ответов), внимательного отношения к проблемам подростков (97,4%), неразглашения информации (92,0%), авторитета врача (84,3%), исключения возможности случайной встречи со знакомыми (62,7%), оказание бесплатной помощи (51,2%).

7. Таким образом, результаты опроса показали, что проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем и сексуальными взаимоотношениями, актуальны и важны для подростков, и они в немалой степени заинтересованы в обсуждении этих проблем именно с подростковыми гинекологами.

8. Существующая правовая база охраны материнства и детства обеспечивает необходимые условия для сохранения репродуктивного здоровья, но в то же время нуждается в доработке и дополнениях в связи с изменениями происходящими в репродуктивном поведении детей и подростков (ранняя сексуальная активность, неадекватный информационный поток, распространение курения наркомании, психологическая и физиологическая диспропорция на современном этапе).

9. Следует считать наиболее оптимальной систему организации оказания специализированной гинекологической помощи, с внедрением новых элементов: подростковых и молодежных центров, по психологической и информационной работе с молодежью, внедрение стационарозамещающих технологий, развитие стационарной детской гинекологической помощи на базе НИИ, высокоспециализированных акушерско-гинекологических отделений, внедрение научно-методологических центров в систему детской и подростковой гинекологии.

10. Оценка медицинской эффективности внедрения в г. Ставрополе в процессе организационного эксперимента муниципальной программы «Образование и здоровье». Установлены положительные сдвиги в состоянии здоровья детей и подростков города. Это, прежде всего, стойкая тенденция к снижению с 1999 г. численности III группы здоровья - хронически больных детей, и повышение численного состава I группы здоровья - здоровых детей. Это также снижение первичной заболеваемости, регистрируемой при профилактических врачебных осмотрах специалистами дошкольников и школьников.

11. Достичь ощутимого успеха в улучшении здоровья возможно только при совместных усилиях системы здравоохранения и структур и органов государственного уровня на основе воспитания и формирования здорового образа жизни. Это направление должно стать одним из главных в стратегии государственной политики по охране здоровья нации.

Практические рекомендации

• Сформировать в обществе положительное отношение к ранней профилактике гинекологических заболеваний у детей и подростков.

• Предусмотреть введение государственных льгот на использование отдельных видов контрацепции у подростков.

• Ввести специальные занятия в школах, начиная с 7-8 классов и в вузах по вопросам здорового образа жизни, сексуальной жизни, взаимоотношения полов, применения контрацепции и последствиях нежелательной беременности, профилактики заболеваний передающихся половым путем

• Введение обязательных профилактических осмотров в школах девочек подростков с обязательным привлечением детских гинекологов

• Усовершенствовать систему оказания специализированной гинекологической помощи детям и подросткам во всех регионах России с формированием учебно-методических центров по ювенильной гинекологии и внедрением новых форм работы с молодежью.

• Развивать сеть консультационных центров по вопросам здорового образа жизни применения контрацепции и последствиях нежелательной беременности, профилактики заболеваний передающихся половым путем среди молодежи и подростков.

• Организовать специальные издания для подростков и молодежи (газеты, журналы) по вопросам сексуальной жизни, в первую очередь, просветительного характера с целью воспитания установок на безопасный секс и ответственность за последствия половых сношений.

• Издавать больше научно-популярной литературы по вопросам здорового образа жизни, сексуальной жизни и по вопросам психологических взаимоотношений мужчин и женщин среди детей и подростков.

Список опубликованных работ

1. Балашова.Н.З., Борисова Л.И. Гуров В.Н., Арутюнян Ф.Ю. и др. Городская целевая программа «Дети группы риска» (2002-2005 гг.): Методические материалы. - Ставрополь, 2001. - 51с.

2. Балашова Н.З., Бородаенко Н.П., Бурков А.А., Арутюнян Ф.Ю. и др. Городская целевая программа «Образование и здоровье» в городе Ставрополе на 2002-2006 годы»: Методические материалы. - Ставрополь, 2002. - 39 с.

3. Арутюнян Ф.Ю., Андрусенко Д.А., Францева В.О., Бутенко Н.И., Шибков Н.А., Амлаев К.Р. Предупреждение нежелательной беременности и профилактика абортов в подростковом возрасте: Методическое пособие для учителей, школьных врачей и медицинских сестер. - Ставрополь, 2003. -16 с.

4. Андрусенко Д.А., Францева В.О., Бутенко Н.И., Шибков Н.А. Амлаев К.Р., Арутюнян Ф.Ю. Предупреждение заболеваний, передающихся половым путем, как основа охраны репродуктивного здоровья детей и подростков: Методическое пособие для учителей, школьных врачей и медицинских сестер. - Ставрополь, 2003. - 16 с.

5. Андрусенко Д.А., Францева В.О., Бутенко Н.И., Амлаев К.Р., Шибков Н.А., Арутюнян Ф.Ю. Влияние абортов на репродуктивное здоровье женщин, предупреждение нежелательной беременности: Методическое письмо для учителей, школьных врачей и медицинских сестер. - Ставрополь, 2003. -8 с.

6. Андрусенко Д.А., Францева В.О., Бутенко Н.И., Амлаев К.Р., Шибков НА, Арутюнян Ф.Ю. Меры и формы работы по профилактике болезней, передаваемых половым путем, включая СПИД, среди различных групп населения: Методическое письмо для учителей, школьных врачей, медицинских сестер, врачей - интернов, врачей - педиатров и дерматологов. - Ставрополь, 2003.-15 с.

7. Шарапова О.В., Муравьева В.Н., Францева В.О., Арутюнян Ф.Ю., Ходжа-ян А.Б., Гевандова М.С., Михайлова Ю.В., Цыбульская И.С., Суслонова Н.В., Самойлова А.В., Ревазова ЮА Совершенствование системы контроля и предупреждения отрицательного влияния экологических факторов на репродуктивное здоровье женщин и качество их потомства: Методические рекомендации. - М., 2003. - 30 с.

8. Муравьева В.Н., Францева В.О., Андрусенко Д.А., Тимофеева Л.В., Новикова В.И., Арутюнян Ф.Ю., Пашкова К.А. Медицинские и социальные аспекты предупреждения нежелательной беременности и профилактика абортов в подростковом возрасте: Методические пособия для учителей, школьных врачей, социальных работников, студентов и ординаторов высших учебных заведений. - Ставрополь, 2004. - 8 с.

9. Амасьянц Р.А., Артюхов А.С., Арутюнян Ф.Ю. Медико-социальное и психолого-педагогическое сопровождение детей с проблемами в развитии и жизнедеятельности, включая детей инвалидов //Сб. научных трудов «Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний». -М.: ЦНИИОИЗ, 2004. - С. 228-234.

ПВО 98

РНБ Русский фонд

2005-4 16857

На современном этапе развития общества проблема здоровья нации явилась приоритетной задачей государственной политики* Беспрецедентное ухудшение репродуктивного здоровья женщин России, снижение рождаемости, отрицательный прирост населения, процесс депопуляции, низкий уровень средней ожидаемой продолжительности жизни, все ухудшающееся репродуктивное здоровье ставят российскую нацию на грань выживания (А.Г. Вишневский, 1997; А.А. Баранов, 1998; Н.С. Бреев, 1998).Сложившиеся демографические условия в России требуют принятия действенных мер по сохранению репродуктивного потенциала населения, особенно подростков и молодежи.

По критериям ВОЗ к подросткам и молодежи относится возрастная группа от 10 до 24 лет, составляющая 33% населения мира. В России молодые люди возрастной группы от 10 до 24 лет в 2002 году составили 32,8% от общей численности населения или 47,0 млн. человек. Численность детей от 0 до 18 лет - 21,8% (31,6 млн.), из них девочек - 10,7% (15,5 млн.). Доля девочек от 0 до 4 лет - 9,7% от всего детского населения (3,1 млн.), от 5 до 9 лет -11,1% (3,5 млн.), от 10 до 14 лет - 16,8% (5,3 млн.) и от 15 до 18 лет - 11,4% соответственно (3,6 млн.).

Различным аспектам изучения репродуктивного поведения и здоровья девочек девушек довольно значительное число научных исследований как отечественных, так и зарубежных авторов (Н.Ж. Амирова, 1996; С.П. Баранов, 2000; Е.А. Богданова и соавт., 1998, 2002, И.И. Гребешева, 2001; A.M. Дюкарева, 1999; Н.З. Зубкова и соавт., 1994, 1999, 2000; Ю.А. Гуркин, 2000; Т.Г. Захарова, 2002; Е.В. Уварова, 2002; Ю.А. Гуркин, 1998,2001, 2003; О.В. Шарапова, 2003; V.C. Strasdurger, 2000; L. Bond, 2002). Материалы этих работ свидетельствуют, что формирование репродуктивного поведения и здоровья девочек и девушек подростков зависит от воздействия многочисленных факторов: социально-экономических, биологических, экологических, медико-организационных и других, что диктует необходимость комплексного подхода к решению проблемы охраны репродуктивного здоровья девочек до 18 лет.

Учитывая медико-социальный характер проблемы сохранения репродуктивного здоровья девушек, становится очевидным, что решение ее возможно лишь на государственном уровне, при активной поддержке политиков и различных общественных структур, при соблюдении прав на свободный репродуктивный выбор (А.Н. Поддъяков, 1999; М. Рейчел, А.Н. Полухин, 1996; Р. Вестхеймер, 1995; В.И.Кулаков, 2003. Последнее законодательно закреплено в международном и национальных документах по правам человека и неоднократно подтверждаются на крупнейших международных форумах (Е.М. Vikhlyaeva, E.I. Nilwiaeva, S.V. Pavlovitch et all., 1998).

Необходимость принятия неотложных мер по совершенствованию охраны репродуктивного здоровья девочек и девушек требует проведения межсекторальных исследований репродуктивной функции, включающих демографию, медицину, социологию, правовую помощь, психологию и др. Это позволит разработать эффективные предложения применительно к социально-экономическим условиям и менталитету страны.

Не вызывает сомнения, что изменение ситуации возможно только путем совершенствования системы оказания специализированной образовательной и лечебной помощи детям и подросткам. В настоящее время проблема сохранения репродуктивного здоровья, особенно в среде подростков и молодежи, отнесена к разряду определяющих государственных задач, что требует участия органов и учреждений здравоохранения, заинтересованных министерств и ведомств, общественных структур.

Всё указанное диктует необходимость совершенствования специализированной помощи с максимальным удовлетворением потребностей пациентов.

Значительное число научных исследований, посвященных клиническим аспектам по проблемам здоровья девочек, подчеркивают актуальность исследований, направленных на медико-организационную, социальную и этико-правовую сторону изучения данной проблемы. В связи с этим была сформулирована цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования:

На основе комплексного социально-гигиенического исследования репродуктивного здоровья, поведения девочек и девушек-подростков, изучения медико-социальных особенностей системы организации медико-социальной помощи разработать предложения по совершенствованию специализированной гинекологической помощи детям до 18 лет.

Задачи исследования:

1. Провести анализ современного состояния охраны репродуктивного здоровья молодежи по данным литературных источников и результатов международных проектов по данной проблеме.

2. Изучить современное состояние и тенденции репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения детей и девочек подростков до 18 лет на основании данных официальной статистики, профилактических осмотров и обращаемости к детским гинекологам.

3. Изучить уровень информированности девочек о репродуктивном здоровье, уровень потребности и пожелания в организации специализированной гинекологической помощи.

4. Провести анализ нормативно-правовой базы, регулирующей оказание лечебно-профилактической помощи молодежи в области репродуктивного здоровья и системы организации гинекологической помощи девочкам и девушкам подросткам.

5. Разработать предложения по улучшению репродуктивного здоровья девочек до 18 лет и совершенствованию системы детской гинекологии.

Научная новизна исследования

• Проведен комплексный анализ репродуктивного поведения и здоровья девочек и девушек крупного города Ставрополя в сравнении с показателями РФ. Выявлены особенности медико-социальных характеристик девочек современного города, которые проявляются в увеличении соматической заболеваемости и репродуктивной сферы, увеличении доли воспалительных заболеваний и нарушений менструальной функции.

• Изучены медико-социальные аспекты формирования репродуктивного поведения у девочек до 18 лет.

• Доказана взаимосвязь медико-организационных факторов в раннем выявлении детской гинекологической патологии, своевременной профилактике гинекологических заболеваний и сохранения репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков.

• Определены основы формирования репродуктивного здоровья в современном обществе.

• Дана разносторонняя оценка законодательной базы,, определяющей формирование службы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, с определением дальнейшего ее совершенствования с учетом интересов потребителей этой системы.

• Изучена организация специализированной гинекологической помощи с учетом опыта различных регионов и базы исследования. Выявлены значительные резервы совершенствования и приближения к детскому населению специализированной помощи на основании потребности в ней детей и подростков до 18 лет.

• Разработаны предложения по совершенствованию системы организации ювенильной гинекологии и охране репродуктивного здоровья девочек и девушек.

Научно-практическая значимость

Результаты социально-гигиенического комплексного исследования проблемы репродуктивного здоровья детей и подростков, потребностей детского населения в гинекологической помощи, особенностей организации специализированной гинекологической помощи, современных законодательных и регламентирующих документов охраны здоровья детей позволили выработать на региональном уровне направления политики по сохранению и укреплению репродуктивного здоровья, обосновать направления совершенствования системы организации специализированной помощи детям до 18 лет.

Результаты исследования использовались при подготовке:

- методических рекомендаций «Совершенствование системы контроля и предупреждения отрицательного влияния экологических факторов на репродуктивное здоровье женщин и качество их потомства (утверждены Минздравом РФ, 1999 г.);

- программы реализации государственной молодежной политики в г. Ставрополе на 2001-2005 гг. (утверждена Гор. Думой в 2002 г.);

- программы «Образование и здоровье в Ставрополе на 1999 и 2001 и 2002-2005 гг.» (утверждена в 1999 г. Гор. Думой);

- доклада в Областной Думе «Положение детей в Ставропольском крае» 2002 г.;

- методических пособий для учителей, школьных врачей и медицинских сестер (утверждены зам. главы администрации г. Ставрополя в 2003 г.).

Материалы и результаты исследования используются в учебном процессе школьных учреждений и кафедры социальной медицины и организации здравоохранения Ставропольской медицинской академии.

Апробация работы:

Материалы диссертации использованы при подготовке Аналитических обзоров для Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края «Улучшение охраны репродуктивного здоровья подростков и молодежи» (2001 г.); материалы по докладу о состоянии и мерах по улучшению социально-демографического положения в Ставропольском крае (2003 г.).

Полученные результаты исследования были использованы при разработке методических пособий: «Предупреждение заболеваний передающихся половым путем, как основа охраны репродуктивного здоровья детей и подростков»; «Предупреждение нежелательной беременности и профилактика абортов в подростковом возрасте» (2003 г.).

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены:

- на научно-практических конференциях по вопросам медико-социальной адаптации детей в условиях социально-экономического кризиса - Ставрополь, 1999 г.;

- «Здоровый город - здоровые дети» - Ставрополь, 2002 г.;

- «Проблемы территориального здравоохранения» - Москва, 2001 г., 2002 г.;

- Городских совещаниях руководителей лечебно-профилактических учреждений (2001-2003 годы);

- Всероссийской научно-практической конференции по стандартизации здравоохранения (Москва, 2003 г.);

- Проблемной комиссии «Общественное здоровье и здравоохранение» (ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Москва, 2003 г.).

Публикации по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 9 работ в открытой печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

• особенности репродуктивного здоровья и поведения детей и подростков в современных условиях;

• обоснование влияния медико-организационных факторов на своевременное выявление гинекологической заболеваемости детей до 18 лет на их микросоциум и репродуктивное поведение;

• восприимчивость различными группами детского населения вопросов планирования семьи, выбора метода контрацепции; охраны репродуктивного здоровья; выбора учреждения и специалиста по оказанию специализированной гинекологической помощи;

• развитие и совершенствование детской гинекологической службы, законодательной базы в области охраны здоровья детей основа сохранения и укрепления репродуктивного здоровья будущих поколений.

Выводы

1. У детей и подростков в современных условиях отмечаются темпы нарастания соматической патологии и репродуктивных расстройств; практически здоровые дети в группе до 14 лет составляют 37%; в подростковой группе - 47%. В структуре гинекологической заболеваемости первое место занимают воспалительные заболевания органов малого таза, второе место - нарушения менструальной функции. Полученные результаты сопоставимы по данным официальной статистики, обращаемости и профосмотров.

2. Подавляющее большинство подростков разделяют мнение о возможном негативном влиянии гинекологических заболеваний, перенесенных в подростковом возрасте, на репродуктивную функцию женщины и здоровье будущего ребенка (51,8-76,4% ответов), при этом уровень имеющихся знаний по вопросам репродуктивного здоровья и сексуальных взаимоотношений оценен преимущественно как средний и низкий. На отсутствие в учебных заведениях занятий соответствующей направленности указали более 40,0% опрошенных. 32,6% девушек отметили, что в плане получения необходимой информации в первую очередь доверяют медицинским работникам, доверие которым в 7,1 раза выше, чем учителям.

3. 54,5% подростков положительно относятся к проведению профилактических осмотров на выявление гинекологических заболеваний, однако 30,1% учащихся остались неохваченными профилактическими мероприятиями по причине их отсутствия в учебных заведениях.

4. В специализированной гинекологической службе нуждается абсолютное большинство девушек в возрасте 15-18 лет. К подростковому врачу готовы обращаться не только те, кто оценили свое здоровье как плохое, но и в значительно большей степени девушки с высокой самооценкой здоровья.

5. Среди альтернативных вариантов размещения кабинета подросткового врача-гинеколога как наиболее отвечающие интересам подростков выбраны следующие: самостоятельное учреждение (29,1% ответов), при детской поликлинике (24,4%), в женской консультации (17,7%), при центре социальной помощи подросткам (17,6%).

6. Основные пожелания, высказанные подростками, которые должны быть в наибольшей степени учтены при организации специализированной гинекологической помощи, касаются: анонимности помощи (83,5% ответов), внимательного отношения к проблемам подростков

97,4%), неразглашения информации (92,0%), авторитета врача (84,3%), исключения возможности случайной встречи со знакомыми (62,7%), оказание бесплатной помощи (51,2%).

7. Таким образом, результаты опроса показали, что проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем и сексуальными взаимоотношениями, актуальны и важны для подростков, и они в немалой степени заинтересованы в обсуждении этих проблем именно с подростковыми гинекологами.

8. Существующая правовая база охраны материнства и детства обеспечивает необходимые условия для сохранения репродуктивного здоровья, но в то же время нуждается в доработке и дополнениях в связи с изменениями происходящими в репродуктивном поведении детей и подростков (ранняя сексуальная активность, неадекватный информационный поток, распространение курения наркомании, психологическая и физиологическая диспропорция на современном этапе).

9. Следует считать наиболее оптимальной систему организации оказания специализированной гинекологической помощи, с внедрением новых элементов: подростковых и молодежных центров, по психологической и информационной работе с молодежью, внедрение ста-ционарозамещающих технологий, развитие стационарной детской гинекологической помощи на базе НИИ, высокоспециализированных акушерско-гинекологических отделений, внедрение научно-методологических центров в систему детской и подростковой гинекологии.

Ю.Оценка медицинской эффективности внедрения в г. Ставрополе в процессе организационного эксперимента муниципальной программы «Образование и здоровье». Установлены положительные сдвиги в состоянии здоровья детей и подростков города. Это, прежде всего, стойкая тенденция к снижению с 1999 г. численности III группы здоровья - хронически больных детей, и повышение численного состава I группы здоровья - здоровых детей. Это также снижение первичной заболеваемости, регистрируемой при профилактических врачебных осмотрах специалистами дошкольников и школьников.

11. Достичь ощутимого успеха в улучшении здоровья возможно только при совместных усилиях системы здравоохранения и структур и органов государственного уровня на основе воспитания и формирования здорового образа жизни. Это направление должно стать одним из главных в стратегии государственной политики по охране здоровья нации.

Практические рекомендации

Сформировать в обществе положительное отношение к ранней профилактике гинекологических заболеваний у детей и подростков.

Предусмотреть введение государственных льгот на использование отдельных видов контрацепции у подростков.

Ввести специальные занятия в школах, начиная с 7-8 классов и в вузах по вопросам здорового образа жизни, сексуальной жизни, взаимоотношения полов, применения контрацепции и последствиях нежелательной беременности, профилактики заболеваний передающихся половым путем.

Введение обязательных профилактических осмотров в школах девочек подростков с обязательным привлечением детских гинекологов.

Усовершенствовать систему оказания специализированной гинекологической помощи детям и подросткам во всех регионах России с формированием учебно-методических центров по ювенильной гинекологии и внедрением новых форм работы с молодежью.

Развивать сеть консультационных центров по вопросам здорового образа жизни применения контрацепции и последствиях нежелательной беременности, профилактики заболеваний передающихся половым путем среди молодежи и подростков.

Организовать специальные издания для подростков и молодежи (газеты, журналы) по вопросам сексуальной жизни, в первую очередь, просветительного характера с целью воспитания установок на безопасный секс и ответственность за последствия половых сношений.

Издавать больше научно-популярной литературы по вопросам здорового образа жизни, сексуальной жизни и по вопросам психологических взаимоотношений мужчин и женщин среди детей и подростков.