Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные, клинические и организационные проблемы формирования здоровья детей в перинатальном периоде жизни

Па правах рукописи

РГБ ОД

\\ шшш

ШАПКАЙЦ

ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ЖИЗНИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2001

Работа выполнена н Саккг-Петербургской государственной педиатркческо» медицинской академии.

Научные консультанты: доктор медицинских наук

профессор В.И.Орел;

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук профессор Н.П.Шабалов.

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор В.С.Лучкевич;

доктор медицинских наук профессор В.К.Юрьев;

доктор медицинских наук профессор Ю.А.Гуркии.

Санкт-Петербургская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится «¿¿¿¿1» /,.£-// V<2 A fp.002 года, в _ часов

на заседании Диссертационного Совета Д.208.086.02 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова): (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.

Автореферат разослан « » декабря 2001 года.

Ученый секретарь р / } I/ /

Диссертационного совета / 7

д.м.н. профессор Л.В.Воробьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Демографическую ситуацию в России, сложившуюся на рубеже XX - XXI зеков большинство специалистов оценивают как критическую. В первую очередь это связано с отрицательным приростом населения, обусловленным низкой рождаемостью и высокой общей смертностью. Выдвинута концепция - «здоровье народа - важнейший фактор национальной безопасности» (Ю.Л. Шевченко, 2000). «Из года в год нас становится все меньше и меньше. Уже несколько лет численность населения страны в среднем ежегодно уменьшается на 750 тыс. человек. И если верить прогнозам, уже через 15 лет россиян может стать меньше на 22 млн. человек» отмечено в президентском послании 2000 года Федеральному Собранию (В.В. Путин, 2000). Состояние здоровья детей отражает уровень реализации биологического потенциала нации и является «зеркалом», происходящих в обществе процессов (H.H. Ваганов, 1996; Н.Г. Веселов, 1996; В.К. Юрьев, Г.И. Куценко, 2001; В.И. Стародубов, 2001).

Развитие ребенка и здоровье взрослого человека связаны с патологией у плодов и новорожденных. Нарушения, возникающие во время беременности в системе мать - плацента - плод, осложняют адаптацию ребенка к внеутробной жизни и могут привести к тяжелым неврологическим расстройствам, повышают риск интеллектуальной неполноценности, снижения качества последующей жизни (H.JI. Гармашова, H.H. Константинова, 1978; В.В. Абрамченко, 1991; Ю.Е. Вельтшцев, 1994; A.A. Баранов 1994; Ю.А. Гуркин, 1997; Ю.И. Бараш-нев, 1998; А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов, 2000; H.H. Володин, 2000 и др.).

Снижение заболеваемости и смертности плодов и новорожденных остается важной медицинской и социальной проблемой, а сохранение каждого жизнеспособного плода и новорожденного приобрело для общества стратегическое значение (Ю.П. Лисицын, 1984, 1988; Р.К. Игнатьева, 1989, 1994; Л.С. Балева, 1987; И.М. Воронцов, 1989, 1991; В.К. Юрьев, 1990, 1996; О.В. Гринина, 1990, 1996; И.П. Каткова и соавт., 1993; Ю.Е. Вельтищев, 1994; C.B. Алексеев, 1994; Р.К. Игнатьева, 1994; A.A. Баранов, 1994; В.А Таболин, 1996; В.Ю. Альбицкий и соавт. 1997; Г.М. Бурдули, О.В. Фролова, 1997; В.И. Орел, 1998; Б.П. Бруй, 1998; Т.В. Васильева, 2001).

В ряде западных стран снижение уровня детской смертности связано с достижениями современной перинатологии, позволяющими значительно уменьшить частоту нарушений развития плода и потерь новорожденных (D. Alexander, 1994). Введение таких понятий как репродуктивные и фетоинфан-тильные потери значительно расширяет представления о конечных результатах влияния социальных, медицинских и биологических факторов на здоровье беременной женщины, плода и новорожденного (L. Will, M. Obladen, 1984; В. Blondel, G. Breart, 1990).

Так как важнейшими задачами перинатологии являются изучение особенностей внутриутробного развития плода, патогенеза и диагностики нарушений и заболеваний, обеспечение плода и новорожденного современной разносторонней медицинской помощью до, во время родов и после рождения, то девиз Всемирного конгресса перинатологов (Амстердам, 1998) «Плод как пациент» становится новым шагом в решении клинико-этических проблем современной перинатологии. Защита прав и достоинства неродившегося человека (в том числе права на генетическую целостность) широко обсуждается в контексте возможных негативных последствий использования новых технологий в перинатологии (И.М. Воронцов, 1991; A.B. Михайлов, 1996; Ю.И. Барашнев 1997,

1998; С.Я Долецкий, 1992; M.B. Медведев, E.B, Юдина, 199В; Л.Ф. Курило, 2001; R.K. Creasy, R. Resnik, !999).

Накопленные в медицине знания о заболеваниях, равно как и анализ экономических затрат на их диагностику и лечение, продемонстрировали относительную неэффективность «медицины болезней» с точки зрения повышения уровня здоровья (И.М. Воронцов 1989; B.C. Лучкевич, 1996; A.B. Шабров, В.Г. Маймулов, 1997; O.IL Щепин, В.К. Овчаров, B.C. Нечаев, 2000; R.N. Battista, 1988; J.U. Bailar, F. Vosteller, 1986; J.W. Richards, A. Blum., 1988). Современные представления о факторах здоровья (и нездоровья), развитие педиатрической «валеологии» и разработка комплексных критериев оценки показателей охраны здоровья матери и ребенка требуют расширения содержания термина «здоровье детей». Введение понятия «перинатальное здоровье» вполне вписывается в концепцию «Нетрадиционные методы изучения здоровья - как отражение по-пуляционной информации», рекомендованной к использованию Международной конференцией по десятому пересмотру Международной классификации болезней и одобренной ВОЗ (1989). Назрела потребность обоснования комплексной оценки здоровья человека в перинатальном периоде жизни. Во всем мире, наряду с совершенствованием клинических подходов к оценке состояния плода, растет понимание значения медико-организационных аспектов перинатальной помощи в формировании здоровья будущего поколения и необходимости повышения эффективности медицины перинатального периода (R.E. Behr-man, V.C.Vaughan III, 1983; C.H. Rodeck, 1993; M. Enkin, M. Keirse, M. Renfrew, J. Neilson, 1999; R.K. Creasy, R. Resnik, 1999).

В странах бывшего СССР, например, на Украине получает развитие принципиально новый качественный уровень системы охраны здоровья плода и новорожденного - метод диспансеризации плодов, который позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием и развитием плода в различные периоды гестации (Е.М. Лукьянова, 1999), в Казахстане - создание системы прогнозирования внутриутробного состояния плода (A.A. Галиаскарова, И.А. Лялькова, 1999). В России разработка научно обоснованных рекомендаций по стратегии и тактике ведения беременности и родов с позиции перинатальной охраны плода и диспансерного наблюдения за беременными групп высокого риска на всех этапах оказания медицинской помощи имеет более чем двадцатилетние традиции. В 1993 году по инициативе профессора В. В. Гаврюшова в России создана ассоциация специалистов перинатальной медицины, президентом которой сейчас является член-корр. РАМН, профессор H.H. Володин. Проведено 3 съезда перинатологов России, издан ряд согласованных документов по оказанию первичной помощи новорожденным в родильном зале, по профилактике и лечению перинатальных поражений мозга, внутриутробных инфекций. Научные исследования в области общественного здоровья и организации здравоохранения позволили научно обосновать необходимость постепенного введения в структуру первичной медицинской помощи, наряду с врачом общей практики, консультативно-поликлинических центров специализированной медицинской помощи для амбулаторных больных (Н.И. Вишняков, 1993; И.В Поляков, 1996; B.C. Лучкевич, 1997; В.Г. Маймулов, 1998; J.C. Hauth, 1997). Сейчас в стране создано более 60 перинатальных центров и 300 центров планирования семьи. Согласно современным представлениям, многие состояния перинатального периода могут быть управляемыми при условии хорошо организованных медико-генетической службы и системы пренатального профилактического наблюдения за беременными. Большой удельный вес антенатальной асфиксии плода в структуре причин перинатальной смертности, стабильно высокая ее частота свидетельствуют о наличии значительных резервов в снижении перина-

та л bi юн смертности путем совершенствования медицинской помощи беременным, своевременной диагностики и адекватной коррекции внутриутробной гипоксии плода, выбора рациональной тактики родоразрешения в интересах плода (В.Н. Серов, 1989; В.А Воробьева., 1990; В.Н. Демидов, 1990; HJI. Шабалов, 1995, 1999; В.Ю. Альбицкий, 1997; В.И. Кулаков, 1997; Э.К. Айламазян, 1999 и др.).

Современные представления о влиянии отдельных групп факторов на здоровье, качественная оценка уровня здоровья различных контингентов детского населения создали предпосылки для обоснования научно-методических подходов к измерению перинатального здоровья с использованием количественных и качественных показателей (JT.C. Балева, 1987; Л.В. Эрман, 1993, 1996; A.B. Папаян, 1998; С.Я. Волгина, 1999; В.И. Орел, 1998; В.К. Юрьев, 1996; A.C. Симаходский, 1998; В.А. Цинзерлинг, 1999; Т.В. Чаша, 1999; О.В. Нургангали-ев, 1999; М.В. Хитров, 1999; Н.П. Шабалов, 1999 и др.).

Изучение проблем обеспечения безопасной беременности и безопасных родов только начинается. Интерес представляет срез полученных на больших выборках данных о состоянии и особенностях репродуктивного здоровья женщин, с точки зрения исходов наступившей беременности для ребенка, об эффективности сложившейся системы пренатальной диагностики наследственной и врожденной патологии, прогностической значимости мониторинга внутриутробного состояния плода. В последние годы в документах ВОЗ неоднократно указывалось на необходимость дифференцированного регионального подхода в планировании перинатальной помощи (1999).

На IX съезде педиатров России (2001), отмечено, что система помощи матерям и детям, наряду с несомненными успехами, начинает терять позиции в профилактической деятельности. Сворачиваются профилактические программы наблюдения за здоровыми и больными женщинами и детьми. В связи с этим, особое значение приобретает разработка комплексной программы «Здоровый ребенок» (Ю.Л. Шевченко, 2001). Неразрывная связь перинатологии с такими специальностями как репродуктология, акушерство, неонатология, социальная педиатрия, психология, выделение определенного возрастного периода жизни человека — как объекта изучения позволяют рассматривать здоровье детей в перинатальном периоде развития - как категорию общественного здоровья (перинатальное здоровье). Системный комплексный подход к оценке перинатального здоровья как к многофакторному явлению обуславливает потребность в углубленном анализе медико-социальных, клинических и организационных проблем, связанных с практической перииатологией. Концепция охраны перинатального здоровья, разработанная на основе такого анализа, могла бы способствовать расширению мер по совершенствованию медицинской помощи детям в перинатальном периоде их жизни.

Цель исследования. На основе системного анализа медико-социальных, клинических и организационных проблем формирования здоровья детей в перинатальном периоде жизни научно обосновать концепцию охраны перинатального здоровья как основу профилактической направленности организации помощи матерям и детям.

Задачи

1. Разработать комплексную программу анализа медико-социальных, клинических и организационных проблем формирования здоровья детей в перинатальном периоде жизни и основ системного изучения перинатального здоровья, как отражение популяционной информации.

2. Дать комплексную опенку взаимосвязи репродуктивных установок и поведения женщин фгртильного возраста, у розня их репродуктивного и соматического здоровья, физического развития с выполнением ими детородной функции.

3. Изучить современные популяционныс особенности течения беременности, родов, данных функционального исследования состояния плодов при ультразвуковой диспансеризации, морфофункциональных характеристик плацент.

4. Изучить комплекс психологических и этических проблем, связанных с рождением ребенка:

- социально-психологический статус будущей матери и его взаимосвязь со здоровьем ребенка;

- клинико-этические проблемы беременности;

- психологические особенности реагирования женщин на стресс, связанный с течением беременности и состоянием здоровья будущего ребенка.

5. Рассмотреть экологические факторы риска с точки зрения формирования показателей здоровья (на примере техногенных и урбанистических характеристик территории проживания будущей матери).

6. Определить значение пренатального скрининга наследственных и врожденных заболеваний в формировании уровня перинатальной смертности и других показателей.

7. Провести эпидемиологическое исследование врожденных пороков развития в Санкт-Петербурге и оценить значение медико-генетического мониторинга врожденных пороков развития в системе организации перинатальной помощи.

8. Изучить медицинские и управленческие механизмы внедрения превентивных технологий в охрану здоровья плода:

- эффективность скрининговых программ в прогнозировании неблагоприятных исходов беременности для плода;

- клинические аспекты пренатального прогнозирования неблагоприятных исходов беременности для плодов и комплексно оценить состояние плода при осложненном течении беременности;

- предложить принципы диспансеризации беременных в условиях типовой женской консультации с использованием угрозометрических подходов к оценке риска неблагоприятного исхода беременности для плода - как основ превентивной перинатальной диспансеризации детей;

- предложить многоуровневую систему организации амбулаторной лечебно-профилактической перинатальной помощи городскому населению (структуризация и функционирование).

9. Дать научное обоснование концепции охраны перинатального здоровья и представить результирующие показатели перинатального здоровья.

Научная новизна и теоретическая значимость заключается в том, что впервые:

• предложена методика комплексного изучения медико-социальных, клинических и организационных проблем формирования здоровья детей в перинатальном периоде жизни. Выделены значимые в современных условиях проблемы практической перинатологии. Здоровье детей в перинатальном периоде развития рассмотрено как категория представляющая с одной стороны общественное здоровье с другой - здоровье индивидуума;

• осуществлен комплексный анализ воздействия биологических, социально-гигиенических, медико-организационных и ряда других факторов риска, влияющих на здоровье детей в перинатальном периоде развития. Рассмотре-

ны и систематизированы данные о здоровье будуи;их матерей, беременных, плодов, новорожденных в когортах, представляющих пспуляционные харак-тгрисгики населения Санкт-Петербурга;

• проанализированы неходы беременностей и выявлены наиболее значимые факторы, их определяющие. Представлен показатель, характеризующий репродуктивный потенциал женщин — «эффективность наступившей беременности» и его взаимосвязь с факторами формирования здоровья детей в перинатальном периоде;

• изучены прикладные этические проблемы перинатологии с точки зрения особенностей взаимоотношений в системе мать - врач - плод, новорожденный;

• рассмотрены экологические аспекты формирования показателей перинатального здоровья в условиях мегаполиса;

• с позиций системного подхода проведен научный анализ влияния медико-организационных факторов на уровень перинатальной смертности и других показателей здоровья;

• проведено эпидемиологическое исследование ВПР в Санкт-Петербурге и дана оценка используемому методологическому подходу с позиции изучения перинатального здоровья;

• разработаны принципы диспансеризации беременных в условиях типовой женской консультации - как основы превентивной перинатальной диспансеризации детей;

• обоснован системный подход к организации лечебно-профилактической перинатальной помощи городскому населению на уровне структуризации и функционирования системы.

Научно-практическая значимость заключается в разработке и апробации методических подходов к оценке перинатального здоровья. Результаты исследования положены в основу выбора приоритетов развития службы охраны здоровья матери и ребенка, службы родовспоможения в части обеспечения эффективной помощи женщинам при беременности и улучшения показателей здоровья населения. Впервые:

• разработаны методические принципы оценки состояния здоровья женщин -как обязательного компонента изучения перинатального здоровья;

• с позиций системного подхода предложена методика изучения социально-психологического статуса беременной, включающая шкалу готовности к материнству;

• проведена оценка правовой информированности родильниц с точки зрения защиты прав плода и новорожденного как пациента;

• дана комплексная психологическая оценка реагирования беременной на стресс при различной степени угрозы для здоровья будущего ребенка;

• определена степень влияния факторов перинатального риска на перинатальную смертность и потребность новорожденных в реанимационной и интенсивной помощи;

• предложены организационные классификации врожденных пороков развития в зависимости от возможностей их пренатальной диагностики и степени их курабельности с учетом существующего уровня врачевания;

• оценена эффективности дородового наблюдения с учетом основных принципов профилактической медицины и потребностей плода в медицинской помощи.

Информация о составляющих перинатального здоровья использована для разработки рекомендаций по усилению взаимосвязи и преемственности в работе лечебно-профилактических учреждений материнства и детства, унифициро-

ванных методов регистрации «рожденных пороков для адекватного реагирования на формирование генетического груза з популяции.

Предложенные организационные классификации врожденных пороков развития позволили быявить резервы повышения качества медицинской помощи в системе охраны здоровья матери и ребенка.

Результаты работы использованы при подготовке ряда организационно-методических и программно-целевых документов, направленных на совершенствование медицинской помощи беременным и детям на федеральном, региональном, территориальном и учрежденческих уровнях в Псковской, Калининградской, Ленинградской областях, Санкт-Петербурге, Республике Карелия, что подтверждено соответствующими актами о внедрении. Методики, предложенные в работе использовались при подготовке 4 информационных писем органов здравоохранения различного уровня.

Методические подходы к оценке здоровья плодов и новорожденных использовались при подготовке Городской приоритетной целевой социальной программы «Профилактика последствий угрожающих состояний у детей» в комплексе приоритетных городских программ «Защита семьи и детства», принятых малым Советом Санкт-Петербурга городского Совета народных депутатов (16.06.92 № 158) и распоряжением мэра Санкт-Петербурга (02.11.92, № 12002-р) (руководители программы 1992 -1993гг. проф. Е.В. Гублер, 1994— 1995гг. - соруководитель доц. В.А. Шапкайц).

Материалы и методические разработки исследований использованы в 10 учебно-мегодических публикациях, в том числе в пособиях для врачей «Основы перинатологии» (под ред. Ю.В. Цвелева и Н.П. Шабалова) СПб., 1999, доп. и переизд. МЗ РФ, 2001; «Система организации медицинской помощи детям с нарушениями психосоциального развития, обусловленными перинатальными факторами», МЗ РФ., 2001 и учебно-методических пособиях: «Современные методы исследования в акушерстве и гинекологии», СПб, 1991, переизд. в 1998г.; «Организация комплексного медико-социального восстановительного лечения детей с перинатальными энцефалопатиями», СПб, 2000, «Антенатальная диагностика пороков развития плода» СПб., 2001; в «Образовательной программе непрерывного профессионального образования по специальности Не-онатология»,М, ВУНМЦ, 1999.

Результаты исследования используются при чтении лекций для студентов и интернов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей ФПК и ПП СПбГПМА, в Саратовском государственном медицинском университете. Результаты исследования доложены на заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийской ассоциации ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии и используются при подготовке рабочих документов, а также Санкт-Петербургской международной школе перинатальной медицины и репродуктивного здоровья.(СПб., 7-12 октября 2001). Автор является членом правления Всероссийской ассоциации ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии и членом Санкт-Петербургской ассоциации врачей акушеров-гинекологов.

По теме диссертации опубликовано 60 научных работ.

Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на 24 Научно-практических конференциях, съездах, симпозиумах, в том числе с международным участием и всероссийским значением в виде научных докладов и публикаций тезисов. В 1997-2001 году положения диссертации были обсуждены: на Первой Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и хирургов (СПб., 1997); Международной конференции «Педиатрия на рубеже

веков. Проблемы, пути развития» (СПб., 2000); Международной конференции «Роль инфекции в патологии репродукгизной системы женщины, плода, новорожденного».(М„ 2000); на Втором Российском форуме «Мать и дитя» (М., 2000); на Пятой Всероссийской конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2001); на научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного потенциала подростков» (СПб., 2001).

Оценка социально-психологического статуса будущей матери представлена в монографии «Социально защищенные и незащищенные семьи в изменяющейся России» (В.В. Бойко, K.M. Оганян, О.И. Копытенкова, СПб., 1999 с.95-114). Результаты предпроектных исследований представлены в монографии «Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии» (Е.В. Гублер, Л. «Медицина», 1990, с. 112-131).

Личный вклад автора. Автором полностью выполнен аналитический обзор данных отчетной статистики, представляющей информацию о популя-ционных характеристиках перинатального здоровья. Автор лично в ходе проведения исследования принимал участие в сборе первичной информации о 6051 женщине и их детях, что составляет 92,1% от числа всей выборочной совокупности. Подготовил к математической обработке сведения из 20272 первичных документов (64,2% всех проанализированных). Ряд математических программ выполнены совместно с сотрудниками лаборатории педиатрической информатики Научно-исследовательского центра МЗ РФ на базе ЛПМИ, а также непосредственно главным специалистом по АСУ в педиатрии Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга Е.В.Гублером (1990—1993гг). Фрагмент работы по диспансерному наблюдению с использованием угрозометриче-ских подходов выполнен в совместном исследовании с Министерством здравоохранения Ленинградской области (1990-1994гг). Планирование исследования и обобщение полученных результатов выполнено автором на 100%.

На защиту вынессны следующие положения:

1. Здоровье детей в перинатальном периоде жизни (перинатальное здоровье) формируется под влиянием и при взаимодействии биологических, социально-гигиенических, социально-психологических и медико-организационных факторов, воздействующих па женщину до и во время беременности; на ребенка до, во время родов и после рождения. С позиций системного подхода перинатальное здоровье как общественная категория должна рассматриваться как результирующая двух составляющих - здоровье матери и здоровье ребенка.

2. Необходимость углубленного анализа психологических и этических аспектов рождения ребенка обусловлена тем, что он в перинатальном периоде жизни не имеет автономии, не может сформулировать свои предпочтения и защитить собственное благополучие.

3. Здоровье детей в перинатальном периоде жизни является предметом изучения науки перинатологии, преимущественно в рамках двух клинических специальностей - акушерство и гинекология и педиатрия, перинатальное здоровье может рассматриваться как общественная категория, отражающая популяционные характеристики населения.

4. Концепция охраны перинатального здоровья, разработанная с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 8 глав, выводов, предложений, списка литературы, приложений.

Библиографический указатель содержит 367 источников, из них 239 отечественных и 128 зарубежных, дополнительно подвергнуто контент-анализу

437 диссертационных работ, соответствующих тематике диссертационного исследования.

Текст диссертация изложен на 380 страницах, иллюстрирован 90 таблицами, 5 схемагли, 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность данного исследования, определены цель и задачи, раскрыты научная новизна, теоретическая и научно-практическая значимость диссертации, выдвинуты положения на защиту и определен личный вклад автора.

Первая глава посвящена анализу литературы, касающейся основных факторов формирования здоровья плодов и новорожденных. Отмечено, что все чаще предметом обсуждения являются критерии, по которым можно судить об эффективности помощи матерям и их детям. Приоритеты выстраиваются, начиная от радости материнства до статистически значимого снижения перинатальной смертности. Показано, что развитие профилактической направленности медицины вскрыло глубокие противоречия, например, прекращение воздействия на организм беременной женщины таких факторов риска как курение, нерегулярное и нерациональное питание, злоупотребление спиртными напитками и лекарственными средствами, может, с большей степенью вероятности, изменить состояние здоровья будущего ребенка в лучшую сторону, чем использование дорогостоящих технологий в области перинатальной медицины. По мнению многих исследователей многофакторность фоновых процессов и многочисленность их сочетаний, полиморфное клиническое течение болезни, ее осложнения, исходы, не поддаются прогнозу, и ребенок в перинатальном периоде развития получает медицинскую помощь с опозданием, в неполном объеме, что вновь требует значительных материальных затрат.

Аналитический обзор выводов более чем 400 диссертационных исследований позволил констатировать наличие неразрывной связи здоровья будущего поколения с репродуктивными медико-санитарными потребностями женщин, их здоровьем, стилем жизни. Круг интересов ученых обычно сводится к «медицине болезней». Период внутриутробного развития и первые дни жизни рассматривается с точки зрения формирования патологии. Доля исследований концептуального характера, отражающих профилактические аспекты перина-тологии, составляет не более 1,5% - 2% от числа всех работ, направленных на изучение репродуктивных процессов, в том числе здоровья плода и новорожденного.

Во второй главе представлено организационно-методическое обеспечение диссертационного исследования, дана характеристика материалов и методов исследования.

Предметом исследования явились медико-социальные, клинические и организационные проблемы формирования здоровья детей в перинатальном периоде развития. Составлена программа исследования, которая включала в себя несколько этапов с выделением основных используемых методик и объемов выборочной совокупности.

Обозначен объект исследования - женщины фертильного возраста, проживающие в Санкт-Петербурге и их дети.

Для каждой поставленной в исследовании задачи выбирались методы исследования и способы обработки информации, определялись объемы исследования и согласованные объемы выборочной совокупности, репрезентативное число наблюдений, позволяющие сделать выводы. Изучение параметров пери-

натальпого здоровья было проведено на однородной когорте женщин и детей, в основном отражающей популяционные характеристики. Собрана первичная информации о 6579 женщинах и их детях, подготовлены к математической обработке сведения из 31576 первичных документов, включающих в себя специально разработанные в ходе исследования статистические карты, опросники, результаты тестирования, акты экспертизы и др.

При необходимости формировались контрольные группы согласно рекомендациям Комитета по референтным величинам Скандинавского общества клинической химии и клинической физиологии. Основополагающим принципом исследования методом "копия-пара" было объединение в группы женщин или детей, которые по определенному показателю имели различные параметры. (Alstrom Т., Grasbeck R., Hjelm М. et al., 1975). В разделах, касающихся эффективности диспансеризации, использовалась методика нерандомизированного когерентного контроля с максимальным соблюдением схожести условий для основной и контрольной групп (Enkin М., Keirs М, 1995), а также расчет показателей эффективности скрининговых тестов (Guode to Clinical Preventive Services, 1993). Все наступившие беременности, которые послужили поводом обращения за медицинской помощью независимо от исхода, условно были отнесены к, так называемым, «учтенным», а все беременности, в связи с которыми женщины получили помощь, связанную с дородовыми услугами и/или родо-разрешением - к «зарегистрированным».

Все данные из первичных документов, преимущественно, при соблюдении принципа «сквозного наблюдения», заносились в специально разработанные формализованные медико-статистические карты (ФМСК), в которых были объединены сведения о женщине и ее ребенке, позволяющие раскрыть каждый компонент предмета исследования в форме, доступной для математической обработки по специапьно разработанной программе, прикладными программами статистической обработки результатов исследования BMPD-90 (Cork, Ireland, 1990): программы ID и 2D - элементарная статистика; программа Microsoft Excel for Windows 7.0. Проведение автоматизированных табличных расчетов; пакет прикладных программ статистической обработки данных "MATRIX" (Manugistics Inc., USA, 1988) корреляционный и регрессивный анализ; пакет прикладных программ статистической обработки данных Statgraphics 3.0 (Manugistics Inc., USA, 1988).

Схема 1

Программа исследования, основные методики

и объемы выборочной совокупности__.___

Основные этапы

Методы исследования и способы обработки информации Объеюы исследования J Объемы выборочной сово!супности 1

Первый этап. Изучение объема и характера публикаций медицинских изданий, в том числе диссертационных работ по педиатрии, акушерству и гинекологии, общественному здоровью и здравоохранению, посвященных изучению основных проблем формирования здоровья плодов и детей

Библиометрический, лексический, статистический, контент-а нал из. Массив центральных и специальных публикаций, а также авторефератов диссертаций по педиатрии, акушерству и гинекологии, общественному здоровью и здравоохранению за 1991- 2000 гг. Выводы диссертационных исследований по означенные специ&шюстям Выборочное - 262 источника, из них 123 зарубежных. Дополнительно проанализирован список из 1824 названий диссертационных исследований по специальностям акушерство и гинекология, педиатрия, общественное здоровье и здравоохранение 1987-2000гг. Тематике исследования соответствовали 659 названий. Проведен контент - анализ 437 работ по тематике исследования (проанализировано 437 бланк-карт контент -анализа)

Методы исследования и способы обрабож» информации Объекты исследования Обьемы выборочной совокупности

Втарой этап. Оценка медико-демографкчгской ситуации и основных показателей, характеризующих состояние медицинской помощи при беременности и родах в Санкт-Петербурге за 1991-2000 гг.

Статистический Массив государственной статистики по РФ п разрезе территории, представленной в открытую печать Массив статистической отчетности Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга в 1991-2000 гг. Сплошное.

Трети этап. Разработка комплексной программы системного анализа медико-социальных, клинических и организационных проблем формирования здоровья детей в перинатальном периоде жизни. Разработка основ системного изучения перинатального здоровья, как отражение популяционной информации

Четвертый этап. Комплексная оценка взаимосвязи репродуктивных установок и поведения женщин фертиль-ного возраста, уровня репродуктивного-и соматического здоровья, физического развития с выполнением женщиной детородной функции. Современные популяционные особенности течения беременности, родов, морфо-фуикциональных характеристик плаценты, данных функционального исследования состояния плода.

Статистический (группировка, описание сравнение). Экспертных оценок. Социологический опрос. Женщины фертильного возраста (15-49 лет) Санкт-Пегербурга Выборочное. 2513 женщин обратившихся в женскую консультацию в 1996-1999гг однородной когорте женщин и детей, в основном отражающие популяционные возрастные характеристики Проанализировано 18907 источник информации. Все данные из первичных документов заносились в специальные формализованные медико-статистические карты (ФМСК -1) - 2513 шт., содержащие полные сведения о женщине, и пригодные для математической обработки согласно специально разработанной прикладной программе

Пятый этап. Анализ комплекса психологических н этических проблем, связанных с рождением ребенка: 1) социально-психологический статус будущей матери и разработка методов его оценки; 2) обзор клинико-этических проблем беременности и разработка методов их описания; 3) психологические особенности реагирования женщин на стресс, связанный с особенностями течения беременности.

Социологический опрос Психологическое тестирование. Метод «копия-пара». Беременные и родильницы. Выборочное; -при изучении социально-психологического статуса и клинико-этичсских проблем изучены данные о 598 беременных и родильниц (1996-1999 гг). Проанализировано 1915 источников информации Специально разработаны формализованные медико-статистические карты: заполнены и подвергнуты математическому анализу: ФМСК-2 - 200 шт., ФМСК-3 - 598 шт. - при изучении особенностей реагирования на стресс изучены данные психологического обследования 75 беременных на сроках от 28 до 40 недель беременности, получающих различные виды медицинской помощи (1999г). Проанализировано 450 источников информации (результаты тестов, соц. опросов и др.).

1 Основные эта ты

Методы исследовании н спо-1 со&ы обработки информации Объекты исследования . ! Объемы ры^орочн<ш совокупиосги (

' Шестой этап. Оценка влияния факторов внешней среды, биологических и медико-организационных факторов на уровень перинагаггькой смертности и других показателей. 1. Классификация районов города по уровню перинатальной смертности и других показателей, характеризующих здоровье детей в перинатальном пеоиоде жизни. 2. Классификация районов по урбанистическим и техногенным характеристиками. 3.Классификация районов по числу скршшпговых УЗ И беременных в женских консультациях. ^.Классификация районов по числу выявленных порсков при УЗ-скрининге. 5. Контрольное картографирование как метод ззаимовлияния и взаимодействия факторов на показатели здоровья. б.Энидемиологическое исследование ВНР.

Статистический (группировка, описание, сравнение). Метод контрольных карт с нанесением на картограммы районов с высоким уровнем показателя и сравнением путем наложения. Метод экспертных оценок. Массив медицинской статистики предоставленный Организационно-методическим центром оценки и прогнозирования здоровья матери и ребенка и рядом других структур (1999). Сплошное. Все население районов Санкт-Петербурга, 30796 учтенных случаев беременности и 30207 случаев учтенных в женской консультации как состоящих на учете в Санкт-Пегербурге в !999г.. Проанализировано 2963 случая диагностики ВП1\ в том числе 874 учтенных в рабочем варианте регистра ВПР. Проанализированы данные о материально-технической обеспеченности 48 женских консультаций Санкт-Петербурга. Проанализировано 1748 источников информации.

Седьмой этап. Анализ клинических и медико-организационных проблем, как один из путей выявления медицинских и управленческих механизмов внедрения превентивных технологий в охрану здоровья плода: 1. оценка эффективности профилактических и клинических скрининговых программ в прогнозировании неблагоприятных исходов беременности для плода; 2. анализ клинических аспектов пренатального прогнозирования неблагоприятных исходов беременности для плодов и комплексно оценить состояние плода при осложненном течении беременности; 3. принципы диспансеризации беременных в условиях типовой женской консультации с использованием угрозометрических подходов к оценке риска неблагоприятного исхода беременности для плода - как основы превентивной перинатальной диспансеризации детей; 4. оценка эффективности внедрения дифференцированной диспансеризации с использованием угрозометрического подхода.

Экспертных оценок. Метод нерандомизированного когерентного контроля. Женщины, у которых беременность завершилась родами. Выборочное: 598 женщин, проживающих на территории и 1021 женщины, в период беременности госпитализированные на дородовые отделения (1987-1999гг). Проанализировано 1734 источника информации. Разработана карта ФМСК-4, проанализированы 598 таких карт. Для оценки эффективности угрозомет-рической диспансеризации: I .Проанализированы результаты диспансеризации- 2576 беременных в типовой женской консультации Ленинградской области (1991-1994 гг.) Проанализировано данные официальной статистики за 1990-1994 гг. 2)Вы5орочное Проведено сравнение исходов родов в двух группах беременных (2510 чел.) (угрозометрическая дифференцированная диспансеризация и традиционная (1998-2000 г.г.) Проанализировано 6921 источников информации.

Восьмой этап. Научное обоснование концепции охраны перинатального здоровья. Результирующие параметры оценки перинатального здоровья.

Организационное моделирование (описание, схемы, функции, системы взаимодействия ) Санкт- Петербург (Северо-Западный регион - крупные города).

В третьей главе дается обоснование некоторых общих и мастных методических подходов к оценке здоровья детей в перинатальном периоде жизни. В основу оценки положен кибернетический принцип, по которому «каждый объект рассматривался как совокупность )словий на входе, внутри объекта, то есть условий его собственного функционирования, и условий на выходе с использованием структурного, процессуального и результирующего компонентов», учитывающий ряд аспектов процесса вынашивания и рождения ребенка, в том числе социально-психологический статус беременной, психологические особенности реагирования матери на стресс, связанный с состоянием здоровья плода и новорожденного. Обоснована необходимость выделения понятия «перинатальное здоровье». Как категория и предмет изучения перинатальной медицины (перинатологии), с точки зрения общественного здоровья, «перинатальное здоровье» характеризует возможность индивидуума с внутриутробного периода жизни быть защищенным и развиваться в оптимальных условиях, позволяющих реализовать биологический и психосоциальный потенциал. Плод, как и родившийся ребенок, является полноценным пациентом, к которому применимы специальные методы диагностики, лечения и профилактики. Плод (ребенок) относится к уязвимой 1руппе в связи с потенциальной возможностью развития у него тяжелых заболеваний и осложнений, аномалий развития, представляющих опасность для здоровья и жизни. Перинатальное здоровье формируется соответственно закономерностям роста и развития человеческого организма с момента зачатия; под влиянием условий, связанных с состоянием среды, которая для плода одновременно может расцениваться как внешняя так и внутренняя, а также вероятных коллизий, возникающих случайно или вследствие осознанных действий. С одной стороны, перинатальное здоровье представляет частный случай детского здоровья, с другой - выделен ряд самостоятельных характеристик, которым "безразлична" теория более общего порядка. В ходе исследования, концептуальный подход к оценке перинатального здоровья позволил довести теоретические предпосылки до уровня конкретных методик измерения отдельных параметров здоровья. Прикладные аспекты исследования включали в себя разработку практических рекомендаций, направленных на улучшение и сохранение перинатального здоровья и оптимизацию принципов взаимосвязи между представителями различных специальностей, в круг интересов которых входит изучение состояния здоровья плода и новорожденного. Под термином «взаимосвязь» понимался характер совместной деятельности и формы обмена информацией между различными службами, обеспечивающими преемственность на практике. Были выделены две обязательные составляющие перинатального здоровья: здоровье матери (вне и во время беременности) и здоровье самого плода, обоснованы методы их изучения.

Наряду с анализом групповых параметров здоровья и физического развития матерей и детей, обоснована целесообразность анализа ряда показателей, которые качественно и количественно могли бы отразить уровень перинатального здоровья, как популяционной информации, и обеспечить направленный мониторинг. Предложены к использованию ряд показателей, в том числе учет ежегодных перинатальных и фетоинфантильных потерь, рассчитанных на 1000 женщин фертильного возраста, на 1000 зарегистрированных и учтенных беременностей; на 1000 родившихся детей живыми и мертвыми с массой тела 1000 г и более; показатель неблагоприятных исходов беременности для плода, измеряемый как число перинатально погибших детей или нуждающихся в реанимационной, интенсивной и стационарных видах помощи после рождения, на 1000 родившихся живыми и мертвыми с массой тела 1000 г. и более и другие.

Четвертая глава отражает результаты исследования, посвященные комплексной оценке репродуктивных установок и поведения женщин фертильного возраста, уровня репродуктивного и соматического здоровья, физического развития и их связь с выполнением женщиной детородной функции. Глава также содержит данные функционального исследования состояния плодов, сведения об особенностях течения беременностей, родов, морфофункциональных характеристиках плацент.

В анализируемой группе зарегистрировано 20,8 рождений живых детей на 1 ООО женщин, что соответствует аналогичному городскому показателю плодовитости в Санкт-Петербурге (усредненный показатель 1996-1999 - 21,2%о). Невысокий уровень данного показателя связан с неутешительными репродуктивными планами женщин. Опрос женщин в возрасте 15—44 года показал, что из числа не имеющих детей, 17,4% были не намерены ими обзаводиться, 52,8% - предполагали родить одного ребенка, 27,2% - двух и только 2,6% - планировали рождение трех и более детей. В группе уже имеющих детей 58,4% женщин больше не планировали рождение детей. Были уверены в своем желании родить следующего ребенка не более 14,3% респонденток. Отмечен низкий удельный вес женщин, начавших половую жизнь до 16-летнего возраста. Из числа обратившихся в женскую консультацию таких было не более 2,8%. Около 14% женщин указали, что начали регулярную половую жизнь с 18 лет. К 20 годам 41,6% женщин уже имели определенный сексуальный опыт. Доля женщин, имеющих сексуальный опыт к моменту достижения 16,18 и 20 лет, зависела от возраста опрошенных. Например, у женщин старше 35 лет начало половой жизни в 16 лет отмечено в 1% наблюдений. В возрастной группе 20-24 года сексуальные отношения начались в шестнадцатилетнем возрасте у каждой 11. К двадцати годам у 80% из них уже имелся опыт сексуальных отношений. Отмечено, что по мере снижения возраста доля женщин, имеющих ранние сексуальные контакты, увеличивается, р<0,01.

Установлено, что обращаемость в женские консультации населения невелика. Ежегодно в женские консультации за различными видами медицинских услуг обращаются не более 12,0% женщин, проживающих в зоне их обслуживания. Число и цели обращений определялись возрастом женщин. В 15-19 лет доля обратившихся в женскую консультацию в течение года не превышала 5,6%. Обращения были чаще связаны с проблемами наступившей беременности (60,2%). В 20-24 года - обратившихся значительно больше (18,7%), половина обращений было связано с наступившей беременностью. В 25-29 лет- 34,1% (в связи с беременностью 11,1%). В 30-34 года доля обратившихся - 7,4%, в 35-39 лет - 6,6%, в 40-44 лет - 6,4%.

Самый высокий уровень потребления амбулаторных услуг по дородовому наблюдению в женских консультациях приходился на женщин в возрасте 20-24 и 25-29 лет - соответственно 0,44 и 0,35 визитов на 1 жительницу в год. Максимум потребления стационарной дородовой помощи приходится на возраст 20-24 и 25-29 лет - соответственно 0,35 и 0,40 к/дн на 1 жительницу в год. Потребление амбулаторных видов помощи в возрасте 20-24 года выше на 20,0%, а стационарной дородовой помощи ниже на 30,0%, чем в возрасте 25-29 лег. Удельный вес дородовых визитов от числа всех врачебных визитов составляет в среднем 40,0%.

Наибольшее число наступивших беременностей регистрируется у женщин 20-24 лет - 104,3 на 1000 женщин. В этом возрасте частота рождения живых детей достигает 54,2 на 1000. Максимальное число репродуктивных потерь отмечен у женщин в возрасте от 25-29 лет - 44,5%о. Возможно это связано с ре-

продуктивными планами женщин. К этому возрасту большинство из них уже достигли желаемого и приемлемого для них числа деторождении.

У женщин до 24 лет наступившая беременность б 72,4% случаев реализовалась рождением живого ребенка. У 25-29-летних удельный вес живорождений в структуре всех исходов составлял 27,9%. В возрасте 30-34 года был отмечен достоверный "всплеск" рождений детей - 40,4% от числа учтенных беременностей у женщин данного возраста. Затем следовал спад живорождений.

Исход наступивших беременностей определялся не только возрастом женщины, но и рядом социально-демографических характеристик. Например, у замужних женщин искусственное прерывание беременности, как исход наступившей беременности, составлял 57,8%. В группе женщин, находящихся в разводе, искусственные аборты занимали ведущее место (80,0%), р<0,01. У незамужних - искусственное. прерывание беременности встречалось в 33,6%. Мертворождения, выкидыши, роды до 28 недель беременности чаще прочих регистрировались у женщин с неполным средним или средним образованием. В группе религиозно настроенных женщин достоверно чаще беременность завершалась рождением ребенка и реже абортами. Женщины, ранее сделавшие аборт, в 86,3% случаев данную беременность также прерывали искусственно, выкидыши и мертворождения в этой группе наблюдались в 2,6 раза чаще, чем в группе не имеющих в анамнезе эпизодов искусственного прерывания беременности, р<0,05. Паритет также влиял на исходы беременности.

Результирующим выражением реализации имеющихся репродуктивных возможностей женщин можно считать долю беременностей, завершившихся рождением здоровых новорожденных от числа всех учтенных беременностей (показатель эффективности наступившей беременности). Этот показатель составил не более 23,9% и зависел от возраста. У женщин 19 лет и младше из 100 наступивших беременностей 49 завершилось рождением здорового ребенка, у 20-24-лстних - 44,0, у 25-29-летних - 19,5, у 30-34-летних - 15,4, у 35-39-летних - 14,6, у 40 - 44-летних - 2,6.

Осознанное желание иметь ребенка и готовность к материнству также отражались на значениях показателя эффективности наступившей беременности. Если беременность у матери была желанной и своевременной, то она завершалась рождением здорового ребенка в 61,2% случаев ее наступления, если беременность относилась к категории нежеланных или несвоевременных, то доля родившихся здоровых детей составила 5,0% от числа учтенных беременностей.

Низкий уровень показателя эффективности наступившей беременности у женщин согласуется с данными о состоянии здоровья детей. Социологический опрос показал, что у 15,4% детей женщин, обратившихся в женскую консультацию были выявлены какие-либо хронические заболевания. В детских поликлиниках состояли на диспансерном учете у невропатолога - 4,9% детей, у ортопеда - 3,7%, у окулиста - 2,0%, у прочих специалистов - 4,8% детей. 1,4% детей - инвалиды, большинство из них имели с первых дней жизни клинические признаки заболевания, приводящего в последствие к инвалидности.

Косвенным подтверждением неудовлетворительного состояния репродуктивного здоровья является структура обращений небеременных женщин за медицинской помощью в женскую консультацию. Профилактическая направленность первичных обращений отмечена только у 37,8% женщин, причем чем старше женщины, тем чаще их визиты связаны с потребностью профилактического осмотра. Каждое третье обращение было обусловлено потребностью получить консультативную и лечебно-диагностическую помощь. Возрастная динамика числа обращений у небеременных женщин до 35 лет практически сов-

падал? ; числом выявленных гинекологических заболеваний. После 35 лет число выявляемых гинекологических заболеваний снижалось, а число обраще ний продолжало расти.

У молодых женщин до 24 лет преобладали острые и хронические формы воспалительных заболеваний (46,2% всех первичных обращений без учета случаев беременности). У 25-34-летних женщин число воспалительных заболеваний сближалось с числом выявленных невоспалительных заболеваний шейки матки (соответственно 33,3% и 28,2%). После 35 лет начинали преобладать невоспалительные заболевания. Заболевания, характерные для одного возрастного периода, как правило, являлись фоновыми или предрасполагающими к заболеваниям последующего возрастного периода.

Среди обратившихся в женскую консультацию в возрасте 15-19 лет доля соматически здоровых составила всего 67,4%, в возрасте 20-24 лет - 39,9%, в возрасте 25-34 года - 35,5%, в возрасте 35- 44 года - 30,3%.

Установлено, что 51,5% женщин, вставших на учет по беременности, имели нормостеническое телосложение, их массо-ростовой коэффициент (МРК) соответствовал 38,1+3,1%. У 32,3% отмечалось повышение МРК до 48,4±5,3%, у 16,2% - отмечался дефицит массы тела (МРК - 32,3± 2,0%). Наибольшая доля беременных (43,1%) имела гармоничный тип развития, 17,9% -мезопластический и атлетический типы конституции, 22,8% - избыточную массу тела за счет ожирения, 16,2% - имели исходный дефицит массы тела. Фактически число женщин с различными формами нарушения обмена значительно больше, чем по данным официальной регистрации (2,1% женщин, обратившихся в женскую консультацию).

У женщин, родивших ребенка с массой тела 1000 г и более, число заболеваний во время беременности и осложнивших роды, составило 117,7 на 100. Угроза прерывания беременности на различных сроках имела место у 30,4% наблюдаемых в женской консультации, анемия - у 23,2%, гестоз - у 16,6%.

Высок удельный вес женщин с аномалиями родовой деятельности (13,8%), кровотечениями в последовом и послеродовом периоде (1,9%). Структура и частота заболеваний, осложнивших течение беременности и родов, определялась возрастом матери. Достоверно чаще, чем в других возрастных группах, такое осложнение как угроза прерывания беременности встречалась у женщин 20-29 лет (около 45%). Ранний токсикоз чаще встречался у 15-24 летних женщин (около 3%). Клинически выраженный гестоз - чаще у женщин в возрасте 25 лет и старше. Максимум заболеваний мочеполовой системы приходился на беременных в возрасте от 25 до 34 лет (около 9%). Дисфункция щитовидной железы и болезни системы кровообращения чаще регистрировались у беременных 30 лет и старше (по 11%). Осложнения родов более характерны для женщин старше 24 лет.

Скрининговое обследование последов свидетельствует о значительном распространении генитальных инфекций в популяции женщин репродуктивного возраста в отличие от данных официальной статистики. В 18,1% случаев зарегистрированы плаценты без патологии. В основном такие плаценты встречались у первородящих до 24 лет. Плаценты с поражениями неинфекционного характера составили 7,4%. В этих случаях чаще отмечалась патология родового акта и/или тяжелые формы гестозов (77,8% неинфекционных поражений). Они были свойственны для женщин 25 лет и старше. Патология плаценты, обусловленная сердечно-сосудистой патологией (10,8% неинфекционных поражений) преимущественно отмечалась в группе женщин 30 лет и старше. Инфекционная патология различного генсза (в основном смешанной этиологии) зарегистрирована в 74,1% наблюдений. Поражения плаценты, чаще были связаны с хлами-

днями, вирусами простого герпеса, микоплазмами. При выявлении плацентитов преобладали мопоинфекциопные поражения (64,3% всех выявленных плацентитов). Плацентиты, вызванные сочетанием возбудителей, характеризовались примерно одинаковой частотой встречаемости шкоплазменных, ДНК-вирусных, хламидийных и бактериальных поражений - около 20% с небольшими колебаниями. В двух третях всех случаев сочетанных инфекционных поражений последов отмечалось наличие двух инфекций в сочетании с микоплазмами, хламидиями или бактериями. У молодых женщин (до 24 лет) чаще встречались монопоражения последов, у 25-30-летних мопоплацентиты и сочетан-ные плацентиты встречались одинаково часто, у женщин 30 лет и старше преобладали сочетанные формы плацентитов. Параллельно проанализированы данные гистологических заключений о наличии морфофункционапьных отклонений. Компенсированное состояние плаценты зарегистрировано в 21,4% случаев, острая недостаточность - в 33,4%, хроническая недостаточность - в 13,4% случаев. В каждом 10 наблюдении отмечены признаки субкомпенсированной хронической недостаточности плаценты. Морфофункционалыюе состояние плаценты расценивалось как острая декомпенсация на фоне выраженных компенсаторно-приспособительных реакций в 22,0% наблюдений. Сопоставление заключений гистологического обследования плаценты с данными о состоянии новорожденного в роддоме позволили установить, что патологические изменения в плаценте сочетались с отчетливыми клиническими симптомами у новорожденного не более, чем в 24,5% случаев, нарушениями адаптации в периоде новорожденности - в 45,5%. Эффективность помощи при беременности и родах может быть повышена при организации диспансеризации женщин детородного возраста по фактору риска «Патология последа».

Здоровье плодов изучено по данным функционального обследования беременных. Представлены показатели превентивной перинатальной диспансеризации детей на сроках 32 - 34 недели гестации, выявленные при обследовании беременных, посетивших женскую консультацию с дородовым визитом.

У 70,9% женщин ультразвуковые размеры плода соответствовали нормативным характеристикам. Не более 8% женщин имели превышение данных показателей на 2а и более. Отставание размеров на 3 недели (2 сг и более) от предполагаемого срока беременности было отмечено у 13,4% обследованных. Для повышения точности пренатальной диагностики синдрома задержки развития плода целесообразна разработка территориальных норм фетометрических показателей плода.

На сроках 32-34 недели беременности ультразвуковые показатели толщины плаценты соответствовали нормативным показателям в 72,5% случаев. Уменьшение толщины плаценты на 2ст и более от стандартного показателя выявлено в 17,1% наблюдений, превышение у 10,4% женщин. Для неосложненно-го течения беременности на данных сроках характерна I стадия созревания плаценты, по классификации P.A. Grannum с соавт. (1979). Их доля составила 71,5%). Задержка созревания плаценты к данному сроку диагностирована всего у 3,2% обследованных (стадия 0). Признаки преждевременного созревания плаценты регистрировались в каждом четвертом наблюдении (вторая стадия - в 18,5%, третья - в 6,8%).

Многоводие, как и маловодие, достаточно распространенные явления. На сроках 32-34 недели беременности умеренное многоводие было выявлено у 8,6%) обследованных женщин, выраженное многоводие - у 3,2%. Удельный вес наблюдений с нормальным количеством вод в эти сроки составил 69,4%. Пограничное снижение количества околоплодных вод, выявленное при ультразвуковом обследовании, встречалось в 13,3% случаев, маловодие - в 5,5%.

Анализ кар д и ото когр змм у беременных, посетивших женскую консультацию с обычным дородовым визитом в третьем зрнместре, показал, что средняя балльная оценка нестрессового теста (Lyons et al, 1979) укладывалась в пределы 8.3 ± 2,8 балла (нормальные показатели). Ретроспективно установлено, что при средней оценке 8,6±0,5 балла на данном сроке роды в 89,5% случаев завершились рождением доношенного ребенка в удовлетворительном состоянии, при балльной оценке 5,8+0,3 балла результирующие параметры здоровья плода были противоположными — в 76,9% - рождением ребеька в тяжелом состоянии (в каждом втором случае недоношенного). Представлено распределение обследованных беременных в зависимости от результатов однократно проведенного нестрессового теста: 8-10 баллов - 69,7% обследованных, 7 баллов - 27,8%, 5 -6 баллов - 2,5%: 0-4 балла - не зарегистрировано. Так как одним из основных условий, обеспечивающих нормальное течение беременности, является стабильность гемодинамических процессов в единой системе «мать - плацента -плод», то проанализированы данные, полученные при допплерографии. Обследование было совмещено со скрининговым ультразвуковым исследованием. Показатели кривых скоростей кровотока в обеих маточных артериях, соответствующие нормативным, были зарегистрированы у 76,5% обследованных беременных. В 13,4% случаев выявлены изменения, характерные для нарушения маточно-плацентарного кровообращения в одной артерии, в 9,8% - в обеих маточных артериях. При оценке плодово-плацентарного кровотока отмечено, что в 64,2% наблюдений значения систолодиастолического отношения кривых скоростей кровотока в артериях пуповины соответствовали нормативным. У остальных регистрировались отклонения, свидетельствующие о повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты.

Изучен ближайший катамнез детей, родившихся в период сбора первичного материала: июнь 1996-август 1999г.

Показатель перинатальной смертности с учетом массы тела при рождении составил 6,65%о. Коэффициент мертворождаемости - 5,99%о. Показатель потерь жизнеспособных детей в раннем неонаталыюм периоде - 1,66%о. Показатель фетоинфантильных потерь в группе составил 0,83 на 1 ООО рождений живых и мертвых детей.

Заболеваемость в периоде новорожденное™ - 370,1%о. Каждый пятый ребенок (19,2%) родился в состоянии, требующем предоставления реанимационной, интенсивной помощи в родильном доме, нуждался в стационарном лечении. Такие исходы для плода отнесены к показателям, характеризующим здоровье ребенка в перинатальном периоде жизни, и с учетом случаев мертво-рождений, показатель неблагоприятных исходов беременности для плода составил 197,8%о. Частота рождения детей недоношенными составила 4,1 на 100 родов.

К году 64,2% детей имели гармоничный тип развития, 29,2% - дисгармоничное и 6,6% - резко дисгармоничное развитие. Признаки выраженной недостаточности питания имели 0,2% детей. Нервно-психическое развитие детей в 611 месяцев соответствовало возрасту в 85,4% наблюдений. Признаки умеренного отставания зарегистрированы у 13% детей, выраженного отставания - у 1,8%. Показатель заболеваемости за 1999 год - 3375,6 на 1000 детей, вошедших в группу наблюдения.

Как показали наши исследования достаточная медицинская активность женщины во время беременности напрямую определяла уровень ее медицинской активности относительно заботы о здоровье ребенка первого года жизни (регулярность посещения с ребенком детской поликлиники, своевременность вакцинопрофилактики, длительность грудного вскармливания и ряд других).

Полученные данные позволили предложить программу сохранения репродуктивного потенциала и профилактики репродуктивных потерь, включающие в себя набор мероприятий, учитывающих биологические, медико-демохрафические и медико-организационные мероприятия различным контин-гентам женщин в прегравидарном периоде и при беременности, а также заложили основу для разработки клинически оправданных рекомендаций по изменению стиля жизни в интересах будущего ребенка.

В пятой главе обсуждались психологические и этические проблемы, связанные с рождением ребенка.. Родившийся здоровый ребенок является удовлетворением потребности женщины в реализации материнства. Особенности социального поведения женщины при выполнении важнейшей функции - деторождения можно уточнить, выяснив ее позицию относительно осознанного желания иметь и воспитывать.детей. Изучен социально-психологический статус женщины-матери - важнейший аспект, отражающий особенности формирования детского здоровья в перинатальном периоде жизни. В ходе исследования предложена и апробирована бальная шкала уровня готовности женщины к материнству с использованием методов психологического тестирования и социологического опроса. Были сформированы две группы женщин по типу копия-пара. Маркером различия групп было наличие у родившегося доношенного ребенка какого-либо заболевания перинатального периода (100 человек) или его отсутствие (100 человек).

Большинство матерей, независимо от принадлежности к группам (74,3%), имели сильное или выраженное биологическое побуждение к рождению ребенка. Узнав о беременности они охарактеризовали свои чувства как восторг или радость. Около 20% имели невыраженное биологическое побуждение к рождению ребенка, а 4,8% по данному признаку имели отрицательные характеристики. Среди опрошенных женщин 68,0% указали на отчетливо выраженную вербальную мотивацию к рождению ребенка. Каждая третья подкрепляла биологическое желание дополнительной мотивацией: «хочет муж», «аборт вреден», «с каждой последующей беременностью снижается шанс рождения здорового ребенка» и др. Неотчетливо выраженную мотивацию к рождению ребенка имели 21,0% женщин, слабую мотивацию - 7,5%. Две трети опрошенных женщин (70%) сразу решили вопрос о ее продолжении. У каждой пятой - имелись сомнения на этот счет. Такие сомнения больше свойственны для работающих женщин с высшим образованием (25,2% всех лиц с высшим образованием). На достаточную под держку мужа и родственников в период беременности указали только 50% женщин.

Комплексная групповая характеристика основных параметров социально-психологического статуса женщин показала, что большинство из них по их же собственным самооценкам имели высокие показатели. Суммарная оценка по всем блокам специально разработанной шкалы, отражающая позитивную позицию женщин относительно беременности, выявлена в 81,9% наблюдений (44

- 52 балла). Суммарная оценка 43 - 20 баллов (неустойчивое равновесие между благоприятными и неблагоприятными параметрами социально-психологического статуса) - в 14,3%. Суммарная оценка менее 20 баллов (неблагоприятный социально-психологический статус) зарегистрирован у 3,8%.

Между тремя параметрами социально-психологического статуса и наличием нарушений в здоровье плода и новорожденного установлена корреляция:

- самооценка физического и психического здоровья (83,3% всех негативных оценок приходилось на группу женщин с ребенком, у которого выявлены те или иные патологические состояния перинатального периода, суммарный показатель информативности признака составил 3,24 - высокий);

- медицинская активность беременной и степень доверия к мнению специалистов (показатель информативности - 2,83 - средний);

- самооценка тяжести перенесенных родов (показатель информативности - 2,08

- средний).

Удовлетворенность прошедшими родами, так же как самооценка тяжести перенесенных родов, сказывалась на последующих репродуктивных планах женщин. Социологический опрос показал, что рождение больного ребенка в 34,0% случаев сопровождалось абсолютной неудовлетворенностью деятельностью женской консультации и в 8,0% - деятельностью родильного дома. В контрольной группе - соответственно 18,0% и 3,0% (р<0,01).

Анализируя причины возникновения заболевания у своего ребенка, половина женщин (52,0%) выделили как главную - отклонения в течении беременности и родов, что явно не согласовывалось с результирующими данными ответов женщин о самооценке течения беременности. В группе матерей с больными детьми 69,0% указали, что, по их мнению, завершившаяся беременность протекала легко и без патологических отклонений (в контрольной группе - таких ответов 66,0%) Плохая организация медицинской помощи на различных этапах ее оказания, как основная причина болезни ребенка, выделена каждой четырнадцатой женщиной (7,0%).

Этическая сторона рождения ребенка в определенной степени характеризуется соблюдением прав женщины как потребителя медицинских услуг в системе родовспоможения, в том числе как полноценного представителя своего ребенка, который в перинатальном периоде жизни не имеет автономии, не может сформулировать свои предпочтения и защитить собственное благополучие. Считали себя полностью информированными о своих правах как потребителей медицинских услуг не более 28% женщин обеих групп. Среди прав, которые чаще всего неизвестны женщинам, были следующие: право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или вмешательством), всеми доступными способами (70,0% женщин указали на незнание); право на возмещение вреда, принесенного жизни и здоровью вследствие оказания ненадлежащей медицинской помощи в том числе морального (67,0%); право на выбор врача и лечебного учреждения (62,0%); право на проведение консилиума и получение консультаций у других специалистов (61,0%); право на информированное добровольное вмешательство и отказ от медицинского вмешательства (не дать согласие) относительно самой пациентки и ее ребенка (60,0%); право на получение полной информации о своих правах и состоянии своего здоровья, а также о состоянии здоровья плода и новорожденного, сохранение врачебной тайны (36,0%). Таким образом одним из важнейших проблем организации перинатальной помощи является повышение информированности женщин относительно своих прав, а неукоснительное соблюдение прав - важнейшим критерием качества медицинских услуг, предоставляемых в системе родовспоможения.

Беременность это не только особое физическое состояние, связанное с процессом вынашивания ребенка, то есть с исполнением важнейшей функции женского организма - репродуктивной, это - особое психическое состояние, когда желание родить живого ребенка сочетается с постоянной тревогой за его здоровье. Установлено, что определенный уровень тревожности - естественная и обязательная черта личности беременной женщины. При интерпретации данных учитывалось, что тревожность не является изначально негативной чертой. Поэтому регистрация средних показателей личностной тревожности (ЛТ) по шкале самооценки Спилбергера-Ханина выше стандартных возможно являлась характеристикой уровня "полезной" тревоги у беременных женщин. Тем не менее, очень высокие показатели личностной тревожности у четверти обследо-

ванных беременны:-: демонстрируют напичие невротического конфликта, эмоциональных невротических срывов.

Рассмотрены некоторые психологические характеристики личности беременной в зависимости от степени риска неблагоприятного исхода: 1а группа -прснатально диагностирован врожденный порок развития (реальная угроза здоровью ребенка); 16 - беременность протекала с проявлениями гестоза (риск); II контрольная - физиологическое течение беременности.

Около 50% женщин контрольной группы, 60% женщин из группы "риск" и 40% из группы "реальность" имели повышенные показатели реактивной тревожности (РТ). Тревога (страх) является одной из движущих сил личности, заставляют человека предпринимать что-либо, либо эффективными способами избегать тревожащей зоны, подавить опасный импульс, либо прибегнуть к иррациональным способам, так называемым защитным механизмам. И хотя психологическая защита - наиболее противоречивый процесс психоанализа, данные об использовании различных вариантов механизмов психологической защиты (МПЗ) беременными представляют определенный научный интерес в контексте перинатальной психологии. Установлена связь между числом приоритетных вариантов МПЗ у женщины и балльной оценкой ее реактивной тревожности (РТ). Чем выше РТ, тем меньше число задействованных МПЗ. Разнообразие вариантов МПЗ в большей степени определяется уровнем РТ, нежели наличием риска (возможного или реального) неблагоприятного исхода беременности для плода. При наличии стресса, связанного со здоровьем будущего ребенка, значительная часть женщин использовали копинг-стратегию разрешения проблемы - активную по сути и конструктивную по содержанию (42,0%). В два раза реже использовались копинг-стратегии - социальной поддержки и защитного избегания. Выбор копинг-стратегии женщинами не связан с угрозой для здоровья плода.

Полученные данные позволили разработать профилактические меры по психологической подготовке женщин к родам и рождению детей с учетом психологических особенностей личности и обосновать целесообразность организации психологической службы - как составной части организации помощи беременным и их будущим детям.

Шестая глава посвящена изучению некоторых факторов риска внешней среды и медико-организационных параметров, участвующих в формировании показателей здоровья. В главе также представлены результаты эпидемиологического исследования врожденных пороков развития в Санкт-Петербурге и оценка роли медико-генетического мониторинга врожденных пороков развития в организации перинатальной помощи..

Были подготовлены контурные карты города с маркировкой административных районов по отклонению на 26 от среднегородских следующих показателей: перинатальной смертности, частоты рождения детей с врожденными пороками развития, уровня величины выброса в атмосферу от предприятий района (тыс. тонн на 1000 нас.), числа предприятий загрязнителей (ед. на 1000 нас.), выброса отходов 1 - 4 класса опасности (тыс. тонн на 1000 нас.), выброса нетоксичных отходов (тыс. м3 на 1000 нас.), площади зеленых насаждений (км2 на 1000 нас.). Первичные материалы получены из массива статистических материалов, представленных в открытую печать Северо-Западным территориальным управлением по гидрометеорологии, мониторингу окружающей среды, Комитетом экологии и природных ресурсов Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Путем наложения контурных карт, выявлено, что в одном из районов Санкт-Петербурга (Колпинском) па фоне значительного превышения значений техногенного загрязнения по всем анализируемым параметрам одновре-

менно регистрировались и высокие уровни перинатальной смертности и первичной заболеваемости ВПР. Этот район является относительным изолятом - в основном население работает и получает медицинскую помощь внутри района. В других районах такой закономерности не выявлено. Следовательно, экологические аспекты перинатологии должны стать предметом углубленного изучения для выявления причинно-следственных связей между факторами внешней среды и показателями перинатального здоровья населения. Популяционные регистры перинатально погибших детей, а также всех случаев регистрации врожденных пороков, всех зарегистрированных беременностей и их исходов позволят «привязать» каждый случай неблагоприятного исхода не только к конкретному административному району, но и установить «адрес» воздействия.

Между числом выявленных пороков при ультразвуковом скрининге в районных женских консультациях и показателями перинатальной смертности получена отчетливая обратная взаимосвязь - чем выше первичная выявляе-мость при ультразвуковом исследовании врожденных пороков развития у родившихся детей по данным регистра, тем ниже показатель перинатальной смертности (г = 0,56), антенатальной смертности (г = 0,47). Прогнозирование потребности в скрининговом ультразвуковом обследовании должно основываться на показателях обращаемости беременных в медицинские учреждения за дородовыми услугами. Среди женщин, завершивших беременность родами, по нашим данным, 14,6% встали на учет в женской консультации только во втором триместре беременности, около 2% - в третьем, в 10% - вообще не посещали женскую консультацию. Сопоставление расчетной потребности в ультразвуковых исследованиях с фактическим числом проведенных в 1999 году (60602 исследования) показало 82,2% уровень доступности данного вида услуг. Однократно на различных сроках прошли ультразвуковое обследование 95,0% всех женщин, вставших на учет по беременности.

Все беременные, желающие пройти пренатальное обследование, имеют равные потенциальные возможности. Частота пренатального обследования беременных - 2057,396о. Охват скрининговыми методами составил 1846,9%о, консультативными видами помощи - 226,3%о. Врожденная патология у плода выявлена в 8,44 случаях из 1000 учтенных беременностей. Более половины всех нарушений развития плода выявлено в женских консультаций при ультразвуковом скрининге. Частота выявления патологии плода в городском консультативно-диагностическом медико-генетическом центре - 3,94%о (56,1% случаев выявлено при ультразвуковом исследовании, 43,0% - при цитогенетических исследованиях). Анализ существующего парка ультразвуковой диагностической аппаратуры в женских консультациях и родильных домах Санкт-Петербурга в 1999 году показал, что усредненный показатель физического износа составил 82,2%, морального износа - более 90%, эффективность использования даже устаревшего оборудования относительно плановых скрининговых исследований мала - 31,4%. На конец 1999 года только один из десяти специалистов, занимающихся ультразвуковым скринингом были сертифицированы по специальности ультразвуковая диагностика.

Основная цель программы мониторинга врожденных пороков развития (ВПР) состоит в обнаружении изменений популяционных частот под влиянием различных факторов риска. Сводные данные отчетной медицинской статистики позволили ориентироваться на 2963 случая регистрации ВПР (плоды независимо от сроков беременности, дети первого года жизни). Распространенность всех врожденных аномалий, деформаций и хромосомных нарушений, в том числе и вошедших в регистр ВПР, составила 87,5 на 1000 зарегистрированных беременностей у женщин, без учета хромосомных аберраций - 86,2%о.

Структура исходов беременностей при наличии у плода ВПР: живорождение - 94,1%, самопроизвольные выкидыши (подтверждение диагноза при исследовании плодного материала) и мертворожденна - 2,1%, беременность искусственно прервана - 3,8%.

Рабочий вариант регистра впервые выявленных врожденных пороков развития с учетом всех пренатально выявленных пороков и перинатально погибших и умерших на первом году жизни включал 874 случая (29,5% всех выявленных и учтенных пороков в различных отчетных документах городской медицинской статистики).

В структуре плодовых и фетоинфантильных потерь от ВПР первое место занимали врожденные аномалии развития нервной системы (37,8%) и врожденные аномалии системы кровообращения (21,3%), третье место с небольшим отрывом занимали множественные ВПР (19,3%). Врожденные аномалии развития нервной системы и множественные врожденные пороки на 80% определяли необходимость искусственной элиминации беременности независимо от сроков, на 75% - показатель мертворождаемости, на 56% - показатель ранней не-онатальной смертности от ВПР. Аномалии системы кровообращения составили 34,2% всех случаев смертности от ВПР в позднем неонатальном периоде и 48,2% в постнеонатальном периоде.

Пренатально были диагностированы 67,3% всех врожденных аномалий развития нервной системы, учтенных в регистре. На втором месте по частоте диагностики в пренатальном периоде стояли врожденные аномалии мочеполовой системы (24,6% всех ВПР выявленных до родов и 42,3% всех пороков данного вида). На третьем месте - множественные пороки развития (соответственно 14,5% всех анализируемых случаев выявленных ВПР до родов и 33,3% всех зарегистрированных пороков данного вида). Наибольшую трудность у специалистов ультразвуковой диагностики вызывали врожденные аномалии системы кровообращения - пренатально диагностировано 6,9% пороков.

Все зарегистрированные ВПР в рабочем варианте регистра были условно классифицированы по степени курабельности с точки зрения сохранения жизни. Степень курабельности по каждому диагнозу устанавливалась на основе литературных данных и экспертного заключения специалистов (реаниматологов, неонатологов, хирургов) с учетом имеющихся в Санкт-Петербурге ресурсов здравоохранения (материально-технического, кадрового обеспечения и других параметров):

- инкурабельные, достижение желаемого результата с точки зрения сохранения жизни, сегодня практически невозможно. Смерть является закономерным событием. По данным литературы, жизнеспособность плода при конкретных видах нозологии ограничивается долей менее 10%. Таких наблюдений зарегистрировано 14,9%;.

- условно курабельные, достижение сохранения жизни даже при адекватном лечении возможно с некоторой вероятностью. То есть при адекватной помощи достижение цели - сохранение жизни является только положительным результатом, а неудача не может рассматриваться как ущерб. При благоприятно сложившейся форме порока своевременной, адекватной состоянию медицинской помощи, выживаемость может быть достаточно высокой. Таких наблюдений зарегистрировано 10,4%;

- курабельные, сохранение и продление жизни является закономерным явлением, в большинстве случаев таких ВПР, при медицинском вмешательстве гарантировано сохранение витальных функций организма, но обеспечение достаточного качества жизни как результат лечения не всегда является закономерностью- 47,3%;

-- пеуточненпые ВПР из- за нечетко обозначенного диагноза в регистре -27,4%.

Установлено, что методом ультразвукового обследования, можно было в принципе на различных сроках беременности в зависимости от конкретной нозологии диагностировать более 50% всех учтенных в регистре ВИР. Все случаи ВПР были условно разделены на группы:

• Первая группа - «порок I уровня». Диагностировать порок на базовом ультразвуковом аппарате при скрининге в условиях женских консультаций безусловно можно и нужно (сроки диагностики зависят от вида порока) - 20,9% от числа всех рассмотренных диагнозов.

• Вторая группа - «порок II уровня». Скрининговое обследование в условиях женской консультации позволяет обнаружить ультразвуковые маркеры патологии. Диагноз должен быть уточнен при применении доступных современных методов, включающих тщательное ультразвуковое обследование плода высококвалифицированными специалистами при динамическом наблюдении, при необходимости с использованием допплерографии и цветового доппле-ровского картирования и др. - 54,3% от числа рассмотренных диагнозов;

• Третья группа - «порок III уровня». Скрининг на базовом аппарате при таких врожденных пороках неэффективен, так как отсутствуют ультразвуковые маркеры, тем не менее, если бы беременная прошла ультразвуковое обследование на современном ультразвуковом оборудовании при условии высокой квалификации специалиста, с использованием допплерографии и цветового доппле-ровского картирования, кардиотокографии и др., то порок мог быть идентифицирован до рождения ребенка - 2,0%.

• Четвертая группа. Пренатальная ультразвуковая диагностика на существующем уровне диагностики таких пороков невозможна - 29,5%.

Фактически пренатально было диагностировано 27,2% всех учтенных в регистре пороков (не более половины от расчетной возможности). Пороков I уровня диагностировано 18,4% (на 2,5% ниже расчетной возможности, что не достоверно). Пороков II уровня - 8,5%, что в 6 раз ниже, чем расчетный показатель. Пороков III уровня диагностировано 0,4% (обычно случайные находки).

Согласно расчетам в Санкт-Петербурге выявляемость инкурабельных пороков всех уровней должна составлять не менее 82%, реально диагностируется 73,2% (1999г.). Поэтому планирование снижения показателей фетоинфантиль-ных потерь и перинатальной смертности за счет элиминации плодов с такими пороками не оправдано. Расчетный показатель перинатальной смертности, с учетом женщин, отказавшихся от дородовых услуг по пренатальной диагностике врожденных пороков, отличается от фактического не более чем на 0,3%о.

Условно курабельные пороки должны выявляться в 40% случаев, фактически - 23,5%. Но именно беременные с условно курабельными формами врожденных пороков у плода при неполноценной пренатальной диагностике порока ущемлены в своем праве выбора - сохранять или продолжать беременность, что значительно снижает степень удовлетворенности медицинской помощью. Такие женщины нуждаются в специальной психологической подготовке к рождению больного ребенка для выработки осознанного желания участвовать в процессе лечения ребенка. Требуется планирование ресурсов здравоохранения для оказания своевременной медицинской помощи больным детям. Особенно это важно при пороках, требующих экстренной оперативной коррекции в первые часы и дни жизни.

Выявляемость курабельных ВПР при ультразвуковой диагностике затруднена, но тем не менее около 49% врожденных пороков развития отмечен-

ных в регистре, могли бы быть диагностированы, фактически пренатальный диагноз поставлен в 17,6%.

Выявлены основные проблемы, связанные с созданием полного регистра ВНР как открытой информационной системы: 1) организация полноценного учета всех ВПР с экспертизой своевременности диагностики; 2) соблюдение прав женщин относительно решения о продолжении беременности при наличии у плода ВПР и прав ребенка на полный адекватный состоянию объем лечебных мероприятий; 3) создание компьютерной базы данных проспективного генетического регистра; 4) разработка стандартных тактических решений при наличии у плода ВПР с учетом его жизнеспособности и последующего качества жизни 5) постоянное повышение квалификации и переподготовка специалистов по пренатальной ультразвуковой диагностике. Программа регистра должна обеспечить регистрацию, хранение, поиск и статистический анализ информации. Региональный регистр ВПР будет способствовать созданию динамичной системы реагирования на формирование генетического груза в популяции.

Седьмая глава посвящена моделированию медицинских и управленческих механизмов внедрения превентивных технологий антенатальной охраны здоровья плода и включает в себя оценку эффективности скрининговых программ в прогнозировании неблагоприятных исходов беременности для плода; клинические аспекты пренатального прогнозирования неблагоприятных исходов беременности для плодов и оценку состояния плода при осложненном течении беременности; принципы диспансеризации беременных с использованием угрозометрических подходов к оценке риска неблагоприятного исхода беременности для плода.

Выделение групп беременных, требующих применения направленных профилактических мер, достаточно затруднено. Нередко у одной женщины отмечается несколько параметров, ухудшающих прогноз исхода беременности для плода относительно жизнеспособности и качества последующей жизни. Дифференциация беременных по степени угрозы для плода относится к одному из перспективных направлений охраны здоровья детей в перинатальном периоде жизни.

Распределение беременных женщин по результатам балльной оценки по специально разработанной шкале выявления факторов социального риска показало, что 2,7% женщин, родивших ребенка, имели набор неблагоприятных факторов в семье, соответствующих оценке - крайний социальный риск. Большинство из них не попали в зону внимания специалистов женской консультации, так как не обращались за дородовыми услугами и поступили в родильный дом в родах. К группе высокого социального риска относились 21,2% беременных. Принадлежность беременных к высокому социальному риску не отразилась на медицинских показателях исхода беременности для плода - ни на доле родившихся здоровыми, ни на частоте рождения детей с заболеваниями. Большинству беременных из семей высокого социального риска, состоящих на учете в женской консультации социальная поддержка была оказана, они получили: консультацию у юриста (88,9%), бесплатные пищевые добавки (66,5%), госпитализацию в стационар в критические сроки (46,7%) и др. Социальная поддержка во время беременности является важнейшей частью работы специалистов женской консультации. Выделение беременных крайнего и высокого риска и обеспечение преемственности между женскими консультациями - родильными домами - детскими поликлиниками является основой эффективной работы службы медико-социального патронажа по профилактике младенческой смертности и заболеваемости.

Потребность поиска оптимальных форм диспансеризации беременных, продиктована низкой эффективностью применяемых профилактических мер при дородовом наблюдении в условиях женских консультаций с точки зрения интересов плода и новорожденного. Так расчетные показатели профилактической эффективности дородового наблюдения (наблюдение/ненаблюдение) относительно исходов беременности для плода имели низкие значения (чувствительность - 13,6%, специфичность -10,3%). Это обусловлено тем, что широко рекомендуемые в амбулаторной и клинической практике скрининг-тесты, являясь несомненно полезными, изолированно не отражают истинного состояния дел в каждом конкретном случае, не дают полной информации о вероятном исходе беременности для плода и не позволяют выбрать оптимальный объем медицинской помощи для улучшения исходов для ребенка.

Согласно методическим рекомендациям (с 28.12.2000 получившим силу приказа МЗ РФ № 457) в 32-34 недели все беременные должны проходить ультразвуковое обследование целью которого является оценка состояния плода. Нами проведено тестирование эффективности планового ультразвукового обследования в данные сроки с точки зрения прогнозирования неблагоприятных исходов беременности для плода.

1. Измерение различных анатомических структур плода. Комплексное измерение ряда показателей при фетометрии характеризовалось следующими параметрами: чувствительность 38,9%, специфичность - 95,8%, предсказанные положительные значения - 85,7%, предсказанные отрицательные значения -70,9%.

2. Плацентография. Обнаружение преждевременного созревания плаценты на этих сроках имело следующее прогностическое значение: чувствительность -13,2% специфичность - 87,4%. При толщине плаценты, превышающей стандартные значения на 25 и более в каждом третьем случае ребенок рождался доношенным и здоровым. Несколько большее диагностическое значение имело преждевременное старение плаценты. При регистрации раннего старения плаценты (III стадия на сроках 32-34 недели) соотношение числа неблагоприятных исходов с числом благоприятных исходов для плода составляло 6,3:1.

3. Измерение количества околоплодных вод. Наличие отклонений в количестве околоплодных вод при ультразвуковом исследовании напрямую не связывалось с частотой рождения детей с неблагоприятными исходами для плода. Тем не менее в 76,6% случаев выявления многоводия при рутинном обследовании на сроках 32-34 недели дети в раннем неонатальном периоде имели нарушение в процессах адаптации к внеутробной жизни. Ретроспективно гистологическое исследование последов в этих случаев указало на присутствие инфекционной патологии различного генеза. Обнаружение ультразвуковых признаков маловодия повышало риск неблагоприятного исхода для плода в 6,7 раза.

Требуется постоянное обновление данных о популяционных характеристиках функционального состояния плодов в зависимости от срока гестации. Это позволит своевременно уточнять региональные нормативные значения показателей и тем самым облегчить интерпретацию полученных данных.

Таблица 1 иллюстрирует критерии эффективности тестов, используемых на различных уровнях профилактики.

Определение путей повышения эффективности оценки состояния плода в антенатальном периоде жизни является актуальной проблемой практической перинатологии. В течение десяти лет собрана информация более чем о 1000 женщин, получивших лечение в третьем триместре беременности в дородовых отделениях роддомов. Из анализа были исключены все случаи рождения детей

при осложненных родах, с врожденными аномалиями развития, а также заболеваниями, напрямую не связанными с наличием внутриутробной гипоксии.

Таблица 1

Критерии эффективности тестов для обзорного и клинического обследования

беременных

Тест Обзорное массовое обследование (1 - тестируется само применение скрининг-технологий) Клиническое обследование (2 - диагностические технологии)

Критерии эффективности (%)

Чувствительность Специ-фич ность Чувствительность Специфичность

Маркер эффективности НИ X НС XX НИ | ПС НИ ПС НИ ПС

Общие тесты:

1. Измерение артериального давления при каждом дородовом визите. 2. Рехистрация артериальной гипертетии выше 130/90 мм. рт. ст. 89,3 75,0 9,8 9,7 68,7 86,7 83,5 65,6

1. Измерение весоростового показателя на каждом дородовом визите со 11 триместра. 2.Регистрация отклонений измерений более чем па 2а в сторону увеличения от стандартной с учетом исходной массы тела беременной 46,6 75,0 22,2 26,0 59,0 86,7 99,1 78,7

1 .Исследование на протеинурию 2.Регистрация уровня белка (>0,1 г/л) 89,3 75,0 9,8 9,7 48,2 80,0 98,3 83,6

1 .Клинический анализ крови 2.Изменения, характерные для анемии 89,3 75,0 9,8 9,1 57,8 ■ 53,3 58,9 38,8

1 .Анализ мочи 2.Регистрация отклонений от нормы 33,3 1,3 79,9 78.3 56,2 50,1 57,3 37,3

1 .Микроскопическое исследование отделяемого влагалища 2. Регистрация отклонений от нормы 46,6 75,0 22,2 26,0 51,8 53,3 50,0 49,7

Мониторинг состояния плода на сроках 32-34 недели:

1 .Контроль за соответствием размеров матки срокам гестации 2.Регистрация отставания на 2-3 недели 94,6 75,0 4,6 4,5 44,6 86,7 82,4 78,6

1.УЗИ -диагностика на сроках 32-34 недели беременности 2. регистрация маркеров неблагополучия плода, признаки ВПР исключены (один и более) 94,6 75,0 4,6 4,5 38,9 66,6 95,8 86,2

1 .Тест шевеления плода 2. Регистрация снижения шевеления 33,3 1,3 79,9 78,3 77,5 66,6 86,0 66,6

НИ - маркер тестирования: частота неблагоприятный исходов при применении или неприменении теста. ПСХХ - маркер тестирования: частота случаев пепина 1альной смерти.

Рассмотрено более 80 признаков перинатального риска и определена их информативность в прогнозировании перинатальной смертности, потребности родившихся детей в реанимационных и интенсивных видах медицинской помощи (Я).

Все признаки были объединены в подгруппы: 1) параметры окружающей среды (особенности семьи, характеристика быта, наличие профессиональных вредностей и др.); 2) акушерско-гинекологический анамнез (число абортов, паритет, интеркинетический интервал, наличие хронических заболеваний репродуктивной сферы, выкидыши и мертворождения, наличие гестоза в предыдущую беременность и др.); 3) течение данной беременности (острые заболсва-

нил, обострение хронической инфекции, сроки заболевания, наличие угрозы прерывания беременности, ее длительность, применение гестагсшюй терапии и др.); 4) показатели рутинного скринингового обследования беременных при дородовом наблюдении в условиях женских консультаций; 5) показатели состояния плода. Рассчитаны среднеарифметические величины показателей информативности по подгруппам: факторы окружающей среды (11= 0,28-низкая); факторы акушерско-гинекологического анамнеза (Я = 0,60 - достаточная); течение первого триместра данной беременности (11= 0,21 - низкая); объективные критерии течения беременности, подлежащие измерению (11= 0,75 - достаточная); состояние плода (11= 0,91 - достаточная).

Установлен «вклад» каждой из подгрупп в формирование неблагоприятных исходов для плода. Рис. 1.

120% ■

100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100% ♦-«-♦-«-♦

80% •

60% -40% -20% -

21,80%

27,20%

10,20%

33,40%

0% ■

Внешняя среда Акуш.-гинек. Течение Показатели Показатели

Анамнез беременности скрининг-тестов состояния плода

- Все неблагоприятные исходы

-Факторы

Рис. 1. Удельный вес учтенных факторов перинатального риска в формировании неблагоприятных исходов беременности для плода.

Наибольшее значение имели три подгруппы факторов: акушерско-гинекологический анамнез, в частности такие параметры как гестоз в предыдущую беременность (N=0,98), интеркинетический интервал (N=1,1); показатели рутинных скрининг тестов: уровень артериального давления (N=1,41), ве-соростовой коэффициент и его отклонение от нормативного уровня (N=1,26), наличие протеинурии (N=0,71); показатели, отражающие особенности развития и состояния плода: тест движений плода (N=1,43), соответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности (N=1,14), данные ультразвуковой фето-метрии (N=0,61), плацентографии: толщина плаценты и степень зрелости (Ы= 0,83; N=1,1) ^ - отношение частот вероятности состояний).

Определены диагностические критерии риска наличия внутриутробной гипоксии плода и предложена тактика превентивного воздействия на различные контингента беременных для минимизации вероятного риска неблагоприятного исхода для плода. Предложена и применена на практике угрозометрическая шкала выявления риска для плода, определяющая степень существующего риска с использованием количественного накопления баллов по каждому отдельному параметру - как основа дифференцированной угрозометрической диспансеризации беременных и плодов. Эффективность применения угрозо-

метрической шкалы риска для плода в прогнозировании неблагоприятного исхода показана в таблице 2.

Применение угрозометрической шкалы в диспансеризации беременных во втором и третьем триместре привело не столько к повышению процента женщин, у которых беременность завершится благоприятно для плода, сколько к снижению числа ложноположительных результатов, что является характерной чертой для большинства применяемых изолированно тестов.

Таблица 2

Критерии эффективности применения у1розометрической шкалы риска

неблагоприятного исхода для плода при обзорном и клиническом ______обследовании беременных____

Тест Обзорное массовое обследование(!* - тестируется само применение скрининг-технологий) Клиническое обследование (2* - диагностические технологии)

Критерии э ¡фективности(%)

Чувствительность Специфичность Чувствительность Специфичность

Маркер эффективности ни X ПС XX ни ПС пи ПС НИ ПС

1 * Использование угрозометрической шкалы оценки риска неблагоприятного исхода родов для плода на сроках 32-34 недели беременности 2* Выявление пороговой суммы баллов 46/116 81,6 82,4 30,9 31,4 61,2/ 95,4 78,2/ 94,2 97,3/. 98,1 78,3/ 89,5

НИХ - маркер тестирования: частота неблагоприятный исходов при применении или неприменении теста, ПС** - маркер тестирования: частота случаев перинатальной смерти

Установлено, что включение в показатель неблагоприятных исходов всех случаев, регистрации у родившихся детей отклонений в неврологическом статусе, характерных для гипоксически-ишемической энцефалопатии, привело к повышению уровня специфичности применения угрозометрической шкалы у беременных до 65,6%. Соблюдение взаимосвязи в работе женских консультаций и детских поликлиник и передача информации об антенатальном риске для плода в виде балльной оценки этого риска позволит повысить уровень диагностики перинатальных поражений центральной нервной системы у детей первого месяца жизни.

Естественно, эффективность диспансеризации не может измеряться только медицинскими параметрами, например, уровнем показателя перинатальной смертности и заболеваемости, частотой невынашивания; или интегрированным показателем - частотой неблагоприятных исходов беременности для плода. Качественная и эффективная помощь женщинам при беременности и родах включает в себя доступность дородовых услуг для женщин, преемственность в деятельности служб охраны здоровья матери и ребенка, удовлетворенность женщин прошедшими родами и течением беременности, и много других характеристик.

Предложены схемы дифференцированной диспансеризации различных контингентов беременных, которые включают стандартный набор тактических решений и медико-организационных мероприятий, определяющих объемы медицинской помощи на каждом уровне ее оказания. Многоуровневая система

помощи беременным предоставляет женщинам равные условия в реализации профилактических мер, направленных на сохранение здоровья будущего ребенка, а также в получении предварительной информации о вероятном риске для ребенка.

Первый уровень профилактических мер - применение скрининг-технологий для отбора в группы риска; второй - третий уровни - тактические решения специалистов, позволяющие снизить вероятность реализации выявленного риска для плода, вплоть до его ликвидации. Таблица 3.

Таблица 3

Решения, принимаемые по результатам заполнения, формализованной

амбулаторной карты беременных в соответствии с этапами оказания помощи

Степень УС, этап и уровень помощи для специалистов ж/к Решения в виде наименований адекватных (минимально достаточных) УП

Классификация этапов Классификация уровней помощи (УП) для ж/к

Диспансерные состояния !этап. Женская консультация 1. Плановое наблюдение Штатные профилактические осмотры беременных Ведеьие в «группе риска» - участковый акушер-гинеколог Периодическое очное наблюдение специалистами (терапевт, окулист и прочие по показаниям) Дистанционная связь с производством, где работает беременная Дистанционная связь с органами соц. защиты

2.Патронаж

3.Профилактические меры по созданию оптимальных условий для беременной

Амбулаторные состояния 1этап. Женская консультация 4. Лечебные меры по коррекции выявленных отклонений в состоянии здоровья матери Наблюдение и лечение по минимальной схеме При отсутствии динамики в стандартные сроки - передача на следующий этап Активное наблюдение за состоянием

Факультативно- амбулаторные состояния 1 .этап. Женская консультация 2.этап. Амбулаторное консультирование специалистом по велению беременности высокого риска 4 Лечебные меры по коррекции выявленных отклонений в состоянии здоровья матери 5.Днсвной стационар 5а Консультирование (медико-генетическое, перинатальное) 5б.Консультирование специалистами (терапевт, окулист, невропатолог и др) Активное наблюдение и лечение Передача пациента на следующий этап для уточнения диагноза и принятия тактических решений

Госпитальные состояния 3 этап. Стационар. 6.Госпитализация по профилю заболевания матери и плода 7.Прерывание или сохранение беременности (комиссионное решение) Активное выявление итогов госпитализации и тактики специалистов третьего зтап-д относительно ведения беременности и родоразреше-ния

Оценка эффективности угрозометрических форм диспансеризации проведена в двух вариантах.

1 вариант. Оценка эффективности угрозометрических форм диспансеризации в условиях городской типовой женской консультации на независимых объектах - 25 тыс. женщин репродуктивного возраста и около 2,5 тыс. беременных, наблюдаемых в женской консультации г. Гатчины Ленинградской области в 1991-1994 годах. Эффективность оценивалась по динамике показателей перинатальной смертности (антенатальной, интранатачьной, ранней неонаталь-ной), доли родившихся недоношенными. Инструментом оценки явились отчетные документы женской консультации. Отмечено снижение уровня показателя

перинатальной смертности на 53,2% (за счет снижения антенатальной смертности на 56,1%).

2 вариант. Учитывая активное внедрение в практику работы женских консультаций ряда ноьых медико-организационных технологий (дневные стационары, пренатальная диагностика и профилактика наследственных и врожденных заболеваний у детей и ряд других) был проведен эксперимент по внедрению разработанной схемы диспансеризации беременных с использованием угрозометрических подходов в группе беременных (759 челопек), наблюдавшихся в женской консультации в период 1998-2000 годах. Отбор в группу производился по участковому принципу и охватывал 30,9% женщин, состоящих на учете по поводу беременности в данный период.

Частота потребления новорожденными реанимационной и интенсивной помощи снижается на 46,2%. Но удельный вес здоровых детей среди всех новорожденных не менялся, а следовательно, внедрение данной формы диспансеризации на показатель эффективности наступившей беременности не влиял. Предложенная форма диспансеризации показала и достаточную экономическую результативность: снизилась доля госпитализированных на дородовые отделения родильных домов при тенденции к снижению числа неблагоприятных исходов для плода, связанных с антенатальным периодом развития. Снижены затраты на госпитализацию более чем на 30%.

Нельзя рекомендовать единую схему периодического врачебного осмотра для всех категорий беременных, требуется дифференцированный подход к выбору профилактических мер в популяции беременных, обратившихся за дородовыми услугами с учетом выявленных плодовых потребностей в различных видах помощи.. Отсутствие медико-статистических характеристик основных причин заболеваемости и смертности плодов и новорожденных, представлений об особенностях формирования патологии при беременности у данного поколения женщин, испытывающих потребность в деторождении, в зависимости от возраста, состояния соматического, физического, психического и репродуктивного здоровья могут сместить приоритеты в дородовом наблюдении.

В восьмой главе обобщены результаты, проведенного исследования. Системный анализ проблем, связанных с перинатальным здоровьем как категорией общественного здоровья, как способом восполнения информационных пробелов относительно формирования здоровья человека в перинатальном периоде его роста и развития, позволил выявить наиболее значимые из них, решение которых позволит усилить позиции профилактической направленности в перинатологии. Одной таких проблем является потребность в профильной подготовке, переподготовке, повышении квалификации специалистов в области перинатальной медицины. До настоящего времени еще не выделена отдельная специальность в практическом здравоохранении - перинатолог. Не определен круг его функций и место в системе организации помощи при беременности и в родах. В стадии осмысления находится решение этических проблем, связанных с рождением ребенка и прерыванием беременности. Отсутствие должной информированности женщин о будущем здоровье ребенка, качестве его предстоящей жизни при пренатальном обнаружении порока развития или другого заболевания приводят к нарушению прав будущего ребенка, реализующихся через будущую мать. Результаты исследования, касающихся клинических аспектов оценки эффективности дородовой диспансеризации, показали, что некоторые широко рекомендуемые для внедрения в практическое здравоохранения методы обследования беременных женщин не всегда точно позволяют прогнозировать неблагоприятные исходы для плода. В первую очередь это касается массовых ультразвуковых обследований беременных на сроках 32 - 34 недели.

Недостаточно развита нормативно-правовая база регистрации показателей, характеризующих здоровье беременных, плодов, новорожденных, в частности законодательно не утверждены регистры учтенных, зарегистрированных беременностей и их исходы, регистры родившихся детей и другие, позволяющие осуществлять мониторинг здоровья населения.

Таблица 4 отражает некоторые качественные и количественные показатели, характеризующие перинатальное здоровье и доступные к измерению и анализу при соответствующей организации их учета.

Таблица 4

Качественные и количественные показатели, характеризующие перинатальное здоровье_____

Показатели пе ринатального здоровья

Материнская составляющая Фетоинфантильная составляющая

Название показателя Значение показателя Название показателя Значение показателя

Число перинатальных потерь 0,16 на 1000 женщин фертильного возраста * Показатель перинатальной смертности с учетом массы тела плода и новорожденною 9,2 на 1000 родившихся с массой тела 1000 г и более **

Число фетоинфан-типьных потерь 0,21 на 1000 женшин"1 фертильного возраста * Коэффициент мертворо-ждаемости с учетом массы тела, в том числе коэффициенты анте- и ин-транатальной смертности М-7,8 на 1000 родившихся с массой тела 1000 г и более А - 5,8 на 1000 родившихся с массой тела ЮООг и более И - 2,0 на I ООО родившихся с массой тела 1000 г и более**

Эффективность наступившей беременности 23,9 на 100 учтенных беременностей * Показатель потерь жизнеспособных детей в раннем неонатальном периоде 1,4 на 1000 родившихся с массой тела ЮООг и более "

Число врожденных аномалий, деформаций и хромосомных нарушений Число плодовых и фетоинфант. потерь отВПР 87,8 на 1000 зарегистрированных беременностей, без учета хромосомных аберраций 86,4%«** Число неблагоприятных исходов беременности для плода 197,8 на 1 ООО родившихся с массой 1000 г и более *

7,4 на 1000 зарегистрированных беременностей** Показатель фетоинфан-тильных потерь 15,6 на 1000 родившихся с массой тела 1 ОООг и более **

Число инкурабель-ных ВПР 3,9 на 1000 зарегистрированных беременностей, в том числе прена-тально диагностированных 2,2** Показатель фетоинфан-тильных потерь от ВПР 4,2 на 1000 родившихся с массой 1000 г с 28 недель до года**

* Стандартизованные показатели. ** Данные по Санкт-Петербургу (1999 г)

Сформулированы цель и основные задачи концепции охраны перинатального здоровья, важнейшими из которых являются: обеспечение государственной политики в области охраны перинатального здоровья; разработка региональных программ охраны перинатального здоровья; внедрение в практику эффективных технологий профилактики, диагностики и лечения нарушений перинатального здоровья с выделением приоритетов с учетом возраста будущих матерей; медико-санитарное просвещение по вопросам охраны перинатального здоровья; активное участие общественности, самого населения в охране перинатального здоровья. Определены основные принципы и уровни реализации.

выводы

I .Процесс, выполнения репродуктивной функции женщинами характеризуется высокой частотой наступления беременности в популяции женщин (52,2%о). низкими показателями плодовитости (20,8%о), низким числом родившихся детей в течение жизни (1,4). Колебания значений показателей определяются возрастом женщин. В каждом возрастном периоде имеются групповые характеристики отношения к проблемам регулирования деторождения, сексуальной жизни, определенные особенности потребления акушерско-гинекологической помощи. В структуре исходов наступивших беременностей, послуживших поводом обращения в женские консультации, роды живым ребенком чаще прочих встречаются у первобеременных (62,4%), многодетных (63,6%), незамужних (65,2%), религиозно настроенных женщин (64,0%). В структуре желанных беременностей доля живорождений - 76,8%, нежеланных и несвоевременных - 6,3%. Доля беременностей, завершившихся рождением здорового доношенного ребенка без пороков и дефектов развития, без патологических состояний (показатель эффективности наступившей беременности), относительно невелика составляет 23,9%. Показатель эффективности наступившей беременности у женщин 15-19 лег находится на уровне 49,0%, у 2024-летних - 44,0%, у 25 - 29-летних - 19,5%, у 30-34-летних - 15,4%, у 35-39-летних - 14,6%, у 40 - 44-летних - 2,6%. Врожденные пороки и хромосомные нарушения снижают значение показателя на 14,7%. Желанные беременности завершаются рождением здорового ребенка в 61,2% случаев, нежеланные и несвоевременные в 5,0%.

2. Формирование здоровья детей в перинатальном периоде жизни определяется состоянием соматического, репродуктивного и физического здоровья женщин фертильного возраста, которое по большинству параметров нельзя признать удовлетворительным. Среди обратившихся в женскую консультацию не более 40% женщин свободны от «груза» хронических заболеваний, 22,8% беременных, вставших на учет в первом триместре, страдали ожирением, 16,2% имели дефицит массы тела.

3. Осложнения беременности и родов встречаются с частотой 117,7 на 100 зарегистрированных беременностей. Угроза прерывания беременности на различных сроках отмечена в 30,4%, анемия - в 23,2%, гестоз - в 16,6%, аномалии родовой деятельности - в 13,8%. Требуется разработка территориальных норм фетометрических показателей плода. У 70,9% женщин ультразвуковые размеры плода соответствовали нормативным характеристикам. Не более 8% женщин имели превышение данных показателей на 25 и более. Отставание размеров на 3 недели (2а и более) от предполагаемого срока беременности было отмечено у 13,4% обследованных. Скрининговое обследование последов свидетельствует о значительном распространении генитальных инфекций в популяции женщин репродуктивного возраста. Инфекционная патология различного генеза (в основном смешанной этиологии) зарегистрирована в 74,1% обследованных плацент.

4. Социально-психологический статус женщины - матери, представленный комплексом интеллектуальных, эмоциональных и диспозиционных состояний женщин, определяющих ее отношение к себе, к беременности, к ребенку и всей жизненной ситуации, в которой она оказалась, может характеризоваться системой самооценок женщины и отражает социально-психологические аспекты формирования здоровья детей в перинатальном периоде жизни. Обнаружена корреляция между самооценкой женщинами своего физического и психического здоровья (сильная, I =3,3),, медицинской активностью (готовность

заботиться о здоровье ребенка и высокий уровень доверия к медицине) (средняя, I =2,83), самооценкой тяжести перенесенных родов (средняя, I =2,1) и наличием заболевания у родившегося ребенка, что позволяет сформулировать клинически оправданные рекомендации для жегпцин - будущих матерей но изменению стиля жизни в интересах ребенка.

5. Социологический опрос рожениц показал, что более половины из них были ущемлены в правах как потребители медицинских услуг. В структуре нарушений основными были следующие: право на информацию о потребительских свойствах, предоставляемых услуг в перинатологии (28,8%), право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (21,3%), право на информацию о состоянии своего здоровья и здоровья ребенка (18,4%), необоснованное взимание платы за обследование и лечение (16,0%). Указания на нарушения прав потребителей встречались одинаково часто в группах матерей как с больными так и здоровыми детьми. Рождение больного ребенка влияет на удовлетворенность матерей деятельностью учреждений системы родовспоможения. На полную неудовлетворенность деятельностью женской консультации указали 34,0% матерей больных детей и 18,0% матерей здоровых детей, деятельностью родильного дома - соответственно 8,0% и 3,0%.

6. Беременные женщины имеют, как правило, повышенный уровень тревожности, выявленный при психологическом обследовании. При наличии стресса, связанного с угрозой здоровья будущему ребенку, в 42,0% наблюдений женщины использовали наиболее активный и конструктивный по содержанию механизм психологической защиты - копинг-стратегию разрешения проблемы. Значительно реже использовались копинг-стратегии - социальной поддержки и защитного избегания. Степень риска (возможный - реальный) реализации неблагоприятного исхода для ребенка на выбор женщиной того или иного варианта механизма психологической защиты влияния не оказывал. Это открывает возможности стандартизации психологических профилактических мер, направленных на подготовку женщины к предстоящим родам, в зависимости от наличия угрозы для жизни и здоровья ребенка во время беременности.

7. Заметное превышение уровня техногенного загрязнения по ряду анализируемых параметров по сравнению со среднегородскими характеристиками сочеталось с высокими уровнями перинатальной смертности и первичной заболеваемости ВПР в одном из административных районов Санкт-Петербурга (Колпинском), который является относительным изолятом - население работает и получает медицинскую помощь в основном внутри района. Экологические аспекты перинатологии должны стать предметом углубленного изучения для выявления причинно-следственных связей между факторами внешней среды и показателями перинатального здоровья населения. Популяционные регистры перинатально погибших детей, а также учет всех случаев врожденных пороков развития, всех учтенных и зарегистрированных беременностей, их исходов позволят «привязать» каждый случай не только к конкретному административному району, но и установить «адрес» воздействия.

8. Приоритетным направлением совершенствования пренатальной диагностики является выявление пороков и состояний у плода, которые поддаются медицинской коррекции. Более половины всей нарушений развития плода выявлено в женских консультаций при ультразвуковом скрининге. Между числом выявленных пороков при ультразвуковом скрининге в районных женских консультациях и показателями перинатальной смертности получена отчетливая обратная взаимосвязь - чем выше первичная выявляемость при ультразвуковом исследовании врожденных пороков развития у родившихся детей по данным регистра, тем ниже показатель перинатальной смертности (г = 0,56), антена-

тальмой смертности (г -0.47). Важнейшей проблемой существующей системы организации пренатальной диагностики является недостаточная материально-техническая база первичной перинатальной медицинской помощи. Усредненный показатель физического износа парка ультразвуковой аппаратуры в роддомах и женских консультациях Санкт-Петербурга (1999г) составил 82,2%, морального износа - более 90%, эффективность использования ультразвуковых аппаратов относительно плановых скрининговых исследований - 31,4%. Около 90% врачей, участвующих в ультразвуковом скрининге не были сертифицированы по специальности «ультразвуковая диагностика». Амбулаторные формы перинатального консультирования женщин высокого риска еще не получили должного развития.

9. Потери плодов и детей до года от ВПР составили 7,4 на 1000 беременностей. Плодовые потери от ВПР до 28 недель беременности - 4,3%о, в перинатальном периоде - 0,7%о, в младенческом возрасте (0 - 365 дн.) - 3,1%о. Врожденные пороки развития определяют показатель младенческой смертности более, чем на треть от зарегистрированного уровня (35,8%). Структура исходов беременностей при наличии у плода ВПР: живорождение - 94,1%, самопроизвольные выкидыши и мертворожденна - 2,1%, беременность искусственно прервана - 3,8%. В структуре плодовых и фетоинфантильных потерь от ВПР первое место занимают врожденные аномалии развития нервной системы (37,8%), второе - врожденные аномалии системы кровообращения (21,3%), третье -множественные ВПР (19,3%).

10. Наиболее эффективна пренатальная диагностика при выявлении ин-курабельных относительно жизни плода пороков развития (73,2% таких пороков). Условно курабельных пороков выявляется не более 23,2%, курабельных -17,6%. Совершенствование пренатальной диагностики условно курабельных и курабельных пороков будет способствовать рациональному использованию имеющихся ресурсов реанимационной и хирургической помощи, а также повышению качества последующей жизни больных детей. Применение организационной классификации врожденных пороков, в зависимости от их курабель-ности на современном уровне врачевания, необходимо для разработки единых стандартов медицинской помощи детям в перинатальном периоде и методов пренатальной диспансеризации детей с пороками развития.

11. Изолированные скрининг-тесты, широко применяемые в практике дородового наблюдения, не дают полной информации о степени риска для плода. Оценка эффективности широко применяемых тестов для массового (обзорного) и клинического обследования беременных показало высокий уровень диссоциации между чувствительностью и специфичностью этих тестов. Ультразвуковое обследование беременных в 32 - 34 недели для прогнозирования неблагоприятных исходов беременности для плодов при комплексной фетометрии имело чувствительность 38,9%, специфичность - 95,8%, обнаружение преждевременного созревания плаценты - чувствительность 13,2%, специфичность -87,4%. Разработанная угрозометрическая шкала оценки риска неблагоприятных исходов для плода позволила комплексно оценить результаты тестов массового и клинического обследования беременных, показатели эффективности ее использования - чувствительность при выборе пороговой суммы 4 балла -61,2%, 11 баллов - 95,4%>, специфичность - соответственно 95,4% и 98,1%. Определены стандартные объемы превентивных и лечебных мер в зависимости от выявленной степени риска для плода.

12. Основой превентивной перинатальной диспансеризации детей является использование угрозометрических подходов к оценке риска неблагоприятного исхода беременности для плода при дородовом наблюдении женщин в усло-

виях женских консультаций. Независимый эксперимент внедрения принципов дифференцированной диспансеризации беременных доказал ее эффективность с точки зрения формирования показателей перинатального здоровья - отмечено снижение перинатальной смертности на 53,2% (за счет снижения антенатальной смертности на 56,1%), снижение потребления новорожденными реанимационной и интенсивной помощи уменьшилось на 46,2%. Экономическая эффективность характеризовалась снижением затрат на госпитализацию беременных в дородовые отделения родильных домов (на 30%). ■

13. Важнейаше результирующие показатели перинатального здоровья, учитываются официальной статистикой. Показатель перинатальной смертности в Санкт-Петербурге (1999 г.) - 9,2%о (в 1,5 раза ниже, чем по РФ). Отмечен низкий уровень потерь детей в раннем неонатальном периоде. Показатель мертво-рождаемости 7,8%о соответствует таковому в Российской Федерации (7,24%о). Для оценки конечного результата влияния социальных, медицинских и биологических факторов на здоровье беременной женщины, плода и новорожденного регистрация показателя фетоинфантильных потерь (ФИИ) имеет важное значение. В Санкт-Петербурге этот показатель в 1999 году составил 15,6 на 1000 родившихся с массой тела ЮООг и более, доля врожденных пороков в структуре ФИП составляет не менее 26,9%. Частота рождения детей с неблагоприятными исходами беременности является надежным маркером качества оказания медицинской помощи детям в перинатальном периоде жизни и составляет 194,0%«. Для совершенствования перинатальной помощи полезен анализ популяцион-ных значений таких показателей как: число перинатальных потерь на 1000 женщин фертильного возраста (0,1696о), число врожденных аномалий, деформаций и хромосомных нарушений, число фетоинфантильных потерь, число ин-курабельных врожденных пороков развития на 1000 зарегистрированных беременностей (соответственно 87,8%о, 7,4%о, 3,9%о). Необходимо формирование единых региональных подходов к оценке и учету показателей перинатального здоровья путем создания организационно-методических документов для оценки параметров перинатального здоровья населения.

14. На основе анализа многообразия проблем, связанных с формированием перинатального здоровья, предложен проект Концепции охраны перинатального здоровья населения, целью которой является сохранение и укрепление перинатального здоровья населения. Выделены основные задачи по охране перинатального здоровья: обеспечение государственной политики в области охраны перинатального здоровья; разработка региональных программ охраны перинатального здоровья; внедрение в практику эффективных технологий профилактики, диагностики и лечения нарушений здоровья матери и ребенка с выделением приоритетов в зависимости от возраста матерей, их социально-психологического статуса, психологических особенностей; медико-санитарное просвещение по вопросам охраны перинатального здоровья; активное участие общественности, самого населения в охране перинатального здоровья, защита прав потребителей перинатальных медицинских услуг.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Целесообразно региональное внедрение основных положений Концепции охраны перинатального здоровья, целыо которого является сохранение и укрепление перинатального здоровья населения. Считаем, что необходимо сформулировать следующие основные предложения и предусмотреть в соответствии с ними приоритетные меры по проблеме по уровням:

Государственный: научная разработка федеральных целевых программ «Перинатальное здоровье» и «Развитие амбулаторной перинатальной помощи» с последующим включением их в президентскую программу «Дети России», введение как составной части в действующие программы «Безопасное материнство» и «Дети - инвалиды», что по нашему мнению исключило бы элементы дублирования;

Уровень Минздрава Федерации и территориальный:

1) формирование единых региональных подходов к оценке и учету основных показателей перинатального здоровья путем создания организационно-методических и программно-целевых документов в области охраны перинатального здоровья; координация деятельности органов государственной власти по решению вопросов организации перинатальной помощи; расширение информационно-правового поля относительно наступивших беременностей у женщин - организация учета (регистра) всех наступивших беременностей, которые послужили поводом обращения за медицинской помощью независимо от исхода (учтенные беременности) и всех беременностей, в связи с которыми женщины получили помощь, связанную с дородовыми услугами и/или родо-разрешением*

2) введение должностей главных специалистов врачей-перинатологов, с возложением на них функции курации медицинского обеспечения перинатальной помощи независимо о типа лечебно-профилактической помощи, ее оказывающую; координацию сотрудничества системы здравоохранения охраны материнства и детства с региональными средствами массовой информации по формированию у каждого гражданина чувства ответственности за свое здоровье, а также за здоровье детей с момента их зачатия путем разумного сочетания моральной и материальной заинтересованности;

3) пересмотр и реализация программ вузовского обучения и последипломной переподготовки врачей акушеров-гинекологов, врачей-педиатров, среднего медицинского персонала по вопросам специфики медицинского обеспечения и медико-социальной помощи женщинам и детям в рамках охраны перинатального здоровья. Шире использовать опыт Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, имеющей в своем составе кафедру педиатрии с курсом перинатологии, на которой ведется переподготовка врачей акушеров-гинекологов и врачей-неонатологов, врачей-педиатров по проблемам перинатального здоровья, включающих клинические, медико-социальные, профилактические аспекты перинатологии;

4) пересмотр в территориальных базовых программах ОМС стоимости медицинских услуг, не допуская ее превышения для лечебных услуг по сравнению с профилактическими; обеспечение единых подходов к планированию, нормированию, стандартизации, лицензированию и сертификации деятельности учреждений родовспоможения и раннего детства;

5) создание национального и региональных регистров на основе унифицированных методов регистрации всего спектра ВПР независимо от возраста человека, с полным охватом всех случаев прерывания беременности, умерших плодов и детей от врожденных или наследственных заболеваний, комплексного

обследования семей и уточнения диагнозов, длительного хранения информации и возможности се извлечения для анализа;

6) внедрение на региональном уровне медико-организационных стандартов в области перинатальных технологий: совершенствование пренатальной диагностики и профилактики наследственных заболеваний, предупреждение детской инвалидности; повышение эффективности диспансеризации различных групп женщин фертильного возраста, укрепление материально-технической базы родовспоможения и неонатальной помощи;

7) создание региональной профессиональной ассоциации врачей, работающих в области репродуктивного и перинатального здоровья, в сферу деятельности которой должна входить и разработка региональных стандартов физического развития и роста плода, внедрение современных методов его оценки, контроля за эффективностью внедрения методов родовспоможения;

8) создание территориальной службы психологической поддержки беременных, позволяющей с научных позиций предоставить женщинам психологическую помощь;

9) внедрение механизма межведомственного решения вопросов охраны и укрепления перинатального здоровья, профилактики заболеваний, развития и совершенствования региональной системы помощи социально незащищенным семьям, в том числе женщинам в период беременности.

Уровень амбулаторно-поликлинического учреждения

1. Территориям могут быть рекомендованы альтернативные формы организации медицинского обеспечения беременных, включая:

- внедрение диспансерного наблюдения беременных, основанного на па-тометрических подходах;

- создание амбулаторных перинатальных центров и т.п.;

- введение в штаты женских консультаций должности врача-перинатолога как консультанта по ведению беременности высокого риска;

- подготовительные мероприятия с участием руководителей и специалистов территориальных органов и учреждений здравоохранения по всем аспектам перинатальной помощи: вопросы диагностического обследования и других видов медицинской помощи, госпитализации, преемственности в работе лечебно-контрольных комиссий, экспертных комиссий по элиминации беременности по медицинским показаниям и ряд других;

2. Организация диспансерного наблюдения в женских консультациях женщин детородного возраста по фактору риска - «Патология последа», в детских поликлиниках детей первого месяца жизни по фактору — «Отсроченные исходы при угрозе неблагоприятного исхода у плода в третьем триместре беременности»

3. Внедрение медико-социального компонента в деятельность женских консультаций и детских поликлиник, включая создание совместного регистра проживающих на территории обслуживания семей социального риска, организацию отделений медико-социального патронажа, совместную работу с органами социальной защиты населения, внутренних дел и др.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Факторы риска в развитии врожденной гипотрофии у дет ей./'/'Мед. реф. журнал: А куп?, и гинек- 1979. - Р.Х. - публ. № 2432.- 11 с.(соавт. Лосева А.Г.).

2. Практическая значимость ультразвукового определения бипариетального размера головки плода /'/Мат. Респ. симп. «Применение ультразвуковой диагностики в акушерской и гинекологической практике».- Вильнюс, 1981.-Т.2.-С.295-296 (соавт. Давыдов С.Н., Кустаров В.Н., Хрустальков С.В).

3. Опыт клинического применения ультразвуковых аппаратов, основанных на эффекте Допплера //Мат. Респ. симп. «Применение ультразвуковой диагностики в акушерской и гинекологической практике»,- Вильнюс, 1981- Т. 2.-С. 287-288 (соавт. Кустаров В.Н., Хрустальков C.B.).

4. Оценка кардиотокограмм в зависимости от локализации плаценты // Мат. Респ. сими. «Кардиотокография в акушерской практике».- Вильнюс, 1984. -С. 17-18 (соавт. Давыдов С.Н., Хрустальков C.B.).

5. Прогностическое значение бесстрессового теста для исхода родов // Мат. Респ. симп. «Кардиотокография в акушерской практике».- Вильнюс, 1984,-С. 38.(соавт. Гаджиева Т.С.).

6. Кардиотокография при «отмирающем плоде» // Маг. Респ. симп. «Кардиотокография в акушерской практике». - Вильнюс, 1984 - С. 39.

7. Значение кардиотахографического исследования для прогнозирования исхода беременности //Мат. 2-го съезда акушеров-гинекологов Грузии. - Тбилиси, 1985.-Т. 2,- С. 184-185.

8. Кардиотахография плода при позднем токсикозе и ее значение в выборе тактики ведения беременности //Мат. Всесоюзн. конф. молодых ученых «Актуальные вопросы антенатальной охраны плода»,-Москва, 1986.-С. 164-165;

9. Прогностическое значение ультразвуковой плацентографии //Мат. И симп. акушеров-гинекологов Литвы. - Вильнюс, 1987.-С. 187-189.

10. Искусственная инсеминация // Ж. «Акушерство и гинекология». - 1984. №10,- С. 35-39 (соавт. Давыдов С.Н., Кустаров В.Н.).

11. Комплексное исследование состояния плода //В сб. научн. трудов ЛПМИ «Перинатальная патология и здоровье детей». - Л., 1988,- С. 116-121.

12. Комплексное исследование состояния плода при беременности высокого риска /Автореф. дисс.... канд. мед. наук. -Л., 1989. - 16 с.

13. Комплексная программа мероприятий по снижению заболеваемости и смертности от врожденных пороков развития детей в г. Новгороде //Тез.докл. Всесоюзн. семин. «Программно-целевой подход к охране материнства и детства» ~Л.,1991.-С.60-61(соавт. Афонина Е.В., Стуколкин О.Н., Агафонова Г.Н.).

14. Современные методы исследования в акушерстве и гинекологии //Пособие для врачей. - СПб., 1991. - 48 с. (соавт. Хрустальков C.B., Гаджиева Т.С.)

15. К вопросу об организации перинатальной помощи в практическом акушерстве //Сб. мат. Российской конф. «Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине». - СПб., 1992. - С. 156— 157.(соавт. Сиротина И.В., Васильев В.Е.).

16. Акушерско-гинекологический анамнез женщин, перенесших угрожающий аборт гормональной этиологии //Тез. докл. Всерос. науч.-практ конф. «Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине». - СПб., 1992. - С. 157-158 (соавт. Васильев В.Е.).

17. Прогностическое значение плаценты при ультразвуковом исследовании //В межвуз. науч. тр. «Перинатальная патология с учетом характера предлежа-

ния >' пола плода в решении некоторых проблем гинекологии детского возраста» - Владивосток, 1992. - С. 30-32.

13. Оценка качества медицинской помощи и пути управления этой проблемой в системе ОМД на этапе перехода к страховой медицине в Санкт-Петербурге // В сб. научных и научно-практ. работ «Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга». - СПб., 1993.- С. 96 -100 (соавт. Веселов Н.Г., Красавина Л.В., Семенова И.А.).

19. Клинико-социальные и организационные проблемы детства на этапе перехода к страховой медицине //В сб. науч. трудов «Психологические и этические проблемы материнства и детства» (материалы междунар. семинара) -

СПб., 1993., - 173-270. (соавт. Ваганов H.H., Неженцев М.В. Веселов Н.Г. и др.).

20. Медико-социальные и организационные проблемы материнства и детства /./Учебное пособие под ред. Проф. Н.Г. Веселова -СПб.: СПбПМИ, 1994., -С. 47-113.

21. Программно-целевой подход к охране здоровья матери и ребенка //Мат. I Российской науч.-практ. конф. «Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения» - Москва, 1994. - С. 68-70 (соавт Веселов Н.Г., Гран-дилевская О.Л.).

22. Экология и проблемы социальной педиатрии //Мат. Всеросс. научн. конф. «Экология детства: социальные и медицинские проблемы». - СПб, 1994-С. 71-73. (соавт. Веселов Н.Г., Ретнев В.М. и др.).

23. Дифференцированная угрозометрическая диспансеризация в женской консультации как организационная основа профилактики невынашивания //В сб. науч. тр. Киевского ин-та усов, врачей «Актуальга проблеми невиношу-вання, ¡нтенсивного виходжування та лжування передчасно народжених дтгей» - Кшв, 1995- С. 4 (соавт. Веселов Н.Г., Киселев С.Г. и др.).

24. Абдоминальная декомпрессия в профилактике невынашивания беременности //В сб. науч. тр. Киевского ин-та усов, врачей «Актуальш проблеми не-виношування, ¡нтенсивного виходжування та лшування передчасно народ-жених д1тей» - Кшв, 1995. - С. 5 -7.(соавт. Веселов Н.Г.,Васильев В.Е.).

25. Угрозометрическая диспансеризация в условиях женской консультации //Мат. I съезда Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины «Угрожающие состояния плода и новорожденного» - Суздаль, 1995. - С. 130 (соавт. Киселев С.Г.).

26. Основы контроля медицинской помощи в системе охраны материнства и детства // В сб. научн. тр. МАНЭБ «Здоровье населения Кронштадта». -СПб., 1995. - С. 23-29 (соавт. Рудас B.C., Киселев С.Г.).

27. Методические подходы к использованию медико-социологических исследований в анализе деятельности и качества медицинской помощи в крупных стационарах //Мат.З-й Российской научно-практической конф. НПО «Мед-соцэкономинформ» - Москва, 1996. - С. 190-191 (соавт. Веселов Н.Г., Ми-киртичан Г.Л., Григорьев A.C.).

28. Медико-социологическая оценка качества медицинского обслуживания пациентов //Мат. 3-й Российской научно-практической конф. НПО «Медсоцэ-кономинформ» - Москва, 1996. - С. 196-199 (соавт. Григорьев A.C., Гладких П.Н., Рудас B.C.).

29. Перинатальная патология и кесарево сечение // Мат. междунар. науч.-практ. конф. «Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста» - СПб., 1996. - С. 53-54 (соавт. Кириченко В.Ф., Васильев В.Е.).

39. Грудное «скармливание - основа здоровья детей и матерей // Мат. между-нар. науч. -практ. конф. «Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста»- СПб., 1996. - Ч. 1.- С. 54-55 (соавт. Кириченко В.Ф., Васильев В.Е., Лобода Т.Е.).

31. Влияние современных технологий на перинатальную смертность и заболеваемость новорожденных // Мат. междунар. науч.-прак. конф. «Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста» - СПб., 1996. - Ч. 1. - С. 58-59 (соавт. Кириченко В.Ф. Васильев В.Е., Кав-лис Т.Н.).

32. Рациональная тактика ведения беременности при врожденных пороках развития у плода // Мат. междунар. науч.-прак. конференции «Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста» -СП6.Д996.-Ч.2.-С.58-60 (соавт. Немилова Т.К., Караваева С.А., Карпов К.П.).

33. Использование ультразвуковой плацентографии при прогнозировании исхода беременности // Мат. междунар. науч.-прак. конф. «Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста» -СПб., 1996. - Ч. 2. - С. 60-61.(соавт. Кириченко В.Ф, Васильев В.Е).

34. Исход беременности для плода в группах с активной и выжидательной тактикой ведения беременности // Мат. I Северо-Западной науч.-практ. конф. педиатров и хирургов. - СПб, 1997 - С. 19-21 (соавт. Карпов К.П., Васильев В.Е.).

35. Система организации пренатальной ультразвуковой диагностики врожденных пороков развития в крупном городе - основа снижения перинатальных потерь в современных условиях //Тез. докл. науч.-практ. конф, посвященной 80-летию Н.В.Кобозевой «Перинатологические грани репродуктологии и детской гинекологии» - СПб, 1997. - С. 37—40 (соавт. Карпов К.П, Воронин Д.В.).

36. Клиническая характеристика больных с гипопролактинемией в зависимости от уровня гонадотропинов в крови // Тез. докл. науч.-практ. конф,посвященной 80-летию Н.В.Кобозевой «Перинатологические грани репродуктологии и детской гинекологии» - СПб, 1997. - С. 60-61.(соавт. Кавлис Т.И, Кириченко В.Ф, Васильев В.Е.)

37. Исходы плановой и экстренной операции кесарева сечения .//Тез. докл. науч.-прак. конф, посвященной 80-летию Н.В.Кобозевой «Перинатологические грани репродуктологии и детской гинекологии» - СПб, 1997. - С. 101 (соавт. Кириченко В.Ф, Васильев В.Е.).

38. Некоторые особенности текущей демографической ситуации в типичном районе Псковской области // В сб. науч. ст. «Соматическое и репродуктивное здоровье подростков» - СПб, 1999. - С. 77-79 (соавт. Баранов С.П, Стволинский И.Ю.).

39. Женщина накануне рождения ребенка./ В кн. «Социально защищенные и незащищенные семьи в изменяющейся России» - СПб., 1999. - гл.2. -С. 95113 (соавт. Бойко В. В, Грандилевская И.В.).

40. Диагностика состояния и заболеваний плода. Основные принципы применения ультрасонографии в перинатологии //В учебном пособии под ред. Ю. В. Цвелева и Н.Г1. Шабанова «Основы перинатологии» - СПб., 1999 - с. 6588.

41. Современные тенденции репродуктивных возможностей женщин, проживающих в сельском районе //Мат. науч.-прак. конф. «Мать, ребенок, семья: современные проблемы» - СПб, 2000. - С. 28-29 (соавт. Орел В.И, Грандилевская О.Л, Стволинский И.Ю.).

42. Современные организационно методические подходы к оценке репродуктивного потенциала городских женщин фертильного возраста i/B сб. науч. тр. «Проблемы городского здравоохранения»- Вып Ь. - СПб., 2000. - С. 7678 (соавт. Орел В.И., Стволикский И.Ю.).

43. Роль дневных стационаров женских консультаций в формировании показателя перинатальной смертности - перспективы развития //В сб. науч. тр. «Проблемы городского здравоохранения». - Вып. 5,- СПб., 2000. - С. 235238 (соавт. Орел В.И., Резник В.А.).

44. Психологическое консультирование беременных - важнейшее направление в практической перинатологии // В сб.науч. тр. «Проблемы городского здравоохранения» - Вып. 5. - СПб., 2000. - С. 375-378 (соавт. Грандилевская И.В.).

45. Прогностические коэффициенты эффективности госпитализации беременных в дневной стационар женской консультации //В сб. науч. статей «Адаптация организма и среда обитания» - СПб., 2000. - С. 5-6 (соавт. Гайдуков С.Н., Орел В.И. Резник В. А. Оглоблин Г.В.).

46. Прогностические критерии репродуктивного здоровья беременных с ЗППП в анамнезе //В сб. науч. статей «Адаптация организма и среда обитания» -СПб., 2000. - С. 14-15 (соавт. Грандилевская O.JL, Кузнецова Е.Ю., Лих H.A., Резник В.А.).

47. Роль Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии в развитии перинатальной медицины в России // Мат. междунар. конф. «Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития» - Ч. I . -СПб., 2000.-С. 361-365.

48. Влияние урогенитальных инфекций на репродуктивные возможности женщин //Тез. междунар. конф. «Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода, новорожденного»" - М., 2000. - С. 82—84.(соавт. Резник В.А., Гайдуков С.Н., Сукрут Н.В,. Элиасова Л.Г.).

49. Прогностические факторы, влияющие на длительность госпитализации беременных в дневной стационар женской консультации // Мат. II Российского форума "Мать и дитя". - М., 2000. - С. 119-120 (соавт. Гайдуков С.Н. Орел В.И., Резник В.А.).

50. Концепция стационарозамещающей помощи в современных условиях //Мат.науч-практ. конф., посвященной 60-летию со дня рождения проф. Н.Г. Веселова. «Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения» - СПб., 2000,-С. 188.

51. Организация комплексного медико-социального восстановительного лечения детей с перинатальными энцефалопатиями //Учебно-методическое пособие. - СПб., 2000. - 36 с. (соавт. Суслова Г.А., Стволинский И.Ю. и др.).

52. Особенности спонтанной двигательной активности плодов с задержкой внутриутробного развития // Мат. 5. Всероссийской науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб., 2001. - С. 158-159 (соавт. Лисина Э.В.).

53. Медико-социальная оценка мотивации подростков к сохранению репродуктивного здоровья // Мат. междунар. науч.-практ. конф. «Сохранение репродуктивного потенциала подростков» - СПб., 2001. - С. 4-5 (соавт. Ким A.B., Элиасова Л.Г.).

54. Комплексная медико-социальная оценка репродуктивного потенциала сельских женщин Северо-Запада России //Ж. Ремедиум (Северо-Западный журнал о региональном рынке лекарств, медтехники и организации здравоохранения) Ежемесячный специализированный информационно-аналитический журнал № 3 - 2001. - С. 26-30 (соавт. С.П. Баранов).

55. Роль стационарзамещающих технологий в системе акушерско-гияекологнческой помощи /Ииформ письмо - СПб., 2000. - 23 с.(соавт. Орел В.И., Стволияский И.Ю., Резник В.А., Кузнецова F.IO. и др.).

56. Система организации медицинской помощи детям с нарушениями психосоциального развития, обусловленными перинатальными факторами /Я1особие для врачей - СПб, 2001 - 40с (с соавт.).

57. Служба охраны здоровья матери и ребенка в Санкт-Петербурге в 2000 году //Информационное письмо - СПб - 2001 - 24 с.(с соавт.).

58. Обоснование некоторых общих и частных методических подходов к оценке перинатального здоровья как составной части детского здоровья //Ж. Ремедиум (Северо-Западный журнал о региональном рынке лекарств, медтехники и организации здравоохранения) Ежемесячный специализированный информационно-аналитический журнал - 2001 - № 3 - (принято к печати).

59. Антенатальная диагностика пороков развития плода // Методические рекомендации - СПб., 2001 - 36 с. (соавт. Немилова Т.К., Воронин Д.В., Михайлов A.B.).

60. Особенности организации ведомственного многопрофильного стационара // в сб. науч. тр.: «Проблемы городского здравоохранения» - СПб, 2001. -В.6.-С. 230-233 (с соавт.).