Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные и организационные аспекты управления рисками запущенности при злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы у женщин (по материалам Республики Башкортостан)

На правахрукописи

РАХМАТУЛЛИНА Ирина Робинзоновна

МЕДИККО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ ЗАПУЩЕННОСТИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН (ПО МАТЕРИАЛАМ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН)

14.0033— общественное здоровье и здравоохранение 14.00.14— онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский Государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Хасанов Рустем Шамильевич Доктор медицинских наук, профессор Ганцев Шамиль Ханафиевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Яруллин Амур Хайруллович

Доктор медицинских наук, доцент Гильманов Анас Анварович

Доктор медицинских наук, профессор Старинский Валерий Владимирович

Ведущая организация: Государственное учреждение «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина Российской Академии медицинских наук»

Защита состоится «¿¿^ >> 2004 года в «_2_>> часов на заседании дис-

сертационного совета Д. 208.034.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский Государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский Государственный медицинский университет МЗ РФ» (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49а).

Автореферат разослан ЛЦ » »¿ЦЫ^ 2004 г.

Ученый секретарь доктор медицинских наук

Ситдикова И.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Злокачественные новообразования в настоящее время являются одной из главных медико-социальных проблем здравоохранения во всех развитых и во многих развивающихся странах, а противораковые мероприятия имеют важное государственное значение. В Российской Федерации отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. Ежегодно в России выявляется более 400 тысяч больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций, что соответствует регистрации онкологического больного каждые 1,3 мин. На каждые 82 жителя России приходится 1 онкологический больной (Чиссов В.И. и соавт., 1998,2002, 2003; Мерабишвили В.М., 2001; Старинский В.В. и соавт., 2003).

Рост частоты случаев запущенности среди впервые выявленных онкологических больных остается актуальным. Выявляемость больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в ранних стадиях опухолевого процесса (I-П) в 2001 г. в России составила всего 40,9% (в 2000 г. -39,86/о), в III - 26,1% (в 2000 г. - 26,9%), в IV - 24,0% (в 2000 г. - 24,4%) (Чиссов В.И., Старинский В.В. и соавт., 2003).

Основной причиной смертности женского населения России от злокачественных новообразований за последнее десятилетие являлись опухоли органов репродуктивной системы: молочной железы и женских половых органов. Злокачественные новообразования органов репродуктивной системы в России имели наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женского населения за последние годы (в 2001 году —36,2%, при этом опухоли половых органов составляли 16,9% всех злокачественных новообразований у женщин). Если в 1990 году в России показатель запущенности при раке молочной железы составлял 39,5%, при раке шейки матки — 34,2%, при раке яичника — 27,7%, то к 2000 году ситуация не улучшилась— показатели запущенности составляли, соответственно, 38,5%, 39,1%, 26,2% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002). В Республике Башкортостан (РБ) в 1993г. показатель запущенности при раке молочной железы составлял 45%, при раке шейки матки— 52,1%, при раке яичника— 54,5%; в 2002г. — 38,2%, 49,8% и 30,6%, соответственно.

Проблемы, связанные с заболеваемостью злокачественными новообразованиями и запущенностью, являются социально-экономическими проблемами для общества в целом. Следствием высокой запущенности является низкая выживаемость больных, высокий показатель смертности и одногодичной летальности. Расходы на лечение рака составляют 10% всех затрат на здравоохранение, при

этом 61% средств приходится на лечение 6 месяцев

их жизни (Хасанов Р.Ш. и соавт., 2003). Все это обусловливает непреходящий интерес к поиску новых научно-обоснованных организационных форм противораковых мероприятий.

Результаты многочисленных социально-гигиенических исследований позволяют сделать вывод, что сочетанное или изолированное действие комплекса негативных социально-экономических и психо-эмоциональных факторов способно привести к увеличению заболеваемости и смертности населения. Основными из них являются бедность населения, низкий уровень жизни, а также длительный, многолетний стресс, действующий на большую часть населения. Можно выделить следующие группы социально-гигиенических и медицинских причинных факторов, способных оказывать влияние на запущенность при злокачественных новообразованиях: факторы, оказывающие влияние на скорость роста злокачественной опухоли и снижение опухолевой резистентности организма; факторы, определяющие уровень психологического и социального благополучия человека; факторы, зависящие от организации медицинского обслуживания населения. Проблема влияния этих факторов на возникновение и прогрессирование злокачественных новообразований является, на наш взгляд, малоизученной в России и в силу своей актуальности требует проведения дальнейших научных исследований. Основными причинами запущенности, как известно, являются несвоевременное обращение больного за медицинской помощью, скрытое течение заболевания и врачебные ошибки. На наш взгляд, весьма важным представляется установить комплекс медико-социальных факторов у больных, впервые взятых на учет в запущенной стадии новообразования, на основании которого становится возможной разработка комплекса мероприятий по снижению показателя запущенности, а следовательно, повышения медицинской эффективности лечебных мероприятий. Учитывая факт, что каждый случай позднего выявления рака требует больших финансово-экономических затрат в плане лечения и реабилитации, актуальность проблемы запущенности при злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы у женщин не вызывает сомнения.

Одной из важных проблем современной медицины и онкологии является обеспечение возможности проведения радикальных методов лечения и улучшение качества жизни пациентов, выявленных в запущенных стадиях заболевания. К сожалению, приходится констатировать, что возможности проведения радикального лечения у больных с запущенными формами новообразований ограничиваются как распространенностью процесса, так и патологическими процессами в защитных и регулирующих системах организма (Новиков Г.А. и соавт., 2002). Благоприятный прогноз у большинства онкологических больных связан с более

высокой функциональной активностью иммунокомпетентных клеток. Вынужденные перерывы в лечении, обусловленные вторичными иммунодефицитными состояниями, могут приводить к репопуляции опухолевых клеток и формированию резистентности опухоли, что снижает эффективность лечения (Важенин А.В. и соавт., 2003). Для коррекции этих состояний обоснованным является использование различных методов иммунореабилитации, среди которых в настоящем исследовании изучена возможность применения метода лазеротерапии при соче-танной лучевой терапии рака шейки матки.

Таким образом, решение проблемы запущенности при злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы у женщин является востребованным и актуальным в различных ее аспектах — как медицинских, так и социальных.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: выявление факторов риска запущенности и разработка путей управления ими при злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы у женщин.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Определить уровни и среднегодовые темпы прироста первичной онкологической заболеваемости и заболеваемости новообразованиями органов репродуктивной системы с высокими показателями запущенности в различных возрастных группах взрослого женского населения Республики Башкортостан с 1993 по 2002 гг.

2. На основании изучения динамики структуры онкологической заболеваемости возрастных групп взрослого женского населения РБ с 1993 по 2002 гг. выявить долю злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы в структуре заболеваемости различных возрастных групп.

3. Провести анализ показателей смертности от злокачественных новообразований и смертности от новообразований органов репродуктивной системы с высокими показателями запущенности различных возрастных групп взрослого женского населения Республики Башкортостан с 1993 по 2002 гг.

4. Выявить долю новообразований органов женской репродуктивной системы в структуре смертности от злокачественных новообразований различных возрастных групп взрослого женского населения РБ с 1993 по 2002 гг.

5. Оценить отдаленные результаты лечения больных раком шейки матки, яичника, молочной железы, впервые взятых на учет в 1993 году по Республике Башкортостан.

6. Разработать, внедрить и оценить эффективность метода иммунореабилитации с использованием родаминового лазера для расширения показаний к радикальному лечению больных раком шейки матки с запущенными формами новообразований.

7. Разработать предложения по управлению рисками запущенности на основе выявления медико-социальных факторов риска запущенности при новообразованиях органов женской репродуктивной системы.

8. Разработать системную динамическую модель движения онкологических больных для прогнозирования численности больных различных клинических групп и оценки эффективности профилактических противораковых мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые определено влияние совокупности факторов (социальных, профессиональных, наследственно-конституциональных) на запущенность при раке органов репродуктивной системы у женщин и выявлены информативные (т.е. значимые) факторы риска.

На основании многофакторного анализа впервые установлены социальные характеристики больных с запущенными формами злокачественных новообразований.

Разработана оценочно-прогностическая система для выявления континген-тов риска запущенности при раке органов репродуктивной системы среди женского населения.

Научно обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику метод иммунореабилитации и улучшения качества жизни больных с запущенными формами новообразований шейки матки при сочетанной лучевой терапии с использованием родаминового лазера.

Предложены научно обоснованные профилактические мероприятия по снижению показателя запущенности.

Разработана системная динамическая модель движения онкологических больных, позволяющая прогнозировать количество больных различных клинических групп и оценить эффект профилактических противораковых мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Управляемыми факторами, определяющими риск запущенности при новообразованиях органов женской репродуктивной системы, являются низкий уровень финансового дохода, незанятость населения, работа в негосударственном секторе, негативные психологические установки на диагноз злокачественного новообразования, смена постоянного места жительства более одного раза, наличие в анамнезе доброкачественных опухолей, фоновых и предраковых заболеваний, самостоятельный прием лекарственных средств, самолечение, неудовлетворенность качеством медицинского обслуживания и др.

2. Разработанные пути управления рисками запущенности при злокачественных новообразованиях органов женской репродуктивной системы.

3. При сочетанной лучевой терапии больных с запущенными формами рака шейки матки метод иммунореабилитации с применением родаминового лазера приводит к улучшению качества жизни, коррекции вторичных иммунодефи-цитов и расширению показаний к радикальному лечению.

4. Прогнозирование количества онкологических больных различных клинических групп и оценка эффекта профилактических противораковых мероприятий обеспечивает использование системной динамической модели движения онкологических больных.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработанная программа научной работы может являться методической основой при выполнении дальнейших исследованиях в других субъектах, а также при прочих нозологических формах злокачественных новообразований.

Результаты анализа показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в Республике Башкортостан, анализа динамики структуры первичной онкологической заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований, выживаемости могут быть использованы в онкологии при планировании противораковых мероприятий и включены в соответствующие региональные программы.

Полученные результаты исследования по выявлению факторов риска запущенности в зависимости от социальных, медико-демографических признаков при внедрении в практику позволят повысить эффективность скринингового метода в противораковых мероприятиях и улучшить качество лечебной и профилактической работы онкологической службы.

Метод иммунореабилитации больных с запущенными формами рака шейки матки при сочетанной лучевой терапии с использованием родаминового лазера может быть использован в онкологической практике с целью обеспечения воз-

можности проведения специальных методов лечения и улучшения качества жизни больных с запущенными формами новообразований.

Системная динамическая модель движения онкологических больных может быть использована для получения прогноза динамики числа больных в различных клинических группах, исследования влияния демографических факторов на динамику числа больных, определения ресурсных потребностей онкологической службы, оценки эффекта профилактических мероприятий.

ВНЕДРЕНИЕ

Полученные в результате исследования данные анализа заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в Республике Башкортостан, анализа динамики структуры первичной онкологической заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований включены в Противораковую программу Республики Башкортостан и используются при планировании направлений противораковых мероприятий в Республике Башкортостан. На основании результатов исследования разработана программа для ЭВМ «Методика скринин-гового обследования с целью выявления групп риска в отношении опухолевой патологию), внедренная в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РБ, в Клинике профилактики онкологических заболеваний г.Уфы, в Клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ, в городской клинической больнице №40 г. Екатеринбурга, в Свердловском областном онкологическом диспансере, в Тюменском областном онкологическом диспансере, в Костанай-ском областном онкологическом диспансере Республики Казахстан. Способы иммунореабилитации и радиомодификации с использованием родаминового лазера применяются в практике Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РБ. Результаты исследования используются в подготовке медицинских кадров в рамках мультимедийного учебного пособия «Онкология» (2000), мультимедийного учебника «Онкология» (2002) и учебника «Онкология» для студентов медицинских вузов (2004), изданных под грифом УМО РФ; вошли в рабочие программы элективных циклов и используются в лекционных курсах и практических занятиях кафедр общественного здоровья и здравоохранения с курсом ИПО и онкологии с курсом ИПО ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета МЗ РФ и кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии "Онкология" (Уфа, 2001); на Республиканских конференциях онкологов (в рамках Ш,ГУ^,"УГ,"УГГ сессий Ассоциации онкологов РБ), (Уфа, 1999;2000;2001;2002;2003); на V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000); на 5-ой Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2001), на Всероссийской научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным» (Казань, 2001), на VI Конгрессе Международной Ассоциации морфологов (Уфа, 2002), на Ученом Совете Башкирского государственного медицинского университета МЗ РФ (Уфа, 2001), в законченном виде — на межкафедральном совещании ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета МЗ РФ (Уфа, 2003), на проблемной комиссии по профилактической медицине ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета МЗ РФ (Казань, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано в печати 47 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 296 страницах машинописного текста, иллюстрирована 60 рисунками и 51 таблицей, состоит из введения, 10 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 287 источников (196 отечественных и 91 зарубежных) и 1 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основу разработки программы исследования была положена ситуация с уровнем онкологической заболеваемости и запущенности при новообразованиях органов женской репродуктивной системы (табл. 1-2), сложившаяся в РБ с 1993 по 2002 гг. Число новых случаев онкологических заболеваний в динамике увеличивается, и среди взрослого женского населения РБ в среднем составляло 4865,8, а среди всего взрослого населения— 9986 (табл. 1).

Таблица 1

Количество больных старше 15 лет, впервые заболевших злокачественными но-

вообразованиями в 1993-2002 гг. в РБ (абсолютные цифры)

Пол Голы

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Женщины 4213 4579 4831 4728 4866 4780 4800 5028 5357 5476

Оба пола 8791 9366 9988 9752 10118 10101 9896 10308 10750 10790

Таблица 2

Запущенность при основных формах злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы в Республике Башкортостан _с 1993 по 2002 гг., %____

Локализация Годы Сред, шач.

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Молочная железа 45,0 41,2 43,6 47,2 44,4 42,8 38,0 38,2 41,7 38,2 42,0

•Шейка матки 52,1 46,9 43,0 42,4 42,7 54,3 57,7 49,7 38,9 49,8 47,8

Яичник 54,5 52,2 47,3 40,2 47,1 37,6 36,2 28,7 31,1 30,6 40,6

В задачи первого- четвертого этапов входило изучение первичной онкологической заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) за 10 лет (1993-2002 гг.), а также структуры онкологической заболеваемости и смертности взрослого женского населения РБ. Объем генеральной совокупной выборки составил 163296 единиц. Сведения о численности и половозрастном составе населения РБ были получены в Госкомстате РБ. Для изучения отдаленных результатов лечения больных раком молочной железы, шейки матки и яичника определялась выживаемость больных, исчисляемая с момента начала лечения, которая вычислялась динамическим методом. Также исчислялись сроки и частота рецидивов и метастазов, исчисляемые с момента лечения. Результаты исследований вносились в карты динамического наблюдения, на основании которых составлялась база данных. Ретроспективное исследование было проведено на основании данных о больном из учетной формы 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного» и формы 003/у «Медицинская карта стационарного больного», а также республиканского канцер-регистра.

Этапы, объем и методы исследования отражены в табл. 3.

Таблица 3

Этапы, объем и методы исследования

№ Этапы исследования Методы Объем

1 Изучение распространенности ЗНО и новообразований органов репродуктивной системы с высокими показателями запущенности, смертности от ЗНО и смертности от ЗНО органов репродуктивной системы у женщин с высокими показателями запущенности в РБ с 1993 по 2002 гг. Абсолютные, интенсивные и стандартизованные показатели онкологической заболеваемости и смертности различных возрастных групп, среднегодовые темпы прироста показателей 163296 человек в возрасте 15 лет и старше (99860 впервые заболевших ЗНО, их них 48658 женщин; 63436 умерших от ЗНО, из них 27041 женщин).

2 Изучение структуры онкологической заболеваемости взрослого женского населения РБ с 1993 по 2002 гг. Абсолютные показатели онкологической заболеваемости и их удельный вес 48658 человек

3 Изучение структуры смертности от ЗНО взрослого женского населения РБ с 1993 по 2002 гг. Абсолютные показатели смертности от ЗНО и их удельный вес 27041 человек

4 Изучение медицинской эффективности лечебных мероприятий у больных раком молочной железы, раком яичников, раком шейки матки, впервые взятых на учет в 1993 году. Изучение выживаемости больных динамическим методом 1291 человек

5 Изучение влияния социально-гигиенических, социально-демографических, социально-экономических, медико-социальных, психо-социальных факторов на запущенность ЗНО органов женской репродуктивной системы; составление прогностической таблицы для оценки индивидуального прогноза риска запущенности, выявление ситуаций с высоким риском запущенности. Социально-гигиеническое исследование: случай-контроль; индивидуальный прогноз риска запущенности ЗНО; метод многофакторного анализа «деревья классификации» для изучения комплексного влияния неблагоприятных медико-социальных факторов риска. 834 человек, прогностическая таблица, модель ситуаций с высоким риском запущенности «деревья классификации»

6 Разработка мероприятий по устранению (ослаблению) влияния неблагоприятных факторов на запущенность ЗНО органов женской репродуктивной системы. Социально-экономические, медицинские, социально-гигиенические мероприятия. Мероприятия по устранению (ослаблению) влияния неблагоприятных факторов риска на запущенность ЗНО органов репродуктивной системы у женщин

7 Разработка системной динамической модели движения онкологических больных. Метод системного динамического моделирования 839 человек

8 Разработка, внедрение и оценка эффективности методов иммуно-реабилитации больных раком шейки матки с использованием родаминового лазера. Клиническое наблюдение, оценка качества жизни, иммунологические и биохимические исследования 312 человек

На пятом этапе, с целью углубленного изучения и выявления факторов риска запущенности онкологических заболеваний было осуществлено выборочное исследование условий и образа жизни больных новообразованиями органов женской репродуктивной системы, проживающих в Республике Башкортостан.

На данном этапе проводилось исследование «случай-контроль». Наблюдением были охвачены 834 больных. Основную группу составили 418 женщин с запущенными формами злокачественных новообразований (ЗНО) органов репродуктивной системы (рака молочной железы, шейки матки и яичника). Сравнительную группу составили 416 больных женщин с ранними стадиями ЗНО органов репродуктивной системы (этот этап исследования выполнен совместно с к.м.н. Озиевой MX.). Обоснование необходимого объема выборки для данного этапа проводилось с использованием номограммы Альтмана (1991). Использованный критерий для проверки гипотез- Пирсона. Учетным документом на данном этапе исследования явились специально разработанные анкеты, состоящие из 125 показателей, которые заполнялись лицами основной и сравнительной групп. При статистической обработке рассчитывался удельный вес лиц с различными значениями изучавшихся факторов в основной и сравнительной группах. Далее рассчитывались показатели отношения шансов для оценки относительного риска. Отношение шансов (ОШ) определяется как шанс наличия воздействия в основной группе, деленный на шанс наличия воздействия в группе контроля. По результатам полученных данных были составлены оценочно-прогностические таблицы для выявления факторов риска запущенности ЗНО органов репродуктивной системы у женщин.

Выявленные значимые факторы риска запущенности при злокачественных новообразованиях органов женской репродуктивной системы были соответствующим образом сгруппированы для проведения одного из методов многофакторного анализа деревьев классификации. Метод позволил установить наиболее характерные комплексы медико-социальных факторов риска запущенности с высоким откликом по заданным факторам (Loh W.Y, Shih Y.S.,1997). Разработаны мероприятия по устранению (ослаблению) влияния неблагоприятных факторов на запущенность ЗНО органов женской репродуктивной системы.

Для разработки системной динамической математической модели движения онкологических больных нами проанализированы данные из «Медицинской карты стационарного больного» (форма №003/у) или из «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма № 025/у) о 839 больных раком молочной железы в течение 5 лет от момента установления диагноза. Имитационное моделирование осуществлялось с использованием программного комплекса Mathcad 2001 (Дьяконов В.П., 2002) (разработка системной динамической модели выполнена при участии ассистента кафедры АСУ Уфимского государственного авиационного технического университета Танюкевич М.В.).

Клиническая часть исследования была посвящена разработке, внедрению и оценке эффективности методов иммунореабилитации и радиомодификации при сочетанной лучевой терапии больных раком шейки матки. Материалом данного раздела исследования явились результаты обследования и лечения 312 больных раком шейки матки со II и Ш стадиями заболевания, из которых 105 больным проводилась сочетанная лучевая терапия (СЛТ), 100— СЛТ в сочетании с лазеротерапией зон тимуса и селезенки, 107— наружное лазерное облучение крови при СЛТ (лазерная терапия и лучевое лечение больных осуществлялось в радиогинекологическом отделении Клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Башкортостан (гл. врач к.м.н. В.Н.Ручкин) совместно с К.М.Н., врачом радиогинекологом Н.Т.Валиевой). Лазерную терапию проводили на твердотельном аппарате с перестраиваемой длиной волны производства НПО "Зенит" (г. Зеленоград) - портативной установке АЛТ-1. Физико-технические условия лазерной терапии (ЛТ) были следующими: длина волны -575-580 нм, частота импульсов 1 Гц, мощность импульса после световода 10 кВт. Облучали зоны тимуса (область грудины на уровне прикрепления II ребра) и селезенки (левое подреберье) ежедневно, курс состоял из 5-7 сеансов. Наружное дистанционное лазерное облучение крови проводилось в области локтевых сосудов, в течение 120 сек по 10 сеансов. На первом этапе сочетанной лучевой терапии проводилось дистанционное облучение гамма-терапевтическими аппаратами АГАТ-Р! РОКУ С-АМ. Внутриполостную терапию проводили на аппарате АГАТ-ВЗ.

Оценку качества жизни проводили по разработанной в МНИОИ им. П.А. Герцена шкале физической активности: 1 балл - нормальная физическая активность; 2 балла — несколько снижена; 3 балла - снижена (постельный режим менее половины дневного времени); 4 балла - значительно снижена (постельный режим более половины дневного времени) и 5 баллов — полный постельный режим.

Изучались следующие показатели эндогенной интоксикации: тимоловая проба, общий билирубин крови, мочевина крови, ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации), АлАт (аланинаминотрансфераза), АсАт (аспартатаминотрансфе-раза) и гематологический индекс интоксикации (ГИИ) (Карабанов Г.Н., Огий И.И., рац. предложение №1140 от 26.02.1993). Изучение иммунного статуса включало количественное определение Т-лимфоцитов методом спонтанного ро-зеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК), идентификацию популяций зрелых Т-клеток моноклональными антителами серии ИКО (ИКО-90, ИКО-86, ИКО-31) к антигенам СБ3, СБ4, СБ8 (Пинчук В.Г. и соавт., 1990 /Предприятие по производству бактериальных препаратов, г.Нижний Новгород) и серии ЛТ

(Институт иммунологии РАМН, г.Москва). Рецепторы В-клеток тестировали спонтанным розеткообразованием с эритроцитами мыши, субпопуляции В-клеток к антигенам CD22 тестировали с помощью моноклональных антител серии ИКО. Определялись концентрации основных классов иммуноглобулинов методом одномерной радиальной иммунодиффузии в агаровом геле, фагоцитарной активности нейтрофилов, общей окислительно-восстановительной активности нейтрофи-лов в тесте восстановления нитросинего тетразолия (иммунологические и биохимические исследования крови выполнялись в клинической и иммунологическойла-бораторияхКлинического онкологического диспансера Министерства Здравоохранения РБ (гл. врач к.м.н. В.Н.Ручкин).

Обработка материала клинической части исследования проводилась на основе метода математической статистики; достоверность различий результатов определялась по критериям t Стьюдента и ■)£ Пирсона при уровнях значимости р<0,05. В работе использованы средства и системы компьютерной обработки информации. Компьютерные программы, реализующие алгоритмы обработки данных в диссертационной работе, выполнены средствами Windows 2000, Microsoft Office 2000, в частности Microsoft Word 2000, Microsoft Excel 2000, на языке программирования Visual Basic 7.0 for Application.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании проведенного анализа установлено, что в Республике Башкортостан, как в целом по России, отмечается рост заболеваемости взрослого . женского населения злокачественными новообразованиями.

Как следует из представленных данных, усредненный «грубый» показатель первичной онкологической заболеваемости взрослого женского населения РБ за последние десять лет составил 286,0 на 100 тыс. населения, стандартизованный— 196,0 (здесь и далее мировой стандарт распределения населения). Анализ полученных данных показывает, что наиболее высокими усредненные за десять лет «грубые» показатели онкологической заболеваемости в женской популяции были в возрастной группе населения 75-79 лет (920,0 на 100 тыс. населения). Усредненные стандартизованные показатели были наибольшими в возрастной группе 60-64 года (21,5 на 100 тыс. населения). Среднегодовой темп прироста «грубых» показателей онкологической заболеваемости взрослого женского населения за 1993-2002 гг. составил 2,1%, стандартизованных—1,9%.

Характеризуя заболеваемость новообразованиями молочной железы женского населения РБ с 1993 по 2002 гг., можно отметить следующее: усредненный «грубый» показатель заболеваемости составил 52,8 на 100 тыс. соответствующего населения, стандартизованный - 40,7. Наибольшие уровни «грубого» и стан-

дартизованного показателя заболеваемости отмечены в возрастных группах 50-54 года (показатели на 100 тыс. соответствующего населениях 103,0 и 5,16) и 45-49 лет (99,9 и 6,0). За рассмотренный период отмечено повышение уровня заболеваемости женского населения РБ новообразованиями молочной железы в среднем на 3,7% в год. Наибольший среднегодовой темп прироста «грубых» и стандартизованных показателей заболеваемости раком молочной железы в РБ был в группе 85 и старше (8,5% и 13%), высоким он также был в группах 55-59 лет (8,2% и 8%), 80-84 лет (7,6% и 8%), 50-54 года (7% и 7,1%).

Усредненный «грубый» показатель заболеваемости взрослого женского населения РБ новообразованиями шейки матки за период 1993-2002 гг. составил 18,6 на 100 тыс. соответствующего населения, стандартизованный - 14. Наибольшим «грубый» показатель заболеваемости был в возрастной группе 70-74 года (38,4), высоким он был и в группах 65-69 лет (36,0), 75-79 лет (34,5), 60-64 года (32,46) (показатели на 100 тыс. соответствующего населения). Стандартизованный показатель заболеваемости был максимальным в возрастной группе 45-49 лет (1,52). Среднегодовой темп прироста заболеваемости новообразованиями шейки матки взрослого женского населения РБ за период 1993-2002 гг. составил 0,2% в год. Наибольший среднегодовой темп прироста показателя заболеваемости новообразованиями шейки матки в РБ отмечался в возрастных группах 85 лет и старше (в среднем на 20,8% в год) и 20-24 года (19,2%). Высоким темп прироста показателя был в группах 30-34 года (8,4%), 35-39 лет (7,6%). Наибольший среднегодовой темп прироста стандартизованных показателей был в группах 2024 года (13%), 30-34 года (8%), 35-39 лет (7%), 80-84 года (8%). Рост заболеваемости раком шейки матки среди молодых женщин в возрастной группе до 40 лет свидетельствует как о низком уровне санитарно-просветительской работы, так и о недостаточном внимании, уделяемом лечению фоновых и предраковых заболеваний у пациенток указанных групп.

Характеризуя заболеваемость взрослого женского населения РБ новообразованиями яичника за 1993-2002 гг. можно отметить, что усредненный «грубый» показатель составил 15,0 на 100 тыс. соответствующего населения, стандартизованный - 113. Усредненный «грубый» показатель заболеваемости возрастал прямо пропорционально возрасту, достигая максимального уровня в группе 70-74 года (34,0), далее снижался до 7,48 в группе 85 лет и старше. Стандартизованный показатель также увеличивался прямо пропорционально возрасту, достигая максимума 1,34 в группе 45-49 лет, далее имел тенденцию к снижению до 0,06 в группе 85 лет и старше. Заболеваемость новообразованиями яичника взрослого женского населения РБ за исследуемый период имела тенденцию к росту: за

1993-2002 гг. показатель прирастал в среднем на 1,1% в год. Максимальным среднегодовой темп прироста «грубых» показателей заболеваемости раком яичников в РБ был в возрастных группах 15-19 лет (8,8%), 45-49 лет (7,9%), 75-79 лет (5,8%), 30-34 года (5,7%). Наибольшим среднегодовой темп прироста стандартизованных показателей заболеваемости раком яичника был в возрастных группах 45-49 лет (8%), 75-79 лет (8%), 40-44 года (5,2%).

В структуре онкологической заболеваемости взрослого женского населения РБ с 1993 по 2002 гг. значительную долю составляли новообразования органов женской репродуктивной системы (рис. 1,2).

15-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет ВО лет и

старше

|Рвсе население □ женщины")

Рис. 1. Удельный вес новообразований органов женской репродуктивной системы в структуре онкологической заболеваемости возрастных групп всего и женского населения РБ в 1993 году.

15-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет 80 лет и

старше

¡□все население □ женщины |

Рис. 2. Удельный вес новообразований органов женской репродуктивной системы в структуре онкологической заболеваемости возрастных групп всего и женского населения РБ в 2002 году.

Как следует из рис. 1, в 1993 году наибольшим удельный вес указанной группы новообразований был в структуре онкологической заболеваемости возрастных групп взрослого и взрослого женского населения 40-49 лет, составляя 34,3% и 59,6%, соответственно. В 2002 году относительная доля ЗНО органов женской репродуктивной системы была наибольшей в этой же возрастной группе взрослого и взрослого женского населения (36,5% и 62,0%) (рис. 2).

Характеризуя показатели смертности от ЗНО взрослого женского населения РБ можно отметить, что усредненный «грубый» показатель составил 159,0 на 100 тыс. населения, стандартизованный- 100,0. Наибольшим усредненный «грубый» показатель смертности от злокачественных новообразований был в возрастной группе 75-79 лет (614,0 на 100 тыс. населения соответствующего пола и возраста), стандартизованный - в группе 65-69 лет (14,0). Среднегодовой темп прироста показателя смертности от злокачественных новообразований взрослого женского населения за 1993-2002 гг. составил 1,3%. Он был наибольшим в возрастной группе 80-84 года (3,5%) и 25-29 лет (3,4%).

Усредненный «грубый» показатель смертности от новообразований молочной железы женского населения РБ старше 15 лет составил 25,9 на 100 тыс. населения, стандартизованный - 17,7. Наибольшими усредненные «грубые» показатели смертности были в возрастных группах 75-79 лет (64,6), 80-84 года (62,2), 70-74 года (59,5). Стандартизованные показатели смертности были наибольшими в группах— 50-54 года (2,32), 45-49 лет (2,07), 60-64 года (2,04) (показатели на 100 тыс. соответствующего населения). Среднегодовой темп прироста «грубого» показателя смертности от новообразований молочной железы составил 2,8%, стандартизованного— 2,3%. Наибольшим среднегодовой темп прироста «грубого» и стандартизованного показателей смертности был в следующих возрастных группах женского населения — 80-84 года (9,4% и 10,7%), 25-29 лет (8,8% и 0), 85 лет и старше (5,8% и 4,6%), 50-54 года (3,6% и 3,5%) и 65-69 лет (3,5% и 3,7%). Убыль «грубого» показателя в возрастной группе 30-34 года на 10,3%, а стандартизованного— на 7,4% не повлияла на общую тенденцию роста из-за низких показателей смертности в указанной возрастной группе женского населения.

Усредненный «грубый» показатель смертности от новообразований шейки матки составил 10,3 на 100 тыс. населения, стандартизованный - 6,84. Наибольшие уровни «грубого» показателя смертности от новообразований шейки матки отмечены в следующих группах— 75-79 лет (37,1), 80-84 года (36,6), 70-74 года (29,4). При стандартизации выяснилось, что максимальными показатели смертности были в возрастных группах 60-64 и 65-69 лет (0,7) и 50-54 года (0,61).

За рассмотренный период отмечена убыль «грубого» показателя смертности взрослого женского населения РБ от новообразований шейки матки в среднем на 1,3% в год, стандартизованного— на 0,2% в год. При общей тенденции снижения темпов прироста «грубых» показателей смертности от новообразований шейки матки, в отдельных возрастных группах женского населения отмечен положительный темп прироста показателя — 25-29 лет (в среднем на 13,6%), 50-54 года (10,4%), 85 лет и старше (10,1%), 30-34 года (6,6%), 45-49 лет (6,4%), 55-59 лет (3,6%), 35-39 лет (2,8%). Наибольшим среднегодовой темп прироста стандартизованных показателей смертности был в группах 50-54 года (10,7%), 25-29 лет (8%), 30-34 года (8%). Максимальная убыль «грубого» показателя отмечена в возрастных группах 65-69 лет (11,5%), 70-74 года (5,2%), 60-64 года (4,4%), 80-84 года (4,1%); поскольку в этих старших возрастных группах были наибольшими «грубые» показатели смертности, это обстоятельство определило тенденцию снижения смертности от новообразований шейки матки взрослого женского населения РБ с 1993 по 2002 гг. Убыль стандартизованного показателя была наибольшей в группах 65-69 лет (10,6%), 60-64 года (4,4%), 70-74 года (3,7%) и 40-44 года (3,1%).

Усредненный «грубый» показатель смертности от новообразований яичника составил 9,76 на 100 тыс. населения, стандартизованный — 6,84. Наибольшими усредненные «грубые» показатели смертности от новообразований яичника были в следующих возрастных группах — 65-69 лет (25,2), 75-79 лет (24,3), 7074 года (24,2), 80-84 года (20,6). При стандартизации выяснилось, что наибольшие показатели смертности от новообразований яичника были в более младших возрастных группах — 50-54 года (0,92), 60-64 года (0,82), 65-69 лет (0,76) и 5559 лет (0,74). «Грубый» показатель смертности от ЗНО яичника прирастал в среднем на 0,9% ежегодно, стандартизованный— на 1,3%. Максимальные значения среднегодового темпа прироста «грубого» показателя смертности были отмечены в возрастных группах 15-19 лет (10,3%), 20-24 года (10,7%), 75-79 лет (7,2%), 85 лет и старше (4,7%), 55-59 лет (2,7%), стандартизованного— в группах 20-24 года (8%), 35-39 лет (8%), 75-79 лет (4,6%), 60-64 года (3,2%).

В результате проведенного анализа структур смертности от ЗНО было установлено, что наибольшим удельный вес новообразований органов женской репродуктивной системы был в структуре смертности возрастных групп 30-39 и 4049 лет взрослого населения РБ (в 1993 году 23,4% и 19,5%, соответственно), в 2002 году— 24,2% и 22,4% (рис. 3,4).

Рис. 3. Удельный вес новообразований органов женской репродуктивной системы в структуре смертности женского и всего населения РБ 15 лет и старше в 1993 году.

Рис. 4. Удельный вес новообразований органов женской репродуктивной системы в структуре смертности женского и всего населения РБ 15 лет и старше в 2002 году.

В структуре смертности взрослого женского населения РБ в 1993 году удельный вес ЗНО органов женской репродуктивной системы был весьма значительным в группах 30-39,40-49 и 50-59 лет, составляя 45%, 45,1% и 40,4%, соответственно, с тенденцией к повышению их относительной доли в динамике (в 2002 году удельный вес их составлял 47%, 47,9%, 46,7%, соответственно) (рис. 4). В структуре смертности от ЗНО взрослого населения РБ за исследованный пе-

риод в динамике наблюдается тенденция к увеличению относительной доли новообразований органов женской репродуктивной системы.

Выживаемость онкологических больных является важным конечным показателем уровня диагностической и лечебной работы. Был проведен анализ выживаемости взрослого женского РБ при ЗНО молочной железы, шейки матки и яичника (впервые взятых на учет в 1993 году). Объем выборки группы больных раком молочной железы составил 751 человек, из них в 0 стадии — 3, в I ста-дии—62, во II — 339, в Ш —282, в IV — 62, и у 3 больных стадия не была установлена. Средний возраст пациенток составил 55,7+0,09 лет. Период наблюдения составил от 1 месяца до 9 лет. В запущенных стадиях было выявлено 344 больных, что составило 48,5%. Из данных, представленных в табл. 4, весьма наглядно следует то, что выживаемость больных раком молочной железы определяется стадией заболевания.

Таблица 4

Погодовая общая выживаемость больных раком молочной железы в зависимости от

стадии, Р±т, %

Год наблюдения Стадии

I II III IV

Ö-1 98,4±1,6 91,4±1,5 • 84,4±2,2* 32,3±5,9*

1-2 95,2±2,7 81,1±2,1* 64,2±2,9* 19,4±5,1*

2-3 90,3±3,8 77,0±2,3* 53,2±3,0* 16,1±4,7*

3-4 88,7±4,1 70,5±2,5* 46,8±3,0* 12,9+4,3*

4-5 87,1+4,3 65,5±2,6* 40,1 ±2,9* 11,2±4,1*

5-6 85,4±4,5 61,7+2,6* 36,9±2,9* 8,1±3,5*

6-7 82,3±4,9 58,7±2,7* 32,3±2,8* 4,8±2,7*

7-8 80,6±5,1 56,6+2,7* 29,8±2,7* 3,2±2,3*

8-9 80,6±5,1 54,0±2,7* 29,1 ±2,7* 3,2±2,3*

Примечание: • — различия статистически значимы при сравнении с группой больных с I стадией, %2 (р<0,05).

Если общая 5-летняя выживаемость при I стадии заболевания составляет 87,1%, при II стадии она снижается до 65,5%, при III стадии — до 40,1%, при IV стадии — до 11,2%. Более 80% больных с I стадией и более 50% больных со П стадией заболевания жили 9 лет и более. Более половины больных раком молочной железы Ш стадии не живут свыше 3-х лет. Выживаемость больных IV стадии резко уменьшается после первого года наблюдения. Показатели безрецидивной выживаемости также различаются в зависимости от стадии заболевания. Рецидивы и метастазы появлялись в первые 3 года наблюдения, что явилось критическим периодом развития вторичных изменений. Высокий медицинский эффект лечебных мероприятий выявлен у больных раком молочной железы с ранними стадиями заболевания.

Объем выборки больных раком яичников составил 233 человек, из них в I стадии— 16, во П— 47, в Ш— 40, в IV— 130 больных. Средний возраст больных составил 58,9±0,04 года. Полученные результаты (табл. 5) свидетельствуют о том, что выживаемость пациентов определяется прежде всего стадией, в которой было выявлено заболевание.

Таблица 5

Погодовая общая выживаемость больных раком яичника в зависимости от стадии,

Р±т,%

Год наблюдения Стадии

I II III IV

(У-\ 93,8±6,3 85,1±5,2 80±6,4 34,6±4,2*

1-2 81,3±10,1 76,6±6,2 60±7,8 21,5±3,6*

2-3 81,3±10,1 74,5±6,4 55±8,0 15,4±3,2*

3-4 81,3±12,0 72,3±6,6 55±8,0 13,8±3,0*

4-5 81,3±12,0 723±6,6 55±8,0 13,8±3,0*

5-6 68,8±12,0 68,1±6,9 50±8,0 9,2±2,5*

6-7 68,8±12,0 68,1±6,9 47,5±8,0 7,712,3*

7-8 68,8±12,5 68,1+6,9 47,5±8,0 7,7±2,3*

8-9 68,8±12,8 68,1 ±6,9 47,5±8,0 6,9±2,2*

Примечание: *— различия статистически значимы при сравнении с группой больных с I стадией, х2 (р<0,05)

Несмотря на достижения современной онкологии, больные с опухолями яичниками выявляются в более чем 50% случаев на поздних Ш и IV стадиях, когда проведение специальных методов лечения малоэффективно. Повышения медицинской эффективности лечебных мероприятий у больных данной нозологической формой опухоли можно добиться улучшением методов ранней диагностики, реализацией организационных мер по снижению запущенности.

Проблема заболеваемости и смертности от рака шейки матки продолжает оставаться чрезвычайно актуальной. Изучены отдаленные результаты лечения 307 больных, впервые взятых на учет в 1993 году в РБ, из них в I стадии— 32, во П— 122, в Ш— 111, в IV— 40 больных (табл. 6). Средний возраст пациенток составил 58,5±0,07 лет. Результаты лечения больных с I стадией рака шейки матки являются весьма удовлетворительными. В течение пяти лет прожили 90,6% пролеченных больных. Пятилетняя выживаемость больных со II стадией рака шейки матки составила 66,4%, пятилетняя безрецидивная— 65,6%. Медицинская эффективность лечебных мероприятий при запущенных III и IV стадиях рака является низкой. Таким образом, изучение отдаленных результатов лечения больных раком молочной железы, шейки матки и яичника убедительно доказывает возможность повышения медицинской эффективности лечебных мероприятий при своевременной их диагностике.

Таблица 6

Погодовая общая выживаемость больных раком шейки матки в зависимости

от стадии, Р±m,% __

Год наблюдения Ста ДИИ

I 11 III IV

0-1 100±0 85,2±3,2* 75,7±4,1* 14,6±5,1*

1-2 93,8±4,3 79,5±3,7 60,4±4,7* 8,3±4,0*

2-3 93,8±4,3 73,0±4,0* 55,0±4,7* 4,2±2,9*

3-4 90,6±5,2 70,5±4.1* 45,9±4,8* 4,2±2,9*

4-5 90,6±5,2 66,4±4,3* 42,3±4,7* 4,2±2,9*

Ъ-Ь 87,5±5,9 64,8±4,3* 39,6±4,7* 2,1 ±0,9*

Ь-1 84,4±6,5 61,5±4,4* 36,9±4,6* 2,1±0,9*

7-8 81 ¿±7,0 60,7±4,4* 36,9±4,6* 2,1±0,9*

8-9 81,3±7,0 58,2±4,4* 36,9±4,6* 2,1 ±0,9*

Примечание: *— различия статистически значимы при сравнении с группой больных с I стадией (р<0,05).

Одной из важных проблем современной медицины и онкологии является обеспечение возможности проведения специального лечения и улучшение качества жизни пациентов, выявленных в запущенных стадиях заболевания. Лечение больных со II и с запущенной Ш стадией рака шейки матки проводится с использованием метода сочетанной лучевой терапии. Вынужденные перерывы в лучевой терапии, обусловленные интоксикацией вследствие распада опухоли, общим ослабленным состоянием пациенток, вторичными иммунодефицитными состояниями, могут приводить к репопуляции опухолевых клеток и формированию радиорезистентности опухоли, что снижает эффективность лечения. Для коррекции этих состояний с целью радиомодификации и иммунореабилитации, изучена возможность применения родаминового лазера.

Характеризуя контрольную группу больных, которым проводилась соче-танная лучевая терапия (СЛТ), и анализируя клинические данные, можно отметить, что при сочетанной лучевой терапии у 76,2% исследованных больных раком шейки матки имелись слабые или средней степени выраженности симптомы интоксикации (повышенная утомляемость, головокружение, сердцебиение, гипергидроз). Проявления астено-вегетативного синдрома (общая слабость, нарушения сна и аппетита, изменения настроения и поведения) слабой и средней степени выраженности наблюдались у 71,4% больных. Всего 28,6% больных оценивали свою физическую активность как нормальную (1 балл), в 2 балла (несколько снижена) физическую активность оценивали 23,8% пациенток и в 3 балла (физическая активность снижена, постельный режим менее половины дневного времени) — 47,6%. Характеризуя показатели эндогенной интоксикации при сочетанной лучевой терапии рака шейки матки, можно отметить тенденцию к повышению общих показателей: лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и гематологи-

ческого индекса интоксикации (ГИИ), показатель АлАТ, характеризующий де-токсикационную функцию печени, достигал верхних пределов нормы (табл. 8). Основные изменения иммунного статуса на фоне сочетанной лучевой терапии определялись в Т-клеточном и фагоцитарном звеньях иммунной системы. На фоне лучевой терапии у пациенток отмечалось снижение абсолютного и относительного числа лимфоцитов, относительного количества CD3 клеток (Т-лимфоцитов) до нижних границ нормы, относительного количества CD4 до 28,6% (р<0,001). Об угнетении Т-клеточного звена иммунной системы, осуществляющего специфический ответ на опухолевые антигены, свидетельствует изменение субпопуляционного баланса лимфоцитов, которое сопровождалось выраженным уменьшением иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) до 1,1(р<0,001). При анализе состояния неспецифической резистентности на фоне лучевой терапии можно выявить статистически значимое снижение относительного числа CD 16 (NK-клеток), (р<0,001), фагоцитарной активности до 21,2% (р<0,001), фагоцитарного числа до 2,9, (р<0,01), стимулированного НСТ-теста, индекса стимуляции до 1,3 (р<0,001).

В контрольной группе больных раком шейки матки количество вынужденных расщепленных курсов лучевой терапии с дистанционным облучением на первом этапе лечения первичного очага, и сочетанной лучевой терапией всей анатомической зоны роста — на втором, составило 19%. Основными показаниями для перерыва служили распад опухоли, интоксикация, вторичные иммунодефи-цитные состояния.

Лазерное облучение зон тимуса и селезенки проведено у 100 больных раком шейки матки при базисной сочетанной лучевой терапии. Свою физическую активность после курса лазерной терапии (ЛТ) в 1 балл оценивали 36% больных, в 2 балла— 21%, в 3 балла— 43% больных. У больных в процессе ЛТ наблюдалось улучшение общего самочувствия, аппетита, увеличение продолжительности ночного сна, повышение физической активности; следовательно, лазерное облучение зон лимфоидных органов, являясь активным адаптогенным фактором, создавало пластическое обеспечение для повышения функциональной активности организма в целом. Следует отметить, что в целом положительные сдвиги определялись в фагоцитарном звене иммунной системы: произошло статистически значимое увеличение ФА (45,2% и 43,4% через 10 и 30 дней после завершения курса ЛТ, р<0,001) и ФЧ (4,2 и 3,9 через 10 и 30 дней, р<0,01). Резервный лити-ческий потенциал через 10 дней был статистически значимо выше контрольных значений и достигал 48,8% (р<0,01). Индекс стимуляции составлял 1,8 (р<0,001) и 1,6 (р<0,001) через 10 и 30 дней соответственно. Через 10 дней после заверше-

ния курса ЛТ относительное количество СБ 16 возросло до 12% (р<0,001), но через 1 месяц их количество было ниже нормы. Субпопуляционный баланс Т-лимфоцитов изменился в сторону увеличения относительного количества СБ4 до 30,9% через 10 дней (р<0,05); иммунорегуляторный индекс увеличился, но нормальных значений не достигал - 1,2 (р<0,05). Характеризуя реакцию иммунной системы на ЛТ, можно отметить, что положительные сдвиги мы наблюдали у пациенток до 50-55 лет. У пациенток старше 50-55 лет иммуномодулирующий эффект лимитировался возрастной фоновой иммуносупрессией. Применение лазерного облучения зон тимуса и селезенки у больных раком шейки матки при соче-танной лучевой терапии позволило на 2% в сравнении с контрольной группой сократить количество вынужденных расщепленных курсов лучевой терапии (до 17%) при р>0,05. Наружное лазерное облучение крови проводили при базисной сочетанной лучевой терапии 107 больных раком шейки матки. Сравнительная оценка влияния лазерной терапии зон тимуса и селезенки и наружного облучения крови на качество жизни пациентов представлена в табл. 7. Свою физическую активность как нормальную в 1 балл оценивали 51,4% больных на фоне наружного лазерного облучения крови, в 2 баллам— 11,2% больных, в 3 балла— 37,4% больных.

Таблица 7

Качество жизни больных раком шейки матки при сочетанной лучевой терапии и лазерном сопровождении (шкала самооценки физической активности), %

Качество жизни по шкале самооценки физической активности в баллах СЛТ (п=105) СЛТ+ЛТ зон тимуса и селезенки (п=100) СЛТ+наружное лазерное облучение крови (п=107)

1 балл 28,6+1,4 36 ±1,9 51,4 ±2,1 (р<0,01)

2 балла 23,8 ±2,1 21 ±2,4 11,2 ±2,6

3 балла 47,6 ±3,2 43 ±2,9 37,4 ±2,8

Характеризуя показатели эндогенной интоксикации при сочетанной лучевой терапии на фоне наружного лазерного облучения крови, можно выявить отчетливую положительную динамику их снижения (табл. 8). ЛИИ достигал 0,6, достоверно отличаясь от исходных значений (р<0,001); ГИИ снижался до 5,1 (р<0,001). Анализ клинического состояния показал, что у больных наблюдалось улучшение общего самочувствия, повышение физической активности, уменьшение явлений интоксикации, снижение интенсивности проявлений общей лучевой реакции. Иммунологическое обследование проведено 50 пациенткам через 10 и 30 дней после окончания лазерной терапии. Положительные сдвиги наблюдались прежде всего в Т-клеточном звене иммунной системы.

Таблица 8

Показатели эндогенной интоксикации при сочетанной лучевой терапии больных раком шейки матки на фоне наружного лазерного облучения крови,

М±т

Показатели Больные РШМ при СЛТ (п=105) Больные РШМ при СЛТ на фоне ЛТ (п=107)

Билирубин, мМ/л 9,3 ±0,1 7,9+0,1***

АлАТ, мккат/л 0,4±0,01 0,2±0,01***

АсАТ, мккат/л 0,3 ±0,04 0,1±0,01*

Тимоловая проба, усл.ед. 0,9±0,04 0,б±0,02***

Мочевина, мМ/л 5,9±0,2 4,9±0,2*

ЛИИ, усл.ед. 1,0±0,09 0,6±0,03***

ГИИ, усл.ед. 9,7±0,1 5,1±0,1***

*-р<0,05 ** -р<0,01 ***-р<0,001

Произошло увеличение абсолютного (до 1,9х109/л) и относительного числа

лимфоцитов - 30,2% и 31,1% через 10 и 30 дней, р<0,05; зрелых Т-лимфоцитов (CD3) до нижних границ нормы, Т-хелперов (CD4) до 37,2% через 10 дней и до 383% через 30 дней (р<0,001) после завершения ЛТ. Восстановился баланс субпопуляций Т-лимфоцитов— иммунорегуляторный индекс через 10 и 30 дней соответственно составлял 1,8 и 1,9 (р<0,001). В сравнении с исходными показателями произошло статистически значимое увеличение функциональной активности нейтрофильных фагоцитов. Резервный литический потенциал через 10 дней после завершения курса лазерной терапии составлял 56,4%, (р<0,001). Индекс стимуляции достигал нормальных значений (1,9) через 10 дней и 1,5 через 30 дней после завершения курса лазерной терапии. Фотомодификация крови при со-четанной лучевой терапии больных раком шейки матки позволила снизить количество вынужденных расщепленных курсов в сравнении с контрольной группой на 13,4% (до 5,6%) при р<0,01 (рис. 5).

слт слт+лт слт+нлок

Рис. 5. Удельный вес больных, получивших расщепленные курсы сочетанной лучевой терапии в контрольной и исследуемых группах, %.

Снижение показателей смертности от злокачественных новообразований, а следовательно, запущенности, может быть достигнуто ранней диагностикой и своевременным лечением, на основе тщательного изучения причин поздней диагностики. Были проведены изучение и анализ социально-гигиенических условий жизни 834 женщин с новообразованиями органов репродуктивной системы.

Распределение обследованного контингента основной группы по возрастному составу (п=418) показало, что запущенные формы новообразований органов репродуктивной системы преобладали в возрастных группах 40-49 лет-31,6%, далее в порядке убывания: 50-59 лет- 26,8%, 60-69 лет- 20,6%, 70 лет и старше- 9,1% , 30-39 лет- 7,65%, 20-29 лет-3,3%, до 19 лет-0,95%. В структуре социального статуса исследованных больных с новообразованиями органов репродуктивной системы первое ранговое место занимали пенсионеры-36,26%, далее следовали служащие-17,46%, инвалиды-13,64%, разнорабочие-11,05%, без-работные-10,52%, рабочие-7,37%, предприниматели-2,63%, студенты и учащие-ся-1,05%. По образовательному цензу неполное среднее и начальное образование было у 19,97% больных, среднее общее образование было у 12,64% больных, средне-специальное и незаконченное средне-специальное— у 40,54%, высшее и незаконченное высшее имели 26,85% больных. Изучение образовательного уровня населения по результатам проведенного исследования свидетельствует, что у лиц с высшим и незаконченным высшим образованием риск запущенности был выше (ОШ=1,56). Образование, характеризующее уровень грамотности населения, в индивидуальных случаях свидетельствует о наличии чувства ответственности за собственное здоровье. Но высоко развитое самосознание и осведомленность о неразрешенной проблеме возникновения рака и его последствий, вызывают канцерофобию и чувство страха признания рака при обследовании, что вероятно и влияет на длительность отсроченности обращения к врачам и поздней выявляемости злокачественного новообразования. Работа в негосударственном секторе экономики являлась фактором риска запущенности в проведенном исследовании (ОШ=1,52). Работникам негосударственного сектора экономики диагноз злокачественного новообразования чаще устанавливался в запущенной стадии. Этот факт, на наш взгляд, возможно связан с тем, что большей части людей, работающих в этом секторе, посещать врача и болеть невыгодно в первую очередь по материальным соображениям, из-за страха потерять работу. По этой причине визит к врачу оттягивается на более длительный срок, до тех пор, пока симптомы заболевания не станут непереносимыми, способными привести к утрате трудоспособности. При рассмотрении фактора риска у лиц незанятых физическим трудом была выявлена достоверная разница в группах сравнения: в основной груп-

пе-17,7%, в сравнительной -25,96% (р<0,05), (0111=1,63). Доказано, что физические нагрузки вызывают в организме метаболические изменения, в частности ги-поинсулинемию. Гипоинсулинемия приводит к снижению инсулинорезистентно-сти тканей и способствует восстановлению способности тканей к усвоению глюкозы, что приводит к включению системы антиканкрофилии. Снижение уровня эстрогенов в крови, что так же наблюдается при активной физической деятельности, ослабляет эстрогенную стимуляцию тканей-мишеней, лишая тем самым снабжения опухолевой ткани необходимыми для обмена веществ субстратами. Подобные метаболические сдвиги способствуют замедлению комплекса гормонально-метаболических нарушений, которые ранее активизировали процесс канцерогенеза. Возможно, что у лиц, занятых физическим трудом, опухолевый процесс имеет медленно-прогрессирующее течение. Неработающий контингент, представленный в исследованиях пенсионерами (0111=1,6), безработными и домохозяйками (0111=1,74) попадают в группу риска возможно в связи с малоин-формированностью об особенностях возникновения и течения ЗНО и низкой социальной активностью этих групп населения. В наших наблюдениях неработающий контингент составил 59,81% в основной группе и 46,15%- в сравнительной. При математических расчетах был выявлен риск запущенности у лиц, проживающих в сельской местности (0Ш= 1,4).

Миграция населения— это фактор, оказывающий неблагоприятное влияние на население, в основном на здоровье человека и на уровень медицинского и социального обеспечения. Количество больных основной группы, которые до выявления заболевания раннее проживали за пределами РБ, оказалось выше (13,89%), чем больных сравнительной группы (6,3%). Больные, чьи семьи ранее проживали за пределами РБ, были подвержены риску запущенности (0111=2,13). Как известно, частота миграций и смена места жительства характеризует не совсем благополучное социально-экономическое положение населения. Место жительства на территории РФ меняли 49,28% респондентов (из них по одному разу - 20,57%, по два раза - 14,83 %, по три раза - 5,74%, четыре раза - 4,78%, пять раз - 1,44%, по 0,48% - шесть, семь, восемь и десять раз). Из 49,28% по причине неблагоприятного влияния на здоровье окружающей среды сменили место жительства 2,39% больных, смены места работы или учебы- 12,44%, по семейным обстоятельствам - 24,4%, с целью улучшения жилищных условий - 8,13%, по состоянию здоровья- 1,44%, по другим причинам- 0,48%.

Из числа наблюдаемых пациенток 64,11% состояли в зарегистрированном браке, 5,26%- в незарегистрированном браке, состояли в разводе- 7,66%, 20,1% составили вдовы, 1,9%- матери одиночки, 0,95%-незамужние. Было выявлено, что

68,42% исследуемых живут в спокойной и доброжелательной семейной обстановке, 1,58%- в напряженной, но в целом относительно спокойной обстановке, 16,8%- с редкими конфликтными ситуациями, 8,42%- с частыми семейными конфликтами, 0,52%- со скандалами и драками, 4,21%- живут в одиночестве.

Отмечено, что женщины с более низким уровнем дохода обращаются к врачу на более поздней стадии заболевания, чем женщины с более высоким. В проведенных нами исследованиях, категория больных с низким доходом составила в основной группе 47,67%, в сравнительной- 40,38% (р<0,05), 0Ш = 1,33. Бедность населения— это фактор риска запущенности. Люди с низким уровнем дохода лишены возможности заботы о здоровье и физическом состоянии, находятся в условиях постоянного стресса (эмоционального, перенаселения и др.), что безусловно определяет жизненные приоритеты и ценности у данной категории населения, среди которых внимание к собственному здоровью находится на одном из последних мест. Отсутствие возможности проведения активного досуга и отдыха (ОШ=1,79) явилось фактором риска запущенности, что может являться следствием низкого уровня дохода, низкого социально-экономического статуса и отражением специфики образа жизни и поведенческих стереотипов.

Следует отметить, что злокачественные новообразования органов репродуктивной системы имеют определенную связь с гормональными и метаболическими факторами. Условия обитания людей и особенности их взаимодействия с окружающей средой оказывают влияние на показатели онкологической заболеваемости и, несомненно, на заболеваемость гормонозависимыми опухолями. Такие факторы, как неполноценное питание, нарушение режима питания имеют определенное значение в связи особенностями пищевого рациона и нарушениями правильного соотношения различных его компонентов (0Ш=2,2). Перечисленные факторы запущенности, вероятно, влияют на скорость роста уже возникшей гормонозависимой опухоли, так как гормонально-метаболический фон организма оказывает влияние не только на процесс злокачественной трансформации клетки, но и на последующие этапы роста и развития опухоли. Проведенное исследование выявило, что характер питания респондентов не совсем соответствует гигиеническим нормам питания. Только 26,15% считали, что питаются полноценно и регулярно, остальные: 7,42%— неполноценно, но по режиму, 38,96%— полноценно, но не регулярно, 4,31%— неполноценно и не по режиму, 23,16% считали, о какой полноценности можно говорить, если продукты очень дорогие. Из вредных привычек 90,67% наблюдаемых вообще отрицали курение, 4,55% курили ранее, но избавились от вредной привычки, 3,11% курили регулярно, 1,67%— эпизодически. Среди респондентов 1,6% употребляли алкоголь ежедневно по 30 мл три раза в день из сооб-

ражений его лечебного свойства, 3,15%— один раз в месяц, 31,05% вообще не употребляли, 64,2% употребляли только по праздникам. В нашем исследовании 46,31% исследуемых заявили, что стараются заботиться о своем здоровье, но не всегда получается, 21,55%- заботятся постоянно, 25,83%- хотели бы заботиться, но некогда заниматься собой, 6,31%-затруднились ответить. Особого внимания заслуживает такой мощный психологический фактор, как действующая в сознании многих людей формула, что рак— это страшная и неизлечимая болезнь. Опрошенные нами 23,67% больных считают, что рак— это неизлечимая болезнь, 30,53%— считают, что рак излечим, 45,79% считают, что рак излечим на ранних стадиях. Психологическая установка о неизлечимости злокачественных новообразований явилась одним из факторов риска запущенности (ОШ=1,44). К сожалению, в современном обществе, эта установка существует и широко распространена, это обусловлено тем, что, как правило, людям свойственно более эмоционально воспринимать, обсуждать и фиксировать в памяти случаи онкологического заболевания знакомых, близких, родственников с трагичным исходом. Случаи же успешного излечения от злокачественных новообразований остаются при этом в тени. Психологическая установка о неизлечимости рака является одним из факторов, препятствующим своевременному обращению к врачу при появлении первых симптомов заболевания. При ухудшении общего состояния 32,63% больных сразу же обращались за врачебной помощью, 66,31%- не всегда и не сразу, 1,06%— затруднились ответить. Симптомы основного заболевания отмечали все больные, кроме 6,31%, у которых заболевание было выявлено случайно, что вероятно свидетельствует о скрытом течении опухолевого процесса. В зависимости от локализации онкологического процесса: 30,53% отмечали патологические выделения из пораженного очага (слизистые, гнойные, геморрагические и т.д.), 27,37% - боли, 34,21% — уплотнения, 1,58% - зуд и дискомфорт в области поражения, у 6,31% симптомы отсутствовали. Самостоятельно заболевание было обнаружено в 30,52% случаев, 5,79% - при профилактических осмотрах, 8,42% - в смотровом кабинете, и врачами соответствующей специальности: терапевтом - 3,68%, хирургом - 13,16%, гинекологом - 38,42%. С появлением симптомов заболевания полагали, что безотлагательно обратились к врачам 58,37% больных, длительно не обращались за медицинской помощью и не лечились - 3636%, лечились самостоятельно - 5,26%. Причинами запоздалой диагностики 48,42% наблюдаемых считали несвоевременное обращение к специалистам из-за своей невнимательности к собственному здоровью, 10,05%- недоступность специальных методов диагностики, 26,83% - несвоевременное обращение к специалистам по причине некомпетентности участкового врача, 5,26% затруднились ответить, 6,31% отметили отсутствие симптомов, 3,11%— недоступность врачей спе-

специалистов. Недоверие к медицинским работникам в вопросах диагностики и лечения заболеваний явилось фактором риска запущенности (ОШ=1,79), что также связано с существующим мнением в обществе о неизлечимости рака, представлениями о фатальных последствиях заболевания и, как следствие, о бесполезности проведения любых методов лечения. Возможно в связи с вышеизложенным, вместо того, чтобы обратиться с жалобами к врачу, часть больных занимается самолечением и упускает возможность проведения своевременного и эффективного лечения (ОШ=1,53). До поступления на лечение в онкологический диспансер 15,26% исследуемых занимались самолечением. У народных целителей, знахарей и экстрасенсов лечились 7,36% больных. Субъективное чувство тяжелого общего состояния наблюдалось в основной группе у 29,19% больных, в сравнительной- у 17,31 % (р<0,001), ОШ=1,97. Субъективное чувство тяжелого общего состояния у онкологического больного побуждается угнетающим действием размышлений, связанных с ощущением безысходности социального положения, фатализмом, глубоким сожалением и неудовлетворенностью прожитой до болезни жизни. Человек полностью "уходит" в болезнь, что в конечном итоге приводит к угнетению, а затем к истощению психологического тонуса. Очень часто мнение человека, угнетенного болезнью о неудовлетворенности работой и просто человеческими качествами врача,— это результат нарушенных правил деонтологиче-ского поведения. По результатам настоящего исследования, 16,27% больных основной группы не удовлетворены качеством работы участкового врача (ОШ= . 5,72). Чтобы поддержать жизненный тонус и облегчить свое плохое самочувствие, большинство людей, не задумываясь о механизме действия, принимают лекарства. Самостоятельный прием лекарственных средств маскирует клинические проявления общих симптомов нарушения функциональных систем организма и оттягивает визит к врачу (ОШ=1,94). Доля лиц, самостоятельно принимающих лекарственные препараты, в основной группе составила 45,0%, по назначению врача- 55,0%. Наличие доброкачественных опухолей в основной группе отмечали 34,93% больных, в сравнительной -26,44%. Все 34,93% состояли на диспансерном учете в поликлиниках по месту жительства и злокачественное новообразование у них выявлено в III—IV стадиях распространенности процесса, что может быть объяснено двумя причинами: пассивным отношением населения к своему здоровью и пассивным динамическим наблюдением участковых врачей за больными из групп повышенного онкологического риска. Наличие доброкачественных опухолей в анамнезе у онкологических больных является фактором риска вероятной запущенности (ОШ=1,49). Среди отрицательных моментов, способствовавших возникновению заболевания, в основной группе чаще пациентки отме-

чали длительное нарушение функции пораженного органа, что было обусловлено прежде всего наличием в анамнезе фоновых и предраковых заболеваний, не подвергавшихся своевременному лечению (ОШ=1,53). Отражением невнимательного отношения к собственному здоровью, пассивной жизненной позицией больных основной группы можно объяснить то, что за медицинской помощью они были вынуждены обратиться только по настоянию родственников при развернутой клинической картине на поздних стадиях заболевания или заболевание было выявлено случайно на профилактических осмотрах (ОШ=1,77). Поводом для обращения к врачу для больных основной группы чаще было наличие чувства недомогания и тяжелого общего состояния, обусловленное поздней стадией заболевания, а не первые его симптомы (ОШ=2,2). Первые симптомы заболевания чаще игнорировались, не воспринимались как признаки болезни больными основной группы, чем сравнительной, это обстоятельство оттягивало визит к медицинским работникам и являлось фактором риска запущенности (ОШ=1,6). Следующим фактором риска запущенности по результатам проведенного исследования явилась длительность анамнеза заболевания более одного месяца. Изучение длительности анамнеза показывает, что из всех больных основной группы 25,36% обратились за лечебной помощью своевременно в течение одного месяца, в сравнительной - 33,16% (ОШ=1,5). Длительность анамнеза 20,19% больных сравнительной группы составила более одного года, что позволяет сделать вывод о возможной неравномерности скорости роста и прогрессирования опухолей органов репродуктивной системы. Из числа больных основной группы в течение одного месяца с момента первого обращения за лечебной помощью 52,15% поступили в специализированное лечебное учреждение, в сравнительной группе - 62,97%.

После статистической обработки результатов исследования была произведена информационная фильтрация, т. е. отбор из исходного множества показателей с оценкой достоверности выше значимой величины (р<0,05). Анализ позволил выявить значимые 27 факторов риска запущенности, которые условно были разделены на: социально-гигиенические, психо-социальные, медико-социальные. Для каждого фактора были вычислены ОШ и доверительные интервалы для ОШ при р<0,05. По полученным результатам была составлена оценочно-прогностическая таблица (табл. 9).

Таблица 9

Оценочно-прогностическая таблица факторов риска запущенности злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы

К» Факторы риска ОШ ДИ. ДИн Балл

Социально-гигиенические факторы

1. Лица не занятые физическим трудом 1,63 1,17 2,27 2

2. Представители неработающего контингента населения (безработные, домохозяйки) 1,73 1,32 2,28 2

3. Работники негосударственного сектора 1,52 1,15 2,01 1

4. Пенсионеры 1,6 1,22 2,11 1

5. Низкий семейный доход (ниже прожиточного минимума) 1,33 1,01 1,75 1

6. Высшее н незаконченное высшее образование 1,56 1,12 2,17 1

7. Отсутствие возможности проведения активного досуга и отдыха 1,79 1,25 2,57 2

8. Нерациональное и нерегулярное питание 2Д 1,62 2,99 3

9. Смена постоянного места жительства более одного раза 2,13 и 3,5 3

10. Проживание в сельской местности 1,4 1,06 1,86 1

Пснхо-социальные факторы

1. Психологическая установка, что рак неизлечимая болезнь 1,44 1,03 2,02 1

2. Недоверие к медицинским работникам в вопросах диагностики и лечения заболеваний 1,79 1ДЗ 2,59 2

3. Неудовлетворенность работой участкового врача 5,72 1,95 16,75 4

4. Неудовлетворенность медицинским обслуживанием, в частности, недоступность медицинских учреждений без направления 1,34 1,0 1,82 1

Медвко-социальные факторы

1. Состояние на диспансерном учете по месту жительства с доброкачественными опухолями 1,49 1.11 2,01 1

2. Игнорирование ранних симптомов заболевания и оттягивание визита к медицинским работникам 1,6 1,19 2,16 1

3. Длительное недомогание и тяжелое общее состояние, вынудившие обратиться к врачу 2 а 1,67 2,912 3

4. Самостоятельный прием лекарственных средств 1,94 1,44 2,6 2

5. Обращение за медицинской помощью в сроки свыше одного месяца после появления симптомов заболевания 1,5 1,11 2,04 1

6. Длительность анамнеза заболевания более шести месяцев 1,47 1,09 1,99 1

7. Невнимательное и безответственное отношение к собственному здоровью 1,78 1,35 2,34 2

8. Длительность симптомов нарушения функции органов репродуктивной системы в течение нескольких лет 1,53 1,11 2,11 1

12. Субъективная оценка тяжелого общего состояния и плохого самочувствия 1,97 1,42 2,74 3

13. Применения метода самолечения 1,53 1,01 2,3 1

Примечания: ОШ - отношение шансов; ДИ,- верхнее значение доверительного интервала; ДИ,- нижнее значение доверительного интервала;

Шкала балльной оценки: 1,33-1,6— 1 балл; 1,63-1,94— 2 балла; 1,97-2,2— 3 балла; > 2,2— 3 балла.

Для облегчения работы с оценочно-прогностической таблицей, показатели ОШ были заменены на равнозначные баллы. На основе построенных прогностических таблиц для каждого изученного фактора разработаны критерии оценки персонифицированных рисков запущенности при злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы у женщин: I степень - низкий риск [0-8 баллов]; П степень - средний риск [9-17 баллов]; III степень - высокий риск [18-26 баллов]; IV степень - очень высокий риск [27-35 баллов]; V степень - критический риск [> 36 баллов].

Выявленные в ходе проведенного исследования факторы риска запущенности, все без исключения, могут управляться социальными, экономическими и медицинскими «рычагами». Необходимо разработать и целенаправленно проводить профилактические меры, нацеленные на изменение стиля жизни, быта людей в направлении, которое снизило бы риск запущенности злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин.

В результате исследования были выделены два основных момента, связанные с поведением пациентов до выявления заболевания и после выявления заболевания, являющиеся прямым следствием недостаточной санитарно-просветительной работы. В первом случае— это несвоевременное обращение к врачу, уклонение от профилактических осмотров, игнорирование симптомов заболевания и неправильный образ жизни. Во втором случае— это попытки самолечения, отсроченность и (или) отказы от поступления на лечение с момента постановки диагноза.

Изучение факторов, способствующих распространенности первичного очага при злокачественных новообразованиях, позволило сделать вывод, что решение проблемы запущенности в первую очередь определяется уровнем санитарно-гигиенических грамотности и медицинской активности населения. Для выявления комплекса медико-социальных факторов у больных, диагноз которым был установлен на поздних стадиях, в рамках настоящего исследования был проведен один из методов многофакторного анализа деревьев классификации. Были отобраны и соответствующим образом сгруппированы наиболее значимые факторы риска, определяющие запущенность при новообразованиях органов женской репродуктивной системы. Среди них были выделены род деятельности, уровень финансового дохода семьи, образовательный ценз, миграция, характер питания, психологические установки на диагноз ЗНО, состояние на диспансерном учете по поводу доброкачественных опухолей, отношение к качеству медицинского обслуживания по месту жительства. Опишем модели ситуации с риском запущенности на основе проведенного многофакторного анализа. К примеру, если пациентка состояла на диспансерном учете по поводу доброкачественных

пациентка состояла на диспансерном учете по поводу доброкачественных опухолей репродуктивной системы, то, если она по роду своей деятельности работает или является пенсионером, то, если она не удовлетворена или не может оценить работу участкового врача, так как ни разу с ним не встречалась, то в этом случае можно ожидать, что у данной пациентки высок риск установления диагноза ЗНО в запущенной стадии. Описание для другой модели будет следующим: если пациентка состояла на диспансерном учете по поводу доброкачественных опухолей репродуктивной системы, то, если она по роду своей деятельности работает или является пенсионером, то, если она либо полностью, либо не всегда и не во всем удовлетворена работой участкового врача, то если у нее нет определенных психологических установок на диагноз ЗНО, то, если она имеет высшее образование, то в этом случае можно ожидать повышенный риск выявления у нее ЗНО органов репродуктивной системы в запущенной стадии. Приведем еще одну модель ситуации с риском запущенности: если пациентка не состояла на диспансерном учете по поводу доброкачественных опухолей органов женской репродуктивной системы, то, если у нее существует психологическая установка о неизлечимости злокачественных новообразований, то, если у нее средне-специальное образование, то в этом случае можно ожидать, что у данной пациентки высок риск установления диагноза ЗНО в запущенной стадии. Для эффективной профилактики запущенности важным моментом является формирование групп риска с учетом выявленных на основании многофакторного анализа комплекса медико-социальных факторов.

На основании проведенного исследования к путям управления рисками запущенности, при реализации которых следует ожидать снижения показателя запущенности при злокачественных новообразованиях, а следовательно, повышения медицинской эффективности лечебных мероприятий, относятся:

• улучшение материального благосостояния населения, формирование концепции здорового образа жизни, создание благоприятного психологического климата на производстве и в семье, обеспечение возможности проведения досуга, отдыха, занятий спортом и физической культурой, обеспечение занятости населения;

• принятие организационных решений через законодательные органы о финансировании профилактических осмотров женского населения, скрининговых мероприятий (анкетный популяционный скрининг, цитологический скрининг рака шейки матки, маммографический скрининг), системы санитарного просвещения, обеспечении работы централизованных цитологических лабораторий и первичного профилактического звена (смотровых кабинетов);

• строгое соблюдение сроков диспансеризации при доброкачественных опухолях, фоновых и предраковых заболеваниях органов репродуктивной системы у женщин и оздоровление контингента лиц, состоящих на учете;

• обязательное последипломное обучение участковых врачей и врачей женских консультаций на циклах по онкологии институтов последипломного образования 1 раз в 5 лет.

• постоянное информирование населения через средства массовой информации об успехах современной медицины, об успешных случаях излечения от злокачественных новообразований с целью устранения влияния психологических установок о неизлечимости рака, избавления от страха посещения врача-онколога, обращения за специализированной медицинской помощью в максимально короткие сроки;

• • информирование населения о вреде самолечения, самостоятельного приема лекарственных средств без учета показаний и противопоказаний без назначения врача;

• постоянное информирование населения о факторах риска и начальных симптомах злокачественных новообразований с целью повышения онкологической настороженности и медицинской грамотности;

• координация деятельности органов здравоохранения и миграционных служб.

Таким образом, изучение факторов, способствующих распространенности первичного очага при злокачественных новообразованиях, позволило сделать вывод, что решение проблемы запущенности напрямую зависит от социально-экономического благосостояния страны и в первую очередь определяется медицинской активностью и уровнем санитарно-гигиенической грамотности населения. Снижение запущенности можно достигнуть не только целенаправленным контролем здоровья лиц контингентов из групп риска, но и за счет устранения воздействия социальных, психогенных и медицинских факторов риска. Реализация разработанных профилактических мероприятий возможна на основании соответствующих правительственных решений, региональных противораковых программ, является долгосрочной и требует значительных ресурсов.

В настоящем исследовании была разработана системная динамическая модель движения онкологических больных. Предлагаемая системная динамическая модель позволяет получить прогноз динамики числа больных в различных клинических группах, исследовать влияние демографических факторов на динамику числа больных, определить ресурсные потребности онкологической службы, оценить эф-

фект профилактических мероприятий. Можно выделить основные факторы, обуславливающие динамику числа больных:

1. Демографические тенденции на территории (тенденции рождаемости и смертности населения): в настоящее время в России и РБ отмечается падение показателя рождаемости и увеличение показателя смертности населения. Численность населения России и РБ сокращается, что должно в дальнейшем определить тенденцию к снижению абсолютного числа заболевших.

2. Тенденции онкологической заболеваемости на территории. Онкологическая заболеваемость на территории России и РБ имеет тенденцию к росту, что приводит к увеличению численности больных.

Таким образом, численность онкологических больных, зависит от ряда факторов, действующих разнонаправленно. Поэтому прогнозирование численности больных различных клинических групп представляет собой достаточно сложную задачу. Необходимые для моделирования параметры были нами определены путем анализа данных о 839 больных раком молочной железы (РМЖ) в течение 5 лет, а также путем обработки статистических данных- Онкологическое заболевание выявляется в одной из стадий в зависимости от размера опухоли, поражения лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов. Если заболевание выявлено в IV стадии, то радикальное лечение невозможно, больной сразу же попадает в 4-ю клиническую группу. При выявлении заболевания в ЬШ стадиях больные попадают во 2-ю клиническую группу. Им проводят радикальное лечение, если нет противопоказаний. После проведения радикального лечения больной попадает в 3-ю клиническую группу. В дальнейшем при возможном прогрессировании заболевания больные из 2-й и 3-й клинических групп переводятся в в 4-ю клиническую группу. Длительность пребывания больных во 2-й и 3-й клинических группах существенно зависит от стадии, в которой было выявлено заболевание. Состояния и возможные переходы между состояниями приведены на рис. 7.

Учитывалось также то обстоятельство, что для больных РМЖ в любой из стадий заболевания, а также для здоровых существует вероятность смерти от причин, не связанных с РМЖ, в момент времени t Уровень популяции здоровых пополняется за счет рождаемости Ьф в момент времени t Нами были заданы начальные значения уровней для моделирования из данных 2000 года по РБ, которые составили:

1^100000;Ь,=103^=1169^з=П68;Ь4==927Д.г=4671;Ь6=2624;Ьг=698.

Рис. 7. Модель переходов онкологических больных (кл— клиническая группа, ст— стадия).

Результаты моделирования для уровня Ьт (больные IV клинической группы) приведены на рис. 8.

Рис. 8. Численность больных РМЖ IV клинической группы с 2000 по 2002 гг.

Таким образом, предложенная модель позволила спрогнозировать динамику численности больных IV клинической группы. Зная численность больных на каждом уровне, можно планировать ресурсы, которые потребуются для оказания лечебной и паллиативной помощи онкологическим больным. Обозначим через с,— стоимость лечения одного больного, находящегося в ьм состоянии, в ед. времени. Тогда 5,-стоимость лечения всех больных, находящихся в ьм состоянии за период времени составит:

Стоимость лечения больных, находящихся в состояниях с по за период времени (^¿гЭсоставит:

Обозначим через С7- расходы на одного больного IV клинической группы в год. Тогда общие расходы на больных IV клинической группы за период времени можно определить по формуле:

Я('оЛ)=

где 1*)- расходы на больных IV клинической группы за период времени СЧо,*^)-Как следует из данных рис. 9, расходы на больных IV клинической группы ежегодно увеличиваются, причем рост затрат идет прямо пропорционально как увеличению общего количества онкологических больных, так и увеличению больных IV клинической группы. Позднее выявление онкологического заболевания является одной из основных причин низкой эффективности лечения.

к 2

3 е 8000000

5 *

5 е- 6000000

о .« о

г 5 доооооо

3 т

3 1 2000000

3 5

8 5 о

П. »

2001 2002 2003

Год

Рис. 9. Расходы на лечение больных РМЖ IV клинической группы с 2001 по 2003 гг. в руб.

Оценим, как может измениться динамика численности больных РМЖ 4 клинической группы при принятии решения о проведении комплекса профилактических мероприятий и возможном изменении вероятностей и, следовательно, расходов на их лечение. Для этого проведем моделирование при новых значениях

Результаты моделирования приведены на рис. 1011.

Рис. 10. Численность больных РМЖ 4 клинической группы при новом распределении вероятностей.

Рис. 11. Расходы на лечение больных РМЖ 4 клинической группы при новом распределении вероятностей, в руб.

Как следует из рис. 10-11, комплекс профилактических мероприятий позволит уменьшить численность больных РМЖ 4 клинической группы и сократить расходы на лечение этой категории больных. Экономия расходов при принятии решения о проведении комплекса профилактических мероприятий за 3 года составит Таким образом, предложенная системная динамическая модель рака молочной железы позволяет объективно спрогнозировать количество больных различных клинических групп, и, следовательно, планировать ресурсы системы здравоохранения, оценить эффект профилактических мероприятий, направленных на раннюю диагностику злокачественных новообразований и снижение запущенности.

ВЫВОДЫ

1. За рассмотренный период (1993-2002 гг.) отмечен рост показателя онкологической заболеваемости взрослого женского населения Республики Башкортостан, среднегодовой темп прироста составил 2,1% в год. Показатели заболеваемости новообразованиями органов женской репродуктивной системы увеличивались.— молочной железы в среднем на 3,7% в год, шейки матки—на 0,2% в год, яичников— на 1,1% в год.

2. Новообразования органов женской репродуктивной системы с 1993 по 2002 гг. имели наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости всего и женского населения Республики Башкортостан трудоспособного возраста (30-59 лет), с увеличением его в динамике. В 1993 году они составляли 47,5%, 59,6% и 44,2% в структуре онкологической заболеваемости возрастных групп женского населения 30-39,40-49 и 50-59 лет с тенденцией к повышению их относительной доли (в 2002 году удельный вес их составлял 54,4%, 62% и 50,5%, соответственно).

3. Во взрослой женской популяции населения Республики Башкортостан среднегодовой темп прироста показателя смертности от злокачественных новообразований составил 1,3% в год. Среднегодовой темп прироста смертности от новообразований молочной железы взрослого женского населения РБ составил 2,8%, яичников —0,9%. Убыль показателя смертности от новообразований шейки матки составила 1,3% в год, но в отдельных возрастных группах женского населения отмечен положительный темп прироста показателя — 25-29 (13,6%), 30-34 (6,6%), 35-39 (2,8%), 45-49 (6,4%), 50-54 (10,4%), 55-59 (3,6%), 85 лет и старше (10,1%).

4. Новообразования органов репродуктивной системы являлись основной причиной смерти от злокачественных новообразований женского населения Республики Башкортостан в социально активном, трудоспособном возрасте 30-39, 40-49, 50-59 лет с 1993 по 2002 год. В 1993 году они составляли 45%, 45,1%, 40,4% в структуре смертности от злокачественных новообразований указанных возрастных групп женского населения с тенденцией к повышению их относительной доли (в 2002 году удельный вес их составлял 47%, 47,9%, 46,7%, соответственно).

5. Пятилетняя наблюдаемая выживаемость больных раком молочной железы, впервые взятых на учет в 1993 году, при I стадии составила 87,1 ±4,3%, при II стадии — 65,5±2,6% (р<0,05), при III стадии — 40,1±2,9% (р<0,05), при IV стадии — 11,2±4,1% (р<0,05). В течение 5-ти лет прожили 81,3±12,0% пролеченных больных раком яичников I стадии, взятых на учет в 1993 году, 72,3±6,6% больных со II стадией, 55%±8,0 больных с III стадией, 13,8±3,0% больных с IV стадией рака яичников (р<0,05). Общая 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки, взятых на учет в 1993 году, при I стадии составила 90,6±5,2%, при II стадии — 66,4±4,3% (р<0,05), при III стадии — 42,3±4,7% (р<0,05), при IV стадии — 4,2±2,9% (р<0,05). Изучение выживаемости у больных раком молочной железы, шейки матки и яичника убедительно доказывает возможность повышения меди-

цинского эффекта лечебных мероприятий у данной категории больных при своевременном его проведении.

6. Наружное лазерное облучение крови при сочетанной лучевой терапии больных с запущенными формами рака шейки матки способствовало улучшению качества жизни больных по шкале самооценки физической активности (в 1 балл оценивали свое физическое состояние 51,4% больных, р<0,01), нормализации показателей Т-клеточного и фагоцитарного звена иммунной системы, снижению показателей эндогенной интоксикации— лейкоцитарного индекса интоксикации до 0,6 (р<0,001), гематологического индекса интоксикации до 5,1 (р<0,001) и позволило снизить количество расщепленных курсов лучевой терапии в сравнении с контрольной группой на 13,4% (р<0,01).

7. Среди факторов (социально-гигиенических, психо-социальных и медико-социальных), определяющих риск запущенности при новообразованиях органов женской репродуктивной системы наиболее значимыми (р<0,05) являлись низкий уровень финансового дохода, работа в негосударственном секторе, отношение к неработающему контингенту населения, негативные психологические установки на диагноз злокачественного новообразования, смена постоянного места жительства более одного раза, самолечение, незанятость физическим трудом, наличие в анамнезе доброкачественных опухолей, неудовлетворенность медицинским обслуживанием.

8. К путям управления рисками запущенности при злокачественных новообразованиях органов женской репродуктивной системы относятся: принятие организационных решений через законодательные органы о финансировании профилактических осмотров женского населения, скрининговых мероприятий, системы санитарного просвещения; строгое соблюдение сроков диспансеризации при доброкачественных опухолях, фоновых и предраковых заболеваниях органов репродуктивной системы у женщин и оздоровление контингента лиц, состоящих на учете; обязательное последипломное обучение участковых врачей и врачей женских консультаций на циклах по онкологии ИПО 1 раз в 5 лет; постоянное информирование населения о вреде самолечения, о факторах риска и начальных симптомах злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы; координация деятельности органов здравоохранения и миграционных служб.

9. Использование методов математического моделирования позволяет получить прогноз динамики онкологических больных в различных клинических группах, исследовать влияние демографических факторов на динамику числа боль-

ных, определить ресурсные потребности онкологической службы, оценить эффект противораковых мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ситуационная оценка динамики структуры и уровня онкологической заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований, анализ отдаленных результатов лечения онкологических больных должны являться обязательным компонентом при планировании и реализации профилактических противораковых мероприятий.

2. Для расширения показаний к лечению и улучшению качества жизни больных с запущенными формами новообразований в онкологической практике могут быть применены способы иммунореабилитации с использованием лазерной терапии на органы иммунной системы и наружное лазерное облучение крови.

3. Для управления рисками запущенности при новообразованиях органов женской репродуктивной системы на федеральном и республиканском уровнях следует проводить следующие мероприятия:

• формирование концепции здорового образа жизни, создание благоприятного психологического климата на производстве и в семье, обеспечение возможности проведения досуга, отдыха, занятий спортом и физической культурой, обеспечение занятости женского населения;

• принятие организационных решений через законодательные органы о финансировании профилактических осмотров женского населения, скрининговых мероприятий и системы санитарного просвещения, обеспечении работы смотровых кабинетов и централизованных цитологических лабораторий;

• постоянное информирование населения об успешных случаях излечения от злокачественных новообразований с целью устранения влияния психологических установок о неизлечимости рака, о вреде самолечения, о факторах риска и начальных симптомах злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы с целью повышения онкологической настороженности и медицинской грамотности;

• строгое соблюдение сроков диспансеризации при доброкачественных опухолях, фоновых и предраковых заболеваниях органов репродуктивной системы у женщин и оздоровление контингента лиц, состоящих на учете;

• обязательное последипломное обучение участковых врачей и врачей женских консультаций на циклах по онкологии институтов последипломного образования 1 раз в 5 лет.

• координация деятельности органов здравоохранения и миграционных служб;

4. Системную динамическую модель движения онкологических больных рекомендуется использовать в онкологических учреждениях для получения прогноза динамики числа больных в различных клинических группах, исследования влияния демографических факторов на динамику числа больных, планирования направлений противораковой борьбы, определения ресурсных потребностей онкологической службы, оценки эффекта профилактических противораковых мероприятий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ганцев ШХ Экспериментальное обоснование применения высокоинтенсивного импульсного лазерного излучения в онкологической практике /Ганцев ШХ, Рахматуллина ИР., Валеева ПР., Муфазалов Ф.Ф., Богданова А.Ф. // «Высокие технологии в онкологии». Материалы Всероссийского съезда онкологов.—Казань, 2000.—Т.1, с. 141-143.

2. Рахматуллина И.Р. Компьютерная томография в оценке состояния тимуса у больных раком яичников /Рахматуллина И.Р., Серов О.В., Потапов ОТ. //«Высокие технологии в онкологии». Материалы V Всероссийского съезда онкологов.— Казань, 2000.- Том 2. —С.417-418.

3. , Ганцев ШХ Подходы к модуляции функций иммунной системы онкогинекологических больных с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения /Ганцев ШХ, Решетова JLA., Рахматуллина ИР. //Здравоохранение Башкортостана.- 2000.- №3.- С. 58-60.

4. Ганцев Ш.Х Оптимизация методов сопроводительной терапии рака яичников /Ганцев ШХ, Рахматуллина ИР. //Российский онкологический журнал.- 2001.- №4.- С. 23-26.

5. Рахматуллина И.Р. Диагностические возможности при опухолях яичников в условиях женской консультации /Рахматуллина ИР., Пушкарев ВА. //Здравоохранение Башкортостана- 2001.-№8.-С. 63-64

6. Пушкарев В А. Эпидемиология и диагностика предрака и рака эндометрия / Пушкарев В А., Рахматуллина ИР. //Здравоохранение Башкортостана.- 2001.- №8.- С. 64-65.

7. Рахматуллина И Р. Ситуационная оценка геоэкологических факторов и заболеваемости раком в Республике Башкортостан /Рахматуллина ИР., Фролова В.Ю. //Материалы V научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана. — Уфа, 2001. — С.18-23.

8. Рахматуллина ИР. Новые технологии в сопроводительном лечении рака яичников /Рахматуллина ИР., Пушкарев ВА. //Материалы 5-ой Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» и симпозиума «Реабилитация стомированных больных». — Уфа, 2001. — С. 352-353.

9. Ганцев ШХ Геологические формации и заболеваемость раком в республике Башкортостан /Ганцев Ш.Х., Рахматуллина И.Р., Фролова В.Ю. // Материалы Всероссийской научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным. - Казань, 2001. -С.55-56.

10. Рахматуллина ИР. Морфологические критерии иммуномодулирующего действия высокоинтенсивного импульсного лазерного излучения /Рахматуллина ИР.//Морфология.-2002.-№2-3-С. 131.

11. Методика скринингового обследования с целью выявления групп риска в отношении опухолевой патологии /ШХ Ганцев, ИР. Рахматуллина, Р.Д. Атнабаев, M.B. Танюкевич, В.К. Шакуров, ЛЯ. Бухарбаева. //Программа для ЭВМ. Интеллектуальный продукт. Свидетельство о регистрации ВНТИЦ №73200200045 от 18 марта 2002 года.

12. Рахматуллина И.Р. Лазерные технологии в сопроводительном лечении онкологических больных / Рахматуллина ИРУ/Вестник новых медицинских технологий.- 2002.- ^К, 34.- С.46-49.

13. Рахматуллина ИР. Оценка канцерогенной ситуации в Республике Башкортостан /Рахматуллина И.Р. //Рукопись, депонированная в ГЦНМБ за №Д27202 от 28.10.2002.- 5 с.

14. Рахматуллина И.Р. Оценка экономической эффективности противораковых профилактических мероприятий на основе системной динамической модели рака молочной железы /Рахматуллина ИР., Танюкевич MB. //Рукопись, депонированная в ГЦНМБ за №Д27207 от 28.102002.-4 с.

15. Рахматуллина ИР. Планирование ресурсов здравоохранения в системе паллиативной помощи онкологическим больным с использованием методов математического моделирования /Рахматуллина ИР., Танюкевич MB. // Рукопись, депонированная в ГЦНМБ за №Д27206 от 28.102002.-6 с.

16. Рахматуллина ИР. Системная динамическая модель рака маточной железы в прогнозировании численности больных IV клинической группы /Рахматуллина ИР., Танюкевич М.В. // Рукопись, депонированная в ГЦНМБ за №Д27203 от 28.102002 - 9 с.

17. Рак и геологические формации /Ш.Х.Ганцев, ВН. Ручкин, В.Ю. Фролова, ИР. Рахматуллина, ГЛ. Минакова. —Уфа, 2002.—48 с.

18. Рахматуллина ИР. Влияние дистанционного лазерного облучения органов иммуногенеза на факторы неспецифической резистентности у онкологических больных /Рахматуллина ИР., Валие-ва КГ. //Материалы VI научной сессии Ассоциации онкологов РБ.- Уфа, 2002.- С. 48-50.

19. Пухов АХ. Реабилитация в онкологии /Пухов А.Г., Салатун А.Н., Рахматуллина ИР. //Мультимедийное учебное пособие «Онкология-2002», версия 1.1. Депаратамент образовательных учебных заведений и кадровой политики МЗ РФ. Гл ред. акад. РАМН В.И.Чиссов, шеф-редактор -Ш.Х.Ганцев. - Самара, 2002.—120 Кб.

20. Рахматуллина И Р. Метод коррекции иммунных нарушений при раке /Рахматуллина ИР. // Материалы IV конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» //Паллиативная медицина и реабилитация.—2002. —№2-3. — С.59-60.

21. Рахматуллина И Р. Лазерное излучение неповреждающей интенсивности в улучшении качества жизни и реабилитации онкологических больных /Рахматуллина ИР., Валиева HГ. //Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2002», посвященной Году Здоровья, 70-летию БГМУ и Дню медицинского работника. — Уфа, 2002. — С.70-71.

22. Рахматуллина ИР. Онкологическая заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований в Республике Башкортостан /Рахматуллина ИРУ/Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. НА. Семашко РАМН.-2003.-№2.-С.47-48.

23. Рахматуллина ЯР. Методы математического моделирования в оценке потребности в паллиативной помощи онкологическим больным /Рахматуллина ИР., Танюкевич MB. //Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН.-2003.-№2.-С.34-39.

24. Ганцев ШX. Возможности использования методов математического моделирования в здравоохранении /Ганцев ШХ, Рахматуллина ИР., Танюкевич М.ВУ/Здравоохранение Российской Федерации. -20ОЗ.-№5.-С.35-38.

25. Рахматуллина ИР. Использование лазеротерапии при сочетанной лучевой терапии у больных раком шейки матки /Рахматуллина ИР., Валиева Н.Г. //Эфферентная терапия. — 2003. — Т. 9, №4. — С.62-64.

26. Рахматуллина И.Р. Роль медико-демографических факторов в проблеме запущенности злокачественных новообразований /Рахматуллина И.Р., Озиева М.Х., Галимуллина АТ. //Материалы 68-ой Республиканской научно-практической конференции «Вопросы теоретической и практической медицины».- Уфа, 2003.- С.76.

27. Рахматуллина И.Р. Роль социальных факторов в проблеме поздней выявляемости злокачественных новообразований /Рахматуллина И.Р, Озиева МХ, Галимуллина АТ. //Материалы 68-ой Республиканской научно-практической конференции «Вопросы теоретической и практической медицины».- Уфа, 2003.- С.76-77.

28. Пухов АТ. Реабилитация онкологических больных /Пухов АТ., Рахматуллина И .Р., Ишму-ратова Р.Ш. // Мультимедийный учебник «Онкология». УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. Под ред. проф. ШХГанцева. Челябинск, 2003.— 391 Кб.

29. Рахматуллина ИР. Динамика структуры онкологической заболеваемости в РБ за 1993-2002 гг. /Рахматуллина ИР., Ишмуратова РШ. //Материалы седьмой научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана.—Уфа, 2003. — С 42-44.

30. Рахматуллина И.Р. Анализ динамики заболеваемости раком шейки матки в Республике Башкортостан /Рахматуллина И.Р, Тенбекова В.С. //Материалы седьмой научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана.—Уфа, 2003. — С. 45-46.

31. Рахматуллина И.Р. Медицинская эффективность лечебных мероприятий у больных раком яичников и шейки матки /Рахматуллина ЦРУ/Материалы Республиканской конференции «Научный прорыв-2003». — Уфа, 2003. — С.57-58.

32. Рахматуллина ИР. Управляемые факторы риска запущенности при злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы у женщин /Рахматуллина ЦРУ/Материалы Республиканской конференции «Научный прорыв-2003».—Уфа, 2003. — С.56-57.

33. Рахматуллина ИР. Тенденции первичной онкологической заболеваемости и смертности за 1991-2001 гг. в Республике Башкортостан /Рахматуллина И.Р., Васильев Д.В. //Сборник научных работ молодых онкологов Уральского Федерального округа «Лечение рака в XXXI веке. — Челябинск, 2003. — С. 64-65.

34. Рахматуллина И.Р. Оценка медицинского эффекта лечебных мероприятий при раке молочной железы /Рахматуллина И.Р. //Материалы научно-практической конференции онкологов России «Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы». — Санкт-Петербург, 2003. — С . 106-108.

35. Рахматуллина И.Р. Отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы в зависимости от распространенности опухолевого процесса /Рахматуллина И.Р. //Материалы паучно-практической конференции онкологов России «Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы». — Санкт-Петербург, 2003. — С. 159-162.

36. Рахматуллина И.Р. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком молочной железы /Рахматуллина И.Р. //Материалы научно-практической конференции онкологов России «Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы». — Санкт-Петербург, 2003. — С. 162-163.

37. Рахматуллина И.Р. Оценка отдаленных результатов комбинированного лечения больных раком молочной железы /Рахматуллина И.Р. //Материалы научно-практической конференции онкологов России «Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы». — Санкт-Петербург, 2003. — С. 164-166.

38. Рахматуллина И.Р. Характеристика медико-социальных факторов риска запущенности при новообразованиях органов женской репродуктивной системы / Рахматуллина И.Р., Ишму-ратова Р.Ш. // Онкология: теория и практика. - 2004. — № 1. — С.26-29.

39. Рахматуллина И.Р. Характеристика показателей смертности от новообразований молочной железы, шейки матки и яичника взрослого женского населения Республики Башкортостан (1993-2002 гг.) /Рахматуллина И.Р., Ишмуратова Р.Ш. // Онкология: теория и практика. - 2004. — №1. —С.24-26.

40. Хасанов Р.Ш. Оценка заболеваемости новообразованиями молочной железы, шейки матки и яичника на крупной промышленной территории /Хасанов Р.Ш., Ганцев ШХ, Рахматуллина И.Р. // Тюменский медицинский журнал. — 2004. — № 1. — С. 22-23.

41. Рахматуллина И.Р. О роли медицинских и психо-социальных факторов в поздней диагностике новообразований органов женской репродуктивной системы /Рахматуллина И.Р., Пушкарев ВА., Ишмуратова Р.Ш//Здравоохранение Башкортостана. — 2004. — №2. — С.92-94.

42. Рахматуллина И.Р. Влияние социально-гигиенических факторов на уровень диагностики новообразований органов женской репродуктивной системы /Рахматуллина И.Р., Пушкарев В А., Ишмуратова Р.Ш//Здравоохранение Башкортостана. — 2004. — №2. — С. 89-91.

43. Рахматуллина И.Р. Комплексная оценка риск-факторов, определяющих позднюю диагностику новообразований органов женской репродуктивной системы /Рахматуллина И.Р., Пушкарев В.А., Ишмуратова Р.Ш//Здравоохранение Башкортостана. — 2004. — №2. — С.91-92.

44. Рахматуллина И.Р. Метод многофакторного анализа «деревья классификации» в комплексной оценке медико-социальных факторов риска поздней диагностики новообразований органов женской репродуктивной системы /Рахматуллина И.Р., Ишмуратова Р.ШУ/Здравоохранение Башкортостана. — 2004. — №2. — С.85-87.

45. Рахматуллина И.Р. Отдаленные результаты лечения больных раком шейки матки /Рахматуллина И.Р., Ишмуратова Р.Ш/Здравоохранение Башкортостана. — 2004. — №2. — С.87-89.

46. Онкология- Учебник для студентов медицинских ВУЗов /ШХ.Ганцев, В.Н.Ручкин,

A.М.Ханов, А.Г.Пухов, О.НЛипатов, И.Р.Рахматуллина, Ш.М.Хуснутдинов, О.В.Серов.

B.Ф.Чижиков, АА.Газизов. Под ред. ШХ.Ганцева. М.: Медицинское информационное агентство, 2004.-516с.

47. Бухарбаева ЛЯ Системное динамическое моделирование для прогнозирования численности онкологических больных в различных клинических группах и оценки потребности в ресурсах /Бухарбаева ЛЯ., Рахматуллина И.Р., Танюкевич М.В. //Медтехника. — 2004.—№2. — С. 30-34.

РАХМАТУЛЛИНА Ирина Робинзоновна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ ЗАПУЩЕННОСТИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН (ПО МАТЕРИАЛАМ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН)

14.00.33—общественное здоровье и здравоохранение 14.00.14—онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано в печать 19.05.2004 Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 V16. Усл.-печ. л. 2,2. Уч.-изд. 2,35. Тираж 100 экз. Заказ № 299.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет

Актуальность проблемы

Злокачественные новообразования в настоящее время являются одной из главных медико-социальных проблем здравоохранения во всех развитых и во многих развивающихся странах, а противораковые мероприятия имеют важное государственное значение.

В Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран мира, отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. Ежегодно в России выявляется более 400 тысяч больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций, что соответствует регистрации онкологического больного каждые 1,3 мин. На каждые 82 жителя России приходится 1 онкологический больной [56, 60, 126, 157, 181]. Выявляемость больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в ранних стадиях опухолевого процесса в 2001 г. в России (1-П) составила всего 40,9% (в 2000 г. - 39,8%), в III - 26,1% (в 2000 г. -26,9%), в IV - 24,0% (в'2000 г. - 24,4%)[60].

Рост частоты случаев запущенности среди впервые выявленных онкологических больных остается актуальным [128]. Проблемы, связанные с заболеваемостью злокачественными новообразованиями и запущенностью, являются социально-экономическими проблемами для общества в целом. Для запущенных форм злокачественных новообразований характерны прогностически неблагоприятный исход и низкая выживаемость больных. Следствием высокой запущенности является низкая выживаемость больных, высокий показатель смертности и одногодичной летальности. Расходы на лечение рака составляют 10% всех затрат на здравоохранение, при этом 61% средств приходится на лечение больных в течение последних 6 месяцев их жизни [127].

Основной причиной смертности женского населения России от злокачественных новообразований за последнее десятилетие являлись опухоли органов репродуктивной системы:, молочной железы и женских половых органов. Злокачественные новообразования органов репродуктивной системы в РФ имели наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женского населения за последние годы (в 2001 году —36,2%, при этом опухоли половых органов составляли 16,9% всех злокачественных новообразований у женщин) [60]. Если в 1990 году среднероссийский показатель запущенности при раке молочной железы составлял 39,5%, при раке шейки матки - 34,2%, при раке яичника - 27,7%, то к 2000 году ситуация не улучшилась- показатель запущенности составлял, соответственно, 38,5%, 39,1% и 26,2%. В Республике Башкортостан (РБ) в I

1993г. показатель запущенности при раке молочной железы составлял 45%, при раке шейки матки— 52,1%, при раке яичника— 54,5%, в 2002г. — 38,2%, 49,8% и 30,6%, соответственно.

Среди новообразований органов женской репродуктивной системы высок процент запущенных случаев при раке молочной железы, при раке шейки матки, несмотря на наружную локализацию, и раке яичника [59, 61].

Результаты многочисленных социально-гигиенических исследований позволяют сделать вывод, что сочетанное или изолированное действие комплекса негативных социально-экономических и психо-эмоциональных факторов способно привести к увеличению заболеваемости и смертности населения. Основными из них являются, низкий уровень жизни населения, а также длительный, многолетний стресс, действующий на большую часть населения [69, 245]. Социальные проблемы для человека-опухоленосителя имеют особую актуальность, потому что ограничивают его в возможностях активной заботы о собственном здоровье, а связанные с ними психологические стрессы через нейро-гуморальную систему способствуют ослаблению противоопухолевой резистентности организма и прогрессированию болезни. Неблагоприятные факторы внешней среды (несбалансированное питание, курение, алкоголь, ксеноэстрогены, малоподвижный образ жизни и др.) могут оказывать влияние не только на возникновение опухоли, но и опосредованно, на развитие и течение злокачественных новообразований [17, 51,210,262,270].

Можно выделить следующие группы социально-гигиенических и медицинских причинных факторов, способных оказывать влияние на запущенность при злокачественных новообразованиях:

• факторы, оказывающие влияние на скорость роста злокачественной опухоли и снижение опухолевой резистентности организма;

• факторы, определяющие уровень психологического и социального благополучия человека';

• факторы, зависящие от организации медицинского обслуживания населения.

Важность изучения влияния медико-социальных факторов на женский организм обусловлена высоким уровнем заболеваемости и запущенности при злокачественных новообразованиях органов женской репродуктивной системы.

Основными причинами запущенности, как известно, являются несвоевременное обращение больного за медицинской помощью, скрытое течение заболевания и- врачебные ошибки. На наш взгляд, весьма важным представляется установить комплекс медико-социальных факторов у больных, впервые взятых на учет в запущенной стадии новообразования, на основании которого становится возможной разработка комплекса мероприятий по снижению показателя запущенности, а следовательно, повышения медицинской эффективности лечебных мероприятий. Указаний на подобные исследования, посвященных влиянию комплекса медико-социальных факторов на запущенность злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин, в доступной нам литературе обнаружено не было, изучалось лишь изолированное влияние тех или иных факторов. Решение проблемы запущенности может быть достигнуто только на основе тщательного изучения и анализа причин поздней диагностики злокачественных новообразований.

Учитывая факт, что каждый случай позднего выявления рака требует больших финансово-экономических затрат в плане лечения и реабилитации, актуальность проблемы запущенности при злокачественных новообразованиях органов женской репродуктивной системы не вызывает сомнения.

Одной из важных проблем современной медицины и онкологии является обеспечение возможности проведения специальных методов лечения и улучшение качества жизни пациентов, выявленных в запущенных стадиях заболевания. К сожалению, приходится констатировать, что возможности проведения радикального лечения у больных с запущенными формами новообразований ограничиваются как распространенностью процесса, так и патологическими процессами в защитных и регулирующих системах организма. Благоприятный прогноз у большинства онкологических больных связан с более высокой функциональной активностью иммунокомпетентных клеток [33, 35]. Вынужденные перерывы в лечении, обусловленные вторичными иммунодефицитными состояниями, могут приводить к репопуляции опухолевых клеток и формированию резистентности опухоли, что снижает эффективность лечения. Для коррекции этих состояний обоснованным является использование различных методов иммунореабилитации [152, 153], среди которых в настоящем исследовании изучена возможность применения метода лазеротерапии при сочетанной лучевой терапии рака шейки матки.

Таким образом, решение проблемы запущенности при злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы у женщин является востребованным и актуальным в различных ее аспектах — как медицинских, так и социальных.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: выявление факторов риска запущенности и разработка путей управления ими при злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы у женщин.

В соответствии с целью исследования решались следующие задачи:

1. Определить уровни и среднегодовые темпы прироста первичной онкологической заболеваемости и заболеваемости новообразованиями органов репродуктивной системы с высокими показателями запущенности в различных возрастных группах взрослого женского населения Республики Башкортостан с 1993 по 2002 гг.

2. На основании изучения динамики структуры онкологической заболеваемости возрастных групп взрослого женского населения РБ с 1993 по 2002 гг. выявить долю злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы в структуре заболеваемости различных возрастных групп.

3. Провести анализ показателей смертности от злокачественных новообразований и смертности от новообразований органов репродуктивной системы с высокими показателями запущенности различных возрастных групп взрослого женского населения Республики Башкортостан с 1993 по 2002 гг.

4. Выявить долю новообразований органов женской репродуктивной системы в структуре смертности от злокачественных новообразований различных возрастных групп взрослого женского населения РБ с 1993 по 2002 гг.

5. Оценить отдаленные результаты лечения больных раком шейки матки, яичника, молочной железы, впервые взятых на учет в 1993 году по Республике Башкортостан.

6. Разработать, внедрить и оценить эффективность метода иммунореабилитации с использованием родаминового лазера для расширения показаний к радикальному лечению больных раком шейки матки с запущенными формами новообразований.

7. Разработать предложения по управлению рисками запущенности на основе выявления медико-социальных факторов риска запущенности при новообразованиях органов женской репродуктивной системы.

8. Разработать системную динамическую модель движения онкологических больных для прогнозирования численности больных различных клинических групп и оценки эффективности профилактических противораковых мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые определено влияние совокупности факторов (социальных, профессиональных, наследственно-конституциональных) на запущенность при раке органов репродуктивной системы у женщин и выявлены информативные факторы риска.

На основании многофакторного анализа впервые установлены социальные характеристики больных с запущенными формами злокачественных новообразований.

Разработана оценочно-прогностическая система для выявления контингентов риска запущенности при раке органов репродуктивной системы среди женского населения.

Предложены научно обоснованные профилактические мероприятия по снижению показателя запущенности.

Научно обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику метод иммунореабилитации, радиомодификации и улучшения качества жизни больных раком шейки матки при сочетанной лучевой терапии с использованием родаминового лазера.

Разработана системная динамическая модель движения онкологических больных, позволяющая прогнозировать количество больных различных клинических групп и оценить эффект профилактических противораковых мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Управляемыми факторами, определяющими риск запущенности при новообразованиях органов женской репродуктивной системы, являются низкий уровень финансового дохода, незанятость населения, работа в негосударственном секторе, негативные психологические установки на диагноз злокачественного новообразования, смена постоянного места жительства более одного раза, наличие в анамнезе доброкачественных опухолей, фоновых и' предраковых заболеваний, самостоятельный прием лекарственных средств, самолечение, неудовлетворенность качеством медицинского обслуживания и др.

2. Разработанные пути управления рисками запущенности при злокачественных новообразованиях органов женской репродуктивной системы.

3. При сочетанной лучевой терапии больных раком шейки матки методы иммунореабилитации с применением родаминового лазера приводят к улучшению качества жизни, коррекции вторичных иммунодефицитов и расширению показаний к радикальному лечению.

4. Прогнозирование количества онкологических больных различных клинических групп и оценка эффекта профилактических противораковых мероприятий обеспечивает использование системной динамической модели движения онкологических больных.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанная программа научной работы может являться методической основой при выполнении дальнейших исследований в других субъектах, а также при прочих нозологических формах злокачественных новообразований.

Данные ретроспективного анализа заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в Республике Башкортостан, анализа динамики структуры первичной онкологической заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований, выживаемости могут быть использованы в онкологии при планировании противораковых мероприятий и включены в соответствующие региональные программы.

Полученные результаты исследования по выявлению факторов риска запущенности в зависимости от социальных, медико-демографических признаков при внедрении в практику позволят повысить эффективность скринингового метода в противораковых мероприятиях и улучшить качество лечебной и профилактической работы онкологической службы.

Метод иммунореабилитации больных с запущенными формами рака шейки матки при сочетанной лучевой терапии с использованием родаминового лазера может быть использован в онкологической практике с целью расширения показаний к лечению и улучшения качества жизни больных с запущенными формами новообразований.

Системная динамическая модель движения онкологических больных может быть использована для получения прогноза динамики числа больных в различных клинических группах, исследования влияния демографических факторов на динамику числа больных, определения ресурсных потребностей онкологической службы, оценки эффекта профилактических мероприятий.

ВНЕДРЕНИЕ

Полученные в результате исследования данные анализа заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в Республике Башкортостан, анализа динамики структуры первичной онкологической заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований включены в Противораковую программу Республики Башкортостан и используются при планировании направлений противораковых мероприятий в Республике Башкортостан.

На основании результатов исследования разработана программа для ЭВМ «Методика скринингового обследования с целью выявления групп риска в отношении опухолевой патологии», внедренная в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РБ, в Клиническом онкологическом диспансеров МЗ РТ, в Клинике профилактики онкологических заболеваний г.Уфы, в городской клинической больнице №40 г. Екатеринбурга, в Свердловском областном онкологическом диспансере, в Тюменском областном онкологическом диспансере, в Костанайском областном онкологическом диспансере Республики Казахстан.

Результаты исследования используются в подготовке медицинских кадров для повышения онкологической настороженности и грамотности в целях ранней диагностики злокачественных новообразований в рамках мультимедийного учебного пособия «Онкология» (2000) и мультимедийного учебника «Онкология» (2002), учебника для студентов медицинских вузов «Онкология» (2004), изданных под грифом УМО РФ; вошли в рабочие программы элективных циклов и используются в лекционных курсах и практических занятиях кафедр общественного здоровья и здравоохранения с курсом ИПО и онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета и кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии "Онкология" (Уфа, 2001); на Республиканских конференциях онкологов (в рамках III,IV,V,VI,VII сессий Ассоциации онкологов РБ), (Уфа, 1999;2000;2001;2002;2003); на V Всероссийском съезде онкологов (Казань,

2000); на 5-ой Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии»

Уфа, 2001), на Всероссийской научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным» (Казань, 2001), на VI Конгрессе Международной Ассоциации морфологов (Уфа, 2002), на Ученом Совете Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2001), в законченном виде — на межкафедральном совещании ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета МЗ РФ (Уфа, 2003), на проблемной комиссии по профилактической медицине ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета МЗ РФ (Казань, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано в печати 47 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 296 страницах машинописного текста, иллюстрирована 60 рисунками и 51 таблицами, состоит из введения, 10 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 287 источников (196 отечественных и 91 зарубежных) и 1 приложения.

ВЫВОДЫ

1. За рассмотренный период (1993-2002 гг.) отмечен рост показателя онкологической заболеваемости взрослого женского населения Республики Башкортостан, среднегодовой темп прироста составил 2,1% в год. Показатели заболеваемости новообразованиями органов женской репродуктивной системы увеличивались— молочной железы в среднем на 3,7% в год, шейки матки— на 0,2% в год, яичников— на 1,1% в год.

2. Новообразования органов женской репродуктивной системы с 1993 по 2002 гг. имели наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости всего и женского населения Республики Башкортостан трудоспособного возраста (30-59 лет), с увеличением его в динамике. В 1993 году они составляли 47,5%, 59,6% и 44,2% в структуре онкологической заболеваемости возрастных групп женского населения 30-39, 40-49 и 50-59 лет с тенденцией к повышению их относительной доли (в 2002 году удельный вес их составлял 54,4%, 62% и 50,5%, соответственно).

3. Во взрослой женской популяции населения Республики Башкортостан среднегодовой темп прироста показателя смертности от злокачественных новообразований составил 1,3% в год. Среднегодовой темп прироста смертности от новообразований молочной железы взрослого женского населения РБ составил 2,8%, яичников —0,9%. Убыль показателя смертности от новообразований шейки матки составила 1,3% в год, но в отдельных возрастных группах женского населения отмечен положительный темп прироста показателя — 25-29 (13,6%), 30-34 (6,6%), 35-39 (2,8%), 45-49

6,4%), 50-54 (10,4%), 55-59 (3,6%), 85 лет и старше (10,1%).

4. Новообразования органов репродуктивной системы являлись основной причиной смерти от злокачественных новообразований женского населения

Республики Башкортостан в социально активном, трудоспособном возрасте 30-39,40-49, 50-59 лет с 1993 по 2002 год. В 1993 году они составляли 45%, 45,1%, 40,4% в структуре смертности от злокачественных новообразований указанных возрастных групп женского населения с тенденцией к повышению их относительной доли (в 2002 году удельный вес их составлял 47%, 47,9%, 46,7%, соответственно).

5. Пятилетняя наблюдаемая выживаемость больных раком молочной железы, впервые взятых на учет в 1993 году, при I стадии составила 87,1±4,3%, при II стадии — 65,5±2,6% (р<0,05), при Ш стадии — 40,1±2,9% (р<0,05), при IV стадии — 11,2±4,1% (р<0,05). В течение 5-ти лет прожили 81,3±12,0% пролеченных больных раком яичников I стадии, взятых на учет в 1993 году, 72,3±6,6% больных со П стадией, 55%±8,0 больных с Ш стадией, 13,8±3,0% больных с IV стадией рака яичников (р<0,05). Общая 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки, взятых на учет в 1993 году, при I стадии составила 90,6±5,2%, при П стадии — 66,4±4,3% (р<0,05), при III стадии — 42,3±4,7% (р<0,05), при IV стадии — 4,2±2,9% (р<0,05). Изучение выживаемости у больных раком молочной железы, шейки матки и яичника убедительно доказывает возможность повышения медицинского эффекта лечебных мероприятий у данной категории больных при своевременном его проведении.

6. Наружное лазерное облучение крови при сочетанной лучевой терапии больных с запущенными формами рака шейки матки способствовало улучшению качества жизни больных по шкале самооценки физической активности (в 1 балл оценивали свое физическое состояние 51,4% больных, р<0,01), нормализации показателей Т-клеточного и фагоцитарного звена иммунной системы, снижению показателей эндогенной интоксикации— лейкоцитарного индекса интоксикации до 0,6 (р<0,001), гематологического индекса интоксикации до 5,1 (р<0,001) и позволило снизить количество расщепленных курсов лучевой терапии в сравнении с контрольной группой на 13,4% (р<0,01).

7. Среди факторов (социально-гигиенических, психо-социальных и медико-социальных), определяющих риск запущенности при новообразованиях органов женской репродуктивной системы наиболее значимыми (р<0,05) являлись низкий уровень финансового дохода, работа в негосударственном секторе, отношение к неработающему контингенту населения, негативные психологические установки на диагноз злокачественного новообразования, смена постоянного места жительства более одного раза, самолечение, незанятость физическим трудом, наличие в анамнезе доброкачественных опухолей, неудовлетворенность медицинским обслуживанием. '

8. К путям управления рисками запущенности при злокачественных новообразованиях органов женской репродуктивной системы относятся: принятие организационных решений через законодательные органы о финансировании профилактических осмотров женского населения, скрининговых мероприятий, системы санитарного просвещения; строгое соблюдение сроков диспансеризации при доброкачественных опухолях, фоновых и предраковых заболеваниях органов репродуктивной системы у женщин и оздоровление контингента лиц, состоящих на учете; обязательное последипломное обучение участковых врачей и врачей женских консультаций на циклах по онкологии ИПО 1 раз в 5 лет; постоянное информирование населения о вреде самолечения, о факторах риска и начальных симптомах злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы; координация деятельности органов здравоохранения и миграционных служб.

9. Использование методов математического моделирования позволяет получить прогноз динамики онкологических больных в различных клинических группах, исследовать влияние демографических факторов на динамику числа больных, определить ресурсные потребности онкологической службы, оценить эффект противораковых мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ситуационная оценка динамики структуры и уровня онкологической заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований, анализ отдаленных результатов лечения онкологических больных должны являться обязательным компонентом при планировании и реализации профилактических противораковых мероприятий.

2. Для расширения показаний к лечению и улучшению качества жизни больных с запущенными формами новообразований в онкологической практике могут быть применены способы иммунореабилитации с использованием лазерной терапии на органы иммунной системы и наружное лазерное облучение крови.

3. Для управления рисками запущенности, при новообразованиях органов женской репродуктивной системы на федеральном и республиканском уровнях следует проводить следующие мероприятия:

• формирование концепции здорового образа жизни, создание благоприятного психологического климата на производстве и в семье, обеспечение возможности проведения досуга, отдыха, занятий спортом и физической культурой, обеспечение занятости женского населения;

• принятие организационных решений через законодательные органы о финансировании профилактических осмотров женского населения, скрининговых мероприятий и системы санитарного просвещения, обеспечении работы смотровых кабинетов и централизованных цитологических лабораторий;

• постоянное информирование населения об успешных случаях излечения от злокачественных новообразований с целью устранения влияния психологических установок о неизлечимости рака, о вреде самолечения, о факторах риска и начальных симптомах злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы с целью повышения онкологической настороженности и медицинской грамотности;

• строгое соблюдение сроков диспансеризации при доброкачественных опухолях, фоновых и предраковых заболеваниях органов репродуктивной системы у женщин и оздоровление контингента лиц, состоящих на учете;

• обязательное последипломное обучение участковых врачей и врачей женских консультаций на циклах по онкологии институтов последипломного образования 1 раз в 5 лет.

• координация деятельности органов здравоохранения и миграционных служб;

4. Системную динамическую модель движения онкологических больных рекомендуется использовать в онкологических учреждениях для получения прогноза динамики числа больных в различных клинических группах, исследования влияния демографических факторов на динамику числа больных, планирования направлений противораковой борьбы, определения ресурсных потребностей онкологической службы, оценки эффекта профилактических противораковых мероприятий.