Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные и организационные аспекты совершенствования медицинской помощи больным кишечными инфекциями

На правах рукописи

Сафронова Татьяна Александровна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

14 00 33 — общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Рязань — 2007

003162663

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Коновалов Олег Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бойко Игорь Борисович доктор медицинских наук, профессор Красненков Валерий Леонидович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « ff» и 2007 года в часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208 084.03 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П Павлова Росздрава» (390026, г Рязань, ул Высоковольтная, 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава» (г Рязань, ул Шевченко, 34) Автореферат разослан « » X 2007 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент

Дмитриева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения, от инфекционных болезней ежегодно в мире умирает 16 млн человек Несмотря на различия в структуре причин смертности, данная проблема является острой не только для развивающихся стран, но и для благополучных государств Западной Европы и Северной Америки (В И Покровский и соавт , 2000, О.П Щепин, 2004, О В. Шарапова, 2004) Как было подчеркнуто на саммите «Группы восьми» в Санкт-Петербурге, это диктует необходимость снижения негативного воздействия инфекционных болезней на население, а также на систему здравоохранения и экономику различных стран (Г Г Онищенко, 2007)

Последнее десятилетие в России характеризуется как ростом «старых» (туберкулез, гепатит, дифтерия и др), так и появлением новых ее видов (например, ВИЧ/СПИД). Согласно данным, приведенным в «Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году», в нашей стране было зарегистрировано 29,9 млн случаев инфекционных и паразитарных заболеваний или 3848,6 на 100 тыс населения При этом сохраняется достаточно высокий уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями Следует отметить, что регистрируемые инфекционные болезни отражают только часть их истинного распространения, так как вне учета часто остаются легкие и стертые клинические формы заболеваний (В В Иванова и соавт, 2005)

На фоне сложившейся эпидемической ситуации особую актуальность приобретает разработка научно обоснованных предложений по совершенствованию организации и стандартизации медицинской помощи инфекционным больным (Н И Нисевич, 2002, А С Шастин, 2004). Кроме того, остаются недостаточно изученными влияния социально-гигиенических и медико-организационных факторов риска на развитие инфекционной патологии, в том числе острых кишечных инфекций (ЮЛ Шевченко, 2000, ФВ.Учайкин, 2004, О.Е Коновалов, НБ Исабеков, 2006). Однако, несмотря на большую научно-практическую значимость проблемы, до сих пор отмечается дефицит работ, посвященных проблемам профилактики инфекционных заболеваний и повышения качества медицинской помощи инфекционным больным (Н Д Ющук, 2005, А.Г Румянцев, 2007)

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава» (номер государственной регистрации 01200602291)

Цель исследования заключалась в разработке научно обоснованных предложений по совершенствованию организации и оказания специализированной медицинской помощи больным острыми кишечными инфекциями и их профилактике на региональном уровне

В соответствии с этим задачами исследования являлись

1 Изучение современных особенностей распространения основных инфекционных заболеваний среди городского и сельского населения Липецкой области

2 Анализ показателей работы инфекционной службы изучаемой территории с последующим определением приоритетных направлений ее совершенствования

3 Получение медико-социальной характеристики доступности и качества специализированной медицинской помощи больным острыми кишечными инфекциями

4 Разработка региональных стандартов оказания медицинской помощи данному контингенту больных и внедрить их в практику

5 Научное обоснование комплекса мероприятий по профилактике кишечных инфекций с учетом выявленных социально-гигиенических и медико-организационных факторов риска

Научная новизна состоит в том, что впервые

- получена развернутая характеристика распространенности и структуры кишечных инфекций среди городского и сельского населения одной из областей Центра России,

- определены основные проблемы в организации работы инфекционной службы на региональном уровне в современных условиях,

- научно обоснованы и внедрены рекомендации по совершенствованию организации и оказанию медицинской помощи больным острыми кишечными инфекциями и их профилактике на примере изучаемой территории

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что разработаны и внедрены региональные стандарты оказания медицинской помощи больным острыми кишечными инфекциями Предложены меры по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи инфекционным больным на модели Липецкой области Научно обоснованы пути профилактики кишечных инфекций на региональном уровне

Внедрение результатов исследования в практику. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующие практическое применение

1 Разработанные медико-экономические стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных кишечными инфекциями внедрены в практику работы врачей-инфекционистов Липецкой области

2 Предложения по первичной и вторичной профилактике кишечных инфекций используются инфекционными службами Липецкой и Рязанской областей

3 Рекомендации по повышению качества специализированной медицинской помощи пациентам и оптимизации работы отделения острых кишечных инфекций внедрены в Липецкой клинической инфекционной больнице

4 По результатам диссертационного исследования изданы методические рекомендации «Сальмонеллез (организация профилактики, диагностики и лечения)» (Липецк, 2004) и «Алгоритм организации диагностики и лечения острых кишечных инфекций» (Липецк, 2006), утвержденные Управлением здравоохранения администрации Липецкой области, а также памятка для населения «Профилактика острых кишечных инфекций» (Липецк, 2006)

5 Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета имени акад И П Павлова, Казанской государственной медицинской академии, Тверской государственной медицинской академии, Липецкого базового медицинского колледжа

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены

- на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы

охраны здоровья и медицинской помощи населению» (Липецк, 2002),

- на VIII Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2004),

- на научной конференции, посвященной 60-летию основания Рязанского государственного медицинского университета им акад И П Павлова (Рязань, 2004),

- на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк, 2005),

- на межкафедральном совещании Рязанского государственно! о медицинского университета (Рязань, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе статья в журнале, включенном в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ», и 2 методических рекомендаций Основные положения, выносимые на защиту:

1 Современные тенденции распространенности кишечных инфекций среди взрослого населения региона (на примере Липецкой области)

2 Пути повышения качества медицинской помощи больным острыми кишечными инфекциями на основе внедрения региональных стандартов

3 Предложенный комплекс мероприятий по совершенствованию организации и оказания медицинской помощи при острых кишечных инфекциях и их профилактике в современных условиях

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 198 источников, из них 39 - зарубежных) и приложений Основное содержание диссертационной работы изложено на 140 страницах машинописи, работа иллюстрирована 22 таблицами и 26 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении дано обоснование актуальности темы, указаны цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту

Первая глава «Инфекционные заболевания, как медико-социальная

проблема» посвящена анализу отечественной и зарубежной литературы, посвященной распространенности инфекционной заболеваемости, вопросам организации инфекционной службы и актуальным проблемам профилактики инфекционных заболеваний

Во второй главе «Материалы и методы исследования» рассматриваются организационно-методические особенности выполненной работы

Базовой территорией, на которой проводилось настоящее исследование, явилась Липецкая область, входящая в состав Центрального Федерального округа России По состоянию на 1 01 2006 года в области проживало 1190 тыс человек Численность городского населения составляла 771,2 тыс человек, сельского-418,8 тыс человек

Базой настоящего исследования являлась Липецкая клиническая инфекционная больница (ЛКИБ) Объектом исследования были пациенты, госпитализированные в отделение кишечных инфекций

В основу настоящего исследования был положен многоэтапный принцип сбора, статистической обработки и анализа полученной информации

На первом этапе был проведен анализ литературных данных и официальных статистических материалов, характеризующих уровень и структуру инфекционной заболеваемости населения в России и отдельных ее регионов В обзоре освещены вопросы организации инфекционной службы и показаны проблемы профилактики инфекционных заболеваний С учетом этого была составлена программа исследования, сформулированы его цель и задачи, определены объекты, объем и основные методические подходы к проведению работы

В ходе выполнения второго этапа исследования были изучены динамика и тенденции инфекционной заболеваемости населения г Липецка и районов Липецкой области Дана также характеристика контингента пациентов, госпитализированных в ЛКИБ

Третий этап исследования был посвящен получению медико-социальной характеристики больных, госпитализированных в отделение кишечных инфекций ЛКИБ. Необходимое число анкет, обеспечивающее репрезентативность полученных результатов, рассчитывалось по стандартной формуле бесповторной выборки

Были изучены социально-гигиенические и медико-организационные

факторы риска развития тяжелых форм острых кишечных инфекций (ОКИ) Основную группу составили пациенты с ОКИ (386 человек), контрольную — лица без ОКИ в анамнезе (405 человек) Обе группы были близкими по половому и возрастному составу

Полученные данные положены в основу построения таблиц для индивидуального прогнозирования риска развития тяжелых форм кишечных инфекций у взрослых

На четвертом этапе проводилось анкетирование 65 врачей-инфекционистов и 166 терапевтов с целью изучения состояния и путей повышения эффективности и качества лечебно-профилактической помощи инфекционным больным Также проводилось изучение мнения пациентов с ОКИ о полученной ими медицинской помощи (592 анкеты)

Пятый этап исследования заключался в разработке рекомендаций по профилактике ОКИ и оптимизации работы инфекционной службы изучаемой территории

Для повышения качества оказания специализированной помощи больным ОКИ были разработаны и внедрены в практику соответствующие региональные стандарты

Применялись сплошной и выборочный, текущий и ретроспективный методы наблюдения В соответствии с программой исследования использовался комплекс методов социально-гигиенический, социологический, экспертный, математико-статистический При разработке полученных материалов применялись следующие математико-статистические подходы вычисление средних величин и интенсивных показателей, оценка достоверности различий результатов по критерию I

Для расчета интегрированного влияния различных сочетаний факторов риска воспалительных заболеваний гениталий у подростков использовалась неоднородная последовательная процедура, основанная на вероятном методе Байеса и вытекающем из него последовательном анализе Вальда Прогностические коэффициенты (ПК) для каждой градации факторов рассчитывались по формуле, рекомендованной Е В Гублером (1978) Информативность факторов (1х) определяется с помощью информационной меры Кульбака Статистическая обработка проводилась на ЭВМ

Данные об объеме проведенного исследования представлены в таблице 1

Таблица 1

Количественные показатели проведенного исследования

№ п/п Наименование видов исследования и анализируемых первичных документов Количество

1 Изучение отечественных и зарубежных литера- 187

турных источников по теме исследования источников

2 Разработка и анализ данных об уровне и струк-

туре инфекционной заболеваемости населения 24 отчетные

г Липецка и Липецкой области за 1996-2004 гг формы

3 Анализ отчетов о работе Липецкой клинической

инфекционной больницы за 1996 - 2005 гг 10 отчетов

4 Сбор и разработка анкет медико-социального изучения факторов риска ОКИ

- основная группа 386 анкет

- контрольная группа 405 анкет

5 Выкопировка и разработка данных из карт ста-

ционарного больного пациентов с ОКИ 386 карт

6 Сбор и разработка анкет опроса врачей

- инфекционистов 65 анкет

- терапевтов 166 анкет

7 Сбор и разработка анкет по изучению удовлетво-

ренности медицинской помощью пациентов, гос- 592

питализированных в отделение ОКИ анкеты

В третьей главе представлена характеристика динамики и тенденций инфекционной заболеваемости взрослого населения Липецкой области

В 1995 - 2006 гг заболеваемость инфекционными и паразитарными болезнями населения Липецкой области находилась в пределах от 19844,7 до 27079,8 на 100 тыс населения (рисунок 1), в 2006 г составила 21400,3 случая на 100 тыс населения и была ниже аналогичного показателя в целом по Российской Федерации (р<0,05)

На протяжении всего изучаемого периода динамика инфекционной заболеваемости в г Липецке характеризовалась аналогичными тенденциями, а ее уровень был в 1,5 - 1,6 раза выше, чем в Липецкой области (р<0,05)

Установлено, что вклад ОРВИ и гриппа в уровень заболеваемости инфекционными и паразитарными болезнями населения области в 1995 -2006 гг колебался от 88,5% до 92,1% При этом в 1996 - 1999 гг уровень инфекционной заболеваемости (без ОРВИ и гриппа) увеличился в 1,5 раза - до 3314,3 случаев на 100 тыс. населения, а в последующий период снизился в 1,8 раза - до 1792,0 случаев на 100 тыс населения (р<0,05)

50000,0 45000,0 40000,0 35000,0 30000,0 25000,0 20000,0 15000,0 10000,0 5000,0 0,0

—»—Липецкаяобласть -»-г Липецк

Рис. 1. Динамика инфекционной заболеваемости в Липецкой области и г. Липецке за 1995 - 2006 гг. (на 100 тыс. населения).

В структуре инфекционной заболеваемости населения Липецкой области (без учета гриппа и ОРВИ) в 1995 году преобладали социально-обусловленные инфекции (46,4%), к 2006 году они уступили свое место группе прочих малоуправляемых инфекций. При этом доля управляемых инфекций снизилась в 4,9 раза (до 0,9%), а удельный вес кишечных инфекций практически не изменился, и составил в 2006 году 20,5%

В 2006 году в структуре заболеваемости управляемыми воздушно-капельными инфекциями населения Липецкой области преобладала крас-

нуха, доля которой была в 1,3 раз меньше, чем в 1995 году и составляла 50,3% При этом удельный вес коклюша увеличился за рассматриваемый период в 5,9 раза и составил 43,8%, а доли дифтерии и эпидемического паротита снизились соответственно в 9,4 и 2,5 раза (до 1,3% и 4,6%)

Динамику заболеваемость кишечными инфекциями населения Липецкой области представлена в таблице 2 В области регистрируется спорадическая заболеваемость брюшным тифом, уровень которой в 1995 -2001 гг находился в пределах 0,08 - 1,28 случаев на 100 тыс населения В 1995 - 2006 гг заболеваемость сальмонеллезами на изучаемой территории составляла от 27,1 до 66,6 случая на 100 тыс населения, при этом ее уровень в 2006 г был равен 31,5 случая на 100 тыс населения и находился на уровне среднего по стране (31,96 случая на 100 тыс населения)

Таблица 2

Динамика заболеваемости кишечными инфекциями

в Липецкой области за 1995 - 2006 гг. (на 100 тыс. населения)

Нозологии 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

год год год год год год год год год год год год

Брюшной тиф 0,16 0,16 0,4 1,28 0,08 0,08 0,08 - - - - -

Сальмонеллезы 66,6 48,7 48,6 62,1 49,9 34,9 38,2 35,2 27,1 32,1 32,2 31,5

Вирусный гепатит А 45,9 42,6 46,7 65,8 23,8 26,6 28,3 10,5 16,0 14,7 45,1 13,5

Дизентерия 84,2 23,9 21,9 15,2 249,2 43,1 24,2 19,4 11,9 14,3 8,3 8,7

КИНЭ* 239,4 224,7 193,8 229,2 264,6 219,9 221,1 214,0 224,8 191,8 191,0 223,1

КИУЭ** 84,6 80,3 75,1 108,2 97,6 62,5 75,2 82,8 86,8 97,0 81,0 98,7

* КИНЭ - кишечные инфекции неустановленной этиологии

** КИУЭ - кишечные инфекции установленной этиологии Как показал анализ динамики заболеваемости дизентерией населения Липецкой области, за 1995 — 1998 гг ее уровень снизился с 84,2 до 15,2 случаев на 100 тыс населения В 1999 году наблюдался эпидемический подъем заболеваемости дизентерией в области до 249,2 случаев на 100 тыс жителей. За 2000 - 2006 гг уровень заболеваемости этой инфекцией снизился в 4,9 раза, (до 8,7 случая на 100 тыс населения) и был в 2,9 раза ниже, чем в целом по Российской Федерации (р<0,05) В 1995 и 2006 гг удельные веса бактериологически подтвержденных случаев дизентерии составляли соответственно 82,8% и 88,4%

В 1995 - 2006 гг уровень заболеваемости кишечными инфекциями неустановленной этиологии (КИНЭ) находился в пределах от 191,8 до 264,6 случаев на 100 тыс. населения Частота регистрации кишечных инфекций установленной этиологии (КИУЭ) была наибольшей в 1998 году и составила 108,2 случая на 100 тыс населения, а наименьшей - в 2000 году (62,5 случая на 100 тыс населения) Следует отметить, что уровень заболеваемости населения Липецкой обласга КИНЭ в 2006 году был в 1,4 раза ниже такового в целом по стране, тогда как частота КИУЭ находилась на общероссийском уровне (103,0 случая на 100 тыс населения)

Основной вклад в структуру заболеваемости кишечными инфекциями населения Липецкой области вносят КИНЭ и КИУЭ, доли которых в течение анализируемого периода увеличились соответственно в 1,3 и 1,6 раза и составили в 2006 году 59,4% и 26,3% соответственно Тогда как удельный вес дизентерии снизился в 3,8 раза и равнялся 2,3%, а доли вирусного гепатита А и сапьмонеллезов уменьшились в 2,4 и 1,5 раза (до 3,6% и 8,4% соответственно)

Начиная с 2001 года и до конца анализируемого периода, первое ранговое место в этиологической структуре кишечных инфекций установленной этиологии занимала ротовирусная инфекций, доля которой в 2006 году составила 52,9% В 2006 г на втором ранговом месте в изучаемой структуре находились энтеропатогенные кишечные палочки, удельный вес которых составил 11,5%, на третьем - кампилобактерии

В 1995 - 2006 гг уровень заболеваемости сальмонеллезами группы -Д снизился в 1,9 раза и составил 27,4 случая на 100 тыс. населения (р<0,05) В 1996 — 1999 гг наблюдался рост уровня заболеваемости сальмонеллезами группы В с 5,6 до 17,5 случаев на 100 тыс населения В последующие годы имело место снижение показателя в 9,8 раза, те до 1,8 случая на 100 тыс населения (р<0,05) При этом наибольший вклад в заболеваемость сальмонеллезом населения области вносят сальмонеллы группы Д, удельные веса которых в 1995 и 2006 годах составили 79,5% и 87,1% соответственно В 1995 году второе и третье ранговые места в изучаемой структуре заболеваемости занимали сальмонеллезы групп В и С, доли которых были равны 15,3% и 3,9%, а в 2006 году их удельные веса практически сравнялись и составили соответственно 5,7% и 6,2%

В 1995 - 1998 гг уровень заболеваемости населения Липецкой области вирусным гепатитом А увеличился в 1,4 раза и составил 65,8 случая на 100 тыс. населения, за последующий период этот показатель снизился в 4,5 раза, составив в 2004 году 14,7 случая на 100 тыс населения и был в 2,1 раза ниже, чем в среднем по стране (р<0,05) В 2005 году наблюдался подъем заболеваемости населения Липецкой области вирусным гепатитом А до 45,1 случая на 100 тыс населения и последующее его снижение в 2006 году в 3,3 раза (до 13,5 случаев на 100 тыс населения) При этом его уровень был на 16,3% ниже, чем в России

В четвёртой главе дана сравнительная оценка эффективности и качества оказания лечебно-профилактической помощи инфекционным больным по результатам социологического опроса врачей-инфекционистов и участковых педиатров

Установлено, что только 9,6% инфекционистов считают достаточным уровень информированности населения о признаках инфекционных заболеваний и мерах их профилактики, тогда как среди терапевтов доля таких респондентов была 3,6 раза больше (р<0,01) В группе инфекционистов большинство респондентов отметили следующие негативные Последствия низкой информированности населения об инфекционных заболеваниях, как «самолечение больных» (98,1 на 100 опрошенных) и «позднее обращение и госпитализация» (90,7 на 100 опрошенных), тогда как среди терапевтов частота таких ответов составила соответственно 41,0 и 48,0 на 100 опрощенных (р<0,01) В тоже время более половины врачей-инфекционистов указали на «развитие клинических осложнений у пациентов вследствие позднего обращения и госпитализации», среди терапевтов таких было в 1,6 раза меньше (р<0,01)

Среди участвовавших в социологическом исследовании инфекционистов, 78,4% считают уровень знаний врачей смежных специальностей в области инфектологии недостаточным, тогда как среди терапевтов доля таких ответов составила 48,2% (р<0,01) В качестве путей повышения квалификации врачей смежных специальностей по вопросам клиники, дифференциальной диагностики и профилактики инфекционных заболеваний чаще всего инфекционисты указывали на «введение обязательной допол-

нительной подготовки по инфекционным заболеваниям» (68,5 на 100 ответивших)

Согласно полученным данным, 75,5% врачей-терапевтов оценивают уровень материально-технического обеспечения инфекционных стационаров как достаточный, в то время среди инфекционистов, доля разделяющих это мнение была в 1,6 раза меньше (р<0,01) 77,6% терапевтов и 48,3% инфекционистов считают, что материально-техническая база поликлинических учреждений инфекционной службы в Липецкой области достаточная При этом, медицинскую помощь, оказываемую при инфекционных заболеваниях считают, качественной и доступной соответственно 98,1% и 95,8% врачей-инфекционистов, а также 88,9% и 94,5% терапевтов

Наиболее перспективными направлениями по улучшению работы инфекционной службы врачи-инфекционисты видят в расширение стационарной базы (66,7 на 100 ответивших) и создании единой специализированной службы с вертикальным подчинением на уровне региона (55,6 на 100 ответивших) Среди терапевтов частота таких ответов была соответственно в 2,9 и 2,4 раза меньше (р<0,01) Наряду с этим достаточно распространенными ответами в группе инфекционистов были указания «на увеличение числа специализированных отделений инфекционного профиля (кишечные, для лечения иммунодефицитных больных)» и «введение специализированных бригад скорой медицинской помощи», частоты таких ответов составили соответственно 53,7 и 42,6 на 100 ответивших и превышали таковые в группе терапевтов в 1,6 и 1,8 раза (р<0,05)

В тоже время 61,5% инфекционистов и 55,8% терапевтов придерживаются мнения, что для оптимизации медицинской помощи инфекционным больным необходимо введение медико-экономических сгандартов (МЭСов) по всем нозологиям Чаще всего инфекционисты отмечали, что усовершенствовать МЭСы можно путем введения новых лекарственных препаратов в стандарт лечения (66,7 на 100 ответивших) и расширением объема обследований на сопутствующую патологию (61,1 на 100 ответивших), частота таких ответов в группе терапевтов была соответственно в 1,5 и 3 раза меньше Практически половила респондентов обоих групп считают, что расширение объема лабораторной диагностики может существенно улучшить МЭСы Наряду с этим треть инфекционистов подчеркнули, что в

МЭСах следует оптимизировать сроки лечения в стационаре и расширить объем диспансеризации среди пациентов, перенесших инфекционное заболевание, тогда как в группе терапевтов эти направления отметили соответственно 16,7 и 7,6 респондентов на 100 ответивших

Установлено, что 32,7% врачей инфекционистов и 46,4% терапевтов не считают достаточным лабораторное обеспечение инфекционной службы Более чем две трети инфекционистов (77,8 на 100 ответивших) и терапевтов (68,2 на 100 ответивших) считают, что проблему повышения эффективности лабораторной диагностики инфекционных заболеваний можно решить путем развития экспресс-методик диагностики В тоже время 87,5% врачей-инфекционистов считают необходимым усиление профилактической направленности и расширение объема противоэпидемической работы инфекционной службы, удельный вес таких ответов среди врачей-терапевтов был в 1,4 раза меньше (р<0,01) Большинство опрошенных врачей-инфекционистов (90,9%) считают необходимым усиление профилактики инфекционных заболеваний на региональном уровне, тогда как среди врачей-терапевтов доля таких ответов составляла только 48,5% (р<0,01) Наряду с этим 48,9% инфекционистов полагают, что необходимо расширение объема диспансеризации лиц, перенесших инфекционные заболевания, в то время как среди терапевтов этого мнения придерживаются в 2,5 раза меньше респондентов (р<0,01).

В группе врачей-инфекционистов в равной мере распространена точка зрения, что диспансерный контроль должны осуществлять инфекционист кабинета инфекционных заболеваний (КИЗа) и участковый терапевт (педиатр) Частота таких ответов составила по 46,3 на 100 ответивших В тоже время большинство терапевтов (80,3 на 100 ответивших) считают, что диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфекционное заболевание, является прерогативой инфекционистов КИЗа и только 18,2 на 100 ответивших полагают, что эта функция может быть возложена на участковых терапевтов (педиатров) (р<0,01)

Респонденты обеих групп считают, что наиболее значимыми мероприятиями, способствующими улучшению качества и доступности медицинской помощи пациентам с инфекционными заболеваниями, являются

укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений и внедрение новых технологий диагностики и лечения Частота таких ответов среди врачей-инфекционистов составила соответственно 96,6 и 95,0 на 100 ответивших, а среди терапевтов соответственно 80,3 и 72,0 (р<0,01) В тоже время врачи-терапевты чаще придерживаются мнения, что решению вышеназванной проблемы будет способствовать усиление противоэпидемической работы и мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний (55,5 на 100 ответивших), тогда как частота таких ответов среди инфекционистов была 1,9 раза меньше (р<0,01)

Среди пациентов, прошедших лечение в отделении кишечных инфекций ЛКИБ, считают себя полностью излеченными 75,7% В разных возрастных группах такого мнения придерживается от 57,1 до 88,2 на 100 ответивших соответствующего возраста, при этом наименьшая и наибольшая частота таких оценок регистрировалась соответственно среди респондентов в возрасте 40 - 49 лет и 60 лет и старше

Установлено, что 77,9% опрошенных пациентов с ОКИ готовы следовать рекомендациям своего лечащего врача после выписки из стационара, а в возрастной группе 50 — 59 лет такого мнения придерживаются все респонденты В тоже время в возрастной группе 20 - 29 частота таких намерений была наименьшей, составила 61,9 на 100 ответивших соответствующего возраста и была в 1,4 раза меньше аналогичных показателей среди опрошенных пациентов в возрасте 30 — 39 и 40 - 49 лет

Следует отметить, что 91,1% респондентов были удовлетворены уровнем информации о состоянии здоровья, лечении и обследовании предоставленной лечащим врачом, а 36,9% опрошенных считают необходимым усиление мер по профилактике инфекционных заболеваний в т ч на государственном уровне

В пятой главе дается характеристика Липецкой клинической инфекционной больницы как базового территориального центра для оказания медицинской помощи инфекционным больным Научно обоснованы пути повышения качества медицинской помощи больным ОКИ, описаны факторы риска тяжелых форм кишечных инфекций, их индивидуальное прогнозирование и медико-социальные подходы к профилактике в современных условиях

ЛКИБ рассчитана на 420 коек, размещается в трех типовых зданиях, имеет приемное боксированное отделение, 7 клинических отделений в т ч отделение реанимации и интенсивной терапии, взрослое и детское бокси-рованные отделения, лабораторию, рентгенологическое и центральное сте-рилизационное отделения

Отделение острых кишечных инфекций для взрослых больных рассчитано на 75 коек, 40% палат представлены полубоксами С целью оптимизации оказания стационарной помощи в условиях системы ОМС в отделении разработаны медико-экономические стандарты (МЭСы) лечения и диагностики острых кишечных инфекций, стандарт выписки больных, определения тяжести заболевания, проведения оральной регидратации Введение стандартного листа первичного осмотра больного в отделении более чем в 2 раза сократило затрачиваемое ранее время на его написание и значительно улучшило качество осмотра больного

Согласно нашим рекомендациям, организован двухуровневый контроль качества самоконтроль (на уровне лечащего врача) и экспертная оценка историй болезни (на уровне заведующего отделением) Контрольный анализ своевременности и качества оформления медицинской документации (медицинская карта стационарного больного) после введения «папки в помощь врачу» и системы самоконтроля показал, что имели дефекты оформления 10,3% историй болезни. Это более чем в 2 раза меньше по сравнению с периодом до введения экспертизы на уровне самоконтроля

Оценка основных показателей работы отделения кишечных инфекций выявила, что при более высоком обороте койки и среднем койко-дне, чем в целом по ЛКИБ, летальность в отделении в среднем за 1994 - 2003 гг была в 2 раза ниже

В ходе социологического исследования были выявлены 14 факторов риска тяжелых форм ОКИ, рассчитаны величины их информативности и проведено ранжирование (табл 3) Установлено, что наиболее информативными являются медико-организационные факторы риска развития тяжелых форм ОКИ, суммарная доля которых от общей информативности составила 65,2%

Таблица 3

Факторы риска тяжелых форм острых кишечных инфекций

Наименование фактора Основная группа(%) Контрольная группа(%) 1х Р

Медико-организационные факторы

Позднее обращения за медицинской помощью 78,9 22,1 157,0 0,01

Невыполнение рекомендаций врача при заболевании 39,4 5,9 138,1 0,01

Самолечение 8,2 0,5 46,8 0,01

Поздняя госпитализация 30,2 12,3 34,9 0,01

Социально-гигиенические факторы

Уровень подушевого дохода ниже прожиточного минимума 33,9 12,1 48,8 0,01

Проживание в удаленном сельском районе 41,2 24,2 19,6 0,05

Низкий уровень информированности о путях заражения 65,4 43,4 19,6 0,05

Употребление алкоголя 3 раза в неделю и чаще 33,9 18,8 19,3 0,05

Отсутствие канализации и централизованного водоснабжения 19,6 9,1 17,5 0,05

Наличие детей раннего и дошкольного возраста 7,4 2,1 14,5 0,05

Профессия - сельскохозяйственный рабочий 41,1 26,4 14,1 0,05

Образование - общее среднее 18,1 10,1 10,1 0,05

Медико-биологические факторы

Хронический гипоацидный гастрит в анамнезе 45,1 26,5 21,5 0,05

Панкреатит в анамнезе 15,3 6,5 16,4 0,05

Среди вышеназванной группы факторов риска ведущими являются позднее обращение за медицинской помощью, невыполнение рекомендаций врача при заболевании и самолечение, суммарная информативность которых составила 59,1% от общей

Суммарная информативность группы социально-гигиенических факторов риска развития тяжелых форм ОКИ у взрослых пациентов равна 163,6 (28,3% от общей информативности). Среди них наиболее значимыми были уровень подушевого дохода ниже прожиточного минимума, проживание в удаленном сельском районе, низкий уровень информированности о путях заражения и употребление алкоголя 3 раза в неделю и чаще

Были также выделены такие медико-биологические факторы риска тяжелых форм ОКИ, как хронический гипоацидный гастрит и панкреатит в анамнезе, суммарная информативность этих факторов составила 6,5% от общей информативности

Определение факторов, оказывающих статистически достоверное влияние на развитие тяжелых форм ОКИ, позволило построить прогностическую таблицу их риска В случае самого неблагоприятного сочетания факторов риска сумма прогностических коэффициентов (ПК) равна (60,2), при самом благоприятном - (+18,1)

Мы сочли правомерным в группу благоприятного прогноза внести только положительные суммы ПК от +0,1 до +18,1, а диапазон отрицательных значений разделить на три равные части

В результате нами были выделены 4 интервала, соответствующие следующим группам прогноза I - благоприятного (сумма ПК от +0,1 до +18,1), II - внимание (сумма ПК от-0,1 до-20,0), III - неблагоприятного прогноза (сумма ПК от -20,1 до - 40,1), IV- высокого риска (сумма ПК от -40,2 до -60,2)

Организационная схема профилактики кишечных инфекций среди взрослого населения включает мероприятия первичной и вторичной профилактики (рис 2)

Координатором профилактической работы выступает клиническая инфекционная больница Мероприятия по первичной профилактике кишечных инфекций возлагаются на врачей первичного звена участковых терапевтов и врачей общей практики Первоначально на базе клинической

инфекционной больницы проводится обучение врачей-инфекционистов КИЗов и врачей общей практики пользованием прогностическими таблицами для выявления лиц с высокими уровнями риска развития тяжелых форм ОКИ и проводится их методическое обеспечения

В свою очередь, врачи-инфекционисты КИЗов инструктируют участковых терапевтов поликлиник по вопросам индивидуального прогнозирования кишечных инфекций В дальнейшем, во время амбулаторного приема участковые терапевты и врачи общей практики проводят эту работу среди пациентов и формируют соответствующую диспансерную группу

В дальнейшем проводится информирование пациентов диспансерной группы об уровне риска, опасности острых кишечных инфекциях, возможных путях инфицирования и мерах профилактики Пациентам, имеющим медицинские показания, назначается комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию медико-биологических факторов риска коррекция барьерной функции желудка, санация бактерионосителей, лечение дисбактериозов кишечника

В периоды эпидемического неблагополучия и сезонного роста заболеваемости ОКИ медицинские работники первичного звена должны активно проводить противоэпидемическую работу на участках, обращая особое внимание на диспансерную группу риска

К этой работе необходимо привлекать средства массовой информации Специалисты центров медицинской профилактики и ведущие инфекционисты готовят образовательные программы для населения, в которых освещают основные вопросы профилактики кишечных инфекций

Мероприятия по вторичной профилактике возлагаются на врачей-инфекционистов КИЗов и врачей общей практики Она должна включать комплекс мер, направленных на полноценное восстановление здоровья ре-конвалесцентов после тяжелых форм острых кишечных инфекций и предотвращение повторных случаев заболевания Вторичная профилактика может осуществляться на амбулаторном, стационарном и санаторном этапах

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, материалы которого послужили основой для формулирования вьюодов и предложений

Рис 2 Организационная схема первичной и вторичной профилактики кишечных инфекций

выводы

1 В динамике инфекционной заболеваемости населения Липецкой области за 1995 — 2006 гг выявлены следующие тенденции За 1996 — 1999 гг ее уровень вырос в 1,3 раза и достиг своего наибольшего значения за анализируемый период (27079,8 на 100 тыс населения) В течение 2000 -2006 гг частота инфекционных болезней на изучаемой территории снизилась на 26,5% и составила 21400,3 случая на 100 тыс населения, при этом она была статистически достоверно ниже аналогичного показателя в целом по России (р<0,05)

2 За анализируемый период времени удельный вес кишечных инфекций в структуре инфекционных заболеваний (без учета гриппа и ОР-ВИ) практически не изменился и составлял 21,9% в 1995 г. и 20,5% в 2006г Основной вклад в заболеваемость кишечными инфекциями населения Липецкой области вносят кишечные инфекции неустановленной и установленной этиологии (в 2006 г их доли составили 59,4% и 26,3% соответственно) Затем идут сальмонеллезы (8,4%), вирусный гепатит (3,6%) и дизентерия (2,3%)

3 Две трети пациентов, прошедших лечение в отделении кишечных инфекций Липецкой клинической инфекционной больницы считают себя полностью излеченными, а 77,9% готовы следовать рекомендациям лечащего врача после выписки из стационара При этом 91,1% респондентов были удовлетворены уровнем информации о состоянии здоровья, лечении и обследовании, предоставляемой лечащим врачом, 36,9% опрошенных считают необходимым усиление мер по профилактике инфекционных заболеваний

4 Приоритетными факторами риска развития тяжелых ОКИ у взрослых являются факторы медико-организационного характера Их суммарная информативность составила 65,2% от общей информативности Вклад факторов риска социально-гигиенического характера в общую информативность равен 28,3%

5 Ведущими медико-организационными факторами риска развития тяжелых форм ОКИ являются позднее обращение за медицинской помощью, невыполнение рекомендаций врача при заболевании и самолечение Среди социально-гигиенических факторов риска необходимо указать на

уровень подушевого дохода ниже прожиточного минимума, проживание в отдаленном сельском районе, низкий уровень информированности о путях заражения и употребление алкоголя 3 раза в неделю и чаще Кроме того, статистически достоверное влияние на развитие тяжелых форм ОКИ оказывают такие факторы риска медико-биологического характера, как наличие сопутствующих заболеваний (хронические гипоацидный гастрит и панкреатит)

6 Повышению качества оказываемой больным ОКИ стационарной помощи способствует внедрение в практику разработанных стандартов обследования и лечения пациентов В свою очередь, использование врачами кабинетов инфекционных заболеваний территориальных поликлиник и инфекционистами ЦРБ предложенных прогностических таблиц позволяет с вероятностью более 90% отнести пациента к группе риска в отношении развития тяжелых форм ОКИ В итоге это способствует своевременному проведению необходимых лечебно-профилактических мероприятий и повышению эффективности диспансерного наблюдения переболевших

7 По мнению экспертов-инфекционистов, повышению эффективности работы инфекционной службы будет способствовать расширение стационарной базы, организация специализированных бригад скорой медицинской помощи, внедрение экспресс-методов лабораторной диагностики, усиление профилактической направленности и увеличение объема противоэпидемических мероприятий, а также повышение финансирования службы

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Органам управления здравоохранением территорий рекомендуется обеспечить

• реальную доступность специализированной медицинской помощи инфекционным больным, в том числе из сельской местности,

• потребность во врачах-инфекционистах,

• необходимый объем лабораторного обследования больных кишечными инфекциями, в том числе путем создания специализированных межрайонных лабораторий и диагностических центров на базе ЦРБ

2 Инфекционной службе на региональном уровне

• использовать разработанные стандарты оказания медицинской помощи больным острыми кишечными инфекциями с учетом местных особенностей,

• усилить профилактическую составляющую в работе врачей-инфекционистов,

• проводить диспансеризацию переболевших с обязательным исследованием иммунитета

3 Главным специалистам усилить контроль за своевременным прохождением курсов повышения квалификации инфекционистов, участковых терапевтов, врачей-специалистов (гастроэнтерологи, хирурги, эндоскописты) и врачей скорой помощи по вопросам дифференциальной диагностики кишечных инфекций Шире испрользовать в практике обучение врачей и средних медицинских работников из районов на базе клинической инфекционной больницы

4 Для своевременного взятия на диспансерный учет лиц с высоким риском развития тяжелых форм ОКИ рекомендуется внедрить в практику работы врачей кабинетов инфекционных заболеваний и инфекционистов ЦРБ разработанные прогностические таблицы риска

5 С целью проведения комплексной профилактики тяжелых форм ОКИ предлагается широко использовать разработанную схему их предупреждения с учетом выявленных социально-гигиенических, медико-организационных и медико-биологических факторов риска

6. Инфекционистам КИЗов и ЦРБ необходимо проводить среди лиц повышенного риска санитарно-просветительскую работу, которая должна включать информацию об уровне риска и возможных последствиях тяжелых форм ОКИ, путях инфицирования, рациональном питании и формировании здорового образа жизни

7 Для лиц из групп риска тяжелых форм ОКИ должен предусматриваться следующий комплекс мероприятий выявление и санация бактерионосителей, скрининг пациентов с нарушением барьерной функции желудка и дисбактериозами с последующей их коррекцией, оптимизация режима питания

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Сальмонеллез (организация профилактики, диагностики и лечения) методические рекомендации - Липецк, 2004 — 27с. (совм с К М Герман, О Н Бандиной, А Т Чесноковым, В И Мишук, В В Александровой, ЕИ Андреевой, АН Марининым, НП Медведевой)

2 Проблемы и приоритетные направления повышения качества медицинской помощи инфекционным больным (по материалам социологического опроса врачей) // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях Межрегион сб науч тр -Липецк, 2006 - С 35 - 38 (совм с О Е Коновалов)

3 Алгоритм постановки диагноза иерсиниоза // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях Межрегион сб науч тр -Липецк, 2006 - С 35 - 38 (соавт Е И Наумова)

4 Менеджмент как вид профессиональной деятельности заведующего отделением лечебно-профилактического учреждения // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях Межрегион сб науч тр -Липецк, 2006 - С 44 — 46

5 К вопросу об удовлетворенности пациентов отделения острых кишечных инфекций получаемой медицинской помощью // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях Межрегион сб науч тр -Липецк, 2006 - С 46 — 48

6 Алгоритм организации диагностики и лечения острых кишечных инфекций методические рекомендации - Липецк, 2006 - 24 с (совм с КМ Герман,АТ Чесноковым)

7 Заболеваемость кишечными инфекциями и организация специализированной помощи инфекционным больным // Российский медико-биологический вестник им акад И П Павлова - 2007 - №2 - С 47 -51 (соавт О Е Коновалов)

8 Программно-целевой подход к профилактике инфекционной патологии // Последипломное образование работников здравоохранения и современные проблемы медицины Сб науч тр - Рязань, 2007 -С 204-210

9 Организация специализированной помощи больным острыми ки-

шечными инфекциями на современном этапе // Последипломное образование работников здравоохранения и современные проблемы медицины Сб науч тр - Рязань, 2007 - С 210-215

10 Контроль качества лечебно-диагностического процесса у больных с острыми кишечными инфекциями // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения Материалы XI Республиканской научно-практической конференции с международным участием — Рязань, 2007 - С 105-108 (соавт. О Е. Коновалов)

11 Организация работы отделения острых кишечных инфекций в условиях обязательного медицинского страхования // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения Материалы XI Республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Рязань, 2007 - С.317-320

Сафронова Татьяна Александровна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Издательство «Поверенный» Лицензия ЛР № 066764 от 14 07 99 г

390023, г Рязань, а/я 1 Тел (4912)24-24-44 E-mail izdatrzn@mail ru

Бумага офсетная Уел печ л.3 Гарнитура Times Тираж 100 экз Заказ №419

Отпечатано в типографии издательства ООО «Поверенный» 390023, г Рязань, пр-д Яблочкова, б, офис 714 Тел./факс (4912)24-24-44

Актуальность исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения, от инфекционных болезней ежегодно в мире умирает 16 млн человек. Несмотря на различия в структуре причин смертности, данная проблема является острой не только для развивающихся стран, но и для благополучных государств Западной Европы и Северной Америки (В.И. Покровский и соавт., 2000; О.П. Щепин, 2004; О.В. Шарапова, 2004). Как было подчеркнуто на саммите «Группы восьми» в Санкт-Петербурге, это диктует необходимость снижения негативного воздействия инфекционных болезней на население, а также на систему здравоохранения и экономику различных стран (Г.Г. Онищенко, 2007).

Последнее десятилетие в России характеризуется как ростом «старых» (туберкулез, гепатит, дифтерия и др.), так и появлением новых ее видов (например, ВИЧ/СПИД). Согласно данным, приведенным в «Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году», в нашей стране было зарегистрировано 29,9 млн случаев инфекционных и паразитарных заболеваний или 3848,6 на 100 тыс. населения. При этом сохраняется достаточно высокий уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями. Следует отметить, что регистрируемые инфекционные болезни отражают только часть их истинного распространения, так как вне учета часто остаются легкие и стертые клинические формы заболеваний (В.В. Иванова и соавт., 2005).

На фоне сложившейся эпидемической ситуации особую актуальность приобретает разработка научно обоснованных предложений по совершенствованию организации и стандартизации медицинской помощи инфекционным больным (Н.И. Нисевич, 2002; A.C. Шастин, 2004). Кроме того, остаются недостаточно изученными влияния социально-гигиенических и медико-организационных факторов риска на развитие инфекционной патологии, в том числе острых кишечных инфекций (Ю.Л. Шевченко, 2000; Ф.В.Учайкин, 2004; O.E. Коновалов, Н.Б. Исабеков, 2006). Однако, несмотря на большую научнопрактическую значимость проблемы, до сих пор отмечается дефицит работ, посвященных проблемам профилактики инфекционных заболеваний и повышения качества медицинской помощи инфекционным больным (Н.Д. Ющук, 2005; А.Г. Румянцев, 2007).

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Росздрава» (номер государственной регистрации 01200202320).

Цель исследования заключалась в разработке научно обоснованных предложений по совершенствованию организации и оказания специализированной медицинской помощи больным острыми кишечными инфекциями и их профилактике на региональном уровне.

В соответствии с этим задачами исследования являлись:

1. Изучение современных особенностей распространения основных инфекционных заболеваний среди городского и сельского населения Липецкой области.

2. Анализ показателей работы инфекционной службы изучаемой территории с последующим определением приоритетных направлений ее совершенствования.

3. Получение медико-социальной характеристики доступности и качества специализированной медицинской помощи больным острыми кишечными инфекциями.

4. Разработка региональных стандартов оказания медицинской помощи данному контингенту больных и внедрить их в практику.

5. Научное обоснование комплекса мероприятий по профилактике кишечных инфекций с учетом выявленных социально-гигиенических и медико-организационных факторов риска.

Научная новизна состоит в том, что впервые:

- получена развернутая характеристика распространенности и структуры кишечных инфекций среди городского и сельского населения одной из областей Центра России;

- определены основные проблемы в организации работы инфекционной службы на региональном уровне в современных условиях;

- научно обоснованы и внедрены рекомендации по совершенствованию организации и оказанию медицинской помощи больным острыми кишечными инфекциями и их профилактике на примере изучаемой территории.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что разработаны и внедрены региональные стандарты оказания медицинской помощи больным острыми кишечными инфекциями. Предложены меры по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи инфекционным больным на модели Липецкой области. Научно обоснованы пути профилактики кишечных инфекций на региональном уровне.

Внедрение результатов исследования в практику. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующие практическое применение:

1. Разработанные медико-экономические стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных кишечными инфекциями внедрены в практику работы врачей-инфекционистов Липецкой области.

2. Предложения по первичной и вторичной профилактике кишечных инфекций используются инфекционными службами Липецкой и Рязанской областей.

3. Рекомендации по повышению качества специализированной медицинской помощи пациентам и оптимизации работы отделения острых кишечных инфекций внедрены в Липецкой клинической инфекционной больнице.

4. По результатам диссертационного исследования изданы методические рекомендации «Сальмонеллез (организация профилактики, диагностики и лечения)» (Липецк, 2004) и «Алгоритм организации диагностики и лечения острых кишечных инфекций» (Липецк, 2006), утвержденные Управлением здравоохранения администрации Липецкой области, а также памятка для населения «Профилактика острых кишечных инфекций» (Липецк, 2006).

5. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, Казанской государственной медицинской академии, Тверской государственной медицинской академии, Липецкого базового медицинского колледжа.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

- на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья и медицинской помощи населению» (Липецк, 2002);

- на VIII Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2004);

- на научной конференции, посвященной 60-летию основания Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2004);

- на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк, 2005);

- на межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе статья в журнале, включенном в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ», и 2 методических рекомендаций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современные тенденции распространённости кишечных инфекций среди взрослого населения (на примере Липецкой области).

2. Пути повышения качества медицинской помощи больным острыми кишечными инфекциями на основе внедрения региональных стандартов.

3. Предложенный комплекс мероприятий по совершенствованию организации и оказания медицинской помощи при острых кишечных инфекциях и их профилактике в современных условиях.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 198 источников, из них 39 - зарубежных) и приложений. Основное содержание диссертационной работы изложено на 140 страницах машинописи, работа иллюстрирована 22 таблицами и 26 рисунками.

Выводы

1. В динамике инфекционной заболеваемости населения Липецкой области за 1995 - 2006 гг. выявлены следующие тенденции. За 1996 - 1999 гг. ее уровень вырос в 1,3 раза и достиг своего наибольшего значения за анализируемый период (27079,8 на 100 тыс. населения). В течение 2000 - 2006 гг. частота инфекционных болезней на изучаемой территории снизилась на 26,5% и составила 21400,3 случая на 100 тыс. населения, при этом она была статистически достоверно ниже аналогичного показателя в целом по России (Р<0,05).

2. За анализируемый период времени удельный вес кишечных инфекций в структуре инфекционных заболеваний (без учета гриппа и ОРВИ) практически не изменился и составлял 21,9% в 1995 г. и 20,5% в 2006г. Основной вклад в заболеваемость кишечными инфекциями населения Липецкой области вносят кишечные инфекции неустановленной и установленной этиологии (в 2006 г. их доли составили 59,4% и 26,3% соответственно). Затем идут сальмонеллезы (8,4%), вирусный гепатит (3,6%) и дизентерия (2,3%).

3. Две трети пациентов, прошедших лечение в отделении кишечных инфекций Липецкой клинической инфекционной больницы считают себя полностью излеченными, а 77,9% готовы следовать рекомендациям лечащего врача после выписки из стационара. При этом 91,1% респондентов были удовлетворены уровнем информации о состоянии здоровья, лечении и обследовании, предоставляемой лечащим врачом, 36,9% опрошенных считают необходимым усиление мер по профилактике инфекционных заболеваний.

4. Приоритетными факторами риска развития тяжелых ОКИ у взрослых являются факторы медико-организационного характера. Их суммарная информативность составила 65,2% от общей информативности. Вклад факторов риска социально-гигиенического характера в общую информативность равен 28,3%.

5. Ведущими медико-организационными факторами риска развития тяжелых форм ОКИ являются: позднее обращение за медицинской помощью, невыполнение рекомендаций врача при заболевании и самолечение. Среди социально-гигиенических факторов риска необходимо указать на: уровень подушевого дохода ниже прожиточного минимума, проживание в отдаленном сельском районе, низкий уровень информированности о путях заражения и употребление алкоголя 3 раза в неделю и чаще. Кроме того, статистически достоверное влияние на развитие тяжелых форм ОКИ оказывают такие факторы риска медико-биологического характера, как наличие сопутствующих заболеваний (хронические гипоацидный гастрит и панкреатит).

6. Повышению качества оказываемой больным ОКИ стационарной помощи способствует внедрение в практику разработанных стандартов обследования и лечения пациентов. В свою очередь, использование врачами кабинетов инфекционных заболеваний территориальных поликлиник и инфекционистами ЦРБ предложенных прогностических таблиц позволяет с вероятностью более 90% отнести пациента к группе риска в отношении развития тяжелых форм ОКИ. В итоге это способствует своевременному проведению необходимых лечебно-профилактических мероприятий и повышению эффективности диспансерного наблюдения переболевших.

7. По мнению экспертов-инфекционистов, повышению эффективности работы инфекционной службы будет способствовать расширение стационарной базы, организация специализированных бригад скорой медицинской помощи, внедрение экспресс-методов лабораторной диагностики, усиление профилактической направленности и увеличение объема противоэпидемических мероприятий, а также повышение финансирования службы.

Заключение

В 1995 — 2006 гг. заболеваемость инфекционными и паразитарными болезнями населения Липецкой области находилась в пределах от 19844,7 до 27079,8 на 100 тыс. населения. В 1996 - 1999 гг. уровень инфекционной заболеваемости вырос в 1,3 раза и достиг своего наибольшего значения за анализируемый период, тогда как в последующие годы частота инфекционных и паразитарных болезней в Липецкой области снизилась на 26,5% и составила 21400,3 случая на 100 тыс. населения и была ниже аналогичного показателя в целом по Российской Федерации (р<0,05).

На протяжении всего изучаемого периода динамика инфекционной заболеваемости в г. Липецке характеризовалась аналогичными тенденциями, а ее уровень был в 1,5-1,6 раза выше, чем в Липецкой области (р<0,05).

Установлено, что вклад ОРВИ и гриппа в уровень заболеваемости инфекционными и паразитарными болезнями населения области в 1995 - 2006 гг. был значительным и колебался от 88,5%) до 92,1%. В 1996 - 1999 гг. уровень инфекционной заболеваемости (без ОРВИ и гриппа) увеличился с 2145,6 до 3314,3 случаев на 100 тыс. населения (в 1,5 раза), а в последующий период снизился в 2,1 раза - до 1611,0 случаев на 100 тыс. населения (р<0,05).

В структуре инфекционной заболеваемости населения Липецкой области (без учета гриппа и ОРВИ) в 1995 году преобладали социально-обусловленные инфекции (46,4%), к 2006 году они уступили первенство группе прочих мало-управляемых инфекций и переместились на второе ранговое место, при этом их доля составила 30,9%. При этом доля управляемых инфекций снизилась в 4,9 раза (до 0,9%), а удельный вес кишечных инфекций практически не изменился и в 2006 году составил 20,5%.

В ходе исследования установлено, что в 1995 - 1999 гг. уровни заболеваемости дифтерией и корью населения Липецкой области находились в пределах 0,24 - 11,3 случаев на 100 тыс. населения и 0,08 - 1,6 случаев на 100 тыс. населения соответственно. При этом уровень заболеваемости дифтерией в 2006 году в Липецкой области составил 0,17 случая на 100 тыс. населения и был в

1,3 раза выше, чем в целом по РФ.

В течение изучаемого периода заболеваемость коклюшем населения Липецкой области колебалась в пределах от 2,7 случаев на 100 тыс. населения до 13,9 случаев на 100 тыс. населения, в 2006 г. составил 5,67 случая на 100 тыс. населения и был таким же, как в целом по стране.

В 1995 - 1997 гг. заболеваемость эпидпаротитом населения Липецкой области увеличилась в 7,1 раза и достигла 74,6 случая на 100 тыс. населения, в последующий период наблюдалось снижение указанного показателя до 0,59 случая на 100 тыс. населения, при этом ее уровень в 2006 году был в 2,7 раза ниже, чем в целом по РФ (1,6 на 100 тыс. населения) (р<0,01).

Наибольшие уровни заболеваемости краснухой населения Липецкой области регистрировались в 1998 и 1999 годах и составили соответственно 404,0 и 827,5 случаев на 100 тыс. населения, тогда как наименьший уровень фиксировался в 2006 году - 6,52 случая на 100 тыс. населения и был в 14,2 раза меньше такового в целом по Российской Федерации (р<0,01).

В 2006 году в структуре заболеваемости управляемыми воздушно-капельными инфекциями населения Липецкой области преобладала краснуха, доля которой, была в 1,3 раз меньше, чем в 1995 году и составляла 50,3%. При этом удельный вес коклюша увеличился 5,9 раза и составил 43,8%, а доли дифтерии и эпидемического паротита снизились соответственно в 9,4 и 2,5 раза до 1,3% и 4,6%.

В области регистрируется спорадическая заболеваемость брюшным тифом, уровень которой в 1995 - 2001 гг. находился в пределах 0,08 - 1,28 случаев на 100 тыс. населения, а в 2002 - 2006 гг. случаев брюшного тифа среди жителей Липецкой области не регистрировалось.

В 1995 — 2006 гг. заболеваемость сальмонеллезами в области находилась в пределах 27,1 до 66,6 случая на 100 тыс. населения, при этом ее уровень в 2006 г. составил 31,5 случая на 100 тыс. населения и находился на уровне среднего по стране (в РФ - 31,96 случая на 100 тыс. населения).

В 1995 - 1998 гг. уровень заболеваемости населения Липецкой области вирусным гепатитом А увеличился в 1,4 раза и составил 65,8 случая на 100 тыс. населения, за последующий период вышеназванный показатель снизился в 4,5 раза, достиг в 2004 году величины 14,7 случая на 100 тыс. населения и был в 2,1 раза ниже, чем в среднем по РФ (р<0,05). В 2005 году наблюдался эпидемический подъем заболеваемости населения Липецкой области вирусным гепатитом А до 45,1 случая на 100 тыс. населения и последующее его снижение в 2006 году в 3,3 раза до 13,5 случаев на 100 тыс. населения, при этом его уровень был на 16,3% ниже, чем в целом по стране.

В ходе анализа динамики заболеваемости дизентерией населения Липецкой области установлено, что в 1995 — 1998 гг. ее частота снизилась с 84,2 до 15,2 случаев на 100 тыс. населения. В 1999 году наблюдался эпидемический подъем заболеваемости дизентерией среди населения области до 249,2 случаев на 100 тыс. населения. За 2000 - 2006 гг. уровень заболеваемости этой инфекцией снизился в 4,9 раза, достиг 8,7 случая на 100 тыс. населения и был в 2,9 раза ниже, чем в целом по Российской Федерации (р<0,05).

В 1995 - 2006 гг. уровень заболеваемости кишечными инфекциями неустановленной этиологии (КИНЭ) находился в пределах от 191,8 до 264,6 случаев на 100 тыс. населения. В тоже время, частота регистрации кишечных инфекций установленной этиологии (КИУЭ) была наибольшей в 1998 году и составила 108,2 случая на 100 тыс. населения, а наименьшей - в 2000 году (62,5 случая на 100 тыс. населения). Следует отметить, что уровень заболеваемости населения Липецкой области КИНЭ в 2006 году был в 1,4 раза ниже такового в целом по стране, тогда как частота КИУЭ находилась на общероссийском уровне (103,0 случая на 100 тыс. населения).

Основной вклад в структуру заболеваемости кишечными инфекциями населения Липецкой области вносят КИНЭ и КИУЭ, доли которых в течение анализируемого периода увеличились соответственно в 1,3 и 1,6 раза и в 2006 году составили 59,4% и 26,3%. Тогда как, удельный вес дизентерии снизился в 3,8 раза и достиг 2,3%, а доли вирусного гепатита А и сальмонеллезов уменьшились соответственно в 2,4 и 1,5 раза до 3,6% и 8,4%.

Начиная с 2001 года, и вплоть до конца анализируемого периода, первое ранговое место в этиологической структуре кишечных инфекций установленной этиологии занимала ротовирусная инфекций, доля которой в 2006 году составила 52,9%. Второе ранговое место в изучаемой структуре занимали ЭГЖП, удельный вес которых в 2006 г. составил 11,5%, а третье - кампилобактерии.

В Липецкой области прослеживается тенденция снижения заболеваемости сальмонеллезами группы - Д, уровень которых в течение изучаемого периода снизился в 1,9 раза и в 2006 году составил 27,4 случая на 100 тыс. населения (р<0,05). В тоже время, в динамике заболеваемости сальмонеллезом группы - В прослеживаются две разнонаправленные тенденции. В 1996 - 1999 гг. наблюдался рост уровня заболеваемости этой группой сальмонеллезов среди населения Липецкой области с 5,6 до 17,5 случаев на 100 тыс. населения, в последующий период заболеваемость сальмонеллезом группы - В снизилась в 9,8 раза и достигла в 2006 году уровня 1,78 случая на 100 тыс. населения (р<0,05).

Наибольший вклад в заболеваемость сальмонеллезом населения области вносят сальмонеллы группы — Д, удельные веса которых в 1995 и 2006 годах составили соответственно 79,5% и 87,1%. В 1995 году второе и третье ранговые места в этиологической структуре заболеваемости сальмонеллезами населения Липецкой области занимали сальмонеллезы групп В и С, доли которых в составили соответственно 15,3% и 3,9%. В 2006 году их удельные веса практически сравнялись и составили соответственно 5,7% и 6,2%.

В ходе изучения этиологической структуры заболеваемости дизентерией населения Липецкой области было установлено, что в 1995 и 2006 гг. удельные веса бактериологически подтвержденных случаев составлял соответственно 82,8% и 88,4%. При этом, если в 1995 году, в этиологической структуре наблюдалось преобладание дизентерии Зоне (в 4,5 раза), то в 2006 году, наоборот, преобладала дизентерия Флекснера (в 1,9 раза).

Липецкая область продолжает оставаться в числе территорий РФ с низким уровнем распространения ВИЧ-инфекции. По данным Федерального СПИД-центра она занимает 86 ранговое место в Российской Федерации по распространенности ВИЧ-инфекции. При этом уровни заболеваемости острым гепатитами В и С в 2006 году были соответственно в 1,9 и 2,7 раза ниже, чем в целом по Российской Федерации (р<0,01).

В ходе социологического исследования установлено, что только 9,6% инфекционистов считают достаточным уровень информированности населения о признаках инфекционных заболеваний и мерах их профилактики, тогда как среди терапевтов доля таких респондентов была 3,6 раза больше (р<0,01).

В группе инфекционистов большинство респондентов отметили такие возможные отрицательные причины недостаточной информированности населения об инфекционных заболеваниях как «самолечение больных» (98,1 на 100 опрошенных) и «позднее обращение и госпитализация» (90,7 на 100 опрошенных), тогда как среди терапевтов частота таких ответов составила соответственно 41,0 и 48,0 на 100 опрошенных (р<0,01). В тоже время более половины врачей-инфекционистов указали на «развитие клинических осложнений у пациентов вследствие позднего обращения и госпитализации», среди терапевтов таких было в 1,6 раза меньше (р<0,01). j

Среди врачей-инфекционистов 51,9 на 100 ответивших считают, что основными информаторами населения об инфекционных заболеваниях и мерах их профилактики должны выступать педагоги образовательных учреждений, тогда как среди врачей терапевтов частота таких ответов была в 2,1 раза меньше (р<0,01). В тоже время более половины терапевтов отметили, что основную роль в информировании населения должны играть средства массовой информации, в группе инфекционистов так считают только 9,3 на 100 опрошенных (р<0,01).

Установлено, что 78,4% инфекционистов, участвовавших в социологическом исследовании считают уровень знаний врачей смежных специальностей в области инфектологии недостаточным, тогда как среди терапевтов доля таких ответов составила 48,2% (р<0,01).

В качестве путей повышения квалификации врачей смежных специальностей по вопросам клиники, дифференциальной диагностики и профилактики

105 инфекционных заболеваний чаще всего инфекционисты указывали на «введение обязательной дополнительной подготовки по инфекционным заболеваниям для смежных специалистов» (68,5 на 100 ответивших), тогда как среди терапевтов частота таких ответов была 2,4 раза ниже.

Установлено, что 75,5% врачей терапевтов оценивают уровень материально-технического обеспечения инфекционных стационаров, как достаточный, в то время так доля инфекционистов, разделяющих это мнение была в 1,6 раза меньше (р<0,01). 77,6% терапевтов и 48,3% инфекционистов считают, что материально-техническая база поликлинических учреждений инфекционной службы в Липецкой области достаточная (р<0,01). При этом, медицинскую помощь, оказываемую при инфекционных заболеваниях считают качественной и доступной соответственно 98,1% и 95,8% врачей-инфекционистов и 88,9% и 94,5% терапевтов.

Наиболее перспективными направлениями по улучшению работы инфекционной службы врачи-инфекционисты видят в расширение стационарной базы (66,7 на 100 ответивших) и создании единой специализированной организационной службы с вертикальным подчинением на уровне региона (55,6 на 100 ответивших), среди терапевтов частота таких ответов была соответственно в 2,9 и 2,4 раза меньше (р<0,01). Наряду с этим достаточно распространенными ответами в группе инфекционистов были «Увеличение числа специализированных отделений инфекционного профиля (кишечные, для лечения иммунодефицит-ных больных)» и «Введение специализированных бригад СМП» частоты которых составили соответственно 53,7 и 42,6 на 100 ответивших и превышали таковые в группе терапевтов в 1,6 и 1,8 раза (р<0,05).

В тоже время 61,5% инфекционистов и 55,8% терапевтов считают, что для оптимизации медицинской помощи инфекционным больным необходимо введение медико-экономических стандартов (МЭСов) по всем нозологиям. Чаще всего инфекционисты отмечали, что усовершенствовать медико-экономические стандарты можно путем введения новых лекарственных препаратов в стандарт лечения (66,7 на 100 ответивших) и расширением объема обследований на сопутствующую патологию (61,1 на 100 ответивших), частота таких ответов в группе терапевтов была соответственно в 1,5 и 3,0 раза меньше. Практически половила респондентов обоих групп считают, что расширение объема лабораторной диагностики может существенно улучшить МЭСы. Наряду с этим треть инфекционистов считает, что в МЭСах следует оптимизировать сроки лечения в стационаре и расширить объем диспансеризации среди пациентов, перенесших инфекционное заболевание, тогда как в группе терапевтов эти направления отметили соответственно 16,7 и 7,6 респондентов на 100 ответивших.

При этом 32,7% врачей инфекционистов и 46,4% терапевтов не считают достаточным лабораторное обеспечение инфекционной службы. Более чем две трети инфекционистов (77,8 на 100 ответивших) и терапевтов (68,2 на 100 ответивших) считают, что проблему повышения эффективности лабораторной диагностики инфекционных заболеваний можно решить путем развития экспресс методик диагностики.

Установлено, что 87,5% врачей-инфекционистов считают необходимым усиление профилактической направленности и расширение объема противоэпидемической работы инфекционной службы, удельный вес таких ответов среди врачей-терапевтов был в 1,4 раза меньше (р<0,01). В тоже время 90,9% врачей-инфекционистов считают необходимым усиление профилактики инфекционных заболеваний на региональном уровне, тогда как среди врачей-терапевтов доля таких оценок составляла только 48,5% (р<0,01). Наряду с этим 48,9% инфекционистов полагают, что необходимо расширение объема диспансеризации лиц, перенесших инфекционные заболевания, в то время как среди терапевтов этого мнения придерживаются в 2,5 раза меньше респондентов (р<0,01).

В группе врачей-инфекционистов в равной мере распространена точка зрения, что диспансерный контроль должны осуществлять инфекционист кабинета инфекционных заболеваний (КИЗа) и участковый терапевт (педиатр), частота таких ответов составила по 46,3 на 100 ответивших. В тоже время большинство терапевтов считают (80,3 на 100 ответивших), что диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфекционное заболевание является прерогативой инфекционистов КИЗа и только 18,2 на 100 ответивших полагают, что эта функция может быть возложена на участковых терапевтов (педиатров) (р<0,01).

Респонденты обеих групп считают, что наиболее значимыми мероприятиями, способствующими улучшению качества и доступности медицинской помощи пациентам с инфекционными заболеваниями, являются укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений и внедрение новых технологий диагностики и лечения. Частота таких ответов среди врачей-инфекционистов составила соответственно 96,6 и 95,0 на 100 ответивших, а среди терапевтов - 80,3 и 72,0 на 100 ответивших (р<0,01). В тоже время врачи-терапевты чаще придерживаются мнения, что решению вышеназванной проблемы будет способствовать усиление противоэпидемической работы и мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний (55,5 на 100 ответивших), тогда как частота таких ответов среди инфекционистов была 1,9 раза меньше (р<0,01).

В ходе анкетного опроса установлено, что только 75,7% пациентов, прошедших лечение в отделении кишечных инфекций ЛКИБ считают себя полностью излеченными. В разных возрастных группах такого мнения придерживается от 57,1 до 88,2 на 100 ответивших соответствующего возраста, при этом наименьшая и наибольшая частота таких оценок регистрировалась соответственно среди респондентов в возрасте 40 - 49 лет и 60 лет и старше.

Установлено, что 77,9% опрошенных пациентов с ОКИ готовы следовать рекомендациям своего лечащего врача после выписки из стационара, а в возрастной группе 50 - 59 лет такого мнения придерживаются все респонденты. В тоже время в возрастной группе 20 — 29 частота таких намерений была наименьшей, составила 61,9 на 100 ответивших соответствующего возраста и была в 1,4 раза меньше аналогичных показателей среди опрошенных пациентов в возрасте 30 - 39 и 40-49 лет.

Следует отметить, что 91,1% респондентов были удовлетворены уровнем информации о состоянии здоровья, лечении и обследовании представленным лечащим врачом, а 36,9% опрошенных считают необходимым усиление мер по профилактике инфекционных заболеваний.

В ходе социологического исследования были выявлены 14 факторов риска тяжелых ОКИ, рассчитаны величины их информативности и проведено ранжирование.

Установлено, что наиболее информативными среди респондентов являются медико-организационные факторы риска развития тяжелых форм острых кишечных инфекций, суммарная доля которых от общей информативности составила 65,2%. Среди вышеназванной группы факторов риска ведущими являются: позднее обращение за медицинской помощью, невыполнение рекомендаций врача при заболевании и самолечение, суммарная информативность которых составила 59,1% от общей.

Суммарная информативность группы социально-гигиенических факторов риска развития тяжелых форм ОКИ у взрослого населения составила 163,6, (28,3% от общей информативности). Среди них наиболее значимыми были: уровень подушевого дохода ниже прожиточного минимума, проживание в удаленном сельском районе, низкий уровень информированности о путях заражения и употребление алкоголя 3 раза в неделю и чаще. При этом суммарная информативность вышеперечисленных факторов составила 18,6% от общей информативности.

Наряду с этим были выделены такие медико-биологические факторы риска тяжелых форм острых кишечных инфекций как: хронический гипоацидный гастрит и панкреатит в анамнезе, суммарная информативность вышеназванных факторов риска составила 6,5% от общей информативности.

Определение факторов, оказывающих статистически достоверное влияние на формирование тяжелых форм острых кишечных инфекций у взрослого населения, позволило построить прогностическую таблицу их риска. В случае самого неблагоприятного сочетания факторов риска сумма прогностических коэффициентов (ПК) равна (-60,2), при самом благоприятном - (+18,1).

Мы сочли правомерным в группу благоприятного прогноза внести только положительные суммы ПК от +0,1 до +18,1, а диапазон отрицательных значений разделить на три равные части.

В результате нами были выделены 4 интервала, соответствующие следующим группам прогноза: I - благоприятного (сумма ПК от +0,1 до +18,1); II -внимание (сумма ПК от -0,1 до -20,0); III - неблагоприятного прогноза (сумма ПК от -20,1 до - 40,1); IV- высокого риска (сумма ПК от -40,2 до -60,2).

Организационная схема профилактики кишечных инфекций среди взрослого населения включает мероприятия первичной и вторичной профилактики.

Координатором всей профилактической работы выступает клиническая инфекционная больница. Мероприятия по первичной профилактике кишечных инфекций возлагаются на врачей первичного звена: участковых терапевтов и врачей общей практики. Первоначально на базе клинической инфекционной больницы проводится обучение врачей-инфекционистов КИЗов и врачей общей практики пользованием прогностическими таблицами для выявления лиц с высокими уровнями риска развития тяжелых форм ОКИ, и проводится их методическое обеспечения.

Врачи-инфекционисты КИЗов инструктируют участковых терапевтов поликлиник по осуществлению индивидуального прогнозирования риска развития тяжелых форм кишечных инфекций, снабжают их анкетами и прогностическими таблицами.

В дальнейшем, во время амбулаторного приема участковые терапевты и врачи общей практики проводят индивидуальное прогнозирование риска тяжелых форм ОКИ среди пациентов и формируют диспансерную группу повышенного риска тяжелых форм острых кишечных инфекций. В дальнейшем проводится информирование пациентов диспансерной группы об уровне риска, опасности острых кишечных инфекциях, возможных путях инфицирования и мерах профилактики. Пациентам, имеющим медицинские показания, назначается комплекс лечебно-профилактических мероприятий направленный на коррекцию медико-биологических факторов риска такие как: коррекция барьерной функции желудка, санация бактерионосителей, лечение дисбактериозов кишечника.

В периоды эпидемического неблагополучия и сезонного роста заболеваемости острыми кишечными инфекциями медицинские работники первичного звена активируют противоэпидемическую работу на участках, обращая особое внимание на диспансерную группу риска.

В это время к активной санитарно-просветительской работе должны привлекаться средства массовой информации, которые совместно со специалистами центров медицинской профилактики и ведущих инфекционистов клинической инфекционной больницы готовят образовательные программы для населения в которых освещают основные вопросы профилактики кишечных инфекций.

Мероприятия по вторичной профилактике возлагаются на врачей-инфекционистов КИЗов и врачей общей практики. Она должна включать комплекс мер, направленных на полноценное восстановление здоровья реконва-лесцентов после тяжелых форм острых кишечных инфекций и предотвращение повторных случаев заболевания. Вторичная профилактика может осуществляться на амбулаторном, стационарном и санаторном этапах.

Так как ведущими факторами риска формирования тяжелых форм кишечных инфекций является группа медико-организационных факторов, органам управления здравоохранением территорий следует обеспечить реальную доступность специализированной медицинской помощи инфекционным больным, особенно из отдаленных сельских районов. При этом следует шире использовать возможности санитарной авиации. Необходимо обеспечить потребность во врачах-инфекционистах на всех уровнях, особенно в ЦРБ. Должен быть доступным необходимый объем лабораторного обследования больных кишечными инфекциями. С этой целью рекомендуется организовать специализированные межрайонные лаборатории и диагностические центры на базе ЦРБ.

С целью оптимизации оказания стационарной помощи в условиях системы ОМС во взрослом отделении острых кишечных инфекций ЛКИБ разработаны медико-экономические стандарты (МЭСы) лечения и диагностики острых кишечных инфекций, стандарт выписки больных, определения тяжести заболевания, проведения оральной регидратации. Введение стандартного листа первичного осмотра больного в отделении более чем в 2 раза сократило затрачиваемое ранее время на его написание и значительно улучшило качество осмотра больного. Организован двухуровневый контроль качества: самоконтроль (на уровне лечащего врача) и экспертная оценка историй болезни (на уровне заведующего отделением). Контрольный анализ своевременности и качества оформления медицинской документации (медицинская карта стационарного больного) после введения «папки в помощь врачу» и системы самоконтроля показал, что только 10,3% историй болезни имели дефекты оформления, что более чем в 2 раза меньше, по сравнению с периодом до введения экспертизы на уровне самоконтроля.

Оценка основных показателей работы отделения кишечных инфекций выявила, что при более высоком обороте койки и среднем койко-дне, чем в целом по ЛКИБ, летальность в отделении в среднем за 1996 — 2005 гг. была в 2 раза ниже.