Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организационные технологии профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией

На правах рукописи

НОВОСЕЛОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И НАРКОМАНИЕЙ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

У ОКГ 2014

Москва 2014 г.

005553307

005553307

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Д(жтор медицинских наук, профессор

Смердин Сергей Викторович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор,

заместитель директора по научной работе ФГБУ «Центральный Научно-

исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Сон Ирина Михайловна

Кандидат медицинских наук, заместитель директора по медицинской части ГКУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения города Москвы Одинцов Виталий Евгеньевич

Ведущая организация: ФГБУ Государственный научный центр «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России.

Защита состоится «_ » У/ 2014г. в 14 ~ часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.040.02 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Малая Трубецкая, д. 8, строение 1, НИЦ.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (117997, Москва, Нахимовский проспект, д.49) и на сайте организации: www.mma.ru

Автореферат разослан « ^ ^ » _2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы, обоснование значимости.

По данным ВОЗ распространение ВИЧ-инфекции в мире вызвало рост заболеваемости туберкулезом (WHO, 2011). Это связано с тем, что нарушение функций иммунной системы у лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза, приводит к заболеванию туберкулезом. Самые высокие показатели заболеваемости им регистрируют среди контингента, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков (Bleed D. Et al., 2000; Drobniewski F.A. et al., 2005; Fujiwara P.L. et al., 2005; WHO, 2007; Mäher D„ et al., 2002; Szezuka I., et al., 2005; WHO, 2001).

В Российской Федерации значимость проблемы туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, отмечают Минздрав России, Роспотребнадзор, ФСИН России (Онищенко Г.Г., 2007, Покровский В.В. с соавт, 2013, Фролова О.П., с соавт. 2009, Щукина И.В., 2013). В пользу неблагоприятного прогноза дальнейшего роста заболеваемости ВИЧ-инфекции в стране указывает то, что вирус распространяется преимущественно при введении наркотиков, то есть среди лиц из групп высокого риска заболевания туберкулезом (Фролова О.П. с соавт., 2009; Хаудамова Г.Т. с соавт., 2001; Чернобровый В.Ф. с соавт., 2004).

Таким образом, важно разработать технологии, позволяющие повысить эффективность профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, употребляющих наркотики.

Исследование выполнено в соответствии с планом НИР НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и является фрагментом плановой темы: "Совершенствование противотуберкулезной помощи в России». Регистрационный номер: 01.2.009.07148.

Цель исследования: усовершенствовать организационные технологии медико-социальной профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, с учетом особенности контингента больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков.

Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи исследования:

1. Провести анализ структуры и динамики заболеваемости, распространенности и смертности контингента больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по субъектам Российской Федерации и стране в целом за период их регистрации Росстатом.

2. Изучить контингент больных туберкулезом, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, и связь заболеваемости туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и наркоманией в стране. Выявить факторы, делающие малоэффективными существующие организационные технологии профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и разработать пути их усовершенствования.

3. Изучить и оценить результаты анкетирования больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при внутривенном введении наркотиков, о туберкулезе и мерах его профилактики для определения оптимальных подходов повышения эффективности организации профилактической помощи.

4. Дать рекомендации по усовершенствованию организационных технологий профилактики туберкулеза у больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков.

Научная новизна исследования. Впервые охарактеризован контингент больных туберкулезом, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, и влияние его на ситуацию по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в стране.

Оценка контингента больных туберкулезом, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, позволила выявить факторы, делающие существующие технологии профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией нередко неэффективными. С учетом этих факторов ранжированы подходы к профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и введены дополнительные рекомендации в порядок организации профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

4

Изучение осведомленности пациентов, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, о туберкулезе, мерах его профилактики, источниках ее получения и желаемых источниках получения информации, а также оценка существующих информационных материалов позволили дать рекомендации по усовершенствованию организации и осуществлению этой работы.

Рекомендации по усовершенствованию организационных технологий профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией приняты к внедрению рядом ЦСПИД и ФСИН России.

Научно-практическая значимость исследования.

Оценка состояния контингента больных ВИЧ-инфекцией, в том числе уже заболевших туберкулезом в стране и причин низкой эффективности профилактики туберкулеза, у больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, позволила дать ранжированные рекомендации для оптимизации организации этой работы.

Причины низкой эффективности организации профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией и пути ее усовершенствования опубликованы в методических рекомендациях: «Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией», утвержденных РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Комплекс мероприятий профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, с теоретическим обоснованием, включен в цикл лекций при подготовке и переподготовке кадров на кафедре фтизиатрии и торакальной хирургии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, на кафедре фтизиатрии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и на кафедре лучевой диагностики, терапии, онкологии, урологии и фтизиатрии ФГБОУ ВПО Петрозаводского государственного университета.

Предложенная методология подходов к анализу результатов персонифицированного мониторинга больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, внедрена в Московской области. В сентябре 2013 года совместно с ФСИН России проведен семинар с целью начала внедрения,

разработанной технологии профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией в республике Карелия.

Основные положения, выноснмые на защиту:

1. Показатели заболеваемости и распространенности туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации за весь период наблюдения ежегодно растут. Основной причиной смерти на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (69,8%) является туберкулез.

2. Охват химиопрофнлактикой туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией, среди тех, кому она показана в стране, составляет 39,1%, скрининговым обследованием на туберкулез среди всех 74,7%.

3. Широкому охвату профилактикой туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией препятствует то, что среди уже заболевших туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией, значительную долю составляют социально неблагополучные граждане, часто не встающие на диспансерный учет в ЦСПИД:

- заразившиеся ВИЧ-инфекцией при употреблении наркотиков -76,5%,

- неработающие, трудоспособного возраста - 76,0%,

- находящиеся или находившиеся ранее в пенитенциарных учреждениях -41,9% (среди них заразившиеся ВИЧ при введении наркотиков - 81,9%).

- не вставшие на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции 30,6%.

4. О важности профилактики туберкулеза у больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, свидетельствует то, что как больные наркоманией, так и больные ВИЧ-инфекцией являются группой высокого риска заболевания туберкулезом. При этом каждый десятый больной ВИЧ-инфекцией, заболевший туберкулезом, имеет родственников, также больных ВИЧ-инфекцией и являлся для них очагом туберкулеза.

5. Низкий уровень знаний об особенностях туберкулеза в условиях тяжелого иммунодефицита у больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, выявлен в 15,3%±2,3%% случаев, о мерах его профилактики у 9,2%±1,9.

6. Значительная часть больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, не вставших на учет в ЦСПИД, до заболевания туберкулезом доступна для обучения профилактике туберкулеза в пенитенциарных учреждениях (41,9%), для скринингового обследования на туберкулез и информирования о нем в наркологических учреждениях (28,9% случаев).

7. Для обучения больных ВИЧ-инфекцией профилактике туберкулеза в условиях иммунодефицита в ЦСПИД, наркологических и пенитенциарных учреждениях, центрах реабилитации больных наркоманией необходимо усовершенствовать программы обучения профилактике туберкулеза персонала, работающего с больными ВИЧ-инфекцией, и самих больных. Кадровые ресурсы для проведения профилактической работы в этих учреждениях предусмотрены нормативными документами (психологи/психотерапевты и воспитатели/социальные работники). Ответственными за организацию и выполнение этой работы должны быть руководители указанных учреждений.

Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» для фтизиатров центрального федерального округа в Москве 6-7.07.20 Юг., «Актуальные вопросы фтизиатрии» в Тверском медицинском университете 23.03.2011г., «Проблемы мониторинга ВИЧ-инфекции» в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова 24.04.2011г., «Противостояние ВИЧ-инфекции», организованной Управлением ООН по наркотикам и преступности, в Барнауле 30.08.2011г.; на обучающих семинарах: «Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией: профилактика, диагностика, лечение», в Липецке - 26. 01.2012 г., в Тамбове - 29.03.2012г„ в Самаре - 4.09.2012 г., в Оренбурге - 27.09.2012г., в Иркутске - 4.10.2012г., а также на совещании для главных врачей и начальников медицинских отделов УФСИН «Приверженность больных к лечению и другие практические аспекты

организации борьбы с туберкулезом в Сибирском и Дальневосточном округах» в Новосибирске 6-9.07.2010 г.

Внедрение результатов исследования

Предложенная методология используется на федеральном уровне с 2014 года Федеральной службой исполнения наказаний Российской Федерации (ФСИН России), (№22-006391 от 9.04.2014 г.).

Предложенное в результате диссертационного исследования усовершенствование подходов к анализу результатов персонифицированного мониторинга больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, внедрено в работу Московского областного противотуберкулезного диспансера (акт внедрения № 30-1-6а от 07.10.2013) и в курс фтизиатрии Петрозаводского медицинского университета (акт внедрения № 22-5/б/н от 10.09.2013).

Публикации:

Всего по теме диссертации опубликовано 27 работ в научных изданиях, в том числе, 5 публикаций в журналах, рецензируемых ВАК.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановке задач, выборе методов, сборе материала и статистической обработке и анализе результатов исследования до их обсуждения в научных публикациях, докладах и внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности: научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03. — общественное здоровье и здравоохранение. Результаты исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пункту 3.

Объем н структура диссертации. Текст диссертации изложен на 275 страницах машинописного текста на русском языке и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, три главы собственных наблюдений, заключение, выводы, рекомендации в практику, список

литературы, список опубликованных работ по теме диссертации, приложения.

8

Диссертация иллюстрирована 59 таблицами и 73 рисунками. Список литературы содержит 494 источника, в том числе, 288 на русском и 206 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, его научная новизна, теоритическая и практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту и перечень внедрений результатов исследования.

В первой главе представлены обзор отечественной и иностранной литературы и официальных источников, отражающих современную ситуацию в мире и в Российской Федерации по туберкулезу и его профилактике у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией, определены актуальные, но недостаточно изученные вопросы в этом направлении.

Во второй главе изложена программа и методика исследования, дана характеристика материалов и баз исследования.

Исследование проводилось с использованием базы статистических данных по разделу ВИЧ-инфекции Минздрава России, и базы персонифицированного учета больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, Центра противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздрава России. Анкетирование больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, проводилось в учреждениях Минздрава России и ФСИН России Алтайского и Пермского краев, Вологодской, Костромской, Липецкой, Ленинградской, Нижегородской, Оренбургской, Самарской, Свердловской, Челябинской и Ярославской областей. Республик Карелия, Мордовия и Татарстан.

Для выполнения настоящего исследования была разработана программа медико-социального изучения контингента больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Она представлена в таблице 1.

В процессе исследования были использованы методы аналитический, выкопировки данных из медицинских и информационно статистических

9

документов, статистический. Были использованы различные методы статистического анализа, в том числе вычисление средних показателей, оценка достоверной разности.

Таблица 1. Программа исследования по теме: «Организационные технологии профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией»

Этапы работы Выполняемые мероприятия Наименование регистрационного документа Число наблю дений

I 2007-2011 гг. Сбор и анализ данных о случаях туберкулеза, со-четаного с ВИЧ-инфекцией Изучение и оценка контингента больных ВИЧ-инфекцней и туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, и оказываемой им противотуберкулезной помощи за период их регистрации Отчетная форма ФСН №61 ('Сведения о контннгентах больных ВИЧ-инфекцией», утверждена постановлением Росстата№1 от 09.01.2008 1192 форм ы

Изучение контингента больных туберкулезом, заразившихся ВИЧ-ннфекцией при введении наркотиков. Определение факторов, делающих малоэффективными существующие технологии профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцней. Учетная форма 263/у-ТВ: «Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцней» утверждена приказом Минздрава России 13.11.2003 года № 547 49559 форм

II 20102011 гг. Организация и проведение медико-со-циологичес кого исследования Изучение анкет об осведомленности больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков о туберкулезе н мерах его профилактики; определение путей для усовершенствования организации профилактики туберкулеза у больных заразившихся ВИЧ-инфекцней при введении наркотиков Анкета для опроса больных ВИЧ-инфекцней и наркоманией, утвержденная этическим комитетом 510 анкет

III 20102013 гг. Обобщение материалов исследования, завершение написания диссертации Разработка рекомендаций по технологии первичной н вторичной профилактики туберкулеза у больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков. Нормативно-правовая база 36 докум ентов

В третьей главе представлены основные показатели, характеризующие контингент больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в стране. Они изучены на основании статистических данных, представляемых в

соответствии с отчетной формой федерального статистического наблюдения №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» за 13 лет, утвержденной Росстатом. Установлено, что в целом за период с 1999 по 2011 год контингент больных ВИЧ-инфекцией в стране увеличился в 20 раз. Число больных активным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, за тот же период выросло в 56,8 раз (с 515 до 29277), а выявляемых в течение отчетного года - в 43,7 раза (с 271 до 11839). При этом туберкулез является основной причиной смерти больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в 69,8% случаев.

Показатели заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, за этот период даны на рисунках 1 и 2.

Рис.1. Показатели распространенности Рис.2. Показатели заболеваемости

с 1999 по 2011 год (на 100000 населения) с 1999 по 2011 год (на 100000 населения)

Анализ контингента больных ВИЧ-инфекцией, вставших на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции показал, что он состоит (по данным 2011 года) в основном из взрослого населения (98,6%), чаше мужского пола (60,6%), жителей городов (82,6%).

Оценка охвата всего населения, имеющего ВИЧ-инфекцию в стране, диспансерным наблюдением, позволяющим проводить профилактику туберкулеза, показала, что более 30% больных ВИЧ-инфекцией на диспансерном учете не состоят. Этот факт указал на необходимость выяснения дополнительных подходов к осуществлению у больных ВИЧ-инфекцией профилактики туберкулеза, передающегося воздушно-капельным путем, и

11

представляющего угрозу здоровью окружающих граждан. Особенно это касается лиц с иммунодефицитом являющихся наиболее подверженными заболеванию туберкулезом.

В четвертой главе показаны результаты исследования контингента уже заболевших туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией в стране по картам персонального учета больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (всего 49559 карт). Исследование позволило определить долю заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков.

60 ч- 76,5 22,7 0,3 0,5

Внутривенное введение наркотиков Другой парентеральны й От матери к ребенку половой

Рис. 3. Пути заражения ВИЧ-инфекцией бо.чъных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (%)

Очевидно, что высокая заболеваемость туберкулезом, а, именно, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков (76,5%) связана с тем, что больные наркоманией являются группой высокого риска заболевания туберкулезом. Среди всего контингента больных ВИЧ-инфекцией доля заразившихся при введении наркотиков составляет - 59,2% (Покровский В.В., 2010 г.).

Сложность работы по профилактике туберкулеза с больными ВИЧ-инфекцией и наркоманией показывает характеристика контингента больных ВИЧ-инфекцией, уже заболевших туберкулезом (Таблицы 2 и 3).

Таблица 2. Доля больных туберкулезом, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, и другим путем, - с учетом - пола, возраста и места жительства (%) ___

Среди всех заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков составляют (в %) Среди всех заразившихся ВИЧ-инфекцией другим путем составляют (в %)

Мужчины 83,8 (женщины - 16,2) 59,2 (женщины - 40,8)

Городские жители 86,7 (сельские жители - 13,3) 80,9 (сельские жители - 19,1)

Возраст 25-34 года 64,3 (др. возр. категории - 35,7) 46,0 (др. возр. категории - 54,0)

Таблица 3. Оценка ряда позиций социального статуса среди контингента больных туберкулезом, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков и другим путем (%)

Среди всех заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков составляют (в %) Среди всех заразившихся ВИЧ-инфекцией другим путем составляют (в %)

Неработающие, трудоспособного возраста 76,4 (др.категории граждан -23,6) 67,7(др.категорш1 граждан - 32,3)

Находящихся или находившиеся ранее в пешггенциарных учреждениях 55,0 (не находились в пенитенциарных учреждениях -45,0) 22,0 (не находились в пенитенциарных учреждениях - 78,0)

Очевидно, что доступ к больным, заразившимся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, для профилактики туберкулеза у специалистов ЦСПИД ограничен. Это связано с тем, что на учет больные не встают, а активное их привлечение медицинским персоналом к диспансеризации запрещено Федеральным законом от 30 марта 1995 г. N 38-Ф3 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)".

Значимость профилактики туберкулеза демонстрирует значительное число больных, имеющих очень высокий риск заболевания туберкулезом еще до заболевания им: 8,6% указали на то, что сами ранее болели туберкулезом или имели контакт с больными туберкулезом. Среди источников инфицирования микобактериями туберкулеза чаше всего отмечали контакт с больными туберкулезом в учреждениях ФСИН России (28,0%), и другие территориальные контакты (соседи по рабочему месту, месту жительства и пр. - 25,6%).

Кроме того, 9,9% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на момент заболевания являлись источником инфекции для своих родственников. Чаше всего ВИЧ-инфекцией больны были муж - 41,1% или жена - 33,2%. Брат имеет ВИЧ-инфекцию в 10,6% случаев, мать - 5,1%, сестра - 3,8%, сын - 2,7%, дочь - 1,8%, отец - 1,7%. Двух и более родственников имели среди них - 4,5% пациентов.

Анализ контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, показал, что не встающие для диспансерного наблюдения по поводу ВИЧ-инфекции больные доступны для профилактики туберкулеза в наркологических и пенитенциарных учреждениях. Это связано с тем, что 54%±3,6% больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, состоят на учете у нарколога и среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией - 41,9% находились ранее или находятся в настоящее время в пенитенциарных учреждениях.

В пятой главе описаны результаты анкетирования больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков в учреждениях Минздрава России (ЦСПИД) и ФСИН России.

По сведениям больных ВИЧ-инфекцией, проходивших диспансеризацию в наркологических учреждениях, только 61,5%±3,5% прошли в них скрининговое обследование на туберкулез.

Для определения подходов к оптимизации профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией в наркологических и пенитенциарных учреждениях на основании ответов респондентов оценивалась целесообразность разработки программ обучения больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией, также определялись подходы для более корректного их формирования.

Значительная часть больных показала знание основных проявлений туберкулеза у больных с нормальным иммунитетом. О кашле с мокротой и повышении температуры тела знали в учреждениях МЗ РФ, соответственно, 72,0%±3,2% и 58,5%±3,5%, а в учреждениях ФСИН РФ, соответственно, 68,5%±2,8% и 61,9%±2,9%. При этом достоверной разницы между частотой правильных ответов в этих группах не было (р>0,05). На вопрос об особенностях проявлений туберкулеза в условиях иммунодефицита смогли ответить только 15,3%±2,3% больных. Для своевременного обращения за медицинской помощью, больным ВИЧ-инфекцией очень важно знать, что проявления туберкулеза в этот период часто изменяются и в чем они

14

заключаются. Полученный результат свидетельствует о том, что большинство больных ВИЧ-инфекцией не знали важные для своевременной профилактики или выявления туберкулеза сведения.

Анализ изученных информационных материалов, представляемых больным ВИЧ-инфекцией о туберкулезе, показал, что в них об особенностях течения туберкулеза в условиях иммунодефицита даже не упоминается.

Основными источниками информации об особенностях туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и мерах его профилактики, из числа знавших о них, были в учреждениях МЗ РФ врачи-инфекционисты - 45,2%±7,3%, во ФСИН РФ - врачи-фтизиатры - 53,2%±5,3% и психологи - 47,4%±5,3%.

Желание обучиться профилактике туберкулеза высказали более 80% опрошенных (учреждениях МЗ РФ - 96,3%±1,3% во ФСИН РФ - 80,3%±2,4%).

Предпочтительными источниками обучения профилактике туберкулеза для всех опрошенных указали беседы с врачами (в учреждениях МЗ РФ -83,0%±2,7% и ФСИН РФ - 79,0%±2,4%). Из всех предложенных источников обучения больные выбрали по 2-3 позиции. Они показаны на рисунке 4.

100 80 60 -| 40 20 0

83.° 79,0

11>0 15,0 АЭ^р* , г-ГП _ Г1 I

15,9

27,9

1,7

4,7

19'5 ЧЧ

Г^5

2

Э о

1

□ МЗ РФ □ ФСИН РФ

Рис. 4. Источники обучения профилактике туберкулеза, выбранные больными (%)

Учитывая все выше изложенное, нами предложена дифференцированная технология профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и

наркоманией в зависимости от степени риска заболевания и доступности

больных для профилактики туберкулеза. Она представлена на схеме 1.

СХЕМА МЕРОПРИЯТИЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И НАРКОМАНИЕЙ

Для состоящих на *чете»11СПИА

Для не состоящих на учете в ЦС ПИЛ

Этт 1

Обучение персонала » ЦСПЗД:

- фтизиатра.

- психологзАкихотерапевтэ

Этяп I

»тгоиатр

1. Ссринингна туберкулез лучевыми методами.

2. Опреа елен ие степе ни риса заболевания туберкулезом.

3. В пока»« их случаях • хиииолрофилэктика туберкулеза.

Психояог*1сихотерэпе»т Обучение профилагтиге туберсулеза и порядгу диспансерного наблюдения у фтизиатра ЦСП ИД

Пенитенциарные учреждения Эягат f

Обучеже персонала: • фтизиатра, - »ослитателем

Эту? г При калжви ВИЧ-инфепци обеспечивают Фтизиатр -

1. Определение стелет риска заболевания туберкулезом

2. 8 по газ энных случаях • хмииолро фи ласт жш туберсулеза.

Воспитатель » обуете больше профиля тиге туберсулеза и посазжияя для обрацешя » ЦрПОД Гфи освобождении

Нарколстический лспзнсер Э/тотг 1

Обучение персонала:

• нарколога,

• гсихолосэЛюихотерапевта Эт«т 2

При наличии обеспечивают

Нарколог •скрининг на туберсулез лучевыми иеговами

Помхологйюихотерагтеэта • •обучение больных грофмлактике туберсулеза и показаниям для обращения » ЦСПад Центры реабилитации богьньгх наркоманией Обучение персонала; психожхзАтсихотерапе > та При наличии ВИЧ-нн }е«ри больных:

• мотивируют на скринин- на туберкулез,

• обучают профилактике туберкулеза и показания для обращения I ЦСП ИД

Схема /. Схема мероприятий профилактики ту беркулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией

В заключении представлено обобщение полученных результатов, на их основании сформулированы выводы исследования и рекомендации для практического здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, за 13 лет (период регистрации Росстатом) выросла в 41,5 раз, распространенность - в 58,6 раз. Основной причиной смерти больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (69,8%) является туберкулез. В то же время, показанной химиопрофилактикой туберкулеза среди состоящих на учете в ЦСПИД охвачено только 39,1% больных ВИЧ-инфекцией, скрининговым обследованием на туберкулез среди всех у кого выявлена ВИЧ-инфекция -55,9%.

2. Факторы, препятствующие широкомасштабной профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, во многом обусловлены социальным

неблагополучием контингента больных. Больные ВИЧ-инфекцией более чем в 30% случаев, не встают на учет в ЦСПИД. Среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, заразившихся при введении наркотиков составляют 76,5%, неработающие, трудоспособного возраста - 76,0%, находящиеся или находившиеся ранее в пенитенциарных учреждениях - 41,9.

3. Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией имеет высокую актуальность, так как туберкулез развивается чаще именно среди больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков (76,5% против 59,2%).

4. При формировании медицинских организационных технологий по профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией важно учитывать, что значительная доля из них, относится к группе высокого риска заболевания туберкулезом. Лица, не встающие на диспансерный учет в ЦСПИД, нередко бывают пациентами наркологических (28,9%) или пенитенциарных учреждениях (41,9%, а среди больных заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков - 81,9%), где им должна быть обеспечена профилактика туберкулеза.

5. В наркологических учреждениях важно выполнять сплошное скрининговое обследование на туберкулез и информирование о нем и мерах его профилактики больных путем предоставления памятки и беседы с психологом/психотерапевтом, для чего важно обучать указанных специалистов. В настоящее время, несмотря на то, что существует приказ Минздрава России об обязательном обследовании больных наркоманией на туберкулез, он выполняется неудовлетворительно.

6. В центрах реабилитации больных наркоманией и пенитенциарных учреждениях важно внедрение программы обучения профилактике туберкулеза воспитателей, психологов/психотерапевтов, а затем с их помощью больных ВИЧ-инфекцией.

7. При формировании организационных технологий профилактики туберкулеза необходимо учитывать, что подавляющее большинство больных

17

желают обучаться профилактике туберкулеза. Основная доля респондентов предпочитает получать знания от медперсонала (81%), реже - через интернет (12,5%), листовки и брошюры (22,6%), газеты (13%), телепередачи (21,9%).

8. В программы обучения профилактике туберкулеза для больных ВИЧ-инфекцией необходимо включать разделы об особенностях проявлений туберкулеза в условиях иммунодефицита (при опросе об этом знали только 15,3%±2,3% больных) и о мерах его профилактики (9,2%±1,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Организационные технологии профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией необходимо формировать с учетом возможности их реализовать среди социально неадаптированного контингента больных ВИЧ-инфекцией. В связи с этим целесообразно выделить две схемы: для лиц проходящих диспансерное наблюдение по поводу ВИЧ-инфекции и не проходящих. Обе схемы должны способствовать обеспечению:

- своевременного выявления туберкулеза, что позволяет предупреждать его дальнейшее распространение среди больных ВИЧ-инфекцией и всего населения,

- проведения химиопрофилактики в показанных случаях,

- информированию/обучению больных ВИЧ-инфекцией профилактике туберкулеза, а в показанных случаях их родственников или близких.

Схема мероприятий профилактики туберкулеза для лиц, проходящих диспансерное обследование по поводу ВИЧ-инфекции.

1. Работа с персоналом.

Обучение персонала вопросам профилактики туберкулеза в зависимости от стадий ВИЧ-инфекции фтизиатров и психологов/психотерапевтов ЦСПИД

2. Работа с больными.

При подтверждении инфекционистом ЦСПИД диагноза ВИЧ-инфекции,

всех пациентов направляют к фтизиатру ЦСПИД (в противотуберкулезный

диспансер этих больных направлять нельзя, так как это очаг туберкулезной

инфекции крайне опасный для больного с иммунодефицитом). Он определяет

18

степень риска заболевания туберкулезом, в соответствии с этим назначает кратность и объем диспансерного наблюдения и информирует больного о туберкулезе и мерах его профилактики, в том числе, о химиопрофилактике и показаниях к ее проведению.

Мотивирует больного на выполнение рекомендаций фтизиатра, психолога/психотерапевта ЦСПИД.

Схема мероприятий профилактики туберкулеза для лиц, не проходящих диспансерное наблюдение по поводу ВИЧ-инфекции.

Работу по профилактике туберкулеза у лиц, не проходящих диспансерное наблюдение по поводу ВИЧ-инфекции, важно обеспечивать в пенитенциарных или наркологических учреждениях.

Мероприятия в пенитенциарных учреждениях

1. Работа с персоналом.

Обучение персонала - фтизиатров и воспитателей - вопросам профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекции.

Четкое разделение эпидемиологически опасных потоков: больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом.

2. Работа с больными.

Фтизиатр определяет степень риска заболевания туберкулезом, в соответствии с этим назначает кратность и объем диспансерного наблюдения и информирует больного о туберкулезе и мерах его профилактики, в том числе, о химиопрофилактике и показаниях к ее проведению. В показанных случаях ее проводит.

Воспитатели обучают больных ВИЧ-инфекцией профилактике туберкулеза и мотивируют их на выполнение предписаний врача.

Обучающие программы по профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-

инфекцией в пенитенциарных учреждениях целесообразно согласовывать

специалистам из учреждений ФСИН России с фтизиатрами, координирующими

противотуберкулезную помощь больным ВИЧ-инфекцией в субъекте

федерации. Проведенный опрос больных показал, что особое внимание при

19

разработке программ и информационных материалов важно уделять мероприятиям, позволяющим минимизировать возможность заражения и заболевания туберкулезом, а также разъяснению важности отдельных предписаний врача, касающихся поздних стадий ВИЧ-инфекции.

Мероприятия в центрах реабилитации больных наркоманией

1. Работа с персоналом.

Обучение персонала - психологов/психотерапевтов - вопросам профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

2. Работа с больными.

Психологи/психотерапевты обучают больных ВИЧ-инфекцией профилактике туберкулеза и мотивируют их на выполнение предписаний.

Мероприятия в наркологических учреждениях

Для профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в наркологических учреждениях необходимо:

- включение вопросов профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в курс обучения и переподготовки медицинского персонала, психологов и социальных работников наркологических учреждений,

- обеспечение возможности лучевого обследования на туберкулез,

- предоставление больным ВИЧ-инфекцией информационных материалов по вопросам профилактики туберкулеза.

При оказании помощи больным ВИЧ-инфекцией в наркологическом учреждении важно сообщить о:

- высоком риске заболевания туберкулезом при наличии ВИЧ-инфекции, особенно на поздних стадиях,

- необходимости соблюдения противоэпидемических требований при проживании в семье с больным туберкулезом и важности проведения в этот период химиопрофилактики туберкулеза,

- нетипичном течение туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, и его симптомах в этот период, требующих незамедлительного обращения к

специалисту по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией,

20

- важности диспансерного наблюдения по поводу ВИЧ-инфекции в специализированном учреждении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новоселова O.A. Анализ контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по половому и возрастному признаку / Белиловский Е.М., Новоселова O.A., Фролова О.П., Борисов С.Е., Юрасова Е.Д. // - Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, Москва, 30 марта-1 апреля 2009. - С. 155.

2. Новоселова O.A. Рекомендации по ограничению распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, среди лиц, употребляющих психоактивные вещества / Фролова О.П., Батыров Ф.А., Новоселова O.A. // -Материалы 111 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией» Москва 12-13 мая 2009. — С.61-64.

3. Новоселова O.A. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации / Фролова О.П., Шинкарева И.Г., Новоселова O.A. // - Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва 12-13 мая 2009.).-С. 56-57

4. Новоселова O.A. Пути ограничения распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией с зависимостью от наркотических веществ / Новоселова O.A., Должанская H.A., Фролова О.П., Корень C.B. // - Вопросы наркологии. - 2010.- №1. - С. 82-87.

5. Новоселова O.A. Характеристика контингента больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в пенитенциарных учреждениях Центрального федерального округа / Кузнецова A.C., Белякова Н.В., Фролова О.П., Новоселова O.A. // -Материалы II ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням (Москва, 29-31 марта 2010 года). - С. 163.

21

6. Новоселова O.A. Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманиями в Российской Федерации / Новоселова O.A., Фролова О.П., Должанская H.A., Белякова Н.В. // - Материалы II ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням (Москва, 29-31 марта 2010 г.). — С. 228229.

7. Новоселова O.A. Проблема туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации / Фролова О.П., Шинкарева И.Г., Новоселова O.A. // -Материалы II ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням (Москва, 29-31 марта 2010 г.). — С. 344.

8. Новоселова O.A. Особенности клинико-рентгенологической картины туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией / Фролова О.П., Белякова Н.В., Нарышкина С.Л., Новоселова O.A. // - IV Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010». Сборник материалов «Медицинская визуализация», Москва, 25-27 мая 2010 г. — С. 473.

9. Новоселова O.A. Анализ состояния заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекции (на примере пяти областей Центрального федерального округа) / Белякова Н.В., Фролова О.П., Золотарева Л.В., Новоселова O.A. // - Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. — 2010. — № 5.

- С. 54-59.

10. Новоселова O.A. Мониторинг туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией / Фролова О.П., Шинкарева И.Г., Казенный А.Б., Новоселова O.A. //

- Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. — 2010. —№9. - С. 12-21.

11. Новоселова O.A. Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией / Новоселова O.A., Белякова Н.В., Фролова О.П., Кузнецова A.C. // - Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. — 2010. —№10. — С. 2-7.

12. Новоселова O.A. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации / Фролова О.П., Шинкарева И.Г., Новоселова O.A. //- Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. - 2011. - №11.- С. 3-7.

13. Новоселова O.A. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации / Фролова О.П., Шинкарева И.Г., Новоселова O.A. // -Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. - 2011. -№11. - С. 8-12.

14. Новоселова O.A. Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией / Новоселова O.A. // - Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. -2011. -№11. - С. 27-28.

15. Новоселова O.A. Пути ограничения распространения социально-значимых инфекций среди больных ВИЧ-инфекцией / Фролова О.П., Новоселова O.A. // - 10 Ассамблея «Здоровье столицы» 15-16 декабря, Москва. -2011.-С. 42.

16. Новоселова O.A. Проблемы инфекций, передаваемых половым путем, у больных ВИЧ-инфекцией / Фролова О.П., Волик М.В., Новоселова O.A. II - 2 Международный конгресс Евро-Азиатской Ассоциации Дерматовенерологов 21-23 марта.-2012. -С. 114.

17. Новоселова O.A. Социально значимые заболевания у больных ВИЧ-инфекцией / Фролова О.П., Новоселова O.A. // - Сборник статей научно-практической конференции с международным участием, Социология медицины: наука и практика, Москва, 26-27 апреля. - 2012. - С. 173-174.

18. Новоселова O.A. Микозы у больных ВИЧ-инфекцией / Фролова О.П., Новоселова O.A., Волик М.В. // - Материалы докладов 3-го Съезда микологов России 10-12 октября «Современная микология в России», Москва. - 2012. - С. 510.

19. Новоселова O.A. Оказание противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией: единые подходы / Фролова О.П., Новоселова O.A. // -Здравоохранение. -2012. -№11. - С. 68-79.

20. Новоселова O.A. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации - фактор, замедляющий снижение заболеваемости туберкулезом / Фролова О.П., Шинкарева И.Г., Новоселова O.A. // - Медицинский альянс. - 2013. - №1. -С.50-54.

21. Новоселова O.A. Микозы, как вторичные заболевания ВИЧ-инфекции / Фролова О.П., Новоселова O.A. // - Успехи медицинской микологии. - 2013. -№11.-С. 222-224.

22. Новоселова O.A. Совершенствование технологии профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией / Новоселова O.A., Фролова О.П. // - Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. - 2013. -№12. — С.10-12.

23. Новоселова O.A. Состояние контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации, по данным персонифицированного учета / Фролова О.П., Новоселова О.А, Щукина И.В., Казенный А.Б. // - Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. — 2013. — №12. — С.19-25.

24. Новоселова O.A. Туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией как национальная проблема. / Фролова О.П., Полесский В.А., Новоселова O.A., Щукина И.В., Казенный А.Б. // - Туберкулез н болезни легких. - 2013. - №10. -С.9-12.

25. Новоселова O.A. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией: эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации, выявление и профилактика в современных условиях / Фролова О.П., Новоселова O.A., Щукина И.В., Стаханов В.А., Казенный А.Б. // - Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2013. - №4. — С. 44-48.

26. Новоселова O.A. Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией / Фролова О.П., Щукина И.В., Новоселова O.A., Волик М.В., Казенный А.Б., Белякова Н.В. // - Методические рекомендации. - 2014. - 41с.

27. Новоселова O.A. Состояние контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации, межсекторальное и межведомственное взаимодействие при организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией / Фролова О.П., Щукина И.В., Новоселова O.A., Волик М.В., В .А. Стаханов, А.Б. Казенный // - Туберкулез и болезни легких. - 2014. - №4. - С. 26-31.

Подписано в печать 17.09.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 140 Экз. Заказ № 2619-9-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39