Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-организационные подходы к обеспечению доступности первичной акушерско-гинекологической помощи на сельском врачебном участке

На правах рукописи

Приступа Евгения Михайловна

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ОБЕСПЕЧЕНИЮ ДОСТУПНОСТИ ПЕРВИЧНОЙ АКУШЕРСКО-ГИИЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА СЕЛЬСКОМ ВРАЧЕБНОМ УЧАСТКЕ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з МАР 2015 005559944

Москва 2015

005559944

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Успенская Ирина Владимировна - доктор медицинских наук, доцент. Официальные оппоненты:

Васильева Татьяна Павловна — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, главный научный сотрудник отдела медико-социальных исследований, мониторинга и курации ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Гроздова Татьяна Юрьевна — доктор медицинских наук, директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования г. Севастополя.

Ведущая организация: ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени H.A. Семашко»

Защита состоится «¿jf » (Х-пЛ&оЬ^ 2015 г. в« /у» часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.02 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Малая Трубецкая, д.8, стр. 1, НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте организации: www.mma.ru

Автореферат разослан «_» _2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Манерова Ольга Александровна

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Сохранение и укрепление репродуктивного здоровья граждан России - ведущий государственный приоритет, социальный фактор национальной безопасности. В посланиях Федеральному собранию 20132014 гг. Президент Российской Федерации В В. Путин решительно направил действия всех государственных структур на преодоление демографического кризиса, указав на обязательность государственного контроля за обеспечением доступности для россиян качественной медицинской помощи и развитием профилактической медицины (Путин В.В., 2013; 2014).

В этой связи Правительством страны проведены модернизационные реформы в здравоохранении: выстраивание «вертикали» в управлении и передача организационных полномочий с муниципального - на уровень субъектов РФ; укрупнение юридических лиц путем объединения медицинских организаций; переводом более 70,0 % мощностей на финансирование в систему обязательного медицинского страхования; применение эффективных методов оплаты медицинской помощи, в т.ч. по подушевому принципу; реализация государственных проектов и программ модернизации здравоохранения, что способствовало смещению акцента оказания медицинской помощи в общедоступное ресурсосберегающее первичное звено с усилением профилактики (Скворцова В.И., 2012; 2014).

В ходе модернизации, для повышения доступности акушерско-гинекологической помощи населению, целенаправленно сформирована трехуровневая система, развернута сеть межрегиональных перинатальных центров. При этом повышение доступности первичной акушерско-гинекологической помощи, оказываемой женщинам непосредственно на сельских врачебных участках (далее - СВУ), актуализируется в рамках первого уровня этой системы.

На селе, по данным статистики, проживает около Уз граждан страны, здоровье и потребление медицинской помощи которыми имеет важное социальное, политическое и экономическое значение. Тем более, что в городах доля «затратоем-кого», в части потребления медицинской помощи, пожилого и старого населения

составляет около 16,0%, тогда как в сельской местности - более 25,0% (Щепин О.П., 2009; Хоменко И.А., 2010; Баландин Д.А., 2012).

Не смотря на большое количество исследований здоровья жителей сельской местности и организации акушерско-гинекологической помощи на селе, в условиях реформирования здравоохранения актуальны комплексные исследования первичной акушерско-гинекологической помощи (далее - ПАГП), с оценкой доступности последней для сельских жителей непосредственно на СВУ.

Цель исследования. На основании комплексного социально-гигиенического исследования дать научную оценку доступности первичной акушерско-гинекологической помощи (ПАГП) на сельском врачебном участке (СВУ) и обосновать мероприятия по совершенствованию ПАГП на селе.

Задачи исследования.

1. Дать социально-гигиеническую характеристику группам женщин, территориально прикрепленным к СВУ.

2. Выявить различия гинекологической заболеваемости и обращаемости жительниц села за ПАГП по территориально-участковому принципу.

3. Разработать программу медико-социологического исследования по оценке доступности и удовлетворенности ПАГП.

4. Оценить доступность и удовлетворенность сельских жительниц ПАГП в динамике: до и в условиях модернизации регионального здравоохранения.

5. Определить медико-организационные подходы обеспечения доступности ПАГП на СВУ.

Научная новизна в том, что:

• проведено комплексное социально-гигиеническое исследование организации, доступности и удовлетворенности ПАГП на СВУ в условиях модернизации здравоохранения;

• дана социально-гигиеническая характеристика, выявлен уровень гинекологической заболеваемости и обращаемости за ПАГП женщин, территориально прикрепленных к СВУ;

• выявлены различия структуры гинекологической заболеваемости, репродуктивного здоровья и обращаемости женщин различных возрастных групп, территориально прикрепленных к СВУ с различными моделями оказания ПАГП;

• дана оценка стоимостной доступности ПАГП на СВУ в зависимости от способа ее оплаты и источника финансирования;

• разработана и внедрена программа медико-социологического исследования доступности и удовлетворенности сельских жительниц ПАГП;

• выявлены основные факторы, определяющие уровень доступности и удовлетворенности сельских жительниц ПАГП;

• дана оценка результативности и эффективности модернизационных реформ здравоохранения с учетом тенденций в уровне доступности ПАГП на селе;

• дан алгоритм санитарно-гигиенического образования сельских жительниц разных возрастных групп.

Теоретическая значимость работы заключается: в разработке и внедрении программ:

комплексного социально-гигиенического исследования ПАГП на СВУ; медико-социологического исследования доступности и удовлетворенности ПАГП жительниц села; в формировании социально-гигиенических «портретов» сельских женщин; в разработке медико-организационных подходов к обеспечению доступности ПАГП на СВУ

Практическая значимость работы. Результаты исследования, имеющие важное научно-практическое значение для решения проблемы совершенствования организации ПАГП на селе, позволили:

- выявить современную структуру гинекологической заболеваемости на селе;

- дать оценку доступности и удовлетворенности сельских жительниц ПАГП;

- выявить определяющие факторы и тенденции изменения доступности и удовлетворенности сельских женщин ПАГП при модернизации здравоохранения;

- оценить эффективность и результативность модернизационных реформ;

- обосновать пути совершенствования организации ПАГП для повышения ее доступности, с практическими рекомендациями по вопросам репродуктивного здоровья и формирования стереотипа здорового образа жизни на селе.

Методология и методы исследования: комплекс социально-гигиенических методов, в т.ч. статистический, с выкопировкой данных из первичной документации, контент-анализ литературных источников, математический и аналитический методы, социологический метод и метод экономического анализа.

Внедрение в практику. Внедрена Программа медико-социологического исследования доступности и удовлетворенности сельских жительниц первичной акушерско-гинекологической помощью (акт внедрения ГБУ РО «Рязанская ЦРБ», 2014, ГБУ РО «Шиловская ЦРБ», 2014, ТФОМС Рязанской области, 2014).

ТФОМС Рязанской области применены материалы диссертации для расчета объемов финансирования территориальной программы ОМС 2011-2012 гг. и определения технологии оплаты ПАШ в «Регламенте взаимодействия участников обязательного медицинского страхования по оплате медицинской помощи в Рязанской области» в части «Порядка подушевого финансирования первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях» и «Порядка определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях» (акт внедрения ТФОМС Рязанской области, 2013).

Внедрены «Методические рекомендации по санитарно-гигиеническому образованию женщин, проживающих в сельской местности, по вопросам репродуктивного здоровья и формированию стереотипа здорового образа жизни», разработанные в соответствии с порядками оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденными МЗ РФ (акт внедрения Министерства здравоохранения Рязанской области, 2013; акты внедрения: ГБУ РО «Женская консультация № ]», 2013; ГБУ РО «Скопинская ЦРБ», 2014; ООО «Медэксперт, 2014; ООО «Первый медицинский центр»).

Внедрены материалы диссертации в учебный процесс, использованы при подготовке учебных занятий для студентов и слушателей факультета последи-

штомного обучения по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение» (акт внедрения РязГМУ, 2014).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

• областной научно-практической конференции общества акушеров-гинекологов «Материалы форума «Мать и дитя» (2013 г.);

• научно-практических конференциях «Молодых ученых» ГБОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России (2010 г., 2014 г.);

•ежегодных научно-практических конференциях ГБОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России (2011-2012 гг.);

•научно-практической конференции: «20-летний опыт и стратегия преобразований территориальной системы обязательного медицинского страхования», Территориального фонда ОМС Рязанской области (2013 г.);

•всероссийской научно-практической конференции «Здравоохранение: образование, наука, инновации», посвященной 70-летию основания ГБОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России (2013 г.);

• 17-й всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», посвященной 70-летию основания ГБОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России (2013 г.);

• научно-практической конференции «Инновации в оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» Территориального фонда ОМС Рязанской области (2014 г.).

Личный вклад автора. Автором разработаны программа комплексного социально-гигиенического исследования и программа по оценке доступности и удовлетворенности сельских жительниц ПАГП; организован и лично проведен опрос женщин-респондентов; осуществлен сбор, статистическая и компьютерная обработка первичного материала; проведен анализ обобщенных данных; сформулированы выводы и даны практические рекомендации; оформлены результаты исследования и представлены в виде диссертационной работы.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные

положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1,3 и 6 паспорта общественного здоровья и здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Обоснование среднестатистических социально-гигиенических «портретов» женщин, территориально прикрепленных к СВУ.

2. Сравнительная оценка заболеваемости и обращаемости сельских жительниц на СВУ с различными моделями оказания ПАГП.

3. Оценка доступности и удовлетворенности сельских жительниц ПАГП, с динамикой в условиях модернизации регионального здравоохранения.

4. Медико-организационные подходы обеспечения доступности ПАГП на СВУ и санитарно-гигиенического образования в части репродуктивного здоровья и формирования стереотипа здорового образа жизни на селе.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 38 рисунками, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 212 источников, в том числе 163 отечественных и 49 зарубежных авторов.

Содержание работы. Во введении обоснована актуальность темы, указаны цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен контент-анализ литературы по вопросам здоровья женщин, проживающих на селе, их заболеваемости, медицинской активности и репродуктивного поведения, организации и обеспечения доступности ПАГП.

Во второй главе представлена программа исследования, этапы выполнения, материалы и методы исследования. Использовался системный подход при постановке задач исследования и определении плана действий по оценке ПАГП на СВУ, в целях получения на выходе системного эффекта путем оптимизации организации для обеспечения доступности ПАГП на селе. Исходя из общей теории

систем, организация ПАГП - как элемент более общей системы (организации ПМСП) и как самостоятельная система - изучалась в качестве объекта управления на региональном уровне (рисунок 1).

Для оценки доступности и удовлетворенности женщин ПАГП автором была разработана «Программа медико-социологического исследования доступности и удовлетворенности женщин, проживающих в сельской местности, оказанием первичной акушерско-гинекологической помощи на сельском врачебном участке», представляющая собой самостоятельную научную разработку с обоснованием проблемы исследования, цели, задач, плана подготовки и проведения медико-социологического исследования, с определением объектов и методов исследования, с логическим анализом (с интерпретацией, операциональным определением) основных применяемых понятий, логической структурой инструментария сбора первичной медико-социологической информации, схемой компьютерной обработки информации и инструментарием медико-социологического исследования. В программе выдвинуты для доказательства гипотезы: основная, дополнительная и гипотеза-следствие. Внедрение программы позволило оценить доступность и удовлетворенность сельских жительниц ПАГП.

Проведен анализ объемов и стоимости ПАГП, материально-технических, финансовых и кадровых ресурсов медицинских организаций (МО), изучен уровень их фондооснащенности и фондовооруженности медицинских работников. Дана социально-гигиеническая характеристика жительниц села. Изучено репродуктивное поведение и здоровье женщин, прикрепленных к СВУ с различным образовательно-квалификационным уровнем специалистов. С использованием разработанной автором «Анкеты для изучения здоровья и репродукции женщин, проживающих в сельской местности» проведен анонимный опрос женщин, проходящих профилактический осмотр, и гинекологических больных. Респондентами добровольно заполнялась 1 часть анкеты, специалистом (акушером-гинекологом, акушеркой) - 2 часть, на основании медицинской документации.

ОРГАНЫ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ РЕГИОНА

(Минздрав Рязанской области, ТФОМС Рязанской области)

ВХОД В СИСТЕМУ (ресурсы, нормативы, показатели)

■ Численность женского населения, заболеваемость общая и гинекологическая, инвалидность.

• Федеральные нормативы объемов и стоимости ПАГП (гарантии государства).

■ Региональные нормативы объемов и стоимости ПАГП (потребность в ПАШ «-» финансовые возможности субъекта РФ).

■ Принципы планирования затрат и стоимость ПАГП.

• Муниципальные МО и источники их финансирования - МУЗ.

■ Традиционные способы оплаты ПАГП.

• Ресурсы МО, оказывающих ПАГП на СВУ (кадры, финансы и др.).

■ Саиитарно-просветительская работа на селе.

■ Удовлетворенность населения ПМСП.

X

МО с ПАГП на СВУ (процессы)

Модернизационные процессы:

■ изменение типа (статуса) МО, оказывающих ПАГП - на ГБУ РО;

■ изменение источника финансирования МО путем включения в ОМС;

■ одноканальность финансирования;

• изменение планирования затрат со сметного на принцип «за выполненные объемы ПАГП»;

• медицинская экспертиза выполненных объемов ПАГП;

■ утверждение стоимости (тарифа) посещения (обращения);

■ внедрение подушевого способа оплаты ПАГП.

Процессы определения:

■ моделей организации ПАГП на СВУ;

■ направлений и методов снижения гинекологической заболеваемости на селе;

• уровня удовлетворенности и доступности ПАГП на СВУ;

• уровня санитарно-гигиенического образования женщин на селе.

X

ВЫХОД ИЗ СИСТЕМЫ (результаты)

Разработка и внедрение «Программы медико-социологического исследования доступности и удовлетворенности ПАГП». Оценка факторов влияющих на доступность ПАГП (временнбй, стоимостной, транспортной и др.) на СВУ с разными моделями ее организации.

Оценка тенденций изменения уровня доступности ПАГП на СВУ в условиях модернизации здравоохранения. Рекомендации комплекса организационных мероприятий по совершенствованию ПАГП в целях повышения ее доступности в сельской местности. Разработка и внедрение «Методических рекомендаций по санитарно-гигиеническому образованию сельских женщин». 1 Обоснование медико-организационных подходов к обеспечению доступности ПАГП на СВУ.

Рис. 1. Организация ПАГП на СВУ - системный объект управления в условиях модернизации регионального здравоохранения.

За генеральную совокупность была принята численность женского населения Рязанского муниципального района Рязанской области на 01.01.2010 в возрасте 15 лет и старше, в количестве 19935 человек. Выборочная совокупность определялась простой бесповторной выборкой. Необходимый объем выборочной совокупности (п) составивший 432 ед., определен математическим методом, на основе научных данных: по доле женщин (3,8%), полностью не удовлетворенных ПАГП, оказываемой в амбулаторных условиях по месту жительства [Мингалева Н.В., 2008]; при уровне доверительной вероятности Р,=0,999, доверительном коэффициенте 1=3,3, Д—3, размере неточности, который не должен превышать 3,0%, уровне значимости а=0,001. Распределение респондентов по возрастным группам достоверно соответствовало генеральной совокупности россиянок изучаемых возрастных групп, проживающих на селе (р<0,01).

Объектом исследования явились женщины старше 15 лет, которым оказывается лечебно-профилактическая акушерско-гинекологическая помощь (в части гинекологической помощи) на территории врачебных участков с различным образовательно-квалификационным уровнем специалистов.

В рамках системного подхода, для обеспечения достоверности оценки влияния модернизации здравоохранения на организацию, доступность и удовлетворенность ПАГП, учитывая максимум активности модернизационных реформ в период с середины 2011 г. до середины 2012 г., статистическое наблюдение проводилось: в дореформенный период (2010 г.), когда методом случайного отбора было опрошено 432 респондента - контрольная группа; и в условиях модернизации (2012 г.), когда была сформирована опытная группа с использованием методики «копи-пара» по пяти основным признакам (п=5): по полу, возрасту, уровню образования, месту проживания и модели оказания ПАГП - всего 150 копи-пар.

При этом под «модернизацией здравоохранения» нами понимался весь комплекс неразрывно связанных во времени модернизационных реформ (рисунок 2).

В экспертной оценке организации ПАГП на СВУ, проводимой методом опроса специалистов, оказывающих ПАГП в изучаемом сельском районе, с использованием разработанной автором «Анкеты медицинского работника», опро-

шены квалифицированные медработники: 24 - в 2010 г. и 20 - в 2012 г. Общий объем материалов и первичной документации, использованных в ходе научного исследования составил 1359 ед. (таблица. 1).

Модернизация здравоохранения

выстраивание «вертикали» управления здравоохранением - путем передачи организационных полномочий с муниципального — на уровень объекта РФ

расширение самостоятельности МО, в т.ч. по привлечению внебюджетных средств -путем изменения тина (юридического статуса)

Г \

укрупнение МО (юридических лиц) путем присоединения маломощных МО

переход на одноканальное финансирование преимущественно из 1 источника -путем включения . большинства МО в систему ОМС

V.

привлечение дополнительных доходов - путем

реализации ПНП «Здоровье» и программы модернизации здравоохранения

внедрение прогрессивных способов оплаты медицинской помощи, в т.ч. первичном звене — по подушевому

принципу

Рис. 2. Схема понятия «модернизация здравоохранения» как комплекса модерни-зационных реформ, используемого в комплексном исследовании.

Таблица 1

Перечень и объем материалов и первичной документации_

№ п/п Наименование методов исследования и первичных документов" Количество единиц

1. Изучение отечественной и зарубежной литературы по теме исследования [контент-анализ]. 226 источников

2. Анализ гинекологической заболеваемости в Рязанском районе, в целом в Рязанской области [годовые отчеты и сводные годовые отчеты по ф. №30, ф. №47]. 7 документов

3. Анализ данных из первичной медицинской документации [амбулаторные карты, ф. №074/у] 432 амбулаторные карты

4. Анализ деятельности МО Рязанского района, МО Рязанской области [годовые отчеты и сводные годовые отчеты по ф. №14-Мед, ф. №6?, ф. ПГ1. 12 документов

5. Анализ финансирования МО Рязанского района, МО Рязанской области [годовые отчеты и сводные годовые отчеты по ф. №0503127, ф. №14-Ф]. 6 документов

6. Изучение способов оплаты ПАГП [«Положение о способах оплаты медицинской помощи в системе ОМС», 2010-2011 гг.; «Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования по оплате медицинской по- 6 документов (в т.ч. редакции)

мощи в Рязанской области», 2012 г.].

7. Изучение тарифной политики в системе ОМС [«Соглашение (генеральное) о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области», 2010-2012 гг.]. 3 документа (редакции)

8. Оценка тарифов на оплату ПАГП в сельских районах, в Рязанской области [стоимость посещения (обращения), величина подушевого норматива финансирования, 2010-2012 гг.]. 42 документа

9. Разработка, сбор, обработка и системный анализ «Анкет для изучения здоровья и репродукции женщин, проживающих в сельской местности». 432 анкеты, 2010 г.; 150 анкет, 2012 г.

10. Разработка, сбор, обработка и системный анализ «Анкет медицинского работника». 24 анкеты, 2010 г; 20 анкет, 2012 г.

В третьей главе дана социально-гигиеническая характеристика с оценкой репродуктивного поведения, соматического и репродуктивного здоровья сельских жительниц, прикрепленных к СВУ по территориально-участковому принципу. Результаты этой работы нашли свое отражение в формировании среднестатистических социально-гигиенических «портретов» по основным возрастным группам:

- в возрасте до 20 лет - девушки с низкой культурой полового поведения, вредными привычками (курящих - 34,6%, употребляющих алкоголь - 84,6%), в раннем возрасте (до 18 лет) начинающие половую жизнь (63,5%);

- репродуктивного возраста - часто не замужняя (разведена, 33,0%), с низким уровнем дохода (около 6000 руб. на человека), занята тяжелым физическим трудом с наличием профессиональных вредностей, с вредными привычками (в 50,0% случаев), с раннего возраста ведущая нерегулярную половую жизнь, не применяющая современных средств контрацепции (в 41,8% случаев), страдающая хроническими гинекологическими заболеваниями (в 50,1% случаев);

- 60 лет и старше - одинокая женщина-инвалид (в 45,1%случаев) с низким уровнем образования и дохода (в 53,5% случаев), большую часть времени занимающаяся тяжелым физическим трудом, часто болеющая, с хронической гинекологической патологией (в 33,2% наблюдений), менее чем в 1Л случаев имеющая

возможность получить квалифицированную врачебную акушерско-гинекологическую помощь.

С учетом уровня оказания ПАГП, этапности и маршрутизации пациентов, автором были определены две преимущественные модели организации ПАГП женщинам, прикрепленным к СВУ, что в диссертации представлено в виде уникальных блок-схем.

Так, модель 1 включает 2 подуровня:

1) первичная доврачебная помощь оказывалась на СВУ медработником со средним специальным образованием - акушеркой фельдшерско-акушерского пункта (ФАП), врачебной амбулатории или участковой больницы;

2) первичная врачебная акушерско-гянекологическая помощь оказывалась врачом акушером-гинекологом ЦРБ.

Модель 2 не включает второго подуровня: первичная врачебная акушерско-гинекологическая помощь оказывалась на СВУ медицинским работником с высшим образованием — врачом акушером-гинекологом во врачебной амбулатории, районной (участковой) больнице; при этом нет обращений к врачу акушеру-гинекологу ЦРБ или врачам выездных консультативных бригад.

Выявлены достоверные различия в уровне и структуре гинекологической заболеваемости, репродуктивном здоровье и контрацептивном поведении женщин, территориально прикрепленных к СВУ с различными моделями оказания ПАГП (р<0,001) (таблица 2).

В четвертой главе даны результаты изучения доступности и удовлетворенности ПАГП. Выявлен низкий уровень обращаемости жительниц села за первичной медицинской помощью. Респонденты с СВУ 1 модели организации ПАГП, достоверно реже посещают специалиста и проходят ежегодные профилактические медосмотры, чем 2 модели: 44,8% и 72,9% женщин, соответственно (р<0,01).

Таблица 2

Преимущества 2 модели организации ПАГП на СВУ_

Наименование показателя 1 модель 2 модель при 2 модели «-» - ниже, «+»- выше

А 1 2 3 (гр.2-гр.1) / гр.1 *100

Осложнения беременности, % 50,8 18,3 -64,0

Медицинские аборты в анамнезе, % 62,4 41,9 -32,9

Медицинские аборты в анамнезе у девушек в возрасте до 20 лет, % 41,7 0,0 -100,0

Самопроизвольные аборты в анамнезе, % 20,3 8,7 -57,1

- из них обследовались и лечились по поводу невынашивания беременности, % 21,9 77,8 255,3

Не предохранялись от нежеланной беременности, % 43,6 И,6 -73,4

- в т.ч. девушки в возрасте до 20 лет, % 83,3 11,1 -86,7

Отягощенный гинекологический анамнез, % 89,6 60,2 -32,8

Доля женщин репродуктивного возраста, перенесших воспалительные заболевания половых органов, % 47,0 23,2 -50,6

Гинекологическая заболеваемость по данным профилактических осмотров, на 1000 женщин 479 318 -33,6

Определена структура факторов, снижающих обращаемость сельских жительниц за ПАГП: отдаленность ПАГП от места жительства - 31,3% и 19,2%, отсутствие свободного времени - 10,0% и 24,4%; отсутствие жалоб - 24,1% и 36,8%, мнение о необязательности профмедосмотра - 29,5% и 19,6% респондентов с СВУ 1 и 2 модели, соответственно (рисунок 3).

Наиболее низкая обращаемость за ПАГП выявлена среди женщин в возрасте 60 лет и старше, проживающих в удаленных от районного центра поселениях с неразвитой инфраструктурой: лишь каждая 10 женщина ежегодно посещала специалиста, а 33,3% - не обращались за ПАГП более 10 лет.

Нами выявлена низкая медицинская активность жительниц села, низкий уровень охвата профилактической работой. В дореформенный период (анонимное анкетирование 2010 г.) имелась острая потребность женщин всех возрастных групп в санитарно-гигиеническом образовании. Большинство респондентов

(89,7%) не получало и остро нуждалось в регулярном доступном информировании о своем здоровье. Более высокий уровень удовлетворенности ПАГП отмечен в 2010 г. на СВУ 2 модели - 91,6%, по сравнению с СБУ 1 модели, где более Уз женщин (34,7%) не удовлетворено оказанием ПАГП.

□ стесняюсь

□ удалена матка

И не удовлетворена работой медперсонала

□ не считаю профосмотр обязательным

□ нет времени

□ нет жалоб

И требуется дальняя поездка

Рис. 3. Структура факторов, снижающих обращаемость за ПАГП на СВУ.

Методом сравнительного анализа удовлетворенности сельских жительниц ПАГП на СВУ в период до (2010 г.) и в условиях (2012 г.) модернизации здравоохранения было установлено: в 2012 г. не удовлетворено 25,8% респондентов на СВУ 1 модели, что на 8,9% ниже аналогичного показателя 2010 г., при этом удовлетворенность ПАГП респондентов на СВУ 2 модели неизменно высока. В целом удовлетворенность ПАГП в среднем на всех СВУ изучаемого сельского района в период модернизации здравоохранения (2012 г.) увеличилась на 8,8%.

Выявлено, что по сравнению с показателями 2010 г., в условиях модернизации (2012 г.) обращаемость за доврачебной акушерско-гинекологической помощью на СВУ 1 модели достоверно повысилась (р<0,01), что подтверждает повышение доступности медицинской помощи. Так, доля женщин, регулярно проходящих гинекологический профосмотр, увеличилась на 16,9%.

] 0Ц%

90% 80% 70% -60% 50% 40% 30% -20% 10% 0%

итш\

ц 29,1 ********

10,0

:.!и;

1 модель организации ПАГП на СВУ

♦♦♦♦♦♦♦♦ к19*1 и

24,4

; .36,8 шш - . >-5 >

19,2

2 модель организаци ПАГП на С1

При экспертной оценке организации ПАГП на СВУ, большая часть экспертов-медиков (83,3%) определила факторы, снижающие доступность: отсутствие лабораторно-диагностического и иного оборудования (45,8%), низкий уровень оплаты труда (25,0%), нехватка медицинских кадров (20,8%), редкие выезды бригад специалистов (4,4%), недостаточность санпросветработы с населением (4,0%).

Экспертами в дореформенный период (2010 г.) дана неудовлетворительная оценка профилактической работе при оказании ПАГП: 29,2% экспертов считают, что ежегодный охват женщин профилактическими осмотрами составляет не более 30,0-50,0%, более - от 50,0 до 100,0% и 16,7% экспертов, из состава средних медицинских работников, указали на крайне низкую долю охвата - менее 30,0%. При этом большинство экспертов отметили, что сами не уделяли должного внимания просветительской работе: 35,0% - не проводили никогда, 48,3% не проводили в полном объеме и только 16,7% проводили ее активно; негативные факторы - недостаточность времени, методической литературы и отсутствие контроля «сверху». Подавляющее большинство экспертов указало на возможность активизации санитарно-просветительской работы за счет административных мер.

Важной составляющей модернизации здравоохранения является изменение с 2012 г. источника финансирования ПАГП в части оказания доврачебной помощи, за счет перевода ФАП (участковых больниц и др.) на финансирование в ОМС. Всеми категориями экспертов отмечено повышение финансирования ФАП и оплаты (стоимостной доступности) ПАГП в ОМС, что выразилось в улучшении обеспечения лекарственными препаратами, перевязочными средствами, расходными материалами и мягким инвентарем: доля экспертов, указавших на организационные, в т.ч. экономические, недостатки при оказании ПАГП на СВУ, снизилась в 2012 г. на 8,3%, по сравнению с показателями 2010 г.

В пятой главе дана оценка эффективности модернизации здравоохранения (экономический, медицинский и социальный аспекты) с точки зрения повышения доступности медицинской помощи в первичном звене.

Так, при изучении бюджетных расходов на организацию ПМСП на селе, было установлено, что в 2008-2010 гг. за счет дополнительных федеральных средств

проекта «Здоровье», а с 2011 г. - программы модернизации здравоохранения, значительно увеличены расходы на финансирование амбулаторного звена, в соответствии с целями этих программ направляемые на оплату труда медицинских работников, в 2012 г. - для выполнения «дорожной карты», согласно Указу Президента РФ от 07.05.2012 № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» (рисунок 4).

10Ü0Ü0.0 - --S~1 fP

90000.0 ----— все! О 1>;к\одов------------------------ - — _ ........

200R 200') 2010 20 11 2012

Рис. 4. Динамика основных расходов на первичную медицинскую помощь (на примере типичного сельского района), в тыс. руб.

В рамках модернизации здравоохранения за период 2011-2012 гг. более, чем на 40,0 млн. руб. повысилась материально-техническая оснащенность ФАН и других МО, оказывающих ПАГП в сельских районах области, с включением их в качестве структурных подразделений в состав государственных бюджетных учреждений. При этом, реструктуризация сети, направленная в 2011 г. на сокращение 165 (23,7%) ветхих, не укомплектованных специалистами и расположенных в малонаселенных пунктах (менее 100 чел.) ФАП, обеспечила эффективное использование ресурсов, с сохранением в регионе 85,0% объемов доврачебной АГП; с 2012 г. 94,6% сохраненных объемов этой помощи оплачивается в системе ОМС.

В то же время, выявлено снижение на 4,3 % в 2012 г. укомплектованности ФАП средними медицинскими работниками - до 91,2% (в 2011 г. - 95,5%). На СВУ изучаемого сельского района также отмечено снижение количества физических лиц акушерок и уровня укомплектованности данных должностей, что харак-

терно для региона в целом, и объясняется «постарением» данного контингента работников с переводом части работающих пенсионеров (по их заявлениям) на 0,5 должности по совместительству.

Тем не менее, мероприятия по реализации программы модернизации регионального здравоохранения достоверно определили повышение объемов доврачебной ПАГП, в т.ч. при проведении гинекологических осмотров (р<0,01), что подтверждает эффективность использования сохраненного кадрового потенциала.

В 2012 г. в ходе модернизации здравоохранения, с целью повышения эффективности использования ресурсов системы ОМС, был внедрен прогрессивный способ оплаты ПМСП — по подушевому нормативу, в т.ч. ПАГП - по подушевому нормативу ПАГП, что способствовало развитию профилактики в первичном звене. При этом, уменьшились объемы врачебной ПАГП за счет снижения обращаемости населения по поводу заболеваний, но доля профилактических посещений в 2012 г. увеличилась на 7,0 %. Среди женщин, не обращавшихся за ПАГП более 10 лет, более 'Л осмотрены в 2012 г. на СВУ. Значительное повышение доступности и удовлетворенности ПАГП на СВУ связано с модернизационными реформами в здравоохран/нии. Приведены типичные примеры отзывов женщин, реагирующих на положительные изменения в оказании ПАГП на СВУ.

Установлена положительная зависимость доступности ПАГП и удовлетворенности ею сельских женщин, территориально прикрепленных к СВУ, от результатов модернизационных реформ здравоохранения, обеспечивших повышение уровня финансирования и внедрение эффективных способов оплаты ПАГП в системе ОМС; оснащение оборудованием и проведение ремонтных работ в МО; установление экспертного контроля в системе ОМС за работой ФАП, структурно включенных в состав центральных районных больниц (р<0,01).

В заключении автором в обобщенном виде представлены результаты диссертации, согласно поставленной цели и задачам исследования.

Выводы.

1. При социально-гигиенической характеристике женщин, территориально прикрепленных к СВУ, были сформированы среднестатистические социально-

гигиенические «портреты» основных возрастных групп сельских жительниц, характеризующиеся различным семейным положением, отношением к репродуктивному здоровью и образу жизни, участием в трудовой деятельности, соматической и гинекологической заболеваемостью.

2. Определены две модели организации ПАГП на СВУ: 1 -я модель имеет 2 подуровня: первый - доврачебная АГП на СВУ, оказываемая акушеркой; второй -врачебная АГП, оказываемая акушером-гинекологом в ЦРБ или на выезде консультативной бригады; 2-я модель не предполагает обращение в ЦРБ, т.к. ПАГП оказывается врачом акушером-гинекологом на СВУ.

3. Выявлены следующие достоверные различия (р<0,01) в группах сельских жительниц, прикрепленных к СВУ с 1 и 2 моделями организации ПАГП:

- гинекологическая заболеваемость выше у женщин на СВУ 1 -й модели, чем 2-й модели: 479±18,7 и 318±16,5 на 1000 респондентов, соответственно (р>0,001);

- достоверно чаще регулярно наблюдаются у специалиста женщины с СВУ 2 модели, чем первой: 72,9% и 44.8% женщин, соответственно, (р<0,01);

-более 'Л женщин фертильного возраста (62,4%) с СВУ 1 модели имеют в анамнезе медицинские аборты, с СВУ 2 модели только 46,1%;

- каждая вторая женщина с СВУ 1 модели не применяла контрацепции, причем более Уз из них - в связи с не информированностью о существующих методах и средствах контрацепции, с СВУ 2 модели - всего 11,6%.

4. Разработана и внедрена программа медико-социологического исследования доступности и удовлетворенности ПАГП на селе, по результатам которой:

- выявлен низкий уровень обращаемости, не зависимо от модели организации ПАГП, у сельских жительниц в возрасте 60 лет и старше: всего 1 из 10 женщин, проживающих в удаленных от центра районах с неразвитой инфраструктурой, ежегодно посещала специалиста, 15,6% - проходили профилактический гинекологический осмотр с периодичностью 1 раз в 1-3 года, 18,9% - 1 раз в 3-5 лет, 22,2% - 1 раз в 5-10 лет, при этом - 33,3% не обращались за ПАГП более 10 лет;

-установлено, что достоверно более высокий уровень удовлетворенности ПАГП - на СВУ 2 модели (91,6%), при этом более Уз женщин с СВУ 1 модели не удовлетворены организацией ПАГП (р<0,01);

- выявлены факторы, влияющие на доступность и удовлетворенность ПАГП на СВУ, с различной структурой ранжирования основных факторов в возрастных группах: женщины старших возрастных групп в основном не требовательны к образованию специалиста, но чаще не удовлетворены удаленностью ПАГП от места проживания; респонденты других возрастных групп, напротив, в оценке удовлетворенности ПАГП большее значение придают образованию лечащего специалиста, чем его удаленности от места жительства.

5. Установлено, что мероприятия по модернизации регионального здравоохранения результативны и эффективны в части повышения доступности ПАГП:

в экономическом аспекте - повышение уровня расходов системы ОМС за 2011-2012 гг., за счет дополнительных доходов по целевой программе модернизации на сумму 5,9 млрд. руб.; увеличение стоимости территориальной программы ОМС в 2011-2012 гг. на 40,3-44,9%, в т.ч. в связи с поэтапным включением в систему ОМС МО, оказывающих ПАГП, с дополнительными объемами медпомощи; снижение дефицита стоимости территориальной программы ОМС с -31,0% в 2010 г. по -2,06% в 2011 г. и до профицита +3,12% в 2012 г.; повышение тарифов на оплату посещений акушерок на ФАП на 23,0%: с 81,1 руб. в 2010 г. до 99,78 руб. на конец 2012 г.;

в медицинском аспекте - увеличение обращаемости за доврачебной ПАГП на 16,9%, в т.ч. в части профилактических медосмотров с 45,5% до 56,4%, увеличение доли профилактических посещений в структуре обращаемости за ПАГП на 7,0%), увеличение количества женщин, использующих эффективную контрацепцию (ВМС, гормональная) - на 43,0%, охвата беременных женщин обследованием на ИППП с 85,0% до 100,0%, пренатальным скринингом - на 11,0 %; при снижении количества и удельного веса преждевременных родов в 3 раза и самопроизвольных абортов в 1,5 раза;

в социальном аспекте - снижение обращаемости по вопросам, связанным с нарушением прав и законных интересов застрахованных, снижение доли обосно-

ванных жалоб в структуре обращений в системе ОМС в 10 раз, при увеличении показателей удовлетворенности ПАГП сельских жительниц на 8,8%.

6. По экспертной оценке основные факторы, определяющие недостаточность проведения санитарного просвещения на темы репродуктивного здоровья на селе — недостаточность у специалистов времени и методической литературы; подавляющее большинство экспертов отметили, что они не уделяют должного внимания просветительской работе: только 16,7% - проводили ее активно и в полном объеме, 48,3% - проводили ее не в полном объеме, а 35,0% - не проводили никогда; при этом по экспертной оценке активизация санитарного просвещения на селе возможна с использованием административных мер, без привлечения дополнительных финансовых средств.

Практические рекомендации. Результаты комплексного исследования рекомендуются к использованию органами управления здравоохранением и ОМС:

- для разработки региональных проектов и программ по повышению доступности ПАГП в сельской местности, в т.ч. с применением социологических методов (опрос, анкетирование) для «обратной связи» и методов экспертной оценки;

- в целях организации динамического наблюдения в малонаселенных сельских пунктах предлагается модель-алгоритм совершенствования ПАГП на СВУ с помощью выездных акушерско-гинекологических бригад, алгоритм которой детально представлен в диссертации (рис. 7);

- использовать «Программу медико-социологического исследования доступности и удовлетворенности женщин, территориально прикрепленных к СВУ,

оказанием первичной акушерско-гинекологической помощи» при углубленных исследованиях доступности и удовлетворенности ПАГП;

- применять подушевой способ оплаты ПАГП;

- экстраполировать на соседние регионы разработанные автором «Методические рекомендации по санитарно-гигиеническому образованию сельских женщин по вопросам репродуктивного здоровья и формированию стереотипа здорового образа жизни» с алгоритмами, содержащими пошаговые инструкции проведения работы по гигиеническому воспитанию с различными категориями женского населения, внедрение которых в практику изучаемого района на 35,6% повысило использование эффективной контрацепции.

г

План оздоровительных и реабилитационных мероприятий, выявление недостатков в проведении профосмотров, планирование сроков следующего выезда

Главный акушер-гинеколог района

Обратная связь (отчетность, жалобы населения, социологические опросы и др.)

Формирование графика выезда бригады специалистов из НРБ

Контроль за осуществлением выездов бригад специалистов и проведением осмотров

список (количество) женщин, нуждающихся в консультации

список (количество) женщин, не проходивших профосмотр более 1 года

список женщин, особенно редко посещающих специалиста

Акушерка ФАП, вра чебной амбулатории

Информирование женского населения о дате прибытия выездной бригады, подготовка документации

Сведения о проф. осмотрах женского населения СВУ

Рис. 7. Алгоритм организации ПАГП на СВУ с использованием выездных специализированных акушерско-гинекологических бригад.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Чикин, В. Г. Анализ результатов профилактических осмотров женщин, проживающих в сельской местности [Текст] / В.Г. Чикин, Е.М. Приступа // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы к 13-й Респ. науч.-практ. конф. / под ред. засл. работника высш. шк., проф. В.А. Кирюшина. - Рязань: РязГМУ, 2009. - Вып.13. - С. 119-122.

2. Приступа, Е.М. Особенности репродуктивного поведения и здоровье женщин, проживающих в сельской местности [Текст] / Е.М. Приступа // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. - 2010. - № 3. - С. 37-41.

3. Успенская, И В. Анализ причин отказа от госпитализации женщин, проживающих в сельской местности, при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза [Текст] / И.В. Успенская, В.Г. Чикин, Е.М. Приступа // Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста: материалы науч. - практ. конф. - Рязань: РИО РязГМУ, 2010. - С. 180-182.

4. Успенская, И.В. К вопросу о доступности гинекологической помощи в сельской местности [Текст] / И.В. Успенская, В.Г. Чикин, Е.М. Приступа // Материалы ежегодной науч. конф. РязГМУ. - Рязань, 2010. - С. 231-233.

5. Чикин, В.Г. Эффективность профилактических осмотров в выявлении онкологической заболеваемости репродуктивной системы женщин в сельской местности [Текст] / В.Г. Чикин, Е.М. Приступа, JI.O. Замахина // Гормонозависимая опухолевая патология: межрегион, сб. науч. тр. / под ред. проф. Е.П. Куликова. - Рязань: ГУП РО «Рязанская областная типография», 2010.-С. 127-130.

6. Успенская, И.В. Доступность гинекологической помощи для пожилых женщин в сельской местности [Текст] / И.В. Успенская, Е.М. Приступа // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2011. - № 3. - С. 43-46.

7. Успенская, И.В. Качество жизни и доступность медицинской помощи для пожилых женщин в сельской местности [Текст] / И. В. Успенская, Е.М. Приступа // Материалы ежегодной науч. конф. РязГМУ. - Рязань, 2011. - С. 229-231.

8. Успенская, И.В. Социально-гигиеническая характеристика и здоровье женщин, проживающих в сельской местности [Текст] / И.В. Успенская, Е.М. Приступа // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. - 2012. - № 3. - С. 75-77.

9. Приступа, Е.М. Значение выездных профилактических бригад в организации гинекологической помощи сельскому населению [Текст] / Е.М. Приступа // Здравоохранение: образование, наука, инновации: материалы Вссрос. науч. - практ. конф. с Междунар. участием, по-свящ. 70-лет. РязГМУ им. акад. И.П. Павлова / под ред. проф. P.E. Калинина. - Рязань: РязГМУ, 2013.-С. 451-453.

10. Приступа, Е.М. Удовлетворенность оказанием первичной акушерско-гинекологической помощи на сельском врачебном участке [Текст] / Е.М. Приступа // Территориальная система обязательного медицинского страхования: 20-летний опыт участия в модернизации регионального здравоохранения: сб. тр. - Рязань: ТФОМС Рязанской области, 2013. -С. 196-204.

11. Успенская, И.В. К вопросу о качестве санитарно-просветительской работы с женщинами в сельской местности [Текст] / И.В. Успенская, Е.М. Приступа // Региональные особенности системы обязательного медицинского страхования: материалы межрегион, науч. - практ. конф. / под ред. М.А. Пушкова. - Ярославль, 2013. - С. 233-239.

12. Успенская, И.В. Потребность жительниц сельской местности в санитарно-гигиеническом образовании [Текст] / И.В. Успенская, Е.М. Приступа // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы к 17-й Всерос. науч. - практ. конф. с Междунар. участием, посвящ. 70-летию РязГМУ / под ред. засл. работника высш. шк., проф. В.А. Кирюшина. - Рязань: РязГМУ, 2013. - Вып.17. - С. 272-275.

13. Успенская, И.В. Удовлетворенность оказанием первичной акушерско-гинекологической помощи на сельском врачебном участке [Текст] / И.В. Успенская, Е.М. Приступа // Территориальная система обязательного медицинского страхования: 20-летний опыт

участия в модернизации регионального здравоохранения: сб. тр. - Рязань: ТФОМС Рязанской области, 2013.-С. 88-91.

14. Успенская, И.В. Экспертная оценка доступности первичной акушерско-гинекологкческой помощи для жительниц сельской местности [Текст] / И.В. Успенская, Е.М. Приступа // 20 лет системе обязательного медицинского страхования Омской области: движения и перспективы: сб. статей. - Омск: ТФОМС Омской области, 2013. - С. 141-147.

15. Приступа, Е.М. Удовлетворенность оказания первичной акушсрско- гинекологической помощи на сельском врачебном участке [Текст] / Е.М. Приступа, И.В. Успенская // Экономист лечебного учреждения,- 2014. - №6. - С. 54-57.

16. Успенская, И.В. Особенности оплаты и организации первичной акушерско-гинекологической помощи на ссле [Текст] / И.В. Успенская, Е.М. Приступа // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. - 2014. - № 6. - С. 30-33.

17. Успенская, И.В. Повышение доступности медицинской помощи - показатель результативности и эффективности модернизационных реформ [Текст] / И.В. Успенская, Е.М. Приступа И Экономист лечебного учреждения,-2014. - №7. -С. 3-11.

Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать лазерная Усл. печ. л.1 Тираж 150 экз. Заказ Л? 1213 подписано в печать 26.01.2015г. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный агротехиологический университет имени П. А. Костычева» 390044 г. Рязань, ул. Костычева, 1 Отпечатано в издательстве учебной литературы и учебно-методических пособий ФГБОУВПО РГАТУ 390044 г. Рязань, ул. Костычева, 1