Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные и организационные аспекты профилактики и лечения ретинальных осложнений при гипертонической болезни и сахарном диабете 2 типа

005010058

На правах рукописи

Валиуллина Зарема Наилевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕТИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2012

005010058

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении «Уфимский научноисследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Ибрагимов Анис Исмагилович

доктор медицинских наук Суркова Валентина Константиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Галиуллин Афгат Набиуллович

доктор медицинских наук Сережин Игорь Николаевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная

медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Нижний Новгород

Защита диссертации состоится 2012 г. в ^^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.034.02 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться а научной библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул.

Бутлерова, д. 49 Б

Автореферат разослан а2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.Д. Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Ретинальные осложнения при гипертонической болезни и са-харном диабете 2 типа приводят к существенному снижению остроты зрения, росту числа слепых и слабовидящих. В России официально зарегистрированы более 40 млн. больных гипертонической болезнью, у 90% которых не достигается эффективная компенсация артериального давления, что многократно повышает риск развития инсульта, инфаркта миокарда, ретинальных осложнений [Погосова Г.В., 2009]. Частота поражений глазного дна у больных гипертонической болезнью варьирует от 50 до 95%. Известно, что стадии заболевания и прогноз для жизни больного определяются степенью повышения артериального давления, выраженностью сосудистых изменений в сетчатке, почках, сердце, головном мозге. Эти изменения зачастую параллельны с поражениями органа зрения и между ними существует определенная зависимость [Нестеров Л.П., 2001].

По данным государственного регистра Российской Федерации, по состоянию на

1 января 2011 года было зарегистрировано около 3,1 миллиона больных сахарным диабетом. По данным Всемирной организации здравоохранения, их число в России может быть втрое больше, за счет не обратившихся за медицинской помощью. Согласно исследованиям И.И. Дедова (2001, 2009), их число составляет 10-12 млн. человек, 90 /о которых больны сахарным диабетом 2 типа.

Диабетическая ретинопатия — тяжелое осложнение сахарного диабета и занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к полной потере зрения, особенно у пациентов молодого возраста [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2010]. Ежегодно в мире до 40 тыс. больных диабетом теряют зрение [Миленькая Т.М. с соавт., 2004]. Нередко ретинопатия выявляется уже в момент установления диагноза сахарного диабета. Через 10-15 лет от начала заболевания частота развития ретинопатии повышается до 60-80%, а через 20-25 лет - до 95%.

Значимость рассматриваемой проблемы связана с тем, что данные заболевания все чаще развиваются у лиц трудоспособного возраста, и большинство больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом не информированы о роли факторов риска в развитии ретинальных осложнений. Поэтому необходимо своевременное выявление факторов риска и их устранение.

Актуальна проблема консервативного лечения больных с непролиферативной диабетической ретинопатией, которое предупреждает прогрессирование заболевания и снижает необходимость применения лазерных и хирургических методов.

В настоящее время при хронических заболеваниях наблюдается низкий уровень выполнения пациентом врачебных рекомендаций - комплаенс, от чего напрямую зависит эффективность лечения [Лапин И.П., 2000; Graf J. et al., 2003]. Изучение

приверженности к лечению органа зрения при гипертонической болезни и сахарном диабете 2 типа ранее в Республике Башкортостан не проводилось.

В связи с вышеизложенным для профилактики ретинальных осложнений при гипертонической болезни, сахарном диабете 2 типа нами сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - на основе комплексного медико-социального исследования разработать рекомендации по совершенствованию профилактики и лечения ретинальных осложнений у больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования:

1. Исследовать структуру ретинальных осложнений при гипертонической болезни и сахарном диабете 2 типа по обращаемости.

2. Выявить факторы риска развития ретинальных осложнений у больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

3. Изучить приверженность к лечению у пациентов с ретинальными осложнениями при гипертонической болезни и сахарном диабете 2 типа.

4. Оценить функциональные результаты комплексного лечения больных с непролиферативной диабетической ретинопатией, включающего применение пептидного биорегулятора ретинапамина.

5. Разработать предложения по совершенствованию системы профилактики ретинальных осложнений у пациентов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа на региональном уровне.

Научная новизна

Определены социально-значимые факторы риска развития ретинальных осложнений у больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа: продолжительность соматического заболевания, гиперхолестеринемия, повышенный уровень глюкозы крови и гликированного гемоглобина, низкая физическая активность, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, отягощенный семейный анамнез по соматическому заболеванию.

Впервые исследована приверженность больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа в Республике Башкортостан к лечению ретинальных осложнений и ее значение в предупреждении патологии глазного дна, слабовидения и слепоты.

Установлена клинико-функциональная эффективность применения ретинапамина в лечении пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией, заключающаяся в улучшении зрительных функций, гемодинамики и биоэлектрической активности сетчатки.

Практическая значимость работы

Результаты исследования служат основой для разработки мероприятий по совершенствованию профилактики ретинальных осложнений у пациентов гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

Применение препарата ретииапамин в комплексном лечении непролиферативной диабетической ретинопатии уменынаег прогрессирование диабетической ретинопатии, способствует стабилизации зрительных функций.

Разработка и внедрение офтальмологических образовательных программ для пациентов позволяют уменьшить влияние факторов риска на развитие ретинальных осложнений при гипертонической болезни и сахарном диабете 2 типа, улучшить приверженность пациентов к выполнению рекомендаций врача.

Созданная база данных по диабетической ретинопатии позволяет автоматизировать ведение медицинской документации, облегчить диспансерное наблюдение пациентов с этой патологией.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику ГБУ «УфНИИ ГБ АН РБ», МУ поликлицику №46 и №52 города Уфы, поликлинику ФСКН РФ по РБ. Материалы работы включены в программу обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов ГБУ «УфНИИ ГБ АН РБ».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Устойчивая тенденция роста ретинальных осложнений у больных гипертонической болезнью и сахарным диабегом 2 типа, указывает на необходимость выявления факторов риска развития ретинопатий и их коррекцию.

2. Использование ретиналамина в лечении непролиферативной диабетической ретинопатии позволяет повысить зрительные функции, функциональную активность сетчатки, улучшить микроциркуляцию глаза, что обеспечивает предупреждение прогрессирования ретинопатии.

3. Разработка образовательных программ, автоматизированного регистра «Диабетическая регинопатия» и внедрение их в деятельность врача-офтальмолога лечебно-профилактических учреждений способствуют снижению риска развития ретинальных осложнений у пациентов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

Личный вклад автора. Автором проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт, обследование, амбулаторное наблюдение и обучение больных по разработанной им образовательной программе. Разработка автоматизированного регистра, аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, обработка материала, статистический анализ и оценка результатов работы выполнены автором.

Апробация диссертации. Результаты исследования были представлены на: международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения

заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), научно-практической конференции с международным участием по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2011), научно-практической конференции с международным участием «IV российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2011). Работа апробирована и рекомендована к защите на заседаниях ученого совета ГБУ «УфНИИ ГБ АН РБ» (протокол № 8 от 09.11.2011 г.) и предметной проблемной комиссии «Организация здравоохранения и медико-профилактическое дело» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (протокол №4 от 26.12.2011 г.).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Получено свидетельство №2011620290 от 20.04.2011 г. о государственной регистрации базы данных «Автоматизированный регистр пациентов с диабетической ретинопатией в Республике Башкортостан» в Федеральном институте промышленной собственности. Изданы методические рекомендации «Организация и проведение образовательной программы врачом-офтальмологом в амбулаторно поликлинических условиях для больных сахарным диабетом 2 типа» (Уфа, 2010).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, включает 27 рисунков и 19 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 275 источников (168 отечественных и 107 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования

Офтальмологические исследования проведены в поликлиническом отделении ГБУ «УфНИИ ГБ АН РБ» и МУ поликлиники № 46 города Уфы.

Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт больных с ретинальными осложнениями при ГБ - 2954 и СД - 3306, с целью исследовать структуру ретинопатий за 2006-2010 гг.. С целыо определения факторов риска развития ретинальных осложнений и изучения приверженности к лечению был обследован 361 человек с ГБ и СД 2 типа из числа всех лиц, состоящих на диспансерном учете у терапевта и эндокринолога МУ поликлиники № 46 г. Уфы.

При отборе пациентов для исследования учитывали следующие показатели: возраст - от 18 до 60 лет; диагностированная ГБ 1 и 2 стадии; СД 2 типа в стадии

компенсации и субкомпенсации; продолжительность соматического заболевания не более 10 лет; наличие начальных стадий ретинальных осложнений или их отсутствие.

Больных с ГБ было - 237 человек (65,7%), СД 2 типа - 124 (34,3%). При обследовании органа зрения у 160 пациентов (320 глаз) с ГБ диагностирована ангиопатия сетчатки — в 182 глазах (56,9%), ангиосклероз — в 138 (43,1%). У 98 больных (173 глаза) СД диагностировали диабетическую ретинопатию, в т.ч. начальная стадия непролиферативной диабетической ретинопатии - в 149 глазах (86,1%) и умеренная непролиферативная - в 24 глазах (13,9%).

Образовательные программы проведены у 80 больных с ГБ: в первую группу вошли 34 пациента без ретинальных осложнений, во вторую - 46 пациентов с гипертонической ангиопатией. Среди больных с СД 2 типа были отобраны 50 пациентов: в первую группу вошли 24 пациента без ретинопатии, во вторую - 26 пациентов с ретинопатией.

Оценка эффективности образовательных программ проводилась путем сравнения изучаемых показателей до обучения и через 6 месяцев из числа откликнувшихся (116 откликов) путем дополнительного анкетирования. Группу контроля составили 30 человек с ГБ и 30 человек с СД 2 типа, непрошедшие образовательную программу.

Методы исследования

Остроту зрения определяли по таблице Сивцева-Головина без коррекции и с коррекцией. Для определения рефракции применяли авторефракератометр Charops MRK 3100 (Южная Корея). Поле зрения исследовали на периметре Форстера. Компьютерную периметрию проводили на аппарате Dicon LD 400 (США).

Внутриглазное давление измеряли бесконтактным тонометром Торсоп СТ-80 (Япония). Биомикроскопическое исследование всех структур глаза проводили на щелевых лампах отечественных и зарубежных фирм. Осмотр глазного дна осуществляли в условиях медикаментозного мидриаза с использованием электрического офтальмоскопа «Heine» BETA - 200 (Германия).

Для проведения флуоресцентной ангиографии и фотографирования глазного дна были использованы автоматическая фундус-камера «Оптон» ФК-30 (Германия) и автоматическая камера «Ретинофот» (Германия). Фоторегистрацию состояний глазного дна осуществляли с помощью ретинальной камеры «Канон» (Япония).

Для оценки функционального состояния сетчатки проводили общую электроретинографию, на многофункциональном приборе Neuropack (Япония).

При оценке изменений глазного дна при ГБ применяли классификацию М.Л. Краснова, М.Г. iMapnwmc (1966). Для оценки состояния сетчатки при СД использовалась классификация Американской Диабетической Ассоциации 2002 года.

Оценка стадии курения проводилась с использованием анкеты "‘Нормативнометодических материалов по диагностике, профилактике и лечению неинфекционных

заболеваний” (В.Ю. Александрова, JI.A. Зыряева, 1997). Уровень физической активности, потребление алкоголя изучали с применением опросника CINDI (1996). Оценка массы тела проводилась по формуле: индекс массы тела (ИМТ) = масса тела / рост (кг/м2).

Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови и мочи, измерение уровня глюкозы капиллярной крови, определение уровня гликированного гемоглобина, общего холестерина, креатинина, мочевины. Электрокардиография проводилась на шестиканальном аппарате MAC 1200ST.

Приверженность к лечению оценивалась с помощью разработанной анкеты, включающей вопросы по основным факторам, определяющим комплаенс.

Для обучения больных были разработаны образовательные программы, отражающие вопросы коррекции факторов риска, приверженности к лечению основного соматического заболевания и ретинопатии при ГБ и СД.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью пакета программ «Statistica for Windows 6,0» (StatSoft), программного обеспечения MS Excel 2003 с использованием корреляционного анализа, параметрического анализа, включающий критерий Стыодента и критерий Фишера. Во всех процедурах статистического анализа различие считалось достоверным при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Структура ретинальных осложнений при гипертонической болезни

Проведенные нами ретроспективные исследования 2954 амбулаторных карт показали увеличение числа пациентов с ретинальными осложнениями с 2006 по 2010 гг. в 1,5 раза (с 7,5% до 11,3%). Установлено увеличение доли лиц с гипертоническим ангиосклерозом с 16,8% до 23,8%, и уменьшение числа больных с гипертонической ретинопатией с 3,1% до 0,9%. Показатели ретинальных осложнений по стадиям, у больных ГБ за период наблюдениям составили: ангиопатия - 78,2%, ангиосклероз -19,8%, ретинопатия - 2,0%.

Анализ возрастных групп показал, что большую часть пациентов с ретинальными осложнениями составляют больные трудоспособного возраста, в целом - 57,3% и доля таких пациентов увеличилась за 5 лет на 10,2%.

Структура диабетической ретинопатии

За 5 лет (2006-2010 гг.) отмечался неуклонный рост числа пациентов с диабетической ретинопатией, что коррелировало с увеличением числа больных СД в республике. В структуре общей заболеваемости органа зрения, по данным годовых отчетов в ГБУ «УфНИИ ГБ АН РБ», за исследуемые годы доля пациентов с ДР увеличилась в 2,2 раза (с 1,3% до 2,9%).

Анализ распределения ДР по стациям за указанные годы показал, что непролиферативная ретинопатия составила большую часть — 40,4%, на втором месте — начальные ретинальные изменения — 29,1%. Доля больных с препролифсративной и пролиферативной стадией ДР за 5 лет практически одинакова и составила 15,1% и 15,4% соответственно.

Доля пациентов с ДР трудоспособного возраста за исследуемый период увеличилась на 11,3%. Наибольший уровень развития ДР зарегистрирован в возрасте старше 60 лет и составил 70,1% по Республике Башкортостан. Выявлено неравномерное гендерное распределение: 74,1% женщин, против 25,9% мужчин (р<0,01).

Факторы риска развития ретинальных осложнений

С увеличением длительности заболевания ГБ и СД повышалась частота развития ретинальных осложнений (табл.1). Средняя продолжительность заболевания ГБ составила 2,5±0,5 года в группе больных без регинальных осложнений, и 5,45±0,25 лет -у больных с ретииальпыми осложнениями (р<0,01). Средняя продолжительность СД 2 типа в группе без ретинопатии составила 0,8±0,4 года и 4,3±1,7 года - у больных с диабетической ретинопатией (р<0,01). Отягощенный семейный анамнез по ГБ и СД несколько чаще встречался у больных с ретинальными осложнениями, чем при их отсутствии: при ГБ - 28,1% и 24,7%, при СД - 32,7% и 26,9% соответственно.

При исследовании распространенности курения среди больных ГБ и СД установлено, что 70,4% всех пациентов не курили. Первая стадия курения, когда преобладала психологическая зависимость от табака и вегетосоеудистые изменения обратимы, в делом отмечалась у 6,6% пациентов с ретииальпыми осложнениями и у 6,8% - без них. При второй стадии курения достоверно чаще отмечали наличие ДР у больных СД - 22,4%, по сравнению с больными без ретинопатии - 3,8% (р<0,01), а среди больных ГБ отличий не наблюдалось.

Больных с ретинальными осложнениями, не употреблявших алкоголь в течение последнего года, в целом было меньше (11,6%), по сравнению с пациентами без патологии глазного дна (18,4%). Прослеживалось увеличение числа лиц с ретинальными осложнениями, употребляющих алкогольные напитки 3-4 раза в месяц - 49,6% (40,7% -без ретинальной патологии).

Малоподвижный образ жизни вели 75,0% пациентов с ГБ и 71,4% - с СД имеющие ретинальные осложнения (р<0,01).

При значениях ИМТ до 24,9 баллов выявлено большее число пациентов без ретинальных осложнений в обеих группах. При избыточной массе тела (ИМТ 25-29,9 баллов) достоверных отличий не найдено. Среди лиц с ожирением (ИМТ 30 баллов и более) достоверно больше пациентов с ретинальными осложнениями (р<0,01).

Таблица 1

Показатель ГБ СД 2 типа

без ГА (п=77) с ГА (п=160) без ДР (п=26) сДР (п=98)

абс. I % абс. I % абс. I % абс. [ %

Отягощенный семейный анамнез

По гипертонической болезни 19 24,7 45 28,1 - I - - -

По сахарному диабету - - - - 7 26,9 32 32,7

Частота курения

Не курят 59 76,6 109 68,1 20 76.9 66 67,3

I 3 3,9 10 6,3 4 15.5 7 7,2

II 12 15,6 30 18,8 1 3,8 22* 22,4

III 3 3,9 11 6,8 1 3,8 3 3,1

Периодичность употребление алкогольных напитков

Не употребляли в течение года 15 19,5 19 11,9 4 15,3 11 11,2

3-4 раза в месяц и более 32 41,6 82 51.3 10 38,5 46 46,9

1 раз в месяц и менее 30 38,9 59 36,8 12 46,2 41 41,9

Уровень физической активности в свободное от работы время

Отсутствует 46 59,7 120* 75,0 12 46,2 70* 71,4

Низкий 28 36,4 37 23,1 14 53,8 28* 28,6

Занимаются спортом 3 3,9 3 1,9 - - - -

Индекс массы тела

До 24,9 баллов 26 33,7 11* 6,9 5 19,2 1* 1,0

25-29,9 баллов 34 44,2 68 42,5 12 46,2 27 27,6

30 и более 17 22,1 81* 50,6 9 34,6 70* 71,4

Лабораторные показатели

0X05,2 ммоль/л 12 15,6 112* 70,0 - - . .

0X06,0 ммоль/л - - . - 6 23,0 63* 64,3

Глюкоза крови >6,0 ммоль/л - - - - 7 26,9 70* 71,4

НЬА1с>6,5% - - - - 2 7,7 65* 66,3

Примечание: * - р<0,01 различие по сравнению с группой без ретинальных осложнений

У пациентов с ДР достоверно (р<0,01) чаще отмечали гиперлипидемию, повышенный уровень глюкозы крови и пикированного гемоглобина.

Оценка приверженности к лечению Установлено, что за последние двенадцать месяцев большинство (97,9%) больных ГБ были на приеме у терапевта, 33,6% - у кардиолога, 12,7% - у эндокринолога. Офтальмологом осмотрено 39,5% пациентов с ГБ. Достоверных различий между группами больных СД по посещаемости терапевта за последний год (100%) и кардиолога (21,9%) не наблюдалось. Эндокринологом консультировано меньшее число пациентов с ДР - 79,6%, по сравнению с больными без ретинопатии - 96,2%.

Больных с ДР, осмотренных офтальмологом за последний год, было больше, чем пациентов без ретинопатии — 64,3% и 38,5% соответственно.

Больным ГБ с ретинальными осложнениями, по сравнению с пациентами без них, чаще рекомендовано соблюдать диегу - 65,6% и 58,4%. Из числа тех, кому была необходима коррекция имеющихся факторов риска (рис. I), рекомендовано увеличить физическую активность - 38,3% без ретинальных осложнений и 26,1% с ГА, уменьшить или исключить потребление алкоголя - 19,5% и 12,5%, бросить курить (или уменьшить число выкуриваемых сигарег) -27,5% и 16,7%, снизить массу тела - 42,3% и 23,5% соответственно (р<0,01).

Выявлено, что больные СД с регинопатией, по сравнению с пациентами без ДР чаще получали рекомендации но соблюдению диеты - 88,5% и 85,7% соответственно, по режиму физической активности (рис. 1) - 44,3% и 16,7% (р<0,05), по снижению массы тела-57,7% и 52,4%, исключить потребление алкоголя-21,7%и 20,0%, бросить курить рекомендовано - 18,8% больным с ретинопатией и 16,7% без ДР.

Проведенный анализ частоты выполнения рекомендаций врача показал, что из числа тех, кто получил соответствующие рекомендации, выполняют их, незначительно большее число пациентов ГБ с ретинальными осложнениями, по сравнению с больными без ГА: по соблюдению диеты - 33,8% и 31,2%, по физической акгивности - 19,2% и 13,1% (рис.2), по курению - 13,7% и 11,1%, по приему алкоголя - 8,5% и 6,3%, по снижению массы тела - 15,4% и 11,8%.

Среди больных СД из числа получивших рекомендации врача, большее число пациентов без ДР, следовали им, по сравнению с больными с ретинопатией: по диете -69,2% и 63,3%, по физической активности (рис.2) - 16,7% и 11,4%, по курению — 16,7% и 9,4%, по приему алкоголя - 20,0% и 15,2%, по снижению массы тела - 19,1% и 16,5%.

70 »г « • - ШГБ -ГБ С ГА дед $СДсДР

50 л!

20 ■ Ш м Р81

10 ■' ................. ' .: .............

£ ................................

фаз. ашт. ыкоссть ИМТ курение

Рис. 1. Доля больных получивших рекомендации (%)

Принимали препараты для стабилизации артериального давления 90,4% пациентов с ГБ. Гипогликемические препараты принимали 96,1% больных СД. Препараты, действие которых направлено на профилактику, стабилизацию и лечение патологии органа зрения, принимало 4,4% больных с ГБ и 11,2% пациентов с СД, имеющие ретинальные осложнения. Из их числа большее число пациентов ГБ и СД без

ретинальных осложнений (табл. 2) принимали препараты регулярно согласно

рекомендациям врача (р<0,01).

Таблица 2

__________________________Оценка приверженности к лечению___________________

ГБ СД 2 типа

Показатель без ГА с ГА без ДР сДР

I абс. | % абс. I % абс. | % абс. | %

Регулярно принимают препараты согласно рекомендациям врача

(п=70) (п=150) (п=25) (п=94)

Антигипертензивные 52 73,2 52* 34,7 - - - -

Гипогликемические - - - - 20 80,0 52* 55,3

Регулярно проводят дома или в поликлинике

(п=77) (п=160) (п=26) (п=98)

Измеряют артериальное давление 45 58,4 65* 40,6 - - - -

Проверяют глюкозу крови - - - - 17 65,4 58 59,2

Примечание: *- р<0,01 различие по сравнению с группой без ретинальных осложнений

Регулярно принимали офтальмологические лекарственные препараты только по одному пациенту с ГБ (14,3%) и СД (9,1%). При этом наиболее частыми причинами низкого комплаенса среди пациентов по приему антигипертензивных препаратов оказались «забывчивость приема» - 24,9% и «дороговизна препарата» - 19,4%, гипогликемических, что их «часто нужно принимать» - 33,6%, офтальмологических -«трудности с дозатором» испытывали 38,9% пациентов.

Артериальное давление регулярно контролируют 58,4% пациентов ГБ без ретинальных осложнений и 40,6% больных с ГА (р<0,01). Регулярно проверяют уровень глюкозы крови больше пациенты СД без ретинопатии - 65,4%, по сравнению с пациентами, имеющими ДР - 59,2%.

Результаты применения ретиналамипа в комплексном лечении непролиферативной диабетической ретинопатии

С целью, провести патогенетически обоснованное лечение, был выбран

пептидный биорегулятор ретиналамин, который регулирует процессы синтеза белка и межклеточные взаимодействия на уровне популяций специализированных клеток.

Из числа пациентов с СД 2 типа с диагностированной непролиферативной ДР были сформированы 2 группы для изучение эффективности комплексного

медикаментозного лечения, включая ретиналамин,

В основную группу вошли 24 пациента (42 глаза). У 18 человек ДР

диагностирована на двух глазах, из них в 30 глазах (71,4%) начальная и в 6 глазах (14,3%) средняя стадия непролиферативной ДР. У 6 человек начальная

непролиферативная ретинопатия выявлена на одном глазу. Всем пациентам этой группы проведено лечение пептидным биорегулятором - ретиналамином, который вводили внутримышечно в дозе 5 мг и парабульбарно по 2,5 мг в течение 10 дней [Нероев В.В.,

Рябина М.В., 2007]. Перед введением ретинолами па проводилась унифицированная скарификационная проба на индивидуальную чувствительность к препарату. Ретиналамин совместим со всеми лекарственными средствами, используемыми в комплексном лечении СД, и хорошо переносился больными. Побочных реакций, осложнений или лекарственной зависимости выявлено не было.

Контрольную группу составили 40 пациентов (70 глаз). У 30 человек ДР диагностирована на двух глазах, из них, в 46 глазах (65,7%) начальная и в 14 (20%) -средняя стадия непролиферативной ДР. У 10 человек начальная непролиферативная ретинопатия выявлена на одном глазу.

Комплексная традиционная фармакотерапия включала в себя применение антиоксиданта (эмоксипин в виде инстилляций по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок 3 раза в день в течение 30 дней), ангиопротектора (дицинон внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 30 дней), поливитамина (аевит внутрь по 1 капсуле 2 раза в день в течение 30 дней). Все пациенты основной и контрольной групп находились под контролем эндокринолога и терапевта. Сахарный диабет был компенсирован, артериальное давление стабилизировано. I руппы были однородны по полу, возрасту и клиническим проявлениям ретинопатии.

При анализе полученных результатов положительная динамика зрительных функций была отмечена больше в группе больных, которым применяли ретиналамин, повышение остроты зрения на 0,05-0,27 мы наблюдали в 52,4% случаев (р<0,01), в группе контроля - только в 4,3% случаев.

После курса лечения у больных основной группы (рис. 3) острота зрения повысилась на 0,27 и оставалась относительно стабильной на протяжении 12 месяцев. В группе контроля острота зрения увеличилась на 0,06 и в отдаленном периоде (6-12 месяцев) снизилась практически до исходного уровня.

в-—~ "Я— ..—.. И1 1 —Д

0,4 ; ! —•— основная группа

0 2 --------- —...........- ..... —-..... ...' —■—контрольная группа

до лечения через 1 месяц через 6 месяцев через 12 месяцев

Рис. 3. Динамика изменения остроты зрения у больных с диабетической ретинопатией основной и контрольной группы в течение 12 месяцев

Наблюдалось улучшение офтальмоскопической картины, подтвержденной фотографированием глазного дна. Под влиянием ретиналамика уменьшение и рассасывание геморрагий в основной группе было отмечено в .>5,7% случаев (15 глаз) (р<0,01), в контрольной группе без ретинапаминаэтот показатель составил 7,1% (5 глаз). Полученные положительные результаты в основной группе сохранялись в течение 6-12

месяцев, в контрольной группе офтальмоскопическая картина практически осталась прежняя через 6-12 мес.

По результатам компьютерной статической периметрии на фоне лечения ретиналамином зарегистрировано уменьшение количества абсолютных и относительных скотом. Обнаруженные скотомы в 24 глазах (57,1%) основной группы до лечения уменьшились или исчезли в 26,2% случаев (р<0,01), в течение 6 месяцев результаты оставались стабильными и скотомы обнаруживались в 30,9% случаев (р<0,01), через 12 месяцев, количество скотом увеличилось до 38,1% (р>0,05). В контрольной группе динамики не наблюдалось и скотомы до лечения, через 6 и 12 месяцев обнаруживались в 55,7% случаев.

По данным флуоресцентной ангиографии, у пациентов основной группы до лечения обнаружены микроаневризмы в 95,5% случаев (40 глаз). Через 1 месяц выявлено уменьшение количества микроаневризм в центральной и парацентральной области глазного дна в 88,1% случаев (37 глаз) (р<0,01), а в динамике через 6 и 12 месяцев - в 83,3% (35 глаз) (р<0,01). Сужение зон локальной ишемии через 1 месяц зарегистрировано в 92,9% случаев (р<0,01), через 6 месяцев в 80,9% (р<0,01). Реже определялись флуоресцентно-ангиографические признаки кровоизлияний: до лечения геморрагии регистрировали в 27 глазах (64,3%), через месяц они рассосались в 45,2% случаев (р<0,01). В группе контроля в течение года положительная динамика по данным флуоресцентной ангиографии наблюдалась только в 2 глазах (2,9%).

В результате лечения наблюдалось стимулирующее действие ретиналамина на фоторецепторы, что подтверждалось увеличением амплитуды «а» волны общей элекгроретинограммы у пациентов основной группы (табл. 4). Амплитуда «а» волны элктроретинограммы в основной группе увеличилась сразу через месяц после лечения в среднем на 4,2 мкВ и стабилизация показателя сохранялась в течение года.

Таблица 4

Изменения амплитуды «а» и «в» волны общей электроретинографии (мкВ, М±т)

Основная группа (п=42 глаза) Контрольная группа (п=70 глаз)

А-волна В-волна А-волна В-волна

До лечения 30,13 ±0,78 227,55±9,68 31,02±0,63 231,91±10,23

Через 1 месяц 34,33±0,59* 235,19±8,33 32,31 ±0,66 232,14±10,42

Через 6 месяцев 35,94 ±0,68* 230,62±9,18 31,23±0,76 230,4±10,78

Через 12 месяцев 35,29±0,73* 228,32±8,69 30,94±0,67 229,20±9,89

Примечание: * - р<0,05 различие по сравнению с исходными данными

В контрольной группе было отмечено повышение среднего уровня амплитуды «а» волны через 1 месяц после лечения на 1,29 мкВ, но через год установлено снижение показателей практически до исходного уровня. Амплитуда «в» волны элекгроретинограммы практически не изменилась в обеих группах за весь период наблюдения.

Разработка и внедрение фрагмента образовательных програмі в школы «Гипертонической болезни» и «Сахарного диабета»

Установлено, что в результате обучения пациентов с ГБ увеличилось число лиц, которые пытались бросить курить без IЛ — на 28,5%, с ретинальными осложнениями — на 16,5% (р<0,01). Количество пациентов без ГА, уменьшивших количество выкуриваемых сигарет после обучения, возросло на 28,6% и с ретинальными осложнениями - на 53,8% (р<0,01). Доля больных употребляющих алкогольные напитки 3-4 раза в месяц, уменьшилась, в группе без патологии глазного дна — на 16,1%, в группе с ГА - на 14,3%. Возросло число больных которые увеличили физическую активность: без ретинальных осложнений - на 9,1%, с ГА на 14,3%. В течение 6 месяцев снизили массу тела 9,7% пациентов без патологии сосудов сетчатки и 9,5% с ретинальными осложнениями (р<0,05).

Число пациентов регулярно принимающих янтигипертензивные препараты увеличилось в группе без ретинальных осложнений на 25,8% (р<0,01), в группе с ГА на 28,6% (р<0,01). Отмечено увеличение доли пациентов с ГА принимающих офтальмологические лекарственные препараты (на 14,3%, р<0,05). В результате обучения пациенты стали чаще контролировать артериальное давление. Число таковых в группе без ретинальных осложнений возросло на 29,0% ^<0,01) и в группе больных с

ГА-на 23,9% (р<0,01).

Анализ динамики состояния сосудов сетчатки у пациентов с ГБ через 6 месяцев после обучения показал, что в группе больных без ретинальных осложнений у 2 (6,4/ї>) больных выявлена гипертоническая ангиопатия, тогда как в группе пациентов с регинальными осложнениями ухудшения картины глазного дна не наблюдалось. У 100% обученных пациентов с ГБ зрительные функции стаоилизированы. В контрольной группе, которая состояла из 30 человек не прошедших обучение, через 6 месяцев с ранее интактным глазным дном, развилась гипертоническая ангиопатия — 5 человек (16,7 /о, р<0,05).

После проведения образовательной программы среди больных с СД 2 типа отмечалось повышение числа лиц, у которых были попытки бросить курить, пациентов без ДР - на 40,0% и с ретинопатией - на 30,4% (р<0,01). Уменьшили количество выкуриваемых сигарет после обучения: 80,0% пациентов без ДР и 85,7% с ретинопатией (р<0,01). Уменьшилась доля лиц, употребляющих алкогольные напитки .э-4 раза в месяц, среди больных без ДР — на 15,0%, а среди пациентов с ретинопатией — на 13,2 /о. Возросло число больных, которые увеличили физическую активность: без ДР - на 15%, с ретинопатией — на 26,1%. Снизили массу тела за 6 месяцев 5% пациентов без ДР и 17,4% с ретинопатией.

Число пациентов регулярно принимающих гипогликемические препараты увеличилось: в группе без ДР - на 15,0% (р>0,05), в группе с ретинопатией - иа л4,Ь/о

(р<0,01). Среди пациентов с ретинопатией отмечено увеличение доли лиц на 21,8% (р<0,01), принимающих офтальмологические препараты.

В результате обучения увеличилась доля пациентов, регулярно проверяющих уровень глюкозы крови: в группе без ретинопатии на 20,0% (р<0,01) и в группе больных с ДР на 26,0% (р<0,01). У пациентов СД 2 типа с ДР, через 6 месяцев после обучения прогрессирования ретинопатии не выявлено, но в группе без ретинальных осложнений у 5,0% развилась начальная непролиферативная ДР. Зрительные функции оставались стабильными у 97,7% пациентов с СД, обученных по программе. В группе контроля - 30 человек не прошедших обучение, среди больных с ранее диагностированной начальной пепролиферативной ДР, у 3 (10%) человек (р<0,05) развилась умеренная непролиферативная ДР и у 1 (3,3%) больного тромбоз центральной вены сетчатки.

Разработка автоматизированного регистра для учета больных с диабетической ретинопатией

Нами разработан автоматизированный регистр «Диабетическая ретинопатия», который выполняет следующие основные функции: автоматизация сбора первичной информации и ведение медицинской документации по больным с ДР; осуществление мониторинга больных; оценка зависимости динамики заболевания от приверженности к лечению и факторов риска; ведение отчетной документации в лечебнопрофилактическом учреждении по ДР; фуппировка данных по различным критериям для анализа и оценки статистических данных об эпидемиологической ситуации но ДР.

Главная форма разделена на пять частей. В первой части «Пациенты» -содержатся два больших раздела «Основная форма», где имеются закладки, позволяющие перейти в следующие подразделы: общие сведения, социально-трудовой анамнез, анамнез заболевания, факторы риска, диспансеризация сопутствующие заболевания, диагноз и лечение. И «Данные клинического осмотра» - содержит поля для внесения результатов объективного осмотра и функциональных исследований.

Вторая часть «Статистика по пациенту» позволяет получать информацию по любому пациенту согласно заданным параметрам: начало наблюдения, диагноз, дата манифестации и продолжительность СД и/или ДР, наличие группы инвалидности по СД и /или ДР, группа диспансеризации, наличие лазеркоагуляции и/или оперативного лечения. Третья часть «Список пациентов» дает информацию в виде перечня всех пациентов, введенных в базу.

В четвертой части «Статистика пациентов» ведется автоматический подсчет пациентов по полу, возрасту, диагнозу СД, диагнозу ДР. .

В пятой части «Сортировка пациентов по заданному признаку» можно создать запрос по следующим параметрам: пол. национальность, образование, место проживания, возраст на момент манифестации СД и/или ДР, группа диспансеризации,

диагноз СД и/или ДР, прохождение медико-социалыюй экспертизы, наличие группы инвалидности по СД и/или ДР, проведение лазеркоагуляции и оперативного лечения.

Данный регистр разработан на основе высокопроизводительной 32-разрядной системы управления реляционными базами данных Microsoft Access 2003. Программа защищена паролями ограничения доступа. Все отчетные формы могут быть использованы для работы в лечебно-профилактических учреждениях, так как соответствуют требованиям, предъявляемым к оформлению медицинской

документации.

ВЫВОДЫ

1. За исследуемый период выявлен рост числа пациентов с ретинальными

осложнениями при гипертонической болезни - в 1,5 раза, при сахарном диабете 2 типа - в 2,2 раза, среди которых доля лиц трудоспособного возраста увеличилась на 10,2% и 11,3% соответственно. Анализ структуры ретинальных осложнений у больных гипертонической болезнью выявил ангиопатию - в 78,2% случаев,

ангиосклероз - в 19,8% и ретинопатию - в 2,0%. При сахарном диабете 2 типа

начальные ретинальные изменения выявлены в 29,1% случаев, ненролиферативпая стадия ретинопатии - в 40,4%, препролиферативная стадия - в 15,1%, пролиферативная —в 15,4%.

2. К основным факторам риска развития ретинальных осложнений у больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа трудоспособного возраста необходимо отнести: низкую физическую активность, злоупотребление алкоголем, ожирение, курение, гиперхолестеринемию, продолжительность гипертонической болезни - 5,45±0,25 лет и сахарного диабета 2 типа - 4,3±-1,7 года, отягощенный семейный анамнез по соматическому заболеванию. При сахарном диабете 2 типа повышенный уровень глюкозы крови и гликированного гемоглобина. ■

3. Низкий уровень комплаенса у больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа установлен по отношению к лечению ретинальных осложнений, к увеличению физической активности, снижению массы тела, прекращению курения, уменьшению потребления алкоголя.

4. Дополнение комплексной терапии непролиферативной диабегической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа пептидным биорегулятором ретиналамином способствовало повышению остроты зрения на 0,05-0,27 в 52,4% случаев, уменьшению или исчезновению скотом - в 26,2%, улучшению офтальмологической картины - в 35,7%, уменьшению количества микроаневризм - в 88,1%, сужению зон ишемии сетчатки - в 92,9% и рассасыванию геморрагий - в 45,2% случаев в течение года. Использование ретипаламина улучшило показатели флуоресцентной ангиографии глазного дна и электрофизиологии.

5. Обучение пациентов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа по образовательным программам приводит к положительным клиническим результатам. Через 6 месяцев установлены стабилизация картины глазного дна - у 97,3% больных гипертонической болезнью и 97,7% пациентов с сахарным диабетом и сохранение зрительных функций - в 100% и 97,7% соответственно. У непрошедших обучение пациентов с ГБ без ретинальных изменений развилась гипертоническая ангиопатия в 16,7% случаев, а при СД 2 типа выявлен переход начальной иепролиферативной стадии диабетической ретинопатии в умеренную непролиферативную в 10% случаев, развился тромбоз центральной вены сетчатки -в 3,3%.

6. Разработанный автоматизированный регистр «Диабетическая ретинопатия в Республике Башкортостан» позволяет проводить диспансеризацию больных с диабетической ретинопатией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В планировании и реализации мероприятий, направленных на предупреждение ретинальных осложнений в регионе, необходимо ежегодное изучение показателей распространенности гипертонической болезни и сахарного диабета, совершенствование скрининга и диспансерного наблюдения больных, улучшение организационных форм.

2. Целесообразно использование внутримышечных и парабульбарных инъекций пептидных биорегуляторов в комплексном лечении больных с непролиферативной стадией диабетической рстинопатиии.

3. С целью повышения информированности о факторах риска развития ретинальных осложнений, приверженности к лечению органа зрения необходимо проводить офтальмологические образовательные программы пациентам с гипертонической болезнью и сахарным диабетом.

4. Необходимо внедрение автоматизированного регистра «Диабетическая ретинопатия» в деятельность лечебно-профилактических учреждений с целью совершенствования диспансерного наблюдения за пациентами с ретинальными осложнениями.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Валиуллина, З.Н. Частота факторов риска у больных с артериальной гипертонией, имеющих заболевания органа зрения / З.Н. Валиуллина, Э.Р. Исхаков, А.Ф. Батыршина // Сборник материалов П Национального конгресса терапевтов. - М., 2007. - С. 38-39.

2. Газизов, А.М. Проблема комплаенса по отношению к лечению органа зрения больных с

инсулиннезависимым сахарным диабетом / А.М. Газизов, З.Н. Валиуллина // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: сборник научных статей по материалам международной научно-практической конференции. - Уфа. 2008 - С 647-649. '

3. Валиуллина, З.Н. Факторы риска развития артериальной гипертензии и их влияние на орган зрения / З.Н. Валиуллина, Э.Р. Исхаков, Г.М. Биккинина // Вестник РГМУ. -2008.-Т.61,№2.- С. 17-18.

4. Валиуллина, З.Н. Приверженность к лечению органа зрения больных с инсулшшезависимым сахарным диабетом и артериальной гипертензией / З.Н. Валиуллина,

Э.Р. Исхаков, JI.P. Мингазова // Студенческая наука и медицина XXI века: традиции, инновации и приоритеты: сборник материалов И Всероссийской (76-ой итоговой) студенческой научной конференции, посвященной 85-летию Студенческого Научного Общества СамГМУ. - Самара, 2008. - С. 51.

5. Оценка факторов риска влияющих на развитие патологии органа зрения, у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом трудоспособного возраста / З.Н. Валиуллина, Э.Р. Исхаков, А.Ф. Батыршина, P.II. Галимов // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2008. - № 3 (21). - С. 58-60.

6. Валиуллина, З.Н. Психоэмоциональные особенности больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом имеющих заболевания органа зрения / З.Н. Валиуллина, Э.Р. Исхаков, А.Ф. Батыршина II Психическое здоровье. - 2008. - X» 8. - С. 54-57.

7. Стратегия лечения органа зрения у пациентов с соматическими заболеваниями в зависимости от психологического статуса / А.Ф. Батыршина, З.Н. Валиуллина, Э.Р. Исхаков, Р.Н. Галимов И Вестник офтальмологии. - 2008. - Лг 6. - С. 41-43.

8. Газизов, А.М. Проведение образовательной программы для пациентов с сахарным диабетом

2 типа / А.М. Газизов, З.Н. Валиуллина // Актуальные проблемы офтальмологии: материалы научно-практической конференции. - Уфа, 2009. - С. 704-706.

9. Валиуллина, З.Н. Исследование факторов риска сахарного диабета 2 типа и влияние их на патологию сосудов сетчатки у больных трудоспособного возраста / З.Н. Валиуллина, А.М. Газизов, И.Ю. Тарханова II Актуальные проблемы офтальмологии: материалы научнопрактической конференции. - Уфа, 2009. - С. 696-699.

10. Валиуллина, З.Н. Анализ заболеваемости диабетической ретинопатией по обращаемости во взрослое поликлиническое отделение Уфимского НИИ глазных болезней / З.Н. Валиуллина, А.М. Газизов Н Восток-Запад: сборник научных трудов международной научнопрактической конференции по офтальмохирургии. - Уфа, 2010. - С. 26-28.

11. Валиуллина, З.Н. Пути профилактики ретинальных осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / З.Н. Валиуллина, В.К. Суркова // Восток-Запад: сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. -Уфа, 2011.-С. 227-229.

12. Приверженность больных сахарным диабетом 2-го типа к лечению патологии сетчатки глаза / А.И. Ибрагимов, М.М. Бикбов, В.К. Суркова, З.Н. Валиуллина // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. 92, JV» 4. - С. 541-543.

13. Валиуллина, З.Н. Автоматизированный регистр по диабетической ретинопатии в Республике Башкортостан / З.Н. Валиуллина, В.К. Суркова, А.И. Ибрагимов // IV Российский общенациональный офтальмологический форум: сборник трудов научнопрактической конференции с международным участием. - М., 2011. - Т. 1. - С. 368-372.

Список сокращений

ГА - гипертоническая ангиопатия ГБ - гипертоническая болезнь

ГБУ «УфНИИ ГБ АН РБ» - Государственное бюджетное учреждение «Уфимский научноисследовательский институт Академии наук Республики Башкортостан»

ДР - диабетическая ретинопатия ИМТ - индекс массы тела

МУ поликлиника №46 - муниципальное учреждение поликлиника №46

ОХС - общий холестерин

HbAlc - гликированный гемоглобин

СД - сахарный диабет

Подписано в печать 27.01.12 г. Печать ризографическая Форм. бум. 60x80 1/16. Печ. л. 1,25. Тираж 150. Заказ №2701/1. Отпечатано с готового оригинал -- макета в типографии «Вестфалика» (ИП ІСолесов В.Н.)

420101, г. Казань, ул. Московская, 22. Тел.: 292-98-92