Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные аспекты ведения беременных группы риска на повреждение шейного отдела позвоночника у ребенка при рождении

На правах рукописи

ЕНГИБАРЯН Мара Мельснковна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ РИСКА НА ПОВРЕЖДЕНИЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У РЕБЕНКА ПРИ РОЖДЕНИИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2002

Работа выполнена в Ивановской государственной медицинской академии и в Ивановском научно-нсследовательском институте материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Л. В. Посисеева

Т.П. Васильева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

О.В. Сточалова

кандидат медицинских наук Т. В. Салихоеа

Ведущее учреждение - Российский университет Дружбы народов

Защита состоится «29» апреля 2002 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета К208.028.01 при Ивановском НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ (153000 г.Иваново, ул. Победы, 20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановского научно-исследовательского института материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ (г. Иваново, ул. Победы, 20)

Автореферат разослан с£9- ОЗ. ¿¿СО^^

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат

медицинских наук И.А. Панова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы отмечается тенденция к увеличению врожденных и приобретенных заболеваний опорно-двигательной и нервной систем у детей (Шанько Г.Г., Руцкий A.B., 1990; Мирзоева И.И., 1993; Усикова Т.Я. с соавт., 1993; Ратнер А.Ю., 1995).

По данным различных авторов, родовая позвоночно-спинальная травма наблюдается у 8-! 0% новорожденных. При этом у 86,5% новорожденных травма локализуется на шейном уровне (Ратнер А.Ю., 1990, Михайлов М.К., 1991). Родовые повреждения позвоночника и спинного мозга составляют от 10 до 20% от общего • числа родившихся детей (Демидов ЕЛО., 1974; Хасанов A.A., 1993; Balei N.I., 1995; Schwartz G.R., Pein J.A., 1997).

Существенные родовые повреждения области шеи и позвоночника имеются у 22% всех умерших в перинатальном периоде (Гуревич П.С. и соавт., 1982; Walter и соавт., 1970). Причин перинатальных повреждений позвоночника множество - это и генетическая патология, и эмбрио- и тератонатии, обусловленные лекарственными препаратами, и гипоксические изменения гемодинамики плода (Серов В.Н. и соавт., 1990; Барашнев Ю.И., 1996). При этом большинство работ посвящены изучению этой патологии у недоношенных детей, а у доношенных - практически отсутствуют. Кроме того, недостаточно изучена связь катального повреждения шейного отдела позвоночника с внутриутробной инфекцией. Недостаточно данных о распространенности факторов риска развития этой патологии в популяции женщин детородного возраста с учетом изменения их значимости в современных социально-экономических условиях. Отсутствуют стандарты ведения беременных группы риска на повреждение шейного отдела позвоночника у ребенка с учетом степени этого риска.

Исходя из вышеизложенного, целью планируемого исследования явилась разработка комплекса мероприятий по совершенствованию медико-организационных подходов к профилактике повреждения шейного отдела позвоночника у ребенка при рождении.

Для решения данной цели поставлены следующие задами:

1.Определить частоту рождения детей с повреждениями шейного отдела позвоночника на основе ретроспективного анализа в современных социально-экономических условиях на региональном уровне.

2.Установпть особенности клинических, социально-гигиенических, медико-биологических и социально-экономических характеристик родителей, имеющих детей с натальным повреждением шейного отдела позвоночника.

3.Выделить ведущие факторы риска формирования родового повреждения шейного отдела позвоночника у ребенка, распространенность в популяции родившихся детей и дать сравнительную оценку силы их влияния.

^Усовершенствовать комплекс прогностических и профилактических мероприятий для беременных группы риска на повреждение шейного отдела позвоночника у ребенка.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

•Дана социально-гигиеническая и медико-биологическая характеристики родителей, имевших детей с натальным повреждением шейного отдела позвоночника.

•Установлены (в дополнение к ранее известным) новые прогностические критерии повреждений шейного отдела позвоночника у ребенка на основании комплексного медико-социального исследования семей, имевших детей с натальным повреждением шейного отдела позвоночника.

• Разработан организационный алгоритм профилактики рождения детей с повреждением шейного отдела позвоночника.

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что результаты изучения влияния социально-гигиенических и медико-биологических факторов на родовое повреждение шейного отдела позвоночника у ребенка и разработанный организационный алгоритм профилактики рождения детей с повреждением шейного отдела позвоночника, включающий методы прогнозирования (предложены шкалы-прогноза для использования в акушерской практике), критерии качества ме-

б

дицинской помощи позволили обосновать комплекс рекомендаций и предложений, который используется в практической работе акушеров-гинекологов женских консультаций и родильных домов, неонатологов родильных домов и клиник "Мать и дитя", участковых педиатров детских поликлиник, органов управления и организации здравоохранения, что способствует повышению качества медицинской помощи и сохранению здоровья матери и ее ребенка.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в ходе проведенного исследования данные включены в информационные письма управления здравоохранением Ивановской области «Медико-социальная и медико-биологическая характеристики матерей, имевших и не имевших случаи родовых повреждений шейного отдела позвоночника у де-тей»(Иваново,2002г.), «Факторы риска родового повреждения шейного отдела позвоночника у ребенка» (Иваново, 2002г.).

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и акушерства н гинекологии Ивановской государственной медицинской академии для студентов и слушателей курсов повышения квалификации врачей на ФППО.

Апробация результатов исследования.

Основные положения работы докладывались и обсуждались на республиканском семинаре "Новые технологии в акушерстве и гинекологии" (Иваново, 1999г.); итоговых конференциях научного общества молодых ученых "День науки" (Иваново, 2000г., 2001г. и 2002 г.); республиканском семинаре "Новые технологии медико-социальной помощи семье" (Иваново, 2000г.); итоговой научной сессии (Иваново, 2001г.); республиканской конференции "Новые медико-социальные и медико-организационные технологии охраны здоровья семьи" и республиканской проблемной комиссии "Медико-социальные проблемы здоровья семьи, детей и подро-сгков"(Иваново, 2001г.); областных научно-практических конференциях.

с

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Социально-гигиенические, медико-биологические и социально-экономические характеристики матерей и отцов, имеющих детей с катальным повреждением шейного отдела позвоночника, имеют особенности по сравнению с таковыми у родителей при рождении у них здоровых детей.

2. Комплекс прогностических и профилактических мероприятий по ведению беременных группы риска на катальное повреждение шейного отдела позвоночника у ребенка включает в себя использование новых критериев прогноза развития этого осложнения и стандарты ведения беременных, дифференцированных по степени риска.

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость, представлены выносимые на защиту положения диссертационной работы, приведены данные о внедрении материалов диссертации в практическую деятельность различных учреждений и ведомств.

В первой главе дан подробный анализ имеющихся современных работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблемам, соответствующим цели и задачам диссертации. Установлено, что среди значительного числа работ, посвященных этиологии, патогенезу, отдаленным последствиям данной патологии, фактически отсутствуют работы, в которых бы указывалось на действие комплекса факторов, влияющих на повреждение шейного отдела позвоночника у ребенка при рождении, потенциальную значимость выявленных факторов, особенно у доношенных новорожденных. Остаются практически не разработанными вопросы профилактики данной патологии на антенатальном этапе развития ребенка. Не изучались вопросы оценки силы влияния медико-биологических, социальных, медико-организационных факторов риска натального повреждения шейного отдела позвоночника у ребенка. Все вышеперечисленное определило актуальность настоящего исследования.

Во второй главе изложены методика и организация многоступенчатого исследования, выполненного в соответствии с основным планом научных исследований ИвГМА и Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ на территории Ивановской области. Методической основой разработанной программы комплексного социально-гигиенического исследования явился системный подход, позволяющий рассматривать натапьное повреждение шейного отдела позвоночника у ребенка как сложный процесс, формирующийся и развивающийся под влиянием комплекса различных факторов. В ходе реализации программы был использован многоступенчатый метод отбора (Гринина О.В., 1980), позволивший решить задачи каждой ступени. На первой ступени исследования ретроспективно сплошным методом изучены случаи рождения детей в акушерской клинике Ивановского научно-исследовательскою института материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ в динамике за 1997-1999 гг. Программа сбора материала предусматривала выкопировку данных из первичной медицинской документации женщины-матери п ребенка («Обменно-уведомительная карта беременной и родильницы», уч.ф. №111/у; «История родов», уч.ф. №096/у; «История развития новорожденного», уч.ф. №097/у). Анализу было подвергнуто 6398 документов. Программа обработки получение го материала основана на применении методов группировки, сводки данных, расчете относительных интенсивных и экстенсивных показателей, определении тенденций показателей по данным многолетней динамики (расчет тенденций динамического ряда методом наименьших квадратов). В когортах родившихся за каждый календарный год отобраны случаи рождении детей с повреждением шейного отдела позвоночника. Основу отбора составила Международная классификация болезней, травм и причин смерти X пересмотра. Полученные данные позволили определить состояние распространенности и структуры натальных повреждений шейного отдела позвоночника в когортах рождающихся детей и их тенденции в динамике последних лет. На второй ступени были изучены особенности социально-гигиенического и медико-биологического портрета родителей детей, имевших на-талыюе повреждение шейного отдела позвоночника. Программа исследования пре-

дусматривала формирование из общего числа родившихся двух групп сравнения, а именно: группа родителей, имеющих новорожденных с натальным повреждением шейного отдела позвоночника (200 случаев) и группа родителей, имеющих практически здоровых новорожденных (100 случаев). Сбор информации проводился методом очного анкетирования женщин после рождения ребенка в первые 7 дней в условиях послеродового отделения акушерской клиники Ивановского научно-исследовательского института материнства и детства им. В.И. Городкова по специально составленной анкете, включающей 101 вопрос, сгруппированных в 8 блоков: общие сведения, социально-гигиеническая характеристика и образ жизни во время беременности, уровень физического и полового развития, акушерско-гннекологический анамнез, соматическое здоровье женщины, осложнения беременности, характер родовой деятельности, состояние новорожденного. Отдельным блоком этой анкеты определены сведения об отце: социально-гигиеническая характеристика и образ жизни, профессиональные вредности, служба в армии, перенесенные соматические заболевания и заболевания органов репродуктивной системы. Анкетирование мужчин - отцов проводилось очно - заочно. Обязательной частью программы сбора информации явилось дополнение данных, полученных при анкетировании, данными выкопнровки из первичной медицинской документации. На третьей ступени определена степень влияния различных факторов на возникновение катального повреждения шейного отдела позвоночника у ребенка. Дня этого на основе данных, полученных на предыдущих этапах исследования, проводился отбор факторов риска, которые могли бы оказать влияние на уровень прогнозируемой патологии и факторов, достоверно влияющих на возникновение патологии. Оценивалось влияние данных факторов на результативный показатель (по величине критерия I), определялась значимость каждого фактора риска методом расчета весового индекса. Проводился расчет прогностических коэффициентов (ПК) и составление прогностических таблиц с диапазонами и поддиапазонами риска. Четвертая ступень исследования предусматривала разработку комплекса медико-организационных мероприятии по оптимизации ведения беременных группы риска на повреждение шейного

отдела позвоночника у ребенка при рождении и оценку его медико-социальной эффективности.

Весь материал, содержащийся в первичной статистической документации, обрабатывался на ЭВМ Pentium III с использованием прикладных программ Microsott Word 2000, Microsoft Excel 2000, Microsoft Graph 2000.

В третьей главе представлена характеристика здоровья детей, родившихся с повреждением шейного отдела позвоночника (основная группа) по сравнению с детьми, не имеющими таковой (контрольная группа). По итогам сопоставительного анализа полученных данных выявлено, что у детей основной группы по сравнению с контрольной имеются достоверные различия по таким характеристикам как наличие хронической внутриутробной гипоксии плода (90,0% и 69,0% соответственно), внутриутробное инфицирование (у 87,0% детей основной группы), задний вид затылочного предлежания И позиции плода в родах (20,0% и 6,0% соответственно), короткая пуповина (25,0% и 3,0% соответственно), обвитие пуповины вокруг шеи (38,0% и 24,0% соответственно). При этом дети с натальным повреждением шейно-ю отдела позвоночника имели тугое обвитие пуповины вокруг шеи в 1,5 раза чаще, чем практически здоровые дети. Среди новорожденных, имеющих натальное повреждение шейного отдела позвоночника, преобладали дети мужского пола (56,0%), а в группе сравнения большинство новорожденных было женского пола (55,0%). Достоверные различия имелись также по таким характеристикам физического развития как масса тела: дети с натальным повреждением шейного отдела позвоночника имели более высокие показатели массы тела при рождении - более 4000 гр (14,0% 11 3,0% соответственно).

Анализ данных сиондилографии показал, что у 22,0% новорожденных имел место подвывих С1 позвонка влево, у 11,0% - повреждение связочного аппарата, у 10,0% - подвывих CI позвонка вправо, у 3,0% - подвывих С2 позвонка вправо, у 28,0% обследованных рентгенологически определялась травматизация мягких тканей с отеком перивертебралыюго пространства, у 26,0% при поставленном клиническом диагнозе не выявлено рентгенологических изменений.

В четвертой главе представлены медико-социальная и медико-биологическая характеристики родителей детей, имевших натальное повреждение шейного отдела позвоночника (основная группа) и родителей детей, практически здоровых при рождении (контрольная группа) с позиций возможного появления факторов, которые могли способствовать развитию натального повреждения шейного отдела позвоночника у ребенка. Проведен сравнительный анализ медико-социальных характеристик вышеуказанных семей.

Сравнительный анализ характеристик матерей из основной и контрольной групп показал, что существенные отличия имелись по социальным факторам: низкий уровень образования (48,0% женщин основной группы имели среднее образование, в контрольной группе - 33,0%), возраст моложе 20 (12,0% и 7,0% соответственно) или старше 35 лет (5,0% и 1,0% соответственно), принадлежность к социальной группе рабочих (30,0% и 23,0%); неблагоприятным компонентам образа жизни: раннее начало половой жизни (44,0% и 39,0% соответственно), наличие вредных привычек, особенно во время беременности (34,0% женщин основной и 19,0% -контрольной групп курили), несоблюдение режима дня (60,0% и 45,0% соответственно), гиподинамия (постоянные ежедневные прогулки отметили 44,0% беременных основной и 61,0% беременных контрольной групп) и нерациональное питание во время беременности (среди беременных основной группы ежедневно мясо употребляли 50,0% женщин, рыбу - 18,0%, творог - 20,0%, овощи и фрукты - 39,0%, тогда как у большинства беременных контрольной группы в ежедневный рацион входили эти продукты); отличия со стороны акушерско-гинекологического анамнеза сложились за счет большей частоты бесплодия (10,0% и 5,0%), самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, эндометриоза (8,0% и 0%), патологии шейки матки (39,0% и 25,0%), хронических воспалительных заболеваний гениталий у женщин (36,0% и 17,0%), дети которых родились с повреждением шейного отдела позвоночника, со стороны соматического здоровья - за счет большей частоты у данного контингента матерей хронического пиелонефрита (15,0% и 5,0%), хронического гастрита (12,0% и 7,0%), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

(8,0% п 4,0%), ожирения (14,0% и 7,0%); среди осложнений беременности - по угрозе прерывания беременности (41,0% и 26,0% соответственно), гестозу (87,0% и 65,0%), маповодию (6,0% и 3,0%), многоводию (28,0% и 20,0%), анемии (76,0% и 60,0% соответственно), инфекционным заболеваниям (ОРВИ) в 1 триместре (22,0% и 11,0% соответственно) и наличию инфекций, передаваемых половым путем (особенно хламидиоза, который встречался у 11,0% беременных основной и у 2,0% беременных контрольной групп), переношенной беременности (только у 4,0% беременных основной группы); среди осложнений, возникающих в родах: клинически узкому тазу (5,0% и 1,0%), по таким нарушениям родовой деятельности как первичная (13,0% и 8,0%) и вторичная слабости родовой деятельности (5,0% и 1,0%), стремительные роды (у 15,0% беременных основной и у 2,0% беременных контрольной групп), быстрые - (у 28,0% и 15,0%), затяжные - (у ¡3,0% и 1,0% соответственно). Чаще было наличие такого осложнения во время родов как затрудненное выведение плечиков (4,0% и 0%), высокая ригидная промежность (у 22,0% женщин основной и 12,0% женщин контрольной групп), использование операции наложения акушерских щипцов (в 5,0% случаев среди женщин основной группы). Самопроизвольные роды имели место у 87,0% беременных основной и 72,0% беременных контрольной групп, родоразрешенне посредством кесарева сечения - у 13,0% и 28,0% соответственно. При этом проведение срочного кесарева сечения имело место в 69,2% случаев в основной и 28,6% - в контрольной группе.

Проведенное исследование позволило также выделить особенности соци-ально-гигиеннческой и медико-социальной характеристик отцов, имевших случай нагального повреждения шейного отдела позвоночника у ребенка (основная группа). Сравнительный анализ показал, что по сравнению с характеристиками отцов, имевших практически здоровых новорожденных (контрольная группа), существенные отличия наиболее четко прослеживались по таким компонентам как принадлежность к социальной группе безработных (23,0% в основной группе и 12,0% в группе сравнения); наличие вредных привычек (курение отметили 74,0% респондентов основной и 62,0% - контрольной групп, злоупотребление алкоголем - 14,0% и 6,0%

соответственно и употребление наркотиков отметили 3,0% респондентов основной группы); неблагоприятных факторов производственной среды (11,0% отцов основной и 3,0% - контрольной групп). В основной группе удельный вес отцов, страдающих хроническим простатитом достоверно выше, чем в группе сравнения (18,0% и 7,0% соответственно). Подобная ситуация отмечена и по заболеваниям, передающимся половым путем (хламидиоз - у 19,0% и 7,0%, трихомониаз - у 8,0% и 4,0% и гарднереллез - только у 5,0% отцов основной группы). В основной группе по 2,0% респондентов-отцов указывали на бесплодие в предыдущих браках и рождение ребенка с врожденными пороками развития.

В целом медико-социальная характеристика семей, в которых родились дети с катальным повреждением шейного отдела позвоночника отличалась от таковой при рождении здорового ребенка за счет смещения признака к категории "семья рабочих", признака "возрастная однородность семьи" в поздний репродуктивный период, признака "выраженность вредных привычек"к курению и алкоголю к категории "полное совпадение".

Эти данные свидетельствовали о необходимости анализа данных характеристик на предмет возможности отнесения их к факторам риска развития катального повреждения шейного отдела позвоночника у ребенка.

В пятой главе представлен анализ медицинских, социальных, экономических, биологических факторов риска рождения ребенка с повреждением шейного отдела позвоночника, по силе влияния и распространенности в популяции родившихся.

На основании проведенного исследования выявлено, что в структуре факторов риска катального повреждения шейного отдела позвоночника у детей наибольшую долю составили следующие факторы: связанные с социально-гигиенической характеристикой и образом жизни женщин во время беременности -возраст до 20 лет и 35 лет и старше, принадлежность к социальной группе рабочих, наличие вредной привычки к курению, принятие лекарственных препаратов без назначения врача в период зачатия, постоянное несоблюдении режима дня, нерегуляр-

ное использование или отсутствие ежедневных прогулок, низкая физическая активность, несбалансированное питание, 1-2-х разовое питание, неправильный рацион питания во время беременности (употребление мясных продуктов не чаще 1 раза в неделю и лишь иногда, творога, рыбы, овощей и фруктов - иногда или при отсутствии), патологическая прибавка в массе во время беременности; связанные с соматическим здоровьем матери - наличие в анамнезе коревой краснухи в детстве, бронхиальной астмы, заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), хронического пиелонефрита, ожирения, цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза. Из . факторов, возникающих со стороны акушерско-гинекологического анамнеза матери на частоту рождения детей с натальным повреждением шейного отдела позвоночника наибольшее влияние оказывали следующие факторы: раннее начало половой жизни, наличие в анамнезе преждевременных родов, медицинских абортов (двух и более), самопроизвольных выкидышей, хронических воспалительных заболеваний гениталий, патологии шейки матки, эндометриоза, первичного бесплодия. Установлено влияние на частоту рождения детей с натальными повреждениями шейного отдела позвоночника порядкового номера родов - у первородящих более высока вероятность рождения ребенка с данной патологией.

Установлено также, что частота натальных повреждений шейного отдела позвоночника у детей была максимальной при наличии следующих факторов, возникающих у женщин при беременности и связанных с ее осложнениями: угроза прерывания беременности, поздний гестоз, маловодие, многоводие, предлежание плаценты, экстрагенитальная патология, выявленная во время беременности, в том числе: анемия, острые инфекции (ОРВИ) при беременности, особенно в 1 триместре, инфицирование матери возбудителями хламидиоза, трихомониаза, герпеса, уреа-плазмоза, сифилиса и гарднереллеза.

Выявлено, что среди факторов, влияющих на развитие натальных повреждений шейного отдела позвоночника у детей, из числа возникающих в родах отмечены следующие: перенашивание беременности, затяжные и стремительные роды,

первичная и вторичная слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, высокая ригидная промежность, затрудненное выведение плечиков плода, наложение акушерских щипцов.

По результатам нашего исследования выделены следующие медико-социальные факторы риска натального повреждения шейного отдела позвоночника у ребенка со стороны отца: возраст моложе 20 и старше 40 лет, отсутствие работы, наличие вредных привычек, воздействие неблагоприятных производственных факторов, служба в особых родах войск, наличие в анамнезе хронического тонзиллита, хронического простатита, ЗППП, в том числе хламидиоза, гарднереллеза, трихомо-ниаза и гонореи.

На основании анализа, из внутрисемейных медико-социальных факторов риска натального повреждения шейного отдела позвоночника у ребенка, выделены следующие факторы: принадлежность обоих родителей к младшей и старшей возрастным группам (до 20 и старше 35 лет), большая возрастная разница; принадлежность родителей к категории рабочих, безработных; низкий уровень образования (среднее, среднее специальное образование); а также наличие вредных привычек у обоих родителей или у матери.

По частоте регистрации в популяции родившихся к высокораспространенным социально-гигиеническим факторам отнесены наличие вредной привычки к курению у отца, неустойчивое семейное положение, финансовое положение (безработица) и возраст матери старше 28 лет; к среднераспространенным - наличие вредной привычки к курению у матери, возраст матери до 18 и 35 лет и старше, возраст отца 40 лет и старше, к низкораспространенным - наличие вредной привычки у отца к алкоголю и наркотикам.

К группе высокораспространных из числа медико-биологических факторов отнесены: беременность и предстоящие роды первые; к среднераспросраненным -самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды в анамнезе; к низкораснро-страненным - мертворождение в анамнезе, эндометриоз у матери и нарушение репродуктивной функции у отца.

К высокораспросграненным из числа соматических факторов отнесены: заболевания мочевыделительной системы у матери; к среднераспространенным - наличие специфических инфекций у беременной, ожирение, заболеваниях желчевыво-дяших путей, гипертонической болезни I стадии.

К высокораспространенным из числа факторов возникающих во время беременности отнесены: угрозы прерывания в I и во II триместрах беременности, к среднераспространенным - острые инфекционные заболевания у матери в I триместре беременности, предлежание плаценты, угроза прерывания в III триместре беременности, нефропатпя I ст., к ннзкораспространным - нефропатия III ст..

Из числа факторов возникающих со стороны внутриутробного плода к высокораспространенным отнесены: ХВУГП; к среднераспространенным - тазовое предлежание плода.

К высокораспространенным из числа факторов возникающих в родах отнесены: дородовое излитие околоплодных вод; к среднераспространенным - разрыв промежности I степени и аномалии родовой деятельности.

В шестой главе на основе данных, полученных в ходе проведенного исследования, органам практического здравоохранения предложена организационная модель оптимизации тактики ведения беременных группы риска на натальное повреждение шейного отдела позвоночника у ребенка и результаты использования предложенных мероприятий в условиях организационного эксперимента.

16

выводы

1. В современных условиях в структуре заболеваемости новорожденных существенное место занимает повреждение шейного отдела позвоночника. В динамике последних лет в Ивановской области имеется тенденция к увеличению родового повреждения шейного отдела позвоночника у новорожденных: в 1996 г. данный показатель составил 23 случая на 1000 родившихся живыми, в 1999 г. - 31 случай на 1000, родившихся живыми. Показатель родового повреждения шейного отдела позвоночника у новорожденных увеличился за данный период на 34,7%.

2. Новорожденные с натальным повреждением шейного отдела позвоночника, по сравнению с новорожденными контрольной группы, имели более высокие показатели массы тела - более 4000 гр (14,0% против 3,0%), с некоторым приоритетом превышения окружности грудной клетки - >35 см (20,0% против 15,0%), в родах у них чаще регистрировались II позиция и задний вид (20,0% против 6,0%), короткая пуповина (25,0% против 3,0%), а также тугое обвитие пуповины вокруг шеи (38,0% против 24,0%), признаки хронической внутриутробной гипоксии плода (90,0% и 69,0%) и внутриутробного инфицирования (87,0% и 0%).

3. Со стороны матери на рождение детей с повреждениями шейного отдела позвоночника преимущественное влияние оказывают социально-гигиенические и социально-экономические факторы: низкий уровень образования, принадлежность матери к социальной группе рабочих, неправильный образ жизни (курение, нерациональное питание, гиподинамия).

4. В развитии натальных повреждений шейного отдела позвоночника у детей существенную роль играют следующие медико-биологические факторы со стороны матери: возраст моложе 20 или старше 35 лет, раннее начало половой жизни, наличие в анамнезе эндометриоза, патологии шейки матки, хронических воспалительных заболеваний гениталий, бесплодия, самопроизвольных выкидышей* преждевременных родов, а также бронхиальной астмы, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ожирения, хронического пиелонефрита; факторы, возникающие во время беременности и родов (угроза прерывания

беременности, гестоз, маловодие, многоводие, анемия, инфекционные заболевания в I триместре (ангина, грипп), переношенная беременность, клинически узкий таз, затяжные и стремительные роды, первичная и вторичная слабость родовой деятельности).

5. Со стороны отца факторами риска повреждений шейного отдела позвоночника у детей при рождении являются: возраст моложе 20 или старше 40 лет, отсутствие работы, вредные привычки, воздействие неблагоприятных производственных факторов (вибрация, контакт с химическими веществами), наличие в анамнезе инфекций мочеполовой системы.

6. Разработанный организационный алгоритм профилактики рождения детей с повреждениями шейного отдела позвоночника, включающий систему мер прогноза и коррекции факторов риска, а также комплекс профилактических мероприятий для беременных группы риска, может быть реализован на территориальном уровне и обеспечить медико-социальную эффективность.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Для прогнозирования и профилактики натальных повреждений шейного отдела позвоночника у детей необходимо формирование на территориальном уровне автоматизированной базы данных о беременных, состоящих на учете в женских консультациях; ведение мониторинга за факторами риска развития этой патологии у детей при рождении. При этом с позиций последующего управления профилактикой их возникновения обязательным условием следует признать дифференциацию факторов на группы, исходя из условий их формирования (социально-гигиенические, образ жизни, репродуктивное здоровье, соматическое здоровье).

2. При внедрении принципа разделения факторов риска по условиям формирования составление территориальных программ управления качеством профилактики повреждения шейного отдела позвоночника у детей при рождении должно включать одновременное участие всех ведомств, занимающихся семьей и средой ее существования (управление социальной защиты, здравоохранение, образование,

комитеты по делам молодежи, ЗАГСы, отделы по работе с семьей администраций городов и районов, экологический комитет, центры санэпиднадзора, фонды обязательного медицинского страхования, управления здравоохранением).

л

3. Для выявления факторов риска натального повреждения шейного отдела позвоночника у ребенка со стороны его родителей целесообразно использовать предложенные тест-карты.

, 4. Для прогнозирования формирования повреждения шейного отдела по- ч звоночника у ребенка при рождении использовать специально разработанные шкалы-прогноза в акушерской практике.

5. При подготовке медицинских кадров на додипломном, а также на постдипломном этапе в программы обучения необходимо внести дополнения по управлению профилактикой натального повреждения шейного отдела позвоночника у детей с учетом количественной оценки риска данной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медико-социальные аспекты ведения беременных группы риска на повреждение шейного отдела позвоночника у ребенка при рождении //Актуальные проблемы здоровья семьи: Сб.науч. трудов, посвященный 20-летию основания института. -Иваново, 2000. - С.356-359. (в соавторстве - Васильева Т.П.).

2. Медико-социальная характеристика отцов детей с катальным повреждением шейного отдела позвоночника. Сб.науч. трудов. - Иваново, 2001. - С.146-148. (в соавторстве - Васильева Т.П.).

3. Уровень и структура причин детской инвалидности в г. Иваново и Ивановской области. Сб.науч. трудов. - Иваново, 2001. - С.145-146. (в соавторстве - Штурма-нова Т.И., Угланова H.H.).

4. Комплексная оценка репродуктивного поведения, здоровья и образа жизни семьи // Учебно-методическое пособие. - Иваново, 2001. - 23 с. (в соавторстве).

5. «Медико-социальная и медико-биологическая характеристики матерей, имевших и не имевших случаи родовых повреждений шейного отдела позвоночника у детей » //Информационное письмо УЗО Ивановской области, Иваново, 2002г. - 8 с. (в соавторстве - Васильева Т.П.).

6. «Факторы риска родового повреждения шейного отдела позвоночника у ребенка» //Информационное письмо УЗО Ивановской области, Иваново, 2002г. - 8 с. (в соавторстве - Васильева Т.П.).