Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Комплексное медико-социальное исследование здоровья девушек-подростков: состояние, тенденции, пути оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи (по материалам Республики Татарстан)

Здоровье девушек-подростков и вопросы его охраны в 15 материалах отечественных и зарубежных исследований (обзор литературы).

Исторический экскурс: исследования здоровья и 16 медицинское обслуживание девушек-подростков в Х1Х-ХХ столетии.

Современные проблемы состояния здоровья девушек- 27 подростков.

Актуальные проблемы образа жизни девушек- 33 подростков и их семей.

Сексуальная активность и репродуктивное здоровье 37 девушек-подростков.

Организационно-управленческие вопросы 52 медицинского обслуживания и профилактики заболеваний у девушек-подростков.

Организация, материалы, объемы и методы 61 исследования.

Становление медицинского обслуживания девушек- 76 подростков в Казанской губернии Х1Х-ХХ вв.

Истоки развития медицинского обслуживания 76 детского населения в Казанской губернии.

Ведущие ученые Казанского университета - 77 основоположники организации педиатрической службы.

Вопросы организации медицинской помощи учащимся 83 и охрана их здоровья в деятельности передовой общественности г. Казани.

3.2.

3.3.

Глава 4

4.1.

4.2.

4.3.

Глава 5 Глава 6 6.1. 6.2. 6.3.

Глава 7

7.1.

7.2.

Медицинское обслуживание организованного 93 контингента девушек-подростков в Казанской губернии в учебном заведении закрытого типа (на примере Родионовского института благородных девиц, 1841-1918 гг.).

Медицинское обслуживание организованного 111 контингента девушек-подростков в Казанской губернии в учебном заведении открытого типа (на примере Мариинской женской гимназии). Здоровье девушек-подростков Республики Татарстан 120 (по материалам официальной статистической отчетности).

Первичная заболеваемость и распространенность 120 болезней среди девушек-подростков.

Инвалидность девушек-подростков. 136

Смертность девушек-подростков. 148

Здоровье девушек-подростков Республики Татарстан 156 по данным целевых осмотров.

Самооценка здоровья и образ жизни девушек- 176 подростков Республики Татарстан.

Девиантное поведение: алкоголизация, табакокурение 176 и наркотизация девушек-подростков.

Репродуктивное здоровье и сексуальное поведение 189 девушек-подростков.

Самооценка здоровья девушек-подростков. 196

Медико-социальная характеристика семей девушек- 205 подростков Республики Татарстан.

Социальный портрет семей девушек-подростков. 206

Характеристика здоровья и медицинской активности 223 семьей девушек-подростков.

Глава 8 Анализ амбулаторно-поликлинического обслуживания 234 девушек-подростков Республики Татарстан по данным персонифицированного учета.

Глава 9 Совершенствование управления охраной здоровья 265 девушек-подростков.

9.1. Проблемы организации амбулаторно- 265 поликлинической помощи девушкам-подросткам Республики Татарстан с точки зрения врачей и пациентов.

9.1.1. Характеристика педиатрических кадров первичного 265 звена

9.1.2. Оценка амбулаторно-поликлинической помощи 269 педиатрами

9.1.3. Оценка амбулаторно-поликлинической помощи 279 пациентами

9.2. Пути совершенствования управления охраной 290 здоровья девушек-подростков.

Заключение 302

Выводы 321

Практические предложения 325

Литература 329

Приложения 377

Условные сокращения

РТ - Республика Татарстан

СПО — случай поликлинического обслуживания

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

НА - национальный архив

Ф. - фонд оп. - опись

Введение

Современная социальная политика нашего государства направлена на решение глобальной задачи - сохранение и развитие здорового общества, что подчеркнуто выделением здоровья нации в ряд приоритетных Национальных целей, определенных в посланиях Президента Российской Федерации в качестве основных для реализации всеми уровнями государственной власти и муниципального управления. Решению этой задачи посвящены крупномасштабные научные исследования ведущих российских ученых в области изучения проблем общественного здоровья и здравоохранения (О.П. Щепин, Ю.П. Лисицын, В.И. Стародубов, В.З. Кучеренко, И.Н. Денисов и их ученики), в том числе и работающих в регионах страны (Н.Х. Амиров, И.Г. Низамов, В.А. Медик, Р.С. Гаджиев и др.).

Как показали исследования последнего десятилетия, в условиях кризисного демографического развития России, характеризующегося депопуляцией населения, сокращением численности детей и подростков, особую значимость приобретает здоровье девушек подросткового возраста [60, 77, 184, 224, 238, 262]. Состояние здоровья девушек - подростков - основного человеческого и репродуктивного потенциала - является предвестником изменений в здоровье населения в последующие годы, барометром социального благополучия и медицинского обеспечения предшествующего периода детства [164, 166].

На протяжении 90-х гг. XX - начале XXI столетия многими исследователями прослежены негативные сдвиги в состоянии здоровья подростков, имевшие сходные характеристики на территории всей Российской Федерации, в том числе в Республике Татарстан [5, 90, 143, 172, 183, 263, 292, 322, 323]. Среди них зарегистрированы наиболее высокие темпы ухудшения основных показателей здоровья на фоне массивного влияния множественных проблем медико-социального генеза - ослабления института семьи, распространения агрессивных вариантов девиантного поведения, ранней сексуальной активности с высокими показателями абортов, инфекций, передающихся половым путем и др. [64, 92, 112, 157, 322]. Этим вызвано и повышенное внимание к репродуктивному здоровью девушек-подростков [85, 335, 338, 340, 500, 593]. Нарушения репродуктивной функции в подростковом возрасте называются одними из основных причин бесплодия, роста патологии беременности, родов и послеродового периода [28, 423]. Вопросы же медико-социального обеспечения сохранения репродуктивного здоровья девушек-подростков возводятся исследователями в ранг особенно социально значимых , [18, 55,443].

Подростковый возраст является решающим периодом становления и формирования личности, отношения к ценностям жизни, благоприятным для привития системы действий, направленных на сохранение здоровья. Это особенно важно для девушек, как потенциальных матерей, от мотивации которых будет зависеть здоровье детей и семьи.

В свою очередь, состояние здоровья девушки во многом определяется состоянием здоровья ее родителей, медико-социальными особенностями и образом жизни семьи, в которой девушка воспитывается [4, 8, 11, 38, 90, 161, 312]. Изыскивая в семье неиспользованные резервы укрепления здоровья, исследователи обращают внимание на недостаточную ее задействованность в охране здоровья подрастающего поколения [288, 469, 475].

Одним из стратегических направлений реформирования здравоохранения в стране, как неотъемлемой части социально-экономических преобразований общества, является приоритетное развитие внеболышчного медицинского обслуживания [241, 333]. В настоящее время выработалось понимание общей идеологии развития системы охраны здоровья девушек-подростков, особую значимость в которой имеют вопросы оказания адекватной потребностям девушек помощи в условиях радикальных преобразований системы t медицинского обслуживания данного контингента [322, 323, 449, 527, 624]. Его актуальность повышается в закономерной связи со сложившимися особенностями социальных и поведенческих аспектов жизнедеятельности девушек, уровня их общественного здоровья, а также ограниченности ресурсов педиатрической службы [19].

Проведенный аналитический обзор литературы, посвященной проблемам здоровья и медицинского обслуживания девушек-подростков, показывает, что одной из важнейших современных проблем следует признать необходимость поиска новых комплексных подходов к исследованиям здоровья девушек-подростков и организации их медицинского обслуживания для выявления адекватных приоритетных задач и разработки путей совершенствования организационно-управленческих мер по охране здоровья девушек. Это и определило цели и задачи настоящего научного исследования.

Цель и задачи исследования:

Цель исследования: на основе комплексного изучения здоровья девушек-подростков и оказываемой им амбулаторно-поликлинической помощи научно обосновать современные подходы к совершенствованию первичного медико-социального обслуживания данного контингента.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить историю медицинского обслуживания девушек-подростков в Казанской губернии и Республике Татарстан.

2. Представить характеристику тенденций и особенностей состояния здоровья девушек подросткового возраста.

3. Определить особенности поведения современных девушек-подростков.

4. Исследовать условия и образ жизни семьи изучаемого контингента.

5. На основе персонифицированного учета посещений провести углубленный анализ состояния амбулаторно-поликлинического обслуживания девушек.

6. Выявить современные проблемы амбулаторно-поликлинического обслуживания девушек-подростков с точки зрения врачей и пациентов.

7. Обосновать и разработать адекватные организационно-управленческие подходы к совершенствованию медико-социальной помощи девушкам подросткового возраста.

Научная новизна работы заключается в том, что в результате проведенного исследования впервые получены новые данные по становлению медицинского обслуживания девушек-подростков на территории Республики Татарстан; определены уровни, тенденции, структурные особенности основных показателей здоровья девушек подросткового возраста, выявлены особенности состояния здоровья девушек-подростков по материалам целевых медицинских осмотров; установлены параметры самооценки здоровья и поведения девушек-подростков; с позиции влияния на формирование здоровья дочерей оценены условия и образ жизни семей; разработана методика анализа персонифицированного банка данных поликлинического обслуживания девушек-подростков; научно обоснованы адекватные в современных условиях организационно-управленческие подходы к совершенствованию медико-социального обслуживания девушек на уровне первичных звеньев здравоохранения.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что в результате проведенного научного исследования состояния и закономерностей динамики здоровья девушек-подростков и оказываемой им первичной медицинской помощи разработаны и реализуются практические меры, направленные на оптимизацию здоровья и медицинского обслуживания данного контингента. Исторический опыт эффективной модели медицинского обслуживания девушек-подростков, теоретические положения и выводы о длительных тенденциях, закономерностях и современном состоянии здоровья девушек-подростков, особенностях их поведения, образе жизни и медицинской активности семей, воспитывающих девушек, представляют базовый материал, который может использоваться в разработке и реализации государственной политики по охране здоровья подросткового населения, а также в практической деятельности министерств и ведомств, отдельных учреждений здравоохранения, образования, социальной защиты, направленных на охрану здоровья подростков. Результаты изучения банка персонифицированной информации о поликлиническом обслуживании девушек-подростков являются основной базой для выработки оперативных организационных мер на различных уровнях управления, позволяющих совершенствовать оказываемую медико-социальную помощь.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Исторические аспекты организации медицинского обслуживания девушек-подростков на территории Республики Татарстан.

2. Результаты мониторинга здоровья девушек-подростков региона за 1993-2004 гг.

3. Характеристики образа жизни, медицинской активности и самооценки здоровья девушек-подростков и их семей.

4. Управление системой амбулаторно-поликлинического обслуживания девушек-подростков на основе персонифицированного учета и результатов анализа объемов и структуры поликлинических посещений.

5. Организационно-управленческие меры по совершенствованию первичной медико-социальной помощи девушкам-подросткам.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность:

- Комитета по охране здоровья Государственной Думы Российской Федерации;

- Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

- Комитета по социальной политике Государственного Совета Республики Татарстан;

- Министерства здравоохранения Республики Татарстан;

- Академии наук Республики Татарстан;

- Государственного учреждения «Научный Центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук;

- Республиканского медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Республики Татарстан;

- Республиканского центра медицинской профилактики Республики Татарстан.

Материалы исследования включены в состав двух монографий, информационного письма Министерства здравоохранения Республики Татарстан .

Основные положения и выводы диссертационного исследования использованы при разработке циклов лекций, практических занятий и семинаров для преподавания на циклах последипломного образования врачей по специальностям «Организация здравоохранения и общественное здоровье», «Педиатрия» в Казанской государственной медицинской академии, а также ряде профильных кафедр учреждений системы последипломного образования Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на <

• Республиканской научно - практической конференции «Внеболышчные учреждения в системе современного здравоохранения» (Казань, 1997),

• Межрегиональной межведомственной научно - практической конференции "Через образование молодежи - к здоровью нации" (Уфа, 2000),

• Юбилейной конференции, посвященной 75-летию кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением КГМА «Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением» (Казань, 2001),

IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (Москва, 2001),

Юбилейной конференции, посвященной 80 - летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова «Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров »(Москва, 2002),

VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003),

VII Международной научной конференции (Пермь-Россия -Валетта-Мальта): Здоровье семьи - XXI век (2003),

Международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» ("Environment and Human Health''XC-Петербург, 2003),

Научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (Москва, 2003),

Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию РКБ МЗ РТ «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» (Казань,2003),

Симпозиуме «Развитие государственной медицины в России» (Москва, 2003),

Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний» (Казань, 2004),

Координационном совете по послевузовскому и дополнительному образованию специалистов здравоохранения ПФО (21-22 октября 2004г.)

Актуальные вопросы послевузовской подготовки специалистов в области охраны здоровья матери и ребенка» (Казань, 2004),

Республиканской научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития внебольничного медицинского обеспечения населения» (Елабуга, 2004),

Республиканской научно-практической конференции «Организация и опыт работы гигиенического воспитания населения РТ за 80 лет» (Казань, 2004),

1-й Республиканской межотраслевой конференции «Здоровье, трудоспособность населения и экономическое развитие Республики Татарстан. Вопросы формирования национальной программы оздоровления населения и воспроизводства трудовых ресурсов» (Казань, 2004),

X съезде педиатров России «Вопросы современной педиатрии. Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), Научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2005),

Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, 2005г),

1 конференции «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» (Казань, 2005 г.),

Региональной научно-практической конференции ПФО «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2005 г.),

1-й международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии и 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005), на заседании Межведомственного Совета по гигиеническому образованию и воспитанию населения при Кабинете Министров Республики Татарстан (Казань, 2005). на заседании Межведомственной комиссии Совета безопасности Республики Татарстан по экологической безопасности и охране здоровья населения (Казань, 2006), межкафедральном заседании КГМА (2006), на заседании предметно-проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения Казанского Государственного Медицинского Университета (2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ.

Личный вклад автора Автором разработана программа исследования, анкеты медико-социального исследования девушек-подростков и их семей, врачей-педиатров; при непосредственном его руководстве и участии произведен сбор материалов, созданы информационные матрицы, произведены группировка, сводка, математико-статистическая обработка и анализ результатов, написана и оформлена рукопись. Научные публикации представляют результаты преимущественно личного труда автора.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 396 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 рисунками, 63 таблицами, 4 схемами. Библиографический указатель содержит 692 источника, из них - 344 отечественных и 348 иностранных авторов.

321 ВЫВОДЫ

1. Наиболее целостной и эффективной моделью медицинского обслуживания девушек-подростков на территории Казанской губернии в XIX -начале XX в. была ее организация в женских закрытых учреждениях. Опыт медицинского обслуживания девушек в Казанском Родионовском институте благородных девиц, а именно практика наблюдения девушек единым врачом на протяжении всего обучения, преемственность в деятельности медицинского и педагогического персонала, широкое использование профилактических и реабилитационных мероприятий, управление учебным процессом и режимом дня учащихся, может быть использован в современных условиях.

2. За период 1993-2004 гг. в Республике Татарстан произошел существенный рост первичной (от 637,4 до 970,1 на 1 ООО девушек 15-17-летнего возраста) и общей заболеваемости (от 1 000,2%о до 1 713,0%о) девушек с диспропорциональным изменением уровней отдельных классов заболеваний. В структуре первичной заболеваемости доминировали болезни органов дыхания (41,9%), болезни мочеполовой системы (9,4%), травмы и отравления (8,6%); в структуре общей заболеваемости - болезни органов дыхания (27,5%), болезни органов пищеварения (11,6%), болезни мочеполовой системы (11,1%). До 170,2%о, 69,2%о и 93,5%о соответственно выросла распространенность болезней глаза и его придатков, эндокринной и костно-мышечной систем.

Уровни инвалидности среди 10-14-летних девушек в 2004 г. составили 173,0 на 10 тыс. соответствующего населения, среди 15-17-летних - 183,4. Основными классами болезней, формирующими инвалидность, явились психические расстройства, болезни нервной системы и врожденные аномалии развития, а наиболее высокие темпы прироста имели классы болезней глаза и его придатков, болезней эндокринной и мочеполовой систем.

Смертность 10-14-летних девушек колебалась в пределах 19,6-36,4 (на 100 тыс. населения соответствующего возраста) с пиковым уровнем в 1995 г., 15-19-летних девушек - в пределах 51,9-72,1 с максимальным значением в

1998 г. Превалирующее место в структуре смертности заняли травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин, новообразования, болезни нервной системы. С возрастом значимость внешних причин смертности увеличивалась, а доля их достигала 70,4%.

3. Уровень заболеваемости девушек 10-17 лет, по материалам целевого медицинского осмотра, составил 976,3±1,6%о. В формировании ее структуры лидируют болезни органов пищеварения (22,3%), глаза и его придаточного аппарата (17,6%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (13,7%). Наиболее распространенными заболеваниями являются нарушения рефракции и аккомодации (159,6±3,8%о), сколиоз и другие деформирующие дорсопатии (108,9±3,2%о), расстройства вегетативной нервной системы (87,9±2,9%о), гастрит и дуоденит (79,6±2,8%о), болезни желчного пузыря (78,4±2,8%о), хронические болезни миндалин и аденоидов (62,7±2,5%о).

В амбулаторно-поликлиническом лечении нуждаются 51,1±0,5 из 100 осмотренных девушек, в стационарном - 15,3±0,37, в санаторно-курортном -30,8±0,5 соответственно.

4. Имеющиеся репродуктивные установки не позволят обеспечить даже простого воспроизводства населения, так как на создание двухдетной семьи ориентировано 66,7 из 100, а многодетной - лишь 15,2 из 100 современных девушек. В среднем идеальным числом детей девушки назвали 2,4±0,6, а желаемым - 2,0±0,4.

Поведение девушек не отвечает требованиям по сохранению и укреплению здоровья. Его особенностями являются стабильное проявление таких характеристик, как раннее приобщение к алкоголю и курению, значительное распространение употребления спиртных напитков (67,4±1,2 из 100 респонденток) и курения (соответственно 10,7±0,8), наличие критического возрастного периода в приобщении к девиантным привычкам (12-14 лет), взаимосвязанность различных форм девиантного поведения.

Угрозу для репродуктивного потенциала несут ранний половой дебют (8,3±0,7 на 100 опрошенных), наличие нескольких половых партнеров и смена их; низкая контрацептивная культура; неосведомленность об инфекциях, передающихся половым путем, малая доля участия специалистов в информировании девушек об интимной жизни, несвоевременная обращаемость при гинекологических заболеваниях.

5. Здоровье в шкале системы ценностей для девушек-подростков имеет высокое значение, уступая лишь приоритету семьи. Вместе с тем для них характерны завышенная самооценка здоровья, игнорирование имеющихся симптомов заболеваний, низкие параметры медицинской активности (не предпринимали никаких действий по сбережению своего здоровья 13,1 ±0,9 из 100 обследованных девушек, 54,0±1,3 из 100 ни разу не обратились в течение года к врачам по поводу беспокоящих симптомов).

6. Семья является существенным резервом улучшения здоровья девушек-подростков. Ключевыми проблемными блоками, характеризующими современную семыо, остаются несбалансированное питание (выявленное из 100 опрошенных семей у 50,0±1,5), отсутствие дополнительной витаминизации (27,3±1,4), неблагоприятный психологический климат (18,5±1,2), пассивный досуг, низкая медицинская активность, невыполнение рекомендаций лечащих врачей, негативная модель поведения, проявляющаяся в употреблении алкоголя и курении родителей, недостаточное внимание, уделяемое дочерям.

7. Созданная в Республике Татарстан система персонифицированного сбора данных о поликлиническом обслуживании позволила выявить особенности оказания амбулаторной помощи девушкам-подросткам. На 1 000 девушек 10-17-летнего возраста приходится 3 053,3 случая поликлинического обслуживания в год, из которых 1 259,4 - с лечебно-диагностической целью, 834,2 с целью медицинских и профилактических осмотров и 447,5 — с консультативной. У врачей общетерапевтического профиля начиналось лишь 59,0%, а заканчивалось 48,3% случаев поликлинического обслуживания девушек. Определены существенные резервы для дальнейшего совершенствования управления формированием объемов и структуры поликлинических посещений с учетом фактических значений их сезонных и недельных колебаний: максимальные уровни случаев поликлинического обслуживания приходились на понедельник, пики сезонности - на октябрь (164,7%), апрель (128%) и ноябрь (124,7%), минимальные показатели - на август (54,9%), июль (65,7%), декабрь (71,9%), март (85,7%).

8. У 66,9 из 100 семей не налажено взаимопонимание с врачами первичного звена по вопросам профилактики и лечения заболеваний. Полностью оправдываются ожидания при обращении с дочерью в поликлинику лишь у 20,3 родителей. Ведущими причинами неудовлетворенности амбулаторно-поликлинической помощью являются очереди в поликлиниках (26,7), невнимательность медицинского персонала (22,6), отсутствие необходимых специалистов (22,5). Своевременное обращение девушек за консультацией к специалистам затрудняет ограниченность во времени вследствие загруженности учебой, а также недостаточность адекватных их потребностям форм и методов оказания медико-социальной помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Охрана здоровья девушек-подростков должна быть возведена в ранг приоритетной государственной политики с созданием полноценных условий для адекватной социализации этого контингента и гибких механизмов межведомственного взаимодействия в обеспечении его медико-социальных потребностей. Для совершенствования системы охраны здоровья девушек-подростков целесообразно внедрение следующего комплекса мер.

1. Государственный уровень.

1.1. Совершенствовать законодательную базу охраны здоровья девушек-подростков путем разработки и принятия Закона «Об охране здоровья детей России».

1.2. Разработать конкретные законодательные акты и гарантии, обеспечивающие государственную защиту семей, воспитывающих детей подросткового возраста.

1.3. Разработать комплексные государственные программы для оптимизации формирования положительных репродуктивных установок у подростков и реализации их у молодых семей.

1.4. Обеспечить полномасштабное участие средств массовой информации в пропаганде здорового образа жизни.

2. Уровень Министерства здравоохранения н социального развития Российской Федерации и территориальный.

2.1. Существенно расширить программы медицинских вузов, участвующих в подготовке педиатрических, акушерско-гинекологических кадров, а также руководителей здравоохранения и семейных врачей по актуальным разделам подростковой медицинской службы с учетом выявленных нами современных неблагоприятных тенденций в распространенности и структуре патологии и образе жизни девушек-подростков.

2.2. Совершенствовать официальную статистическую отчетность в направлении увеличения возможностей структурированного анализа возрастно-половых особенностей состояния здоровья детей и подростков.

2.3. Разработать меры по оптимальному использованию и активизации кадрового потенциала амбулаторно-поликлинической педиатрической службы с учетом реальных потребностей конкретных регионов, его своевременной последипломной подготовке и адекватному информационному обеспечению.

2.4. Учитывая современное состояние и специфику формирования здоровья и образа жизни девушек-подростков, усилить научное присутствие в разработке и внедрении эффективных медико-профилактических и лечебно-реабилитационных технологий с выявлением реального, но еще незадействованного потенциала образовательных учреждений и семьи.

2.5. В целях оперативного управления перспективными технологиями внебольничной медико-социальной помощи девушкам-подросткам проводить планомерные социологические исследования отдельных участвующих в этом процессе контингентов.

2.6. Использовать персонифицированный мониторинг заболеваемости и инвалидности девушек-подростков для управления педиатрической службой и оценки результативности деятельности.

2.7. Внедрить на территориях мониторинг образа жизни подростков и семей. Оценивать эффективность профилактических программ с использованием его результатов.

2.8. Рассмотреть возможности создания на территориях специализированных консультативных подростковых центров, центров здоровья семьи, телефонов доверия.

2.9. Обеспечить доступность для каждой девушки-подростка спортивно-оздоровительных центров, санаторно-курортного лечения с индивидуальной коррекцией форм и методов оздоровления.

2.10. Разработать алгоритмы привлечения в систему охраны здоровья девушек-подростков средств общественных организаций и спонсоров.

3. Уровень лечебно-профилактических учреждений системы охраны здоровья населения.

Для повышения эффективности медико-социальной помощи, оказываемой девушкам-подросткам:

3.1. Претворить в практическую деятельность эффективную преемственность в деятельности амбулаторно-поликлинического и больничного учреждения, образовательного учреждения и семьи в профилактике, лечении и реабилитации девушек-подростков.

3.2. Проводить анализ результативности деятельности врачей, обслуживающих образовательные учреждения. Обеспечить участие их в оптимизации учебного процесса. Максимально задействовать возможности образовательных учреждений во внедрении и проведении апробированных оздоровительных технологий.

3.3. При разработке графиков медицинских осмотров подростков принимать во внимание сезонные закономерности формирования объемов и структуры поликлинических посещений.

3.4. Организовать полноценную психологическую помощь и охрану репродуктивного здоровья девушки-подростка, рассмотреть возможность создания отделения медицинских осмотров, реабилитационного отделения, кабинета здоровья семьи, кабинета здоровья девушки-подростка.

3.5. Педиатрам, врачам общей практики (семейной медицины) и работникам социальной защиты принимать эффективное участие в формировании самосохранительного поведения девушек-подростков путем гигиенического воспитания и пропаганды здорового образа жизни.

3.6. Коллективам учреждений первичного звена проводить активную коллективную и индивидуализированную работу по обеспечению выполнения родителями и девушками-подростками рекомендаций в области сохранения и укрепления здоровья семьи и каждого конкретного ее члена с широким привлечением возможностей современных информационных технологий и средств массовой информации.

Заключение

Подростковый возраст является одннм из критических этапов в жизни человека и характеризуется психологическим, социальным становлением и почти полным завершением процесса развития организма. Долгие годы этот возрастной контингент не находился в сфере особых научно-исследовательских интересов, так как считался наименее обремененным грузом болезней. Однако общественно-политические и экономические проблемы самых различных обществ негативным образом отразились на здоровье подростков - основного человеческого и репродуктивного потенциала, побудили к исследованиям его и поиску стратегий оптимизации охраны здоровья.

Состояние здоровья девушек-подростков - будущих матерей является сегодня одной из наиболее значимых ценностей, от глубины осознания которой зависит благополучие любого государства. Несомненный интерес представляет опыт исследований отдельных характеристик здоровья девушек-подростков XIX - начала XX века, послуживший платформой развития охраны здоровья этого контингента и дальнейшего его изучения. Большинство из них было посвящено физическому развитию учащихся, в том числе девушек подросткового возраста, в различных территориях России, влиянию на здоровье учебных нагрузок, а также врачебно-санитарному надзору в учебных заведениях. В них были показаны проблемы здоровья этого контингента и создана платформа для дальнейшего развития охраны здоровья девушек.

За десятилетия становления страны и системы медицинского обслуживания детей и подростков были разработаны отдельные направления совершенствования медицинского обслуживания девушек-подростков, но не было создано механизмов их реализации, в связи с чем исследователи признавали отсутствие системного подхода к функционированию и дальнейшему совершенствованию педиатрической службы. Переломным периодом системы педиатрического здравоохранения и охраны здоровья населения подросткового возраста явился 1999 год, ознаменовавшийся выходом в свет приказа №154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста». Он стал ступенью многогранного процесса совершенствования медицинского обслуживания девушек-подростков. Это направление реформирования вытекало из, к сожалению, ставших реальностью неблагоприятных тенденций основных показателей здоровья данного контингента.

По материалам многочисленных исследований, на протяжении двух-трех последних десятилетий XX века, ознаменовавшихся для России сложной социально-экономической ситуацией, в состоянии здоровья подростков, и прежде всего - девушек подросткового возраста, произошли крайне негативные тенденции. Эти изменения исследователи связывают со многими факторами - медико-социальными проблемами семьи, высокими учебными нагрузками, резким сокращением двигательной активности, низким качеством питания. Так, за указанный период были зафиксированы самые высокие темпы прироста уровней смертности подростков 15-19-летнего возраста России. А в структуре смертности этого возрастного контингента преобладающими, как и во всем мире, явились внешние причины. Увеличились уровни заболеваемости, инвалидности, произошло ухудшение параметров физического развития, которые оказались настолько выраженными, что было даже обращено внимание на отсутствие единых строгих критериев оценки здоровья детей и подростков, появление тенденции подчеркивать тревожность ситуации со здоровьем и даже ужесточать критерии оценки.

Прошедшая в 2002г. Всероссийская диспансеризация детского населения подтвердила неблагоприятные тенденции в здоровье детей и подростков, наиболее выраженные в отдельных возрастно-половых группах, в том числе у девушек-подростков.

Результаты исследований, проводящиеся за рубежом, также демонстрируют негативные тенденции и проблемы в состоянии здоровья девушек-подростков. Особенное внимание исследователями в высокоразвитых странах уделяется проблеме распространения вредных привычек, ожирения /избыточного веса и анализу депрессий в подростковом возрасте. Считается, что распространенность депрессий в европейских странах достигает 5%, и они являются основной причиной нетрудоспособности населения. Медико-социальная профилактика этих расстройств у девушек-подростков может способствовать существенному снижению психосоматической патологии, девиантного поведения, суицидальных мыслей и попыток, а также в целом уровней предотвратимой смертности.

Современная социальная политика в сфере здоровья ориентирована в основном на улучшение качества медицинского обслуживания, а не на формирование самосохранительного поведения, не на создание условий для оптимального взаимодействия личности и социальных институтов в сфере здоровья. Одной из серьезнейших проблем конца XX - начала XXI века стала высокая распространенность употребления алкоголя, наркотиков, курения среди девушек-подростков, а также ранняя сексуальная активность.

По мнению большинства исследователей, все виды наркотизма связаны между собой и имеют общие пусковые механизмы и фоновые факторы риска. Причем алкоголь является почвой, на которой растет наркомания, поэтому считается, что акцент в профилактической работе надо делать именно на алкоголе, как на питательной среде.

Связано с употреблением алкоголя и курение девушек-подростков и женщин, распространенность которого выросла во всем мире. По подсчетам ВОЗ в развитых странах распространенность курения среди мужчин и женщин практически одинаковы и составляют 30%, а курящих девушек среди подростков больше, чем среди юношей. Исследователи рекомендуют всестороннюю поддержку государствами программ контроля за потреблением табака и профилактику курения среди молодежи и считают, что антитабачные программы являются эффективной инвестицией для страны.

Проблема курения среди девушек-подростков недостаточно изучена, а результаты профилактической работы показали, что более значительные трудности встречаются именно при работе с девушками-подростками. Последствия девиантного поведения подростки осознают недостаточно, а медработники, преподаватели, родители мало участвуют в формировании самосохранительного поведения детей, что должно учитываться при разработке профилактики курения среди подростков.

Следующей проблемой является ухудшение репродуктивного здоровья подростков. По инициативе ВОЗ в ряде стран была проведена серия биомедицинских и психосоциальных исследований, показавших, что для подростков в развитых странах характерно начало половой жизни в возрасте 15-19 лет, относительно нечастое употребление противозачаточных средств, выраженная тенденция к применению аборта, низкая фертильность, высокая частота заболеваний, передаваемых половым путем. В связи с сохраняющимися негативными тенденциями в состоянии репродуктивного здоровья подрастающего поколения последнее десятилетие XX века было объявлено ВОЗ десятилетием сохранения репродуктивного здоровья подростка.

Исследования этого вопроса в России также показали, что распространенность заболеваний репродуктивной сферы в подростковом возрасте растет на протяжении последнего десятилетия. В структуре гинекологической заболеваемости девушек 61,8-78,7% составляют нарушения менструальной функции. Серьезным препятствием в медико-организационном процессе охраны репродуктивного здоровья девушек является низкая медицинская активность. При оценке состояния репродуктивной системы подростков сведения о заболеваемости по данным обращаемости малоинформативны, так как не являются полными и часто искажают истинную картину. Четверть (26%) девушек-подростков, имеющих гинекологические проблемы, не обращаются к врачу и лечатся самостоятельно. Поэтому наиболее объективными являются результаты профилактических осмотров подготовленными специалистами, включая оценку влияния комплекса медико-социальных факторов на состояние репродуктивной системы.

Настораживает ряд причин, говорящих о неинформированности подростков по вопросам передачи и лечения ИППП, являющихся основной причиной хронических воспалительных процессов репродуктивной сферы, бесплодия, врожденных пороков развития плода. Данный контингент на сегодняшний день считается наиболее незащищенным в плане заражения ИППП вследствие высокой биологической восприимчивости к инфекции и наличия подростковой субкультуры, допускающей рискованное сексуальное поведение с частой сменой половых партнеров. Особую тревогу вызывают данные о том, что 17,6% юных женщин, не состоящих в браке, вообще ни разу не обратились в женскую консультацию, и их беременность протекала без медицинского наблюдения. Считается, что неосведомленность подростков в вопросах контрацепции приводит к высоким показателям подростковых беременностей и подростковой рождаемости.

Немаловажным является взаимосвязь различных форм девиантного поведения, отмечаемая многими авторами, в связи с чем подчеркивается, что в управлении здоровьем подростка должны участвовать шесть важнейших уровней: семья, школа, здравоохранение, правительство, промышленность и средства массовой информации.

Уже свыше двадцати лет ВОЗ рассматривает первичную медико-санитарную помощь в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех. Наиболее обделенными вниманием первичного звена вплоть до конца 1990-х годов оказались подростки, что показано многими авторами. Одной из ведущих современных проблем организации внебольничной помощи подросткам является неизбежный для существующей ситуации длительный период реформирования в условиях ограниченных финансовых и кадровых ресурсов, возросший объем осуществляемых участковым педиатром мер медико-профилактического характера и связанной с этим повышенной ответственностью за их оказание Исследователи особо подчеркивают необходимость доступности и непрерывности оказания помощи подросткам, предъявления повышенных требований к профессиональной подготовке и личностным характеристикам специалистов, работающих с этим контингентом. Так, одной из опробованных стратегий подросткового здравоохранения является организация центров школьного здоровья, оказывающих первичную и неотложную помощь, проводящих профилактическую работу в отношении репродуктивного и психического здоровья школьников.

В целом современные проблемы медицинского обслуживания подростков определяются несколькими основными составляющими - специфическими потребностями этой возрастной группы, неадекватной подготовкой специалистов, работающих с подростками, недостаточной проработанностью вопросов страхования, а также необходимости в мультисекторальном сотрудничестве. А перспективные модели должны быть сформированы путем системного планирования с тщательным анализом роли каждого имеющегося сектора, определением приоритетов и выработкой наиболее рациональной системы оказания медицинской помощи подросткам.

Проведенное нами комплексное медико-социальное исследование здоровья девушек-подростков основной своей направленностью имело изучение современного состояния и тенденций состояния здоровья данного контингента на материале одного из крупных агропромышленных субъектов России - Республике Татарстан и научное обоснование мер по совершенствованию первичной медико-социальной помощи, оказываемой девушкам.

Изучение этапа становления медицинского обслуживания девушек в Казанской губернии показало, что в конце XIX века в Казанской губернии существовала организованная система оказания медицинской помощи девушкам подросткового возраста - учащимся учебно-воспитательного учреждения закрытого типа. Немаловажно, что осуществлялось полноценное наблюдение за развитием и состоянием здоровья девушек врачом учреждения и консультантами различных профилей, являющимися лучшими специалистами в своих областях. Была налажена строгая вертикаль управления в медицинском обеспечении, учетность и отчетность. Руководству и врачам ведомства удалось организовать не только амбулаторное наблюдение, стационарное лечение, а также санаторно-курортное лечение и реабилитацию воспитанниц. Первостепенное внимание в соответствии с учебной программой уделялось образу жизни учащихся, питанию, привитию девушкам правил личной гигиены. Можно сказать, что практически была претворена в жизнь своеобразная модель медицинского обслуживания по системе единого педиатра, когда один врач наблюдал учащихся весь период обучения, при необходимости консультировал со специалистами, осуществлял амбулаторное и стационарное лечение, профилактику заболеваний, восстановительное лечение, участвовал в управлении организацией учебного процесса и режима дня, ежегодно анализировал итоги деятельности и планировал перспективы развития медико-профилактической службы, а главное - существовала строгая преемственность в наблюдении за учащимися девушками - подростками. Этот опыт явился очень ценным в современных условиях.

Изучение здоровья девушек-подростков Республики Татарстан за период 1993-2004 гг., показал, что произошел существенный рост показателей заболеваемости девушек: уровень первичной заболеваемости вырос в 1,5 раза (с 637,4 до 970,1 на 1000 девушек), а уровень распространенности заболеваний - в 1,7 раза (с 1000,2 до 1713,0 на 1000 соответствующего контингента). Выявлены характерные изменения в иерархии формирующих структуру заболеваемости классов болезней. К 2004 г. на первые места в структуре первичной заболеваемости вышли, помимо болезней органов дыхания (41,9%), болезни мочеполовой системы (9,4%), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (8,6%). В структуре общей заболеваемости девушек-подростков лидируют болезни органов дыхания (27,5%), болезни органов пищеварения (11,6%), болезни мочеполовой системы (11,1%) и болезни глаза и его придаточного аппарата. Среди отдельных нозологических форм, имеющих наиболее высокие уровни распространенности среди девушек выделяются миопия, гастрит, дуоденит, хронические болезни миндалин и аденоидов, а также расстройства менструации.

Зарегистрированные уровни инвалидности девушек-подростков также возросли. Среди 10-14-летних этот рост за период 1996-2004 гг. составил 19,5%), а уровень инвалидности достиг 173,0 на 10 000 соответствующего населения. Среди 15-17-летних девушек уровень инвалидности достиг в 2004 г. 183,4 на 10 000. Основными классами болезней, участвующими в формировании инвалидности девушек-подростков, являются психические расстройства, болезни нервной системы и врожденные аномалии развития. Обращают внимание высокие темпы прироста среди обуславливающих инвалидность подростков таких классов заболеваний, как болезни глаза и его придатков, болезни эндокринной системы, а также болезни мочеполовой системы. Уровни смертности девушек-подростков за весь период наблюдения имели некоторую тенденцию к снижению, а среднегодовые показатели смертности за 1993-2004 гг. оказались у 15-19-летних девушек в 2,2 раза выше, чем у 10-14-летних (58,7 и 25,8 на 100 000 соответственно). Наибольшую значимость в структуре смертности имели несколько классов заболеваний: травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, новообразования и болезни нервной системы. Отметим также роль в смертности девушек болезней системы кровообращения и органов дыхания. С возрастом значимость внешних причин смертности девушек-подростков увеличивается, а доля их в структуре смертности 15-19-летних достигает 61,5%—70,4%. Только доля самоубийств как причины смертей за исследованный период достигает среди девушек 5,2% - 11,3%, составляя в структуре своего класса 21,6-31,7%. Можно констатировать, что рост заболеваемости девушек на фоне увеличения показателей инвалидности, высоких уровней смертности является крайне неблагоприятным признаком. Очевидно, что выделение ведущих классов заболеваний, формирующих в регионе вышеуказанные показатели за длительный период, и являющихся относительно управляемыми, необходимо в качестве неотъемлемого этапа, способствующего выработке адекватных мероприятий по повышению эффективности функционирования как первичной медико-социальной службы, так и всей системы охраны здоровья подростков, которая имеет в современных условиях реальные резервы.

Исследование здоровья девушек по данным специальных исследований показало, что здоровыми признаны 24,9% девушек подросткового возраста, 56,7% отнесены ко второй группе здоровья, 18,4% - к третьей - пятой группам здоровья; распространенность заболеваний среди девушек составила 976,3%о. В формировании уровней заболеваемости осмотренного контингента лидируют болезни органов пищеварения (217,5%о), болезни глаза и его придатков (171,7%о) и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (133,7%о). В зависимости от возраста девушек-подростков уровни и структура заболеваемости различаются: наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены у 15-летних (1096,9%о), а самые низкие - у 10-летних (853,4%о). В структуре заболеваемости 10-16 летних подростков превалируют болезни органов пищеварения, в 17-летнем - болезни глаза и его придаточного аппарата. Показатели здоровья обследованных девушек таковы, что на момент осмотра от 45,8 до 56,1% из них в зависимости от возраста нуждаются в амбулаторно-поликлиническом лечении, 11,9 — 17,7% - в стационарном, 24,435,4% - в санаторно-курортном лечении.

Крайне важно, что основными заболеваниями, формирующими уровни выявленной патологии у девушек, преимущественно являются относительно управляемые, по профилактике, лечению и реабилитации которых необходимы разработка приоритетных мероприятий, осуществляемых в условиях взаимодействия и преемственности амбулаторно-поликлинических, образовательных учреждений и института семьи.

Изучение образа жизни девушек показало, что отмечается ранняя алкоголизация девушек-подростков и критический возрастной период (13-14 лет), когда она происходит наиболее активно, приобщение к алкоголю преимущественно начинается в семье, что можно назвать контролируемым употреблением, однако затем выходит за рамки семьи в подростковую среду, переходя в неконтролируемое употребление, со взрослением девушек значимо увеличивается доля лояльно относящихся к приему алкоголя женщинами, в динамике за 10-летний отрезок времени прослеживается снижение частоты употребления алкоголя девушками подросткового возраста. Среди девушек-подростков широко распространено табакокурение: 32,1% 10-17 -летних девушек пробовали курить, а 10,7% курят регулярно или эпизодически; значимое влияние на формирование данной привычки оказывает ближайшее окружение подростков; за последнее десятилетие круг приобщившихся к курению расширился. Примечательно, что с возрастом девушки все более осознают отрицательные последствия девиантных привычек, однако это не заставляет большинство из них отказаться от негативных пристрастий и вести здоровый образ жизни.

Совершенно очевидно, что необходимо разрабатывать не только действенную систему мероприятий, направленных на профилактику алкоголизации и адаптированную к современным условиям, но и схемы тесного взаимодействия различных общественных структур, ответственных за формирование здоровья девушек.

Изучение проблем, связанных с репродуктивным здоровьем девушек показало, что ранняя сексуальная активность отмечена у 8,3% подростков; средний возраст вступления девушек в половые отношения составляет 15,3 года; 80,2% девушек с ранней инициацией половой жизни имеют эпизодические и регулярные половые отношения; трех и более половых партнеров имеет 22,7% сексуально активных девушек; треть из них (30,7%) не предпринимает никаких мер для профилактики заболеваний, передающихся половым путем, а также мер предохранения от нежелательной беременности.

Основными источниками информации о половой жизни для девушек являются средства массовой информации, а врачи и педагоги называются девушками по-прежнему наиболее редко. Низкая медицинская активность девушек отражается при организации профилактических осмотров гинеколога. Так, определенная часть из них избегает обследования, а 5,7% девушек, имеющих проблемы репродуктивной сферы, не попали в поле зрения гинеколога. Репродуктивные установки современных девушек не позволят обеспечить даже простого воспроизводства поколений. Сегодня малоизученной является проблема сексуального насилия над девушками, что преимущественно связано с сокрытием данного факта, а также низкой доступностью специализированной помощи жертвам насилия.

Большинство девушек (55,2%) считают свое здоровье хорошим, 31,9%-удовлетворительным, 8,9%) - отличным, а 4% дают своему здоровью наихудшие оценки. В целом, девушки, не имеющие хронических заболеваний, многократно выше оценивают и уровень своего здоровья; 13,7% подростков ничего не предпринимают для сохранения и укрепления здоровья, причем, согласно самооценке, уровни их здоровья не отличаются от уровней здоровья девушек, использующих элементарные здоровьесохраняющие меры.

Нами выявлены и следующие особенности девушек-подростков: для них характерна низкая медицинская активность, наиболее ярко проявляющаяся в игнорировании симптомов заболеваний, в несвоевременном обращении к врачу. В то же время здоровье в общей системе ценностей респондентки ставят достаточно высоко. Среди названных девушками симптомов наиболее часто встречаются такие, как головные боли (47%), раздражительность (31,8%), снижение зрения (29,6%), боли в сердце (21,2%). Чувство депрессии испытывали 15,6% подростков, а мысли о самоубийстве были у 7,1% девушек. Практически половина из них ни разу не обращались к врачу в течение года.

Много проблем существует в положении семьи в современных условиях. Так, семьи медико-демографического риска среди воспитывающих девушек-подростков составляют 40,4%, 28% относят себя к бедным и малообеспеченным, почти весь семейный бюджет расходуется на питание у 17,1% семей, несбалансированное питание отмечается у половины (50%) семей, причем у 6,2% питание крайне однообразное, какая-либо дополнительная витаминизация не проводится в каждой четвертой семье (27%), доля семей, имеющих частые и постоянные конфликты достигает 18,5%, досуг семей преимущественно является пассивным.

Значительная часть родителей осознает, что уделяет дочерям недостаточное внимание, что в основном связывает с загруженностью работой, почти в половине семей отцы мало участвуют или практически не участвуют в воспитании дочерей.

Исследование показало, что в большинстве семей сегодня имеет место негативная модель поведения, проявляющаяся в употреблении алкоголя и курении родителей, причем приверженность к вредным привычкам более выражена у отцов. Подчеркнем, что в 22,7% семей допускается курение в жилых помещениях. Проблема усугубляется тем, что родители недостаточно осведомлены о формировании вредных привычек дочерей, в частности - об употреблении алкоголя и курении. Уровни заболеваемости девушек по материалам опроса родителей значительно отличаются от данных медицинских осмотров, что указывает на недооценку родителями состояния здоровья девушек.

В целом, категория здоровья находится для семей на одном из самых высоких мест, несмотря на это, отмечается низкая медицинская активность семей и невыполнение элементарных здоровьесберегающих принципов жизнедеятельности.

Прогнозирование уровней распространенности заболеваний девушек-подростков при исключении отдельных характеристик условий и образа жизни, а также такого параметра, как низкая медицинская активность семей показало, что семья представляет реальный резерв улучшения здоровья девушек. Оптимизация управляемых со стороны медицинских работников факторов, к каковым относятся медицинская активность и гигиеническая грамотность, оказали бы значительное влияние на здоровье девушек. Так, при выполнении назначений врача всеми семьями распространенность заболеваний снизилась бы до 1 130,5%о, а при раннем обращении к врачу при болезни дочерей — до 1121,2%о. В том случае если бы девушки не курили и не употребляли алкогольныенапитки - до 1110,0%о. При улучшении материальной обеспеченности семей прогнозируемый уровень показателя распространенности болезней снизился бы на 27%, адекватном питании — на 33,5%.

Анализ особенностей оказания амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой девушкам-подросткам, проведенный нами по материалам персонифицированного учета, показал, что на 1 девушку - 10-17-летнего возраста в РТ за период 2001-2003 г. пришлось от 2,5 до 3,0 СПО в год. В каждой возрастной группе отмечается преобладание лечебно-диагностической цели поликлинического обращения, которая в целом составила 41,7%. Далее следуют медицинские и профилактические осмотры (29,2%), консультативная цель (13,1%), диспансерное наблюдение (8,2%), прививки и оформление медицинской документации (3,9% и 2,3% соответственно). В расчете на 1000 девушек с лечебно-диагностической целью было выполнено 1083,8-1259,4 СПО, с целью медицинских и профилактических осмотров - 706,1-871,0 СПО, консультативной целыо - 270,8-447,5 СПО и с целью диспансерного наблюдения - 189,0-268,4 СПО. Лишь 59% СПО начинается у врачей общетерапевтического профиля, а заканчивается у них же 48,3% СПО девушек-подростков. Госпитализацией завершается 5,1% СПО, основными причинами которой выступают болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения и болезни мочеполовой системы. Отмечается выраженная сезонность СПО, проявляющаяся максимальными колебаниями от среднедневного годового уровня в октябре (164,7%), апреле (128%) и ноябре (124,7%) -(максимальные), а минимальными - в летние месяцы (июле- 65,7%) и августе (54,9%) и декабре - 71,9%), марте (85,1%). Данные колебания преимущественно формируют СПО, сделанные с лечебно-диагностической целыо и с целыо медицинских и профилактических осмотров. Особенно яркие специфические характеристики СПО девушек-подростков проявляются в том, что они имеют взаимосвязь с учебным годом. Это наиболее четко демонстрируют показатели сезонности СПО, сделанных с целыо осмотров, когда пик показателя приходится на октябрь и составляет 325,3%. Выявлено также изменение количества СПО в зависимости от дня недели: максимальные уровни отмечаются в понедельник, а минимальные - в субботу и воскресенье. Эти материалы позволили полагать, что есть видимые резервы в управлении СПО девушек-подростков, которые позволят оптимизировать оказываемую первичную медико-социальную помощь, в частности - сократить очереди в поликлиниках, являющиеся основной причиной неудовлетворенности обслуживанием в амбулаторно-поликлинической сети.

Абсолютное большинство родителей (77,4%) при заболевании дочери обращаются в участковую детскую поликлинику, обращаются в поликлинику и одновременно консультируются с врачами других учреждений 7,4%, прибегают к консультации только знакомых врачей 4,5%, предпочитают платную консультацию специалиста 2,4%, а 4,2% семей надеется на собственные знания. В результате - 15,2% девушек-подростков при заболеваниях не наблюдаются участковым врачом, вследствие потери информации не соблюдается преемственность, а также усложняется решение тактических задач превентивного характера. Мы уже отмечали, что лишь 53,8% полностью выполняют полученные назначения по лечению дочери. Среди тех, кто изначально скептически относится к возможностям участковой поликлинической сети и не обращается за медицинской помощью, достоверно больше доля не выполняющих полностью назначений врачей, причем выбранных в качестве консультантов родителями девушки самими же. Данное обстоятельство скорее указывает на наличие среди обследованных определенной доли семей, которые заведомо окажутся недовольными уровнем и качеством медицинской помощи и которые уверены в недостаточной компетенции большинства территориально доступных специалистов.

По полученным данным опроса семей, ни разу не обратились за первичной медицинской помощью в участковую поликлинику 34,9 из 100 девушек, в стационар — 40,8 соответственно, а каждая пятая на протяжении года до обследования не обращалась в медицинские учреждения. Среди ни разу не обратившихся здоровыми родители считают лишь 67,3 из 100 девушек, а у остальных отмечают те или иные заболевания, на уровнях и структуре которых мы уже останавливались. Таким образом, по поводу целого ряда состояний, требующих медицинского наблюдения, эти подростки не получают ни консультативной, ни лечебно-диагностической помощи.

К сожалению, существенной роль педиатров в профилактике и лечении заболеваний дочери считают лишь треть обследованных семей (33,1 из 100), 29,7 из 100 говорят о незначительной роли, а в каждой пятой семье (19,5) уверены, что деятельность участковых педиатров никак не отражается на здоровье их дочерей. Причем среди тех, кто высоко оценивает деятельность участковых педиатров, достоверно выше (р<0,01) доля регулярно посещающих поликлинику, а ни разу не обратившихся в течение года в 2 раза меньше - 19,4 из 100 против 34,5 соответственно из группы оценивающих роль педиатров как очень малую и никакую. В связи с этим создается впечатление, что на каждом территориальном участке имеется контингент семей, с которыми в силу субъективных и объективных обстоятельств участковым врачам и медицинским сестрам не удалось наладить контактов и установить взаимопонимание, так необходимое в целях достижения совместной задачи -вырастить ребенка здоровым.

Среди основных причин неудовлетворенности оказываемой амбулаторно-поликлинической помощью родители называют очереди в поликлиниках (26,7 из 100 ответов), невнимательность медицинского персонала (22,6) и отсутствие необходимых специалистов (22,5). Довольно большая доля семей не смогла определиться с конкретным ответом, а каждая четвертая семья указала несколько причин (25,2 из 100). Причем только лишь на проблему очередей и невнимательность персонала обращает внимание каждая четвертая семья (27,8). Отметим, что выявленные лидирующие недостатки в организации амбулаторно-поликлинической помощи относятся не только к кадровым и материально-техническим ресурсам учреждений, устранение которых требует финансовых затрат и длительного Бремененного периода, связанных с подготовкой и привлечением в амбулаторно-поликлиническую сеть квалифицированных специалистов, но и к организационно-поведенческим, преодолимым в скорейшем периоде при соответствующей целенаправленной работе в трудовых коллективах. Тот факт, что невнимательность медицинского персонала выходит на первые позиции как причина неудовлетворенности медицинским обслуживанием, является не только крайне неблагоприятным, но и достаточно управляемым. А минимизация его приведет к большему взаимодействию семьи и персонала первичного звена.

Изучение современных проблем амбулаторно-поликлинической помощи девушкам-подросткам с точки зрения семьи показало, что преимущественно вся нагрузка по оказанию первичной медико-социальной помощи девушкам-подросткам ложится на педиатрическую амбулаторно-поликлиническую сеть, однако вследствие низкой медицинской активности семей, нарушения преемственности затрудняется наблюдение девушек. Большинство семей оценивают деятельность участкового персонала поликлиник как удовлетворительно, но существенной роль участковых педиатров в профилактике и лечении заболеваний дочерей считают лишь 33,1 из 100 семей. Основными причинами неудовлетворенности родителей амбулаторно-поликлинической помощью являются очереди в поликлиниках, невнимательность медицинского персонала и отсутствие специалистов. Более половины семей (57,6 из 100) считают, что необходимо организовать службу, занимающуюся здоровьем семьи, а одним из наиболее предпочтительных ее вариантов большинство видит службу семейного врача и специализированный центр здоровья семьи. В то же время девушки основными препятствиями для своевременного получения консультативной помощи называют отсутствие времени, стеснительность и отсутствие специалиста, а наиболее предпочтительным учреждением для получения консультативной помощи девушками-подростками - специальный подростковый центр.

Совершенно очевидно, что вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи детям подросткового возраста на сегодняшний день являются крайне актуальными. Поэтому нами было проведено изучение ее с точки зрения педиатров.

Характеристика кадрового состава педиатрической амбулаторно-поликлинической службы показала, что превалирующая часть педиатров являются опытными специалистами, преданными своему разделу деятельности, вполне удовлетворенными сложившимися профессиональными отношениями в коллективе, что позволяет характеризовать их как стабильный кадровый состав амбулаторно-поликлинической педиатрической службы, на плечи которого были положены все трудности и проблемы периода реформирования отрасли. В то же время, именно этими специалистами уже накоплен определенный опыт медико-социального обслуживания девушек-подростков.

Современный половозрастной состав педиатров внебольничного звена имеет характерные особенности, заключающиеся в доминировании женщин (95,9%) и врачей предпенсионного и пенсионного возраста (46,6%). Сложившиеся педиатрические коллективы преимущественно имеют благоприятную психологическую обстановку, являются опытными, сплоченными и профессионально подготовленными.

Уровень медицинской культуры и подготовки по вопросам здорового образа жизни обслуживаемых педиатрами семей оценивается ими достаточно низко. Результативность лечения, диспансерного наблюдения, профилактики и реабилитации девушек-подростков на уровне первичного звена большинством педиатров трактуется как удовлетворительная (54,0-59,9 из 100) и хорошая (28,7 - 42,3 из 100 соответственно до- и после реформирования педиатрической службы). Наиболее благоприятными являются оценки педиатрами результативности лечения девушек, а наименее - оценки результативности профилактической деятельности.

Современная система организации внебольничного обслуживания девушек-подростков с точки зрения педиатров является более совершенной по сравнению с дореформенной. А превалирующими проблемами в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений являются недостаточное финансирование и дефицит кадров. Среди имеющихся возможностей оптимизации деятельности участковых педиатров можно выделить управляемые, такие как меры организационного характера, регулирование документооборота, увеличение преемственности в деятельности, внедрение современных информационных технологий и т.д.

Одним из лидирующих вопросов здравоохранения является работа с семьей, в чем педиатры возлагают надежды на деятельность семейного врача (врача общей практики) и центров здоровья семьи, а также на преемственность в обслуживании семей с уже устоявшимися структурами первичного звена здравоохранения. В целом, важнейшим направлением совместной деятельности всех государственных институтов в укреплении здоровья девушек-подростков должна стать полномасштабная профилактическая работа, а также внедрение современных доступных организационных технологий в социальной сфере, оптимальное управление ими, обеспечение четкого взаимодействия задействованных структур.

Неотъемлемые основополагающие механизмы укрепления здоровья девушек состоят в повышении уровня жизни населения, улучшении жилшцно-бытовых условий семей, воспитании ответственности родителей за здоровье детей, в целом - повышении в государстве статуса семьи. Должны быть выработаны и претворены в жизнь преемственность в деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения, образовательного учреждения и семьи в профилактике, лечении и реабилитации девушек-подростков.

Современными перспективными организационными технологиями в первичном звене, которые можно рекомендовать для внедрения, а также расширять деятельность уже существующих, являются организация полноценной психологической службы и службы охраны репродуктивного здоровья девушки-подростка, отделений медицинских осмотров в поликлинике, реабилитационного отделения, создание кабинета здоровья семьи, кабинета здоровья девушки-подростка. Востребованным пациентами и врачами путем оптимизации первичного медико-социального обслуживания девушек-подростков в регионе является создание специальных подростковых центров/ центров школьного здоровья и центров здоровья семьи.

Таким образом, изучение современного амбулаторно-поликлинического обслуживания девушек-подростков и медико-социальной работы с семьями, воспитывающими девушек, показало, что, несмотря на приоритеты, отдаваемые им в последние годы, требуется системный анализ в разрезе различных административных территорий, а также отдельных учреждений.

Проведенное исследование позволило научно обосновать адекватные организационно-управленческие подходы к совершенствованию медико-социальной системы формирования, сохранения и укрепления здоровья девушек подросткового возраста.