Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные проблемы репродуктивного потенциала девушек-подростков сельской местности и обоснование системы оздоровительно-реабилитационных мероприятий

На правах рукописи

Борисова Зинаида Константиновна

Медико-социальные проблемы репродуктивного потенциала девушек-подростков сельской местности и обоснование системы оздоровительно-реабилитационных мероприятий

14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003172884

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в ЦРБ Павловского района Нижегородской области

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Камаев Игорь Александрович

Модестов Арсений Арсеньевич Квасов Сергей Евгеньевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им И М Сеченова

Защита диссертации состоится «¿^ »в тУ часов на заседании диссертационного совета Д 001 023 01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу 119991, Москва, Ломоносовский проспект 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан « 2008г

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А. Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Репродуктивное здоровье и поведение современной молодежи - важная проблема, которой посвящены ряд исследований Однако, в условиях неблагоприятной демографической ситуации особое значение приобретает не просто состояние здоровья подрастающего поколения, но и будущий «репродуктивный потенциал» Данное понятие введено для комплексной оценки влияния на репродуктивную функцию человека биологических, экологических, социальных, медико-организационных факторов и факторов образа жизни (Юрьев В К, 1994)

Комплексная социально-гигиеническая оценка репродуктивного потенциала девочек и девушек - будущих матерей проведена в исследованиях Юрьева В К (1998), Зарубиной А В (1998), КротинаП Н (1998), Садыковой Т И (1999), Филатовой НГ (1999), Шиловой О Ю (1999), Гуркина Ю.А (2000), Богдановой Е А (2000), Камаева И А (2002), Поповой Е С (2002), Самарцевой И Ю (2003), Поздеевой Т В (2004), Закомерной Е А (2005), Булучевской В Н (2007) При этом до настоящего времени практически не исследованным остается репродуктивный потенциал сельской молодежи, которая составляет около трети подрастающего поколения и оказывает весьма существенное влияние на демографическую ситуацию в стране.

Немногочисленные работы о состоянии здоровья девушек - подростков, проживающих в сельской местности свидетельствуют, о высокой распространенности среди них хронической патологии, обусловленной низкой медицинской активностью большинства сельских семей (Баранов А А, 2000, Камаев И А, 2000, Молодцов С А , 2000) По данным этих авторов, последние изменения инфраструктуры и финансирования системы здравоохранения наиболее сильно отразились на доступности и качестве медицинской помощи в сельском звене

Одной из главных целей Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года является « укрепление'

репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков, повышение уровня рождаемости (увеличение суммарного показателя рождаемости в 1,5 раза) за счет рождения в семьях второго ребенка и последующих детей» На XI Конгрессе педиатров России Баранов А А (2007), указал на необходимость разработки федеральной целевой Программы «Здоровье подростков», которая будет рассматриваться как необходимое звено в решении приоритетного медико-социального исследования репродуктивного потенциала национального проекта в области демографии

Вышеизложенное послужило основой для проведения комплексного медико-социального исследования по изучению репродуктивного потенциала девушек-подростков, проживающих в сельской местности, и обоснования системы оздоровительно-реабилитационных мероприятий

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: На основе комплексного медико-социального исследования репродуктивного потенциала сельских девушек - подростков и факторов его формирующих научно разработать, апробировать и внедрить систему оздоровительно-реабилитационных мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи данному контингенту ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Изучить в динамике современные тенденции уровня и структуры заболеваемости девушек 15-17 лет по данным обращаемости и углубленного медицинского обследования

2 Исследовать уровень и структуру заболеваемости репродуктивной сферы девушек-подростков по данным целевого гинекологического обследования

3 Выявить факторы, влияющие на образ жизни девушек-подростков, и условия семейного окружения

4 Оценить особенности сексуального, репродуктивного поведения девушек 15-17 лет, проживающих в сельской местности, и уровень их информированности по вопросам охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи

5 Разработать, апробировать и внедрить организационно-функциональную модель оздоровительно-реабилитационных и лечебно-профилактических

мероприятий охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков в условиях сельского здравоохранения

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Научная новизна заключается в том, что на основе комплексного медико-социального исследования

- осуществлена оценка репродуктивного потенциала девушек - подростков, проживающих в сельской местности, выявлен комплекс факторов риска, формирующих репродуктивное здоровье данного контингента

- научно обоснована, апробирована и внедрена система медико -социальной помощи девушкам 15-17 лет в условиях сельского врачебного участка и районного звена,

- разработан алгоритм оценки репродуктивного потенциала девушек -подростков в сельской местности, основанный на учете его обусловливающих факторов,

- разработан медико-социологический мониторинг репродуктивного здоровья девушек — подростков, включающей медико-статистическую информацию, результаты социологических опросов и клинико-лабораторного обследования пациентов,

-научно обоснована организационно-функциональная модель оздоровительно-реабилитационных и лечебно-профилактических мероприятий охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков в условиях сельского здравоохранения

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Материалы исследования послужили основой реорганизации системы медицинского обеспечения девушек-подростков в первичном звене здравоохранения Внедрение оздоровительно-реабилитационной программы восстановительного лечения девушек- подростков позволило получить высокий

медико-социальный эффект, характеризующийся улучшением состояния репродуктивного здоровья изученного контингента

В практику работы специалистов Центральной районной больницы внедрен

алгоритм оценки репродуктивного потенциала девушек - подростков, на основе которого специалистами ЦРБ разрабатываются адресные оздоровительно-реабилитационные мероприятия.

Организован медико-социологический мониторинг, послуживший основой программы диспансеризации и динамического наблюдения за показателями репродуктивного потенциала девушек - подростков

Внедрена организационно-функциональная модель оздоровительно-реабилитационных и лечебно-профилактических мероприятий, направленная на охрану репродуктивного здоровья девушек-подростков в условиях сельского здравоохранения

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Материалы исследования внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения Нижегородской области

Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, организации здравоохранения и управления сестринским делом ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» Нижегородской государственной медицинской академии По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Подготовлены и изданы учебно-методические рекомендации «Приоритетные направления развития системы охраны здоровья девушек-подростков в сельской местности» (Н Новгород, 2008 -76 с)

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации представлены, доложены и обсуждены и одобрены, на ежегодной региональной научно-практической конференции гинекологов детского и подросткового возраста «Охрана репродуктивного здоровья девочек и подростков» (г Нижний Новгород,2005), на 1-ом Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва,2006), на международной научно-практической конференции «Гигиенические и социально- психологические аспекты мониторинга здоровья школьников»(Харьков,2006), на

межрегиональной научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (г Рязань,2008г), на районных научно-практических и межведомственных конференциях («Нарушения менструального цикла у подростков», « Актуальные проблемы здоровья детей и подростков и пути его укрепления», «Здоровый ребенок - здоровое общество» «Актуальные проблемы профилактики наркологических заболеваний детей и подростков» г-Павлово, (2005-2007гг)

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на /^страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы второй - программа, объем и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы содержит 191 источник, в том числе 31 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 17 таблицами, 11 рисунками и 6 схемами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлена актуальность исследуемой проблемы, определены цель и задачи работы, представлены научная новизна и практическая значимость

В первой главе дается подробный обзор отечественной и зарубежной литературы, связанный с изучением репродуктивного потенциала девушек-подростков и влияние на него факторов социального, медицинского и экономического характера Выявлено, что исследования носят фрагментарный характер, а технологии воздействия, направленные на восстановление репродуктивного потенциала девушек-подростков, проживающих в сельской местности, ограничены возможностями лечебно-профилактических учреждений

Вторая глава посвящена характеристике базы, объекта и методов исследования База исследования, проведенного в 2002-2007гг, представлена центральной районной больницей и сельскими врачебными амбулаториями Павловского района Нижегородской области Объект исследования контингент сельских девушек-подростков (122 человека), обучающихся в школах, ПТУ,

техникумах Для сравнительной характеристики по методу копи-пара в исследовании включены 122 их городские сверстницы в возрасте от 15 до 17 лет. Оценка репродуктивного потенциала проводилась по данным о соматической и гинекологической заболеваемости, полученным на основе углубленных медицинских и целевых гинекологических обследований, а также сведений об уровне информационной подготовки, сложившихся репродуктивных установок и сексуального поведения

Программа исследования реализовывалась последовательно в несколько этапов На первом этапе был проведен углубленный медицинский осмотр девушек-подростков специальной бригадой врачей На втором - проведены целевые гинекологические осмотры девушек - подростков Данные, полученные в результате осмотра, заносились в специальную «Карту оценки состояния здоровья, уровня физического и полового развития девушек-подростков», на основании которой рассчитывалась патологическая пораженность отдельными нозологическими формами, классами и группами болезней На третьем этапе было проведено социологическое исследование условий и образа жизни 244 девушек-подростков (копи-пара 122, проживающих в городской и 122 в сельской местности) Были изучены проблемы социально-экономического характера, особенности сексуального и репродуктивного поведения, информированность в области охраны репродуктивного здоровья Параллельно, по специально разработанной анкете были опрошены семьи, воспитывающие этих девушек-подростков Данные анкетирования дополнялись путем выкопировки из первичной медицинской документации респондентов

На четвертом этапе были проанализированы материалы, характеризующие

организацию медицинского обслуживания девушек-подростков и отражающие

мероприятия по охране их репродуктивного здоровья г

На пятом этапе в целях приближения специализированной медицинской помощи к сельскому населению в состав выездной бригады врачей, которая дважды в год осуществляла выезд в сельские врачебные амбулатории, участковые больницы, ФАПы, сельские школы, был включен подростковый гинеколог На шестом этапе разработан мониторинг и система мероприятий по охране

репродуктивного здоровья девушек-подростков В ходе исследования проводилось динамическое наблюдение и оздоровление сельских девушек-подростков в возрасте 15-17 лет в количестве 107 человек В зависимости от вида заболевания, степени выраженности патологического процесса были использованы индивидуализированные программы медицинской реабилитации, проведена разработка мониторинга и системы охраны репродуктивного потенциала девушек-подростков Программа исследования представлена в табл 1 Проанализирована заболеваемость по данным обращаемости до начала оздоровления, после оздоровления Дана оценка социальной, медицинской и экономической эффективности Для реализации программы были использованы следующие методы социально-гигиенический, медико-статистический, клинико-реабилитационный, и метод социологических исследований, выкопировки и экспертный

В третьей главе «Особенности репродуктивного здоровья сельских девушек-подростков» описаны результаты изучения заболеваемости девушек-подростков по данным обращаемости, углубленных медицинских и гинекологических осмотров Установлено, что уровень распространенности болезней среди изучаемого контингента в 2005 г составил 2030,2 случаев на 1000 населения того же возраста и пола В сравнении с уровнем 2003 г отмечается высокий темп прироста показателя (16,3%)

Исследованием установлено, что повышение уровня заболеваемости происходило в основном за счет первичных обращений на 25,1%, составив в 2005г 1775,0%о, что свидетельствует о большей доступности медицинской помощи

Этапы программы, методы и объем исследования.

№ п / п Этапы исследования Методы наблюдения и обработки информации Объем выборочной совокупности Базы исследования

1 Изучение заболеваемости по данным углубленного медицинского осмотра Исследование физического развития девушек-подростков Пропорциональн ый количественный отбор единиц наблюдения, выборочное единовременное наблюдение, метод копи-пара 244 девушки-подростка Сельские амбулатории, участковые больницы, ФАПы, здравпункты, центр детская поликлиника г Павлове

2 Изучение заболеваемости по данным целевого гинекологического осмотра Оценка уровня полового развития Пропорциональн ый количественный отбор едини наблюдения, выборочное единовременное наблюдение, метод копи-пара 244 девушки-подростка Центральная детская поликлиника, гинекологический кабинет

3 Социологическое исследование по изучению образа жизни, семьи, репродуктивных установок и поведения девушек-подростков Заочное анкетирование по специально разработанной анкете и тест-картам 244 респондентки и 244 их исходной родительской семьи Учебные аудитории школ, ССУЗы, ПТУ, сельские амбулатории, ФАПы, центральная детская поликлиника

4 Оценка существующей системы обслуживания девушек-подростков в области охраны репродуктивного здоровья Анализ штатно- организаци-онной структуры, нормативно- правового обеспечения 12 Сеть учреждений района, работающих в системе охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков

5 Создание новой организационной модели обслуживания Выездные бригады врачей-специалистов на базе районного центра репродуктивного здоровья Организационный эксперимент, динамическое наблюдение, метод копи-пара Методы оценки медицинской и экономической эффективности 107 девушек -подростков (до и после оздоровления) Сельские амбулатории, участковые больницы, ФАПы, центральная детская поликлиника, гинекологическое отделение ОАО МСЧ «Гидроагрегат», детское больнично-поликлиническое объединение

6 Разработка мониторинга и системы мероприятий по охране репродуктивного здоровья девушек-подростков Аналитический - Центральная детская поликлиника

Наиболее высокий темп прироста наблюдался по следующим нозологическим формам, болезни крови и кроветворных органов, нарушения иммунитета - 83,3%, что обусловлено трехкратным увеличением числа первично регистрируемой анемии

Существенно возросла регистрация случаев врожденных аномалий, деформаций и хромосомных нарушений - на 66,1 %, в том числе первичных обращений на 210,9% В структуре распространенности болезней среди девушек-подростков по данным их обращаемости в лечебно-профилактические учреждения района первое место занимают болезни органов дыхания, составляя треть всех причин обращений (676,4 на 1000 изучаемого контингента)

Наиболее значимый прирост обращаемости с заболеваниями органов дыхания наблюдается со стороны хронического воспаления миндалин и аденоидов (на 97,2%), хотя распространенность патологии в целом не велика - 34,7%о

Среди ведущих причин потерь здоровья следует отметить болезни мочеполовой системы, их доля в структуре - 15,9%, частота обращений - 323,0%о Необходимо обратить внимание, что болезни мочеполовой системы более чем на две трети сформированы гинекологическими заболеваниями (224,8%о)

Третье место в структуре заболеваемости представлено болезнями органов пищеварения - 9,1% (распространенность - 184,5%о) Практически такую же долю составляют болезни нервной системы - 8,9% (180,9%о)

Динамика материалов 3-х летней обращаемости женского подросткового контингента в лечебно-профилактические учреждения района свидетельствует о росте заболеваемости, особенно в течение 2005года

Изучение заболеваемости девушек-подростков по данным углубленных медицинских обследований в 2005г показало высокую распространенность хронических заболеваний и морфофункциональных отклонений (табл 2)

Так, уровень хронических болезней в целом по выборочной совокупности составил 265,3 случаев на 100 осмотренных, среди девушек, проживающих в сельской местности - 263,3 случаев на 100 осмотренных, в условиях города - 267,2 на 100 осмотренных. Следовательно, к 18-ти годам

каждая сельская девушка имеет в среднем 2,6 , а каждая городская - 2,7 хронических заболеваний и (или) морфофункциональных отклонения в состоянии здоровья

Установлено, что в группе девушек, проживающих в сельской местности, существенно повышен уровень заболеваний эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, что составило 45,1 случаев на 100 осмотренных; в группе городских сверстниц - 31,2

Разница обусловлена, главным образом, высокой распространенностью среди сельских подростков заболеваний, связанных с недостаточностью питания, и различных форм нарушений полового созревания, которые были выявлены у каждой седьмой осмотренной девушки

Оценка росто-весовых показателей свидетельствует, что нормальное гармоничное физическое развитие имели лишь 60,7% сельских и 68,0% городских девушек-подростков Вместе с тем у 28,7% сельских девушек отмечается снижение массы тела При этом из их числа у 13,9% подростков данное отклонение от нормы классифицировано как белково-энергетическая недостаточность, которая в городской группе выявлена лишь у 3,3% респондентов. В то же время, ожирение различного генеза в 2,5 раза чаще наблюдается среди юных городских жительниц Сравнение ряда показателей, характеризующих физическое развитие, позволило установить, что низкий уровень питания и несформированность строения костей таза значительно чаще встречаются среди сельских девушек.

Отставание по ряду физических параметров обусловливает задержку полового созревания, которая проявляется в незрелости молочных желез и недостаточной выраженности других вторичных половых признаков, нарушении менструальной функции. Вычисление среднего балла полового развития показало достоверно значимую разницу в уровнях полового развития сравниваемых контингентов В группе сельских подростков средний балл составил 11,18±0,11, в группе горожанок -11,52±0,15

Заболеваемость и морфофункциональные отклонения среди сельских и городских девушек-подростков по данным углубленного медицинского обследования (на 100 осмотренных)

Некоторые Район проживания Критер

классы, группы, Село Город Всего ий t

нозологические

формы болезней Р ± ш Р ± m Р ± m та)

Ш Б крови, кроветворных органов,

нарушения иммунитета (Д50-Д89) 5,3 1,6 У. 1,8 3,7 1,2 0,3

в т ч анемии 1,6 1,1 2,5 1,4 2,0 0,9 0,5

IV Б эндокринной системы, расстройства

питания, обмена веществ (Е00-Е90) 45,1 4,5 31,2 4,2 34,4 3,0 2,3

втч б щитовидной железы 4,9 2,0 6,6 2,2 5,7 1,5 0,6

сахарный диабет 0,8 0,8 0,0 0,0 0,4 0,4 1,0

ожирение 3,3 1,6 5,7 . Л!... 4,5 . !А. 0,9

нарушения др эндокринных желез 4,1 1,8 8,2 2,5 6,1 1,5 1,3

нарушения полового созревания 17,2 3,4 7,4 2,4 12,3 2,1 2,4__

белково-энергетическая

недостаточность 13,9 3,1 3,3 1,6 8,6 1,8 3,0

VI Б нервной системы (G00-G99) 27,1 4,0 30,3 4,2 28,7 2,9 0,6

втч вегето-сосудистая дистония 16,4 3,4 22,1 3,8 19,3 2,5 1,1

VII Б глаза и его придаточного аппарата

(НОО-Н59) 18,0 3,5 28,7 4,1 23,4 2,7 2,0

втч миопия 14,8 3,2 23,8 3,9 19,3 2,5 1.8

VIII Б уха и сосцевидного отростка

(Н60-Н62) 6,6 2,2 4,1 1,8 5,4 1,4 0,9

IX Б системы кровообращения (100-199) 2,5 1,4 4,9 _ 2,0 _ 3,7 _ 1,2 1,0

втч хр ревматизм сердца 0,0 0,0 0,8 0,8 0,4 0,4 1,0

др болезни сердца и артериальная

гипертензия 1,6 1,1 3,3 1,6 2,5 1,0 0,9

X Б органов дыхания (J00- J99) 33,6 4,3 27,0 4,0 30,3 2,9 1,1

втч хр болезнь миндалин, аденоидов 18,9 3,5 14,8 3,2 16,9 2,4 0,9

хр бронхит 3,3 1,6 4,1 1,8 3,7 1,2 0,3

бронхиальная астма 2,5 1,4 0,0 0,0 1,3 0,7 1,8

XI Б органов пищеварения (КОО-К14) 37,7 4,4 33,6 4,3 35,7 3,1 0,7

втч хр гастрит,дуоденит 22,1 Л?~. 18,0 3,5 20, Í 2,6 0,8

хр язвенная болезнь желудка и 12 п к. 0,0 0,0 0,8 0,8 0,4 0,4 1,0

хр болезни желчного пузыря 7,4 2,4 8,2 2,5 7,8 1,7 0,2

XII Б кожи, подкожной клетчатки (L00-

L99) 4,1 1,8 6,6 2,2 5,4 1,4 0,9

XIII Б костно-мышечной системы и

соединительной ткани (М00-М99) 28,7 4,1 41,0 4,5 34,9 3,1 2,0

XIV Б мочеполовой системы (N00-99) 53,3 4,5 45,9 4,5 49,6 3,2 1,2

втч хр болезни почек 3,3 1.6 . 4,1 . Л?.„. 3,7 .Л2.. 0,3

гинекологические заболевания 50,0 4,5 41,8 4,5 45,9 3,2 1,3

Прочие классы болезней 3,3 1,6 9,8 2,7 66 2,2 2,2

ИТОГО 263,3 18,8 267,2 19,1 265,3 19,0 0,5

Заболеваемость, связанная с репродуктивным здоровьем, среди девушек 15-17 лет, проживающих в условиях села и города, по данным целевого гинекологического осмотра _(на 100 осмотренных)___

Группы заболеваний Село Город ВСЕГО Крите рий 1 (Сгью дета)

Р(М) ± т Р(М) ± т Р(М) ± т

Болезни молочной железы 3,3 1,6 4,1 1,8 3,7 1,2 0,3

в т ч доброкачественная дисплазия 2,1 1,3 2,4 1,4 2,3 0,9 0,2

Воспалительные болезни тазовых органов 39,3 4,4 54,1 4,5 46,7 3,2 2,3

в т ч сальпингит и оофорит 11,5 2,9 13,1 3,1 12,3 2,1 0,4

вагиниты, вульвиты и бартолишлы 27,1 4,0 36,1 4,3 31,6 3,0 1,5

др воспалительные болезни 0,8 0,8 4,9 2,0 2,9 1,1 1,9

с уточненным инфекционным агентом 12,3 3,0 14,8 3,2 13,6 2,2 0,6

Невоспалительные болезни половых органов 10,7 2,8 13,1 3,1 11,9 2,1 0,6

втч кисты яичника 2,5 1,4 3,3 1,6 2,9 1,1 0,4

эрозия шейки матки 7,4 2,4 9 2,6 8,2 1,8 0,5

полип женских половых органов 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,6 0,0

Спайки в малом тазу 6,6 2,2 10,7 2,8 8,7 1,8 1,1

втч неуточненного генеза 5,8 2,1 8,2 2,5 7,0 1,6 0,7

Нейроэндокринные нарушения репродуктивной системы 42,6 4,5 43,4 4,5 43,0 3,2 0,1

нарушение полового созревания 17,2 3,4 7,4 2,4 12,3 2,1 2,4

синдром поликистоза яичников 2,5 1,4 3,3 1,6 2,9 1,1 0,4

др виды дисфункции яичников 11,5 2,9 16,4 3,4 14,0 2,3 1,4

нарушения др эндокринных желез 4,1 1,18 8,2 2,5 6,1 1,5 1,3

Расстройства менструальной функции 57,4 4,5 45,1 4,5 51,2 3,2 1,9

втч отсутствие, скудные, редкие менстр 12,3 3,0 4,9 2,0 8,6 1,8 2,1

обильные, частые, нерегулярные менстр 4,1 1,8 2,5 1,4 3,3 1,1 0,7

болевые состояния, связанные с менстр 30,3 4,2 32 4,2 31,2 3,0 0,3

др состояния, связанные с менстр циклом 10,7 2,8 5,7 2,1 8,2 1,8 1,4

Беременность, роды и послеродовой период 4,1 1,8 3,3 1,6 3,7 1,2 0,3

втч беременность с абортивным исходом 3,3 1,6 3,3 1,6 3,3 1,1 0,0

осложнения родов и родоразрешения 0,8 0,8 0,0 0,0 0,4 0,4 1,0

осложнения в послеродовом периоде 0,8 0,8 0,0 0,0 0,4 0,4 1,0

ИТОГО 164,0 9,3 173,8 10,3 168,9 6,9 0,7

Целевые гинекологические осмотры девушек — подростков, проведенные нами, свидетельствуют о существенном ограничении репродуктивной функции. Заболеваемость, связанная с репродуктивным здоровьем, среди сельских подростков составила 164,0 на 100 осмотренных (табл. 3).

Наиболее распространенной патологией сельских подростков являются нарушения менструального цикла, частота которых составила 57,4 на 100 осмотренных.

В структуре заболеваемости их доля составила 35,0%, у городских подростков - 25,9% (рис. 1). Среди всех нарушений менструального цикла преобладает дисменорея - 52,8% в сельской, 70,9% - в городской группе. У сельских подростков достоверно наиболее высока доля олиго- и аменореи (23,1% и, соответственно, 10,9%). Нейроэндокринные нарушения репродуктивной системы были выявлены у 26,3% сельских и 25,0% городских девушек.

Расстройства менструальной функции 35,0%

Невоспалительные болезни

Воспалительные болезни тазовых органов 24,0%

Нейроэндокринные нарушения

26,0%

половых органов Спайки в малом 6 5% тазу 4,0%

Беременность,

роды и послеродовый период 2,5%

Болезни молочной железы 2,0%

Рис. 1 Структура заболеваемости, связанной с репродуктивным здоровьем девушек, проживающих в сельской местности по данным целевого гинекологического осмотра.

Доля воспалительных заболеваний женских половых органов составила 24,7% в сельской и 31,1% в городской группе. Разница статистически достоверна. Невоспалительные заболевания женских половых органов составили 6,7% и 7,6%. соответственно. Спаечные образования были обнаружены, соответственно у 4,1% и 6,1% подростков. Исследование состояния репродуктивной функции показало, что частота случаев беременности среди сельских подростков составила 4,1 на 100 осмотренных, среди городских 3,3 на 100 осмотренных. При этом 80,0%

первых беременностей у сельских девушек закончились медицинским абортом в раннем сроке беременности Показатель соотношения родов к абортам составил 14В городской группе девушек 100% первобеременных прервали беременность Несвоевременное проведение операции аборта и отсутствие установки на роды являются причиной высокого уровня заболеваемости болезнями, связанными с беременностью, ее прерыванием и родами.

В главе четвертой «Медико-социальные аспекты репродуктивного потенциала девушек- подростков сельской местности» описаны результаты социологического исследования

В разработку вошло 244 правильно заполненных анкет Исследованием исходной сельской родительской семьи по сравнению с городской установлено достоверно меньшее неблагоприятное влияние пренатальных, антенатальных и постнеонатальных факторов В семьях достоверно реже возникают конфликтные ситуации, регистрируется меньшее число разводов и неполных семей. К отрицательным факторам семейного окружения относятся неудовлетворительные жилищные условия, низкий профессионально-образовательный уровень родителей, частота употребления ими алкоголя, низкая медицинская активность На образ жизни респонденток влияют употребление алкоголя, табакокурение (каждая третья девушка курит и употребляет алкоголь), гиподинамия, несбалансированное питание, доступность медицинской помощи

Установлена высокая сексуальная активность сельских девушек -подростков, а добрачные половые связи являются нормой поведения Более трети сельских респонденток относятся положительно к сексуальным связям с партнёрами до вступления в брак, в городской группе более половины (Р< 0,05), каждая вторая сельская девушка и каждая третья городская считают возможным формирование гражданского брака, 7% сельских и 12% городских респонденток не исключают возможности случайных половых контактов

Некоторая часть респондентов (7,5% сельских и 2,5% городских) допускают возможность вступления в сексуальные связи с другими половыми партнерами как мужа, так и жены в условиях официально зарегистрированного

брака, не считая это изменой своему супругу (супруге), а возможным началом половой жизни опрошенные обеих групп считают возраст меньше 16-лет.

На момент исследования около 40% опрошенных сельских девушек-подростков и 45% городских уже имели сексуальный опыт При этом в старшей подростковой группе сексуальный дебют состоялся у двух третей анкетируемых

Каждая седьмая, от общего числа опрошенных, сельская девушка объяснили свой половой дебют любопытством, 8% боязнью потерять любимого человека, 6% назвали основным мотивом - любовь, 5% - настоянием партнера, 4 % не могли объяснить мотива

Большинство сельских подростков (97%) имеют позитивные репродуктивные установки и полагают, что женщина должна иметь детей Лишь 2,5% опрошенных сельских и 4 % городских девушек отрицательно относятся к деторождению, а 13 % еще не определились в этом вопросе

Возраст, в котором большинство респонденток полагают, что следует заводить детей, совпадает с возрастом вступления в брак и соответствует 21-23 годам Однако около 20 % сельских девушек - подростков и 10 % городских (Р< 0,05) считают, что заводить ребенка следует до 20 лет В то же время около одной пятой опрошенных сельских и до одной трети городских респондентов оптимальным возрастом для рождения ребенка называют период после 25 лет

Таким образом, большинство девушек положительно относятся к рождению ребёнка Однако, жительницы сельской местности достоверно чаще имеют репродуктивные установки на относительно раннее (в городской -позднее) деторождение Установлено, что современные девушки имеют весьма низкие репродуктивные установки Результаты исследования свидетельствуют, что репродуктивный потенциал девушек-подростков практически по всем рассмотренным параметрам является низким Учитывая дефицит положительных репродуктивных установок, неподкрепленных соответствующими знаниями по вопросам охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи, репродуктивный прогноз в данной среде следует считать неблагоприятным

В пятой главе дана оценка организационным и медицинским мероприятиям по охране репродуктивного здоровья девушек-подростков, имевшая место до начала исследования Было установлено, что в районе основная часть амбулаторной и стационарной гинекологической помощи подросткам оказывалась на базе учреждений общей медицинской сети В ходе исследования нами был проведен организационный эксперимент, состоящий из двух этапов В ходе реализации первого этапа была отработана структура оказания помощи подросткам в соответствии с имевшейся нормативной базой (схема 1) Это позволило организовать углубленные гинекологические осмотры девушек-подростков, выявить ранее не установленную патологию, организовать диспансерное наблюдение и сформировать группы повышенного риска, как по медицинским, так и по социальным показаниям Дальнейшая работа с изучаемым контингентом показала, что организационная структура работает только по принципу «обращаемости» подростков за медицинской помощью Научное обобщение полученных материалов позволило перейти ко второму этапу эксперимента, в основе которого лежала разработанная нами организационно -функциональная модель межведомственной системы охраны репродуктивного здоровья девушек - подростков (схема 2)

Модель включает следующие 3 блока медицинской помощи, физкультурно-оздоровительных мероприятий и социально-психологической помощи

Межведомственную интеграцию осуществляет координационный совет при администрации района Блок медицинской помощи включает

- разработанный в ходе исследования медико-социологический мониторинг репродуктивного здоровья девушек-подростков, включающий медико-статистическую информацию о пациентах, результаты клинико-лабораторного обследования пациенток и материалы их социологического опроса,

- алгоритм оказания специализированной медицинской помощи девушкам-подросткам на базе сельской врачебной амбулатории специалистами выездных специализированных бригад,

- план реабилитационно-оздоровительных мероприятий и восстановительного лечения с целью коррекции репродуктивного здоровья девушек-подростков и повышения их репродуктивного потенциала

Модель внедрена в работу специалистов Павловской центральной районной больницы и показала высокую эффективность

Социальная эффективность, изученная на примере 107 девушек, находившихся под наблюдением в течение трех лет, представлена увеличением их информированности по вопросам охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи на 98%, на 24,6% повысилась доля девушек, применявших гормональные методы контрацепции, на 18,2% уменьшилась доля заболеваний половыми инфекциями

Непланируемых беременностей и абортов у данного контингента не регистрировалось

Медицинская эффективность выражалась в уменьшении частоты обострений воспалительных заболеваний женской половой сферы до начала оздоровительно -реабилитационных мероприятий число обострений составляло в среднем 2,5 раза в год, после их проведения частота обострений в среднем составила 0,8 раза в год и наблюдалась только через 16 месяцев Длительность ремиссии в среднем по группе увеличилась с 5 месяцев до начала оздоровления до 14,2 месяца после оздоровления - в 2,8 раза

В результате оздоровительно - реабилитационных мероприятий увеличилась доля лиц наблюдаемого контингента, переведенных из Ш-й группы во Н-ю группу здоровья (85,1%), а из 1У-Й группы - во И-ю и Ш-ю группу здоровья (13,4%) Экономическая эффективность рассчитана от сокращения сроков госпитализации (стационарозамещающей технологии), количества госпитализаций и амбулаторно-поликлинических посещений, и составила 2,4 руб • 1 рубль затрат. Модель носит универсальный характер и может быть использована в других сельских муниципальных образованиях

Амбулато

рно-поликлнн

ичес-кий этап

Стациона рнын этап (терапев тичес-каа, акушерск

ая и хирургии

еская помощь)

Реабилит

ацион-ныи этап

Соцналь-но-право-

вая помощь

Психологическая помощь

Подростки (до 17 лет включительно) (учащиеся школ, когледжей, ср специальных и в высших учебных заведений)

Самостоятельно

Участковый педиатр детской поликлиники

Врачи сельских амбулаторий и участковых больниц

Врачи образовательных учреждений, подростковые терапевты

Первичный специализированный прием (детский/подростковый гинекотог) на базе детских поликлиник

Консультативно-диагностический прием (диагностика, амбулаторное лечение и контрацепция) детский консультативный центр ОДБ, детский /подростковый гинекологической кабинет центральной детской поликлиники, дерматовенерологический, наркологический кабинет, частная клюшка

Прерывание беременности сроком до 12 недель специализированные койки род/дома и отделения гинекологии МЧС

Прерывание беременности сроком свыше 12 недель обсервационное отделение род/дома

Акушерская помощь

родильный лом города

Терапевтическая хирургическая помощь

отделение детской гинекологии в ОДБ, взрослые гинекологические стационары города

Диагностика н лечение ИППП инфекционное отделение при ЦРБ, дерматовенерологический кабинет ЦРБ

Амбулаторная база по

месту лечения

(детская

поликлиника)

Кабинета медико-социальной помощи детских центральной детской поликлиники

Стационарная база по месту лечения -отделение детской гинекологии ОДБ, отделение гинекологии взрослых

Санаторно-

оздоровнтельная база палаты детского

многопрофильного санатория «Городецкий»

Комиссия по решению вопроса о прерывания беременности у подростков центральная женская консультация

Управление социальной защиты населения

Юристы управления социальной защиты населения

Обостренная Государственная

некоммерческие юридическая

юридическая консультация

Психолог детской

центральной

поликлиники

Психолог гор

наркологического

диспансера

Психологи общественных некоммерческих учреждений

Психологи-педагоги учреждений

образовательных

Схема 1. Система организации медицинской помощи подросткам в Павловском районе

Нижегородской области.

Схема 2 Организационно- функциональная модель межведомственной системы охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков

Выводы:

1. Уровень распространенности заболеваний по обращаемости среди сельских девушек-подростков 15-17 лет составил 2030,2 на 1000 населения По результатам углубленного медицинского обследования уровень хронических болезней и морфофункциональных отклонений составил - 263,3 на 100 осмотренных В структуре заболеваемости превалируют болезни мочеполовой системы - 19,9%, эндокринной системы - 16,9%, органов пищеварения - 14,1%, органов дыхания - 12,6%, костно-мышечной системы -10,7%, нервной системы -10,1%

2 При оценке физического развития установлено, что гармоничное физическое развитие имеет лишь 60,7% сельских и 68,0% городских девушек-подростков У 28,7% сельских девушек отмечается снижение массы тела, у

13,9% отклонение от нормы классифицировано как белково-энергетическая недостаточность, которая в группе городских подростков составила только 3,3% Напротив, ожирение в 2,5 раза чаще наблюдалось среди юных городских жительниц Задержка полового развития выявилась у 10,7% сельских и 4,0% городских девушек

3 Результаты целевых гинекологических обследований выявили высокую заболеваемость, связанную с репродуктивным здоровьем - 164,0 случаев на 100 осмотренных В структуре выявленной патологии 35,0% составляют нарушения менструального цикла, 26,3% - нейроэндокринные нарушения, 24,7% -воспалительные заболевания женских половых органов, 6,7% - невоспалительные заболевания женских половых органов, 4,1% -тазовые перитонеальные спайки

Исследование состояния репродуктивной функции показало, что частота случаев беременности среди сельских подростков составила 4,1 на 100 осмотренных, в группе сравнения 3,3 на 100 осмотренных При этом 80,0% первых беременностей у сельских сверстниц закончились абортивным исходом в раннем сроке беременности Показатель соотношения родов к абортам составил 14В городской группе девушек все первобеременные прервали беременность

4 Исследованием исходной сельской родительской семьи, по сравнению с городской, установлено достоверно меньшее неблагоприятное влияние пренатальных, антенатальных и постнеонатальных факторов В семьях достоверно реже возникают конфликтные ситуации, регистрируется меньшее число разводов и неполных семей К отрицательным факторам семейного окружения относятся неудовлетворительные жилищные условия, низкий профессионально-образовательиый уровень родителей, частота употребления ими алкоголя, низкая медицинская активность

На образ жизни респонденток влияют употребление алкоголя, табакокурение (каждая третья девушка курит и употребляет алкоголь), гиподинамия, несбалансированное питание, доступность медицинской помощи

5 Изучение сексуальных и репродуктивных установок в среде подростков позволило выявить тенденцию к добрачным и внебрачным сексуальным связям, случайному сексу при низкой информированности по

вопросам охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи Сложившиеся сексуальные и репродуктивные установки коррелируют с реальным поведением подростков, которое характеризуется ранним началом половой жизни, отсутствием постоянного полового партнера, низкой контрацептивной активностью, высокой заболеваемостью половыми инфекциями, частыми незапланируемыми беременностями и абортами, а также несвоевременной обращаемостью в медицинские учреждения

6 Разработанная организационно-функциональная модель оздоровительно-реабилитационных и лечебно-профилактических мероприятий охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков в условиях сельского здравоохранения характеризуется социальной, медицинской и экономической эффективностью Так, информированность по вопросам охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи повысилась на 98%, доля девушек, применявших гормональные методы контрацепции - на 24,6%, уменьшилась доля заболеваний половыми инфекциями на 18,2% Непланируемых беременностей и абортов у контингента зарегистрировано не было

7 Число обострений до начала оздоровительно-реабилтадионных мероприятий у исследуемого контингента составляло в среднем 2,5 раза в год, после их проведения - в три раза реже (0,8 раза в год) Длительность ремиссии в среднем по группе увеличилась в 2,8 раза Экономическая эффективность реализованной программы оздоровительных мероприятий составила 2,4 рубля на каждый вложенный рубль Модель носит унифицированный характер и может быть использована в других сельских муниципальных образованиях

Практические рекомендации Органам управления городским здравоохранением-1 Учесть в системе охраны репродуктивного здоровья комплексное медицинское обслуживание сельских и городских подростков Наиболее оптимально создание отдельного специализированного учреждения - Центра репродуктивного здоровья на базе ЦРБ, располагающей мощной материально-технической базой и квалифицированными кадрами для диагностики,

комплексного лечения, эффективной реабилитации, социально-правовой помощи, гигиеническое обучение и воспитание

2 Формирование на базе районного центра репродуктивного здоровья сельских выездных бригад врачей-специалистов, психологов и специалистов социально-правовой сферы.

Руководителям ЦРБ

1 Использовать в работе по охране репродуктивного здоровья подростков учебно-методическое пособие «Приоритетные направления развития системы охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков сельской местности

2 В амбулаторно-поликлинических учреждениях, работающих в области охраны репродуктивного здоровья подростков, организовать мониторинг с интегрированной базой данных пациентов групп риска по нарушению репродуктивной функции

3 Разработать реабилитационные маршруты девушек-подростков по каждой нозологической группе гинекологических заболеваний и после прерывания беременности Предусмотреть локализацию основных компонентов реабилитационного этапа на базе одного учреждения Развивать систему санаторно-оздоровительных учреждений данного профиля

4 С целью контроля за эффективностью профилактической работы с подростками в амбулаторных акушерско-гинекологических учреждениях организовать изучение репродуктивного потенциала в следующих возрастных группах 1) до 14 лет, 2) 15-17 лет

5 Для улучшения системы управления качеством деятельности медицинских учреждений, рекомендован мониторинг состояния репродуктивного здоровья населения на основе оперативных данных Сбор соответствующей статистической информации по району целесообразно проводить 1 раз в квартал

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Поздеева Т В , Самарцева Т Ю, Васильева О Л, Борисова 3 К Мониторинг репродуктивного здоровья//Научные труды Федерального научного центра гигиены им Ф Ф Эрисмана, выл 11 - Н Новгород,2004 -С 65-67

2 Камаев И А, Поздеева Т В , Борисова 3 К Сексуальное поведение и репродуктивное здоровье современных сетьских девушек- подростков // Пробтемы городского здравоохранения, вып 4 - СПб , 2004 - С 290-294

3 Камаев И А., Иорданская H.A., Борисова 3 К Медико - социальные аспекты репродуктивного потенциала девушек- подростков сельской местности// Гигиена и санитария - Москва, 2005 - С 50-51.

4 Борисова 3 К, Камаев И А Особенности репродуктивного потенциала сельских девушек- подростков // Материалы 1-го Национального конгресса терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» - Москва,2006 - С 26,

5 Камаев И А , Борисова 3 К, Паламарчук С11 Состояние репродуктивного потенциала сельских девушек- подростков // Материалы международной научно -практических конференций «Гигиенические и социально- психологические аспекты мониторинга здоровья школьников» - Харьков,2006 - С 32-35 ,

6 Борисова 3 К Медико - соци&тьные аспекты репродуктивного потенциала сельских девушек- подростков // Практическая медицина Гинекоюгия, эндокринология № 01 -Казань,2007 - С 34-36

7 Борисова 3 К Организационно-функциональная модель межведомственной системы мониторинга репродуктивного здоровья девушек- подростков сельской местности // Сборник научных работ «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» вып №13-Рязань,2008 - С 97-99

8 Разумовский А В , Борисова 3 К, Закомерная Е А Приоритетные направления развития системы охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков сельской местности // Учебно-методическое пособие - Н Новгород, 2008 - 76 с

Подписано в печать 30 05 2008 г

Печать трафаретная Заказ № 500 Тираж 120экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Актуальность темы. Репродуктивное здоровье населения является важнейшим индикатором социального и экономического прогресса государства. Низкая рождаемость в стране при высокой частоте абортов и бесплодных браков обусловлена не только экономической нестабильностью в большинстве российских семей, но и ухудшением состояния здоровья женщин и девушек -потенциальных матерей, а также измененным репродуктивным поведением подрастающего поколения.

Репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение современной молодежи - важная проблема, которой посвящены ряд исследований. Однако в условиях неблагоприятной демографической ситуации особое значение приобретает не просто состояние здоровья подрастающего поколения, но будущий «репродуктивный потенциал». Данное понятие введено для комплексной оценки влияния на репродуктивную функцию человека биологических, экологических, социальных, медико-организационных факторов и факторов образа жизни(Юрьев В.К., 1994).

Комплексная социально-гигиеническая оценка репродуктивного потенциала девочек и девушек - будущих матерей проведена в диссертационных исследованиях Юрьева В.К. (1998), Зарубиной А.В. (1998), Кротина П.Н. (1998), Садыковой Т.Н. (1999), Филатовой Н.Г. (1999), Шиловой О.Ю. (1999), Гуркина Ю.А. (2000), Богдановой Е.А. (2000), Камаева И.А. (2002), Поповой Е.С. (2002), Самарцевой И.Ю. (2003), Поздеевой Т.В. (2004), Закомерной Е.А. (2005), Булучевской В.Н. (2007). Несмотря на это проблема репродуктивного здоровья девушек-подростков не может считаться решенной. До настоящего времени практически неисследованным остается репродуктивный потенциал сельской молодежи, которая представляет около трети подрастающего поколения и может оказывать весьма существенное влияние на демографическую ситуацию в стране.

Немногочисленные работы о состоянии здоровья девушек — подростков, проживающих в сельской местности свидетельствуют о высокой распространенности среди них хронической патологии, обусловленной низкой медицинской активностью большинства сельских семей (Баранов А.А., 2000; Камаев И.А., 2000; Молодцов С.А., 2000). По данным этих авторов, последние изменения инфраструктуры и финансирования системы здравоохранения наиболее сильно отразились на доступности и качестве медицинской помощи в сельском звене.

В принятой Концепции федеральной целевой Программы «Дети России» на 2007 - 2010 года (утверждена Распоряжением Правительства РФ 26.01.2007 г. № 79-р) указано, что основной целью Программы является снижение уровня младенческой смертности к 2010 году до 9,8 на 1000 родившихся живыми, снижения показателя материнской смертности до 21,0 на 100000 живорождений:

Одной из главных целей Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года (утверждена Указом Президента Российской Федерации 9 октября 2007 г. № 1351) является сокращение уровня материнской и младенческой смертности не менее чем в 2 раза, укрепление репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков; повышение уровня рождаемости (увеличение суммарного показателя рождаемости в 1,5 раза) за счет рождения в семьях второго ребенка и последующих детей.

Академик РАМЫ Баранов А. А. на XI Конгрессе педиатров России (г. Москва, февраль 2007 г.) указал на необходимость разработки федеральной целевой Программы «Здоровье подростков». Данная Программа будет рассматриваться как необходимое звено в решении приоритетного медико-социального исследования репродуктивного потенциала национального проекта в области демографии. В целом назрела необходимость выделения «Подростковой » медицины в самостоятельный раздел.

Вышеизложенное послужило основой для проведения комплексного медико-социального исследования девушек-подростков, проживающих в сельской местности, включающего оценку их соматического и репродуктивного статуса, определение уровня информационной подготовки к реализации репродуктивной функции и разработки приоритетных направлений по улучшению медико-социального, информационного обеспечения и Программы реабилитационно-оздоровительных мероприятий.

В связи с этим целью исследования явилось на основе комплексного медико-социального исследования репродуктивного потенциала сельских девушек - подростков и факторов его формирующих, научно разработать, апробировать и внедрить систему мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи и повышение репродуктивного потенциала данного контингента.

Для достижения поставленной цели решались задачи исследования:

1. Изучить в динамике современные тенденции уровня и структуры заболеваемости девушек 15-17 лет по данным обращаемости и углубленного медицинского обследования.

2. Исследовать уровень и структуру заболеваемости репродуктивной сферы девушек-подростков по данным целевого гинекологического обследования.

3. Выявить факторы, влияющие на образ жизни девушек-подростков, и условия семейного окружения.

4. Оценить особенности сексуального, репродуктивного поведения девушек 15-17 лет, проживающих в сельской местности, и уровень их информированности по вопросам охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи.

5. Разработать, апробировать и внедрить организационно-функциональную модель оздоровительно-реабилитационных и лечебно-профилактических мероприятий охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков в условиях сельского здравоохранения.

Научная новизна заключается в том, что на основе комплексного медико-социального исследования: осуществлена оценка репродуктивного потенциала девушек -подростков, проживающих в сельской местности, выявлен комплекс факторов риска, формирующих репродуктивное здоровье данного контингента.

- научно обоснована, апробирована и внедрена система медико -социальной помощи девушкам 15-17 лет в условиях сельского врачебного участка и районного звена;

- разработан алгоритм оценки репродуктивного потенциала девушек -подростков в сельской местности, основанный на учете его обусловливающих факторов;

- разработан медико-социологический мониторинг репродуктивного здоровья девушек - подростков, включающей медико-статистическую информацию, результаты социологических опросов и клинико-лабораторного обследования пациентов; научно обоснована организационно-функциональная модель оздоровительно-реабилитационных и лечебно-профилактических мероприятий охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков в условиях сельского здравоохранения.

Практическая значимость работы

Материалы исследования послужили основой реорганизации системы медицинского обеспечения девушек-подростков в первичном звене здравоохранения. Внедрение оздоровительно-реабилитационной программы восстановительного лечения девушек- подростков позволило получить высокий медико-социальный эффект, характеризующийся улучшением состояния репродуктивного здоровья изученного контингента.

В практику работы специалистов Центральной районной больницы внедрен алгоритм оценки репродуктивного потенциала девушек - подростков, на основе которого специалистами ЦРБ разрабатываются адресные оздоровительно-реабилитационные мероприятия.

Организован медико-социологический мониторинг, послуживший основой программы диспансеризации и динамического наблюдения за показателями репродуктивного потенциала девушек — подростков.

Внедрена организационно-функциональная модель оздоровительно-реабилитационных и лечебно-профилактических мероприятий, направленная на охрану репродуктивного здоровья девушек-подростков в условиях сельского здравоохранения.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования внедрены в практическую деятельность:

• лечебно - профилактических учреждений городской и сельской местности Павловского района (врачебная амбулатория, участковая- больница, территориальная детская поликлиника)( акт внедрения от 20.09.2007г.)

• лечебно - профилактических учреждений Сосновского района (акт внедрения от 14.01.2008г.)

• женской консультации МЛПУ ГКБ № 40 г.Н.Новгорода (акт внедрения от 16.11.2007г.)

• МЛПУ «Городская больница №13 г.Н.Новгорода (акт внедрения от 18.01.2008г.)

• материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, организации здравоохранения и управления сестринским делом ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (акты внедрения от января 2008г.)

Апробация работы. Материалы диссертации представлены, доложены и обсуждены: на ежегодной региональной научно-практической конференции гинекологов детского и подросткового, возраста «Охрана репродуктивного здоровья девочек и подростков» (г. Нижний Новгород,2005); на 1-ом Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва,2006); на международной научно-практических конференций

Гигиенические и социально- психологические аспекты мониторинга здоровья школьников» (Харьков,2006); на районных научно-практических и межведомственых конференциях («Нарушения менструального цикла у подростков», «Актуальные проблемы здоровья детей и подростков и пути его укрепления», «Здоровый ребенок - здоровое общество» «Актуальные проблемы профилактики наркологических заболеваний детей и подростков» 2005-2007гг.)

Подготовлены и изданы учебно - методические рекомендации «Подростковая медицина и приоритетные направления развития системы охраны здоровья девушек-подростков в сельской местности (Н.Новгород,2008.-с.68)»

По результатам исследования опубликовано 7 научных работ в центральных журналах и сборниках, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Состояние репродуктивного здоровья и репродуктивное поведение девушек-подростков, проживающих в сельской местности, имеют негативную тенденцию.

2. На репродуктивный потенциал девушек-подростков оказывают влияние условия семейного окружения, информированность по вопросам охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи, комплекс факторов риска и организация медицинской помощи.

3.Организационно-функциональная модель оздоровительнореабилитационных и лечебно-профилактических мероприятий, направленная на охрану репродуктивного здоровья в условиях сельского здравоохранения, является эффективным средством повышения репродуктивного потенциала девушек-подростков в сельской местности

Выводы:

1. Уровень распространенности заболеваний по обращаемости среди сельских девушек-подростков 15-17 лет составил 2030,2 на 1000 населения. По результатам углубленного медицинского обследования уровень хронических болезней и морфофункциональных отклонений составил - 263,3 на 100 осмотренных. В структуре заболеваемости превалируют: болезни мочеполовой системы - 19,9%; эндокринной системы - 16,9%; органов пищеварения - 14,1%; органов дыхания - 12,6%; костно-мышечной системы - 10,7%; нервной системы -10,1%.

2. При оценке физического развития установлено, что гармоничное физическое развитие имеет лишь 60,7% сельских и 68,0% городских девушек-подростков. У 28,7% сельских девушек отмечается снижение массы тела, у 13,9% отклонение от нормы классифицировано как белково-энергетическая недостаточность, которая в группе городских подростков составила только 3,3%. Напротив, ожирение в 2,5 раза чаще наблюдалось среди юных городских жительниц. Задержка полового развития выявилась у 10,7% сельских и 4,0% городских девушек.

3. Результаты целевых гинекологических обследований выявили высокую заболеваемость, связанную с репродуктивным здоровьем - 164,0 случаев на 100 осмотренных. В структуре выявленной патологии 35,0% составляют нарушения менструального цикла; 26,3% - нейроэндокринные нарушения; 24,7% -воспалительные заболевания женских половых органов; 6,7% - невоспалительные заболевания женских половых органов; 4,1% -тазовые перитонеальные спайки.

Исследование состояния репродуктивной функции показало, что частота случаев беременности среди сельских подростков составила 4,1 на 100 осмотренных, в группе сравнения 3,3 на 100 осмотренных. При этом 80,0%) первых беременностей у сельских сверстниц закончились абортивным исходом в раннем сроке беременности. Показатель соотношения родов к абортам составил 1:4. В городской группе девушек все первобеременные прервали беременность.

4. Исследованием исходной сельской родительской семьи, по сравнению с городской, установлено достоверно меньшее неблагоприятное влияние пренатальных, антенатальных и постнеонатальных факторов. В семьях достоверно реже возникают конфликтные ситуации, регистрируется меньшее число разводов и неполных семей. К отрицательным факторам семейного окружения относятся неудовлетворительные жилищные условия, низкий профессионально-образовательный уровень родителей, частота употребления ими алкоголя, низкая медицинская активность.

На образ жизни респонденток влияют употребление алкоголя, табакокурение (каждая третья девушка курит и употребляет алкоголь), гиподинамия, несбалансированное питание, доступность медицинской помощи.

5. Изучение сексуальных и репродуктивных установок в среде подростков позволило выявить тенденцию к добрачным и внебрачным сексуальным связям, случайному сексу при низкой информированности по вопросам охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи. Сложившиеся сексуальные и репродуктивные установки коррелируют с реальным поведением подростков, которое характеризуется ранним началом половой жизни, отсутствием постоянного полового партнера, низкой контрацептивной активностью, высокой заболеваемостью половыми инфекциями, частыми незапланируемыми беременностями и абортами, а также несвоевременной обращаемостью в медицинские учреждения.

6. Разработанная организационно-функциональная модель оздоровительно-реабилитационных и лечебно-профилактических мероприятий охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков в условиях сельского здравоохранения характеризуется социальной, медицинской и экономической эффективностью. Так, информированность по вопросам охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи повысилась на 98%; доля девушек, применявших гормональные методы контрацепции - на 24,6%; уменьшилась доля заболеваний половыми инфекциями на 18,2%. Непланируемых беременностей и абортов у контингента зарегистрировано не было.

7. Число обострений до начала оздоровительно-реабилтационных мероприятий у исследуемого контингента составляло в среднем 2,5 раза в год, после их проведения - в три раза реже (0,8 раза в год). Длительность ремиссии в среднем по группе увеличилась в 2,8 раза. Экономическая эффективность реализованной программы оздоровительных мероприятий составила 2,4 рубля на каждый вложенный рубль. Модель носит универсальный характер и может быть использована в других сельских муниципальных образованиях.

Практические рекомендации

Руководителя ЦРБ:

1. Во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях, работающих с подростками в области охраны репродуктивного здоровья, следует организовать мониторинг с интегрированной базой данных пациентов групп риска по нарушению репродуктивной функции. При этом целесообразно использование современных методов прогнозирования с определением кратности и объёма наблюдения пациентов.

2. Необходимо разработать реабилитационные маршруты пациента по каждой нозологической группе гинекологических заболеваний и после прерывания беременности. Важным аспектом является локализация основных компонентов реабилитационного этапа на базе одного учреждения. Целесообразно в ближайшем будущем развивать систему санаторно-оздоровительных учреждений данного профиля.

3. Повысить информативность критериев оценки эффективности профилактической работы с подростками в амбулаторных акушерско -гинекологических учреждениях можно путём изучения репродуктивной обстановки в следующих возрастных группах: до 14 лет, в 15-17 лет. Показатели, рассчитываемые с учётом численности в каждой возрастной группе сексуально активного контингента, повышают достоверность проводимого анализа.

4. Для улучшения системы управления качеством деятельности медицинских учреждений, необходимо проводить мониторинг состояния репродуктивного здоровья населения на основе оперативных данных. Для этого сбор соответствующей статистической информации по району оптимально проводить 1 раз в квартал.

6. В оценке профилактической работы медицинских учреждений нужно ориентироваться не на количественные, а на качественные критерии. Уровень приобретённых знаний, рассчитываемых на основе сравнения результатов тестового контроля до и после информационно- просветительского мероприятия, наиболее точно характеризует результативность превентивной профилактики.

Органам управления городским здравоохранением:

1. В системе охраны репродуктивного здоровья целесообразно комплексное медицинское обслуживание сельских и городских подростков. Наиболее оптимально создание отдельного специализированного учреждения — Центра репродуктивного здоровья на базе ЦРБ., располагающего мощной материально-технической базой и квалифицированными кадрами для диагностики, комплексного лечения, эффективной реабилитации, социально-правовой помощи, гигиенического обучения и воспитания.

2. Формирование на базе районного центра репродуктивного здоровья сельских выездных бригад врачей-специалистов, психологов и специалистов социально-правовой сферы.