Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные аспекты профилактики стоматологических заболеваний у населения Краснодарского края

На правах рукописи

Ермаков Виктор Борисович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 ИАР 2015

005560484

Воронеж-2015

005560484

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России) Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чесноков Петр Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сердюков Анатолий Гаврилович, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением с курсом последипломного образования, заведующий кафедрой

доктор медицинских наук, профессор Рыжова Ирина Петровна, Белгородский государственный национальный исследовательский университет, кафедра детской и ортопедической стоматологии, профессор кафедры Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «27» марта 2015 года в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

Автореферат разослан «£•

срещдлл / /

2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Е. В. Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие в Российской Федерации можно говорить о кризисе демографической ситуации, при которой уменьшается число молодёжи и увеличивается число престарелых (О.П. Щепин, 2000, 2007; В.И. Стародубов, 2013 и др.). Стоматология является одной из самых динамично развивающихся отраслей медицины, для которой характерна постоянная и высокая востребованность самыми широкими слоями населения. Профилактика и лечение стоматологических заболеваний, решение проблем, возникающих при этом, является одной из наиболее важных государственных социальных задач. Стоматологическая заболеваемость в настоящее время, как во всём мире, так и в России, остаётся достаточно высокой (В.К. Леонтьев, 2001; В.Л. Ковальский, 2002 и другие). В связи с переходом на рыночные отношения существенно изменился подход к планированию стоматологической помощи. Серьезные изменения произошли и в вопросах ее организации (A.B. Алимский, 2009, 2010). Тем не менее, в доступной литературе отмечено достаточно ограниченное число сообщений, посвященных вопросам организации профилактической стоматологической помощи населению в новых экономических и социальных условиях (Д.Г. Мещеряков, 2008, 2012; P.C. Матвеев, 2012 и другие). По данным ежегодных Государственных докладов, мониторирование стоматологической заболеваемости в различных частях России за последнее десятилетие показывает постоянную тенденцию к ухудшению за счёт экологии, профессиональных вредностей в промышленности и сельском хозяйстве, приводящие к значительным отрицательным изменениям в структуре ротовой полости (С.О. Даценко, 2011; С.И. Абакаров, 2011). При этом, как отмечают учёные (В. К Леонтьев, 2002;. Э.А.Базикян,2008; Эдвин A.M. Кидд, 2009; В.Боровский, 2011 и другие), все стоматологи мира не в состоянии пролечить миллиарды зубов, которые поражены кариесом и следствием их нелеченности. В большинстве субъектов Российской Федерации продолжается переход

государственных стоматологических медицинских организаций на систему финансирования, когда средства поступают из местного бюджета и от средств хозрасчетной деятельности. При этом бюджетная сторона финансирования сохраняет оптимально низкие показатели, но и хозрасчётная часть финансирования сегодня неспособна обеспечить достаточное количество средств для поддержания необходимого уровня здравоохранения и его дальнейшего развития (В.И. Стародубов, 2009; В.К Леонтьев. 2010 и другие). В Краснодарском крае деятельность службы по оказанию стоматологической помощи населению по количеству стоматологических подразделений постепенно нарастает. И задачи, которые призвана решать стоматологическая служба, в первую очередь должны быть профилактическими (В.К. Леонтьев, 2007; А.А Кулаков и др., 2011), т.к. следствием нелеченного кариеса или некачественного его лечения в настоящее время является высокий уровень заболеваемости населения периодонтитом во всех странах мира (В.К.Иванов, 1998; Lamster, 2012; Preface, 2012).

Таким образом, актуальность диссертационного исследования определяется необходимостью разработки подходов и решений по оптимизации организации профилактической работы в Краснодарском крае.

Цель исследования - оптимизация лечебно-профилактических мероприятий и научная оценка организации профилактической стоматологической работы с населением Краснодарского края.

Задачи исследования:

1. Исследовать развитие профилактической направленности через основные проблемы стоматологической помощи в России и за рубежом.

2. Изучить водоснабжение населения в климатических и экологических зонах Краснодарского края.

3. Рассмотреть медико - демографические и материально - технические показатели, обеспечивающие профилактическую работу по снижению стоматологической заболеваемости в Краснодарском крае.

4. Провести мониторирование мнения участников процесса оказания

стоматологической помощи для улучшения профилактического обслуживания.

5. Разработать практические рекомендации по использованию результатов исследования для оптимизации оказания стоматологической, в том числе профилактической, помощи различным группам населения Краснодарского края.

Методы исследования.

В работе использованы через исторический подход методы системного анализа объектов здравоохранения, математической статистики, программирования и создания базы данных, социологических исследований. Научная новизна результатов исследования.

В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

установлены проблемы профилактической стоматологической помощи в России и за рубежом на фоне общих проблем здравоохранения;

изучены источники водоснабжение населения в различных климатических и экологических зонах Краснодарского края, формирующие заболевания ротовой полости;

для снижения стоматологической заболеваемости и обеспечения профилактической работы в Краснодарском крае рассмотрены его медико -демографические и материально - технические показатели;

проведён анализ опроса пациентов и врачей стоматологических медицинских организаций Краснодарского края для оптимизации оказания и качества стоматологической помощи;

разработаны практические рекомендации по использованию результатов исследования для оптимизации оказания стоматологической, в том числе профилактической, помощи различным группам населения Краснодарского края.

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Разработана оригинальная многопользовательская компьютерная программа, обеспечивающая интерактивный сбор информации о мнении пациентов и

врачей стоматологов, направленном на улучшение работы в стоматологических поликлиниках Краснодарского края.

По результатам разработок сформированы базы данных для сбора информации о мнении пациентов и врачей по улучшению работы в стоматологических поликлиниках Краснодарского края.

Результаты, полученные в ходе социологических исследований, характеризуют основные направления совершенствования стоматологической помощи и могут быть использованы для коррекции профилактических работ по сохранению здоровья населения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Профилактическое направление в работе здравоохранения Краснодарского края, включая стоматологическую службу, не в полном объёме снижает заболеваемость населения.

2. Различные районы Краснодарского края для снижения стоматологической заболеваемости нуждаются в улучшении водоснабжения.

3. Установленные медико - демографические и материально - технические показатели Краснодарского края являются индикаторами профилактической работы медицинских, включая стоматологические, организаций.

4. Социологический опрос пациентов и врачей стоматологов показал основные слабые точки в профилактической работе стоматологической службы.

5. Разработанные практические рекомендации на основании результатов исследования направлены на оптимизацию оказания профилактической стоматологической помощи повозрастным группам населения Краснодарского края.

Внедрение результатов исследования.

- Социально-гигиенические факторы, выводы и предложения, отражённые в материалах исследования, используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранения ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени

H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Акт внедрения от 10.09.2014 г.).

- социально-гигиенические характеристики, выводы и предложения, отражённые в материалах исследования, используются в учебном процессе на кафедре поликлинической и пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Акт внедрения от 11.09.2014 г.).

- научные исследования диссертации внедрены в работу управления здравоохранения города Сочи (Акт внедрения от 17.10.2014 г.).

- рабочие контакты между организациями здравоохранения Краснодарского края налажены через руководство (Акт внедрения от 17.10.2014 г.).

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертационной работы были представлены и обсуждались на:

- X Российско-Германской конференции Форума им.Р.Коха и И.И. Мечникова «Образование, наука и инновации на службе здравоохранения» (Воронеж, 2011);

- международной научно - практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2012);

- научно-практической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения Ивана Павловича Фурменко (Воронеж, 2012);

- международной научно - практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2013);

- международной научно - практической конференции «Наука и образование: проблемы и перспективы развития» (Тамбов, 2014).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных статей, из них 3 - в рекомендованных журналах перечня ВАК.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 128 наименований (102 отечественных, 25 иностранных и 1 переводного) и приложений. Общий объём работы изложен на 195 страницах машинописного текста, содержит 82 рисунка и 38 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава диссертации содержит обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблемам, а также опыту развития и управления лечебно-профилактическим процессом в оказании стоматологической помощи. Сделан акцент на профилактическую направленность в стоматологии, а также оплату труда медицинских работников. В результате обзора выявлены проблемы в профилактической работе стоматологов различных стран мира, а также отсутствие элемента первичной профилактики - здорового образа жизни, - в решении стоматологических вопросов России, включая необходимость активизации работы стоматологического персонала среднего звена при решении профилактических вопросов. В Краснодарском крае, несмотря на рост числа стоматологических подразделений, уровень общей заболеваемости в стоматологии за этот период вырос на 14,5%.

Во второй главе представлены: место, материал и методы диссертационного исследования, выполненного в Краснодарском крае. Рассмотрена общая характеристика изученных климатических и экологических зон Краснодарского края, включая водоснабжение, показаны районы края с достаточным и недостаточным количеством качественной воды, а также два района и город, где отсутствует вода питьевого качества. Исследование проводилось в 4 этапа за период 2009 - 2013 г.г. Для решения поставленных в исследовании цели и решения задач было проведено комплексное

эпидемиологическое обследование стоматологической заболеваемости использовались через исторический подход следующие методы: системного анализа объектов здравоохранения, математической статистики, программирования и создания базы данных, социологических исследований. Базами исследования являлись медицинские организации, включая стоматологические учреждения, Краснодарского края, его пациенты и врачи -стоматологи. Опросы населения и врачей - стоматологов Краснодарского края проводили в условиях медицинских стоматологических организаций (отдельных поликлиник или в составе стационаров), медицинских кабинетов предприятий, гериатрических учреждений практически во всех населённых пунктах края. Обработка материала исследования проводилась путем создания единого массива данных по всем социологическим картам - анкетам и собранный материал был подвергнут математико-статистической обработке данных с использованием программно-аппаратного комплекса.

Третья глава исследования посвящена медико-демографическим показателям здоровья населения и анализу профилактической направленности в работе стоматологической службы Краснодарского края. Установлено, что на демографическое развитие Краснодарского края, как и на развитие всей России, в наступившем втором десятилетии XXI века будет влиять созданная в 80-90-е годы прошлого столетия демографическая волна. И особенностью демографического развития Краснодарского края является более высокая, чем в среднем по России, демографическая нагрузка на трудоспособное население за счет более высокого удельного веса населения старше трудоспособного возраста. На начало 2013г. в крае общая нагрузка составила 686 человек на 1000 лиц рабочих возрастов, из них 279 человек - дети 0-15 лет и 407 - лица пожилого возраста (мужчины — 60 лет и старше, женщины - 55 лет и старше). В 2013 году снижение естественной убыли (и переходом её в прирост) населения края по сравнению с 2009 годом (на 10,2 тысячи человек или в 26,5 раза) было обусловлено значительным ростом числа родившихся и снижением числа умерших. В стоматологии, как ни в какой другой специальности, профилактика

играет наиглавнейшую роль, при этом в 2013 году гигиенистов стоматологических по штату на весь Краснодарский край было 13,5 ставок. Из них были заполнены только 6,5 ставок 7 физическими лицами. А за последние 3 года исследования в ГБОУ ВПО Кубанский Государственный Медицинский Университет МЗ России из прошедших обучение по всем стоматологическим специальностям не было ни одного прошедшего специализацию в качестве гигиениста стоматологического. За годы исследования за стоматологической помощью первично обратилось от 23% до 27,8% от всего населения Краснодарского края. Данный показатель отражает высокую нуждаемость в стоматологической помощи у населения края, а постепенное снижение данного показателя между взрослым и детским населением на 27,5% отражает значительное снижение объёма санации взрослого населения края. Отмечено, что в Краснодарском крае работа по профилактике заболеваемости населения проводится комплексно, постоянно, планомерно, и выведена на качественно новый, высокий уровень. С января 2012 года по инициативе Министерства здравоохранения Краснодарского края на Кубани начал работать автофургон «Мобильный центр здоровья», чтобы каждый желающий без отрыва от учебы или работы имел возможность пройти обследование. Но в работе состава автофургона не предусмотрен стоматологический осмотр, хотя в рамках реализации программы Приоритетного национального проекта «Здоровье» с 2011г. в крае были организованы 13 взрослых и 4 детских центра здоровья, на базе которых успешно работают и в 2013 году кабинеты гигиениста стоматологического.

В четвёртой главе показаны результаты социологического опроса пациентов стоматологических поликлиник и врачей стоматологов Краснодарского края, отражающих мнение о стоматологической (включая профилактическую) работе в крае. В опросе пациентов приняли участие 126 мужчин и 257 женщин. При этом 5 человек из числа опрошенных не указали свой пол. При этом для каждого опрошенного из числа пациентов стоматологических поликлиник Краснодарского края рассматривались

следующие данные: пол; возрастная категория; место жительства; место работы; социальное положение; информированность в области обязательного медицинского страхования; удобство времени начала записи на прием к специалистам; доступность записи на прием к специалистам; предпочтительная для пациента форма записи; наличие трудностей с записью на прием к специалисту; удобство временного графика работы специалистов; качество работы регистратуры; внешний вид медицинского персонала; информативность стендов медицинского учреждения; качество материально-технического оснащения лечебного учреждения; качество лечения в поликлинике; информативность и достаточность рекомендаций, полученных от врача; информативность и достаточность рекомендаций, полученных от медсестры; особенности взаимоотношений с медицинскими работниками в процессе лечения;содействие со стороны врача получению консультации другого специалиста; информативность сайта поликлиники; перечень полученных услуг; консультации у специалистов поликлиники; проблемы записи на прием к различным специалистам; оплата за медицинскую помощь (производилась ли оплата услуг, информирование о порядке и стоимости лечения, какие услуги предлагалось оплатить, что было оплачено, причина отказа от бесплатных услуг); соответствие номенклатуре полученных услуг планируемой; удовлетворенность от качества оказания медицинской помощи. Хотя нами прекрасно понимаемо, что для более эффективного планирования работы стоматологической службы и разработки прогнозов развития и конкретных программ их реализации необходимы не разовые исследования, а исследования, проводимые в динамике. Решили начинать с малого. Для принятия решения по результатам статистической обработки анкетных данных принимали ограничение следующего содержания. Если более 80% опрошенных однозначно (одинаково) ответили на поставленный вопрос, принимается решение о том, что общественное мнение пациентов соответствует принятому большинством (80%) ответу, поскольку различие ответов может быть обусловлено человеческим фактором (настроением пациента, отсутствием у

пациента конкретного ответа на вопрос и т.п.). Результаты расчета процентного соотношения опрошенных (по различным признакам), частот принятия соответствующих решений по результатам опроса в качестве примера представлены на рисунках 1-3. При этом рассматривались все анкетные данные в совокупности для всех категорий. Разделение по возрастным категориям составило: возраст до 30 лет - 131; возраст от 31 года до 40 лет - 91; возраст от 41 года до 50 лет - 62; возраст (предпенсионный возраст) от 51 года до 55 лет для женщин и от 51 года до 60 лет для мужчин- 39; старше 55 лет и 60 лет для женщин и мужчин соответственно (пенсионный возраст) - 62. В процентном соотношении это иллюстрируют рисунок 1.

до ЗО лет 31 40 4150 1редг№наюн пенсион

возраст

Рис. 1. Относительное количество пациентов различных возрастных категорий Разделение респондентов по месту жительства выглядит следующим образом: город - 250; поселок городского типа (ПГТ)- 42; сельский округ -19; поселковый округ - 6; станичный округ - 53; сельский населенный пункт -15. Как видно в опросе участвовали представители всех населённых пунктов края. В процентном соотношении это иллюстрируют рисунок 2.

80_0% ;............................................................................

60.0% -Tin!----

I

_

40 0% ■ fj W --

'¿оо% j--

| Ш I I . !

горсд 111 1 сеи_ окр. НОС- акр_ ciaBL ikjj_ сево

Рис. 2. Относительное количество пациентов по месту жительства

Относительно удобства времени начала записи на прием к специалистам ответы разделились следующим образом: удобно - 167; неудобно -175; затрудняются ответить — 44. Выбирая предпочтительную для пациента форму записи на прием, пациенты ответили следующим образом: по телефону регистратуры - 250; талонная - 57; самозапись -41; электронная регистратура -34. При этом пациенты, у которых возникали трудности с записью на прием, оценили возникшие трудности следующим образом: невозможно дозвониться -25; нет талонов - 42; нет журнала записи - 7; нет возможности воспользоваться электронной регистратурой — 44. Качество работы сотрудников регистратуры во время записи оценивалось по трем показателям: были ли они доброжелательны и вежливы; отвечали ли они на вопросы пациента; владеют ли они необходимой информацией. По первому вопросу мнения пациентов разделились следующим образом: сотрудники доброжелательны — 341; сотрудники недоброжелательны - 15; затрудняюсь ответить - 27. По второму вопросу мнения пациентов разделились следующим образом: отвечали на вопросы пациента - 366; не отвечали на вопросы пациента - 6; затрудняюсь ответить - 11. По третьему вопросу мнения пациентов разделились следующим образом: владеют необходимой информацией - 304; не владеют необходимой информацией - 23; затрудняюсь ответить - 57.

100% fff§

50% Шг/И ¿штт*-^ - -

0% -—1 • -......• "»- rrrrrrrnrv- -'

доброжел недоброж запруд ответить

Рис. 3. Относительное количество ответов на вопрос о доброжелательности сотрудников регистратуры На вопрос о возникающих проблемах при записи на прием пациенты обозначили следующих специалистов: терапевт-стоматолог - 74; детский стоматолог - 24; стоматолог-гигиенист — 6; стоматолог-хирург — 77; ортодонт -

20; ортопед - 9; имплантолог - 15. Общее количество ответов пациентов на различные вопросы анкеты составило от 118 до 387 человек, так как часть пациентов отвечала не на все поставленные в анкете вопросы. При этом в ряде случаев пациенты выбирали несколько приемлемых для них ответов (несмотря на рекомендации выбрать один ответ из предложенных вариантов). Тем не менее, данные особенности были учтены при расчете, как процентного соотношения пациентов, так и частот соответствующих решений (мнений) по результатам опроса. Из полученных данных, очевидно, что на ряд вопросов ответы даны практически однозначно (частота принятия определенного решения превышает 0,8), что дает основание (в соответствии с принятым выше допущением) принять к рассмотрению (в целях улучшения качества обслуживания пациентов) именно выбранный большинством ответ.

Из рассмотренных групп вопросов однозначные ответы получены по следующим: доступность записи на прием к специалистам; наличие трудностей с записью на прием к специалисту; удобство временного графика работы специалистов; качество работы регистратуры (в части корректности общения медицинского персонала регистратуры); внешний вид медицинского персонала; информативность стендов медицинского учреждения; качество лечения в поликлинике; информативность и достаточность рекомендаций, полученных от врача; информативность и достаточность рекомендаций, полученных от медсестры; особенности взаимоотношений с медицинскими работниками в процессе лечения;содействие со стороны врача получению консультации другого специалиста; оплата за медицинскую помощь (производилась ли оплата услуг, информирование о порядке лечения); соответствие номенклатуре полученных услуг

планируемой; удовлетворенность от качества оказания медицинской помощи. На остальные вопросы анкеты однозначных ответов получено не было. В связи с этим они использованы в ходе последующего анализа, направленного на разработку предложений по улучшению качества обслуживания пациентов стоматологических поликлиник. Но, для того, чтобы определить тенденции в

ответах на так называемые «спорные» вопросы (процент однозначных ответов на которые менее 80%) был проведено дополнительное исследование среди тендерных групп пациентов.

Во втором блоке вопросов приняли участие 390 врачей-стоматологов: 112 мужчин и 273 женщины. При этом 5 человек из числа опрошенных не указали свой пол. По возрасту, врачи распределились следующим образом: до 30 лет -32%; 31 - 40 лет - 22%; 41 - 50 лет - 15%; 51 до 55 (ж) и до 60 (м) -14%; пенсионный возраст - 17%. Как видно, преобладают врачи до 30 лет. При этом по месту проживания 83% указали город, 10% - посёлок городского типа, по 2% проживают в сельском округе и сельском населённом пункте, 3% - в станичном округе и никто из опрошенных не проживает в поселковом округе - 0%. Эти данные подтверждаются и ответами на вопрос о месте работы: где проживают, там и работают 85% опрошенных, и прибывают на работу в город 3% из опрошенных врачей-стоматологов, проживающих в посёлках городского типа (1%), сельских и станичных округов (по 1%). В сельских населённых пунктах живут и работают 2% опрошенных. Из 389 врачей, давших ответ на вопрос о важности профилактики стоматологических заболеваний, считают её важной -98%, по 1% - не важной, и - затруднились с ответом. Почти такое же количество ответов о важности обучения населения вопросам профилактики: 99%, 1% и 0% соответственно, об информированности населения в вопросах профилактики 26% опрошенных стоматологов считают, что проинформировано, 68% - что нет и 6% затруднились ответить, т.е. последнюю группу стоматологов, надо полагать, этот вопрос вообще не интересует. Как и 14% стоматологов, которые, видимо, не проходили усовершенствование, т.к. при ответе об освещении вопросов профилактики на курсах усовершенствования затруднились ответить, а 67% сказали, что вопросы освещаются, а 19% - что нет. Мнение стоматологсв о достаточности времени на приеме на вопросы профилактики также разделились: 44% считают, что достаточно, 52% - что недостаточно, а 4%, видимо, вообще не занимаются вопросами профилактики, потому что ответить затруднились. Хотя эту мысль

подтвердили 3% опрошенных, сообщив, что вопросами профилактики на приеме не занимаются, а 22% - затруднились ответить на этот вопрос, положительно ответили 75% опрошенных стоматологов. Обучают правилам рационального питания на приеме 62% опрошенных, 31%, т.е. половина от занимающихся этим вопросом, не обучают и 7% затруднились ответить. Об эндогенном использовании препаратов фтора рассказывают пациентам 70% врачей стоматологов, 24% - этим вопросом не занимаются и 6% - затруднились ответить и т.д.

Были рассмотрены и проанализированы все варианты ответов на 20 поставленных вопросов. Установлено, что руководители стоматологических медицинских организаций (от заведующего отделением и выше) недостаточно занимаются вопросами фактического выполнения профилактической работы, вносимой в отчёты. Профилактическая работа должна быть возложена на зубных гигиенистов или стоматологов гигиенистов (в зависимости от образования), которых необходимо специально обучать, для освобождения клинического времени врача стоматолога. Для устранения выявленных при опросе и по результатам статистической обработки анкетных данных недостатков, целесообразно регулярно отправлять врачей на курсы усовершенствования, где они смогут повысить свою квалификацию, сократив временной промежуток с 5 лет до 3-х. Необходимо в процессе повышения квалификации с 2% стоматологов Краснодарского края обратить внимание на их профессиональную грамотность с точки зрения профилактики, т.к. только 98% в полной мере владеют терминологией.

Пятая глава посвящена вопросам основных направлений улучшения профилактики стоматологических заболеваний у населения Краснодарского края. Вначале были обсуждены направления по предложениям повышения эффективности профилактической работы стоматологов. Методы профилактики стоматологических заболеваний должны включать обучение правилам гигиенического ухода за полостью рта, стоматологическое просвещение населения, обучение правилам рационального питания,

эндогенное использование препаратов фтора и применение средств местной профилактики. А вторичная профилактика должна включать приём гигиениста-стоматологического и санацию полости рта. Об этом именно в Краснодарском крае в 2014 году проведен симпозиум «Федеральная программа профилактики стоматологический заболеваний». В его научной программе особое внимание было уделено докладам, касающимся повышения качества стоматологической помощи с использованием методов анализа и планирования программ профилактики пациентам, а также новым средствам для профессиональной и индивидуальной гигиены полости рта.

Также существенный объем исходного и полученного в ходе проведения исследований статистического материала был проанализирован с использованием методов математической статистики. Общий порядок дополнительной обработки полученных результатов можно представить схемой (рис. 4.).

Рис. 4. Общая схема дополнительной обработки полученных результатов в

целях управления улучшением качества обслуживания Для правильного выбора математического метода обработки данных было необходимо выбрать адекватную статистическую модель для описания анализируемой величины с теоретико-вероятностной точки зрения. В рассматриваемом случае, когда анализу подвергаются частоты встречаемости

тех или иных ответов на поставленные в анкете вопросы, необходимо производить сравнение таких частот для различных категорий пациентов. Для правильного выбора математического метода обработки данных необходимо выбрать адекватную статистическую модель для описания анализируемой величины с теоретико-вероятностной точки зрения. В рассматриваемом случае, когда анализу подвергаются частоты встречаемости тех или иных ответов на поставленные в анкете вопросы, необходимо производить сравнение таких частот для различных категорий пациентов. В нашем случае физический смысл, так называемого, «расстояния по Хэммингу» как раз и позволила оценить объективно наличие или отсутствие тенденций в ответах на вопросы анкеты с учетом социальных и других различий. «Расстояние по Хэммингу» определялось по следующей формуле:

где с!и — расстояние между векторами (направлениями ответов); ш - количество вариантов ответов на вопрос; х„ X; — частоты встречаемости ответов в исследуемых группах пациентов. Определив проблемные вопросы качества обслуживания медицинского персонала стоматологических поликлиник, было оценено влияние (статистическая значимость) возраста анкетируемых на значения полученных показателей. Это было необходимо для разработки более конкретных рекомендаций по устранению выявленных недостатков обслуживания.

Для определения влияния возраста (по предложенным в анкетах возрастным категориям) на показатели качества обслуживания, требующие корректировки (улучшения) воспользуемся методом парной корреляции.

В соответствии с рассматриваемым методом коэффициент парной корреляции рассчитывается по формуле:

т

(1)

=

где с1х, с1у - разность между членом ряда и средними величинами.

Получив значение коэффициента корреляции, определили силу и характер связи в соответствии с таблицей 1.

Таблица 1

Оценка силы и характера связи по величине коэффициента корреляции

Сила связи Характер связи

Прямая (—) Обратная (-)

Отсутствует 0 0

Слабая От 0 до +0,29 От 0 до -0,29

Средняя От +0,3 до +0,69 От -0,3 до -0,69

Сильная От +0,7 до +0,99 От -0,7 до -0,99

Полная (функциональная) +1,0 -1,0

Проанализировав результаты расчета коэффициентов корреляции для исследуемых показателей пришли к выводу, что основной результат исследования заключается в том, что более 90% пациентов получили ожидаемые услуги, остались довольны полученной медицинской помощью, большинство не оплачивало дополнительные услуги (получили помощь бесплатно) и, что немаловажно для государства, оплата дополнительных услуг производилась исключительно через кассу поликлиники.

В 2011 году исполнилось 10 лет, как в современной России возрожден статус «гигиениста стоматологического». Но для стоматологических организаций Российской Федерации на всех уровнях он не приобрёл должного статуса. Это касается и Краснодарского края, поэтому вопросы стоматологической заболеваемости и, особенно, профилактики сохраняют свою актуальность.

Нами разработан алгоритм пошагового выполнения комплекса профессиональной гигиены ротовой полости на одно посещение, мы

предлагаем в ходе эпидемиологического обследования выделять следующие возрастные группы, по которым проводить целевую профилактическую работу: 6 - лет: определение заражённости кариесом первого постоянного моляра; 12 - лет: определение количества леченых первых постоянных моляров; 15 - лет: определение интенсивности кариеса в постоянных зубах; 35—44 года: определение интенсивности и распространенности кариеса постоянных зубов, заболеваний пародонта; 65 -74 года: определение степени адентии.

Разработанные нами основы профилактической Программы предусматривают 2 основных направления:

1. стоматологическая просветительская работа:

а) просветительская работа осуществлялась средним медицинским персоналом, прошедшим краткий курс обучения на базе районной стоматологической клиники;

б) просветительская работа в рамках старших групп детского сада, школьной программы с включением уроков по гигиене полости рта и привлечением педагогов и родителей.

2. местные лечебно-профилактические мероприятия:

а) профессиональная гигиена полости рта;

б) реминерализирующая терапия;

в) герметизация фисур.

Т.е. Программа осуществляется силами врачей стоматологов, среднего медицинского персонала, педагогов, родителей. И, естественно, самих граждан.

На государственном и региональном уровнях выполняются масштабные профилактические мероприятия. На уровне одной или нескольких медицинских организаций могут решаться конкретные задачи, такие как:

- гигиеническое воспитание населения;

- реализация программы рационального питания;

создание материально-технической базы профилактики в стоматологических учреждениях;

- выявления финансово-экономических источников для осуществления профилактики;

- созданы инфраструктуры для внедрения профилактики.

Финансирование программы профилактики предполагают проводить по коду «Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы». Главенствующим направлением, по нашему мнению, должно стать формирование и пропаганда здорового образа жизни, не только в общепринятом направлении, но, в первую очередь, в стоматологическом направлении.

ВЫВОДЫ

1. При исследовании литературного материала об основных проблемах стоматологической помощи в России и за рубежом при решении профилактических вопросов установили, что в Америке и Европе посещение гигиениста стоматологического - это норма, часть философии заботы о своем здоровье. А вот в России эта философия пока что только формируется. Наличие в России Закона о профилактической стоматологии пока не приводит к результату снижения стоматологической заболеваемости.

2. Одной из установленных причин появления кариеса зубов является некачественная вода, поступающая в организм человека. Наше исследование подтверждает, что на территории Краснодарского края в большинстве районов (34) население надежно обеспечено подземными водами, а в четырёх (Щербиновский, Кущевский, Темрюкский и Апшеронский) показатель недостаточен, а в двух (Крыловский и Успенский) и городе-курорте Анапа не только недостаточен, но ещё и некачественен.

3. Установлено, что в странах с хорошей мотивацией населения на профилактическую стоматологическую работу, на внесение в здоровый образ жизни элементов ухода за ротовой полостью, снижается стоматологическая заболеваемость и имеется достаточное количество стоматологических

гигиенистов. В Краснодарском крае при наличии достаточно большого числа стоматологов и зубных врачей, которые в 6% от числа опрошенных, не занимаются на приёме вопросами профилактики, имеется лишь 13,5 ставок стоматологических гигиенистов, а краевой медицинский вуз три последних года вообще не занимается вопросами их подготовки или переподготовки.

4. Проведённое мониторирование мнения пациентов и стоматологов Краснодарского края установило, что необходимо всех пациентов подразделять на две большие группы: молодые и пожилые, так как основные вопросы записи на приём, стоимости лечения, реализации возможностей системы ОМС и ДМС и т.п. в этих группах вызывают противонаправленные решения.

5. В ходе эпидемиологического обследования предлагаем выделять следующие возрастные группы, по которым проводить целевую профилактическую работу: 6 - лет: определение заражённости кариесом первого постоянного моляра; 12 - лет: определение количества леченых первых постоянных моляров; 15 - лет: определение интенсивности кариеса в постоянных зубах; 35 - 44 года: определение интенсивности и распространенности кариеса постоянных зубов, заболеваний пародонта; 65 -74 года: определение степени адентии. И указанные данные вносить в таблицы для мониторирования по разработанной в исследовании программе.

6. Профилактическую стоматологическую работу начинать устранения экзогенных причин развития кариеса зубов через решения Правительства Краснодарского края и администрацию более низкого уровня, а параллельно проводить стоматологическую просветительскую работу (в том числе и через средства СМИ) и местные лечебно-профилактические мероприятия, проучив в медицинских педагогических учреждениях достаточное количество стоматологических гигиенистов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учётом стабильно высокого среди взрослого населения поражения кариесом зубов, которое в различных стран мира достигает 95-100%, а в России - 95 - 98%, необходимо ввести повсеместно профилактические стоматологические программы с привлечением к их выполнению стоматологического гигиениста.

2. В России на финансирование медицинских организаций тратится около 50% от требуемого, а на стоматологического профиля - от четверти до 30% требуемого. В России в рамках программ здорового образа жизни отсутствуют вопросы стоматологической профилактики, которую необходимо ввести.

3. В Краснодарском крае обратить внимание, что не количество стоматологических подразделений, а качество отпускаемой профилактической работы медицинским персоналом влияет на уровень общей заболеваемости в стоматологии.

4. Улучшить профилактическую работу среди декретированных групп населения Краснодарского края (допризывники, беременные и ветераны войны).

5. В отчётах стоматологических (а возможно и всех) медицинских организаций выделить графу «Кариес зубов» - К02, которую учитывать при начисление оплаты труда по направлению «профилактическая работа».

6. Сформировать мониторированный учёт населения, нуждающегося в профилактической стоматологической работе, введя в «Мобильный центр здоровья» врача - стоматолога.

7. В работе врачей стоматологов, а в дальнейшем и всех стоматологов гигиенических использовать разработанный алгоритм работы стоматологического гигиениста.

СПИСОК опубликованных научных работ по теме кандидатской диссертации В ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК РФ

1. Ермаков В.Б. О первичном звене стоматологической службы Краснодарского края и проблемах профилактики в этом регионе/ В.Б. Ермаков, Ю.Е. Антоненков// Известия Сочинского государственного университета. -2013. -№2(25). -С.69-73.

2. О порядке стоматологических услуг населению (анализ данных социологического опроса пациентов в Краснодарском крае) / В.Б. Ермаков, Ю.Е. Антоненков, В.П. Косолапое, А.Н. Луценко// Известия Сочинского государственного университета. -2014. -№1(29). -С.246-252.

3. Результаты социологического опроса стоматологов Краснодарского края о профилактической работе / В.Б. Ермаков, Ю.Е. Антоненков, П.Е. Чесноков, В.П. Косолапов//Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Москва, 2014. - Т. 13, №4. - С. 967 - 970.

ПО МАТЕРИАЛАМ КОНФЕРЕНЦИЙ И СЪЕЗДОВ

1. Чесноков П.Е. Проблемы качества стоматологической помощи в условиях муниципального образования и управление социально-экономическими результатами / П.Е. Чесноков, В.Б.Ермаков, Ю.Е. Антоненков// Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: материалы международной научно - практической конференции, 11-12 апреля 2012г. // Бюллетень НИИОЗ,- 2012. - Вып. 3.- С.142 - 144.

2. Ермаков В.Б. К вопросу об организации профилактики и лечения стоматологической патологии /В.Б.Ермаков, П.Е. Чесноков// Роль здравоохранения в охэане общественного здоровья: материалы международной научно - практической конференции, 9—10 апреля 2013г. // Бюллетень НИИОЗ, 2013.-Вып. 1. - С.163 - 166.

3. Ермаков В.Б. О проблемах методик единого подхода к управлению лечебно-диагностическим процессом в стоматологии Краснодарского края/ В.Б. Ермаков, Ю.Е. Антоненков, П.Е. Чесноков//Наука и образование: проблемы и перспективы развития: сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции 30 августа 2014 г.: в 5 частях. Ч.2.-Тамбов: ООО «Консалтинговая компания Юком», 2014 - С.56-57.

ЕРМАКОВ ВИКТОР БОРИСОВИЧ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.02.2015 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной технлки. Усл.-печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Закаа № 3059. Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10